Ангина людвига: лечение и симптомы, причины. К какому врачу обратиться?

Ангина Людвига – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ангина Людвига – это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Общие сведения

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Ангина Людвига

Причины

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

  • Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
  • ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
  • Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Патогенез

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность – отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Симптомы ангины Людвига

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении – бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Осложнения

Диагностика

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

  • Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
  • Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей – С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
  • Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение ангины Людвига

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
  • Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты – средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
  • Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз и профилактика

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.

Ангина Людвига – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ангина Людвига – это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Общие сведения

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Ангина Людвига

Причины

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

  • Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
  • ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
  • Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Патогенез

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность – отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Симптомы ангины Людвига

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении – бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Осложнения

Диагностика

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

  • Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
  • Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей – С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
  • Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение ангины Людвига

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
  • Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты – средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
  • Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз и профилактика

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.

Ангина Людвига – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ангина Людвига – это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Общие сведения

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Ангина Людвига

Причины

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

  • Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
  • ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
  • Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Патогенез

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность – отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Симптомы ангины Людвига

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении – бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Осложнения

Диагностика

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

  • Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
  • Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей – С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
  • Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение ангины Людвига

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
  • Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты – средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
  • Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз и профилактика

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.

Ангина Людвига – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ангина Людвига – это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Общие сведения

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Ангина Людвига

Причины

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

  • Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
  • ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
  • Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Патогенез

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность – отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Симптомы ангины Людвига

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении – бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Осложнения

Диагностика

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

  • Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
  • Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей – С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
  • Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение ангины Людвига

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
  • Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты – средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
  • Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз и профилактика

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.

Ангина Людвига – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ангина Людвига – это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Общие сведения

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Ангина Людвига

Причины

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

  • Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
  • ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
  • Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Патогенез

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность – отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Симптомы ангины Людвига

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении – бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Осложнения

Диагностика

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

  • Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
  • Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей – С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
  • Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение ангины Людвига

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
  • Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты – средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
  • Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз и профилактика

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.

Ангина Людвига – это… Что такое Ангина Людвига?

Ангина Жансуля — Людвига (лат. angina Ludovici, Angina Gensouli — Ludwigi[источник не указан 657 дней]) — это двустороннее воспаление мягких тканей дна полости рта с вовлечением в патологический процесс смежных анатомических областей. Инфекция может распространиться через шилоязычную мышцу в глубь глоточно-верхнечелюстного пространства, с возможным поражением и заднеглоточного пространства, а также и верхнего средостения.

Ангина Жансуля — Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описана в 1830 г. Ж. Жансулем,[1] а в 1836 г. Л. Ф. фон Людвигом (англ.)русск.. Поэтому справедливо её следует называть или ангиной Жансуля,[источник не указан 657 дней] или ангиной Людвига, как она и называется во многих европейских языках. Название Anglina Ludovici было предложено в 1837 году Камерером.[2] Упоминания заболевания встречаются и значительно раньше, под именами cynanche, carbunculus gangraenosus, morbus strangulatoriu, esquinancia gangraenosa, angina maligna, исп. garotillo, фр. l’esquinancie inflammatoire gangreneuse, фр. phlegmon large du cou.[3]

Заболевание встречается сравнительно редко.

По данным Н. Williams (1940), смертность при ангине Жансуля — Людвига в доантибиотический период достигла 54 %. С появлением сульфаниламидных препаратов она снизилась до 10 %. R. Hought и соавт. (1980), обобщив данные английской литературы за 1945—1979 гг., обнаружили сообщения о 75 случаях заболеваний ангиной Жансуля — Людвига; в 7 случаях (9,3 %) были отмечены неблагоприятные исходы.

Этиология

Возбудителем ангины Жансуля — Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами.

Патогенез

Мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всём протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Симптомы

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39—40 °С, пульс слабый, резко увеличивается до 130—140 уд./мин, артериальное давление падает до 90/60 мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушёнными. Возникающее возбуждение больного, а иногда — эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма: выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение первых 1—3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не изменёнными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет чётких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение поражённых тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдения на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флуктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

При ангине Жансуля — Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать, и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно.

Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперёд, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску.

Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отёк распространяется на щёчные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отёчный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено.

Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом.

Таково течение процесса в первые 3—5 дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налётом.

Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто даёт большие колебания в течение суток. Временами появляется профузный пот.

Лечение

Лечение – комплексное. Оперативное вмешательство, учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства, чем достигаются дренирование и аэрация тканей. Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами. При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию. При показаниях накладывают трахеостому.

Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т. е. по 50 000 ME каждой (всего 150 тыс. ME). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения, обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1 см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 мин вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или капельно внутривенно.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммуно-корригирующую терапию. Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4 л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья.

К патогенетической терапии относится гипербарическая оксигенация тканей или, при отсутствии возможности ее применения – местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер. Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты. Больному должны быть обеспечены покой, полноценное питание; он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию.

Таким образом, антибиотикотерапии, применению противогангренозной сыворотки и гипербаротерапии отводится важная роль в комплексе осуществляемого лечения ангины Женсуля Людвига. Однако ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проводят регионарную инфузию антибиотиков, назначают метронидазол (трихопол), проводят гипербарическую оксигенацию и местную оксигенотерапию раны в сочетании с другими лечебными мероприятиями. Показано также проведение местного раневого диализа растворами перекиси водорода, других антисептиков. Для ускорения очищения раны от некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты.

При наличии признаков газовой гангрены вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины (10000 ME) против трех видов возбудителей газовой гангрены – Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum.

Прогноз достаточно благоприятен при отсутствии осложнений через несколько дней происходит снижение температуры, улучшается общее состояние больного. Последующее заживление ран обычно протекает без осложнений

См. также

Примечания

  1. J. Gensoul, Phlegmon septique du plancher de la bouche de Gensoul, Journal Clinique des Hôpitaux de Lyon, 1830
  2. R. Colp, The Relation of the Submaxillary Salivary Gland To Infection of the Submaxillary Triangle of the Neck, Annals of Surgery, v. 81(3), 1925, pp. 611—621
  3. K. Tschiassny, Ludwig’s angina, Arch Otolaryngol 38(5), 1943, pp. 485—496

Ссылки

Людвига ангина – это… Что такое Людвига ангина?

гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости. Вызывается преимущественно анаэробной клостридиальной и неклостридиальной (стрептококк, фузоспирохеты и др.) микрофлорой, попадающей в ткани дна ротовой полости из кариозных зубов, воспаленного периодонта, инфицированных миндалин или ран при открытых переломах челюстей, в случае снижения общих и местных защитных свойств организма. При Л. а. отмечают обширный некроз тканей дна ротовой полости, нередко наличие в мышцах пузырьков газа. На разрезе ткани выглядят сухими, гноя нет, обнаруживаются лишь скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев. В начале заболевания в подчелюстной области (подчелюстном треугольнике) появляется плотная («деревянная») припухлость. В тяжелых случаях воспалительный процесс быстро распространяется на ткани дна ротовой полости и мышцы, связанные с подъязычной костью, спускается на шею; отек распространяется до ключиц, захватывает другие части лица. На 2—3-й день кожа в области очага поражения становится бледной, позже появляются краснота и отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна, характерные для анаэробной инфекции (Анаэробная инфекция). Течение болезни тяжелое, температура тела поднимается до 39° и выше, голос больного хриплый из-за отека голосовых складок, речь и глотание затруднены. Рот полуоткрыт, характерен гнилостный запах изо рта. Лицо бледное, с землистым оттенком. Дыхание прерывистое, положение больного вынужденное, полусидячее. Появляются другие признаки интоксикации: проливной пот, потрясающий озноб, спутанность сознания, бред. Подъязычные складки и подъязычные сосочки отечны и приподняты (картина «второго языка»), слизистая оболочка покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен и как бы ущемлен между зубами. В крови обнаруживают резкое снижение содержания гемоглобина, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины быстро нарастающей интоксикации. Л.а. дифференцируют с разлитой флегмоной дна ротовой полости, при которой картина общей интоксикации выражена меньше, а процесс сопровождается обильным образованием гнойного экссудата.

