Фарингит острый тонзиллит: Тонзиллит, ларингит и фарингит – вирусные заболевания, три наиболее распространенные причины боли в горле. Имеют схожие симптомы. Для точной диагностики заболевания следует обратиться к врачу. Более подробно читайте в нашей статье.

Острый тонзиллит и фарингит — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

На сайте ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в разделе «Азбука пациента» размещена справочная информация об остром тонзиллите и фарингите (тонзиллофарингит).

Острый тонзиллит (воспаление горла, иногда также называемое «ангина») – воспаление миндалин, как правило, сопровождающееся болью в горле и подъемом температуры тела, а также, возможно, появле- нием налетов на миндалинах.

Острый фарингит – воспаление задней стенки глотки. Как правило, эти два процесса протекают параллельно, в связи с чем врачи используют термин острый тонзиллофарингит. Острый тонзиллофарингит может быть вызван вирусами или бактериями.

Единственный бактериальный тонзиллофарингит, при котором необходимо назначение антибактериальных препаратов, это тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (или Streptococcus pyogenes). Другие микробы могут присутствовать в полости рта в норме (например, Staphylococcus aureus).

Острый тонзиллофарингит, вызванный вирусами, проходит самостоятельно в
течение 1-2 недель. Антибиотики не ускоряют выздоровление при данном заболевании. Более того, приём анти- биотиков без необходимости может причинить вред, способствуя появлению бактерий, устойчивых к их действию, и повысить риск развития нежелательных реакций.

Стрептококковый тонзиллофарингит проявляется болями в горле, значи- тельным повышением температуры тела (38°С и выше), отёком миндалин, появлением, в большинстве случаев, белых пятен или гнойных налётов на слизистой оболочке миндалин, нёба и задней стенки глотки, увеличением и болезненностью лимфатических уз- лов, расположенных на шее. Заболева- ние заразно, наиболее часто встречает- ся у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Если Вам или вашему ребенку назначены антибиотики, очень важно принимать препарат так, как назначил врач, обязательно соблюдая длительность курса лечения, несмотря на то, что Вам или Вашему ребенку станет лучше значительно раньше или все признаки заболевания прошли.

Узнать более подробную информацию об остром тонзиллите и фарингите (тонзиллофарингит) можно на нашем сайте в разделе «Азбука пациента»

Материал про хронический тонзиллит и фарингит доступен по ссылке. 

Следите за нашими публикациями. Мы расскажем о профилактике заболеваний и укреплении здоровья от А до Я!

Информация носит справочный характер. При наличии проблем со здоровьем или при подозрении на них необходимо получить консультацию врача.

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТРЕПТОКОККОВОГО ФАРИНГИТА И ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ | Куличенко

1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics. 1996; 97: 949–54.

2. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000; 284: 2912–8.

3. Lindbaek M., Francis N., Cannings-John R., Butler C.C., Hjortdahl P. Clinical course of suspected viral sore throat in young adults: cohort study. Scand J Prim Health Care. 2006; 24: 93–7.

4. Wannamaker L.W. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child. 1972; 124: 352–8.

5. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA. 2001; 286: 1181–6.

6. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Тер. архив. 2004; 76 (5): 45–51.

7. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA. 2002; 287: 3096–102.

8. Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F. et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011; 33 (1): 48–58.

9. Shulman S., Bisno A., Clegg H. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Infectious Diseases. 2012.

10. Дарманян А.С., Малахова А.Е., Старовойтова Е.В. и др. Экспресс-диагностика острого стрептококкового тонзиллита. Вопросы диагностики в педиатрии. 2012; 4 (1): 53–56.

11. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics. 1996; 97: 949–54.

12. McIsaac W.J., Kellner J.D., Aufricht P., Vanjaka A., Low D.E. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004; 291: 1587–95.

13. Poses R.M., Cebul R.D., Collins M., Fager S.S. The accuracy of experienced physicians’ probability estimates for patients with sore throats. implications for decision making. JAMA. 1985; 254: 925–9.

14. Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med. 2001; 134: 506–8.

15. Gerber M.A. Diagnosis of pharyngitis: methodology of throat cultures. In: Shulman ST, ed. Pharyngitis: management in an era of declining rheumatic fever. New York: Praeger. 1984. Р. 61–72.

16. Centor R.M., Geiger P., Waites K.B. Fusobacterium necrophorum bacteremic tonsillitis: 2 cases and a review of the literature. Anaerobe. 2010; 16: 626–8.

17. Gerber M.A., Shulman S.T. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev. 2004; 17: 571–80.

18. Tanz R.R., Gerber M.A., Kabat W., Rippe J., Seshadri R., Shulman S.T. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis. Pediatrics. 2009; 123: 437–44.

19. Johnson D.R., Kaplan E.L. False-positive rapid antigen detection test results: reduced specificity in the absence of group A streptococci in the upper respiratory tract. J Infect Dis. 2001; 183: 1135–7.

20. Komaroff A.L., Pass T.M., Aronson M.D. et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med. 1986; 1: 1–7.

21. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001; 134: 509–17.

22. Linder J.A., Chan J.C., Bates D.W. Evaluation and treatment of pharyngitis in primary care practice: the difference between guidelines is largely academic. Arch Intern Med. 2006; 166: 1374–9.

23. Shaikh N., Leonard E., Martin J.M. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2010; 126: e557–64.

24. Nussinovitch M., Finkelstein Y., Amir J., Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila). 1999; 38: 357–60.

25. Rimoin A.W., Hamza H.S., Vince A. et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child .2005; 90: 1066–70.

26. Tani L.Y., Veasy L.G., Minich L.L., Shaddy R.E. Rheumatic fever in children younger than 5 years: is the presentation different? Pediatrics. 2003; 112: 1065–8.

27. Ellis N.M., Kurahara D.K., Vohra H. et al. Priming the immune system for heart disease: a perspective on group A streptococci. J Infect Dis. 2010; 202: 1059–67.

28. Zwart S., Rovers M.M., de Melker R.A., Hoes A.W. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327: 1324.

29. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD000023.

30. Kaplan E.L., Gooch I.W., Notario G.F., Craft J.C. Macrolide therapy of group A streptococcal pharyngitis: 10 days of macrolide therapy (clarithromycin) is more effective in streptococcal eradication than 5 days (azithromycin). Clin Infect Dis. 2001; 32: 1798–802.

31. Pichichero M.E. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics. 2005; 115: 1048–57.

32. Report of the Committee on Infectious Disease. Pickering L.K., editor. 29th Edition, Group A Streptococcal Infections. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012. Р. 668–80.

33. Gerber M.A., Tanz R.R. New approaches to the treatment of group A streptococcal pharyngitis. Curr Opin Pediatr. 2001; 13: 51–5.

34. Clegg H.W., Ryan A.G., Dallas S.D. et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily amoxicillin: a noninferiority trial. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 761–7.

35. Lennon D.R., Farrell E., Martin D.R., Stewart J.M. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child. 2008; 93: 474–8.

36. Casey J.R., Pichichero M.E. The evidence base for cephalosporin superiority over penicillin in streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (Suppl. 3): 39S–45S.

37. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics. 2004; 113: 866–882.

38. van Driel M.L., De Sutter A.I., Keber N. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10: CD004406.

39. Gerber M.A. Antibiotic resistance in group A streptococci. Pediatr Clin North Am. 1995; 42: 539–51.

40. Wickman PA, Black JA, Moland ES, Thomson KS. In vitro activities of DX-619 and comparison quinolones against gram-positive cocci. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:2255–7.

41. Tanz R.R., Shulman S.T., Shortridge V.D. et al. Community-based surveillance in the united states of macrolide-resistant pediatric pharyngeal group A streptococci during 3 respiratory disease seasons. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1794–801.

42. Altamim S., Khalil A., Khalaiwi K.A. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1: CD004872.

43. Pichichero M.E., Casey J.R., Block S.L. Pharmacodynamic analysis and clinical trial of amoxicillin sprinkle administered once daily for 7 days compared to penicillin V potassium administered four times daily for 10 days in the treatment of tonsillopharyngitis due to Streptococcus pyogenes in children. Antimicrob Agents Chemother. 2008; 52: 2512–2520.

44. Shah D. Can we shorten the duration of treatment for acute streptococcal pharyngitis? Indian Pediatr. 2009; 46: 235–237.

45. Falagas M.E., Vouloumanou E.K., Matthaiou D.K. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: A meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 880–889.

46. Musher D.M. How contagious are common respiratory tract infections? N Engl J Med. 2003; 348: 1256–66.

47. El Kholy A., Fraser D.W., Guirguis N., Wannamaker L.W., Plikaytis B.D., Zimmerman R.A. A controlled study of penicillin therapy of group A streptococcal acquisitions in Egyptian families. J Infect Dis. 1980; 141: 759–71.

48. Kikuta H., Shibata M., Nakata S. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for intrafamilial transmission of group A beta-hemolytic streptococci. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 139–41.

49. Gerber M.A., Tanz R.R., Kabat W. et al. Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics. 1999; 104: 911–7.

50. Johnson D.R., Kurlan R., Leckman J., Kaplan E.L. The human immune response to streptococcal extracellular antigens: clinical, diagnostic, and potential pathogenetic implications. Clin Infect Dis. 2010; 50: 481–90.

51. Martin J.M., Green M., Barbadora K.A., Wald E.R. Group A streptococci among school-aged children: clinical characteristics and the carrier state. Pediatrics. 2004; 114: 1212–9.

52. Baugh R.F., Archer S.M., Mitchell R.B. et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 144: S1–30.

Внебольничные инфекции дыхательных путей Глава 10. Тонзиллит/фарингит

Продолжение. Начало в №№ 1-19

Этиотропная терапия
Этиотропная терапия обязательна при стрептококковом фарингите, в то время как при большинстве других клинических форм ведение пациентов ограничивается симптоматическим лечением.
При выборе антимикробной терапии для БГСА-фарингита нужно обратить внимание на эффективность, безопасность, спектр активности препарата, режим дозирования и стоимость терапии. В целом эти факторы оказывают влияние на показатель «стоимость/эффективность».
При лечении БГСА-фарингита возможно использование большого числа препаратов, которые включают природный пенициллин, его производные (амоксициллин, ампициллин), а также цефалоспорины, макролиды и клиндамицин. Тем не менее бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин остаются препаратами выбора в связи с доказанной их эффективностью и безопасностью при данном заболевании, а также с узким спектром и низкой стоимостью.
Амоксициллин обычно является альтернативой феноксиметилпенициллину у маленьких детей, что связано прежде всего с наличием лекарственной формы амоксициллина в виде диспергируемых (растворимых) таблеток.
Эритромицин и другие макролиды (азитро-, кларитро-, джозамицин) являются альтернативой у пациентов с аллергией на пенициллины.
Цефалоспорины первого поколения также можно применять у пациентов с аллергией на пенициллины при условии отсутствия аллергических реакций немедленного типа на β-лактамные антибиотики.
При выделении штаммов БГСА, резистентных к эритромицину, и при наличии у пациента аллергии на β-лактамы, возможно применение клиндамицина. Представители 16-членных макролидов (спирамицин, мидекамицин, джозамицин) в отдельных случаях могут быть активными в отношении штаммов БГСА, устойчивых к 14- или 15-членным макролидам.
Если пациент получал антибиотики в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, поэтому их не следует применять для лечения острого стрептококкового тонзиллита, даже вызванного штаммами, чувствительными к ним in vitro [8-10].
Продолжительность терапии большинством препаратов для достижения максимальных показателей эрадикации БГСА должна составлять 10 дней. Было показано, что применение кларитромицина, цефуроксима, цефиксима, цефтибутена, цефдинира, цефподоксима и азитромицина в течение 5 дней эффективно для эрадикации БГСА. Однако только три последних препарата официально одобрены FDA для лечения стрептококкового фарингита в течение 5 дней, из которых в России зарегистрирован только азитромицин.
Недостатком многих исследований было отсутствие четких критериев включения в исследование, отсутствие оценки комплайенса и серотипирования выделенных штаммов у пациентов с неэффективностью лечения и/или рецидивами инфекции. Кроме того, данные антибиотики обладают широким спектром действия, и даже при использовании коротким курсом они значительно дороже пенициллина [9].
Результаты предварительных исследований свидетельствуют об эффективности приема один раз в сутки амоксициллина при лечении пациентов с фарингитом, обусловленным БГСА, при наличии дополнительных исследований. В связи с низкой стоимостью и относительно узким спектром активности он может стать альтернативным режимом терапии БГСА-инфекций. Как свидетельствуют данные проведенного метаанализа 35 рандомизированных исследований, пероральные цефалоспорины имеют превосходство перед пенициллином по критерию частоты клинического выздоровления и бактериологической эрадикации, поэтому в ближайшее время могут претендовать на включение в группу основных антибиотиков для лечения стрептококкового фарингита [8].
Путь введения препаратов может быть пероральным или парентеральным. Безусловно, в большинстве случаев при стрептококковом фарингите пероральная терапия является наилучшим и оправданным выбором, однако для пациентов, у которых предполагается низкий комплайенс, рекомендуется внутримышечное введение бензатинбензилпенициллина. В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно применять внутримышечно бензилпенициллин в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней [9].
В среднем около 25% членов семьи пациента, у которых нет клинических симптомов инфекции БГСА, являются носителями данного возбудителя. Однако, как правило, даже при положительных тестах на наличие колонизации БГСА нет необходимости проводить дальнейшее обследование или назначать лечение пациентам. В редких ситуациях, когда пациенту без клинических проявлений после завершения лечения требуется проведение теста, рекомендуется культуральное исследование у членов семьи и назначение лечения при положительном результате.

