Мкб 10 хронический ринит: описание болезни в справочнике МКБ-10 РЛС.

ринит гипертрофический хронический – это… Что такое ринит гипертрофический хронический?

  • ринит гиперпластический хронический
  • ринит гонорейный

Смотреть что такое “ринит гипертрофический хронический” в других словарях:

  • Ринит — I Ринит (rhinitis; греч. rhis, rhinos нос + itis; синоним насморк) воспаление слизистой оболочки полости носа. Различают острый и хронический Р. Как самостоятельные формы выделяют вазомоторный Р., который в свою очередь подразделяется на… …   Медицинская энциклопедия

  • РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ — мед. Хронический гипертрофический ринит ринит, характеризующийся гипертрофией слизистой оболочки полости носа, надкостницы и костного вещества, обусловливающих нарушение носового дыхания. Клиническая картина • Стойкая заложенность носа,… …   Справочник по болезням

  • ринит гиперпластический — (r. hyperplastica; син.: Р. гиперпластический хронический, Р. гипертрофический хронический) P., характеризующийся разрастанием слизистой оболочки, надкостницы и костного вещества носовых раковин; проявляется нарушениями носового дыхания …   Большой медицинский словарь

  • Ринит — МКБ 10 J30.30., J31.031.0 МКБ 9 472.0 …   Википедия

  • РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — мед. Хронический ринит неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа. Частота Опросы здоровых людей, не страдающих ринитом, показали, что 40% из них имели симптомы поражения полости носа… …   Справочник по болезням

  • РИНИТ — (син.: насморк) – воспаление слизистой оболочки носа. Острый ринит может быть самостоятельным заболеванием (предрасполагающим фактором служит главным образом переохлаждение) или симптомом острых инфекционных болезней (гриппа, кори, дифтерии и… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • отит средний катаральный хронический — (о. media catarrhalis chronica; син. катар среднего уха хронический) О. с., характеризующийся образованием спаек и сращений в барабанной полости; возникает при постоянной непроходимости слуховой (евстахиевой) трубы в результате хронических… …   Большой медицинский словарь

  • Санато́рно-куро́ртный отбо́р — совокупность медицинских мероприятий, проводимых в целях определения показаний или противопоказаний к курортному лечению, а также места, медицинского профиля санатория, длительности и сезона санаторно курортного лечения. Цель С. к. о. улучшение… …   Медицинская энциклопедия

  • Фарингит — I Фарингит (греч. pharynx, pharyngos глотка + воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический Ф. Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением острых респираторных вирусных инфекций. Развитию… …   Медицинская энциклопедия

  • Комплекс «Долфин» для промывания полости носа — Фармакологическая группа: Другие респираторные средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J00 Острый назофарингит [насморк] ›› J00 J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей ›› J01 Острый синусит ›› J01.1 Острый… …   Словарь медицинских препаратов

Международная классификация болезней (МКБ-10) – J31.0

СОГЛАШЕНИЕ ОБ УСЛОВИЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ, РАЗМЕЩЕННОЙ НА САЙТЕ WWW.WHITE-MEDICINE.COM

В соответствии с национальным законодательством информация, размещенная на данном сайте, может быть использована только специалистами здравоохранения и не может быть использована пациентами для принятия решения о применении данных препаратов. Данная информация не может рассматриваться как рекомендация пациентам по лечению заболеваний и не может служить заменой медицинской консультации с врачом в лечебном учреждении. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно приобретать или использовать описываемые препараты. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения препарата, рекомендованного врачом.

К владельцу сайта/издателю не могут быть обращены претензии по поводу любого ущерба или вреда, понесенного третьим лицом в результате использования публикуемой информации, приведшей к нарушению антимонопольного законодательства в ценообразовании и маркетинговой политике, а также по вопросам нормативно-правового соответствия, признакам недобросовестной конкуренции и злоупотребления доминирующим положением, неверному диагностированию и медикаментозной терапии заболеваний, а также неправильного применения описанных здесь продуктов. Не могут быть обращены также любые претензии третьих лиц по достоверности содержания, предоставленных данных результатов клинических испытаний, соответствия и соблюдения дизайна исследований стандартам, нормативным требованиям и регламентам, признания соответствия их требованиям действующего законодательства.

Любые претензии по данной информации должны быть обращены к представителям компаний-производителей и владельцам регистрационных удостоверений Государственного реестра лекарственных средств.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», отправляя персональные данные посредством любых форм настоящего сайта, пользователь подтверждает свое согласие на обработку персональных данных в рамках, по регламентам и условиям действующего национального законодательства.

Проблема систематизации ринитов и синуситов

1. Проблема систематизации ринитов и синуситов

2. МКБ-10

J 30
Вазомоторный и аллергический
ринит
J 30.0 Вазомоторный ринит
J 30.1 Аллергический ринит, вызванный
пыльцой растений
J 30.2 Другие сезонные аллергические
риниты
J 30.3 Другие аллергические риниты
J 30.4 Аллергический ринит неуточненный

3. МКБ-10

J 31
Хронический ринит,
назофарингит и фарингит
J 31.0 Хронический ринит
J 31.1 Хронический назофарингит
J 31.2 Хронический фарингит

4. МКБ-10

J 32
J 32.0
Хронический синусит
Хронический верхнечелюстной
Хронический фронтальный синусит
Хронический этмоидальный синусит
Хронический сфеноидальный
синусит
J 32.1
J 32.2
J 32.3
синусит
J 32.4
J 32.8
J 32.9
Хронический пансинусит
Другие хронические синуситы
Хронический синусит неуточненный

5. МКБ-10

J 33
J 33.0
J 33.1
J 33.8
J 33.9
Полип носа
Полип полости носа
Полипозная дегенерация синуса
Другие полипы носа
Полип носа неуточненный

6. МКБ-10

J 34
Другие болезни носа и носовых
синусов
J 34.0 Абсцесс, фурункул и карбункул носа
J 34.1 Киста или мукоцеле носового синуса
J 34.2 Смещенная носовая перегородка
J 34.3 Гипертрофия носовой раковины
J 34.8 Другие уточненные болезни носа и
носовых синусов

7. Консенсусная конференция по риносинуситам

В 2004 году Американская академия хирургии
уха-горла-головы и шеи, а также другие
заинтересованные медицинские общества
опубликовали консенсусные представления о
хронических риносинуситах.
Разработке этих представлений
предшествовало постепенное изменение
взглядов у медицинской общественности на
этиологию этих заболеваний.

8. Изменения в медицинских взглядах, предшествовавшие формулировке консенсусных представлений.

Нет смысла разделять риниты и синуситы.
Острые риносинисуты в начальной фазе чаще всего
связаны с вирусной инфекцией, а в последующем – с
бактериальной.
Хронические и повторяющиеся риносинуситы – это
не инфекция, а избыточное воспалительное
реагирование слизистой носа на различные
факторы.
Вторичная инфекция может серьезно осложнить
течение риносинуситов и потребовать лечения.
Полипоз слизистой носа и синусов является
типичным проявлением одной из форм хронического
риносинусита.

9. Изменения в медицинских взглядах, предшествовавшие формулировке консенсусных представлений.

Ряд заболеваний традиционно считающихся ринитами и
синуситами следует диагностировать под другими названиями.
В журнале American Family Physician® > Vol. 73/No. 9 (May 1, 2006)
перечислены следующие заболевания, которые могут быть похожи
на риносинуситы или приводить к вторичной инфекции: саркоидоз,
синдром Шегрена, системная красная волчанка, гранулематоз
Вегенера, атрезия хоан, смещение носовой перегородки,
увеличение аденоидов, инородные тела, опухоли носа и др.
Среди других причин – муковисцидоз, цилиарная дискинезия,
туберкулез, сифилис и проказа носа, рецидивирующий герпес
слизистой носа, необычные оппортунистические инфекции носа
при тяжелых иммунодефицитах.
В журнале American Family Physician® > Vol. 73/No. 9 (May 1, 2006)
упоминаются такие болезни как синдром Шегрена, системная
красная волчанка, гранулематоз Вегенера. Тем не менее, на самом
деле список системных болезней с поражением носа более
обширный. В данной ситуации уместен термин ревматологов –
«ЛОР-синдром при системных болезнях».

10. Что-же такое «настоящий» риносинусит?

Риносинусит – это иммунопатологическое воспаление
слизистой носа и пазух, связанное с измененной
иммунологической реактивностью слизистой.
Он аналогичен атопическому дерматиту (синонимы:
экзема, нейродермит, экссудативно-катаральный
диатез), а также астме и хронической обструктивной
болезни легких (хроническому бронхиту).
Он часто сочетается с перечисленными
заболеваниями.
Представляет интерес, что аналогично хроническому
риносинуситу этиологическая роль инфекции при
хроническом бронхите была пересмотрена. В
справочнике “General Practice Notebook” сказано, что
при хроническом бронхите часто может развиваться
«вторичная инфекция, которая может вносить свой
вклад в обострения».

11. Консенсусные представления о хроническом РС и инфекции

Аналогично представлению о хроническом бронхите,
при хроническом РС инфекции отводится роль не
причинного, а осложняющего и необязательного
фактора.

12. Понятие об инвазии

В консенсусных положениях часто используется
термин инвазия, как противоположенный
колонизации.
В норме на поверхности слизистых имеются
микроорганизмы. При продукции слизи или некрозах
(увеличение количества питательной среды)
колонизация может стать очень обильной. Например,
в синусе вырастает грибковый шар (старый термин
«мицетома»). Однако это не инфекция до тех пор
пока не разовьется инвазия.
Инвазия – это когда микробы попадают в
несвойственные для их обитания ткани (внутрь
слизистой, в кость, кровь и т.д.).
Для постановки диагноза инфекции мало обнаружить
микроб, нужно доказать его инвазию.

13. Бляшки молочницы на пищеводе и инвазивный рост кандиды на гистологии. Чаще на опыте ОДЦ при такой молочнице мы не видим инвазии на гистолог

Бляшки молочницы на пищеводе и
инвазивный рост кандиды на
гистологии. Чаще на опыте ОДЦ при
такой молочнице мы не видим инвазии
на гистологии. То есть, есть обильная
колонизация, но нет кандидоза

14. Главный вывод консенсуса

Риносинуситы можно подразделить на
четыре категории:
– острый (бактериальный) РС
– хронический РС без полипов
– хронический РС с полипами
– и грибковый аллергический (не
инвазивный) РС.

15. Пояснения в отношении «грибкового аллергического РС»

Согласно давней американской медицинской
традиции считается, что грибки могут вызывать не
только инвазию, но и аллергию наподобие пыльцы
растений.
Если данные грибки колонизируют слизистую, то
аллергический РС будет круглый год и не будет
зависеть от места пребывания субъекта.
Нужно сказать, что данная концепция сохраняется в
силу традиции и все попытки доказать ее
экспериментально провалились.
Тем не менее, в американской медицине существуют
диагностические критерии для данной нозологии и
при желании можно устанавливать этот диагноз
(аналог бронхолегочного аспергиллеза).

16. Консенсус

Классификация РС по
продолжительности течения:
Острый РС не продолжается более 4
недель.
Хронический РС продолжается более
12 недель

17. Консенсус

Выделяется два морфологических
варианта, на основе которых
развиваются несколько клинических
вариантов.
Морфологические варианты
хронического РС
Гипертрофический
Полипозный

18. Гипертрофический вариант

Может быть той или иной выраженности
воспалительная инфильтрация собственной
пластины с преобладанием чаще лимфоцитов.
При обострении нарастает количество
нейтрофилов и в меньшей степени –
эозинофилов.
Может быть умеренный фиброз.
Постоянный признак – железистая гиперплазия,
то есть, увеличение количества и размеров
бокаловидных клеток.
Причина чаще неизвестна.
Высокая склонность к вторичной бактериальной
инфекции.

19. Полипозный или эозинофильный вариант

Нет железистой гипертрофии.
Есть воспалительная инфильтрация
собственной пластины со значительным
присутствием эозинофилов.
В мазке из носа также присутствуют
эозинофилы и/или кристаллы ШаркоЛейдена.
На определенном этапе развивается
полипоз.

20. Полипозный или эозинофильный вариант

21. Диагностика гипертрофического варианта хронического РС

Клинические признаки двусторонние
– исключены заболевания «имитирующие РС»
Прямое или непрямое морфологическое
доказательство.
Морфология
– прямая – гистология гипертрофического РС
– непрямая- в цитологии нет значительного
количества эозинофилов среди клеток воспаления.
Примечание: Диагностические биопсии проводятся
только в специализированных центрах, где
предъявляются высокие требования к
доказательности диагноза. В обычной практике
ограничиваются исследованием цитологии мазка.

22. Диагностика полипозного/ эозинофильного хронического РС по консенсусу 2004 г.

На гистологии в воспалительном инфильтрате собственной
пластины эозинофилов больше, чем нейтрофилов.
Могут быть повреждения эпителия слизистой.
Может быть утолщение базальной мембраны, отек
слизистой и фиброз, но такие изменения могут быть при
любом длительном воспалительном процессе.
Может быть снижено количество бокаловидных клеток (но
не повышено).
Раньше различали эозинофильный РС с полипами и без. В
настоящее время эозинофильный РС без полипов считают
до-полипозной стадией РС с полипами.
Примечание: слишком большое количество эозинофилов
(>25%) заставляет подозревать синдром Черджа-Стросса,
другое системное заболевание или онкологию.

23. Консенсус 2004 года выделяет несколько форм полипозного РС в зависимости от этиологии.

Нужно сказать, что предписываемые
этиологические представления сложились в
американской медицине исторически и не
имеют под собой твердой доказательной
почвы.
Тем не менее, консенсус выделяет аллергию,
(1) вызванную аллергенами из воздуха, (2)
аллергенами колонизирующих грибов, (3)
аллергенами колонизирующих бактерий, (4)
повышенным синтезом лейкотриенов
(аспирин-реагирующие), (5) без
установленной причины

24. Этиологическая диагностика

Хронический / рецидивирующий РС,
вызванный ингалируемыми аллергенами
Характерная гистология
В цитологии среди клеток воспаления
эозинофилов больше, чем нейтрофилов
Обострения носят сезонный характер или
связаны с пребыванием в особых местах
Дополнительные пробы: аллергический
кожный тест, специфический IgE против
аллергена, аллергический ингаляционный
тест.

25. Этиологическая диагностика

Аспирин-реагирующий РС
Из арахидоновой кислоты
синтезируются простагландины и
лейкотриены (обладают гистаминоподобными свойствами).
Аспирин и другие нестероиды
блокируют синтез простагландинов и
усиливается синтез лейкотриенов.
Прием нестероидов усиливает
проявления ринита.

26. Этиологическая диагностика

РС, вызванный аллергенами колонизирующих
бактерий.
Общепризнанная, но гипотетическая нозология.
Выделения гнойные.
В гистологии умеренный или выраженный
воспалительный инфильтрат. Эозинофилов
больше, чем нейтрофилов, но нейтрофилов тоже
много.
В цитологии – много бактерий, много клеток
воспаления. Эозинофилов больше, чем
нейтрофилов, но нейтрофилов тоже много.
От лечения антибиотиками наступает улучшение.

27. Этиологическая диагностика

РС, вызванный аллергенами
колонизирующих грибов.
Общепризнанная, но гипотетическая
нозология.
Выделения гнойные.
Гистология обычная эозинофильнополипозная. Нет грибковой инвазии.
В цитологии – Эозинофилы и/или кристаллы
Шарко-Лейдена, а также гифы грибов. Такая
картина называется «аллергическая слизь».
От лечения противогрибковыми препаратами
наступает улучшение.
Рис. 1. Малое увеличение
гистологического среза больного
с грибковым аллергическом РС.
Стрелки указывают на обилие
аллергической слизи
(гематоксилин-эозин)
Рис. 2. Малое увеличение
гистологического среза больного
с не-грибковым аллергическом
РС. Стрелки указывают на
аллергическую слизь. Ее
количество сравнимо с рисунком
1 (гематоксилин-эозин)
Рис. 3. Большое увеличение
мазка слизи. Окрашивание по
Гомори. Стрелка указывает на
фрагментированные гифы
грибов.

29. Состояния похожие на РС.

Согласно консенсусу 2004 года к
хроническим РС отнесены лишь два
гистологических типа РС, которые по
патогенезу родственны экземе, астме и
хроническому бронхиту.
Многие другие воспалительные болезни
слизистой носа и пазух, развивающиеся по
иным патогенетическим механизмам при
формулировке диагноза требуют вначале
уточнить причину, а затем указать на участие
ЛОР-органов.

30. Состояния похожие на РС и МКБ-10

Состояния похожие на РС и МКБ10
Пример кодировки:
Обнаружен риносинусит. На гистологии –
грибковая инвазия. То есть, это грибковый
риносинусит.
Грибковая инфекция никогда не развивается
без серьезного нарушения
противоинфекционной защиты.
При обследовании мы обнаруживаем СПИД.
Кодировка случая: В 20.5 Болезнь, вызванная
ВИЧ, с проявлениями микозов + J 39.8 Другие
уточненные болезни верхних дыхательных
путей (Инвазивный грибковый риносинусит). То
есть, кодировка В20.5 + J 39.8

31. Состояния похожие на РС и МКБ-10

Состояния похожие на РС и МКБ10
У больного повторные гнойные риниты и синуситы. Гистология
нетипичная, очаги некрозов и гранулематоза. Кроме этого, он
соответствует следующим критериям:
1. Воспаление слизистой носа или рта (Развитие болезненных или
безболезненных язв во рту, либо гнойные или кровянистые выделения
из носа)
2. Отклонения на рентгенограмме грудной клетки (Рентгенограмма
легких с узлами, фиксированными инфильтратами или полостями)
3. Осадок мочи (Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения при
большом увеличении) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи)
4. Гранулематозный характер воспаления в биоптате носа.
Это критерии гранулематоза Вегенера. Поскольку риносинусит, в том
числе чисто гнойный (без язв и эрозий) является его характерным
признаком, то код будет M 31.3 Гранулематоз Вегенера без
дополнений.

32. Состояния похожие на РС и МКБ-10

Состояния похожие на РС и МКБ10
Повторные длительные односторонние гнойные
синуситы, которые стали часто беспокоить после
серьезной травмы носа. На КТ значительное
смещение носовой перегородки,
предположительно существенно
препятствующее нормальному оттоку из
гайморовой пазухи.
Гистология воспаленной слизистой носа со
значительным нейтрофильным инфильтратом,
но без эозинофилов и без гипертрофии
бокаловидных клеток. В мазке – много
нейтрофилов и бактерий.
Диагноз: J 34.2 Смещенная носовая перегородка +
J 39.8
Другие уточненные болезни верхних
дыхательных путей (вторичный бактериальный
синусит)

33. Состояния похожие на РС и МКБ-10

Повторные гнойные синуситы, бронхиальная астма,
высокая эозинофилия крови.
На гистологии нет типичной картины. Есть фиброз,
небольшие очаги некрозов. Вокруг мелких сосудов
эозинофильные инфильтраты.
Кодировка M 30.1
Полиартериит с поражением легких
(Черджа-Стросса)
Критерии с-ма Черджа-Стросса: (1) астма, (2)
эозинофилия крови, (3) аллергический анамнез, (4) моноили полинейропатии, (5) легочные инфильтраты, (6)
нарушения со стороны придаточных пазух носа (анамнез
острых или хронических болей со стороны придаточных
пазух носа, либо болезненность при пальпации, либо
затемнения на рентгенограмме), (7) экстраваскулярные
эозинофилы. В биоптате обнаруживаются скопления
эозинофилов в экстраваскулярных зонах вблизи артерий,
артериол или венул. ДИАГНОЗ УСТАНАВЛИВАЮТ ПРИ
НАЛИЧИИ 4 ИЛИ БОЛЕЕ ИЗ ДАННЫХ КРИТЕРИЕВ.

Лечение насморка небулайзером. Что нужно знать. / bwell-swiss.ru

Лечение насморка небулайзером. Что нужно знать.

Полость носа выполняет ряд важных функций, одна из них – защитная функция, которую осуществляет слизистая оболочка.
Ринит (в просторечии – насморк) — воспалительная реакция слизистой носа, которая часто сопровождает простудные заболевания, либо является ответом нашего организма на различные раздражители.

Типы неинфекционного ринита по классификации МКБ-10 :

– Вазомоторный (неаллергический) ринит

– Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, сезонные аллергические риниты и другие аллергические риниты (например, круглогодичный аллергический ринит)

– Хронический ринит

Один из способов лечения неинфекционного насморка – это ингаляции при помощи специального прибора – небулайзера.


Небулайзер создает из жидкости мелкодисперсный аэрозоль, то есть образует небулайзерную фракцию или прохладный микропар («туман») из ингалируемого раствора, состоящий из частиц размерами в несколько микрон. Такой пар лучше проникает в дыхательные пути и распределяется по их поверхности, чем спрей или капли. Оптимальный размер частицы от 2 до 5 микрон. Например, небулайзеры В.Well обеспечивают в распыляемом аэрозоле содержание частиц правильного размера (около 3 микрон) более 70%, и это сравнимо с профессиональными, больничными моделями. В некачественных же приборах оно может быть намного ниже 50%, т. е. фактически больше половины лекарства просто выбрасывается, и эффект от лечения слабее.

Для лечения ринита с помощью небулайзера может быть использован как обычный физраствор, так и специальные препараты.

Такое лечение возможно при аллергическом и атрофическом рините.

Например, ингаляции с физраствором помогают в лечении атрофического ринита (примерно в 70% случаев)

Преимущества небулайзерной терапии при рините:

  • равномерное распределение ингалируемой жидкости по поверхности слизистой;
  • отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
  • получение эффекта за сравнительно короткий промежуток времени;
  • непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
  • улучшение состояния вследствие эффективного поступления в полость носа лекарственного вещества;
  • легкая техника ингаляций.

Напомню, что все лекарства можно использовать только по назначению врача. Введение их с помощью небулайзера тоже обязательно следует обсудить с вашим лечащим врачом.

Основные правила использования небулайзерной терапии при рините:

  • Ингаляции следует проводить не ранее чем через 1 час после еды и существенных физических нагрузок.
  • Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, не отвлекаясь.
  • Не рекомендуется разговаривать во время процедуры, за 10 минут до и 10 минут после неё.
  • Исключить курение за 1 час до процедуры и 1 час после неё.
  • Вдох и выдох следует делать через нос, спокойно, без усилий, в обычном ритме.
  • Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание (плотный шарф, свитер с тугим воротником и т. д.).
  • После процедуры следует отдохнуть в течение 10-15 мин, а в холодное время года – 30-40 мин.

Что еще надо знать о небулайзерах?

