Чем лечить кандида глабрата: симптомы, причины, диагностика и лечение

Кандида альбиканс/К. глабрата/К. крусей/К. парапсилозис/К. тропикалис — количественный метод

Описание

Кандидоз – инфекционное поражение нижнего отдела мочеполовой системы, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida.

Грибы рода Candida  имеют около 100 видов, из которых только 10 вызывают заболевания у человека. Наиболее частыми возбудителями урогенитальных кандидозов являются грибы вида Кандида альбиканс (70-80%), C.glabrata выявляется в 15-35%, C.tropicalis в 1-14%, C.parapsilosis в 1-26%, C.krusei в 5-27%. Видовая идентификация грибов рода Candida нужна для проведения оптимальной противогрибковой терапии, не-albicans виды характеризуются развитием хронических форм кандидоза, трудно поддающихся лечению.

Грибы Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам и входят в состав нормальной микрофлоры организма человека (около 10-20% женщин являются бессимптомными кандидоносителями), но при определенных условиях (при нарушении нормального биоценоза, дисметаболических растройствах, дисфункции иммунной системы) могут проявлять патогенные свойства. В 40-45% случаев кандидоз сочетается с бактериальным вагинозом.

Грибы Сandida  способны существовать в виде дрожжевых клеток, бластоспор (групп почкующихся клеток), а также псевдомицелия (удлиненные клетки, возникшие в процессе почкования, выглядят в форме нитей) и/или мицелия (группа или масса грибных нитей).

Единичные споры грибов, обнаруженные в редких полях зрения могут присутствовать и в норме.  При микроскопическом исследовании диагноз микотического вагинита устанавливается лишь в случае обнаружения в мазке лейкоцитарной реакции различной степени выраженности, умеренного или большого количества дрожжевых клеток, фрагментов  псевдомицелия, бластоспор.

ПЦР- анализ методом Real Time «Кандидоз-определение вида». Тест выявляет, дифференцирует  и оценивает их количество (в коп. ДНК/мл). Чувствительность анализа 90%, специфичность 98%.

ДНК Candida albicans, ДНК Candida glabrata, ДНК Candida krusei, ДНК Candida parapsilosis/tropicalis), 250грн.

Срок выполнения, дней: 1-2

Код исследования: Р24


Сandida обычно поражает слизистые оболочки или кожу. Чаще всего встречается кандидоз слизистой мочеполового тракта, который характеризуется жжением и зудом в половых органах, творожистыми белыми выделениями (налетом), болями при мочеиспускании и иногда появлением мелких пузырьков, эрозий и трещин. Вульвовагинальный кандидоз составляет 75 % всех случаев кандидоинфекции, как правило, это бессимптомное кандидоносительство. Возможно развитие кандидозного эндоцервицита, уретрита или цистита. .

Кандидозы слизистых оболочек гениталий:
• Заболеваемость за последние 20 лет резко возросла;
• В США 75% женщин – один эпизод, 50% женщин – повторно;
• Распространенность вагинального кандидоза и носительства – 10-20 %;
• У беременных частота ВВК возрастает до 30-40 %.
 
«Флороценоз-кандиды» – одновременное выявление 5-ти основных видов Candidaс количественной оценкой.

Факторы риска возникновения кандидоза


Группы Факторы риска
Механические синтетическое белье;
первый половой контакт;
травматические повреждения тканей влагалища.
Вторичный иммунодефицит туберкулез;
онкологические заболевания;
заболевания крови;
инфекционные заболевания;
Эндокринные дисфункция половых желез;
гипергликемия,сахарный диабет;
дисфункция надпочечеников;
гипотиреоз.
Физиологические беременность;
менструация.
Ятрогенные прием антибиотиков;
применение кортикостероидов;
химио- и лучевая терапия;
прием оральных контрацептивов.
Прочие гипо- и авитаминозы, хронические заболевания мочеполовых органов, половые инфекции, бактериальный вагиноз;
заболевания желудочно-кишечного тракта.

Подготовка пациента: 
Перед исследованием в течение 7 дней не проводить вагинальных процедур (не ставить свечи, не использовать антисептики и т. д.).

 

Материал: Соскоб эпителиальных клеток, отделяемое заднего свода влагалища.

 

Стабильность пробы: При  t 6-8° C в течение 1 недели, и длительно при замораживании.

 

Метод: ПЦР количественный анализ.

Анализатор: RotorGene.

Тест – система: АмплиСенс.

Референсные значения (норма): <10ГЭ/мл.
 

Основные показания к назначению анализа:

1. Воспалительные заболевания органов малого таза при подозрении на вагинальный кандидоз.

 

Интерпретация результатов: 

Положительный результат:


>0.2·103 ГЭ/мл и наличие клинических симптомов.


Отрицательный результат: 
< 0.2·103 ГЭ/мл.
 

Группы Факторы риска Механические синтетическое белье;
первый половой контакт;
травматические повреждения тканей влагалища. Вторичный иммунодефицит туберкулез;
онкологические заболевания;
заболевания крови;
инфекционные заболевания; Эндокринные дисфункция половых желез;
гипергликемия,сахарный диабет;
дисфункция надпочечеников;
гипотиреоз. Физиологические беременность;
менструация. Ятрогенные прием антибиотиков;
применение кортикостероидов;
химио- и лучевая терапия;
прием оральных контрацептивов. Прочие гипо- и авитаминозы, хронические заболевания мочеполовых органов, половые инфекции, бактериальный вагиноз;
заболевания желудочно-кишечного тракта.

Типирование и количественное определение ДНК грибов рода Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis / C. tropicalis)

Выявление ДНК и определение видовой принадлежности дрожжеподобных грибов рода Candida, используемое для диагностики и контроля лечения кандидоза слизистых оболочек.

Синонимы русские

  • ПЦР-исследование на грибы рода Candida
  • Кандидоз полости рта, генитальный кандидоз

Синонимы английские

  • The typing and quantitation of fungi DNA of Candida

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок из полости рта, первая порция утренней мочи, соскоб урогенитальный.

 

Общая информация об исследовании

Кандидоз слизистой – это инфекционно-воспалительный процесс, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, на слизистых оболочках. Наибольшее клиническое значение имеет кандидоз полости рта и генитальный кандидоз.

Дрожжеподобные грибы рода Candida (Candida spp.) считаются представителями нормальной микробиоты слизистых организма человека. Действительно, они могут быть выявлены примерно у 60 % взрослых здоровых людей в полости рта и у 12 % женщин во влагалище. В норме дрожжевые грибы находятся в равновесии с бактериальными комменсалами слизистых оболочек и не вызывают никаких воспалительных изменений (“здоровое носительство”). В некоторых ситуациях, однако, рост дрожжевых грибов усиливается, что сопровождается локальным инфекционно-воспалительным процессом – кандидозом, который также известен под названием “молочница”.

Существует более 150 видов кандид, некоторые из них являются патогенными для человека: С. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. parapsilosis, C. guillermondi. Candida albicans – наиболее частый возбудитель заболевания.

Кандидоз слизистых встречается очень часто. Факторами риска кандидоза полости рта являются младенческий и пожилой возраст, наличие тяжелых заболеваний с иммунодефицитом (особенно лейкоза, лимфомы, карциноматоза и ВИЧ), недостаточная гигиена полости рта, синдром Шегрена, сахарный диабет и другие эндокринологические заболевания, ношение зубных протезов, применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов. Факторы риска генитального кандидоза (вульвовагинита) менее ясны, однако предполагается значение нарушения баланса эстрогенов и применения антибиотиков.

Клиническая картина кандидоза слизистых достаточна характерна (наличие крошковатых налетов белого цвета на фоне гиперемии при псевдомембранозной форме кандидоза), однако она может напоминать другие заболевания, в первую очередь лейкоплакию и красный плоский лишай. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний проводят лабораторные тесты.

С учетом большой распространенности “здорового носительства” грибов рода Candida, у многих людей может быть определен незначительный рост дрожжеподобных грибов. При отсутствии каких-либо клинических признаков кандидоза такой рост не имеет никакого клинического значения. С другой стороны, обилие колоний дрожжевых грибов (более 10

4 КОЕ/мл) у пациента с минимальными признаками кандидоза или вовсе без них, но с факторами риска этого заболевания, должно насторожить врача и, возможно, потребует назначения антимикотических препаратов.

ПЦР-анализ (полимеразная цепная реакция) – современный метод диагностики, который основан на обнаружении в исследуемом биологическом материале характерных только для определенного возбудителя уникальных последовательностей ДНК. В исследуемом материале находят специфическое ДНК возбудителя молочницы – разновидностей грибка Candidа – C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis / C. tropicalis. Обнаружение кандиды ПЦР-методом является наиболее объективным и точным среди прочих методов исследования. Высокая точность обязательно покажет наличие грибка в организме, однако это не означает, что именно он стал причиной заболевания пациента.

С учетом того, что иногда кандидоз слизистой (в первую очередь, полости рта) является симптомом более серьезного заболевания, в некоторых случаях могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные тесты, в том числе анализ на глюкозу в крови, определение гормонов щитовидной, паращитовидной, половых желез и надпочечников, анализ на ВИЧ и иммунологические исследования. Более широкое лабораторное обследование также показано при наличии хронического кандидоза кожи и слизистых. Следует отметить, что генитальный кандидоз не относится к числу инфекций, передающихся половым путем (ИППП), поэтому при выявлении этого заболевания у пациента обследование его половых партнеров не показано.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения кандидоза слизистых оболочек.

Когда назначается исследование?

  • При наличии признаков кандидоза слизистых оболочек: жжение, болезненность, зуд, крошковатый налет белого цвета на фоне гиперемии;
  • при наличии факторов риска кандидоза полости рта: младенческий и пожилой возраст, тяжелые заболевания с иммунодефицитом (лейкоз, лимфомы, карциноматоз и ВИЧ), недостаточная гигиена полости рта, синдром Шегрена, сахарный диабет и другие эндокринологические заболевания, ношение зубных протезов, применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов.

Что означают результаты?

Референсные значения: не обнаружено.

Положительный результат:

  • кандидоз слизистых;
  • “здоровое носительство”.

Отрицательный результат:

  • норма;
  • эффективное лечение противогрибковыми препаратами.

Кандида глабрата методом ПЦР. Кандидоз устойчивый к антимикотикам.

Описание темы:

Рекомендуем сначала ознакомится с материалом: Описание работы личного кабинета

При обращении указывайте ФИО+дата рождения или регистрационный номер из договора.

Обращения обрабатываются только по будним дням в течение 2-х суток.

При обращении обязательно указывайте лабораторный номер (6 цифр под штрих-кодом)!

Обращаем Ваше внимание, что рассылка результатов анализов по электронной почте осуществляется по готовности в районе 13.00 и 18.00.

Рассылка ответов ПЦР на коронавирус  – с 19.00 до 20.00.

Укажите, пожалуйста, свою специальность и контактный телефон (просьба не оставлять в данном сообщении своих полных персональных данных).

Здесь Вы можете задать краткий вопрос и получить краткий ответ врача-специалиста. Но поставить диагноз, назначить лечение, дать рекомендации по приёму лекарств и т.д. врач сможет только при Вашем личном посещении. Расшифровка результатов исследований,  проводится врачом вместе с другими клиническими данными и возможна только на приеме.

В поле “ваш вопрос” укажите телефон, на который вам может перезвонить оператор колл-центра.

Звонки выполняются в часы работы колл-центра: Будни: 8.00 – 21.00, Выходные: 8.00 – 20.00

 

Записаться на приемы врачей, УЗИ, ФГДС и мазок на коронавирус можно в соответствующих разделах или по кнопкам.

Чтобы отменить/перенести запись  – нужно позвонить по телефону медцентра или колл-центра 600-22-10 или оставить свой контактный телефон (просьба не оставлять в данном сообщении своих полных персональных данных).

В данном разделе можно оставить заявку на заключение договора только на выполнение анализов и услуг компанией МедЛаб.

Для коммерческих предложений по поставкам просьба использовать тему “Реклама”

Для оперативного разбора ситуации укажите, пожалуйста, свой регистрационный номер из договора (в разделе реквизиты заказчика), место, дату обращения и контактный телефон (просьба не оставлять в данном сообщении своих полных персональных данных).

Правила подготовки к УЗИ и др. процедурам можно уточнить тут

Мы оставляем за собой право не отвечать на неконкретные вопросы, на вопросы по рекламе и снабжению, не имеющие отношения к содержанию сайта, а также, находящиеся вне компетенции технической службы, а также на вопросы, заданные в неуважительной форме.

Терапия кандидоза | #12/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Адгезия грибов Candida обусловлена их способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А и α-антитрипсин и прикреплять жизнеспособный гриб к протеинам слизистых оболочек за счет гликопротеинадгезина клеточной мембраны гриба. Адгезия гриба к эпителию является основой его инвазии в организм, что происходит уже в первые минуты его взаимодействия со слизистой. Степень адгезии определяет уровень колонизации C. albicans, а степень инвазии — его вирулентность. Грибки продуцируют эндотоксины, гемолизины, дермотоксины, пирогены, протеолитические ферменты, облегчающие адгезию грибковых клеток к ороговевшему эпителию и слизистым оболочкам. Установлено, что у разных штаммов C. albicans способность к продукции этих «факторов агрессии», колонизации и инвазии выражена в различной степени, что должно учитываться при назначении лечения [5, 6]. В «Проекте рекомендаций по лечению кандидоза» указано на важность определения вида возбудителей и их чувствительности к противогрибковым препаратам, даются рекомендации по лечению различных форм инвазивного кандидоза, кандидемии и острого диссеминированного кандидоза — тяжелейших форм кандида-инфекции с высокой летальностью, перечисляются показания к проведению адекватного лечения амфотерицином В и флуконазолом [4]. Замена первого дорогостоящим липосомальным препаратом амбизомом позволяет избежать высокой нефротоксичности амфотерицина В и проводить лечение больных кандидозом с почечной недостаточностью, резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией, при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у больных без нейтропении, его органных форм (поражения сердца, сосудов, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта). В работе также приводятся рекомендации по лечению кандидоза кожи, ее придатков, хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, профилактике кандидоза у реципиентов трансплантатов органов.

Наиболее полное, систематизированное изложение проблемы кандидоза дано в вышедшей в 2000 году монографии «Кандидоз» [8].