Ведение пациентов с рецидивирующим острым стрептококковым фарингитом
Алгоритм ведения пациентов с острым фарингитом приведен на рисунке 4.
Рутинное проведение культурального исследования или экспресс-тестов у пациентов при отсутствии симптомов после завершения терапии стрептококкового фарингита не требуется, за исключением отдельных случаев, когда клиническая картина острого фарингита возобновляется через несколько недель после завершения терапии. Это может быть связано с персистенцией возбудителя на фоне вирусной инфекции, низким комплайенсом пациента в отношении предписанного режима антибактериальной терапии или новым эпизодом инфекции БГСА после контакта с членами семьи, сотрудниками и пр. Второй эпизод фарингита, вызванный тем же штаммом БГСА, не может быть исключен, хотя это – редкое явление.
Носители БГСА в целом не нуждаются в антибактериальной терапии. В зимний и весенний периоды около 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА при отсутствии каких-либо симптомов. Они могут быть колонизированы в течение нескольких месяцев, при этом перенося эпизоды вирусного фарингита. При проведении экспресс-теста может быть обнаружен БГСА, соответственно, данная ситуация расценивается как стрептококковый фарингит. Носители БГСА, как правило, не являются источником заражения окружающих, а риск тяжелых гнойно-некротических или негнойных осложнений (например, ревматической лихорадки) у них также достаточно низкий. Более того, значительно тяжелее провести санацию носителей БГСА, чем достичь эрадикации при остром стрептококковом фарингите, что было показано в отношении пенициллина. Не исключено, что это достоверно и для некоторых других антибиотиков [4].
На практике достаточно трудно дифференцировать стрептококковое носительство с интеркуррентной вирусной инфекцией у пациентов с симптомами острого фарингита. Определенную помощь могут оказать возраст пациента, время года, локальные эпидемиологические данные и уточнение характера имеющихся симптомов заболевания. Однако в большинстве случаев клиницист не имеет возможности четко определить, носительство ли это БГСА на фоне острой вирусной инфекции или же острая форма стрептококкового фарингита. В связи с этим одним из подходов часто является превентивное назначение антибиотикотерапии. Для единичного эпизода фарингита, этиология которого лабораторно подтверждена и который возник в короткие сроки после завершения курса терапии, лечение любым из перечисленных в таблице 29 антибиотиков обоснованно. Так как проблема комплайенса пациентов, находящихся на пероральной терапии, – обычное явление, возможно назначение однократной внутримышечной инъекции бензатинбензилпенициллина. После завершения курса терапии у таких пациентов нет необходимости проводить повторное взятие материала для бактериологического исследования, за исключением случаев, когда сохраняется или усугубляется клиническая картина заболевания [4, 9].
Более сложная ситуация возникает, когда у пациента (чаще у ребенка школьного возраста или подростка) на протяжении нескольких месяцев, а иногда лет, регистрируются множественные эпизоды острого фарингита, вызванного БГСА по данным культурального исследования или экспресс-тестов. Вполне возможно, что большинство таких пациентов являются просто носителями БГСА, в то время как клиника обусловлена другими возбудителями, например вирусами.
В отношении пациентов с частыми, четко разграниченными эпизодами инфекции крайне важной является информация о клинической эффективности терапии, направленной на эрадикацию БГСА, а также о наличии или отсутствии БГСА в мазках с задней стенки глотки, полученных в бессимптомные периоды. Это позволяет дифференцировать носительство от рецидивирующего течения острого стрептококкового фарингита.
Серотипирование или генотипирование выделенных стрептококков в каждом отдельном эпизоде инфекции может также быть полезным для дифференцирования этих состояний, однако данный подход возможен для осуществления только в специализированных лабораториях [4, 9].
Если подозревается, что в основе повторяющихся эпизодов инфекции БГСА лежит циклическое реинфицирование членов семьи, то может быть полезным одновременное получение клинического материала от всех членов семьи с последующим назначением терапии при получении положительных результатов.
Для предотвращения рецидивов ревматической лихорадки у пациентов с предшествующим ее эпизодом постоянная антибиотикопрофилактика не рекомендована. Хирургическое удаление миндалин может быть предпринято у пациентов со стабильным не снижающимся числом рецидивов или у тех, у кого рецидивирующее течение фарингита не может быть объяснено другими причинами. Тонзиллэктомия может уменьшить число обострений фарингита у некоторых пациентов, но только на определенный промежуток времени.

Осложнения
Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции – 10-14-й дни от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед после купирования симптомов (ревматическая лихорадка). Частота осложнений стрептококкового фарингита, таких как ревматическая лихорадка и перитонзиллярный абсцесс, в настоящее время значительно ниже, чем представляется.
Перитонзиллярный абсцесс развивается у менее 1% пациентов, находящихся на антибактериальной терапии по поводу фарингита, обусловленного БГСА. Типичными проявлениями являются токсический синдром, изменения голоса, подвижный перитонзиллярный инфильтрат и асимметричное отклонение язычка. Однако клиника не является определяющей в 100% случаев (в среднем чувствительность составляет 78%, а специфичность – 50%). При подозрении на наличие абсцесса возможно проведение интраорального ультразвукового исследования.
Ревматическая лихорадка в настоящее время является чрезвычайно редким осложнением в развитых странах (в США – менее 1 случая на 100 тыс. человек). Данное осложнение должно быть заподозрено у любого пациента с увеличением (припухлостью) подкожных узлов, erythema marginatum или выслушиванием сердечного шума и наличием в анамнезе стрептококковой инфекции в предшествующий месяц. У пациентов повышены значения антистрептолизина О и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Постстрептококковый гломерулонефрит является еще одним потенциальным осложнением у пациентов со стрептококковым фарингитом. У пациентов отмечается гематурия и отеки в сочетании с повышенными показателями антистрептолизина О и наличием стрептококковой инфекции в анамнезе.
Скарлатина клинически представлена токсическим синдромом и характерной сыпью, состоящей из множества сливающихся точечных элементов, расположенных на гиперемированном фоне (экзантема). Наиболее интенсивная по выраженности и количеству элементов экзантема отмечается на коже внутренней поверхности бедер, нижней части живота и подмышечных областей. Особенно выраженная сыпь наблюдается в естественных складках – подмышечных областях и локтевых сгибах (симптом Пастиа). Скарлатина всегда проявляется фарингитом. Локально отмечаются выраженная гиперемия глотки и миндалин, а также наличие на них серозного экссудата; язык ярко-красного цвета с белой краевой каймой («малиновый» язык) [4, 11, 12].

Анализ практики и типичные ошибки при лечении тонзиллита/фарингита
Анализ практики лечения тонзиллита/фарингита в России изучался НИИ антимикробной терапии и кафедрой клинической фармакологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в многоцентровом фармакоэпидемиологическом исследовании.
Как показали результаты, микробиологическое исследование как метод уточнения этиологии острого фарингита в поликлиниках городов России практически не используется, причем до назначения антибиотикотерапии оно было проведено лишь у 0,3% пациентов.
Доминирующее положение в структуре всех назначений занимали системные антибактериальные препараты, частота использования которых составляла в среднем 95,3%. Эти факты могут указывать на то, что врачи, не проводя микробиологических исследований при остром фарингите, переоценивают либо роль бактериального фактора в этиологии данной инфекции, либо возможности антибиотиков.
Независимо от того, каким возбудителем вызван острый фарингит у конкретного пациента, он может осложняться бактериальными инфекциями близлежащих органов, но наибольшую опасность представляют осложнения фарингита, вызванного БГСА.
Согласно полученным данным, при лечении острого фарингита в России на долю феноксиметилпенициллина приходится только 0,3% (4/1270) среди всех назначений антибиотиков. В то же время доминирующие позиции во всех центрах занимал ампициллин, выбор которого менее удачен, поскольку, обладая расширенным спектром активности, он может оказывать негативное влияние на нормальную микрофлору организма человека.
Кроме того, ампициллин имеет более низкую, чем феноксиметилпенициллин, биодоступность при приеме внутрь – 35-40% при условии применения натощак и еще ниже в случае назначения после еды. Кроме того, ампициллин обычно хуже переносится по сравнению с феноксиметилпенициллином. Согласно полученным данным, назначение ампициллина было сопряжено с наиболее высокой частотой развития нежелательных явлений.
Из других пенициллиновых антибиотиков в числе относительно часто назначавшихся при остром фарингите были амоксициллин и ампициллин/оксациллин. Поскольку при лечении фарингита, вызванного БГСА, не доказаны преимущества амоксициллина перед феноксиметилпенициллином, амоксициллин рассматривается в качестве альтернативного препарата. Сочетание оксациллина с ампициллином (в составе комбинированного препарата) при лечении острого фарингита не имеет никакого смысла, поскольку он уступает другим пенициллинам по активности в отношении БГСА и подобно ампициллину имеет низкую биодоступность при приеме внутрь (25-30%).
Макролиды применялись в целом у 25% пациентов, причем чаще всего эритромицин, значительно реже – мидекамицин и в единичных случаях – азитромицин, кларитромицин, рокситромицин и спирамицин. Преобладающий выбор эритромицина, скорее всего, обусловлен его наиболее низкой среди макролидов стоимостью. Однако для эритромицина характерны нестабильная биодоступность, зависящая от приема пищи и других факторов, создание менее высоких концентраций в тканях (включая миндалины) и худшая, чем у других макролидов, переносимость. Проведенное исследование показало, что наиболее частое развитие нежелательных явлений отмечалось именно у пациентов, принимавших эритромицин. Что касается цефалоспоринов и ингибиторзащищенных пенициллинов, то они использовались лишь у единичных пациентов.
На третьем месте по частоте назначения среди всех антибактериальных препаратов при амбулаторной терапии острого фарингита был ципрофлоксацин (7,0%). Следующую позицию занял доксициклин (5,5%). Выбор этих препаратов представляется явно ошибочным, как и назначение некоторым пациентам олететрина (комбинация тетрациклина с устаревшим макролидом олеандомицином). Ни фторхинолоны, ни тетрациклины не обладают клинически значимой активностью в отношении БГСА и не обеспечивают его эрадикации. У 9,8% пациентов, которым был назначен ципрофлоксацин, возникла необходимость проведения второго курса антибиотикотерапии.
Абсолютно неправомерным следует признать назначение некоторым пациентам с острым фарингитом ко-тримоксазола и гентамицина. Как уже указывалось выше, резистентность БГСА к сульфаниламидам превышает 60%. Кроме того, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА даже в случае его чувствительности in vitro. Аминогликозиды не обладают активностью в отношении БГСА и, кроме того, принимая во внимание особенности их фармакокинетики, практически не пригодны для применения при внебольничных инфекциях дыхательных путей. Почти у трети пациентов, получавших гентамицин или ко-тримоксазол в качестве стартовых препаратов, потребовалось назначение повторных курсов антибиотикотерапии (31,6 и 29,4% соответственно).
Нельзя считать обоснованной и комбинированную антибактериальную терапию острого фарингита, которая проводилась у 3,8% пациентов. Наиболее часто использовались сочетания ампициллина или эритромицина с сульфаниламидами (стрептоцид, ко-тримоксазол), хотя стрептоцид вообще запрещен к применению в большинстве стран мира.
Длительность антибиотикотерапии при лечении пациентов с острым фарингитом в среднем составила 7,4±3,4 сут, что является недостаточным.
Кроме системных антибиотиков, почти у 50% пациентов с острым фарингитом применялись препараты для местной терапии и антигистаминные препараты, которые не должны использоваться, поскольку не приводят к снижению как симптомов фарингита, так и частоты развития реакций гиперчувствительности. В целом назначение местных препаратов при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей допустимо, однако контролируемых исследований их эффективности не проводилось. При стрептококковом фарингите они не могут быть адекватной заменой системным антибактериальным препаратам.

Литература
1. Tewfik T.L., Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights. J Otolaryngol 2005;34 (Suppl. l): S45-9.
2. Rufener J.B., Yaremchuk K.L., Payne S.C. Evaluation of culture and antibioticuse in patients with pharyngitis. Laryngoscope 2006; 116:1727-9.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М; 2002.
4. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:113-25.
5. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2007;9:20-33.
6. Wolf D.M., Friedrichs I., Toma A.G. Lymphocyte-white blood cell count ratio: a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular fever. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133:61-4.
7. Balmelli C., Gunthard H.F. Gonococcal tonsillar infection – a case report and literature review. Infection 2003; 31:362-5.
8. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults. Clin Infect Dis 2004; 38:1526-34.
9. Agence Francaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante. Systemic antibiotic treatment in upper and lower respiratory tract infections: official French guidelines. Clin Microbiol Infect 2003; 9:1162-78.
10. Vincent M.Т., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis. Am Fam Physician 2004;69:1465-70.
11. Van Howe R.S., Kusnier L.P. Diagnosis and management of pharyngitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics 2006; 117:609-19.
12. Alaani A., Griffiths H., Minhas S.S. et al. Parapharyngeal abscess: diagnosis, complications and management in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:345-50.
13. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии внебольничных инфекций в амбулаторных условиях (автореф дис … д-ра мед. наук). Смоленск; 2004.

Продолжение следует.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?

Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко….

