Пектусин сироп инструкция: Пертуссин-Ч инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Pertussin-C сироп 12 г+1 г/100 г: фл. 100 или 125 г (29340)

Пертуссин 100мл сироп №1 фл. (Самарамедпром оао)

Лекарственная форма

Сироп

Состав

Активные вещества

Чабреца экстракт жидкий – 12,0 г

Калия бромид – 1,0 г

Вспомогательные вещества

Сахарный сироп (сахароза, вода) – 82,0 г

Этанол (этиловый спирт) 95% – 4,06 г

Вода очищенная – 0,94 г

Описание лекарственной формы

Густая жидкость коричневого цвета с ароматным запахом.

Фармакологическая группа

Отхаркивающее средство.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат. Экстракт травы чабреца оказывает отхаркивающее действие, увеличивает количество секреторного отделяемого слизистых оболочек верхних дыхательных путей, способствует разжижению мокроты и ускорению ее эвакуации. Калия бромид снижает возбудимость центральной нервной системы.

Показания

В качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии острых респираторных заболеваний; трахеитов, бронхитов, а также при коклюше.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания печени, алкоголизм, черепно-мозговая травма, заболевания головного мозга, эпилепсия, хроническая сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст (до 3 лет).

С осторожностью: сахарный диабет, детский возраст старше 3 лет (в связи с наличием этанола в препарате).

Способ применения и дозы

Препарат принимают внутрь, после еды (в связи с возможностью снижения аппетита).

Взрослым по 1 столовой ложке 3 раза в день;

детям от 3 до 6 лет – по ½-1 чайной ложке 3 раза в день;

детям от 6 до 12 лет – по 1-2 чайные ложки 3 раза в день;

детям старше 12 лет – по 1 десертной ложке 3 раза в день.

Курс лечения 10-14 дней. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.

Побочные действия

Возможны аллергические реакции, изжога.

Передозировка

В случае передозировки препарата возможна тошнота. Лечение: симптоматическое.

Взаимодействие

Препарат не следует применять одновременно с противокашлевыми лекарственными средствами, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

Особые указания

Препарат содержит 8-11% этанола.

Содержание абсолютного спирта составляет: в 1 чайной ложке (5 мл) – до 0,43 г, в 1 десертной ложке (10 мл) – до 0,87 г, в 1 столовой ложке (15 мл) – до 1,3 г.

В максимальной суточной дозе препарата для взрослых – 3 столовые ложки (45 мл) содержится до 3,9 г абсолютного спирта.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Указание для больных сахарным диабетом: содержание сахарозы в 1 чайной ложке (5 мл) препарата соответствует примерно 0,32 ХЕ, в 1 десертной ложке (10 мл) – примерно 0,64 ХЕ; в 1 столовой ложке – примерно 0,96 ХЕ.

Форма выпуска

Сироп.

По 100 г препарата во флаконы оранжевого стекла, укупоренные полиэтиленовыми пробками и навинчиваемыми крышками; или флаконы оранжевого стекла с винтовой горловиной, укупоренные алюминиевыми колпачками.

Каждый флакон вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона. Допускается наносить текст инструкции по применению на пачку.

По 40 флаконов вместе с равным количеством инструкций по применению в групповую упаковку.

Для стационаров. По 40 флаконов вместе с равным количеством инструкций по применению в групповую упаковку.

Для стационаров. По 10 л в бутыли стеклянные с винтовой горловиной, укупоренные навинчиваемыми пластмассовыми крышками с прокладками. Полный текст инструкции по применению наносят на этикетку бутыли.

Условия хранения

В сухом месте при температуре от 12 до 15 °С

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

4 года.

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта.

Пертуссин-Эко, сироп, 100 г, 1 шт.

Самовывоз, доставка и оплата в Москве

Самовывоз из 384 аптек сегодня , бесплатно Самовывоз из 4261 аптек завтра или позже , бесплатно

Доставка на дом в течение двух часов или завтра, от 149 ₽

Конкретный срок и стоимость доставки зависят от вашего адреса

При самовывозе доступна оплата картой или наличными в аптеке. При доставке доступна оплата онлайн или курьеру

История стоимости Пертуссин-Эко сироп, 100 г, 1 шт.

07.03-13.03
59 ₽ (+2 ₽)

14.03-20.03
61 ₽ (+2 ₽)

21.03-27.03
62 ₽ (+1 ₽)

28.03
65 ₽ (+3 ₽)

Указана средняя стоимость товара в аптеках Москвы за период и разница по сравнению с предыдущим периодом

Инструкция на Пертуссин-Эко сироп, 100 г, 1 шт.

Состав

 

Сироп – 100 мл:

  • Действующие вещества: экстракт травы тимьяна ползучего – 12,0 г, калия бромида – 1,0 г;
  • Вспомогательные вещества: сахароза 64% раствор (сахарный сироп), этанол (этиловый спирт) 95%, вода очищенная.

Во флаконе 100 г.

Описание

 

Густая жидкость от светло-коричневого до темно-коричневого цвета, с ароматным запахом.

Пертуссин-Эко: Показания

 

В качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии острых респираторных заболеваний, трахеитов, бронхитов, а также у детей при коклюше.

Способ применения и дозы

 

  • Взрослым по 1 столовой ложке 3 раза в день;
  • детям от 3 до 6 лет – по 1/2 – 1 чайной ложке 3 раза в день;
  • детям от 6 до 12 лет – по 1-2 чайные ложки 3 раза в день;
  • детям старше 12 лет – по 1 десертной ложке 3 раза в день.

Курс лечения 10-14 дней. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.

Применение при беременности и кормлении грудью

 

Противопоказан детям до 3 лет, при беременности и лактации.

Пертуссин-Эко: Противопоказания

 

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания печени, алкоголизм, черепно-мозговая травма, заболевания головного мозга, эпилепсия, хроническая сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Пертуссин-Эко: Побочные действия

 

Возможны аллергические реакции, изжога.

Передозировка

 

В случае передозировки препарата возможна тошнота. Лечение: симптоматическое.

Взаимодействие

 

Препарат не следует применять одновременно с противокашлевыми лекарственными средствами, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

Меры предосторожности

 

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Указание для больных сахарным диабетом: содержание сахарозы в 1 чайной ложке (5 мл) препарата соответствует примерно 0,32 ХЕ, в 1 десертной ложке (10 мл) – примерно 0,64 ХЕ; в 1 столовой ложке – примерно 0,96 ХЕ.

Условия отпуска

Основные сведения

Торговое название

Пертуссин-Эко

Действующее вещество (МНН)

Тимьяна ползучего травы экстракт + [Калия бромид]

Форма выпуска

сироп

Первичная упаковка

флакон темного стекла

Объём упаковки

100 г

Количество в упаковке

1

Производитель

ЭКОлаб

Страна

Россия

Срок годности

4 года

Условия хранения

В защищенном от света месте, при температуре 8–15 °C

Представлено описание активных веществ лекарственного препарата. Описание основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией-производителем. Приведенное описание носит исключительно информационный характер и не может быть использовано для принятия решения о необходимости и/или возможности применения конкретного лекарственного препарата, а также способах и дозировках его применения.

Источник: Государственный реестр лекарственных средств

Проверено специалистом

Серченко Ольга Геннадьевна

Фармацевт (стаж 14 лет)

Пертуссин (Pertussinum): описание, рецепт, инструкция

Pertussinum

Аналоги (дженерики, синонимы)

Действующее вещество

Калия бромид (Kalii bromidum ), Тимьяна ползучего травы экстракт (Extractum herbae Thymi serpylli)

Фармакологическая группа

Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей в комбинациях

Рецепт

Международный:

Rp.: Pertussini 100 ml 
D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день (детям до 5 лет)

Rp.: Pertussini 100 ml
D. S. По 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

Россия:

Отпускается без рецепта

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает отхаркивающее действие, увеличивает количество секреторного отделяемого слизистой оболочкой верхних дыхательных путей, способствует разжижению мокроты и ускорению ее выведения. Травачабрецаобладает обезболивающим и отхаркивающим свойствами, трава тимьяна – отхаркивающим, а его эфирные масла – противомикробным и фунгицидным свойствами.Калия бромидоказывает отхаркивающее действие, снижает возбудимость ЦНС.

Фармакодинамика

Данных по этому разделу нет. В текущий момент мы обрабатываем информацию, пожалуйста вернитесь позже.

Фармакокинетика

Данных по этому разделу нет. В текущий момент мы обрабатываем информацию, пожалуйста вернитесь позже.

Способ применения

Для взрослых:

Препарат принимается внутрь, после еды (в связи с возможностью снижения аппетита).
Взрослым по 1 столовой ложке 3 раза в день;
детям от 3 до 6 лет – по 1/2-1 чайной ложке 3 раза в день;
детям от 6 до 12 лет – по 1-2 чайные ложки 3 раза в день;
детям старше 12 лет – по 1 десертной ложке 3 раза в день.

Курс лечения 10-14 дней. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.

Показания

Препарат назначается в комплексной терапии при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких, которые сопровождаются кашлем с вязкой, трудноотделяемой мокротой:
– ОРЗ и ОРВИ;

– грипп;
– трахеит;
– бронхит в острой или хронической форме;
– трахеобронхит;
– фарингит;
– ларингит;
– пневмония;
– муковисцидоз;
– туберкулез легких;
– бронхиальная астма;
– коклюш;
– хроническая обструктивная болезнь легких.

Противопоказания

Гиперчувствительность, декомпенсированная ХСН,беременность, период лактации.

Особые указания

Данных по этому разделу нет. В текущий момент мы обрабатываем информацию, пожалуйста вернитесь позже.

Побочные действия

Нарушения в работе пищеварительной системы – тошнота, изжога.
Аллергические реакции – зуд, крапивница, ангионевротические отеки. При длительном применении могут возникнуть явления бромизма (совокупность симптомов, которые возникают при длительном приеме или после больших доз бромидов) – насморк, конъюнктивит, сыпь на коже в виде синюшных угрей, апатия, депрессивное состояние, общая слабость, гастроэнтероколиты, исхудание, нарушения сна, снижение сексуальной активности, урежение сердцебиения и расстройство координации движений.

Передозировка

Данных по этому разделу нет. В текущий момент мы обрабатываем информацию, пожалуйста вернитесь позже.

Лекарственное взаимодействие

Данных по этому разделу нет. В текущий момент мы обрабатываем информацию, пожалуйста вернитесь позже.

Форма выпуска

Сироп.

По 100 г препарата во флаконы оранжевого стекла, укупоренные полиэтиленовыми пробками и навинчиваемыми крышками; или флаконы оранжевого стекла с винтовой горловиной, укупоренные алюминиевыми колпачками.

Каждый флакон вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона. Допускается наносить текст инструкции по применению на пачку.

По 40 флаконов вместе с равным количеством инструкций по применению в групповую упаковку.

Для стационаров. По 40 флаконов вместе с равным количеством инструкций по применению в групповую упаковку.

Для стационаров. По 10 л в бутыли стеклянные с винтовой горловиной, укупоренные навинчиваемыми пластмассовыми крышками с прокладками. Полный текст инструкции по применению наносят на этикетку бутыли.

ПЕРТУССИН-Ч сироп – инструкция по применению, цена, дозировки, аналоги, противопоказания

Клинико-фармакологическая группа

Фитопрепарат с отхаркивающим, противомикробным и бронхоспазмолитическим действием

Действующие вещества

– жидкий экстракт чабреца (Serpylli herba)
– калия бромид

Форма выпуска, состав и упаковка

Сироп густой, коричневого цвета, с ароматным запахом.

100 г
жидкий экстракт чабреца 12 г
калия бромид 1 г

Вспомогательные вещества: сахароза 64% раствор – 82 г, этанол 95% 4.06 г, вода очищенная 0.94 г.

100 г – флаконы стеклянные.
100 г – флаконы стеклянные (1) – пачки картонные.
125 г – флаконы стеклянные.
125 г – флаконы стеклянные (1) – пачки картонные.

Новости по теме

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат. Экстракт травы чабреца оказывает отхаркивающее действие, увеличивает количество секреторного отделяемого слизистых оболочек верхних дыхательных путей, способствует разжижению мокроты и ускорению ее эвакуации. Бромид калия снижает возбудимость центральной нервной системы.

Показания

В качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии острых респираторных заболеваний; трахеитов, бронхитов, а также у детей при коклюше.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания печени, алкоголизм, черепно-мозговая травма, заболевания головного мозга, эпилепсия, хроническая сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), дефицит сахарозы/изомальтозы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст (до 3 лет).

С осторожностью: сахарный диабет; детский возраст старше 3 лет (в связи с наличием этанола в препарате).

Дозировка

Препарат принимается внутрь, после еды (в связи с возможностью снижения аппетита).

Взрослым по 1 столовой ложке 3 раза в день;

детям от 3 до 6 лет – по 1/2-1чайной ложке 3 раза в день;

детям от 6 до 12 лет – по 1-2 чайные ложки 3 раза в день;

детям старше 12 лет – по 1 десертной ложке 3 раза в день.

Курс лечения 10-14 дней. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможно по рекомендации врача.

Побочные действия

Возможны аллергические реакции, изжога.

Передозировка

В случае передозировки препарата возможна тошнота. Лечение: симптоматическое.

Лекарственное взаимодействие

Препарат не следует применять одновременно с противокашлевыми лекарственными средствами, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

Особые указания

Препарат содержит 8-11% этанола. Содержание абсолютного спирта составляет: в 1 чайной ложке (5 мл) до 0.43 г, в 1 десертной ложке (10 мл) – до 0.87 г, в 1 столовой ложке (15 мл) – до 1.3 г. В максимальной суточной дозе препарата для взрослых – 3 столовые ложки (45 мл) – содержится до 3.9 г абсолютного этилового спирта.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, работе с движущимися механизмами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Указание для больных сахарным диабетом: содержание сахарозы в 1 чайной ложке (5 мл) препарата соответствует примерно 0.32 ХЕ, в 1 десертной ложке (10 мл) – примерно 0.64 ХЕ; в 1 столовой ложке – примерно 0.96 ХЕ.

Беременность и лактация

Противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.

Применение в детском возрасте

Противопоказан в детском возрасте (до 3 лет).

С осторожностью: детский возраст старше 3 лет (в связи с наличием этанола в препарате).

При нарушениях функции печени

Противопоказан при заболеваниях печени.

Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Условия и сроки хранения

В сухом месте при температуре от 12 до 15°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности. 4 года. Не применять после истечения срока годности.

Описание препарата ПЕРТУССИН-Ч основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией–производителем.

Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

инструкция по применению, показания, состав, отзывы

Кашель – это естественный рефлекс, срабатывающий при раздражении слизистой бронхов. Благодаря этой особой реакции, дыхательная система очищается от слизи, инородных тел, пыли и различных патогенов. Чтобы помочь легким сопротивляться инфекции, нужно принимать отхаркивающие средства. Для этого вовсе не обязательно покупать дорогостоящие лекарства. Тем, кто предпочитает пользоваться проверенными средствами, можно порекомендовать препарат «Пертуссин». Инструкция по его применению будет подробно рассмотрена в статье.

Общие сведения о препарате

Несмотря на то, что фармацевтический рынок переполнен множеством различных современных средств, многие люди больше доверяют составу «Пертуссина». Комбинированный растительный препарат известен еще со времен наших бабушек. Многим приятен его вкус, который ассоциируется с детством. За такой длительный срок он успел зарекомендовать себя в качестве эффективного средства, способного справляться даже с сильными приступами кашля. Сироп охватывает широкий спектр заболеваний как для лечения взрослых, так и для детей. Судя по отзывам, «Пертуссин» все также остается популярным среди других медикаментов.

Форма выпуска

Препарат можно приобрести в любой аптеке, и отпускается он без рецепта. Предназначен для перорального использования, реализовывается во флакончиках из стекла темного цвета в форме сиропа. Удобно то, что он встречается с разным объемом – 100 и 50 мл. Если лекарства немного не хватило на определенный курс лечения, всегда можно докупить маленький флакон. В упаковочной коробке есть инструкция к «Пертуссину» с подробными указаниями. Сам сироп имеет темный цвет, сладкий вкус и запах с нотками чабреца. В большинстве случаев, к препарату прилагается мерная ложка, с помощью которой легче определять дозировку.

Существует еще один вид лекарства – «Пертуссин Ч», который немного отличается от обычного по своему составу.

В каких случаях назначают?

Когда же на помощь приходит «Пертуссин»? От какого кашля спасает средство? От удушливого, изнурительного и даже спастического кашля (коклюша). Из-за комплексного действия препарат часто выписывают для ускорения выхода вязкого секрета. Когда врач видит угрозу травматизма дыхательных путей, он может выписать это средство, чтобы снизить активность защитной реакции организма. Потребность в таком действии возникает также у пациентов со слишком развитым рвотным рефлексом.

Непродуктивный кашель, как правило, сопровождается затруднениями в отхождении бронхиального секрета. Препарат содействует усиленной выработке слизи, разжижению и выведению экссудата через дыхательные пути.

Почти при всех простудных и воспалительных заболеваниях с наличием кашля образуются мокроты. Отхаркивающее лекарство окажет хорошую услугу тем, что будет изменять их консистенцию и очищать респираторные пути.

Важно знать, что такое заболевание как кашель не всегда провоцируется воспалением дыхательной системы. Прежде чем начинать его лечение, необходимо точно знать свой диагноз. Если ваша проблема не связана с упоминаемыми состояниями, то отхаркивающее средство может не принести никакой пользы.

От какого кашля «Пертуссин помогает еще и при каких заболеваниях назначается, перечисляется ниже в показаниях.

Действие

Комбинированное средство относят к классу фитопрепаратов. Лечебная трава, входящая в его состав, способна оказывать сильное действие на образование, разжижение и выведение мокрот. Невыносимый сухой кашель постепенно переходит во влажный, больной чувствует существенное облегчение и выздоравливает быстрее.