Больной должен быть срочно госпитализирован в стоматологическое или хирургическое отделение. Лечение оперативное — вскрытие очагов поражения путем наружного (воротникового или дугообразного) разреза с последующей некрэктомией (Некрэктомия). Его проводят на фоне интенсивной антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда, метронидазол и др.). Ежедневно в течение 3 дней вводят противогангренозную сыворотку (по показаниям через 10—12 часов). Назначают дезинтоксикационную терапию, гипосенсибилизирующие и сердечно-сосудистые средства, общеукрепляющее лечение. Больным показаны обильное питье, молочно-растительная диета, регулярные промывания полости рта раствором перманганата калия. В рану вводят антисептические растворы, ферментные препараты, проводят ее оксигенацию.

Прогноз серьезный. Однако с применением антибиотиков число летальных исходов значительно уменьшилось.

Профилактика направлена на своевременную санацию очагов хронической инфекции, повышение защитных сил организма.

Библиогр.: Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи, под ред. А.Г. Шаргородского, с. 178, М., 1987; Заусаев В.И. и др. Хирургическая стоматология, с. 223, М., 1981.

Ангина Людвига – StatPearls – NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Ангина Людвига представляет собой опасный для жизни целлюлит мягких тканей, поражающий дно рта и шею. Он включает три отдела дна полости рта: подъязычный, подбородочный и поднижнечелюстной. Инфекция быстро прогрессирует, приводя к потенциальной обструкции дыхательных путей. Наиболее распространенной этиологией является поражение зубов нижних моляров, в основном вторых и третьих, что составляет более 90% случаев.Любая недавняя инфекция или травма в этой области могут предрасполагать пациента к развитию стенокардии Людвига. Предрасполагающие факторы включают диабет, злокачественные новообразования полости рта, кариес, алкоголизм, недоедание и иммунодефицит. В этом обзоре рассматриваются ведение и неотложная терапия этого потенциально летального состояния.

Цели:

  • Кратко опишите рекомендуемое лечение стенокардии Людвига.

  • Опишите типичную картину больного стенокардией Людвига.

  • Обзор патофизиологии стенокардии Людвига.

  • Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации в отношении ведения пациентов со стенокардией Людвига.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ангина Людвига представляет собой опасный для жизни диффузный целлюлит мягких тканей дна рта и шеи. Состояние было названо в честь немецкого врача Вильгельма Фридриха фон Людвига, впервые описавшего его в 1836 году.Он включает три отдела дна полости рта: подъязычный, подбородочный и поднижнечелюстной. Инфекция нижних моляров является характерной причиной истинной ангины Людвига. Однако этот термин часто применяется к любой инфекции дна полости рта с вовлечением подъязычного или подчелюстного пространства.[1] Он быстро распространяется на окружающие ткани, приводя к различным потенциально летальным осложнениям, таким как обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония, разрыв сонной артерии или абсцесс оболочки.[2] Таким образом, раннее выявление и лечение, включая защиту дыхательных путей, антибактериальную терапию и хирургическое дренирование при давно установленных инфекциях, имеют решающее значение.

Этиология

Стенокардия Людвига обычно возникает из-за инфекции моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего моляров, что составляет более 90% случаев.[3]

Другие менее распространенные причины включают повреждение или разрыв дна ротовой полости, перелом нижней челюсти, повреждение языка, оральный пирсинг, остеомиелит, травматическую интубацию, перитонзиллярный абсцесс, поднижнечелюстной сиалоаденит или сиалолитиаз, средний отит и инфицированные кисты щитовидной железы.[4][2]

В большинстве случаев ангина Людвига развивается у ранее здоровых пациентов; однако были предложены некоторые предрасполагающие факторы, включая сахарный диабет, злокачественные новообразования полости рта, алкоголизм, недоедание и иммунодефицит.

Эпидемиология

Значимой половой предрасположенности к ангине Людвига нет. Примерно 1/3 случаев связаны с другими системными заболеваниями (например, с ВИЧ и сахарным диабетом), а плохие зубы и гигиена полости рта являются независимыми факторами риска.До разработки антибиотиков смертность превышала 50%.[4] Благодаря быстрому восстановлению проходимости дыхательных путей и антибиотикотерапии, а также передовым методам визуализации и хирургическим вмешательствам смертность снизилась примерно до 8%.[6]

Патофизиология

Ангина Людвига обычно возникает как стоматологическая инфекция вторых или третьих моляров нижней челюсти, включая частично прорезавшиеся третьи моляры. Инфекция начинается в поддесневом кармане и распространяется на мускулатуру дна полости рта.Он прогрессирует ниже челюстно-подъязычной линии, указывая на то, что он переместился в подъязычное пространство. Поскольку корни второго и третьего моляров нижней челюсти лежат ниже этой линии, инфицирование этих зубов предрасполагает к ангине Людвига. Инфекция распространяется лингвально, а не щечно, потому что язычная сторона лунки зуба тоньше. Первоначально он распространяется на подъязычное пространство и прогрессирует в поднижнечелюстное пространство.

Заболевание обычно полимикробное, с вовлечением оральной флоры, как аэробов, так и анаэробов.Наиболее распространенными микроорганизмами являются Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides, и Actinomyces. [7] Пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены более высокому риску стенокардии Людвига.

Анамнез и физикальное обследование

Пациенты обычно сообщают о недавнем удалении зубов или зубной боли в анамнезе. Наиболее частые симптомы включают отек шеи, боль в шее, затрудненное глотание и речь.Тризм — еще одна типичная жалоба, вызванная раздражением жевательных мышц.

Клинический аспект состояния часто описывается как «бычья шея» с повышенной наполненностью субментальной области и потерей четкости нижнечелюстного угла. Другие распространенные симптомы включают боль во рту, хриплый голос, слюнотечение, отек языка, ригидность затылочных мышц и боль в горле.[6]

Стридор указывает на надвигающуюся обструкцию дыхательных путей, в то время как трудности с речью и повышенное выступание языка сигнализируют о поражении подъязычного пространства.

При осмотре у пациентов обычно выявляется лихорадка с подбородочным и поднижнечелюстным отеком и болезненностью. Отек дна полости рта, приподнятый язык и болезненность пораженных зубов являются признаками инфекции полости рта. Индурация подбородочной области шеи и отек в верхней части шеи являются частыми внеротовыми находками, хотя у пациента обычно не бывает лимфаденопатии.[4] Наличие крепитации должно вызвать подозрение на другие патологии, такие как некротизирующий фасциит.

Оценка

Наиболее важным аспектом оценки являются дыхательные пути. Если диагностирована стенокардия Людвига, пациент должен быть немедленно интубирован. Визуализация не играет никакой роли в непосредственной оценке состояния пациента — решение об интубации принимается исключительно на основании клинических параметров, поскольку направление пациента с приближающимся поражением дыхательных путей на компьютерную томографию задержит лечение и может привести к летальному исходу.

Самым безопасным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является фиброоптическая интубация в состоянии бодрствования, хотя подготовка к экстренной трахеостомии в состоянии бодрствования должна быть проведена до того, как будут предприняты какие-либо вмешательства в дыхательные пути.

После обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать компьютерную томографию шеи с внутривенным (в/в) контрастированием для оценки тяжести инфекции и выявления абсцесса.[8] Кроме того, КТ и МРТ можно использовать для выявления скопления жидкости в средостении и подтверждения отека дыхательных путей. Рентгенограмма шеи и грудной клетки может выявить газы в тканях при инфекциях, вызванных анаэробной микрофлорой. Наконец, при УЗИ можно увидеть метастатические абсцессы и гной.[5]

Хотя лабораторные исследования широко распространены в клинической практике, они не имеют непосредственного значения, поскольку это клинический диагноз.Необходимо получить посев крови, чтобы определить, есть ли гематогенное распространение инфекции.

Лечение/управление

Лечение ангины Людвига направлено главным образом на защиту дыхательных путей – наиболее частой причиной смерти является асфиксия от обструкции дыхательных путей – борьба с инфекцией с помощью антибиотикотерапии, а в некоторых случаях хорошо установленных инфекций – хирургическое дренирование .

Предпочтительным методом интубации является назальная интубация с гибким фиброоптическим кабелем, хотя до того, как предпринимать какие-либо вмешательства в дыхательные пути, должны быть приняты меры для экстренной трахеостомии в сознании.[9] Традиционная прямая ларингоскопия может быть сложной из-за тризма и приподнятого языка. Крайне важно обеспечить проходимость дыхательных путей до появления стридора или цианоза, так как это поздние признаки. Если пациент не может быть интубирован, следующим шагом будет экстренная трахеотомия.[10]

Внутривенные антибиотики широкого спектра действия являются терапией первой линии после обеспечения проходимости дыхательных путей и получения культур [4]. Антибиотики должны охватывать грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии и анаэробы.[1] Наиболее часто назначаемыми антибиотиками являются ампициллин-сульбактам или клиндамицин. У пациентов с ослабленным иммунитетом охват следует расширить, включив в него псевдомонады. Некоторые варианты включают цефепим, меропенем или пиперациллин-тазобактам. Кроме того, клиницисты должны рассмотреть возможность покрытия метициллин-устойчивыми штаммами Staphylococcus aureus (MRSA) для пациентов с ослабленным иммунитетом, лиц с повышенным риском MRSA или с предшествующей инфекцией MRSA.

