Виды амилоидоза селезенки: признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

28. Пат анатомия амилоидоза печени, почек, селезенки, функциональное значение.

Амилоидоз (от лат. amylum – крахмал), или амилоидная дистрофия, – стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества – амилоида.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидноизмененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка).Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе возможна хроническая почечная, печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.

29.Стромально-сосудистые жировые дистрофии, причины и механизм развития, патологическая анатомия, функциональное значение.

Стромально-сосудистые жировые дистрофии возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.

Классификация мезенхимальных жировых дистрофий:

1. нарушение обмена нейтральных жиров:

а. общее: 1) ожирение 2) истощение

б. местное

2. нарушение обмена ХС и его эфиров.

2) Ожирение (тучность) – увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющих общий характер.

Причины ожирения: 1. избыточное питание 2. гиподинамия 3. нарушение нервно-эндокринной регуляции жирового обмена 4. наследственные факторы.

Механизм развития: а. активация липопротеинлипазы и ингибирование липолитических липаз б. нарушение гормональной регуляции в пользу антилиполитических гормонов в. изменение состояния жирового обмена в печени и кишечнике

Классификация общего ожирения:

1. по этиологии: а. первичное б. вторичное (алиментарное, церебральное при опухоли головного мозга, эндокринное при синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, наследственное)

2. по внешним проявлениям: а. симметричный (универсальный) тип

б. верхний (в области лица, шеи, плечей, молочных желез)

в. средний (в подкожной клетчатке живота в виде фартука)

г. нижний (в области бедер и голени)

3. по превышению массы тела: I степени (до 30%)

II степени (до 50%)

III степени (до 99%)

IV степени (от 100% и более)

4. по числу и размеру адипозоцитов: а) гипертрофический тип (число адипозоцитов не изменено, клетки резко увеличены, злокачественное течение) б) гиперпластический тип (число адипозоцитов увеличено, метаболические изменения в клетках отсутствуют, доброкачественное течение)

3) Морфология ожирения:

1. обильное отложение жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке, средостении, эпикарде, а также в нехарактерных местах: строме миокарда, поджелудочной железе

2. жировая ткань разрастается под эпикардом и окутывает сердце, прорастая мышечную массу; сердце значительно увеличено; атрофия кардиомиоцитов; граница между оболочками сердца стерта , в отдельных случаях возможен разрыв сердца (особенно страдают правые отделы)

4) Липоматозы – местное увеличение количества жировой клетчатки :

а) болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa) – болезненные узловатые отложения жира в подкожной клетчатке туловица и конечностей из-за полигландулярной эндокринопатии

б) вакантное ожирение – местное увеличение количества жировой ткани при атрофии органа (жировое замещение тимуса при его атрофии)

44. Амилоидоз

Амилоидоз — это стромально-сосудистый диспротеиноз, ко­торый сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.

Амилоид в гистологических препаратах очень похож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.

Все типы амилоида имеют следующие физико-химические ха­рактеристики:

• при нанесении йодидов на свежую ткань, содержащую ами­лоид, она окрашивается в коричневый цвет;

• в гистологических препаратах амилоид может выглядеть следующим образом: при окраске гематоксилином и эозином имеет гомогенно розовый цвет; в поляризованном свете ами­лоид, окрашенный конго красным, обладает светло-зеленым двойным лучепреломлением; при окраске метилвиолетом, йод грюн, конго рот амилоид демонстрирует метахромазию, окрашиваясь в кирпично-красный цвет;

• амилоид выявляется иммуногистохимически при помощи антител, специфичных для различных подтипов фибрилл;

• при электронной микроскопии амилоид выявляется в виде неветвящихся фибрилл толщиной 7,5—10 нм;

• при рентгендифракционном исследовании установлено, что амилоид представляет собой гофрированную бета-слоистую структуру.

Химическая структура белка амилоида: амилоид из иммуно­глобулинов, амилоид другого происхождения.

Клиническая классификация амилоидоза основана на типе бел­ка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенно­сти и возможной причине его возникновения. Системный амилоидоз:

первичный системный амилоидоз с преимущественным нако­плением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах;

вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпо­чечниках.

Ограниченный (местный) амилоидоз: ограниченный амилои­доз может иметь узловую, опухолеподобную форму.

Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже.

Амилоид в новообразованиях: амилоид накапливается в стро-ме большого количества эндокринных новообразований.

Семейный врожденный амилоидоз:

• нейропатический;• нефропатический;• сердечный. Сенильный амилоидоз:• небольшие количества амилоида часто обнаруживаются

в сердце;

• поджелудочной железе;• селезенке у пожилых людей.

Амилоид продуцируется специальными клетками, называе­мыми амилоидобластами. При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки.

Амилоид накапливается: в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов; в интерстициальной ткани по ходу ретику­лярных и коллагеновых волокон; в базальной мембране эпители­альных структур.

Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внеш­ний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным8блеском.

Признаками наиболее выраженного поражения ткани явля­ются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.

В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае фолликулы селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго. Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, глад­кая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии про­цесса.

В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выно­сящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соеди­нительная ткань и

развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчаты­ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают.

В кишечнике амилоид выпадает в строме ворсин слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отло­жение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосу­дов и капилляров.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волок­нах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен.

В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуют­ся массивные отложения амилоидного вещества.

В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках . разветвлений легочных артерий и вены, а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в ме­жальвеолярных перегородках.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид нахо­дят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением ами­лоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и базальных мембранах сальных и потовых желез, что сопровож­дается деструкцией эластических волокон, резкой атрофией эпи­дермиса и придатков кожи.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобра­зие. Помимо поражения артерий железы, встречается и амилои­доз островков, что наблюдается в глубокой старости.

Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.

Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии парен­химы и склерозу стромы органов, к их функциональной недоста­точности.

виды, причины, симптомы, диагностика, лечение

Селезенкой называют лимфоидную структуру, которая активно участвует в кроветворительной деятельности и обеспечении иммунной защиты. Этот орган выполняет в организме очень важную работу, которая заключается в продуцировании веществ-антител, образовании лимфоцитарных клеток, накоплении тромбоцитов, дифференцировки эритроцитарных структур и уничтожении поврежденных клеток.

Иногда селезенку поражает амилоидоз – системная патология, обусловленная нарушением белкового обмена и заболеваниями иммунной системы. Для него характерно образование амилоида, который провоцирует нарушение селезеночной функциональности.

Виды амилоидоза селезенки

Фактически при амилоидозе в организме или отдельном органе накапливается патологический белок. В зависимости от длительности патологического процесса определяется степень изменения внешнего вида пострадавших органов.

На ранних стадиях патологического процесса белковые скопления почти незаметны, потому и патологическая симптоматика отсутствует. Недуг на данной стадии может выявиться лишь при микроскопическом исследовании тканей.

Если же патология развилась до выраженного состояния, то пораженные органы или тканевые структуры уплотняются и становятся крупными. При разрезе такие органы проявляют ломкость, восковую либо сальную структуру.

В селезеночных тканях патогенный белок откладывается на всей органической поверхности либо в фолликулярных лимфоидных скоплениях.

  • Если заболевание имеет пульпарную форму, то селезенка сильно увеличивается в размерах. Ее поверхность приобретает ярко-красный или коричневый оттенок, а текстура сильно уплотняется.
  • При фолликулярной форме патологии скопления белка выглядят полупрозрачными образованиями, напоминающими плоды саго. В результате такую форму поражения стали называть саговая селезенка.

В процессе развития патологического процесса сальная и саговая селезенка периодически сменяются.

Причины развития

Фактически амилоидоз – это скопление аномально преобразованных белковых веществ. Спровоцировать развитие амилоидоза могут белки различных видов:

  • АА – образуется из α-иммуноглобулинов, зачастую формируется при печеночных, желудочно-кишечных патологиях или у пожилых пациентов;
  • АЕ – индивидуальное белковое соединение для пациентов, имеющих опухолевые новообразования;
  • АL – белок образуется из иммуноглобулинов типа α и β, способен образовываться и скапливаться в любых органических структурах, но чаще всего – на сосудистых стенках малого/большого круга кровообращения;
  • AF – этнически характерное белковое вещество, типичное для южан вроде португальцев или американцев;
  • – характерен для пациентов, имеющих патологию Альцгеймера.

Основным фактором формирования амилоидоза выступают вещественнообменные нарушения. Патогенные белки накапливаются в кровотоке и внутриорганических системах, провоцируя дегенеративные процессы посредством угнетения контролирующих систем и органов.

Такие белки практически не подвергаются разложению. Даже после смерти больного эти амилоидные белки сохраняются в его теле на протяжении нескольких недель.

  • Часто амилоидоз развивается после тяжело протекающих нервносистемных или костномозговых недугов, инфекционных патологий либо острых воспалений.
  • К патологии более предрасположены мужчины в годах португальского, японского либо шведского происхождения.
  • Спровоцировать амилоидоз способны патологии наследственного происхождения, нейрохирургические, неврологические и нефрологические заболевания.

Амилоидоз в зависимости от причины возникновения условно делится специалистами на несколько групп:

  1. Идиопатический или первичный. Для него характерно скопление белка во многих тканях, при этом точную причину выявить часто не удается. Формируется первичный амилоидоз при мутационном перерождении иммунных клеток с образованием AL-амилоида. Также подобный амилоид формируется на фоне миеломной патологии.
  2. Реактивный или вторичный. Такая форма амилоидоза развивается при активном накоплении АА-амилоида. Она всегда выступает следствием другой патологии преимущественно воспалительной и тяжело протекающей. Причинами вторичного типа патологии выступают хронические инфекционные патологии (вроде лепры или малярии, туберкулеза или сифилиса и пр.) или гнойные заболевания (длительное нагноение ран или гнойное разрушение костных тканей). Также вторичный тип может развиться на фоне опухолевых поражений, язвенного неспецифического колита или ревматологических заболеваний.
  3. Старческий – у многих после 80 амилоид начинает откладываться в различных органах. Подобные процессы, как правило, связаны с прочими старческими недугами и имеют сугубо локальный характер. При патологии Альцгеймера белок скапливается в головномозговых тканях, и формируется церебральный старческий амилоидоз. Также может развиться сердечный тип старческого амилоидоза.
  4. Наследственно обусловленный амилоидоз включает наследственный кардиопатический и нейропатический или семейный нефропатический тип амилоидоза, а также периодическую болезнь.
  5. При гемодиализе. Подобная процедура предполагает искусственное очищение кровотока от побочных вещественнообменных продуктов, которые в норме ликвидирует почечная система. Именно при длительном гемодиализе и происходит скопление патогенного белка, провоцирующего амилоидоз.
  6. На фоне опухолей. При опухолевых процессах порой клетки перерождаются и начинают активно секретировать белок. В подобном случае причинами могут выступать онкопатологии вроде поджелудочножелезистых или щитовидных онкопроцессов.

Амилоидные отложения губительно воздействуют на структуру пораженного органа, вызывая его дисфункции.

Симптомы

При возникновении селезеночного амилоидоза возникает такая симптоматика:
  • Пациент начинает худеть, ведь организм не может полноценно справляться с необходимыми функциями;
  • У пациента сильно слабеет иммунная защита, а также угнетаются регенеративные функции;
  • При длительном развитии патологии состояние здоровья угнетается, больной быстро утомляется, постоянно испытывает ощущение усталости;
  • Постепенно нарушения здоровья провоцируют сбои гормонального фона, в частности, вызывают дефицит гормонов хорошего настроения, что проявляется резкими психоэмоциональными перепадами, необъяснимой агрессией, депрессивными состояниями или неспособностью сохранять эмоциональное равновесие;
  • Возможно развитие апноэ или сердечных нарушений;
  • Если белки активно распространяются по организму, то печень сильно увеличивается, сильно отекают внутриорганические структуры;

Если амилоидоз селезенки имеет местный характер, то патология часто протекает латентно, лишь иногда возникают болезненные ощущения в области поражения.

Стадии

Амилоидоз развивается в селезенки в две стадии:

  1. Саговая – когда орган еще имеет нормальные параметры, а в разрезе проявляет серозные очаги, что указывает на наличие белковых отложений в фолликулярных лимфоидных структурах.
  2. Сальная стадия характеризуется развитием спленомегалии и выраженного уплотнения органа, поверхность которого имеет сальный блеск, но при этом сухая.

Диагностика

Диагноз определяется после проведения осмотра, сбора жалоб, лабораторных и инструментальных обследований. При первичном врачебном обследовании специалист может выявить увеличенные размеры селезеночного органа.

После этого доктор направляет на лабораторную диагностику, включающую:

К сожалению, патология трудно поддается диагностике, поскольку маскируется за другими заболеваниями и начинает проявляться уже в запущенном состоянии. Часто она диагностируется уже после смерти больного.

Лечение

Амилоидоз необходимо лечить. Больные с туберкулезом и артритом, некоторыми костномозговыми раковыми опухолями или на длительном диализе особенно подвержены развитию подобной патологии. Обычно организм уже истощен под воздействием основной патологии, потому при амилоидозе необходимо срочное лечение.

Поскольку амилоидоз выявляется преимущественно в запущенной стадии, то терапия имеет симптоматический характер, а при поражении почек и прочих осложнениях – поддерживающий. Если же обнаружилось сильное увеличение селезенки, то пациент нуждается в срочной госпитализации.

Терапия, как правило, носит комплексный характер, включая диетотерапию и медикаменты, иногда и хирургическое вмешательство.

В целом терапия направлена на устранение факторов, провоцирующих амилоидоз, замедление развития патологического рода, а также на ускорение процессов, которые способствуют рассасыванию белковых накоплений.

Обычно применяются противоопухолевые и антиподагрические медикаменты, аминохинолиновые и стероидные препараты. Если развивается недостаточность селезенки, то орган подлежит хирургическому удалению. Жить без селезенки пациент сможет, но не всегда, все зависит от осложнений, основных и сопутствующих патологий.

Прогноз и профилактика

Прогнозы патологии обуславливаются степенью тяжести основной болезни и методов применяемой терапии.

Обычно недуг протекает с сильными дискомфортными ощущениями в области селезенки, снижая трудоспособность больного, делая невозможными занятия спортом и даже обычные заботы повседневной жизни. Подобная патология серьезно отражается на качестве жизни пациента.

Иногда амилоидоз провоцирует деменцию, что угнетает когнитивные функции пациентов. Может возникнуть недостаточность почек, что требует срочной пересадки органа или диализа.

Специфического лечения патологии не разработано, а диетотерапия лишь немного облегчает больному жизнь, но ее продолжительность все равно уменьшается.

Предотвратить первичный амилоидоз, как показали исследования, невозможно, потому как непонятен патогенез и этиология болезни. Наследственные амилоидозные формы обнаруживаются на стадии внутриутробного плодного развития.

Если у плода обнаружились гены, провоцирующие патологию, то пациентке настоятельно рекомендуется прервать беременность. Для предупреждения вторичных амилоидозов рекомендуется своевременная терапия хронических недугов.

В целом прогноз при амилоидозе неблагоприятный, а продолжительность дальнейшей жизни пациентов обуславливается формой, степенью тяжести, запущенностью амилоидоза и степенью нарушений внутриорганических функций.

клинические проявления и диагностика uMEDp

Данный обзор посвящен современному состоянию проблемы диагностики системного амилоидоза на амбулаторном этапе и в условиях многопрофильного стационара. В статье обобщены сведения о вариантах клинического течения и представлены актуальные способы верификации данного заболевания. При системном амилоидозе вовлечение в патологический процесс различных систем и органов, многообразие клинических проявлений и неспецифичные жалобы больного на ранних стадиях зачастую приводят к несвоевременной постановке правильного диагноза и позднему началу лечения, что ухудшает прогноз и создает существенную угрозу для жизни больного. Ранняя диагностика системного амилоидоза позволяет своевременно начать лечение и увеличивает шансы на успех.

Современная классификация амилоидоза (Всемирная организация здравоохранения)

Введение

Амилоидоз – полисистемное заболевание с множеством клинических проявлений, имитирующих иную патологию внутренних органов, что приводит к поздней постановке правильного диагноза и несвоевременному началу лечения. В результате ухудшается прогноз и создается угроза жизни пациента. Ранняя диагностика данного заболевания позволяет своевременно заподозрить и в дальнейшем верифицировать амилоидоз, предотвратить вовлечение в процесс многих систем и органов. Ранняя постановка диагноза и инициация лечения улучшают прогноз заболевания и увеличивают шансы на успех.

Системный амилоидоз представляет актуальную проблему современной медицины, что обусловлено трудностями диагностики, развитием серьезных осложнений и неблагоприятным исходом заболевания в отсутствие лечения. Частота выявления амилоидоза, по данным современных авторов, варьируется от 0,1 до 6,6% [1]. Однако его распространенность в популяции может быть выше из-за недостаточной диагностики [1, 2]. Трудности верификации диагноза обусловлены неспецифичностью жалоб на ранних стадиях заболевания [3], вовлечением в патологический процесс многих систем и органов, наличием клинических проявлений, характерных для ряда других заболеваний. Как следствие – позднее установление диагноза и несвоевременное начало лечения.

Классификация и патогенез

Амилоидоз представляет собой группу заболеваний, характеризующихся отложением во внеклеточном матриксе различных органов и тканей гликопротеида – амилоида, состоящего из нерастворимых фибриллярных протеиновых скоплений с широкой антипараллельной бета-складчатой структурой [4]. Полисахариды, входящие в состав амилоида, в основном представлены галактозой, глюкозой, реже галактозаминами, глюкозаминами, маннозой и фруктозой [1]. Белковые и углеводные фракции образуют между собой прочную связь, обеспечивающую устойчивость структуры амилоида к различному воздействию [1]. 10–15% общей массы тканевого амилоида составляет фибриллярный белок P (Р-компонент), идентичный при всех вариантах амилоидоза. Его роль до конца не изучена [1, 5].

В настоящее время описано около 36 белков-предшественников, способных к формированию амилоида при определенных условиях [6]. Свойства и биологические функции амилоидогенных белков различны. Это определяет патогенез заболевания и клинический вариант течения [1, 2, 7], что лежит в основе современной классификации амилоидоза (таблица) [1, 8–10].

Наиболее распространенными вариантами на территории РФ являются AL-, АА-, АТТR- и Аβ2М (диализный) амилоидоз [1, 10].

В настоящее время практикующие врачи также широко используют классификацию амилоидоза по этиологическому фактору, согласно которой амилоидоз подразделяется на идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный [1, 9].

Каждому варианту амилоидоза присущ собственный патогенетический механизм развития, обусловленный особенностями белка – предшественника амилоида [1, 2].

При развитии AL-амилоидоза (А – amyloid, L – light chains of immunoglobulins) основным белком-предшественником для формирования фибрилл амилоида являются моноклональные легкие цепи лямбда- и каппа-типов иммуноглобулинов. В эту группу входят первичный (идиопатический) амилоидоз, амилоидоз при миеломной болезни, плазмоцитоме, В-клеточных опухолях, болезни тяжелых цепей, злокачественной лимфоме, болезни Вальденстрема, а также некоторые локальные формы амилоидоза [1, 11]. В основе патогенеза АL-амилоидоза лежит плазмоклеточная дискразия, сопровождаемая интенсификацией продукции легких цепей иммуноглобулинов плазматическими или миеломными клетками [1]. Из легких цепей иммуноглобулинов на поверхности макрофагов (амилоидобластов), плотно контактирующих с плазматическими или миеломными клетками, осуществляется синтез амилоидных фибрилл [1]. AL-амилоидоз имеет наиболее распространенную и тяжелую форму. Для него характерно генерализованное течение с вовлечением в патологический процесс различных систем и органов [1–3, 9].

Системный АА-амилоидоз – вторичное заболевание [1], которое может развиваться на фоне любого хронического гнойного процесса, инфекционного, инфекционно-аллергического или опухолевого заболевания [1]. К наиболее частой предрасполагающей патологии относятся хронические гнойные болезни (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, затяжное течение эндокардита), хронические воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит), воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла), туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз, медуллярный рак щитовидной железы, опухоли паренхимы почки и легкого, наследственная патология (периодическая болезнь, синдром Макла – Уэллса (нефропатический семейный амилоидоз с глухотой, лихорадкой, крапивницей)) [1, 9].