Природный компонент обладает муколитическим действием. Это значит, что он способствует выработке активных веществ, которые положительно воздействуют на дыхательную систему. Они продвигают накопления сильно густых и плотных мокрот, изменяя их вязкость. При этом слизистая оболочка бронхов начинает выделять повышенное количество секрета, обеспечивая нормальное отхождение мокрот.

Ценность и эффективность данного лекарства кроется в его обезболивающем действии, что особенно хорошо для лечения маленьких детей.

Сироп от кашля обладает спазмолитическими и противобактериальными свойствами. Более того, он действует очень мягко. За счет его воздействия на нервные окончания подавляется рефлекторная реакция, и приступы кашля сокращаются. Восстанавливается полноценное дыхание и нормальный сон, что немаловажно для общего состояния больного.

Как показывает инструкция, «Пертуссин» обладает высокой биодоступностью. Проникая глубоко в легкие, он мгновенно оказывает лечебное действие. Процесс расщепления основных компонентов протекает в печени, неактивные метаболиты выводятся почками.

Состав

Лечебный эффект препарата обуславливается тем, что его компоненты взаимодействуют между собой и только в совокупности могут оказать хорошее отхаркивающее действие.

В состав «Пертуссина» входят:

  • Чабрец или тимьян ползучий. В экстракте основного компонента содержится масло, богатое фенолами (карвакролом и тимолом), которое способствует увеличению секреторных выделений, их разжижению и быстрому выводу.
  • Вторым действующим веществом выступает бромид калия. Поскольку в лекарстве его содержится всего один процент, особого вреда здоровью он не причиняет. Компонент успокаивает нервную систему, тем самым снижая периодичность приступов кашля.
  • Этиловый спирт является дополнительным компонентом, оказывающим непосредственное влияние на основные. В частности, он активизирует работу главных веществ, находящихся в растении.
  • В качестве консерванта добавлен сахарный сироп. Именно он придает лекарству характерный приятный вкус.

Что касается второго вида препарата, то их отличия не значительны. Это становится очевидным при сравнении инструкций. «Пертуссин» классический содержит этиловый спирт, а препарат с пометкой «Ч» – этанол. Также в его составе присутствуют очищенная вода и 64% раствора сахарозы.

Показания

Отхаркивающий сироп относится к симптоматическим медикаментам и саму причину заболевания не устраняет. Однако, когда заболевание прогрессирует, невозможно обойтись без отхаркивающих средств. Они облегчают протекание процессов, связанных с очищением дыхательной системы от инфекции, особенно при сухом кашле. Поскольку характер кашля при многих недугах одинаков, то во многих случаях специалисты назначают «Пертуссин». Показаниями к сиропу от кашля являются следующие состояния:

  • грипп;
  • коклюш;
  • ларингит;
  • ОРВИ;
  • бронхит;
  • ларинготрахеит;
  • бронхиолит;
  • трахеит;
  • пневмония.

Иногда назначают препарат при туберкулезе и бронхиальной астме. Исходя из содержания инструкции, «Пертуссин» выписывают практически при всех воспалительных процессах дыхательных путей. Муколитические и противомикробные действия заметны на первом этапе лечебного курса. Было бы большой ошибкой прекратить лечение сразу после того, как отступит кашель. Такое лечение нельзя назвать полноценным, и оно чревато последствиями. Заболевание может приобрести хроническую форму или привести к различным патологиям.

Противопоказания и побочные действия

Как и большинство медикаментов, целебный сироп имеет также и противопоказания. Сразу стоит отметить, что при беременности «Пертуссин» не назначают. Его употребление может привести к повышению тонуса матки, что представляет большую опасность для плода. Он повышает артериальное давление и может плохо повлиять на развитие эмбриона. К состояниям, при которых нельзя принимать отхаркивающий сироп, относятся следующие:

  • плохая переносимость сахаров;
  • заболевания печени;
  • период лактации;
  • эпилепсия;
  • гиперчувствительность;
  • алкоголизм;
  • травмы черепа и заболевания головного мозга.

Побочные действия обычно наблюдаются при длительном применении лекарства. К ним относятся:

  • высыпания на коже;
  • атаксия;
  • бромизм;
  • недомогание;
  • замедление пульса;
  • гастроэнтероколит;
  • ринит.

Полезные свойства препарата сохраняются на протяжении 3 лет. Температура хранения не должна превышать больше 25 0С. По истечении отведенного срока лекарство использовать нельзя. Если его держать на свету, оно утратит свои целебные качества раньше положенного времени. Микстуру следует прятать от малышей, поскольку многих из них привлекает его вкус. Злоупотребление сиропом может привести к плачевным последствиям.

Применение

Необходимо четко следовать всем рекомендациям, указанным в инструкции по применению «Пертуссина». Сироп принесет пользу только при соблюдении правильной дозировке. Если пропускать приемы лекарства или прерывать лечение, то оно может даже навредить.

Терапевтический курс не вызывает неудобств, поскольку не привязывает прием лекарства к употреблению пищи. Чтобы микстура оказала желаемый результат, ее не нужно запивать водой.

Иногда суточную норму лекарства врач назначает индивидуально. При таких предписаниях учитывается наличие недугов, имеющихся у пациента на момент болезни. Допускается некоторое отклонение от указанной в инструкции дозировки «Пертуссина», немного отличающееся от стандартной. При хронических заболеваниях печени лечение муколитическим средством должно проходить под наблюдением специалиста, который будет корректировать приемы лекарства и при необходимости изменять назначения.

Возраст служит решающим фактором в определении дозировок для применения «Пертуссина». Взрослым показано принимать 2 столовые ложки лекарства трижды в день, в одно и то же время. Если продолжительность лечения превысит указанный в инструкции срок, это вызовет привыкание и побочные эффекты. Только умеренное употребление сиропа окажет должное действие.

Противокашлевые препараты наряду с сиропом не применяются, так как это снизит отхождение мокрот. К ним относятся: «Синекод», «Стоптуссин», «Коделак», «Либексин», «Терпинкод». В исключительных случаях может потребоваться комплексное лечение. Тогда отхаркивающий сироп принимают по утрам, а перечисленные средства – в вечернее время. Допускается совмещение с общеукрепляющими и жаропонижающими препаратами.

При передозировке лекарства больной может почувствовать тошноту, которая хорошо поддается лечению и быстро проходит.

Для детей

Среди многих препаратов, выпускаемых для детей, сироп «Пертуссин» является самым приятным. Многие дети его любят и не воспринимают как лекарство. Густая и сладкая микстура заменяет в детском понимании десерты. Если он придется ребенку по вкусу, это поможет родителям избежать лишних уговоров, к которым приходится прибегать при лечении горькими средствами.

Детям до года «Пертуссин» давать не рекомендуют из-за содержания в нем этилового спирта. В отзывах есть информация о том, что некоторые родители лечили грудных малышей, уменьшая дозу лекарства до половины чайной ложки. В некоторых случаях все обходилось без побочных эффектов. Но такое лечение следует проводить с большой осторожностью. Еще одна причина, по которой противопоказано отхаркивающее средство, заключается в том, что оно содержит бромид калия. Накопление этого вещества у маленьких детей может привести к развитию бромизма.

Микстура по-разному влияет на аппетит ребенка. У некоторых он повышается за счет этанола. Этого не стоит бояться, потому что концентрация данного вещества, предусмотренная фармацевтами, здоровью малыша не угрожает. Бывает, что во время лечения ребенок становится вялым и неохотно принимает пищу. Как принимать «Пертуссин» при таком состоянии? Чтобы восстановить аппетит, некоторые специалисты советуют употреблять лекарство после еды.

Как лечить ребенка?

Лечение малыша нужно начинать с первых дней болезни. Если воспаление респираторных путей сопровождается повышенной температурой, сухим кашлем и одышкой, нужно позаботиться о приеме более серьезных средств. Детям выписывают отхаркивающий сироп при таких же симптомах, как и у взрослых. Обычно курс лечения составляет не более двух недель. В зависимости от степени заболевания, он может варьироваться. Ниже расписана схема, как принимать «Пертуссин»:

  • Для детей дошкольного возраста рекомендованная доза составляет 1 мерную ложку в день. Малышам рекомендуют разводить микстуру водой.
  • До 12 лет дозу увеличивают от 1 до 2 мерных ложек, по мере взросления ребенка.
  • Подросткам можно принимать по одной десертной ложке.
  • Если врач разрешил прием препарата до 3 лет, то нужно ограничится ½ частью чайной ложки трижды в день. В любом возрасте препарат нужно принимать три раза в день.

Стоит учесть, что дети, обычно хуже перенося передозировку, чем взрослые. Это может выражаться в такой симптоматике, как слабость, брадикардия, нарушение координации движений, сыпь на коже, общее недомогание, ринит, воспаление органов пищеварения, конъюнктивит. Прием препарата отменяют, как только были замечены первые негативные признаки. Несмотря на натуральный состав, «Пертуссин» можно давать детям только по рекомендации педиатра.

Индивидуальная непереносимость может стать причиной спонтанного понижения давления или затруднительного дыхания.

Нужно внимательно наблюдать за поведением ребенка: не испытывает ли он дискомфорт и нет ли у него покраснений на коже. Если у него появились зуд и покраснения, возможно произошла аллергическая реакция на какой-либо из компонентов препарата.

К счастью, все эти состояния у малышей возникают крайне редко. В большинстве случаев, для детей сироп «Пертуссин» является незаменимым лекарством. Он легко переносится, доступен и сравнительно недорогой.

Если «Пертуссин» все-таки не подошел ребенку, врач может назначить другой препарат. По наличию действующего вещества у сиропа аналогов нет. Но по принципу действия таковые имеются. Вот некоторые из них: «Доктор Мом», «Гербион», «Линкас Лор», «Амтерсол», «Трависил», «Коделак Бронхо».

Бывает, что после нескольких дней употребления препарата в состоянии больного ничего не меняется. Такое может происходить из-за индивидуальных особенностей организма. Даже при абсолютно идентичных диагнозах средство, которое подходит одному человеку, не всегда помогает другому.

Отзывы

Отхаркивающий сироп от кашля многие считают своим спасением. Особенно часто его применяют родители для лечения малышей. Сложно найти в отзывах о «Пертуссине» отрицательную информацию. Многие пишут, что он помогает даже при затяжном кашле, коклюше и удушье. Касательно вкуса – здесь все понятно, только бы спрятать микстуру подальше от детей. В целом, о препарате отзываются как о недорогом и эффективном.

В заключение

Изучив инструкцию по применению сиропа «Пертуссина», можно сделать соответствующие выводы. Во-первых, препарат по праву можно назвать уникальным лекарством. В отличии от других, он не противен и имеет массу терапевтических достоинств. Во-вторых, он популярен и проверен временем.

Нарушения аминокислот – Aliu

Введение

Аминокислоты являются строительными блоками белков, в том числе структурных белков и ферментов. Они также образуют основу важнейших соединений на основе азота, таких как цитохромы, гем, гормоны, меланин, нейротрансмиттеры, нуклеотиды/нуклеиновые кислоты и другие. Аминокислоты эффективно используются организмом с помощью нескольких механизмов, таких как рециркуляция, трансаминирование или производство энергии. У здоровых людей, соблюдающих обычную диету, лишь небольшое количество потребляемого белка выводится с мочой или калом.Белки не только служат структурными или рабочими соединениями, они также могут метаболизироваться для создания энергии. При необходимости углеродные скелеты можно использовать для производства глюкозы или ее производных (таких как гликоген или жирные кислоты) для поддержания уровня глюкозы в плазме или для обеспечения энергией во время голодания.

Пищевые белки являются ключевыми источниками незаменимых аминокислот у млекопитающих и человека, в то время как заменимые аминокислоты могут синтезироваться эндогенно. Люди используют 21 различную аминокислоту с аминокислотой 21 st — селеноцистеином, который уникален тем, что не следует каноническим путям синтеза других 20 протеиногенных аминокислот, но играет важную роль в различных клеточных процессах, таких как окислительный стресс, сигнальные пути, метаболизм гормонов щитовидной железы, фолдинг белков и гомеостаз селена (1).

Девять аминокислот (гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин) считаются «необходимыми», т. е. незаменимыми в рационе, поскольку люди не могут синтезировать их эндогенно.

Большинство заменимых аминокислот, таких как аланин, аргинин, аспарагин, аспартат, глутамат, глутамин, глицин, пролин и серин, синтезируются из глюкозы; в то время как тирозин синтезируется в результате метаболизма фенилаланина, а цистеин – в результате метаболизма метионина (2).

Алкаптонурия, врожденная ошибка метаболизма аминокислот, отличается тем, что является первым описанным нарушением обмена веществ. Сэр Арчибальд Гаррод исследовал, почему моча некоторых людей почернела, выясняя дефект метаболизма тирозина в оксидазе гомогентизиновой кислоты. Так родилась новая область медицины «Врожденные ошибки метаболизма» (ВНО) и концепция «один ген — один фермент» (3,4). Впоследствии выявление дефекта метаболизма фенилаланина, фенилкетонурии (ФКУ) привело к развитию скрининга новорожденных (NBS) и его успеху, что обсуждалось в другой теме « Скрининг новорожденных и меняющееся лицо врожденных нарушений метаболизма в Соединенных Штатах». этого выпуска.Благодаря разработкам в изучении ФКУ концепция диетического ограничения вызывающей заболевание аминокислоты в качестве стратегии лечения привела к последующему развитию области «метаболического питания» (5). В этом обзоре будут дополнительно обсуждаться распространенные врожденные нарушения метаболизма аминокислот, их клиническая картина, диагностическая оценка, подходы к лечению и контролю.


Нарушения фенилаланина и тирозина

Фенилаланин является незаменимой аминокислотой, а тирозин является полузаменимой аминокислотой.У человека тирозин синтезируется из фенилаланина с помощью фенилаланингидроксилазы, которая добавляет гидроксильную группу к ароматическому кольцу. Тирозин катаболизируется в несколько этапов с образованием ацетоацетата (кетогенного) и фумарата (глюкогенного) в качестве конечных продуктов. Гиперфениаланинемии и гипертирозинемии подробно рассматриваются в онлайн-издании «Метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний» (OMMBID) (6,7). Биохимический путь метаболизма фенилаланина и тирозина показан на рис. 1 .

Рисунок 1 Обзор метаболизма фенилаланина и тирозина. Недостаточность ферментов показана красными звездочками. Зеленая линия представляет митохондриальную мембрану. SUAC, сукцинилацетон; Bh5, тетрагидробиоптерин; ГПА, гиперфенилаланинемия, ФКУ, фенилкетонурия; ТИР, тирозинемия.

PKU (OMIM # 261600) является одной из самых ранних выявленных врожденных ошибок метаболизма и имеет хорошо описанную историю.Его называют «воплощением биохимической генетики человека». По этому расстройству опубликован ряд исторических обзоров (8,9). ФКУ была впервые выявлена ​​в 1934 году Асбьёрном Фёллингом, когда он обнаружил повышенный уровень фенилкетонов в моче двух братьев и сестер с умственной отсталостью и необычным запахом. Механизм токсичности фенилаланина до конца не изучен. Лечение диетой с ограничением фенилаланина было впервые описано Хорстом Бикелем в 1953 году, и раннее и непрерывное лечение, по-видимому, предотвращает умственную отсталость.Большинство случаев вызвано дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы , при этом несколько процентов случаев вызваны дефицитом синтеза или рециркуляции кофактора биоптерина . ФКУ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При отсутствии лечения в младенчестве и детстве ФКУ вызывает умственную отсталость, судороги, «мышиный» запах, светлые волосы/кожу, экзему и другие проявления. Заболеваемость варьирует в зависимости от популяции, с самой высокой заболеваемостью в турецком населении (приблизительно 1:2 600) и достигает 1:10 000 в популяциях Северной Европы и Восточной Азии) (10).

Классическая ФКУ первоначально определялась как уровень фенилаланина выше 1200 мкмоль/л (20 мг/дл), однако это различие в настоящее время несколько устарело, поскольку гораздо более низкие уровни фенилаланина по-прежнему связаны с субоптимальными когнитивными и неврологическими исходами. Текущие руководства по лечению рекомендуют поддерживать уровень фенилаланина в пределах 120–360 мкмоль/л (2–6 мг/дл) на протяжении всей жизни (9). В настоящее время основой лечения является диетическое ограничение фенилаланина с добавками тирозина.Тем не менее, диета очень ограничительна, и лишь немногие могут соблюдать ее в подростковом и взрослом возрасте, что приводит к дефициту исполнительных функций, что ухудшает образование, занятость и межличностные отношения. Новые методы лечения теперь полезны для части пациентов. Пациентам с остаточной ферментативной активностью могут помочь добавки с кофактором биоптерина сапроптерином (в настоящее время одобренным для детей в возрасте от четырех лет и старше), который у некоторых может снизить уровень фенилаланина. Pegvalaise представляет собой инъекционную форму фенилаланин-аммоний-лиазы, недавно одобренную для взрослых с ФКУ, которая во многих случаях может нормализовать уровень фенилаланина в крови.Экспериментальные методы лечения включают генную терапию или трансплантацию гепатоцитов.

PKU также отличается тем, что является исходным скрининговым расстройством новорожденных. Признание того, что ранняя и универсальная диагностика может предотвратить умственную отсталость, привело Роберта Гатри к разработке в 1963 году анализа бактериального ингибирования, который позволил широко проводить скрининг новорожденных. Следует помнить, что уровни фенилаланина ниже в первые дни жизни, поскольку младенец еще не знаком с белковой пищей, поэтому незначительное повышение уровня фенилаланина при скрининге новорожденных часто выше при последующем тестировании.В программах скрининга новорожденных обычно используется соотношение фенилаланина к определенным аминокислотам для выявления гиперфенилаланинемии уже в 24 часа жизни, например, соотношение фенилаланина к тирозину > 3 полезно для диагностики. Скрининг новорожденных с положительным результатом также должен пройти скрининг на дефекты синтеза или рециркуляции биоптерина, поскольку они также могут привести к повышению уровня фенилаланина.