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

  • При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
  • При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
  • При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
  • При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
  • При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
  • При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
  • При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
  • При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
  • Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Литература
  1. Бурова С. А. Проблемы грибковых заболеваний человека//Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. № 1. С. 39 – 41.
  2. Воинова Г. В., Бурова С. А. Опыт лечения пневмомикозов медофлюконом//Пульмонология. 2001. № 1. С. 35 – 36.
  3. Ивлева А. Я., Поплавко Р. М., Лешкова В. М. и др. Медофлюкон (флуконазол) – последнее достижение в лечении микозов//Медико-фармацевтический вестник. 1996. № 9 – 10. С. 23 – 27.
  4. Климко Н. Н., Васильева Н. В., Антонов В. Б. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза//Проблемы медицинской микологии. 2001. Т. 3. № 3. С. 12 – 25.
  5. Климко Н. Н., Васильева Н. В., Елинов Н. П. и др. Перечень основных методов и критериев диагностики микозов. СПб., 2001. 24 с.
  6. Лещенко В. М., Лещенко Г. М. Флюкостат – отечественный системный антимикотик//Новые лекарственные препараты в практике дерматовенетолога. М., 2001. С. 68 – 69.
  7. Лещенко В. М., Богуш П. Г., Важбин Л. Б. и др. Лечение микозов флюкостатом // Вестник последипломного образования. 2002. № 1. С. 51.
  8. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М., 2001. 472 с.
  9. Henderson J. R. Fluconazol – a significant advance in the management of human fungal disease//A. Framtung (Ed.) Discovery, Development and Evaluation of Antifungal Agents. 1987. P. 77 – 79.
  10. De Wit S., Weerts D., Gossens H. Comparison of fluconazole and ketokonazole for orofaringeal candidosis in AIDS //Lancet. 1989. P. 746 – 749.

Лечение Кандиды глабрата – Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.3% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Продукция биопленок среди возбудителей инвазивного кандидоза у больных опухолевыми заболеваниями системы крови и у больных без опухолевых заболеваний системы крови | Мальчикова

Введение

Инвазивный кандидоз у больных опухолями си­стемы крови характеризуется тяжелым течением, длительным пребыванием в стационаре, высокой ле­тальностью, достигающей 40—50 %, и немалыми финан­совыми затратами на лечение [1][2]. В этиологической структуре сепсиса на долю Candida spp. приходится 2,8-7,4 % [3][4][5]. Негативное влияние на процесс лече­ния инвазивного кандидоза может оказывать способ­ность Candida spp. к формированию биопленок на сосу­дистых катетерах и других инвазивных медицинских устройствах, причем в последние годы частота детек­ции их в составе биопленок увеличилась. В исследова­нии Ж. Tumbarello и соавт. [6], включавшем 294 боль­ных кандидемией в многопрофильном стационаре, было выявлено увеличение доли Candida spp. в соста­ве биопленок с 36 до 67 % в период с 2000 по 2004 гг. В последующих работах этой группы исследователей (2005—2007 гг.) было доказано, что летальность при ин­фекциях, вызванных Candida spp. в составе биопленок, была статистически значимо выше в сравнении с воз­будителями, не способными формировать биопленку, и составила 51,2 % против 31,7 % (р = 0,004) [2]. Не все противогрибковые препараты проявляют активность в отношении биопленок Candida spp. В исследовании C. Tascini и соавт. [7] была отмечена крайне высокая частота летальных исходов, которая достигала 77%, при кандидемии, вызванной продуцентами биопле­нок, если для лечения были использованы противо­грибковые препараты группы азолов.

Количество публикаций, в которых были освещены результаты изучения способности формирования био­пленок среди возбудителей инвазивного кандидоза, невелико, и в них, как правило, представлены неодно­родные данные по продукции биопленок среди разных видов Candida. Эти исследования важны для выбора тактики ведения больных с инвазивным кандидозом. До недавнего времени полагали, что инвазивный кандидоз, а следовательно, и факт продукции биопленок среди Candida spp., наблюдается в основном у больных опухолями системы крови.

Целью исследования было оценить способность к образованию биопленок среди разных видов Candida, выделенных из клинически значимых образцов от больных опухолями системы крови и без опухолей системы крови с симптомами инвазивного кандидоза.

Материалы и методы

Источники и видовая идентификация изолятов. В проспективное многоцентровое исследование с 2005 по 2017 г. было включено 428 последовательно выделенных неповторяющихся изолятов Candida spp. из стерильных в норме образцов от больных опухолями системы крови (n = 172) и больных без опухолей систе­мы крови (n = 256) с инвазивным кандидозом из 11 ме­дицинских учреждений 10 городов России. Выделение и первичная идентификация грибов проводились в локальных микробиологических лабораториях уч­реждений, участвовавших в исследовании. Изоляты Candida spp. с заполненными индивидуальными реги­страционными картами передавали в транспортных средах в лабораторию клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Окончательная ви­довая идентификация всех Candida spp. была прове­дена методом матрично-активированной лазерной десорбционной ионизационной времяпролетной массспектрометрии (MALDI-TOF MS) с использованием системы Microflex LT и программного обеспечения MALDI Biotyper Real Time Classification, версия 3.1 (Bruker Daltonics, Германия). В качестве критерия надежной видовой идентификации микроорганизмов использовали рекомендуемые значения коэффициента соответствия (Score) от 2,0 и выше. До проведения ис­следования изоляты хранили в холодильнике при тем­пературе —70 °С в триптиказо-соевом бульоне с добав­лением 20 % глицерина.

Определение способности к формированию биопленок. Определение способности Candida spp. продуцировать биопленки проводили спектрофотометрическим ме­тодом с использованием соли тетразолия — 2,3-бис- (2-метокси-4-нитро-5-сульфофенил)-5-[(фениламино) карбонил]-2 Н-тетразолия (XTT, Sigma-Aldrich, США) согласно схеме, предложенной Pierce С. G. и модифи­цированной Tumbarello M. [2][8]. Вначале для прове­дения исследования готовили рабочие растворы. Соль тетразолия в количестве 0,25 г растворяли в 250 мл 0,01-М фосфатного буфера (Sigma-Aldrich, США), пропускали через фильтр с диаметром пор 0,22 мкм (Corning, США), разливали в стерильные сухие про­бирки по 10 мл. Порошок менадиона (Sigma-Aldrich, США) растворяли в ацетоне (ЭКОС-1, Россия) до кон­центрации 1 мкМ и распределяли в стерильные сухие пробирки по 50 мкл. Приготовленные растворы в про­бирках хранили при —70 °С в холодильнике.

При каждой детекции продукции биопленок ис­пользовали референтные штаммы C. parapsilosis ATCC 22019 в качестве положительного контроля, в качестве отрицательного контроля — штамм C. albicans без про­дукции биопленок, имеющийся в лаборатории клини­ческой бактериологии, микологии и антибиотической терапии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.

Для исследования культуру Candida spp. наноси­ли на твердую питательную среду Yeast Peptone Dextrose Agar (YPD Agar, Sigma-Aldrich, США) и инкубировали в термостате при 37 °C в течение 18—24 ч. Параллельно готовили бульон YPD (Sigma- Aldrich, США). Для этого 12,5 г среды YPD растворяли в 250 мл дистиллированной воды, автоклавировали 15 мин при 121 °С и после охлаждения до комнатной температуры разливали по 20 мл в колбы Эрленмейера объемом 150 мл (Duran, Германия). Затем суточную культуру Candida spp. вносили микробиологической петлей в колбы Эрленмейера, помещали их в шейкер- инкубатор (BioSan, Латвия) и инкубировали при 30 °С и 160 об./мин в течение 12—16 ч. После инкубации всю взвесь Candida spp. (20 мл) переносили в стерильные сухие пробирки, центрифугировали при 3000 g в те­чение 5 мин, трижды отмывали холодным стерильным 0,1-М фосфатным буфером, удаляли надосадочную жидкость, добавляли к осадку дрожжевых грибов бульон Сабуро (Oxoid, Англия), содержащий 8 % глю­козы (Merck, Германия), и доводили дрожжевые клет­ки до количества 3×10 7 КОЕ/мл, постоянно осуществ­ляя подсчет в камере Горяева. Далее по 100 мкл взвеси дрожжевых клеток последовательно переносили в ячейки от 1-го до 9-го рядов стерильного 96-луночного плоскодонного планшета в двух повторностях. Положительный и отрицательный контроли в объеме 100 мкл в двух повторностях добавляли в ячейки 10-го и 11-го рядов соответственно 96-луночного планшета. В ячейки 12-го ряда 96-луночного планшета суспензию не вносили и использовали как контроль фона. После инкубации 96-луночного планшета при 37 °С в тече­ние 24 ч аккуратно пипеткой удаляли надосадочную жидкость из ячеек и трижды отмывали стерильным 0,15-М фосфатным буфером. Затем к 10 мл рабочего раствора соли тетразолия добавляли 1 мкл рабочего раствора менадиона, переносили полученную смесь по 100 мкл во все ячейки 96-луночного планшета, включая контрольные, и инкубировали при 37 °С в те­чении 5 ч в темноте.

Учет результатов выполняли спектрофотометри­чески с помощью микропланшетного ридера IMark (Bio-Rad, США) при длине волны 490 нм. Изоляты Candida spp., имевшие оптическую плотность (ОП) от 0,1 и более, оценивали как формирующие биоплен­ки; менее 0,1 — не способные к формированию био­пленок.

Статистический анализ. Для анализа резуль­татов исследования была создана база данных. Статистическую обработку результатов проводили в программе IBM SPSS Statistics, версия 21. Различия между характеристиками оценивали с помощью точ­ного критерия Фишера и считали статистически зна­чимыми при степени вероятности безошибочного про­гноза 95 % (р < 0,05).

Результаты

Способность к формированию биопленок была исследована у 428 Candida spp., включая C. albicans (n = 192), C. parapsilosis complex (n = 121), C. krusei (n = 40), C. tropicalis (n = 38) и C. glabrata (n = 37). Изоляты были выделены от больных опухолями системы кро­ви (n = 172) и больных без опухолей системы крови (n = 256). Большинство больных без опухолей системы крови и инвазивным кандидозом (85 %) находились на лечении в отделениях реанимации и интенсив­ной терапии. Из гемокультуры было получено 86,3 % (n = 361) Candida spp., из других клинически значимых образцов — 15,7 % (n = 67), среди которых преоблада­ли асцитическая жидкость (n = 36; 8,4 %), далее следо­вали биоптаты органов и тканей (n = 14; 3,3 %), спин­номозговая жидкость (n = 9; 2,1 %), желчь (n = 5; 1,2 %) и суставная жидкость (n = 3; 0,7 %).

Значения ОП варьировали среди изолятов (рис. 1). Наиболее высокие значения медианы ОП были обна­ружены у С. krusei (0,771), далее следовали C. tropicalis (0,206), C. parapsilosis complex (0,075), C. albicans (0,065) и C. glabrata (0,057). Значения ОП от 0,5 и более чаще определялись у С. krusei (40 %) в сравнении с C. glabrata (5,4 %), C. tropicalis (5 %), C. parapsilosis complex (1,7 %) и полностью отсутствовали у C. albicans (р < 0,05). Основная доля изолятов имела значения ОП в диапазоне от 0,1 до 0,499, и этот показатель чаще выявляли у C. tropicalis (84,2 %) в сравнении с C. parapsilosis complex (39,7 %), С. krusei (35 %), C. albicans (23,4 %) и C. glabrata (l8,9 %, р < 0,05).

 

Рисунок 1. Распределение значений оптической плотности среди изолятов Candida spp. Черными линиями показаны медианы значений оптической плотности

Figure 1. Distribution of optical density values among Candida spp. The black lines show the means values of optical density

 

Продукция биопленок была выявлена у 179 (41,8 %) из 428 Candida spp. с одинаковой частотой среди изо- лятов, выделенных от больных опухолями системы крови (41,9 %, 72 из 172) и больных без опухолей си­стемы крови (41,8 %, 107 из 256). Способность к фор­мированию биопленок была несколько выше среди Candida spp., выделенных из гемокультуры (42,9 %, 155 из 361), в сравнении с изолятами из других клини­чески значимых образцов (35,8 %, 24 из 67), но отли­чия были недостоверными (р > 0,05).

На рисунке 2 представлена частота образования биопленок среди C. albicans и Candida non-albicans, вы­деленных от больных исследуемых групп и из раз­ных клинически значимых образцов. При анализе Candida spp., полученных от всех больных, чаще био­пленки продуцировали Candida non-albicans в сравне­нии с C. albicans (52,5 % против 28,6 % соответственно, р < 0,001) в основном за счет Candida non-albicans, вы­деленных из гемокультуры (52,8 % против 28,3 % со­ответственно, р < 0,001), рисунок 2 А. Более выражен­ные отличия в способности образования биопленок среди Candida non-albicans и C. albicans были выявлены при выделении их от больных опухолями системы крови и составили 56,6 % против 18,2 %, а при иссле­довании изолятов из гемокультуры — 55,3 % про­тив 17,2 %, р < 0,001 соответственно (рисунок 2 Б). Среди изолятов, выделенных из других клинически значимых образцов, отличий не было получено, ве­роятно, по причине небольшого числа исследуемых Candida spp. В группе больных без опухолей системы крови различия в частоте образования биопленок между Candida non-albicans и C. albicans были определе­ны лишь среди изолятов, полученных из гемокульту­ры, и эти отличия были не столь выражены как в груп­пе сравнения (50,4 % против 35,6 % соответственно, р = 0,04), рисунок 2 В.

 

Рисунок 2. Частота образования биопленок среди C. albicans и Candida non-albicans: А — Candida spp., выделенные от всех больных; Б — Candida spp., выделенные от больных опухолями системы крови; В — Candida spp., выделенные от больных без опухолей системы крови

Figure 2. Incidence of biofilm formation among C. albicans and Candida non-albicans: А — Candida spp. isolated from all patients; Б — Candida spp. isolated from patients with hematological malignancies; В — Candida spp. isolated from patients without hematological malignancies

 

Во все анализируемые временные периоды образова­ние биопленок преобладало у Candida non-albicans в срав­нении с C. albicans (рис. 3). Значимое увеличение про­дукции биопленок с 45 до 60 % среди Candida non-albicans было отмечено в период с 2005 по 2017 г. (р = 0,001). Доля C. albicans в составе биопленок за этот период также возросла, но в меньше степени: с 19 % (2005—2007 гг.) до 29 % (2016-2017 гг., р > 0,05). В 2010-2011 гг. часто­та образования биопленок среди Candida non-albicans и C. albicans также была высокой, как в последний пери­од исследования (2016-2017 гг.), и составила 60 и 37 % соответственно. При анализе видового распределения Candida spp. и частоты детекции продукции биопленок в исследуемые временные промежутки не было вы­явлено отличий. Возможно, регистрируемый всплеск продукции биопленок в 2010-2011 гг. был обусловлен использованием у больных в эти годы инвазивных устройств, к которым Candida spp. проявляют большую тропность, или более тяжелой когортой больных с ин­вазивным кандидозом.

