Лимфаденопатия мезентериальных лимфоузлов: Симптомы и лечение мезаденита у детей у взрослых

Мезентериальный лимфаденит – Humanitas

Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов, тканей, которые помогают организму бороться с заболеваниями. Мезентериальный лимфаденит – это воспаление лимфоузлов, расположенных в мембране, посредством которой кишечник прикрепляется к брюшной стенке (брыжейке). Мезентериальный лимфаденит обычно возникает в результате кишечной инфекции.

Брыжейка соединяет кишечник с брюшной полостью. Кроме того, она ограничивает движение кишечника в брюшной полости. Брыжейка препятствует образованию дополнительных петель кишечника, предотвращая непроходимость.

Признаки и симптомы мезентериального лимфаденита и аппендицита очень похожи. Однако, в отличие от аппендицита, мезентериальный лимфаденит редко протекает в тяжелой форме и проходит самостоятельно.

 

Симтпомы

Возможные признаки и симптомы мезентериального лимфаденита перечислены ниже:

  • Боль в животе, часто с эпицентром в нижней его части, с правой стороны, хотя в некоторых случаях боль распространяется шире.
  • Общая болезненность живота.
  • Повышение температуры

В зависимости от причины развития заболевания, могут встречаться другие признаки и симптомы:

  • Диарея
  • Тошнота и рвота
  • Общее плохое самочувствие (нездоровье)

В некоторых случаях в ходе диагностической визуализации, проводимой в связи с другой проблемой, выявляется увеличение лимфатических узлов. Если мезентериальный лимфаденит протекает бессимптомно, может потребоваться дополнительное обследование.

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

Дети и подростки часто жалуются на боль в животе, и бывает трудно определить, есть ли необходимость в обращении за медицинской помощью.

В большинстве случаев необходимо незамедлительно обращаться к врачу, если у вашего ребенка наблюдается:

  • Внезапная острая боль в животе
  • Боль в животе, сопровождающаяся повышением температуры
  • Боль в животе, сопровождающаяся поносом или рвотой

Кроме того, необходимо обратиться к врачу, если у ребенка наблюдаются следующие признаки и симптомы, не ослабевающие через короткий промежуток времени:

  • Боль в животе, сопровождающаяся изменением ритма дефекации
  • Боль в животе, сопровождающаяся потерей аппетита (анорексия)
  • Боль в животе, нарушающая сон

 

Осложнения

Мезентериальный лимфаденит обычно проходит самостоятельно и редко вызывает осложнения. Однако если увеличение лимфатических узлов обусловлено серьезной бактериальной инфекцией, и эту инфекцию не лечить, то бактерии могут проникнуть в кровоток и спровоцировать развитие опасной для жизни инфекции (сепсиса).

Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК б17. 55:б1б.428 – 002:б1б.381 – 072.1 – 08

© P.P. Фаязов, Р.М. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Б.Ф. Чанышев, 2008

Р.Р. Фаязов, Р.М. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Б.Ф. Чанышев ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»,

г. Уфа

На основании изучения результатов диагностической лапароскопии у 1437 больных с острыми хирургическими заболеваниями авторами установлено, что первичный мезентериальный лимфаденит выявляется в 18,4% случаев. Учитывая отсутствие тактических подходов при данной нозологической единице авторами разработана классификация острого мезентериального лимфаденита, рассматриваются диагностические мероприятия с позиции неинвазивных методов, лапароскопии с исследованием биопсийного материала из лимфатических узлов и иммуноферментного анализа крови и выпота брюшной полости. Проведенное исследование позволило заключить, что острый первичный мезентериальный лимфаденит является полиэтиологичным заболеванием, но в большинстве случаев вызывается вирусной инфекцией, и возможно, ключевую роль при этом, помимо аденовирусной инфекции, играет вирус простого герпеса. Предлагаемый авторами комплексный этиопатогенетический подход в лечении позволит улучшить результаты лечения и провести профилактику осложнений.

Ключевые слова: острый мезентериальный лимфаденит, диагностическая лапароскопия, аппендэкто-мия, классификация, биопсия, вирусная инфекция, этиопатогенетическое лечение.

R.R. Fayasov, R.M. Sakhautdinov, Sh.V. Timerbulatov, R.B. Sagitov, B.F. Chanyshev ACUTE MESENTERIAL LYMPHADENITIS IN SURGICAL PRACTICE

On the base of exploration of results of diagnostical laparoscopy of 1437 patients with acute surgical diseases authors determined that initial mesenterial lymphadenitis was shown in 18, 4 % cases. Taking into consideration the lack of tactical approach in this nosological unit a classification of acute mesenterial lymphadenitis was developed by authors. Here are considered diagnostical measures from the side of non-invasive methods, laparoscopy with investigation of biopsy material from lymphatic knots and immunoferment analyses and effusion of abdominal cavity. This investigation let to conclude that acute initial mesenterial lymphadenitis is a poly-etiological disease, but in most cases it is provoked by viral infection, and perhaps, besides adenoviral infection, the key role in it have the virus of simple herpes. The offered by the authors complex etiopathogenetical approach in treatment let to improve the results of treatment and to carry out a prophylaxis of complications.

Key words: Acute mesenterial lymphadenitis, diagnostical laparoscopy, appendectomy, classification, biopsy, viral infection, etiopathogenetical treatment.

В абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения острого мезентериального лимфаденита является актуальной. По данным ряда авторов, наличие клиники острого мезентериального лимфаденита приводит к лапаротомии в 23,6% – 43,4% случаев, и в большинстве случаев она является неоправданной [6, 7,

12, 13]. Причиной этому является отсутствие разработанных диагностических критериев в его дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, прежде всего с острым аппендицитом [3, 10]. Как было ранее принято, у больных оперируемых с клинической картиной острого аппендицита, отсутствие патологических изменений в червеобразном отростке не являлось противопоказанием к аппен-

дэктомии. Хирург, выполнив ревизию доступных отделов брюшной полости и при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке, констатировав катаральную форму аппендицита, производил аппендэктомию, а наличие острого мезентериального лимфаденита расценивал как вторичные изменения в регионарных лимфатических узлах. В настоящее время широкое использование лапароскопии в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний привело, во-первых, к снижению количества неоправданных лапаротомии и аппендэктомии, во-вторых, позволило осмыслить присутствие в брюшной полости нозологической единицы, не до конца определенной во всех отношениях [4, 6, 7, 11].

Стало очевидным, что на сегодняшний день не до конца изучены роль и место острого мезентериального лимфаденита в хирургической практике, остается не решенной проблема проведения адекватного этиопатогенетического лечения, отсутствует приемлимая классификация, позволяющая выработать тактику ведения больных с данной патологией. Все это приводит к тому, что больные после выставления диагноза «острый мезаденит» (что, по-существу, является неправильной трактовкой названия болезни) и исключения острой хирургической патологии практически через несколько суток выписываются из стационара домой и вполне допустимо, что они через некоторое время поступают повторно с осложнениями, уже в другие клиники, возможно как хирургического, так и нехирургического профиля.

Известно, что острый мезентериальный лимфаденит в ряде случаев приводит к развитию грозных осложнений. Бетане-ли А.М. (2002 г.) описал случай острой высокой кишечной непроходимости, обусловленной воспаленным мезентериальным лимфатическим узлом больших размеров (по автору «величиной с кулак») в зоне дуоденоеюнального перехода [1]. Гистологически был установлен неспецифический лимфаденит. Нередки случаи, когда исходами острого мезентериального лимфаденита являются развитие абсцессов брюшной полости, перитонита, или же ретроперитонита.

Основной причиной острого мезентериального лимфаденита принято считать аденовирусную инфекцию, что подтверждается многочисленными исследованиями, особенно в детской хирургической практике [15, 17]. В то же время, под маской «острого мезентериального лимфаденита» могут протекать злокачественные новообразования, инфекционные болезни и специфическое (туберкулез, сифилис, СПИД) поражение лимфатических узлов брюшины и забрюшинного пространства [2, 9, 14, 16]. Не исключено, что острый мезентериальный лимфаденит может явиться начальным проявлением онкогематологических заболеваний, аутоиммунных неспецифических заболеваний

органов брюшной полости и компенсаторной лимфаденопатии у больных после спленэктомии [ 8, 12, 13].

Поэтому, острый мезентериальный лимфаденит в абдоминальной хирургии должен рассматриваться как один из вариантов синдрома увеличенных лимфатических узлов и в тактике ведения больных необходимо внедрить подходы, направленные на улучшение диагностики, путем широкого использования сонографиче-ских и эндоскопических технологий, морфологической верификации путем биопсии лимфатического узла с последующим цитологическим и гистологическим исследованием, иммуноферментного анализа крови и выпота брюшной полости, что позволит в конечном итоге выработать этиопатогенетическое лечение.

Целью исследования явилось улучшение диагностики и лечения больных с острым мезентериальным лимфаденитом в хирургической практике.

Материал и методы

Клинический материал составили 1437 больных, которым была выполнены диагностическая лапароскопия с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости за период с 2003 по 2005 годы. Основную массу составили больные в возрасте до 20 лет, т. е. 43,2% случаев, в возрасте от 20 до 30 лет они были в 34,1%, от 30до 50 лет – в 18,2%, и старше 50 лет – в 4,5% случаях. Женщины составили 71,6%, мужчины -28,4% случаев. Структура выявленной патологии представлена в таблице 1.

Чаще всего причиной вызвавшей абдоминальный синдром являлся острый аппендицит – в 30,2%, реже – гинекологическая патология – в 14,4%, перитонит – в 7,6%, инфильтрат брюшной полости – в 2,4%, панкреатит – в 2,8% случаев. Другие заболевания отмечены в 4,7% случаев, а в 19,5% – патологии не было выявлено. Острый мезентериальный лимфаденит, расцененный как первичный определен в 18,4 % случаев, причем доля выявленного острого мезентериального лимфаденита за последние 3 года имеет тенденцию к увеличению – с 15,0% до 20,3% случаев.

Лапароскопия у 544 (37,8%) больных оказалась чисто диагностической, а конверсия в виде широкой лапаротомии потребовалась

224 (15,6%), а в виде доступа по Волковичу-Дьяконову 368 (25,6%) больным. У 301 (21,0%) больного лапароскопия становилась лечебной, т.е. из данного доступа были произведены хирургические манипуляции. Из

них, лапароскопические аппендэктомии выполнены 35 (11,6%), а ушивание перфоратив-ных гастродуоденальных язв 43 (14,3%) больным.

Таблица 1.

Структура острой хирургической патологии органов брюшной полости

Заболевание 2003 2004 2005 Всего

п % п % п % п %

Острый мезентериальный лимфаденит 67 15,0 87 19,4 110 20,3 264 18,4

Острый катаральный аппендицит – – 7 1,5 7 1,3 14 1,0

Острый флегмонозный аппендицит 88 19,7 110 24,5 134 24,7 332 23,1

Острый гангренозный аппендицит 7 1,6 13 2,9 17 3,1 37 2,6

Острый гангренозный аппендицит, осложненный периап-пендикулярным абсцессом 5 1,1 5 1,1 10 1,8 20 1,4

Острый ганренозно-перфоративный аппендицит, осложненный перитонитом 10 2,2 8 1,8 12 2,2 30 2,1

Инфильтрат брюшной полости 11 2,4 11 2,4 12 2,2 34 2,4

Острый панкреатит 7 1,6 19 4,2 15 2,8 41 2,8

Перитонит (исключая аппендикулярного генеза) 47 10,5 27 6,0 36 6,6 110 7,6

Острый сальпингоофарит (в т.ч. с пельвиоперитонитом) 24 5,4 26 5,8 41 7,6 91 6,3

Хронический сальпингоофарит 34 7,6 29 7,6 54 10,0 117 8,1

Другие заболевания 17 3,8 23 5,1 27 5,0 67 4,7

Патологии не выявлено 130 29,1 84 18,7 66 12,2 280 19,5

Всего 447 449 541 1437

В группе больных с другими заболеваниями острый мезентериальный лимфаденит расценен как вторичный и был обусловлен следующими патологическими состояниями: туберкулезное поражение

брюшины выявлено у 4, ВИЧ-инфекция и СПИД – у 4, болезнь Крона – у 6, терминальный илеит – у 5, энтероколит – у 2, криптогенный перитонит – у 2, онкозаболевание – у 4 больных, неспецифический язвенный колит диагностирован в 1 случае. У 1 больного с постспленэктомиче-ским синдромом увеличенные лимфатические узлы брюшины носили диффузный характер, воспалительной реакции не было. Данный случай был расценен как компенсаторная лимфаденопатия брыжеечных лимфатических узлов, что было подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями.

Интересным с клинической точки зрения является наблюдения, относительно повторных диагностических лапароскопии за короткий промежуток времени. В 5 случаях диагностические лапароскопии оказались повторными и во всех случаях диагностирован первичный мезентериальный лимфаденит, что позволяет предположить о возможности наличия хронической формы заболевания с рецидивирующим течением.

В клинической группе больных основными направительными диагнозами были: острый аппендицит и острая гинекологическая патология. Алгоритм обследования больных с подозрением на острый мезентериальный лимфаденит включал: сбор жалоб, анамнеза, оценки общего состояния и определения хирургической симптоматики, общий анализ крови и мочи, в некоторых случаях биохимический анализ крови, и как последний этап неинвазивного исследования – выполнение сонографии органов брюшной полости. При подозрении на опухолевое и метастатическое поражение органов брюшной полости использовалась компьютерная томография.

Больным, которым исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости не представлялось возможным выполнялась диагностическая лапароскопия. При лапароскопии производился осмотр брюшной полости по традиционной методике с обязательной ревизией брыжейки тонкой кишки. В протокол диагностической лапароскопии были включены следующие моменты: подробное описание состояния червеобразного отростка и брыжейки тонкой кишки с указанием локализации увеличенных лимфатических узлов, их размеров, нали-

чия гиперемии, подвижности, реакции брюшины, количества и характера выпота в брюшной полости; определение характерной отличительной визуальной картины острого мезентериального лимфаденита в случаях, когда он являлся единственной причиной вмешательства и при вторичном изменении, например при остром аппендиците. В случаях, когда острый мезентериальный лимфаденит являлся единственной патологической находкой выполняли биопсию лимфатического узла с целью патоморфологического исследования и забор выпота для иммунофер-ментного анализа.