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Цефподоксим в амбулаторному лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів: європейський досвід

Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) – ​гостре захворювання (триває протягом ≤21 дня) з основним симптомом – ​кашлем і щонайменше одним з інших симптомів з боку дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи чи дискомфорт / біль у грудях), що не має альтернативних пояснень (наприклад, астми/синуситу). ІНДШ включає різні захворювання, як-от гострий бронхіт (ГБ), грип, позалікарняна пневмонія (ПЛП), загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхоектатичної хвороби (БЕХ)….

18.02.2022 Гастроентерологія Роль сучасних пробіотиків у лікуванні гострої діареї

Щороку в світі реєструються близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі >2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя. Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї значно ускладнюють обрання тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики….

18.02.2022 Діагностика Критичні значення результатів лабораторних тестів для термінового повідомлення лікаря-клініциста

В основі клінічної практики лежать об’єктивні дані лабораторної медицини, які стосуються діагностики, прогнозу та терапії різних захворювань. Відомо, що приблизно 60-70% рішень у медицині приймаються на підставі результатів лабораторних тестів [1]. На нинішньому етапі клінічна лабораторія перейшла від пасивної ролі, зосередженої на аналітичній якості своїх результатів, що визначаються точністю та правильністю, до активної ролі, що полягає у взаємодії з лікарями для визначення своєчасних і клінічно корисних тестів, що в підсумку орієнтовано на лікування пацієнтів. У контексті лабораторної медицини запит на проведення тестів для клінічної лабораторії розглядають як медичну консультацію [2-5]….

Симптомы и лечение тонзиллита, фарингита и аденоидита

Часто для лечения тонзиллита и фарингита врачи назначают антибиотики. Научные исследования в России и за рубежом доказали, что, сражаясь с болезнетворными микробами, антибиотики заодно убивают и полезные для нашего организма бактерии. Кроме того, у многих людей развивается аллергия на антибиотики, а многие бактерии вырабатывают резистентность к антибиотикам. Поэтому не стоит глотать антибиотики при легких формах тонзиллита и фарингита. И ни в коем случае нельзя принимать антибиотики без консультации с врачом.

Лечение тонзиллита и фарингита у беременных

Обычно врачи советуют во время беременности принимать как можно меньше лекарств, ведь многие из них могут через плаценту проникать в организм малыша и влиять на его рост и развитие. Кроме того, безопасность многих лекарственных средств во время беременности не доказана. Аква Марис® Стронг для Горла абсолютно безвреден для беременных, так как это средство сделано из воды Адриатического моря и не содержит синтетических и химических добавок. Поэтому Аква Марис® Стронг для Горла рекомендуют для лечения тонзиллита при беременности, а Аква Марис® Норм и Стронг – для лечения насморка и простуды при беременности.

Профилактика тонзиллита и фарингита

Безусловно, тонзиллит и фарингит лучше предупредить, чем лечить. Аква Марис® Стронг для Горла можно использовать и для профилактики тонзиллита и фарингита. Аква Марис® Стронг для Горла смывает бактерии с миндалин и стенок глотки, предотвращая возникновение тонзиллит и фарингита. Кроме того, Аква Марис® Стронг для Горла повышает местный иммунитет миндалин и стенок горла и способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки горла.

Аденоидит и его симптомы

Аденоидит – воспалительное заболевание глоточной миндалины. Глоточная миндалина расположена вверху задней стенки глотки. Она достигает максимального развития в детстве, а к 20-ти годам практически исчезает (это называется «инволюция»). Поэтому аденоидитом чаще всего болеют дети в возрасте 3-9 лет. Причинами аденоидита могут быть перенесённый ринит, риносинусит, другие воспалительные заболевания носа. При аденоидите глоточная миндалина воспаляется, увеличивается и может нарушить дыхание и нормальный отток назальной слизи (вязкая слизь скапливается на увеличенной миндалине). Это очень плохо для ребёнка, потому что растущий организм недополучает кислород, а скопление и застой слизи продлевают заболевание. Другие симптомы аденоидита: гнусавость голоса, заложенность носа, ребёнок дышит открытым ртом, быстро устаёт.

Лечение аденоидита

Промывание носоглотки является обязательной частью терапии аденоидита. Именно поэтому при лечении рекомендуется использовать гипертонический спрей Аква Марис® Стронг для Горла. Спрей удаляет слизисто-гнойное отделяемое, уменьшает воспаление глоточной миндалины. Кроме того, Аква Марис® Стронг для Горла повышает местный иммунитет носоглотки и способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки горла. Преимущество спрея Аква Марис® Стронг для Горла перед другими средствами от аденоидита заключается в том, что он безвреден для детей (разрешен с одного года, а по назначению врача – и в более ранний период). 

Этиология, диагностика и лечение тонзиллофарингитов с позиции доказательной медицины

18–19 мая в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы семейной медицины и перспективы ее развития», в рамках которой рассматривались важнейшие вопросы ведения пациентов с заболеваниями органов дыхания и лор-органов, в том числе с острыми тонзиллофарингитами, в практике семейного врача.

С докладом «Этиология, диагностика и лечение тонзиллофарингитов с позиции доказательной медицины» выступил доктор медицинских наук, профессор В.И. Попович (Ивано-Франковский национальный медицинский университет; кафедра оториноларингологии с курсом хирургии головы и шеи).

К распространенным лор-патологиям, наиболее часто встречающимся во врачебной практике, относятся воспалительные заболевания глотки. Согласно эпидемиологическим исследованиям, с ними связаны около 25,94 % посещений врача. При этом на долю острых тонзиллитов приходится 6,7 %, хронических — 5,8 %, острого назофарингита — 5,8 %, острого фарингита — 5,6 % и фарингита — 2 %.

К клиническим проявлениям воспалительных заболеваний глотки относится так называемый горловой синдром, сопровождающийся саднением и першением в горле, спонтанной болью и болью при глотании, что в значительной мере нарушает качество жизни пациентов. Таким больным может быть выставлен один из трех диагнозов: острый тонзиллит, острый фарингит либо острый тонзиллофарингит.

Острый тонзиллит — это однократный либо редкий эпизод вирусного или бактериального тонзиллита. К его разновидностям относятся острый рецидивирующий и острый рекуррентный тонзиллиты.

Острый рецидивирующий тонзиллит — повторный острый тонзиллит, вызываемый тем же возбудителем, что и предыдущий эпизод заболевания.

Острый рекуррентный тонзиллит — повторный острый тонзиллит, как правило вызываемый большим количеством (микстом) бактериальных возбудителей.

Тонзиллофарингит, фарингит включают в себя поражение ткани миндалин и/или глотки. Данная патология является тотальным проявлением острой респираторной инфекции, поэтому термин исключен из определения острого тонзиллита.

В многочисленных исследованиях установлено, что наиболее часто острый тонзиллит или фаринготонзиллит вызывается вирусами, такими как человеческий аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы и др. Вирус Коксаки А, относящийся к группе энтеро–вирусов, вызывает картину болезни, известную как герпетическая ангина Загорского, которую ввиду сходства симптоматики можно принять за острый бактериальный тонзиллит.

В качестве главного бактериального возбудителя следует рассматривать β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), например Streptococcus pyogenes. Он является причиной 15–30 % случаев заболевания в детском возрасте и 5–10 % — во взрослой популяции. Бактериальный симбиоз Fusobacterium nucleatum и Borrelia vincentii вызывает ангину Симановского — Плаута — Венсана, клинически характеризующуюся односторонним увеличением миндалины и язвенным тонзиллитом с выраженным гнилостным запахом изо рта.

β-гемолитический стрептококк группы А — единственный возбудитель тонзиллофарингита, при выделении которого показано назначение антибактериальной терапии. Однако клинические симптомы стрептококкового тонзиллофарингита неспецифичны, в связи с чем антибиотики рекомендуется назначать только после подтверждения БГСА-этиологии заболевания, что позволяет снизить нерациональное –использование антибактериальных препаратов.

Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового тонзиллофарингита по клинической картине рекомендуется использование модифицированной шкалы Centor/Mclsaac (табл. 1). Она позволяет идентифицировать симптомы и определить вероятность БГСА у пациентов с клиническими признаками острого тонзиллофарингита. В качестве симптомов оценивается отечность миндалин с экссудацией, увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и наличие температурной реакции. Кроме того, учитывается возраст пациентов с клиническими признаками тонзиллофарингитов. При наличии или отсутствии симптомов соответственно присуждается 1 или 0 баллов для каждого из них.

В соответствии со шкалой Centor/Mclsaac риск инфекции БГСА зависит от количества набранных баллов. При результатах от 3 до 5 баллов существует высокая вероятность БГСА-тонзиллофарингита, и при подозрении на данный процесс следует взять мазок из зева на микробиологическую культуру, а также провести бактериоскопическое исследование либо экспресс-тест.

При результатах от 1 до 3 баллов наиболее вероятно вирусное происхождение тонзиллофарингита. При благоприятном течении воспалительного процесса, как правило, не требуется дополнительного обследования. Однако при отсутствии улучшения, значительной тяжести заболевания или одностороннем поражении следует провести бактериоскопическое и бактериологическое обследование пациента.

Выявление или серьезное подозрение на стрептококковый тонзиллофарингит является строгим показанием к назначению системной антибактериальной терапии. При тонзиллофарингите вирусной этиологии назначение противовирусной терпии целесообразно лишь при тяжелом течении заболевания, что регламентируется указом № 499 (от 16.07.2014) МЗ Украины «Об утвер–ждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гриппе и острых респираторных инфекциях».

На сегодняшний день важной рекомендацией с высоким уровнем доказательности является назначение симптоматической терапии на протяжении 2–3 дней, а именно топических нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения тонзиллофарингитов. Они обеспечивают устранение боли и воспаления, более быстрое выздоровление и профилактику дальнейшего распространения воспалительного процесса. Их применение при воспалительных заболеваниях глотки патогенетически обосновано. Известно, что воспалительные стимулы, воздействуя на мембранные рецепторы, локализующиеся в клеточной мембране, стимулируют факторы активации, которые под действием фермента МАР-киназы превращаются в фосфорилированные факторы активации, в свою очередь увеличивающие синтез ЦОГ, TNF и PLA.

Циклооксигеназы катализируют реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландины, простациклины и тромбоксаны — основные медиаторы воспаления. Простагландины приводят к расстройству микроциркуляции, развитию отека, повышению болевой чувствительности, гипертермии. Тромбоксан является мощным фактором агрегации тромбоцитов. Образующийся в сосудистой стенке простациклин, напротив, ослабляет агрегацию тромбоцитов и способствует расширению сосудов. Эффекты простагландинов усиливаются свободными радикалами гидрокси-типа, которые образуются при ферментативном окислении арахидоновой кислоты и повреждают клеточные мембраны, способствуют высвобождению агрессивных лизосомальных ферментов.

На всех этапах воспалительной реакции происходит активация макрофагов, которые посредством фактора некроза опухоли TNF-α воздействуют на ряд процессов: активацию эндо–телиальных клеток, остеокластов и хондроцитов, продукцию простагландинов и хемокинов — IL-8, SDF-1, аккумуляцию лейкоцитов и ангиогенез.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) блокируют МАР-киназу, тем самым прерывают воспалительную реакцию уже на раннем этапе, что способствует исчезновению либо уменьшению клинических симптомов тонзилло–фарингитов.

В настоящее время группа топических НПВП представлена достаточно широко. Однако особый интерес представляет препарат Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид) — производное индазола, который, в отличие от остальных нестероидных противовоспалительных средств, не имеет карбоксильной группы, что и обусловливает ряд преимуществ препарата.

Механизм действия Тантум Верде® связан с подавлением продукции провоспалительных цитокинов, таких как туморнекротический фактор — TNF-α и интерлейкин-1b. Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, ЛОГ) и медиаторов воспаления (простагландинов), при этом бензидамин не оказывает влияния на их синтез. Благо–даря этому механизму действия Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на начальных этапах развития и не вызывает побочных эффектов, присущих другим нестероидным противо–воспалительным препаратам.

Кроме того, благодаря своим структурным особенностям Тантум Верде® действует подобно местным анестетикам, что проявляется быстрым купированием боли. Это действие начинается с первых минут применения препарата и длится до 1,5 часа. S. Simard-Savoie et al. (1978) было установлено, что потенциал местно–анестезирующего действия Тантум Верде® составляет 50 % от потенциала тетра–каина.

В сравнительном исследовании, проведенном M. Sironi et al. в 1996 году, было изучено влияние различных концентраций бензидамина, напроксена и ибупрофена на уровень TNF-α в стимулированных Candida albicans мононуклеарных клетках периферической крови. Результаты исследования продемонстрировали в два раза лучшую эффективность бензидамина в снижении TNF-α и IL-1β в сравнении с такими же концентрациями напроксена и ибупрофена.

Важной особенностью Тантум Верде® является высокая липофильность препарата, благодаря чему даже при местном применении он проявляет антимикробную активность по отношению к широкому спектру грам–положительных и грамотрицательных бактерий с аэробным и анаэробным метаболизмом и дрожжеподобных грибов рода Candida. Бактерицидное действие Тантум Верде® доказано в отношении 110 видов бактерий, в частности Streptococcus pneumoniae, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Механизм антибактериального действия бензидамина реализуется за счет его быстрого проникновения через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки.