При АА-амилоидозе предшественником фибрилл амилоида является белок SAA, который в значительных количествах синтезируется в печени под влиянием провоспалительных цитокинов интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли в ответ на воспаление или опухолевый рост [1, 2]. Повышение уровня SAA в крови играет определяющую роль в патогенезе АА-амилоидоза [2]. При усилении продукции SAA и увеличении его содержания в крови интенсифицируется внутриклеточная деградация данного белка; из его фрагментов на поверхности макрофагов собираются фибриллы амилоида [2] с участием амилоид-стимулирующего фактора, который вырабатывается клетками различных тканей, преимущественно селезенки и печени [1]. При АА-амилоидозе наблюдается преимущественное поражение паренхиматозных органов – селезенки, почек, надпочечников и печени, в связи с чем выделяют нефропатический, эпинефропатический, гепатопатический и смешанный типы амилоидоза. Чаще развивается нефропатический вариант – 90% случаев АА-амилоидоза [1].

Cемейный (наследственный) амилоидоз входит в группу заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу и связанных с развитием мутантных белковых форм амилоидных фибрилл [1]. Выделяют АТТR (транстиретиновый) амилоидоз, амилоидоз, обусловленный развитием мутации аполипопротеина A-1, гелсолина, фибриногена А, лизоцима [1]. К наиболее распространенным вариантам этой группы относится АТТR (транстиретиновый) амилоидоз, который включает семейную амилоидную полиневропатию, кардиомиопатический вариант, а также системный старческий амилоидоз [1]. Развитие АТТR-амилоидоза обусловлено наличием мутаций, кодирующих структуру белка – предшественника амилоида – транстиретина (ATTR), компонента фракции преальбумина, синтезируемого печенью и выполняющего функции транспортного белка тироксина и ретинола [1, 2].

Транстиретин представляет собой тетрамерный белок с четырьмя идентичными субъединицами. В результате мутации может происходить более 50 различных точечных замен аминокислот в структуре транстиретина [1], что приводит к формированию внутренне нестабильных вариантов мономеров и, как следствие, преципитации белка и его дальнейшей полимеризации в амилоидные фибриллы.

В настоящее время известно свыше 120 мутаций в гене транстиретина, большая часть из которых является амилоидогенной [12].

Особенности распределения амилоида в органах и тканях связывают с типом амилоидогенной мутации [7]. У 1/3 больных АТТR-амилоидозом в клинической картине превалируют признаки поражения периферической нервной системы, что свидетельствует о развитии семейной амилоидной (транстиретиновой) полиневропатии. У 1/3 пациентов доминируют кардиологические проявления, что говорит о формировании семейной амилоидной (транстиретиновой) кардиомиопатии. В остальных случаях формируется смешанный клинический вариант [12].

При АТТR-амилоидозе наряду с прогрессирующей периферической и вегетативной невропатией, поражением сердца и их сочетанием в патологический процесс могут вовлекаться другие системы и органы [13, 14]. Кроме того, отложения транстиретина «дикого» типа (ATTR(wt)) являются причиной старческого системного амилоидоза, поражающего людей старше 60 лет [15].

Клинические проявления

Несмотря на различие в механизмах формирования типов амилоидоза, клинические проявления могут быть как сходными в силу идентичной локализации отложения амилоида, так и различными в отношении течения заболевания. Это позволяет предположить тот или иной вариант патологии [1].

При первичном амилоидозе средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет около 55–65 лет [3], в то время как для вторичного амилоидоза характерно более раннее начало – 40–65 лет [2]. Развитие старческого амилоидоза возможно у больных старше 70 лет [2]. К наиболее ранним жалобам, предъявляемым пациентами с системным амилоидозом, относятся общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности и массы тела (> 9 кг), парестезии, одышка.

Поражение сердца при AL-амилоидозе выявляется в 71–100% случаев [3, 16], реже у пациентов с АTTR-амилоидозом. В то же время для АА-варианта этот симптом не характерен [2].

Ведущие клинические проявления, характеризующие вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, – одышка, ортостатическая гипотензия, отеки, обусловленные как сердечной недостаточностью, так и нефротическим синдромом.

Отложение амилоида в сердечной мышце может также вызывать нарушения проводимости, желудочковые или наджелудочковые аритмии, что обусловливает развитие у пациентов синкопальных состояний, появление жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение.

Наличие амилоидоза сердца служит важным прогностическим критерием заболевания, поскольку 75% летальных исходов связаны с прогрессированием сердечной недостаточности или нарушением ритма сердца [17]. В ряде случаев при поражении коронарных артерий заболевание манифестирует проявлениями ишемической болезни сердца или клинической картиной острого инфаркта миокарда [2, 17].

Поражение почек имеет место в 90% случаев при АА-амилоидозе [1] и в 58–80% случаев при AL-амилоидозе [2, 16]. Значительно реже в патологический процесс при АTTR-амилоидозе вовлекается мочевыделительная система [2]. Клинические проявления амилоидной нефропатии, как правило, неспецифичны [1], начинаются с изолированной протеинурии с дальнейшим прогрессирующим течением и последовательной сменой стадий: протеинурической, нефротической, хронической почечной недостаточности [2, 10, 11]. У больного наблюдаются формирование отечного синдрома вплоть до развития анасарки, пенящаяся моча или симптомы уремии [16]. При амилоидозе почек редко отмечаются гематурия и лейкоцитурия, а также артериальная гипертензия [1, 3]. В отдельных случаях амилоидная нефропатия манифестирует острым нефритическим синдромом и макрогематурией. В литературе встречаются данные о развитии синдрома Фанкони и тромбоза почечных вен при амилоидозе почек [2].

При системном амилоидозе может иметь место поражение периферической нервной системы, что в большей степени наблюдается при ATTR-, аполипопротеиновом А1 (AApoA1), гелсолиновом (AGel) амилоидозах и носит полиморфный характер. Прогрессирующая аксональная дегенерация развивается вследствие ишемии и компрессии нервных волокон, что обусловлено кумуляцией амилоида в эпиневрии, периневрии, эндоневрии, мелких кровеносных сосудах (vasa nervorum) и капиллярах [7]. Патологический белок также присутствует в связочном аппарате, вызывая сдавление нервов (клинически проявляется туннельными невропатиями), а также в интрамуральных сплетениях, блуждающем нерве и автономных ганглиях, обусловливая вегетативные нарушения [7].

При АL-амилоидозе клинические проявления со стороны периферической нервной системы развиваются в 17–35% случаев и представлены в основном формированием сенсорно-моторной аксональной полинейропатии [10, 16, 18]. Полинейропатия проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, что связано с поражением тонких нервных волокон и сопровождается парестезиями и дизестезиями [19]. При дальнейшем прогрессировании заболевания в патологический процесс вовлекаются хорошо миелинизированные крупные нервные волокна. В результате нарушается глубокая чувствительность и формируются вялые дистальные парезы [18, 19]. У 25% пациентов с AL-амилоидозом выявляют двусторонний карпальный туннельный синдром (КТС) [10, 19], клинические проявления которого включают боль, чувствительные и двигательные нарушения в зоне иннервации срединного нерва [7].

У 65% пациентов с AL-амилоидозом также имеют место симптомы поражения вегетативной нервной системы: тошнота, рвота, чередование диареи и запора, тазовые дисфункции, ортостатическая гипотензия и эректильные нарушения [1, 18]. Наиболее частым проявлением автономной невропатии считается ортостатическая гипотензия. В отдельных случаях развивается миопатия, которая ассоциируется с AL-амилоидозом и для которой характерна слабость проксимальных групп мышц ног при изменении положения тела и подъеме по лестнице [7]. Не исключено формирование псевдогипертрофии скелетных мышц [20], связанное с кумуляцией амилоида в мышцах туловища. При AL-амилоидозе также может наблюдаться слабость мышц – сгибателей шеи, плечевого пояса и миалгии. В отдельных случаях миопатический синдром выявляют в дебюте амилоидоза до появления первых клинических симптомов поражения других систем и органов, что существенно затрудняет диагностику заболевания [20]. При AL-амилоидозе нередко поражается мускулатура верхних отделов дыхательных путей и глотки, вследствие чего развиваются клинические симптомы, такие как дисфагия и дисфония [21].

При АТТR-амилоидозе первые клинические симптомы поражения нервной системы связаны с онемением, покалыванием, жжением в стопах. Симптомы усиливаются в вечернее время и нередко сопровождаются болевым синдромом [13, 22]. Подобные изменения обусловлены поражением тонких нервных волокон, участвующих в проведении болевой и температурной чувствительности. Впоследствии в патологический процесс вовлекаются более крупные, хорошо миелинизированные нервные стволы. Это приводит к нарушению глубокой чувствительности и развитию мышечной слабости, наиболее выраженной в дистальных отделах с постепенным распространением на проксимальные отделы конечностей. У пациентов с таким вариантом амилоидоза иногда нарушается походка из-за пареза мышц – разгибателей стоп, отмечаются гипо- и атрофия межкостных мышц кистей, тенара и гипотенара, деформация суставов, трофические язвы, цианотичность и снижение температуры кожных покровов кистей и стоп [18]. Наряду с явлениями полинейропатии и миопатии при АТТR-амилоидозе часто имеют место нарушения со стороны вегетативной нервной системы – ортостатическая гипотензия, диарея, рвота, гипо-/ангидроз, тазовые нарушения, эректильная дисфункция, которыми в ряде случаев манифестирует заболевание [18]. КТС при АТТР-амилоидозе наблюдается редко [18].

Поражения органов пищеварительного тракта при системном амилоидозе регистрируются в 70% случаев [2, 10, 16]. Основными клиническими симптомами, свидетельствующими о вовлечении в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являются снижение веса, диарея, тошнота, рвота съеденной пищей, боль в области живота, синдром мальабсорбции, изжога, дисфагия [23–26]. 25% пациентов с AL-амилоидозом часто жалуются на диарею. Основной причиной диареи при AL-амилоидозе является автономная (вегетативная) дисфункция с поражением нервных сплетений кишечника [2]. Диарея вследствие инфильтрации кишечной стенки амилоидом возникает редко. Дифференциальная диагностика между диарейным синдромом на фоне отложения амилоида в стенке ЖКТ и моторной диареей вследствие поражения вегетативной нервной системы затруднительна. Нарушение всасывания при амилоидозе, как правило, носит вторичный характер, истинный синдром мальабсорбции развивается лишь в 4–5% случаев [2, 9]. При АА-амилоидозе в патологический процесс вовлекаются также органы ЖКТ. Диарея и синдром мальабсорбции могут быть единственными клиническими проявлениями при этом варианте амилоидоза.

У 25% больных первичным амилоидозом наблюдается амилоидное поражение пищевода, чем объясняются жалобы пациентов на дисфагию и/или изжогу [2, 10]. Поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника может носить бессимптомный характер или сопровождаться развитием серьезных осложнений – изъязвлениями и перфорацией их стенок с возможным кровотечением, а также препилорической обструкцией желудка или механической кишечной непроходимостью из-за отложения амилоидных масс [2, 3]. Редкий симптом, регистрируемый при вовлечении в патологический процесс органов ЖКТ, – гастропарез. Частота его выявления при амилоидном поражении желудка составляет 5% [27]. У больных с преимущественным поражением толстой кишки возможно появление клинических симптомов, имитирующих язвенный колит [2].

Как известно, локализация разных типов амилоида ассоциирована с конкретными отделами ЖКТ. Так, AL-каппа- и AA-амилоидоз чаще выявляются в верхних отделах пищеварительного тракта, АТТR- и AL-лямбда-амилоидоз – в нижних отделах ЖКТ – толстой кишке [28, 29]. Этим объясняются особенности клинической картины.

Одним из самых распространенных органов, вовлекаемых в патологический процесс при системном амилоидозе, является печень. Так, при AL- и АА-амилоидозе поражение печени регистрируется практически в 100% случаев [2, 10], в то время как при наследственных формах – лишь в 50% случаев [1]. При этом наблюдается увеличение органа в размерах в сочетании с 1,5–4-кратным повышением активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы без признаков печеночно-клеточной недостаточности [3, 10]. Тяжелое поражение печени с выраженной гепатомегалией, развернутыми признаками тяжелого холестатического гепатита и печеночно-клеточной недостаточностью встречается редко [2]. Амилоидоз печени может клинически проявляться развитием боли, дискомфорта, тяжести в правом подреберье, метеоризмом, тошнотой, в редких случаях – желтухой и другими симптомами, сопровождающими гепатопатию любой этиологии [1]. При системном амилоидозе и гепатомегалии необходимо проведение дифференциальной диагностики между пассивным застоем крови в печени на фоне сердечной недостаточности и инфильтрацией печени амилоидом.

Поражение селезенки при системном амилоидозе включает в себя спленомегалию, которая встречается нечасто (в 5% случаев), и селезеночную дисфункцию (гипоспленизм), которую выявляют на основании данных клинического анализа крови у больных амилоидозом в 24% случаев [1, 3, 10]. Редким проявлением амилоидоза селезенки считается ее спонтанный разрыв [3, 10].

Увеличение в объеме и уплотнение языка (макроглоссия) вследствие отложения амилоида может развиваться в 15–29% случаев [2, 3], является патогномоничным признаком AL-амилоидоза и совместно с поднижнечелюстной припухлостью может быть причиной ночной асфиксии и нарушения речи [1, 3, 10, 16]. Нарушение вкуса также свойственно больным амилоидозом, даже в отсутствие макроглоссии [1]. Развитие дисфонии и дисфагии нередко связывают с инфильтрацией голосовых связок амилоидом [1, 21].

Частота поражения легких при амилоидозе варьируется от 31 до 88% [30]. При этом значительное количество пульмонологических расстройств выявляется у больных AL-амилоидозом и диагностируется в 63–80% случаев [30], в то время как у пациентов с АА-амилоидозом – лишь в 10–14% случаев [2]. Вовлечение в патологический процесс легких характеризуется развитием наиболее часто встречающихся трех клинических форм: диффузной альвеолярно-септальной (односторонний или двусторонний паренхиматозный амилоидоз), узловой и трахеобронхиальной [30]. Значительно реже выявляют амилоидную внутригрудную лимфаденопатию и амилоидную инфильтрацию диафрагмы [30]. Зачастую поражение легких при амилоидозе протекает бессимптомно или с несущественной клинической симптоматикой [1, 3]. При наличии у пациента одышки необходимо проводить дифференциальную диагностику между застойной сердечной недостаточностью и распространенным легочным амилоидозом [1]. Рецидивирующий гидроторакс при системном амилоидозе, как правило, следствие застойной сердечной недостаточности на фоне сопутствующей амилоидной кардиомиопатии или нефротического синдрома при амилоидной нефропатии [30]. Однако в ряде случаев обширный плевральный амилоидоз имеет самостоятельное значение [1, 10] и сопровождается развитием хилоторакса [30].

Значительное снижение массы тела (9–18 кг) может иметь место у больных системным амилоидозом вследствие нарушения питания и кровоснабжения мышц на фоне периферической амилоидной полиневропатии, а также в результате моторной диареи [9].

Поражение кожи при первичном амилоидозе выявляется в 10–40% случаев [2]: помимо патогномоничной для AL-амилоидоза периорбитальной гематомы, возникающей после легкой травмы или физической активности [16], могут появиться различные геморрагические высыпания иной локализации, папулы, узелки, бляшки, пятна, пузырьковые высыпания, преимущественно на лице и туловище [2, 3]. Достаточно распространены петехии век, но их легко упустить, если глаза пациента не закрыты. Зачастую выявляется индурация кожи по типу склеродермической. К редким проявлениям поражения кожи при первичном амилоидозе относятся нарушения пигментации (от потемнения кожных покровов до тотального альбинизма), алопеция и трофические нарушения [2].

При AL-амилоидозе могут наблюдаться потенциально опасные геморрагические осложнения из-за отложения амилоида в сосудистой стенке в сочетании с дефицитом или без дефицита факторов свертывания (в основном ингибитора тромбина, X фактора, реже V или IX) [16, 31, 32], что обусловлено связыванием кальций-зависимых факторов свертывающей системы крови с амилоидом [1].

Поражение опорно-двигательного аппарата при первичном амилоидозе встречается в 5–10% случаев и может включать прогрессирующую двустороннюю симметричную полиартропатию с вовлечением межфаланговых суставов кисти, лучезапястных, локтевых и плечевых суставов [3, 33]. Кроме того, амилоид способен накапливаться в сухожилиях, приводя к развитию сгибательных контрактур [3].

Поражение экзокринных желез также может наблюдаться при системном амилоидозе [1–3]. Так, у пациентов с артериальной гипотензией и гипонатриемией необходимо проводить дифференциальную диагностику между гипофункцией надпочечников в результате инфильтрации коры надпочечников амилоидом, вегетативной дисфункцией и сердечной недостаточностью [1]. У пациентов с первичным амилоидозом в патологический процесс вовлекается щитовидная железа, что приводит к развитию гипотиреоза в 10–20% случаев [1]. Имеются данные о развитии синдрома Шегрена на фоне AL-амилоидоза [3].

Диагностика

При подозрении на системный амилоидоз применяют комплексный подход к диагностике данного заболевания. Проводят детальный опрос пациента с уточнением жалоб, анамнеза жизни (включая семейный анамнез) и заболевания, выполняют тщательное объективное обследование. С учетом вовлечения в патологический процесс многих систем и органов необходимо привлекать врачей смежных специальностей (нефрологов, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и др.). Диагностика амилоидоза основана на сочетании клинических данных и результатов лабораторно-инструментальных обследований, среди которых основополагающая роль принадлежит морфологическому исследованию биоптатов пораженных органов и тканей [1].

Обычно в целях диагностики амилоидоза выполняют биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени, подкожно-жировой клетчатки [5, 8]. При АL-амилоидозе биопсия слизистого и подслизистого слоев прямой кишки позволяет выявить амилоид у 70% больных. Чувствительность биопсии слюнной железы составляет около 90% [16]. Аспирационная биопсия подкожной жировой клетчатки считается простой процедурой с высоким профилем безопасности, информативность которой при AL-амилоидозе достигает 80% [1, 33]. К преимуществу данной процедуры относится также низкая частота развития кровотечений, что позволяет использовать данный метод у пациентов с геморрагическим синдромом и нарушением свертывания крови [33]. При наличии синдрома запястного канала проводится исследование ткани, удаленной при декомпрессионной операции. При подозрении на развитие AL-амилоидоза выполняется пункция костного мозга с подсчетом плазматических клеток. Это помогает не только диагностировать данный вариант амилоидоза, но и осуществлять дифференциальную диагностику между идиопатическим типом и АL-амилоидозом, ассоциированным с миеломной болезнью [1, 33].

Диагностика амилоидоза основана на выявлении при морфологическом исследовании конго-рот-позитивных внеклеточных масс амилоида, которые при микроскопии в поляризованном свете дают двойное лучепреломление, что обусловливает появление яблочно-зеленого окрашивания [1, 3, 33]. Для определения типа амилоидоза применяется проба с перманганатом калия. При обработке 5%-ным раствором перманганата калия препаратов с АА-типом амилоида, предварительно окрашенных конго красным, утрачивается свойство двойного лучепреломления, чем объясняется исчезновение яблочно-зеленого цвета. В то же время при AL-типе амилоида это свойство сохраняется [33]. Использование щелочного гуанидина позволяет более точно дифференцировать варианты АА- и AL-амилоидоза [33].