Обязательно нужно внимательно читать инструкцию к прибору и к лекарству, строго соблюдать указания врача. Некоторые лекарства нельзя использовать в небулайзерах, другие следует разводить в физрастворе, часть – в дистиллированной воде, какие-то не надо разбавлять совсем. Важно помнить, что растворы, которые можно применять с небулайзером обычно маркированы «для ингаляций», а еще существует специальная готовая форма таких растворов — упаковка типа «небула».

Некоторые лекарства, минеральные воды с высокой минерализацией и масляные растворы нельзя использовать в небулайзерах.

Также следует знать, что при одновременном назначении нескольких видов лекарственных препаратов для небулайзерных ингаляций, необходимо придерживаться определенной последовательности введения средств, которую подскажет врач.

По назначению врача небулайзеры можно использовать для лечения детей с самого раннего возраста. У некоторых производителей представлены специальные детские модели в форме игрушек. Например, небулайзер PRO-115 бренда B.Well выполнен в виде яркого паровозика с наклейками. Это облегчает проведение процедур и позволяет превратить лечение в игру.

При этом прибор имеет отличные характеристики для профессионального и быстрого лечения дома. Средний размер распыляемых частиц (MMAD) – 3.16 микрон. Респирабельная фракция (процент лечебных частиц) более 70% обеспечивает эффективную доставку лекарства. Кроме того, прибор имеет высокую скорость распыления 0,4 мл/мин., что уменьшает время проведения процедуры. Это важно для малышей, потому что, как правило, они неусидчивы.

 «Детские» модели небулайзеров B.Well имеют пониженный уровень шума и комплектуются специальными детскими и младенческими масками. Небулайзер B.Well PRO 115 имеет в комплекте 3 маски — младенческую, детскую и взрослую, а также мундштук, поэтому он подходит для использования всей семьёй.

Другая модель этого производителя – компактный небулайзер B.Well MED 120 оснащена 2 масками — детской и взрослой. Отмечу, что данная модель по мощности сопоставима со стационарными моделями, при этом отличается низким уровнем шума. Средний размер распыляемых частиц (MMAD) – 2.9 микрон, процент эффективных частиц 71,1%. Благодаря высокой скорости распыления 0,3 мл/мин время процедуры сводится к минимуму. За счёт небольшого размера небулайзер очень мобилен и его легко можно взять с собой в дорогу.

Для более эффективного применения при лечении ринитов небулайзеры B.Well PRO 115 и MED 120 оснащены также специальной насадкой для носа. Она подойдет и детям, и взрослым.

Для предупреждения раздражения кожи после использования небулайзера с маской, лицо следует умыть теплой водой с мылом.

 Список литературы

Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовский М. М. и др. Влияние экологических факторов на распространенность и течение аллергических заболеваний у детей // Иммунология. 1991. №4. С. 34-37.

Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. С. 42-48.

Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”. М., 1997. 96 с.

Петров В. И., Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград, 1998. С. 71-76.

 Автор: Лисенкова О.А., врач-рефлексотерапевт, член “Ассоциации междисциплинарной медицины”.

Поделитесь статьёй с друзьями

Статья “Аллергический ринит” из “Медицинской газеты” , №76, 10.10.2007

Аллергический ринит

Аллергический ринит (МКБ-10:J30) – воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа,чиханьем, зудом, ринореей, отеком слизистой оболочки носа.
Эпидемиология
Аллергический ринит — широко распространенное заболевание. Частота симптомов аллергического ринита в России составляет 18-38%. В США аллергическим ринитом страдают 20-40 млн. людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность аллергического ринита наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.
Профилактика
Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.

  1. Соблюдение беременной рациональной диеты. При наличии у нее аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты.
  2. Устранение профессиональных вредностей с 1-го месяца беременности.
  3. Прием ЛС только по строгим показаниям.
  4. Прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка.
  5. Естественное вскармливание — важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности, которое необходимо сохранить как минимум до 4-6-го месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона ребенка цельного коровьего молока. Не рекомендуют введение прикорма до 4 месяцев.
  6. Элиминационные процедуры (см.ниже раздел «Лечение»).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергического ринита у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия.

  1. Контроль за состоянием окружающей среды.
  2. Превентивная терапия антигистаминными препаратами.
  3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
  4. Профилактика респираторных инфекций как тригерров аллергии.
  5. Образовательные программы.

Основная цель третичной профилактики — предупреждение тяжелого течения аллергического ринита. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных ЛС, а также элиминацией аллергенов.
Скрининг. В рутинном порядке скрининг не проводят.
Классификация
Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергический ринит.

  1. Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами (например, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли) может провоцировать острые симптомы аллергии, которые расценивают как острый эпизодический аллергический ринит.
  2. Сезонный аллергический ринит: симптоматика возникает во время цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные аллергены.
  3. При персистирующем аллергическом рините симптомы отмечают более чем 2 часа в день или не менее 9 месяцев в год. Персистирующий аллергический ринит обычно развивается при сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

Диагностика
Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллергенспецифических антител класса IgE.
Анамнез и физикальное обследование. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Необходимо проведение риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжелом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров). Лабораторные и инструментальные исследования. Кожное тестирование и радиоаллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики
аллергического и неаллергического ринита; эти методы также позволяют определить наличие причинно-значимых аллергенов.
Кожное тестирование. Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE-AT in vivo; исследование показано следующим группам пациентов:

  1. С плохо контролируемыми симптомами (персистирующие назальные симптомы и/или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикоиды).
  2. С не уточненным диагнозом, основанным на данных анамнеза и физикального обследования.
  3. С сопутствующей персистирующей бронхиальной астмой (БА) и/или рецидивирующим синуситом или отитом.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-AT. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 минут по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.
Радиоаллергосорбентный тест. Радиоаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-AT в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты радиоаллергосорбентного теста отрицательны. Учитывая это, данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.
Другие методы исследования. Цитологическое исследование мазков из полости носа — доступный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов0 (проводят при обострении заболевания). Практическое применение метода ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом).

  1. Определение содержания эозинофилов и концентрации IgE в крови имеет низкую диагностическую значимость0.
  2. Провокационные пробы с аллергенами в клинической практике имеют ограниченное применение.
  3. Рентгенографию околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

 

Клинические критерии

Аллергический ринит

Вазомоторный ринит

Особенности анамнеза Начинается с раннего детства Начинается в старшем возрасте
Контакт с причинно значимым аллергеном Пыльца растений, домашняя пыль и др. Аллерген не выявляют
Сезонность заболевания Может носить сезонный характер Сезонность нехарактерна
Эффект элиминации Присутствует Отсутствует
Другие аллергические заболевания Часто присутствуют Отсутствуют
Наследственная предрасположенность Часто присутствует Отсутствует
Другие критерии Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, БА, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей Развитию вазомоторного ринита часто предшествуют длительное применение сосудосуживающих капель, искривление или дефект перегородки
Риноскопия Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная отечная (при обострении) Слизистая оболочка синюшная, мраморная, пятна Воячека, гипертрофия слизистой оболочки
Кожные тесты Положительные с причинно- значимыми аллергенами Отрицательные
     
Содержание эозинофилов в крови Часто повышено Обычно нормальное
Концентрация общего IgE в крови Повышена В пределах нормы
Эффект применения антигистаминных препаратов/местных ГК Выраженный положительный Отсутствует

 

 

Дифференциальная диагностика 

  • Острый инфекционный ринит при ОРИ проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханьем. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 недель, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.
  • Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергических ринитов.
    Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, для которого характерны незначительный зуд носа, чиханье, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отекслизистой оболочки, выявляют ее гиперемию, вязкий секрет (см. табл. 1).
  • Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГК, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание
  • Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. Отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чиханье и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных ГКА.
  • Односторонний ринит предполагает наличие назальной обструкции в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек респираторного эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для не осложненного аллергического ринита не характерны.
  • Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного/геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области дополнительных пазух полости носа.

Лечение
Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию и специфическую иммунотерапию.
Показания к госпитализации. Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.
Элиминация аллергенов. Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.
Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит.

  • Группа пыльцевых аллергенов (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав).В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.
  • Споры плесневых грибов. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.
  • Клещи домашней пыли, насекомые(тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.
  • Аллергены животных.
  • Пищевые аллергены могут вызывать ринорею у детей раннего возраста

Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию (см. табл. 2).
Интраназальные глюкокортикоиды. Местные(интраназальные)ГК — препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2-3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2-3-й неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназальные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5-10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация носовой перегородки. В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение интраназальных ГК в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему*. Тем не менее интраназальные ГК следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся.
Интраназальные ГК благодаря выраженному противовоспалительному эффекту более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами*. У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГК рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.

  1. Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.
  2. Флутиказон разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.
  3. Беклометазон применяют у детей с 6лет, назначают по 1-2 ингаляции (50-100мкг) 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста.
  4. Будесонид разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Системные ГК (перорально или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но с учетом возможности развития системных побочных эффектов их применение в лечении аллергического ринита у детей весьма ограничено.

Таблица 2.

Эффект различных групп ЛС на отдельные симптомы аллергического ринита

 

ЛС

Чихание

Выделения из носа

Зуд в носу

Заложенность носа

Антигистаминные препараты

+++

++

+++

+/-*

Интраназальные

+++

+++

+++

++

ГК

 

 

 

 

Кромоны

+

+

+

+/-

Деконгестанты

 

 

 

+++

 

* — кроме дезлоратадина — ++

Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чиханье, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов не подтверждена.
Антигистаминные препараты первого поколения в лечении аллергического ринита применяют редко из-за наличия седативного и антихолинергического побочных эффектов.
Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают меньшим седативным эффектом.

  1. Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг один раз в день в виде капель, старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
  2. Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.

 

Из антигистаминных препаратов третьего поколения для лечения аллергического ринита применяют фексофенадин и дезлоратадин.

  1. Фексофенадин применяют у детей с 6 лет по 30 мг 1-2 раза в сутки, старше 12 лет — 120 мг 1 раз в сутки.
  2. Дезлоратадин применяют у детей с 2до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в формесиропа, старше 12 лет- 5 мг 1 раз в сутки.

В плане уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные ГК, и сопоставимы с кромонами или даже превосходят их. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистаминных препаратов (перед контактом с аллергеном). Добавление к терапии интраназальными ГК антигистаминных препаратов оправдано при тяжелом течении аллергического ринита, сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.
Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможны жжение в носу, горький и металлический привкус во рту. Азеластин применяют у детей старше 5 лет в форме назального спрея по 1 инсуфляции 2 раза в день.

Кромоны. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем интраназальные ГК, но более эффективна, чем плацебо, в лечении аллергического ринита. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом легкого течения в форме назальных спреев по 1 -2 инсуфляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Кромоглициевая кислота — препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора — у детей старше 3 лет. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты выражены минимально.
Комбинированная терапия. Для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания или при неэффективности начальной терапии возможно назначение комбинированной терапии, которая может включать интраназальные ГК или кромоглициевую кислоту в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. При достижении положительного эффекта один из компонентов терапии следует отменить.
Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3-7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется рикошетным отеком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГК в течение не более 1 недели.
Увлажняющие средства. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.
Аллергенспецифическая иммунотерапия. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения аллергического ринита, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и к клещам домашней пылиА, а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30-60 минут после инъекции (возможное время развития побочных реакций).
Хирургическое лечение. Показания:

  1. необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне аллергического ринита;
  2. истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание;
  3. аномалии внутриносовой анатомии;
  4. патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путем.

 

Обучение пациента

  1. Предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях.
  2. Ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами.
  3. Ознакомление с различными мерамипрофилактики обострений аллергического ринита (предсезонная профилактика,перед предполагаемым контактом с аллергеном).
  4. Проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий.

 

Показания к консультации других специалистов
Пациента следует направить к специалисту (аллерголог, ЛОР) в следующих случаях.

  1. Неэффективность пероральной/интраназальной лекарственной терапии.
  2. Среднетяжелые и тяжелые персистирующие симптомы.
  3. Необходимость проведения кожного тестирования/радиоаллергосорбентного теста для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выполнения элиминационных мероприятий и решения вопроса о проведении аллергенспецифической иммунотерапии.
  4. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как атопический дерматит, БА, хронический/рецидивирующий риносинусит.
  5. Любые тяжелые аллергические реакции, вызывающие беспокойство ребенка и родителей.

 

Дальнейшее ведение
Кратность наблюдения больного с аллергическим ринитом:

  1. педиатр: при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5-7 дней; вне обострения — 1 раз в 6 месяцев;
  2. аллерголог: вне обострения — 1 раз в 3-6 месяцев.

 

Прогноз
Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, аллергенспецифическую иммунотерапию и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений.

Александр БАРАНОВ,
директор Научного центра
здоровья детей РАМН,
академик РАМН.
Лейла НАМАЗОВА, профессор.
Людмила ОГОРОДОВА,
член-корреспондент РАМН.
Ирина СИДОРЕНКО,
главный аллерголог-пульмонолог
Департамента здравоохранения Москвы,
доцент

Микробиом верхних дыхательных путей: фокус на хронический риносинусит

Abstract

Заболевания верхних дыхательных путей, включая аллергический ринит, хронический риносинусит с полипами или без них, муковисцидоз характеризуются существенно различными воспалительными профилями. Традиционно исследования связи конкретных бактериальных паттернов с воспалительными профилями заболеваний зависели от бактериального культивирования. За последние 30 лет методы молекулярной биологии позволили проводить исследования микробных сообществ без бактериальной культуры, выявляя гораздо более разнообразную микробиоту, чем считалось ранее, в том числе обнаруженную в верхних дыхательных путях.

При наличии необходимо изучение патофизиологии заболеваний верхних дыхательных путей, чтобы установить взаимосвязь между микробиомом и воспалительными паттернами, найти их клинические проявления, а также их возможные причинно-следственные связи. Такие исследования могут пролить свет на пути к терапевтическим подходам к исправлению несбалансированного микробиома.

В обзоре мы обобщили используемые методы и современные знания о микробиоме заболеваний верхних дыхательных путей, ограничениях и ловушках, а также определили области, представляющие интерес для дальнейших исследований.

Электронный дополнительный материал

Электронная версия этой статьи (doi:10.1186/s40413-014-0048-6) содержит дополнительные материалы, доступные авторизованным пользователям.

Введение

Обычно считается, что контакт с микроорганизмами ставит под угрозу здоровье. Уменьшение воздействия микробиоты приводит к снижению заболеваемости инфекционными заболеваниями, но может неблагоприятно увеличить частоту аллергических заболеваний [1-3]. Недавние разработки инструментов, не зависящих от культуры, позволяют идентифицировать микробные виды, которые ранее не обнаруживались обычными методами.Незаметно для нас, человек жил с этими микроорганизмами с незапамятных времен.

В организме человека обитает от 10 до 100 триллионов микробов, что значительно превышает количество наших собственных человеческих клеток [4]. Это бактериальное сообщество было названо «человеческой микробиотой» [4]. Впоследствии был создан проект под названием «Микробиом человека» для изучения флоры у здоровых добровольцев и ее связи со здоровьем и болезнями человека [5]. Изучение отношений хозяин-микроб показало, что микробы играют важную роль в нашем благополучии [4,6].Изменения микробного состава были связаны с несколькими заболеваниями человека [4]. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что в дыхательной системе состав микробиоты дыхательных путей различается у здоровых людей и людей с такими заболеваниями, как астма [6-8] и муковисцидоз (МВ) [8,9]. К сожалению, из-за ограниченного количества исследований, доступных в настоящее время, нельзя сделать такой же вывод о хроническом риносинусите (ХРС) [10].

Поэтому необходимы исследования микробиома при СВК для выяснения патофизиологии этого заболевания, например; 1) связь между микробиомом и паттернами воспаления, 2) возможные причинно-следственные связи между микробом и CRS, 3) исследование микробиома на предмет возможных терапевтических свойств.Нарушение регуляции взаимодействия между иммунной системой и комменсальными бактериями является фактором, способствующим развитию и хронизации ряда воспалительных заболеваний [11]. Микроорганизмы в кишечнике могут играть важную роль в регуляции Т-клеток-хелперов (Th-клеток), регуляторных Т-клеток (Treg) и дендритных клеток, а также экспрессии Toll-подобных рецепторов в сигнальных клетках (макрофагах и дендритных клетках), которые имеют отношение к дыхательным путям. таких заболеваний, как астма и аллергические заболевания [10].

Методы изучения микробиоты

Основными подходами к анализу микробиоты человека являются культурально-зависимые и культурально-независимые методы.Культурально-зависимые методы включают выделение и культивирование микроорганизмов перед их идентификацией по морфологическим, биохимическим или генетическим признакам. Эти методы требуют много времени из-за культуры и предвзятости, поскольку определенные среды и условия роста благоприятствуют росту одних бактерий по сравнению с другими [12]. Кроме того, этот подход может не дать точного отражения разнообразия микробов в образце. Результат «отсутствие роста» не обязательно означает, что образец стерильный.Подсчитано, что до 99% микроорганизмов, наблюдаемых в природе, обычно невозможно культивировать стандартными методами [13]. Некультивируемость является широко распространенным состоянием, которое включает: (i) организмы, для которых не выполняются специфические требования к росту (питание, температура, аэрация и т. д.); (ii) медленнорастущие организмы проигрывают в присутствии быстрорастущих микроорганизмов и (iii) неблагополучных организмов, которые не могут выдерживать стрессовые условия, создаваемые культивированием [13,14].Такой подход маскирует истинное бактериальное сообщество. Необходим лучший подход к анализу этих микроорганизмов.

С 1980-х годов применение методов молекулярной детекции позволило проводить независимые от культуры исследования микробных сообществ [15]. Молекулярные методы доказали свою эффективность в характеристике сложных микробных ассоциаций в пробах окружающей среды [16]. Однако важной полезностью молекулярных методов является возможность обнаружения генетического материала нежизнеспособных микроорганизмов [17,18].Культурально-независимые методы основаны на прямом анализе бактериальной ДНК (или РНК) без культивирования. Из-за чувствительности этих методов требуется особая осторожность и внимание к процедурам, которые включают сбор и обработку образцов, извлечение ДНК, амплификацию фрагментов генов, различение различных фрагментов, идентификацию микроорганизмов и анализ микробного сообщества [15].

Для идентификации бактерий преобладающим геном-мишенью для амплификации был ген 16S рибосомной РНК (или 16S рРНК) [19,20], который является компонентом малой субъединицы 30S прокариотических рибосом [21].На него широко нацелены из-за (i) его присутствия почти во всех бактериях, часто существующих в виде мультигенного семейства или в виде оперона; (ii) сохранение гена 16S рРНК, предполагающее, что случайные изменения последовательности являются мерой времени (эволюция), а не отражением различных бактерий; и (iii) размер генов 16S рРНК (1500 п.н.) достаточно велик для информативных целей [22]. Кроме того, существует несколько доступных эталонных последовательностей и баз данных таксономий, таких как Greengenes, SILVA и проект базы данных рибосом [23].Однако амплификация генов-мишеней с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) сделала невозможным полное устранение предвзятости на основе ПЦР и получение химер. Таким образом, это может исказить уровень разнообразия и бактериального состава в образце из-за амплификации псевдогенов [24]. Поэтому другие технологии часто используются в качестве дополнительных подходов к секвенированию гена 16S рРНК для уменьшения искажения бактериального разнообразия и состава. Это ДНК-микрочипы, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и количественная ПЦР (qPCR), и они основаны на олигонуклеотидных зондах и праймерах, нацеленных на последовательности рибосомной РНК или другие гены в различных процедурах гибридизации.Таким образом, эти методы требуют предварительного знания последовательности микробной ДНК. ДНК-микрочип (также известный как ДНК-чип или биочип) представляет собой набор микроскопических пятен ДНК (олигонуклеотидных зондов), прикрепленных к твердой поверхности. Обычно он используется для анализа экспрессии генов или скрининга однонуклеотидных полиморфизмов. В методе FISH используются флуоресцентные зонды, которые связываются только с теми частями хромосомы, с которыми они демонстрируют высокую степень комплементарности последовательностей. Он обнаруживает и локализует наличие определенных последовательностей ДНК на хромосомах.КПЦР или ПЦР в реальном времени следует общему принципу ПЦР с преимуществом определения количества исходной ДНК в образцах с использованием либо флуоресцентных ДНК-связывающих красителей, либо олигонуклеотидных зондов с флуоресцентной меткой [15].

Внедрение секвенирования следующего поколения изменило историю геномных исследований, поскольку увеличило производительность секвенирования и не требовало предварительных этапов клонирования [25]. Эти технологии не только меняют наши подходы к секвенированию генома и связанные с ними сроки и затраты [26], но и развивают многие интересные области, такие как метагеномика, метатранскриптомика и геномика отдельных клеток [15].В настоящее время достаточно широко используются три платформы для высокопроизводительного параллельного секвенирования ДНК: Roche/454 FLX, Illumina (MiSeq, HiSeq и NextSeq) и Ion Torrent.

В присутствии исследователей имеется большой выбор в формулировании методологических стратегий: в зависимости от доступа к технологии, бюджета и целей исследования. Каждая культурно-независимая методология имеет свои ограничения и предубеждения, исследователи должны принимать дополнительные меры; например, можно использовать более одного молекулярного метода или культурально-зависимый подход параллельно, чтобы обеспечить дополнительную проверку результатов и уменьшить вероятность ложных результатов из-за методологических ошибок и предубеждений.Хотя методы, независимые от культуры, способны обнаруживать больше микробов, чем методы, зависящие от культуры, до сих пор методы, зависящие от культуры, остаются лучшим средством получения отдельных изолятов, вносящих вклад, и получения изолятов для дальнейших анализов.

Микробиота при аллергическом рините

Дыхательные пути, являясь воротами в наш организм, содержат гетерогенную микробиоту, биомасса которой уменьшается от верхних отделов к нижним [27]. Недавние результаты показали, что даже у здоровых людей прямое воздействие бактериальных сообществ в дыхательных путях может объяснить, как комменсальные бактерии могут регулировать хроническое воспаление дыхательных путей [11].После наблюдения того, что инфекции в домашнем хозяйстве в раннем детстве играют роль в предотвращении аллергического ринита [3], многочисленные эпидемиологические и экспериментальные исследования были направлены на уточнение и расширение так называемой гигиенической гипотезы в отношении астмы и других аллергических и аутоиммунных заболеваний. Доказательства, подтверждающие гигиеническую гипотезу, подтвердили «гипотезу микробиоты (микрофлоры)». Эта концепция предполагает, что нарушения в желудочно-кишечных бактериях нарушили механизмы иммунологической толерантности слизистой оболочки, что привело к увеличению частоты аллергических заболеваний дыхательных путей [28].Независимые исследования показали, что снижение разнообразия кишечной микробиоты в младенчестве связано с повышенным риском аллергических проявлений в школьном возрасте [29-31]. Связь между составом микробиоты кишечника, астмой и аллергическими заболеваниями в настоящее время вызывает большой интерес [32,33], хотя точный механизм взаимодействия кишечно-системного иммунитета до сих пор не определен [34,35]. Существует несколько публикаций, посвященных взаимосвязи между кишечными микробами и астмой [7,10,36].Предполагается, что кишечный микробиом способствует регуляции местных и системных воспалительных реакций с помощью короткоцепочечных жирных кислот, продукта ферментации пищевых волокон кишечными бактериями [11]. Следуя этой модели, вполне вероятно, что респираторная микробиота также может оказывать влияние на воспаление дыхательных путей при аллергических реакциях [1,11], однако это требует дальнейшего изучения.