Материнская ФКУ

Во время беременности женщинам с ФКУ следует поддерживать уровень фенилаланина <360 мкмоль/л (6 мг/дл), поскольку более высокие уровни связаны с тератогенными эффектами, такими как микроцефалия, врожденные пороки сердца, ЗВУР, умственная отсталость и другие неблагоприятные исходы (11).

Дефекты биоптерина

Небольшая доля гиперфенилаланинемии связана с дефектами синтеза или рециркуляции кофактора биоптерина для фермента фенилаланингидроксилазы. Поскольку этот кофактор является общим с тирозингидроксилазой и триптофангидроксилазой, у пораженных пациентов обычно также нарушена выработка дофамина и серотонина и проявляются неврологические нарушения даже при ограничении фенилаланина (12).

Тирозинемия II типа (OMIM #276600) (он же синдром Рихнера-Ханхарта) представляет собой нарушение первой стадии деградации тирозина ферментом тирозинаминотрансферазой.Уровень тирозина и его метаболитов (4-гидроксифенилпируват, 4-гидроксифениллактат, 4-гидроксифенилацетат) увеличивается в крови, спинномозговой жидкости и моче (7). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Обычно без лечения уровни тирозина в плазме составляют >1200 мкмоль/л. В нелеченых случаях у пациентов в течение первых одного-двух лет жизни появляются глазные симптомы, и чаще всего развиваются кожные и неврологические симптомы. Отложение кристаллов тирозина в эпителиальных клетках роговицы приводит к светобоязни, чрезмерному слезотечению и ощущению жжения.Кожные аномалии развиваются в основном в области давления, например, на ладонях и подошвах, начиная с волдырей или эрозий, переходящих в незудящие, гиперкератотические папулы и бляшки. Неврологический исход варьируется от нормального развития до умственной отсталости (от легкой до тяжелой), в некоторых случаях с судорогами, тремором и атаксией. Причина неврологических осложнений остается невыясненной. Это заболевание встречается редко, с частотой менее 1/250 000.

Окончательный диагноз может быть установлен с помощью анализа генов.Рекомендуется диетическое ограничение тирозина и фенилаланина для поддержания уровня тирозина в плазме в диапазоне 200–500 мкмоль/л при сохранении адекватного уровня фенилаланина. Во время беременности более жесткий контроль может быть полезен для дальнейшего снижения рисков для плода, связанных с гипертирозинемией.

Расстройство выявляется при скрининге новорожденных. Повышение тирозина при скрининге новорожденных из-за тирозинемии II типа необходимо дифференцировать с тирозинемией I или III типа (см. ниже), заболеванием печени (которое обычно также проявляется повышением уровня метионина и другими признаками дисфункции печени), и транзиторная тирозинемия новорожденных , которая обычно проходит сама по себе, но иногда может сохраняться в течение нескольких месяцев после рождения (13). Транзиторная тирозинемия новорожденных является распространенным биохимическим признаком у новорожденных, особенно у недоношенных. Предполагается, что причиной является незрелость 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы, возможно, при высоком потреблении белка и/или относительном дефиците аскорбата. Хотя обычно считается доброкачественным, есть сообщения о связи с неонатальной летаргией и легкой умственной отсталостью. Когда уровни тирозина в плазме остаются повышенными и другие причины повышенного уровня тирозина исключены, может быть назначено лечение транзиторной тирозинемии новорожденных, включающее ограничение белка до 2 г/кг/день и добавление аскорбиновой кислоты 50–200 мг/день в течение 1–2 недель. полезный.

Тирозинемия III типа (OMIM № 276710) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое патогенными вариантами фермента 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы (ген HPD). Тирозин и его метаболиты (4-гидроксифенилпируват, 4-гидроксифениллактат, 4-гидроксифенилацетат) повышены в крови и моче. Наиболее частым наблюдаемым осложнением является умственная отсталость, которая может варьироваться от легкой до тяжелой. Другие признаки включают задержку психомоторного развития, перемежающуюся атаксию или сонливость.Встречается очень редко, распространенность неизвестна. Причина неврологических осложнений неизвестна, но, возможно, связана с повышенным уровнем тирозина. Генетическое тестирование может помочь подтвердить диагноз. Лечение включает ограничение тирозина для поддержания уровня тирозина в плазме в диапазоне 200–500 мкмоль/л. Это редкая причина повышенного уровня тирозина при обследовании новорожденных (14).

Хокинсинурия (OMIM #140350) также связана с дефицитом фермента 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы, но в данном случае связана с доминантно наследуемыми более мягкими изменениями в гене HPD.Хокинсин (4-дигидроксициклогексилуксусная кислота) образуется из предшественников метаболита тирозина с минимальным повышением уровня тирозина или без него. В первые годы жизни у пораженных пациентов могут наблюдаться задержка развития и метаболический ацидоз, но в более позднем возрасте это заболевание, по-видимому, протекает бессимптомно. Встречается редко, распространенность неизвестна. Описано всего несколько случаев. Наличие хокинзина в анализе аминокислот мочи является диагностическим и может быть подтверждено генетическим тестированием. Когда диагноз ставится в младенчестве, восстановление грудного вскармливания связано с клиническим улучшением, а в некоторых случаях помогает ограничение потребления тирозина в рационе и добавление витамина С (7).

Алкаптонурия (OMIM № 203500) представляет собой рецессивное заболевание, вызванное патогенными изменениями в гене HGD, кодирующем гомогентизатдиоксигеназу. Исторически это известно как первая врожденная ошибка метаболизма, описанная Гарродом. У больных накапливается гомогентизиновая кислота, и к третьему десятилетию жизни наблюдается пигментация соединительной ткани (особенно заметная в склерах или ушных хрящах), артриты суставов и позвоночника, поражение сердечных клапанов, камни в почках и предстательной железе.У детей его можно диагностировать по потемнению мочи при контакте с воздухом. Артрит имитирует остеоартрит с участием крупных суставов и позвоночника, несущих нагрузку. Операции по замене суставов и поражение сердечных клапанов обычно наблюдаются у половины пациентов к 6-му -му десятилетию. В Соединенных Штатах распространенность оценивается в 1: 250 000–1 000 000 живорождений, чаще в Доминиканской Республике и на северо-западе Словакии. Повышенный гомогентизат при количественном определении в моче или биаллельные патогенные варианты в HGD могут подтвердить диагноз.В прошлом были опробованы несколько методов лечения (диетическое ограничение тирозина и фенилаланина, высокие дозы витамина С или пероральные бисфосфонаты), но не было доказано, что они замедляют/обращают вспять прогрессирование расстройства. Недавно нитизинон был предложен в качестве потенциального терапевтического агента; это приводит к биохимическому улучшению, но демонстрирует смешанные результаты у уже симптоматических пациентов (15,16).

Тирозинемия I типа (OMIM № 276700) представляет собой опасное для жизни нарушение метаболизма тирозина, вызванное патогенными вариантами гена FAH, кодирующего фумарилацетоацетазу (последний этап пути деградации тирозина).Дефект фермента вызывает накопление предшественников малеилацетоацетата и фумарилацетоацетата, а их побочные продукты (сукцинилацетон и сукцинилацетоацетат) токсичны для клеток, особенно печени и почек. Сукцинилацетон также является мощным ингибитором дегидратазы 5-аминолевулиновой кислоты, что приводит к накоплению нейротоксичной 5-АЛК, которая считается причиной острых (порфироподобных) неврологических кризов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее тяжелая форма проявляется рано, часто в первые шесть месяцев жизни, когда болезнь печени прогрессирует до печеночной недостаточности, если ее не лечить.Более поздние проявления включают дисфункцию печени и ацидоз почечных канальцев, задержку роста, гипофосфатемический рахит и симптомы, подобные порфирии. Для тех, кто пережил младенческий возраст, естественным течением, если его не лечить, является прогрессирующее заболевание, в конечном итоге приводящее к циррозу печени и/или гепатоцеллюлярной карциноме.

Сукцинилацетон (SUAC) в крови или моче является патогномоничным, но не всегда обнаруживается при анализе мочи на органические кислоты, поэтому его следует запрашивать специально, если рассматривается этот диагноз.Повышение уровня тирозина в плазме может быть минимальным; таким образом, одни только аминокислоты плазмы могут не поставить диагноз. Заболеваемость составляет около 1: 100 000–120 000 рождений. В регионе Сагеней-Лак-Сен-Жан в Квебеке распространенность составляет 1: 1846 живорождений из-за эффекта основателя (c.1062 + 5G> A наблюдается в 87% патогенных вариантов). Скрининг новорожденных путем измерения сукцинилацетона доступен во многих, но не во всех программах скрининга новорожденных. Поскольку повышение уровня тирозина в плазме может быть минимальным, это расстройство может быть пропущено при скрининге новорожденных, если программа также не обнаружит сукцинилацетон.

Препаратом выбора является 2-(2-нитро-4-трифторметилбензиол) 1,3 циклогександион (NTBC), также известный как нитизинон, и его следует начинать сразу после подтверждения диагноза. Он ингибирует более проксимальную стадию пути деградации тирозина (фермент диоксигеназы 4-гидроксифенилпировиноградной кислоты), тем самым предотвращая образование токсичных метаболитов. Поскольку нитизинон приводит к повышению уровня тирозина в плазме, необходимо ограничение тирозина и фенилаланина с пищей для поддержания их уровней в желаемом диапазоне (уровни тирозина в сыворотке 200–400 мкмоль/л при поддержании адекватных уровней фенилаланина).Лечение нитизиноном снижает риск развития гепатоцеллюлярного рака, но пациенты нуждаются в постоянном наблюдении. Пациентам с диагнозом до разработки нитизинона требовалась ортотопическая трансплантация печени (ОТП) (7,17,18).


Нарушения аминокислот с разветвленной цепью

Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) являются незаменимыми аминокислотами для человека, на их долю приходится 20% аминокислот в мышечных белках, и они играют важную роль в синтезе и обмене белков.

Кленовый сироп Мочевая болезнь (MSUD) (OMIM № 248600) представляет собой нарушение катаболизма аминокислот с разветвленной цепью (BCAA) (см. Рисунок 2 ). Это аутосомно-рецессивное врожденное нарушение метаболизма, вызванное патологическими вариантами субъединиц ферментного комплекса, участвующих во втором общем этапе метаболизма кетокислот с разветвленной цепью [ BCKDHA (OMIM #608348), BCKDHB (OMIM #248611). ), DBT (OMIM № 248610) или DLD (OMIM № 238331)] (см. Рисунок 2 ).Описано пять фенотипов: классический, промежуточный, прерывистый, тиамин-чувствительный и дефицит дигидролипоилдегидрогеназы (Е3). При классической МСУД у новорожденных признаки заболевания проявляются в течение первых дней-месяцев жизни. Повышенный уровень лейцина вызывает отек мозга и интоксикацию, сначала с неспецифическими симптомами, такими как плохое питание/раздражительность, затем прогрессирующие до летаргии, перемежающегося апноэ, отека мозга, комы и смерти. Более поздние или более легкие формы могут проявляться энцефалопатией во время эпизодической метаболической декомпенсации, особенно при перемежающихся заболеваниях.Распространенность составляет 1:185 000 среди населения в целом, но в некоторых общинах меннонитов она составляет 1:380 из-за эффекта основателя (19,20).

Рисунок 2 Обзор катаболизма аминокислот с разветвленной цепью. Названия ферментов представлены курсивом, а соответствующие дефициты внутримитохондриальных ферментов показаны красными звездочками. Зеленая линия представляет митохондриальную мембрану. MSUD, болезнь кленового сиропа.

Аминокислоты плазмы выявляют значительное повышение уровня валина, лейцина и изолейцина, а также L-аллоизолейцина (патогномоничный маркер для MSUD).Диагноз может быть подтвержден молекулярным тестированием. Запах «кленового сиропа» (из-за накопления 2-гидроксиизолейцина) во многих случаях неочевиден (и часто лучше всего ощущается в ушной сере).

Лечение острого криза может потребовать гемодиализа для быстрого снижения уровня лейцина в плазме. Другие важные элементы лечения включают обращение вспять катаболизма (кратковременное ограничение белка, обеспечивающее не менее 1,25 суточной потребности в энергии, с 40–50% в виде жира), с последующим добавлением валина и изолейцина и постепенным добавлением лейцина для удовлетворения минимальных потребностей в этом. незаменимая аминокислота.Из-за риска отека мозга следует избегать гипотонических жидкостей. Диетическое ограничение лейцина (цель состоит в поддержании уровня лейцина в сыворотке между 150–300 мкмоль/л) с добавлением валина и изолейцина является основным методом лечения хронических заболеваний (21).

OLT устраняет диетические ограничения и постоянную озабоченность по поводу острых метаболических кризов и становится все более популярным у пациентов с MSUD (22). Поскольку около половины метаболизма BCAA происходит в скелетных мышцах, эксплантированная печень пациентов с MSUD использовалась в «трансплантатах домино» в качестве доноров печени.

MSUD выявляется при скрининге новорожденных, но младенец может заболеть до получения результатов скрининга. Ложноположительные повышенные уровни аминокислот с разветвленной цепью могут быть связаны с перееданием, катаболизмом или другими факторами, но скрининг новорожденных с подозрением на MSUD следует рассматривать как неотложную метаболическую ситуацию до тех пор, пока не будет исключен дифференциальный диагноз.

Гипервалинемия (OMIM 277100) и гиперлейцин-изолейцинемия (OMIM 238340) представляют собой биохимические признаки неопределенного значения, вызванные BCT1 (OMIM 113520) и BCT2 (OMIM 113530).Сообщалось об одном пациенте с гипервалинемией и гиперлейцин-изолейцинемией с аномалиями белого вещества головного мозга, у которого наблюдалось улучшение на фоне приема витамина B6.


Нарушения сульфатированных аминокислот (метионина и цистеина)

Метионин является незаменимой аминокислотой и обеспечивает наиболее распространенный стартовый кодон для трансляции белка. Дифференциальный диагноз повышенного содержания метионина в плазме включает тирозинемию I типа (вследствие заболевания печени), дефицит цитрина (см. нарушения цикла мочевины), гомоцистинурию и нарушения синтеза гомоцистеина.Метионин превращается в гомоцистеин через промежуточные соединения s-аденозилметионин (SAM) и s-аденозилгомоцистеин (SAH). Уровни гомоцистеина жестко регулируются либо за счет возвращения гомоцистеина в метионин через метионинсинтазу с использованием пути метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (путь реметилирования), либо путем дальнейшего метаболизма до цистатионина ферментом цистатионин-бета-синтазой, а затем до цистеина, сульфита. и, наконец, сульфат. На рис. 3 показаны различные IEM, идентифицированные на нескольких ферментативных стадиях этого пути (23).

Рисунок 3 Обзор метаболизма сульфатированных аминокислот. Названия ферментов представлены курсивом, а соответствующие дефициты внутримитохондриальных ферментов показаны красными звездочками. Зеленая линия представляет митохондриальную мембрану. В12, витамин В12; CBS, цистатионин бета-синтаза; HCY, гомоцистинурия; MeCbl, метилкобаламин; MAT, метионин-S-аденозилтрансфераза; SAM, S-аденозилметионин; SAH, S-аденозилгомоцистеин; SAHH, S-аденозилгомоцистеингидролаза; MTHFR, метилентетрагидрофолатредуктаза; ТГФ, тетрагидрофолат; SUOX, сульфитоксидаза.

Изолированная гиперметионинемия возникает из-за дефектов пути превращения метионина в гомоцистеин. Это преобразование требует трех стадий: превращение метионина в s-аденозилметионин [метионин-аденозилтрансферазой (МАТ)], превращение s-аденозилметионина в s-аденозилгомоцистеин с помощью глицинметилтрансферазы и превращение S-аденозилгомоцистеина в гомоцистеин с помощью S-аденозилгомоцистеингидролазы. САХХ). О врожденных ошибках сообщают на всех трех этапах пути.

Дефицит MAT I/III (OMIM 250850) связан с дефектами превращения метионина в s-аденозилметионин из-за патогенных вариантов гена MATA1A (OMIM #250850). Это наиболее распространенное из трех нарушений этого пути. Описаны как доминантные, так и рецессивные формы. У большинства пациентов это доброкачественный биохимический фенотип. Однако при рецессивной форме, когда уровень метионина в плазме превышает 800 мкмоль/л, это может быть связано с неврологическим дефицитом/демиелинизацией.Диагноз ставится на основании выявления гиперметионинемии (при анализе аминокислот плазмы) при отсутствии гипергомоцистеинемии (требуется окончательное тестирование, поскольку гомоцистеин нестабилен при стандартном анализе аминокислот плазмы). Нестабильность гомоцистеина при анализе аминокислот в плазме требует отдельного окончательного анализа гомоцистеина в плазме. Лечение не требуется, если уровень метионина в плазме не очень высок, и в этом случае может потребоваться ограничение приема метионина. Это расстройство выявляется случайно при скрининге новорожденных, поскольку скрининг измеряет уровни метионина (не гомоцистеина) из-за нестабильности гомоцистеина в плазме.При наличии неврологических отклонений или заболеваний печени может потребоваться рассмотрение двух других нарушений этого пути (ниже).

Дефицит глицина N-метилтрансферазы (OMIM № 606664) связан с дефектом превращения s-аденозилметионина в s-аденозилгомоцистеин. Это очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефицитом GNMT, о котором сообщается лишь в нескольких случаях. Выводы включают стойкое слегка повышенное содержание трансаминаз печени в сыворотке крови и легкую гепатомегалию.Биохимические данные включают повышенный уровень метионина и S-аденозилметионина (SAM) (24).