Современная морфологическая диагностика амилоидоза также предполагает проведение иммуногистохимического типирования амилоида для определения дальнейшей тактики лечения [24, 29, 34]. Наиболее точным считается иммуногистохимическое типирование с использованием моноклональных антител к белкам – предшественникам амилоида – специфических антител против АА-белка, легких цепей иммуноглобулинов (лямбда, каппа), транстиретина и бета-2-микроглобулина [25, 35]. Однако его результаты не всегда достоверны (не более чем в 50% случаев) из-за присутствия нормальных иммуноглобулинов, а также возможности потери амилоидных цепей при фиксации материала. Электронная микроскопия совместно с масс-спектрометрией позволяет верифицировать все известные типы амилоида, поэтому данный метод считается наиболее достоверным. Лазерная диссекция и масс-спектрометрия на основе протеомного анализа признаны золотым стандартом для типирования амилоида со специфичностью 100% и чувствительностью 90% [16].

При подозрении на системный амилоидоз проводится оценка парапротеинов [8, 10, 36]. Широко применяемые в рутинной практике методы простого белкового электрофореза и иммуноэлектрофореза зачастую недостаточно эффективны в выявлении моноклональной гаммапатии при AL-амилоидозе [36]. В связи с этим в настоящее время применяется иммунофиксирующий электрофорез сыворотки крови или мочи, что позволяет в большинстве случаев обнаружить повышенное содержание каппа- и лямбда- легких цепей [1, 36, 37]. Дополнительно используется метод количественного определения свободных легких цепей иммуноглобулинов в крови – Freelite-test [36, 38]. С помощью этого теста определяются циркулирующие в крови амилоидогенные фибриллы белка-предшественника с чувствительностью 85–98% [38]. Рекомендовано одновременное применение метода электрофореза, метода иммунофиксации крови и суточной мочи, а также количественной оценки уровня свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови методом Freelite [10, 13].

В клиническом анализе крови при системном амилоидозе могут наблюдаться явления гипоспленизма (за счет массивного отложения амилоида в селезенке), о чем свидетельствует развитие тромбоцитоза в сочетании с появлением телец Жолли в эритроцитах [10].

По данным общего анализа мочи, при поражении почек на фоне амилоидоза определяется протеинурия, преимущественно за счет альбуминурии. При AL-амилоидозе в 20–45% случаев наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации. При амилоидозе почек массивная протеинурия с генерализованными отеками и гипоальбуминемией может развиваться в том числе при нормальном уровне креатинина и мочевины крови [2].

Для определения наследственных форм амилоидоза и проведения дифференциальной диагностики между наследственными вариантами и AL-типом амилоидоза применяют генетическое тестирование с целью выявления мутаций в генах транстиретина, аполипопротеина, гелсолина [1, 8, 13, 14].

Для верификации нарушений со стороны сердца при амилоидозе используют электро- и эхокардиографию, холтеровское мониторирование, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию с пирофосфатом технеция [5, 8, 39]. Согласно последним данным, амилоидоз сердца считается подтвержденным в случае выявления амилоидной инфильтрации сердца (по данным эндомиокардиальной биопсии) или утолщения стенки левого желудочка (ЛЖ) более 12 мм (по данным ЭхоКГ) в отсутствие артериальной гипертонии или других причин гипертрофии ЛЖ и положительной окраски на амилоид некардиальных тканей (по данным гистологического исследования) [40]. Характерными признаками амилоидоза сердца, по данным ЭКГ, являются: низкий вольтаж QRS и/или комплексы QS, недостаточное нарастание зубцов R; типичен диффузный характер изменений (сглаженность или инверсия зубца Т во многих отведениях), наличие аритмии и нарушения проводимости, псевдоинфарктные изменения [5, 8, 39]. При проведении МРТ сердца у пациентов с амилоидозом регистрируют субэндокардиальное накопление гадолиния, которое имеет высокую чувствительность и специфичность, в частности при АL-амилоидозе [5]. По данным ЭхоКГ, при амилоидозе наблюдаются выраженное утолщение стенок недилатированного ЛЖ, признаки рестриктивного наполнения, расширения обоих предсердий, утолщение клапанов, наличие перикардиального выпота [41]. Сочетание нескольких перечисленных признаков существенно повышает вероятность наличия амилоидоза сердца [8]. Для диагностики амилоидоза сердца также применяют сцинтиграфию с изотопом технеция 99mTc-пирофосфатом, которая выявляет значительное накопление радиоизотопа миокардом при наличии транстиретинового амилоида и является надежным неинвазивным методом верификации АТТR-типа амилоидоза [14, 42, 43]. Сцинтиграфия миокарда с изотопом технеция 99mTc-DPD (дикарбоксипропандифосфонат) может применяться в целях дифференциальной диагностики между старческим и АL-типом амилоидоза, при котором накопление препарата в миокарде несущественно [44].

По данным УЗИ органов брюшной полости, при системном амилоидозе могут выявляться гепатомегалия, спленомегалия и нефромегалия, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс данных органов вследствие накопления амилоида.

Наряду с применением УЗИ для диагностики амилоидоза печени в настоящее время используют эластографию (фиброскан) [45]. В некоторых странах мира доступна сцинтиграфия печени с йод-123-меченным сывороточным амилоидом P (123I-SAP) [3].

При эндоскопическом обследовании ЖКТ при подозрении на амилоидоз можно обнаружить расширенный пищевод, признаки снижения перистальтики органов ЖКТ [16], эрозии, изъязвления, интрамуральные гематомы, субмукозные опухолеподобные массы, утолщение слизистой оболочки желудка [46, 47] и других отделов ЖКТ.

Для выявления поражения периферической нервной системы при амилоидозе применяют стимуляционную и игольчатую электромиографию (ЭМГ), вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП), количественное сенсорное тестирование (КСТ) [7]. Стимуляционная ЭМГ позволяет определить аксонопатию по уровню снижения амплитуды моторных и сенсорных ответов, поражение миелиновой оболочки, проявляющееся снижением распространения возбуждения по нервам, а также их сочетание. Вследствие поражения тонких нервных волокон на ранних стадиях заболевания стимуляционная ЭМГ может быть недостаточно информативна. Тогда проводится КСТ [48]. В случае, когда начало заболевания сопровождается вегетативными расстройствами, необходимо проведение ортостатической пробы, оценки вариабельности сердечного ритма и исследования ВКСП. С целью объективной оценки вовлечения в патологический процесс при амилоидозе скелетной мускулатуры используют игольчатую ЭМГ.

Диагноз системного амилоидоза следует заподозрить у любого больного:

  • с недиабетическим нефротическим синдромом;
  • неишемической кардиомиопатией с гипертрофией отделов сердца по данным эхокардиографии;
  • гепатомегалией или повышенным значением щелочной фосфатазы при исключении другой патологии;
  • хронической воспалительной де-миелинизирующей полинейропатией с моноклональным белком;
  • при наличии моноклональной гаммапатии на фоне необъяснимой усталости, отека, потери веса или парестезий [4].

Заключение

Системный амилоидоз относится к трудно диагностируемой патологии, поскольку клинические симптомы зачастую имитируют признаки других наиболее распространенных заболеваний. Вовлечение в патологический процесс различных органов обусловливает многообразие жалоб пациента и клинических проявлений, что приводит к дифференциальным трудностям, поздней верификации диагноза, несвоевременному началу лечения и последующим осложнениям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Характеристика амилоидоза печени и других органов по данным аутопсий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК УДК 616.36-003.821-091.5

ХАРАКТЕРИСТИКА АМИЛОИДОЗА ПЕЧЕНИ И ДРУГИХ ОРГАНОВ ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙ

Н. И. Прокопчик ([email protected])

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Введение. Амилоидоз – это стромально-сосудистая дистрофия, сопровождающаяся образованием в разных органах аномального белково-полисахаридного комплекса (амилоида), прижизненная диагностика которой затруднена.

Цель исследования – установить распространенность амилоидоза среди жителей Гродненской области посредством ретроспективного исследования протоколов патологоанатомических вскрытий и представить морфологические особенности поражения печени и других органов.

Материалы и методы. Осуществлен ретроспективный анализ протоколов 34150 патологоанатомических вскрытий умерших в стационарах и на дому в Гродненской области в 2004-2016 гг.

Результаты. Частота амилоидоза, по данным аутопсий, составила 0,1%. Первичный амилоидоз имел место в 30,3%, вторичный – в 69,7% случаев. В большинстве случаев вторичный амилоидоз обусловлен ревматоидным полиартритом и хроническими воспалительными заболеваниями легких. Локализованный амилоидоз (с поражением только почек) имел место в 5 (15,2%), генерализованный – в 28 (84,8%) наблюдениях. Наиболее часто амилоидоз определялся в почках (97,0%), селезенке (69,7%) и печени (60,6%).

Во всех случаях амилоидоз печени сопровождался вовлечением в аналогичный процесс других органов, чаще всего почек (92,9%), селезенки (71,4%) и сердца (57,1%). При первичном амилоидозе печень была вовлечена в процесс в 90,0% наблюдений, при вторичном – только в 47,8% (p<0,05). Диффузное поражение печени имело место в 25% случаев, поражение только портальных трактов – в 75%. При первом варианте у всех пациентов отмечались признаки портальной гипертензии и в 40% случаев – слабо выраженная желтуха. При втором варианте клинико-морфологические проявления гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии отсутствовали.

Заключение. Биопсия почек является наиболее эффективным способом диагностики амилоидоза, поскольку почки наиболее часто и интенсивно вовлекаются в процесс. Амилоидоз печени встречается реже и в 75% случаев процесс носит очаговый характер. Биопсия печени целесообразна при наличии гепатосплено-мегалии без предшествующего «печеночного» анамнеза и при одновременном отсутствии нефротического синдрома.

Ключевые слова: амилоидоз, печень, патологическая анатомия, диагностика

FEATURES OF AMYLOIDOSIS OF LIVER AND OTHER ORGANS AS REVEALED BY AUTOPSIES

N. I. Prokopchik

Educational Institution “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus

Background. Amyloidosis is a stromal vascular dystrophy accompanied by formation of an abnormal protein-polysaccharide complex (amyloid) in various organs, which life-time diagnosis is difficult.

Objective. To assess the prevalence of amyloidosis among the residents of Grodno Province by retrospectively studying autopsy protocols and to reveal morphological features of the liver and other organs damage.

Materials and methods. We retrospectively analyzed autopsy protocols of 34,150 subjects – residents of Grodno Province – who died in hospital or at home in 2004 – 2016 years.

Results. According to the autopsy data the prevalence of amyloidosis was 0.1%. Primary amyloidosis occurred in 30.3% cases, while secondary amyloidosis was present in 69.7% cases. In most cases secondary amyloidosis was due to rheumatoid polyarthritis and chronic inflammatory pulmonary diseases. Localized amyloidosis confined to kidneys was revealed in 5 cases (15.2%), generalized amyloidosis was present in 28 (84.8%) cases. Amyloidosis most commonly affected kidneys (97.0%), spleen (69.7%) and liver (60.6%). All cases of liver amyloidosis were accompanied by the involvement of other organs in the same process such as kidneys (92.9%), spleen (71.4%) and heart (57.1%). In primary amyloidosis the liver was involved in 90.0% cases, while in secondary amyloidosis only in 47.8% (p<0.05) cases. Diffuse lesion of the liver was present in 25% cases, in 75% cases only portal tracts were affected. In the former type all patients had signs of portal hypertension and in 40% cases there was low-grade jaundice. In the latter type there were no clinical and morphological features of hepatocellular insufficiency or portal hypertension.

Conclusion. Renal biopsy is the most effective method of amyloidosis diagnosis as the kidneys are most commonly and intensively involved. Hepatic amyloidosis occurrs less common and in 75% cases is a focal process. Liver biopsy is advisable when hepatosplenomegaly without previous liver history and nephrotic syndrome is present. Keywords: amyloidosis, liver, pathological anatomy, diagnosis

Введение

Амилоидоз – это стромально-сосудистая дистрофия, возникающая в результате извращенного синтеза и сопровождающаяся образованием в разных органах аномального белково-полисаха-ридного комплекса (амилоида), что приводит к их прогрессирующей дисфункции.-компонент), нефибриллярного плазменного альфа-гликопротеина (Р-компонент), гликозаминогликанов (Т-компонент; непостоянный компонент, который обуславливает реакцию метахромазии, что используется для морфологической верификации амилоидоза), белков плазмы и иммунных комплексов. В настоящее время идентифицирован 31 тип амилоидных белков, которые вызывают разные виды амилоидоза [1, 6]. Белки верифицируют с помощью монокло-нальных и поликлональных антител. Амилои-догенез относят к многофакторным процессам, однако результаты молекулярно-биологических исследований последних десятилетий показали ведущую роль белков-предшественников амилоида в патогенезе болезни, что позволило предложить новые, более эффективные методы лечения, в том числе обосновать применение трансплантации печени при ATTR-амилоидозе и пересадку аутологичных стволовых клеток при AL-амилоидозе.

В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие разновидности амилоидоза: Е85.0 – наследственный семейный амилоидоз без невропатии, Е85.1 – невротический наследственный семейный амилоидоз, Е85.2 – наследственный семейный амилоидоз неуточнённый, Е85.3 -вторичный системный амилоидоз, Е85.4 – ограниченный амилоидоз, Е85.8 – другие формы амилоидоза, Е85.9 – амилоидоз неуточнённый.

Согласно классификации Номенклатурного комитета Международного союза иммунологических обществ (Бюллетень ВОЗ, 1993), выделяют 5 форм амилоидоза: AL-амилоидоз (первичный амилоидоз), АА-амилоидоз (вторичный амилои-доз), ATTR-амилоидоз (наследственный семейный амилоидоз и старческий системный амилои-доз), Ар2М-амилоидоз (амилоидоз у пациентов, находящихся на плановом гемодиализе, локальный амилоидоз (А1АРР-амилоидоз – при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-а-милоидоз – при болезни Альцгеймера, AANF-а-милоидоз – старческий амилоидоз предсердий).

Амилоидоз может носить как системный, так и локальный характер. Основными органами-мишенями являются почки, сердце, нервная система, печень, селезенка, однако при системных формах могут поражаться практически все органы и ткани. Сроки начала заболевания трудно установить, так как первые клинические проявления не соответствуют началу отложе-

ния амилоида. Частота амилоидоза, по данным аутопсий, составляет 0,12-2,4%. В литературе для диагностики амилоидоза рекомендуется биопсия почек, печени, прямой кишки, десен, подкожной клетчатки [1].

Цель исследования – установить распространенность амилоидоза среди жителей Гродненской области посредством ретроспективного исследования протоколов патологоанатомиче-ских вскрытий, оценить состояние прижизненной диагностики амилоидоза и представить морфологические особенности поражения печени.

Материалы и методы

Осуществлен ретроспективный анализ 34150 протоколов патологоанатомических вскрытий умерших в стационарах и на дому в Гродненской области в 2004-2016 гг. Клинико-анатомическо-му анализу были подвергнуты 33 секционных случая с наличием амилоидоза.

Диагноз амилоидоза был подтвержден пато-гистологическим исследованием кусочков органов и тканей, взятых при аутопсии. Биоптаты фиксировались в формалине и после проводки заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, конго красным, пикрофуксином по Ван-Гизону. Имму-ногистохимического типирования амилоида не проводилось.

Статистический анализ полученных данных осуществлен с использованием STATISTICA 10.0 (SNAXAR207F394425FA-Q).

Результаты и обсуждение

Амилоидоз выявлен в 33 секционных наблюдениях, что составило 0,1% аутопсий и соответствовало данным литературы.

Возраст умерших пациентов, среди которых 22 (65,6%) женщины и 11 (34,4%) мужчин, колебался от 25 до 82 лет. При этом средний возраст лиц женского пола составил 64,1 года, мужского

– 52,3 года.

С учетом этиологии и патогенеза в 10 (30,3%) случаях был выставлен первичный амилоидоз (в том числе в 9 – идиопатический, в 1 – как проявление миеломной болезни). Вторичный амилоидоз имел место в 23 (69,7%) секционных наблюдениях и был обусловлен такими заболеваниями, как: ревматоидный артрит (9), туберкулез легких (4), хронические обструктивные заболевания легких (3), хронический остеомиелит (3), анкилозирующий спондилоартрит (1), системная склеродермия (1), хронический гнойный сиалоаденит околоушной слюнной железы (1), лимфогранулематоз (1).

Локализованный амилоидоз (с поражением только почек) имел место в 5 (15,2%), системный

– в 28 (84,8%) случаях. Локализация амилоидоза

и степень вовлечения разных органов в процесс представлены в таблице 1.

Таблица 1. – Локализация амилоидоза

Вовлеченный орган Всего (n=33) в том числе: первичный (n=10) в том числе: вторичный (n=23)

абс. %% абс. %% абс. %%

Почки 32 97,0 9 90,0 23 100,0

Селезенка 23 69,7 7 70,0 16 69,6

Печень 20 60,6 9 90,0* 11 47,8*

Надпочечники 11 33,3 3 30,0 8 34,8

Сердце 11 33,3 6 60,0 5 21,7

Поджелудочная железа 9 27,3 4 40,0 5 21,7

Кишечник 5 15,2 4 40,0 1 4,3

Легкие 4 12,1 3 30,0 1 4,3

Околоушная слюнная железа 1 3,0 – – 1 4,3

Примечание: * – разница статистически достоверна

Таким образом, наиболее часто амилоидоз определялся в почках, селезенке и печени. В почках он был выявлен в 97% случаев, локализовался в стенках сосудов разного калибра, в клубочках, в базальных мембранах канальцев и в строме органа (рисунок 1) и проявлялся неф-ротическим синдромом разной степени выраженности. Поражение почек отмечено во всех случаях вторичного амилоидоза и в 90% случаев – при первичном амилоидозе.

Рисунок 1. – Амилоидоз почки: инфильтрация амилоидом клубочков, сосудов и стромы. Окр.: конго красным. *200

Вовлечение селезенки в процесс имело место в 69,7% случаях. Селезенка одинаково часто вовлекалась в процесс при первичном и вторичном амилоидозе. В 8 (34,8%) из 23 наблюдений амилоид определялся только в лимфатических

фолликулах (саговая селезенка), а в 15 (65,2%) – диффузно (сальная селезенка).

Амилоидоз печени выявлен в 60,6% наблюдений. Согласно данным литературы, при системном амилоидозе печень вовлекается в патологический процесс в 17-98% случаев [3, 4].

Изолированный амилоидоз печени нами не отмечен. Во всех случаях амилоидоз печени сопровождался вовлечением в аналогичный процесс других разных органов. В частности, синхронное поражение амилоидозом почек выявлено в 92,9% случаев, селезенки – в 71,4%, сердца – в 57,1%, поджелудочной железы – в 35,7%, надпочечников – в 28,6%, кишечника – в 21,4%, легких – в 21,4%, околоушных слюнных желез – в 7,1%.

Рисунок 2. – Амилоидоз печени: диффузная инфильтрация амилоидом. Окр.: конго красным. *200

Рисунок 3. – Амилоидоз печени: субтотальная инфильтрация амилоидом. Окр.: конго красным. *200

Исходя из локализации амилоида в печени принято выделять 4 гистологических типа поражения печени: интралобулярный, перипорталь-ный, периваскулярный и диффузный. При первом типе амилоид сдавливает и деформирует печеночные балки, что приводит к их атрофии;

отдельные группы гепатоцитов замуровываются амилоидом и разрушаются. При втором и третьем типах печеночные дольки сохранены, амилоид откладывается в сосудах, протоках и строме портальных трактов [5].

Нами установлено, что диффузное поражение печени имело место в 5 (25%) случаях (рис. 2, 3), а в 25 (75%) были поражены только портальные тракты (рисунки 3, 4, 5). При первом варианте печень представлялась значительно увеличенной в размерах, плотной, с сальным блеском на разрезе, масса печени в среднем составляла 2487,5 граммов. У пациентов отмечались признаки портальной гипертензии. Слабо выраженная желтуха имела место в 2 из 5 случаев. Воспалительных изменений и проявлений цирроза в сохранившейся ткани печени не обнаружено. При втором варианте печень была слегка увеличена в размерах, уплотнена и ее масса составляла в среднем только 1670 граммов. Клинические проявления амилоидоза печени в медицинской документации не описаны, а морфологические проявления гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии при аутопсии не выявлены.