Назначение внутривенных стероидов вызывает споры.В нескольких отчетах о клинических случаях показано снижение потребности в обеспечении проходимости дыхательных путей при использовании стероидов.[11] Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем это станет стандартом лечения, и это оставлено на усмотрение лечащего врача. Продолжительность приема антибиотиков обычно составляет две недели. Необходимо тщательно контролировать количество лейкоцитов и лихорадку.

Удаление зуба рекомендуется, если источник инфекции одонтогенный. Для пациентов, которые не реагируют на первоначальную антибиотикотерапию или у них наблюдается скопление жидкости при визуализации, может быть выполнена игольная аспирация или хирургический разрез и дренирование.

Хирургия обычно предназначена для пациентов, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной, поскольку не было показано, что ранняя хирургическая декомпрессия улучшает результаты, за исключением пациентов, нуждающихся в интубации из-за одонтогенных инфекций, которым рекомендуется раннее удаление зубов и посев [4].

Хирургический дренаж показан в случаях гнойной инфекции: гнойный аспират иглы, крепитация, флюктуация и воздух в мягких тканях.[5] Хирургический дренаж направлен на декомпрессию фасциальных отделов шеи и эвакуацию гноя.Разрез обычно делается параллельно и на два пальца ниже нижнечелюстного угла, а в некоторых случаях требуется много разрезов. Следующие шаги включают смещение поднижнечелюстной железы и разделение челюстно-подъязычных мышц для декомпрессии пораженных фасциальных отделов.[5]

Дифференциальный диагноз

Хотя стенокардия Людвига является клиническим диагнозом, вначале ее бывает трудно отличить от других заболеваний. В этой ситуации может помочь визуализация, чтобы исключить другие причины симптомов пациента.Тем не менее, клиницист должен назначать визуализирующий тест только после того, как дыхательные пути обеспечены, или в случае пациентов, которые могут комфортно дышать и справляться со своими выделениями в положении лежа.

Прогноз

Из-за опасного для жизни осложнения обструкции дыхательных путей от стенокардии Людвига смертность превышала 50% до разработки антибиотиков.[4] Благодаря антибиотикотерапии, улучшенным методам визуализации и хирургическим методам смертность снизилась примерно до 8%.[6]

Осложнения

Как уже упоминалось, стенокардия Людвига представляет собой быстро прогрессирующий целлюлит, который может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующую немедленного вмешательства.Любые симптомы со стороны дыхательных путей или неспособность справиться с выделениями из ротовой полости являются показаниями к плановой интубации для предотвращения летального исхода. Кроме того, необходим тщательный мониторинг, чтобы избежать распространения флегмоны на соседние области, что может вызвать медиастинит или флегмону шеи. Он также может развиться в аспирационную пневмонию.

Повышение эффективности медицинских работников

Стенокардия Людвига — это быстро прогрессирующий целлюлит, который может быстро вызвать обструкцию дыхательных путей. Это требует немедленного вмешательства и тщательного наблюдения, чтобы предотвратить смерть от удушья.Это также может привести к медиастиниту, некротизирующему целлюлиту шеи и аспирационной пневмонии. Самый безопасный способ работы с такими пациентами — скоординированный межпрофессиональный подход с участием врача, медсестры и, при необходимости, консультанта, например, отоларинголога или анестезиолога. Это обеспечит наилучший результат и максимальную безопасность пациента. [Уровень V]

Рисунок

Припухлость в поднижнечелюстной области у пациента со стенокардией Людвига. Это затрудняло оценку разгибания шеи.Предоставлено Wikimedia Commons, Anand H Kulkarni, et al., (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Рисунок

Поднижнечелюстной треугольник. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Spitalnic SJ, Sucov A. Стенокардия Людвига: описание случая и обзор. J Emerg Med. 1995 г., июль-август; 13(4):499-503. [PubMed: 7594369]
2.
Пак С, Ча Д, Мейер С, Ди С, Фершко А. Ангина Людвига. Куреус. 21 августа 2017 г.; 9(8):e1588.[Бесплатная статья PMC: PMC5650252] [PubMed: 2

20]

3.
Куинн FB. Ангина Людвига. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 г., май; 125(5):599. [PubMed: 10326824]
4.
Bansal A, Miskoff J, Lis RJ. Отоларингологическая реанимация. Крит Уход Клин. 2003 Январь; 19 (1): 55-72. [PubMed: 12688577]
5.
Баракате М.С., Дженсен М.Дж., Хемли Дж.М., Грэм А.Р. Ангина Людвига: отчет о случае и обзор вопросов ведения. Энн Отол Ринол Ларингол. 2001 май; 110 (5 часть 1): 453-6.[PubMed: 11372930]
6.
Moreland LW, Corey J, McKenzie R. Стенокардия Людвига. Отчет о случае и обзор литературы. Arch Intern Med. 1988 г., февраль; 148 (2): 461-6. [PubMed: 3277567]
7.
Брук И. Микробиология и принципы антимикробной терапии инфекций головы и шеи. Заразить Dis Clin North Am. 2007 июнь; 21(2):355-91, vi. [PubMed: 17561074]
8.
Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC, Pereira R, Milani JA. Клиническая оценка по сравнению с компьютерной томографией в диагностике и лечении глубокой инфекции шеи.Медицинский журнал Сан-Паулу, 4 ноября 2004 г .; 122 (6): 259–63. [PubMed: 15692720]
9.
Shockley WW. Стенокардия Людвига: обзор текущего лечения дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 г., май; 125 (5): 600. [PubMed: 10326825]
10.
Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Необходима ли хирургическая коррекция проходимости дыхательных путей при глубоких инфекциях шеи и стенокардии Людвига? J Крит Уход. 2011 фев; 26 (1): 11-4. [PubMed: 20537506]
11.
Сайфельдин К., Эванс Р. Стенокардия Людвига.Emerg Med J. 2004 Mar; 21 (2): 242-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1726306] [PubMed: 14988363]

Стенокардия Людвига | Британский стоматологический журнал

Сэр, 25-летний мужчина обратился в службу MOS первичной медико-санитарной помощи Уровня 2, направленную на удаление 36 моляра под внутривенной седацией. В направлении говорилось, что пациент страдает от болей и прошел несколько курсов антибиотиков по поводу повторяющихся отеков.В истории болезни не было ничего, что имело бы клиническое значение. Была включена периапикальная рентгенограмма (рис. 1).

Рис. 1

Предоперационная периапикальная рентгенограмма нижнего левого первого моляра включена в направление. Отмечен глубокий вторичный кариес и сопутствующая периапикальная патология

У него под подбородком была видна большая припухлость, и он сообщил о трехдневной истории увеличения отека с усилением боли и затруднением глотания. При осмотре обнаружено двустороннее подбородочное и поднижнечелюстное увеличение, твердое, болезненное и теплое на ощупь.Открывание рта ограничивалось менее чем одним пальцем. В голосе была отмечена некоторая хрипота, но он мог заканчивать полные предложения. Исходные наблюдения были ничем не примечательны. В связи с наличием настораживающих признаков был поставлен предварительный диагноз стенокардии Людвига и организовано срочное направление в местное отделение OMFS. Больного отправили в реанимацию. Ему была проведена экстренная операция с разрезом и дренированием с извлечением инфицированных 36 под ГА. После операции он оставался в больнице в течение нескольких дней из-за значительного отека и активных внеротовых дренажей.К счастью, обращения в реанимацию удалось избежать.

