Обильная мокрота причины: Мокрота в горле без кашля: причины и лечение

симптомы и лечение, признаки и диагностика заболевания

Трахеит – воспалительный процесс в трахее, вызванный бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Отличительной чертой патологии становятся систематические приступы кашля. Кашлевые спазмы приводят к отделению обильной мокроты слизистого или слизистого-гнойного характера. Пациенты жалуются на сильные боли в грудине до и после приступа.

Лечение воспаления трахеи осуществляется под надзором терапевта, но пациенту могут понадобиться консультации фтизиатра, аллерголога и пульмонолога. Основу медикаментозной терапии составляют антибактериальные, противовирусные и антигистаминные препараты. Дополнительные назначения включают муколитики, отхаркивающие и противокашлевые средства.

Причины развития трахеита

Острый трахеит инфекционного генеза возникает из-за попадания в организм вирусов и бактерий. Большая часть патогенной микрофлоры оказывается нежизнеспособной в условиях агрессивной окружающей среды. Поэтому основным способом инфицирования становится контакт здорового человека с носителем вирусной или бактериальной инфекции.

В некоторых случаях трахеит развивается как осложнение на фоне гриппа, кори, скарлатины или ветряной оспы. Бактериальный трахеит – результат попадания в организм пневмококков, стафилококков или стрептококков. Исследования последних 10 лет убедительно доказали, что основной причиной развития воспалительного процесса в трахее становится условно-патогенная микрофлора, постоянно присутствующая в дыхательных путях.

Развитию аллергического трахеита способствуют присутствие во вдыхаемом воздухе мелких частиц, табачного дыма и неблагоприятная экологическая обстановка в регионе проживания пациента. Также существенное влияние оказывает чрезвычайно сухой или переувлажненный воздух. Часто жители городов дышат ртом, что исключает предварительную очистку воздуха в полости носа. Носовое дыхание может оказаться затрудненным из-за ринитов, синуситов, искривления носовой перегородки или аденоидов. Систематическое переохлаждение или раздражение гортани может привести к развитию хронического трахеита.

Виды трахеитов

Отоларингологи выделяют 3 типа рассматриваемой патологии: инфекционный, аллергический и инфекционно-аллергический. Инфекционный трахеит представлен тремя вариациями: вирусной, бактериальной и смешанной.

Лечение трахеита и симптомов сопутствующих заболеваний невозможно без учета клинической картины. Течение воспалительного процесса рассматривается врачами как острое или хроническое. Первый тип возникает внезапно, устранение воспаления в трахее происходит в течение 2 недель. Хроническая форма заболевания характеризуется регулярными обострениями, которые сменяются периодами ремиссий. Запущенный трахеит приводит к изменению морфологии слизистой оболочки трахеи.

Симптоматика

Основные признаки трахеита – кашель и мокрота, отделяемая при кашлевых актах. Первые дни пациент страдает от сухого кашля. Слизистая мокрота появляется на 3-4 сутки после инфицирования ребенка или взрослого. Приступы кашля сопровождаются выраженным болевым синдромом. Кашлевые движения возникают непроизвольно при глубоких вдохах, громкой беседе, истеричном плаче или продолжительном смехе. Болевые ощущения сохраняются в пространстве за грудиной на протяжении длительного времени. По мере развития воспалительного процесса в трахее увеличивается количество отделяемой мокроты, меняется ее консистенция. При бактериальном поражении дыхательной системы отделяемое обретает гнойный характер. По этой причине врачи настаивают на индивидуальном подборе лекарства от трахеита для каждого пациента.

В первые дни развития воспалительного процесса пациент ощущает повышение температуры тела. Днем показатели приходят к стандартным значениям, вечером вновь повышаются. Симптомы трахеита могут различаться у представителей разных возрастных групп. Так, дети и подростки почти не сталкиваются с интоксикацией, которая существенно ухудшает состояние пожилых людей. Приступы кашля провоцируют расстройство сна у пациентов всех возрастов.

Характерной чертой патологического процесса в трахее становится увеличение шейных лимфатических узлов. При их пальпации пациенты ощущают легкую боль.

У вас появились симптомы трахеита?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностические процедуры

Терапевт направляет пациента на анализ крови, забор мазков из зева и носа (для посева), ларинготрахеоскопию (выполняется отоларингологом). Лабораторным исследованиям подвергается и мокрота пациента. Анализы позволяют определить резистентность возбудителя к антибиотикам, которые составляют основу медикаментозного лечения трахеита.

Терапия

По результатам анализов лечащий врач назначает пациенту лечения. При бактериальном трахеите используются антибиотики, при вирусном – противовирусные препараты. Аллергический характер воспалительного процесса в трахее становится поводом для назначения ребенку или взрослому антигистаминных средств. Отхаркивающие и муколитики помогают вывести мокроту из дыхательной системы пациента. При хроническом типе трахеита лица, страдающие от сезонных обострений, получают иммуномодулирующие препараты.

Вопросы и ответы

На частые вопросы отвечает:

Сынебогов

Станислав Владимирович

Стаж 26 лет

Отоларинголог взрослый и детский

Остались вопросы? Оставьте завявку и запишитесь на консультацию

Как избежать перехода острого трахеита в хроническую стадию?

Сынебогов Станислав Владимирович

Врач оториноларинголог высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейского ринологического общества (European Rhinologic Sociaty)

Предотвратить переход острой патологии в хроническую можно только при своевременном начале лечения. Пациенту следует соблюдать все предписания терапевта или отоларинголога и не снижать рекомендуемую суточную дозировку лекарств. Полезной окажется консульта

Чем опасен хронический трахеит?

Сынебогов Станислав Владимирович

Врач оториноларинголог высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейского ринологического общества (European Rhinologic Sociaty)

Хронические патологии оказывают существенное влияние на качество жизни людей. Сезонные обострения трахеита вынуждают пациентов тратить время на визиты к врачам, а деньги – на покупку необходимых препаратов. Приступы кашля и болевой синдром негативно сказы

Кровохарканье: диагностические аспекты | Интернет-издание “Новости медицины и фармации”

Статья опубликована на с. 8-10 (Мир)


Как известно, кровохарканье (гемоптоэ, гемофтиз) — симптом бронхолегочного заболевания, заключающийся в выделении мокроты с большей или меньшей примесью крови. Исходя из определения, все случаи выделения крови при кашле, будь то прожилки крови или массивное кровотечение из дыхательных путей, могут быть отнесены к кровохарканью.

Кровохарканье (К), вне всякого сомнения, является распространенным симптомом при заболеваниях легких и сердца, требующим тщательного изучения, так как он может впервые привлечь внимание врача к многообразной патологии, в основе которой возможно обнаружение рака легкого или туберкулеза. К — симптом, который почти всегда приводит больного к врачу и является ведущей жалобой приблизительно у 15 % больных, наблюдаемых в отделениях торакальной хирургии.

Но это только внешняя и довольно неполная сторона статистических данных, так как частота регистрации К тесно зависит от того, в каком отделении проводился сбор информации и по каким признакам судят о наличии К (большое количество крови или же ее прожилки в мокроте). Если учитывать оба признака, то наиболее часто К регистрируется при хронических бронхитах (ХБ) и бронхоэктазах (БЭ) (60–70 %). В хирургических отделениях, где чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие оперативного вмешательства, причинами К являются бронхокарцинома (20 %), сегментарные или лобарные БЭ (30 %). Во фтизиатрических клиниках наиболее частой причиной К, естественно, является туберкулез (2–40 % случаев). В сообщениях о К, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: бронхокарцинома (20 %), БЭ (30 %), бронхит (15 %), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10–20 %), а также заболевания сосудистого, травматического и геморрагического генеза (10 %). Тем не менее даже при самом тщательном обследовании в 5–15 % случаев массивного К его точную причину установить не удается. Что касается неустановленной причины обнаруженных следов крови в мокроте, то прогноз в таких случаях благоприятен: обычно К прекращается в течение 6 мес. после его констатации.


Несмотря на значительную настороженность врачей при обнаружении К, клинический опыт учит тому, что не только этиология и патогенез, но и сам факт К требует к себе критического отношения и подтверждения. В связи с этим большой ошибкой является связывание периодически возникающего К лишь с каким-то одним ранее установленным диагнозом, например ХБ или БЭ. Поэтому диагностически правильнее относиться к каждому эпизоду К как к новому.

Прежде чем приступить к выяснению причины К, чрезвычайно важно убедиться, что кровь действительно поступает из трахеобронхиального дерева, а не из носоглотки или желудочно-кишечного тракта. Профессиональная судьба не избавит врача от подобного дифференциального испытания, так как за К принимаются плевки слюной, смешанной с кровью, наблюдаемые при гингивитах и задних носовых кровотечениях, реже — при фарингитах и тонзиллитах. Такого рода ложные К могут иметь большое сходство с истинными. Однако К из верхних дыхательных путей (ДП) чаще всего наблюдаются по утрам; они необильны (несколько плевков), но зато упорны. На основании подобных соображений невозможно представить себе К без кашлевых толчков, отхаркивания и сплевывания. Если в анамнезе нет указаний на три упомянутых последовательных акта, мы должны искать другие источники К и, так или иначе, обследовать полость рта, носа, носоглотки, желудочно-кишечный тракт; провести компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК), бронхоскопию и оценить систему свертывания крови.

Например, дифференцировать кровавую рвоту и К иногда чрезвычайно трудно именно в тех случаях, когда кровь внезапно поступает из пищевода в глотку, стимулируя кашель, при котором выделяется кровь, как правило, ярко-красная и пенистая. Кровь из желудка, поступающая с рвотными массами, очень редко носит пенистый характер и за счет действия соляной кислоты желудка имеет темно-красный или черный цвет, что напоминает также красную анилиновую краску. У больных с кровавой рвотой в анамнезе обнаруживаются желудочно-кишечные кровотечения, язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм. При исследовании крови с помощью лакмусовой бумажки в кровавой рвоте обнаруживается кислая реакция, а при К — щелочная. После первоначальных эпизодов К больные часто на протяжении нескольких дней откашливают небольшие мазки крови в мокроте, что редко бывает при кровавой рвоте. Порой для дифференциации кровавой рвоты от К приходится использовать назогастральный зонд. С особой остротой встает вопрос о причине К в тех случаях, когда больные откашливают красную мокроту, которая не содержит крови (псевдокровохарканье). Эта ситуация возможна при инфицировании легких некоторыми штаммами Serratia marcescens, продуцирующими пигмент, что иногда может сопровождаться откашливанием красной мокроты, которую немудрено спутать с кровью. Аналогично при прорыве абсцесса легкого амебной природы в бронх может возникнуть подозрение на К за счет выделения мокроты темно-коричневого цвета.

Истинные К никогда не бывают во сне, когда погашен кашлевой рефлекс. В связи с этим необходимо помнить, что даже при массивных кровотечениях извержение крови наружу без отхаркивания невозможно. В противном случае, т.е. при отсутствии кашля, кровь, быстро стекающая книзу, должна была бы заполнить нижние отделы легкого, подняться до бифуркации трахеи, заполнить главные бронхи и привести к смерти от удушения (асфиксии) собственной кровью (суфокация). Это не просто теоретические соображения. Секционные исследования погибших от легочных кровотечений (ЛК) еще не установили ни одного случая смерти от вторичной анемии вследствие кровопотери.