Фунгицидное действие Тантум Верде® осуществляется за счет его воздействия на структурные модификации клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов, что пре–пятствует их репродукции. Эффективность –Тантум Верде® доказана против 20 штаммов грибков рода Candida albicans и non-albicans, а также Aspergillus niger.

Таким образом, Тантум Верде® обладает доказанным выраженным противовоспалительным, антибактериальным, фунгицидным и местноанестезирующим действием. Это позволяет улучшить этио–патогенетическое лечение фарин–гитов.

Подготовила Татьяна Чистик 

современные аспекты этиологии, диагностики и лечения

В обзоре приведены основные инфекционные и неинфекционные причины боли в горле, даны характеристики наиболее распространенных воспалительных заболеваний, сопровождающихся болью в горле (фарингита, тонзиллита). Представлены сведения по диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний, показаны критерии выбора антибактериальных средств и современные подходы к лечению с использованием “топических” лекарственных форм.

Боль в горле (фарингоалгия) – одна из наиболее частых причин обращения пациентов к врачам различных специальностей (оториноларингологу, терапевту, педиатру, неврологу). Боль в горле является симптомом многих заболеваний, которые различаются по этиологии, патогенезу, клиническому течению и влиянию на качество жизни пациента [1]. Именно поэтому при фарингеальной боли необходим тщательный анализ всех аспектов клинической картины каждого конкретного больного.

Причины боли в горле крайне многообразны: воспалительные заболевания глотки (фарингиты), ангины (острые тонзиллиты), абсцессы глотки, воспалительные заболевания гортани (ларингиты, эпиглоттит и др.), болезни крови (агранулоцитоз, острый лейкоз), инфекционные заболевания (дифтерия и др.), ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, новообразования ротоглотки, гортаноглотки и верхнего отдела пищевода, сердечнососудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда), остеоартроз шейного отдела позвоночника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания пищевода, болезни щитовидной железы (острый тиреоидит) [2–4]. Боль в горле может быть вызванной травмой или инородным телом глотки и пищевода, различными химическими веществами, табачным дымом, термическими раздражителями. Фарингоалгия нередко встречается при невралгии языкоглоточного нерва, синдроме шиловидного отростка, психических нарушениях [5, 6].

Общие причины боли в горле подразделяют по системе VINDICATE:

  • V – Vascular – заболевания системы крови (лейкемия, агранулоцитоз, Ходжкинская лимфома).
  • I – Inflammatory diseases – воспалительные заболевания глотки (вирусный или стрептококковый фарингит, герпангина, вызванная вирусом Коксаки, фарингоконъюнктивальная лихорадка, инфекционный мононуклеоз, грипп, парагрипп, фарингит, вызванный Mycoplasma pneumoniae, тонзиллит, вызванный b-гемолитическим стрептококком группы А (с/без скарлатины), дифтерия, гонорейный фарингит, туберкулез, тонзиллярный абсцесс, паратонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс, воспалительные заболевания глотки стафилококковой этиологии, ангина Винсента, сифилис глотки, грибковое поражение глотки (кандидозные, в т. ч. актиноимикоз).
  • N – Neoplasm and carcinomas – опухоли, включающие ходжкинскую опухоль, лейкемию, опухоль Шминке.
  • D – Degenerative diseases – дегенеративные заболевания, сопровождающиеся невропатиями.
  • I – Intoxication – интоксикация (алкоголь, табачный дым), включен агранулоцитоз, т. к. чаще всего бывает вызван токсическим действием лекарственных препаратов.
  • C – Congenital diseases – врожденные заболевания (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксэзофагитом).
  • A – Allergic diseases – аллергические заболевания.
  • T – Trauma – травма инородным телом.
  • E – Endocrine causes – эндокринная патология (подострый тиреоидит).

Таким образом, на сегодняшний день известно около 512 возможных этиологических факторов боли в горле [7]. Но, несмотря на огромное разнообразие причин боли в горле, ключевое место занимают острые воспалительные заболевания глотки (фарингит), небных миндалин (острый тозиллит) и гортани.

Фарингит

Острый фарингит (pharingitis acuta) – острое воспаление слизистой оболочки глотки. Может быть самостоятельным заболеванием или развиться при острых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей. Среди факторов, предрасполагающих к развитию фарингита, выделяют эндогенные (возраст, наличие атопии, дефицит иммуноглобулина A) и экзогенные(коллективный образ жизни, активное и пассивное курение, алиментарные факторы, неблагоприятные экологические факторы, влияние климатических и сезонных условий, отопление помещений в холодное время года, резкие смены температурного режима). Фарингиты (ринофарингиты) чаще возникают у детей – до 6 и более раз в год, взрослые болеют реже – 2–3 раза в год.

По этиологическому фактору фарингиты подразделяют на вирусные, бактериальные (табл. 1), грибковые, аллергические, травматические и вызванные воздействием раздражающих факторов [8]. Наиболее частым этиологическим фактором острого фарингита являются вирусы. В 70 % случаев возбудителями фарингита являются рино-, адено-, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, энтеровирусы и др. Исследования последних лет показывают, что в период осенне-зимних эпидемий риновирусы преобладают в 80 % случаев острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ). Наиболее частым бактериальным возбудителем острого фарингита является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

Таблица 1. Этиологические факторы острого фарингита и возможные клинические проявления [9].

При остром фарингите наблюдаются следующие клинические симптомы: боль в горле при глотании (особенно при пустом глотке´), при воспалении тубофарингеальных валиков боль может иррадиировать в уши, характерны першение, жжение, сухость, дискомфорт в глотке, скопление вязкой слизи, “глоточный” кашель, ухудшение общего самочувствия, температура тела, как правило нормальная или субфебрильная (исключение составляют грипп и парагрипп). Нередко фарингит вирусной этиологии сочетается с острым ринитом и ларингитом, тогда появляются характерные симптомы – заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа, гипосмия, дисфония различной степени выраженности, кашель.

При проведении фарингоскопии наблюдается гиперемия задней стенки глотки, небных дужек, воспаленные лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки. Однако при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. При пальпации могут отмечаться увеличение и болезненность верхних шейных лимфоузлов. Не следует забывать о том, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи [8].

Неинфекционные фарингиты встречаются редко и могут наблюдаться при буллезном пемфигоиде, системной красной волчанке, злокачественных новообразованиях, лейкозах, лучевой болезни. Дифференциальную диагностику следует проводить с синдромом Бехчета (хронический рецидивирующий афтоз), болезнью Кавасаки (“слизисто-кожно-лимфожелезистый синдром”) и синдромом Стивенса–Джонсона (одной из форм полиморфной экссудативной эритемы) [10]. Фарингит может сопровождать заболевания клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. В этом случае дифференцирование проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования.

Лечение острого фарингита следует начинать с исключения из рациона питания раздражающей (горячей, холодной, кислой, острой, соленой) пищи, газированных напитков и алкоголя, отказа от курения. Медикаментозное лечение острого фарингита носит преимущественно симптоматический характер. Оно заключается в применении жаропонижающих препаратов, местных средств для лечения боли в горле, сочетающих антибактериальное, антисептическое, противовоспалительное и иногда обезболивающее действия, топических деконгестантов при назальнойобструкции, муколитиков или противокашлевых препаратов [11, 12].

Тонзиллит

Еще одной из наиболее частых причин боли в горле является острый тонзиллит – острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата небных миндалин. Согласно статистике, в 30 % случаев это заболевание возникает у детей в возрасте 5–15 лет, у взрослых – в 5–10 % и значительно реже – у лиц старше 45 лет. Наиболее частым возбудителем острого тонзиллита является БГСА, реже – стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum и др.

В российской классификации ангины (тонзиллиты) подразделяются на неспецифические и специфические. Среди неспецифических тонзиллитов в зависимости от характера поражения миндалин различают катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, флегмонозную, язвенно-некротическую и смешанную формы. Среди специфических форм ангин выделяют герпетическую, связанные со скарлатиной, дифтерией, туляремией, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией, сифилисом, туберкулезом, язвенно-пленчатую (Симановского–Венсана, Plaut–Vincent), обусловленные агранулоцитозом, острым лейкозом и кандидамикозом [11].

Клинические симптомы при ангине представлены местными и общими проявлениями. Общими симптомами являются дискомфорт и интенсивная боль в горле, которая усиливается при глотании. У детей сильная боль в горле может вызвать отказ от еды и сиалорею. Кроме того, наблюдаются недомогание, слабость, повышение температуры до 39–40 °С, ознобы, боли в мышцах, суставах и в области сердца. Ангина сопровождается регионарным лимфаденитом с преимущественной реакцией верхних шейных лимфоузлов. Местно при неспецифических ангинах наблюдается яркая гиперемия небных миндалин, на слизистой оболочке миндалин и в устьях лакун могут появляться налеты, не распространяющиеся за пределы тонзиллярной ткани, возникает гнойное воспаление фолликулов миндалин.

Диагностика тонзиллитов базируется на анамнестических данных, клинической картине, типичных изменениях, выявляемых при фарингоскопии. Трудности в постановке диагноза чаще возникают при катаральной ангине и стрептококковом фарингите (табл. 2). В зарубежной литературе нет четкого разделения между стрептококковым фарингитом и тонзиллитом, их объединяет общее понятие “Strep throat”, или стрептококковое горло. Для удобства в данной статье используется термин “фарингит”.

Таблица 2. Клинические признаки стрептококкового (БГСА) фарингита [9].

Стрептококковый фарингит

Диагностика стрептококкового фарингита на сегодняшний день привлекает к себе внимание по нескольким причинам. В развитых странах именно боль в горле является одной из ведущих причин обращения к врачу. Возможность развития тяжелых осложнений (местных гнойно-воспалительных процессов в глотке, острой ревматической лихорадки и гломерулонефрита). И наконец воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, в т. ч. фарингит, являются одной из наиболее частых причин необоснованного назначения антибиотиков. По результатам недавно проведенного в России многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования показано, что антибактериальные препараты получают 95 % пациентов с жалобой на боль в горле [13–15].

Предпринятые зарубежными коллегами попытки формализации симптомов с их сведением в клинические шкалы явились прогрессивным шагом в клинической диагностике стрептококковой инфекции глотки. На сегодняшний день наиболее удобна для оценки состояния пациента и риска БГСА клиническая шкала Мак Айзека. Применение этого метода диагностики в реальной клинической практике терапевтами, педиатрами, оториноларингологами в России, возможно, поможет более четко определять показания к системной антибактериальной терапии при лечении боли в горле и уменьшить количество необоснованных назначений антибиотиков.

В диагностике и дифференциальной диагностике проводят общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови), общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита), выполняют мазок на дифтерию. Методы специфической диагностики стрептококкового фарингита включают тест экспрессдиагностики, выделение культуры возбудителя с поверхности миндалин, серологическое исследование (определение титра стрептолизина О, антистрептокиназы и др.) [13].

Общие принципы лечения острого стрептококкового тонзиллита представлены в национальных рекомендациях:

  • системная антибактериальная терапия;
  • местное назначение противомикробных лекарственных средств широкого спектра;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • анестетики для местного применения;
  • витамины;
  • инфузионная терапия (при необходимости) [11, 16, 17].

Местные лекарственные средства

В терапии острых нестрептококковых фарингитов и комплексном лечении острых стрептококковых тонзиллофарингитов широко используются топические средства, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями. При этом препарат местного действия должен характеризоваться широким спектром антибактериальной активности, низкой скоростью абсорбции со слизистой оболочки, отсутствием токсического эффекта и раздражающего действия на слизистую оболочку, низкой аллергенностью. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятного вкуса [18–20].

На сегодняшний день имеется много топических лекарственных средств для местной терапии острых фарингитов, тонзиллитов и ларингитов. В рамках статьи мы ограничимся освещением наиболее часто используемых и достаточно эффективных на сегодняшний день препаратов.

Оптимальными представляются комбинированные препараты, например содержащие 2,4-дихлорбензиловый спирт в сочетании с амилметакрезолом и различные биодобавки. Амилметакрезол – антисептик, производное фенола, обладает противомикробной активностью и широко применяется в составе комбинированных препаратов для местного применения в ЛОР-практике и стоматологии. Второй компонент, 2,4-дихлорбензиловый спирт – мягкий антисептик, он оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и местноанестезирующее действия, коагулирует белки микробных клеток; активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов in vitro, оказывает противогрибковое действие, устраняет симптомы раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, уменьшает заложенность носа, смягчает раздражение и боль в горле. Дополнительными компонентами, входящими в состав комбинированных препаратов, являются кислота лимонная, масло анисовое, масло мяты перечной, натрия лаурилсульфат, ментол, сахароза, красители.

К группе наиболее часто назначаемых медицинскими работниками и популярных у населения препаратов безрецептурного отпуска для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относится препарат Стрепсилс, который выпускают в двух формах – таблетках и в виде спрея. Таблетки для рассасывания Стрепсилс (Рекитт Бенкизер Хэлскэр, Великобритания) представлены в 8 видах, и их отличают различные добавки – мед и лимон, ментол, ментол и эвкалипт, Стрепсилс оригинальный, Стрепсилс плюс, без сахара лимон-леденцы, с витамином С, интенсив со вкусом меда и лимона.

Проведенное ранее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что клинические проявления воспалительных явлений, боль в горле быстрее регрессировали у пациентов, получавших Стрепсилс [21–24]. Более позднее многоцентровое простое слепое исследование, в которое вошли пациенты с фарингитом, тонзиллитом, ларингитом, также подтвердило преимущество лечения препаратом Стрепсилс с витамином С по сравнению с плацебо [26].