Рисунок 4. – Амилоидоз печени: инфильтрация амилоидом артерии. Окр.: конго красным. *200

Рисунок 5. – Амилоидоз печени: инфильтрация амилоидом сосудов и протоков портального тракта. Окр.: конго красным. *200

При первичном амилоидозе печень была вовлечена в процесс в 90,0% наблюдений, при вторичном – только в 47,8% случаев, что статистически достоверно (difference test p = 0,0462), согласуется с литературными данными [1]. Поражение лишь портальных трактов отмечено в 62,5% наблюдений первичного амилоидоза и в 83,3% – вторичного амилоидоза. Диффузное поражение печени имело место в 37,5% случаев при первичном, и 16,7% – при вторичном амилоидозе.

В надпочечниках амилоид локализовался преимущественно в сосудах коркового слоя. Клинико-морфологические проявления болезни Аддисона не отмечены.

Сердце при амилоидозе представлялось увеличенным в размерах. Амилоид определялся в строме мышечной оболочки сердца, а также в сосудах миокарда и эпикарда. Частота поражения сердца при первичном амилоидозе составила 60,0%, при вторичном – только 21,7% (difference test p=0,2). Изолированного поражения сердца нами не отмечено. По данным литературы, частота амилоидоза сердца составляет 60-90%, изолированного поражения сердца – 5% [2].

В поджелудочной железе амилоид локализовался преимущественно в артериях; в островках Лангерганса он не обнаружен.

В кишечнике амилоид располагался преимущественно в стенках сосудов и по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон в подслизистом слое и в меньшей степени – в сосудах слизистой и мышечной оболочек кишечника, в легких – в стенках легочных артерий и вен, в околоушной слюнной железе – в сосудах, в стенках протоков и в строме.

При сличении патологоанатомического и клинического диагнозов установлено, что совпадение имело место только в 15 (48,4%) наблюдениях (из них в 4 случаях амилоидоз выставлялся в предположительной форме). Два пациента, страдавших амилоидозом, умерли на дому, и в доступной нам медицинской документации ами-лоидоз не упоминался. В 16 (51,6%) случаях имело место расхождение диагнозов. В качестве ошибочных клинических диагнозов выставлялись: хронический пиелонефрит (в 5 случаях), хронический нефротический синдром (3), хронический пиелонефрит в сочетании с подагрой (1), хронический пиелонефрит в сочетании с диабетической нефропатией (1), тубуло-интер-стициальный нефрит (1), хронический гломеру-лонефрит (1), диабетическая нефропатия (1), хронический остеомиелит (1), сепсис (1), хроническая ИБС (1). Таким образом, в большинстве случаев с ошибочным клиническим диагнозом предполагалась патология почек, но нозологический диагноз оказался не установленным. Таким образом, своевременное выявление амилоидо-

за представляет значительные трудности. Это связано с низкой распространенностью данного заболевания и, следовательно, недостаточной настороженностью врачей, а также отсутствием каких-либо патогномоничных симптомов и синдромов, свойственных только амилоидозу. Клинические проявления амилоидоза вариабельны и зависят от того, какие органы и в какой степени вовлечены в патологический процесс. Ами-лоидоз следует подозревать при наличии неф-ротического синдрома, хронической почечной недостаточности, выраженной сердечной недостаточности, синдрома мальабсорбции или полиневропатии неясной этиологии. Вероятность амилоидоза увеличивается при наличии гепато-, и спленомегалии [1, 2]

Выводы

Ранняя диагностика и сроки начала терапии амилоидоза зависят от своевременной диагностики заболеваний, приводящих к образованию в разных органах аномального белково-поли-сахаридного комплекса (амилоида). Амилоидоз

References

1. Mihaleva, L. M. Gistologicheskie i immunogistohimicheskie issledovanija v diagnostike amiloidoza pecheni [Histological and immunohistochemical studies in the diagnosis of amyloidosis of the liver] / L. M. Mikhaleva, Z. V. Gioeva, K. Ryoken // Arhiv patologii. – 2015. – № 4. – S. 11-16. (Russian)

2. Nonka, T. G. Vozmozhnosti diagnostiki i lechenija amiloidoza serdca [The possibilities of diagnosis and treatment of amyloidosis of the heart] / T. G. Nonka, A. N. Repin // Klinicheskaja medicina. – 2015. – № 4. – S. 66-70. (Russian)

3. Sheptulina, A. F. Pacientka 54 let s kozhnym zudom i gemorragicheskoj syp’ju [A 54-year-old patient with skin pruritus and hemorrhagic rash] / A. F. Sheptulina, Т. P. Nekrasova, V.

Поступила: 14.04.2017

сложнее заподозрить и предположить, чем верифицировать и подтвердить. В 81,3% нераспознанных случаев амилоидоз протекал под клинической маской почечной патологии. Биопсия почек является наиболее эффективным способом диагностики амилоидоза, поскольку почки наиболее часто и интенсивно (97,0%) вовлекаются в процесс.

Амилоидоз печени встречается реже по сравнению с амилоидозом почек, причем во всех случаях он сопровождается вовлечением в процесс других органов. В большинстве случаев амилоид локализуется только в структурных компонентах портальных трактов, вследствие чего клинические проявления минимальные и неспецифические. Клинико-морфологические проявления гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии возникают при интрало-булярном и диффузном характере поражения. Биопсия печени целесообразна при наличии гепато-, спленомегалии без предшествующего «печеночного» анамнеза и одновременном отсутствии нефротического синдрома.

T. Ivashkin // Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii i koloproktologii. – 2015. – № 6. – S. 110-117. (Russian)

4. Baker, K. R. The amyloidosis: clinical features, diagnosis and treatment / K. R. Baker, L. Rice // Methodist DeBakey Cardiovasc. J. – 2012. – Vol. 8, № 3. – P. 3-7.

5. Makhlouf, H. R. Globular hepatic amyloid: an early stage in the pathway of amyloid formation: a study of 20 new cases / H. R. Makhlouf, Z. D. Goodman // Am. J. Surg. Pathol. – 2007. – Vol. 31, № 10. – P. 1615-1621.

6. Nomenclature 2014: Amyloid fibril proteins and clinical classification of the amyloidosis / J. D. Sipe [at al.] // Amyloid. -Vol. 29, № 4. – P. 221-224.

Принята к печати: 19.04.2017

Амилоидоз (виды) – Повреждение – Патологическая анатомия

Амилоид может выпадать как диффузно (общий, распространенный амилоидоз), так и местно, на ограниченных участках (местный амилоидоз). Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный или сальный вид.

Амилоидоз — отложения амилоида в фолликулах селезенки («саговая селезенка»).

 

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно измененные фолликулы на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка).

Во втором случае селезенка резко увеличена, плотна, коричнево-красная, гладкая, как бы ветчинная (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса. В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме органа. Почки становятся плотными, большими и «сальными».

Амилоидоз — массы амилоида в сосудистых клубочках почек.

 

По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми эндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотна, имеет «сальный» вид. В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя.

При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется. Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров. Выраженный амилоидоз надпочечников ведет к их недостаточности, развитию признаков аддисонизма.

Амилоидоз — амилоид между мышечными волокнами сердца.

 

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен.

«Патологическая анатомия», А.И.Струков

Популярные статьи раздела

Амилоидоз – это… Что такое Амилоидоз?

У этого термина существуют и другие значения, см. Амилоид.
Амилоидоз
Микроскопическая картина патологоанатомического препарата с развившимся амилоидозом
МКБ-10 E85.85.
OMIM 105210 105210
DiseasesDB 633 633
MeSH D000686 D000686

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) — нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида. Амилоид долгое время персистирует в организме и даже после смерти в течение долгого времени не подвергается гниению (И. В. Давыдовский, 1967).

Развитие амилоидоза

Развитие амилоидоза связано с нарушением белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител (см. Аллергия). В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях (например, в стенках сосудов, железистых и т. п.), амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа, что ведёт к гибели этого органа.

Виды амилоидоза

AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) — первичный амилоидоз, вызванный появлением в плазме крови и отложением в самых разных тканях организма аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными плазмоцитами. Тот же процесс идёт и при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома), но здесь выступает на первый план патологическая пролиферация малигнизированного клона плазмоцитов, инфильтрирующих ткани (чаще всего плоские кости и позвонки, с развитием патологических переломов).

AA-амилоидоз (acquired) — вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на любое хроническое воспаление. Этот процесс развивается при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, туберкулёзе, лепре и ряде других заболеваний.

Подвидом данного амилоидоза считается ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц свыше 70 лет. Патогенез в деталях неизвестен.

AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) — наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки.

AH-амилоидоз (hemodialisis-related) — наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что бета-2-микроглобулин MHC I класса, в норме утилизирующийся почками, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме.

AE-амилоидоз — форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.

Аβ-амилоидоз – при болезни Альцгеймера, иногда семейные случаи.

AJAPP-амилоидоз – островков Лангерганса при II типе сахарного диабета и инсулиноме

Амилоидоз финского типа — редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин.

Клиническая картина

Интенсивность клинических проявлений зависит от локализации и распространенности амилоидных отложений. Этим обуславливаются длительность заболевания и наличие осложнений. Наиболее типично поражение почек, иногда бывают поражения пищевода, селезенки, кишечника, а также желудка. При амилоидозе почек наблюдается длительный скрытый период болезни, при котором отсутствуют значительные симптомы, — наблюдаются лишь незначительная слабость и снижение активности. После двух недель течения скрытого периода появляются отеки почек, их дисфункция (появление в моче белков — развитие протеинурии, а также форменных элементов крови), сердечная недостаточность. При амилоидозе желудка наблюдаются тяжесть в эпигастральной области, ослабление перистальтики желудка после употребления пищи. При амилоидозе кишечника наблюдаются тяжесть и тупые боли в области живота, диарея.

Микроскопическая характеристика

Амилоид в микропрепаратах выглядит как аморфная эозинофильная масса, которую можно дифференциировать от гиалина специальной окраской и характером накопления в ткани. При использовании красителя конго красный амилоид избирательно выкрашивается в красный цвет, однако для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете.

Прижизненная диагностика AA-амилоидоза основана на исследовании инцизионного биоптата слизистой полости рта или щипкового биоптата толстой кишки.

Макроскопическая характеристика

Для органа характерно увеличение размеров, деревянистая плотность, восковидный или сальный вид.

Лечение

Иммунодепрессивные (то есть угнетающие иммунобиологические реакции) и печёночные препараты.

Подтип АА не лечится.

Применение мелфалана и преднизолона, пересадка сердца и почек, гемодиализ способствуют увеличению выживаемости пациентов.

Примечания

Литература

  • Сторожаков Г.И. Поражение сердца при амилоидозе // Журнал сердечная недостаточность. – 2008. – № 5. – С. 250-256.
  • Саркисова И.А. Ревматоидный артрит как основная причина развития АА-амилоидоза // Клиническая геронтология. – 2009. – № 2. – С. 14-20.
  • Первичный системный амилоидоз с поражением сердца и коронарных артерий // Кардиология. – 2010. – № 6. – С. 92-94.
  • Кичигина О.Н. Первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца и желудочно-кишечного тракта // Архив патологии. – 2011. – № 3. – С. 59-61.

Ссылки

В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 12 мая 2011.

Амилоидоз | Медицина Джона Хопкинса

Что такое амилоидоз?

Амилоидоз — редкое заболевание, характеризующееся накоплением аномальных отложений амилоида в организме. Отложения амилоида могут накапливаться в сердце, головном мозге, почках, селезенке и других частях тела. У человека может быть амилоидоз в одном органе или в нескольких.

Что вызывает амилоидоз?

Амилоидоз может быть вторичным по отношению к другому состоянию здоровья или может развиться как основное условие.Иногда это связано с мутацией в гене, но в других случаях причина амилоидоза остается неизвестной.

Типы амилоидоза

Амилоидоз легких цепей (AL) могут поражать почки, селезенку, сердце и другие органы. Люди с состояния, такие как множественная миелома или заболевание костного мозга, называемое Макроглобулинемия Ваденстрема более вероятна при AL-амилоидозе.

AL начинается в плазматических клетках костного мозга. Плазматические клетки создают антитела с белками как тяжелой, так и легкой цепи.Если плазма клетки претерпевают аномальные изменения, они продуцируют избыток белков легкой цепи которые могут попасть в кровоток. Эти поврежденные фрагменты белка могут накапливаются в тканях организма и повреждают жизненно важные органы, такие как сердце.

АА-амилоидоз вызывается фрагментами белка амилоида А и поражает почки в около 80 процентов случаев. Может осложняться хроническими заболеваниями, характеризующимися воспалением, таким как ревматоидный артрит (РА) или воспаление кишечника заболевание (СРК).

Транстиретиновый амилоидоз (ATTR) может передаваться по наследству от члена семьи (семейный амилоидоз). Люди Африканское происхождение может с большей вероятностью нести ген, вызывающий этот вид амилоидоза. Транстиретин — это белок, также известный как преальбумин. Он производится в печени. Чрезмерно нормальный (ATTR дикого типа) или мутантный транстиретин может вызывать отложения амилоида.

Существуют и другие формы амилоидоза, в том числе АПОА1, гельзолин, фибриноген и лизоцим.

Амилоидоз Симптомы

Признаки и симптомы амилоидоза включают:

  • Чувство сильной слабости или усталости
  • Похудение без усилий
  • Отек живота, ног, лодыжек или стоп
  • Онемение, боль или покалывание в руках или ногах
  • Кожа, которая легко ушибается
  • Пурпурные пятна (пурпура) или синяки на коже вокруг глаз
  • Большее, чем обычно, кровотечение после травмы
  • Увеличенный размер языка
  • Сбивчивое дыхание

По мере прогрессирования амилоидоза отложения амилоида могут нанести вред сердцу, печень, селезенка, почки, пищеварительный тракт, мозг или нервы.

Проблемы с почками могут привести к слишком большому количеству белка в моче. Если амилоид отложения блокируют фильтры в почках, у вас могут возникнуть отеки или даже почечная недостаточность.

Диагностика амилоидоза

Чтобы узнать, есть ли у вас амилоидоз, врач, скорее всего, назначит анализы. А анализ мочи и анализ крови может сопровождаться одной или несколькими процедурами визуализации, чтобы взглянуть на ваше внутренние органы тела, такие как эхокардиограмма , ядерный тест сердца или печени УЗИ .Генетический тест может быть необходим, чтобы увидеть, есть ли у вас семейная форма амилоидоз.

Вы можете пройти биопсию, при которой врач берет небольшой образец вашего Костный мозг или другой орган для изучения под микроскопом.

Лечение амилоидоза

Целями лечения амилоидоза являются замедление прогрессирования, уменьшение влияние симптомов и продлевает жизнь. Фактическая терапия зависит от того, какой форма амилоидоза у вас есть. Ваш врач может обсудить:

Химиотерапия : Некоторые лекарства, используемые для уничтожения раковых клеток или остановки их роста, могут также остановить рост клеток, которые производят аномальный белок в люди с AL-амилоидозом.

Пересадка костного мозга : Эта процедура, также называемая «трансплантацией стволовых клеток», использует здоровые стволовые клетки. клетки собственного тела. Стволовые клетки удаляются из вашей крови, и затем вы получаете химиотерапию, чтобы убить аномальные клетки в костном мозге. После этого стволовые клетки вводятся обратно в ваше тело, где они путешествуют. в костный мозг и заменить нездоровые клетки, разрушенные химиотерапия. Если у вас AL-амилоидоз, ваш врач может обсудить это. лечение с вами.

Лекарства: FDA недавно одобрило несколько препаратов для транстиретина. амилоидоз. Эти лекарства действуют либо путем «заглушения» гена TTR, либо путем стабилизирует белок TTR. В результате дальнейшего образования амилоидных бляшек не должно отложение в органах. На какое лекарство вы имеете право, будет зависеть от ваши симптомы и есть ли у вас наследственная форма TTR амилоидоз.

Клинические испытания : Ваш врач или медсестра могут предоставить вам информацию о научные исследования, в которых участвуют добровольцы для тестирования новых лекарств и процедур.

Ваш врач может продолжать проверять вас, чтобы убедиться, что аномальные уровни белка в вашем теле снизились, и проверьте функцию органов вашего тела.

Амилоидоз | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Амилоидоз — это состояние, при котором в органах скапливается слишком много определенного белка (амилоида), так что они не могут нормально работать. Амилоидоз может поражать сердце, почки, печень, селезенку, нервную систему, желудок или кишечник.Заболевание встречается редко (каждый год им болеют менее 4000 человек в США), но оно может привести к летальному исходу.

Амилоидоз иногда развивается при наличии у человека определенных форм рака, таких как множественная миелома, болезнь Ходжкина или семейная средиземноморская лихорадка (кишечное заболевание). Это также иногда происходит у людей с заболеванием почек, которые в течение длительного времени подвергались диализу.

Различают три основные формы амилоидоза:

  • Первичный амилоидоз, который встречается чаще всего.Он возникает без другого сопутствующего заболевания и чаще всего поражает сердце, легкие, кожу, язык, нервы и кишечник.
  • Вторичный или приобретенный амилоидоз, связанный с хроническими заболеваниями, такими как туберкулез, ревматоидный артрит или остеомиелит. Чаще всего поражаются почки, селезенка, печень и кишечник. При лечении основного заболевания эта форма амилоидоза исчезнет.
  • Наследственный амилоидоз, передающийся по наследству. Этот тип часто поражает нервную и пищеварительную системы.

Симптомы

Симптомы сильно различаются от человека к человеку и в зависимости от пораженных органов. У некоторых людей даже нет симптомов, что затрудняет диагностику состояния.

Когда амилоидоз связан с другим заболеванием, симптомы могут быть замаскированы. Основное заболевание может привести к летальному исходу до обнаружения амилоидоза.

Симптомы включают:

  • Увеличение печени
  • Увеличенный язык (макроглоссия)
  • Нерегулярное сердцебиение
  • Диарея, чередующаяся с запорами
  • Затрудненное глотание
  • Головокружение или предобморочное состояние
  • Потеря веса
  • Онемение или покалывание в руках или ногах
  • Сильная усталость
  • Одышка
  • Изменения кожи
  • Отек лодыжек и голеней
  • Слабость

Тяжесть амилоидоза зависит от того, какие органы он поражает.Это может быть опасно для жизни, если вызывает почечную или сердечную недостаточность.

При поражении почек амилоидозом нарушается их способность фильтровать кровь. Белок просачивается из крови в мочу. Потеря белка из крови может привести к утечке жидкости из кровеносных сосудов, что приводит к отекам стоп, лодыжек и икр. В конце концов, почки настолько сильно повреждены, что они не могут удалять продукты жизнедеятельности из организма и отказываются от них.

Если амилоидоз поражает сердце, первым симптомом обычно является одышка даже при легкой активности.Подъем по лестнице или прогулка на большие расстояния могут быть затруднены без остановки. Накопление амилоида в сердце снижает его способность наполняться кровью между ударами сердца. В результате с каждым ударом перекачивается меньше крови, и сердце не успевает за потребностями организма. Накопление амилоида также может вызывать проблемы с электрической системой сердца, что приводит к нерегулярному сердцебиению (аритмии).

Другие эффекты амилоидоза включают:

  • Ощущение жжения в результате раздражения нервов амилоидом
  • Чередование приступов запора и диареи, если белковые отложения поражают нервы, контролирующие работу кишечника
  • Непроходимость кишечника
  • Синдром запястного канала, вызывающий боль, онемение или покалывание в пальцах.Примерно у четырех из 10 человек с амилоидозом развивается этот синдром.
  • Нарушение нервной системы
  • Головокружение или потеря сознания при слишком быстром вставании. Это может произойти, если состояние влияет на нервы, контролирующие артериальное давление, и происходит внезапное падение артериального давления при вставании.
  • Онемение или отсутствие чувствительности в пальцах ног или стопах
  • Слабость в ногах, которая может быть результатом раздражения нервов амилоидом

Заболевания, связанные с амилоидозом, включают множественную миелому, болезнь Ходжкина, некоторые виды опухолей и средиземноморскую лихорадку, передающуюся по наследству.Это также может быть связано со старением. Амилоид часто обнаруживается в поджелудочной железе людей, у которых диабет развивается во взрослом возрасте.