Оценивая скорость кровотечения, врач обязан определить, какое К (массивное или немассивное) имеется у больного, так как диагностический и лечебный подход к этим двум группам больных различен. Лечебная тактика при массивном К заключается в поддержании проходимости ДП, установлении места кровотечения, выяснении, может ли больной перенести хирургическую операцию, ангиографию с селективной эмболизацией бронхиальной артерии. У таких больных установление нозологического диагноза является вторичной задачей по отношению к идентификации пораженного легкого и проведению хирургического вмешательства. К группе высокого риска относятся больные с острым, массивным кровотечением, которые откашливают 600 мл и более крови за сутки. Летальность при массивном К составляет от 50 до 100 %. Хирургическое лечение в этой группе больных, заключающееся в резекции кровоточащего участка легкого, снижает летальность до 17–23 %.

Остановимся, однако, на том типе К, которое может произойти без нарушения целостности стенки кровеносного сосуда, что мы расцениваем как одно из проявлений воспалительного процесса или же феномена застойного происхождения. В этих условиях больному не угрожает опасная для жизни кровопотеря, но на примесь крови в мокроте мы должны смотреть как на симптом, требующий соответствующего обсуждения. Так, в противоположность больным с массивным К, у данного контингента основной целью обследования является установление нозологического диагноза. Но до тех пор, пока диагноз точно не установлен, у больных с немассивным К не следует предпринимать попыток лечения. Вообще консервативное ведение больных с К без установленного диагноза не является лечением. В связи с этим задачами врача должны быть оценка состояния больного, выбор методов обследования, диагностика заболевания и текущей фазы процесса, учета возраста и пола пациента, что в целом и определяет выбор терапии. Возраст и пол являются важными диагностическими параметрами, так как БЭ и митральный стеноз чаще вызывают К у больных в возрасте до 40 лет. У курящего мужчины старше 40 лет при потере массы тела и анорексии наиболее вероятен бронхогенный рак. Рецидивирующее К у молодой женщины без каких–либо других симптомов наводит на мысль об аденоме бронха. Иногда при микроскопическом исследовании мокроты наряду с эритроцитами, отдельными лейкоцитами и плоским эпителием обнаруживается бактериальная флора полости рта, особенно лептотрикс.

Не вызывает никакого сомнения, что К наблюдается при пневмониях, в том числе пневмококковых, хотя мокрота в этих случаях часто бывает темно-коричневой, а К необильно. При долевом поражении К встречается у 38,3 % больных. Первоначально оно возникает в виде прожилок в мокроте, а затем на 2–3-й день при развитии красного опеченения мокрота принимает красновато-бурый («ржавый») цвет. Типичная картина в настоящее время встречается редко, так как различия между очаговой и крупозной пневмонией стали менее выраженными, особенно в случаях раннего применения антибиотиков.

Среди бактериальных пневмоний К сравнительно часто встречается при пневмониях, вызванных Pseudomonas или клебсиеллой. Заболеваемость клебсиелла-пневмонией (мокрота типа «смородинового желе») в последние годы, как и в отдаленном прошлом, не превышает 1–2 %. Мокрота у таких больных обильная, слизисто-кровянистая, нередко с примесью гноя, буро-коричневого цвета, с крайне неприятным запахом. Течение заболевания преимущественно тяжелое, с частым абсцедированием, что является дополнительным источником К. Отличить ее от пневмоний другой этиологии можно при обнаружении в мокроте возбудителя. Довольно часто К встречаются при стафилококковых пневмониях ввиду их склонности образовывать деструкции. Характерно то, что стафилококковая пневмоническая инфильтрация быстро, за 1–4 дня, подвергается распаду. И если образовавшиеся абсцессы бывают источником К и даже кровотечений, то их характерной особенностью является быстрая изменчивость форм и размеров и они реже становятся причиной К.

Из вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний причиной К наиболее часто является гриппозная пневмония. При гриппе К встречается как при осложненном, так и при не осложненном пневмонией течении заболевания, что наблюдается примерно одинаково часто — в 5–6 % случаев. Примесь крови в мокроте встречается у 15–23,9 % больных гриппозной пневмонией вследствие инфекционно-токсического поражения сосудистой стенки капилляров. Решающим в распознавании этиологии данного рода пневмонии является наличие эпидемии гриппа, выявление в смывах носа специфического свечения в клетках, меченных флуоресцеинизотиоцианатом, антител вируса гриппа.

Примесь крови изредка обнаруживается в слизисто-гнойной мокроте при микоплазменной и орнитозной пневмониях (10 %). При последней рентгенологически обнаруживают сетчатый рисунок, уплотнение корней, увеличение лимфатических узлов; в дальнейшем — очаги затемнения, чаще в нижних и средних отделах легких. У одних больных инфильтраты мелкие, диаметром 2–3 мм. У других они нежные, облаковидные, большие. Диагноз орнитозной пневмонии ставится на основании данных о контакте с птицами, кожной аллергической пробы. В конце 2–3-й недели болезни можно использовать реакцию связывания комплемента с орнитозными антигенами.

Сравнительно часто (до 8 % случаев) К встречаются при бруцеллезной пневмонии вследствие увеличения сосудистой проницаемости, тромбоза мельчайших сосудов легких. В связи с тем, что иногда бруцеллез своим течением напоминает туберкулез, необходимо дифференцировать эти заболевания. Часто это возможно только при положительных реакциях Райта и Бюрне, характерных для бруцеллеза. Причиной обильных К является пневмония при туляремии, при которой развившийся некроз легочной ткани обусловливает образование абсцессов. Кроме абсцессов могут развиваться БЭ, которые приводят к К и ЛК. Легочная форма сибирской язвы характеризуется крайне тяжелым течением и отделением крови с мокротой. При легочной форме чумы с первых же дней заболевания появляется обильная кровавая мокрота. Описаны К при менингококковой пневмонии, осложнившей менингококковый сепсис.

При аспирационных пневмониях, сопровождающихся деструкцией легочной ткани или попаданием растительного (или минерального) масла, возможно развитие масляной пневмонии и появление профузного легочного кровотечения. Однако не меньшее значение имеет развитие аспирационной пневмонии и ателектазов как осложнений легочного кровотечения, что требует исключения гипердиагностики. А именно: хрипы, возникшие в связи с аспирацией крови и мокроты, принимают за пневмонию. Аспирационная пневмония в отличие от аспирации крови развивается через 2–3 дня на стороне поражения в нижних, медиально-дорзальных частях и характеризуется медленным обратным развитием. Ателектаз, обусловленный аспирацией крови, наблюдается к концу 1-х суток или на 2-е сутки после кровотечения. Развивающиеся после К небольшие летучие инфильтраты, по-видимому, представляют собой ателектазы, возникающие после закупорки мелких бронхов. Совсем иной характер носит аспирационная пневмония, вызванная попаданием в ДП углеводородов, чаще всего бензина. Характерен мучительный, приступообразный кашель, сочетающийся с дальнейшим отделением мокроты ржавого цвета. То же бывает при повреждении слизистых ДП при вдыхании токсических паров или дыма или после аспирации желудочного содержимого. Иногда, вне всякой связи с аспирацией, упорный приступообразный кашель приводит к разрыву слизистой, также сопровождающемуся К.

К изредка встречается при эозинофильных легочных инфильтратах. Характерный признак инфильтрата — исчезновение через короткое время без лечения («летучесть»). Клиническая картина протекает остро под маской острого респираторного заболевания и зачастую остается нераспознанной. Физикальные данные скудны, температура иногда нормальная или субфебрильная. Установлению диагноза способствует появление мокроты ярко-желтого цвета, обусловленной распадом эозинофилов в инфильтрате, и гиперэозинофилия в течение первой недели болезни при нормальной СОЭ. Итак, этиология пневмонии в определенной мере накладывает отпечаток на ее клиническое течение, в том числе на частоту К и его характер. Поскольку К при пневмониях является нечастым симптомом, при упорных К следует искать истинную причину — рак легкого, туберкулез и др.

Среди инфекционных заболеваний важной причиной К остается туберкулез, хотя его распространенность в эру полихимиотерапии уменьшилась в 2–3 раза. В основе К чаще лежит развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться. Реже источником К при туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверн. К при туберкулезе не связано с активностью процесса, поскольку при наличии правильно леченной туберкулезной каверны может возникнуть массивное К. Однако К возможно и при отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки. В этих случаях можно думать о том, что К при туберкулезе связано и с активностью процесса. Однако К возможны и при излеченном туберкулезе легких. В этих случаях источником К являются остаточные изменения в легких — посттуберкулезные БЭ. Считается, что К наблюдаются при всех формах туберкулеза органов дыхания, за исключением первичного туберкулезного комплекса. Но К не исключено и при этой форме в случае распада легочного очага либо перилимфатической инфильтрации при более поздней вспышке туберкулезного процесса. Бытует мнение, что формы туберкулеза, начинающиеся с К, дают лучший прогноз. Причина, конечно, не в определенной форме, а в том, что больные вследствие К своевременно обращаются к врачу. Кроме К, клинико-рентгенологических данных, положительных туберкулиновых проб и их виража, в диагностике всех активных форм туберкулеза органов дыхания имеет значение повторное обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза. Но в кровянистой мокроте почти никогда нельзя найти микобактерии; их нужно искать в мокроте без примеси крови.

Известно, что частые К и распад легочной ткани обусловливают значительные трудности при дифференциальной диагностике инфильтративного и кавернозного туберкулеза, стафилококковых и других непневмококковых пневмоний, рака и абсцесса легких. Так, для кавернозного туберкулеза легких характерно одностороннее поражение и наличие тонкостенной полости при отсутствии инфильтративных и фибринозных изменений в окружающей легочной ткани. Часто от полости по направлению к корню образуется воспалительная дорожка, обусловленная лимфангоитом и воспалением стенки дренирующего бронха. Симулировать туберкулезную каверну могут полости в легких, образующиеся в результате распада раковой опухоли. Диагностическое значение имеет состояние окружающей ткани. При раке легкого она неизменна, в корне легкого нередко определяются увеличенные лимфоузлы; вокруг туберкулезной каверны часто имеются очаги и фиброз.

К полостным образованиям, напоминающим каверну, относятся кисты, расположенные в неизмененной ткани. При кистозной гипоплазии легкого имеются множественные тонкостенные полости, чаще слева, в нижней доле. Говоря о пороках развития бронхов и легких как причине К, следует упомянуть БЭ, сформированные на почве муковисцидоза. Внутридолевая секвестрация и бронхогенные кисты также могут быть ответственными за К при их инфицировании.

Иногда источником даже значительных легочных К являются эмфизематозные буллы, при условии, когда другие симптомы часто отсутствуют. Буллы имеют чрезвычайно тонкие стенки, выявляющиеся при КТ ОГК. В отличие от каверны буллы не дают выраженной замкнутой кольцевой тени. На томограммах определяются тонкие перегородки внутри буллы. Буллезные полости не содержат жидкости, часто прилегают к плевре и могут быть видны при торакоскопии.

Полостные образования при пневмомикозах (кандидамикозе) обычно множественные и возникают на фоне пневмонии и длительного лечения антибиотиками, а располагаются они в нижних и средних легочных полях. Чтобы поставить диагноз, иногда необходимо полное микологическое обследование. Вообще любая из грибковых инфекций легкого (кокцидомикоз, гистоплазмоз и др.) может вызывать К, но чаще всего его причиной является мицетома (грибковый шар). В основе этого заболевания лежит рост колоний Aspergillus fumigatus в старой туберкулезной каверне. Причиной легочного кровотечения при мицетоме может быть трение свободных грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия.