Микроорганизмы в дыхательных путях больных муковисцидозом

Муковисцидоз (CF) представляет собой аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее, помимо других органов, легкие и пазухи.Он характеризуется аномальным транспортом хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к образованию густых вязких выделений. Это приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса и хронической инфекции дыхательных путей со сложной микробиотой [37]. Заболевание легких при муковисцидозе возникает в результате хронической инфекции дыхательных путей и воспаления, приводящего к прогрессирующим бронхоэктазам и дыхательной недостаточности [38]. Образцы для молекулярно-микробного анализа при муковисцидозе в основном получали из мокроты [37,39-42], в то время как мазки из среднего носового хода у пациентов с синуситом до сих пор не использовались.Таким образом, по верхним дыхательным путям выводы пока сделать нельзя. Образцы состояли из серийных коллекций более чем шести пациентов в большинстве исследований [37,42-44].

Предыдущие исследования показали, что обострения могут быть связаны с изменениями микробной плотности и приобретением новых микробных видов [37]. Бактериальные патогены, в том числе Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus и Burkholderia cepacia , известны как виновники таких обострений.Недавние исследования с использованием новейших методов, зависящих от культуры, и независимых от культуры молекулярных методов расширили наше представление о бактериальных сообществах дыхательных путей при муковисцидозе [38]. Каждый пациент с муковисцидозом представлял уникальный микробиом [40]. Присутствующие виды, как правило, больше различались «между» субъектами, чем «внутри», что позволяет предположить, что каждая инфекция дыхательных путей при муковисцидозе уникальна, с относительно стабильными и устойчивыми бактериальными сообществами [44]. Разнообразие и видовое богатство грибковых и бактериальных сообществ были значительно ниже у пациентов со сниженной функцией легких и неудовлетворительным клиническим статусом [39].Авторы наблюдали сильную положительную корреляцию между низким видовым богатством и плохой функцией легких [37]. Эти результаты показывают критическую взаимосвязь между структурой бактериального сообщества дыхательных путей, стадией заболевания и клиническим состоянием во время сбора образцов [42].

Основными микроорганизмами, обнаруженными в дыхательных путях при муковисцидозе, являются роды Haemophilus , Pseudomonas, Staphylococcus и Stenotrophomonas . Реже встречаются грамотрицательные Streptococcus и Mycobacterium spp [45].Большинство бактерий дыхательных путей при муковисцидозе трудно культивировать обычными клиническими методами; поэтому молекулярные подходы могут подтвердить или выявить новые бактерии, которые могут быть связаны с патогенезом муковисцидоза. Интересными примерами являются группа Streptococcus milleri ( Streptococcus anginosus , Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus ) [46], Pseudomonas intermedia [46] и Gemella sp. [46] Дальнейшие эксперименты показали, что эти бактерии могут действовать как копатогены или усиливать вирулентность обычных возбудителей муковисцидоза [48].

Таблица 1

Резюме исследований микробиоты при муковисцидозе; тип образца, использованная техника и идентифицированный род

+ 9025 7 2012
Автор Год п Образец Техника Ахромобактер Актиномицеты Атопобий Бактероидетес Буркхолдерия Кампилобактер Капноцитофага Краурококк Фузобактерии Грануликателла Гемофильная палочка Лактобактерии Лептотрихия Охробактрум Пептострептококк Порфиромонада Превотелла Псевдомонада Ризобиум Ротиа Стафилококк Стенотрофомонас Стрептококк Вейлонелла Арт.
Salipante SJ * 2013 60 CF Мокроту 16 с рРНК пиросеквенирования х х х х [49]
Zemanick ET 2013 37 CF Мокроту Традиционная культура 16S рРНК пиросеквенирования х х х х x х x х x х х x х x х [35]
Delhaes л 2012 8 CF Мокрота Обычная культура 16S рРНК пиросеквенирование x x x х х x х [39]
Фодор А.А. 2012 23 CF Мокроту 16S рРНК пиросеквенирования х х х х х х [ 37]
Stressmann FA ** 2012 14 CF Мокроту Обычный анализ культуры Т-ПДРФ х x x x [44]
Чжао Дж. 6 МВ Мокроту 16 с рРНК пиросеквенирования х х х х х х [41]
Guss А.М. 2011 4 CF Мокроту 16 с рРНК пиросеквенирования х х х x x x x x x x x x x x 9 0265 x x x x x x x x x х х [52]
J Харрис Дж.К. **** 2007 28 CF-14 здоровым БАЛ ДГГЭ / TGGE х х х х [53]
Rogers GB ***** 2004 34 CF Мокрота T-RFLP 9265 65 x x x x x x x [54]

микробиомом при хроническом риносинусит

образцов сбор является одним из наиболее важных шагов в анализе отдаленных областей, таких как пазухи.Надлежащий сбор образцов — это первый шаг к проведению осмысленного высококачественного анализа. На него не должны влиять помехи из ноздрей. Образцом может быть ткань, выделения из носа [55] или материал, взятый мазком. Целесообразно использование эндоскопа для взятия проб во время хирургии околоносовых пазух [17,18,56], хотя часто используются простые тампоны [57] как у здоровых, так и у больных пациентов [18]. Образцы можно брать из различных анатомических участков носа, таких как нижняя носовая раковина [55], средний носовой ход [56], решетчатые пазухи, клиновидная кость [18] и передняя полость носа [58].Слизистые поверхности латеральной, центральной и медиальной частей верхнечелюстной пазухи также собирают из носа [17]. Использование мазков из среднего носового хода для бактериальных анализов на основе ДНК подходит для обнаружения нескольких видов бактерий, включая анаэробы, которые могут остаться незамеченными, если мазки используются исключительно для посева. Основываясь на доступных исследованиях, основанных на культивировании, микробиология среднего носового хода хорошо коррелирует с патогенным организмом CRS, тогда как мазки из ноздрей не подходят в качестве замены мазков из среднего носового хода при исследованиях возбудителя CRS [59].Тампоны не должны быть контаминированы микроорганизмами из ноздрей при введении/извлечении из среднего носового хода или пазух [56]. Чтобы избежать контаминации через преддверие носа, исследователи часто используют соответствующие защитные приспособления, такие как стерилизованное носовое зеркало Киллиана с длинными лепестками [58].

До наступления эры независимых от посева методов традиционные посевные исследования выявляли Staphylococcus aureus и коагулазонегативные Staphylococcus в качестве основных возбудителей хронического риносинусита (ХРС) [60].Развитие независимых от культуры молекулярных методов позволило обнаружить больше бактерий [60] и выявило большее биоразнообразие, чем обычная культура [56]. Таким образом, этиология CRS может быть полимикробной [55], а роль анаэробных бактерий может быть более заметной, чем предполагалось; однако вполне вероятно, что бактерии, обнаруженные культурально-зависимыми методами, все еще имеют клиническое значение [60].

Используя сравнительное профилирование микробиома в когорте небольшого числа пациентов с СВК, которые не были дополнительно определены, и здоровых субъектов, было высказано предположение, что микробиота придаточных пазух у пациентов с СВК демонстрирует значительно сниженное бактериальное разнообразие по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.Abreu et al. обнаружили истощение нескольких филогенетически различных молочнокислых бактерий, совпадающее с увеличением относительной численности одного вида, Corynebacterium tuberculostearicum [17]. Эти микробы вызывали гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию муцина в мышиной модели синусовой инфекции. В этой модели Lactobacillus sadei представлял собой потенциально защитный вид [17]. Однако обнаружение этого единственного вида не было подтверждено другими [55,56] (см. Таблицу).В более крупном исследовании Staphylococcus aureus и Propionibacterium acnes были наиболее распространенными микроорганизмами в CRS (в основном CRSwNP) и контроле соответственно [18]. Недавно исследователи обнаружили Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis и Propionibacterium acnes как наиболее распространенные и обильные микроорганизмы в здоровых пазухах [61].

Таблица 2

Резюме исследований микробиоты при хроническом риносинусите; тип образца, использованная техника и идентифицированный род

[18] 9 5 x 5 Мукозные Биопсия [60] [66]
Автор Год п Образец Техника Ауреобактерии Алициклифилус Буркхолдерия Карнобактерии Цитробактер Клоацибактерии Коринебактерии Куртобактериум Цианобактерии Диафоробактер Энтеробактер Энтерококк Фузобактерии Гемофильная палочка Хеликобактер Лахноспира Лактобактерии Микрококк Моракселла Микобактерии Нейссерия Педиококк Пептонифилус Пропионибактерии Псевдомонада Родококк Стафилококк Стенотрофомонас Стрептококк Арт.
Ramakrishnan VR и др. * 2013 28 здоровым Средний проход тампон КПЦР 16S рРНК пиросеквенирования х х х x x 2013 30 CRS 12 здоровый Улучшенный средний проход промывание 16S рРНК пиросеквенирования х х х х х [62]
Boase S et al. x x
abruu a et alt 2012 2012 10 CRS 10 CROCEST Образцы кисти из слизистой оболочки поверхностей боковых, центральных и медиальных порций верхней части синуса Phylochip x x ** 2012 15 CRS 5 здоровых Средний проход тампоны Традиционная культура 16S рРНК pyrosequences х x x [56]
Stressmann FA et al.*** 2011 43 CRS. Полип и ткань нижней носовой раковины.Муцин (если он присутствует) 16S рРНК пиросеквенирования Т-ПДРФ х х х х х x [55]
Фрэнк Дн et al. **** 2010 2010 26 S. aureus quillers 16 непереносчиков 5 Здоровые NoStri Swabs 16S RRNA Pyrosequence x x х x x [63]
Стефенсон М. Ф. и др.***** 2010 18 CRS 9 здоровым 16 с рРНК пиросеквенирования х x x
[60]
[60]
[60] Стрептококковая пневмофилия Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa x x x x [64]
Сандерсон А. Р. и др .******* 2006 18 CRS 5 здоровые Биопсия слизистой оболочки носовых пазух ДНК-зонды FISH Haemophilus influenzae Streptococcus pneumophilia Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa4 x x x x [65]
Лина G и др .******** 2003 216 здоровых преддверия носа тампоны Традиционная культура х х x
Rasmussen TT et al. ********* 2000 10 Здоровые Nasal Culture Обычная культура Капиллярный секвенирование x x x x [67]

Использование культуры -независимые (qPCR и секвенирование гена 16S рРНК) методологии идентификации возбудителей у пациентов с хроническим риносинуситом среди 57 407 пиросек были сгенерированы.Наиболее распространены из коагулазонегативных стафилококков (100%), 21/21 экз., Corynebacterium spp (не конкретно Corynebacterium tuberculostearicum ) (85,7%), 18/21, P. acnes (76,2%), 16/21 и Staphylococcus aureus (66,7%) 14/21. Хотя эти авторы обнаружили значительно различающиеся распределения последовательностей 16S рРНК, извлеченных из случаев CRS, по сравнению со случаями без CRS, ни индексы богатства, ни четности не показали статистически значимых различий [56].В другом подходе с использованием секвенирования клона гена 16S рРНК в анализе полиморфизма длины терминального рестрикционного фрагмента (T-RFLP) были охарактеризованы бактерии, присутствующие в 70 клинических образцах от 43 пациентов с CRS, перенесших эндоскопическую хирургию околоносовых пазух; всего было обнаружено 48 отдельных полос. Виды, принадлежащие к 34 родам, были идентифицированы как присутствующие с помощью анализа последовательности клонов. Из обнаруженных видов численно преобладали представители родов Pseudomonas, Citrobacter, Haemophilus, Propionibacterium, Staphylococcus и Streptococcus , при этом наиболее часто обнаруживаемым видом был Pseudomonas aeruginosa [55].В другом проспективном исследовании были собраны биоптаты слизистой оболочки 18 пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на пазухах по поводу ХРС, и 9 пациентов контрольной группы со здоровыми пазухами (признак: аденомы гипофиза) для сравнения посева мазка с bTEFAP (пиросеквенирование ампликона FLX с бактериальной меткой). Стандартные культуры в основном показали Staphylococcus aureus и коагулазоотрицательные Staphylococcus aureus , тогда как молекулярный анализ выявил до 20 преобладающих организмов на образец. Staphylococcus aureus , тем не менее, был обнаружен примерно у 50%; кроме того, они выявили анаэробные виды с неизвестным до сих пор воздействием на CRS, Diaphorobacter и Peptoniphilus .Интересно, что Diaphorobacter описывается как сильный создатель биопленки [55,60].

В таблице представлены краткие сведения о предыдущих исследованиях, связанных с микробиомом при хроническом риносинусите, включая размер выборки, тип образца, использованный метод и обнаруженный род.

Сравнение молекулярных анализов позволяет предположить, что обнаружение микроорганизмов с помощью флуоресценции гибридизации in situ (FISH) и методов, зависящих от культуры, связано с численностью организма, кроме того, культивирование, как правило, дает преимущество быстрорастущим бактериям [18]. ].Исследователи использовали обычное культивирование, молекулярную диагностику и FISH для обнаружения Staphylococcus aureus в качестве стандарта. Они обнаружили, что анализ FISH имеет чувствительность 78% со специфичностью 93% по сравнению с молекулярным методом [18]. Данные высокочувствительных методов демонстрируют, что здоровая пазуха явно не стерильна [18], но демонстрирует высокое разнообразие резидентной микробиоты [17]. Назальная микробиота здоровых людей в основном состоит из представителей филума Actinobacteria (e.g., Propionibacterium spp. . и Corynebacterium spp. ), тогда как типы Firmicutes (например, Staphylococcus spp. ) и Proteobacteria (например, Enterobacter spp. ) встречаются реже [55, 636]. Похоже, что распространенность и численность организмов имеют решающее значение для определения здоровых условий [18].

Таким образом, как и в случае с CF, результаты CRS показали, что микробиом уникален для каждого отдельного пациента [42-44], а сообщество микробов разнообразно [10].Как правило, снижение бактериального разнообразия коррелирует с тяжестью заболевания при МВ [37-39, 42, 44], тогда как пациенты с ХРС характеризовались измененным микробным составом и большей численностью Staphylococcus aureus [56]. В исследованиях, проведенных до сих пор, не было единого общего профиля микробиоты среди пациентов со схожими клиническими состояниями, хотя в большинстве исследований был заметен Staphylococcus aureus [10,11,68]. Таким образом, существует явная необходимость в более крупных группах четко определенных пациентов, отобранных и исследованных оптимальным образом, а также избегая вмешательства недавно примененных антибиотиков, для установления корреляции между микробом и заболеванием CRS.

Ограничения текущих исследований

Исследования микробиома дыхательных путей выявили несколько критических факторов, которые также могут повлиять на исследования CRS. Прежде всего, для того, чтобы сделать обоснованные выводы, необходимо включение четко определенных пациентов с использованием фено- и потенциально эндотипов заболеваний верхних дыхательных путей [68-71] и соответствующих контролей в значимых количествах. Кроме того, недавнее лечение антибиотиками в течение 1 месяца [44] до сбора может значительно снизить разнообразие микробиома в образцах [42,43,56], и следует учитывать заражение бактериями из других органов, таких как кожа [9]. ,27].Факторами, которые могут нарушить процедуры сбора или оценки, являются загрязнение ДНК хозяина [40] или РНК, наличие вирусов, таких как бактериофаги, в образцах, которые могут повлиять на количество и гены микробов [72], а также технические проблемы, такие как выделение методы (например, модифицированный лизостафин-лизоцимный метод для улучшения экстракции ДНК стафилококка) [41].

В настоящее время в большинстве публикаций, посвященных исследованиям микробиома человека, особое внимание уделяется секвенированию 16S рРНК при идентификации бактерий.Их результаты могут неверно оценить уровень разнообразия и микробного состава из-за амплификации химер и псевдогенов и/или неправильного выбора праймеров. Метагеномное секвенирование дробовика может избежать этих проблем, исключая амплификацию, и позволяет обнаруживать содержание генов сложной микробиоты и сравнивать содержание функциональных генов между образцами, но все же может иметь ограничения, как обсуждалось выше, и в образцах с низкой микробной нагрузкой. Однако в настоящее время исследователи все чаще используют новые методы для изучения микробиома человека [25].

Заключение и перспективы исследований микробиома носа

Новые молекулярные методы повышают наши шансы идентифицировать новые бактерии в носу и носовых полостях; поскольку основные функции хозяина развивались под высоким микробным давлением, они будут демонстрировать очень сложную сеть микробов и, следовательно, взаимодействия микроб-хозяин [41]. Со стороны хозяина описаны специфические фено- и эндотипы ХРС, характеризующиеся дисбалансом функции Th2 и Th3 [71]. У пациентов с CRSwNP было выявлено, что Staphylococcus aureus оказывают влияние на иммунные функции слизистой оболочки [10,68,70].Связь между микробиомом и иммунитетом слизистых оболочек может быть двунаправленной: давление со стороны бактерий и неадекватная защита со стороны хозяина [70]. Исследования того, как определенные бактерии влияют на иммунный ответ слизистой оболочки носа и придаточных пазух, могут пролить новый свет на патофизиологию ХРС и привести к новым стратегиям его лечения.

Манипуляции с микробиотой или введение специально здоровой микробиоты могут оказаться полезными для лечения воспалительных заболеваний [73]. Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa являются основными виновниками развития стойкого тяжелого заболевания дыхательных путей у пациентов с ХРС и муковисцидозом. Поскольку бактериальная резистентность усложняет эффективность антибиотиков, использование пробиотических бактерий в качестве колонизаторов и противомикробных агентов, которые могут ингибировать рост патогенных бактерий, ожидает дальнейшего развития.

Множественные пищевые и кишечные микробные факторы, связанные с аллергическим ринитом: исследование здоровья Hitachi

В этом исследовании мы стремились (i) найти питательные вещества, связанные с АР; (ii) обнаружить кишечные микробы, связанные с АР; и (iii) изучить комбинаторный эффект между питательными веществами и кишечными микробами на АР.С этой целью мы набрали 186 человек с симптомами АР и 106 человек из контрольной группы и изучили их рацион питания и состав кишечного микробиома. Ассоциативный анализ показал, что ретинол, витамин А, криптоксантин и медь связаны с вероятностью развития АР в зависимости от возраста и пола. Кроме того, относительная численность Prevotella и Escherichia была связана с вероятностью АР с поправкой на возраст и пол. Наконец, статистические взаимодействия наблюдались между ретинолом и Prevotella , а также между витамином А и Prevotella .

Основными диетическими источниками витамина А были ретинол из продуктов животного происхождения и каротиноиды провитамина А, содержащиеся во фруктах, овощах, яичном желтке и масле. Как и в предыдущем исследовании 16 , мы определили потребление витамина А с пищей (эквивалент ретинола) как сумму ретинола, β-каротина/12, α-каротина/24 и криптоксантина/24. β-каротин, α-каротин и криптоксантин являются распространенными каротиноидами провитамина А, которые могут превращаться в ретинол ферментами слизистой оболочки кишечника 22 .Как и следовало ожидать из этого определения, уровни потребления витамина А и ретинола с пищей были сильно коррелированы в нашей исследуемой популяции ( R  = 0,96). Витамин А необходим для множества функций в организме человека, включая эмбриональное развитие, хорошее зрение, эпителиальную дифференцировку и поддержание иммунной функции 23 , особенно при дифференцировке наивных Т-клеток. Без ретиноевой кислоты, метаболита витамина А, трансформирующий фактор роста бета (TGF-β) способствует дифференцировке наивных Т-клеток в Т-хелперы 17 (Th27), которые участвуют в воспалении, аутоиммунных и аллергических расстройствах 24,25 .В присутствии ретиноевой кислоты TGF-β помогает дендритным клеткам кишечника опосредовать дифференцировку наивных Т-клеток в Treg-клетки, которые подавляют аутоиммунные реакции , 24,26, . Естественные Treg-клетки развиваются в тимусе, тогда как Treg-клетки, которые развиваются в тканях, отличных от тимуса, называются индуцированными Treg-клетками (iTreg) 27 . Клетки iTreg играют решающую роль в поддержании гомеостаза кишечника, включая толерантность к комменсальным бактериям 28 . Кроме того, витамин А важен для обмена слизистой оболочки кишечника и барьерной функции , 29, , секреции кишечного IgA , 30, и возвращения Т-клеток в кишечник , 28, .В совокупности этот вывод о том, что витамин А и ретинол связаны со снижением вероятности АР, может быть связан с ролью витамина А в модуляции кишечных иммунных реакций.

Пищевые антиоксиданты могут защищать от аллергических заболеваний 8 . С этой точки зрения витамин А и каротиноиды являются наиболее эффективными антиоксидантами при низком напряжении кислорода, типичном для тканей человека 31 . Среди каротиноидов, исследованных в этом исследовании, только криптоксантин был связан с АР, тогда как α-каротин и β-каротин не были связаны.Поскольку все три из этих каротиноидов обладают антиоксидантной активностью 32,33 , остается неясным, связана ли ассоциация ретинола, витамина А и криптоксантина с АР с их антиоксидантной активностью.

Медь, важный микроэлемент, является кофактором многих окислительно-восстановительных ферментов 34 . Таким образом, он участвует в метаболизме железа, антиоксидантной активности, синтезе нейропептидов и иммунной функции 35 . Медь необходима для человека, но токсична в больших количествах; поэтому как дефицит, так и избыток меди могут оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье 36 .Дефицит меди влияет на систему защиты от оксидантов, что приводит к увеличению окислительного повреждения липидов, ДНК и белков 37 . Точно так же токсические эффекты меди в высоких концентрациях связаны с образованием свободных радикалов кислорода, а избыток меди усиливает перекисное окисление липидов и повреждение ДНК 38 . В этом исследовании мы наблюдали обратную J-образную зависимость между медью и AR. Эта обратная J-образная кривая может быть связана с антиоксидантной и прооксидантной активностью меди при соответствующих и высоких концентрациях соответственно.