Дефицит S-аденозилгомоцистеингидролазы (OMIM 613752) дважды регистрировался с повышением уровня метионина и s-аденозилметионина в плазме без выраженной гомоцистинурии (HCY). Клинические признаки включали заболевание печени, неврологические нарушения, нарушения белого вещества и повышение уровня КФК. В одном случае было проведено молекулярное тестирование гена ACHY и были обнаружены биаллельные патогенные варианты.Он показал некоторое улучшение при ограничении в рационе метионина и добавлении фосфатидилхолина и креатина (25).

Гомоцистинурия (классическая гомоцистинурия, OMIM #236200) представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое патологическими вариантами гена CBS, кодирующего цистатионин-бета-синтазу. Классическая гомоцистинурия (а также более тяжелые нарушения реметилирования, связанные с гипергомоцистеинемией) характеризуется поражением глаз (эктопия хрусталика, связанная с аномальным перекрестным связыванием коллагена в цинновых связках, прогрессирующая миопия), костной системы (марфаноидный габитус — высокий, стройный, с увеличенным верхним /нижнее соотношение конечностей, сколиоз, грудная клетка, тугоподвижность суставов), сосудистая система (тромбоэмболия) и ЦНС (задержка развития/умственная отсталость).У пациентов повышен риск развития ишемической болезни сердца. Беременность увеличивает послеродовой риск тромбоэмболических осложнений. Распространенность классической гомоцистинурии оценивается в 1:200 000–1:335 000 в США, но в некоторых регионах мира она намного выше (например, в Катаре 1:1 800, в Норвегии 1:6 400).

Уровни метионина в плазме повышены при аминокислотном анализе. Уровни гомоцистеина в плазме повышены, но могут быть не оценены при анализе аминокислот плазмы, если только кровь не будет немедленно депротеинизирована, поэтому при подозрении на это заболевание показан специфический анализ гомоцистеина в плазме.Диагноз подтверждается биохимически или наличием биаллельных патогенных вариантов в гене цистатионин-бета-синтазы (CBS).

Пациенты с классической гомоцистинурией со специфическими мутациями могут реагировать на добавки с кофактором пиридоксином (витамином B6). При постановке диагноза пациентам следует провести провокацию пиридоксином. Стандартное лечение включает диетическое ограничение метионина и добавление цистеина для поддержания уровня гомоцистеина в плазме ниже 50 мкмоль/л.Бетаин увеличивает реметилирование гомоцистеина обратно в метионин и может быть полезен. Материнская гомоцистинурия не является тератогенной, но повышает риск тромбоэмболии у матери, поэтому следует рассмотреть возможность назначения низкомолекулярного гепарина в последнем триместре и через 6 недель после родов.

Скрининг новорожденных на гомоцистинурию осуществляется путем измерения уровня метионина у новорожденных, поскольку уровень гомоцистеина в плазме нестабилен для этого анализа. Повышение уровня метионина при скрининге новорожденных должно сопровождаться специфическим определением уровня гомоцистеина в плазме, а также уровней B12 и фолиевой кислоты (26,27).

Гомоцистинурия также может быть вызвана неспособностью реметилировать гомоцистеин обратно в метионин. Как отмечалось ранее, уровни гомоцистеина жестко регулируются. Помимо превращения гомоцистеина в бета-цистатионин, гомоцистеин также активно реметилируется обратно в метионин. В этом процессе участвуют витамин B12, метионинсинтаза и MTHFR.

Дефекты метаболизма витамина B12 связаны с модификацией кобаламина с образованием метилкобаламина (MeCbl).Этот процесс включает в себя несколько этапов, при этом врожденные ошибки на различных этапах относятся к их дополнительной группе. Дефекты групп комплементации C, D, F, J и X также приводят к снижению образования аденозила B12 и некоторым формам метилмалоновой ацидемии. Пищевой дефицит витамина B12 также может привести к умеренному повышению уровня гомоцистеина, но не в такой степени, как при патологических метаболических нарушениях (28).

Дефекты MTHFR (OMIM № 236250): фермент MTHFR участвует в метаболизме фолиевой кислоты и реметилировании гомоцистеина в метионин.Тяжелые генетические дефекты приводят к признакам и симптомам, характерным для классической гомоцистинурии. Часто встречаются неврологические нарушения, включая судороги, микроцефалию, тяжелую умственную отсталость и психические расстройства.

Распространенные полиморфизмы в MTHFR (C677T и A1298C) приводят к некоторому снижению экспрессии фермента, но не являются врожденными ошибками метаболизма. Они могут проявляться легкой гипергомоцистинемией, но не до такой степени, которая вызывает гомоцистинурию.

В случае дефектов реметилирования уровень метионина в плазме низкий или ниже нормы, тогда как уровень гомоцистеина в плазме значительно повышен.Пациенты с дефектами реметилирования могут реагировать на большие дозы кобаламина (1 мг/день или более инъекций гидроксокобаламина) и на бетаин. Поскольку гомоцистинурия из-за дефекта реметилирования не связана с гиперметионинемией, ее НЕ выявляют при рутинном скрининге новорожденных, если только она не сопровождается другими дефектами комплементации кобаламина, т. е. метилмалоновой ацидемией).

Детоксикация сульфита до нетоксичного сульфата является последней стадией катаболизма сульфатированных аминокислот.Ответственным ферментом является сульфитоксидаза. В настоящее время описаны две врожденные ошибки активности сульфитоксидазы: изолированный дефицит самого фермента сульфитоксидазы и дефицит его кофактора, кофактора молибдена (29).

Дефицит кофактора молибдена (OMIM № 252150 и 252160) представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, затрагивающее биосинтез кофактора молибдена, необходимого для ферментов – сульфитоксидазы, альдегидоксидазы и ксантиндегидрогеназы.Потеря активности сульфитоксидазы, вызванная дефицитом кофактора, по-видимому, является наиболее клинически значимой из трех катализируемых ферментов. Классическим проявлением являются трудноизлечимые неонатальные судороги с аномальной ЭЭГ (часто паттерн вспышек подавления, часто сопровождающийся структурными аномалиями ЦНС, с более поздней умственной отсталостью и (после одного года) эктопией хрусталика. Сообщается также о более поздних или более легких проявлениях. Заболевание встречается редко. , но также, вероятно, недостаточно диагностируется.

Хотя классический метаболит s-сульфоцистеин может быть обнаружен при анализе некоторых аминокислот, его часто не удается различить из-за его положения на хроматограмме и недостаточной осведомленности о заболевании.Таким образом, для s-сульфоцистеина показано специфическое тестирование. Щуп свежей мочи на сульфиты также может быть полезен в диагностике. Уровень мочевой кислоты в сыворотке также обычно низкий (вторичный по отношению к дефициту ксантиндегидрогеназы). Генетическое тестирование может подтвердить диагноз. Лечение внутривенным введением пираноптеринмонофосфата приводит к значительному улучшению исхода у некоторых, но не у всех пациентов с дефицитом типа А (30).

Изолированная недостаточность сульфитоксидазы (OMIM № 272300) представляет собой рецессивное заболевание, вызванное дефектами гена SUOX.Он поразительно похож на дефицит кофактора молибдена по проявлениям, с неонатальными судорогами, умственной отсталостью и более поздней эктопией хрусталика, но в этом случае уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в норме. Лечение добавками метионина и цистеина может привести к минимальному улучшению, но существенного лечения не существует (31). В настоящее время ни одно из расстройств не выявляется при скрининге новорожденных.


Глициновая энцефалопатия (также известная как некетотическая гиперглицинемия) (OMIM № 605899) представляет собой нарушение системы расщепления глицина.Глицин накапливается в спинномозговой жидкости и других тканях организма. У большинства пострадавших пациентов в периоде новорожденности проявляются трудноизлечимые судороги, обычно с картиной вспышек-подавление на ЭЭГ, а выжившие имеют глубокую умственную отсталость. Неонатальный вариант формы проявляется прогрессирующей вялостью и апноэ. Около 15% проявляются позже в младенчестве и во взрослом возрасте. Иногда исход развития более мягкий. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это важная причина неонатальных судорог.Заболеваемость достигает 1:55 000 в популяциях Северной Европы, но, вероятно, расстройство недооценивается, поскольку его невозможно оценить без определения уровня глицина (при анализе аминокислот) в спинномозговой жидкости.

Диагноз подозревается на основании повышенного соотношения СМЖ/глицина в плазме. Глицин плазмы не всегда повышен. Подтверждение может включать генетическое тестирование (как минимум) 3 белков, входящих в комплекс ферментов расщепления глицина. Ферментный анализ возможен на ткани печени.В настоящее время не существует высокоэффективного лечения. Бензоат натрия (который образует комплексы с глицином с образованием гиппуровой кислоты) может усиливать выведение глицина, а декстрометорфан может оказывать противосудорожное действие, предположительно за счет ослабления перевозбуждения рецепторов NMDA в ЦНС. Однако в тяжелых неонатальных случаях эффективность этих методов лечения минимальна.

Предлагается проводить скрининг новорожденных на это заболевание на основании повышения уровня глицина в плазме. Однако чувствительность неясна, так как уровень глицина в плазме неравномерно повышен при этом заболевании (32,33).

Другие редкие нарушения аминокислот, включая гистидинемию, болезнь Хартнупа, гиперлизинемию, дефицит формиминотрансферазы, 2-аминоадипиновой полуальдегиддегидрогеназы (дефицит антихина), дефицит пролидазы, пролиноксидазы, дефицит, дефицит 5-оксопролиназы и т. д., не будут рассматриваться в этой статье и могут быть можно найти на сайте www.omim.org.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.


Ссылки

  1. Шмидт Р.Л., Симонович М. Синтез и расшифровка селеноцистеина и здоровье человека. Croat Med J 2012;53:535-50. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  2. Либерман М., Пит А. Основная медицинская биохимия Маркса: клинический подход. Доступно в Интернете: https://www.lww.co.uk/marks-basic-medical-biochemistry-content-content-content
  3. Гаррод А. Заболеваемость алкаптонурией: исследование химической индивидуальности.Ланцет 1902; 160:1616-20. [Перекрестная ссылка]
  4. Бидл Г.В., Татум Э.Л. Генетический контроль биохимических реакций у Neurospora. Proc Natl Acad Sci U S A 1941; 27:499-506. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  5. Бикель Х., Джеррард Дж., Хикманс Э.М. Влияние приема фенилаланина на фенилкетонурию. Ланцет (Лондон, Англия) 1953; 265:812-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Донлон Дж., Саркисян С., Леви Х. и др. Гиперфенилаланинемия: дефицит фенилаланингидроксилазы.В: Боде А.Л., Фогельштейн Б., Гибсон К.М. и др. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  7. .
  8. Митчелл Г.А., Громпе М., Ламберт М. и др. Гипертирозинемия. В: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW, et al. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  9. .
  10. Camp KM, Parisi MA, Acosta PB и др.Научно-обзорная конференция по фенилкетонурии: состояние науки и будущие потребности в исследованиях. Мол Генет Метаб 2014; 112:87-122. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. Вокли Дж., Андерссон Х.К., Антшел К.М. и др. Дефицит фенилаланингидроксилазы: рекомендации по диагностике и лечению. Genet Med 2014;16:188-200. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  12. Regier DS, Грин CL. Дефицит фенилаланингидроксилазы. GeneReviews®. Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993.
  13. Waisbren SE, Rohr F, Anastasoaie V, et al.Материнская фенилкетонурия: долгосрочные результаты у потомства и материнские характеристики после беременности. Представитель JIMD 2015; 21:23-33. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. Блау Н., Тони Б., Хайленд К. и др. Нарушения тетрагидробиоптерина и родственных биогенных аминов. В: Боде А.Л., Фогельштейн Б., Гибсон К.М. и др. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  15. .
  16. Леви Х.Л., Ши В.Е., Мэдиган П.М. и др.Транзиторная тирозинемия у доношенных детей. ДЖАМА 1969; 209:249. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Эллауэй С.Дж., Холм Э., Стандинг С. и др. Исход тирозинемии III типа. J Inherit Metab Dis 2001; 24:824-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  18. Интрон В.Дж., Гал В.А. Алкаптонурия. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А. и др. редакторы. SourceGeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993–2018 гг.
  19. Ранганатх Л.Р., Хедр М., Милан А.М. и др.Нитизинон останавливает охроноз и снижает скорость прогрессирования алкаптонурии: оценка эффекта нитизинона в Национальном центре алкаптонурии Соединенного Королевства. Мол Генет Метаб 2018; 125:127-34. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Снайдерман Кинг Л., Трамс К., Скотт К.Р. Тирозинемия типа I. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993–2018 гг.
  21. Chinsky JM, Singh R, Ficicioglu C, et al. Диагностика и лечение тирозинемии I типа: обзор и рекомендации консенсусной группы США и Канады.Жене Мед 2017;19. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Chuang DT, Shih VE, Max Wynn R. Заболевание мочи кленовым сиропом (кетоацидурия с разветвленной цепью). В: Боде А.Л., Фогельштейн Б., Гибсон К.М. и др. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  23. .
  24. Штраус К.А., Пуффенбергер Э.Г., Мортон Д.Х. Болезнь мочи кленового сиропа [Интернет]. GeneReviews®. Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993.
  25. Frazier DM, Allgeier C, Homer C, et al. Руководство по питанию при болезни мочи, вызванной кленовым сиропом: подход, основанный на фактических данных и консенсусе. Мол Генет Метаб 2014;112:210-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Мазариегос Г.В., Мортон Д.Х., Синдхи Р. и др. Трансплантация печени при классической болезни мочи с кленовым сиропом: долгосрочное наблюдение за 37 пациентами и сравнительный опыт United Network for Organ Sharing. J Pediatr 2012;160:116-21.e1. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Харви Мадд С., Леви Х.Л., Краус Дж.П.Нарушения транссульфурации. В: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW, et al. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний [Интернет]. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  28. .
  29. Барич И., Эрдол С., Саглам Х. и др. Дефицит глицина N-метилтрансферазы: член дисметилирующих заболеваний печени? Представитель JIMD 2017; 31:101-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Барик И., Фумик К., Гленн Б. и др. Дефицит S-аденозилгомоцистеингидролазы у человека: генетическое нарушение обмена метионина.Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:4234-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  31. Сахаров С.Дж., Пикер Д.Д., Леви Х.Л. Гомоцистинурия, вызванная дефицитом цистатионин-бета-синтазы [Интернет]. GeneReviews®. Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993.
  32. Моррис А.А.М., Кожич В., Чакрапани А.Б. и др. Руководство по диагностике и лечению дефицита цистатионин бета-синтазы. J Inherit Metab Dis 2017; 40:49-74. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  33. Sloan JL, Carrillo N, Venditti CP et al.Нарушения внутриклеточного метаболизма кобаламина [Интернет]. GeneReviews®. Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993.
  34. Джонсон Дж. Л., Дюран М. Дефицит кофактора молибдена и изолированный дефицит сульфитоксидазы. В: Боде А.Л., Фогельштейн Б., Гибсон К.М. и др. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  35. .
  36. Atwal PS, Scaglia F. Дефицит кофактора молибдена.Мол Генет Метаб 2016; 117:1-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  37. Bindu PS, Nagappa M, Taly AB et al. Изолированный дефицит сульфитоксидазы [Интернет]. GeneReviews®. Вашингтонский университет, Сиэтл, 1993.
  38. Хамош А., Джонстон М. В. Некетотическая гиперглицинемия. В: Боде А.Л., Фогельштейн Б., Гибсон К.М. и др. редакторы. Интернет-метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний [Интернет]. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc., 2014.
  39. .
  40. Ван Хов Дж., Кафлин С., Шарер Г.Глициновая энцефалопатия [Интернет]. GeneReviews®. University of Washington, Seattle, 1993.

Цитируйте эту статью как: Aliu E, Kanungo S, Arnold GL. Аминокислотные нарушения. Энн Трансл Мед 2018;6(24):471. doi: 10.21037/atm.2018.12.12

Код купона Pectus International (скидка 50 долларов США), промокоды и коды скидок Март 2022 г.

Как использовать купон Pectus International?

Люди могут найти в Интернете множество вариантов для рассмотрения и покупки в Pectus International, используя онлайн-коды купонов и скидки.Эти купоны позволяют людям делать правильный выбор и каждый раз экономить.

Ниже приведен простой трехэтапный процесс, чтобы получить ваши сбережения прямо сейчас! Примените свой код и проверьте, была ли отражена ваша скидка, и продолжите оформление заказа. Если у вас есть какие-либо вопросы об использовании ваших купонов в Интернете, обратитесь в службу поддержки клиентов Pectus-international.org.

  1. Добавьте товар в корзину. Подтвердите, что вы покупаете то, что хотите, и что оно соответствует всем требованиям для получения промокода Pectus International, который вы хотите использовать.
  2. Пройдите процедуру оформления заказа на pectus-international.org. На каждой странице сканируйте страницу на наличие кода купона или промокода. Скопируйте и вставьте код купона Pectus International в поле рядом с продуктом и нажмите «Применить» или «Отправить»… цена. Скидка по купону Pectus International скорректирует общую сумму вашего заказа. Некоторые продавцы также предлагают Спасибо.Если нет, вернитесь к процессу оформления заказа и повторите попытку.

Почему промокод Pectus International не работает?

Если ваш промокод Pectus International не действует или вы получаете сообщение об ошибке, проверьте, относится ли к вам следующее:

  1. Вы уже использовали этот код. Промокоды Pectus International можно использовать только один раз, поэтому, если вы когда-либо использовали код в прошлом, он больше не будет работать.
  2. Элементы не подходят. Ознакомьтесь с условиями использования кода и убедитесь, что товары в вашей корзине не являются исключенными.Некоторыми распространенными исключениями являются товары со скидкой/распродажей.
  3. Код был введен неправильно. Упс! Коды чувствительны к регистру, поэтому введите их точно так, как они написаны, и повторите попытку.
  4. Срок действия кода истек. Проверьте дату истечения срока действия кода, так как некоторые из них действуют в течение ограниченного времени или истекают по истечении установленного периода.