К часто наблюдается при прорыве эхинококкового пузыря в легких с образованием быстро исчезающей полости. Зачастую остаточная полость длительно сохраняется, имея ригидные стенки и уровень жидкой извести. Диагностика облегчается при отхождении эхинококковой жидкости. Вообще паразитарные заболевания легких, в частности парагонимиаз, распространенные во многих географических зонах земного шара, могут быть причиной К. Так или иначе, но следует твердо запомнить, что достоверная дифференциация полостных образований в легких по чисто клиническим признакам невозможна.

К при абсцессе легкого встречается у 11 % больных, при этом массивное кровотечение возникает приблизительно у 5 % и для его остановки может понадобиться резекция доли легкого. В отличие от полости абсцесса раковая полость имеет широкую неравномерную стенку, утолщенную в нижнемедиальной части и с неровными контурами внутри. Томографически и бронхографически определяется стеноз или обрыв бронха, нередко ателектаз. Сама раковая полость, обычно без уровня жидкости, расположена эксцентрично. При стенозе или непроходимости дренирующего бронха, несмотря на обильную деструкцию, К может отсутствовать, формируя «немые» для аускультации полости.

Если внимательно проанализировать симптоматику многих заболеваний, то можно убедиться, что К является важным клиническим проявлением бронхогенного рака легкого, так как встречается приблизительно в 50 % случаев на определенном этапе заболевания. К при данной патологии является сравнительно поздним симптомом, не носит профузного характера и предположительно обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста опухоли. Причиной К в этих случаях может быть прорастание опухолью стенки бронха и целости сосудистой стенки, деструкция самой опухоли. Если деструкция опухоли изъязвляет крупный сосуд (ветвь легочной артерии), возникают терминальные, так называемые молниеносные, легочные кровотечения, которые наблюдаются редко — в 5–8 % случаев (разрыв легочной артерии с тяжелым и даже летальным легочным кровотечением возможен и при катетеризации баллонным катетером). В целом клиническое течение, осложнившееся К, зависит в первую очередь от клинико-анатомической формы рака легкого. К может быть симптомом центральной (чаще — эндобронхиального, экзофитного) и более редко — периферической локализации рака. Проявлению К предшествует кашель, так как эндобронхиально растущая опухоль является постоянным источником раздражения слизистой оболочки бронха. Десквамируясь и омертвевая, слизистая бронха ведет к местному изъязвлению, вследствие чего в мокроте появляется примесь крови — то в виде крапинок, то прожилок, то большего или меньшего количества чистой крови. Пресловутое «малиновое желе» наблюдается редко и потому не может считаться основным симптомом рака легких. Иногда у больных раком бывают «оккультные» К, диагностируемые при микроскопии мокроты. Такие скрытые К характеризуются стабильностью и являются основанием для углубленного обследования больного. Как ранний единственный симптом рака легкого К встречается всего у 1–2 % больных. Однако не менее чем у трети больных (37 %) К является первым симптомом, заставляющим обратиться к врачу. Этим, по-видимому, и объясняется большая клиническая ценность этого симптома. Таким образом, прогноз при раке легкого, базирующийся только на наличии К, а не на совокупности всех клинических данных, весьма неточен.

При периферическом раке в отличие от центрального К является ранним симптомом и обычно связано с прорастанием опухолью одного из крупных соседних бронхов. К при периферической форме, наблюдаемое у 1/3–1/2 больных, характеризуется длительностью, малой интенсивностью и учащается в период распада. Рентгенологическая картина выявляет толстостенные полости с внутренними неравномерными контурами и толщиной стенок, хорошо заметными на томограммах. Полостная, или абсцедирующая, форма рака более чем в половине случаев сопровождается К, однако формирование полости при этом протекает обычно бессимптомно. При верхушечном раке Панкоста, относящегося к периферическим формам, К встречается реже, чем при опухолях другой локализации. К может быть также симптомом более редких атипичных форм рака легкого — милиарной и разветвленной.

Такие редко встречающиеся злокачественные опухоли легких, как саркома, плазмоцитома и аденоматоз (бронхиоло-альвеолярный рак), также сопровождаются К. Существует две формы аденоматоза — мультициклическая и диффузная пневмониеподобная. Затянувшаяся пневмония, сопровождающаяся мучительным кашлем с выделение большого количества (до 1 литра и более) слизисто–водянистой мокроты без запаха, иногда с прожилками крови, может быть признаком аденоматоза. Рентгенологически аденоматоз иногда напоминает метастазы в легкие.

При плазмоцитоме, представляющей собой узел, состоящий из плазматических клеток, окруженных капсулой, также можно обнаружить мокроту с примесью крови. Иногда К наблюдается при лимфосаркоме средостения. Диагноз устанавливается клинико-рентгенологически и по положительным результатам лучевой терапии. К является частым, а в ряде случаев и единственным симптомом при остеоме трахеи. Диагноз уточняется при помощи бронхоскопии.

Особенно часто К возникает при легочных метастазах хорионэпителиомы. Распознать причину К помогает акушерско-гинекологическое обследование больной и указание на недавно перенесенные роды или аборт. Однако метастазы редко осложняются К, поскольку их рост начинается с микроэмболий. Исключением из этого правила являются метастазы хориокарциномы и остеогенной саркомы.

Из-за прорастания опухоли в легкое ЛК могут наблюдаться при мезотелиоме плевры. Диагностика основана на обнаружении «раковой брони», трудно проходимой для иглы при плевральной пункции, а также на наличии мезотелиальных клеток в пунктате. Рентгенологически определяется утолщение плевры как костальной, так и медиастинальной, неуклонное прогрессирование заболевания на фоне дыхательной недостаточности. При торакоскопии видны округлые множественные разрозненные и сгруппированные новообразования желеподобного вида. Поверхность плевры в местах расположения опухолей бугристая.

Хроническое, рецидивирующее К и даже профузные кровотечения вследствие значительной васкуляризации опухоли у молодой женщины без каких-либо других симптомов наводит на мысль об аденоме бронхов. Томографически выявляется полиповидное образование овальной или округлой формы с гладкой или волокнистой поверхностью, четкими контурами, имеющее широкое основание или ножку, расположенную в просвете бронхов. Из-за медленного развития нарушения проходимости бронха прежде рецидивируют пневмонии сегмента или доли соответственно локализации опухоли с последующим формированием фиброза и БЭ. При перибронхиальном росте отмечаются симптомы сдавления бронха. Диагностика периферической аденомы ввиду почти полного сходства по рентгенологической картине с периферическим раком представляет большие трудности. Эта форма аденомы редко бывает источником К. При бронхоскопии эндобронхиально растущей аденомы видна округлая опухоль, выступающая в просвет бронха, с гладкими и четкими контурами, без инфильтрации близлежащей стенки бронха. Из-за обильного разрастания сосудистой сети опухоль красного цвета. При малейшем прикосновении опухоль обильно кровоточит, что является, так же как и отсутствие некрозов, одним из ее важных признаков. При эндобронхиальном росте аденомы повторные К и ЛК, как ранний и постоянный симптом, встречаются гораздо чаще (80 %), чем при раке легкого. К является первым и самым важным симптомом так называемой триады аденомы — бронхостеноз и длительность течения с преобладанием признаков бронхолегочной инфекции. Несмотря на относительно доброкачественное течение, со временем она озлокачествляется и метастазирует. В связи с этим аденома подлежит радикальной резекции.

Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, еще чаще проявляются гемоптоэ. В легких чаще всего наблюдаются хондрогамартомы, которые, строго говоря, не являются опухолями, но в ряде случаев приобретают безграничный рост и могут малигнизироваться. Рентгенологически выявляется округлое (овальное) затемнение с четкими контурами без изменений в окружающей ткани и расположенное, как правило, под плеврой и в нижних долях легких. Диагноз уточняется при обнаружении в центральных отделах опухоли более плотных включений (кальцинаты) неправильной формы. В литературе описаны случаи, когда К, вплоть до профузного кровотечения при эрозии сосуда, было первым симптомом хондрогамартомы.

В отличие от довольно редко встречающихся доброкачественных опухолей мезенхимного происхождения (хондромы, папилломы, плазмоцитомы, гемангиомы, фибромы и пр.) и мышечной ткани (имеющих связь с бронхами), которые при определенных патоморфологических и клинических условиях вызывают К, относительно часто встречаются кисты легких и бронхов. Последние не относятся к истинным опухолям, так как представляют собой пороки развития или ретенционные кисты. Они описываются совместно с доброкачественными опухолями и должны учитываться при дифференциальной диагностике рентгенологического синдрома — шаровидное образование легкого. К шаровидным образованиям легкого онтогенетического происхождения относятся бронхолегочные опухоли в виде тератом или наиболее часто встречающиеся их формы — дермоидные кисты. Прожилки крови при наличии дермоидных кист появляются при быстром спонтанном росте опухоли, ее инфицировании или озлокачествлении. При расположении дермоидной кисты возле крупных сосудов происходит их истончение и узурация. Прорыв кисты в бронх сопровождается отхождением не только крови, но и волос, капель жира, кристаллов холестерина и ороговевшего эпителия. В редких случаях К возникает при бронхогенных, гастроэнтерогенных и других кистах. Гемангиомы (сосудистая гамартома, артериовенозные аневризмы и др.), строго говоря, являются аномалией развития, а не доброкачественной опухолью. Эта патология в основном заключается в сохранении коротких капиллярных анастомозов плода между артериальной и венозной частями легочного кровообращения. Кровь направляется по этим анастомозам, которые в связи с этим постепенно расширяются. В 50–60 % случаев гемангиомы сочетаются с врожденными телеангиоэктазиями, которые можно обнаружить в различных местах тела больного. Считается, что носовые кровотечения при этом заболевании более часты, чем легочные.

Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера — Рандю — Вебера. Диагностировать артериовенозную фистулу позволяет ангиография легких.

К вплоть до легочного кровотечения со смертельным исходом может быть следствием просачивания крови при разрыве аневризмы легочных сосудов. Обычно К является поздним симптомом и связано с физическим напряжением и кашлем, хотя иногда возникает беспричинно. Наиболее достоверным методом диагностики является ангиопульмонография (КТ с контрастированием). Лечение хирургическое. Обычно удается выделить расширенные сосуды из легкого, не жертвуя легочной тканью. Изредка может понадобиться сегментарная резекция.

Легочные К, рецидивирующие в менструальный период, могут быть проявлением эндометриоза легких. Это крайне редкое заболевание, при котором отмечается опухолевидное разрастание ткани эндометрия в легких. Заболевание, помимо К, характеризуется кашлем, болями в груди, одышкой, плевритом, наличием обрывков желез эндометрия в мокроте. Рентгенологически в период месячных выявляются пневмониеподобные затемнения. В то же время в менструальном периоде изредка возникает К неясного происхождения.