Отсутствие классификации синдрома увеличенных лимфатических узлов в абдоминальной хирургии приводит к разночтениям при установлении диагноза, поэтому нами была разработана классификация, которая позволит хирургам и эндоскопистам адекватно оценить причинно-следственные механизмы развития патологического процесса в лимфатических узлах брюшной полости (рис. 1.). Мы исходили из того положения, что лимфаденит представляет собой воспаление лимфатических узлов, возникающее как

осложнение после различных гнойновоспалительных заболеваний и специфических инфекций и, как правило, представляет собой вторичный процесс, а лимфаденопатия является системным увеличением лимфатических узлов, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т.

1. Неспецифические мезентериальные лимфадениты 2. Специфические мезентериальные лимфаденопатии

острые и хронические

Инфекционные

(бактериальной (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез и т. д.), бактериальные инфекции при острых хирургических и гинекологических заболеваниях (инфильтраты, абсцессы, перитониты т т.д.), грибковой (актиномикоз) и др. этиологии)

Неинфекционные

(паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз и т.д.), аутоиммунные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированный язвенный колит))

Опухолевые

(метастазы солидных опухолей и гемобластозов в лимфатические узлы)

Неопухолевые

(диффузные заболевания соединительной ткани, СПИД, хронические иммунопролиферативные синдромы (ан-гиоиммунобластная лимфаденопатия и др.), первичные иммунодефициты, саркоидоз, аллергические, токсические, медикаментозные интоксикации, постспленэктоми-ческий синдром

Рис. 1. Классификация синдрома увеличенных мезентериальных лимфатических узлов в абдоминальной хирургии.

Результаты и обсуждение

При ретроспективном анализе развития клинической картины острого мезентериального лимфаденита, послужившего основанием для диагностической лапароскопии были определены особенности анамнеза, типы жалоб, характер клинической картины, данных физикаль-ного осмотра, которые могли насторожить хирурга в плане дооперационной диагностики (табл. 2).

При дифференциальной диагностике учитывали то, что для острого мезентериального лимфаденита характерным является синдром Vilensky – приступообразные боли в животе с рвотой, пальпаторная болезненность в правой подвздошной области и эпигастрии, лейкоцитоз. Немаловажным в клинической картине было и то, что в отличие от острого аппендицита, при остром мезентериальном лимфадените боль в животе в большинстве случаев начинается в нижней половине живота и лишь несколько позже концентрируется в правой подвздошной области [ 5 ]. Также характерными являлись симптомы Штернберга и Клина [ 5 ].

Необходимо отметить, что начало болезни хотя и характеризуется поли-

морфностью, но имеются отличительные признаки. В отличие от острого аппендицита, развитие острого мезентериального лимфаденита носит более продолжительный характер – до нескольких суток и клиническая картина не так ярко выражена, при этом зачастую отсутствуют местные перитонеальные знаки, часто присутствуют катаральные явления и герпетическая инфекция. Характерной особенностью также является сезонность заболеваемости. Наибольший пик обращаемости с клиникой острого мезентериального лимфаденита приходится на период начала учебного года у учащихся и студентов, в весенний период – на разгар заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Результаты лабораторной доопера-ционной диагностики не имели специфической чувствительности в выявлении острого мезентериального лимфаденита. Применение ультразвуковой диагностики органов брюшной полости в ряде случаев позволило выявить увеличение мезентериальных лимфатических узлов, однако информативность метода снижена ввиду отсутствия целенаправленной подготовки кишечника.

Таблица 2.

Критерии дифференциальной диагностики острого мезентериального лимфаденита

Симптоматика Острый мезентериальный лимфаденит Острый аппендицит

Длительность заболевания Точно больной не может определить, обычно более 2-3 суток От нескольких часов до суток

Выраженность болевого синдрома Нелокализованная боль, чаще всего в мезогастрии Характерен симптом Vilensky Локализованная боль в правой подвздошной области Характерен симптом Кохера

Характер боли Постоянный Постоянный

Перитонеальные знаки В большинстве случаев не определяются В большинстве случаев определяются

Тошнота, рвота Могут быть Могут быть

Температура тела От нормы до гипертермии Гипертермия

Стул Нет характерной симптоматики Нет характерной симптоматики

Лейкоцитоз Отсутствие повышения лейкоцитов или высокие значения лейкоцитов до 17-20 тыс.х 1012/л Прогрессирующий подъем лейкоцитов на уровне от 10 до 16 тыс. х 1012/л

Наличие острой респираторной вирусной инфекции, ангины Присутствуют, но не всегда Отсутствуют

Ультразвуковая сонография органов брюшной полости в ряде случаев позволила выявить скопление жидкости, её локализацию и количество, определить степень пневматизации кишечника, а в некоторых случаях выявить «пакеты» увеличенных лимфатических узлов (рис. 2.). При подозрении на опухолевый и мета-

статический процесс в брюшной полости использование компьютерной томографии позволило уточнить диагноз и определиться с выбором метода оперативного вмешательства, а в 1 случае выявлено абсцедирование мезентериального лимфаденита (рис. 3.).

/; 19 0с1 Об

. ЕМЕМаЕНСУ Н05Р1ТА1_

11:19:35 ОТ ЗУ2с I 1!ЙИГК 70ют оСапЯос ЮГлЛ МТНЮвпеМ

6МВ 51/—2/1/3 0оп–11сВ л=3

‘У .X,-

Рис. 2. Сонографическая диагностика острого первичного мезентенриального лимфаденита.

Наиболее информативным методом диагностики острого мезентериального лимфаденита являлась диагностическая лапароскопия. Лапароскопическая картина при остром мезентериальном лимфадените была следующей: отмечался отек брыжейки тонкой кишки, в которой обнаруживались увеличенные лимфатические узлы, в большинстве случаев плотной консистенции, подвижные, располагающиеся группами (пакетами) приблизительно одинакового размера. Цвет лимфатических узлов был от бледно-розового цвета до красного цвета (яркой гиперемии), при этом брыжейка могла быть без отека или резко инфильтрированной. Было определено, что при вторичном воспалении мезентериальных лимфоузлов, в случае острой хирургической патологии органов брюшной полости (острый аппендицит, гинекологические заболевания), цвет лимфатических узлов был от красного до бордового оттенков, причем брыжейка во всех случаях была гипере-мированная и сочеталась с гиперемией брюшины. При этом локализация увеличенных лимфатических узлов брыжейки была непосредственно вблизи первичного хирургического очага, распространен-

ность мезентериального лимфаденита зависела от степени деструкции в первичном очаге.

В случаях, когда выявленное при лапароскопии увеличение мезентериальных лимфатических узлов являлось единственной патологической находкой в брюшной полости цвет их был от бледнорозового до розового оттенков, причем отсутствовала гиперемия брыжейки и па-

риетальной брюшины, не было выявлено какой-либо конкретной локализации по кишечнику, размеры и распространенность значительно варьировали от 0,5 до 1,5 см (рис.4.).

Рис. 3. Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства, 3 Б реконструкция, стрелкой указан мезентериальный лимфаденит, осложненный абсцедированием.

Рис. 4. Визуализация острого первичного мезентериального лимфаденита при диагностической лапароскопии.

Следовательно, во время диагностической лапароскопии важно не только исключить заболевания, требующих экстренной операции, но и провести тщательную ревизию органов и лимфатических узлов для уточнения возможных других причин патологических изменений. Так, хирургические осложнения брюшного тифа обусловлены язвенным поражением лимфатических узлов, преимущественно подвздошной и слепой кишок, и прилегающих лимфатических узлов брыжейки. При лапароскопии, кроме

вышеназванных воспаленных отделов кишечника, выявляется серозно-гнойный выпот, в брыжейке тонкой кишки, илеоцекальном углу выявляются крупные (до 2,5-3,0 см) темно-вишневого цвета лимфатические узлы. Указанные изменения, иногда в сочетании с перфорацией язв, устанавливаются к концу 2-ой недели заболевания.

У больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД-ом с синдромом «острого» живота, во время лапароскопии при обнаружении увеличенных лимфатических узлов необходимо выполнить биопсию лимфатического узла. Иногда поводом для данной манипуляции может быть не только лимфаденопатия, но и подозрения на другие заболевания (например, опухоли и др.) [ 18 ]. Следует подчеркнуть, что выявленный лимфатический узел размером более 8 мм должен анализироваться в обязательном порядке с точки зрения ракового метастаза, т. е. должна быть выполнена биопсия.

В последние годы в России отмечен заметный рост заболеваемости туберкулезом, в связи с этим случаи абдоминальной формы туберкулеза в клинической практике встречаются нередко. При лапароскопии могут выявляться увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, но дополнительно при абдоминальном туберкулезе, как правило, обнаруживаются просовидные высыпания на париетальной и висцеральной брюшине, фиброзные наложения на петлях кишечника и на брюшине, иньекция органных сосудов, гиперемия и отечность желудка, желчного пузыря, кишечника, утолщение париетальной брюшины. В корне брыжейки тонкой кишки туберкулезные бугорки, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, участки казеоза. Рекомендуется биопсия щипсами с поверхности очага туберкулезного поражения после инструментальной пальпации внесосудистых разветвлений [ 2 ].

Выполнение иммуноферментного анализа выпота брюшной полости и сыворотки крови были информативными в диагностике вирусной инфекции. Результаты гистологического исследования лим-

фатических узлов при первичном и вторичном мезентериальном лимфадените не имеют отличительной картины и соответствуют острому воспалению. Но, ценность гистологического исследования может быть обоснована верификацией туберкулезного, онкологического и аутоиммунного процессов в брюшной полости.

В более чем в половине случаев им-муноферментный анализ выпота при остром мезентериальном лимфадените показал повышение титра 1^ О в 2-3 раза на вирус простого герпеса и аденовируса, что коррелировало с повышением титра иммуноглобулинов в сыворотке крови. Данное исследование позволило предположить о возможности участия вируса простого герпеса в патогенезе острого мезентериального лимфаденита, что подтверждается наличием у ряда больных сопутствующей манифистирующей герпетической инфекции.

Патоморфологическое исследование 520 срезов мезентериальных лимфатических узлов показало, что при остром мезентериальном лимфадените определяется четко выраженная соединительнотканная капсула с трабекулами, выделяется корковое и мозговое вещество. В корковом веществе располагаются небольшого размера лимфатические узелки с реактивным центром (центром размножения). Мозговое вещество образовано мозговыми тяжами и синусами. Межузелковая зона, содержащие малые лимфоциты и макрофаги, имеет плотное строение. Плотность расположения клеток такая же, что и лимфатические узелки, однако они не сливаются, так как между ними имеется очень тонкая прослойка соединительной ткани или промежуточные синусы. Следовательно, в корковом веществе лимфатического узла идет интенсивная пролиферация группы В-лимфоцитов. В мозговом веществе лимфатического узла мозговые тяжи, состоящие из плазмоцитов и плазмобластов, имеют достаточно изолированное расположение, окруженное мозговыми синусами, тем не менее, отдельные участки мозгового вещества, характеризуются диффузным распространением лимфоцитов и макрофагов с нарушением

общей структуры мозговых тяжей, указывающих на реакцию иммунокомпетент-ных клеток (выработка антител) на имеющейся инфекционный процесс. Таким образом, координированные взаимодействие различных клеток лимфатического узла друг с другом обеспечивает процессы воспаления и мобилизации гуморального и клеточного иммунитета, при остром мезентериальном лимфадените.

Цитологическое и гистологическое исследования позволили в 4 случаях подтвердить туберкулезное поражение брюшной полости, в 4 – ВИЧ-инфекцию, в 6 – болезнь Крона, в 4 – метастатическое поражение, в 5 – терминальный илеит, в 1 – неспецифический язвенный колит, в 1 -постспленэктомическую мезентериальную лимфаденопатию.

При выборе тактики лечения в хирургической клинике необходимо важно уточнить, является ли острый мезентериальный лимфаденит следствием острого хирургического заболевания органов брюшной полости (вторичный острый мезентериальный лимфаденит). В таких случаях лечение основного заболевания приводит к регрессу воспаления в лимфатических узлах. В случаях, когда увеличение мезентериальных лимфатических узлов является единственной патологической находкой органов брюшной полости (первичный острый мезентериальный лимфаденит) лечение не должно носить симптоматический характер, а оно должно быть приближено к этиопатогенетическому.

Как показывает клиническое исследование первичный острый мезентериальный лимфаденит существует и является причиной неблагополучия в брюшной полости, и в ряде случаев может привести к специфическим осложнениям и хирургическому вмешательству, поэтому в этиопатогенезе заболевания основная роль отводится к вирусной инфекции (аденовирус; возможно, вирус герпеса), также не исключается аутоиммунный процесс.

Протокол послеоперационного ведения больных, когда первичный мезентериальный лимфаденит был единственной причиной хирургического вмешательства

включал: общий режим, голод в течение 2-3 суток, инфузионную терапию, курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (сочетание цефалоспоринов и аминогликозидов), продолжительностью не более 7 суток, противовирусные средства (зовиракс,

ацикловир, арбидол) курсами по схеме до 2 месяцев, иммуностимуляторы, симптоматическое лечение. Данный стандарт можно считать более приближенным к этиопатенетическому лечению, хотя некоторые позиции скорее всего носят превентивный характер, но это позволит провести профилактику возможных осложнений.

Таким образом, использование клинических, сонографических, ренгенологи-ческих и эндоскопических методов диагностики, цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, иммуноферментного анализа крови и выпота брюшной полости, и соответственно, комплексного патогенетического лечения больных с острым первичным мезентериальным лимфаденитом позволит улучшить результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, существенно снизить удельный вес неоправданных лапаротомии и аппендэктомии.

Выводы

1. В дифференциальной диагностике ургентной хирургической патологии органов брюшной полости острый первичный мезентериальный лимфаденит в 18,4% случаев является причиной диагностической лапароскопии.

2. Диагностическая лапароскопия с биопсией лимфатического узла является наиболее объективным методом диагностики острого мезентериального лимфаденита, позволяет предотвратить необоснованную лапаротомию (аппендэктомию) и определяет адекватное этиопатогенети-ческое лечение.

3. Основным этиологическим фактором при остром первичном мезентериальном лимфадените является аденовирусная инфекция, при этом не исключается роль вируса простого герпеса, что обосновывает назначение курса противовирусных препаратов в комплексной терапии.

4. Больным с установленным диагнозом острый мезентериальный лимфаденит показано стационарное лечение в течение 5-7 суток с назначением антибиотиков, противовирусных, общеукрепляющих

и иммуностимулирующих препаратов, с последующим наблюдением у хирурга и гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бетанели А.М. Клинические аспекты острой хирургической болезни живота. – СПб.: ЗАО «ФарМАКлин», 2002. – 536 с.

2. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей.- СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 568 с.

3. Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О. А Острый катаральный аппендицит: нужна ли ап-пендэктомия //Хирургия. – №2.- 2004. – С. 69-72.

4. Жестков К.Г., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболевании // Эндоскопическая хирургия.- №2. – 2004.- С. 53-61.

5. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. – М.: Медицинская книга, 2004. – 768с.

6. Левин Л. А., Пешехонов С.И. Видеолапароскопия при подозрений на острый аппендицит // Вестник хирургии. – №5.- 2005.- С. 84-87.

7. Левин Л.А.., Пешехонов С.И. Результаты внедрения лапароскопической аппендэк-томии // Вестник хирургии. – №2.- 2006. – С. 86-89.

8. Назаренко О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оценке состояния органов брюшной полости у детей с острым лимфобластным лейкозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1997. – 24с.

9. Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии. – №4.- 2006.- С. 52-55.

10. Торгунаков А.П. Что делать при простом (катаральном) аппендиците? // Хирургия. -№7.- 2005.-С. 60-62.

11. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Звягинцев В.В., Гоголев А. А. Значения лапароскопии в диагностике острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. – №4.- 2004.-С. 45-48.

12. Andersson R.E., Olaison G., Tysk C., Ekbom A. Appendectomy and protection against ulcerative colitis // The New England Journal Of Medicine [N. Engl. J. Med.].- 2001. Mar. 15; Vol. 344 (11), pp. 808-14.

13. Andersson R.E., Olaison G., Tysk C., Ekbom A. Appendectomy is followed by increased risk of Crohn’s disease // Gastroenterology [Gastroenterology].- 2003 Jan; Vol. 124 (1), pp. 40-6.

14. Ghazinoor S., Desser T., Jeffrey R.B. Increased through-transmission in abdominal tuberculous lymphadenitis // Journal Of Ultrasound In Medicine: Official Journal Of The American Institute Of Ultrasound In Medicine [J.Ultrasound Med.]. – 2004 Jun; Vol. 23 (6), pp. 837-41.

15. Karmazyn B., Werner E.A., Rejaie B., Applegate K.E. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal? // Pediatric Radiology [Pediatr. Radiol.].- 2005 Aug; Vol. 35 (8), pp. 774-7.

16. Lee C.C., Su C.P., Chen S.Y., Chen S.C. Chen WJ Mesenteric adenitis caused by Salmonella enterica serovar Enteritidis // Journal Of The Formosan Medical Association = Taiwan Yi Zhi [J. Formos. Med. Assoc.].- 2004 Jun; Vol. 103 (6), pp. 463-6.

17. Macari M., Hines J., Balthazar E., Megibow A. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients // AJR. American Journal Of Roentgenology [AJR. Am. J. Roentgenol.]. – 2002 Apr; Vol. 178 (4), pp. 853-8.

18. Sim A. J. W. / Theor. Surg. 1987, Vol. 2. – P. 44-48.

(PDF) NON-SPECIFIC MESENTERIC LYMPHADENITIS IN CHILDREN (LITERATURE REVIEW)

25

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2013/ ТОМ 10/ № 1

1. Puylaert J. B. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis:

US evaluation using graded compression. Radiology. 1986;

161 (3): 691–695.

2. Бортулев П. И., Нескучаев В. В. Острый неспецифический

мезаденит у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа.

2009; 1: 83–84.

3. Давиденко В. Б. Синдром «острого живота» у детей. Медицина

неотложных состояний. 2006; 6 (7): 109–111.

4. Кущ Н. Л., Ткаченко Л. И. Неспецифический мезентериальный

лимфаденит у детей. Киев: Здоровье. 1984. 79 с.

5. Ломаченко И. Н. Острый абдоминальный болевой синдром

у детей и его значимость. Тезисы Российской научно-практической

конференции «Организация медицинской помощи больным

с болевыми синдромами». Новосибирск. 1997. С. 217–227.

6. Джумабаев Э. С., Ахлиддинов О. А. Острый катаральный аппен-

дицит: нужна ли аппендэктомия? Хирургия. 2004; 2: 53–61.

7. Торгунаков А. П. Что делать при простом (катаральном) аппен-

диците? Хирургия. 2005; 7: 60–62.

8. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Красовская Т. В. Абдоминальная

хирургия у детей: Руководство. М.: Медицина. 1988. 416 с.

9. Ger R. Clinical impressions in non-specific mesenteric adenitis.

Tydskrif vir geneeskunde. 1954; 10: 589–592.

10. Тимербулатов В. М., Тимербулатов Ш. В., Фаязов Р. Р., Сахаут-

динов Р. М., Сагитов Р. Б. Острый мезентериальный лимфаденит

в хирургической практике. Анналы хирургии. 2009; 1: 34–40.

11. Петренко В. М. Лимфатическая система: анатомия и разви-

тие. Фундаментальные исследования. 2010; 10: 30–34.

12. Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической

системы. М.: Медицина. 1952. С. 205–212.

13. Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Котляр В. Л. и др. Острый мезо-

аденит как осложнение кишечных инфекций. Учебное пособие

для врачей. СПб. 2004. 61 с.

14. Слуцкая С. Р. Острый мезентериальный лимфаденит у детей.

Хирургия. 1957; 3: 98–100.

15. Есипов А. В., Кисленко А. М., Еряшев Ф. А., Беспалько В. И.,

Шмаков С. Н. Острый мезентериальный лимфаденит: современ-

ные подходы к дифференциальной диагностике и выбору тактики

лечения. Военно-медицинский журнал. 2010; 6: 27–31.

16. Фаязов Р. Р., Сагитов Р. Б., Сахаутдинов Р. М., Тимербула-

тов Ш. В., Чанышев Б. Ф. Острый мезентериальный лимфаденит

в хирургической практике. Медицинский вестник Башкортостана.

2008; 4: 53–61.

17. Karmazyn B. Mesenteric lymph nodes in children: what is

normal? Pediatr Radiology. 2005; 35 (88): 774–777.

18. Lucey B. C., Stuhlfaut J. W., Soto J. A. Mesenteric lymph nodes:

detection and significance on MDCT. AJR. 2005; 184: 41–44.

19. Rao P. M., Rhea J. T., Novelline R. A. CT diagnosis of mesenteric

adenitis. Radiology. 1997; 202: 145–149.

20. Зубик Т. М., Иванов К. С., Казанцев А. П., Казанцев В. А. Диф-

фе ренциальная диагностика инфекционных болезней: Руко-

водство для врачей. Л.: Медицина. 1991. 335 с.

21. Blattner R. J. Acute mesenteric lymphadenitis. J Pediatr. 1969;

3: 479–481.

22. Lee C. C., Su C. P., Chen S. Y. et al. Mesenteric adenitis caused by

Salmonella enterica serovar Enteritidis. J Formos Med. Assoc. 2004;

103 (6): 463–466.

23. Ризаханов Д. М. Диагностика и лечебная тактика при остром

мезоадените в клинике кишечных инфекций. Автореф. дис. …

канд. мед. наук. СПб. 2003. 25 с.

24. Lee J. H., Rhee P. L., Lee J. K., Son H. J., Kirn J. J., Koh K. C.,

Paik S. W., Lee W. J., Lim H. K., Rhee J. C. The etiology and clinical

characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults. J Korean

Med Sci. 1997; 12 (2): 105–110.

25. Sikorska-Wisniewska G., Liberek A., Gоra-Gebka M. et al.

Mesenteric lymphadenopathy — a valid health problem in children.

Med Wieku Rozwoj. 2006; 10 (2): 453–462.

26. Васильев А. В. Внелегочный туберкулез. Руководство для

врачей. СПб.: Фолиант. 2000. 568 с.

27. Ленский Е. В. Абдоминальный туберкулез: трудности диагно-

стики. Сибирский медицинский журнал. 2006; 1: 5–10.

28.

Ghazinoor S. Increased through-transmission in abdominal

tuberculous lympadenitis. J Ultrasound Med. 2004; 23 (6): 837–841.

29. Назаренко О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оцен-

ке состояния органов брюшной полости у детей с острым лим-

фобластным лейкозом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,

1997. 24 с.

30. Aird I. Acute non-specific mesenteric lymphadenitis. The British

Medical Journal. 1945; 2 (4428): 680–682.

31. Andersson R. E. Meta-analysis of the clinical and laboratory

diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004; 91 (1): 28–37.

32. Groselj-Grenc M., Repse S., Dolenc-Strazar Z., Hojker S.,

Derganc M. Interleukin-6 and lipopolysaccharide-binding protein in

acute appendicitis in children. Scand J Clin Lab Invest. 2007;

67 (2): 197–206.

33. Eriksson S., Granstrom L., Olander B., Wretlind B. Sensitivity of

interleukin-6 and C-reactive protein concentrations in the diagnosis

of acute appendicitis. Eur J Surg. 1995; 161: 41–45.

34. Erkasap S., Ates E., Ustuner Z., Sahin A., Yilmaz S., Yasar B.,

Kiper H. Diagnostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in

acute appendicitis. Swiss Surgery. 2000; 4: 169–172.

35. Gurleyik G., Gurleyik E., Cetinkaya F., Unalmiser S. Serum interl

eukin-6 measurement in the diagnosis of acute appendicitis. ANZ J

Surg. 2002; 72: 665–667.

36. Трефаненко Д. А. Иммунологический статус детей с острым

деструктивным брыжеечным лимфаденитом. Тезисы Пирогов-

ской конференции. М., 2003. С. 127–128.

37. Chia Y. W., Carachi A. A., Armstrong G. W., McGarry G. W., Carring-

ton D. Serum alpha interferon in children with right iliac fossa pain.

Journal of the Royal Society of Medicine. 1993; 86: 259–260.

38. Ющук Н. Д., Кареткина Г. Н. Лимфаденопатия при инфекцион-

ных заболеваниях. Детские инфекции. 2003; 1: 61–66.

39. Campbell J. P. M., Gunn A. A. Plain abdominal radiographs and

acute abdominal pain. Br J Sung. 1988; 75: 554–556.

40. Franken E. A., Simon C. S. K., Smith W. L. et al. Imaging of the

acute abdomen in infants and children. AJR. 1989; 153: 921–928.

41. Joffe N. Radiology of acute appendicitis and its complications.

Cnit Rev Clin Radiol Nucl Med. 1975; 7: 97–160.

42. Vayner N., Coret A., Polliack G., Weiss B., Hertz M. Mesenteric

lymphadenopathy in children examinated by US for chronic and/or

recurrent abdominal pain. Pediatr Radiol. 2003; 33: 864–867.

43. Kessler N., Cyteval C., Gallix B. Appendicitis: evaluation of

sensitivity, specificity, and predictive values of US, doppler US, and

laboratory findings. Radiology. 2004; 230: 472–478.

44. Quillin S. P., Siegel M. Color doppler US of children with acute

lower abdominal pain. RadioGraphics. 1993; 13: 1281–1293.

45. Quillin S. P., Siegel M. J. Appendicitis: efficacy of color Doppler

sonography. Radiology. 1994; 191: 557–560.

46. Sivit C. J., Newman K. D., Chandra R. S. Visualization of enlarged

mesenteric lymph nodes at US examination: clinical significance.

Pediatr Radiol. 1993; 23: 471–475.

47. Agthe P., Caine A. R., Posch B. et al. Ultrasonographic appea-

ranee of jejunal lymph nodes in dogs without clinical signs of

gastrointestinal disease. Vet Radiol Ultrasound. 2009; 50 (2):

195–200.

48. Kondo N. I., Kohno H. Retained appendicolith in an inflamd

appendix. Emergency radiology. 2009; 16 (2): 105–109.

49. Gore R. M., Miller F. H., Peerless S. et al. Helical CT in the

evaluation of the acute abdomen. AJR. 2000; 174: 901–913.

50. Macari M., Hines J., Balthazar E., Megibow A. Mesenteric

adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence,

and clinical significance in pediatric and adult patients. AJR. 2002;

178: 853–858.

51. Johnson P. T., Horton K. M., Fishman E. K. Nonvascular

mesenteric disease: utility of multidetector CT with 3D volume

rendering. Radio Graphics. 2009; 29: 721–740.

52. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э.

Диагностика трудных случаев острого аппендицита. М.: Триада-Х.

1998. 128 с.

53. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Эндо ско-

пи ческая хирургия у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2002. 440 с.

54. Бокарева О. М., Куликова Е. А. Структура острого аппендицита

у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009; 1: 83.

55. Ковалев А. И., Цуканов Ю. Т. Школа неотложной хирургиче-

ской практики. М.: Медицинская книга. 2004. 768 с.

56. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute

appendicitis. Ann Emerg Med. 1986; 15 (5): 557–564.

57. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;

37 (6): 877–881.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ИДЦ – Иркутский диагностический центр

Токсоплазмоз, антитела IgG (сыворотка крови) (количественный)

Описание услуги

Код услуги:

2Ж6056

Готовность результатов:

через 2 рабочих дня, после 17:00

Токсоплазмоз – протозойная инфекция, проявляющаяся в 2-х формах: врожденной и приобретенной. В большинстве случаев протекает как бессимптомное токсоплазмоносительство (80-90%), реже субклинически и лишь на фоне иммунодефицита может проявляться как клинически выраженная болезнь. IgG появляются в период выздоровления и к переболевших сохраняются до 10 лет. Определение антител IgG используется для оценки иммунного статуса женщин до или в начале беременности, для выявления латентных и хронических форм токсоплазмоза. Учитывая массовое носительство (до 50% взрослого населения) для постановки диагноза необходимо проводить исследование в парных сыворотках с интервалом 2-4 недели. О наличии положительной или отрицательной динамики титров можно говорить в случае их изменения на 4 разведения. У новорожденных обязательное обследование матери. Показания: Подозрения на токсоплазменную инфекцию: локальная и генерализованная лимфаденопатия (с вовлечением в процесс мезентериальных лимфоузлов), миокардит, кожные поражения, невынашивание беременности и спонтанные выкидыши. Биологический материал: — Сыворотка крови . Получают после центрифугирования при комн. температуре 10 мин. при 1500g. Нельзя использовать гемолизированную кровь. — Плазма крови . Кровь из вены, взятую в пробирку с ЭДТА , центрифугируют 5 мин. при 1500g.

Для сдачи биоматериала (кровь из вены) обратиться в регистратуру клинико-диагностической лаборатории на 2 этаже. Перед сдачей анализов рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение не менее 3 часов. Можно пить воду без газа.