 

Рисунок 3. Способность к формированию биопленок среди С. albicans и Candida non-albicans в разные временные периоды

Figure 3. Biofilm-forming ability among С. albicans and Candida non-albicans at various periods

 

Исследуемые виды Candida имели разную способность к формированию биопленок (рис. 4). Образование био­пленок определялось значимо чаще среди C. tropicalis (89,5 %, 34 из 38) и C. krusei (75 %, 30 из 40) в сравне­нии с C. parapsilosis complex (41,3 %, 50 из 121), C. albicans (28,6 %, 55 из 192) и C. glabrata (27 %, 10 из 37), р < 0,05. Продукция биопленок была минимальной у C. albicans (28,6 %) и C. glabrata (27 %).

 

Рисунок 4. Частота образования биопленок среди разных видов Candida

Figure 4. Biofilm production among different species of Candida

 

Продукция биопленок была сопоставимо высокой в анализируемых группах для C. tropicalis и C. krusei, ниже для C. parapsilosis complex и C. glabrata (рис. 5). Отличия в группах больных с инвазивным кандидозом по способности формирования биопленок были выяв­лены для C. albicans. Образование биопленок достовер­но чаще было определено для C. albicans, выделенных от больных без опухолей системы крови и составило 34 % против 18,2 % в группе сравнения (р = 0,03).

 

Рисунок 5. Способность к формированию биопленок среди разных видов Candida spp., выделенных от больных опухолями системы крови и от больных без опухолей системы крови

Figure 5. Biofilm-forming ability among different species of Candida, isolated from patients with hematological malignancies and patients without hematological malignancies

 

Обсуждение

Для возбудителей инвазивного кандидоза харак­терным является наличие факторов патогенности. Наиболее значимыми из них являются адгезины, бла­годаря которым происходит прикрепление Candida spp. к инвазивным устройствам и клеткам макроорганиз­ма, наличие ферментов агрессии, таких как протеазы, липазы, присутствие морфологической гетерогенно­сти, которая выражается в формировании дрожжевых клеток и псевдомицелия, а также способность к обра­зованию биопленок на поверхностях инородных устройств и слизистых оболочек.

В настоящей работе частота детекции биопленок сре­ди изолятов Candida spp., выделенных из клинически значимых образцов, составила 41,8 %. По результатам разных исследователей этот показатель был вариа­бельным. В исследовании ученых из Швеции продук­ция биопленок среди Candida spp., выделенных из ге­мокультуры, была определена у 58,8 % (231 из 393) изолятов; в исследовании из Турции — только у 20,2 % (20 из 99) [9][10].

Одинаковая частота выделения Candida spp. в составе биопленок была получена от больных опухолями си­стемы крови и больных без опухолей системы крови и составила 41,9 и 41,8 % соответственно. Основная доля больных без опухолей системы крови (85 %) нахо­дилась в отделениях реанимации и интенсивной тера­пии. Сопоставимо высокая частота образования био­пленок среди Candida spp. может быть связана с частым использованием инвазивных медицинских устройств в обеих группах больных. Полученные в настоящем исследовании данные подтверждены результатами других исследователей, в которых доля Candida spp. в составе биопленок, выделенных от больных опухо­лями системы крови, составила 46 % (n = 43), этот по­казатель был несколько выше от больных из отделений реанимации и достигал 58 % [11][12].

Продукция биопленок среди Candida spp., выделен­ных из гемокультуры, была выше и составила 42,9 % против 35,8 % среди изолятов, полученных из дру­гих клинически значимых образцов, но отличия были недостоверными (p > 0,05). Опубликованные результаты исследований по изучению способности к формированию биопленок среди Candida spp., как вы­зывающих инвазивный кандидоз, так и колонизирую­щих слизистые оболочки макроорганизма, оказались неоднородными. Продукция биопленок была изуче­на среди Candida spp., выделенных из гемокультуры (n = 101), мочи (n = 97), респираторного тракта (n = 89), ран (n = 41), асцитической жидкости (n = 12) и других образцов (n = 20) [13]. Было показано, что Candida spp., выделенные из гемокультуры, чаще образовывали биопленки в сравнении с изолятами из других образ­цов (57 % против 32 % соответственно, p < 0,0001). Другими исследователями была отмечена высокая частота формирования биопленок среди Candida spp., выделенных из гемокультуры (83,3 %) и со слизистой оболочки ротоглотки (81,8 %) [14].

Изоляты Candida non-albicans статистически значимо чаще образовывали биопленки в сравнении с C. albicans (52,5 % против 28,6 %, р < 0,001). Согласно данным других авторов, частота формирования биопленок среди Candida non-albicans, выделенных из гемокуль­туры, была также выше и варьировала от 54 до 77 %, в то время как этот показатель среди C. albicans состав­лял от 26,7 до 30,6 % (p < 0,05) [6][11][15].

Основными продуцентами биопленок были изоляты C. tropicalis (89,5 %) и C. krusei (75 %), реже — C. albicans (28,6 %) и C. glabrata (27 %). Сопоставимые результаты были получены в других работах, согласно которым частота детекции биопленок среди C. tropicalis и C. krusei также была высокой, и в некоторых исследованиях этот показатель достигал 100 % [9][16]. Вариабельные данные о способности к формированию биопленок были выявлены среди С. glabrata и C. albicans и варьиро­вали у каждого из этих видов от 8 до 95 % [9][13].

Учитывая неоднородные данные о продукции био­пленок среди разных видов Candida, можно полагать, что на этот процесс оказывают влияние не только на­личие инвазивного устройства в макроорганизме, но и другие факторы, например материал, из которого они изготовлены, и длительность их использования [17]. В экспериментальных исследованиях было доказано, что образование биопленок среди C. albicans чаще было на латексе и реже — на полиуретане и силиконе [18][19]. В другой работе было показано, что C. parapsilosis, C. albicans и C. krusei обладали большей способностью к формированию биопленок на тефлоне, в то время как C. glabrata — на поливинилхлориде, а C. tropicalis — на полиуретане [20]. Авторы полагают, что на частоту образования биопленок среди Candida spp. может влиять и структура поверхности инвазивного устройства [18].

Различия в способности к формированию биопленок среди разных видов Candida могут быть обусловлены неоднородностью используемых методик ввиду при­сутствия отличий в используемой питательной сре­де для инкубации, а также в качестве применяемых планшет [17][20][21][22].

Таким образом, формирование биопленок было выяв­лено у 41,8 % возбудителей инвазивного кандидоза с оди­наковой частотой у больных опухолями и без опухолей системы крови. Образование биопленок значимо чаще преобладало среди C. tropicalis (89,5 %) и C. krusei (75 %) в сравнении с C. parapsilosis complex (41,3 %), C. albicans (28,6 %) и C. glabrata (27 %, р < 0,05). Отличия в группах больных с инвазивным кандидозом по способности фор­мирования биопленок были выявлены для C. albicans. Образование биопленок достоверно чаще было опреде­лено для C. albicans, выделенных от больных без опухолей системы крови, и составило 34 % против 18,2 % в группе сравнения (р = 0,03). Полученные результаты подтвер­ждают необходимость удаления центрального венозного катетера у больных инвазивным кандидозом, особенно при повторном выделении Candida spp. из гемокультуры.

1. Клясова Г.А., Мальчикова А.О., Тандилова К.С. и др. Лечение кандидемий, вызванных Candida albicans и Candida non-albicans, у больных с опухолями системы крови. Терапевтический архив. 2019; 91(8): 84–92. DOI: 10.26442/ 00403660.2019.08.000385.

2. Tumbarello M., Fiori B., Trecarichi E.M. et al. Risk factors and outcomes of candidemia caused by biofi lm-forming isolates in a tertiary care hospital. PloS One. 2012; 7(3): e33705. DOI: 10.1371/journal.pone.0033705.

3. Клясова Г.А. Антимикробная терапия. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савченко. М.: Практика, 2012. С. 827–54.

4. Клясова Г.А., Сперанская Л.Л., Миронова А.В. и др. Возбудители сепсиса у иммунокомпрометированных больных: структура и проблемы антибиотикорезистентности (результаты многоцентрового исследования). Гематология и трансфузиология. 2007; 52(1): 11–8.

5. Puerta-Alcalde P., Cardozo C., Marco F. et al. Changing epidemiology of bloodstream infection in a 25-years hematopoietic stem cell transplant program: current challenges and pitfalls on empiric antibiotic treatment impacting outcomes. Bone Marrow Transplant. 2020; 55: 603–12. DOI:10.1038/s41409- 019-0701-3.

6. Tumbarello M., Posteraro B., Trecarichi E.M. et al. Biofi lm production by Candida species and inadequate antifungal therapy as predictors of mortality for patients with candidemia. JCM. 2007; 45(6): 1843–50. DOI: 10.1128/ JCM.00131-07.

7. Tascini C., Sozio E., Corte L. et al. The role of biofi lm forming on mortality in patients with candidemia: a study derived from real world data. Infect Dis. 2018; 50(3): 214–19. DOI: 10.1080/23744235.2017.1384956.

8. Pierce C. G., Uppuluri P., Tristan A.R. et al. A simple and reproducible 96-well plate-based method for the formation of fungal biofi lms and its application to antifungal susceptibility testing. Nat protoc. 2008; 3(9): 1494–500. DOI: 10.1038/ nport.2008.141.

9. Pannanusorn S., Fernandez V., Römling U. Prevalence of biofi lm formation in clinical isolates of Candida species causing bloodstream infection. Mycoses. 2013; 56(3): 264–72. DOI: 10.1111/myc.12014.

10. Gokce G., Cerikcioglu N., Yagci A. Acid proteinase, phospholipase, and biofi lm production of Candida species isolated from blood cultures. Mycopathologia. 2007; 164(6): 265–9. DOI:10.1007/s11046-007-9053-4.

11. Pongrácz J., Benedek K., Juhász E. et al. In vitro biofi lm production of Candida bloodstream isolates: any association with clinical characteristics? J Med Microbiol. 2016; 65(4): 272–7. DOI: 10.1099/jmm.0.000207.

12. Gangneux J.P., Cornet M., Bailly S. et al. Clinical impact of antifungal susceptibility, biofi lm formation and mannoside expression of Candida yeasts on the outcome of invasive candidiasis in ICU: an ancillary study on the prospective AmarCAND2 cohort. Front Microbiol. 2018; 9: 2907. DOI: 10.3389/ fmicb.2018.02907.

13. Shin J.H., Kee S.J., Shin M.G. et al. Biofi lm production by isolates of Candida species recovered from nonneutropenic patients: comparison of bloodstream isolates with isolates from other sources. J Clin Microbiol. 2002; 40(4): 1244–8. DOI: 10.1128/jcm.40.4.1244-1248.2002.

14. Girish Kumar C. P., Menon T. Biofi lm production by clinical isolates of Candida species. Med Mycol. 2006; 44(1): 99–101. DOI: 10.1080/13693780500338084.

15. Arora S., Dhuria N., Jindal N. et al. Speciation, biofi lm formation and antifungal susceptibility of Candida isolates. Int J Res Dev Pharm L Sci. 2017; 6: 2517–21. DOI: 10.21276/IJRDPL. 2278-0238.2017.6(2).2517-2521.

16. Sida H., Shah P., Pethani J. et al. Study of biofi lm formation as a virulence marker in Candida species isolated from various clinical specimens. Int J Med Sci Public Health. 2016; 5(5): 842–6. DOI:10.5455/ijmsph.2016.24082015139.

17. Jain N., Kohli R., Cook E. et al. Biofi lm formation by and antifungal susceptibility of Candida isolates from urine. Appl Environ Microbiol. 2007; 73(6): 1697– 703. DOI: 10.1128/AEM.02439-06.

18. Hawser S.P., Douglas L.J. Biofi lm formation by Candida species on the surface of catheter materials in vitro. Infect Immun. 1994; 62(3): 915–21. DOI: 10.1128/IAI.62.3.915-921.1994.

19. Radford D.R., Sweet S.P., Challacombe S.J., Walter J.D. Adherence of Candida albicans to denture-base materials with different surface fi nishes. J Dent. 1998; 26(7): 577–83. DOI: 10.1016/s0300-5712(97)00034-1.

20. Estivill D., Arias A., Torres-Lana A. et al. Biofi lm formation by fi ve species of Candida on three clinical materials. J Microbiol Methods. 2011; 86(2): 238–42. DOI: 10.1016/j.mimet.2011.05.019.

21. Krom B.P., Cohen J.B., Feser G.E.M., Cihlar R.L. Optimized candidal biofi lm microtiter assay. J Microbiol Methods. 2007; 68(2): 421–3. DOI: 10.1016/j.mimet.2006.08.003.

22. Frade J.P., Arthington‐Skaggs B.A. Effect of serum and surface characteristics on Candida albicans biofi lm formation. Mycoses. 2011; 54(4): 154–62. DOI: 10.1111/j.1439-0507.2010.01862.x


Лечение Candida glabrata с помощью местного применения амфотерицина В и флуцитозина

Мы с интересом прочитали статью Уайта и его коллег о лечении Candida glabrata с помощью местного применения амфотерицина В и флуцитозина, поскольку эта инфекция может оказаться трудной для лечения. 1 С тех пор мы использовали это лечение для 28-летней женщины с 10-летней историей рецидива кандидоза.

Женщина впервые обратилась в наше отделение с жалобами на периодические зудящие белые выделения.Она прошла многочисленные курсы противогрибковых препаратов, включая местный клотримазол, пероральный итраконазол и флуконазол, но безрезультатно. Вагинальные мазки были положительными на C glabrata , и ей лечили нистатиновыми пессариями по 200 000 единиц на ночь в течение 14 ночей. Культура все еще была положительной на C glabrata при последующем осмотре через 4 недели, поэтому ей было рекомендовано продолжать использование нистатиновых пессариев еще в течение 4 недель. При осмотре она почувствовала, что ее симптомы немного улучшились, но она обнаружила, что пессарии не растворяются, поэтому она была переведена на крем с нистатином 200 000 единиц вагинально в течение 28 ночей.После этого курса лечения у нее остались симптомы и положительный результат посева на C glabrata . После успеха местного применения флуцитозина и амфотерицина В в вышеупомянутой статье наш фармацевт получил этот препарат. Пациентке был назначен 100 мг амфотерицина плюс 1 г флуцитозина в Аквагеле в общей дозе 8 г, которую вводили с помощью вагинального аппликатора на ночь в течение 14 ночей. Она была осмотрена через 2 и 6 недель после окончания лечения, ее симптомы значительно улучшились, а посев на дрожжи был отрицательным в обоих случаях.