Для легких характерны определенные стереотипные реакции. Это стирает грани нозологических форм, что затрудняет их дифференциацию. И действительно, стереотипная реакция легочной ткани в виде развития легочного фиброза характерна для коллагенозов, некоторых видов «сотового» легкого, неспецифических заболеваний легких, идиопатического легочного фиброзироза (ИЛФ), которые могут сопровождаться упорными К. На ранних стадиях рентгенограмма при ИЛФ может быть нормальной, несмотря на наличие одышки; при подостром типе изменения напоминают бронхопневмонию с распространенными очаговыми тенями в нижних отделах. На поздних стадиях можно видеть картину, сходную с «сотовым» легким. Подобные патологоанатомические изменения обусловливают появление К как диапедезного, так и деструктивного генеза.

К редким заболеваниям, характеризующимся рецидивирующими кровоизлияниями в легочную ткань, К и вторичной железодефицитной анемией, относится идиопатический легочный гемосидероз. Интенсивность и продолжительность легочных кровотечений определяют течение болезни. Постоянные небольшие внутрилегочные кровоизлияния приводят к хроническому сухому кашлю. После продолжительного кашля отходят большие плевки крови. Рентгенологически и при КТ ОГК — одно- или двусторонние инфильтративные изменения типа пневмонических. В дальнейшем развивается пневмосклероз, появляются одышка и цианоз. Иногда заболевание протекает остро и в большинстве случаев возникает в детском возрасте, но может развиться и у взрослых. Гемосидероз часто приводит к смерти, хотя, по-видимому, может наступить и полное выздоровление. В некоторых случаях подобная клиническая картина сочетается с острым или хроническим нефритом (синдром Гудпасчера), хотя данные об их взаимосвязи противоречивы. Причиной К при синдроме Гудпасчера являются разрушения базальной мембраны капилляров альвеол антимембранными антителами.

Кроме синдрома Гудпасчера К характерно и для другого аутоиммунного нарушения — гранулематоза Вегенера, который характеризуется развитием некротических гранулем в верхних ДП и легких, некротического васкулита, поражающего артерии и вены мелко-среднего калибра, и гломерулонефрита с некрозом и тромбозом петель клубочков. Болезнь развивается медленно, может тянуться несколько лет. Начинается она, как правило, с гнойного насморка, болей в области околоносовых пазух. В редких случаях наблюдается язвенный стоматит или гнойный отит, который переходит в некротический и распространяется на кости и хрящи, приводя к деформациям лица. Прогрессирование заболевания обусловливает вовлечение в процесс трахеи, крупных бронхов и несколько позднее — легочной ткани. Клинически определяются повышение температуры тела, приступы кашля, удушья и К. Рентгенологически выявляют пеструю картину: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени неправильной формы, нечетко очерченные фокусы уплотнения легочной ткани, порой округлые, с полостями распада. К встречается и при других системных (аутоиммуных) заболеваниях: остром волчаночном пневмоните, саркоидозе, узелковом периартериите, синдромах Бехчета и Чарга — Стросса, гистиоцитозе Х, болезни Реклингаузена и др. При указанных заболеваниях К (правда, редко) может быть проявлением некротизирующих инфильтратов (гранулем) и деструктивных поражений в сосудистой стенке. Итак, К, являясь осложнением многих заболеваний (более 60), сближает их по клиническому течению, несмотря на различия в патогенетическом отношении.

К очень редким причинам возникновения К относится образование камня в паренхиме легкого — эндоальвеолярный микролитиаз легких, характеризующийся накоплением в альвеолах мукопротеинов, а в дальнейшем — отложением кальция. Течение вялое. Клиническая картина напоминает ХБ, иногда — диссеминированный туберкулез легких. Симптом К появляется в поздней стадии заболевания в связи с развитием гипертензии в малом круге кровообращения.

Как известно, характерной патогенетической чертой упорных К и даже профузных ЛК может быть бронхолитиаз (наличие мелких камней в бронхах). Обычно камни образуются в результате попадания петрифицированных частиц лимфоузла при прорыве его в бронх. Наиболее часто источником К является бронх средней доли. При этом может откашливаться кровь, смешанная с крошками вещества белого цвета, то есть фрагментами извести. В этих случаях К связаны с постоянным травмированием стенки бронха острыми краями камешка, развитием пролежней, воспалительных изменений в слизистой оболочке, грануляционной ткани и пр. Клиника бронхолитиаза разнообразна. Камень обнаруживается бронхологически и томографически.

Причиной К могут быть и пищеводно-бронхиальные свищи различного происхождения. Заподозрить свищи можно в случаях возникновения кашля во время еды с откашливанием частиц съеденной пищи. Для диагностики свищей применяются эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищевода. При этом контрастное вещество может попадать в бронхи. Также К возникает при наличии раневого канала с воспалительными изменениями вокруг него. Нередко изменения в легких затушевываются симптомами, свойственными более грозным осложнениям ранений легкого, — гемотораксу и пневмотораксу. Тем не менее источник К удается определить без труда.

Посттравматические кровоизлияния в легкие с развитием пневмонии, которая является источником К и фиброза легочной ткани, характерны также при поражении взрывной волной. Иногда К возникают в III стадии острой лучевой болезни, так как их патогенез связан с развитием тяжелого геморрагического диатеза, обусловленного в первую очередь нарастающей тромбоцитопенией. К может быть и осложнением лучевой терапии в связи с раком легкого.

На терапевтическом небосклоне К часто осложняют заболевания сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь инфаркты легких (ИЛ), наблюдающиеся при флеботромбозах, особенно таза и нижних конечностей, а также стенозе левого av-отверстия. В типичных случаях эмболия легочной артерии с ИЛ начинается с приступа удушья, за которым следует К, возникающее в 36–50 % случаев, а источник эмболии клинически определяется только в 25–45 %. Вслед за К возможны боли в боку, напоминающие плеврит, и лихорадка. В отличие от К при ИЛ при митральном стенозе К не сопровождается повышением температуры, физикальными явлениями в легких и ухудшением общего состояния. От К при отеке легких — классического осложнения митрального стеноза — ИЛ отличается отсутствием тяжелой одышки в момент появления К и пенистой мокротой. При больших ИЛ мокрота иногда бывает окрашена 8–10 дней, но чаще уже на 3–4-й день микроскопически не удается обнаружить эритроциты. Появление мелкопузырчатых хрипов указывает на развитие периинфарктной пневмонии, которая может осложниться как сухим, так и экссудативным (геморрагическим) плевритом. Следует помнить о возможности ИЛ у любого больного с К. В таких случаях немалую помощь может оказать КТ ОГК с контрастированием. Во многих случаях рентгенологические проявления ИЛ имеют двусторонний характер. При односторонних изменениях чаще поражается правая сторона. Инфицированный легочный инфаркт может абсцедировать.

Нередко (до 50 % случаев) у больного с К не обнаруживается патология на рентгенограмме ОГК, что чаще наблюдается при БЭ и ХБ (40–46 %). Однако при углубленном расспросе можно установить случаи К в прошлом на протяжении всего длительного периода болезни. Обнаружение значительной примеси крови в мокроте чаще всего свидетельствует о наличии БЭ. Довольно странно, но наиболее массивные кровотечения возникают у больных с относительно кратким анамнезом хронического кашля с мокротой и иногда — при весьма ограниченных БЭ. Частые, продолжительные, но не обильные бронхоэктатические К возникают вследствие кровотечений из сосудов грануляционной ткани (гипертрофические БЭ), а также язв в слизистой оболочке бронха, диффузного геморрагического бронхита. Тяжесть симптома может быть связана с гипертрофией бронхиальных артерий и, как следствие, кровотечением из большого круга. Часто К появляются задолго до развития других признаков заболевания. Очень сложно диагностировать малосимптомные, «сухие» БЭ, при которых К может быть единственным проявлением заболевания.

Итак, нет никаких сомнений в том, что в сложной клинической ситуации врач обязан проникнуть в скрытую тайну природы, то есть поставить правильный диагноз. Важнейшей задачей врача является выяснение причины К, т.е. заболевания, вызвавшего его. Обычно ни по виду излившейся крови, ни по сопутствующим обстоятельствам этого сделать нельзя. Выход один: необходимо знать всю клинику внутренних болезней.

Клиническая интерпретация кровохарканья | “Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія”

Земля родит таланты, а клиника с ее организацией – специалистов. Поэтому нет никакого сомнения в том, что организация медицинской помощи, в особенности специализация, позволила торакальным хирургам и фтизиатрам глубже понять практические вопросы кровохарканья (КХ), так как патология, приведшая к КХ, и методы ее исследования концентрируются в клиниках по вышеуказанным специальностям, а соответствующие публикации – в узких литературных источниках. Как следствие, проблема КХ оказалась архаичной и чуждой для многих интернистов.

Для того чтобы раскрыть клиническую значимость КХ, нами выбран следующий путь – изучение клинических лекций, обзоров, руководств, статей и т. д. ведущих клиницистов по вышеуказанным специальностям. Вместе с тем, даже правильно осознанная суть приобретенных знаний нуждается в особой программе их проверки. К проверке такого рода может быть отнесено последипломное образование, дополненное перманентным клиническим развитием. В этой связи уместно вспомнить слова Гарвея: «Не при помощи чтения книг, другими написанных, а при помощи многочисленных вивисекций, опираясь на факты, открыл я отправления сердца и его роль в теле животного».

Как известно, КХ (гемоптоэ, гемофтиз) определяется как симптом бронхолегочного и сердечного заболевания, заключающийся в выделении мокроты с большей или меньшей примесью крови, что может быть вызвано различной патологией. Наиболее часто КХ регистрируется при хронических бронхитах (ХБ) и бронхоэктазах (БЭ; 60–70%). В сообщениях как терапевтической, так и хирургической направленности диапазон причин КХ очень широк: бронхокарцинома (20%), БЭ (30%), бронхит (15%), воспалительные процессы, включая туберкулез (10–20%), а также заболевания сосудистого, травматического и геморрагического генеза (10%).

С особой остротой встает вопрос о причине КХ в тех случаях, когда больные откашливают красную мокроту, которая не содержит крови. Это возможно при инфицировании легких некоторыми штаммами Serratia marcescens, продуцирующими пигмент. Аналогично при прорыве в бронх абсцесса легкого амебной природы может возникнуть подозрение на КХ за счет выделения мокроты темно-коричневого цвета. Симулировать КХ могут больные с истерией, насасывая кровь из десен.

Истинное КХ никогда не возникает во сне, когда подавлен кашлевой рефлекс.

Массивное (≥600 мл в сутки) выделение крови наружу невозможно без отхаркивания. В противном случае, то есть при отсутствии кашля, кровь, быстро стекающая вниз, должна была бы заполнить нижние отделы дыхательных путей (ДП), подняться до бифуркации трахеи, заполнить главные бронхи и привести к смерти от удушения собственной кровью. Это не просто теоретические соображения. Секционные исследования погибших от легочных кровотечений (ЛК) еще не установили ни одного случая смерти от вторичной анемии вследствие кровопотери.

Оценивая скорость кровотечения, врач обязан определить, какое КХ отмечается у пациента: массивное или немассивное (<600 мл в сутки), так как диагностический и лечебный подход к этим двум группам пациентов разный.

Вне зависимости от патологии тактика ведения пациентов при массивном КХ заключается в поддержании проходимости ДП, установлении места кровотечения, выяснении, может ли пациент перенести хирургическую операцию или ангиографию с селективной эмболизацией бронхиальной артерии.