В кишечнике человека обитают сотни видов микробов. Согласно Арумугаму и др. . 39 состав микробиома кишечника человека подразделяется на три кластера, которые называются энтеротипами. Первый энтеротип характеризовался Bacteroides (В-тип), тогда как во втором и третьем энтеротипах преобладали Prevotella (Р-тип) и Ruminococcus (R-тип) соответственно. Более поздние исследования сократили количество кластеров энтеротипов до двух, потому что энтеротипы B- и P-типа были последовательно идентифицированы, но идентификация R-типа зависела от методов кластеризации и моделирования 40,41,42 .Обратите внимание, что концепция энтеротипов подвергалась сомнению некоторыми исследователями, поскольку энтеротипы B- и P-типов не группировались отдельно в крупномасштабных наборах данных, а вместо этого образцы распределялись в градиенте по группам B- и P-типов 43 . Долгосрочные диетические модели связаны с энтеротипами 40 . Люди, которые обычно придерживаются западной диеты с высоким содержанием белка и животных жиров, как правило, имеют энтеротип В-типа 40 . Напротив, вегетарианская или средиземноморская диета, богатая фруктами и овощами, была положительно связана с энтеротипом Р-типа 44 .Кроме того, диеты, богатые растениями, богатые углеводами и клетчаткой, были связаны с энтеротипом P-типа 42 . На основании этих исследований можно сделать вывод, что относительное содержание Prevotella может отражать приверженность здоровому питанию. Мы наблюдали отрицательную связь между Prevotella и AR, и эта связь все еще оставалась значительной даже после поправки на питательные вещества, связанные с AR. Таким образом, маловероятно, что связь между Prevotella и АР связана с особенностями питания.

Несколько обсервационных исследований показали, что энтеротип P-типа часто наблюдался в сельских или изолированных популяциях, тогда как энтеротип B-типа был широко распространен в промышленно развитых странах 45,46 . Например, исследование китайских кочевников показало, что распространенность энтеротипа Р-типа постепенно снижалась со степенью урбанизации 47 . Учитывая этот градиент Prevotella наряду с урбанизацией, наше обнаружение связи между Prevotella и АР напоминает нам микрофлорную гипотезу аллергических заболеваний, которая утверждает, что нездоровый состав микробиоты, связанный с урбанизацией или вестернизацией, способствует развитию аллергии. 48 .Несколько исследований подтверждают эту гипотезу. Во-первых, с 1950-х годов во всем мире ускорились индустриализация и урбанизация, и одновременно в городских районах увеличилась распространенность аллергических заболеваний 49 . Во-вторых, воздействие животных, раннее посещение детских садов и увеличение числа братьев и сестер были связаны со снижением риска сенсибилизации аллергенами 50 , что указывает на то, что раннее воздействие нескольких типов микроорганизмов может способствовать развитию иммунной системы 49 .Точно так же наличие старших братьев и сестер также было связано со снижением риска АР у детей 51 . В-третьих, снижение воздействия микроорганизмов в раннем возрасте ответственно за сдвиг баланса между хелперными Т-клетками 1-го и 2-го типов (Th2/Th3) в сторону сверхактивного плеча Th3, которое стимулирует IgE-опосредованные аллергические реакции , 52, . Основываясь на гипотезе микрофлоры, наши данные показывают, что обилие Prevotella у взрослых может служить суррогатным маркером раннего воздействия определенных микроорганизмов, которые необходимы для развития иммунной системы.В качестве альтернативы, Prevotella сам по себе может быть одним из основных микроорганизмов для развития иммунной системы.

В нескольких исследованиях сообщалось о взаимосвязи между видами Escherichia и аллергическими заболеваниями. Относительная численность Escherichia в кишечнике была выше у детей с астмой или ринитом, чем в контрольной группе 53 . Положительная ассоциация между Escherichia и астмой была воспроизведена в другом исследовании 54 .У младенцев высокая распространенность E. coli была связана с повышенным риском атопической экземы 55 . Насколько нам известно, мало что известно о молекулярных механизмах, лежащих в основе связи между Escherichia и аллергией. Мы расширили предыдущие результаты у детей, предоставив доказательства положительной связи между Escherichia и АР у взрослых.

Бисгаард и др. 56 сообщили, что бактериальное разнообразие ранней кишечной флоры через 1 и 12 месяцев после рождения было обратно пропорционально риску развития аллергической сенсибилизации, эозинофилов периферической крови и АР в период до 6 летнего возраста.Между тем, микробное разнообразие кишечника в возрасте 7 лет не было связано с наличием симптомов АР 57 . Недавнее исследование сравнило микробное разнообразие кишечника между 33 AR и 31 взрослым человеком без AR (средний возраст 32 года в обеих группах) и показало, что альфа-разнообразие в группе AR было значительно выше, чем в группе без AR 58 . Наши данные показали, что не было статистической разницы в микробном разнообразии кишечника между АР и контрольной группой. Необходимы дальнейшие исследования, в том числе метаанализы и систематические обзоры, чтобы сделать вывод о том, связано ли альфа-разнообразие микробиома взрослого кишечника с риском развития АР.

Мы наблюдали статистическую взаимосвязь между ретинолом и Prevotella , а также между витамином А и Prevotella , предполагая, что сочетание высокого потребления с пищей ретинола и каротиноидов с высоким содержанием Prevotella может оказывать защитное действие на развитие АР. Ретиноевая кислота, полученная из ретинола или каротиноидов, модулирует иммунную систему кишечника 59 . У людей ретиноевая кислота необратимо синтезируется из сетчатки глаза ферментом-хозяином, альдегиддегидрогеназой 60 , которая, в свою очередь, обратимо продуцируется из ретинола алкогольдегидрогеназами или ретинолдегидрогеназой 60 , или из каротиноидов β-каротином-15, 15. ‘-оксигеназа 1 61 .Интересно, что некоторые кишечные микроорганизмы кодируют ферменты, потенциально участвующие в биосинтезе сетчатки 62 . Например, Prevotella marshii DSM 16,973 содержит ген, принадлежащий к семейству 63 brp / blh , который кодирует фермент, продуцирующий ретиналь из β-каротина 64 . Наблюдаемое статистическое взаимодействие ретинола и витамина А с Prevotella может указывать на сложное взаимодействие генов хозяина и бактерий в метаболизме ретинола и каротиноидов.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, мы искали пищевые и кишечные микробные факторы, связанные с АР, и включили 42 питательных вещества и 40 родов в анализ ассоциации. Мы не применяли коррекцию множественного тестирования. Поэтому наши выводы должны быть тщательно интерпретированы. Хотя мы обнаружили несколько факторов-кандидатов, связанных с АР, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения ассоциаций. Во-вторых, наше определение АР было основано на симптомах, о которых сообщали сами пациенты. Для более точного определения необходим клинический диагноз, основанный на опросе, риноскопии, кожных пробах и тестах на аллерген-специфические IgE.Хотя АР и контрольные группы могли быть неправильно классифицированы из-за самоотчетов, эпидемиологические исследования, основанные на самоотчетах о симптомах АР, предполагали, что ошибочная классификация, скорее всего, была недифференциальной (недифференцированная означает, что она не связана с интересующими потенциальными факторами риска) 65 . При наличии недифференциальной ошибочной классификации наблюдаемая связь обычно недооценивается 65,66 . Соответственно, маловероятно, что наши результаты являются артефактом, вызванным самооценкой определения АР.В-третьих, ~ 90% испытуемых были мужчинами. Несмотря на то, что мы не наблюдали никаких доказательств специфического для пола влияния пищевых и микробных факторов на шансы АР, необходимы дальнейшие исследования, чтобы показать, согласуются ли наши результаты с женскими популяциями.

В заключение мы предполагаем, что четыре питательных вещества (ретинол, витамин А, криптоксантин и медь) и два рода кишечных микробов ( Prevotella и Escherichia ) были связаны с вероятностью развития АР в зависимости от возраста и пола.Кроме того, наблюдался комбинаторный защитный эффект ретинола и Prevotella , а скорректированные по возрасту и полу шансы АР были в 25 раз ниже у субъектов с высоким уровнем потребления ретинола с пищей и высоким содержанием Prevotella . по сравнению с теми, у кого низкое потребление ретинола и низкое содержание Prevotella . Наши результаты дают представление о сложном взаимодействии между пищевыми питательными веществами, кишечным микробиомом, кишечной иммунной системой и развитием АР.

Хронический риносинусит с полипами носа характеризуется дисбактериозом микробиоты носа

  • Fokkens, W., Lund, V. & Mullol, J. European Position Paper on, R. & Nasal Polyps, g. Европейский документ с изложением позиции по риносинуситу и полипам носа, 2007 г. Ринология. Дополнение 20 , 1–136 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Батра, П. С., Тонг, Л. и Читарди, М.J. Анализ сопутствующих заболеваний и объективных показателей при рефрактерном хроническом риносинусите. Ларингоскоп 123 (Приложение 7), S1–11, https://doi.org/10.1002/lary.24418 (2013).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Томассен, П. и др. . Воспалительные эндотипы хронического риносинусита на основе кластерного анализа биомаркеров. Журнал аллергии и клинической иммунологии 137 , 1449–1456 e1444, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.12.1324 (2016 г.).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Бахерт, К. и др. . ЗНАЧОК: хронический риносинусит. Журнал Всемирной организации по аллергии 7 , 25, https://doi.org/10.1186/1939-4551-7-25 (2014).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ba, L. и др. .Связь между бактериальной колонизацией и воспалительной картиной у пациентов с китайским хроническим риносинуситом и полипами носа. Аллергия 66 , 1296–1303, https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2011.02637.x (2011).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Chalermwatanachai, T., Zhang, N., Holtappels, G. & Bachert, C. Ассоциация слизистых организмов с моделями воспаления при хроническом риносинусите. PloS one 10 , e0136068, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136068 (2015).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Физел, Л. М., Робертсон, К. Э., Рамакришнан, В. Р. и Франк, Д. Н. Сложность микробиома и золотистый стафилококк при хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122 , 467–472, https://doi.org/10.1002/lary.22398 (2012).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Аврора, Р. и др. . Сравнение микробиомов здоровых добровольцев и пациентов с хроническим риносинуситом. JAMA отоларингология – хирургия головы и шеи 139 , 1328–1338, https://doi.org/10.1001/jamaoto.2013.5465 (2013).

    Артикул Google ученый

  • Боас, С. и др. . Микробиом хронического риносинусита: культура, молекулярная диагностика и обнаружение биопленки. BMC инфекционные болезни 13 , 210, https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-210 (2013).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Рамакришнан, В. Р. и др. . Микробиота придаточных пазух носа варьирует в зависимости от фенотипа хронического риносинусита и предсказывает исход хирургического вмешательства. Журнал аллергии и клинической иммунологии 136 , 334–342 e331, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.02.008 (2015).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Пату, Дж. и др. . Стимуляция энтеротоксина B Staphylococcus aureus, белка A и липотейхоевой кислоты в полипах носа. Журнал аллергии и клинической иммунологии 121 , 110–115, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2007.08.059 (2008).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Corriveau, M.N., Zhang, N., Holtappels, G., Van Roy, N. & Bachert, C. Обнаружение Staphylococcus aureus в носовой ткани с помощью пептидной нуклеиновой кислоты-флуоресценции гибридизации in situ . Американский журнал ринологии и аллергии 23 , 461–465, https://doi.org/10.2500/ajra.2009.23.3367 (2009).

    Артикул Google ученый

  • Бахерт, К. и др. . Наличие белка IL-5 и антител IgE к стафилококковым энтеротоксинам в полипах носа ассоциировано с коморбидной бронхиальной астмой. Журнал аллергии и клинической иммунологии 126 , 962–968, 968 e961–966, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2010.07.007 (2010).

  • Van Zele, T., Holtappels, G., Gevaert, P. & Bachert, C. Различия в начальных иммунопрофилях между рецидивирующим и нерецидивирующим хроническим риносинуситом с назальными полипами. Американский журнал ринологии и аллергии 28 , 192–198, https://doi.org/10.2500/ajra.2014.28.4033 (2014).

    Артикул Google ученый

  • Lee, C.W., Lee, B.J., Yoo, S.H. & Yi, J.S. Взаимосвязь между положительной бактериальной культурой в верхнечелюстной пазухе и хирургическими результатами при хроническом риносинусите с носовыми полипами. Auris, нос, гортань 41 , 446–449, https://doi.org/10.1016/j.anl.2014.05.010 (2014 г.).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бисвас, К., Хоггард, М., Джейн, Р., Тейлор, М. В. и Дуглас, Р. Г. Назальная микробиота в норме и при заболевании: различия внутри и между субъектами. Границы микробиологии 9 , 134, https://doi.org/10.3389/fmicb.2015.00134 (2015).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Коп, Э.К., Голдберг А.Н., Плетчер С.Д. и Линч С.В. Композиционно и функционально различная микробиота пазухи у пациентов с хроническим риносинуситом имеет иммунологические и клинически различные последствия. Микробиом 5 , 53, https://doi.org/10.1186/s40168-017-0266-6 (2017).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ньютон, Дж. Р. и Ах-Си, К. В. Обзор полипоза носа. Therapeutics and Clinical Risk Management 4 , 507–512 (2008).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фоккенс, В. Дж. и др. . EPOS 2012: Европейская позиция по риносинуситу и назальным полипам 2012. Резюме для оториноларингологов. Ринология 50 , 1–12, https://doi.org/10.4193/Rhino50E2 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Камаринья-Силва, А. и др. . Сравнение бактериального сообщества передней части носа двух отдельных человеческих популяций с использованием секвенирования ампликонов Illumina. Экологическая микробиология 16 , 2939–2952, https://doi.org/10.1111/1462-2920.12362 (2014).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Pruesse, E. и др. . SILVA: всеобъемлющий онлайн-ресурс для проверки качества и выравнивания данных о последовательностях рибосомной РНК, совместимых с ARB. Nucleic Acids Res 35 , 7188–7196, https://doi.org/10.1093/nar/gkm864 (2007).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • McMurdie, P.J. & Holmes, S. phyloseq: пакет R для воспроизводимого интерактивного анализа и графики данных переписи микробиома. PloS one 8 , e61217, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0061217 (2013).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • R: Язык и среда для статистических вычислений (R Foundation for Statistical Computing, 2014).

  • Ван, К., Гаррити, Г. М., Тидже, Дж. М. и Коул, Дж. Р. Наивный байесовский классификатор для быстрого отнесения последовательностей рРНК к новой таксономии бактерий. Appl Environ Microbiol 73 , 5261–5267, https://doi.org/10.1128/aem.00062-07 (2007).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Verstraelen, H. и др. . Характеристика микробиома матки человека у небеременных женщин посредством глубокого секвенирования области V1-2 гена 16S рРНК. PeerJ 4 , e1602, https://doi.org/10.7717/peerj.1602 (2016).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Ойвинд Хаммер, Д. А. Т. Ха. PDR PAST: Пакет программного обеспечения для палеонтологической статистики для обучения и анализа данных. Palaeontologia Electronica 4 , 9 (2001).

    Google ученый

  • Гамильтон, В.D. Генетическая эволюция социального поведения. I. Журнал теоретической биологии 7 , 1–16 (1964).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Faust, K. & Raes, J. Микробные взаимодействия: от сетей к моделям. Отзывов о природе. Микробиология 10 , 538–550, https://doi.org/10.1038/nrmicro2832 (2012).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Чалермватаначай, Т., Velasquez, LC & Bachert, C. Микробиом верхних дыхательных путей: внимание на хронический риносинусит. Журнал Всемирной организации по аллергии 8 , 3, https://doi.org/10.1186/s40413-014-0048-6 (2015).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Рамакришнан В. Р., Хаузер Л. Дж. и Франк Д. Н. Синоназальный бактериальный микробиом в норме и при болезнях. Актуальное мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи 24 , 20–25, https://doi.org/10.1097/moo.0000000000000221 (2016).

    Артикул Google ученый

  • McCann, J. R., Mason, S. N., St Auten, R. L., Geme, J. W. 3rd & Seed, P. C. Интраназальная колонизация в раннем возрасте нетипируемой гемофильной палочкой усугубляет ювенильное заболевание дыхательных путей у мышей. Infect Immun 84 , 2022–2030 гг., https://doi.org/10.1128/iai.01539-15 (2016 г.).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Ван Брюэне, Н. и др. . Т-клеточная регуляция при хроническом заболевании околоносовых пазух. Журнал аллергии и клинической иммунологии 121 , 1435–1441, 1441 e1431-1433, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2008.02.018 (2008).

  • Марри, П. Р., Стерн, Д. А., Райт, А. Л., Биллхаймер, Д. и Мартинес, Ф. Д. Ассоциированные с астмой различия в микробном составе индуцированной мокроты. Журнал аллергии и клинической иммунологии 131 , 346–352 e341-343, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.11.013 (2013 г.).

  • Van Crombruggen, K., Zhang, N., Gevaert, P., Tomassen, P. & Bachert, C. Патогенез хронического риносинусита: воспаление. Журнал аллергии и клинической иммунологии 128 , 728–732, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.07.049 (2011).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Bachert, C. & Zhang, N. Хронический риносинусит и астма: новое понимание роли IgE «выше атопии». Journal of Internal Medicine 272 , 133–143, https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2012.02559.x (2012).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Бахерт, К. и др. . Специфические IgE к энтеротоксинам Staphylococcus aureus: независимый фактор риска астмы. Журнал аллергии и клинической иммунологии 130 , 376–381 e378, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.05.012 (2012).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Барбагелата, М. С. и др. . Ауксотрофный мутант золотистого стафилококка препятствует колонизации носа диким типом. Микробы и инфекции 13 , 1081–1090, https://doi.org/10.1016/j.micinf.2011.06.010 (2011).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Броннер, С., Монтейл, Х. и Прево, Г. Регуляция детерминант вирулентности у Staphylococcus aureus: сложность и применение. Микробиологические обзоры FEMS 28 , 183–200, https://doi.org/10.1016/j.femsre.2003.09.003 (2004).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Уэхара Ю. и др. . Бактериальная интерференция среди обитателей носа: эрадикация золотистого стафилококка из полости носа путем искусственной имплантации Corynebacterium sp. J Hosp Infect 44 , https://doi.org/10.1053/jhin.1999.0680 (2000).

  • Лина Г. и др. . Бактериальная конкуренция за колонизацию носовой полости человека: роль стафилококковых аллелей agr. Прикладная и экологическая микробиология 69 , 18–23, https://doi.org/10.1128/aem.69.1.18-23.2003 (2003).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Рэмси, М.М., Фрейре, М.О., Габрильска, Р.А., Рамбо, К.П. и Лемон, К.П. Сдвиги золотистого стафилококка в сторону комменсализма в ответ на виды коринебактерий. Frontiers in microbiology 7 , https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.01230 (2016).

  • Ян М. и др. . Назальная микросреда и межвидовые взаимодействия влияют на сложность назальной микробиоты и носительство S. aureus. Клетка-хозяин и микроб 14 , 631–640, https://doi.org/10.1016/j.chom.2013.11.005 (2013 г.).

    Артикул КАС Google ученый

  • Франк, Д. Н. и др. . Назальная микробиота человека и носительство золотистого стафилококка. PloS one 5 , e10598, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010598 (2010).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Абреу, Н.А. и др. . Истощение разнообразия микробиома пазухи и обогащение Corynebacterium tuberculostearicum опосредуют риносинусит. Научная трансляционная медицина 4 , 151ra124 (2012).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Костелло, Э. К. и др. . Изменчивость бактериального сообщества в средах обитания человека в пространстве и времени. Наука 326 , 1694–1697 (2009).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Рамакришнан, В. Р. и др. . Микробиом среднего носового хода у здоровых взрослых. PloS one 8 , e85507, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0085507 (2013).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Китагава, Х. и др. . Вакцинация Propionibacterium acnes индуцирует регуляторные Т-клетки и иммунные ответы Th2 и улучшает течение атопического дерматита у мышей. Экспериментальная дерматология 20 , 157–158, https://doi.org/10.1111/j.1600-0625.2010.01180.x (2011).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Аль-Лаххам, С. и др. . Пропионовая кислота влияет на иммунный статус и метаболизм в жировой ткани у людей с избыточным весом. Европейский журнал клинических исследований 42 , 357–364, https://doi.org/10.1111/j.1365-2362.2011.02590.x (2012).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Ван Ю. и др. . Пропионовая кислота и ее этерифицированное производное подавляют рост метициллин-резистентного Staphylococcus aureus USA300. Полезные микробы 5 , 161–168, https://doi.org/10.3920/bm2013.0031 (2014).

    Артикул пабмед КАС Google ученый

  • Лю, К. М. и др. . Влияние промывания физиологическим раствором и местных кортикостероидов на послеоперационную микробиоту синоназала. Международный форум аллергологов и ринологов 5 , 185–190, https://doi.org/10.1002/alr.21467 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Накацудзи Т. и др. . Противомикробные препараты из комменсальных бактерий кожи человека защищают от Staphylococcus aureus и их недостаточно при атопическом дерматите. Научная трансляционная медицина 9 , https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aah5680 (2017).

  • Клаппенбах, Дж. А., Саксман, П. Р., Коул, Дж. Р. и Шмидт, Т. М. rrndb: База данных числа копий оперона рибосомной РНК. Nucleic Acids Research 29 , 181–184 (2001).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google ученый

  • Микробиом хронического риносинусита: посев, молекулярная диагностика и обнаружение биопленок | BMC Infectious Diseases

    В этом исследовании сравнивается микробная бионагрузка у пациентов с СВК и у здоровых людей из контрольной группы с использованием трех заметно отличающихся, но дополняющих друг друга методов обнаружения.Мы показали, что обычная лабораторная культура имеет тенденцию поляризовать обнаруженные микробы, отбирая обильные, быстрорастущие аэробные организмы с благоприятными характеристиками роста, такие как S. aureus и S. epidermidis . Биосенсорное молекулярное обнаружение позволяет проводить более полный анализ микробного сообщества и имеет то преимущество, что не требует априорных знаний о флоре. S. aureus был наиболее часто обнаруживаемым микроорганизмом у пациентов с СВК и относительно более многочисленным у пациентов с СВК по сравнению с контрольной группой.Он был обнаружен с высокой чувствительностью с помощью FISH по сравнению с биосенсором, но с более низкими уровнями с помощью обычной культуры. Мы показали, что молекулярная количественная оценка может предоставить дополнительную информацию о численности микробов, а сравнение здоровья и болезни может помочь нам понять роль этих организмов в патогенезе. Кроме того, мы показали, что обнаружение организмов с помощью FISH и обычной культуры в значительной степени зависит от численности микробов, измеренной с помощью молекулярного количественного анализа.Грибы присутствовали редко, в избранной группе пациентов с назальными полипами.