Истинная ангина Людвига встречается редко. Она названа в честь немецкого врача Карла Фридриха Вильгельма фон Людвига, впервые описавшего ее в 1836 году. Слово «стенокардия» происходит от латинского слова «удушье» ( angere ). 1 Нередко сепсис проявляется большими отеками, вызванными очагом инфекции, и может быстро привести к полиорганной недостаточности, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, вызывающими иммуносупрессию, такими как диабет.Этот случай служит напоминанием клиницистам о признаках и симптомах при оценке и лечении абсцессов зубов. Крайне важно учитывать эти признаки и симптомы, особенно в условиях пандемии COVID-19, когда удаленные консультации и назначения лекарств стали более распространенным явлением. Обеспечение пациентов системой безопасности снизит риск серьезных осложнений, и это можно сделать, обсудив тревожные флажки и необходимые действия:

  • Значительный тризм

  • Двусторонний подбородочный и поднижнечелюстной отек

  • Приглушенный (горячая картошка) голос

  • Лихорадка

  • Твердое/приподнятое дно рта

  • Ограниченная/измененная подвижность языка

  • Затрудненное глотание или слюнотечение.

Эти признаки могут указывать на значительно усиливающийся отек, требующий неотложной помощи.

Авторская информация

Аффилированные принадлежности

  1. по электронной почте, Манчестер, Великобританию

    М. Р. Мях и А. С. Али

Об этой статье

Объедините эту статью

MIAH, M., ALI, A. SNANGINAL A. LUDWIG. Br Dent J 229, 268 (2020).https://doi.org/10.1038/s41415-020-2132-3 9000-020-2132-3

Скачать цитирование

Опубликовано:

  • Дата выпуска

  • Дата выпуска:

  • Doi : https://doi.org/10.1038/s41415-020-2132-3

  • Поделитесь этой статьей

    Любой, с кем вы поделитесь следующей ссылкой, сможет прочитать этот контент:

    Получить ссылку для общего доступа

    Извините, a общая ссылка в настоящее время недоступна для этой статьи.

    Предоставлено инициативой Springer Nature SharedIt по обмену контентом.

    Ангина Людвига. Сент-Эмлинс • Сент-Эмлинс

    Есть две причины, почему ангина Людвига вызывает у меня мурашки по спине, но, вероятно, к вам относится только одна из них.

    В далеком 2003 году, когда я был студентом третьего курса медицинского факультета, мой консультант опрашивал меня и моих сокурсников по поводу одноименных синдромов.

    «Каковы признаки и симптомы ангины Людвига?» — спросил он меня.

    После долгого, мучительного, затянувшегося неловкого молчания я с надеждой выпалил:

    ‘Боль в груди?’

    Он разочарованно покачал головой и перешел к одному из моих более способных коллег, и я услышал в своей голове слова другого известного доктора (доктор Росс Геллер в «Эпизоде ​​с двоюродным братом Росса и Моники»),

    ‘Да тебе действительно не стоило ничего говорить’.

    Второе более актуально, потому что это действительно страшная болезнь и потенциальный риск для дыхательных путей.К счастью, недавно был опубликован новый научно обоснованный обзор Bridwell et al., который мы рассмотрим сейчас. [1]

    Введение

    Ангина Людвига — флегмона дна полости рта и мягких тканей шеи. Если его не лечить, это может быстро привести к обструкции дыхательных путей и смерти, при этом смертность без лечения достигает 50%, а смертность – 8% для леченного заболевания. Заболевание названо в честь немецкого врача Карла Фридриха Вильгельма фон Людвига, впервые описавшего болезнь в 1836 году.[1] Стенокардическая часть названия происходит от латинского слова angere , что означает «душить», что уместно, поскольку отек дыхательных путей, безусловно, будет ощущаться как удушение.

    Этиология

    Наиболее частой причиной ангины Людвига является стоматологическая инфекция моляров нижней челюсти, особенно второго и третьего (90% случаев) [2], так как они находятся на стыке многочисленных фасциальных пространств. Корни этих зубов находятся ниже уровня прикрепления челюстно-подъязычной мышцы к нижней челюсти, поэтому инфекция может распространяться в подчелюстно-подъязычное пространство, а затем в поднижнечелюстное и подъязычное пространство, что приводит к увеличению языка и обструкции дыхательных путей.Инфекция также может распространяться на надгортанник, истинные и ложные голосовые связки и черпалонадгортанные складки, что приводит к быстрому отеку дыхательных путей в течение 30-45 минут после поступления в отделение неотложной помощи. Распространение инфекции через шилоязычную мышцу может достигать ретро- и парафарингеального пространства, а затем, в конечном итоге, верхнего средостения. [1]

    Взаимоотношения челюстно-подъязычной мышцы с поднижнечелюстным и подъязычным пространством. [3]

    Поднижнечелюстное пространство выделено зеленым[3]

    Факторы риска включают

    • Недавняя стоматологическая инфекция или травма e.грамм. Мандибулярные переломы
    • пероральный пирсинг
    • Плохое питание
    • Peritonsillar Abscess
    • Peritonsillar Abscess
    • диабет
    • Sialadetitis
    • внутривенное употребление наркотиков
    • хроническое злоупотребление алкоголем [1]

    организма

    Ангина Людвига, как правило, полимикробная с микроорганизмами в основном из флоры полости рта. В том числе,

    • Viridans Streptococci (40%)
    • Staphylococcus aureus (27%)
    • Staphylococcus epidermidis (23%)
    • Также Enterococcus, E.coli, Fusobacterium, Klebsiella pneumonia и виды Actinomyces.
    • Streptococcus anginosus может вызывать быстро прогрессирующее течение ангины Людвига.
    • MRSA, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом. [1]

    В видео ниже есть хорошее описание из отличного блога на EM in 5 и отличного @AnnaEMin5. Стоит проверить сайт EM in 5, так как там есть много интересного.

    Презентация

    На начальном этапе инфекции симптомы могут быть такими же, как у зубной инфекции, с болью, лихорадкой и общей усталостью.

    Более выраженные симптомы, такие как тризм, менингизм, слюнотечение, дисфагия и положение на штативе, предполагают поражение дыхательных путей и необходимость действовать быстро.

    Отличительными признаками ангины Людвига являются болезненная, твердая, деревянистая и уплотненная поднижнечелюстная область. Язык может быть заметно увеличен, а отек шеи и эритема могут быть глубокими. [1]

    Из https://litfl.com/the-true-angina/

    Эритема и отек, распространяющиеся вниз по передней поверхности шеи [4].

    Ниже хорошее видео от Ларри Меллика, показывающее типичную презентацию в ED.

    Визуализация

    В то время как диагноз обычно является клиническим, КТ с контрастированием имеет чувствительность 95% и является методом выбора в ранних или пограничных случаях.

    МРТ-сканирование

    можно использовать, но может оказаться нецелесообразным укладывать пациентов в горизонтальное положение в течение длительного периода времени с потенциальным нарушением проходимости дыхательных путей.

    Мы большие поклонники POCUS в Сент-Эмлинсе, поэтому я рад сообщить, что есть доказательства того, что ультразвук может помочь в диагностике стенокардии Людвига.Конечно, в случаях стенокардии Людвига, которые я видел, я всегда был осторожен с переводом пациентов на сканер, поэтому POCUS имеет реальные преимущества. Как мы обсудим, окончательное обеспечение проходимости дыхательных путей у этой когорты пациентов проблематично, поэтому полезно, чтобы мы также могли использовать ультразвук для выявления искаженной анатомии шеи, чтобы помочь в потенциально очень сложной трахеостомии. [5-6]

    Менеджмент

    Обеспечение проходимости дыхательных путей является основным приоритетом и самой большой проблемой у пациентов со стенокардией Людвига.Если нет немедленных проблем с дыхательными путями, пациенты могут лечиться антибиотиками и тщательным мониторингом дыхательных путей в условиях интенсивной терапии.

    Выбор антибиотика должен регулироваться политикой вашей больницы в отношении антибиотиков, но следует использовать антибиотики широкого спектра действия и включать анаэробное покрытие. Обычно ампициллин, цефтриаксон, клиндамицин можно использовать у пациентов без иммуносупрессии, а меропенем или тазоцин — у пациентов с ослабленным иммунитетом. При подозрении на MRSA добавьте ванкомицин или линезолид.[1]

    В/в дексаметазон используется для уменьшения отека и может улучшить проникновение антибиотиков. [7]

    Распыляемый адреналин (1 мл 1:1000 с 4 мл 0,9% физиологического раствора) также можно использовать для уменьшения отека дыхательных путей, но его доказательства ограничены. [8]

    Пациентам, нуждающимся в окончательном закрытии дыхательных путей, оральная или назальная интубация вслепую без ларингоскопа явно не рекомендуется, так как это может привести к дальнейшей травме, кровотечению или отеку. Надгортанные дыхательные пути также не рекомендуются, так как продолжающийся отек может привести к их смещению.Рекомендуется назальная интубация в бодрствующем положении в сидячем положении с подготовкой к хирургической интубации дыхательных путей. Это объясняется намного лучше, чем я мог бы сделать здесь [9] и здесь [10].