Остановимся, однако, на том типе КХ, которое может произойти без нарушения целости стенки кровеносного сосуда вследствие воспалительного процесса или феномена застойного происхождения. В этих условиях пациенту не угрожает опасная для жизни кровопотеря, но примесь крови в мокроте необходимо расценивать как симптом, требующий соответствующего внимания. Так, в противоположность случаям массивного КХ, у данного контингента пациентов основной целью обследования является установление нозологического диагноза.

До тех пор, пока диагноз пациента с немассивным КХ точно не установлен, не следует предпринимать попыток лечения.

Вообще консервативное ведение пациентов с КХ без установленного диагноза не является лечением. В этой связи задачей врача должна быть оценка состояния больного, выбор обследования, учет возраста и пола, что и определяет выбор терапии. И действительно, возраст и пол являются важными диагностическими параметрами, так как БЭ и митральный стеноз чаще вызывают КХ в возрасте до 40 лет. У курящего мужчины старше 40 лет при снижении массы тела и анорексии наиболее вероятен бронхогенный рак. Рецидивирующее КХ у молодой женщины без других симптомов наводит на мысль об аденоме бронха.

Не вызывает никакого сомнения, что КХ наблюдается и при бактериальных пневмониях, в том числе пневмококковой, мокрота в этих случаях часто бывает темно-коричневой, а КХ необильно. Первоначально оно возникает в виде прожилок в мокроте, а затем на 2–3-й день, при развитии стадии красного опеченения, мокрота принимает красновато-бурый (ржавый) цвет.

Сравнительно часто КХ встречается при легочных инфильтратах, вызванных Pseudomonas или Klebsiella. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, может характеризоваться мокротой по типу «смородинового желе». Кровь в мокроте встречается и при стафилококковых пневмониях ввиду их склонности вызывать деструкцию.

Частой причиной КХ является гриппозная пневмония. Примесь крови в мокроте обнаруживается у 15–23,9% пациентов вследствие инфекционно-токсического поражения сосудистой стенки капилляров.

Примесь крови изредка обнаруживается и в слизисто-гнойной мокроте при микоплазменной и орнитозной пневмониях (10%). Сравнительно часто (8%) КХ фиксируют при бруцеллезной пневмонии вследствие увеличения сосудистой проницаемости, тромбоза мельчайших сосудов легких. Причиной обильных КХ является и пневмония при туляремии, при которой развившийся некроз легочной ткани обусловливает образование абсцессов и БЭ. Легочная форма сибирской язвы характеризуется не только тяжелым течением, но и отделением крови с мокротой. При легочной форме чумы с первых же дней заболевания появляется обильная кровавая мокрота. Описано КХ при менингококковой пневмонии, осложнившей менингококковый сепсис.

При аспирационных пневмониях, сопровождающихся деструкцией легочной ткани, в том числе при попадании растительного масла и развитии масляной пневмонии, возможно появление профузного легочного кровотечения. Изредка КХ встречается при эози­нофильных легочных инфильтратах, которые характеризуются быстрой летучестью без лечения. Установлению диагноза способствует мокрота ярко-желтого цвета, обусловленная распадом эозинофилов в инфильтрате, и гиперэозинофилия в течение первой недели болезни при нормальной СОЭ.

Из инфекционных заболеваний туберкулез легких остается важной причиной КХ, хотя частота его в эру полихимиотерапии уменьшилась в 2–3 раза. В основе гемоптоэ чаще лежит развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться. Источником гемофтиза являются посттуберкулезные БЭ. Считается, что КХ наблюдается при всех формах туберкулеза органов дыхания, за исключением первичного туберкулезного комплекса.

Следует отметить, что в кровянистой мокроте почти никогда нельзя найти микобактерий; их необходимо искать в мокроте без примеси крови.

К полостным образованиям, напоминающим каверну, относятся кисты, расположенные в неизмененной ткани. Говоря о пороках развития бронхов и легких как причине КХ, следует упомянуть БЭ, формирующиеся на почве муковисцидоза. Внутридолевая секвестрация и инфицирование бронхогенных кист также могут быть ответственными за появление КХ. Иногда источником даже массивного КХ являются эмфизематозные буллы, при условии что другие симптомы отсутствуют.

Полостные образования при пневмомикозах обычно множественные, располагаются в нижних и средних легочных полях и возникают на фоне пневмонии. Для установления диагноза иногда необходимо полное микологическое обследование.

Любая из грибковых инфекций легкого (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.) может вызывать КХ, но чаще всего его причиной является мицетома.

КХ может возникать и при прорыве эхинококкового пузыря в легких с образованием быстро исчезающей полости. Вообще паразитарные заболевания легких, в частности парагонимоз, распространенные во многих географических зонах земного шара, могут быть причиной КХ. Так или иначе, следует твердо запомнить, что достоверная дифференциация полостных образований в легких по чисто клиническим признакам практически невозможна.

При абсцессе легкого КХ встречается у 11% больных, при этом массивное кровотечение возникает примерно в 5% случаев, что может потребовать резекции доли легкого. В отличие от полости абсцесса, раковая полость имеет широкую неравномерную стенку, утолщенную в нижнемедиальной части и с неровными контурами внутри. Сама раковая полость обычно без уровня жидкости, расположена эксцентрично.

Если внимательно проанализировать симптоматику многих заболеваний, то можно убедиться, что КХ является важным клиническим проявлением бронхогенного рака легкого, так как встречается приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания. Однако при данной патологии этот симптом является сравнительно поздним, КХ не носит профузного характера и, предположительно, обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста опухоли. Причиной КХ в этих случаях может быть прорастание опухолью стенки бронха или сосудов, а также деструкция самой опухоли. Если деструкция опухоли изъязвляет крупный сосуд (ветвь легочной артерии), то возникают терминальные, так называемые молниеносные легочные кровотечения, которые наблюдаются редко (5–8%).

В целом, клиническое течение, осложненное КХ, зависит в первую очередь от клинико-анатомической формы рака легкого. КХ может быть симптомом центральной и реже – периферической локализации рака. Пресловутое «малиновое желе» наблюдается редко. Иногда у таких больных бывают оккультные КХ, диагностируемые при микроскопии мокроты. Как ранний единственный симптом рака легкого КХ встречается всего у 1–2% больных. Однако более чем у трети пациентов (37%) КХ является первым симптомом, заставляющим обратиться к врачу. Этим, по-видимому, и объясняется большая клиническая ценность этого симптома. Таким образом, прогноз при раке легкого, базирующийся только на наличии КХ, а не на совокупности всех клинических данных, весьма неточен.

В отличие от центрального рака, КХ при периферической локализации опухоли является ранним симптомом и связано с прорастанием опухолью одного из близлежащих крупных бронхов; наблюдается у 1/3–1/2 пациентов и характеризуется длительностью, малой интенсивностью и учащается в период распада. Рентгенологическая картина выявляет полости с внутренними неравномерными контурами и различной толщиной стенок. Полостная, или абсцедирующая, форма рака более чем в половине случаев сопровождается КХ. При верхушечном раке Панкоста, относящегося к периферическим формам, КХ встречается реже, чем при опухолях другой локализации. КХ может быть симптомом более редких атипичных форм рака легкого – миллиарной и разветвленной.

Такие редко встречающиеся злокачественные опухоли легких, как саркома, плазмоцитома и бронхиолоальвео­лярный рак, также сопровождаются КХ. Существует две формы аденоматоза – мультициклическая и диффузная пневмониеподобная. Затянувшаяся пневмония, сопровождающаяся мучительным кашлем с выделение большого количества (до 1 л и более) слизисто-водянистой мокроты без запаха, иногда с прожилками крови, может быть признаком аденоматоза. Иногда гемоптоэ наблюдается при лимфосаркоме средостения. КХ также может быть частым, а в ряде случаев и единственным симптомом при остеоме трахеи. Диагноз уточняется при помощи бронхоскопии.

Особенно часто КХ возникает при легочных метастазах хорионэпителиомы. Распознать причину появления крови в мокроте помогает акушерско-гинекологическое обследование пациентки и указание на недавно перенесенные роды или аборт. Из-за прорастания опухоли в легкое ЛК могут наблюдаться при мезотелиоме плевры. Диагностика основана на обнаружении «раковой брони», трудно проходимой для иглы при плевральной пункции, а также на наличии мезотелиальных клеток в пунктате.

Хроническое, рецидивирующее КХ и даже профузные ЛК у молодой женщины наводят на мысль об аденоме бронхов из-за значительной васкуляризации данной опухоли. Вследствие медленного развития нарушения проходимости бронха прежде рецидивируют пневмонии с формированием фиброза и БЭ. При перибронхиальном росте отмечаются симптомы сдавления бронха. При бронхоскопии эндобронхиально растущей аденомы видна округлая опухоль, выступающая в просвет бронха, с гладкими и четкими контурами, без инфильтрации близлежащей стенки бронха. КХ может быть первым и самым важным симптомом триады аденомы, включающей также бронхостеноз и длительное течение с преобладанием признаков бронхолегочной инфекции. Несмотря на относительно доброкачественное течение, со временем аденома бронха озлокачествляется и метастазирует, поэтому подлежит радикальной резекции.

Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, могут проявляться гемоптоэ. В легких чаще наблюдаются хондрогамартомы, которые в ряде случаев приобретают способность к безграничному росту и могут малигнизироваться. В литературе описаны случаи, когда КХ, вплоть до ЛК при эрозии сосуда, было первым симптомом хондрогамартомы. В отличие от доброкачественных опухолей мезенхимального происхождения (хондромы, папилломы, фибромы и пр.) и мышечной ткани (имеющих связь с бронхами), которые при определенных патоморфологических и клинических условиях вызывают КХ, чаще встречаются кисты легких и бронхов.

Прожилки крови в мокроте при наличии дермоидных кист появляются при быстром спонтанном росте опухоли, ее инфицировании или озлокачествлении. При расположении дермоидной кисты возле крупных сосудов возникает их истончение и узурация. Прорыв кисты в бронх сопровождается отхождением не только крови, но и волос, капель жира, кристаллов холестерина и ороговевшего эпителия.

Гемангиомы (артериовенозные аневризмы и др.) являются аномалией развития, а не доброкачественной опухолью. Эта патология в основном заключается в сохранении коротких капиллярных анастомозов плода между артериальной и венозной частями легочного крово­обращения. Кровь направляется по этим анастомозам, поэтому и происходит их постепенное расширение.

Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера–Рандю–Вебера. Диагностировать артериовенозную фистулу позволяет ангиография легких. КХ вплоть до ЛК со смертельным исходом может быть следствием просачивания крови при разрыве аневризмы легочных сосудов. Обычно КХ является поздним симптомом и связано с физическим напряжением и кашлем, хотя иногда возникает беспричинно. Лечение хирургическое.

КХ, рецидивирующее в период менструации, может быть проявлением эндометриоза легких. В то же время во время менструации изредка появляется кровь в мокроте неясного происхождения.

Стереотипная реакция легочной ткани в виде развития легочного фиброза характерна для коллагенозов, неспецифических заболеваний легких, идиопатического легочного фиброза (ИЛФ), которые иногда сопровождаются упорным КХ. В поздний период ИЛФ можно видеть картину «сотового легкого». Подобные патологоанатомические изменения обусловливают появление КХ как диапедезного, так и деструктивного генеза.