    Staphylococcus aureus был наиболее распространенным микроорганизмом у пациентов с CRS с использованием молекулярного обнаружения, за ним следуют Staphylococcus epidermidis и Propionibacterium acnes . При сравнении микробной плотности этих трех организмов между пациентами с ХРС и контрольной группой S. aureus присутствовали примерно в 10 раз выше геномов на образец у пациентов с ХРС, тогда как S.epidermidis и P. acnes были обнаружены в одинаковом количестве в обеих группах пациентов. Повышенная бионагрузка S. aureus в группе заболеваний представляет особый интерес, поскольку он становится заметным организмом, модифицирующим заболевание при СВК, и его присутствие у пациентов имеет важные клинические последствия [14, 15]. Способность S. aureus существовать в плотных биопленках слизистой оболочки была задокументирована [11, 16], что может объяснить переменное обнаружение в клинических образцах с использованием традиционных методов культивирования.

    Во множестве других исследований недавно были представлены микробиологические данные CRS с использованием различных методов, включая молекулярную диагностику и FISH. Сравнение с этими исследованиями представляет интерес для дальнейшего понимания этого заболевания. В текущем исследовании Haemophilus influenzae был обнаружен в относительно низких количествах (13%) у пациентов с СВК и не был обнаружен в контрольной группе. Это согласуется со Stephenson et al., , который обнаружил H. influenzae у 17% пациентов с CRS [17], но контрастирует с более ранними исследованиями, основанными на FISH, которые предполагали, что он является доминирующим организмом при CRS [18, 19]. . Pseudomonas aeruginosa также нечасто обнаруживалась в текущем исследовании (8%), подтверждая выводы Stephenson et al. Эти результаты контрастируют с недавним молекулярным исследованием, которое показало, что P. aeruginosa является доминирующим микроорганизмом у пациентов с CRS, однако контрольные пациенты не оценивались [20]. Различия в профилях организмов между исследованиями могут отражать региональные различия, модели использования противомикробных препаратов, методологические различия или модели тяжести заболевания.

    Бремя болезни в текущем исследовании было относительно высоким, что измерялось рентгенологической тяжестью и частотой дополнительных операций, которые были по крайней мере в два раза выше, чем в других [17, 20], отражая третичный характер практики. Некоторые микробные биопленки были связаны с более тяжелым течением заболевания, чем другие [16], и микробное сообщество в этом исследовании может отражать некоторое смещение в сторону более тяжелого конца спектра CRS. Тем не менее, возможно, это группа населения, которая наиболее устойчива к современным методам лечения, и поэтому ее изучение крайне важно.

    Высокая распространенность анаэробов, обнаруженная у пациентов с ХРС, согласуется с предыдущими молекулярными исследованиями [17, 20], однако мы также обнаружили высокие показатели в контрольной группе с таким же обилием, что ставит под сомнение непосредственную патогенную роль. Было плохое соответствие между биосенсором Ibis и обычными культуральными данными для анаэробов, что отражает малочисленность культуральных исследований, сообщающих об анаэробных видах в CRS. Эти различные методологии обнаружения, по-видимому, имеют сопоставимую эффективность при обнаружении многочисленных быстрорастущих организмов.Однако патологическое значение этих видов еще предстоит определить.

    Благодаря использованию молекулярного обнаружения мы начинаем понимать естественную флору здоровых пазух. Вопреки предыдущим сообщениям о бесплодии [21, 22], мы показали, что все здоровые пазухи в этом исследовании связаны с микробным сообществом, и многие из этих организмов также обнаруживаются в больных пазухах. Тем не менее, мы показали, что обилие микроорганизмов значительно выше у пациентов с ХРС по сравнению с контрольной группой — явление, которое требует дальнейшего изучения с большим числом пациентов.

    Культивирование микроорганизмов с использованием традиционной культуры имеет много подводных камней, которые могут объяснить его ограниченную полезность при описании полимикробных сообществ, например, в пораженных пазухах. Чтобы быть обнаруженными, организмы должны расти на средах после удаления с нативной поверхности слизистой оболочки, со значительными изменениями температуры окружающей среды, рН, источников питательных веществ и без сложной динамики полимикробных сообществ и иммунной системы хозяина. Молекулярные методы, такие как биосенсор Ibis, предлагают большой потенциал для анализа микробного разнообразия в CRS, который не ограничивается ограничениями обычной культуры.Молекулярные методы чувствительны и точны и обеспечивают более полное представление о присутствующих бактериальных сообществах и даже позволяют получить молекулярную антибиотикограмму для принятия решения о лечении. Однако важным предостережением является способность молекулярных методов обнаруживать генетический материал нежизнеспособных микроорганизмов. Это необходимо принимать во внимание при сравнении этих методов и методов, основанных на культуре. Доступ к инструментам и опыту молекулярного обнаружения также может ограничивать его полезность в клинических условиях, но ситуация быстро улучшается.

    Образование биопленок также влияет на показатели посева у пациентов. Организмы, образующие эти иммобилизованные консорциумы, часто претерпевают фенотипические трансформации со снижением метаболической активности, что влияет на способность к росту на селективных средах [2]. Используя модельный организм S. aureus , мы показали значительно более высокие показатели обнаружения с использованием как FISH, так и молекулярного обнаружения по сравнению с методами культивирования. Как и в предыдущих исследованиях [11, 23, 24], у пациентов контрольной группы биопленка не выявлялась, несмотря на обнаружение S.aureus на 2/6 контролируется биосенсором Ibis. Ранее сообщалось, что методы гибридизации in situ имеют пониженную чувствительность при обнаружении нуклеиновых кислот с низким числом копий дефицитных бактерий [1]. В попытке противостоять этому мы использовали FISH белковых нуклеиновых кислот (PNA), которые имеют более высокую аффинность и стабильность к последовательностям микробной ДНК, чем обычные зонды FISH [25]. Однако, несмотря на это, некоторые пациенты с CRS и обе контрольные группы с S. aureus , обнаруженные с помощью Ibis при низком числе копий ДНК, не были обнаружены с помощью FISH.Несмотря на это ограничение, мы показали хорошую корреляцию между FISH и обнаружением биосенсором S. aureus у пациентов с CRS с высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет предположить, что он имеет хорошую клиническую и исследовательскую применимость.

    Распространенность грибков у больных с ХРС и у здоровых контрольных пациентов уже давно обсуждается [26]. Многие исследования выявили преобладание грибов в обеих группах пациентов при заборе проб из носовой полости [27–29]. Вполне возможно, что эти исследования обнаруживают вдыхаемые грибы из окружающей среды, которые задерживаются в носовой слизи на пути к ротоглотке.При специальном анализе слизистой оболочки пазухи исследования показывают меньшую распространенность у пациентов с ХРС и отсутствие в контрольной группе [30, 31]. Характеристика видов грибов при CRS гораздо менее продвинута, чем для бактерий, и до сих пор неизвестно, являются ли определенные виды грибов более распространенными или важными при CRS. Поэтому мы использовали пангрибковый зонд FISH для обнаружения всех видов в сочетании с культуральным и молекулярным обнаружением. Мы обнаружили грибы в небольшой части слизистой оболочки пазух у пациентов с ХРС, используя все три метода обнаружения, и отсутствие у пациентов контрольной группы.Все три метода показали одинаковую чувствительность. Грибы могут играть роль в этой небольшой подгруппе пациентов с СВК, у всех из которых был полипоз носа. Это исследование опровергает теорию о том, что современные методы культивирования нечувствительны и пропускают большую часть пациентов, у которых грибы играют центральную роль.

    Важность понимания сложных полимикробных сообществ в пазухах подчеркивается концепцией дисбиоза, когда организмы взаимодействуют положительным (мутуалистическим) или отрицательным образом, чтобы изменить местное сообщество и взаимодействие с хозяином.Имеются данные, свидетельствующие о том, что микробное разнообразие важно для здоровья [32], а снижение разнообразия при увеличении численности связано с хроническим воспалением и плохим заживлением [33]. В литературе также предполагается, что генетика и иммунитет хозяина сильно влияют на состав микрофлоры слизистой оболочки [34]. Микробные сообщества, населяющие поверхности слизистых оболочек, такие как желудочно-кишечный тракт, могут приводить к значительному мутуализму, включая локальный иммунный гомеостаз [35, 36] и защиту от патогенов посредством таких процессов, как потребление питательных веществ, занятие мест прикрепления и секреция противомикробных веществ [37]. .Было показано, что Propionibacterium acnes, , который был обнаружен более чем у 80% контрольных пациентов в текущем исследовании, продуцирует бактериоцины, обладающие антибактериальной и противогрибковой активностью, которые могут защищать от патогенов [38]. Конкуренция между микробами на поверхности слизистых оболочек может привести к выбору факторов вирулентности, которые могут нанести вред хозяину [39]. В элегантной модели полимикробных взаимодействий Sibley et al. , показали, что авирулентные организмы могут усиливать патогенность других организмов, подчеркивая важность всестороннего анализа сообщества для изучения болезни [40].

    Возможно, что нарушение мутуалистических отношений посредством изменений в микробном составе слизистых оболочек может способствовать возникновению, прогрессированию или сопротивляемости СВК. Например, изменение микробной динамики при вирусной инфекции верхних дыхательных путей или остром бактериальном обострении ХРС. Часто длительное применение антибиотиков у наших пациентов также может иметь пагубные последствия для микробного баланса при ХРС, что требует дальнейшего обоснования. Такие механизмы в CRS плохо изучены, но в настоящее время они находятся в центре внимания исследований.Первым шагом в этом путешествии является значительное улучшение наших знаний о микробных сообществах слизистых оболочек у пациентов с ХРС и контрольной группы.

    Будущие направления исследований должны изучить более крупные популяции пациентов с СВК, чтобы охарактеризовать микробиом различных фенотипов СВК по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Другие молекулярные методы, такие как пиросеквенирование гена 16S рРНК и количественная ПЦР в реальном времени, обеспечат большее разрешение для более подробных исследований микробиома. Кроме того, бесценное значение имели бы продольные молекулярные исследования, оценивающие влияние антибиотиков, эндоскопической хирургии носовых пазух и местного лечения на микробное разнообразие и численность у пациентов с ХРС.Изучение взаимоотношений внутри микробных сообществ и их взаимодействия с иммунной системой хозяина в норме и при заболевании в конечном итоге приведет к лучшему пониманию патогенеза хронического риносинусита.

    Эффективность бактериального лизата у детей с аллергическим ринитом – Полный текст

    Сезонный аллергический ринит (САР) вызывается аллергенами ветроопыляемых растений, а в Польше в основном аллергенами пыльцы трав. Во время сезона пыльцы трав пациенты могут страдать от усталости, слабости, плохой физической формы, проблем со сном и снижения успеваемости в школе.У людей с аллергией на вышеуказанную пыльцу заболевание значительно снижает качество жизни и требует интенсивного лечения в пыльцевом периоде.

    В связи с высокой заболеваемостью аллергическим ринитом, негативным влиянием заболевания на качество жизни и неполной эффективностью ранее доступных терапевтических методов разрабатываются новые методы лечения. Недавние исследования подчеркивают иммунорегуляторный потенциал бактериальных лизатов, указывая на возможность их использования в будущем для профилактики и лечения аллергических заболеваний, включая атопический дерматит, аллергический ринит и астму.Однако до настоящего времени не проводилось рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований по применению бактериального лизата в терапии САР у детей.

    Основная цель данного исследования заключалась в оценке клинического течения пыльцевого аллергического ринита, вызванного аллергенами пыльцы трав, у детей в сезон пыльцы трав, получавших поливалентный механический бактериальный лизат (PMBL). Для проведения исследования было получено одобрение Комитета по биоэтике Медицинского университета в Люблине.

    В это исследование были включены семьдесят детей с САР, которые были случайным образом распределены в группу PMBL (n=35) и группу плацебо (n=35).В рамках исследования было проведено три визита: в начале сезона пыльцы трав, в пик и в конце сезона. Временные рамки сезона пыльцы трав для юго-восточной Польши были определены с использованием метода «95%» на основе измерений концентрации пыльцы трав в атмосферном воздухе, которые были получены в Исследовательском центре экологической аллергии в Варшаве.

    Назальные и глазные симптомы САР регистрировались родителями детей в ежедневном дневнике пациента по стандартным балльной шкале (TNSS, общая оценка назальных симптомов и TOSS, общая оценка глазных симптомов), а также оценивалась их выраженность в течение трех посещений с использованием ВАШ. (визуальная аналоговая шкала).При каждом посещении также измеряли пиковую скорость носового вдоха (PNIF).

    С целью определения механизма, ответственного за возможные эффекты PMBL, у пациентов были взяты образцы для дополнительного тестирования: мазки из носа на наличие эозинофилов и промывные жидкости из носа на наличие аллерген-специфических IgE (asIgE) к пыльце тимофеевки травы аллергены.

    Состав микробиоты и интеграция экзогенных и эндогенных сигналов при реактивном воспалении носа

    Распространенность реактивных воспалений носа, например, аллергического ринита и хронического риносинусита, неуклонно растет параллельно со значительными изменениями окружающей среды во всем мире.Аллергены и еще не определенные агенты окружающей среды могут вызывать эти состояния посредством вовлечения внутренних факторов хозяина, включая врожденную и адаптивную иммунную систему, назальный эпителий и назальную нервную систему. Критическая роль микробиоты носа в координации этих компонентов была выявлена ​​в недавних исследованиях, документально подтверждающих значительную связь между микробным составом и началом и прогрессированием аллергического или неаллергического воспаления. В настоящее время ясно, что местная микробиота является основным игроком в развитии лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, и в регуляции таких адаптивных реакций, как продукция IgA и функция эффекторных и регуляторных Т-клеток.Микробные компоненты также играют важную роль в регуляции функций эпителиального барьера, включая выработку слизи и контроль парацеллюлярного транспорта через плотные контакты. Было также показано, что бактериальные компоненты, включая липополисахарид, индуцируют или усиливают нейровоспалительные реакции, задействуя специфические ноцицепторы. Наконец, бактериальные продукты могут способствовать процессам ремоделирования тканей, включая образование назальных полипов, путем взаимодействия с рецепторами формилпептидов и индукции экспрессии ангиогенных факторов и ферментов, разрушающих матрикс.

    1. Введение

    Нос, самая верхняя часть дыхательных путей, выполняет важные физиологические функции, такие как фильтрация воздуха, согревание, увлажнение и обоняние. Он состоит из двух полостей или ямок , идущих от наружных ноздрей (передних ноздрей) к хоанам и разделенных в продольном направлении костно-хрящевой перегородкой. Боковая стенка каждой ямки обеспечивает впадение трех носовых раковин, или раковин , которые делят полость на три хода, или носовых ходов [1].Эти анатомические структуры имеют важное значение для функций кондиционирования носа, поскольку они расширяют поверхность, подвергающуюся воздействию вдыхаемого воздуха. В то время как передние ноздри и преддверие выстланы кожоподобным многослойным ороговевшим эпителием, собственно носовая ямка полностью покрыта слизистой оболочкой дыхательных путей, состоящей из реснитчатого, сильно васкуляризированного, псевдомногослойного эпителия, содержащего значительное количество продуцирующих слизь бокаловидных клеток. Обширная васкуляризация слизистой оболочки носа способствует ее функциям по согреванию и увлажнению воздуха, тогда как липкие серозно-слизистые выделения способствуют фильтрации воздуха, эффективно улавливая вдыхаемые твердые частицы [2].

    Если анатомия и физиология полостей носа сложны, то не менее сложны патофизиологические процессы, лежащие в основе возникновения и прогрессирования реактивных воспалительных состояний носа. К ним относится гетерогенная группа заболеваний, начиная от сезонного аллергического ринита и заканчивая неаллергическими, персистирующими, рефрактерными формами хронического риносинусита (ХРС). Около 400 миллионов человек во всем мире страдают аллергическим ринитом, и считается, что еще 200 миллионов страдают неаллергическими формами воспаления носа, включая СВК [3, 4].Общая распространенность этих состояний неуклонно росла в течение почти 25 лет одновременно с грубыми экологическими изменениями в развитых и развивающихся странах [5]. В то время как воспалительные реакции, лежащие в основе аллергического ринита, запускаются воздействием молекул с присущими им аллергенными свойствами, которые способствуют IgE-зависимому иммунному ответу, предвзятому Т-хелперным клеткам 2 типа (Th3), триггеры неаллергического ринита или CRS неспецифичны и в значительной степени неизвестны. 4, 6]. Несмотря на это, ряд общих факторов в различной степени способствуют благоприятствованию или ухудшению воспалительной реакции при этих реактивных состояниях носа [7-9].К ним относятся врожденная и адаптивная иммунная система, функция эпителиального барьера, нейровоспалительный компонент (т. е. нейрогенное воспаление), процессы ремоделирования тканей и назальная микробиота.

    Несмотря на растущий уровень интереса со стороны научного сообщества, все еще очень мало известно о взаимосвязи между микросредой слизистой оболочки носа, аллергическим или неаллергическим воспалением носа и микробиотой носа. И наоборот, по ряду причин, включая наличие подходящих животных моделей, центральная роль микробиоты в координации гомеостаза хозяина и специфических болезненных процессов достаточно документирована в нескольких исследованиях иммунопатологии кишечника.В этом обзоре мы коснемся некоторых из этих исследований параллельно с обсуждением недавних приобретений аллергического ринита и связанных с ним реактивных воспалительных состояний носа.

    2. К определению «здоровой» назальной микробиоты

    Человеческая микробиота, то есть популяция симбиотических микробов в организме человека, за последние несколько лет привлекла к себе все большее внимание, что составляет более 30 000 статей, проиндексированных в PubMed, более 25 000 из которых опубликованы за последние пять лет [10, 11].В последние годы в исследованиях тканевых микробных сообществ все чаще используются поразительные достижения в секвенировании нового поколения и количественной ПЦР микробных геномов или метагеномов [12]. Стратегии секвенирования сильно различаются в разных исследованиях, наиболее распространенный из которых включает ампликонный анализ 16S рибосомной РНК (рРНК), при этом бактериальные операционные таксономические единицы (OTU) в основном определяются на уровне типов или родов в зависимости от порога сходства последовательностей [13, 14]. ].Однако для более точного определения микробных таксонов вплоть до уровня вида и штамма и предоставления конкретной информации об их физиологическом состоянии, включая приобретение дополнительных генов, требуется охват более крупных и полных наборов генов, как при секвенировании всего генома. вовлечены в вирулентность или устойчивость к антибиотикам [15]. Независимо от широты охвата современные инструменты метагеномики позволили в полной мере оценить чрезвычайное разнообразие микробных сообществ и задокументировать взаимосвязь между их дисбалансом, или дисбиозом , и, казалось бы, не связанными между собой болезненными процессами, например, ожирением, аутоиммунитетом, раком и психические расстройства [12, 16–19].С другой стороны, они позволили расширить и преодолеть большинство основных предположений из более ранних исследований, основанных на полуколичественных культурах бактериальных колоний из образцов фекалий или других источников [12, 15]. В настоящее время ясно, что различные микробные сообщества существуют почти на всех эпителиальных поверхностях человеческого тела [12, 13, 20] и что они состоят из весьма разнообразного репертуара видов бактерий, архей, вирусов и грибов [21–23]. Фактически, недавние оценки бросают вызов давнему представлению о том, что микробиота здорового человека в основном состоит из бактерий и что их количество значительно превышает общее количество клеток человека [24].В настоящее время считается, что вирусы, особенно бактериофаги, численно превосходят бактериальное сообщество в соотношении не менее 10 : 1 и вносят не менее существенный вклад в гомеостаз хозяина, воздействуя на бактериальный фенотип и функцию или непосредственно взаимодействуя со слизистой оболочкой хозяина [22]. , 23, 25].

    Независимо от связи с клинической картиной заболевания состав микробиоты сильно варьирует у разных людей или в разных анатомических областях [12, 13]. Как было установлено в недавних метагеномных исследованиях образцов кишечника и полости рта из больших популяций, находящихся в относительно одинаковой среде, межиндивидуальная изменчивость в значительной степени отражает биоразнообразие окружающей среды, а не генетический фон хозяина [26, 27].С другой стороны, основа внутрииндивидуальной изменчивости все еще остается предметом предположений. На сегодняшний день микробиота желудочно-кишечного тракта изучалась в большинстве исследований и, возможно, является самой многочисленной и разнообразной в организме человека [13, 28]. Сопоставимые количества OTU, мера видового богатства, а также специфические для заболевания нарушения, например, у пациентов с ревматоидным артритом или циррозом печени, наблюдались в различных нишах в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта [29–31].Однако сообщалось о глубоких различиях в относительной стабильности и скорости восстановления комменсальных бактерий в слизистой оболочке полости рта и кишечника после введения нескольких классов антибиотиков [32]. Исследования когорты Human Microbiome Project, в которой кластеры последовательностей 16S рРНК были исследованы в 18 различных местах, предоставили возможное объяснение этим очевидным расхождениям [13, 14]. В этих исследованиях 91 645 основных 91 646 микробиот, определяемых как OTU, общие как минимум для 95% всех образцов для данного участка, идентифицируются как стабильное, относительно вездесущее, хорошо адаптированное микробное сообщество, тогда как неосновные, 91 645 сателлитные сообщества 91 646 являются идентифицированы на уровне подрода, которые более вариабельны у разных людей, анатомических ниш, времени и реакции на лечение [13, 14].

    Слизистая оболочка носа, учитывая ее родство и прилегание к нижним дыхательным путям и слизистой оболочке придаточных пазух носа, неоднородность ее клеточных компонентов, ее функции кондиционирования воздуха и обоняния, а также ее постоянное воздействие внешней среды, представляет собой совершенно уникальную, привлекательную модель для изучения отношений хозяин-микроб в норме и болезни. Сложная анатомия полостей носа обеспечивает очень разнообразную среду обитания для микробных видов в относительно узком пространстве [33, 34].Большинство исследований микробиоты носа, основанных на культуре или секвенировании, до недавнего времени ограничивались взятием проб из носовых ходов и преддверия, гистология которых сходна с внешней кожей. Неудивительно, что распределение определенных типов в этой нише, а именно, Actinobacteria и Firmicutes , а также общее богатство бактериальных сообществ оказались сходными с кожными [13, 35]. Систематическое изучение кластеров последовательностей 16S рРНК в двух дополнительных участках носа помимо преддверия — среднем носовом проходе и клиновидно-решетчатом углублении — выявило в этих участках слизистой оболочки накладывающуюся микробную колонизацию, состоящую примерно на 50% из Actinobacteria , на 25% из Firmicutes , и 20% Proteobacteria [33].Напротив, преддверие носа было относительно обогащено Firmicutes , включая Staphylococcus aureus [33]. Аналогичное исследование идентифицировало почти 140 различных таксонов вплоть до видового уровня путем объединения секвенирования 16S рРНК и обширного культивирования образцов, полученных во время операции из переднего и заднего преддверия, среднего и нижнего носовых ходов [34]. Основные виды, идентифицированные на всех участках с помощью любого из подходов, включали, среди прочего, различные виды Staphylococcus и Corynebacterium [34].Подобные профили ядра были идентифицированы в более позднем исследовании, сравнивающем варианты последовательности ампликона 16S рРНК в образцах из передней части носовой полости и носоглотки [36]. Помимо относительного обилия видов, также обнаруженных в нижних дыхательных путях, например, Streptococcus и Haemophilus [37], образцы носоглотки от большинства доноров показали более разнообразное «носовое» сообщество, где Corynebacterium , Staphylococcus и/или Dolosigranulum были доминирующими членами ядра [36].