В статье Уайта описано успешное лечение трех пациентов с кандидозом с помощью местного применения амфотерицина В и флуцитозина. Наша пациентка представляет собой четвертый случай успешной эрадикации резистентного вагинального C glabrata с использованием этой комбинации, которая, как и другие случаи, очень хорошо переносилась.

№ по каталогу

  1. Белый DJ , Habib AR, Vanthuyne A, и др. Комбинированный местный флуцитозин и амфотерицин В для лечения рефрактерных инфекций Candida glabrata.Sex Transm Infect2001; 77: 212–13.

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

1. Гейгер А.М., Фоксман Б, Гиллеспи БВ. Эпидемиология вульвовагинального кандидоза у студентов вузов. Am J Общественное здравоохранение . 1995;85:1146–8….

2. Собел Д.Д. Кандидозный вульвовагинит. Клин Акушерство Гинекол . 1993; 36: 153–65.

3. Йованович Р, Конгема Э, Нгуен ХТ.Сравнение противогрибковых препаратов с борной кислотой при лечении хронического микотического вульвовагинита. J Reprod Med . 1991; 36: 593–597.

4. Спинилло А, Капуццо Э, Гульминетти Р, Мароне П, Колонна Л, Пьяцца Г. Распространенность и факторы риска грибкового вагинита, вызванного видами, отличными от albicans. Am J Obstet Gynecol . 1997; 176: 138–41.

5. Горовиц Б.Дж. Микотический вульвовагинит: общий обзор. Am J Obstet Gynecol .1991; 165:1188–92.

6. Фонг И.В., Баннатин РМ, Вонг П. Отсутствие устойчивости in vitro Candida albicans к кетоконазолу, итраконазолу и клотримазолу у женщин, получавших лечение по поводу рецидивирующего вагинального кандидоза. Генитурин Мед . 1993; 69: 44–6.

7. О’Коннор М.И., Собель Дж.Д. Эпидемиология рецидивирующего вульвовагинального кандидоза: идентификация и штаммовая дифференциация Candida albicans. J Заразить Dis . 1986; 154: 358–63.

8. Рид Б. Факторы риска кандидозного вульвовагинита. Акушерство Gynecol Surv . 1992; 47: 551–60.

9. Спинилло А, Капуццо Э, Акчано С, Де Сантоло А, Зара Ф. Влияние применения антибиотиков на распространенность симптоматического вульвовагинального кандидоза. Am J Obstet Gynecol . 1999; 180:14–7.

10. Боханнон, штат Нью-Джерси. Лечение вульвовагинального кандидоза у больных сахарным диабетом. Лечение диабета .1998; 21: 451–6.

11. Собел Ю.Д., Фаро С, Сила RW, Фоксман Б, Леджер В.Дж., Ньирджеси ПР, и другие. Вульвовагинальный кандидоз: эпидемиологические, диагностические и терапевтические аспекты. Am J Obstet Gynecol . 1998; 178: 203–11.

12. Собел Д.Д. Патогенез и лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Клин Заражение Дис . 1992; 14 (доп. 1): S148–53.

13.Хилтон Э, Чандрасекаран В., Риндос П, Изенберг HD. Ассоциация рецидивирующего кандидозного вагинита с наследованием антигенов группы крови по Льюису. J Заразить Dis . 1995; 172:1616–9.

14. Спинилло А, Пиццоли Г, Колонна Л, Никола С, Де Сета Ф, Гуашино С. Эпидемиологическая характеристика женщин с идиопатическим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом. Акушерство Гинекол . 1993; 81: 721–7.

15. Фонг И.В. Значение лечения половых партнеров женщин с рецидивирующим вагинальным кандидозом кетоконазолом. Генитурин Мед . 1992; 68: 174–6.

16. Горовиц Б.Дж., Джаквинта Д, Ито С. Эволюция патогенов при вульвовагинальном кандидозе: значение для лечения пациентов. J Клин Фармакол . 1992; 32: 248–55.

17. Фонг И.В. Значение профилактического (ежемесячного) приема клотримазола по сравнению с эмпирическим самолечением при рецидивирующем вагинальном кандидозе. Генитурин Мед . 1994; 70: 124–6.

18. Собел Д.Д., Шмитт С, Стейн Г, Мама Н, Кристенсен С, Меривезер С. Начальное лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза пероральным кетоконазолом и местным клотримазолом. J Reprod Med . 1994; 39: 517–20.

19. Собель Д.Д. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Проспективное исследование эффективности поддерживающей терапии кетоконазолом. N Английский J Med .1986; 315:1455–8.

20. Штейн Г.Е., Муммо Н.Л., Скули СЛ. Профилактика рецидивирующего вагинального кандидоза с помощью еженедельного применения крема терконазола. Энн Фармакотер . 1996;30:1080–3.

21. Фонг И.В. Значение длительной супрессивной терапии итраконазолом по сравнению с клотримазолом у женщин с рецидивирующим вагинальным кандидозом. Генитурин Мед . 1992; 68: 374–7.

22. Собел Д.Д. Поддерживающая терапия флуконазолом при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Int J Gynecol Obstet . 1992; 37 (прил. 1): 17–24.

23. Creatsas GC, Хараламбидис В.М., Загоциду Э.Х., Антопулу Х.Н., Михайлидис, округ Колумбия, Аравантинос Д.И. Хронический или рецидивирующий вагинальный кандидоз: краткосрочное лечение и профилактика итраконазолом. Клин Тер . 1993; 15: 662–71.

24. Спинилло А, Колонна Л, Пьяцци Г, Балтаро Ф, Монако А, Феррари А. Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.Интермиттирующая профилактика итраконазолом. J Reprod Med . 1997; 42:83–87.

25. Тайский Л, Харт ЛЛ. Вагинальные свечи с борной кислотой. Энн Фармакотер . 1993; 27:1355–1357.

26. Хилтон Э, Изенберг HD, Альперштейн П, Франция К, Боренштейн МТ. Употребление йогурта, содержащего Lactobacillus acidophilus, в качестве профилактики кандидозного вагинита. Энн Интерн Мед . 1992; 116: 353–7.

27. Шалев Э., Баттино С, Вайнер Э, Колоднер Р, Кенесс Ю. Употребление йогурта, содержащего Lactobacillus acidophilus, по сравнению с пастеризованным йогуртом в качестве профилактики рецидивирующего кандидозного вагинита и бактериального вагиноза. Арх Фам Мед . 1996; 5: 593–6.

28. Фонг И.В. Клинические и стоимостные аспекты фармакотерапии вульвовагинального кандидоза. Фармакоэкономика . 1996; 9: 497–505.

29.Кетоконазол [вкладыш]. Титусвилль, Нью-Джерси: Janssen Pharmaceutica Inc., 1997.

30. Sobel JD, Букер Д, Стейн Г.Э., Томасон Дж.Л., Вермелинг Д.П., Брэдли Б, и другие. Однократная пероральная доза флуконазола по сравнению с традиционной местной терапией кандидозного вагинита клотримазолом. Группа по изучению флуконазолового вагинита. Am J Obstet Gynecol . 1995; 172:1263–8.

31. Десаи ПК, Джонсон Б.А. Пероральный флуконазол при вагинальном кандидозе. Семейный врач . 1996; 54: 1337–40.

Факторы риска инфекций кровотока, устойчивых к флуконазолу Candida glabrata | Грибковые инфекции | JAMA Внутренняя медицина

Фон Инфекции кровотока (BSI), вызванные Candida glabrata , значительно увеличились. Candida glabrata часто ассоциируется с резистентностью к терапии флуконазолом. Однако, насколько нам известно, факторы риска для устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI не изучались.

Методы Исследование случай-контроль проводилось в 3 больницах с 1 января 2003 г. по 31 мая 2007 г. В 2 группы пациентов вошли пациенты с устойчивыми к флуконазолу C glabrata BSI (минимальная ингибирующая концентрация ≥16 мкг/мл) и пациенты с чувствительными к флуконазолу C glabrata BSI (минимальная ингибирующая концентрация ≤8 мкг/мл). Госпитализированные пациенты без C glabrata BSI были случайным образом отобраны для включения в контрольную группу и были сопоставлены по частоте со случаями на основе времени риска.Было проведено два исследования случай-контроль с использованием этой общей контрольной группы. Первичный интересующий фактор риска, предыдущее использование флуконазола, оценивался при многофакторном анализе с поправкой на демографические данные, сопутствующие заболевания и воздействие противомикробных препаратов.

Результаты Мы включили 76 пациентов с устойчивыми к флуконазолу C glabrata BSI, 68 пациентов с флуконазол-чувствительными C glabrata BSI и 512 пациентов контрольной группы. Предшествующее использование флуконазола (скорректированное отношение шансов [95% доверительный интервал], 2.3 [1.3-4.2]) и применение линезолида (4.6 [2.2-9.3]) были независимыми факторами риска развития устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI; предшествующее применение цефепима (2,2 [1,2-3,9]) и применение метронидазола (2,0 [1,1-3,5]) были независимыми факторами риска для чувствительных к флуконазолу C glabrata BSI.

Выводы Предшествующее использование флуконазола является значительным фактором риска для связанных с оказанием медицинской помощи устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI. Будущие исследования потребуются для оценки влияния снижения использования флуконазола на показатели резистентности к флуконазолу C glabrata BSI.

Виды Candida являются четвертой по значимости причиной инфекций кровотока, связанных с оказанием медицинской помощи (BSI), и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. 1 -3 В США произошел заметный сдвиг в эпидемиологии Candida BSI. Инфекции кровотока, вызванные Candida albicans , резко сократились, и было сопутствующее увеличение некоторых видов, не относящихся к C albicans , в частности, Candida glabrata . 4 -7

Исторически сложилось так, что флуконазол был препаратом выбора для Candida -связанных BSI. Однако, в отличие от BSI, вызванных C albicans , которые почти всегда чувствительны к флуконазолу, C glabrata BSI часто связаны с устойчивостью к флуконазолу. Появление устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI имело важные последствия, поскольку терапия требует более высоких доз флуконазола или использования других противогрибковых средств, таких как эхинокандины или полиены. 8

Предполагается, что использование флуконазола является важным фактором риска возникновения инфекций, вызванных C glabrata . Резистентность может быть вызвана либо развитием одного или нескольких механизмов резистентности, включая активацию насосов оттока семейства переносчиков кассет, связывающих аденозинтрифосфат, либо изменением эндогенной флоры пациента, обеспечивающим колонизацию и последующую инфекцию устойчивыми к флуконазолу штаммами C glabrata . 9 ,10 Несмотря на существование биологического правдоподобия, предыдущие исследования сообщали о противоречивых результатах. 11 -15 Одним из недостатков этих исследований является отсутствие тестов на чувствительность для дифференциации устойчивых к флуконазолу и чувствительных к флуконазолу C glabrata , несмотря на то, что резистентность является основной проблемой для C glabrata . Поэтому мы провели это исследование случай-контроль, которое, насколько нам известно, является первым, в котором оцениваются независимые факторы риска для BSI, вызванного устойчивым к флуконазолу C glabrata .

Это исследование проводилось в 3 больницах системы здравоохранения Пенсильванского университета: больнице Пенсильванского университета, академическом медицинском центре третичной и четвертичной помощи на 625 коек; Пресвитерианский медицинский центр Пенна, городская общественная больница на 324 койки; и Пенсильванская больница, городская общественная больница на 481 койку.

Мы использовали дизайн исследования случай-контроль, в котором были проведены 2 параллельных исследования случай-контроль с использованием общей контрольной группы. 16 В первом исследовании случай-контроль сравнивали пациентов с устойчивыми к флуконазолу C glabrata BSI со случайной выборкой неинфицированных контрольных субъектов. Второе исследование случай-контроль сравнило пациентов с чувствительными к флуконазолу C glabrata BSI с той же контрольной группой.

Субъекты заболевания были идентифицированы в лаборатории клинической микробиологии больницы Пенсильванского университета, которая 1 января 2003 года начала тестирование чувствительности всех изолятов C glabrata из кровотока из 3 вовлеченных больниц. Candida glabrata был идентифицирован по макроскопическим и микроскопическим морфологическим признакам в дополнение к положительной реакции с использованием теста на быструю ассимиляцию трегалозы (Hardy Diagnostics, Санта-Мария, Калифорния). 17 Определение чувствительности к флуконазолу проводилось с использованием Sensititre YeastOne (TREK Diagnostic Systems, Inc, Кливленд, Огайо) в соответствии с критериями Института клинических лабораторных стандартов. 18 Пациенты, у которых в период с 1 января 2003 г. по 31 мая 2007 г. были обнаружены изоляты C glabrata из кровотока с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) 16 мкг/мл или выше, подходили для включения в резистентность к флуконазолу Корпусная группа C glabrata .Пациенты с изолятами с МИК 8 мкг/мл или менее подходили для включения в группу случаев чувствительных к флуконазолу C glabrata . 18 Дозозависимые чувствительные изоляты (МИК 16–32 мкг/мл), у которых снижена чувствительность к флуконазолу и поэтому их лечат более высокими дозами флуконазола или другими противогрибковыми средствами, чем те, которые используются для лечения C albicans или флуконазол- чувствительные C glabrata BSI были включены в группу случаев устойчивых к флуконазолу C glabrata .

Включение было ограничено BSI, связанными со здравоохранением, определенными как C glabrata BSI, которые развились по крайней мере через 48 часов после госпитализации или в течение 48 часов у пациентов, которые соответствовали по крайней мере 1 из следующих критериев: (1) получение в течение предыдущего 30 дней внутривенного лечения, услуг по уходу на дому или амбулаторного гемодиализа или (2) проживание не менее 2 из предыдущих 90 дней в больнице, доме престарелых или учреждении длительного ухода. 19 Каждый пациент был включен только один раз, и был рассмотрен только начальный эпизод C glabrata BSI.Пациенты, госпитализированные с амбулаторными культурами крови, положительными на C glabrata , были исключены.

госпитализированных пациента без C glabrata BSI подходили для включения в контрольную группу. Субъекты контрольной группы были отобраны с использованием таблицы случайных чисел, сгенерированной компьютером, и были сопоставлены по частоте с субъектами случая по квартилям на основе времени, в течение которого они подвергались риску. Время риска определяли как количество дней от госпитализации до положительного результата посева крови на C glabrata в исследуемых группах и количество дней от госпитализации до выписки в контрольной группе.Количество выбранных контрольных субъектов примерно в 4 раза превышало общее количество исследуемых субъектов.