Как отправить промокод Pectus International?

Если вы нашли выгодные предложения, акции, скидки, купоны или распродажи Pectus International, которыми хотите поделиться с нами, посетите нашу страницу «Поделитесь своим промокодом».

Медицинская и медицинская информация — The Cat Clinic

Что вызывает хроническое заболевание верхних дыхательных путей?

Хроническое заболевание верхних дыхательных путей (ВДП) является относительно распространенной проблемой у кошек и может иметь множество причин. Наиболее распространенная форма называется хроническим поствирусным или идиопатическим ринитом. В этом состоянии вирусная инфекция (например, кошачий грипп, вызванный вирусом кошачьего герпеса или вирусом кошачьего калици) вызывает начальное повреждение слизистой оболочки; но хронические признаки относятся к вторичной бактериальной инфекции поврежденных носовых ходов.Затем это может привести к хроническому остеомиелиту носовых раковин и хрящей (бактериальная инфекция тонких костей носа).

К более необычным причинам относятся:

1.       Грибковые инфекции, включая криптококкоз.

2.       Воспаление, которое может привести к полипам воспалительной ткани.

3.       Неоплазия (рак), которая может локализоваться в носу или быть частью более распространенного заболевания.

4.       Физические повреждения, которые могут возникнуть в результате застревания в носу инородных предметов, травмы лица (напр.грамм. от укусов кошек или автомобильных аварий) или быть связаны с тяжелым стоматологическим заболеванием.

Каковы клинические признаки хронического заболевания ВДП?

Основными признаками являются выделения из носа и затрудненное дыхание, т. е. хроническое насморк. Точный характер выделений, поражение обеих сторон носа и наличие других клинических признаков зависят от точного характера патологического процесса, происходящего в носу, и от наличия любого другого заболевания, которое может быть у кошки. .

Чтобы определить степень и характер заболевания, важно, чтобы ветеринар провел тщательный медицинский осмотр кошки. Конкретные пункты, которые будет искать ветеринар, включают: –

1.      Наличие выделений из носа , а также их двустороннее (поражение обеих сторон носа) или одностороннее (поражение только одной стороны носа). Некоторые заболевания имеют тенденцию проявляться односторонними признаками (например, инородные тела или рак), в то время как другие чаще проявляются двусторонними признаками (например,грамм. хронический поствирусный ринит, криптококкоз). Тип выделений также может иметь значение; будь то ясное, гнойное (гнойное) или окрашенное кровью. Хотя наличие выделений может помочь в постановке диагноза, иногда оно может ввести в заблуждение.

2.       Отек лица может указывать на более серьезную основную проблему, такую ​​как рак или грибковые инфекции, возникающие в полости носа. Хотя лицевая боль наблюдается редко, у кошек с обструкцией ВДП, особенно с интраназальными инородными телами или полипами, распространено недовольство осмотром лица.

3.       Чихание, затрудненное дыхание, шумное дыхание и дыхание ртом все это можно увидеть, но их присутствие обычно не имеет большого диагностического значения.

4.       Осмотр глаз может выявить выделения из глаз « насморк », обычно возникающие в результате повреждения слезных протоков, связанного с предшествующим вирусным заболеванием ВДП или поствирусным конъюнктивитом, но иногда связанным с раком в носу. Еще одним наследием вирусной инфекции ВДП может быть развитие хронического воспаления роговицы (светлой передней части глаза).

5.       Доказательства болезненных или инфицированных ушей могут быть связаны с воспалительными полипами. Кошки с полипами могут иметь проблемы с приемом пищи, если полипы достаточно велики, чтобы вызвать обструкцию в задней части горла, и эти кошки часто имеют храпящий тип дыхания.

6.       Кошки с обструкцией ВДП часто имеют плохой аппетит и поэтому испытывают потерю веса в степени . Заметная потеря веса больше свидетельствует о раке, грибковом заболевании или тяжелом системном заболевании.

7.       Размер и форма почек могут быть изменены при наличии определенных видов рака.

8.       Легкое или умеренное увеличение лимфатических узлов (желез) в углу челюсти является обычным явлением в результате местной воспалительной реакции. Если лимфатические узлы становятся очень большими или поражаются лимфатические узлы в других частях тела, причиной, скорее всего, является рак или грибковые инфекции.

Чрезмерная интерпретация клинических признаков может ввести в заблуждение, поскольку разные заболевания могут вызывать сходные признаки.Тем не менее, несколько общих правил действительно применяются, например. деформация лица (изменение формы лица) с сопутствующей болью, особенно если она сопровождается односторонним носовым кровотечением или выраженным увеличением лимфатических узлов, свидетельствует о наличии более серьезных основных проблем, таких как рак носа или грибковое заболевание. Отсутствие этих клинических признаков не исключает эти диагнозы, поскольку некоторые случаи назальной лимфосаркомы (распространенный тип рака) могут вызывать двустороннюю заложенность носа и небольшое количество выделений из носа любого рода. Хотя поствирусный ринит обычно проявляется в виде хронических двусторонних гнойных выделений, он также может проявляться односторонними выделениями, иногда с примесью крови, а иногда с сильными носовыми кровотечениями после «приступов чихания».

Влияет ли история кошки на вероятный диагноз?

Да . Очень важно знать ответы на ряд вопросов, касающихся предыдущего опыта кошки. например

1.       Была ли у кошки острая инфекция верхних дыхательных путей (кошачий грипп) в детстве? Это наиболее частая инициирующая причина хронического ринита.

2.       Были ли в анамнезе травмы лица, заболевания зубов или ушные инфекции?

3.В каком возрасте у кошки впервые появились клинические признаки? Возраст начала и скорость появления клинических признаков часто могут вводить в заблуждение, но иногда могут помочь в диагностике.

4.       Всегда ли выделения из носа были одного типа, консистенции и цвета, всегда ли они были односторонними или двусторонними? Прогрессируют ли признаки, есть ли у кошки системное заболевание и ответила ли кошка на какое-либо предыдущее лечение? Ответы на эти вопросы могут помочь определить основную причину проблем.

Мой кот болел гриппом в детстве, и с тех пор у него насморк, хотя он чувствует себя хорошо. Должен ли я попросить ветеринара выяснить, что с ним не так?

Организуйте осмотр вашей кошки ветеринаром, но если считается, что хронический поствирусный ринит является наиболее вероятной причиной клинических признаков у пациента, и кошка не слишком обеспокоена выделениями из носа, вероятно, лучше не подвергать ее лечению дальнейшие обследования. Дальнейшие исследования, как правило, лучше проводить у кошек с тяжелыми или прогрессирующими клиническими признаками или у кошек с признаками генерализованного заболевания.

При рассмотрении вопроса о лечении кошек с тяжелой хронической инфекцией верхних дыхательных путей полезно (где это возможно) различать возможные основные причины. Это позволяет назначить правильное лечение и обсудить возможный исход. Однако, поскольку большинство случаев ВДП возникает в результате хронического поствирусного повреждения, важно помнить, что анализы могут давать отрицательные результаты, а вероятность полного выздоровления, даже при лечении, может быть невысокой.

Какие анализы можно сделать, чтобы установить причину заболевания?

1.       Неинвазивные тесты , такие как гематологические, биохимические и тесты на FeLV и FIV, могут помочь определить степень системного заболевания.

2.       Мазки из носа и горла можно взять на наличие грибков.

3.       Для наибольшей надежды на постановку диагноза необходимо дать кошке общий наркоз для проведения более обширных исследований.К ним относятся рентгенограммы (рентгеновские снимки) и осмотр носа, горла и рта с помощью эндоскопии . Подробное обследование включает в себя осмотр носа кошки и осмотр за ее мягкой палитрой (лоскут кожи на задней стенке глотки). При осмотре носа можно взять образцы для поиска бактерий, грибков, признаков воспаления или раковых клеток. Эндоскопия позволяет получить доступ к носовым полостям, но возможно, что иногда можно пропустить основное заболевание.Глубокая биопсия полости носа специальными щипцами очень помогает в постановке точного диагноза.

Можно ли лечить хроническое заболевание ВДП?

Да, но только в некоторых случаях лечение может привести к долгосрочному излечению. В большинстве случаев клинические признаки можно просто контролировать, поскольку хронически поврежденные кости не подлежат восстановлению.

Для уменьшения вторичной бактериальной инфекции можно назначать антибиотики. Однако для контроля клинических признаков обычно необходимо давать их в течение длительных периодов времени или в виде повторных курсов для контроля клинических признаков.Некоторые случаи можно навсегда вылечить длительными курсами дорогих антибиотиков. В остальных случаях обычно надеются, что со временем кошка и ее владельцы научатся жить с кошачьей болезнью без необходимости повторных курсов антибиотиков.

Другие методы лечения, которые можно рассмотреть, включают препараты для уменьшения густоты носового секрета (муколитики) или методы, облегчающие дыхание кошки (антиконгестанты или паровые ингаляции). Если кошка серьезно страдает от насморка и проходит дальнейшее обследование, можно терапевтически вымыть гной из носовых ходов, пока кошка находится под общей анестезией.Хотя эта процедура может иногда дать некоторое краткосрочное облегчение, клинические признаки обычно возвращаются. Наиболее важным аспектом лечения является хороший уход за больными; содержать кошку в чистоте и избегать выделений и поощрять ее к еде, кормя подогретой пищей с сильным запахом.

Специфические методы лечения могут быть назначены при обнаружении специфических причин, например полипы можно удалить хирургическим путем, некоторые виды рака можно контролировать с помощью химиотерапии, а грибковые заболевания можно вылечить с помощью противогрибковых препаратов.

Медицинский домашний портал – Алкогольные расстройства плода (FAQ)

Введение

Вопросы и ответы, приведенные ниже, предназначены для ознакомления с расстройства алкогольного спектра (FASD) для родителей и других членов семьи. Следующий мы предлагаем ссылки на избранные ресурсы для получения дополнительной информации и поддержки, а также перечень ценных услуг.

Обратите внимание, что мы используем термин доктор для относятся к врачам, практикующим медсестрам, фельдшерам и другим лицензированных врачей, которые могут заботиться о вашем ребенке.

Больше информации по многим темам, относящимся к детям с ФАСН, и многие другие хронические состояния и их семьи можно найти в левом меню. Подробный информацию, предназначенную для врачей первичной медико-санитарной помощи, можно найти в нашем разделе Расстройства алкогольного спектра плода. модуль.

Что такое расстройства алкогольного спектра плода и что их вызывает?

Расстройства фетального алкогольного спектра (FASD) не являются диагнозом и относятся к четырем группам фетальных алкоголь-ассоциированных родов. дефекты, характеризующиеся разной степенью задержки роста, специфическими дисморфическими чертами и дисфункцией центральной нервной системы и пороки развития:
  • Алкогольный синдром плода (ФАС) включает в себя узнаваемую картину дисморфических признаков, дефицит роста, структурные пороки развития головного мозга и нейроповеденческие нарушения. инвалидность.
  • Частичный фетальный алкогольный синдром (PFAS) может не сопровождаться явным дефицитом роста или аномалиями лица и часто остается незамеченным.
  • Связанное с алкоголем расстройство развития нервной системы (ARND) включает поведенческие и/или когнитивные нарушения, но нормальный рост и структурное развитие.
  • Врожденные дефекты, связанные с алкоголем (ARBD) включает лицевую дисморфологию FAS и другие структурные аномалии, но не проблемы роста или развития.
ФАСН являются диагнозами исключения и обычно требуют мультидисциплинарной оценки для обеспечения точного диагноза. Подтверждение употребление алкоголя матерью является одной из самых больших проблем и не требуется по некоторым критериям. Раннее выявление, направление, и вмешательства особенно важны для улучшения долгосрочных результатов. Воздействие алкоголя на плод является одним из наиболее предотвратимых причины общих нарушений развития нервной системы.В настоящее время научный консенсус заключается в том, что НИКАКОЕ количество алкоголя во время беременности безопасно. [Рамзи: 2010]

Каковы симптомы фетального алкогольного синдрома (ФАС) и связанные с ним диагнозы?

Признаки и симптомы различаются для разных диагнозов:
  • Алкогольный синдром плода (FAS ): типичные черты лица (укороченные глазные щели, нечеткий желобок, тонкая верхняя губа) плюс до- или постнатальная задержка развития роста или веса (<10 процентилей), плюс структурные дефекты головного мозга или микроцефалия.Диагноз дополнительно дифференцируется по подтверждается ли пренатальное воздействие алкоголя.
  • Частичный алкогольный синдром плода (PFAS) : Меньшее количество физических признаков, связанных с полным FAS, плюс необъяснимые поведенческие и/или когнитивные нарушения. Диагноз дополнительно дифференцируется в зависимости от того, подтверждено ли пренатальное воздействие алкоголя.
  • Врожденные дефекты, связанные с алкоголем (ARBD) : Подтвержденное пренатальное воздействие алкоголя, 2 или более характерных лицевых признака ФАС плюс по крайней мере 1 другой значительный или 2 незначительных структурных дефекта, перечисленных ниже:

    Структурные дефекты, считающиеся «значительными»

    Дефект межпредсердной перегородки Удвоение мочеточника
    Крупные аберрантные сосуды Косоглазие
    Дефект межжелудочковой перегородки Птоз
    Конотрункальные пороки сердца Сосудистые аномалии сетчатки
    Радульнарный синостоз Гипоплазия зрительного нерва
    Дефекты сегментации позвонков Кондуктивная тугоухость
    Контрактуры крупных суставов Нейросенсорная тугоухость
    Сколиоз «Подковая» почка
    Апластический гипопластический Дисплазия почек

    Структурные дефекты считаются «незначительными»
    Гипопластические гвозди Камптодактилия
    Короткая пятая цифра Ладонная складка «Хоккейная клюшка»
    Клинодактлия пятого пальца Аномалии рефракции
    Килевидная или воронкообразная грудная клетка Уши «Железнодорожный путь»

  • Нарушение развития нервной системы, связанное с алкоголем (ARND) : Подтвержденное пренатальное воздействие алкоголя плюс структурные аномалии головного мозга или микроцефалия, а также необъяснимые поведенческие нарушения и когнитивные аномалии, которые приводят к значительным нарушениям.

Социальное функционирование нарушено, как и способность к обобщению от одной обстановки к другой. Взрослые с ФАС/ФАСН, у которых не подвергались никакому вмешательству, продолжают страдать нарушениями памяти, нарушениями концентрации внимания, когнитивными нарушениями, нарушениями суждений, невнимательность, оппозиционное поведение и неадекватное социальное функционирование.

Как это диагностируется?

Алкогольный синдром плода — это клинический диагноз, который обычно ставится генетиком на основании анамнеза экспозиции и наличия конкретных проблем, как указано выше.ФАСН являются диагнозами исключения и обычно требуют мультидисциплинарной оценки для обеспечить точную диагностику. Подтверждение употребления алкоголя матерью является одной из самых больших проблем и не требуется по некоторым критериям.

Каков прогноз?

Воздействие алкоголя на плод зависит от сроков (например, первый триместр по сравнению с употреблением в более позднем триместре), схемы (например, ежедневное по сравнению с перееданием) и масштабы (т.г., хроническое пьянство в сравнении с эпизодическим употреблением алкоголя). [Chudley: 2005] Эффекты на лице и врожденные дефекты внутренних органов возникают в результате значительного воздействия алкоголя на плод в первом триместре и могут возникать до признания беременности. Если употребление алкоголя начинается после первого триместра, эффекты на лице обычно отсутствуют. но присутствуют нервно-психические расстройства. Как и в случае со всеми тератогенами (воздействия, вызывающие врожденные дефекты), воздействие не вызывают ухудшение у всех людей, и ухудшение от воздействия не влияет на людей одинаково.Контакт с другие препараты в то же время могут усилить неблагоприятные последствия алкогольных врожденных дефектов.

Непримечательный внешний вид некоторых больных детей, чей коэффициент интеллекта (IQ) превышает 70 и которые не соответствуют полным критериям ФАС, что часто противоречит их значительным когнитивным и поведенческим проблемам. Исследование этих детей, которые часто не связаны со службами, имели более высокий риск правонарушений, злоупотребления алкоголем и наркотиками. [Streissguth: 2004] Значительное число детей, находящихся в приемных и приемных семьях, могут страдать ФАСН.

Раннее выявление, индивидуально подобранные вмешательства и профилактика вторичной инвалидности обладают наибольшим потенциалом для оптимизации результатов и сведения к минимуму общих поведенческих проявлений и связанных с ними стыда и гнева. [Streissguth: 1997] Это остается сложной задачей, особенно когда приемные родители могут не распознавать нарушения развития нервной системы, которые требуют вмешательства, а биологические родители могут иметь постоянную алкогольную зависимость, социальную стигматизацию, экономическую маргинализацию, проблемы с психическим здоровьем или ФАСН.

Каков риск для других членов семьи или будущих детей?

Нет никакого риска для членов семьи или будущих детей, если во время беременности нет контакта с алкоголем. Братья и сестры пострадавших детей имеют высокий риск также иметь FASD в результате употребления алкоголя или алкоголизма у матери.

Какое лечение/терапия/лекарства рекомендуются или доступны?

Никакие лекарства не лечат основную травму ФАСН, а лекарства нацелены на другие проблемы, которые могут иметь существенное влияние. работоспособности и качества жизни ребенка.

Развитие и образовательный прогресс являются областями, на которые преимущественно влияют ФАСН, и за ними следует следить в структурированном виде. мода на раннее выявление проблем. Эти области можно разделить на когнитивные и поведенческие области. Хоть и не «волшебная пуля» существует для решения проблем, с которыми сталкиваются дети с ФАСН и их семьи, ряд вмешательств развивается и было продемонстрировано, что некоторые из них эффективны при определенных аспектах состояния.