    3. Микробные сообщества при воспалении носа

    Взятые вместе, результаты, изложенные в предыдущем разделе, согласуются с представлением о том, что микробные сообщества в носовых полостях и верхних дыхательных путях не распределены по отдельным нишам, а могут представлять собой континуум [36, 38]. Это поддерживает идею, лежащую в основе общепринятой клинической практики, что, по крайней мере, определенные ассоциации, специфичные для заболевания, могут быть воспроизведены в мазках из одного места в носовых полостях [39].В ряде исследований изучалась связь между микробиотой носа или носоглотки и частотой и тяжестью острых вирусных инфекций верхних или нижних дыхательных путей (обзор в [40]). Постоянная ассоциация профилей последовательности 16S рРНК с тяжестью заболевания была обнаружена в мазках из носоглотки или носоглотки более чем 800 детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, при этом профиль с преобладанием Haemophilus или Moraxella в любом месте, по-видимому, является прогностическим признаком выше или ниже вероятность применения интенсивной терапии [39].В соответствии с этим положительная корреляция между бактериальным разнообразием, относительной численностью Haemophilus и других видов и тяжестью заболевания документирована в метагеномном исследовании мазков из носоглотки детей, госпитализированных по поводу гриппа [41]. Напротив, была обнаружена прочная связь между частотой симптоматических инфекций человеческого риновируса (HRV) и потерей микробного разнообразия в мазках из носовых ходов у невыбранной когорты из 32 младенцев [42]. Доказательства в поддержку прямого воздействия вирусных патогенов на бактериальное сообщество носа представлены в контролируемом исследовании, в котором наблюдалось значительное, продолжительное увеличение относительной численности 91 645 видов Staphylococcus 91 646 в мазках из носа у здоровых взрослых добровольцев, которым вводили живую аттенуированную вакцину против гриппа. вирусная вакцина [43].Последовательно сообщалось о 13-кратном увеличении количества Staphylococcus в назальном лаваже добровольцев, подвергшихся экспериментальному заражению HRV серотипа 16 (HRV-16) [44].

    Изменения в составе микробиоты после острых респираторных инфекций предположительно отражают прямые и разнообразные взаимодействия патогенных вирусов с резидентным виромом и бактериомом и/или иммунной системой хозяина (обзор в [45]). Исследования на мышиных моделях респираторной инфекции, вызванной вирусом гриппа, показывают, что суперинфекция от S.aureus , включая метициллин-резистентный S. aureus (MRSA), опосредуется иммунной активацией и продукцией интерферонов I и III типов (IFN) [43, 46]. Стафилококковое носительство в слизистой оболочке носа может быть обнаружено примерно у 30% населения в целом и является основным фактором риска клинически значимых, часто тяжелых инфекций нижних дыхательных путей, кожи, костей и других глубоких тканей [47-49]. ]. Связь между стафилококковым носительством, назальным дисбиозом и назальным реактивным воспалением была выдвинута Salzano et al.в начале 1990-х годов, которые задокументировали, используя традиционные методы культивирования и назальные пробы с бактериальными антигенами, появление более тяжелых назальных симптомов, сопутствующих назальной колонизации видами Chlamydia и Staphylococcus [50]. Взаимосвязь между аллергическим воспалением носа и носительством S. aureus была убедительно задокументирована в метаанализе десяти исследований, проведенных в период с 2000 по 2007 год: в девяти из десяти исследований значительно большее число взрослых или детей с аллергическим ринитом было показал положительный результат на местном или системном уровне на S.aureus [51]. Более недавнее исследование секвенирования 16S рРНК задокументировало увеличение микробного разнообразия в среднем носовом ходу у взрослых пациентов с сезонным аллергическим ринитом и возможные последствия для воспалительного заболевания дыхательных путей в целом [52]. Исследования у пациентов с ХРС, более персистирующей формой воспаления носа, по-видимому, отражают гетерогенность этого состояния, а также протоколы, используемые для сбора и обработки образцов, в которых от случая к случаю обнаруживается сниженное или повышенное микробное разнообразие; несмотря на это, в большинстве случаев документируется относительное обогащение стафилококковыми видами, особенно S.aureus (обзор в [53]).

    Таким образом, исследования воспалительных состояний носа инфекционной или неинфекционной этиологии не обязательно соответствуют представлению, выведенному из исследований микробиоты кишечника или кожи, о том, что снижение микробного разнообразия в результате изменений в рационе, чрезмерного использования антибиотиков и общего сокращения биоразнообразия является наиболее постоянно ассоциируется с хроническими заболеваниями, включая аллергические заболевания [54–56]. И наоборот, клиническая или субклиническая инфекция стафилококковыми патогенными штаммами выступает как общий знаменатель в начале и прогрессировании этих состояний.Следует отметить, что суперинфекция штаммами S. aureus в контексте менее разнообразного микробного сообщества является довольно постоянным обнаружением кожных изолятов у пациентов с атопической экземой (обзор в [57]). Является ли рост стафилококка в атопической коже или носу инициирующим событием, влияющим на относительную численность симбиотических видов, или, скорее, результатом изменений в микробной среде, вызванных другими факторами, еще предстоит определить. Такие изменения, по-видимому, отражают сложные взаимодействия между генетически предвзятой, несбалансированной реакцией хозяина и более или менее идентифицируемыми сигналами окружающей среды.Существенные изменения респираторной микробиоты, рост стафилококков и развитие Th3-зависимого воспалительного ответа постоянно наблюдаются в моделях инфицирования человека и животных ВСР, гриппом и другими респираторными вирусами [41–44, 58]. Действительно, хорошо известно, что эти вирусы способствуют возникновению и обострению ринита, CRS и астмы (обзор в [59]).

    Несмотря на то, что совокупность данных исследований микробиоты кишечника может быть экстраполирована на такие другие области, как слизистая оболочка полости рта, влагалища и дыхательных путей, очевидно, что необходимы дополнительные исследования, помимо ассоциативных исследований, чтобы понять, как изменения в носовой полости микробиота влияет на локальный гомеостаз в норме и при патологии.С другой стороны, дисбиоз кишечника может предшествовать и способствовать развитию респираторной аллергии [56, 60]. Возможная причинно-следственная связь между обогащением клостридиальным кишечным симбионтом, Ruminococcus gnavus , и аллергическим ринитом была убедительно продемонстрирована в недавнем исследовании, объединяющем проспективные результаты в образцах фекалий из когорты новорожденных близнецов и подходящей мышиной модели воспаления дыхательных путей [60]. ]. Кроме того, вмешательства, направленные на восстановление баланса кишечных сообществ при желудочно-кишечных расстройствах, такие как пероральное введение пробиотиков или пребиотиков, оказались полезными в нескольких исследованиях явно не связанных состояний дыхательных путей, включая муковисцидоз, аллергическую астму и ринит [61–64]. .Таким образом, независимо от местных различий в основной микробиоте, выстилающей слизистую дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, должны существовать связи между этими участками слизистой оболочки и факторами, регулирующими их гомеостаз, которые будут обсуждаться в следующих разделах.

    4. Микробиота в развитии и регуляции иммунной системы

    Еще в 1970 г. было показано, что пейеровы бляшки, селезенка и лимфатические узлы мышей, содержащихся в стерильной среде, недоразвиты и не содержат зародышевых центры, что привело к снижению уровня сывороточного иммуноглобулина, и что нормальное развитие и функция иммунной системы были восстановлены после перорального введения Salmonella paratyphi A [65].Такие безмикробные или гнотобиотические мыши, лишенные микробного антигенного стимула и демонстрирующие незрелую иммунную систему, до сих пор являются широко используемой моделью in vivo для анализа взаимодействий хозяин-микроб и микроб-микроб на слизистой оболочке кишечника [66]. ]. Альтернативная модель на мышах позволяет анализировать вклад, по крайней мере, некоторых бактериальных комменсалов в иммунный ответ хозяина посредством длительного введения различных классов антибиотиков [67]. Знания, полученные в этих общих моделях исследования, представляют собой экспериментальную основу для доминирующих современных парадигм того, как эти взаимодействия регулируют иммунный ответ и другие процессы.

    Микробиота кишечника способствует формированию как врожденных, так и адаптивных компонентов иммунной системы. К ним относятся ассоциированная с кишечником лимфоидная ткань (GALT), эффекторные Т-клетки, регуляторные Т-клетки (Treg), IgA-продуцирующие В-клетки и плазматические клетки, врожденные лимфоидные клетки (ILC), а также резидентные макрофаги и дендритные клетки в собственной пластинке. 68, 69]. Развитие и функция пейеровых бляшек является показательным примером, поскольку это макроскопический эпифеномен сложного молекулярного процесса.Ряд исследований был сосредоточен на медиаторах, участвующих во взаимодействии между кишечной микробиотой и продукцией IgA В-клетками в пейеровых бляшках. Было показано, что совместное введение ретиноевой кислоты и лиганда Toll-подобного рецептора (TLR-)4, липополисахарида (LPS), токсического побочного продукта грамотрицательных бактерий, также называемого эндотоксином , стимулирует фолликулярные дендритные клетки. клетки секретируют фактор активации В-клеток (BAFF), хемокин, лиганд мотива C-X-C 13 и трансформирующий фактор роста- (TGF-) β , которые совместно действуют на В-клетки пейеровой бляшки, способствуя рекомбинации переключения класса и продукции IgA [70].

    Хорошо известно, что димерные IgA являются основным эффекторным звеном иммунитета слизистых оболочек и что димеры IgA, продуцируемые В-клетками, активированными в пейеровых бляшках, играют важную роль в брандмауэре слизистых оболочек и профилактике инфекций как локально, так и в отдаленных местах [71]. , 72]. Несколько линий доказательств, в том числе исследования у пациентов с селективным дефицитом IgA, предполагают, что правильная индукция IgA в GALT также обеспечивает защиту от аллергических и аутоиммунных воспалительных состояний в отдаленных участках [73, 74].Соответственно, было показано, что IgA-индуцирующие жизнеспособные штаммы Bifidobacterium и Lactobacillus облегчают симптомы вызванного пыльцой ринита при пероральном введении в начале сезона пыльцы [62]. Кроме того, недавняя работа выявила значительную связь между развитием специфических для гриппа назальных IgA-ответов и присутствием таких микробных видов в слизистой оболочке носа, как определенные штаммы Lactobacillus и Bacteroides [75].В то время как GALT считается основным местом индукции продукции IgA в организме, антиген-специфические ответы IgA слизистых оболочек могут фактически стимулироваться у субъектов, которым вводили интраназальную вакцину [76, 77]. Демонстрация сопоставимых уровней побочных продуктов переключения класса IgA в пейеровых бляшках и слизистой оболочке носа является фактическим доказательством того, что лимфоидная ткань, ассоциированная с носоглоткой, может представлять собой первичный участок индукции IgA (рис. 1) [78, 79]. Хотя считалось, что первичный гуморальный ответ мог развиваться только во вторичных лимфоидных органах, например, в лимфатических узлах и пейеровых бляшках, теперь ясно, что более или менее организованная эктопическая или третичная лимфоидная ткань может формироваться в слизистой оболочке дыхательных путей, где наивная В-клетки подвергаются рекомбинации с переключением класса и выработке высокоаффинных антител (обзор в [80]).Это явление более выражено при воспалительных состояниях и в некоторых случаях связано с развитием аутоиммунитета [80]. Следует отметить, что в полипах носа у пациентов с ХРС наблюдалось увеличение числа В-клеток и плазматических клеток, повышение уровня BAFF и местная продукция антинуклеарных аутоантител изотипов IgG и IgA [81, 82]. Также было показано, что наивные или IgA + В-клетки в слизистой оболочке носа переключаются на продукцию IgE у пациентов с аллергическим ринитом, что представляет собой концептуальную основу для оценки подгруппы пациентов с местным аллергическим ринитом [8, 83].


    Исследования на мышах, получавших гнотобиотики или антибиотики, также предоставили доказательства центральной роли кишечной микробиоты в регуляции ответов эффекторных Т-клеток. Селективное истощение связанных с кишечником грамположительных сообществ у мышей, получавших неомицин, оказалось достаточным для нарушения врожденного и адаптивного ответа дыхательных путей на вирусную инфекцию гриппа, который можно было восстановить после ректальной или назальной инокуляции смеси лигандов TLR [67]. ]. Аллергическое воспаление дыхательных путей обычно усиливается у стерильных животных в результате асимметричной активации клонов Th3, что указывает на важную роль колонизации кишечника в развитии сбалансированного ответа Т-хелперов 1 типа (Th2)/Th3 [84].Соответственно, сниженные Th2-ответы можно наблюдать в раннем младенчестве, особенно у детей, рожденных путем кесарева сечения, у которых повышенная предрасположенность к развитию аллергических заболеваний связана с задержкой колонизации кишечника видами Bacteroides и менее разнообразным микробным сообществом [85]. Эти и подобные исследования предоставляют фактические данные в поддержку гипотезы гигиены , согласно которой воздействие сокращающегося биоразнообразия окружающей среды является основным фактором, способствующим увеличению распространенности аллергических и других хронических воспалительных заболеваний, поскольку оно неблагоприятно влияет на микробиоту человека и ее микрофлору. центральные функции в развитии и регуляции иммунной системы [55].

    Несколько исследований были сосредоточены на взаимодействии клеток FoxP3 + Treg, основного игрока в сети иммунной регуляции, с сигналами, доставляемыми микробиотой. Минимально разнообразная флора необходима для активации и размножения Treg-клеток и продукции интерлейкина-(IL-) 10, что включает взаимодействие множества бактериальных компонентов с различными TLR или другими рецепторами распознавания образов и зависит от первичного ответа миелоидной дифференцировки. 88-опосредованная передача сигналов (рис. 1) [86, 87].Одним из таких компонентов является полисахарид А из Bacteroides fragilis , который взаимодействует с TLR-2 [88]. Однако эти эффекты, по-видимому, специфичны для лиганда, поскольку сообщалось, что различные лиганды TLR-2 либо увеличивают, либо уменьшают продукцию IL-10 и супрессивную функцию Treg [89]. Микробные метаболиты, например, бутират и другие жирные кислоты с короткой цепью из видов Bacteroides и Clostridium , также могут направлять развитие и функцию клеток Treg посредством взаимодействия с рецепторами, связанными с G-белком, экспрессируемыми кишечными рецепторами. эпителиальные клетки и слизистые CD103 + дендритные клетки [90, 91].

    Индукция и поддержание толерогенного иммунного профиля с преобладанием Treg в слизистой оболочке кишечника были призваны объяснить полезные противовоспалительные свойства пробиотических смесей Lactobacillus и Bifidobacterium и диеты с высоким содержанием клетчатки [90, 92– 94]. Таким образом, делается вывод, что несбалансированное питание будет связано с дисбиотическим микробным сообществом и повышенной предрасположенностью к воспалительным заболеваниям. Исследования на стерильных мышах выявили различные виды бактерий, например, сегментированные нитчатые бактерии, которые могут поддерживать аутоиммунное воспаление в моделях артрита и рассеянного склероза посредством активации IL-17-продуцирующих Т-хелперных (Th27) клеток [95–97]. ].В ряде исследований постулируется более или менее прямая связь между питанием, составом микробиоты и аллергическим воспалением [64, 98]. Исследования на безмикробных и мутантных мышах показали, что микробиота может регулировать управляемый Th3 иммунитет посредством индукции клеток Th27 и подмножества клеток Treg, экспрессирующих рецептор гормона Th27, ретиноид-родственный орфанный рецептор- (ROR-) γ т [99]. Симбиотические штаммы Lactobacillus и другие виды бактерий могут напрямую активировать эти клетки, а также ROR- γ t + ILC типа 3 (ILC3) посредством продукции производных триптофана-индола [100].Задействуя арилуглеводородный рецептор, эти метаболиты индуцируют в этих клетках выработку IL-22, цитокина, который способствует регенерации эпителиальных клеток и секреции антимикробных пептидов и слизи, тем самым способствуя гомеостазу кишечника (рис. 1) [100].

    Благотворное влияние правильно сбалансированной диеты и/или приема пероральных пробиотиков при респираторной аллергии подтверждает представление о том, что сигналы от кишечной микробиоты могут формировать локальный иммунитет в отдаленных участках, включая верхние и нижние дыхательные пути [64, 98].Фактически, доказательства двунаправленного взаимодействия между слизистой оболочкой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта представлены в нескольких исследованиях [101, 102]. Давно известно, что воспалительные изменения дыхательных путей того или иного рода обнаруживаются примерно у 50% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника [101]. Наоборот, желудочно-кишечные симптомы, включая такие расстройства, как эозинофильный эзофагит или гастроэнтерит, часто являются сопутствующими заболеваниями у детей с астмой или аллергическим ринитом (обзор в [103]). Это может отражать рециркуляцию воспалительных клеток, например, эозинофилов, перенаправление направляющихся в кишечник или легкие антиген-специфических клеток, перекрестную антигенную сенсибилизацию между двумя участками и/или сопутствующие изменения в микробных сообществах, специфичных для участка (см. 101]).Однако у пациентов с воспалением дыхательных путей обнаруживаются изменения в микробиоте носа и легких, которые вряд ли отражают микробную среду в кишечнике [51, 52, 104, 105]. Было показано, что существенных изменений в микробиоте легких, которые также происходят в первые несколько недель жизни, достаточно, чтобы резко снизить Th3-зависимые эозинофильные ответы на аэроаллергены, способствуя появлению подмножества Helios Treg посредством вовлечения лиганда программируемой смерти 1 [106]. Назального введения штаммов Lactobacillus достаточно для ускорения восстановления функциональных гуморальных иммунных ответов против респираторных патогенов у истощенных мышей [107].После интраназального введения S. epidermidis наблюдается снижение нагрузки S. aureus , патогена, обычно локализующегося в воспаленной слизистой оболочке носа, и снижение количества бокаловидных клеток [108]. Доклинические исследования аналогичных препаратов пробиотиков, которые, как показано, индуцируют экспрессию IL-10 в PBMC человека, подтверждают идею о том, что они способствуют развитию толерантности посредством активации различных субпопуляций Treg-клеток [109]. Снижение отношения Treg к эффекторным Т-клеткам можно оценить в воспаленной слизистой оболочке носа, как показано у взрослых с сезонным аллергическим ринитом и, независимо от аллергического статуса, у пациентов с CRS с полипами носа (CRSwNP) или без полипов носа (CRSnNP). ) [110, 111].Соответственно, значительно увеличенное количество клеток FoxP3 + Treg наблюдается в слизистой оболочке носа у взрослых пациентов с аллергическим ринитом, которые успешно прошли иммунотерапию пыльцой трав [112]. Таким образом, можно предположить, как показано в исследованиях на мышах, которым вводили назальные пробиотики Lactobacillus , несущие специфический аллерген, что прямое воздействие на назальную комменсальную флору может в значительной степени способствовать формированию местного иммунного ответа для повышения антиген-специфической толерантности посредством индукции антиген-специфической толерантности. Treg-клетки [113].

    5. Регуляция функций эпителиальных клеток микробиотой

    Эпителиальные клетки и их функции являются хорошо известными прямыми мишенями сигналов, доставляемых микробиотой. Эпителиальные клетки, выстилающие слизистую оболочку, способствуют иммунной регуляции за счет продукции цитокинов и хемокинов и создания динамического барьера для корпускулярных и молекулярных антигенов, присутствующих в окружающей среде. Слой муцина, покрывающий эпителиальные поверхности, физически исключает комменсальные микробы [114].Прямой микробный контакт с поверхностью эпителиальных клеток может происходить при отсутствии слоев муцина или когда специфические микробы могут проникать через муцин (рис. 1) [114]. Muc2 является преобладающим муцином, секретируемым бокаловидными клетками в кишечнике [115]. В слизистой оболочке толстой кишки организованы два слоя слизи, самый внутренний из которых плотный и непроницаемый для бактерий [114]. Более проницаемый слой слизи и сниженная барьерная функция были обнаружены у мышей C57BL/6, которых кормили автоклавным кормом, по сравнению с дикими или экспериментальными мышами на стандартной диете [116].Это было связано с выраженными различиями в составе микробиоты толстой кишки на уровне класса и рода и могло быть воспроизведено у стерильных мышей, перенесенных с содержимым слепой кишки из любой группы диеты [116]. Хотя механизмы микробной регуляции образования и стабильности слизи не выяснены, вполне вероятно, что они отражают различные способности бактериальных штаммов перерабатывать и разлагать углеводы пищевого происхождения или происхождения хозяина, включая гликаны, связанные с Muc2 [117].

    Слизистая оболочка носа человека содержит значительное количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. Они равномерно распределены в псевдомногослойном реснитчатом эпителии и в основном сосредоточены в верхнечелюстной пазухе, где они составляют около 40-70% поверхностных клеток [118]. Muc5B и Muc5AC являются преобладающими муцинами, продуцируемыми респираторным эпителием человека, и продуцируются в одинаковых количествах в верхних и нижних дыхательных путях [119]. Было обнаружено, что экспрессия обоих генов муцина повышена в слизистой оболочке носа и придаточных пазух у пациентов с CRSwNP или CRSsNP [120].Однако характер гликозилирования муцина, по-видимому, изменяется при ХРС, особенно у пациентов, у которых назальное бактериальное сообщество образует биопленку [121]. Хотя причинно-следственная связь развития биопленки и дисфункции слизистого барьера еще не выяснена, хорошо известно, что развитие биопленки способствует резистентности к антибиотикам и связано с персистирующими воспалительными изменениями в слизистой оболочке носа и придаточных пазух, ухудшением симптомов придаточных пазух и плохим самочувствием. клиническое улучшение после удаления полипа [122].Одна из возможностей заключается в том, что повышенная продукция муцина при отсутствии достаточного мукоцилиарного клиренса может привести к образованию утолщенных участков слизи, обеспечивающих благоприятную среду для роста бактерий, как ранее постулировалось для развития биопленки Pseudomonas aeruginosa в легких при муковисцидозе [123]. Примечательно, что значительная часть пациентов с рефрактерными формами CRSwNP являются носителями мутантных аллелей гена трансмембранного регулятора муковисцидоза [124]. Кроме П.aeruginosa , S. aureus является наиболее распространенным изолятом в биопленках у пациентов с CRSwNP с рецидивирующим заболеванием после функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух [125].