Хронический лимфолейкоз | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

 опухоль   лимфатической  системы  происходит  из В- и Т- лимфоцитов  характеризуется ↑ в  периферической крови   количества лимфоцитов   и лимфоидной инфильтрацией  костного мозга, лимфоузлов,  селезенки, печени

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

 наиболее частый  вид лейкозов  30 % всех  случаев  преимущественно в старшей  возрастной группе  у мужчин в 2-3 раза чаще

ЭТИОЛОГИЯ

 не выделен специфичес-кий  повреждающий фактор  генетические факторы: у родственников первой степени  родства больных хроническим лимфолейкозом в 3 раза чаще

ПАТОГЕНЕЗ

 Мутация в одной  лимфоидной  клетке: трисомия  12 пары   хромосом, другие  хромосомные  аномалии

Клон образуется из одной лейкозной клетки вследствие бурного размножения

Клональная экспансия неопластических лимфоцитов

 Накопление долгоживущих  лимфоцитов в лимфоузлах,  лимфоидных тканях (печени,  селезенке)  Прогрессирующая  инфильтрация  костного мозга  Клеточный   субстрат  опухоли:  морфологически  зрелые лимфоциты

Нарушение гемопоэза

Анемия

Агранулоцитоз

Тромбоцитопения

Нарушение иммунного геомеостаза

Склонность к аутоиммунным заболеваниям

Склонность к возникновению других опухолей Склонность к инфекционным осложнениям
гемолитическая анемия ревматоид-ный артрит системная крас-ная волчанка

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ несколько лет

Астения Лимфаденопатия у 80 % больных В периферической крови
утомляемость Увеличение лимфатических узлов Лимфоцитоз специфический постоянный абсолютный признак
анорексия подчелюстных подключичных
похудание шейных подмышечных ↑ количество лимфоцитов  морфологически зрелых, но функционально неполноценных
постепенное начало надключичных паховых
Лимфоузлы подвижны, эластичны

РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ

интоксикация гипертермия потливость слабость анорексия зуд кожи
генерализованное увеличение лимфоузлов больших размеров не спаяны между собой и с кожей плотные
внутригрудных лимфоузлов застой в верхней полой вене одышка кашель
мезентериальных лимфоузлов застой в нижней полой вен сдавление портальных вен обструкция холедоха запоры
Поражение кожи Лимфомы – специфические лимфоидные инфильтраты в коже
буллезные образования опоясывающий лишай крапивница эритема
Спленомегалия в 50-70 % случаев не достигает очень больших размеров
Гепатомегалия в 50 % случаев
Поражение органов дыхания специфические лимфоид-ные инфильтраты в легких усиление легочного рисунка, очагово-инфильтративные тени пневмонии
Поражение ЖКТ специфические лимфоидные инфильтраты слизистых оболочек желудка(диспепсия)
кишечника (поносы, запоры)
Поражение почек и мочевыводящих путей сдавление мочеточника лимфоузлами пиелит, гидронефроз альбуминурия, цилиндрурия
Поражение сердечно-сосудистой системы – дистрофия миокарда

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯпрогрессируют все симптомы

 Лимфатические узлы  присоединение инфекций  нарушение трофики тканей
 значительно увеличены  гнойничковых и грибковых  геморрагии
 значительной плотности  интоксикация  ателектаз легких
 сдавливают близлежащие  ткани и органы  гипертермия  почечная недостаточность
 гипоксия  кахексия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Периферическая кровь (гемограмма)

Лейкоцитоз

 Лимфоцитоз у 90 %

Анемия

Тромбоцитопения

 >15х109/л  В-лимфоциты у 95%  больных  подавление  аутоимунные
 Т-лимфоциты у 5%  нормального  конфликты
 Лимфобласты 5%  костномозгового
 Пролимфоциты 5%  гемопоэза
 Лимфоциты быстро  разрушаются  «клетки лейколиза», тени Боткина-Гумпрехта

Идентификация лимфоцитов с помощью моноклональных антител

  Фенотипы зрелых малых лимфоцитов по системе HLA-DR  CD5  CD19  CD20
 В-лимфоциты содержат моноклональный цитоплазматический Ig, что  подтверждает их раннюю стадию дифференцировки  гипогаммаглобулинемия

Исследование костного мозга (миелограмма)

  Гиперплазия  лимфоидных элементов

В терминальной стадии заболевания

 исчезновение гранулоцитов  исчезновение эритроцитов

КЛАССИФИКАЦИЯ

  Т-фенотип  хронического  лимфолейкоза

В- фенотип хронического лимфолейкоза

 мелкоклеточный (малые  лимфоциты)  смешанный (малые и большие  лимфоциты, пролимфоциты)

Международная классификация хронического лимфолейкоза по стадиям

Стадия 0

Лимфоцитоз (> 15х109/л)

срок выживаемости, месяцы > 150

Стадия I

Лимфоцитоз + лимфаденопатия

100

Стадия II

Лимфоцитоз + спленомегалия

70

Стадия III

Лимфоцитоз + анемия (Hb<110г/л)

19

Стадия IV

Лимфоцитоз + тромбоцитопения

19

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ – чередование периодов обострения и ремиссий

Гематологическое  обострение

Выраженный лейкоцитоз Увеличивается количество незрелых форм лимфоцитов Прогрессирует анемия Прогрессирует тромбоцитопения

Клиническое обострение

лихорадка генерализированное увеличение лимфоузлов спленомегалия прогрессирует присоединяются нагноения

Клинико-гематологические варианты

1. Классический или типичный вариант
лимфаденопатия генерализованная Спленомегалия Гепатомегалия лейкемические изменения крови

2. Опухолевый вариант

Лимфоузлы резко увеличены, плотные брюшной полости, средостении симптомы компрес-сии органов, сосудов невысокий лейкоци-тоз (10-20х109/л)

3. Спленомегалический вариант

значительная спленомегалия умеренное увеличение лимфатических узлов

4. Костномозговой вариант

выраженная анемия цитопения лимфоидная метаплазия костного мозга нет спленомегалии нет лимфаденопатии

Т-супрессоры подавляют пролиферацию клеток-предшественниц эритро- и лимфопоэза

5. Кожный вариант

на лице, ушных раковинах, других частях тела узловатые или папулез-ные инфильтраты болезненные, обезображива-ющие лицо (“львиный” вид)

6. Т-клеточный вариант в 5% случаев

выраженная сплено-мегалия изолированное увеличение лимфоузлов медиастинальных, забрюшинных частое поражение кожи прогресс-сирующее течение лейкоцитоз
нейтропения
анемия

В лейкемических лимфоцитах

При иммунофено-типировании CD4+, CD8+
ядра неправильной формы, грубый хроматин кариологически трисомия 7-й пары хромосом цитохимически ↑ активность кислой фосфатазы

7. Волосатоклеточный лейкоз

Экспансия лейкозных В-лимфоцитов со специфичными особенностями- диаметр 20 мкм
цитохимически ↑ активность фосфатазы эксцентрично расположенное ядро удлиненные цитоплазматические отростки (“волосатые” клетки)
Спленомегалия Висцеральные поражения Васкулиты у 30 % больных
Медленное течение Лимфоузлы не увеличены Периваскулиты
Инфекционные осложнения Узловатая эритема

ОСЛОЖНЕНИЯ

инфекционные – дефекты иммунного ответа геморрагические онкологические
функциональная неполноценность лимфоцитов У 5 % больных являются причиной смерти 2 или даже 3 онкологических процесса
пневмония сепсис флегмоны
плеврит рожа туберкулез

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

В начальной стадии заболевания

 специфическая терапия не показана
 полноценное витаминизированное питание  уход за полостью рта
 санировать все очаги инфекции  противопоказана инсоляция

Показания для начала специфического лечения

 лейкоцитоз ≥100х109/л  прогрессирующее течение  быстрое ↑ селезенки,  лимфоузлов
 гемолитическая анемия  выраженная симптоматика  лейкемическая инфильтрация  внутренних органов
 иммунная ТЦ-пения  рецидивирующие инфекции

1. ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Хлорбутин(лейкеран, хлорамбуцил) таб. по 0,002 таб.по 0,05 г по 10-15 мг/сут 1-3 раза в неделю
на курс лечения 300-700 мг
Циклофосфан  (эндоксан) таб. по 0,05 г вн, в/м по 200-400-600 мг/сут
амп. 0,2 г в/в ежедневно курс – 8-15 г
Пафенцил таб. по 0,025 г 25-75 мг ежедневно курс 500-1200 мг
Проспидин флк. 0,1 и 0,05 г в/в, в/м по 50-75 мг в сутки
Спиробромин амп. 5 мл 0,1 г 300-500-800 мг в/в в/м курс 5-7 г.

Полихимиотерапия

При опухолевом варианте бластном кризе спленомегалии увеличении лимфоузлов

Схема  ЦОП

циклофосфан
400 мг/м2 внутривенно 5 дней
винкристин
1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день
преднизолон
по 40 мг/м2 ежедневно в течение 2-4 недель

Схема ВАМП на 10 дней

винкристин
2 мг/м2 внутривенно на  2-й и 9-й дни
аметоптерин (метотрексат)
20 мг/м2 в/в или в/м в 1, 5, 9 дни
6-меркаптопурин
60 мг/м2 внутрь ежедневно
преднизолон
40 мг/м2 внутрь ежедневно

2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

при аутоиммунной гемолитической анемии тромбоцитопении панцитопении
при невозможности проведения терапии цитостатиками
преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки значительно улучшает состояние больных
длительный прием нежелателен вызывают снижение сопротивляемости к инфекциям

3. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ дистанционная гамма-терапия

локальное облучение лимфоузлов, селезенки и печени 1,5-2 Гр

4. ЛЕЧЕБНЫЙ ЛИМФОЦИТОФЕРЕЗ

гиперлейкоцитоз анемия тромбоцитопения резистентность к цитостатикам

5. СПЛЕНЭКТОМИЯ

тяжелая спленомегалия значительный болевой синдром гемолитическая анемия
инфаркты селезенки компрессия внутренних органов тромбоцитопения

6. АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДОВ

флударабин (флудар)
внутриклеточное накопление токсических метаболитов и гибель клетки
2-хлородеоксиаденозин
7. ИНТЕРФЕРОН
2 – 106 мЕ подкожно ежедневно или через день 3-12 мес
8. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
тималин
Т-активин

Лимфома кошек – симптомы, диагностика, методы лечения лимфомы

С развитием ветеринарных услуг и ростом числа обследованных животных  можно уверенно сказать, что онкологические проблемы у питомцев занимают одно из лидирующих мест. Наиболее часто у кошек отмечают новообразования молочных желез, неоплазии слухового прохода, лимфомы и опухоли мягких тканей, костей. Хотелось бы более подробно остановиться на лимфоме.

Лимфома у кошек

Лимфома (лимфосаркома) кошек – пролиферативное заболевание лимфоидной ткани у кошек, одна из наиболее часто встречающихся опухолей молодых и пожилых кошек. Так, по разным литературным источникам,  лимфома встречается  в 30-70% случаев всех гемопоэтических опухолей у данных животных. Основные компоненты лимфатической системы — это лимфатические узлы и селезенка, а также  особая группа белых кровяных телец, называемых лимфоцитами, которые круглосуточно избавляют организм от негативного влияния бактерий, вирусов, измененных собственных клеток,  обеспечивая защиту.  Термин «лимфома», как правило, относится к злокачественной форме лимфомы, т.е. лимфосаркоме.  Лимфому необходимо отличать от лимфоидного лейкоза (лимфоидной лейкемии), заболевания, первично возникающего в костном мозге. В некоторых случаях их крайне сложно дифференцировать. В данном материале речь будет идти о неходжинской лимфоме.

Этиология лимфомы

По поводу  первопричины возникновения лимфом у кошек до сих пор ведутся дискуссии, но в основном  превалирует вирусная теория. В качестве вероятной причины заболевания рассматривают 2 вируса:

  • вирус лейкоза кошек – FeLV – как наиболее частая причина заболевания – представляет собой иммуносупрессивный онковирус семейства ретровирусов. Механизм возникновения основан на том, что ДНК вируса встраивается в ДНК хромосом хозяина в области онкогенов, приводя к развитию лимфомы;
  • вирус иммунодефицита – FIV- представляет собой лимфотропный лентивирус.  Он играет непрямую роль в опухолевом генезе, вызывая хроническую дисрегуляцию иммунной системы и активизацию онкогенного пути.

Классификация лимфом у кошек


1. По анатомической локализации выделяют следующие формы:

Алиментарная (абдоминальная) лимфома

Алиментарная (абдоминальная) лимфома  характеризуется неопластическим поражением (как диффузным, так и очаговым) всех слоев стенок желудка и кишечника и/или мезентериальных лимфоузлов.

Рис.1 Абдоминальная форма лимфомыРис 2. Бугристость селезенки при алиментарной лимфомеРис.3 Гиперплазии стенок кишечника, увеличение мезентериальных лимфоузлов при лимфоме
Медиастинальная лимфома 

Медиастинальная лимфома характеризуется поражением тимуса и средостенных лимфоузлов, мультифокальными очагами поражения плевры, чаще всего вовлекаются в процесс передние и задние средостенные лимфоузлы. Данная форма практически всегда сопровождается плевральным выпотом. Встречается преимущественно у молодых животных. Эта форма в большинстве случаев ассоциирована с наличием у кошки вируса лейкемии (ВЛК, FеLV).

Рис.4. Поражение при лимфоме средостенных лимфоузлов, тимуса, легких с наличием опухолевых масс.
Мультицентрическая лимфома
 

Мультицентрическая лимфома характеризуется поражением поверхностных лимфоузлов с и без вовлечения печени и селезенки.

Экстранодулярная лимфома

Экстранодулярная лимфома, т.е. вне узловая, без локализации и затрагивания лимфатических узлов, характеризуется поражением разных органов – почек, глаз, носа, центральной нервной системы, кожи. В виду локализации очага еще может носить название назальной, кожной, нервной, глазной, ренальной и т.д.

2. По гистологической картине выделяют В – и Т- клеточные иммунофенотипы лимфом, узелковые и диффузные. Так, по литературным данным в 75% случаев встречается В – клеточный иммунофенотип, при медиастинальной преимущественно Т – клеточный.