    Ведутся споры о роли хирургического вмешательства при стенокардии Людвига, но некоторые данные свидетельствуют о том, что оно может быть полезным для защиты дыхательных путей. Ретроспективное когортное исследование 55 пациентов в Нигерии выявило более высокие показатели нарушения проходимости дыхательных путей (26,3% против 2,9%) у пациентов, получавших консервативное лечение, по сравнению с пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство.[11] Хирургическое вмешательство показано, если антибиотики не улучшают ситуацию или если при визуализации обнаруживаются абсцессы.

    По ссылке ниже в твиттере есть хороший пример.

    Спасибо за чтение, и я надеюсь, что вы нашли это полезным.

    Берегите себя.

    Пит Халм

    @Dr_Pete_EmMed

    См. также

    Ludwig angina

    Ludwig’s Angina: Pearls, Pitfalls, and Highlights

    http://www.emdocs.net/em3am-людвигс-стенокардия/

    Ссылки

    1. Бридвелл Р., Готтлиб М., Койфман А. и Лонг Б., 2020 г. Диагностика и лечение стенокардии Людвига: обзор, основанный на фактических данных. Американский журнал экстренной медицины .
    2. Ан, Дж., Мадео, Дж. и Сингхал, М., 2019. Стенокардия Людвига. В StatPearls [Интернет] . Издательство StatPearls.
    3. https://en.wikipedia.org/wiki/Submandibular_space, дата обращения 01.04.21
    4. https://litfl.com/the-true-angina/ по состоянию на 01.08.21.
    5. Ши, К.К., Ван, Дж.К., Чен, С.Дж. и Хсу, Ю.П., 2019. Фокусированное ультразвуковое исследование помогает в диагностике и лечении затрудненных дыхательных путей при стенокардии Людвига. Journal of Medical Ultrasound , 27 (2), стр. 101.
    6. Нарендра, П.Л., Вишал, Н.С. и Дженкинс, Б., 2014. Стенокардия Людвига: необходимость включения дыхательных путей и гортани в ультразвуковую оценку. Отчеты о делах , 2014 , p.bcr2014206506.
    7. Фройнд, Б.и Timon, C., 1992. Стенокардия Людвига: место стероидной терапии в ее лечении? Здоровье полости рта , 82 (5), стр. 23.
    8. MacDonnell, S.P.J., Timmins, A.C. и Watson, JD, 1995. Адреналин, вводимый через небулайзер у взрослых пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. Анестезия , 50 (1), стр. 35-36.
    9. https://first10em.com/difficult-airway-society-guidelines-on-awake-intubation/?subscribe=success#498 по состоянию на 01.04.21
    10. https://litfl.com/awake-intubation/ по состоянию на 01.04.21
    11. Edetanlen, B.E. и Saheeb, B.D., 2018. Сравнение результатов консервативного и хирургического лечения стенокардии Людвига. Медицинские принципы и практика 27 (4), стр. 362–366

    Автор: Пит Халм

    Д-р Peter Hulme MB ChB, FRCEM, DTM&H, PGCert — консультант по неотложной медицинской помощи для взрослых и детей в Центральном Манчестере. Его интересы включают тропическую медицину, травмы, улучшение качества, аудит, POCUS, медицинское образование, и он является разработчиком @[email protected]_Pete_EmMed

    Ангина Людвига | QJM: Международный медицинский журнал

    41-летняя женщина с контролируемым сахарным диабетом 2 типа в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с болезненной припухлостью в отношении нижней челюсти и шеи, связанной с невозможностью открыть рот в течение нескольких дней после удаления левого нижнего третьего моляра . При медицинском осмотре у нее была дыхательная недостаточность и ядовитый вид. Открывание рта ограничено до 1,0 см (межрезцовое расстояние).Двусторонняя подъязычная, подбородочная и поднижнечелюстная области показали диффузный отек и образование многоочагового абсцесса (Рисунок 1A) на КТ с контрастным усилением. Отек с центром в основании языка с соседними тяжами подкожной жировой клетчатки со значительным эффектом массы со сглаживанием ротоглотки (рис. 1B и C). Был поставлен немедленный диагноз стенокардия Людвига, и пациенту было назначено экстренное дренирование под эхографическим контролем под местной анестезией. Затем она была госпитализирована в ЛОР-отделение для тщательного наблюдения за дыхательными путями и внутривенного лечения антибиотиками.

    Рисунок 1.

    Стенокардия Людвига. Аксиальные ( A ), сагиттальные ( B ) и коронарные ( C ) КТ-изображения с усилением контраста показывают мультифокальные скопления в двустороннем подъязычном и поднижнечелюстном пространствах, пересекающие срединную линию, что свидетельствует об абсцессах. Отек, сосредоточенный в основании языка с соседними тяжами подкожной жировой клетчатки, значительно увеличился со значительным массовым эффектом со сглаживанием ротоглотки (больше справа).

    Рисунок 1.

    Стенокардия Людвига. Аксиальные ( A ), сагиттальные ( B ) и коронарные ( C ) КТ-изображения с усилением контраста показывают мультифокальные скопления в двустороннем подъязычном и поднижнечелюстном пространствах, пересекающие срединную линию, что свидетельствует об абсцессах. Отек, сосредоточенный в основании языка с соседними тяжами подкожной жировой клетчатки, значительно увеличился со значительным массовым эффектом со сглаживанием ротоглотки (больше справа).

    Стенокардия Людвига относится к быстро прогрессирующему воспалению дна полости рта, которое потенциально опасно для жизни из-за риска быстрого нарушения проходимости дыхательных путей.Поэтому наиболее важным аспектом лечения является защита дыхательных путей, для чего может потребоваться трахеостомия. Большинство инфекций ангины Людвига являются одонтогенными. 1 У пациентов обычно отмечают лихорадку, озноб, недомогание, а также тризм, слюнотечение, стридор и цианоз. 2 Агрессивные внутривенные антибиотики являются основой терапии, а внутривенные стероиды могут помочь уменьшить опухоль. 3 Если при визуализации обнаруживается дренируемое скопление, необходимо срочно выполнить аспирацию иглой или более формальную процедуру разреза и дренирования.

    Каталожные номера

    1

    Сайфельдин

    К

    ,

    Эванс

    Р.

    Стенокардия Людвига

    .

    Emerg Med J

    2004

    ;

    21

    :

    242

    3

    .2

    Рейнольдс

    SC

    ,

    Чоу

    AW.

    Опасные для жизни инфекции окологлоточных и глубоких фасциальных пространств головы и шеи

    .

    Infect Dis Clin North Am

    2007

    ;

    21

    :

    557.

    3

    Bagul

    R

    ,

    Chandan

    S

    ,

    Sane

    VD

    ,

    PATIL

    S

    ,

    YADAV

    D.

    Сравнительная оценка С-реактивного белка и количества лейкоцитов при инфекциях фасциального пространства одонтогенного происхождения

    .

    J Maxillofac Oral Surg

    2017

    ;

    16

    :

    238.

    © Автор(ы), 2019 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей.Все права защищены. Чтобы получить разрешения, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

    .

    Ангина Людвига: быстрый обзор

    В серии «Быстрый обзор» мы кратко рассмотрим ключевые моменты клинического обзора. На этот раз тема: стенокардия Людвига.

    Это гостевой пост Пунитана Тиагалингама, студента доктора медицинских наук Университета Торонто. Он имеет опыт работы в области биохимии и разработки новых платформ биотехнологии рака.Сферы его интересов включают EBM, FOAMed, неотложную медицину и работу по устранению различий в состоянии здоровья, влияющих на маргинализированные группы пациентов.

    Бумага:

    Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Диагностика и лечение стенокардии Людвига: обзор, основанный на доказательствах. Am J Emerg Med. 2021 март; 41:1-5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.12.030. Epub 2020, 23 декабря. PMID: 33383265

    Что такое ангина Людвига?

    Ангина Людвига — это инфекция глубоких отделов шеи, поражающая дно полости рта.

    Почему это важно?

    Инфекция может быстро распространяться, вызывая увеличение и поднятие языка и, в конечном счете, обструкцию дыхательных путей. Он также вызывает отек других структур дыхательных путей, включая надгортанник, истинные и ложные голосовые связки и черпалонадгортанные складки. Отек дыхательных путей может прогрессировать очень быстро.

    Кто это получит?