Причины и факторы риска

Причина образования и накопления амилоида в тканях неизвестна. Риск заболеть амилоидозом не связан с тем, что человек ест (включая количество белка) или чем занимается в жизни, или с количеством стресса в жизни

Заболевание начинается в костном мозге. Костный мозг вырабатывает красные и белые кровяные тельца, тромбоциты и антитела, которые защищают организм от инфекции.После того, как антитела сделали свою работу, организм расщепляет их. Когда клетки костного мозга вырабатывают антитела, которые не могут быть расщеплены, развивается амилоидоз. Антитела накапливаются в крови и в конечном итоге откладываются в тканях в виде амилоида.

Риск развития амилоидоза выше у людей, которые:

  • старше 50 лет
  • Имеют хроническую инфекцию или воспалительное заболевание
  • Имеют семейный анамнез амилоидоза
  • Множественная миелома.У 10–15% людей с множественной миеломой развивается амилоидоз.
  • Имеют заболевание почек, требующее диализа в течение более пяти лет

Диагностика

Анализы крови и мочи могут выявить аномальный белок в организме, но единственный способ точно диагностировать амилоидоз — это взять образец ткани для анализа под микроскопом. Ткань обычно берется из жира вокруг живота или тканей прямой кишки, что может быть сделано в амбулаторных условиях.Образцы также могут быть взяты с кожи, нервов, почек, печени или десен — в этом случае может потребоваться пребывание в больнице. Образцы окрашивают красителем, реагирующим с амилоидом, а затем исследуют под микроскопом.

Лечение

Лекарства от амилоидоза не существует. Лечение основного заболевания – если оно есть – может привести к исчезновению амилоидоза.

Лекарства и диета могут помочь справиться с симптомами и предотвратить выработку большего количества белка.

Среди препаратов, которые помогли при лечении амилоидоза, следующие:

  • Мелфалан (Алкеран), используемый для лечения некоторых видов рака
  • Преднизолон, кортикостероид, уменьшающий воспаление (отек и болезненность)
  • Обезболивающие

Некоторые препараты (например, талидомид, который используется для лечения множественной миеломы) изучаются на предмет их способности лечить амилоидоз.

Рациональное питание обеспечивает организм хорошим запасом энергии.Диета также может быть полезна для лечения многих осложнений, которые могут возникнуть при амилоидозе. Специальные диеты обычно основаны на симптомах и органах, пораженных амилоидозом. Например, врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли или мочегонные средства, если почки поражены.

При вторичном амилоидозе целью является лечение основного заболевания.

В случае амилоидоза почек может быть выполнена трансплантация почки. Диализ также может быть полезен. Однако в конечном итоге амилоид появится в донорской почке.В настоящее время проводятся исследования по изучению влияния трансплантации стволовых клеток на лечение органов с амилоидозом.

В случае амилоидного заболевания сердца также может быть выполнена трансплантация сердца. Лица с амилоидным заболеванием сердца должны быть осторожны, если они принимают наперстянку, поскольку она может спровоцировать аритмии. Амилоидоз миокарда является наиболее частой причиной смерти. Обычно это связано с аритмиями или неизлечимой сердечной недостаточностью.

В некоторых случаях наследственного амилоидоза может помочь трансплантация печени, поскольку она удаляет источник, продуцирующий мутантный белок.

Ведутся исследования по поиску других методов лечения амилоидоза. Одной из исследуемых областей является трансплантация стволовых клеток, которая включает использование химиотерапии и переливание незрелых клеток крови (стволовых клеток), которые были собраны для замены больного или поврежденного костного мозга. Клетки могут быть взяты из собственного тела пациента (аутологичная трансплантация) или от донора (аллогенная трансплантация).

© 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены.Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Амилоидоз: Введение | Cancer.Net

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы найдете основную информацию о болезни под названием амилоидоз, которая не является раком, и о частях тела, которые она может поражать. Это первая страница руководства Cancer.Net по амилоидозу. Используйте меню для просмотра других страниц.Думайте об этом меню как о дорожной карте для всего этого руководства.

Об амилоидозе

Амилоидоз — редкое и серьезное заболевание. Амилоидоз возникает, когда нормальные белки в организме деформируются и слипаются. Эти деформированные белки называются амилоидными отложениями или фибриллами. Со временем отложения амилоида накапливаются в органах и тканях организма. В конце концов, это накопление вызывает симптомы и отказ органов, потому что органы и ткани не могут работать должным образом.

Отложения амилоидного белка могут быть обнаружены в определенных органах, таких как легкие, кожа, мочевой пузырь или кишечник, или они могут быть системными. «Системный» означает, что отложения могут быть обнаружены по всему телу. Наиболее часто встречается системный амилоидоз.

Амилоидоз — редкое заболевание. Хотя это не тип рака, он может быть связан с некоторыми видами рака крови, такими как множественная миелома. Поскольку амилоидоз встречается редко, его трудно изучать. Однако за последние несколько десятилетий врачи и исследователи стали лучше понимать амилоидоз.Исследования продолжают узнавать больше об этой болезни, которая может быть опасной для жизни.

Типы амилоидоза

Существуют различные типы амилоидоза. Они названы в честь типа белка, на который влияет болезнь. Типы амилоидоза включают:

  • AL-амилоидоз. Это наиболее распространенный тип амилоидоза в США. AL-амилоидоз представляет собой заболевание плазматических клеток. Плазматические клетки — это тип лейкоцитов, отвечающих за выработку иммуноглобулинов или антител, которые представляют собой тип белка, борющегося с инфекцией.Амилоидные белки, которые накапливаются в тканях в этом состоянии, известны как легкие цепи. Это могут быть легкие цепи каппа или лямбда. «AL» означает амилоид и легкую цепь.

    При AL-амилоидозе белки легкой цепи деформированы и их слишком много. Они откладываются в тканях и могут повредить один или несколько органов. Чаще всего поражаются сердце, почки, нервы и желудочно-кишечный тракт. Поскольку AL-амилоидоз связан с перепроизводством белков плазматических клеток, он связан с множественной миеломой.

  • АА амилоидоз . АА-амилоидоз также называют «аутоиммунным амилоидозом», «вторичным амилоидозом» или «воспалительным амилоидозом». В этом состоянии амилоидный белок, который накапливается в тканях, называется белком А. АА-амилоидоз связан с некоторыми хроническими заболеваниями, такими как диабет, туберкулез, ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника. Это также может быть связано со старением. АА-амилоидоз может поражать селезенку, печень, почки, надпочечники и лимфатические узлы.Лимфатические узлы — это крошечные бобовидные органы, которые борются с инфекцией.

  • Наследственный или семейный амилоидоз . Наследственный амилоидоз встречается редко. Может передаваться из поколения в поколение в семье. Белки, вырабатываемые при наследственном амилоидозе, могут вызывать проблемы с сердцем, синдром запястного канала и нарушения зрения. Наиболее распространенные подтипы связаны с белком, называемым транстиретином (TTR). Это иногда называют ATTR-амилоидозом.

В этом разделе рассматриваются AL, AA и наследственный амилоидоз.Другие типы амилоидоза включают бета-2-микроглобулиновый амилоидоз, который возникает у некоторых пациентов с хроническими заболеваниями почек, и типы амилоидоза, расположенные в определенных областях тела.

Следующим разделом этого руководства является Статистика . Это помогает объяснить, у скольких людей диагностирован амилоидоз и общую выживаемость. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Причины, типы, симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Амилоидоз — это когда в тканях и органах накапливается аномальный белок, называемый амилоидом.Когда это происходит, это влияет на их форму и то, как они работают. Амилоидоз представляет собой серьезную проблему со здоровьем, которая может привести к опасной для жизни недостаточности органов.

Причины и типы амилоидоза

Многие различные белки могут приводить к отложениям амилоида, но лишь некоторые из них связаны с серьезными проблемами со здоровьем. Тип белка и место его скопления говорят о типе амилоидоза. Амилоидные отложения могут накапливаться по всему телу или только в одной области.

Различные типы амилоидоза включают:

AL-амилоидоз (амилоидоз легких цепей иммуноглобулина). Это наиболее распространенный тип, который раньше назывался первичным амилоидозом. AL означает «амилоидные легкие цепи», тип белка, ответственный за состояние. Причина неизвестна, но это происходит, когда ваш костный мозг вырабатывает аномальные антитела, которые не могут быть расщеплены. Это связано с раком крови, называемым множественной миеломой. Это может повлиять на ваши почки, сердце, печень, кишечник и нервы.

АА амилоидоз. Это состояние, ранее известное как вторичный амилоидоз, является результатом другого хронического инфекционного или воспалительного заболевания, такого как ревматоидный артрит, болезнь Крона или язвенный колит.В основном это влияет на ваши почки, но также может повлиять на ваш пищеварительный тракт, печень и сердце. АА означает, что белок амилоида типа А вызывает этот тип.

Амилоидоз, связанный с диализом (DRA). Это чаще встречается у пожилых людей и людей, находящихся на диализе более 5 лет. Эта форма амилоидоза вызывается отложениями бета-2-микроглобулина, которые накапливаются в крови. Отложения могут накапливаться во многих различных тканях, но чаще всего они поражают кости, суставы и сухожилия.

Семейный или наследственный амилоидоз. Это редкая форма, передающаяся по наследству. Часто поражает печень, нервы, сердце и почки. Многие генетические дефекты связаны с более высокой вероятностью амилоидоза. Например, причиной может быть аномальный белок, такой как транстиретин (TTR).

Возрастной (сенильный) Системный амилоидоз. Это вызвано отложениями нормального TTR в сердце и других тканях. Чаще всего это происходит у пожилых мужчин.

Органоспецифический амилоидоз. Это вызывает отложения амилоидного белка в отдельных органах, включая кожу (кожный амилоидоз).

Хотя некоторые типы отложений амилоида связаны с болезнью Альцгеймера, мозг редко поражается амилоидозом, который встречается во всем теле.

Факторы риска амилоидоза

Мужчины болеют амилоидозом чаще, чем женщины. Ваш риск амилоидоза повышается по мере того, как вы становитесь старше. Амилоидоз поражает 15% пациентов с формой рака, называемой множественной миеломой.

Амилоидоз также может возникать у людей с терминальной стадией заболевания почек, находящихся на диализе в течение длительного времени (см. «Амилоидоз, связанный с диализом» выше).

Симптомы амилоидоза

Симптомы амилоидоза часто малозаметны. Они также могут сильно различаться в зависимости от того, где в организме накапливается амилоидный белок. Важно отметить, что описанные ниже симптомы могут быть связаны с различными проблемами со здоровьем. Только врач может поставить диагноз амилоидоза.

Общие симптомы амилоидоза могут включать:

  • Изменение цвета кожи
  • Сильная усталость
  • Чувство полноты
  • Боль в суставах
  • Низкое количество эритроцитов (анемия)
  • Покалывание и онемение в ногах и ступнях
  • Слабое сжатие рук
  • Сильная слабость
  • Внезапная потеря веса

Сердечный амилоидоз

Амилоидные отложения в сердечной мышце могут сделать стенки сердца ригидными.Они также могут ослаблять сердечную мышцу и влиять на электрический ритм сердца. Это состояние может привести к меньшему притоку крови к сердцу. В конце концов, ваше сердце больше не сможет нормально работать. Если амилоидоз поражает ваше сердце, у вас могут быть:

  • Одышка при легкой активности
  • Нерегулярное сердцебиение
  • Признаки сердечной недостаточности, включая отеки стоп и лодыжек, слабость, утомляемость и тошноту, среди прочего

Почечный амилоидоз

Почки фильтруют отходы и токсины из крови.Отложения амилоида в почках затрудняют выполнение ими этой функции. Когда ваши почки не работают должным образом, в вашем организме накапливаются вода и опасные токсины. Если амилоидоз поражает почки, у вас могут быть:

  • Признаки почечной недостаточности, включая отек стоп и лодыжек и отечность вокруг глаз
  • Высокий уровень белка в моче

Желудочно-кишечный амилоидоз желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) замедляют продвижение пищи по кишечнику.Это мешает пищеварению. Если амилоидоз поражает желудочно-кишечный тракт, у вас могут быть:

  • Снижение аппетита
  • Диарея
  • Тошнота
  • Боль в животе
  • Потеря веса

.

Амилоидная невропатия

Отложения амилоида могут повредить нервы за пределами головного и спинного мозга, называемые периферическими нервами. Периферические нервы передают информацию между головным и спинным мозгом и остальным телом.Например, они заставляют ваш мозг воспринимать боль, если вы обожжете руку или ушибете пальцы ног. Если амилоидоз поражает ваши нервы, у вас могут быть:

  • Проблемы с равновесием
  • Проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника
  • Проблемы с потоотделением
  • Покалывание и слабость
  • Головокружение при стоянии из-за проблем со способностью вашего тела контролировать кровяное давление

Диагностика амилоидоза

Тщательный медицинский осмотр и подробный и точный отчет о вашей истории болезни имеют решающее значение для помощи врачу в диагностике амилоидоза.

Анализы крови и мочи могут выявить аномальные белки. В зависимости от ваших симптомов врач может также проверить щитовидную железу и печень.

Ваш врач проведет биопсию, чтобы подтвердить диагноз амилоидоза и определить конкретный тип белка, который у вас есть. Образец ткани для биопсии может быть взят из вашего абдоминального жира (абдоминального жирового тела), костного мозга или иногда из вашего рта, прямой кишки или других органов. Не всегда требуется биопсия участка тела, пораженного отложениями амилоида.

Визуальные тесты также могут помочь. Они показывают степень повреждения таких органов, как сердце, печень или селезенка.

Ваш врач проведет генетический тест, если посчитает, что у вас тип, передающийся по наследству. Лечение наследственного амилоидоза отличается от лечения других типов заболевания.

После постановки диагноза врач может проверить ваше сердце с помощью эхокардиограммы или печень и селезенку с помощью визуализирующих тестов.

Лечение амилоидоза

Лечения амилоидоза не существует.Ваш врач назначит лечение, чтобы замедлить развитие амилоидного белка и справиться с вашими симптомами. Если амилоидоз связан с другим заболеванием, то лечение будет направлено на устранение основного заболевания.

Конкретное лечение зависит от типа амилоидоза и количества пораженных органов.

  • Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток может помочь удалить вещество, которое приводит к образованию амилоида у некоторых людей с первичным AL-амилоидозом.Только химиотерапевтические препараты могут использоваться для лечения других пациентов с первичным AL-амилоидозом.
  • Вторичный (AA) амилоидоз лечится путем контроля основного заболевания и с помощью сильнодействующих противовоспалительных препаратов, называемых стероидами, которые борются с воспалением.
  • Пересадка печени может вылечить болезнь, если у вас есть определенные типы наследственного амилоидоза.
  • Новые методы лечения могут замедлить выработку аномального белка TTR.
  • Ваш врач также может порекомендовать пересадку почки.

Другие методы лечения симптомов включают:

  • Мочегонные препараты для выведения лишней воды из организма
  • Загустители для добавления в жидкости для предотвращения удушья при затрудненном глотании
  • Компрессионные чулки для уменьшения отеков ног
  • Изменения в рационе питания, особенно при желудочно-кишечном амилоидозе

Чего ожидать

Амилоидоз может быть смертельным, особенно если он поражает сердце или почки.Ранняя диагностика и лечение важны и могут помочь улучшить выживаемость.

Исследователи продолжают задаваться вопросом, почему некоторые типы амилоида вызывают у людей заболевания и как можно остановить образование амилоида. Исследования по поиску новых методов лечения продолжаются. Если у вас амилоидоз, подумайте о том, чтобы спросить своего врача, есть ли какие-либо клинические испытания, в которых вы можете принять участие, или найдите их, посетив сайт www.clinicaltrials.gov и введя поисковый запрос «амилоидоз».

Патология амилоидоза в классификации: обзор – Полный текст – Acta Haematologica 2020, Vol.143, No. 4

История вопроса: Амилоидозы представляют собой редкую и гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся отложением аномально свернутых белков в тканях, что в конечном итоге приводит к поражению органов. Отложения в основном внеклеточные, и их можно распознать по родству с конго красным и желто-зеленому двулучепреломлению в поляризованном свете. Текущая классификация амилоида в медицинской практике основана на типе амилоидного белка. На сегодняшний день 36 белков идентифицированы как амилоидогенные для человека. Резюме: В клинической практике очень важно проводить различие между излечимыми и неизлечимыми амилоидозами. Кроме того, следует отличать амилоидозы с генетическим компонентом от спорадических типов, а системные амилоидозы – от локализованных форм. Среди системных амилоидозов AL продолжает оставаться наиболее распространенным амилоидным диагнозом в развитых странах; другие клинически значимые типы включают AA, ALECT2 и ATTR. Последний появляется как недостаточно диагностированный тип как в наследственных, так и в условиях дикого типа.Другие наследственные амилоидозы включают AFib, несколько амилоидозов, полученных из аполипопротеинов, AGel, ALys и т. д. В условиях диализа следует рассмотреть системный амилоид, полученный из микроглобулина β 2 (Aβ2M), хотя также сообщалось об очень редком наследственном варианте; несколько амилоидозов обычно могут быть связаны со старением, а также появилось несколько ятрогенных типов. Прежде чем проводить специфическую терапию, необходимо определить тип амилоидного белка, и кратко изложены современные методы.Также включен краткий обзор поражения органов-мишеней по типу амилоида. Ключевые сообщения: (1) Ранняя диагностика амилоидоза по-прежнему представляет собой серьезную проблему и требует участия многих клинических и лабораторных специалистов. (2) Перед назначением специфической терапии необходимо определить тип белка. (3) В то время как масс-спектрометрия стала предпочтительным методом типирования амилоида, тщательное применение иммунных методов по-прежнему полезно с клинической точки зрения, но при их интерпретации необходимы осторожность и опыт, а также осознание ограничений каждого метода.(4) В то время как спектр амилоидозов продолжает расширяться, очень важно проводить различие между теми, которые в настоящее время поддаются лечению, и теми, которые не поддаются лечению, и избегать причинения вреда неправильным лечением.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение

Амилоидозы представляют собой редкую и гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся отложением аномально свернутых белков в тканях. Амилоидные отложения формируются из глобулярных растворимых белков, которые подвергаются неправильному свертыванию и впоследствии агрегируют в нерастворимые фибриллы, что приводит к прогрессирующему повреждению органов.При электронной микроскопии амилоидные фибриллы кажутся жесткими, неветвящимися и обычно имеют диаметр 8–12 нм [1].

Фибриллогенез включает аномальное сворачивание белка, приводящее к конформационному сдвигу во вторичную структуру β-складчатого листа, в результате чего белок становится гидрофобным, нерастворимым, нефункциональным и устойчивым к деградации. Образование амилоида включает комбинацию нескольких факторов, в том числе: устойчивое увеличение концентрации белков с приобретенной или наследственной мутацией, или белков дикого типа с присущей им склонностью к неправильной укладке, или протеолитическое ремоделирование белка дикого типа в амилоидогенный фрагмент [2-4].

Сворачивание белков находится под контролем систем контроля качества, которые работают на клеточном (а также внеклеточном) уровне и быстро устраняют неправильно свернутые белки. Амилоидогенез происходит только тогда, когда эти системы контроля качества перегружены условиями, перечисленными выше, или их возможности снижаются из-за старения. В этом процессе неправильно свернутые белки генерируются и агрегируют в виде протофибрилл и, в конечном счете, зрелых фибрилл. Важно отметить, что амилоидная токсичность (называемая протеотоксичностью) начинается на уровне протофибриллы и продолжается в зрелой фибрилле.Зрелые фибриллы имеют сайты связывания конго красного. Во время фибриллогенеза амилоидный компонент Р, аполипоротин Е и гликозаминогликаны способствуют образованию и сохранению отложений амилоида. Эти компоненты обнаруживаются во всех амилоидных отложениях, независимо от типа белка, и поэтому служат универсальными амилоидными сигнатурами [2-4].