Терапия должна решать конкретные проблемы, с которыми сталкивается ребенок. Младенцы с подозрением на ФАСН должны быть зарегистрированы в программе раннего вмешательства, часть C. Различные специалисты и методы лечения могут быть полезны в зависимости от проблемы, с которой сталкивается ребенок. Например, ребенку с проблемами мелкой моторики может потребоваться трудотерапия, а ребенку с проблемами внимания может потребоваться специальное лечение при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Как это повлияет на моего ребенка и семью?

Хотя терапия может помочь, дети с ФАСН могут иметь пожизненные проблемы. Это может быть трудным для ребенка и его/ее семья. Проактивное лечение имеет важное значение, и поддержка со стороны семейных организаций может быть полезной.

Как отличить ФАСН от аутизма?

Дети с ФАСН обычно лучше, чем дети с расстройствами аутистического спектра (РАС), способны использовать жесты и невербальные сигналы. общение, чтобы взаимодействовать, а также демонстрировать сочувствие и делиться удовольствием в социальных инициативах.РАС и ФАСН также различаются в характерных для них паттернах когнитивной инвалидности. Одно исследование показало, что 79% детей с РАС имели более высокий уровень невербальной речи. чем вербальный IQ. Противоположное было верно для детей с ФАСН. Дополнительные сведения см. в разделе Отличие расстройств фетального алкогольного спектра от расстройств аутистического спектра.

Как я могу помочь улучшить образование моего ребенка с ФАСН?

Установление соответствующих ожиданий на основе формальных нейрокогнитивных оценок настраивает ребенка на успех.Опекуны необходимо уменьшить отвлекающие факторы, выразить конкретные указания и управлять разрушительным поведением с помощью систематического, ориентированного на ребенка план поведения, который обеспечивает положительное подкрепление желаемого поведения.

Ресурсы

Информация и поддержка

Куда я могу обратиться за дополнительной информацией?

Для родителей и пациентов
Поддержка

Circle of Hope
Для женщин, которые употребляли алкоголь во время беременности и могут иметь ребенка или детей, страдающих ФАСН; члены известны как «мамы-воины», чтобы признать их сильные стороны.Организован вице-президентом NOFAS Кэти Митчелл в 2004 году.

Национальная организация по фетальному алкогольному синдрому
Эта некоммерческая организация предоставляет обширную информацию и ссылки на местные ресурсы и летние лагеря для детей с ФАСД.

Общие

Воздействие алкоголя на плод (NIH) ( 454 КБ)
Три страницы информации о возможных последствиях воздействия алкоголя на плод; Национальные институты здоровья.

Эмбриональные расстройства алкогольного спектра (CDC)
Исчерпывающая информация о ФАСН; Центры по контролю и профилактике заболеваний.

Let’s Talk FASD (VON) ( 1,4 МБ)
Пособие для родителей, содержащее канадские рекомендации и дополнительные ресурсы; Канадское национальное представительство VON.

Алкогольный синдром плода (MedlinePlus)
Информация для семей, включая описание, частоту, причины, наследование, другие названия и дополнительные ресурсы; из Национальной медицинской библиотеки.

Ресурсный центр сообщества фетального алкоголика
Информация о фетальном алкогольном синдроме (ФАС) и расстройствах алкогольного спектра плода (ФАСН).

Общие сведения о расстройствах алкогольного спектра плода (SAMSA) ( 182 КБ)
Содержит обзор ФАС, диагностическую информацию и многое другое; Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрическими услугами.

Информация об алкогольном синдроме плода, клиника Майо
Содержит обзор ФАС, симптомов, факторов риска и вспомогательную информацию.

Обучение пациентов

A Minute for Kids: FAS (AAP) ( 64 КБ)
Ежегодно около 5000 детей рождаются с фетальным алкогольным синдромом. Многие из этих детей разовьют другие обучающие или поведенческие проблемы. Женщины, которые беременны или планируют беременность, должны избегать употребления алкоголя, чтобы предотвратить Алкогольный синдром. Для этого контента требуется аудиоплеер, такой как Windows Media Player или бесплатный Winamp Player.От американского академия педиатрии.

Воздействие алкоголя на плод (NIH) ( 454 КБ)
Три страницы информации о возможных последствиях воздействия алкоголя на плод; Национальные институты здоровья.

Услуги для пациентов и их семей по всей стране (NW)

Категории услуг Количество провайдеров* в: СЗ Страны-партнеры (5)  (показать) МТ НМ НВ РИ UT
Аудиология 1 48 6 6 24 29
Развитие – поведенческая педиатрия 1 8 1 2 11 9
Программы трудоустройства для инвалидов 4 9 56 34 16 77
Транспорт для инвалидов 2 6 25 50 9 23
Психиатрическая помощь детям раннего возраста 1 7 2 24
Раннее вмешательство для детей с инвалидностью/задержкой развития 3 27 44 32 14 52
Семейная медицина 66 5 69 68
Служба поддержки семьи 14 39 165 82 42 43
Клиники фетальных алкогольных расстройств спектра 2
Общие консультационные услуги 1 147 41 207 31 368
Условия независимого проживания и навыки 1 14 27 88 21 96
Медицинская генетика 1 8 4 5 4 6
Услуги по оценке питания 1 5 2 8
Трудотерапия 43 38 27 15 38
Детская кардиология 1 14 1 5 17 6
Детская гастроэнтерология 1 15 1 6 19 4
Детская нефрология 2 2 10 1
Детская офтальмология 1 14 1 6 8 6
Детская ортопедия 2 16 3 7 12 18
Детская отоларингология 1 5 1 5 6 9
Детская медицина сна 4 2 3
Физиотерапия 48 33 30 5 50
Психиатрия/лекарственный менеджмент 19 52 78 57
Временный уход 2 6 20 31 12 44
SSI/SSDI 3 4 21 10 9 12
Школьные округа 22 59 52
Специальное образование/школы 3 86 18 16 42 50
Речево-языковые патологи 4 55 4 29 29 71

Для услуг, не перечисленных выше, просмотрите наш Категории услуг или поиск в нашей базе данных.

* количество списков поставщиков может варьироваться в зависимости от того, как штаты классифицируют услуги, от того, перечислены ли поставщики по организациям. или индивидуальные, как услуги организованы в государстве и другие факторы; Общенациональные (NW) поставщики, как правило, ограничены к веб-сервисам, службам поиска поставщиков и организациям, которые обслуживают детей со всей страны.

Исследования

Клинические испытания алкоголизма (NIAAA)
Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма проводит различные исследования алкоголизма в кампусе NIH в Бетесде, Мэриленд.Участвуя в медицинских исследованиях, вы получите стандартное лечение от алкоголизма, которое включает в себя мотивационное лечение. и когнитивно-поведенческая терапия; индивидуальное, групповое и семейное консультирование; и возможность посещения групп самопомощи, таких как как АА и многое другое.

Эмбриональные расстройства алкогольного спектра и дети (clinicaltrials.gov)
Исследования, направленные на лучшее понимание, диагностику и лечение этого состояния; из Национальной медицинской библиотеки.

Авторы и рецензенты

Первоначальная публикация: октябрь 2012 г.; последнее обновление/редакция: март 2017 г.

Текущие авторы и рецензенты:

Страница Библиография

Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N.
Алкогольное расстройство плода: Канадские рекомендации по диагностике.
ЦМАЖ. 2005;172(5 Дополнение):S1-S21. Резюме в PubMed / полный текст
Канадские рекомендации по диагностике ФАС и связанной с ней инвалидности, разработанные в результате широких консультаций с экспертами в диагностике.

Ramsay M.
Генетическое и эпигенетическое понимание расстройств алкогольного спектра плода.
Геном Мед. 2010;2(4):27. Резюме в PubMed / полный текст
Тяжесть ФАСН, вызванного воздействием алкоголя внутриутробно, зависит от многих факторов, и повреждение может возникать на протяжении всей беременности. Предубеждение Воздействие алкоголя также может иметь пагубное влияние на потомство.

Streissguth A, Kanter J изд.
Проблема фетального алкогольного синдрома: преодоление вторичной инвалидности.
1-е изд. Сиэтл: Вашингтонский университет Press; 1997. 978-0295976501 http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=UZ8WEp9Ni1QC&oi=fnd&pg=PR7&…

Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, Sampson PD, O’Malley K, Young JK.
Факторы риска неблагоприятных исходов жизни при фетальном алкогольном синдроме и последствиях фетального алкоголя.
J Dev Behav Pediatr. 2004;25(4):228-38. Реферат PubMed
Клинические описания пациентов с фетальным алкогольным синдромом (ФАС) и фетальным алкогольным эффектом (ФАЭ) указывают на серьезные проблемы с адаптивным поведением.Были изучены пять оперативно определенных неблагоприятных исходов и 18 связанных факторов риска/защиты. используя интервью с историей жизни со знающими информантами 415 пациентов с FAS или FAE.

Введение в фармакотерапию врожденных нарушений метаболизма

Врожденные нарушения метаболизма включают широкий спектр заболеваний и осложнений у детей. Редкость этих расстройств ограничивает возможность проведения и обзора достоверной литературы о болезненных состояниях, механизмах дисфункции, лечении и исходах.Часто планы лечения будут основываться на патофизиологии, связанной с расстройством, и теоретических агентах, которые могут быть вовлечены в метаболический процесс. Медикаментозная терапия обычно состоит из натуральных или растительных продуктов. Установленные эффективные педиатрические дозы этих продуктов трудно найти в третичных источниках, а побочные эффекты обычно ограничиваются сообщениями об отдельных случаях. В этой обзорной статье делается попытка обобщить некоторые из наиболее распространенных врожденных нарушений обмена веществ таким образом, чтобы это было применимо к фармацевтам, которые будут оказывать помощь этим пациентам.

Врожденные аномалии обмена веществ (ВЭМ) были впервые описаны в 1908 г., и впоследствии в литературе было описано более 1400 различных диагнозов. возрос. Каждое индивидуальное болезненное состояние встречается редко, но комбинированный риск любой формы ИЭМ может достигать 1 случая на 800–2500 пациентов.3,4 Врожденные нарушения обмена веществ могут возникать практически при любом метаболическом пути, включая углеводный, фосфолипидный или аминогруппу. кислотообразование или обмен веществ.Могут быть затронуты и другие пути производства энергии, включая цикл лимонной кислоты, цепь переноса электронов или производство или использование различных коферментов и витаминов. Эти ошибки приводят к накоплению субстрата, накоплению метаболитов, дефициту ферментов, краже энергии или накоплению молекул, что, в свою очередь, приводит к симптомам, связанным с ИЭМ.1,3 

Метаболические ошибки могут проявляться рядом симптомов.Признаки и симптомы ИЭМ часто неспецифичны и включают сепсис-подобное проявление, вялость, рвоту, ацидоз и задержку развития.4 Острые и хронические проявления могут различаться. Начальные острые эпизоды могут быть опасными для жизни, если их не лечить адекватно, и сопровождаться острыми неврологическими изменениями, метаболическим кризисом и смертью, тогда как хронические симптомы, такие как плохой рост и развитие, могут быть более управляемыми. Неспецифический характер этих последствий приводит к одновременному лечению нескольких диагнозов.Таким образом, несколько лекарств могут быть начаты примерно в одно и то же время, и трудно определить, какой из них принес пользу. Это может усугубить состояние больного. Например, пациент, который не может получать адекватное энтеральное питание, может быть переведен на парентеральное питание. Ситуации, в которых нарушение обмена веществ связано с метаболизмом липидов или аминокислот, могут привести к осложнениям и осложнениям, которые испытывает пациент. Возможности фармацевта сократить дозу лекарств ограничены до установления диагноза.Понимание каждого болезненного состояния может помочь фармацевту дать соответствующие рекомендации и свести к минимуму полипрагмазию после установления диагноза.

Диагностика может быть продлена из-за необходимости проведения множества лабораторных исследований. Большинство учреждений не в состоянии выполнить специальный лабораторный анализ для ИЭМ. Это приводит к задержке выявления болезни, поскольку образцы отправляются на тестирование.Для постановки полного окончательного диагноза необходимы большие объемы крови. Необходимое количество крови будет зависеть от состояния пациента и дифференциального диагноза. Однако, чтобы избежать диагностического кровопускания, каждый день можно проводить лишь несколько лабораторных анализов. В зависимости от состояния пациента могут быть отправлены только наиболее вероятные тесты или тесты с меньшим объемом крови. В некоторых учреждениях может не быть специалиста-генетика в составе организации. Таким образом, может потребоваться дополнительное время для передачи информации специалисту-генетику и получения ответа.Генетическая изменчивость может привести к широкому спектру симптомов в рамках одного ИЭМ, что еще больше усложняет возможность точной диагностики и быстрого лечения.

Институциональная политика также может привести к задержке терапии. Медикаментозная терапия, используемая при ИЭМ, часто состоит из пищевых или травяных добавок или лекарств, которые учреждение обычно не имеет. Такие методы лечения могут считаться неформулярными, требующими дополнительных усилий или времени для получения.Институциональная политика может помечать пищевые и травяные добавки как запрещенные вещества из-за отсутствия первичных доказательств или опасений, что надзор Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в отношении этих веществ не такой надежный, как в отношении рецептурных лекарств. Поэтому вероятность того, что фармацевт будет помогать в уходе за такими пациентами, увеличивается.

Понимание IEM может предоставить фармацевту широкие возможности для оказания помощи пациенту с нарушением обмена веществ.Фармацевт может сыграть решающую роль в обеспечении ухода за такими пациентами. Это может варьироваться от консультирования пациентов и их семей, предоставления информации о дозировке лицам, назначающим лекарства, помощи врачу и членам семьи в выборе бренда или лекарств, предоставления услуг по округлению в стационаре и приобретения необходимых лекарств, если они недоступны из-за ограничений в формуляре или отсутствия доступности через оптовика. . Цель этого обзора — предоставить фармацевту обзор нескольких IEM, обоснование использования конкретного лекарства и важную фармакотерапевтическую информацию о каждом агенте.Этот обзор не будет всеобъемлющим, но должен помочь читателю лучше понять ИЭМ и его медикаментозное лечение. Рисунки метаболических путей не приводятся, но их обзор очень поможет читателю понять метаболическую аномалию, потенциальные симптомы каждого расстройства и обоснование использования травяных и пищевых добавок.

Метаболизм углеводов. Метаболизм углеводов с помощью моносахаридов обеспечивает клетки источником энергии, а также методологией ее хранения. Большинство организмов тем или иным образом используют гликолиз как средство производства энергии.5 Метаболизм глюкозы, декстрозы, фруктозы или маннозы первоначально требует фосфорилирования с помощью молекулы аденозинтрифосфата (АТФ) и гексокиназы.6 Фосфофруктокиназа-1 затем однократно фосфорилирует глюкозу. снова при подготовке к расщеплению альдолазой. После расщепления две новые молекулы глицеральдегид-3-фосфата могут проходить через процессы метаболизма углеводов.Метаболический процесс приводит к чистому приросту 2 молекул АТФ и 4 молекул восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (НАДН). Этот процесс также генерирует ацетил-кофермент А (ацетил-КоА) из пирувата через пируватдегидрогеназу, который является жизненно важным источником для производства энергии. Ферментативные реакции, участвующие в фосфорилировании, необратимы; однако альтернативные ферментативные процессы могут воссоздать метаболический предшественник и сделать возможным глюконеогенез.

Метаболизм галактозы также начинается со стадии фосфорилирования; однако этот процесс приводит к образованию уридиндифосфата глюкозы.Затем уридиндифосфат глюкозы может быть преобразован двумя путями. Первый — это превращение в глюкозо-1-фосфат, который затем вступает в углеводный обмен и следует по пути, аналогичному описанному выше. Второй – через гликогенсинтазу, что приводит к созданию гликогена. Гликоген обеспечивает средства для хранения глюкозы для будущих потребностей в энергии во время периодов голодания. Общий процесс регулируется с помощью субстратов, метаболитов и ферментов, а также гормонов, таких как инсулин, для обеспечения адекватного поддержания гликолиза, гликогенеза и гликогенолиза.

Нарушение метаболизма углеводов и лечение. Учитывая огромное количество реакций в метаболических путях, описанных выше, вероятность ошибки значительна. В метаболизме углеводов было выявлено несколько IEM, которые могут влиять на способность расщеплять моносахариды, такие как фруктоза и галактоза, на предшественники пирувата. Например, у пациентов с дефицитом альдозы В или наследственной непереносимостью фруктозы накапливается фруктозо-1-фосфат, что приводит к соответствующим симптомам.7 У пациента могут быть рвота, гипогликемия, боль в животе, вялость, судороги, желтуха и гепатомегалия. провал и смерть. Симптомов и осложнений наследственной непереносимости фруктозы можно избежать, ограничивая потребление фруктозы с пищей. Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы или галактоземия вызывает накопление галактозо-1-фосфата, что может привести к симптомам, подобным наследственный дефицит фруктозы.Кроме того, у пациентов с галактоземией могут развиться катаракта, умственная отсталость, вербальная диспраксия, гипергонадный гипогонадизм, повышенный риск сепсиса, вызванного Escherichia coli , и коагулопатии.10,11 Избегание употребления лактозы и галактозы является основой лечения. Быстрое выявление и диетические ограничения при галактоземии могут обратить вспять некоторые осложнения и предотвратить умственную отсталость.