При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, тонзиллит, системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этом случае более эффективны топические препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.

Одним из препаратов, в состав которого входит аппликационный анестетик лидокаин, является Стрепсилс Плюс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин). Проведенные в России клинические наблюдения за больными фарингитами, тонзиллитами и в период после тонзилэктомии, получавшими Стрепсилс Плюс, показали, что клинические симптомы (дискомфорт, боль в горле) у этих пациентов уменьшались быстрее, чем в контрольной группе [18].

Заключение

Таким образом, оториноларингология пополнилась препаратом хоть и симптоматического, но безусловно направленного действия, что чрезвычайно актуально, если учесть число больных, ежегодно страдающих простудными заболеваниями с симптомокомплексом болей в горле. Среди преимуществ Стрепсилс Плюс, применяющегося местно в виде спрея, – быстрота наступления выраженного эффекта и его достаточная продолжительность, безопасность, возможность использования в сочетании с препаратами других классов.


Информация об авторах:
Шахова Евгения Георгиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой оториноларингологииВолгоградского государственного медицинского университета.
E-mail: [email protected];
Бакумова Ольга Румильевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологииВолгоградского государственного медицинского университета.
E-mail: [email protected]

1. Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы “качества жизни” человека // Российская оториноларингология. 2004. № 1(8). С. 3.

2. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 1. С. 27–30.

3. Морозова С.В. Боль в глотке: причины и возможности медикаментозной терапии // РМЖ. 2005. Т. 13. № 21. С. 1447–52.

4. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей // Клиническая антибактериальная химиотерапия. 2000. Т. 2. № 2.

5. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., 1998. C. 643.

6. Морозова С.В. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения острых фарингеальных и инфекционновоспалительных заболеваний // Лечащий врач. 2010. № 3. С. 72–74.

7. CollinsRD. AlgorithmicDiagnosisofSymptomsand Signs. 2003:403–05.

8. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. 2001. Т. 9. № 16–17. С. 765–69.

9. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. ClinInfectDis 2002;35(2):113–25.

10. Брегель Л.В. и др. Этиология болезни Кавасаки // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. № 3. Т. 4. С. 239–47.

11. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. С. 206–19.

12. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях ЛОР-органов // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8.

13. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. Т. 9. № 1. С. 20–33.

14. Козлов С.И., Страчунскнй Л.С., Рачина С.Л. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Терапевтический архив. 2004. № 76(5). С. 45–51.

15. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians JAMA 1997;278:Я01–04.

16. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, 2007. С. 253–55.

17. Кочетков П.А., Лопатин А.С. Ангина и острый фарингит // Атмосфера. Пульмонология и аллергология: журнал для практикующих врачей. 2005. № 3. С. 8–14.

18. Крюков А.И., Сединкин А.А., Уздеников А.А. Результаты применения препарата Стрепсилс Плюс спрей в качестве симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях глотки // РМЖ. 2002. № 4. С. 164–66.

19. Онуфриева Е.К., Солдатский Ю.Л., Щепин Н.В. и др. Эффективность таблетированной формы антисептического препарата при лечении острого фарингита нестрептококковой этиологии // Consilium medicum. 2008. № 10. С. 109–13.

20. Крюков А.И., Сединкин А.А., Уздеников А.А. Проблема болевого синдрома при заболеваниях глотки // Лечащий врач. 2001. № 1. С. 911.

21. Church A, Evans P, Pickford M, et al. Bioavailability and efficacy of active lozenges in the relief of sore throat pain. Scand J Prim Health Care 2006;24:93–7.

22. Little P, Gould C, Williamson I, et al. Clinical and psychosocial predictors of illness duration from a randomised controlled trial of prescribing strategies for sore throat. BMJ 1999;319:736–37.

23. Bergener B, Hobon J, Elmgren J, et al. Clinical and bacteriological testing of Strepsils. Farmacevtisk Revy 1972;72:782–75 (in Swedish).

24. Oxford JS, Lambkin R, Gibb I, et al. A throat lozenge containing amylmetacresol and dichlorobenzyl alcohol has a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARSCoV. Antiviral Chem Chemo 2005;16:129–34.

25. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;18(4):CD000023.

26. Scollo GL, Rocca M. Open clinical study of the efficacy and tolerability of the combination 2-4 dichlorobenzyl alcohol, amylmetacresol and vitamin C. Gazz Med Ital – Arch ScMed 1985;144:593–95 (in Italian).

27. Marshall A. Giving advice on sore throats. Pharm J 2008;280:127–30.

Острый фарингит и тонзиллит

Острый фарингит и тонзиллит – Причины и факторы риска

Глотка и миндалины содержат лимфоидную ткань (лейкоциты), которая является частью защитного механизма против вирусов и бактерий, попадающих в организм через нос или рот.

Фарингит и тонзиллит вызываются в основном вирусами.Реже это может быть результатом бактериальной инфекции, и потребуется лечение антибиотиками.

Боль в горле в большинстве случаев возникает в результате острого фарингита. Тонзиллит возникает, когда инфекция становится более серьезной, миндалины становятся болезненными и воспаляются.

Тонзиллит, вызванный вирусами

Большинство тонзиллитов вызывается вирусами (такими как аденовирус, вирусы гриппа, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус и т. д.), которые могут поражать верхние дыхательные пути, включая вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз (Эпштейн- вирус Барра).Тонзиллит также может быть вызван бактериальными инфекциями (например, видами Streptococcus, Staphylococcus).

Острый тонзиллит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, может вызывать инфекционный мононуклеоз. Ее также называют «болезнью поцелуев» из-за ее распространения через слюну, и она обычно поражает подростков и молодых людей. Для него характерны:

  • Боль в горле
  • Лихорадка
  • Увеличение шейных лимфатических узлов
  • Увеличение миндалин и утомляемость
  • Другие клинические проявления: спленомегалия (увеличение селезенки), гепатомегалия и гепатит (увеличение печени и печени низкий уровень тромбоцитов и лейкоцитов.

Тонзиллит, вызванный бактериями

Острый тонзиллит, вызванный определенным типом бактерий (стрептококки группы А), называется ангиной.

Симптомы, вызванные ангиной, включают:

  • Внезапное появление боли и боли при глотании
  • Болезненность лимфатических узлов на шее
  • Высокая лихорадка
  • ).

Поскольку в большинстве случаев тонзиллит вызывается вирусами, достаточно симптоматического лечения обезболивающими, лихорадочными препаратами и гидратации.Однако, если инфекция вызвана стрептококком или другой бактериальной инфекцией, необходимо лечение антибиотиками.

Дети, посещающие школу, подвержены заражению вирусами и бактериями, вызывающими инфекцию верхних дыхательных путей и тонзиллит. Они, как правило, передаются в детских садах и школах, где дети находятся в непосредственной близости.

Тонзиллит

Определение (МСХ) Воспаление миндалин, особенно небных миндалин, но также могут быть вовлечены АДЕНОИДЫ (глоточные миндалины) и язычные миндалины.Тонзиллит обычно вызывается бактериальной инфекцией. Тонзиллит может быть острым, хроническим или рецидивирующим.
Определение (МСЧЗЕ) Zánět krčních mandlí. Катаральный т. – засветились и порозовели миндалины. Фоликулярный т. s tvorbou hnisavých čepů. Лакунарни т. s tvorbou splývavých povlaků; původci větš. Разные типы вирусов, часто теж бета-гемолитические стрептококки (ср.очаговая инфекция). Моноцитарни т. – а именно инфекционный мононуклеоз. Язвенно-мембранозный т. – ангина Плаутова-Винцентова. Dalšími typy jsou např. т. сначала агранулоцитоз, герпетиформный т., сифилитический т. апод. Akutní zánět mandlí se označuje jako angina. Chronický zánět bývá následkem jedné nebo více angín, může být zdrojem tzv. очаговая инфекция. Krypty při Chronické t. často obsahují tzv. čepy tvořené zahuštěným hnisem na rozdíl od „povlaků“ při angíně tvořených řídkým hnisem. Větší čep vyvolává pocit cizího tělesa v krku, zpravidla se uvolní spontánně a pacient jej vyplivne.(цит. Velký lékařský slovník online, 2013 http://lekarske.slovniky.cz/)
Концепции Болезнь или синдром ( Т047 )
МШ D014069
SnomedCT 195665006, 007
Английский Тонзиллиты, ТОНЗИЛЛИТ, Воспаление миндалин, тонзиллит (диагноз), тонзиллит, Тонзиллит БДУ, Тонзиллит [Заболевание/Обнаружение], воспаление миндалин, Воспаление; миндалины, воспаление миндалин, воспаление миндалин, Инфекция горла – тонзиллит, Воспаление миндалин, Тонзиллит (расстройство) , воспаление; миндалина, миндалина; воспаление, тонзиллит, тонзиллит, БДУ, воспаление миндалин
Французский АМИГДАЛИТ, амигдалит SAI, ангина, амигдалит, воспаление миндалин, тонзиллит
Португальский AMIGDALITE, Inflamação amigdalina, Amigdalite NE, Ангина Тонзилар, Amigdalite, Tonsilite
Испанский АМИГДАЛИТ, Воспаление миндалин, Амигдалит НЭОМ, тонзилит, Амигдалит, амигдалит (трасторно), амигдалит, Тонзилит
немецкий ТОНЗИЛЛИТ, тонзиллит NNB, Mandelentzuendung, тонзиллит, Gaumenmandelentzündung, Mandelentzündung
Голландский тонзиллит НАО, онтстекинг ван аманделен, онтстекинг; миндалина, миндалина; ontsteking, тонзиллит, Тонзиллит
Итальянский Тонзиллит Infiammazione, тонзиллит NAS, тонзиллит
Японский ヘントウエン, ヘントウノエンショウ
Шведский Халсфлюсс
Чехия тонзилитида, стенокардия, Zánět mandlí, Tonzilitida NOS, Tonzilitida, тонзилитида
Финский Тонзиллитти
Русский ТОНЗИЛЛИТ, ТОНЗИЛЛИТ
Хорватский ТОНЗИЛИТ
польский Zapalenie migdałków podniebiennych
Венгерский Мандулагьюлладас, тонзиллит k.м.н., тонзиллит
Норвежский Тонзиллит, Хальсбетеннельсе

Боль в горле: диагностика распространенных заболеваний глотки

  1. Аннотация
  2. Презентации кейсов
  3. Введение
  4. Критическая оценка литературы
  5. Этиология и патофизиология
  6. Дифференциальный диагноз
  7. Догоспитальная помощь
  8. Оценка отделения неотложной помощи
    1. История
    2. Медицинский осмотр
    3. Критерии Centor
  9. Диагностические исследования
    1. Экспресс-тестирование на обнаружение антигена и посев из горла
    2. Диагностические исследования для детей младшего возраста
    3. Другие лабораторные испытания
  10. Уход
    1. Обезболивание
  11. Особые обстоятельства
    1. Консультирование пациента, который «хочет» антибиотики
    2. Fusobacterium и синдром Лемьера
    3. Хронические бета-гемолитические стрептококки группы А-носители
  12. Противоречия и передний край
    1. Отказ от антибиотиков для бета-гемолитического стрептококка группы А
    2. Острая ревматическая лихорадка
    3. Другие осложнения
    4. Лечение для уменьшения продолжительности симптомов, боли и заразности
    5. Кортикостероиды для одинофагии
    6. Показания к тонзиллэктомии
  13. Распоряжение
  14. Резюме
  15. Подводные камни управления рисками при лечении фарингита
  16. Эффективные с точки зрения времени и затрат стратегии
  17. Выводы по делу
  18. Клинический путь лечения фарингита в отделении неотложной помощи
  19. Таблицы и рисунки
    1. Таблица 1.Инфекционные причины боли в горле
    2. Таблица 2. Модифицированные критерии Centor
    3. Таблица 3. Краткое изложение рекомендаций по фарингиту
    4. Таблица 4. Антибиотикотерапия фарингита бета-гемолитического стрептококка группы А
    5. Рисунок 1. Анатомия полости рта и глотки
  20. Ссылки

Аннотация

Фарингит является распространенным проявлением, но он также может быть связан с опасными для жизни процессами, включая сепсис и нарушение проходимости дыхательных путей.Другие состояния, такие как заболевания щитовидной железы и сердечно-сосудистые заболевания, могут имитировать фарингит. Врач неотложной помощи должен разобраться в широкой дифференциации этой жалобы, используя систематический подход, который защищает от преждевременного закрытия диагноза. В этом выпуске рассматриваются различные международные рекомендации по фарингиту и отмечаются противоречия в диагностических и лечебных стратегиях, особенно при подозрении на бактериальную, вирусную и грибковую этиологию. Представлен алгоритм ведения с рекомендациями, основанными на обзоре наилучших доступных доказательств, с учетом комфорта пациента и результатов, необходимости снижения бактериальной резистентности и затрат.

Презентации кейсов

Вы работаете в отделении неотложной помощи по месту жительства, когда мать впервые приносит свою дочь в возрасте двух с половиной лет, у которой болит горло в течение 2 дней. У нее была субфебрильная температура, она не ест, жалуется на боли. Она не в детском саду, в целом выглядит хорошо и пьет из коробки сока в смотровой. Мама просит антибиотики от ангины, и вы думаете про себя: «Подходит ли этот пациент для назначения антибиотиков?»