Клиническая картина
Алиментарная лимфома

При алиментарной (абдоминальной) лимфоме превалируют признаки поражения желудочно-кишечного тракта: рвота, иногда отсутствие дефекации и увеличение живота, или диарея, отказ от корма (анорексия), потеря веса, слизистые оболочки бледные, слабовлажные, общее обезвоживание, шерсть без блеска, тусклая, животное апатично, в конечной стадии – кахексия (истощение).

Медиастинальная форма лимфомы

Медиастинальная форма клинически проявляется в цианозе слизистых оболочек, кашле, одышке, дисфагии, приглушении сердечного толчка, что может быть обусловлено плевральным выпотом. Перкуторно нередко выявляют тупой звук, при аускультации шумы трения.

Мультицентрическая форма лимфомы кошек

При мультицентрической форме отмечается увеличение лимфоузлов, которые безболезненны и подвижны при пальпации, и на более поздних сроках отмечают присоединение сплено- и гепатомегалии. При этой форме кошки чувствуют себя, как правило, длительно довольно хорошо, отмечается постепенное исхудание, появление легкой анемии, нарушения в лейкоцитарной части крови.

Экстранодулярная форма лимфомы кошек

Экстранодулярная форма предполагает первоначальное поражение не лимфоидного органа. Клинические проявления напрямую зависят от пораженного органа. Наиболее часто поражаются:

  • кожа – от множественных кожных образований до язвенных поражений кожи или мокнущих экзем;
  • глаза – образования с наличием увеита, кератита, глаукомы, гифемы, внезапная потеря зрения;
  • нос – длительные истечения, белесые или с примесью крови, без эффекта на стандартную  терапию, разросты слизистой оболочки, деформации контуров;
  • ЦНС – парезы и параличи, внезапные припадки;
  • почки – увеличение размеров, наличие образований в паренхиме, почечная недостаточность;
  • сердце – нарушения ритма, деформации стенок и клапанов;
  • печень – отдельные узлы, увеличение размеров печени с нарушением эхогенности, изменение показателей крови (Щ.Ф, Асат, Алат, ГГт, тромбоцитопения, реже дополняется  признаками анемии) и т.д.

От появления в организме до гибели без терапии у лимфомы отмечены определенные стадии.

Стадийность лимфомы кошек

Стадия 1. Единственный вовлеченный лимфатический узел, либо единственное экстранодулярное новообразование.

Стадия 2. Единственное экстранодулярное новообразование с вовлечением региональных лимфатических лимфоузлов. Два экстранодулярных с и без вовлечения региональных лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы. Первичное новообразование желудочно-кишечного тракта с\без вовлечения мезентериальных лимфоузлов.

Стадия 3. Два экстранодулярных новообразования, расположенных на противоположных сторонах от диафрагмы.  Два и более лимфатических узла над и под диафрагмой.  Все первичные новообразования в брюшной полости. Все околоспинальные либо эпидуральные опухоли.

Стадия 4. Стадии 1 – 3 с вовлечением печени и \или селезенки.

Стадия 5. Стадии 1 – 4 с вовлечением ЦНС и \ или костного мозга (начинает вместо нормальных клеток крови вырабатывать опухолевые (бластные) клетки).

Знание стадийности весьма облегчает подбор терапии и прогнозирование по заболеванию.

Диагностика лимфомы кошек


Заболевание диагностируется комплексно. Как правило, на осмотре такие животные уже имеют пониженный вес, владельцы указывают на отказ от корма, вялость, утомляемость, шишки или язвы по телу, нарушения пищеварения, рвоту, бледность носа, нарушения дыхания. Признаки индивидуальны и зависят от формы лимфомы. При абдоминальной форме на физикальном осмотре пальпаторно можно выявить наличие увеличенных мезентериальных лимфатических узлов и уплотнений кишечника, скоплений конгломератов кала, отметить признаки непроходимости, увеличения печени или селезенки,  ректально – присутствие слизи и крови. Нередко пальпация сопровождается рвотой. При аускультации грудной клетки (медиастенальная форма) нередко на приеме отмечают одышку, шум трения плевры, хрипы, перкуторно-легочной звук притуплен. При мультицентрической форме отмечают признаки лимфаденита без воспалительных изменений в крови. Осмотр обязательно дополняют инструментальными методами исследования. Рентгенографически в большинстве случаев устанавливают какие-либо изменения в грудной клетке – увеличение/деформацию тимуса, опухолевые массы, плеврит, наличие свободной жидкости, в брюшной полости признаки копростаза или не рентгеноконтрастного инородного тела. При ультразвуковом сканировании (УЗИ) отмечают нарушения эхогенности органов, увеличение размеров органов (гепатомегалия, спленомегалия) и нарушения их структуры, увеличение мезентериальных лимфоузлов, наличие выпота, узловые очаги и гипертрофии стенки кишечника. При экстранодулярной форме выявляют признаки поражения, специфичные данному органу (глаза, нос, кожа, почки, нервная система). Из встречаемых на приемах дополнительных признаков есть и весьма неспецифичные – слабость задних конечностей, жажда, незначительная отечность подгрудка и морды, зуд и сухость кожи, частые инфекционные заболевания в анамнезе.

Любой осмотр дополняется лабораторными исследованиями крови (общий и биохимический анализ, тесты на вирусные инфекции), в которых выявляют специфические изменения, и по необходимости – аспирационной биопсии (цитология) или забора полнослойного тканевого биоптата хирургическим путем (гистология). Цитология – это анализ отдельных клеток или небольших групп клеток, взятых либо с поверхности опухоли методом отпечатка, либо из различных выпотов, либо путем пункции новообразования. Гистоисследование – метод морфологического исследования ткани после ее замораживания, рассечения на микротоме, окраски и микроскопии с целью определения видовой принадлежности опухоли, определения степени злокачественности. Это наиболее надежный и точный метод.

Осмотр, назначение исследований, забор патматериала, определение стадийности и выявление сопутствующих проблем в организме проводится врачом-онкологом, заключение по исследованию биоптатов и гистоматериала дает лаборант-морфолог. На основании полученных данных лечащий врач-онколог может более акцентированно очертить границы терапевтических и хирургических возможностей, судить о прогнозах и в целом стратегии терапии.

Лечение лимфомы кошек


Необходимо сказать в первую очередь, что лимфома (лимфосаркома) – неизлечимое полностью системное заболевание. Длительность жизни животного от момента постановки диагноза составляет в зависимости от различных факторов. Однако при наиболее раннем выявлении, особенно при единичных узлах алиментарной формы, заболевание успешно поддается химиотерапии.

Поэтому, в первую очередь, задача в лечебном плане ставится – подобрать и провести комплекс лечебных мероприятий, в большей степени направленный на улучшение качества жизни кошек и увеличение ее продолжительности.

Основное лечение сводится к применению препаратов химиотерапии. Лечебная дозировка данных препаратов подбирается индивидуально с учетом веса,  возраста, состояния здоровья питомца, данных осмотра и лабораторных исследований. Кратность приема препаратов и курсы избираются индивидуально, согласно протоколов химиотерапии и наставлений по применению. В настоящий момент разработано достаточно много препаратов, специфичных для лимфом, а также разработаны и утверждены международные протоколы их применения. Они вводятся как в монорежиме, так и комбинированно. Наиболее эффективными в лечении лимфомы стали такие препараты, как доксорубицин, циклофосфан, винкристин.

Монохимиотерапия для кошек с лимфомой

Монохимиотерапия (одним препаратом) лимфом малоэффективна и практически не используется. Исключение составляют животные с выраженными признаками интоксикации, у которых есть риск развития тяжелых побочных эффектов при проведении комбинированного химиотерапевтического лечения. При этом препараты подбирает врач-онколог в зависимости от спектра их токсических эффектов. В монорежиме чаще всего используется циклофосфан или доксорубицин.

Комбинированная химиотерапия кошек

Комбинированная химиотерапия включает несколько наиболее распространенных схем.  В качестве первостепенных средств наибольшее распространение получили схемы СОР и АСОР. Схема СОР – циклофосфан, винкристин и преднизолон. Она отличается низкой частотой побочных явлений и экономически выгодна для владельцев. В более тяжелых случаях используется протокол АСОР (доксорубицин, винкристин, циклофосфамид и преднизолон).

Оперативный метод лечения лимфомы кошек

Оперативный метод лечения также носит паллиативный характер и применяется при состояниях, мешающих нормальному функционированию организма, к примеру, при непроходимости кишечника (кишечная форма лимфомы у кошек), или при большом объеме опухолевой массы, кровопотере. Оперативный способ из-за системности данной болезни является не основным методом лечения, а несущим симптоматическую помощь. Это связано с высокой чувствительностью лимфомы к химиотерапии.

Заключение

Необходимо помнить, что профессиональное лечение лимфомы у кошек дает хорошие результаты и значительно продлевает жизнь. При правильном подборе и отсутствии индивидуальной непереносимости химиотерапия хорошо переносится животными, осложнения развиваются крайне редко.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит (также известный как мезентериальный аденит) представляет собой воспаление (отек) лимфатических узлов в брюшной полости (животе). Лимфатические узлы — это органы, которые являются частью иммунной системы организма. Они фильтруют вредные вещества, такие как бактерии и вирусы, чтобы они не распространялись на другие части тела. В норме лимфатические узлы маленькие (размером с горошину), но при воспалении они могут увеличиваться и становиться болезненными.

Кто болеет мезентериальным лимфаденитом?

Мезентериальный лимфаденит часто встречается у детей и подростков. Обычно не встречается у людей старше 20 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией. Обычно основная инфекция находится в кишечном тракте, часто вызывая симптомы диареи. Поскольку бактерии или вирусы фильтруются брыжеечными лимфатическими узлами, лимфатические узлы становятся больше и болезненнее, вызывая боль.

Каковы симптомы мезентериального лимфаденита?

Симптомы мезентериального лимфаденита включают:

  • Боль в животе, чаще внизу справа
  • Болезненность в животе
  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Диарея

Диагностика и тесты

Как диагностируется мезентериальный лимфаденит?

Врач проведет медицинский осмотр и соберет историю болезни ребенка, чтобы узнать, какие еще проблемы со здоровьем были у ребенка.Врач может также назначить анализы; например, анализ крови может подтвердить инфекцию и определить ее тип.

Поскольку имеется большое количество лимфатических узлов в той же области, что и червеобразный отросток (правая нижняя часть живота), симптомы брыжеечного лимфаденита аналогичны симптомам аппендицита (воспаление червеобразного отростка). Ваш врач может использовать тесты визуализации, такие как УЗИ или компьютерная томография, чтобы исключить аппендицит, который требует неотложной медицинской помощи.

Управление и лечение

Как лечится мезентериальный лимфаденит?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом выздоравливают без лечения в течение 1-4 недель.Состояние не вызывает каких-либо длительных последствий после выздоровления.

Врач может назначить лекарства для облегчения симптомов, в том числе антибиотики для лечения инфекции и безрецептурные обезболивающие.

Другие шаги для лечения симптомов мезентериального лимфаденита включают:

  • Остальное
  • Питьевая вода для обезвоживания после рвоты и диареи
  • Прикладывание тепла к животу

Какие осложнения связаны с мезентериальным лимфаденитом?

Инфекции верхних дыхательных путей иногда развиваются у людей с мезентериальным лимфаденитом.Врачи обычно лечат эти инфекции антибиотиками.

Профилактика

Можно ли предотвратить мезентериальный лимфаденит?

Вы можете снизить риск развития мезентериального лимфаденита, вызванного инфекцией:

  • Регулярное мытье рук с мылом
  • Избегание тесного контакта с больным
  • Содержание в чистоте помещений для приготовления пищи для предотвращения распространения вирусов и бактерий

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с мезентериальным лимфаденитом?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом возвращаются в школу и к нормальной деятельности, как только симптомы исчезают.Некоторым людям может потребоваться больше отдыха, чем обычно, до полного выздоровления.

Жить с

Когда следует обратиться к врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка быстро возникает сильная боль в животе.

Какие вопросы следует задать врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Если у вашего ребенка мезентериальный лимфаденит, вы можете спросить своего врача:

  • Насколько серьезен мезентериальный лимфаденит?
  • Каких осложнений следует опасаться?
  • Чего следует избегать моему ребенку во время выздоровления?

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит (также известный как мезентериальный аденит) представляет собой воспаление (отек) лимфатических узлов в брюшной полости (животе).Лимфатические узлы — это органы, которые являются частью иммунной системы организма. Они фильтруют вредные вещества, такие как бактерии и вирусы, чтобы они не распространялись на другие части тела. В норме лимфатические узлы маленькие (размером с горошину), но при воспалении они могут увеличиваться и становиться болезненными.

Кто болеет мезентериальным лимфаденитом?

Мезентериальный лимфаденит часто встречается у детей и подростков. Обычно не встречается у людей старше 20 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией.Обычно основная инфекция находится в кишечном тракте, часто вызывая симптомы диареи. Поскольку бактерии или вирусы фильтруются брыжеечными лимфатическими узлами, лимфатические узлы становятся больше и болезненнее, вызывая боль.

Каковы симптомы мезентериального лимфаденита?

Симптомы мезентериального лимфаденита включают:

  • Боль в животе, чаще внизу справа
  • Болезненность в животе
  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Диарея

Диагностика и тесты

Как диагностируется мезентериальный лимфаденит?

Врач проведет медицинский осмотр и соберет историю болезни ребенка, чтобы узнать, какие еще проблемы со здоровьем были у ребенка.Врач может также назначить анализы; например, анализ крови может подтвердить инфекцию и определить ее тип.

Поскольку имеется большое количество лимфатических узлов в той же области, что и червеобразный отросток (правая нижняя часть живота), симптомы брыжеечного лимфаденита аналогичны симптомам аппендицита (воспаление червеобразного отростка). Ваш врач может использовать тесты визуализации, такие как УЗИ или компьютерная томография, чтобы исключить аппендицит, который требует неотложной медицинской помощи.

Управление и лечение

Как лечится мезентериальный лимфаденит?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом выздоравливают без лечения в течение 1-4 недель.Состояние не вызывает каких-либо длительных последствий после выздоровления.

Врач может назначить лекарства для облегчения симптомов, в том числе антибиотики для лечения инфекции и безрецептурные обезболивающие.

Другие шаги для лечения симптомов мезентериального лимфаденита включают:

  • Остальное
  • Питьевая вода для обезвоживания после рвоты и диареи
  • Прикладывание тепла к животу

Какие осложнения связаны с мезентериальным лимфаденитом?

Инфекции верхних дыхательных путей иногда развиваются у людей с мезентериальным лимфаденитом.Врачи обычно лечат эти инфекции антибиотиками.