    Факторы, продуцируемые S. aureus , могут способствовать воспалительным изменениям в носу, непосредственно воздействуя на компоненты плотного соединения эпителия (TJ), нарушая барьерную функцию слизистой оболочки [126, 127]. Было документально подтверждено, что воздействие S. на клетки носового эпителия, выращенные на поверхности раздела воздух-жидкость (ALI).aureus -кондиционированная среда определяет снижение трансэпителиального электрического сопротивления (TEER), меру целостности барьера, параллельно с обнаружением отчетливого разделения между соседними клетками в апикальной области, где находятся белки TJ [126]. Эти эффекты могут быть воспроизведены при воздействии на эти культуры ALI стафилококковой протеазы V8, которая, по-видимому, действует на сборку и экспрессию интегральных компонентов TJ, claudin-1 и zonula occludens белок- (ZO-) 1 [127].Как показано Steelant et al. в двух отдельных исследованиях назальный эпителий субъектов с аллергией на пылевого клеща или другие ингалянты экспрессирует как ex vivo, так и при культивировании in vitro , сниженные уровни окклюдина и ZO-1, а также пониженный TEER и повышенную проницаемость для меченных изотиоцианатом флуоресцеина 4 кДа декстран [128, 129]. Аллергенные протеазы, в том числе основной аллерген пылевого клеща, Der p 1, могут, по крайней мере, частично объяснить эти результаты (рис. 2) [130]. TEER был дополнительно снижен в клетках, культивируемых в средах с добавлением IL-4, что свидетельствует о том, что Th3-зависимый иммунитет может влиять на барьерную функцию слизистой оболочки носа [128].В соответствии с этим представлением Saatian et al. продемонстрировали, что добавление IL-4 или IL-13 повышает проницаемость монослоев эпителиальных клеток дыхательных путей in vitro , что сопровождается появлением межклеточных щелей и накоплением клаудина-4 в цитоплазматических везикулах [131]. Помимо цитокинов Th3, гистамин, фактор некроза опухоли- α и сигнатурный цитокин Th2, IFN- γ , также могут способствовать аналогичным изменениям, включая снижение TEER и снижение экспрессии клаудина-1 и клаудина-4 [129, 132]. ].Действительно, дисфункция TJ и барьерная функция являются не исключительным признаком аллергического воспаления, а хронических воспалительных процессов в целом [132].


    Механизмы нарушения эпителиального барьера патогенными бактериями до конца не изучены. Давно известно, что некоторые бактериальные токсины, например, энтеротоксин C. perfringens и токсин Vibrio cholerae zonula occludens (ZOT), могут нарушать целостность TJ либо путем нацеливания на его специфические компоненты, либо путем связывания с рецепторами, общими с хозяином. выраженные гомеостатические факторы [133, 134].Один из таких факторов, зонулин, разделяет с ZOT способность обратимо разбирать комплексы TJ в эпителии кишечника путем взаимодействия с активируемым протеазой рецептором-2 [135]. Зонулин может индуцироваться при воздействии на монослои тонкой кишки патогенных энтеробактерий или молекулярных паттернов некоторых нутриентов, например, глютена [136, 137]. Избыточное производство зонулина в результате непереносимости глютена или дисбиоза кишечника и последующая потеря целостности кишечного барьера были продемонстрированы при таких хронических воспалительных состояниях, как глютеновая болезнь и диабет I типа [135].Менее ясно участие зонулина в регуляции барьерной функции дыхательных путей ассоциированной микробиотой или аэроаллергенами. Было обнаружено, что молекула, родственная зонулину, предположительно сериновая протеаза, опосредует утечку альбумина и активацию комплемента в мышиной модели острого повреждения легких [138]. 8-мерный пептид, резюмирующий действие зонулина и ZOT на комплексы TJ, обладает способностью повышать проницаемость слизистой оболочки носа и способствовать доставке антигена в подслизистую оболочку, тем самым действуя как эффективный адъювант для слизистых вакцин [139].Таким образом, вполне возможно, что зонулин или близкородственная молекула может играть критическую роль в регуляции назального эпителиального барьера и реакции носа на аллергены, раздражители и токсины.

    6. Интеграция микробных и нейроиммунных сигналов

    Нейрогенное воспаление обусловлено плотной сенсорной иннервацией слизистой оболочки носа. Слизистая оболочка носа густо иннервирована тройничными волокнами. Ноцицепторы тройничного нерва в слизистой оболочке носа состоят из миелиновых и немиелинизированных волокон.Первые, названные A δ , передают импульсы быстрее, чем медленно проводящие немиелинизированные С-волокна. Волокна C в основном проводят ноцицептивные сигналы, но также функционируют как хеморецепторы в ответ на сигналы от катионного канала переходного рецепторного потенциала, подсемейства A, члена 1 (TRPA1), и катионного канала переходного рецепторного потенциала, подсемейства V, члена 1 (TRPV1), среди прочих. 140]. Это ионные каналы, которые могут активироваться при участии таких специфических лигандов, как брадикинин к TRPA1 и перекисное окисление липидов или активные формы кислорода (АФК) к TRPV1.Это означает, что помимо сенсорной стимуляции эти рецепторы могут активировать и медиаторы аллергического воспаления. Активация TRPA1 и TRPV1 индуцирует приток катионов и антидромную деполяризацию афферентных волокон, также известную как аксонный рефлекс . Это, в свою очередь, запускает секрецию самим хеморецептором таких вазоактивных медиаторов, как субстанция P, нейрокинин A, нейропептид Y, пептид, высвобождающий гастрин (GRP) и пептид, родственный гену кальцитонина (CGRP) (рис. 2) [141]. ].Эти нейропептиды способствуют расширению сосудов, секреции желез и эффекторной функции лимфоцитов и эозинофилов, что приводит к таким клиническим симптомам, как заложенность носа, ринорея, чихание и головная боль, типичные для назального аллергического воспаления (рис. 2) [142].

    Хотя ноцицептивные волокна тройничного нерва способствуют развитию аллергического воспаления, они также непосредственно влияют на назальную реактивность. На самом деле, вдыхание раздражающих химических веществ (газов, твердых частиц дизельного топлива и т. д.) вызывает более тяжелые симптомы у пациентов с аллергией, чем у неаллергических контрольных пациентов, как показано в исследовании 1998 года, в котором пациенты и контрольная группа подвергались воздействию паров хлора [143].Ноцицепторы тройничного нерва у больных аллергией также имеют повышенный порог активации к тактильным раздражителям. Мы обнаружили снижение тактильной чувствительности слизистой оболочки носа у пожилых людей после стимуляции нижних носовых раковин мононитями Земмеса-Вайнштейна [144]. Используя аналогичный подход, мы обнаружили снижение назальной тактильной чувствительности сравнимой степени у пациентов с аллергическим ринитом по сравнению с контрольной группой без аллергии [145]. Недавние исследования подтверждают особую роль каналов TRPA1 в обнаружении и реагировании на микробные продукты.Было показано, что TRPA1 в блуждающих и соматических ноцицепторах может активироваться LPS, что приводит к локальному высвобождению таких нейропептидов, как CGRP, боли, нейрогенному воспалению и вазодилатации (рис. 2) [146]. Эти эффекты бактериального эндотоксина проявляются очень быстро, проявляются в течение нескольких секунд после воздействия и независимо от лигирования TLR-4 и, предположительно, связаны со специфическими структурными особенностями липида А, биологически активной липидной части ЛПС [146]. Аналогичные результаты были получены в исследовании, в котором различные бактериальные продукты, например, N-формилированные пептиды, могли опосредовать S.aureus вызывали механическую и термическую гипералгезию у мышей путем непосредственной активации ноцицепторов [147].

    В совокупности эти результаты привели к пониманию того, что бактериальные продукты могут вызывать нейровоспалительную реакцию независимо от их взаимодействия с врожденной или адаптивной иммунной системой. Роль ноцицепторов в усилении патологических иммунных ответов на адаптивные стимулы, в свою очередь, подчеркивается в другом исследовании, в котором удаление или фармакологическое ингибирование Nav1.Нейроны 8-й линии, которые включают субпопуляцию ноцицепторов TRPA1 + , снижали эозинофилию и накопление макрофагов в жидкостях бронхоальвеолярного лаважа мышей, подвергшихся стимуляции аллергеном [148]. Один возможный механизм, с помощью которого нейротрансмиттеры могут усиливать иммунный ответ слизистой оболочки на патогены и аллергены, был предложен в недавних исследованиях, показывающих, что нейропептид нейромедин U (NMU), экспрессируемый в холинергических нейронах, локализованных в желудочно-кишечном тракте мыши, может напрямую активировать ILC типа 2 (ILC2). ) посредством взаимодействия со специфическим рецептором NMUR1 (рис. 2) [149].Высвобождение NMU происходило после прямого обнаружения продуктов паразита и аларминов, и было обнаружено, что NMUR1-зависимая индукция цитокинов IL-5, IL-9 и IL-13 в этой модели способствует ускоренному изгнанию паразита [149, 150]. Более того, совместное введение NMU и ILC2-активирующего эпителиального алармина, IL-25, сильно усиливало воспаление дыхательных путей у мышей, подвергшихся провокации аллергеном [151]. Подобные перекрестные помехи нейровоспалительных сигналов в слизистой оболочке носа предполагаются в исследованиях, показывающих, что лиганды рецепторов GRP и нейромедин B могут взаимодействовать с родственными или неродственными рецепторами, связанными с G-белком (GPCR), такими как рецепторы N-формилпептида (FPR). способствовать секреции слизи, рекрутированию нейтрофилов и выработке АФК [152, 153].Таким образом, можно предположить, что сигналы, исходящие от микробного сообщества, могут вступать в сложное взаимодействие с компонентами иммунной и нервной систем в экосистеме носа, что недавно было выявлено в слизистой оболочке кишечника [154].

    7. Микробная регуляция ремоделирования тканей при воспалении носа

    Морфологические изменения слизистой оболочки носа в различной степени наблюдаются у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями носа и придаточных пазух. Они варьируются от простой гипертрофии, мезенхимального перехода, отложения коллагена и фиброза, полиповидной дегенерации до полипов различных размеров и протяженности, возникающих в результате различных процессов ремоделирования ткани [9].Ремоделирование ткани определяется преходящими или постоянными изменениями в архитектуре ткани, которые включают разрушение тканевых структур, например, базальных мембран и интерстициальной стромы, а также восстановление [155]. Псевдомногослойный респираторный эпителий, состоящий из реснитчатых и секреторных клеток и поддерживаемый базальными клетками, выстилает носовые и околоносовые пазухи. При реактивном воспалении носа его морфология нарушена и характеризуется плоскоклеточной метаплазией, деструкцией ресничек, увеличением клеток микроскладок, гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток [9].Хотя ангиогенез, по-видимому, является важным событием в этих процессах, мало что известно о механизмах ремоделирования сосудов в слизистой оболочке носа. В слизистой оболочке CRS нарушена регуляция многих факторов, которые участвуют в ремоделировании сосудов, включая TGF- β , тромбоцитарный фактор роста, периостин и сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) [156–159]. Среди них VEGF может играть ключевую роль в формировании полипов при CRS благодаря не только его проэдематозным и ангиогенным свойствам, но также его способности стимулировать рост эпителиальных клеток носа и устойчивость к апоптозу [156].

    Несколько исследований показывают, что такие рецепторы врожденного иммунитета, как FPR-1, FPR-2 и FPR-3, а также матриксные металлопротеазы (ММР) могут опосредовать эффекты микробных компонентов на процессы ремоделирования тканей, происходящие в этих условиях. FPR представляют собой GPCR для N-формилированных пептидов, присутствующих в стенках бактериальных клеток или в митохондриях и экспрессируемых на мембранах мононуклеарных и полиморфноядерных лейкоцитов. Лигирование FPR активирует рекрутирование и активацию этих клеток посредством вовлечения каскадов фосфорилирования, включающих Akt, протеинкиназу C и Ras-митоген-активируемый протеинкиназный путь [160].Мы предположили, что взаимодействие FPR с бактериальными лигандами может быть одним из возможных механизмов, связывающих воспаление и дисбактериоз носа с процессами ремоделирования тканей, ведущими к образованию полипов. Как показано Prevete et al., агонисты FPR, f-Met-Leu-Phe и uPAR 84–95 , индуцируют миграцию клеток носового эпителия in vitro и продукцию VEGF и TGF- β , два фактора, участвующих в ремоделировании тканей [161]. Значительное увеличение экспрессии VEGF как на уровне мРНК, так и на уровне белка, а также видов ММР, участвующих в ремоделировании тканей, включая ММР-2 и ММР-9, было обнаружено в фибробластах полипов носа после инфекции in vitro HRV- 16 [162].Соответственно, в слизистой оболочке носа пациентов с CRSwNP мы обнаружили заметное увеличение экспрессии MMP-2, MMP-7 и MMP-9, которое сопровождалось снижением экспрессии тканевого ингибитора MMP- (TIMP-) 1 и ТИМП-2 [163].

    То, что ремоделированию тканей и образованию полипов может способствовать дисбиотическая микросреда, подтверждается рядом исследований, показывающих повышенную колонизацию S. aureus в носовых полостях у пациентов с полипозом [164]. Недавняя работа показала, что α -токсин, один из основных S.aureus , могут в значительной степени способствовать ремоделированию дыхательных путей за счет комбинированного воздействия на цитоскелет эпителиальных клеток и целостность эндотелиального ЩЖ, что приводит, соответственно, к изменению морфологии и отеку [165, 166]. Однако основным механизмом, с помощью которого S. aureus может индуцировать или способствовать образованию назальных полипов, является продукция таких суперантигенов, как стафилококковые энтеротоксины (SAE) [7, 167]. SAE может связываться с инвариантными доменами Т-клеточного рецептора и главного комплекса гистосовместимости-II антигенпрезентирующих клеток (АРС) и индуцировать продукцию цитокинов Т-клетками и АПК и других факторов.На сегодняшний день описано более 20 СНЯ, наиболее изученными из которых являются стафилококковые энтеротоксины типа А (СЭА) и типа В (СЭБ) [168]. Было документально подтверждено, что воздействие SEB может индуцировать секрецию как Th2-, так и Th3-рестриктированных цитокинов, например, IFN- γ , IL-4 и IL-13, из здоровой слизистой оболочки носа. Тем не менее, полипоидная слизистая оболочка носа будет выделять повышенное количество этих цитокинов при воздействии сопоставимой нагрузки SEB, что, возможно, отражает праймирование со-колонизирующими микробными видами [167].Среди них виды грибов, например, Malassezia и Aspergillus , присутствуют в более высокой численности, по крайней мере, у некоторых фенотипов CRS и могут способствовать иммунной активации в слизистой оболочке носа посредством взаимодействия с лектиновыми и антигенными рецепторами (обсуждается в [ 169]). Последовательно было показано, что полипоидная ткань содержит повышенные количества эозинофильно-специфического хемокина, лиганда-11 мотива C-C, эозинофильного катионного белка, IL-5, общего IgE и SEA- и SEB-специфического IgE по сравнению с контролем с КРСсНП [7].

    Таким образом, хотя механизм образования полипов, вызванных S. aureus , до сих пор не выяснен, в настоящее время считается, что этот процесс опосредован хроническим Th3-зависимым эозинофильным воспалением в S. aureus , колонизированных слизистая оболочка. Напротив, CRSsNP в основном характеризуется преимущественно нейтрофильным инфильтратом и разнообразным цитокиновым профилем Th2, Th3 и Th27 [170]. Ремоделирование в этом состоянии характеризуется избыточной выработкой коллагена и утолщением внеклеточного матрикса [157].Этот процесс опосредуется TGF- β , активность которого в слизистой оболочке CRSsNP отчетливо повышается по сравнению с CRSwNP [157]. Эти результаты имеют важное терапевтическое значение, поскольку, хотя Th3-опосредованное эозинофильное воспаление и образование полипов относительно хорошо контролируются и, по крайней мере, частично обращаются ингаляционными кортикостероидами, Th27-зависимое воспаление и TGF- β -опосредованное ремоделирование не контролируются. [171–173]. Однако многочисленные исключения бросают вызов этим парадигмам [170].Как показано на Рисунке 3, пациенты со схожими клиническими и гистологическими картинами могут по-разному реагировать на медикаментозное и хирургическое лечение. Идентификация дискретных эндотипов в рамках любого фенотипа CRS является растущей потребностью, учитывая огромный потенциал новых доступных целевых биотехнологических терапий, например, анти-IgE и антицитокиновые моноклональные антитела (обзор в [174]). Первоначальное определение до 10 воспалительных эндотипов CRS и их клинических коррелятов дано в недавних исследованиях кластеров экспрессии цитокинов и других биомаркеров в носовой полости [175, 176].Одно из этих исследований подтвердило сильную связь SAE-специфических IgE, косвенных признаков носительства S. aureus в слизистой оболочке носа, с полипозом носа, мерами воспаления, вызванного Th3, и сопутствующей астмой [175].

    Эти результаты подразумевают, что различные микробные сигнатуры могут быть распознаны в расширяющемся репертуаре клинических и воспалительных эндотипов CRS. В недавнем исследовании, сравнивавшем последовательности 16S рРНК в парных мазках из среднего и нижнего носовых ходов взрослых с различными назальными реактивными воспалительными фенотипами, образцы от пациентов с CRSsNP продемонстрировали значительно более низкое общее микробное разнообразие по сравнению с пациентами с CRSwNP, аллергическим ринитом и здоровым контролем. 177].Таксоны, обогащенные CRSsNP по сравнению с CRSwNP, включали Streptococcus и Haemophilus среди прочих, тогда как Staphylococcus и Alloiococcus были обогащены CRSwNP [177]. Отдельное исследование секвенирования 16S рРНК очистков пазух от гетерогенной группы взрослых с CRS выявило три основные группы пациентов на основе состава бактериального сообщества [178]. Самая большая группа пациентов, в основном с CRSwNP и Th3-склонным иммунным фенотипом, демонстрировала микробиоту пазухи, в которой реципрокно доминировали Corynebacteriaceae или Staphylococcaceae [178].Это подтвердило, что между этими микробными семействами могут существовать конкурирующие взаимодействия, посредством чего повышенная колонизация вида коринебактерий, C. pseudodiphtheriticum , связана со сниженной колонизацией S. aureus и наоборот [33]. Это привело к предположению, что слизистая оболочка, колонизированная C. pseudodiphtheriticum , обеспечивает менее благоприятную микросреду для роста S. aureus [33]. Помимо конкуренции за питательные вещества, разрастание S. aureus в слизистой оболочке носа может быть ограничено антимикробными молекулами, продуцируемыми некоторыми видами микробов, что документировано для видов, колонизирующих слизистую оболочку кишечника [179].Один из таких видов, коагулазонегативный стафилококковый штамм S. lugdunensis , часто обитающий в носу человека, продуцирует естественный антибиотик, называемый лугдунин, который проявляет характерную противомикробную активность против штаммов S. aureus , включая MRSA [180]. . Взятые вместе, эти результаты подчеркивают потенциальное влияние вмешательств, направленных на манипулирование микробным сообществом носа в условиях менее благоприятной среды для колонизации патогенными видами, и, в конечном итоге, предрасположенность к развитию воспаления носа с различными степенями таких связанных морфологических изменений, как гиперплазия. , утолщение, фиброз, полиповидная дегенерация или полипы различных размеров и протяженности.

    Связь между дисбиозом носа и реактивным, аллергическим или неаллергическим воспалением носа включает сложную сеть процессов, регулирующих проницаемость слизистой оболочки и функцию TJ, нейрогенные сигналы, клетки и рецепторы врожденного иммунитета, факторы ремоделирования сосудов и слизистой оболочки, эффекторные Т-клетки и родственные цитокины и выработку специфических антител IgE или IgA. В литературе на сегодняшний день не прояснено время и взаимность этих связей, а также то, будут ли, например, внутренние изменения в механизмах, управляющих барьерной функцией, обычно предшествовать или следовать за иммунной активацией и воспалением.Более того, точные механизмы, которые приводят к различным клиническим фенотипам и эндотипам, а также к присущим им специфическим воспалительным процессам, до сих пор в значительной степени неизвестны. Тем не менее, можно сделать вывод, что барьерная функция слизистой оболочки носа или брандмауэр слизистой оболочки представляет собой ключевой элемент, связывающий дисбиоз носа с клеточными и молекулярными процессами, которые приводят к воспалению и поддерживают его. Повышенная проницаемость слизистой оболочки может, в свою очередь, способствовать бактериальной транслокации в подслизистую оболочку, где происходит презентация и распознавание антигена, а также взаимодействие бактериальных компонентов с врожденными иммунными и ноцицептивными рецепторами.

    В свете этих соображений, учитывая сложные взаимодействия между микробной микросредой, назальным эпителием, врожденной и адаптивной иммунной системой и назальной нервной системой, было бы довольно редукционистски классифицировать воспалительные процессы в носу на основе преобладающих воспалительных цитотипов. , например, нейтрофилы, эозинофилы или тучные клетки, но должно включать как минимум определение иммунного фенотипа или эндотипа, чтобы обеспечить более целенаправленное и эффективное вмешательство в клиническое ведение пациентов с этими состояниями [174, 181]. ].В этом свете даже резекция в значительной степени гиперпластических или обширных, откровенно полипоидных поражений хронически воспаленной слизистой оболочки носа и придаточных пазух с помощью минимально инвазивной функциональной эндоскопической хирургии будет рассматриваться не как последнее средство, при котором все другие методы лечения оказались безуспешными, а как неотъемлемая часть органической стратегии, включая обычные и биотехнологические противовоспалительные средства, антибиотики и пробиотики [182]. Возможную эффективность и уместность пробиотиков при лечении, по крайней мере, некоторых эндотипов СВК и реактивных воспалительных заболеваний носа в целом невозможно переоценить.Как было подтверждено в исследовании, сравнивающем профили последовательности 16S рРНК до и после хирургического вмешательства у пациентов с рефрактерными рецидивирующими формами CRSwNP, традиционное лечение этих пациентов антибиотиками и интраназальными стероидами недостаточно для предотвращения быстрой репопуляции слизистой оболочки носа исходным бактериальным лейкоцитозом. сообщества [183].