Следующий пациент, которого вы видите, — 20-летний мужчина, у которого уже 2 дня болит горло.У него лихорадка до 38,8 ° C, двусторонняя эритема миндалин и экссудаты, болезненная шейная лимфаденопатия. Он не кашляет, может есть и пить, у него нет проблем с дыханием, но он просит обезболивающее. Что вы должны дать ему? Нужен ли ему тест на стрептококк? Если да, то какой? Нужны ли ему антибиотики? Если да, то какой? Позже в тот же день вы видите 35-летнюю женщину с 5-дневной болью в горле, у которой изменился голос. Она выглядит хорошо, но клянется, что ее голос обычно не такой хриплый, и у нее одинофагия без каких-либо других сопутствующих симптомов.Может ли это быть опасной для жизни причиной боли в горле? Ей нужно срочное вмешательство?

Ваш последний пациент, 65-летний курильщик, жалуется на боли в горле и охриплость в течение нескольких недель. У него не было лихорадки или других симптомов со стороны верхних дыхательных путей. У него нет известных контактов, и он сообщает о постепенном ухудшении симптомов. Вы думаете про себя: «Каков шанс, что это не заразно?» Какую другую этиологию следует учитывать у этого пациента с болью в горле?

Введение

Фарингит представляет собой сочетание боли в горле, лихорадки и воспаления глотки, 1 , и является одной из наиболее частых основных жалоб в отделении неотложной помощи (ЭД).Боль в горле явилась причиной более 2 миллионов посещений отделения неотложной помощи в 2007 г. 2 Врачи неотложной помощи должны быть в состоянии оценить этих пациентов на наличие угроз для дыхательных путей и определить эффективную стратегию лечения.

Эта простая презентация до сих пор является причиной многих споров и различий в практике с противоречивыми рекомендациями по уходу. Суть дебатов по поводу фарингита сосредоточена вокруг бета-гемолитического стрептококка (БГСА) группы А, или «стрептококкового фарингита», на долю которого приходится от 20% до 30% обращений с больным горлом у детей 3, 4 и 5% 15% обращений с болью в горле у взрослых. 5 Подсчитано, что в Соединенных Штатах ежегодно тратится от 224 до 539 миллионов долларов США на лечение БГСА у детей и подростков, 6 , не считая расходов на лечение взрослых. Известно, что эта инфекция вызывает как гнойные осложнения (например, перитонзиллярный абсцесс или средний отит), так и системные осложнения (например, острую ревматическую лихорадку или гломерулонефрит). 7-9 Считается, что частота гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки снизилась благодаря использованию антибиотиков, и они остаются основным фактором, который следует учитывать при диагностике и лечении. 10 Однако, поскольку заболеваемость острой ревматической лихорадкой значительно снизилась в Соединенных Штатах и ​​других развитых странах, важность лечения для предотвращения этого осложнения оказалась под вопросом. 11

Это приводит к множеству вопросов, на которые должен уметь ответить врач скорой помощи, в том числе: Есть ли у этого пациента острый фарингит? Нужны ли антибиотики? Что еще мы можем использовать для лечения боли? Дополнительные вопросы к этим основам включают: Может ли это быть чем-то опасным, например эпиглоттитом или инфекцией глубокого затылочного пространства? Существуют ли другие патогены, такие как группа C Streptococcus или Fusobacterium spp , которые следует лечить антибиотиками? 12

Хотя существует множество рекомендаций, в том числе рекомендации Американского общества инфекционистов (IDSA) от 2012 г., рекомендации Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) от 2012 г., рекомендации Американской кардиологической ассоциации/Американской академии педиатрии (AHA/AAP) , и руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний/Американской академии семейных врачей/Американского колледжа врачей (CDC/AAFP/ACP) от 2001 года, рекомендации противоречат друг другу, вызывая путаницу в отношении передового опыта, и это способствует широкой изменчивости практики. 13 В этом выпуске Emergency Medicine Practice представлен систематический обзор литературы, чтобы внести ясность в передовой опыт.

Критическая оценка литературы

Поиск литературы был проведен в PubMed с использованием поисковых терминов: фарингит, тонзиллит, фаринготонзиллит, стрептококковый фарингит, и острая ревматическая лихорадка. Заголовки, аннотации и полные статьи были проверены на предмет содержания.В Национальном информационном центре рекомендаций (www.guideline.gov) также был проведен поиск с использованием терминов фарингит и боль в горле , а в практических рекомендациях были проанализированы первичные источники литературы. Кокрановская база данных систематических обзоров также упоминалась с использованием терминов фарингит и боль в горле. Исключенные статьи включали статьи о вторичной боли в горле после интубации. Важные практические рекомендации включали публикацию IDSA по стрептококковому фарингиту, публикацию AHA/AAP по ревматической лихорадке и стрептококковому фарингиту, публикацию ESCMID по острой боли в горле и объединенное практическое руководство CDC/AAFP/ACP по принципам надлежащего применения антибиотиков при острых фарингит у взрослых.

Эти рекомендации пытаются быть основанными на фактических данных, но при принятии решения о том, каких пациентов тестировать и лечить (возможно, их наиболее важные разделы), они приходят к консенсусу, что приводит к расхождениям между ними. В то время как литература изобилует исследованиями Streptococcus группы A , тестами для быстрого обнаружения антигена (RADT) и различными методами лечения фарингита, данные об острой ревматической лихорадке в развитых странах отсутствуют, поскольку ее распространенность резко снизилась. Данные о других причинах бактериального фарингита (например, группы C и G Streptococcus и Fusobacterium spp ) также ограничены, поскольку они считаются несущественными.Недавние данные о гнойных осложнениях от БГСА также отсутствуют, поскольку большая часть данных получена из исследований, проведенных до 1975 г., и неизвестно, как эти результаты применимы к текущим состояниям.

Подводные камни управления рисками при лечении фарингита

  1. «Это была просто боль в горле, поэтому я не думал, что ее нужно госпитализировать для внутривенных вливаний».
    Фарингит может быть простым диагнозом, но крайне важно убедиться, что боль у пациентов адекватно контролируется, чтобы они могли поддерживать адекватное пероральное потребление.Отсутствие оценки водного статуса пациента и его способности есть и пить на начальном этапе и до выписки может привести к неблагоприятным исходам и повторным госпитализациям.
  2. «Я выписала его с вирусным фарингитом после отрицательного RADT. Я не ожидал, что он окажется в отделении интенсивной терапии с множественными септическими эмболами».
    Синдром Лемьера является редким, но хорошо описанным осложнением фарингита, обычно ассоциированным с Fusobacterium spp , а не с БГСА. Это чаще всего наблюдается у подростков вскоре после «острого» (3-5-дневного) окна фарингита, с внутренним яремным венозным тромбозом и сепсисом.Пациентам всегда должны быть даны четкие меры предосторожности при возвращении и планы последующего наблюдения.
  3. «Я не спрашивал о его сексуальной истории».
    Гонорея может вызывать экссудативный фарингит, и ее следует учитывать при дифференциальной диагностике фарингита. Chlamydia trachomatis , ВИЧ и вирус простого герпеса также могут вызывать фарингеальные синдромы и симптомы. Отсутствие хорошего анамнеза может предотвратить диагностику этих состояний.
  4. «Она сказала мне, что ее голос звучал странно, но мне он нравился.
    У пациентов с болью в горле могут быть серьезные осложнения со стороны дыхательных путей. Изменение голоса следует рассматривать как признак инфекции глубоких отделов шеи или эпиглоттита, и его следует дополнительно исследовать с помощью прямой визуализации или визуализации для выявления причины.
  5. «У него был кашель, насморк и охриплость, но я все же дала ему пенициллин от боли в горле. Раньше у него никогда не было аллергической реакции на антибиотик».
    Неправильное использование антибиотиков может привести к ненужным затратам, устойчивости к антибиотикам, аллергическим или другим неприятным реакциям у пациента.Использование антибиотиков должно быть ограничено только теми пациентами, у которых есть четкие показания. Пациентов с явными признаками вирусного фарингита или только с 0-1 баллом по критериям Centor не следует лечить антибиотиками.
  6. «Дала антибиотики, но больная очень расстроена тем, что у нее развился перитонзиллярный абсцесс и ей пришлось вернуться».
    Хотя было показано, что антибиотики уменьшают гнойные осложнения, они все же могут возникать. Пациенты должны быть проинформированы о возможных осложнениях фарингита, им должны быть даны строгие меры предосторожности при возвращении и план последующего наблюдения.
  7. «Я никогда не чувствовал у него под языком».
    Учитывая широкую дифференциацию, связанную с фарингитом, лучшим инструментом для достижения успеха врачом неотложной помощи является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Ангина Людвига или поднижнечелюстной абсцесс приводит к «деревянному» уплотнению в подбородочном пространстве. Если вы забудете полностью осмотреть всю полость рта или связанные с ней структуры (кожу, селезенку и т. д.), это может привести к неправильной диагностике.
  8. «Пациент сообщил об аллергии на пенициллин, поэтому я дал цефалексин.Я никогда не спрашивал, какова была реакция».
    Пенициллин является средством выбора при фарингите, вызванном БГСА, но у пациентов с аллергией на пенициллин существуют и другие варианты. Цефалоспорины имеют низкую перекрестную реактивность с пенициллином, доказали свою эффективность против БГСА и могут использоваться, если у пациента была незначительная реакция. Однако, если у пациента была тяжелая аллергия на пенициллин, такая как анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона или другое поражение дыхательных путей, цефалоспорины не следует использовать.
  9. «Вчера осмотрел пациентку и поставил диагноз вирусный фарингит.Она не нуждалась ни в каком лечении. Я не знаю, почему она вернулась».
    Фарингит может быть очень болезненным для пациентов, и даже если антибиотики не назначены, врач неотложной помощи должен проконсультировать пациента о методах обезболивания. НПВП, ацетаминофен, леденцы и полоскания могут быть эффективными. Несмотря на то, что большинство этих лекарств доступны без рецепта, пациенты все равно должны быть проинструктированы о том, что и как их использовать, чтобы предотвратить повторные визиты.
  10. «Это была просто боль в горле.Зачем мне думать о раке?»
    Инфекционный фарингит должен длиться от 3 до 5 дней, и любой, у кого более длительное течение, нуждается в более широкой дифференциации. У пожилых пациентов или пациентов с другими факторами риска злокачественных новообразований (курение, ожирение, злоупотребление алкоголем) его необходимо учитывать, иначе он наверняка будет пропущен.

Таблицы и рисунки

Ссылки

Доказательная медицина требует критической оценки литературы на основе методологии исследования и количества субъектов.Не все ссылки одинаково надежны. Результаты большого, проспективного, рандомизированного и слепого исследования должны иметь больший вес, чем описание случая.

Чтобы помочь читателю оценить силу каждой ссылки, соответствующая информация об исследовании будет выделена жирным шрифтом после ссылки, если таковая имеется. Кроме того, наиболее информативные ссылки, цитируемые в данной статье, по мнению авторов, будут отмечены звездочкой (*) рядом с номером ссылки.