Профилактика

Можно ли предотвратить мезентериальный лимфаденит?

Вы можете снизить риск развития мезентериального лимфаденита, вызванного инфекцией:

  • Регулярное мытье рук с мылом
  • Избегание тесного контакта с больным
  • Содержание в чистоте помещений для приготовления пищи для предотвращения распространения вирусов и бактерий

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с мезентериальным лимфаденитом?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом возвращаются в школу и к нормальной деятельности, как только симптомы исчезают.Некоторым людям может потребоваться больше отдыха, чем обычно, до полного выздоровления.

Жить с

Когда следует обратиться к врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка быстро возникает сильная боль в животе.

Какие вопросы следует задать врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Если у вашего ребенка мезентериальный лимфаденит, вы можете спросить своего врача:

  • Насколько серьезен мезентериальный лимфаденит?
  • Каких осложнений следует опасаться?
  • Чего следует избегать моему ребенку во время выздоровления?

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит (также известный как мезентериальный аденит) представляет собой воспаление (отек) лимфатических узлов в брюшной полости (животе).Лимфатические узлы — это органы, которые являются частью иммунной системы организма. Они фильтруют вредные вещества, такие как бактерии и вирусы, чтобы они не распространялись на другие части тела. В норме лимфатические узлы маленькие (размером с горошину), но при воспалении они могут увеличиваться и становиться болезненными.

Кто болеет мезентериальным лимфаденитом?

Мезентериальный лимфаденит часто встречается у детей и подростков. Обычно не встречается у людей старше 20 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией.Обычно основная инфекция находится в кишечном тракте, часто вызывая симптомы диареи. Поскольку бактерии или вирусы фильтруются брыжеечными лимфатическими узлами, лимфатические узлы становятся больше и болезненнее, вызывая боль.

Каковы симптомы мезентериального лимфаденита?

Симптомы мезентериального лимфаденита включают:

  • Боль в животе, чаще внизу справа
  • Болезненность в животе
  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Диарея

Диагностика и тесты

Как диагностируется мезентериальный лимфаденит?

Врач проведет медицинский осмотр и соберет историю болезни ребенка, чтобы узнать, какие еще проблемы со здоровьем были у ребенка.Врач может также назначить анализы; например, анализ крови может подтвердить инфекцию и определить ее тип.

Поскольку имеется большое количество лимфатических узлов в той же области, что и червеобразный отросток (правая нижняя часть живота), симптомы брыжеечного лимфаденита аналогичны симптомам аппендицита (воспаление червеобразного отростка). Ваш врач может использовать тесты визуализации, такие как УЗИ или компьютерная томография, чтобы исключить аппендицит, который требует неотложной медицинской помощи.

Управление и лечение

Как лечится мезентериальный лимфаденит?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом выздоравливают без лечения в течение 1-4 недель.Состояние не вызывает каких-либо длительных последствий после выздоровления.

Врач может назначить лекарства для облегчения симптомов, в том числе антибиотики для лечения инфекции и безрецептурные обезболивающие.

Другие шаги для лечения симптомов мезентериального лимфаденита включают:

  • Остальное
  • Питьевая вода для обезвоживания после рвоты и диареи
  • Прикладывание тепла к животу

Какие осложнения связаны с мезентериальным лимфаденитом?

Инфекции верхних дыхательных путей иногда развиваются у людей с мезентериальным лимфаденитом.Врачи обычно лечат эти инфекции антибиотиками.

Профилактика

Можно ли предотвратить мезентериальный лимфаденит?

Вы можете снизить риск развития мезентериального лимфаденита, вызванного инфекцией:

  • Регулярное мытье рук с мылом
  • Избегание тесного контакта с больным
  • Содержание в чистоте помещений для приготовления пищи для предотвращения распространения вирусов и бактерий

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с мезентериальным лимфаденитом?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом возвращаются в школу и к нормальной деятельности, как только симптомы исчезают.Некоторым людям может потребоваться больше отдыха, чем обычно, до полного выздоровления.

Жить с

Когда следует обратиться к врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка быстро возникает сильная боль в животе.

Какие вопросы следует задать врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Если у вашего ребенка мезентериальный лимфаденит, вы можете спросить своего врача:

  • Насколько серьезен мезентериальный лимфаденит?
  • Каких осложнений следует опасаться?
  • Чего следует избегать моему ребенку во время выздоровления?

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит (также известный как мезентериальный аденит) представляет собой воспаление (отек) лимфатических узлов в брюшной полости (животе).Лимфатические узлы — это органы, которые являются частью иммунной системы организма. Они фильтруют вредные вещества, такие как бактерии и вирусы, чтобы они не распространялись на другие части тела. В норме лимфатические узлы маленькие (размером с горошину), но при воспалении они могут увеличиваться и становиться болезненными.

Кто болеет мезентериальным лимфаденитом?

Мезентериальный лимфаденит часто встречается у детей и подростков. Обычно не встречается у людей старше 20 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает мезентериальный лимфаденит?

Мезентериальный лимфаденит обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией.Обычно основная инфекция находится в кишечном тракте, часто вызывая симптомы диареи. Поскольку бактерии или вирусы фильтруются брыжеечными лимфатическими узлами, лимфатические узлы становятся больше и болезненнее, вызывая боль.

Каковы симптомы мезентериального лимфаденита?

Симптомы мезентериального лимфаденита включают:

  • Боль в животе, чаще внизу справа
  • Болезненность в животе
  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Диарея

Диагностика и тесты

Как диагностируется мезентериальный лимфаденит?

Врач проведет медицинский осмотр и соберет историю болезни ребенка, чтобы узнать, какие еще проблемы со здоровьем были у ребенка.Врач может также назначить анализы; например, анализ крови может подтвердить инфекцию и определить ее тип.

Поскольку имеется большое количество лимфатических узлов в той же области, что и червеобразный отросток (правая нижняя часть живота), симптомы брыжеечного лимфаденита аналогичны симптомам аппендицита (воспаление червеобразного отростка). Ваш врач может использовать тесты визуализации, такие как УЗИ или компьютерная томография, чтобы исключить аппендицит, который требует неотложной медицинской помощи.

Управление и лечение

Как лечится мезентериальный лимфаденит?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом выздоравливают без лечения в течение 1-4 недель.Состояние не вызывает каких-либо длительных последствий после выздоровления.

Врач может назначить лекарства для облегчения симптомов, в том числе антибиотики для лечения инфекции и безрецептурные обезболивающие.

Другие шаги для лечения симптомов мезентериального лимфаденита включают:

  • Остальное
  • Питьевая вода для обезвоживания после рвоты и диареи
  • Прикладывание тепла к животу

Какие осложнения связаны с мезентериальным лимфаденитом?

Инфекции верхних дыхательных путей иногда развиваются у людей с мезентериальным лимфаденитом.Врачи обычно лечат эти инфекции антибиотиками.

Профилактика

Можно ли предотвратить мезентериальный лимфаденит?

Вы можете снизить риск развития мезентериального лимфаденита, вызванного инфекцией:

  • Регулярное мытье рук с мылом
  • Избегание тесного контакта с больным
  • Содержание в чистоте помещений для приготовления пищи для предотвращения распространения вирусов и бактерий

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с мезентериальным лимфаденитом?

Большинство людей с мезентериальным лимфаденитом возвращаются в школу и к нормальной деятельности, как только симптомы исчезают.Некоторым людям может потребоваться больше отдыха, чем обычно, до полного выздоровления.

Жить с

Когда следует обратиться к врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка быстро возникает сильная боль в животе.

Какие вопросы следует задать врачу по поводу мезентериального лимфаденита?

Если у вашего ребенка мезентериальный лимфаденит, вы можете спросить своего врача:

  • Насколько серьезен мезентериальный лимфаденит?
  • Каких осложнений следует опасаться?
  • Чего следует избегать моему ребенку во время выздоровления?

Брыжеечный аденит – StatPearls – NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Брыжеечный аденит — это синдром, характеризующийся болью в правом нижнем квадранте, вторичной по отношению к воспалительному состоянию мезентериальных лимфатических узлов.Это состояние обычно ошибочно принимают за острый аппендицит из-за сходства их проявлений. В этом упражнении описывается оценка и лечение брыжеечного аденита, а также подчеркивается роль врача в диагностике и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите этиологию брыжеечного аденита.

  • Понимание основных диагностических критериев для правильной диагностики брыжеечного аденита.

  • Опишите правильное ведение пациента с диагнозом мезентериальный аденит.

  • Опишите клиническую картину больного с мезентериальным аденитом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мезентериальный аденит представляет собой синдром, характеризующийся болью в правом нижнем квадранте, вторичной по отношению к воспалительному состоянию мезентериальных лимфатических узлов. Лимфатические узлы — это скопления тканей, обнаруженные по всему телу, которые отвечают за фильтрацию бактерий, вирусов и отходов жизнедеятельности кровотока.Клиническая картина внезапно возникающей боли в правом нижнем квадранте живота похожа на таковую при аппендиците, и ее классически принимают за нее. В этой статье будут описаны основные различия между этими двумя синдромами и представлено подробное обсуждение синдрома брыжеечного аденита.

Этиология

Этиология брыжеечного аденита включает несколько причин воспалительной реакции в брыжеечных лимфатических узлах. К ним относятся вирусные инфекции, бактериальные инфекции, воспалительные заболевания кишечника или лимфома.Две распространенные грамотрицательные бактерии, которые, как известно, вызывают мезентериальный аденит, включают Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica . Этиологию можно далее классифицировать как первичную и вторичную. Первичная этиология возникает, когда лимфаденопатия является результатом неустановленного воспалительного процесса. Вторичный мезентериальный аденит возникает вторично по отношению к внутрибрюшному воспалительному процессу с известным источником или этиологией.

Эпидемиология

Распространенность брыжеечного аденита практически неизвестна из-за его саморазрешающегося характера и редкости. Тем не менее, есть исследование серии случаев, в котором у 70 детей был диагностирован острый аппендицит клинически, но у 16% из них окончательный диагноз мезентериального аденита был поставлен позже с помощью хирургического вмешательства, визуализации или клинического курса [2].

Патофизиология

Первичный мезентериальный аденит чаще всего представляет собой лимфаденопатию в брыжейке около терминального отдела подвздошной кишки без обнаруживаемой основной причины воспаления.[1] Брыжеечный аденит также развивается вторично по отношению к бактериальному или вирусному гастроэнтериту. Патофизиология возникновения такой инфекции выглядит следующим образом: Бактерии/вирусы попадают в организм перорально и могут проникать в кровоток через инвазию через эпителий кишечника. Затем организм локализуется в узловой лимфатической ткани тела, окружающей слизистую оболочку кишечника; это обычно происходит в бляшках Пейера. Оттуда микроорганизм может распространяться регионарно через лимфатические пути в мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к мезентериальному адениту.

Гистопатология

Лимфоидная ткань мезентериального аденита при микроскопическом исследовании показывает повышенную плотность плазматических клеток и иммунобластов в кортикальной и паракортикальной областях, отек и утолщение капсулы, скопление лимфоцитов в расширенных синусах и гиперплазию зародышевые центры.[1]

Анамнез и физикальное исследование

Брыжеечный аденит чаще всего проявляется у детей и молодых взрослых. У ребенка в возрасте до десяти лет с острой болью в правом нижнем квадранте живота, скорее всего, будет мезентериальный аденит, а не острый аппендицит.Брыжеечный аденит обычно следует за недавно перенесенным гастроэнтеритом или инфекцией верхних дыхательных путей. Общие симптомы включают лихорадку, рвоту, изменение характера стула, боль в околопупочной области и/или в правом нижнем квадранте живота. Многие хирурги отмечают, что боль при пальпации во время физикального осмотра значительно меньше при мезентериальном адените по сравнению с острым аппендицитом.[3][4][5]

Оценка

Лаборатория

Врач должен сделать общий анализ крови, С-реактивный белок (СРБ) и анализ мочи.Обычно лейкоциты и СРБ повышены, но нельзя исключать диагноз, даже если они находятся в пределах нормы. Анализ мочи помогает исключить инфекцию мочевыводящих путей. Однако эти лабораторные исследования не помогут клиницисту разграничить диагнозы аппендицита, инвагинации или брыжеечного аденита.

Визуализация

Ультрасонография брюшной полости является золотым стандартом диагностики мезентериального аденита. УЗИ, которое показывает увеличенные, гипоэхогенные мезентериальные лимфатические узлы и отсутствие утолщенной тубулярной структуры со слепыми окончаниями (воспаленный аппендикс), является диагностическим признаком мезентериального аденита.Текущее рентгенологическое определение определяет мезентериальный аденит как минимум один аномально увеличенный лимфатический узел размером 8 мм или более в диаметре по короткой оси.

Увеличение лимфатических узлов также может наблюдаться при остром аппендиците и перфоративном аппендиците, что усложняет правильную диагностику патологического процесса; однако лимфатические узлы имеют тенденцию быть менее увеличенными и многочисленными в случаях аппендицита. Недавно в педиатрической популяции изучалось использование превосходной ультразвуковой допплеровской визуализации микрососудов для постановки диагноза мезентериального лимфаденита.Доказано, что этот новый метод ультразвуковой допплерографии показывает низкоскоростной кровоток с лучшим разрешением изображения по сравнению с цветной допплеровской визуализацией потока.

В недавнем ретроспективном исследовании сравнивали использование превосходной визуализации микрососудов (SMI) в дополнение к ультразвуку только с ультразвуком в педиатрической популяции пациентов с диагнозом мезентериальный лимфаденит. Авторы продемонстрировали повышенную чувствительность, специфичность и точность при добавлении SMI к ультразвуку по сравнению с одним ультразвуком [81].5% против 63%, 76,7% против 66,7% и 78,9% против 64,9% соответственно.[10]

Лечение/управление

Диагноз брыжеечного аденита разрешается самостоятельно и не требует лечения. Следовательно, первым шагом в лечении является исключение диагнозов, которые требуют хирургического вмешательства. После установления диагноза мезентериального аденита лечение проводится следующим образом: поддерживающая терапия с внутривенной гидратацией и обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами.