    Хотя Вильгельм Фредрик фон Людвиг действительно умер вскоре после начала воспаления шеи, источники указывают, что маловероятно, что у него была инфекция, которую он назвал.

    Пациенты с высоким риском развития стенокардии Людвига включают пациентов с местными источниками инфекции, такими как пирсинг или стоматологические инфекции, а также пациентов с системной предрасположенностью к инфекциям, таких как диабет, недоедание или внутривенное употребление наркотиков.

    Как обычно поступают пациенты?

    У пациентов отмечаются отек и уплотнение поднижнечелюстной области, а также общая слабость, лихорадка, недомогание и озноб. Наружная часть шеи может быть эритематозной и отечной, может быть подъязычная, субментальная и/или шейная лимфаденопатия.

    Тризм и менингизм являются поздними признаками и связаны с парафарингеальной и ретрофарингеальной экспансией соответственно. Другие поздние признаки включают слюнотечение, дисфагию, дисфонию и респираторный дистресс.

    Что такое начальное управление ЭД?

    1. Оценка и лечение дыхательных путей
    2. Антибиотики широкого спектра действия
    3. Дексаметазон (для уменьшения отека и улучшения проникновения антибиотиков)
    4. Хирургическая санация любой некротизированной ткани и дренирование любого абсцесса иметь несколько загрязнений.Имеются ограниченные данные о небулайзерном адреналине.

      Краткое (важное) примечание по обеспечению проходимости дыхательных путей

      Анатомия шеи может быть сильно искажена, что затрудняет как интубацию, так и методы спасения, такие как надгортанные дыхательные пути и крикотиреотомия. Окончательное лечение лучше всего проводить в операционной , где при необходимости можно выполнить трахеотомию; проконсультируйтесь с ЛОР и анестезией заранее.

      Если хирург или анестезиолог недоступен, хорошим выбором может быть фиброоптическая интубация в сознании.Во время интубации будьте внимательны, чтобы избежать травмы дыхательных путей, которая усугубит отек дыхательных путей и/или вызовет ларингоспазм. Надгортанный воздуховод — плохой выбор, так как он может сместиться по мере прогрессирования отека.

      Предпочтительная визуализация?

      Стенокардия Людвига является клиническим диагнозом и не требует визуализации. КТ шеи с контрастированием может быть выполнена у стабильных пациентов, которые могут переносить лежание на спине, для оценки локализации и степени поражения, а также для определения необходимости хирургического вмешательства.

      POCUS также может быть полезным. Он покажет гипоэхогенные очаги на лице и шее. Подсвязочный диаметр дыхательных путей также можно оценить с помощью УЗИ.

      Какие ошибки нужно покрыть?

      Инфекции являются полимикробными, включая грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Для иммунокомпетентных хозяев рекомендуемые схемы антибиотикотерапии включают:

      • Цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 ​​ч
      • Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6–8 ч + левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 ч , недавние госпитализации и жители длительного ухода).

        Распоряжение

        Пациенты должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и проходить ряд обследований дыхательных путей наряду с мониторингом осложнений, включая нисходящий медиастинит и некротизирующий фасциит.

        Другое FOAMed

        Ананд Сваминатан на EMCases Quick Hits # 5

        Нравится:

        Нравится Загрузка…

        Как предотвратить стенокардию Людвига

        Вы, наверное, снова и снова слышали от стоматолога и старших о том, как важна регулярная гигиена полости рта для вашего здоровья.Если вы не будете следить за гигиеной полости рта, это может привести к ряду осложнений со здоровьем, включая ангину Людвига.

        Состояние довольно редкое, но достаточно серьезное, чтобы вызвать тревогу. Когда это происходит, он может начать быстро заражать дно рта и шею, что приводит к глубоким инфекциям шеи. Это настолько серьезно, что многие стоматологи называют его опасным для жизни состоянием, которое должно быть немедленно лечено квалифицированными практикующими врачами.

        Регулярные визиты к дантисту могут помочь выявить заболевание на ранней стадии и вылечить его до того, как оно ухудшится.Сегодня мы собираемся объяснить, что вызывает ангину Людвига и как ее предотвратить.

        Причины ангины Людвига

        • По словам стоматологов, у 9 из 10 пациентов наблюдаются признаки заболевания нижних моляров, которые сильно инфицируются. Когда нижние зубы страдают от травмы или кариеса, бактерии могут начать инфицировать внутреннюю часть зубов, что может привести к абсцессу.

        Если это не лечить, инфекция может легко начать распространяться с зубов на окружающие области рта.Бактерии не остаются на одном месте и порождают микробы, которые в итоге проталкиваются сквозь зубы и прокладывают себе путь. Это приводит к инфицированию окружающих областей рта.

        • Ангина Людвига возникает при инфицировании мягких тканей дна полости рта. Люди с кариесом, диабетом или слабой иммунной системой обычно подвержены более высокому риску развития ангины Людвига.

        Профилактика ангины Людвига

        • Лучшее решение против этой быстрой инфекции — поддерживать оптимальное здоровье полости рта и соблюдать правила гигиены полости рта в домашних условиях.Но это не ограничивается ежедневной чисткой зубов щеткой и зубной нитью.

        Вы должны следовать правильному плану питания и посещать стоматолога не реже двух раз в год. Продолжайте чистить зубы свежей зубной щеткой и ежедневно пользуйтесь зубной нитью, чтобы предотвратить заражение.

        • При обнаружении симптомов Людвига обязательно обратитесь к стоматологу. Двери Icon Dental Center Seattle and Everett всегда открыты для вас. Поэтому не забудьте записаться на прием или зайти в наш стоматологический кабинет для планового стоматологического осмотра.Раннее выявление является ключом к предотвращению или лечению этого состояния.

        Варианты лечения стенокардии Людвига

        Если ваше состояние ухудшилось, практикующий врач может помочь вам с вариантами лечения. Скорее всего, вам пропишут антибиотики для лечения инфекции. Иногда также необходимо удаление зуба, особенно если зуб сильно инфицирован.

        Если инфекция привела к абсцессу в ткани, практикующий врач или ваш хирург-стоматолог, скорее всего, проведут процедуру дренирования ткани через разрез.Чем раньше вы вылечите ангину Людвига, тем лучше для вас.

        По мнению специалистов, смертность от этого состояния составляет около 8%, что не так уж и много, но это не означает, что вы должны игнорировать признаки и симптомы. Не откладывайте и свяжитесь со своим стоматологом сегодня.

        Ангина Людвига – История болезни

        Введение
        Ангина Людвига была впервые описана Вильгельмом Фредериком фон Людвигом в 1836 году. Это тяжелый и быстро распространяющийся целлюлит, характеризующийся значительным поражением поднижнечелюстной, подъязычной и иногда подбородочной областей.Это состояние потенциально смертельно, если его не лечить агрессивно и быстро из-за целлюлита, приводящего к нарушению проходимости дыхательных путей. 1,2 До появления антибиотиков в середине 20 века смертность превышала 50%. 3,4

        Большинство задокументированных случаев ангины Людвига чаще возникают у взрослых мужчин (в возрасте 20-60 лет) и возникают из-за одонтогенной инфекции (70-90%) моляров нижней челюсти (одностороннее или двустороннее поражение) в качестве основной причины. 2-11 Если и когда стенокардия Людвига возникает у детей, одонтогенная причина составляет только 50%. 11 Некоторые другие зарегистрированные причины включают инфекцию слюнных желез из-за сиаладенита, 12 инфекцию опухоли полости рта 13 и инфекцию после внутриротовой хирургии мягких тканей. 14 Кроме того, стенокардия Людвига возникает в основном у ранее здоровых пациентов без каких-либо заболеваний в анамнезе, а также у детей; может быть трудно определить провоцирующую этиологию. 5,6,9,11,15 Наиболее часто при ангине Людвига поражаются стрептококки наряду со стафилококками. Диагноз состояния обычно ставится на основании анамнеза и физического осмотра, но другие признаки включают лихорадку и повышение уровня лейкоцитов. 2 Представленный здесь пациент демонстрирует тяжелый случай стенокардии Людвига, обнаруженный у здорового подростка, возрастной группы, в которой заболевание встречается реже.

        Отчет о болезни
        16-летний мужчина был доставлен по воздуху в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) Детской больницы Британской Колумбии (BCCH) ночью из общины коренных народов в северной части провинции. История болезни пациента была значимой для восстановления дефекта межжелудочковой перегородки в возрасте пяти лет с наличием остаточной утечки заплаты, без каких-либо лекарств и без известных лекарственных аллергий.