    Как обсуждалось в этом обзоре, обоснование назначения пробиотиков при аллергическом рините, СВК и связанных с ними назальных реактивных заболеваниях исходит из исследований, документирующих антагонистические взаимодействия симбиотических и патогенных видов в слизистой оболочке носа или других нишах [33, 108, 179, 180] и способность некоторых симбиотических видов регулировать тонкий баланс между иммунитетом хозяина и толерантностью [61, 75, 90–94, 100, 107, 113].Тем не менее, исследования, изучающие влияние пероральных пробиотиков на некоторые клинические показатели у детей с аллергическим ринитом, не дают последовательных результатов [63, 184], а результаты редких сообщений о взрослых с СВК обескураживают [185]. С другой стороны, клиническое использование назальных пробиотиков подтверждается в ряде доклинических исследований и показало многообещающие результаты в ранних клинических исследованиях у детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей [107, 108, 186]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью понять потенциал этого подхода в качестве вспомогательного лечения при воспалительных состояниях носа, например, у пациентов с аллергическим ринитом, проходящих специфическую иммунотерапию, и у хирургических пациентов с резистентными и рецидивирующими формами СВК.

    В этом обзоре мы сосредоточились на возможных механизмах, опосредующих нарушение основных гомеостатических функций слизистой оболочки носа человека, сопровождающееся изменениями в местной микробиоте, которые были зарегистрированы при воспалительных состояниях носа. Большая часть наших знаний получена из исследований бактериальных сообществ кишечника, которые обеспечивают прочную основу для понимания сложных взаимодействий между слизистой оболочкой хозяина и микробной средой. Будем надеяться, что будущие исследования покажут, как уникальные изменения в микробиоте носа, включая вирусные и грибковые компоненты, приводят к различным клиническим фенотипам и как манипуляции с ней могут способствовать их текущим и перспективным методам лечения.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Изменение бактериальной культуры после лечения мупироцином для местного применения при рекальцитрантном хроническом риносинусите | Инфекционные болезни | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

    Важность Местная терапия мупироцином используется для лечения симптоматического хронического синусита (ХРС).Однако потенциальное неблагоприятное воздействие этой терапии на микробиоту пазух не было точно оценено.

    Объектив Определить изменения результатов микробиологического посева до и после местной терапии мупироцином у больных ХРС с консервативно и хирургически рефрактерным заболеванием.

    Дизайн, настройка и участники Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт 22 последовательных взрослых, обследованных и пролеченных в период с 1 января 2012 г. по 1 января 2014 г. в клинике отоларингологии-ринологии регионального академического медицинского центра.Пациентами были 14 мужчин и 8 женщин, перенесших функциональную эндоскопическую операцию на пазухах по поводу ХРС, и у которых были выполнены посев аспирата из пазухи до и после местной терапии мупироцином по поводу симптоматического заболевания. Анализы выполнены в апреле 2014 г.

    Воздействие Пациентам проводилось лечение промыванием носовых пазух физиологическим раствором с добавлением мупироцина в течение не менее 1 нед.

    Основные результаты и показатели Бактериальные изоляты из культуры аспирата из носовых пазух.

    Результаты Пациенты включали 14 мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 75 лет, которым в среднем было выполнено 1,9 функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Средняя (диапазон) продолжительность терапии мупироцином составила 6 (2-12) недель. Перед терапией мупироцином в культурах от пациентов с симптомами (14 мужчин и 8 женщин в возрасте 18–75 лет) были обнаружены обычные бактерии, вовлеченные в CRS, которые обычно являются грамположительными. После терапии мупироцином культуры у пациентов с симптомами значительно изменились: 19 были грамположительными против 3 грамотрицательных до лечения; 9 были грамположительными против 13 грамотрицательных после лечения ( P  = ).004), с усиленным ростом патогенных грамотрицательных бактерий и Corynebacterium .

    Выводы и актуальность Эти данные представляют доказательства, подтверждающие явное исчезновение культивируемых бактерий придаточных пазух носа после полосканий мупироцином, что указывает на сдвиг в сторону увеличения количества патогенных бактерий. Учет здорового микробиома хозяина и иммунной дисфункции должен определять дальнейшее лечение.

    Хронический риносинусит (ХРС) широко распространен, поражая от 12% до 15% взрослого населения 1 ,2 и приводя к ежегодным прямым расходам на здравоохранение в размере 11 миллиардов долларов. 3 Гетерогенная этиология ХРС затрудняет общую успешную терапию. Существующие алгоритмы лечения рекомендуют медикаментозную терапию интраназальными и/или системными кортикостероидами, длительные курсы системных антибиотиков с направленным посевом и, для тех, у кого сохраняются симптомы, хирургическое лечение. 4 Несмотря на адекватные медицинские и хирургические вмешательства, у некоторых пациентов развивается стойкий, упорный ХРС. Рекальцитрантному заболеванию могут способствовать несколько основных факторов, таких как генетический фон, анатомическая сложность пазух и нарушение физиологического и иммунологического ответа на инфекцию. 5 ,6 Кроме того, ятрогенные факторы, такие как длительная антибактериальная терапия, могут привести к снижению нормальной флоры, развитию резистентных патогенов, а также к изменению нормальных физиологических и иммунных механизмов защиты околоносовых пазух. 7 -9

    Staphylococcus aureus является наиболее часто идентифицируемой бактерией, культивируемой в популяциях рекальцитрантных СВК, а появление метициллин-резистентного штамма S aureus (MRSA) привело к разногласиям в отношении потенциального чрезмерного использования пероральных антибиотиков. 10 S. aureus особенно сложно уничтожить в полости пазухи из-за склонности этой бактерии образовывать биопленки, находиться внутри клетки и продуцировать суперантиген. 11 -13 Местная антибиотикотерапия при ХРС доставляет высокие концентрации антибиотиков непосредственно на пораженную слизистую оболочку придаточных пазух носа, тем самым повышая эффективность и снижая системную абсорбцию и связанные с ней побочные эффекты. Мупироцин представляет собой мазь с антибиотиком, которая при использовании для промывания носа солевым раствором улучшает клинические результаты и уничтожает S. aureus в нескольких исследованиях. 10 ,14 Однако оптимальная продолжительность использования неизвестна, и использование любого антибиотика может привести к непредвиденным последствиям для нативной микробной среды. Мы предполагаем, что терапия мупироцином может изменить микробный состав с грамположительного на грамотрицательный у послеоперационных пациентов с рекальцитрантным ХРС. Поэтому мы исследовали пациентов, у которых медикаментозное и хирургическое лечение ХРС оказалось неэффективным, чтобы определить изменения в результатах микробиологического посева до и после местной терапии мупироцином.

    После одобрения институционального наблюдательного совета Аризонского университета и отказа от согласия в апреле 2014 г. был проведен ретроспективный обзор медицинских карт пациентов с ХРС после функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух, которые лечились врачами отделения отоларингологии Университета Аризоны. , у которых посев аспирата из носовых пазух выполнялся до и после терапии мупироцином с 1 января 2012 г. по 1 января 2014 г.В это исследование были включены четырнадцать мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 75 лет, которые получали по крайней мере 1 неделю лечения мупироцином для промывания носовых пазух и у которых были симптомы до и после терапии мупироцином. В этом учреждении пациентам обычно рекомендуют эмульгировать небольшое количество мупироцина в забуференном солевом растворе для полоскания носа большого объема и использовать два раза в день. Исключались пациенты, которые лечились пероральными антибиотиками или кортикостероидами за 6 недель до терапии мупироцином, а также пациенты с синдромами иммунодефицита.Были определены демографические данные пациентов, сопутствующие заболевания и лекарства. Атопия определялась как минимум 1 положительный кожный прик-тест (волдырь диаметром ≥3 мм с выпуклостью вокруг него) или сывороточно-специфический IgE к группе местных сезонных и круглогодичных аэроаллергенов. Астма была определена по диагнозу врача в соответствии с рекомендациями руководства. 15

    Образцы культур были получены путем прямой аспирации пораженного синуса. Жидкости собирали в стерильный контейнер и сразу же отправляли в микробиологическую лабораторию для посева.Образцы высевали на кровяной агар, агар Мак-Конки, шоколадный агар, агар для бруцелл, тиогликолевый бульон и кровяной агар для бруцелл с канамицином и ванкомицином. В этот протокол были включены увеличенное время культивирования и тестирование чувствительности: аэробы выдерживались в течение 3 дней, а чашки с анаэробами – в течение 5 дней. Все организмы идентифицированы.

    Анализы, сравнивающие категориальные переменные, были выполнены с использованием точного критерия Фишера.

    Двадцать два пациента соответствовали критериям включения и исключения.Демографические характеристики представлены в таблице. Пациенты имели средний возраст 66 лет и перенесли в среднем 1,9 функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Средняя продолжительность терапии мупироцином составила 6 недель. Все пациенты имели симптомы на момент посева. Эндоскопические признаки инфекции во время посева присутствовали в 18 случаях (81,8%).

    Культуральные изоляты аспирата из носовых пазух до терапии мупироцином были зарегистрированы как, в порядке частоты, «смешанная респираторная флора», коагулазонегативные стафилококки, S aureus , Pseudomonas aeruginosa, Propionibacterium acnes, Streptococcus pneumoniae и Klebsiella pneumonia. После терапии мупироцином наиболее часто культивировали Corynebacterium , за которыми следовали P aeruginosa, S aureus, Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia, Eikenella corrodens, Acinetobacter baumannii, Enterobacter aerogenes, K pneumoniae и Haemophilus influenza (). Культуры, положительные на грамположительные бактерии и грамотрицательные, значительно различались до и после лечения (19 грамположительных и 3 грамотрицательных до лечения; 9 грамположительных и 13 грамотрицательных после лечения; P  = .004). При поправке на клинические характеристики не было выявлено различий в результатах посева пазухи ни до, ни после терапии мупироцином.

    Мупироцин, антибиотик класса монооксикарболовой кислоты, оказывает дозозависимое бактерицидное действие на многие грамположительные бактерии, включая MRSA. Однако известно, что Corynebacterium spp. нечувствительны к мупироцину. 16 Мы представляем здесь доказательства того, что местная терапия мупироцином эффективна против многих грамположительных бактерий, но это может привести к избыточному росту как Corynebacterium , так и грамотрицательных бактерий в месте воздействия.Действительно, в нашей когорте в посевах носовых пазух, предшествующих лечению мупироцином, чаще всего выделялись грамположительные бактериальные виды стрептококков, стафилококков, Pacnes и грамотрицательные P aeruginosa , аналогично результатам ранее опубликованных исследований. 8 ,17 -21

    Важно отметить, что в образцах, собранных после лечения мупироцином, культуры пазух выявили высокую частоту Corynebacterium spp , повышенную частоту P aeruginosa и 6 дополнительных грамотрицательных бактериальных изолятов. Corynebacterium spp были связаны с воспалением слизистой оболочки и вовлечены в развитие CRS. 8 Более того, все грамотрицательные бактерии, культивированные только после терапии, связаны с внутрибольничными или условно-патогенными инфекциями, что свидетельствует об измененном иммунном ответе хозяина. 22 -25

    Стандартной терапией гнойных выделений при рекальцитрантном СВК является «культурально направленная антибактериальная терапия» для эрадикации болезни.Однако углубленные исследования эпителия придаточных пазух носа, не основанные на культуре, включая использование секвенирования 16S рРНК, показали, что придаточные пазухи не являются «стерильными», а конечная цель уничтожения микробов невозможна и на самом деле может быть вредной. Предыдущие исследования 8 ,9,18 подтвердили важность разнообразия микробиома для здоровья носовых пазух. Действительно, при использовании культуральных и некультуральных методов значительные аномалии микробиома пазухи были связаны с CRS, включая обогащение видами Staphylococcus или Corynebacterium . 18 ,26

    Применение мупироцина в местных промываниях носовых пазух изучалось ранее, показывая улучшение микробиологического посева и клинических результатов в краткосрочной перспективе после терапии. Однако долгосрочные исследования 10 ,14 выявили высокую частоту неудач мупироцина в эрадикации S aureus и развитие резистентного к мупироцину S aureus . В нашей небольшой когорте S. aureus были обнаружены в культурах носовых пазух как до, так и после лечения мупироцином.Поскольку эндотоксины стафилококка участвуют в патогенезе заболевания, неспособность уничтожить эти бактерии может способствовать рефрактерному заболеванию. 11 ,27

    Существуют потенциальные механизмы, помимо бактерицидных эффектов, посредством которых мупироцин может изменять местную микробиоту пазухи. Мупироцин был первоначально выделен из Pseudomonas fluorescens в 1971 году и состоит из псевдомоновых кислот. 28 Мупироцин сильно ингибирует синтез бактериального белка и РНК.Однако мупироцин потенциально может изменять микроокружение пазухи за счет изменения рН жидкости на поверхности дыхательных путей, способствуя тем самым эффективности антимикробных агентов в дыхательных путях. Кроме того, уменьшение колонизации нормальной грамположительной флоры мупироцином может изменить микробное сообщество, способствуя чрезмерному росту вредных бактерий. 29

    Ретроспективный характер этого исследования, строгие критерии включения и исключения, а также результаты в региональном центре третичной медицинской помощи ограничивают возможности обобщения этого исследования для общей популяции пациентов с хроническим синуситом.Строгие критерии включения и исключения, возможно, могли сместиться как в сторону менее тяжелой когорты за счет исключения тех, кто требует системных антибиотиков, так и в сторону более тяжелой когорты, требующей наличия у пациентов симптомов при получении образца культуры. Тем не менее, эти критерии также поддерживают дизайн исследования, исключая смешанный эффект других противомикробных препаратов и предполагая, что результаты посева будут клинически значимыми. Хотя число лиц, включенных в эту популяцию исследования, ограничено вышеупомянутыми критериями, демографические характеристики этих лиц соответствуют характеристикам, наблюдаемым при хроническом синусите.В идеале исследование, оценивающее влияние терапии на хронический синусит, должно сообщать об изменениях показателей качества жизни; эти оценки не были доступны нам во время этого исследования.

    Взаимосвязь между микробиологическим тестированием хронического синусита на основе посева и секвенирования РНК до сих пор неясна. Необходима дальнейшая работа, чтобы сопоставить результаты стандартных культур и секвенирование микробиома аспирата носовых пазух с ограниченным или дробовиком, чтобы определить относительную ценность каждого метода для выявления патогенных бактерий или аномальных микробиологических состояний слизистой оболочки.

    В этом исследовании мы представляем доказательства, подтверждающие отчетливое исчезновение культивируемых бактерий придаточных пазух носа после полосканий мупироцином, идентифицируя сдвиг в сторону увеличения количества патогенных бактерий. Наше более глубокое понимание микробных сообществ и изменений в них, вызванных лечением, предполагает, что нам, возможно, придется изменить наше мышление о «культурально-ориентированной антибиотикотерапии» и перейти к методам лечения, которые изменяют иммунный ответ хозяина или насыщают защитные, здоровые бактерии. Понимание микробиома CRS требует не только идентификации здоровых и аномальных бактерий, но и понимания их значения для здоровья, болезней и взаимодействия с другими микробами.Обладая этой информацией, мы потенциально могли бы нацеливаться и модулировать взаимодействие хозяина и микробиома при CRS, чтобы улучшить результаты у пациентов с рекальцитрантным заболеванием.

    Автор, ответственный за переписку: Тара Ф. Карр, доктор медицинских наук, отделение внутренней медицины и отоларингологии, Медицинский центр Университета Аризоны, 1501 N Campbell Ave, Room 2342C, Tucson, AZ 85724-5030 ([email protected]).

    Подано в публикацию: 9 сентября 2015 г.; окончательная версия получена 15 октября 2015 г.; принят 27 октября 2015 г.

    Опубликовано в Интернете: 23 декабря 2015 г. doi:10.1001/jamaoto.2015.3059.

    Вклад авторов: Доктора Карр и Хилл имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

    Концепция и дизайн исследования: Carr, Chiu, Chang.

    Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

    Составление рукописи: Все авторы.

    Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Chiu, Chang.

    Статистический анализ: Карр, Хилл, Чанг.

    Административная, техническая или материальная поддержка: Carr, Chiu, Chang.

    Наблюдение за исследованием: Carr, Chiu.

    Конфликт интересов Раскрытие информации: Не сообщалось.

    Финансирование/поддержка: Д-р Хилл получил поддержку для этой работы от Управления последипломного медицинского образования Медицинского колледжа Университета Аризоны.

    Роль спонсора/спонсора: Источник финансирования не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

    Предыдущая презентация: Предварительные данные были представлены на ежегодном собрании Американской академии аллергии, астмы и иммунологии; 21 февраля 2015 г.; Хьюстон, Техас, как плакат 172: Изменения в бактериальной культуре пазухи после лечения мупироцином при хроническом риносинусите, резистентном к хирургическому вмешательству.

    1. Блэквелл ДЛ, Лукас Дж. В., Кларк ТС. Сводная статистика состояния здоровья взрослого населения США: национальный опрос о состоянии здоровья, 2012 г.   Vital Health Stat 10 . 2014;(260):1-161.PubMedGoogle Scholar2.Bhattacharyya Н. Современная оценка бремени синусита.  Am J Rhinol Allergy . 2009;23(4):392-395.PubMedGoogle Scholar3.Fokkens WJ, Лунд Виджей, Муллол Дж, и другие.EPOS 2012: Европейская позиция по риносинуситу и назальным полипам 2012: резюме для оториноларингологов. Ринология . 2012;50(1):1-12.PubMedGoogle Scholar4.Peters А.Т., Спектор С, Хсу Дж, и другие; Объединенная рабочая группа по практическим параметрам, представляющая Американскую академию аллергии, астмы и иммунологии, Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии и Объединенный совет аллергии, астмы и иммунологии. Диагностика и лечение риносинусита: обновление практических параметров. Ann Allergy Asthma Immunol . 2014;113(4):347-385.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Carr ТФ, Котерба АП, Чандра Р, и другие. Характеристика дефицита специфических антител у взрослых с медикаментозно рефрактерным хроническим риносинуситом.  Am J Rhinol Allergy . 2011;25(4):241-244.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Kashani С, Карр ТФ, Грэммер ЖК, и другие. Клиническая характеристика взрослых с хроническим риносинуситом и дефицитом специфических антител. J Allergy Clin Immunol Pract . 2015;3(2):236-242.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Kaper Н.М., Брейкель Л, Венекамп РП, Гролман В, ван дер Хейден ГДж. Отсутствие доказательств усиленной пользы антибактериальной терапии при рецидивирующих эпизодах острого риносинусита: систематический обзор доказательной базы. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2013;149(5):664-667.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Abreu Северная Америка, Нагалингам Н/Д, Песня Y, и другие.Истощение разнообразия микробиома пазухи и обогащение Corynebacterium tuberculostearicum опосредуют риносинусит. Медицинский перевод научных исследований . 2012;4(151):151ra124.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Ramakrishnan ВР, Хаузер ЭлДжей, Физел ЛМ, Ир Д, Робертсон CE, Франк ДН. Микробиота придаточных пазух носа варьирует в зависимости от фенотипа хронического риносинусита и предсказывает исход хирургического вмешательства. J Allergy Clin Immunol . 2015;136(2):334-42.e1.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Джервис-Барди Дж., Вормолд Пи Джей. Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом, Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической операции на пазухах.  Int Forum Allergy Rhinol . 2012;2(2):111-115.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Seiberling К.А., Конли ДБ, Трипати А, и другие. Суперантигены и хронический риносинусит: обнаружение стафилококковых экзотоксинов в полипах носа. Ларингоскоп .2005;115(9):1580-1585.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Plouin-Gaudon я, Климент С, Хагглер Э, и другие. Внутриклеточная резидентность часто связана с рецидивирующим риносинуситом. Ринология . 2006;44(4):249-254.PubMedGoogle Scholar13.Ramadan HH, Санклемент Дж. А., Томас Дж. Г. Хронический риносинусит и биопленки. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2005;132(3):414-417.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Джервис-Барди Дж, Боас С, Псалтис А, бригадир А, Вормолд Пи Джей. Рандомизированное исследование полосканий синоназа мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при резистентном к хирургическому вмешательству стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп . 2012;122(10):2148-2153.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Zalas П, Микука А, Господарек E. Чувствительность к антибиотикам Corynebacterium amycolatum [на польском языке]. Med Dosw Mikrobiol . 2004;56(4):327-334.PubMedGoogle Scholar17. Рамакришнан VR, Физел Л.М., Гитомер ЮАР, Ир Д, Робертсон CE, Франк ДН. Микробиом среднего носового хода у здоровых взрослых. PLoS One . 2013;8(12):e85507.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Aurora Р, Чаттерджи Д, Хентцлеман Дж, Прасад Г, синдвани Р., Сэнфорд Т. Сравнение микробиомов здоровых добровольцев и пациентов с хроническим риносинуситом. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg .2013;139(12):1328-1338.PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Zhang Z, Адаппа Северная Дакота, Лаутенбах Э, и другие. Коагулазоотрицательная культура Staphylococcus при хроническом риносинусите.  Int Forum Allergy Rhinol . 2015;5(3):204-213.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Liu Кью, Лу Х, Бо М, Цин Х, Ван Х, Чжан Л. Микробиология хронического риносинусита с полипами носа и без них. Акта Отоларингол .2014;134(12):1251-1258.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Thanasumpun Т, Батра PS. Эндоскопически полученные бактериальные культуры при хроническом риносинусите: систематический обзор.  Am J Отоларингол . 2015;36(5):686-691.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Seshadri С, Лин округ Колумбия, Розати М, и другие. Снижение экспрессии антимикробных белков PLUNC в тканях полипов носа у пациентов с хроническим риносинуситом.  Аллергия . 2012;67(7):920-928.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Seshadri С, Розати М, Лин ОКРУГ КОЛУМБИЯ, и другие. Региональные различия в экспрессии молекул врожденной защиты хозяина в слизистой оболочке придаточных пазух носа. J Allergy Clin Immunol . 2013;132(5):1227-1230.e5.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Hulse К.Э., Чаунг К, Сешадри С, и другие. Супрессор экспрессии цитокиновой сигнализации 3 снижен в синоназальных тканях у пациентов с хроническим риносинуситом с назальными полипами. J Allergy Clin Immunol . 2014;133(1):275-7.e1.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Peters АТ, Като А, Чжан Н, и другие. Доказательства измененной активности пути IL-6 при хроническом риносинусите с полипами носа. J Allergy Clin Immunol . 2010;125(2):397-403.e10.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Feazel Л.М., Фрэнк Д. Н., Рамакришнан ВР. Обновление методов обнаружения бактерий при хроническом риносинусите: значение для клиницистов и ученых-исследователей.  Int Forum Allergy Rhinol . 2011;1(6):451-459.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Seiberling К.А., Грэммер Л, Керн РК. Хронический риносинусит и суперантигены.  Отоларингол Clin North Am . 2005;38(6):1215-1236, ix.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Fuller АТ, Меллоус Г, Вулфорд М, Банки ГТ, Барроу КД, цепь ЭБ. Псевдомоновая кислота: антибиотик, продуцируемый штаммом Pseudomonas fluorescens .  Природа .1971;234(5329):416-417.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Yan М, Памп SJ, Фукуяма Дж, и другие.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.