Интенсивность и продолжительность КХ определяет и течение идиопатического гемосидероза. Двусторонние инфильтративные изменения типа пневмонических в дальнейшем приводят к пневмосклерозу, одышке и цианозу. Иногда заболевание протекает остро и в большинстве случаев возникает в детском возрасте, но может развиться и у взрослых. В некоторых случаях подобная клиническая картина сочетается с острым или хроническим нефритом (синдром Гудпасчера).

Кроме синдрома Гудпасчера КХ характерно и для другого аутоиммунного нарушения – гранулематоза Вегенера. Болезнь развивается медленно, может тянуться несколько лет и начинается, как правило, с гнойного насморка, болей в области околоносовых пазух. В редких случаях наблюдается язвенный стоматит или гнойный отит, который переходит в некротический и распространяется на кости и хрящи, приводя к деформациям лица. КХ встречается и при других системных заболеваниях: остром волчаночном пневмоните, саркоидозе, узелковом периартериите, синдромах Бехчета и Чарджа–Стросс, гистиоцитозе Х, болезни Реклингаузена и др.

Итак, КХ, являясь осложнением многих заболеваний (более 60), сближает их по клиническому течению, несмотря на различия в патогенезе.

К очень редким причинам КХ относится эндоальвеолярный микролитиаз, характеризующийся накоплением в альвеолах мукопротеинов, а в дальнейшем – отложением кальция.

Как известно, характерной патогенетической чертой упорных КХ и даже профузных ЛК может быть бронхолитиаз. Обычно камни образуются в результате попадания петрифицированных частиц лимфоузла при его прорыве в бронх. Камень обнаруживается бронхологически и томографически.

Причиной КХ могут быть и пищеводно-бронхиальные свищи различного происхождения. Заподозрить свищи можно в случаях возникновения кашля во время еды с откашливанием частиц съеденной пищи. Для диагностики свищей применяются эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищевода. Также КХ возникает при наличии раневого канала с воспалительными изменениями вокруг него. Нередко изменения в легких затушевываются симптомами, свойственными более грозным осложнениям ранений легкого: гемотораксу и пневмотораксу. Тем не менее, источник КХ удается определить без труда.

Вне всякого сомнения, кровь в мокроте часто обнаруживают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь – инфаркте легких (ИЛ). Обычно эмболия легочной артерии с ИЛ начинается с приступа удушья, за которым следует КХ (36–50%). Вслед за КХ возможны боли в боку, напоминающие плевральные, и лихорадка. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с митральным стенозом, при котором КХ не сопровождается повышением температуры, физикальными изменениями в легких и ухудшением общего состояния. При обширных ИЛ мокрота бывает окрашена в течение 8–10 дней, но чаще уже на 3–4-й день эритроциты не обнаруживают даже микроскопически. Появление мелкопузырчатых хрипов указывает на развитие периинфарктной пневмонии, которая может осложниться геморрагическим плевритом.

О возможном ИЛ следует помнить при любом случае КХ.

Нередко (до 50%) у пациента с КХ на рентгенограмме ОГК не обнаруживают патологических изменений, что наблюдается чаще при аневризме аорты, БЭ и ХБ (40–46%).

В заключение следует отметить, что важнейшей задачей врача при обнаружении крови в мокроте является установление связи между причиной и патологическим процессом, приведшим к данному осложнению. Однако ни по виду излившейся крови, ни по сопутствующим обстоятельствам этого сделать нельзя. Выход один: необходимо знать всю клинику внутренних болезней.

Литература

1. Чучалин А.Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические программы // Сайт практического рентгенолога. zhuravlev.info

2. Ходош Э.М., Крутько В.С., Потейко П.И. Кровохарканье: диагностические аспекты // «Новости медицины и фармации. Аллергология и пульмонология (492). – 2014. – Тематический номер. – С. 5–11.

3. Овчаренко С.И. Кашель: симптом легочных и внелегочных заболеваний // Врач, 2012. – С. 2–5.

4. Синопальников В.И. Внебольничная пневмония: диагностика, дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия. – С. 267–282.

5. Пневмонии в период пандемии гриппа A|h2N1sw1. Монография под ред. Ю.С. Ландышева, В.А. Доровских // Благовещенск: ОАО «ПКИ Зея», 2011. – 172 с.

6. Крофтон Дж., Дуглас А. Заболевания органов дыхания // М.: Медицина, 1974. – С. 714–722.

7. Фещенко Ю.И., Опанасенко Н.С. Дифференциальная диагностика при кровохарканье // Therapia, 2006. №11/11/ – С. 35–39.

8. Шойхет Я.Н., Лепихин Н.М., Лепихин Д.Н. Бронхоэктазы // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

9. Альперн Д.Е. Патологическая физиология, 6-ое издание // Москва: Медицина, 1965. – 434 с.

Публикации в СМИ

Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) — гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса.

Классификация • Преддеструкция • Лёгочная деструкция •• Мелкоочаговая множественная •• Внутридолевая •• Гигантский кортикальный абсцесс •• Стафилококковые буллы • Лёгочно-плевральная деструкция •• Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит) •• Пиопневмоторакс •• Пневмоторакс • Хронические формы и исходы •• Бронхоэктазы •• Вторичные лёгочные кисты •• Хроническая эмпиема плевры.

Этиология • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa • Proteus • Histoplasma • Aspergillus.

Факторы риска • Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия) • Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха • Ослабление иммунитета: алкоголизм, СД, длительный приём стероидных гормонов • Наличие источников тромботических или септических эмболов.

Клиническая картина и диагностика

• Преддеструкция — процесс, предшествующий развитию БДЛ: стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого) •• Лихорадка •• Одышка •• Влажные хрипы •• Перкуторный звук тупой •• Лейкоцитоз, повышение СОЭ •• Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Граму, а также её бактериологическое исследование •• Рентгенография органов грудной клетки — гомогенное затенение.

• Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности: •• Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость •• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.

• Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности: •• Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию •• Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука •• Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости — амфорическое дыхание •• ОАК: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия •• Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости •• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки — просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.

• Гигантский кортикальный абсцесс — субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность — на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом — горизонтальный уровень жидкости.

• Стафилококковые буллы — воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.

• Пиопневмоторакс — результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности: •• Острая дыхательная недостаточность (возникает в момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка •• Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс •• Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки •• При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону •• На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.

• Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.

• Бронхоэктазы — результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.

• Вторичные кисты лёгких — полости санированных абсцессов.

• Хроническая эмпиема плевры.

Дифференциальная диагностика • Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада • Туберкулёз • Инфицированная киста лёгкого • Силикотический узел с центральным некрозом • Гранулематоз Вегенера.

ЛЕЧЕНИЕ

• Тактика ведения •• Постуральный дренаж •• Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: ••• Клиндамицин по 600 мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амикацином в дозе 15–30 мг/кг/сут или гентамицином по 3–7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или ••• Цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75–1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5–1 г каждые 4–6 ч в/в), или ••• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500–700 мг внутрь 4 р/сут •• Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

• Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности •• Лёгочная деструкция ••• Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди ••• Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций ••• Резекция лёгкого — при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак •• Пиопневмоторакс ••• Торакоцентез и дренирование по Бюлау ••• Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния — дренирование плевральной полости ••• Временная окклюзия бронха — при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12–24 ч с момента проведения плевральной пункции •• Пневмоторакс ••• Плевральные пункции ••• Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх) •• Хроническая эмпиема — показание к плеврэктомии.

Осложнения • Кровотечение из эрозированного сосуда • Бронхогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии • Бронхоэктазы • Вторичный абсцесс мозга.

Сокращение. БДЛ — бактериальная деструкция лёгких

МКБ-10 • J85 Абсцесс лёгкого и средостения • J86 Пиоторакс

Повышенное слюноотделение или гиперсаливация: cимптомы гиперсаливации

Иногда может наблюдаться повышенное слюноотделение, которое никак не связано с потреблением пищи. К такому симптому нужно отнестись с повышенным вниманием, поскольку чрезмерное слюноотделение может говорить о наличии проблем в организме.

Чрезмерное слюноотделение или гиперсаливация может приносить массу неудобств. Как понять, что слюны выделяется слишком большое количество? Участившееся сглатывание слюны или ощущение того, что в полости рта большое количество жидкости, говорит о возможной гиперсаливации. В случае, когда помимо этих симптомов наблюдается тошнота, изжога и боль в горле, нужно обратиться к специалисту. Также симптомом может стать изменение запаха и цвета слюны.

Обильная выработка слюны является нормой в следующих случаях:

  • прорезывание молочных зубов;
  • гормональные сбои в организме, связанные с возрастными изменениями;
  • период беременности;
  • наличие протезов в полости рта;
  • установленные брекет-системы;
  • прием пищи.

Симптомы гиперсаливации

Чаще всего повышенное слюноотделение, вызванное каким-либо недугом, сопровождается и другими симптомами:

  • повышенная температура;
  • общее недомогание;
  • тошнота;
  • изжога;
  • болезненные ощущения во время проглатывания пищи;
  • вкусовые изменения.

К основным факторам, вызывающим слишком интенсивную выработку слюны, относятся:

  • интоксикация организма;
  • гастрит, язва желудка;
  • глисты;
  • ангина;
  • патологии ЦНС;
  • болезни сосудов;
  • заболевания щитовидной железы;
  • инфекции в организме;
  • удаление зубов;
  • ношение протезов или брекетов;
  • климакс;
  • частые стрессы;
  • вредные привычки.

В подростковом возрасте гиперсаливация может быть связана с такими явлениями, как:

  • гормональные сбои в организме;
  • нарушение прикуса;
  • неправильная работа почек;
  • заболевания ЖКТ;
  • психологические травмы;
  • заболевания сердца.

Токсикоз во время беременности также провоцирует повышенное слюноотделение.

В пожилом возрасте такая проблема может возникнуть по следующим причинам:

  • эндокринные нарушения;
  • неправильный прикус;
  • побочное действие после приема медикаментов.

Определить по какой причине возникла проблема, сможет специалист. В процессе диагностики проводятся такие исследования, как: осмотр, сбор анамнеза и выявление наследственной предрасположенности. После осмотра, при необходимости, специалист направит пациента на анализы или на консультацию к другому специалисту.

Лечение зависит от провоцирующего фактора, и, соответственно, терапия, в первую очередь, направлена на устранение причины повышенного слюноотделения. Как привило, используются следующие методы:

  • санация ротовой полости;
  • ЛФК;
  • криотерапия;
  • специальные медикаментозные средства, которые снижают повышенную слюнную секрецию;
  • удаление слюнных желез.

Чрезмерное слюноотделение может говорить о наличии серьезных проблем в работе организма. Игнорирование такой симптоматики может привести к ряду осложнений:

  • обезвоживание организма;
  • инфекции дыхательных путей;
  • нефрит;
  • проблемы в работе пищеварительной системы;
  • бессонница, нарушение психоэмоционального состояния.

Для того чтобы минимизировать риск развития патологии, следует соблюдать общие профилактические меры:

  • качественная гигиена полости рта;
  • посещение каждые полгода врача-стоматолога;
  • систематическое проведение профессиональной чистки зубов и десен;
  • правильное питание, насыщенное большим количеством свежих фруктов и овощей;
  • активный образ жизни;
  • отказ от вредных привычек.

Кашель и выделение мокроты — клинические методы

Определение

Кашель — это внезапный, обычно непроизвольный выброс воздуха из легких с характерным и легко узнаваемым звуком. Хотя он известен как наиболее распространенный симптом респираторных заболеваний, он выполняет функции защиты дыхательных путей от вредных веществ и поддержания проходимости дыхательных путей путем удаления избыточных выделений из дыхательных путей. Отхаркивание или выделение мокроты — акт отхаркивания и выплевывания мокроты, образующейся в дыхательных путях.