Данные взяты из Интегрированной базы данных клинических и административных исследований Пенсильвании, которая включает демографическую, фармацевтическую, лабораторную и платежную информацию для более чем 800 000 пациентов с более чем 31 000 госпитализаций. Эта база данных успешно использовалась в исследованиях устойчивости к противомикробным препаратам. 20 ,21

Для всех субъектов были собраны следующие данные: возраст, пол, раса/этническая принадлежность, стационар, время риска и сопутствующие заболевания, включая рак, цирроз печени, нейтропению (количество лейкоцитов ≤1000/мкл или Международная классификация болезней, Девятая Редакция кода ), инфекция вируса иммунодефицита человека, трансплантация солидных органов, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа.

Были собраны следующие переменные, если они имели место в течение 30 дней до положительного результата посева крови на C glabrata в группах пациентов или до даты выписки в контрольной группе: получение химиотерапии, иммуносупрессии, антибиотикотерапии или полного парентерального питания, и остаться в реанимации. Следующие антимикробные агенты оценивались индивидуально 22 : амикацин, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, амфотерицин, ампициллин, ампициллин-сульбактам, азитромицин, азтреонам, каспофунгин, цефалексин, цефазолин, цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, хлорамфеникол, , доксициклин, эритромицин, флуконазол, гентамицин, имипенем, канамицин, левофлоксацин, линезолид, меропенем, метронидазол, нафциллин, офлоксацин, пенициллин, пиперациллин, пиперациллин-тазобактам, хинупристин-дальфопристин, тобрамицин, триметоприм-сульфаметоксазол, ванкомицин и вориконицин.

Двумерный анализ был проведен для каждого исследования случай-контроль для выявления потенциальных факторов риска для устойчивых к флуконазолу и чувствительных к флуконазолу C glabrata BSI. Критерий χ 2 или точный критерий Фишера использовался для категориальных переменных, а критерий t или критерий суммы рангов Вилкоксона использовался для непрерывных переменных. Первичная представляющая интерес ассоциация (т. е. предшествующее использование флуконазола и резистентные к флуконазолу C glabrata BSI) была стратифицирована по больнице, году госпитализации, онкологическому статусу и получению химиотерапии.

Скорректированные отношения шансов (ОШ) были рассчитаны с использованием множественной логистической регрессии. Первая многомерная модель идентифицировала независимые факторы риска для устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI, а вторая модель оценивала независимые факторы риска для чувствительных к флуконазолу C glabrata BSI. Обе модели включали флуконазол в качестве основного интересующего фактора риска. Переменные со значениями P ≤0,20 при двумерном анализе включались отдельно в многомерное моделирование и сохранялись, если их включение изменяло ОШ для интересующего основного фактора риска на 15% или более. 23 Мы провели качественное сравнение скорректированного ОШ двух моделей для выявления факторов риска, уникальных для устойчивых к флуконазолу и чувствительных к флуконазолу C glabrata BSI. Также был проведен подгрупповой анализ первой многофакторной модели, в которой группа случаев резистентности к флуконазолу C glabrata была ограничена изолятами с МИК 64 мкг/мл или выше. Все статистические расчеты проводились с использованием коммерчески доступного программного обеспечения (STATA версии 10.0; Stata Corp LP, Колледж-Стейшн, Техас).

Мы выявили 76 пациентов с устойчивыми к флуконазолу C glabrata BSI и 68 пациентов с чувствительными к флуконазолу C glabrata BSI. В контрольную группу вошли 512 пациентов без C glabrata BSI. Из пациентов с C glabrata BSI половина была из больницы Университета Пенсильвании, где 45% изолятов были устойчивы к флуконазолу, и по одной четверти были из Пресвитерианского медицинского центра Пенсильвании и больницы Пенсильвании, где от 60% до 62 % изолятов были устойчивы к флуконазолу.

Результаты двумерного анализа представлены в Таблице 1 и Таблице 2. Пациенты с резистентными к флуконазолу C glabrata BSI с большей вероятностью ранее применяли флуконазол (нескорректированное ОШ [95% ДИ], 4,6 [2,6-8,0]; P  < 0,001), с меньшей вероятностью были госпитализированы в больницу Университета Пенсильвании (0,6 [0,3–0,9]; P  = 0,02), и имели значительно более длительное среднее время риска (23 против 17 дней; P  = 0,003). Предыдущее использование флуконазола также было в значительной степени связано с чувствительными к флуконазолу C glabrata BSI (нескорректированное ОШ [95% ДИ], 2.0 [1,0-3,9]; P  = 0,02). Ни в одном из исследований случай-контроль не было обнаружено изменений эффекта в зависимости от года, больницы, онкологического статуса или статуса химиотерапии.

При многофакторном анализе предшествующее применение флуконазола (скорректированное ОШ, 2,3 [1,3–4,2]; P  = 0,007) и применение линезолида (4,6 [2,2–9,3]; P  < 001) были независимыми факторами риска для флуконазола -устойчивые C glabrata BSI (табл. 3). В анализе подгруппы, в которой устойчивый к флуконазолу C glabrata был ограничен изолятами с МИК выше или равной 64 мкг/мл (n = 19), предыдущее использование флуконазола (5.2 [1,8-15,6]; P  = 0,003), использование линезолида (6 [1,4–14,5]; P  = 0,01) и время риска (1,02 [1,01–1,04]; P  = 0,009) были независимыми факторами риска. Предыдущий прием цефепима (скорректированное ОШ [95% ДИ], 2,2 [1,2–3,9]; P  = 0,007) и прием метронидазола (2,0 [1,1–3,5]; P  = 0,02) были независимыми факторами риска для флуконазола. -чувствительные C glabrata BSI (табл. 3).

Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором оцениваются независимые факторы риска для устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI.Мы обнаружили, что предыдущее использование флуконазола и использование линезолида были независимыми факторами риска для устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI. Предыдущее использование цефепима и метронидазола были независимыми факторами риска для чувствительных к флуконазолу C glabrata BSI.

Предыдущее использование флуконазола могло способствовать возникновению резистентности de novo за счет одного или нескольких механизмов, включая активацию насосов оттока, или резистентности путем изменения эндогенной флоры пациента, что способствовало колонизации и инфицированию устойчивыми к флуконазолу штаммами C glabrata . 9 ,10 Наши результаты аналогичны результатам 2 предыдущих исследований у пациентов с раком, в которых предыдущее использование флуконазола было определено как фактор риска инвазивных инфекций C glabrata (ОШ, 5-11). 11 ,12 Однако последующие исследования, которые расширили исследуемую популяцию, включив в нее общую стационарную популяцию, не обнаружили этой связи. Несколько экологических исследований не позволили выявить значительное увеличение C glabrata BSI, несмотря на значительное увеличение использования флуконазола. 13 ,14 Исследование случай-контроль, проведенное Lin et al. 15 , показало, что предыдущее использование флуконазола не было фактором риска для C glabrata и Candida krusei BSI при двумерном или многомерном анализе. Malani et al. 24 не сообщили об отсутствии различий в показателях резистентности к флуконазолу между пациентами, ранее принимавшими флуконазол и не принимавшими его. Ограничения исследования Малани и др., однако, заключаются в том, что многофакторный анализ не проводился и что исследование, возможно, не было способно обнаружить эту разницу.

Разница между настоящим исследованием и предыдущими исследованиями в общей популяции стационарных пациентов может быть связана с выбором группы случаев. Хотя предыдущие исследования были сосредоточены на C glabrata из-за его связи с устойчивостью к флуконазолу, тестирование чувствительности обычно отсутствовало. В группу случаев были включены как пациенты с устойчивыми к флуконазолу, так и с чувствительными к флуконазолу изолятами. Это могло снизить способность выявлять факторы риска для устойчивых к флуконазолу C glabrata , особенно с учетом результатов этого исследования, которое показало, что предыдущее использование флуконазола было в значительной степени связано с устойчивыми к флуконазолу C glabrata BSI, но не с флуконазолом. восприимчивый C glabrata BSI.Однако высокий уровень использования флуконазола у больных раком мог привести к более высокому уровню резистентности в этой популяции, что позволило исследователям найти сильную связь.

Использование линезолида также было определено как независимый фактор риска для устойчивых к флуконазолу C glabrata BSI. Линезолид обладает широким спектром действия на грамположительные бактерии, которые могут изменять кожную и, возможно, желудочно-кишечную флору, такую ​​как виды Enterococcus , обеспечивая колонизацию и последующую инфекцию устойчивыми к флуконазолу штаммами C glabrata .Lin et al. 15 обнаружили, что ванкомицин, другой антибиотик с широким охватом грамположительных бактерий, является независимым фактором риска для C glabrata и C krusei BSI.

Использование цефепима и метронидазола оказалось независимыми факторами риска для чувствительных к флуконазолу C glabrata BSI. Lin et al. 15 идентифицировал пиперациллин-тазобактам, противомикробный препарат, обладающий как грамотрицательными, так и анаэробными свойствами, в качестве значительного фактора риска для C glabrata и C krusei BSI.Модели на животных показали, что C glabrata может иметь меньше факторов вирулентности. 25 ,26 Если C glabrata менее патогенен, чем C albicans , C glabrata , может потребоваться селекционное давление из-за предыдущего применения антибиотиков для колонизации и инфекции. Предыдущие исследования также предполагали, что инфекции Candida могут возникать путем горизонтальной передачи, и этот путь передачи может быть особенно важным при инфекциях C glabrata , частота которых увеличивается с возрастом. 27 ,28

Есть несколько потенциальных ограничений настоящего исследования. Неправильная классификация факторов риска возможна из-за того, что данные не были собраны проспективно (например, в базе данных могут отсутствовать сопутствующие заболевания, не идентифицированные с помощью Международной классификации болезней , девятой редакции , кодирования и лекарств, назначенных вне системы здравоохранения Пенсильванского университета). Однако процент пропущенных данных вряд ли будет разным между группами, и эта недифференциальная неправильная классификация приведет к смещению результатов в сторону нуля.Кроме того, исследование проводилось в 3 больницах того же города. Ранее были продемонстрированы географические и больничные различия в характере восприимчивости C glabrata . 2 ,29

Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором оцениваются независимые факторы риска для резистентных к флуконазолу C glabrata BSI и идентифицируется предыдущее использование флуконазола как значительный фактор риска резистентности у общей стационарной популяции.Будущие исследования потребуются для определения влияния снижения использования флуконазола на показатели резистентности к флуконазолу C glabrata BSI.

Адрес для переписки: Инги Ли, доктор медицины, MSCE, отделение инфекционных заболеваний, медицинский факультет, больница Пенсильванского университета, 3400 Spruce St, Third Floor, Silverstein Bldg, Ste E, Philadelphia, PA 19104 ([email protected] uphs.upenn.edu).

Принято к публикации: 14 сентября 2008 г.

Вклад авторов: Д-р Ли имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Ли, Фишман, Заутис и Лаутенбах. Получение данных : Ли, Вайнер, Синнестведт и Начамкин. Анализ и интерпретация данных : Ли, Моралес и Лаутенбах. Составление рукописи : Ли и Лаутенбах. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Ли, Фишман, Заутис, Моралес, Вайнер, Синнестведт, Нахамкин и Лаутенбах. Статистический анализ : Ли, Моралес и Лаутенбах. Получено финансирование : Ли. Административная, техническая и материальная поддержка : Ли, Вайнер, Синнестведт и Начамкин. Надзор за исследованием : Фишман, Заутис и Лаутенбах.

Раскрытие финансовой информации: Д-р Лаутенбах получил исследовательский грант от компаний Merck Pharmaceuticals и Ortho-McNeil Pharmaceuticals.Д-р Zaoutis получил исследовательский грант от Merck Pharmaceuticals.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано премией Институциональной национальной исследовательской службы T32 AI055435 (д-р Ли) и грантами U18HS016946 и U18HS10399 Агентства исследований и качества в области здравоохранения (AHRQ).

Роль спонсора: AHRQ не участвовала в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; или подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи.Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения AHRQ.

Дополнительные взносы: Джон Стерн, доктор медицинских наук, способствовал проведению этого исследования в Пенсильванской больнице.

1. Ренц AMHalpern М.Боуден R Влияние кандидемии на продолжительность пребывания в больнице, исход и общую стоимость болезни.  Clin Infect Dis 1998;27 (4) 781- 788PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Пфаллер М.А.Дикема D Эпидемиология инвазивного кандидоза: постоянная проблема общественного здравоохранения [опубликованные исправления появляются в Clin Infect Dis . 2004 г.; 39(7):1093 и 2005;40(7):1077].  Clin Microbiol, ред. , 2007 г.; 20 (1) 133- 163PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Wisplinghoff Х. Бишофф Тталлент С.Зайферт ХВенцель RPЭдмонд MB Внутрибольничные инфекции кровотока в больницах США. [опубликованные исправления появились в Clin Infect Dis .2004;39(7):1093 и 2005;40(7):1077].  Clin Infect Dis 2004;39 (3) 309- 317PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Rangel-Frausto М.С.Виблин ТБлумберг ЧАС и другие. Национальное обследование эпидемиологии микозов (NEMIS): различия в частоте инфекций кровотока, вызванных видами Candida , в семи хирургических отделениях интенсивной терапии и шести отделениях интенсивной терапии новорожденных.  Clin Infect Dis 1999;29 (2) 253– 258PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Баддли JWSmith АМосер СПаппас P Тенденции частоты и чувствительности изолятов Candida glabrata из кровотока в университетской больнице. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;39 (3) 199- 201PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Pittet ДТарара ДВенцель RP Внутрибольничная инфекция кровотока у пациентов в критическом состоянии: избыточная продолжительность пребывания в больнице, дополнительные расходы и связанная с этим смертность. JAMA 1994;271 (20) 1598– 1601PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Обманывать В.Е.Фридкин СЭдвардс ДжХаджех Р.Гейнс Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями, Больницы, Многовековая тенденция внутрибольничной кандидемии среди пациентов отделений интенсивной терапии в США в 1989-1999 гг.  Clin Infect Dis 2002;35 (5) 627– 630PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Pappas PGRex Джей Собель Дж и другие. Американское общество инфекционистов, Руководство по лечению кандидоза.  Clin Infect Dis 2004;38 (2) 161– 189PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Сангвинетти MPosteraro БФиори БРАННО СТОрелли РФадда G Механизмы устойчивости к азолам в клинических изолятах Candida glabrata , собранных во время госпитального исследования устойчивости к противогрибковым препаратам. Противомикробные агенты Chemother 2005; 49 (2) 668– 679PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Аби-Саид DAАнисси Эузун ORaad IPinzcowski Хвартивариан S Эпидемиология гематогенного кандидоза, вызванного различными видами Candida .  Clin Infect Dis 1997;24 (6) 1122– 1128PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Bodey Г.П. Мардани МХанна ЧАС и другие. Эпидемиология Candida glabrata и Candida albicans фунгемии у больных раком с ослабленным иммунитетом.  Am J Med 2002;112 (5) 380– 385PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Asmundsdóttir LRЭрлендсдоттир Готфредссон M Рост заболеваемости кандидемией. J Clin Microbiol 2002;40 (9) 3489– 3492PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Marchetti ОБиль Дж. Флакигер U и другие. Швейцарская сеть по грибковым инфекциям, Эпидемиология кандидемии в швейцарских больницах третичного уровня: вековые тенденции, 1991–2000 гг.  Clin Infect Dis 2004;38 (3) 311- 320PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Lin МАЙКармели YZumsteg Дж и другие. Предыдущая антимикробная терапия и риск внутрибольничной фунгемии Candida glabrata и Candida krusei : исследование случай-контроль. Противомикробные агенты Chemother 2005; 49 (11) 4555– 4560PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Kaye К.Шаррис Асаморе МКармели Y Дизайн исследования случай-контроль: устранение ограничений исследований факторов риска устойчивости к противомикробным препаратам.  Эпидемиол инфекционного контроля Hosp 2005; 26 (4) 346- 351PubMedGoogle ScholarCrossref 17.