  1. Алькайде М.Л., Бисно А.Л. Фарингит и эпиглоттит. Заразить Dis Clin North Am. 2007;21(2):449-469. (обзор)
  2. Ниска Р., Бхуйя Ф., Сюй Дж. Обследование амбулаторного медицинского обслуживания в национальной больнице: резюме отделения неотложной помощи за 2007 г. Отчеты о национальной статистике здравоохранения. 2010(26):1-31. (Ретроспективное обсервационное исследование)
  3. Путто А. Фебрильная экссудативная ангина: вирусная или стрептококковая? Педиатрия. 1987;80(1):6-12. (Проспективное наблюдательное исследование; 110 пациентов)
  4. Шейх Н., Леонард Э., Мартин Дж. М. Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ. Педиатрия. 2010;126(3):e557-e564. (Систематический обзор)
  5. Хуовинен П., Лахтонен Р., Зиглер Т. и соавт. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Ann Intern Med. 1989;110(8):612-616. (Проспективное исследование; 106 пациентов)
  6. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, et al. Бремя и экономическая стоимость стрептококкового фарингита группы А. Педиатрия . 2008;121(2):229-234. (Проспективное исследование; 135 пациентов)
  7. Даньели К.Ф., ван дер Грааф Ю., Де Мелькер Р.А. Помогает ли пенициллин пациентам с болью в горле? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Бр J Ген. практ. 1996;46(411):589-593. (Рандомизированное контрольное исследование; 239 пациентов)
  8. Зварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж. и др. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование семи дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320(7228):150-154. (Рандомизированное контролируемое исследование; 561 пациент)
  9. * Спинкс А., Глазиу П.П., Дель Мар К.Б. Антибиотики при боли в горле. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD000023. (Систематический обзор; 12 835 пациентов)
  10. * Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В. и др. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. (рекомендация)
  11. * Группа рекомендаций ESCMID по боли в горле, Pelucchi C, Grigoryan L, et al. Руководство по лечению острой боли в горле. Clin Microbiol Infect. 2012;18 Дополнение 1:1-28. (рекомендация)
  12. Центор РМ. Подростковый и взрослый фарингит: больше, чем «стрептококковая фарингит»: комментарий к широкомасштабной проверке шкал Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med. 2012; 172(11): 2-853. (Комментарий)
  13. Fierro JL, Prasad PA, Localio AR, et al. Вариативность диагностики и лечения стрептококкового фарингита группы А педиатрами первичного звена. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Приложение 3:S79-S85. (ретроспективное когортное исследование)
  14. Чоби БА. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Семейный врач. 2009;79(5):383-390. (обзор)
  15. Весселс МР. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011;364(7):648-655. (обзор)
  16. Бисно АЛ. Острый фарингит. N Engl J Med. 2001;344(3):205- 211. (Обзор)
  17. Каркос П.Д., Асрани С., Каркос К.Д. и др. Синдром Лемьера: систематический обзор. Ларингоскоп. 2009;119(8):1552-1559. (Систематический обзор)
  18. Риордан Т. Заражение человека Fusobacterium necrophorum (некробактериоз) с акцентом на синдром Лемьера. Clin Microbiol Rev. 2007;20(4):622-659. (обзор)
  19. Цирилли АР.Экстренная оценка и лечение боли в горле. Emerg Med Clin N Am. 2013;31(2):501-515. (обзор)
  20. Латадеви Х.Т., Каради Р.Н., Тхобби Р.В. и др. Изолированный увулит: редкое, но не редкое клиническое состояние. Indian J Otolaryngol Head Neck. 2005;57(2):139-140. (История болезни)
  21. Брук И. Микробиология и лечение перитонзиллярных, заглоточных и парафарингеальных абсцессов. J Оральный челюстно-лицевой хирург. 2004;62(12):1545-1550. (обзор)
  22. Franzese CB, Исааксон JE. Абсцесс перитонзиллярного и парафарингеального пространства у пожилых людей. Ам Дж Ларингол. 2003;24(3):169-173. (обзор)
  23. Костейн Н., Марри Т.Дж. Ангина Людвига. Am J Med. 2011;124(2):115-117. (История болезни)
  24. Симолаи Н., Элфорд Р.В., Брайан Л. и др. Вызывают ли бета-гемолитические стрептококки группы А не фарингит? Rev Infect Dis. 1988;10(3):587-601. (обзор)
  25. Мейер Ф.А., Центор Р.М., Грэм Л. мл. и др. Клинические и микробиологические признаки эндемического фарингита у взрослых, вызванного стрептококками группы С. Arch Intern Med. 1990;150(4):825-829. (Сравнительное исследование; 1709 пациентов)
  26. Гербер М.А., Рэндольф М.Ф., Мартин Н.Дж. и соавт. Массовая вспышка стрептококкового фарингита группы G. Педиатрия. 1991;87(5):598-603. (Ретроспективное наблюдательное исследование; 222 пациента)
  27. Тернер Дж. К., Хейден Ф. Г., Лобо М. С. и др. Эпидемиологические данные о бета-гемолитических стрептококках группы C Лансфилда как причине экссудативного фарингита у студентов колледжей. Дж Клин
  28. Рамирес С., Тернер Дж., Ченс Дж. Ф. Стрептококки не группы А как распространенные изоляты из посевов из горла среди студентов колледжей с фарингитом. Здоровье J Am Coll. 2011;59(4):237. (Ретроспективное обсервационное исследование; 1991 пациент)
  29. Ханна Б.С., Макмаллан Р., Галлахер Г. и др.Эпидемиология перитонзиллярного абсцесса в Северной Ирландии. J Заразить. 2006;52(4):247-253. (Ретроспективное исследование; 128 случаев)
  30. Бэтти А., Рен М.В. Распространенность Fusobacterium necrophorum и других патогенов верхних дыхательных путей, выделенных из мазков из зева. Br J Biomed Sci. 2005;62(2):66-70. (Проспективное обсервационное исследование; 248 образцов)
  31. Batty A, Wren MW, Gal M. Fusobacterium necrophorum как причина рецидивирующей боли в горле: сравнение изолятов от синдрома персистирующей боли в горле и болезни Лемьера. J Заразить . 2005;51(4):299-306. (Сравнительное исследование)
  32. Амесс Дж. А., О’Нил В., Гиоллариабхай К. Н. и др. Полугодовая ревизия выделения Fusobacterium necrophorum от больных ангиной в районной многопрофильной больнице. Br J Biomed Sci. 2007;64(2):63-65. (Ретроспективное обсервационное исследование; 1157 пациентов)
  33. Дженсен А., Хагельскьяер Кристенсен Л., Праг Дж. Обнаружение Fusobacterium necrophorum subsp. funduliforme при тонзиллите у молодых людей методом ПЦР в реальном времени. Clin Microbiol Infect 2007;13(7):695-701. (Проспективное когортное исследование; 153 пациента)
  34. Центор РМ. Расширьте парадигму фарингита для подростков и молодых людей. Ann Intern Med. 2009;151(11):812- 815. (Обзор)
  35. Центор Р.М., Гейгер П., Уэйтс К.Б. Fusobacterium necrophorum бактериемический тонзиллит: 2 случая и обзор литературы. Анаэроб. 2010;16(6):626-628. (История болезни)
  36. * Купер Р.Дж., Хоффман Дж.Р., Бартлетт Дж.Г. и др. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: предыстория. Ann Intern Med. 2001;134(6):509-517. (рекомендация)
  37. Бриз ББ, Дисней Ф.А. Точность диагностики бета-стрептококковых инфекций по клиническим признакам. J Педиатр. 1954;44(6):670-673. (Проспективное исследование; 1199 пациентов)
  38. Глезен В.П., Клайд В.А. младший, старший Р.Дж. и др.Стрептококки группы А, микоплазмы и вирусы, связанные с острым фарингитом. ЯМА. 1967;202(6):455-460. (Проспективное исследование; 3000 пациентов)
  39. Ваннамейкер ЛВ. Недоумение и точность в диагностике стрептококкового фарингита. Am J Dis Child. 1972;124(3):352- 358. (Обзор)
  40. * Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П. и др. Диагностика стрептококкового фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие медицинских решений. 1981;1(3):239-246. (Проспективное исследование; 286 пациентов)
  41. Шварц Р.Х., Гербер М.А., Маккей К. Фарингеальные проявления стрептококкового фарингита группы А. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152(9):927-928. (Проспективное исследование; 192 пациента)
  42. Либерман Д., Шварцман П., Корсонский И. и др. Этиология инфекций дыхательных путей: клиническая оценка по сравнению с серологическими тестами. Бр J Ген. практ. 2001;51(473):998-1000. (Проспективное исследование; 250 пациентов)
  43. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К. и соавт. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ЯМА. 2000;284(22):2912-2918. (Систематический обзор)
  44. Гербер М.А., Балтимор Р.С., Итон С.Б. и др. Профилактика ревматизма, диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по исследованию качества медицинской помощи и результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж . 2009;119(11):1541-1551. (рекомендация)
  45. Джагги П., Шульман С.Т. Стрептококковая инфекция группы А. Pediatr Rev. 2006;27(3):99-105. (обзор)
  46. Маккензи А., Фуйте Л.А., Чан Ф.Т. и др. Заболеваемость и патофарингогенность Arcanobacterium haemolyticum во время двухлетнего исследования в Оттаве. Clin Infect Dis. 1995;21(1):177-181. (Проспективное исследование; 11 620 мазков из зева)
  47. * Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р.Дж. и др.Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Ann Intern Med. 2001;134(6):506-508. (рекомендация)
  48. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, et al. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ . 1998;158(1):75-83. (Проспективное исследование; 521 пациент)
  49. McIsaac WJ, Goel V, To T, et al. Валидность оценки боли в горле в семейной практике. СМАЖ. 2000;163(7):811-815. (Проспективно; 619 пациентов)
  50. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Эмпирическая валидация рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ЯМА. 2004;291(13):1587-1595. (Проспективное обсервационное исследование; 787 пациентов)
  51. Бриз ББ. Простая система показателей для предварительного диагноза стрептококкового фарингита. Am J Dis Child. 1977;131(5):514-517. (Проспективное наблюдательное исследование; 670 пациентов)
  52. Каплан Э.Л. Стрептококковый фарингит у взрослых: можно ли эффективно и действенно управлять им дистанционно? Ann Intern Med. 2013;159(9):638-639. (Комментарий)
  53. Файн А.М., Низет В., Мандл К.Д. Крупномасштабная проверка шкал Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852. (ретроспективное наблюдение; 206 870 пациентов)
  54. Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS, et al.Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Анализ экономической эффективности. Ann Intern Med. 2003;139(2):113-122. (Анализ экономической эффективности)
  55. Центор Р.М., Эллисон Дж.Дж., Коэн С.Дж. Управление фарингитом: определение противоречия. J Gen Intern Med. 2007;22(1):127-130. (Обзор)
  56. Парк С.Ю., Гербер М.А., Танц Р.Р. и др. Врачебное ведение детей и подростков с острым фарингитом. Педиатрия. 2006;117(6):1871-1878. (Проспективное исследование; 948 субъектов)
  57. Гербер М. Диагностика фарингита: методология посевов из горла. В: Шульман С.Т., изд. Фарингит: лечение в эпоху снижения ревматической лихорадки . Нью-Йорк: Прегер; 1984: 61-72. (учебник)
  58. Гербер М.А., Шульман СТ. Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Rev. 2004;17(3):571-580. (обзор)
  59. Коэн Дж. Ф., Шалюмо М., Леви С. и др. Влияние клинического спектра, размера инокулята и характеристик врача на чувствительность экспресс-теста на обнаружение антигена при стрептококковом фарингите группы А. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(6):787-793. (Проспективное исследование; 1776 образцов)
  60. Стюарт Э.Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б.Л. и соавт. Экспресс-тест на антиген группы A Streptococcus для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. ПлоС Один. 2014;9(11):e111727. (Систематический обзор; 55 766 пациентов)
  61. Бисно А.Л., Гербер М.А., Американское общество инфекционистов и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Американское общество инфекционистов. Clin Infect Dis. 2002;35(2):113-125. (Руководство)
  62. Bird JH, Biggs TC, King EV. Противоречия в лечении острого тонзиллита: обзор, основанный на доказательствах. Клин Отоларингол. 2014;39(6):368-374. (обзор)
  63. Кристенсен А.М., Томсен М.К., Овесен Т. и соавт. Полезны ли прокальцитонин или другие маркеры инфекции для выявления острого тонзиллита, вызванного стрептококком группы А? Scand J Infect Dis. 2014;46(5):376-383. (Проспективное исследование; 100 пациентов)
  64. Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Е., Хьюз Дж.М. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. ЯМА. 2002;287(23):3096-3102. (ретроспективное наблюдение)
  65. Рэндольф М.Ф., Гербер М.А., ДеМео К.К. и др. Влияние антибактериальной терапии на клиническое течение стрептококкового фарингита. J Педиатр. 1985;106:870-875. (Проспективное наблюдение; 260 пациентов)
  66. Кробер М.С., Басс Дж.В., Михельс Г.Н. Стрептококковый фарингит. Двойная слепая плацебо-контролируемая оценка клинического ответа на терапию пенициллином. ЯМА. 1985;253(9):1271-1274. (Рандомизированное контролируемое исследование; 44 пациента)
  67. Робертсон К.А., Вольминк Ю.А., Майози Б.М. Антибиотики для первичной профилактики острой ревматической лихорадки: метаанализ. БМК . 2005;5(1):11. (Систематический обзор)
  68. Мушер Дм. Насколько заразны обычные инфекции дыхательных путей? N Engl J Med. 2003;348(13):1256-1266. (Обзор)
  69. Кейси Дж. Р., Пичичеро М. Е.Более высокие дозы азитромицина более эффективны при лечении стрептококкового тонзиллофарингита группы А. Клинический инфекционный дис. 2005;40(12):1748-1755. (Мета-анализ; 19 рандомизированных контролируемых исследований, 4626 пациентов)
  70. Клегг Х.В., Райан А.Г., Даллас С.Д. и др. Лечение стрептококкового фарингита амоксициллином один раз в день по сравнению с два раза в день: исследование не меньшей эффективности. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(9):761-767. (Рандомизированное контролируемое исследование; 541 пациент)
  71. Пичичеро М.Э.Обзор доказательств, поддерживающих рекомендацию Американской академии педиатрии по назначению цефалоспориновых антибиотиков пациентам с аллергией на пенициллин. Педиатрия . 2005;115(4):1048-1057. (Обзор)
  72. Томас М., Дель Мар С., Глазиу П. Насколько эффективны другие методы лечения острой боли в горле, кроме антибиотиков? Бр J Общ. практ. 2000;50(459):817-820. (Систематический обзор)
  73. Schachtel BP, Fillingim JM, Thoden WR, et al.Боль в горле при оценке мягких анальгетиков. Клин Фармакол Тер. 1988;44(6):704-711. (Рандомизированное контролируемое исследование; 120 пациентов)
  74. Chrubasik S, Beime B, Magora F. Эффективность леденцов с бензокаином при лечении неосложненной боли в горле. Eur Арка Оториноларингол. 2012;269(2):571-577. (Рандомизированное контролируемое исследование; 165 пациентов)
  75. МакНалли Д., Симпсон М., Моррис С. и др. Быстрое облегчение острой боли в горле с помощью леденцов для горла AMC/DCBA: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Clin Pract. 2010;64(2):194-207. (Рандомизированное контролируемое исследование; 310 пациентов)
  76. Унувар Э., Йылдыз И., Килич А. и др. Является ли ацетаминофен столь же эффективным, как комбинация антигистаминных средств, противоотечных средств и ацетаминофена, в облегчении симптомов острого назофарингита у детей? Рандомизированное контролируемое исследование. Int J Педиатр Оториноларингол. 2007;71(8):1277-1285. (Рандомизированное контролируемое исследование; 148 пациентов)
  77. Кумар С., Литтл П., Бриттен Н.Почему врачи общей практики назначают антибиотики при ангине? Интервью с обоснованной теорией. БМЖ. 2003;326(7381):138. (Проспективное исследование; 40 участников)
  78. Баухнер Х., Пелтон С.И., Кляйн Дж.О. Родители, врачи и использование антибиотиков. Педиатрия. 1999;103(2):395-401. (Проспективное обследование)
  79. Менджионе-Смит Р., Эллиотт М.Н., Стиверс Т. и др. Исключение необходимости в антибиотиках: правильный ли сигнал мы посылаем? Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(9):945-952. (Поперечное исследование; 38 педиатров, 522 родителя)
  80. Аграфиотис М., Мулара Э., Хлорос Д. и др. Случай синдрома Лемьера и роль современных антибиотиков и терапевтических антикоагулянтов в его лечении. Am J Emerg Med. 2015;33(5):733:e3-e4. (История болезни)
  81. Ramirez S, Hild TG, Rudolph CN, et al. Повышенная диагностика синдрома Лемьера и других инфекций Fusobacterium necrophorum в детской больнице. Педиатрия. 2003;112(5):e380. (Ретроспективное исследование; 16 пациентов)
  82. Дженсен А., Хагельскьяер Кристенсен Л. и др. Минимальные требования для быстрой и надежной рутинной идентификации и получения антибиотикограммы Fusobacterium necrophorum . Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27(7):557-563. (ретроспективно; 357 изолятов)
  83. Митчелл М.С., Соррентино А., Центор Р.М. Подростковая фарингогенность tis: обзор бактериальных причин. Клин Педиатр. 2011;50(12):1091- 1095. (Обзор)
  84. Танц РР, Шульман СТ. Хроническое фарингеальное носительство стрептококков группы А. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(2):175-176. (Обзор)
  85. Пичичеро М.Э., Кейси Дж.Р. Систематический обзор факторов, способствующих неэффективности лечения пенициллином при фарингите, вызванном Streptococcus pyogenes . Отоларингология. 2007;137(6):851-857. (Систематический обзор)
  86. Гастанадуй А.С., Каплан Э.Л., Хьюве Б.Б. и др.Неспособность пенициллина уничтожить стрептококки группы А во время вспышки фарингита. Ланцет. 1980;2(8193):498-502. (ретроспективное когортное исследование; 169 пациентов)
  87. Martin WJ, Steer AC, Smeesters PR и др. Постинфекционные стрептококковые аутоиммунные синдромы группы А и сердца. Autoimmun Rev. 2015;14(8):710-725. (обзор)
  88. Карапетис Дж. Р., Стир А. С., Малхолланд Э. К. и др. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Ланцет Infect Dis. 2005;5(11):685-694. (обзор)
  89. Эссоп М.Р., Питерс Ф. Современные проблемы ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца. Тираж. 2014;130(24):2181-2188. (обзор)
  90. Гордис Л. Фактическое исчезновение ревматической лихорадки в Соединенных Штатах: уроки подъема и падения болезни. Лекция памяти Т. Дакетта Джонса. Тираж. 1985;72(6):1155-1162. (обзор)
  91. Конгени БЛ. Возрождение острой ревматической лихорадки в Соединенных Штатах. Педиатр Энн. 1992;21(12):816-820. (обзор)
  92. Данн Н., Лейн Д., Эверитт Х. и др. Применение антибиотиков при ангине и заболеваемости ангиной. Бр J Ген. практ. 2007;57(534):45-49. (Ретроспективный анализ данных; 606 пациентов)
  93. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д. и др. Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в условиях первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867. (Проспективное клиническое когортное исследование; 14 610 пациентов)
  94. Шамс СК, Голдман РД. Стероиды в качестве адъювантной терапии боли в горле при остром бактериальном фарингите. Врач Кан Фам. 2012;58(1):52-54. (обзор)
  95. Хейворд Г., Томпсон М.Дж., Перера Р. и соавт. Кортикостероиды в качестве самостоятельного или дополнительного лечения боли в горле. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008268. (Систематический обзор; 743 пациента)
  96. Хаусвальд М. Стероиды и боль в горле. Энн Эмерг Мед. 2014;64(6):685-686. (Комментарий)
  97. Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия в сравнении с нехирургическим лечением хронического/рецидивирующего острого тонзиллита. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD001802. (Систематический обзор; 987 детей, 156 взрослых пациентов)