Очень важно четко объяснить диагноз пациенту и его семье, так как часто нет очевидной причины; это может вызвать тревогу и беспокойство у пациентов и их семей, поэтому очень важно предупредить их, что улучшение может занять некоторое время и может происходить медленно в течение нескольких недель.Уместно запланировать визиты в офис на это окно, чтобы следить за их ходом и обсуждать проблемы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает аппендицит, инвагинацию кишечника, разрыв кисты яичника, абсцесс яичника, внематочную беременность, эндометриоз, перекрут яичника, перекрут яичка, эпидидимит, воспалительные заболевания органов малого таза, ишемию брыжейки, хроническую боль в животе, воспалительные заболевания кишечника, такие как Болезнь Крона или язвенный колит, системная красная волчанка, злокачественные новообразования, ВИЧ, зоонозные инфекции, инфекционный мононуклеоз и туберкулез.

Прогноз

Боль обычно проходит в течение четырех недель без каких-либо последствий. Опять же, пациенты/семьи должны быть проинструктированы о продолжительности этого выздоровления и могут находиться под наблюдением в клинике для наблюдения за исчезновением симптомов.

Осложнения

Осложнений, связанных с брыжеечным аденитом, не бывает, так как он разрешается без вмешательства.

Pearls and Other Issues

Этим пациентам часто ошибочно ставят диагноз аппендицит, и в анамнезе им была проведена ненужная аппендэктомия.В настоящее время этот ошибочный диагноз встречается реже благодаря улучшенной диагностической визуализации и лучшему клиническому пониманию болезни.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Постановка правильного диагноза у таких пациентов жизненно важна и может помочь избежать ненужного хирургического вмешательства. Важно собрать подробный анамнез и физикальное обследование, а также проявлять бдительность при оценке возможного аппендицита и подтверждать с помощью диагностической визуализации, хорошо ли визуализируется аппендикс и не выглядит ли он ненормальным.Неверный диагноз может привести к ненужным инвазивным вмешательствам у пациентов с последующими осложнениями.

Ссылки

1.
Helbling R, Conficconi E, Wyttenbach M, Benetti C, Simonetti GD, Bianchetti MG, Hamitaga F, Lava SA, Fossali EF, Milani GP. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит: больше, чем «нет необходимости в хирургии». Биомед Рез Инт. 2017;2017:9784565. [Бесплатная статья PMC: PMC5312252] [PubMed: 28261620]
2.
Виньо Ф., Филиатро Д., Брандт М.Л., Гарель Л., Гриньон А., Уиме А.Острый аппендицит у детей: оценка с помощью УЗИ. Радиология. 1990 г., август; 176 (2): 501-4. [PubMed: 2195594]
3.
Джонс П.Ф. Острая боль в животе в детском возрасте с особым упором на случаи, не связанные с острым аппендицитом. Br Med J. 1969 Feb 01;1(5639):284-6. [Статья бесплатно PMC: PMC1982157] [PubMed: 5762646]
4.
Торенвлиет Б., Веллекооп А., Баккер Р., Вирсма Ф., Мертенс Б., Меркус Дж., Бреслау П., Хэмминг Дж. Клиническая дифференциация острого аппендицита и острого мезентериального лимфаденит у детей.Eur J Pediatr Surg. 2011 март; 21(2):120-3. [PubMed: 21157689]
5.
Gilmore OJ, Browett JP, Griffin PH, Ross IK, Brodribb AJ, Cooke TJ, Higgs MJ, Williamson RC. Аппендицит и мимические состояния. Перспективное исследование. Ланцет. 1975 г., 06 сентября; 2 (7932): 421-4. [PubMed: 51235]
6.
Кармазин Б., Вернер Э.А., Реджай Б., Эпплгейт К.Е. Мезентериальные лимфатические узлы у детей: что в норме? Педиатр Радиол. 2005 г., август; 35 (8): 774-7. [PubMed: 15883829]
7.
Симановский Н., Хиллер Н.Значение сонографического выявления увеличенных абдоминальных лимфатических узлов у детей. J УЗИ Мед. 2007 май; 26 (5): 581-4. [PubMed: 17459999]
8.
Artul S, Nseir W, Armaly Z, Soudack M. Превосходная визуализация микрососудов: дополнительные преимущества и новые приложения. J Clin Imaging Sci. 2017;7:45. [Статья бесплатно PMC: PMC5765119] [PubMed: 29404197]
9.
Ohno Y, Fujimoto T, Shibata Y. Новая эра в ультразвуковой диагностике, превосходная визуализация микрососудов: предварительные результаты при заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта у детей.Eur J Pediatr Surg. 2017 фев; 27 (1): 20-25. [PubMed: 27699732]
10.
Zu DM, Feng LL, Zhang L, Ma SL, Zhu YC. Оценка брыжеечных лимфатических узлов у детей с мезентериальным лимфаденитом с использованием превосходной микрососудистой визуализации. Медицинский научный монит. 2019 18 июля; 25: 5336-5342. [Бесплатная статья PMC: PMC6659467] [PubMed: 31318849]

Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит: больше, чем «нет необходимости в хирургии»

Biomed Res Int. 2017; 2017: 9784565.

, 1 , 1 , 2 , 1 , 1 , 3 , 1 , 1 , 3 , 4 , * , 5 и 5 , 6

Rossana Lolling

1

1 Департамент детской педиатрии Южная Швейцария, Беллинцона, Швейцария

ELISA Conficconi

1 Дедиатрическая департамент Южной Швейцарии, Беллинцона, Швейцария

Марина Wyttenbach

2 Отдел радиологии, Оспедал Regionale Bellinzona e Valli, Беллинцона, Швейцария

Cecilia Benetti

1 Педиатрическое отделение Южной Швейцарии, Беллинцона, Швейцария

Джакомо Д.Симонетти

1 Педиатрическое отделение Южной Швейцарии, Беллинцона, Швейцария

3 Университетская детская больница Берна, Университет Берна, Швейцария

Марио Г. Бьянкетти

Беллинцона, отделение Южной Швейцарии, Петризона, Южная Швейцария, Петризона, Южная Швейцария, Петризона, Швейцария,

Flurim Hamitaga

Flurim Hamitaga

1

1 Департамент детской Швейцарии, Беллинцона, Швейцария

Sebastiano A. G. lava

3 Университет Детская больница Берн, Университет Берна, Швейцария

4 Детская фармакология и фармакогенетика, Hôpital Robert Дебре, Париж, Франция

Эмилио Ф.Fossali

5 Детское отделение неотложной помощи, Фонд IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия

Gregorio P. Milani

5 Детское отделение неотложной помощи, Foundation IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Италия 900, Италия

6 Педиатрическое отделение Миланского университета исследований, Фонд IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия Bellinzona e Valli, Беллинцона, Швейцария

3 Университетская детская больница Берна, Бернский университет, Швейцария

4 Педиатрическая фармакология и фармакогенетика, Больница Робера Дебре, Париж, Франция

Отделение педиатрической помощи, Педиатрический фонд 5 RCS

Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия

6 Педиатрическое отделение Миланского университета исследований, Фонд IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия

Научный редактор: Ugo Cioffi

Поступила в редакцию 21 июня 2016 г.; Принято 17 января 2017 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Острый неспецифический или первичный мезентериальный лимфаденит представляет собой самокупирующееся воспалительное заболевание, поражающее мезентериальные лимфатические узлы, симптомы которого имитируют аппендицит или инвагинацию.Обычно это происходит у детей, подростков и молодых людей. Количество лейкоцитов и С-реактивный белок имеют ограниченную полезность в различении пациентов с мезентериальным лимфаденитом и без него. Ультрасонография, являющаяся основой диагностики, выявляет 3 или более мезентериальных лимфатических узла с диаметром по короткой оси 8 мм или более без какого-либо идентифицируемого основного воспалительного процесса. После установления диагноза рекомендуется поддерживающая терапия, включая гидратацию и обезболивающие препараты. Кроме того, крайне важно успокоить пациентов и их семьи, объяснив состояние и заявив, что пострадавшие пациенты полностью выздоравливают без остаточных явлений в течение 2–4 недель.

1. Введение

Острый неспецифический, или первичный, мезентериальный лимфаденит представляет собой самокупирующееся воспалительное состояние, поражающее мезентериальные лимфатические узлы [1, 2] (во всем тексте приставка «неспецифический» подразумевается, когда используется этот термин, если не указано иное). Учебники вообще рассматривают это довольно распространенное состояние не более чем врачебный курьез, необходимый исключительно с точки зрения дифференциальной диагностики с аппендицитом и инвагинацией. Недавно проведенные визуализирующие исследования среди пациентов с подозрением на аппендицит или инвагинацию подтверждают, что острый мезентериальный лимфаденит является наиболее частым альтернативным диагнозом [3, 4].Хотя широкое использование высококачественных визуализирующих исследований в настоящее время лучше характеризует мезентериальный лимфаденит, его естественное течение и соответствующее лечение четко не определены. Цель этого отчета — обобщить доступную информацию (даже если она ограничена) и направить практикующих врачей, столкнувшихся с этим заболеванием.

2. Анамнез

Длительное время увеличение мезентериальных лимфатических узлов у молодых считалось неизменно обусловленным туберкулезом. Через несколько лет после Первой мировой войны было признано существование мезентериального лимфаденита как самостоятельной клинической формы нетуберкулезного происхождения [5].В то время поставить точный диагноз мезентериального лимфаденита до операции было очень сложно [5]. Неудивительно, что было заявлено, что «острый мезентериальный лимфаденит почти всегда путают с острым аппендицитом» и что «едва ли существует абдоминальное состояние, при котором обычно выполняется лапаротомия, которое не может быть смоделировано больными брыжеечными железами» [6]. Первоначально некоторые рекомендовали хирургическое лечение мезентериального лимфаденита с аппендэктомией. Однако очень скоро было признано, что нет никаких оснований полагать, что аппендэктомия влияет на течение заболевания, которое в любом случае является самоограничивающимся и окончательное выздоровление от которого кажется неизбежным [5, 6].В настоящее время многие врачи считают мезентериальный лимфаденит не заболеванием, а его симптомы необъяснимыми.

3. Определения: Этиологическая гипотеза

Брыжеечные адениты можно разделить на две группы: неспецифические (или первичные) и вторичные. Первичный мезентериальный аденит представляет собой лимфаденопатию, преимущественно правостороннюю, без выраженного острого воспалительного процесса. Вторичный мезентериальный аденит сочетается с выявляемым интраабдоминальным воспалительным процессом [7].

4.Клиническая картина

Брыжеечный лимфаденит обычно возникает у детей, подростков и молодых людей обоего пола, хотя мужчины могут поражаться немного чаще, чем женщины [1–4, 8–10]. Мезентериальный лимфаденит, вероятно, более распространен, чем острый аппендицит в первое десятилетие жизни [1-4, 8-10]. Острый аппендицит становится более частым во втором десятилетии жизни, в то время как мезентериальный лимфаденит отчетливо редок после 20 лет. Это часто следует или возникает в связи с заболеванием верхних дыхательных путей.Соответствующие симптомы и признаки мезентериального лимфаденита включают следующее [1-4, 8-10]:

  1. Лихорадка колеблется от 38,0 до 38,5°C, часто сообщается о рвоте и изменениях частоты и консистенции стула.

  2. Боль обычно сильная, но, как правило, пациент не выглядит сильно истощенным. Характер боли варьирует от дискомфорта до сильной колики. Распространение болей, как при аппендиците, ощущается как в околопупочной области, так и в правой подвздошной ямке.

  3. Болезненность максимальна в правой подвздошной ямке, но часто присутствует выше по направлению к эпигастрию (хотя это также нередкое место боли при аппендиците). По нашему опыту, степень болезненности при лимфадените заметно меньше, чем при аппендиците, и давление руки ребенок, страдающий лимфаденитом, переносит так, как нельзя обнаружить у ребенка с воспаленным аппендиксом. Болезненность также ощущается более глубоко при лимфадените.В последнем случае область боли имеет тенденцию смещаться, когда ребенка двигают из стороны в сторону (в отличие от более фиксированной области болезненности при аппендиците). Рецидивирующая болезненность присутствует также примерно у четверти пациентов [1–4, 8–10] с мезентериальным лимфаденитом (вероятно, из-за вовлечения вышележащей брыжейки). Истинная ригидность живота обычно отсутствует.

5. Лабораторные исследования: визуализирующие исследования

Проявления мезентериального лимфаденита могут клинически имитировать острый аппендицит, инвагинацию, запор, воспалительные заболевания кишечника, дивертикул Меккеля, перекрут яичников, базальную пневмонию, синдром Геноха-Шенлейна и инфекцию мочевыводящих путей [1–4, 8–10].

Как и во многих случаях острой боли в животе, у пациентов с мезентериальным лимфаденитом количество лейкоцитов и С-реактивный белок, которые являются рутинной частью диагностического обследования, часто слегка или умеренно повышены. Тем не менее, эти исследования имеют очень ограниченную полезность для различения пациентов с брыжеечным лимфаденитом и без него [3]. Анализ мочи может быть полезен для исключения инфекции мочевыводящих путей. Ультразвуковое исследование брюшной полости является основным методом диагностики. У пациентов с острым мезентериальным лимфаденитом ультразвуковое исследование выявляет множественные, увеличенные, гипоэхогенные мезентериальные лимфатические узлы (отсутствие утолщенной тубулярной структуры со слепыми окончаниями в правом нижнем квадранте также свидетельствует о диагнозе мезентериального лимфаденита).Рентгенологическое определение мезентериального лимфаденита, предложенное более 20 лет назад, представляет собой скопление трех или более лимфатических узлов с диаметром по короткой оси 5 мм или более в правом нижнем квадранте и в парааортальной области без идентифицируемого острого воспалительного процесса. 11]. Более поздние данные (и наша повседневная клиническая практика) предполагают, что использование диаметра по короткой оси 8 мм или более, по крайней мере, в одном из аномально увеличенных лимфатических узлов (2) может быть более подходящим определением для этого состояния [8, 12, 13]. ].Увеличение лимфатических узлов также обнаруживается в некоторых случаях аппендицита (особенно в случаях перфорации червеобразного отростка), но, как правило, узлы не столь многочисленны и не столь велики, как у пациентов с мезентериальным лимфаденитом [3]. Злокачественные новообразования, чаще всего неходжкинские лимфомы, иногда имеют образования в брюшной полости и могут вызывать болезненность в правом нижнем квадранте. В этих случаях часто встречается одновременное поражение брыжеечных, забрюшинных и тазовых лимфатических узлов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, показывающее большие гипоэхогенные мезентериальные лимфатические узлы у 6-летней девочки с острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.Измерение диаметра наибольшего мезентериального лимфатического узла по короткой оси (пунктирная линия) составило 9  мм.