Лароне Д Важные с медицинской точки зрения грибы: руководство по идентификации. 4-е изд.Вашингтон, округ Колумбия, ASM Press, 2002;

18.

Национальный комитет клинических лабораторных стандартов, Методы тестирования дрожжей на чувствительность к диффузии противогрибкового диска: утвержденное руководство, M44-A. Уэйн, Пенсильвания, Национальный комитет клинических лабораторных стандартов, 2004 г.;

19. Макдональдс Дж.Р.Фридман NDStout JESexton DJKaye KS Факторы риска неэффективной терапии у пациентов с инфекциями кровотока. Медицинский стажер Arch 2005; 165 (3) 308- 313PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Лаутенбах ЭВайнер Начамкин М.Г. IBilker WBSheridan Афишман НЕТ Устойчивость к имипенему среди изолятов Pseudomonas aeruginosa : факторы риска заражения и влияние устойчивости на клинические и экономические результаты.  Эпидемиол инфекционного контроля Hosp 2006; 27 (9) 893– 900PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Gasink LFishman НВайнер М.Начамкин IBilker WЛаутенбах E Устойчивая к фторхинолонам Pseudomonas aeruginosa : оценка факторов риска и клинического воздействия. Am J Med 2006;119 (6) 526.e19- 526.e25PubMedGoogle ScholarCrossref 22.MacAdam HZaoutis TEGasink LBBilker В. Б. Лаутенбах E Изучение связи между использованием антибиотиков и устойчивостью к антибиотикам. Противомикробные агенты Int J 2006; 28 (4) 325- 332PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Микки RMГренландия S Влияние критериев выбора вмешивающихся факторов на оценку эффекта [опубликованное исправление появляется в Am J Epidemiol .1989;130(5):1066].  Am J Epidemiol 1989;129 (1) 125- 137PubMedGoogle Scholar24.Malani Ахмуд ДжЧиу ЛКарвер PLБелачиц А.Кауфман C Candida glabrata фунгемия.  Clin Infect Dis 2005;41 (7) 975– 981PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Fidel PL JrVazquez Я. А. Собель JD Candida glabrata : обзор эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений заболевания в сравнении с C albicans.    Clin Microbiol Ред. 1999;12 (1) 80- 96PubMedGoogle Scholar26.Fidel PL JrCutright JLTait Л.Собель JD Мышиная модель вагинита Candida glabrata .  J Infect Dis 1996;173 (2) 425- 431PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Vazquez JADembry Л.М.Санчес В и другие. Внутрибольничная колонизация Candida glabrata : эпидемиологическое исследование. J Clin Microbiol 1998;36 (2) 421– 426PubMedGoogle Scholar28.Пфаллер М.А.Дикема DJ Роль дозорного эпиднадзора за кандидемией: тенденции в распространении видов и чувствительности к противогрибковым препаратам. J Clin Microbiol 2002;40 (10) 3551– 3557PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Pfaller М.А.Дикема DJ Двенадцать лет флуконазола в клинической практике: глобальные тенденции в распространении видов и чувствительности к флуконазолу изолятов Candida из кровотока.    Clin Microbiol Infect 2004;10 ((дополнение 1)) 11- 23PubMedGoogle ScholarCrossref

Pharm To Exam Table — Candida glabrata Инфекции мочевыводящих путей

Ниже приводится клинический обзор, написанный Эллисон Грейнер, кандидатом фармацевтического колледжа UNMC в PharmD 2019 г., под руководством Скотта Бергмана PharmD FIDSA, координатора клинической аптеки Программы управления противомикробными препаратами в медицине штата Небраска

Какое надлежащее лечение инфекции мочевыводящих путей, вызванной Candida glabrata ?

Инфекции, вызванные грибком Candida, наиболее распространенным грибком, культивируемым в микробиологических лабораториях, охватывают множество различных видов. Candida spp  являются частью естественной флоры человека, и то, что они обнаружены в образце, не означает, что они патогенны. Наиболее распространенным видом Candida является Candida albicans , и этот микроорганизм, к счастью, имеет очень низкий уровень резистентности к противогрибковым препаратам. Candida glabrata , однако, примерно в 30% случаев проявляет устойчивость к азольным противогрибковым препаратам. 1  При многих инфекциях невозможность использования таких препаратов, как флуконазол, не представляет проблемы, поскольку другой класс противогрибковых препаратов, эхинокандины, представляет собой надежную группу препаратов, обладающих сильным фунгицидным действием против Candida glabrata . 2   Однако кандидурия отличается от большинства инфекций, поскольку большинство противогрибковых препаратов не попадают в мочу в достаточно высоких концентрациях.

Кандида в образце мочи не всегда означает, что пациенту необходимо начать терапию для уничтожения дрожжей. У бессимптомного пациента это указывает на колонизацию и не требует лечения. На самом деле, лечение не рекомендуется, за исключением случаев, когда у пациента нейтропения , ему потребуется урологическая операция или ребенок с очень низкой массой тела при рождении , все из которых соответствуют критериям пациентов с высоким риском. 3  Если присутствует Candida, рекомендуется, чтобы медицинская бригада искала причины, по которым это может быть, поскольку это обычно связано с использованием катетера, сахарным диабетом или пациентами с ослабленным иммунитетом. Независимо от причины, если кандидурия вызывает симптомы, распространяющиеся на другие участки тела, или состояние пациента клинически ухудшается, необходимо соответствующее лечение. 1,3

Азол Противогрибковые препараты

Из-за высокого проникновения в мочу препаратом номер один при кандидозных инфекциях мочевыводящих путей (ИМП) является флуконазол в течение 14 дней. 3 Лечение кандидурии с помощью промывания мочевого пузыря амфотерицином В раньше было более распространенным терапевтическим вариантом, и изначально существовала проблема лечения локализованной инфекции системными препаратами, такими как флуконазол. Однако рандомизированное двойное слепое исследование показало, что флуконазол не менее эффективен, чем орошение амфотерицином В, но менее дорог и вызывает меньше побочных эффектов. 4

Флуконазол на 100 % биодоступен при внутривенном или пероральном введении.Он также выводится почками, при этом почти 80% препарата остается неизменным при выведении с мочой. При сравнении концентраций в плазме с концентрациями в моче уровни в моче превышают плазменные в 10 раз. 5  Это означает, что более низкие дозы могут использоваться для эрадикации инфекционного организма, когда он находится в моче. Флуконазол также проникает в ткани почек, что делает его еще более оптимальным при пиелонефрите. 5

Однако, Candida glabrata проявляет резистентность к флуконазолу до 30%.Иногда это можно преодолеть с помощью концепции восприимчивой, но дозозависимой терапии, но может потребоваться рассмотрение других терапевтических вариантов. При симптоматической кандидурии, вызванной Candida glabrata,  рассмотрите возможность проведения теста на чувствительность. Минимальная ингибирующая концентрация (МПК) для C. glabrata по отношению к флуконазолу может составлять от 0,25 до 256 мкг/мл. Следует отметить МИК, поскольку Candida glabrata проявляет дозозависимую чувствительность при концентрациях <32 мкг/мл.

При инфекциях мочевыводящих путей Candida glabrata всегда рассматривайте флуконазол в качестве препарата первой линии, если МИК составляет < 8 мкг/мл. Пероральная доза 200-400 мг в день будет адекватной, так как концентрация препарата в моче значительно выше, чем в крови. Даже при МПК до 64 мкг/мл следует рассмотреть возможность терапии флуконазолом, поскольку концентрация препарата в моче приведет к уровням >100 мкг/мл, учитывая его способность легко проникать в мочу. 1   При любом значении МИК, превышающем это значение, клиницист должен изучить другие терапевтические варианты, поскольку в этом случае минимальная ингибирующая концентрация превысит количество препарата, способного попасть в мочу. Лекарственные взаимодействия необходимо контролировать вместе с признаками гепатотоксичности и интервалом QT у пациента. Другой противогрибковый азол не подходит, так как ни один другой препарат этого класса не имеет адекватного распределения с мочой. 1

Эхинокандины

Эхинокандины являются приемлемой альтернативой, хотя они могут не проникать в мочу в больших количествах.На сегодняшний день опубликовано 10 успешных клинических исследований, 6 с каспофунгином и 4 с микафунгином, которые заложили основу для использования этих препаратов при ИМП. В отчетах о случаях применения микафунгина использовались дозы от 50 мг до 200 мг в день в течение 14–25 дней, и все они показали положительный эффект. Микафунгин имеет плохую клубочковую фильтрацию и канальцевую секрецию, однако небольшой процент все же попадает в мочу в неизмененном виде. 6   В исследованиях на животных было обнаружено, что микафунгин концентрируется в ткани почек при 1.в 6 раз больше количества в плазме, что может быть полезным в случае пиелонефрита. Исследования показали, что при дозе микафунгина 100 мг максимальная концентрация в плазме составляет в среднем почти 6 мкг/мл. Даже если только 1% препарата попадает в мочу, около 0,06 мкг/мл микафунгина в моче может превышать МИК Candida glabrata по отношению к микафунгину, который обычно очень низок (МИК ≤ 0,015–0,5 мкг/мл). 6

Данные о каспофунгине свидетельствуют об его эффективном применении, несмотря на то, что только 2-3% активного препарата попадает в мочу. 8   Однако данные рандомизированного двойного слепого исследования показали, что микафунгин так же эффективен, как и каспофунгин, и имеет аналогичный профиль побочных эффектов при инвазивных инфекциях. Микафунгин не требует ударной дозы, дешевле и поэтому предпочтительнее в большинстве медицинских учреждений. 2   Микафунгин является наиболее экономичным вариантом, но в условиях, когда микафунгин недоступен, подходящим терапевтическим вариантом будет каспофунгин.

Прочие противогрибковые средства

Руководящие принципы Candida рекомендуют использовать амфотерицин B в количестве 0.3–0,6 мг/кг в день в течение 1–7 дней или флуцитозин 25 мг/кг 4 раза в день в течение 7–10 дней, если невозможно использовать флуконазол. При инфекциях мочевыводящих путей необходимо использовать дезоксихолат амфотерицина В, так как липосомальный продукт не попадает в мочу в достаточно высоких концентрациях. Дезоксихолат амфотерицина В известен своими непереносимыми побочными эффектами. 9   При ИМП, вызванных Candida, он также используется для прямого орошения мочевого пузыря. Этот метод эффективен у 90% пациентов, но долгосрочная эффективность не доказана, так как у многих пациентов в течение нескольких недель возникает рецидивирующая кандидурия. 3   Если бы не его побочные эффекты и стоимость, флуцитозин был бы отличным вариантом, так как 97% препарата выводится с мочой в неизмененном виде, и у него низкий уровень резистентности к большинству видов Candida. 3,5   Однако при использовании только флуцитозина в течение более нескольких дней может развиться резистентность. При тяжелых инфекциях его часто сочетают с амфотерицином В, чтобы предотвратить развитие резистентности. 3

Поскольку уже упомянутые терапевтические варианты легко доступны, эти агенты используются только в рефрактерных случаях в Соединенных Штатах из-за их стоимости и токсичности.Флуцитозин был разработан в качестве химиотерапевтического агента и может предсказуемо вызывать побочные эффекты, такие как угнетение костного мозга, гепатотоксичность, желудочно-кишечные проблемы, сыпь и диарея. 1   После недавнего повышения цен в США использование флуцитозина будет стоить около 1400 долларов в день. 10   Амфотерицин B также имеет длинный список побочных эффектов, таких как почечная токсичность, нарушения электролитного баланса, гипотензия, озноб, головные боли и т. д., и может стоить от 90 до 160 долларов в день. 9

Заключение:

Эффективность флуконазола при кандидурии доказана, и если после тестирования на чувствительность виды Candida чувствительны (или зависят от дозы), флуконазол в течение 14 дней следует рассматривать как терапевтический вариант номер один.Если микроорганизм устойчив или флуконазол не подходит, рассмотрите противогрибковые препараты из класса эхинокандинов, так как все больше сообщений о случаях демонстрируют эффективность, несмотря на минимальное проникновение в мочу. Если все вышеперечисленные варианты недоступны, можно рассмотреть возможность терапии амфотерицином В или флуцитозином, зная, что вероятны более токсические эффекты и затраты будут выше.

Каталожные номера:

  1. Fisher JF, Sobel JD, Kauffman CA, et al. Кандидозные инфекции мочевыводящих путей – лечение.Клинические инфекционные заболевания. 2011; 52(S6):S457-S466.
  2. Pappas PG, Rotstein CMF, Betts RF, et al. Микафунгин в сравнении с каспофунгином для лечения кандидемии и других форм инвазивного кандидоза. Клинические инфекционные заболевания. 2007;45:883-893.
  3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Клиническое практическое руководство по лечению кандидоза: обновление 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клинические инфекционные заболевания. 2015 Ноябрь: 1-50.
  4. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, et al.Кандидурия: рандомизированное двойное слепое исследование лечения флуконазолом и плацебо. Клинические инфекционные заболевания. 2000;30:19-24.
  5. Фелтон Т., Троук П.Ф., Хоуп В.В. Проникновение противогрибковых агентов в ткани. Обзоры клинической микробиологии. 2014; 27:68-88.
  6. Pieralli F, Bazzini C, Vannucchi V, et al. Случай тяжелого мочевого сепсиса Candida glabrata, успешно вылеченного микафунгином. Отчеты о медицинской микологии. 2015;5:1-3.
  7. Fisher JF, Woeltje K, Espinel-Ingroff A, et al.Эффективность однократной внутривенной дозы амфотерицина В при кандидозных инфекциях мочевыводящих путей: дальнейший благоприятный опыт. Клиническая микробиология Инфекции. 2003;9:1024-1027.
  8. Sobel JD, Bradshaw SK, Lipka CJ, et al. Каспофунгин в лечении симптоматической кандидурии. Клинические инфекционные заболевания. 2007;44:e46-e49.
  9. Дрю Р. (2018). Фармакология амфотерицина B. Получено 14 сентября 2018 г. с https://www-uptodate-com.library1.unmc.edu/contents/pharmacology-of-amphotericin-b
  10. .
  11. Дрю Р.Х., Perfect JR (2018).Фармакология флуцитозина. Проверено 14 сентября 2018 г.
  12. .