Техника

Тщательный сбор анамнеза, наиболее полезная задача при обследовании пациентов с кашлем, в большинстве случаев позволяет установить его причину. Если кашель не является частью имеющихся у пациента симптомов, его наличие или отсутствие следует определять с помощью наводящих вопросов, адресованных не только пациенту, но и его супруге или другим членам семьи, поскольку пациент может не подозревать о кашле или может недооценивать его частоту и продолжительность. Например, нередко больные хроническим бронхитом не обращают внимания на свой частый кашель, а окружающих это весьма раздражает.Некоторые пациенты могут воспринимать свой кашель как «откашливание». Во многих случаях правда о кашле пациента раскрывается наблюдателю во время опроса и медицинского осмотра.

После подтверждения того, что у пациента кашель, необходимо получить адекватную информацию о его характеристиках и обстоятельствах путем соответствующего опроса:

  1. Кашель начался внезапно или незаметно? Что послужило его исходным событием? Это началось как изолированный симптом или возникло вместе с другими симптомами или последовало за ними?

  2. Как давно появился кашель? Он постоянный или эпизодический? Сезонный или многолетний?

  3. Чтобы определить тяжесть кашля, спросите: Как часто бывают приступы кашля? Как долго длится каждый приступ кашля? Как это влияет на повседневную активность или отдых?

  4. Кашель продуктивный или сухой? Отсутствие отхаркивания не обязательно свидетельствует о том, что кашель сухой, так как многие больные, особенно дети и женщины, склонны проглатывать мокроту, поднятую до уровня глотки.Звук кашля поможет определить его продуктивный или сухой характер. Пациентов с выделением мокроты следует расспросить о ее частоте и описании физических характеристик мокроты, включая количество (при каждом приступе кашля и общее количество за день), цвет, консистенцию, легкость ее отхаркивания, вкус и запах.

  5. Является ли кашель единственным симптомом или он связан с другими респираторными или нереспираторными симптомами? Следует специально выяснить причины, вызывающие кашель, особенно если он хронический и стойкий.

  6. В дополнение к точному анамнезу курения (см. Главу 40), спросите: Каким раздражителям дыхательных путей пациент подвергается дома или на работе? Воздействие случайное или преднамеренное?
  7. Каковы провоцирующие или отягчающие факторы? В какое время дня или ночи усиливается кашель или выделение мокроты? Возникает ли это в положении лежа, при вставании утром, при питье или еде, при физической нагрузке или при вдыхании холодного или сухого воздуха? Кашель пробуждает больного ото сна?

  8. Имеются ли в прошлом (недавние или старые) случаи аспирации инородных тел?

  9. Изменились ли в последнее время характер кашля и количество или другие характеристики мокроты?

  10. Может ли пациент определить место происхождения кашля или мокроты, например, из горла или глубже в грудной клетке?

  11. Были ли у пациента подобные проблемы с кашлем в прошлом?

  12. Имеет ли кашель легко узнаваемые признаки, такие как круп или коклюш?

Фундаментальная наука

Динамический эффект кашля — это создание скорости воздушного потока в определенной части дыхательных путей, достаточно интенсивной, чтобы срезать и сместить выделения, скопившиеся на поверхности слизистой оболочки.Хотя кашель может быть полностью произвольным, обычно это физиологический рефлекс. Таким образом, он опосредован рефлекторной дугой, состоящей из сенсорных рецепторов, афферентных нервных волокон, центра, эфферентных нервных волокон и эффекторных мышц.

Кашлевые рецепторы считаются быстро адаптирующими нервными окончаниями, также известными как раздражающие рецепторы. Эти нервные окончания более многочисленны в слизистой оболочке гортани, киля, трахеи и крупных бронхов, которые легко раздражаются механическими или химическими раздражителями.Это участки дыхательных путей, в которых кашель наиболее эффективен для очистки от выделений. Рецепторы кашля также были обнаружены или подозревались в других местах, включая глотку, периферические дыхательные пути и другие внутри- или внегрудные участки, такие как плевра, слуховые проходы, барабанная перепонка и даже желудок. Блуждающий нерв является наиболее важным афферентным нервом, хотя языкоглоточный и тройничный нервы могут действовать в зависимости от задействованных рецепторов. Медуллярный центр кашля был постулирован без доказательства его точного анатомического расположения.Этот «центр» находится под влиянием высших произвольных нервных центров, которые могут инициировать или модифицировать кашель. Эфферентные нервы – это блуждающие нервы (возвратные гортани), диафрагмальные нервы и спинномозговые двигательные нервы экспираторных мышц.

Механические явления, связанные с типичным кашлем, представляют собой быструю последовательность: (1) довольно глубокого начального вдоха; (2) плотное закрытие голосовой щели, усиленное надгортанными структурами; (3) быстрое и сильное сокращение экспираторных мышц; и (4) внезапное открытие голосовой щели при продолжающемся сокращении экспираторных мышц.Очень высокое внутрилегочное давление, создаваемое во время последних двух фаз, приводит к очень быстрому выходу воздуха из легких после того, как голосовая щель открыта. Кроме того, разница давлений снаружи и внутри внутригрудных дыхательных путей во время фазы 4 вызывает их динамическую компрессию и сужение. Сочетание высокого воздушного потока и сужения дыхательных путей приводит к выбросу воздушного потока с линейной скоростью, иногда близкой к скорости звука. Создаваемый таким образом поток воздуха способен с большой силой выталкивать выделения.Место и степень динамической компрессии определяются объемами легких. При больших объемах легких сдавливаются только трахея и крупные бронхи; при меньших объемах легких сужаются и более дистальные дыхательные пути. С каждым последующим кашлем без промежуточного вдоха, как это наблюдается у пациентов с хроническим бронхитом, объемы легких уменьшаются, и кашель становится эффективным также для удаления секрета из более дистальных дыхательных путей. При последующем глубоком вдохе кашель возобновляется с увеличением объема легких, и цикл повторяется.

Характерный взрывной звук кашля возникает в результате вибрации голосовых связок, складок слизистой выше и ниже голосовой щели и скопившихся выделений. Различия в звуках кашля обусловлены несколькими факторами, включая характер и количество выделений, анатомические различия и патологические изменения гортани и других дыхательных путей, а также силу кашля. Вибрации кашля также помогают сместить выделения со стенок дыхательных путей.

Небольшие количества трахеобронхиального секрета, которые обычно образуются, очень эффективно обрабатываются механизмом мукоцилиарного клиренса.Эти выделения состоят из воды, диализируемых веществ, таких как электролиты и глюкоза, гликопротеина слизи, местных и транссудированных белков и липидов (сурфактанта). Слизистые железы и бокаловидные клетки являются первичными источниками трахеобронхиальной слизи. Образуя тонкое покрывало, слизь дыхательных путей покрывает мерцательный эпителий. Ритмичные колебания ресничек продвигают его к глотке, откуда он проглатывается, обычно незаметно. Правильный баланс между ее образованием и ее очисткой поддерживает тонкий защитный слой слизи для улавливания и удаления примесей вдыхаемого воздуха, предотвращая при этом чрезмерное накопление секрета.При адекватной функции мукоцилиарного эскалатора кашель не имеет дополнительной пользы в удалении количества секрета, образующегося в нормальных условиях. Однако при патологических состояниях, когда мукоцилиарная функция неэффективна или недостаточна из-за количества или изменения физических свойств секрета, кашель становится необходимым для очистки дыхательных путей.

Хотя кашель наиболее эффективен, когда избыточное количество секрета скапливается в крупных, центрально расположенных дыхательных путях, он также играет важную роль в очищении периферических дыхательных путей в ситуациях, когда нарушен мукоцилиарный клиренс, например, при хроническом бронхите, муковисцидозе, или первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек).«Доильный» эффект кашля на периферические дыхательные пути был предложен как механизм его действия при удалении выделений из этих мест. Это требует кашля при малых объемах легких, когда секрет выдавливается из мелких дыхательных путей в более центрально расположенные бронхи.

В дополнение к слизи откашливаемая мокрота может содержать другие эндогенные или экзогенные материалы, включая транссудативные или экссудативные жидкости, различные местные или мигрировавшие клетки, микроорганизмы, некротические ткани или клетки, аспирированные рвотные массы или другие инородные частицы.Внешний вид и другие физические характеристики мокроты являются результатом содержания в ней этих и других материалов. Слизистая мокрота прозрачная или полупрозрачная и вязкая, содержащая лишь небольшое количество микроскопических элементов. Гнойная мокрота грязно-белая, желтая или зеленая, непрозрачная. Это указывает на наличие большого количества лейкоцитов, особенно нейтрофильных гранулоцитов. У астматиков мокрота может выглядеть гнойной из-за эозинофильных клеток. Красная окраска, однородная или полосатая, обычно возникает из-за примеси крови.Частицы углерода окрашивают мокроту в серый цвет (как у курильщиков сигарет) или в черный цвет (как у шахтеров или при вдыхании дыма).

Клиническое значение

В качестве основного проявления респираторных заболеваний кашель является одним из наиболее распространенных симптомов, встречающихся в клинической медицине. Будучи физиологическим рефлексом, кашель также возникает без каких-либо очевидных признаков заболевания, когда он вызывается стимуляцией раздражающих рецепторов. Более того, это может быть добровольным актом или результатом нервной привычки.Хотя клиническое значение кашля во многих случаях невелико, он может указывать на серьезное внутригрудное заболевание. Патологическими состояниями, вызывающими кашель, обычно являются те, которые раздражают дыхательные пути, повышают их раздражительность, приводят к их деформации или увеличению трахеобронхиального секрета. Эти факторы могут действовать по отдельности или в различных сочетаниях. Выделение мокроты при кашле происходит, когда выделения из дыхательных путей выходят за пределы возможностей мукоцилиарного механизма с ними справиться.

Наиболее частой причиной острого кашля клинического значения является вирусный трахеобронхит. Кашель при этом преходящем и самокупирующемся состоянии вначале непродуктивен и весьма раздражает; позже она становится продуктивной со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, прежде чем она начнет спадать. Воспаление слизистой оболочки дыхательных путей инфекционного или неинфекционного происхождения приводит к гиперреактивности кашлевых рецепторов. Это происходит в результате изменения поверхностного эпителия, что делает их более чувствительными к вызывающему кашель эффекту обычно встречающихся легких раздражителей, таких как холодный воздух, респираторные загрязнители, глубокое или быстрое дыхание и чрезмерное использование гортани.Иногда механическое раздражение от кашля само по себе вызывает усиление кашля. Воспаление, кроме того, увеличивает секрецию. При острой вирусной инфекции дыхательных путей постназальное затекание может быть еще одной причиной, вызывающей кашель. Другие инфекционные, а также неинфекционные заболевания верхних или нижних дыхательных путей известны своей склонностью вызывать кашель как часть своих клинических проявлений ().

Таблица 38.1

Анатомическая классификация причин кашля.