6. Первичный или вторичный мезентериальный лимфаденит

Первичный или неспецифический мезентериальный лимфаденит обычно определяется как правосторонняя лимфаденопатия без идентифицируемой основной воспалительной причины. У этих пациентов нет дальнейших аномалий визуализации, за исключением небольшого утолщения стенки терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки в меньшинстве случаев [14]. С другой стороны, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника и, реже, системные хронические воспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, саркоидоз и хроническая гранулематозная болезнь, являются причинами вторичного мезентериального лимфаденита (см. следующий список).

Причины мезентериальной лимфаденопатии, кроме острого неспецифического мезентериального лимфаденита у детей, подростков и молодых взрослых

Хроническая (или подострая) форма заболевания

  1. Воспалительные заболевания кишечника

  2. Системные хронические воспалительные заболевания (например, системные волчанки эритематоза и саркоидоз)

  3. злокачественные данные

  4. ВИЧ-инфекция

  5. TUBERCULOSE

Острое представление

90 714
  • аппендицит

  • Вторичный брыжеечной лимфаденит инфекционного происхождения

  • Зоонозные инфекции: иерсиниоза ( Yersinia энтероколитика или псевдотуберкулеза ) и nontyphoidal Salmonella инфекции

  • брюшного тифа

  • Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр, Toxoplasma gondii и Bartonella henselae )

  • Наконец, вопреки распространенному мнению, нет никакой связи между глютеновой болезнью и брыжеечным лимфаденитом.В большинстве случаев мезентериального лимфаденита считается, что причиной является вирусный инфекционный терминальный илеит. Мезентериальный лимфаденит также наблюдался в контексте четко определенных зоонозных инфекций, таких как иерсиниоз (вызванный либо Yersinia enterocolitica , либо Yersinia pseudotuberculosis ) и нетифозной Salmonella инфекцией. Мы рекомендуем анализ кала на наличие этих микробов исключительно в том случае, если мезентериальный лимфаденит развивается или возникает в связи с диарейным заболеванием (особенно с кровью).В редких случаях мезентериальный лимфаденит также был связан с кишечной лихорадкой и вирусом Эпштейна-Барр, Toxoplasma gondii, или Bartonella henselae . Мы рекомендуем проверить эти причины железистой лихорадки, если брыжеечный лимфаденит связан с такими признаками, как увеличение шейных лимфатических узлов, боль в горле, спленомегалия или гепатомегалия и абсолютный или атипичный лимфоцитоз периферической крови. Наконец, у ВИЧ-инфицированных также наблюдается мезентериальный лимфаденит.

    7. Ведение и исход

    Первая цель ведения — быстрое выявление пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство, и их соответствующее направление. Как указывалось ранее, острый мезентериальный лимфаденит является самоограничивающимся: предполагается, но не доказано, что боль в животе исчезает в течение 2-3 недель. После того, как диагноз точно установлен, рекомендуется поддерживающая терапия, включающая гидратацию и обезболивающие препараты с парацетамолом или нестероидными противовоспалительными средствами.Еще более важным является объяснение диагноза ясным и логичным образом (наличие увеличенных лимфатических узлов часто является источником беспокойства из-за ассоциации со злокачественным новообразованием), при необходимости успокоить пациентов и их семьи и заявить, что, хотя в большинстве случаев нет четкого сократить причину и конкретное лечение, пострадавшие пациенты выздоравливают без последствий. Однако, по нашему опыту, устранение страхов и беспокойства по поводу болезни может быть затруднено в случаях с неясным диагнозом, таким как мезентериальный лимфаденит.Это впечатление подтверждается литературой: например, опасения часто усиливаются после того, как пациенты с абдоминальными симптомами убеждаются в отсутствии заболевания [15]. Таким образом, пациенты и их семьи должны быть предупреждены о том, что прогресс может быть медленным, чтобы свести к минимуму фрустрацию, когда быстрого улучшения не происходит [8]. Выгодно думать о временном промежутке для восстановления в терминах от одной до четырех недель (а иногда и больше). Пациентам может потребоваться дополнительный отдых до выздоровления. Во многих случаях, наконец, выигрывают регулярные визиты к врачу, которые сокращают количество посещений отделений неотложной помощи и позволяют избежать дорогостоящих и неуместных вмешательств.Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить естественное течение мезентериального лимфаденита.

    Благодарности

    Д-р Себастьяно А. Г. Лава в настоящее время является получателем исследовательских грантов от Fondazione Ettore e Valeria Rossi, фонда Batzebär и Швейцарского национального научного фонда.

    Этическое одобрение

    Этическое одобрение не применимо к этой статье с комментариями.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Вклад авторов

    Россана Хелблинг, Элиза Конфиккони, Марио Дж. Бьянкетти, Грегорио П. Милани и Себастьяно А. Г. Лава подготовили первоначальный вариант рукописи и написали окончательную версию, Марина Виттенбах предоставила исследования изображений, а Эмилио Ф. Фоссали и Флурим Хамитага комментировал рукопись на всех этапах. В эту работу в равной степени внесли свой вклад Россана Хелблинг и Элиза Конфиккони.

    Литература

    1. Blattner R.J. Острый мезентериальный лимфаденит. Журнал педиатрии .1969;74(3):479–481. doi: 10.1016/S0022-3476(69)80210-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Джонс П. Ф. Острая боль в животе у детей с особым упором на случаи, не связанные с острым аппендицитом. Британский медицинский журнал . 1969; 1 (5639): 284–286. doi: 10.1136/bmj.1.5639.284. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Торенвлиет Б., Веллекоп А., Баккер Р. и др. Клиническая дифференциация острого аппендицита и острого мезентериального лимфаденита у детей. Европейский журнал детской хирургии . 2011;21(2):120–123. doi: 10.1055/s-0030-1267979. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Лим К.Дж., Ли К., Юн Д.Ю. и др. Роль УЗИ в обнаружении инвагинации и альтернативной диагностике: отчет о 100 педиатрических случаях. Acta Radiologica . 2014;56(2):228–233. doi: 10.1177/0284185114524088. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Мезентериальный лимфаденит. Журнал Американской медицинской ассоциации . 1936;107(1):стр.41. doi: 10.1001/jama.1936.02770270043015. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 7. Макари М., Хайнс Дж., Бальтазар Э., Мегибоу А. Мезентериальный аденит: КТ-диагностика первичных и вторичных причин, заболеваемости и клинического значения у детей и взрослых. Американский журнал рентгенологии . 2002;178(4):853–858. doi: 10.2214/ajr.178.4.1780853. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Вайнер Н., Корет А., Поллиак Г., Вайс Б., Герц М. Мезентериальная лимфаденопатия у детей, обследованных с помощью УЗИ по поводу хронической и/или рецидивирующей боли в животе. Детская радиология . 2003;33(12):864–867. doi: 10.1007/s00247-003-0985-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Gilmore O.J.A., Browett J.P., Griffin P.H., et al. Аппендицит и мимические состояния. проспективное исследование. Ланцет . 1975; 306 (7932): 421–424. doi: 10.1016/s0140-6736(75)-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Chanchlani R. Клинический профиль и лечение мезентериального лимфаденита у детей — наш опыт. Международный журнал ортопедии, травматологии и хирургии .2015;1(1):1–4. [Google Академия] 11. Сивит С.Дж., Ньюман К.Д., Чандра Р.С. Визуализация увеличенных мезентериальных лимфатических узлов при УЗИ. Детская радиология . 1993;23(6):471–475. doi: 10.1007/BF02012457. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Кармазын Б., Вернер Э. А., Реджайе Б., Эпплгейт К. Э. Брыжеечные лимфатические узлы у детей: что в норме? Детская радиология . 2005;35(8):774–777. doi: 10.1007/s00247-005-1462-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Симановский Н., Хиллер Н. Важность сонографического обнаружения увеличенных брюшных лимфатических узлов у детей. Журнал УЗИ в медицине . 2007;26(5):581–584. doi: 10.7863/июнь 2007.26.5.581. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Рао П. М., Рея Дж. Т., Новеллин Р. А. КТ-диагностика брыжеечного аденита. Радиология . 1997; 202(1):145–149. doi: 10.1148/radiology.202.1.8988204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Chiou E., Nurko S. Лечение функциональной боли в животе и синдрома раздраженного кишечника у детей и подростков. Экспертиза гастроэнтерологии и гепатологии . 2010;4(3):293–304. doi: 10.1586/egh.10.28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Мезентериальный лимфаденит // Middlesex Health

    Обзор

    Лимфаденит — это состояние, при котором воспаляются лимфатические узлы. Когда заболевание поражает лимфатические узлы в мембране, соединяющей кишечник с брюшной стенкой (брыжейкой), это называется мезентериальным лимфаденитом (mez-un-TER-ik lim-fad-uh-NIE-tis).

    Вирусная кишечная инфекция является обычной причиной мезентериального лимфаденита, также известного как мезентериальный аденит. В основном поражает детей и подростков.

    Это болезненное состояние может имитировать аппендицит или состояние, при котором часть кишечника соскальзывает в другую часть кишечника (инвагинация кишечника). В отличие от аппендицита или инвагинации, мезентериальный лимфаденит редко бывает серьезным и обычно проходит сам по себе.

    Брыжейка представляет собой складку мембраны, которая прикрепляет кишку к брюшной стенке и удерживает ее на месте.Мезентериальный лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов в брыжейке.

    Симптомы

    Возможные признаки и симптомы брыжеечного лимфаденита включают:

    • Боль в животе, часто концентрирующаяся в правом нижнем углу, но боль может быть более распространенной
    • Общая болезненность в животе
    • Лихорадка
    • Увеличение брыжеечных лимфатических узлов

    В зависимости от того, что вызывает заболевание, признаки и симптомы могут также включать:

    • Диарея
    • Тошнота и рвота

    Когда обращаться к врачу

    Боль в животе часто встречается у детей и подростков, и бывает трудно понять, когда она требует медицинской помощи.

    Немедленно позвоните своему врачу, если у вашего ребенка наблюдаются эпизоды:

    • Внезапная сильная боль в животе
    • Боль в животе с лихорадкой
    • Боль в животе с диареей или рвотой

    Кроме того, позвоните своему врачу, если у вашего ребенка наблюдаются эпизоды следующих признаков и симптомов, которые не проходят в течение короткого времени:

    • Боль в животе с изменением характера дефекации
    • Боль в животе с потерей аппетита
    • Боль в животе, мешающая сну

    Причины

    Наиболее частой причиной брыжеечного лимфаденита является вирусная инфекция, такая как гастроэнтерит, часто называемый желудочным гриппом.Эта инфекция вызывает воспаление лимфатических узлов в тонкой ткани, которая прикрепляет кишечник к задней стенке брюшной полости (брыжейке).

    Другие причины брыжеечного лимфаденита включают бактериальную инфекцию, воспалительное заболевание кишечника и лимфому.

    Диагностика

    Чтобы диагностировать состояние вашего ребенка, ваш врач запросит историю болезни вашего ребенка и проведет осмотр. Тесты могут включать:

    • Анализы крови. Определенные анализы крови могут помочь определить, есть ли у вашего ребенка инфекция и какой это тип инфекции.
    • Визуализирующие исследования. Ультразвуковое исследование брюшной полости часто используется для диагностики мезентериального лимфаденита. Также может быть использована компьютерная томография брюшной полости вашего ребенка.

    Лечение

    Легкие, неосложненные случаи брыжеечного лимфаденита и случаи, вызванные вирусом, обычно проходят сами по себе, хотя полное выздоровление может занять четыре недели и более.

    Для лечения лихорадки или боли подумайте о том, чтобы давать ребенку безрецептурные лекарства от лихорадки и обезболивания для младенцев или детей, такие как ацетаминофен (Тайленол, другие) или ибупрофен (Адвил, Мотрин, другие) в качестве более безопасной альтернативы аспирину.

    Будьте осторожны, давая аспирин детям или подросткам. Хотя аспирин одобрен для использования у детей старше 3 лет, детям и подросткам, выздоравливающим от ветряной оспы или гриппоподобных симптомов, никогда не следует принимать аспирин. Это связано с тем, что аспирин был связан с синдромом Рея, редким, но потенциально опасным для жизни состоянием у таких детей.

    Антибиотики могут быть назначены при бактериальной инфекции средней и тяжелой степени.

    Образ жизни и домашние средства

    При боли и лихорадке при брыжеечном лимфадените дайте ребенку:

    • Больше отдыхайте. Достаточный отдых может помочь вашему ребенку выздороветь.
    • Пить жидкости. Жидкости помогают предотвратить обезвоживание от лихорадки, рвоты и диареи.
    • Применение влажного тепла. Теплое влажное полотенце, приложенное к животу, может уменьшить дискомфорт.

    Подготовка к встрече

    Если у вашего ребенка есть признаки и симптомы, характерные для мезентериального лимфаденита, запишитесь на прием к семейному врачу или педиатру. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

    Что вы можете сделать

    Составьте список:

    • Симптомы вашего ребенка, включая неабдоминальные симптомы и время их появления. Если возможно, измерьте температуру вашего ребенка несколько раз перед визитом и запишите результаты.
    • Ключевая медицинская информация о вашем ребенке, , включая другие состояния здоровья и названия всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые принимает ваш ребенок, включая дозы. Также принесите запись о недавних прививках вашего ребенка.
    • Вопросы, которые следует задать своему врачу.

    При возможном брыжеечном лимфадените необходимо задать следующие вопросы:

    • Какова вероятная причина состояния моего ребенка? Возможны ли другие причины?
    • Какие анализы нужны моему ребенку?
    • Есть ли у моего ребенка риск осложнений от этого состояния?
    • Нуждается ли мой ребенок в лечении? Если это связано с инфекцией, должен ли мой ребенок принимать антибиотики?
    • Что я могу сделать, чтобы моему ребенку было удобнее? Каких продуктов следует избегать моему ребенку?
    • Какие признаки или симптомы должны побудить меня позвонить вам, пока мой ребенок выздоравливает?
    • Является ли мой ребенок заразным?
    • Когда мой ребенок сможет вернуться в школу?

    Чего ожидать от врача

    Врач вашего ребенка может спросить:

    • Где боль?
    • Переместилась ли боль из одной части живота вашего ребенка в другую?
    • Насколько сильна боль? Ваш ребенок плачет от боли?
    • Что усиливает боль?
    • Что помогает облегчить боль?
    • Были ли у вашего ребенка подобные проблемы раньше?
    • Есть ли у других детей в вашей семье, в школе или в детском саду аналогичные симптомы?

    © 2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.