Этот обзор посвящен экстрацеребральным амилоидозам и практическим вопросам, связанным с их диагностикой и классификацией. Во-первых, будет обсуждаться обоснование современной классификации амилоидозов, после чего следует краткий обзор основных амилоидозов с упором на системные типы, диагностику и, наконец, обобщение по системам органов.

Классификация

В соответствии с рекомендациями Международного общества амилоидоза (ISA) в медицине термин «амилоид» применяется в основном к внеклеточным отложениям фибриллярного белка, которые распознаются по их сродству с конго красным и их желто-зеленому двойному лучепреломлению при поляризованный свет [1].

Современная классификация амилоида в медицинской практике основана на типе амилоидного белка. Амилоид обозначается термином А (амилоид), за которым следует аббревиатура типа белка: AL (амилоид, полученный из легкой цепи иммуноглобулина), ATTR (амилоид, полученный из транстиретина) и т. д.В таблице 1 представлен сокращенный список белков амилоидных фибрилл и их предшественников у человека. Варианты амилоидного белка, связанные с наследственными амилоидозами, названы в соответствии с заменой или делецией в зрелом белке ; таким образом, указано название задействованной аминокислоты и положение замены: например, ATTRV30M (валин заменен метионином). Хотя ISA рекомендует однобуквенный код аминокислоты, в литературе часто используется трехбуквенное обозначение аминокислот в соответствии с рекомендациями Рабочей группы по описанию вариантов последовательностей Общества вариаций генома человека.Название «наследственный», а не «семейный» рекомендуется ISA для амилоидных заболеваний, связанных с мутантными белками. Более того, ISA рекомендует «наследственный ATTRv», где «v» означает вариант, а не «m» — мутант; однако иногда ATTRm (или hATTR для наследственного ATTR) можно встретить в литературе как альтернативу ATTRv. Обозначение ATTRwt часто используется, чтобы подчеркнуть связь с белком дикого типа в отличие от варианта.

Таблица 1.

Классификация амилоидозов

На сегодняшний день 36 белков идентифицированы как амилоидогенные для человека. Амилоидные отложения могут быть локальными или системными, при этом отложения присутствуют в одном органе в первом случае и поражают различные органы и ткани по всему телу во втором. Исключительно локализованные отложения амилоида были связаны по крайней мере с 19 типами белков, в то время как по крайней мере 14 типов белков (и многие другие варианты) последовательно связаны с системным амилоидозом.Интересно, однако, что по крайней мере 3 типа белков (прежде всего AL/AH, амилоидоз, происходящий от легкой или тяжелой цепи иммуноглобулина, соответственно, ATTR, и амилоидоз, происходящий от микроглобулина β 2 , Aβ2M) могут возникать как локализованные, так и системные отложения.

Клинические проявления неоднородны и могут зависеть от генетических факторов и факторов окружающей среды. Хотя определенные фенотипы обычно могут быть связаны с определенными типами амилоида, существует значительное клиническое совпадение, и, следовательно, классификация амилоидозов только по клиническим признакам не рекомендуется.

В клинической практике очень важно проводить различие между излечимыми и неизлечимыми амилоидозами. Кроме того, амилоидозы с генетическим компонентом необходимо отличать от спорадических типов, а системные амилоидозы – от локализованных форм [5-12].

Основные амилоидозы

AL, амилоидоз легкой цепи иммуноглобулина, до сих пор считался наиболее распространенной формой системного амилоидоза в развитых странах [6, 7, 12, 13].

Ежегодно в США диагностируется около 2200 новых случаев AL. Распространенность AL-амилоидоза значительно увеличилась (в 2,6 раза) в период с 2007 по 2015 г., с 15,5 случаев на миллион в 2007 г. до 40,5 в 2015 г. [13]. Поскольку АЛ обсуждается в нескольких главах этого номера, здесь он будет рассмотрен лишь кратко в контексте других амилоидозов.

По определению, AL связан с клональной пролиферацией плазматических клеток, продуцирующих моноклональный белок, который циркулирует в крови, а амилоидные фибриллы происходят из легкой цепи иммуноглобулина или ее фрагмента; редкие случаи, происходящие из фрагмента тяжелой цепи, обозначаются как АН.Только 20% пациентов с AL-амилоидозом имеют сопутствующую множественную миелому; у большинства диагностируется дискразия плазматических клеток. Важно отметить, что AL-амилоидоз может быть связан с почти нормальным числом и поликлональными плазматическими клетками в биопсии костного мозга [6, 7, 12, 13]. Также были включены крайне редкие случаи наследственного AL [1].

Приблизительно у 70% пациентов выявляется поражение почек – обычно с нефротическим синдромом – и у такой же доли пациентов выявляется поражение сердца – сердечная недостаточность и аритмии [6, 7, 12-14].От 17 до 35% пациентов с AL имеют клинически значимую невропатию. Важно отметить, что AL-фенотип с кардиомиопатией и/или периферической нейропатией перекрывается с наследственными амилоидозами (рис. 1).

Рис. 1.

Типы системного амилоидоза по поражению органов-мишеней.

AA

При АА амилоидозе амилоидные фибриллы образуются из сывороточного амилоидного белка А, который является реагентом острой фазы, продуцируемым печенью [15, 16]. АА обычно ассоциируется с основным хроническим воспалительным процессом и остается ведущей причиной системного амилоидоза в развивающихся странах из-за высокой распространенности сопутствующих, лежащих в основе, инфекционных заболеваний [15, 17-19].АА может развиваться на фоне наследственных аутовоспалительных заболеваний, как моногенных (семейная средиземноморская лихорадка), так и полигенных, включая воспалительные заболевания кишечника [15]. Важно различать семейные амилоидозы (то есть семейные АА, связанные с аутовоспалительными заболеваниями) и так называемые «наследственные» амилоидозы. В первом случае генетическая аномалия влияет на белок (белки), участвующие в модуляции воспалительной реакции, что, в свою очередь, создает среду, благоприятную для развития АА [15].Напротив, при наследственных амилоидозах мутация затрагивает сам амилоидогенный белок и, таким образом, делает его склонным к амилоидогенезу. Список состояний, связанных с АА, продолжает расширяться, и совсем недавно ожирение было добавлено в качестве значимого фактора предрасположенности к идиопатической АА [20]. Поэтому важно наблюдать за пациентами из группы риска. Однако у 19% пациентов с диагнозом АА не наблюдается связи с идентифицируемым основным заболеванием [15, 17]. Интересно, что в то время как хронический устойчивый воспалительный процесс может привести к развитию АА-амилоидоза, не у каждого пациента с хроническим заболеванием развивается АА.Типичный фенотип АА-амилоидоза включает поражение почек, желудочно-кишечного тракта, селезенки и печени [15, 18] (рис. 1).

ALECT2

На ALECT2 приходится 2,7–10% пациентов с почечным амилоидозом в США; таким образом, в целом он представляет собой третий по распространенности почечный амилоидоз после AL и AA [21]. Однако доля пораженных пациентов зависит от этнической принадлежности [19, 21, 22]. Примечательно, что на юго-западе США, где проживает большая часть американцев мексиканского происхождения, на ALECT2 приходится 54% диагнозов амилоида, и он стал наиболее распространенным почечным амилоидозом у американцев мексиканского происхождения [21].В Египте ALECT2 является вторым наиболее распространенным типом почечного амилоидоза после AA [19].

В ALECT2 амилоидные фибриллы происходят из лейкоцитарного хемотаксического фактора 2 [23]. Однако патогенез неясен: генетический компонент еще не проявился, несмотря на сильную связь с мексиканской американской этнической принадлежностью. К дополнительным этническим группам, склонным к развитию ALECT2, относятся: коренные американцы, коренные жители Британской Колумбии, пенджабцы и египтяне [19, 21-27].

ALECT2 поражает пожилых пациентов, обычно проявляется медленно прогрессирующей почечной недостаточностью и является важной причиной терминальной стадии почечной недостаточности [25-27].В то время как ALECT2 представляет собой системный амилоидоз с преимущественным поражением почек и печени, сообщалось о субклиническом поражении селезенки, легких, предстательной железы, желчного пузыря, поджелудочной железы, тонкой кишки, надпочечников и паращитовидной железы; однако на сегодняшний день гистологически не было подтверждено ни одного пациента с кардиальным амилоидозом ALECT2 [22-27] (рис. 1).

Наследственные амилоидозы

Среди наследственных амилоидозов большинство типов индивидуально редки, но в совокупности наследственные амилоидозы составляют примерно 10% всех системных амилоидозов, диагностируемых в настоящее время [28].Однако это может свидетельствовать о недостаточной диагностике. ATTRv является наиболее распространенным наследственным амилоидозом во всем мире. AFib (амилоидоз, вызванный вариантом фибриногена) редко встречается в Северной Америке, но чаще встречается в Европе; другие более редкие примеры наследственных амилоидозов включают заболевания, связанные с вариантами аполипопротеинов (AI, AII, C-II, C-III), гельсолином (AGel) и лизоцимом (ALys) [5, 12, 28-33].

Наследственный амилоидоз, вызванный мутациями в гене TTR (TTRv, вариант), стал появляться как значительно недооцененная причина сердечной недостаточности и полинейропатии [8-10, 12].Распространенность ATTRv во всем мире оценивается в 50 000 человек с различными фенотипическими проявлениями [29].

Транстиретин, белок, в основном вырабатываемый печенью, состоит из четырех мономеров, образующих тетрамер в зрелом белке, и участвует в транспорте тироксина и ретинола. Мутации гена TTR могут приводить к более слабым взаимодействиям мономеров, что, в свою очередь, приводит к диссоциации тетрамера. Мономеры могут неправильно свертываться и затем агрегировать в амилоидные фибриллы [12].

В Соединенных Штатах наиболее распространенной мутацией транстиретина является Val122Ile, которой страдают 3–4% афроамериканцев. В Швеции, Португалии и Японии имеются эндемичные очаги Val30Met [34, 12]. На сегодняшний день зарегистрировано более 120 мутаций TTR . Val122Ile преимущественно кардиопатический, тогда как Val30Met преимущественно связан с полинейропатией; распространенность других более редких мутаций варьируется в зависимости от географического положения, и эти мутации, по-видимому, связаны с более выраженной кардиомиопатией, а не с полинейропатией [28].

Большинство пациентов являются гетерозиготными носителями мужского пола. Наследственный TTR-амилоидоз наследуется по аутосомно-доминантному типу с переменной пенетрантностью и разным возрастом начала заболевания; следовательно, семейный анамнез часто отсутствует. Средний возраст начала заболевания может варьировать в зависимости от географического положения: в США — 68 лет, в Португалии — 32 года, в Швеции — 52 года [9, 12, 35]. Но даже в сходных географических точках возрастной диапазон пациентов может быть довольно широким. Отложения амилоида обычно содержат смесь как мутантного, так и дикого типа TTR.Более того, в Val30Met фибриллы могут состоять либо из полноразмерной молекулы TTR, либо из смеси полноразмерных TTR и их фрагментов, а состав фибрилл может быть связан с возрастом в начале заболевания и степенью поражения сердца. 35].

Фенотипически существует значительное перекрытие между AL и ATTRv-амилоидозом, оба из которых связаны с кардиомиопатией и периферической нейропатией [9, 10, 12] (рис. 1). Более того, значительная часть пациентов с ATTR также имеет MGUS — в недавнем исследовании было показано, что 49% пациентов с амилоидозом сердца ATTRv имеют одновременный MGUS [36].К сожалению, у некоторых пациентов с ATTRv был ошибочно диагностирован AL-амилоидоз.

AFib – амилоидоз, происходящий из варианта фибриногена – распространен во всем мире [32, 33, 37-39]. Это наиболее частый наследственный амилоидоз в Северной Европе, но редко в США (1%) [21, 32, 33]. Фибриноген, белок плазмы, участвующий в заключительной фазе свертывания крови, вырабатывается исключительно печенью, а амилоидогенная мутация затрагивает α-цепь фибриногена А. Сообщалось о нескольких вариантах, которые обычно не влияют на функцию фибриногена, за исключением делеций, связанных с мутациями со сдвигом рамки считывания.У некоторых пациентов снижен уровень фибриногена. Средний возраст на момент обращения — 55 лет. Типичные проявления включают нефротический синдром и артериальную гипертензию. Патология обычно показывает массивный гломерулярный амилоид практически без внеклубочковых отложений. Вовлечение селезенки может быть связано с анемией и разрывом селезенки. Семейный анамнез часто отсутствует. Определенные мутации могут быть связаны с невропатией [28].

Другие наследственные амилоидозы включают несколько, связанных с вариантами аполипопротеинов (AI, AII, C-II, C-III), гельсолином (AGel) и лизоцимом (ALys) [28].

AApoAI (амилоидоз, вызванный вариантом аполипопротеина AI) является наиболее распространенным типом, встречающимся в этой группе. Мутации в аминотерминальной части белка связаны с отложениями амилоида в почках и/или печени. Первые обычно экстрагломерулярны с плотными отложениями в корково-медуллярном соединении и связаны с почечной недостаточностью. Определенные мутации связаны с отложениями в печени, яичках, гортани и коже, а также с периферической нейропатией и/или кардиомиопатией.AApoAII является преимущественно нефропатическим [28].

Амилоидоз, вызванный вариантом гельзолина, AGel, встречается гораздо реже, чем ATTRv, и связан с преобладающей невропатией седьмого черепного нерва, ранней и выраженной решетчатой ​​дистрофией роговицы, кутисом и, позднее, в ходе болезни, дистальным полинейропатия. AGel имеет доброкачественное течение с относительно поздним началом, медленным прогрессированием и ограниченной заболеваемостью. Большинство известных пациентов были зарегистрированы в Финляндии, но также встречались пациенты из США, Дании, Нидерландов и Японии [28].

ALys – амилоид, полученный из лизоцима – особенно нефропатичен; массивные отложения в печени могут привести к разрыву печени. Сообщалось также о кардиомиопатии и поражении желудочно-кишечного тракта.

Наследственный и системный амилоидоз, вызванный вариантом микроглобулина β 2 (Aβ2M), встречается чрезвычайно редко [40]. Сообщалось о вегетативной и последующей симметричной сенсомоторной аксональной полинейропатии. Это отличается от ассоциированного с диализом амилоидоза, происходящего от микроглобулина β 2 дикого типа, при котором отсутствует ассоциированная полинейропатия.

Амилоидозы старения

Несколько амилоидозов связаны со старением, включая системные (ATTRwt, AApoAIV) и локализованные формы (амилоид предсердий и семенных пузырьков) [41-47]. Развитие этих амилоидозов может быть связано с возрастным снижением эффективности систем контроля качества фолдинга белков.

ATTR, полученный из белка дикого типа (ATTRwt) и вызывающий преимущественно сердечную недостаточность, признан недиагностированной причиной сердечной недостаточности у пожилых пациентов, преимущественно мужчин.ATTRwt, ранее называвшийся «сенильным системным амилоидозом», быстро растет в распознавании, и со старением населения ATTRwt, вероятно, станет наиболее распространенным типом сердечного амилоидоза [9, 12].

С возрастом тетрамер TTR становится менее стабильным, что приводит к высвобождению интермедиатов с неправильной укладкой, которые в конечном итоге образуют отложения амилоида, в основном в сердце. Чаще всего ATTRwt регистрируют у мужчин старше 75 лет. Данные вскрытия показали отложения TTR в миокарде ≈25% лиц старше 80 лет [9, 42].В то время как экстракардиальные отложения амилоида в основном ограничены сосудистой сетью, также может быть обнаружен амилоид, связанный с синдромом запястного канала и стенозом поясничного отдела позвоночника [43-46].

Значительная часть пациентов с ATTR также имеет MGUS. В недавнем исследовании у 39% пациентов с кардиальным диким амилоидозом ATTR был одновременный MGUS и, следовательно, существует опасность ошибочного диагноза [36].

AApoAIV преимущественно поражает мозговое вещество почек, но масс-спектрометрические исследования обнаруживают системные отложения в тонком кишечнике, сердце и, очень редко, в легких и коже.

Предсердный локализованный амилоид, полученный из предсердного натрийуретического фактора (натрийуретического пептидного гормона, секретируемого сердечными предсердиями), может быть связан с фибрилляцией предсердий, которая не поддается медикаментозному лечению [47].

Локализованные отложения амилоида, которые могут поражать сердечные клапаны и аорту, считаются локальным возрастным амилоидозом и в большинстве случаев являются бессимптомными и случайными находками [46].

Локализованный амилоид, поражающий семенные пузырьки у пожилых мужчин, получен из семеногелина 1 [46].

Ятрогенные амилоидозы

Aβ2M, амилоидоз, вызванный микроглобулином β 2 , связан с длительным диализом [1]. Также локализованные отложения амилоида инсулина и энфурвитида были связаны с местами инъекций этих препаратов в случае длительного лечения [1, 46].

Локализованные отложения амилоида

Исключительно локализованные отложения амилоида могут быть связаны с несколькими эндокринными органами или опухолями, где они происходят из соответствующих гормонов или местных белковых предшественников [1, 46].

Локализованные отложения амилоида могут также поражать легкие и нижние мочевыводящие пути [46]. Хотя эти отложения могут быть многоочаговыми и двусторонними, они поражают одну систему органов. Отложения амилоида чаще всего относятся к типу AL, происходящему из лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) [48]. Локализованные отложения амилоида могут образовывать опухолевидную массу, называемую «амилоидомой», которую можно увидеть в периферических нервах и, реже, в желудочно-кишечном тракте.

Диагноз

Амилоидоз следует подозревать у пациентов с недиабетической нефротической протеинурией, сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, недиабетической невропатией или необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами/гепатомегалией [5-7].Однако, за исключением пациентов с положительным сканированием пирофосфата (и отсутствием парапротеина), диагноз амилоидоза основывается на обнаружении тканевых отложений [29, 49, 50].

Окрашивание конго красным в поляризованном свете в настоящее время является золотым стандартом для «общего» диагноза амилоидоза, т. е. независимо от типа белка. Следующий шаг включает в себя идентификацию конкретного типа амилоидного белка — «типирование амилоида», что, в свою очередь, имеет прямое значение для выбора терапии [1, 50].

В то время как при обычном окрашивании H&E при патологии амилоид имеет неспецифический вид в виде внеклеточных «аморфных» отложений, ранние отложения могут быть незаметными. Следовательно, окрашивание конго красным следует исследовать, чтобы исключить ранний амилоид, а не только для подтверждения подозрения на амилоид на основании H&E. Чувствительность окрашивания конго красным можно значительно повысить, сочетая его с флуоресцентной микроскопией [50, 51] (рис. 2а, б). В дополнение к окрашиванию конго красным, внимания может заслуживать тиофлавин [52].Патологоанатомические отчеты о тканях, положительных на амилоид, должны указывать локализацию отложений (стромальные или сосудистые), поскольку это имеет клиническое значение для классификации поражения органов [14].

Рис. 2.

a Биопсия толстой кишки положительная на амилоид при окрашивании Конго красным. Небольшие отложения амилоида видны в собственной пластинке, фокально в мышечной оболочке слизистой оболочки и сосудах. Пятно конго красный в поляризованном свете. Оригинальное увеличение 100×. b Биопсия толстой кишки, то же поле, что и в a .Отложения амилоида более заметны. Окрашивание конго красным при флуоресцентном освещении с использованием фильтра TRITC. Оригинальное увеличение 100×. c Образец биопсии костного мозга с периоссальными мягкими тканями, положительный на амилоид, в то время как фактический костный мозг был отрицательным (не показано). Красное пятно Конго. Оригинальное увеличение 200×. d Образец биоптата запястного канала положительный на амилоид при окрашивании конго красным, в то время как отложения амилоида были незаметны при окрашивании гематоксилин-эозином (не показано). Оригинальное увеличение 200×. e , f Биопсия жира, окрашенная антителом против легкой цепи лямбда ( e ) и антителом против легкой цепи каппа ( f ), иллюстрирующая рестрикцию легкой цепи лямбда. Иммунофлуоресцентные пятна на замороженных срезах. Оригинальное увеличение 400×.