Рекомендуемое изображение из CDC: https://www.cdc.gov/fungal/antifungal-resistance.html

Allison Graner, Фармацевтический колледж UNMC кандидат PharmD 2019

Candida glabrata Пневмония у пациента с хронической обструктивной болезнью легких

Пневмония остается важной причиной заболеваемости и смертности среди инфекционных заболеваний. Streptococcus pneumoniae и вирусы являются наиболее частой причиной пневмонии.Кандидоз у таких пациентов был связан с гемодиализом, грибковой колонизацией, воздействием антибиотиков широкого спектра действия, госпитализацией в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и пациентами с ослабленным иммунитетом. Наиболее частой причиной инфекции является C. albicans . Представленный здесь случай относится к 66-летнему пациенту мужского пола с диагнозом C. glabrata . Больной страдал хронической обструктивной болезнью легких.

1. Введение

Пневмония является распространенным заболеванием дыхательных путей и одной из ведущих причин смертности.Установлено, что стрептококковая и вирусная пневмонии являются одними из наиболее частых причин внебольничной пневмонии у взрослых. У лиц с нормальным иммунитетом видов Candida редко вызывают пневмонию. Наиболее распространенным патогеном среди видов Candida является C. albicans , особенно у субъектов со сниженным иммунитетом или у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии [1].

C. glabrata известен как непатогенный вид Candida . C. glabrata редко действует как инфекционный агент по сравнению с другими видами Candida и присутствует в нормальной респираторной флоре [2]. Сообщалось о нескольких случаях, когда C. glabrata был определен как инфекционный агент, вызывающий пневмонию [3–6].

В этом клиническом случае C. glabrata пневмония была диагностирована у пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), который принимал заместительную терапию щитовидной железы.

2.Представление клинического случая

Больной 66 лет поступил с жалобами на кашель, выделение гнойной и с примесью крови мокроты, усиление одышки. В анамнезе ХОБЛ в течение последних 5 лет и тотальная тиреоидэктомия, выполненная 3 года назад с диагнозом многоузловой зоб. Когда его спросили о назначении, ему вводили ингаляционно формотерол, ипратропия бромид и левотироксин натрия перорально в дозе 100  мкг г/день. В течение последнего года он не был госпитализирован.Физикальное обследование выявило артериальное давление 110/70 мм рт.ст. и пульс 89 ударов в минуту; его температура составляла 36,8 ° C, а насыщение кислородом, измеренное на кончике пальца (SpO 2 ), составляло 89% на комнатном воздухе. Он поступил с уменьшением звуков дыхания и удлинением времени выдоха. Кроме того, при аускультации средних и нижних отделов легких присутствовали хрипы. Лабораторное исследование выявило С-реактивный белок 85 мг/дл, лейкоцитоз, количество лейкоцитов 12 000/мм 3 и повышенную скорость оседания эритроцитов (35 мм/час).На рентгенограмме органов грудной клетки выявлено усиление бронховаскулярных теней в легких. Было начато лечение ингаляционными бронхолитиками, теофиллином внутривенно и метилпреднизолоном 40  мг/сут. Была назначена комбинация антибиотиков из ампициллина сульбактама внутривенно (4 г/день) и перорально левофлоксацина (500 мг/день). На 4-й день лечения антибиотики были отменены в связи с ухудшением клинической картины на фоне прогрессирования инфекционных показателей и в качестве новых назначены комбинация цефоперазон натрия/сульбактам натрия (4 г/сут) и моксифлоксацин (400 мг/сут). антибиотики.Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, где выявлены эмфизема и небольшая инфильтрация заднего отдела верхней доли правого легкого (рис. 1, а). Поскольку клиническое состояние больного ухудшалось, а показатели инфекции не улучшались, несмотря на проводимое лечение, на рентгенограмме органов грудной клетки было выявлено увеличение неоднородной плотности в верхней доле левого легкого. Кроме того, была проведена гибкая бронхоскопия с нормальными результатами, за исключением увеличения бронхиальной подслизистой васкуляризации на десятый день госпитализации. видов Streptococcus mitis и Candida были получены в бронхоальвеолярном лаваже, полученном из верхней доли левого легкого. Таким образом, антибиотики были прекращены и начато внутривенное введение линезолида 800 мг/сут и флуконазола 200 мг/сут. Между тем было обнаружено повышение уровня сахара в крови, которое считалось связанным с внутривенным введением кортикостероидов. Поэтому доза кортикостероидов была снижена и отменена на 12-й день, после чего уровень сахара в крови нормализовался.Поскольку SpO 2 продолжал оставаться ниже 88%, несмотря на введение кислорода со скоростью 5  л/мин, а также присутствовали тахикардия и тахипноэ, пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и применялась двухуровневая терапия с положительным давлением в дыхательных путях (BPAP). Несмотря на проведенное лечение, улучшения состояния пациентки не наблюдалось. Еще одна КТ грудной клетки показала легочную картину с очаговыми некротическими участками в верхней доле левого легкого (рис. 1(b) и 1(c)). Гибкая бронхоскопия была проведена снова на 25-й день после поступления в больницу, и она выявила вид, соответствующий диффузным белым бляшкам Candida в местах, начинающихся с голосовых связок и покрывающих всю трахею и обе бронхиальные системы (рис. 2 (а). ).Были получены бронхиальные биопсии и лаваж левой верхней доли. Бронхиальная биопсия не выявила грибка или подобной патологии в ткани. Поскольку Candida spp. воспроизводится в бронхоальвеолярном лаваже, взятом как на 10-й, так и на 25-й день, и бляшка Candida совместима с макроскопическим видом при бронхоскопии, проведенной на 25-й день, считается, что она устойчива к Candida spp. было начато лечение вориконазолом. Образец бронхоальвеолярного лаважа, содержащий Candida spp.воспроизведенный на бляшках Candida , взятых из образца БАЛ, был отправлен в «Национальное агентство общественного здравоохранения им. Рефика Сайдама» для классификации и получения антибиотикограммы. Устойчивые к флуконазолу C. glabrata воспроизводятся на культуре грибов, что делается в этом учреждении. Сообщалось, что значение MIC90S составляет ≥32  μ г/мл для флуконазола и 1  μ г/мл и для вориконазола. Мы не смогли получить специфические антитела к Candida и тесты на маннановый антиген, которые используются для диагностики инфекций Candida , потому что это не проводится в нашей больнице.Флуконазол был отменен и начато внутривенное введение вориконазола в дозе 400 мг/сут. После проведенного лечения клиническое состояние больного постепенно улучшилось, прекратилось кровохарканье, улучшились показатели инфекции. Пациент, которому более не требовалась BPAP, был госпитализирован в клиническую палату. Внутривенное введение вориконазола продолжалось в течение 23 дней. При контрольной бронхоскопии, проведенной на 15-й день лечения вориконазолом, выявлено практически полное исчезновение ранее наблюдаемых бляшек Candida .После значительного улучшения общего состояния и появления одышки больной был выписан из стационара с назначением перорального вориконазола. Культуры крови и мочи, полученные во время госпитализации, не выявили роста Candida . Во время амбулаторного лечения вориконазолом E. coli выросли один раз в культуре мочи, и это лечили эртапенемом, назначаемым в течение 10 дней. Лечение вориконазолом продолжалось в течение 6 мес. В процессе лечения выявлено появление воздушно-жидкостного уровня в верхней доле левого легкого и тракции трахеи влево.Левосторонняя верхняя лобэктомия была рекомендована из-за этого рентгенологического проявления, но пациент отказался от операции и поэтому продолжал наблюдаться клинически и рентгенологически. Клиническое состояние больного не ухудшилось. Рентгенологическое и бронхоскопическое восстановление (рис. 2(b)) наблюдалось на последней полученной КТ (рис. 1(d)). Поэтому от идеи хирургического вмешательства отказались, и в настоящее время амбулаторное наблюдение за больным продолжается без происшествий.

3. Обсуждение

Виды Candida существуют как условно-патогенные микроорганизмы в микрофлоре организма человека [7]. Инфекции Candida встречаются особенно у пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (ОИТ), и эти инфекции продлевают пребывание в ОИТ и повышают уровень смертности [8]. При образовании Candida , особенно в случаях поступления из дыхательных путей, наиболее важная проблема связана либо с колонизацией, либо с инвазивным легочным кандидозом. Так как Candida является элементом микрофлоры, для дифференциации от колонизации его необходимо идентифицировать в тканях вообще.

Легочные грибковые инфекции все чаще идентифицируются как инфекционные агенты у лиц с ослабленным иммунитетом. В статье Chen et al., в которой были собраны данные о грибковых инфекциях легких, C. glabrata были зарегистрированы у 4 из 140 пациентов [9].

Candida пневмония вызывается либо кандидемией гематогенным путем, либо аспирацией из ротоглотки. Кобаяши и др. сообщили о случае 71-летнего пациента, которого кормили через назогастральный катетер [3].При этом вероятным путем заражения считалась аспирация. Другой 78-летний пациент, о котором сообщили Speletas et al., страдал хроническим миелоидным лейкозом и принимал мезилат иматиниба [6]. У этого пациента кандидемия не зарегистрирована. Гамильтон и др. сообщили о случае пневмонии, вызванной Candida glabrata , с кандидемией у иммунокомпетентного пациента [5]. Банкир и др. сообщили о случае инфекции C. Glabrata у пациента без иммунодефицита [4]. Насколько нам известно, о других случаях, кроме упомянутых выше, не сообщалось.

Франке и др. сообщили об отсутствии специфического рентгенологического изображения пневмонии Candida . Сообщалось, что в исследовании результаты компьютерной томографии (КТ) включали множественные узелки и консолидацию воздушного пространства, а также можно было увидеть узелки, окруженные дискретными областями непрозрачности по типу матового стекла (признак КТ-ореола) [10]. В нашем случае консолидация и кавитация также были выявлены на КТ верхней доли левого легкого и узелка верхней доли правого легкого. Несмотря на наличие множества респираторных признаков и симптомов со стороны дыхательной системы в день поступления, больные страдали ХОБЛ в течение последних 5 лет.

В данном случае пациент страдал от ХОБЛ и заместительной терапии щитовидной железы. В анамнезе не было случаев использования центрального катетера или госпитализации или отделения интенсивной терапии. Рвоты и аспирации в анамнезе не было. Несмотря на то, что инфекция нижних дыхательных путей является частым осложнением ХОБЛ, общий иммунодефицит не был определен. Хотя была заявлена ​​колонизация Candida нескольких нестерильных участков, длительное использование антибактериальных антибиотиков было связано с повышенным риском инвазивного кандидоза [11].В нашем случае бляшек Candida были замечены под голосовыми связками, которые в норме считались стерильными. Также по лабораторным показателям оседание СРБ и лейкоциты были высокими в день госпитализации больного, и эти показатели ухудшались, несмотря на антибиотики. Состояние пациента ухудшилось с самого начала, и не наблюдалось ответа на проводимое неспецифическое лечение. Поскольку повторная бронхоскопия, проведенная во время эмпирического лечения флуконазолом, выявила бляшек Candida во всей бронхиальной системе, начиная с голосовых связок, лечение флуконазолом было прекращено до получения результатов культурального исследования и начато лечение вориконазолом.После этого результат культивирования был получен как C. glabrata , и его устойчивость к флуконазолу была подтверждена с помощью антибиотикограммы. В предыдущих публикациях часто отмечалась устойчивость C. glabrata к противогрибковым препаратам группы азолов [12].

Чтобы отличить легочную инфекцию, вызванную Candida , от колонизации, микробиологический агент должен быть идентифицирован в тканях в целом. В данном случае мы показали при бронхоскопии широкую бляшку Candida , но, к сожалению, не смогли идентифицировать ее микроскопически в ткани.Тем не менее, C. glabrata были идентифицированы с помощью бронхоальвеолярного лаважа дважды. Хотя грибы типа Aspergillus интенсивно искали как в образцах биопсии, так и в культурах, из-за схожего рентгенологического вида они не были идентифицированы.

4. Заключение

C. glabrata — довольно редкая причина пневмонии. Хотя это довольно редко, это также может быть причиной у амбулаторных пациентов. Это следует иметь в виду, особенно в тех случаях, когда клиническое состояние не улучшается, несмотря на лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы, а в изолятах из дыхательных путей обнаруживаются видов Candida .Следует также иметь в виду, что возможно успешное лечение вориконазолом.

Согласие

От пациента получено письменное информированное согласие.

Конкурирующие интересы

Авторы не заявляли о конкурирующих интересах.

Быстро мутирующие дрожжи вызывают больше инфекций — ScienceDaily

В последние годы дрожжи вызывают все больше и больше инфекций у людей. Один из них может удивительно быстро мутировать, реорганизуя свои хромосомы.Это позволяет этим дрожжам переносить более высокие дозы противогрибковых препаратов. Об этом свидетельствуют результаты новых исследований Лундского университета в Швеции.

 Дрожжевой грибок Candida glabrata обычно встречается у людей, как правило, на нашей коже. Там мало вреда. Но если он попадет в систему крови, он может быть непосредственно опасен для жизни людей со слабой иммунной защитой, таких как больные раком и СПИДом.

«Он действительно может съесть вас изнутри», — говорит Юре Пишкур, профессор кафедры биологии клеток и организмов Лундского университета.

Юре Пишкур вместе с группой коллег-исследователей изучил основные причины, по которым эти дрожжи могут вызывать все больше и больше инфекций у людей. Исследовательская группа обнаружила, что Candida glabrata может мутировать на удивление быстро. Вместо мутаций, происходящих в отдельных генах, эти дрожжи могут мутировать, реорганизуя свои хромосомы и создавая дополнительные копии больших фрагментов хромосом.

Следствием этого является то, что Candida glabrata становится все более и более устойчивым к фунгицидным препаратам.Настоящий исследовательский отчет показывает, что определенная мини-хромосома может позволить дрожжевому грибку выжить, даже если его обработать дозой фунгицида флуконазола, почти в десять раз превышающей обычную.

«Наше исследование направлено на выявление слабых мест в Candida glabrata , чтобы мы могли разработать эффективное лекарство», — говорит Юре Пишкур.