Дефект в пируватдегидрогеназном комплексе может привести к широкому спектру дисфункций от атаксии до летального исхода.12 Новорожденные могут поступать более тяжело, с выраженным лактоацидозом и возможным прогрессированием до энцефалопатии и/или смерти. Те, кто обращаются в течение первых нескольких месяцев жизни, могут иметь психомоторную задержку и значительный лактоацидоз. Пациенты, обращающиеся в более старшем возрасте, могут сохранять некоторую ферментативную активность и иметь менее тяжелые осложнения. В редких случаях недостаточность пируватдегидрогеназного комплекса может быть вызвана мутацией, которая изменяет сродство к тиаминфирофосфату, коэнзиму в метаболическом процессе, который может помочь облегчить нормальную функцию и свести к минимуму токсичные метаболиты.13 Из-за этого тиамин обычно добавляют, когда недостаточность пируватдегидрогеназного комплекса является частью дифференциальной диагностики. Тиамин можно начинать с дозы от 5 до 50 мг/кг/день в зависимости от ответа, предпочтений врача и побочных эффектов (таблица 1).14–16

Таблица 1.

Лекарства, используемые при некоторых врожденных нарушениях метаболизма (НОМ)

Таблица 1.

Лекарства, используемые при некоторых врожденных нарушениях метаболизма (НОМ) ( продолжение .)

Альтернативно, дисфункция фермента пируваткарбоксилазы может быть связана с дефектами метаболических процессов, которые создают биотин, необходимый кофермент для реакции. Нарушение выработки биотина приводит к множественной недостаточности карбоксилаз и нарушению всех реакций карбоксилирования. Дефицит пируваткарбоксилазы и множественный дефицит карбоксилазы могут варьировать от легкой до тяжелой степени и могут включать лактоацидоз, кетоацидоз, гипераммониемию, органическую ацидурию, атаксию, моторные нарушения, неврологические нарушения и смерть.68 Запасы биотина могут быть истощены со временем из-за неадекватного потребления и абсорбции. Последующее добавление биотина может быть начато и, как правило, хорошо переносится. Более подробную информацию о фармакотерапии биотином можно найти в таблице 1.

Метаболические ошибки могут нарушать пути накопления энергии или регенерации глюкозы. Было идентифицировано двенадцать различных болезней накопления гликогена, которые предотвращают гликогенолиз и влияют на качество, количество гликогена или и то, и другое.69 Одна из этих болезней накопления, болезнь накопления гликогена типа II, или болезнь Помпе, вызывается дефектом лизосомальной α-1,4-глюкозидазы, что предотвращает высвобождение глюкозо-1-фосфата из макромолекул гликогена в лизосомах. Это болезненное состояние приводит к накоплению гликогена в мышечных тканях и, как следствие, к гипотонии, сходной с таковой при мышечных дистрофиях.70 Дополнительные осложнения включают трудности с кормлением, гипертрофическую кардиомиопатию, гепатомегалию и кардиореспираторную недостаточность.Интересно, что болезнь Помпе не сопровождается гипогликемией, поскольку цитоплазматический метаболизм гликогена остается неизменным.71

В последнее время активизация исследований и разработка лекарств для новых методов лечения привели к созданию нескольких рекомбинантных ферментов для пациентов с ИЭМ. Для лечения болезни Помпе был разработан рекомбинантный фермент. Рекомбинантная терапия может помочь стабилизировать ухудшение, связанное с болезнью Помпе, за счет улучшения двигательной функции и предотвращения легочной дисфункции.72 Другие рекомбинантные ферменты были разработаны для лечения болезни Фабри, болезни Гоше и различных мукополисахаридоз. Большинство рекомбинантных ферментов получают из клеточной линии яичников китайского хомячка. Таким образом, наиболее частые побочные эффекты лекарств связаны с инфузией, такие как тахипноэ, сыпь, приливы, крапивница, возбуждение, озноб и тахикардия. Образование антител встречается довольно часто, и у многих пациентов вырабатывается иммуноглобин G к этим ферментам. Это может привести к анафилаксии или снижению терапевтического ответа на эти агенты.70 В таблице 2 перечислены несколько рекомбинантных ферментов, которые используются для лечения различных ИЭМ, а также показания для каждого фермента, дозы и распространенные побочные эффекты. Все эти препараты вводятся внутривенно каждые 1–2 недели. Учитывая опасения по поводу анафилактических реакций, пациент должен регулярно посещать центр неотложной помощи или амбулаторный инфузионный центр для получения терапии. Способ получения ферментов будет зависеть от страховой компании и может потребовать, чтобы продукт был получен от производителя.Начало ферментозаместительной терапии может быть отложено до тех пор, пока не будут решены вопросы, связанные с документацией, транспортировкой лекарств и страховым покрытием.

Таблица 2.

Выберите рекомбинантные ферменты, доступные для лечения врожденных нарушений метаболизма

Метаболизм жирных кислот. Жирные кислоты обеспечивают жизненно важный и эффективный источник энергии для клеток.Большинство жирных кислот получают с пищей и используют для производства энергии или фосфолипидов, сохраняют для последующего использования или превращают в желчные кислоты. Как и в случае углеводного обмена, гормоны и катехоламины играют неотъемлемую роль в определении конечной судьбы жирных кислот.

Существует большое разнообразие жирных кислот, и состав жирных кислот зависит от длины углеродной цепи, количества двойных связей и положения двойных связей в цепи.Несмотря на это, метаболические процессы, которым подвергаются жирные кислоты, следуют аналогичному пути. Метаболизм всех жирных кислот начинается с активации с помощью ацил-КоА-синтетазы на внешней митохондриальной мембране. Молекула жирной кислоты связывается с КоА с образованием молекулы ацил-КоА. Затем ацил-КоА соединяется с карнитином и проникает во внутреннюю митохондриальную мембрану для метаболизма. Карнитинацилтрансфераза-I способствует связыванию ацил-КоА на внешней митохондриальной мембране, тогда как карнитинацилтрансфераза-II высвобождает молекулу карнитина во внутренней митохондриальной мембране для дальнейшего метаболизма ацил-КоА.Существуют различные подтипы карнитинацилтрансферазы, и используемый тип зависит от типа жирной кислоты.

Молекула ацил-КоА затем окисляется с образованием ацетил-КоА для производства энергии. Основным ферментом, ответственным за эту реакцию, является ацил-КоА-дегидрогеназа. Подобно ацилтрансферазе, существует несколько подтипов, и структура жирной кислоты определяет, какой фермент продолжит метаболический процесс.После этого этапа дальнейший метаболизм приводит к высвобождению 1 молекулы ацетил-КоА и ацил-КоА, укороченного на 2 углеродные группы. В конце концов, останется только 4- или 5-углеродная цепь. Дополнительный цикл будет производить либо 2 молекулы ацетил-КоА, либо молекулу ацетил-КоА и пропионил-КоА, в зависимости от оставшейся длины углеродной цепи.5

Этот процесс приводит к созданию ацетил-КоА, который представляет собой двухуглеродную цепь.Это известно как β-окисление, потому что последние 2 атома углерода отщепляются от цепи жирной кислоты. Метаболизм жирных кислот может осуществляться с помощью нескольких различных механизмов, таких как α-, β- или ω-окисление. α-окисление приводит к укорочению цепи жирной кислоты за счет 1 углеродной группы. Описанное β-окисление является основным механизмом метаболизма жирных кислот у человека. ω-окисление приводит к превращению концевой углеродной группы в сукцинат или адипиновую кислоту. Хотя они являются нечастым методом метаболизма жирных кислот, пути ω-окисления могут стать более распространенными у пациентов с нарушениями β-окисления.

Нарушение метаболизма липидов и лечение. Как и в случае с углеводным обменом, ошибки в метаболизме липидов были выявлены на нескольких этапах этого процесса. Общие модальности дисфункции включают дисфункцию или дефицит ферментов карнитинтрансферазы и ацил-КоА-дегидрогеназы. Поскольку ферментативная функция зависит от структуры жирных кислот, может возникнуть дисфункция любого из различных ферментов карнитинтрансферазы или ацил-КоА-дегидрогеназы.В этих случаях наиболее частым проявлением будет опасная для жизни кома во время периодов голодания и гипогликемии без кетоза, которая также известна как гипокетотическая гипогликемия.13,73 Дополнительные клинические проявления в первую очередь поражают клетки печени, скелетных и сердечных мышц. , где широко используется β-окисление.

Существует два типа дефицита левокарнитина. Первичный дефицит карнитина обусловлен неспособностью ацил-КоА эффективно связываться с левокарнитином и проникать во внутреннюю митохондриальную мембрану.Это расстройство приводит к снижению уровня карнитина. Вторичный дефицит карнитина возникает при дисфункции фермента ацил-КоА-дегидрогеназы, что приводит к повторному связыванию левокарнитина с ацил-КоА и снижению уровня свободного левокарнитина для транспорта жирных кислот во внутреннюю митохондриальную мембрану. При любом заболевании у пациентов могут наблюдаться кардиомиопатия, слабость скелетных мышц, снижение уровня карнитина, ацидоз почечных канальцев, гипераммиак, миоглобинурия, рабдомиолиз или гипокетотическая гипогликемия.Без добавления левокарнитина это заболевание может прогрессировать до рабдомиолиза или смерти.30,74 Добавление левокарнитина распространено у пациентов с нарушениями метаболизма жирных кислот, хотя использование левокарнитина вызывает споры за исключением первичного дефицита карнитина.75 В зависимости от тяжести проявления может быть начата терапия. с внутривенным введением левокарнитина. После стабилизации состояния пациента терапия может быть переведена на энтеральные препараты. Более подробную информацию о левокарнитине можно найти в таблице 1.

Ферменты ацил-КоА

включают ацил-КоА-дегидрогеназы с малой, средней, длинной и очень длинной цепью, а используемый фермент ацил-КоА зависит от размера молекулы ацил-КоА. Наиболее распространен дефицит β-окисления жирных кислот в ферменте ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи.76 Ацил-КоА-дегидрогеназа со средней длиной цепи (MCAD) способствует расщеплению жирных кислот длиной от 4 до 12 углеродных единиц.73 Пациенты с Дефицит MCAD может проявляться рвотой, гипокетотической гипогликемией и вялостью, которые могут прогрессировать до судорог или комы.76 Вторичный дефицит карнитина будет развиваться со временем по мере прекращения дальнейшего метаболизма ацил-КоА. Пациенты с дефицитом ацил-КоА-дегидрогеназы с очень длинной цепью, которая метаболизирует жирные кислоты с 14-20 атомами углерода, будут иметь симптомы, сходные с симптомами дефицита MCAD. Однако они будут иметь более тяжелую форму заболевания, а также могут иметь кардиомиопатию, болезнь Рейе или рабдомиолиз.77 Короткоцепочечная ацил-КоА-дегидрогеназа часто идентифицируется у пациентов с повышенными концентрациями этилмалоновой кислоты в крови.78 Как и в случае с другими метаболическими нарушениями, существует широкий диапазон тяжести заболевания, и это может быть похоже на другие нарушения окисления жирных кислот. Пациентам с любой формой дефицита ацил-КоА-дегидрогеназы, скорее всего, будет назначена инфузия 10% декстрозы для купирования острого явления. Те, у кого дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы с длинной или очень длинной цепью, в конечном итоге могут начать лечение триглицеридным маслом со средней длиной цепи. Это обеспечит пациентов калориями, избегая при этом токсичных метаболических путей.74,77

Наконец, были обнаружены дефекты в процессах, необходимых для превращения пропионил-КоА в субстраты, используемые в аэробном метаболизме. Дисфункция пропионил-КоА-карбоксилазы может быть связана с дефицитом самого фермента или с множественным дефицитом карбоксилазы, как описано ранее. Это приведет к пропионовой ацидемии. Кроме того, метионин, треонин, изолейцин и валин в ходе своего метаболизма продуцируют пропионил-КоА.Могут отмечаться гипотония, вялость, обезвоживание и метаболический ацидоз. Со временем это расстройство может привести к умственной отсталости и дополнительным неврологическим осложнениям.79–81 Существуют рекомендации по лечению пропионовой ацидемии.80,82 Как и при других формах дисфункции жирных кислот, начальная поддержка заключается в гидратации, предпочтительно инфузии декстрозы до остановить использование липидов и аминокислот для производства энергии. Могут потребоваться специальные смеси или родительское питание для ограничения количества валина, изолейцина, треонина и метионина, вводимых во время кризиса.Для нормализации β-окисления и уменьшения ацидоза может потребоваться прием левокарнитина. Кроме того, метронидазол можно использовать в течение 10 дней для уничтожения желудочно-кишечной флоры, которая вырабатывает аминокислоты с разветвленной цепью и способствует пропионовой ацидемии.80

Цикл лимонной кислоты и цепь переноса электронов. Цикл лимонной кислоты является жизненно важным компонентом аэробного метаболизма и производства энергии через цепь переноса электронов. Ацетил-КоА, образующийся в результате метаболизма углеводов, жирных кислот или аминокислот, необходим для этого процесса. Процесс начинается, когда ацетил-КоА соединяется с оксалоацетатом с образованием цитрата. В ходе цикла лимонной кислоты образуется примерно 1 молекула АТФ, 1 молекула восстановленного флавинадениндинуклеотида и 3 молекулы НАДН, а оксалоацетат регенерируется для дальнейшего использования в цикле.Затем молекулы НАДН и восстановленного флавинадениндинуклеотида можно использовать для производства дополнительной энергии в цепи переноса электронов.

Цепь переноса электронов состоит из 4 комплексов и АТФ-синтазы. Эти комплексы облегчают перенос атомов водорода из митохондриального матрикса для создания электронного градиента. Это способствует потоку протонов водорода через АТФ-синтазу с образованием большого количества АТФ.Комплекс I представляет собой комплекс НАДН-дегидрогеназы. Этот белок облегчает перенос атомов водорода от НАДН к убихинону, или коферменту Q 10 (рисунок). Убихинон действует как транспортная молекула, обеспечивая механизм прохождения ионов водорода через мембрану в межмембранное пространство. Это также восстанавливает окисленные молекулы НАД для дальнейшего использования в углеводном обмене и в цикле лимонной кислоты. Комплекс II, или комплекс сукцинатдегидрогеназы, переносит атомы водорода от сукцината к восстановленному флавинадениндинуклеотиду и, наконец, к убихинону для транспорта в межмембранное пространство.Нагруженные водородом молекулы убихинона из комплексов I и II затем взаимодействуют с комплексом III или комплексом цитохрома bc 1 . Этот белок использует молекулы водорода для вытеснения водорода из митохондриального матрикса в межмембранное пространство и создания электронного градиента. Комплекс IV, или цитохромоксидаза, затем поддерживает градиент водорода и способствует созданию молекул воды из O 2 и водорода. Наконец, АТФ-синтаза использует протоны для вращения центрального вала в молекуле и образования молекул АТФ.

Рисунок.

Цепь переноса электронов.

Рис.

Цепь переноса электронов.

Повторное использование протонов водорода в процессе приводит к образованию около 2,5 и 1,5 молекул АТФ на каждую молекулу НАДН и восстановленного флавинадениндинуклеотида соответственно.5 В целом, около 90% клеточного АТФ вырабатывается через цепь переноса электронов и регенерирует окисленный НАД без образования молочной кислоты.83

Электронно-транспортная дисфункция и лечение. Обнаружены дефекты в электрон-транспортной цепи и во флавопротеиновых процессах, необходимых для переноса электронов в митохондриальный матрикс. Дефект в комплексах с I по IV или в АТФ-синтазе может привести к дисфункции митохондриального окисления.84 Поскольку этот метод производства энергии широко распространен в тканях, расстройство будет сопровождаться широким спектром осложнений, включая лактоацидоз. Одно из таких расстройств, болезнь Ли, охватывает различные метаболические дисфункции, которые приводят к сходным характеристикам и прогрессирующим энцефаломиопатиям.85,86 Болезнь Ли чаще всего связана с дефектами в комплексе I, комплексе IV или комплексе пируватдегидрогеназы.10 Пациенты с Болезнь Ли проявляется гипотонией, регрессом или задержкой развития, демиелинизацией, выраженным глиозом и некротизирующей энцефаломиопатией.83 Другие дисфункции в цепи переноса электронов включают митохондриальную миопатию, энцефалопатию, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды, также известные как MELAS; миоклонус-эпилепсия с рваными красными волокнами, или MERFF; наружная офтальмоплегия, миопатии, дегенерация сетчатки и блокада сердца или синдром Кернса-Сейра. Коэнзим Q 10 может быть начат при любом из этих заболеваний. Коэнзим Q 10 играет важную роль в переносе водорода через митохондриальную мембрану, как описано ранее.При недостатке кофермента Q 10 протоны остаются в митохондриальном матриксе, уменьшая электронный градиент и приводя к общему снижению продукции АТФ. часто вводят. Дополнительную информацию о коферменте Q 10 можно найти в таблице 1. При подозрении на истощение запасов можно также начать прием левокарнитина.

Комплекс II содержит флавопротеины переноса электронов, такие как флавинмононуклеотид и флавинадениндинуклеотид.Дисфункция флавопротеиндегидрогеназы переноса электронов или самого флавопротеина может привести к невозможности переноса атомов водорода через мембранный слой. Это приводит к множественной недостаточности ацил-КоА-дегидрогеназы или глутаминовой ацидурии типа 2.87,88. У пациентов с этим заболеванием могут наблюдаться ацидоз, мочевая органическая ацидемия, гипогликемия, кома, гипотония и кардиомиопатия.87 Частичная недостаточность может проявляться аналогично дефициту MCAD. и последующее истощение левокарнитина.88,89 Рибофлавин, или витамин B2, является ключевым компонентом флавинмононуклеотида и флавинадениндинуклеотида.87 Люди не могут производить рибофлавин и должны полагаться на потребление с пищей для поддержания уровня.87 Добавки могут быть использованы у пациентов с дефектами флавопротеинов переноса электронов. или в комбинации с коэнзимом Q 10 при болезни Лея.38,88 Предоставление 100 мг рибофлавина в день в 2-3 приема всем пациентам с дефектами электронтранспортных флавопротеинов может ограничить клинические проявления заболевания.30 См. Таблицу 1 для получения дополнительной информации о рибофлавине.