        В анамнезе настоящего заболевания пациент пять дней ощущал сильную зубную боль в нижней правой части лица, которая медленно прогрессировала до обширного двустороннего отека шеи и лица, затрудненного дыхания, дисфонии и лихорадки.Первоначально пациент обратился за медицинской помощью в местную больницу, где бесконтрастная компьютерная аксиальная томография (КТ) показала диффузный отек мягких тканей и сужение дыхательных путей. У пациента было 92% насыщение кислородом на комнатном воздухе, и впоследствии ему вводили кислород через носовую канюлю. Пациент был интубирован эндотрахеальной трубкой диаметром 6,5 мм с манжетой и переведен на инфузию пропофола. Эмпирически вводили внутривенно (в/в) цефтриаксон, метронидазол и пенициллин G. Затем он был доставлен по воздуху под седацией в отделение интенсивной терапии в BCCH для дальнейшего лечения (рис.1) .

        Рис. 1
        Первичное представление пациента по прибытии в педиатрическое отделение интенсивной терапии после того, как его доставили по воздуху из районной больницы.

        По прибытии в отделение интенсивной терапии пациенту был начат прием морфина и продолжена внутривенная инфузия цефтриаксона, метронидазола и пенициллина G. Пациент был интубирован и переведен на поддерживающее положительное давление. Исходными жизненными показателями были ЧСС 105 ударов в минуту, артериальное давление 126/49 мм рт.ст., температура 38.3°С. Был проведен полный анализ крови, который показал количество лейкоцитов 16 x 109/л, по сравнению с исходным показателем 13,4 x 109/л в местной больнице.

        Физикальное обследование выявило двустороннюю поднижнечелюстную и подбородочную припухлость, болезненную при пальпации, а также внутриротовое возвышение подъязычного пространства. Эритема была оценена в передней части шеи до вырезки грудины, двусторонней поднижнечелюстной и подбородочной областях (рис. 2) . У больного была плохая гигиена полости рта и кариозные зубы.Была сделана компьютерная томография с контрастом, которая показала множественные очаги в двустороннем поднижнечелюстном, подбородочном, латеральном глоточном пространствах и прослеживалась до надключичной области (рис. 3a-3d) . Предоперационный диагноз: двусторонняя поднижнечелюстная, субментальная, подъязычная, крылонижнечелюстная и претрахеальная инфекция, приводящая к проявлению стенокардии Людвига.

        Рис. 2
        Эритема, распространяющаяся от шеи вниз за грудинную вырезку

        Рис.3a
        Предоперационная аксиальная КТ, показывающая образование абсцесса в двустороннем крылонижнечелюстном пространстве.

        Рис. 3b
        Предоперационная аксиальная КТ, показывающая образование абсцесса в двустороннем поднижнечелюстном пространстве и подбородочном пространстве.

        Рис. 3c
        Предоперационная коронарная КТ, показывающая образование абсцесса в подподбородочном пространстве.

        Рис. 3d
        Предоперационная аксиальная КТ, показывающая образование абсцесса в предтрахеальном пространстве.

        Больной доставлен в операционную в комплексе с оториноларингологией для разреза и дренирования билатерального поднижнечелюстного, подбородочного, подъязычного, крылонижнечелюстного, претрахеального и надключичного пространств и удаления сильно кариозных левых и правых вторых моляров нижней челюсти (зубы № 3,7 и 4,7). ) в ту же ночь, когда он был госпитализирован. Обнаружены множественные очаги абсцесса в области рта и шеи, дренировано около 50 мл гноя. Были установлены четыре дренажа Пенроуза (один в подбородочной области, два в поднижнечелюстной области и один в нижней части шеи) и наложена повязка (рис.4) . Пациент был интубирован и переведен в реанимационное отделение в стабильном состоянии.

        Рис. 4
        Во время начальной операции было установлено четыре внеротовых дренажа Пенроуза в подбородочной, поднижнечелюстной и трахеальной областях.

        Пациент оставался интубированным и находился на поддерживающей терапии положительным давлением в течение двух полных дней после операции. Шейную повязку меняли два-три раза в день, дренажи Пенроуза медленно, дюйм за дюймом, ежедневно продвигали и промывали физиологическим раствором.Количество лейкоцитов в первый послеоперационный день составляло 15 x 109/л (немного меньше по сравнению с 16 x 109/л в предыдущий день) и значительно снизилось до 10,9 x 109/л во второй послеоперационный день, что свидетельствовало о том, что пациент реагирует хорошо к лечению. На второй день после операции в культурах из подподбородочного и подчелюстного абсцессов, а также в местах экстракции были обнаружены грамположительные кокки (нормальная флора ротоглотки, S. constellatus, C.albicans и C. tropicalis), которые были определены как чувствительные к клиндамицину и пенициллину.По результатам посевов и чувствительности отделение инфекционных болезней решило продолжить текущий курс антибиотиков.

        Пациент был снят с поддержки давлением на третий день после операции и экстубирован. Пациенту было продолжено внутривенное введение антибиотиков, и было назначено ежедневное полоскание хлоргексидином. Пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше.

        На пятый день после операции три из четырех дренажей Пенроуза были удалены или выпали при замене шейной повязки, остался только подбородочный дренаж.Йодоформная марля помещалась и удалялась ежедневно в разрезы на шее, которые не имели дренажа. Несмотря на то, что опухоль уменьшилась, и пациент сообщил о значительном улучшении, у пациента была рвота в течение ночи, а на шестой и седьмой послеоперационные дни у него снова появилась лихорадка. Отек, особенно в предтрахеальной области, остался. Количество лейкоцитов у пациентки повысилось до 16,7х109/л. Была назначена повторная КТ с контрастом, которая выявила несколько оставшихся рентгенопрозрачных областей в нижней области шеи.КТ не показала явных очагов в области рта, только очаги были видны в нижней части шеи и надключичной области (рис. 5a-5d) .

        Рис. 5a
        Послеоперационная аксиальная КТ, показывающая абсцесс, дренированный из двустороннего крылонижнечелюстного пространства.

        Рис. 5b
        Послеоперационная коронарная КТ, показывающая разрешение субментального абсцесса с установленным дренажом Пенроуза.

        Рис. 5c
        Послеоперационная аксиальная КТ, показывающая, что предтрахеальный абсцесс все еще присутствует.

        Рис. 5d
        Послеоперационная аксиальная КТ, показывающая распространение инфекции в средостение.

        Впоследствии была запланирована повторная операция отоларинголога. Перед второй операцией было установлено, что шесть передних зубов верхней челюсти (№ 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3) сильно кариозны и требуют удаления.

        На восьмой день после операции была проведена еще одна операция с отоларингологией для извлечения, разреза и дренирования.Под общим наркозом пациенту удалили передние зубы. Разрез и дренирование были завершены на срединном уровне щитовидной железы с обильным количеством гноя, прослеживающимся от срединного подбородочного/поднижнечелюстного пространств до уровня щитовидной железы. Предщитовидные пространства были дренированы, перегородки разрушены. В разрезы наложили йодоформную марлю вместе с дренажами Пенроуза.

        Пациент оставался в больнице в течение недели после второй операции, так как опухоль медленно уменьшалась (рис.6) . Кроме того, количество лейкоцитов у пациента значительно снизилось до 5,4×109/л через два дня после второй операции. Через несколько дней после операции были удалены дренажи Пенроуза и йодоформная марля. Внутривенное введение антибиотиков продолжалось до 14-го дня в больнице. На 14-й день количество лейкоцитов составило 4,3×109/л (дальнейшее снижение по сравнению с цифрой 5,4×109/л неделей ранее). Пациент был выписан из больницы на 14-й день и переведен на пероральные антибиотики (метронидазол и пенициллин V) еще на две недели.Пациенту был назначен повторный визит к челюстно-лицевому хирургу, но он не явился на прием. Считается, что он вернулся домой без проблем.

        Рис. 6
        Послеоперационный день 12. Отек и эритема значительно уменьшились после хирургического вмешательства.