ЛОР-врач Сингапур | Вирусный фарингит VS Тонзиллит

Причин боли в горле может быть много – от аллергии до изжоги и даже бактериальной инфекции.Таким образом, иногда может быть трудно определить причину этого.

Здесь мы расскажем о двух распространенных причинах боли в горле в Сингапуре — вирусном фарингите и бактериальном тонзиллите, а также о симптомах.

И фарингит, и тонзиллит являются инфекциями горла, вызывающими воспаление. Если ваши миндалины в основном поражены, вы можете страдать от тонзиллита. С другой стороны, если ваша глотка (область горла, которая находится вокруг миндалин) в основном поражена, то это известно как фарингит.Эти инфекции, как правило, распространяются через тесный контакт с другими людьми.

Что такое фарингит?

Фарингит относится к воспалению задней стенки глотки, также известной как глотка.

Как правило, вирусы являются наиболее распространенной причиной болей в горле, и это известно как вирусный фарингит. Вирусный фарингит обычно вызывается простудой, гриппом или мононуклеозом. Антибиотики не требуются, и лечение часто направлено на облегчение симптомов, сопровождающих это состояние.

Реже фарингит может быть вызван бактериальной инфекцией, и для его лечения потребуется курс антибиотиков. Частое воздействие простуды и гриппа может увеличить риск заражения фарингитом. Это также относится к людям, страдающим аллергией и частыми инфекциями носовых пазух.

Инкубационный период вирусного фарингита, вызванного простудой, обычно составляет от двух до пяти дней, и это некоторые из симптомов, с которыми сталкивается большинство людей: 

  • Лихорадка
  • Охриплость
  • Боли в теле
  • Кашель
  • Насморк

Что такое тонзиллит?

Миндалины представляют собой два скопления тканей овальной формы, расположенные в задней части горла.Они являются частью вашей иммунной системы, которая защищает вас от инфекций и болезней.

У пациентов, страдающих тонзиллитом, часто воспаляются миндалины, и поэтому у них появляются такие симптомы, как опухшие миндалины, боль в горле, затрудненное глотание и болезненные лимфатические узлы по бокам шеи.

Тонзиллит можно разделить на три типа:

1. Острый тонзиллит

При остром тонзиллите симптомы длятся около 10 дней или меньше, и они, как правило, хорошо поддаются домашнему лечению.В некоторых случаях могут потребоваться другие методы лечения, такие как антибиотики.

2. Хронический тонзиллит

Симптомы хронического тонзиллита длятся дольше, пациенты могут испытывать такие симптомы, как боль в горле, неприятный запах изо рта и/или болезненность лимфатических узлов на шее. Хронический тонзиллит также может быть результатом того, что камни миндалин отделяются сами по себе, или для их удаления требуется врач. ЛОР-специалисты могут иногда рекомендовать тонзиллэктомию для хирургического удаления миндалин, если это состояние становится проблематичным.

3. Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий тонзиллит обычно определяется как: 

  • От пяти до семи инфекций миндалин в первый год
  • Не менее пяти инфекций миндалин в год в течение двух лет подряд
  • Не менее трех инфекций миндалин в год в течение трех лет подряд

Подобно хроническому тонзиллиту, тонзиллэктомия является идеальным методом лечения пациентов, страдающих рецидивирующим тонзиллитом.

Как диагностируются вирусные фарингиты и тонзиллиты?

В большинстве случаев трудно отличить вирусный фарингит от тонзиллита.ЛОР-специалист в Сингапуре будет полагаться на комбинацию тщательного анамнеза и медицинского осмотра, чтобы определить, вызвана ли ваша боль в горле фарингитом или тонзиллитом. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования, такие как анализ крови и мазок из горла.

Лечение

Средства для домашнего ухода могут помочь облегчить симптомы вирусного фарингита, некоторые из них включают: 

  • Обильное питье для предотвращения обезвоживания
  • Полоскание горла теплой соленой водой или безрецептурным антибактериальным средством для полоскания горла
  • Хороший отдых и сон

Для облегчения боли или лихорадки вы можете принять безрецептурные лекарства, такие как панадол или ибупрофен.Леденцы от горла также помогают успокоить боль и першение в горле. Если у вас диагностирован острый тонзиллит, ЛОР-врач может назначить курс антибиотиков (обычно 7-10 дней). Важно убедиться, что вы завершили курс антибиотиков, чтобы гарантировать полное уничтожение вовлеченных бактерий.

Если вы страдаете рецидивирующим тонзиллитом, ЛОР-специалист в Сингапуре может порекомендовать вам хирургическое удаление миндалин, процедуру, известную как тонзиллэктомия.Операция также может помочь облегчить другие симптомы, связанные с тонзиллитом, такие как проблемы с дыханием или затрудненное глотание. Несмотря на то, что вы все еще можете испытывать боль в горле от простуды/гриппа, постназального синдрома и кислотного рефлюкса после удаления миндалин, удаление миндалин устраняет риск рецидивирующего тонзиллита.

Хотя большинство болей в горле обычно не вызывают беспокойства, некоторые серьезные симптомы, на которые следует обратить внимание, включают затруднение глотания или дыхания, обезвоживание и отек шеи.Любой, кто испытывает один или несколько из этих симптомов, должен немедленно обратиться к ЛОР-специалисту или своему участковому терапевту для оценки и лечения.

Обратитесь к доктору Гану в его ЛОР-клинику в Маунт-Элизабет-Новена Специализированный центр и узнайте больше о вариантах лечения, а также советы, которые помогут вам избавиться от этой привычки.

Каталожные номера

https://www.healthline.com/health/pharyngitis

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/фарингит-и-тонзиллит

https://www.sgh.com.sg/patient-care/conditions-treatments/acute-pharyngitis-tonsillitis/symptoms

Petoskey Специалисты по отоларингологии, носу и горлу: аудиология

Наша команда в Petoskey Ear, Nose & Throat Specialists включает сертифицированных врачей, сертифицированных практикующих медсестер, медсестер и лицензированных аудиологов, которые на протяжении десятилетий оказывают первоклассную ЛОР-помощь жителям Мичигана из наших семейных офисов в Петоски, Гейлорд, и св.Игнас.

Мы рады пролить свет на то, почему боль в горле может быть симптомом тонзиллита и чем она отличается от фарингита, который обычно называют болью в горле. Звучит запутанно? Читайте дальше для уточнения.

Тонзиллит

Тонзиллит вызывается бактериальной или вирусной инфекцией, которая приводит к воспалению миндалин. Обычно это боль в горле, которая часто усиливается при глотании, головная боль и результаты обследования, которые могут включать лихорадку, а также явное покраснение, отек и гнойные выделения из миндалин.

Фарингит

Врачи часто используют термин «фарингит» взаимозаменяемо с термином «боль в горле» для описания отека или воспаления глотки (задней части глотки). Технически фарингит вызывается бактериальной или вирусной инфекцией, не затрагивающей миндалины. Чтобы еще больше запутать ситуацию, безусловно, возможно развитие инфекции как глотки, так и миндалин, которая называется фаринготонзиллитом.

Еще сложнее, однако, у вас может развиться боль в горле, которую лучше описать как симптом какой-то другой проблемы, а не как настоящую инфекцию, вызывающую фарингит или тонзиллит.

Боль в горле как симптом

Симптомы — это то, что не видно, но вы чувствуете, когда болеете. К ним относятся такие вещи, как: 

  • Усталость
  • Больные суставы
  • Боль в горле
  • Головная боль

Признаки, с другой стороны, очевидно измеримые или видимые при осмотре, могут включать:

  • Повышенная температура
  • Повышенное кровяное давление
  • Выделения из носа
  • Красное, раздраженное горло
  • Увеличенные миндалины

Ваш врач сопоставляет ваши субъективные жалобы (симптомы) с результатами осмотра, чтобы определить заболевание, вызывающее дискомфорт в горле.

Почему это важно

Эффективные стратегии лечения зависят от основной причины боли в горле, которая может включать:

  • Вирус простуды или гриппа
  • Бактериальная инфекция, такая как острый фарингит
  • COVID-19
  • Аллергии
  • Хронический дренаж пазухи
  • Экологические раздражители, такие как табачный дым или бытовые чистящие средства
  • Низкая влажность в помещении из-за принудительного обогрева или кондиционирования воздуха
  • Проблемы с пищеварением, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Крупа
  • Ночное апноэ

В зависимости от основной причины ваших симптомов ваш ЛОР-врач Petoskey может порекомендовать:

  • Антибиотики при стрептококковой инфекции
  • Тестирование и лечение аллергии
  • Домашние средства, такие как отдых и безрецептурные обезболивающие при вирусных инфекциях
  • Баллонная синусопластика при хронических инфекциях носовых пазух
  • Терапия апноэ во сне

Каков итог? Независимо от того, является ли ваша боль в горле симптомом инфекции или какой-либо другой проблемы, вы можете положиться на нашу команду специалистов Petoskey по уху, носу и горлу, чтобы точно диагностировать и эффективно лечить причину.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.