В то время как биопсия органа-мишени (почка, сердце) наиболее чувствительна при клиническом подозрении на амилоид, рекомендуется менее инвазивная биопсия, такая как биопсия абдоминального жира и биопсия костного мозга [50-56]. Чувствительность жира при обнаружении амилоида зависит от типа амилоида и колеблется от 70–90% в AL и 67% в ATTRv до всего 14% в ATTRwt [53].Тонкоигольная биопсия жировой ткани обычно дает небольшое количество ткани; следовательно, рекомендуется небольшая эксцизионная биопсия, которая увеличивает вероятность обнаружения амилоида и обеспечивает достаточное количество ткани для типирования амилоида [50, 56, 57].

Биопсия костного мозга обычно выполняется для диагностики/наблюдения за пациентами с большинством гематологических заболеваний. Сообщаемая общая чувствительность этой процедуры для обнаружения амилоида составляет ~60% и может быть основанием для первичной диагностики амилоидоза у одной трети пациентов [6, 51, 58, 59].В биоптатах костного мозга, отобранных для окрашивания конго красным из-за рестрикции легких цепей, увеличения количества плазматических клеток, MGUS, клинического подозрения или предшествующего диагноза амилоидоза в других тканях, амилоид был обнаружен в 10,5% [51]. Результаты биопсии костного мозга у пациентов без AL также могут быть полезны, поскольку есть доказательства того, что по крайней мере AA, ATTR и ALECT2 могут быть связаны с сосудистыми и/или экстрамедуллярными отложениями амилоида [21, 26, 51, 60]. Чувствительность биопсии костного мозга при ATTRv составляет 41%, а при ATTRwt — 30% [53].

У пациентов с AL оба образца (биопсия жира и костного мозга) были отрицательными на амилоид только в 14,6% [6]. Таким образом, биопсия костного мозга вместе с биопсией жировых отложений может устранить необходимость в более инвазивной биопсии органа-мишени у значительного числа пациентов [51, 61].

В образцах биопсии костного мозга можно увидеть отложения амилоида в стенке сосуда, строме костного мозга, мягких тканях надкостницы или их комбинации. Важно отметить, что нестромальные депозиты больше 2.в 25 раз чаще, чем стромальные депозиты. Следовательно, важно искать амилоид в надкостничных мягких тканях в образцах биопсии костного мозга [51] (рис. 2c).

В то время как биопсия губ и прямой кишки широко использовались для скрининга в прошлом, в последнее время также стали использовать биопсию просвета желудочно-кишечного тракта. При амилоидозе AL чувствительность биопсии губных слюнных желез составляет 81–89%, тогда как биопсия желудочно-кишечного тракта имеет чувствительность 70–90%. При ATTRv чувствительность ректальной биопсии составляет 81%, а при ATTRwt — 50% [53, 56].Кроме того, рекомендуется проводить тестирование на амилоид в образцах теносиновиального и запястного каналов [43-46] (рис. 2d).

Типирование амилоида

Прежде чем проводить специфическую терапию, необходимо определить тип амилоидного белка [5–12]. Существует значительная неоднородность в пространственном распределении амилоида в различных тканях, и хотя существует некоторая предрасположенность определенных типов амилоида к определенным органам, определение типа амилоида только на основании клинических данных не является надежным; тип амилоидного белка должен быть определен с помощью иммунологического и/или протеомного исследования фактических отложений амилоида.В последнее время сканирование PYP рекомендуется для рентгенологического выявления кардиомиопатии ATTR у пациентов без MGUS [49].

В США и других развитых странах основная дифференциальная диагностика типа амилоидного белка проводится между типами AL и не-AL. Среди клинических амилоидозов, диагностированных в клинике Мейо методом протеомики (независимо от места забора), наиболее частым диагнозом был АЛ (61,7%), за ним следовал АТТР (24,5%), гораздо реже встречались другие типы – АА (3,7%) и АЛЕКТ2 (3.6%) [21].

В то время как иммунофлуоресценция в замороженных срезах и иммуногистохимия в парафиновых срезах традиционно использовались для типирования амилоида, масс-спектрометрия стала методом выбора для типирования амилоидных белков, в частности в парафиновых срезах [6-12, 62-72] .

В целом, иммунофлуоресценция в замороженных срезах работает лучше, чем иммуногистохимия в парафиновых срезах, и продолжает использоваться в качестве первого этапа типирования амилоида во многих лабораториях по всему миру [21, 62] (рис.2д, е). Совсем недавно сообщалось, что применение иммунофлуоресценции парафиновых срезов превосходит рутинную иммуногистохимию парафиновых срезов, в частности, для обнаружения AL [68-70]. Более того, некоторые центры продолжают использовать мечение иммунозолотом с хорошими результатами, и применение антител против свободных легких цепей (в отличие от обычных антител) также может дать лучшие результаты [73, 74]. Хотя подробное обсуждение вопросов, связанных с типированием амилоида методами иммуногистохимии и масс-спектрометрии, выходит за рамки данного обзора, достаточно сказать, что при их интерпретации необходимы осторожность и опыт, а также осознание ограничений каждого метода.

Обоснование применения протеомики для типирования амилоида заключается в относительном содержании амилоидного белка в ткани, где, как правило, амилоидный белок является доминирующим белком [64-66]. Таким образом, диагностика амилоида протеомными методами основана на наличии больших значений спектров амилоидогенного белка в сочетании с аполипопротеином Е и сывороточным амилоидным компонентом Р (также известным как «амилоидная сигнатура»). Важно отметить, что протеомика масс-спектрометрии позволяет проводить глобальную идентификацию белков и, таким образом, открывать неожиданные типы амилоидных белков.

В настоящее время типирование амилоида с помощью масс-спектрометрии рекомендуется для типирования амилоидных отложений, когда рутинный ИФ/ИГХ дает отрицательный или сомнительный результат, для обнаружения менее распространенных/необычных типов, для подтверждения необычного или неожиданного типа амилоида или в случаи с неадекватным образцом для иммунофлуоресцентного типирования [21].

Типирование амилоидного белка должно проводиться на фактических тканевых отложениях. Вспомогательные лабораторные исследования используются для подтверждения диагноза типа амилоидного белка, но не для его постановки! Таким образом, обнаружение MGUS само по себе не является диагностическим признаком AL, и необходимо соблюдать осторожность, поскольку у 10–49% пациентов с ATTR может быть MGUS [36].В случаях наследственного амилоидоза рекомендуется секвенирование генов, поскольку наследственные типы амилоидоза нельзя отличить от приобретенных только на основании клинических проявлений.

Стадирование амилоидоза включает различие между системным и локализованным амилоидозом, а также определение вовлечения органа. Эти вопросы обсуждаются Schonland et al. в другом месте в этом выпуске.

Орган-мишень – поражение амилоидами по типу

Почечно-мочеполовая система

Паренхима почек является одним из наиболее часто поражаемых участков практически при всех системных амилоидозах, включая AL, AA, ALECT2 и некоторые наследственные амилоидозы [21]( Инжир.1). Хотя AL по-прежнему является наиболее распространенной формой амилоидоза в развитых странах, распространение типов амилоидоза во всем мире зависит от этнической принадлежности и/или географического положения (см. выше). В недавней серии из 474 пациентов с подтвержденным биопсией почечным амилоидозом из клиники Майо 86% были получены из иммуноглобулина, 7% были получены из AA, 3% были получены из ALECT2 и 1% были получены из фибриногена А [21]. Однако среди американцев мексиканского происхождения на ALECT2 приходится 54% диагнозов почечного амилоида, поэтому он даже более распространен, чем AL [22].Точно так же среди египтян почечный ALECT2 был вторым (после АА) наиболее распространенным амилоидозом с 31% [19]. Таким образом, ALECT2, по-видимому, представляет собой важную и, скорее всего, недооцененную причину хронической болезни почек среди американцев мексиканского происхождения, египтян и других этнических групп по всему миру [19, 22, 24, 25].

Почечные амилоидозы чаще всего поражают клубочки и обычно связаны с протеинурией, что, в свою очередь, требует проведения биопсии почки. В обычных срезах (окрашенных H&E) амилоид обычно подозревают по наличию аморфных «гиалиновых» отложений, которые также слабо положительны по PAS и демонстрируют потерю аргирофилии [21, 50, 75].Однако ранние отложения амилоида могут быть незаметными, поэтому следует выполнить окрашивание конго красным не только для подтверждения подозрения на амилоид, но и для его исключения [50]. Если ранние отложения пропущены, болезнь минимальных изменений может быть неправильно диагностирована. Как правило, отложения амилоида сначала обнаруживаются в мезангии, а впоследствии также вовлекаются в капилляры; в конечном счете, они могут облитерировать весь клубочек, имитируя склероз или диабетическую нефропатию. В то время как экстрагломерулярные отложения амилоида обычно связаны с поражением клубочков, в некоторых случаях отложения амилоида могут быть чисто экстрагломерулярными и клинически могут быть связаны с почечной недостаточностью без незначительной протеинурии [75].При ALECT2 обычно вовлекается корковый интерстиций, в то время как клубочки могут быть сохранены. У некоторых пациентов с AA, AApoAI или AApoAIV отложения амилоида могут быть ограничены интерстицием мозгового вещества. В то время как при некоторых мутациях в ATTR могут быть вовлечены клубочки, как правило, амилоид ограничен глубоким мозговым веществом [75, 76].

В редких случаях у пациентов с амилоидом в мочевыводящих путях развивается локальный амилоидоз. Нейропатия мелких волокон и поражение эндокринной системы при системных амилоидозах (AL, ATTR) могут быть связаны с нижней мочеполовой дисфункцией и/или функциональными нарушениями яичек и надпочечников [77].

Сердце

Основные системные амилоидозы с клинически значимым поражением сердца включают AL и ATTR, как дикого типа, так и наследственные; очень редко другие наследственные амилоидозы (AApoAI, AFib, ALys и AGel) также могут поражать сердце [7–9, 28, 29, 31, 78] (рис. 1). Поражение сердца при амилоидозе АА встречается редко и обычно не имеет клинического значения; сосудистые отложения амилоида также могут наблюдаться при системном Aβ2M у диализных пациентов [28].

Сердечный амилоидоз является недостаточно диагностируемой причиной сердечной недостаточности.Сердечно-сосудистые проявления достаточно неспецифичны, типичны аритмии, блокады проводимости, застойная сердечная недостаточность. Тем не менее, утолщение стенки желудочка с сохраненной фракцией выброса и отсутствием дилатации левого желудочка подозрительно на амилоидоз, и у 13% пациентов с этим состоянием сообщалось о кардиальной ATTR [78]. Пять процентов пациентов с предполагаемой гипертрофической кардиомиопатией имели мутацию TTR гена, а 8% пациентов с амилоидотическим синдромом запястного канала также имели кардиальный ATTR [79].Сердечная ATTR также может быть связана со стенозом поясничного отдела позвоночника [43, 46]. По данным сцинтиграфии PYP, у 16% пациентов с аортальным стенозом и до 3% всех лиц старше 75 лет было сканирование, указывающее на сердечный амилоидоз TTR [49]. Генетическое тестирование необходимо для дифференциации кардиомиопатии ATTRv и ATTRwt. Более того, среди ATTRv определенные мутации обычно связаны с кардиомиопатией.

Истинную заболеваемость ATTRwt трудно определить, но есть подозрения, что она широко не диагностируется.Некоторые пациенты могут быть относительно бессимптомными, в то время как у других, преимущественно мужчин, может развиться застойная сердечная недостаточность и аритмии с массивными отложениями амилоида.

Примерно у 70% пациентов с AL вовлекается сердце, что обусловливает неблагоприятный прогноз и требует немедленного специфического лечения [6, 7]. По сравнению с пациентами с ATTR, у пациентов с поражением сердца при AL наблюдаются более выраженные гемодинамические нарушения, несмотря на меньшую амилоидную нагрузку. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что при AL наблюдается прямое кардиотоксическое действие амилоидогенных легких цепей, которое играет важную роль в нарушении сердечной функции [3].

Хотя сканирование PYP стало полезным диагностическим методом у пациентов с сердечной ATTR (и без признаков MGUS), для окончательного диагноза требуется эндомиокардиальная биопсия [41, 49, 78].

При AL видны амилоидные отложения, диффузно инфильтрирующие соединительную ткань перимиоцитов (паттерн «решетка»). Напротив, у ATTRwt отложения миокардиального амилоида имеют пятнистое распределение; интрамуральные коронарные артерии также могут быть вовлечены в оба типа [50, 80]. Поскольку ранние отложения амилоида могут быть довольно тонкими при обычной патологии, целесообразно исследовать окрашивание конго красным всех нативных биопсий сердца.

Болезнь отложения легких цепей, системное отложение нефибриллярных отложений легких цепей иммуноглобулина, которое обычно поражает почки, но может также поражать сердце.

Периферические нервы и вегетативная система

Амилоидоз с вовлечением периферических нервов включает AL и наследственные амилоидозы, ATTRv, AGel, AApoAI, AFib и Aβ2Mv; Неизвестно, что АА вызывает периферическую невропатию [28, 81] (рис. 1).

По определению, амилоидоз периферических нервов включает инфильтративные отложения амилоида с сопутствующими клиническими проявлениями [81].Диагноз амилоидной периферической невропатии часто ставится с опозданием, поскольку клинические признаки могут имитировать многие другие невропатии. В целом, амилоидоз является относительно редкой причиной периферической невропатии — в лаборатории периферических нервов клиники Майо амилоидная периферическая невропатия составляла всего 3% случаев [81-83].

В настоящее время аспирация жира считается нечувствительной и неспецифической при оценке амилоидной невропатии, поэтому рекомендуется биопсия икроножного нерва, а в случаях очагового амилоида (амилоидомы) необходима прицельная биопсия.Чувствительность биопсии икроножного нерва при ATTRv составляет примерно 83% [53].

Наследственный амилоидоз, происходящий от варианта транстиретина (ATTRv), является наиболее распространенным амилоидозом, связанным с полинейропатией в США, а также во всем мире [28, 81]. Сообщается, что при AL периферическая невропатия возникает у 17–35% пациентов. В клинической картине преобладают боли в акральных конечностях и вегетативные симптомы (гипогидроз, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, ортостаз и импотенция).

Амилоидоз, вызванный вариантом гельсолина, AGelv, встречается гораздо реже, чем ATTRv, и связан с преимущественной невропатией седьмого черепного нерва, а также (позже в ходе болезни) дистальной полинейропатией.Нейропатия может возникать при AApoAI и некоторых мутациях в AFib, а Aβ2Mv сообщалось о вегетативной и последующей симметричной сенсомоторной аксональной полинейропатии [28, 40, 81].

Имитаторы амилоида включают болезнь отложения неамилоидотических иммуноглобулинов и диабет.

Желудочно-кишечный тракт

Желудочно-кишечный тракт часто поражается при системных амилоидозах – чаще всего AL, затем AA и наследственные типы; Недавно также сообщалось об участии ALECT2 [22, 26, 64, 84] (рис.1). Также может встречаться локализованная форма амилоида – «амилоидома». Клиническая картина желудочно-кишечного амилоида может варьироваться от относительно неясных признаков и симптомов до выраженной диареи, мальабсорбции, гематохезии или кровавой рвоты, запора, обструкции или псевдообструкции и перфорации. Поражение желудка может включать тошноту, рвоту и боль в эпигастрии или обструкцию желудочного оттока.

В целом характер отложения амилоида недостоверен при типировании амилоида. Самые ранние отложения амилоида поражают мелкие артериолы подслизистой основы, а позже распространяются на собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную оболочку слизистой оболочки, подслизистую оболочку и собственную мышечную оболочку; Сообщалось о полиповидных отложениях амилоида в желудке, тонкой кишке и слизистой оболочке толстой кишки (рис.2а, б). Подсерозные отложения соединительной ткани могут распространяться на прилежащую брыжейку. Амилоид слизистой оболочки толстой кишки может имитировать коллагенозный колит. У ATTRwt отложения амилоида обычно ограничены сосудистой сетью [46].

Печень

Печень часто поражается при системных амилоидозах, включая AL, ALECT2, AA, AApoAI и ALys [5–7, 28, 85] (рис. 1). В недавней серии из 130 пациентов с амилоидозом печени, диагностированным с помощью протеомики в клинике Майо, 62% были AL, 25% были ALECT2, 7% были AApo AI, 4% были AA, 2% были ATTR и 1% ALys.

Симптоматическая дисфункция из-за амилоида встречается редко и обычно возникает поздно; следовательно, биопсия печени остается золотым стандартом диагностики. Паттерны печеночного амилоида включают синусоидальный, глобулярный, артериолярный и/или капсулярный и портальный. Хотя транстиретин в основном вырабатывается в печени, отложения амилоида ограничены сосудистой сетью и капсулой. ALECT2 продуцирует амилоид шаровидной формы, что может быть относительно специфичным для этого типа амилоидоза. Однако, как и в других органах, картина отложения амилоида не является надежной в диагностике амилоидного типа.Болезнь отложения легких цепей имитирует амилоидоз печени; однако его отложения не имеют сходства с конго красным. В печени ALECT2, по-видимому, является вторым наиболее часто диагностируемым амилоидным типом [85].

Легкие

Легочные амилоидные отложения могут быть связаны с системным заболеванием или представлять собой локальный амилоидоз [48, 86]. Поражение легких при системном амилоидозе является частым, представляя собой пятое наиболее частое место биопсии, дающее положительный результат на амилоид. Наиболее распространенной формой амилоидоза является AL (около 80%), за которым следуют ATTR (как наследственный, так и дикий тип), AA, AApoAIV и Aβ2M (рис.1). Локализованный легочный амилоидоз встречается относительно редко и чаще всего относится к типу AL, связанному с MALT-лимфомой [48].

Болезнь отложения легких цепей и гистиоцитоз, накапливающий кристаллы, могут образовывать легочные отложения, имитирующие амилоид.

Другие ткани

Недавно в нескольких исследованиях сообщалось о положительном результате на амилоид ATTR в 10 % образцов карпального туннеля и 33–44 % образцов хирургических вмешательств при поясничном стенозе [43–46]. Появляется все больше доказательств того, что амилоид в этих участках может быть связан с ранним сердечным амилоидозом, по крайней мере, у некоторых пациентов.Также может быть целесообразным искать другие возможные образцы биопсии/патологии от данного пациента и ретроспективно проверять их на наличие амилоида.

Выводы

1 Ранняя диагностика амилоидоза по-прежнему представляет серьезную проблему и требует участия многих клинических и лабораторных специалистов.

2 Прежде чем проводить специфическую терапию, необходимо определить тип белка.

3 Несмотря на то, что масс-спектрометрия стала предпочтительным методом типирования амилоида, осторожное применение иммунных методов по-прежнему полезно с клинической точки зрения, но при их интерпретации необходимы осторожность и опыт, а также осознание ограничений каждого метода.

4 В то время как спектр амилоидозов продолжает расширяться, очень важно различать те, которые в настоящее время поддаются лечению, и те, которые не поддаются лечению, и избегать причинения вреда ненадлежащим лечением.

Заявление о раскрытии информации

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Источники финансирования

Нет.

Вклад автора

Мария М. Пикен, доктор медицинских наук, является единственным автором этой статьи.

Авторское право: Все права защищены.Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Амилоидоз — NHS

Амилоидоз — это название группы редких серьезных состояний, вызванных накоплением аномального белка, называемого амилоидом, в органах и тканях по всему телу.

Накопление амилоидных белков (отложения) может затруднить нормальную работу органов и тканей. Без лечения это может привести к органной недостаточности.

На этой странице основное внимание уделяется амилоидозу AL, который является наиболее распространенным типом, и амилоидозу ATTR, который часто передается по наследству.