Синтез и метаболизм аминокислот — чрезвычайно сложная тема, и она слишком широка, чтобы полностью охватить ее в этом обзоре. С 20 различными аминокислотами потенциал IEM может быть ошеломляющим. В этом разделе будут рассмотрены 4 наиболее распространенных ИЭМ, возникающих в метаболизме аминокислот, таких как фенилкетонурия, тирозинемия, гомоцистинурия и болезнь мочи, вызванная кленовым сиропом.

Фенилаланин и тирозин. Фенилаланин является незаменимой аминокислотой и является предшественником тирозина, дофамина, норадреналина и адреналина в организме. После приема внутрь фенилаланин превращается в тирозин с помощью фенилаланингидроксилазы. Тетрагидробиоптерин является жизненно важным кофактором, который способствует превращению фенилаланина в тирозин посредством фенилаланингидроксилазы. Затем тирозин может развиваться по двум различным ферментативным путям.Один путь приводит к выработке нейротрансмиттеров L-ДОФА, допамина, норадреналина и адреналина. Когда уровень тирозина избыточен или пациент находится в катаболическом состоянии, тирозин подвергается ферментативной деградации по второму пути. Это приведет к созданию фумарата и ацетоацетата, которые затем можно будет использовать для производства энергии.

Наиболее распространенный ИЭМ в метаболизме аминокислот связан с дисфункцией фермента фенилаланингидроксилазы или недостаточным поступлением тетрагидробиоптерина.90,91 Это заболевание, известное как фенилкетонурия, приводит к избыточному количеству фенилаланина и последующему сбросу аминокислоты на вторичные метаболические пути. Этот вторичный путь вырабатывает фенилпируват, кетон, давший название болезни. Затем фенилпируват метаболизируется с помощью неизвестных ферментов в фениллактат и фенилацетат, которые имеют характерный затхлый запах.92,93 Метаболиты выделяются с мочой; поэтому у пациентов с острым приступом фенилкетонурии обычно наблюдается неприятный запах мочи.Избыток фенилаланина отрицательно влияет на способность других ароматических аминокислот преодолевать гематоэнцефалический барьер, ограничивая выработку нескольких нейротрансмиттеров и приводя к глубокой умственной отсталости и неврологическим отклонениям.90,94 К счастью, скрининговый тест на фенилкетонурию был одним из был разработан первый неонатальный скрининг для массового тестирования, а его относительно недорогая стоимость позволила провести раннюю идентификацию в нескольких странах.95 

Первичное лечение всех этих нарушений будет включать диетическое ограничение проблемной аминокислоты и метаболических предшественников.Ограничивая потребление этих аминокислот с пищей и контролируя аминокислоты в крови, прогрессирование заболевания часто можно ограничить или обратить вспять. К некоторым пищевым продуктам, например, содержащим фенилаланин, были добавлены предупреждающие этикетки, чтобы предупредить пациентов и избежать возможного случайного проглатывания. Однако полный отказ от проблемной аминокислоты, особенно незаменимых аминокислот, которые не вырабатываются в организме, также может привести к осложнениям. Таким образом, мониторинг и поддержание уровня аминокислот в целевом диапазоне является обязательным.Целевой диапазон для фенилкетонурии составляет от 2 мг/дл до 6 мг/дл. Существует потенциал для расширения диапазона, когда пациенты достигают подросткового возраста; тем не менее, диетические ограничения должны продолжаться, потому что существует опасность ухудшения интеллекта и когнитивных функций даже во взрослом возрасте. Добавление кофакторов в ошибочный фермент также может помочь обеспечить полную или частичную функцию фермента. Те, у кого дефицит тетрагидробиоптерина, могут не реагировать на ограничение фенилаланина в пище.Этим пациентам будет полезно начать прием сапроптерина, синтетической формы тетрагидробиоптерина. Сапроптерин можно начинать с 20 мг/кг/день, хотя дети младше 7 лет могут подвергаться большему риску гипофенилаланинемии при этой дозе.64-66 Кроме того, тетрагидробиоптерин регенерируется с помощью дигидрофолатредуктазы и дигидроптеридинредуктазы. Таким образом, пациентам с нарушением выработки тетрагидробиоптерина следует избегать таких препаратов, как триметоприм/сульфаметоксазол, метотрексат и других противолейкозных средств, влияющих на ферменты, регенерирующие тетрагидробиоптерин.91 Пациенты с фенилкетонурией, не связанной с дефицитом тетрагидробиоптерина, также могут получить пользу от приема сапроптерина. У этих пациентов сапроптерин может помочь снизить уровень фенилаланина, позволяя пациенту с фенилкетонурией потреблять больше фенилаланина при сохранении целевого уровня.64,66

Тирозинемия может быть результатом дефекта 1 из 3 различных ферментов. Каждая форма тирозинемии имеет различные проявления и осложнения.Тирозинемия I типа вызывается дефектом фумарилацетоацетатгидролазы. Это приводит к деградации до вторичных метаболитов, включая сукцинилацетон, который считается первичным токсичным метаболитом.96,97 У пациентов с тирозинемией I типа или гепаторенальной тирозинемией отмечаются острый печеночный криз, лихорадка, раздражительность, рвота, гепатомегалия, желтуха и повышение активности трансаминаз. Пациенты также могут испытывать периферическую невропатию, почечную дисфункцию, синдром Фанкони и гепатоцеллюлярную карциному.52,96–98 Тирозинемия II типа возникает в результате дисфункции фермента тирозинаминотрансферазы. Это заболевание называется кожно-глазной тирозинемией и вызывает такие последствия, как чрезмерное покраснение глаз, слезотечение и боль; светобоязнь; герпетиформные язвы роговицы; и, в конечном счете, ладонный и подошвенный гиперкератоз.97,99 Тирозинемия III типа является наименее распространенной тирозинемией и возникает из-за дефицита 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы.47 Пациенты с тирозинемией III типа могут протекать бессимптомно или иметь неврологические проявления, такие как -деструктивное поведение, перемежающаяся атаксия, судороги, задержка развития.47,97 Хотя 4-гидроксифенилпируват обнаружен в тканях печени и почек, дефицит ферментативной функции не приводит к повреждению этих органов.47

Лечение всех трех типов тирозинемии начинается с диетического ограничения тирозина в дополнение к его предшественнику, фенилаланину. При тирозинемии II типа диетическое ограничение может быть единственной терапией, необходимой для предотвращения осложнений, связанных с заболеванием.99 При других тирозинемиях может потребоваться дополнительная терапия.Нитизинон является препаратом выбора при тирозинемии I типа. Нитизинон ингибирует 4-гидроксифенилпируват, существенно изменяя таковые при тирозинемии I типа на тип III. Это уменьшает поражение печени и может свести на нет необходимость в трансплантации печени в будущем, но не устраняет риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.96 При переходе от типа I к типу III побочные эффекты будут аналогичны симптомам тирозинемии типа III. Пациентам с тирозинемией III типа можно попытаться добавить аскорбиновую кислоту.Аскорбиновая кислота действует как кофермент и донор электронов в превращении 4-гидроксифенилпирувата в гомогентизат.24 Дополнительную информацию об этих методах лечения можно найти в таблице 1.

Метионин. Катаболизм метионина начинается с образования S -аденозилметионина. S -аденозилметионин играет важную роль в метилировании более чем 115 различных реакций, в том числе необходимых для производства фосфолипидов, нейромедиаторов и глутатиона.5 Как только S -аденозилметионин выполняет свою функцию донора метила, он превращается в гомоцистеин, где метионин может быть регенерирован посредством N 5-метилтетрагидрофолата. аминокислота цистеин. Дальнейший метаболизм цистеина приводит к продукции пропионил-КоА и, в конечном итоге, молекул, которые приводят к образованию АТФ.

Гомоцистеин вырабатывается во всех клетках, но детоксицируется в почках и печени.29 Нарушение метаболизма гомоцистеина приводит к гомоцистинурии, так как избыточное количество гомоцистеина выводится с мочой. Есть 3 различных дисфункции, которые могут привести к гомоцистинурии. Дефицит цистатионин-β-синтазы является наиболее частой причиной. Подвывих хрусталика является распространенным симптомом и приводит к целому ряду глазных дисфункций.27 Дополнительные эффекты включают нейродегенеративные расстройства, судороги, остеопороз, сколиоз, воронкообразную грудную клетку и тромбоэмболические эпизоды.27,29 Вторая форма гомоцистинурии может возникать из-за дефекта образования метилкобаламина и последующей неспособности регенерировать метионин из гомоцистеина. Это может проявляться рвотой, плохим питанием, вялостью, гипотонией, судорогами, плохим ростом, нарушениями зрения и периферической невропатией. У пациентов может развиться пигментная ретинопатия, несмотря на соответствующее лечение.100 Третий дефицит возникает из-за дисфункции N 5,10 -метилентетрагидрофолатредуктазы, препятствующей продукции N 5 -метилтетрагидрофолата и регенерации метионина из гомоцистеина.Это наиболее распространенный метаболический дефект метаболизма фолиевой кислоты.101 Результирующие последствия включают тромбоэмболические дефекты, апноэ, атаксию, судороги, задержку развития, кому и смерть.42,101

Ограничение метионина может быть оправдано при гомоцистинурии только после того, как добавление пиридоксина и фолиевой кислоты не дало результатов. Начальное испытание пиридоксина при этом заболевании приведет к резкому улучшению у реагирующего пациента.Начальная доза 100 мг может быть назначена независимо от возраста или телосложения.42,61 Пиридоксин может снижать уровень фолиевой кислоты, и если пиридоксин кажется неэффективным, сопутствующая терапия фолиевой кислотой может быть начата в дозе 5 мг для всех пациентов.27,29,42 Фолиевая кислота добавление кислот также оправдано при гомоцистинурии, вторичной по отношению к дефициту 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы. И фолиевая кислота, и пиридоксин метаболизируются в печени до активных метаболитов. Хотя метаболические процессы, участвующие в метаболизме, неизвестны, литература предполагает, что эти агенты могут влиять на концентрацию противоэпилептических препаратов.43,44 Может потребоваться дополнительный мониторинг с препаратами, которые значительно выводятся печенью. Если и пиридоксин, и фолиевая кислота неэффективны, ограничения в питании все же можно избежать, если испытание бетаина окажется успешным. Бетаин действует как донор метила и может впоследствии регенерировать метионин из гомоцистеина посредством альтернативного метаболического пути. Уровни метионина следует тщательно контролировать при терапии бетаином, чтобы избежать риска отека мозга при повышенных уровнях.Гидроксикобаламин также можно использовать при гомоцистинурии, если есть опасения по поводу аномалий образования метилкобаламина. См. Таблицу 1 для получения дополнительной информации о дозировке, доступности и побочных эффектах этих агентов.

При подозрении на гомоцистинурию все 4 препарата можно назначать одновременно, чтобы разрешить метаболический кризис. Точные данные о метаболических путях этих препаратов неизвестны, а последующая информация о лекарственных взаимодействиях ограничена.Это не ограничивается только пациентами с гомоцистинурией. Литература о многих травяных и пищевых добавках скудна. Добавление этих агентов к схеме лечения может привести к лекарственным взаимодействиям, которые останутся незамеченными до тех пор, пока не возникнут осложнения, требующие дальнейшего изучения. Фармацевт должен внимательно следить за лекарственными взаимодействиями и надлежащим образом контролировать терапию.

Кленовый сироп Мочевая болезнь. Аминокислоты с разветвленной цепью включают валин, изолейцин и лейцин. Эти аминокислоты являются незаменимыми аминокислотами и играют важную роль в производстве энергии, производстве заменимых аминокислот и структуре белка.102 Катаболизм этих трех молекул начинается очень похоже с создания кетона с помощью аминотрансферазы аминокислот с разветвленной цепью. . Последующая реакция приводит к образованию НАДН и активируется дегидрогеназой α-кетокислот с разветвленной цепью. Кофакторы играют важную роль в этих ферментативных процессах; пиридоксин является неотъемлемой частью первой ферментативной стадии, а тиамин – второй.Ферментативная деградация валина и изолейцина в этот момент начинает отличаться от лейцина. После нескольких метаболических стадий валин и изолейцин в конечном итоге метаболизируются до пропионил-КоА. Лейцин в конечном итоге метаболизируется до ацетил-КоА и ацетоацетата.

Мочевая болезнь кленового сиропа вызывается дисфункцией дегидрогеназы α-кетокислот с разветвленной цепью или ее кофермента, тиамина. Было обнаружено пять различных типов болезни мочи кленового сиропа с различной степенью тяжести симптомов.103 Однако у всех пациентов наблюдается тезка болезни — моча со сладким запахом, похожая на запах кленового сиропа. Дальнейшие осложнения могут включать плохой аппетит, раздражительность, рвоту, гипертонус, гипотонус, судороги, вялость, умственную отсталость, кому и смерть. ацидемия и уже была описана.

Диетическое ограничение лейцина, валина и изолейцина является обязательным при заболевании мочи кленовым сиропом.При остром кризе начальная терапия должна состоять из гидратации и прекращения катаболического состояния. Как и при нарушениях метаболизма жирных кислот, этому может способствовать введение 10% декстрозы. Поскольку тиамин является кофактором в этом процессе, его можно назначать пациентам с новым диагнозом. Некоторые пациенты могут реагировать на добавки тиамина и продолжать терапию в течение неопределенного времени.103 Более подробную информацию о тиамине можно найти в таблице 1.

Цикл мочевины. Дезаминирование аминокислот приводит к образованию аммиака, который может быть чрезвычайно токсичным для неврологической функции. Цикл мочевины представляет собой 6-этапный процесс, в ходе которого молекулы аммиака превращаются в мочевину для транспортировки в кровотоке и удаления в почках. На первом этапе процесса аммиак подготавливается к входу в цикл мочевины путем объединения аммиака и бикарбоната с образованием карбамата. Затем карбамоилфосфатсинтетаза и АТФ превращают карбамат в карбамоилфосфат. Эта ферментативная реакция активируется N -ацетилглутамином, который является метаболитом аминокислоты глутамина.Молекула карбамоилфосфата соединится с орнитином и войдет в цикл мочевины. После нескольких промежуточных стадий образуются мочевина и орнитин. Затем мочевина транспортируется кровотоком к почкам, где удаляется. Орнитин соединится с другой молекулой карбамоилфосфата и продолжит процесс.

Нарушения цикла мочевины и их лечение. Нарушения цикла мочевины могут возникать в любом из ферментативных процессов цикла мочевины, за исключением орнитин-α-аминотрансферазы.Большинство этих расстройств приводит к гипераммониемии и последующей неврологической токсичности, включая вялость, раздражительность, судороги и кому.104 Дополнительные генерализованные последствия включают плохой аппетит, рвоту, тахипноэ, гипотермию, атаксию, умственную отсталость и повышение внутричерепного давления.21,104,105 Каждое конкретное болезненное состояние может проявляться дополнительными проявлениями. Например, дефицит карбамилфосфатсинтетазы и N -синтетазы ацетилглутаминовой кислоты может проявляться головными болями или мигренью.У пациентов с дефицитом орнитинтранскарбамилазы могут развиваться камни в желчном пузыре. Дефект аргининосукцинатсинтетазы или лиазы может привести к сухости и ломкости волос в дополнение к обычным эффектам гипераммониемии. У этих пациентов чаще наблюдается задержка развития и умственная отсталость.106 Дефицит аргиназы может проявляться спастической параплегией, периферической невропатией, хореоатетическими движениями и потерей основных этапов развития.17,18,107

Лечение ошибок в цикле мочевины в первую очередь связано с остановкой катаболического состояния и удалением аммиака.Часто у этих пациентов развивается гипераммониемический криз, вторичный по отношению к острому процессу, который ограничивает пероральное потребление и приводит к смещению выработки энергии с метаболизма углеводов на метаболизм липидов и аминокислот. Таким образом, терапия первой линии обычно состоит из инфузии декстрозы.18,21 После того, как внутривенный доступ установлен и обеспечено достаточное количество калорий, внимание может быть переключено на удаление избытка аммиака.

Некоторые лекарства используются для удаления избытка аммиака.В острых случаях внутривенно вводят смесь фенилацетата натрия и бензоата натрия с инфузией 10% декстрозы. Это обеспечивает пациента калориями для остановки метаболического кризиса, а также средствами для удаления избытка аммиака. Фенилацетат связывается с глютамином с образованием фенилацетилглютамина, который содержит 2 моля азота; бензоат связывается с глицином с образованием гиппуровой кислоты, которая содержит 1 моль азота.18 Затем молекулярные продукты могут выводиться из организма, что в конечном итоге приводит к разрешению состояния гипераммониемии.Когда уровень аммиака достаточно снизился, можно начать энтеральное введение фенилбутирата натрия, пролекарства фенилацетата. Это может помочь пациенту избежать последующего острого гипераммониемического криза. Аргинин также может использоваться для облегчения удаления аммиака и часто сочетается с фенилацетатом натрия и бензоатом натрия в 10% смеси декстрозы во время начального криза. Дополнение к этой терапии обеспечивает цикл мочевины орнитином и N -ацетилглутамином. В зависимости от нарушения обмена веществ аргинин может способствовать удалению 1 или 2 молей аммиака.106 Аргинин не следует использовать у пациентов с дефицитом аргиназы, потому что аргинин не будет метаболизироваться, что приведет к ухудшению метаболического процесса. контролируемый. Этот агент действует как замена N -ацетилглутамина и позволяет нормально функционировать циклу мочевины. Дополнительные средства для лечения или контроля гипераммиака включают диетические модификации, лактулозу и левокарнитин.108 Левокарнитин можно использовать при остром кризисе, чтобы помочь смягчить гипераммониемию и энцефалопатию.93 Более подробную информацию о медикаментозной терапии, используемой при нарушениях цикла мочевины, можно найти в таблице 1.

В целом, лечение и смягчение острого гипераммониемического криза у пациентов с нарушениями цикла мочевины привело к значительному улучшению результатов лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.