Candida glabrata стал вторым наиболее распространенным дрожжевым патогеном у человека. В первую очередь он вызывает раздражение, например, в половых органах.Юре Пишкур подчеркивает, что люди с нормальной иммунной защитой очень мало подвержены риску заражения опасной для жизни формой грибковой инфекции в системе крови.

Наиболее распространенный тип грибка у людей называется Candida albicans и вызывает часто встречающиеся инфекции женских половых органов. Этот дрожжевой гриб относительно легко лечится фунгицидами. Но все чаще после лечения Candida albicans заменяют более устойчивым Candida glabrata .

Источник истории:

Материалы предоставлены Vetenskapsrådet (Шведский исследовательский совет) . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Infectious Diseases in Clinical Practice

Большинство абсцессов предстательной железы возникают у пациентов с диабетом, у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов, которые, возможно, не получали соответствующей терапии острого простатита. Другими предрасполагающими факторами являются инородные тела и обструкция мочевыводящих путей.Заражение обычно происходит восходящим путем и вызывается распространенными уропатогенами. 1 Заражение грибками, микобактериями и другими микроорганизмами, вызывающими гранулему, встречается редко. Среди грибов криптококковые абсцессы предстательной железы были описаны у ВИЧ-позитивных пациентов. Известно, что предстательная железа является резервуаром для вида Cryptococcus . Описано несколько случаев абсцессов предстательной железы, вызванных Aspergillus и диморфными грибами, такими как Blastomyces и Histoplasma .Среди Candida spp. было описано по 2 случая C. tropicalis и C. albicans и 1 случай C. glabrata . Методом выбора является трансуретральная резекция и/или внутривенное введение амфотерицина В. Флуконазол используется для лечения некоторых глубоко расположенных абсцессов. На сегодняшний день не сообщалось об эхинокандинах как агентах выбора при абсцессах предстательной железы. Мы описываем случай абсцесса предстательной железы, вызванный C. glabrata , успешно вылеченный микафунгином.

ОТЧЕТ О ДЕЛЕ

73-летний мужчина был доставлен в больницу из учреждения расширенного ухода с жалобами на вялость, озноб, боль в промежности и тенезмы, которые постепенно усиливались в течение 2 дней. Он отрицал лихорадку, дизурию, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, кашель, потерю веса и ночную потливость. Его история болезни включала терминальную стадию почечной недостаточности, требующую перитонеального диализа, инсулинозависимый сахарный диабет, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, гипотиреоз, доброкачественную гипертрофию предстательной железы и заболевание периферических сосудов, требующее множественных операций по реваскуляризации.За десять месяцев до госпитализации он перенес обширную резекцию промежности и частичную колэктомию по поводу гангрены Фурнье. За 6 мес до госпитализации больной получал системные антибиотики по поводу рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей с Escherichia coli и Candida glabrata . За 2 месяца до поступления он получал промывание мочевого пузыря амфотерицином В и неомицином/полимиксином В.

При поступлении показатели жизнедеятельности стабильные, температура 98.6°F, артериальное давление 140/80 мм рт.ст., частота пульса 78 ударов/мин, насыщение крови кислородом 97% при дыхании воздухом. Сердечно-легочное исследование без особенностей, живот мягкий, безболезненный, вздут от перитонеального диализата. Поражения паховой области или кожной сыпи не отмечено. Ректальное исследование выявило чрезвычайно болезненную увеличенную предстательную железу. Лабораторные тесты были отмечены лейкоцитозом (18,6 клеток на мкл/мм 3 с 89% гранулоцитов), гипокалиемией (2,9 мЭкв/л) и гипергликемией (269 мг/дл).Креатинин был повышен (5,5 мг/дл), как и ожидалось, при почечной недостаточности. Электролиты закончились. В культурах мочи выросли E. coli и полирезистентный Proteus mirabilis , которые лечили внутривенным введением эртапенема.

Компьютерная томография органов брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастированием выявила многокамерное простатическое скопление размером 6,0 × 4,5 см. Визуализировались перитонеальный диализат и диализный катетер; других существенных отклонений не отмечено.Выполнена чрескожная катетеризация предстательной железы под рентгенологическим контролем, получен гнойный экссудат. Посев этой жидкости привел к обильному росту C. glabrata . Учитывая его предыдущие госпитализации и нозокомиальное инфицирование мочевыводящих путей C. glabrata в прошлом, мы предсказали возможную резистентность к азольным противогрибковым препаратам и, следовательно, отложили их использование для лечения. Позже это было подтверждено, когда изолят продемонстрировал минимальные ингибирующие концентрации (МИК) ≥256 мкг/мл для флуконазола и ≥2 мкг/мл для вориконазола.Длительный курс амфотерицина В был относительно противопоказан этому пациенту, чтобы сохранить остаточную функцию почек и избежать потенциальной гиперкалиемии. 2

Из соображений сохранения остаточной функции почек мы рекомендовали микафунгин в дополнение к катетерному дренированию для лечения абсцесса предстательной железы. Было обнаружено, что изолят C. glabrata чувствителен к эхинокандинам с МИК 0,06 мкг/мл для каспофунгина, что терапевтически эквивалентно микафунгину. 3 Для определения проникновения микафунгина в ткани предстательной железы мы измеряли уровни препарата в сыворотке, а также в жидкости абсцесса. Уровень микафунгина в сыворотке составил 1,28 мкг/мл, а в жидкости абсцесса — 0,43 мкг/мл, что значительно выше МИК для изолята. Больной получал микафунгин по 100 мг/сут внутривенно в течение 37 дней. Было установлено, что пациент не является кандидатом на простатэктомию из-за сопутствующих заболеваний. Несколько попыток катетерного дренирования под рентгенологическим контролем потерпели неудачу из-за множественных очагов в абсцессе.В конечном итоге было выполнено трансуретральное вскрытие абсцесса с декортикацией очагов, что привело к оптимальному дренированию жидкости из абсцесса через уретру. Компьютерная томография, выполненная через 45 дней после поступления, показала полное разрешение абсцесса предстательной железы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургический или радиологический дренаж является основным компонентом лечения абсцесса предстательной железы. Амфотерицин В остается золотым стандартом противогрибкового средства для большинства грибковых абсцессов.Для чувствительных видов Candida хорошим вариантом являются азольные противогрибковые препараты. Из-за небольшого размера молекул азолы могут хорошо проникать в ткани и достигать высоких концентраций в глубоких тканях и полостях абсцессов. Однако с широким использованием флуконазола в настоящее время встречаются устойчивые к азолу изоляты Candida . Недавние результаты Глобального исследования противогрибкового надзора демонстрируют существование перекрестной резистентности между флуконазолом и вориконазолом, с наибольшим упором на C.голая . Среди 137 487 изолятов Candida spp. при тестировании против вориконазола менее 30% устойчивых к флуконазолу изолятов C. albicans , C. glabrata , C. tropicalis и C. rugosa оставались чувствительными к вориконазолу. 4 Чувствительность Candida spp. к вориконазолу было предсказано с помощью МИК флуконазола ≤ 32 мкг/мл для выявления чувствительных к вориконазолу изолятов и МИК ≥ 64 мкг/мл для выявления устойчивости к вориконазолу. 5

Об эхинокандинах не сообщалось в качестве терапевтических средств при грибковом абсцессе предстательной железы. Фактически, не было доказано, что эти новые противогрибковые препараты уничтожают грибы в абсцессах в целом. Эхинокандины представляют собой большие молекулы липопротеинов с относительной молекулярной массой около 1200 и с высокой степенью связывания с белками, поэтому изначально они локализованы в компартменте плазмы. Объем распределения впоследствии медленно расширяется во внесосудистое пространство. 6 Имеются данные об успешном применении эхинокандинов при некротическом легочном аспергиллезе и аспергилломах, а также в некоторых случаях абсцессов головного мозга из Aspergillus . 7,8 Выживаемость у таких пациентов продлевается, но умеренное количество грибковых элементов может сохраняться в тканях, отчасти потому, что эхинокандины являются фунгистатическими только для Aspergillus spp.

Для большинства видов Candida эхинокандины обладают сильным фунгицидным действием.Активность меньше в отношении C. parapsilosis и C. guilliermondii . Средние минимальные концентрации эхинокандинов могут поддерживаться выше MIC90 для клинически значимых Candida spp. при приеме в рекомендуемых дозах. Тканевые концентрации этих препаратов не изучались у людей с глубоко укоренившимися грибковыми инфекциями. Распределение каспофунгина в тканях крыс было количественно проанализировано. 9 Тканями, содержащими наибольшее количество лекарственного средства, были печень, почки, легкие и селезенка, при этом концентрации лекарственного средства более чем в 4 раза превышали МПК90.Терапевтические уровни микафунгина были достигнуты в легких, печени, селезенке и почках кроликов после длительного внутривенного введения от 0,5 до 2 мг/кг. 10 Аналогичным образом многократные дозы анидулафунгина от 0,1 до 10 мг/кг в день давали минимальные терапевтические концентрации в легких, печени, селезенке и почках кроликов, а существенное накопление в тканях головного мозга достигалось при дозах ≥ 0,5 мг/кг. в день. 11

Было обнаружено, что эффективность микафунгина равна эффективности флуконазола в дозировке 10% для терапии глубокого кандидоза на модели мышей с иммуносупрессией, вызванной циклофосфамидом, за счет индуцирования внутрибрюшинного абсцесса с помощью C.альбиканс . 12 Терапевтический эффект микафунгина был аналогичен и превосходил эффект флуконазола через 24 часа и 8 дней после окончания терапии соответственно. При инвазивном кандидозе и кандидемии у людей микафунгин (100 мг/день) столь же эффективен, как и липосомальный амфотерицин (3 мг/кг в день), и вызывает меньше побочных эффектов. 13 Эффективность не зависит от Candida spp., первичного очага инфекции, нейтропенического статуса, оценки острого физиологического и хронического состояния здоровья II и удаления катетера.

С появлением устойчивости к азолам среди Candida spp. и обычные сопутствующие заболевания хронических больных, которые более восприимчивы к грибковым инфекциям, эхинокандины быстро становятся противогрибковыми препаратами выбора, учитывая их эффективность против большинства Candida spp. и их относительная безопасность по сравнению с амфотерицином. Основным ограничивающим фактором для этих препаратов является их стоимость. Не следует поощрять эмпирическое использование этих агентов, чтобы избежать селекции грибковых изолятов, устойчивых к еще одному классу противогрибковых агентов.При глубоких грибковых абсцессах лечением первой линии по-прежнему является хирургическое дренирование наряду с противогрибковым средством, разумно выбранным на основе восприимчивости изолята, географической и институциональной распространенности азолрезистентных грибов, факторов хозяина и экономической эффективности. Основываясь на терапевтическом успехе у нашего пациента, эхинокандины могут быть разумно рассмотрены для лечения глубоких абсцессов с чувствительными Candida spp., когда это показано.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят доктора Стивена С.Эдберг, директор отделения микробиологии в больнице Йель-Нью-Хейвен, за тестирование МИК эхинокандина для изолята Candida, и д-р Майкл Г. Ринальди из Лаборатории тестирования грибков, Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио, за проведение анализа микафунгина для сыворотки и уровень препарата в тканях.

ССЫЛКИ

1. Вайнбергер М., Цитрон С., Сервадио С. и соавт. Абсцесс предстательной железы в эпоху антибиотиков. Rev Infect Dis . 1988; 10:239-249. 2. Рокко М., Суси Дж. М., Пастан С. и др.Адекватность перитонеального диализа и риск смерти. Почки Int . 2000;58:446-457. 3. Пфаллер М.А., Бойкен Л., Холлис Р.Дж. и соавт. Глобальный эпиднадзор за активностью микафунгина in vitro в отношении Candida : сравнение с каспофунгином методами, рекомендованными CLSI. Дж Клин Микробиол . 2006;44(10):3533-3538. 4. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, et al. Результаты исследования ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance, 1997–2005 гг.: оценка 8.5-летний анализ чувствительности вида Candida и других видов дрожжей к флуконазолу и вориконазолу, определенный с помощью стандартизированного дисково-диффузионного тестирования CLSI. Дж Клин Микробиол . 2007;45(6):1735-1745. 5. Пфаллер М.А., Мессер С.А., Бойкен Л. и соавт. Использование флуконазола в качестве суррогатного маркера для прогнозирования чувствительности и резистентности к вориконазолу среди 13 338 клинических изолятов Candida spp. Протестировано в соответствии с клиническими и лабораторными стандартами, рекомендованными институтом методами микроразбавления бульона. Дж Клин Микробиол . 2007;45(1):70-75. 6. Вагнер С., Гранинджер В., Престерл Э. и др. Эхинокандины: сравнение их фармакокинетики, фармакодинамики и клинического применения. Фармакология . 2006;78(4):161-177. 7. Maertens J, Raad I, Petrikkos G, et al. Эффективность и безопасность каспофунгина для лечения инвазивного аспергиллеза у пациентов с рефрактерностью или непереносимостью традиционной противогрибковой терапии. Клин Заражение Дис .2004; 39:1563-1571. 8. Коломбо А.Л., Росас Р.С. Успешное лечение абсцесса головного мозга Aspergillus с помощью каспофунгина: клинический случай пациента с диабетом, не переносящего амфотерицин B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2003;22(9):575-576. 9. Стоун Дж.А., Сюй С., Винчелл Г.А. и соавт. Распределение каспофунгина: роль распределения в определении фармакокинетики в плазме. Антимикробные агенты Chemother . 2004;48(3):815-823. 10.Гролл А.Х., Микиен Д., Петрайтис В. и др. Компартментальная фармакокинетика и распределение в тканях противогрибкового эхинокандинового липопептида микафунгина (FK463) у кроликов. Антимикробные агенты Chemother . 2001;45(12):3322-3327. 11. Groll AH, Mickiene D, Petraitiene R, et al. Фармакокинетическое и фармакодинамическое моделирование анидулафунгина (LY303366): переоценка его эффективности в моделях оппортунистических микозов у ​​животных с нейтропенией с использованием оптимальных образцов плазмы. Антимикробные агенты Chemother .2001;45:2845-2855. 12. Ниномия М., Микамо Х., Танака К. и др. Эффективность микафунгина против глубокого кандидоза у мышей с подавленным иммунитетом, вызванным циклофосфамидом. J Antimicrob Chemother . 2005;55(4):587-590. 13. Kuse ER, Chetchotisakd P, da Cunha CA, et al. Микафунгин, рабочая группа по инвазивному кандидозу. Микафунгин в сравнении с липосомальным амфотерицином В при кандидемии и инвазивном кандидозе: рандомизированное двойное слепое исследование фазы III. Ланцет .2007;369(9572):1519-1527. .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.