Для получения информации о других типах амилоидоза посетите информационный сайт для пациентов Национального центра амилоидоза UCL.

Симптомы AL-амилоидоза

Симптомы AL-амилоидоза зависят от того, какие ткани и органы поражены.

Почечная недостаточность

Большинство людей с AL-амилоидозом имеют накопление амилоидных белков в почках и подвержены риску почечной недостаточности.

Симптомы почечной недостаточности включают:

  • отеки, часто в ногах, вызванные задержкой жидкости (отек)
  • усталость
  • слабость
  • потеря аппетита

Сердечная недостаточность

мышцы становятся более жесткими, что затрудняет перекачку крови по всему телу.Это может привести к сердечной недостаточности, которая может вызвать:

Другие симптомы

Амилоидные белки могут также накапливаться в других областях, таких как печень, селезенка, нервы или пищеварительная система. Симптомы могут включать:

AL-амилоидоз не влияет на головной мозг, поэтому он не вызывает проблем, например, с памятью или мышлением.

Обратитесь к врачу общей практики, если у вас есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов и вы обеспокоены. Врач общей практики может назначить лечение, чтобы помочь с этими симптомами.

В некоторых случаях AL-амилоидоз может быть связан с типом рака костей, называемым множественной миеломой.

Благотворительная организация Myeloma UK располагает дополнительной информацией о множественной миеломе и ее связи с AL-амилоидозом.

Причина AL-амилоидоза

AL-амилоидоз вызывается аномалией в определенных клетках костного мозга, называемых плазматическими клетками.

Аномальные плазматические клетки продуцируют аномальные формы белков легкой цепи, которые попадают в кровоток и могут образовывать отложения амилоида.

Здоровые люди имеют нормальные белки легких цепей в крови, которые являются частью их естественных белков антител.Они помогают защитить организм от инфекций.

Аномальные легкие цепи у пациентов с AL-амилоидозом слипаются в нитевидные нити (амилоидные фибриллы), которые организм не может легко удалить.

Со временем амилоидные фибриллы накапливаются в виде отложений AL-амилоида в тканях и органах. Это постепенно останавливает их нормальное функционирование, вызывая многие симптомы AL-амилоидоза.

В отличие от некоторых других типов амилоидоза, AL-амилоидоз не передается по наследству, поэтому человек с этим заболеванием не может передать его своим детям.

Лечение амилоидоза AL

В настоящее время нет лекарства от амилоидоза. Амилоидные отложения не могут быть удалены напрямую.

Но существуют методы лечения, которые останавливают выработку большего количества аномальных белков и лечат ваши симптомы.

Эти процедуры помогут вашему телу постепенно очиститься от отложений, прежде чем они снова скопятся. Это может помочь предотвратить повреждение органов.

В большинстве случаев лечение включает химиотерапию.Химиотерапия повреждает аномальные клетки костного мозга и останавливает их выработку аномальных белков, образующих отложения амилоида.

Стероиды обычно назначают вместе с химиотерапией для усиления эффекта химиотерапевтических препаратов. Они также могут уменьшить ваши шансы на плохую реакцию на химиотерапию.

Ваш врач может также обсудить использование других методов лечения, таких как трансплантация стволовых клеток.

Вам также могут понадобиться специальные лекарства, если у вас сердечная или почечная недостаточность.

Ваши врачи и медсестры должны будут тщательно контролировать количество соли, которую вы употребляете, и то, сколько вы пьете. Вам также может понадобиться диализ, если у вас терминальная стадия почечной недостаточности.

Некоторым людям с почечной недостаточностью может быть показана трансплантация почки. Но основную проблему с вашим костным мозгом все равно необходимо лечить с помощью химиотерапии, поскольку это предотвратит накопление амилоида в новой почке.

После химиотерапии вам потребуются регулярные осмотры каждые 6–12 месяцев для выявления признаков возвращения AL-амилоидоза.Если он вернется, вам может потребоваться снова начать химиотерапию.

Диагностика AL-амилоидоза

Диагностика AL-амилоидоза может быть затруднена, так как симптомы часто нечеткие.

Небольшой образец ткани (биопсия) может быть взят из пораженной части тела. Ваш врач расскажет вам о том, как это будет сделано.

Биопсия будет исследована под микроскопом в лаборатории, чтобы увидеть, есть ли в ней отложения амилоида.

Другие анализы

Вам также могут назначить другие анализы для оценки того, как отложения амилоида повлияли на ваши отдельные органы.

Например:

  • взятие образца костного мозга
  • УЗИ сердца (эхокардиограмма) для проверки состояния вашего сердца
  • различные анализы крови для выявления повреждений сердца, почек или других органов
  • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для проверки состояния различных органов вашего тела

Национальный центр амилоидоза NHS при Королевской бесплатной больнице в Лондоне также предлагает тип сканирования тела, называемый сканированием SAP.

Это включает в себя введение небольшого количества радиоактивно меченого белка крови, называемого амилоидным Р-компонентом сыворотки (SAP). Затем вас сканируют специальной камерой, которая обнаруживает радиоактивность.

Белок с радиоактивной меткой прилипает к любым отложениям амилоида в вашем теле, поэтому вы можете увидеть пораженные участки тела.

ATTR-амилоидоз

ATTR-амилоидоз — очень редкое заболевание, вызванное отложениями амилоида из аномальных вариантов белка крови, называемого транстиретином (TTR).

ATTR-амилоидоз может передаваться по наследству и известен как наследственный ATTR-амилоидоз. Люди с наследственным амилоидозом ATTR несут мутации в гене TTR.

Это означает, что в их организме на протяжении всей жизни вырабатываются аномальные белки TTR, которые могут образовывать отложения амилоида. Обычно они поражают нервы или сердце, или и то, и другое.

Другой тип ATTR-амилоидоза не является наследственным. Это называется ATTR-амилоидозом дикого типа или старческим системным амилоидозом.

При этом заболевании отложения амилоида в основном поражают сердце и у некоторых людей могут вызывать синдром запястного канала.

Наследственный ATTR-амилоидоз может вызывать симптомы в любом возрасте, начиная примерно с 30 лет. Симптомы ATTR-амилоидоза дикого типа обычно появляются только после 65 лет.

ATTR-амилоидоз можно диагностировать с помощью: данные показывают, что это снижает инвалидность и улучшает качество жизни. Он также может остановить и потенциально обратить вспять заболевание

  • инотерсен (Тегседи) – данные показывают, что он замедляет прогрессирование заболевания
  • Некоторые типы наследственного ATTR-амилоидоза можно лечить с помощью трансплантации печени.

    Сердечную недостаточность можно лечить, тщательно контролируя количество употребляемой соли и количество выпитого, а также принимая лекарства от сердечной недостаточности. Трансплантация сердца очень редко может быть вариантом.

    Информация о вас

    Если у вас амилоидоз, ваша медицинская бригада передаст информацию о вас в Национальную службу регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний (NCARDRS).

    Это помогает ученым искать лучшие способы профилактики и лечения этого заболевания.Вы можете отказаться от регистрации в любое время.

    Подробнее о реестре

    Последняя проверка страницы: 17 сентября 2020 г.
    Дата следующей проверки: 17 сентября 2023 г.

    Разрыв селезенки вследствие амилоидоза легких цепей (AL), ассоциированного с множественной миеломой | Журнал хирургических историй болезни

    Аннотация

    Разрыв селезенки при отсутствии серьезной травмы является редким явлением, которое может быть вызвано идиопатическими причинами или специфическим патологическим процессом.Одно из таких состояний, амилоидоз, включает внеклеточное отложение аномально свернутого «амилоидного» белка, который может поражать селезенку. Белковая инфильтрация органа может вызвать спленомегалию и потенциально разрыв капсулы в запущенных случаях. Мы описываем 68-летнего мужчину с терминальной стадией почечной недостаточности в анамнезе после трансплантации почки от живого донора на фоне хронической иммуносупрессии и кумадина, который проявлялся болью в животе, слабостью и гипотонией. У пациента был обнаружен гемоперитонеум, вторичный по отношению к разрыву селезенки, и он был экстренно доставлен для диагностической лапаротомии и спленэктомии.При патологии селезенки выявлен AL-амилоидоз. Впоследствии при биопсии костного мозга у него было обнаружено прогрессирующее новообразование плазматических клеток с многочисленными костными литическими поражениями, что соответствовало мономорфному посттрансплантационному лимфопролиферативному заболеванию.

    ВВЕДЕНИЕ

    Спонтанный разрыв селезенки при отсутствии серьезной травмы — редко документируемое явление, требующее высокой клинической настороженности для быстрой диагностики. Нераспознанный и нелеченный разрыв приводит к летальности, приближающейся к 100% [1].Этиология нетравматического разрыва селезенки чаще всего является вторичной по отношению к гематологическим и/или иммунологическим процессам [1]. Одно из таких состояний, амилоидоз, представляет собой болезненный процесс, который включает отложение внеклеточного фибриллярного белка, что приводит к прогрессирующей дисфункции органов [2]. Хотя амилоидоз может быть системным или локальным, поражение селезенки встречается довольно часто (5–10%) и, как правило, протекает бессимптомно [3]. Разрыв селезенки, вторичный по отношению к локализованному амилоидозу, обычно является первым проявлением патологического процесса.Этот случай иллюстрирует спонтанный разрыв селезенки из-за локализованного амилоидоза как важное соображение при дифференциальной диагностике острой боли в животе. Он также выделяет амилоидоз как потенциальный маркер других системных заболеваний, которые могут быть распознаны или исследованы только после выяснения патологии селезенки.

    ИСТОРИЯ ДЕЛА

    68-летний мужчина с трансплантированной почкой от живого донора в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с острым началом выраженной слабости, повышенной утомляемости, боли в левом верхнем квадранте живота, артериальной гипотензии и лактоацидоза.При осмотре выявлена ​​умеренная болезненность в левом подреберье и эпигастрии без признаков перитонита. КТ показала спленомегалию с большой гематомой селезенки размером 15,7 × 9,2 × 12 см и сопутствующим гемоперитонеумом (рис. 1–3). Кроме того, были идентифицированы бесчисленные костно-литические поражения. Учитывая эти данные, была получена неотложная хирургическая консультация, и его коагулопатия была купирована. Несмотря на реанимационные мероприятия, гипотензия оставалась, поэтому его увезли на лапаротомию. При входе в брюшную полость было эвакуировано большое количество старого сгустка.Живот был упакован во всех квадрантах стандартным образом. После удаления тампонов из левого подреберья началось активное кровотечение из мобилизованной и удаленной спленэктомией области селезенки. При макроскопическом осмотре селезенка была гиперемирована и аномально уплотнена, с повреждением отрывного типа, простирающимся на несколько сантиметров через нижний полюс. Признаков псевдоаневризмы или другой грубой патологии не было. Учитывая, что у пациента была легкая гипотермия и коагулопатия с продолжающимся выделением мочи из забрюшинного пространства, было принято решение тампонировать селезеночную ямку и установить временный раневой вакуум.Пациент был доставлен в отделение интенсивной терапии для реанимации и на следующее утро доставлен обратно в операционную для повторного исследования и закрытия. Несмотря на гемодинамическую стабилизацию, он перенес длительную госпитализацию, осложнившуюся фибрилляцией предсердий, недостаточностью почечного аллотрансплантата, ВАП и, в конечном итоге, остановкой ФЭА, прогрессирующей до асистолии. Он умер через 6 недель после спленэктомии. При патологии селезенки выявлена ​​спленомегалия с замещением паренхимы аморфным и бесклеточным эозинофильным материалом.Гистологическое окрашивание (тиофлавин-Т) было положительным для амилоидоза AL-типа. На основании этих данных была проведена консультация с онкологией с подозрением на лимфопролиферативное заболевание, учитывая результаты КТ костей, патологию селезенки и иммуносупрессию в анамнезе. Впоследствии была получена биопсия костного мозга, которая показала более 50% атипичных плазматических клеток/плазменных бластов (CD138+; PAX5-отрицательный; EBV (EBER)-отрицательный) и отсутствие амилоидоза, соответствующего множественной миеломе. В моче обнаружен белок Бенс-Джонса. Исследования иммунофиксации сыворотки показали наличие моноклональной лямбда-гаммопатии IgG, что согласуется с диагнозом AL-амилоидоза, связанного с системной миеломой.

    Рисунок 1:

    Аксиальная КТ, показывающая гемоперитонеум, вторичный по отношению к разрыву селезенки.

    Рисунок 1:

    Аксиальная КТ, показывающая гемоперитонеум, вторичный по отношению к разрыву селезенки.

    Рисунок 2:

    Корональная КТ, демонстрирующая спленомегалию с разрывом капсулы селезенки в нижнем полюсе с гетерогенной жидкостью в параколических желобах и периселезеночной области, наводящей на мысль о гемоперитонеуме.

    Рисунок 2:

    Корональная КТ, демонстрирующая спленомегалию с разрывом капсулы селезенки в нижнем полюсе с неоднородной жидкостью в параколических желобах и периселезеночной области, свидетельствующей о гемоперитонеуме.

    Рисунок 3:

    Аксиальная КТ таза, демонстрирующая неоднородную жидкость (кровь) в тазовой брыжейке тонкой кишки. Также показан почечный трансплантат пациента с четкими слоями околопочечной жировой клетчатки. Почечный трансплантат был грубо не вовлечен и жизнеспособным во время лапаротомии.

    Рисунок 3:

    Аксиальная КТ таза, демонстрирующая неоднородную жидкость (кровь) в тазовой брыжейке тонкой кишки. Также показан почечный трансплантат пациента с четкими слоями околопочечной жировой клетчатки.Почечный трансплантат был грубо не вовлечен и жизнеспособным во время лапаротомии.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Наиболее частой этиологией разрыва селезенки при отсутствии травмы остаются гематологические процессы, как правило, злокачественного происхождения [1]. Ретроспективные исследования показали, что различные гематологические злокачественные новообразования (30,3%), инфекционные состояния, такие как ВЭБ/ВИЧ/малярия (27,3%), воспалительные состояния, не связанные с инфекцией (20,0%), разрыв, вызванный лекарствами/лечением (9,2%), и механические факторы (6.8%) составляют около 93,6% всех случаев, в то время как не выявленные причинные факторы изолированы в 6,4% случаев [4, 5].

    Амилоидная инфильтрация паренхимы селезенки является одной из гематологических причин спонтанного разрыва. Амилоидоз — это общий термин, относящийся к аномальному внеклеточному отложению аномально свернутых сывороточных белков, называемых фибриллами. В то время как более 20 белков сыворотки участвуют в формировании амилоидных фибрилл, наиболее распространенным типом является иммуноглобулиновый или легкий цепной (AL) амилоидоз, который представляет собой клональное нарушение плазматических клеток.В ретроспективном обзоре 334 пациентов с AL-амилоидозом аномальные тенденции к кровотечениям и аномальные показатели коагуляции были выявлены в 28 и 51% случаев соответственно [6].

    Диагностика AL-амилоидоза часто начинается с биопсии менее инвазивного суррогатного участка или пораженного органа для гистологического исследования. Затем образцы тканей обычно обрабатывают красителем Конго красный, который дает двойное лучепреломление яблочно-зеленого цвета со связыванием с амилоидными фибриллами в поляризованном свете, желто-зеленую флуоресценцию с окрашиванием тиофлавином-Т или агрегаты фибрилл шириной 10 нм при световой микроскопии [2, 7]. .Как только фибриллы идентифицированы, обычно используется иммуногистохимическое окрашивание для определения конкретного типа амилоидоза. Окончательным диагностическим критерием амилоидоза AL является выявление моноклонального и пролиферативного заболевания плазматических клеток, выявляемое либо по аномальному соотношению легких цепей в сыворотке, по наличию моноклонального белка (М) при электрофорезе сыворотки/мочи или иммунофиксации сыворотки, либо по биопсии костного мозга. демонстрируя клональные плазматические клетки [8]. У нашего пациента было обнаружено более 50% атипичных плазмоцитов / плазменных бластов при цитологии костного мозга, моноклональная гаммапатия лямбда IgG при иммунофиксации и множественные диффузные костные литические поражения, что является диагностическим признаком множественной миеломы.

    Установлено, что применение хронической иммуносупрессии после аллогенной трансплантации паренхиматозных органов связано с повышенным риском малигнизации и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний (ПТЛЗ). Происхождение PTLD чаще всего связано с хозяином, и примерно 80% случаев возникают в течение первых 12 месяцев после трансплантации [9]. Общий риск развития ПТЛЗ хорошо коррелирует со степенью иммуносупрессии Т-клеток, возрастом пациента и серостатусом EBV (70% EBV+).У нашего пациента диагностировано агрессивное EBV-негативное мономорфное ПТЛЗ. В конечном итоге пациент умер от полиорганной недостаточности на фоне септического шока.

    ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

    Не объявлено.

    ССЫЛКИ

    1

    Ри

    SJ

    ,

    Шина

    Y

    ,

    Имбер

    C

    .

    Спонтанный разрыв селезенки: редкий, но важный дифференциальный диагноз острого живота

    .

    Am J Emerg Med

    2008

    ;

    26

    :

    733.E5

    E6

    .2

    KIM

    KIM

    SH

    ,

    HAN

    JK

    ,

    Lee

    KH

    ,

    HJ

    ,

    KIM

    кВт

    ,

    Ким

    JS

    , и др.

    Абдоминальный амилоидоз: спектр рентгенологических признаков

    .

    Клин Радиол

    2003

    ;

    58

    :

    610

    20

    .3

    Чан

    RS

    ,

    Абдул Азиз

    YF

    ,

    Чандран

    P

    ,

    Нг

    EK

    5.

    Амилоидоз селезенки: редкая причина спонтанного разрыва селезенки

    .

    Singapore Med J

    2011

    ;

    52

    :

    E232

    :

    52

    5

    .4

    Renzulli

    P

    ,

    P

    ,

    ,

    A

    ,

    Scheepfer

    AM

    ,

    GLOOR

    B

    ,

    Candinas

    D

    .

    Систематический обзор атравматических разрывов селезенки

    .

    Br J Surg

    2009

    ;

    96

    :

    1114

    1114

    21

    .5

    Чжан

    ,

    Чжан

    J

    ,

    CHEN

    T

    ,

    ZENG

    H

    ,

    Zhao

    B

    ,

    Чжан

    Y

    и др.

    Спонтанный разрыв селезенки у больного острым лейкозом с туберкулезом селезенки: клинический случай

    .

    Мол Клин Онкол

    2017

    ;

    6

    :

    209

    13

    .6

    Mumford

    AD

    ,

    O’Donnell

    J

    ,

    Gillmore

    JD

    ,

    Manning

    RA

    ,

    Hawkins

    PN

    ,

    Лаффан

    М

    .

    Симптомы кровотечения и нарушения коагуляции у 337 ​​пациентов с AL-амилоидозом

    .

    BrJ Гематол

    2000

    ;

    110

    :

    454

    60

    .7

    Кайл

    РА

    .

    Амилоидоз: запутанная история

    .

    BrJ Гематол

    2001

    ;

    114

    :

    529

    :

    529

    38

    .8

    Palladini

    G

    ,

    Russo

    P

    ,

    Bosoni

    T

    ,

    Verga

    L

    ,

    SARAIS

    G

    ,

    Лавателли

    F

    и др.

    Идентификация амилоидогенных легких цепей требует сочетания бессывороточного анализа легких цепей с иммунофиксацией сыворотки и мочи

    .

    Клин Хим

    2009

    ;

    55

    :

    499

    499

    504

    .9

    Re

    ,

    Re

    ,

    TRUVIS

    LB

    ,

    Rowlings

    PA

    ,

    SOUSIÉ

    G

    ,

    Kingma

    DW

    ,

    Банки

    PM

    и др.

    Риск лимфопролиферативных заболеваний после трансплантации костного мозга: многоцентровое исследование

    .

    Кровь

    1999

    ;

    94

    :

    2208

    16

    .

    Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Автор(ы) 2019.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.