        Обсуждение
        Стенокардия Людвига описывается как тяжелый и быстро прогрессирующий целлюлит с вовлечением нескольких лицевых пространств лица и шеи. Чаще всего поражаются поднижнечелюстные пространства с двух сторон с возможностью дальнейшего распространения в более глубокие пространства.Инфекция поднижнечелюстного пространства сама по себе может вызвать нарушение проходимости дыхательных путей, так как дно рта и язык смещаются вверх и назад. Дальнейшее распространение инфекции в боковые отделы глотки и заглоточное пространство может привести к более выраженным респираторным осложнениям. Вовлечение сердечно-сосудистой системы также возможно, поскольку инфекция продолжает распространяться вниз к средостению и перикарду. 2,5,9,11 Наш случай представляет собой типичное проявление стенокардии Людвига; однако он находится в нетипичной возрастной группе.Возможность поражения сердца была рассмотрена из-за значительного распространения инфекции в нижней части шеи, но рентгенолог исключил ее.
        Признаки и симптомы, связанные со стенокардией Людвига, включают легкую боль/отек в верхней части шеи, боль в нижних задних зубах, тризм, отек дна полости рта и смещение языка вверх/назад, тахикардию, лихорадку и недомогание. Нарастающая обструкция дыхательных путей также возникает из-за продолжающегося отека мягких тканей шеи.В зависимости от степени тяжести могут возникать одышка, дисфагия и слюнотечение. Клинически эта непроходимость проявляется как вытяжение шеи в так называемом «принюхательном положении». Это может быть опасным для жизни, поскольку у пациентов развивается тахипноэ, стридор, цианоз с последующей смертью, если дыхательные пути не будут восстановлены немедленно. 2,4,7,11,15 Также возможно инфицирование окружающих тканей в этой области, вызывающее остеомиелит и некротизирующий фасциит. 3,16 Хотя во время курса лечения нашего пациента не было отмечено значительного вовлечения окружающих тканей, обструкция дыхательных путей была основной проблемой, поскольку отек мягких тканей шеи, по-видимому, нарушал проходимость дыхательных путей пациента довольно рано после поступления от зубной боли.

        Диагноз ангины Людвига в основном клинический и основан на критериях Людвига и Гродинского в 1939 году. Они описали это состояние как флегмону поднижнечелюстного пространства, потенциально поражающую более чем одно шейное пространство, вызывающее отек дна полости рта и задней/ верхнее смещение языка. Инфекция обычно не поражает железистую ткань и распространяется непрерывно, а не через лимфатическую или сосудистую систему. 5,9,10 Дополнительные полезные диагностические тесты могут включать гематологический анализ и диагностическую визуализацию, такую ​​как обычные рентгенограммы, УЗИ, КТ и МРТ (особенно в тяжелых случаях, которые могут включать несколько систем).Хотя эти диагностические тесты важны, они не должны задерживать окончательное лечение. 2,4,6,7,10

        Лечение стенокардии Людвига включает немедленную поддержку проходимости дыхательных путей пациента либо путем эндотрахеальной интубации (если возможно), либо путем трахеостомии или крикотиреоидотомии с последующей антибактериальной терапией и хирургическим вмешательством. Хирургическое вмешательство через разрез и дренирование имеет первостепенное значение, поскольку одних антибиотиков недостаточно для лечения таких тяжелых инфекций.Антибиотикотерапия включает антибиотики широкого спектра действия, такие как пенициллин, клиндамицин, цефалоспорины и метронидазол, для борьбы с аэробными и анаэробными бактериями, которые часто встречаются в ротовой полости. Стрептококки и стафилококки являются наиболее часто встречающимися бактериями в случаях ангины Людвига. 2 Хирургическое вмешательство включает декомпрессию пораженных лицевых пространств через разрез и дренирование гноя, если оно имеется, и показано, если медикаментозное лечение не дает значительного улучшения или очевидно локальное образование абсцесса. 2-5,9-11,15

        За нашим пациентом ухаживала многопрофильная команда, состоящая из специалистов отделения интенсивной терапии, отоларингологии, инфекционных болезней, радиологии, челюстно-лицевой хирургии и детской стоматологии. Лечение включало эндотрахеальную интубацию; Внутривенное введение антибиотиков, наряду с удалением вторых моляров нижней челюсти, хирургическим разрезом и дренированием как интраорально, так и экстраорально. Дренажи выходили экстраорально из подбородочной и поднижнечелюстной области через подбородочное и поднижнечелюстное пространства в полость рта.Пациенту потребовалась повторная операция для разреза и дренирования дренажами Пенроуза от подчелюстного пространства до разрезов, сделанных на уровне щитовидной железы. Эта вторая операция была необходима для адекватного дренирования предтрахеальной области. Было подозрение, что первоначальный разрез и дренирование не достигли адекватно всех абсцессов. Дренажи жизненно важны для лечения ангины Людвига, но дренажи, установленные не в соответствующих местах, могут препятствовать полному разрешению бактериальной инфекции.Чтобы обеспечить адекватное дренирование очагов и адекватное размещение дренажей, послеоперационная компьютерная томография была бы полезна в тяжелых случаях стенокардии Людвига, когда значительный отек прогрессировал до нижней области шеи. Также очень важно отметить, что инфекции не статичны и требуют постоянной переоценки до полного устранения. При агрессивных инфекциях нередко пациентам требуется несколько посещений операционной для повторного разреза и дренирования.

        Заключение
        Настоящий случай описывает типичный, но тяжелый случай стенокардии Людвига в относительно нетипичной возрастной группе.Это опасное для жизни состояние, которое требует раннего вмешательства вместе с междисциплинарной командой, когда задействованы несколько систем. Хотя это относительно редко встречается у детей, стоматологи должны знать и понимать неотложность немедленного лечения, когда оно возникает у молодых людей. ОХ

        Oral Health приветствует эту оригинальную статью.

        Ссылки
        1. Candamourty R, Venkatachalam S, Babu MR, et al.Ангина Людвига – неотложная помощь: отчет о болезни с обзором литературы. J Nat Sci Biol Med, 2012; 3(2): 206-8.
        2. Spitalnic SJ, Sucov A. Стенокардия Людвига: история болезни и обзор. J Emerg Med, 1995; 13(4): 499-503.
        3. Buckley MF, O’Connor K. Стенокардия Людвига у 76-летнего мужчины. Emerg Med J, 2009; 26(9): 679-80.
        4. Вассон Дж., Хопкинс С., Боудлер Д. Людвига убила ангина Людвига? Дж Ларынгол Отол, 2006;120(5): 363-5.
        5. Маркус Б.Дж., Каплан Дж., Коллинз К.А.Случай стенокардии Людвига: описание случая и обзор литературы. Am J Forensic Med Pathol, 2008;29(3): 255-9.
        6. Гаспари Р.Дж. Прикроватное УЗИ мягких тканей лица: случай ранней ангины Людвига. J Emerg Med, 2006; 31(3): с. 287-91.
        7. Хьюз Д., Холт С., Кман Н.Е. Ангина Людвига рассматривалась как аллергическая реакция. J Emerg Med, 2013; 45(5): с. е175-6.
        8. Кассам К., Мессиха А., Хелиотис М. Стенокардия Людвига: оригинальная стенокардия. Case Rep Surg, 2013 г.: идентификатор статьи 974269
        9. Бритт JC, Джозефсон GD, Гросс CW. Ангина Людвига в педиатрической популяции: отчет о случае и обзор литературы. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000; 52(1):79-87.
        10. Костейн Н., Марри Т.Дж. Ангина Людвига. Am J Med, 2011;124(2): 115-7.
        11. Лин Х.В., О’Нил А., Каннингем М.Дж. Ангина Людвига у детей. Клин Педиатр (Фила), 2009 г.; 48(6): 583-7.
        12. Honrado CP, Lam SM, Karen M. Двусторонняя инфекция поднижнечелюстной железы, проявляющаяся стенокардией Людвига: первое сообщение о случае.Ухо, нос, горло, Дж., 2001; 80(4): 217-8, 222-3.
        13. Fischmann GE, Graham BS. Ангина Людвига, возникающая в результате инфицирования злокачественной опухолью полости рта. J Oral Maxillofac Surg, 1985; 43(10): 795-6.
        14. Lin HW, O’Neill AO, Rahbar R, et al., Стенокардия Людвига после френулопластики у подростка. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009; 73(9): 1313-5.
        15. Saifeldeen K, Evans R. Стенокардия Людвига. Emerg Med J, 2004; 21(2): 242-3.
        16. Чуенг К., Клинкард Д., Энепекидес Д. и др. Необычная картина стенокардии Людвига, осложненная шейным некротизирующим фасциитом: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Представитель по отоларинголу, 2012 г.; Артикул ID 931350.


        Об авторах
        Доктор Чунг — штатный детский стоматолог в Детской больнице Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия, а также клинический доцент стоматологического факультета Университета Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.