Хронический кашель , определяемый как кашель, продолжающийся минимум 3 недели, обычно свидетельствует о структурных изменениях в дыхательных путях или сохранении других факторов, стимулирующих кашель. На сегодняшний день наиболее распространенной причиной хронического кашля в развитых странах является курение табака, которое является наиболее важным фактором в этиологии хронического бронхита. При этом заболевании кашель бывает продуктивным с выделением довольно большого количества мокроты от слизистой до слизисто-гнойной.Пациенты с хроническим бронхитом, хорошо привыкшие к своим симптомам и часто не обращающие на них внимания, начинают беспокоиться, когда у них меняются характеристики кашля и выделения мокроты. Наиболее частая причина изменения — рецидив инфекции; однако это может указывать на возникновение новообразования.

После того, как заболеваемость туберкулезом в развитых странах снизилась, люди с хроническим кашлем стали больше всего опасаться рака легких. Кашель при раке легкого может развиться de novo при отсутствии фонового хронического бронхита и может быть его единственным проявлением.Поскольку хронический бронхит и рак легких очень редки среди некурящих, хронический затяжной кашель имеет другое значение для этой группы населения. Гиперреактивность дыхательных путей, отличительный признак бронхиальной астмы, является довольно распространенным состоянием, при котором кашель может быть преобладающим или даже единственным проявлением. У пациентов с гиперреактивными дыхательными путями, без других проявлений астмы, хронический кашель может длиться до нескольких лет, пока это состояние не будет заподозрено, точно диагностировано и назначено соответствующее лечение.Хронический постназальный затек, частый симптом аллергического или неаллергического ринита и/или синусита, во многих случаях связан с хроническим кашлем. Ощущение секреции, стекающей в горло, и потребность откашляться очень наводят на мысль об этом расстройстве.

Хронический кашель может быть проявлением многих других патологических состояний, затрагивающих внутри- и внегрудные органы (). Левосторонняя сердечная недостаточность приводит не только к кашлю с острым отеком легких, но и может быть причиной хронического ночного кашля.Рецидивирующая аспирация — еще одно состояние, при котором кашель обычно возникает в положении лежа на спине. При дифференциальной диагностике хронического кашля всегда следует учитывать аспирацию инородного тела. После первоначального эпизода кашля или удушья во время аспирации кашель может возобновиться и продолжаться долгое время после инцидента. Другие, менее распространенные внутрипросветные или сдавливающие поражения трахеобронхиального дерева, хронические воспалительные или фиброзирующие заболевания легких и внелегочные поражения могут иметь кашель в качестве преобладающего симптома.Опухоли средостения, увеличение камер сердца и заболевания плевры могут проявляться кашлем. Психогенный или преднамеренный кашель для личной выгоды следует серьезно рассматривать только тогда, когда должным образом исключены другие причины. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, такие как каптоприл и эналаприл, используемые для лечения гипертензии и застойной сердечной недостаточности, все чаще признаются причиной сухого, раздражающего и часто непрекращающегося кашля, который исчезает только после прекращения приема этих препаратов. .

Характеристики откашливаемой мокроты часто предполагают диагноз ее причины. Хроническое отхаркивание большого количества гнойной и зловонной мокроты свидетельствует о бронхоэктазах. Внезапное выделение такой мокроты у лихорадящего больного указывает на абсцесс легкого. Гнойная мокрота ржавого цвета при пневмококковой пневмонии, смородиновый студень и липкая мокрота при клебсиеллезной пневмонии и пенистая мокрота с примесью крови при отеке легких являются другими примерами, в которых настоятельно рекомендуется диагноз основного заболевания.Кашель с отхаркиванием крови (кровохарканье) обсуждается в главе 39. и другие. Кашель и простуда. Ам преподобный Респир Дис. 1988; 138: 305–11. [PubMed: 3057962]

  • Годфри RC. Заболевания, вызывающие кашель. Eur J Respir Dis. 1980; 61 (Приложение 110): 57–64. [PubMed: 6938392]
  • Грумет GW. Психогенный кашель. Компр Психиатрия. 1987; 28: 28–34. [PubMed: 3802796]
  • Ирвин Р.С., Коррао В.М., Праттер М.Р.Хронический персистирующий кашель у взрослых: спектр и частота причин и результаты специфической терапии. Ам преподобный Респир Дис. 1981; 123: 413–17. [PubMed: 7224353]
  • *Ирвин Р.С., Розен М.Дж., Браман С.С. Кашель: всесторонний обзор. Arch Intern Med. 1977; 137: 1186–91. [PubMed:
      7]
    1. Лейт, DE. Кашель. В: Brain JD, Proctor DF, Reid LM, eds. Механизмы защиты органов дыхания. Нью-Йорк: Марсель Деккер, 1977; 545–92.

    2. McCool FD, Leith DE. Патофизиология кашля.Клин Грудь Med. 1987; 8: 189–95. [PubMed: 3621873]
    3. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Хронический упорный кашель: опыт диагностики и исхода с использованием анатомического диагностического протокола. Грудь. 1989; 95: 723–728. [PubMed: 2924600]
    4. Widdicombe JG. Механизм кашля и его регуляция. Eur J Respir Dis. 1980; 61 (Приложение 110): 11–20. [PubMed: 7011828]

    Оценка

    Оценка

    Оценка

    Функции диагностики

    • Острый или хронический
      • острый:
        вирусный назофарингит или ларинготрахеобронхит ингаляционный аллергический или раздражающий вещество
      • хронический:
        хронический бронхит (кашель с мокротой в течение 3 месяцев в течение 2 лет подряд), бронхоэктазы, туберкулез, карцинома, астма
    • продуктивные или непродуктивные
      • продуктивные с фоновым воспалительным процессом
      • непродуктивные: механические или раздражающие раздражители
    • Тип и количество мокроты
      • неприятный запах: анаэробная инфекция абсцесс/некротическая пневмония
      • обильная пенистая/слюноподобная мокрота: бронхоальвеолярная карцинома
      • пенистая мокрота с розовым оттенком: отек легких
      • цвета ржавчины: пневмококковая пневмония
      • хроническая обильная гнойная мокрота прожилки крови: бронхоэктазы
    • Признак
      • латунь: от поражения основных дыхательных путей/болезни трахеи
      • лай или крупоз: болезнь гортани
      • пароксизмальные возгласы: коклюш
      • ночной: застойная сердечная недостаточность или астма; гастроэзофагеальный рефлюкс
      • прием пищи: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или гастроэзофагеальный рефлюкс
      • ams: тяжелый бронхит или бронхоэктатическая болезнь
    • Временные отношения
    • Сопутствующие признаки
      • одышка
      • стридор
      • лихорадка и озноб
      • слабость и потеря веса
      • рецидивирующая пневмония
      • История курения
      • повторяющееся откашливание/ощущение мокроты в горле
      • профессиональный опыт

    Физикальное обследование

    • Характер и частота дыхания
    • Использование вспомогательных мышц
    • Легкие: хрипы и хрипы, хрипы, притупление перкуссии
    • HEENT: волосы на барабанных перепонках, отек/полипы слизистой оболочки носа, ротоглотки выделения, болезненность придаточных пазух носа
    • Шея: образование или увеличение щитовидной железы

    Рентгенологическое исследование

    • Передняя и боковая часть груди
    • Околоносовые пазухи
    • КТ грудной клетки

    Лабораторное обследование

    • Эозинофилы
    • IgE
    • СОЭ или специфические тесты на коллагеновые заболевания сосудов, саркоидоз, инфекцию

    Исследование функции легких

    • Спирометрия
    • Тома
    • Бронхопровокационные тесты

    Фиброоптическая бронхоскопия

    Сердечно-легочные симптомы | Clinical Gate

    Острый (<3 недель) или рецидивирующий (у взрослых) продуктивный Постназальный синдром, аллергии, инфекции, особенно вирусные ОРЗ, бронхит
    Острые или рецидивирующие (у взрослых) и непродуктивные Ларингит, вдыхание раздражающих газов
    Хронический продуктивный Бронхоэктазы, хронический бронхит, абсцесс легкого, астма, грибковые инфекции, бактериальные пневмонии, туберкулез
    Хронические (>3 недель) или рецидивирующие (у взрослых) и непродуктивные Постназальный синдром, астма, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхоэктазы, ХОБЛ, опухоль легкого, саркоидоз, ингибиторы АПФ, левожелудочковая недостаточность
    Рецидивирующие (дети) Вирусный бронхит, астма, аллергия
    Сухой Вирусные инфекции, вдыхание раздражающих газов, интерстициальные заболевания легких, плевральный выпот, сердечные заболевания, нервное расстройство, опухоли, лучевая терапия, химиотерапия
    Сухой, переходящий в продуктивный Атипичная и микоплазменная пневмония, СПИД, болезнь легионеров, астма, силикоз, легочная эмболия и отек, абсцесс легкого, эмфизема легких (на поздних стадиях заболевания), курение
    Неадекватный, слабый Слабость, слабость, чрезмерная седация, боль, плохая мотивация, эмфизема
    Пароксизмальная (особенно ночная) Аспирация, астма, левожелудочковая недостаточность
    Лай Болезнь надгортанника, круп, грипп, ларинготрахеальный бронхит
    Медный или хриплый Ларингит, ларинготрахеальный бронхит, паралич гортани, сдавление возвратного гортанного нерва: опухоль средостения, аневризма аорты, увеличение левого предсердия
    Инспираторный стридор Обструкция трахеи или главного бронха, круп, эпиглоттит
    Уизи Бронхоспазм, астма, бронхит, муковисцидоз
    Утро Хронический бронхит, курение
    Связанный со сменой положения или лежа Бронхоэктазы, левожелудочковая недостаточность, хронический постназальный затек или синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией
    Связанный с едой или питьем Нервно-мышечное заболевание верхних дыхательных путей, проблемы с пищеводом, аспирация

    Границы | Методы очистки дыхательных путей: правильный выбор для правильного пациента

    Введение

    Управление бронхиальным секретом является одной из основных проблем, возникающих при широком спектре медицинских состояний, начиная от респираторных заболеваний (например,например, ХОБЛ, бронхоэктазы, кистозный фиброз) до нервно-мышечных расстройств (например, БАС) у пациентов, перенесших торакальные или абдоминальные операции. Термин «методы очистки дыхательных путей» (ACT) относится к множеству различных стратегий, используемых для устранения избыточного секрета. Их целью является уменьшение обструкции дыхательных путей, вызванной выделениями, заполняющими просвет дыхательных путей, и, таким образом, предотвращение инфекций дыхательных путей, повторное расширение спавшихся участков легкого, тем самым улучшая газообмен и уменьшая воспалительную реакцию (1–4).

    В научной литературе представлен широкий спектр методов лечения, методов и устройств для лечения бронхиальной обструкции при респираторной физиотерапии; но само их разнообразие вызывает в повседневной клинической практике вопрос: «какое из этих средств лучше использовать для получения лучшего результата у моего пациента?». На сегодняшний день для всех АКТ недостаточно доказательств, чтобы доказать их эффективность и результативность в различных клинических сценариях или подтвердить превосходство одного метода над другим (5–8).Это отсутствие доказательств, однако, не обязательно означает отсутствие эффективности. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для увеличения объема научных данных по этой теме (9).

    Если посмотреть на проблему с другой стороны, т. е. с точки зрения пациента, то редко для данного патологического состояния используется только одна методика. Кроме того, для многих пациентов и/или категорий пациентов целью может быть сочетание наилучшего эффекта очистки дыхательных путей с минимально возможной частотой побочных эффектов и нежелательных явлений, таких как обострение основной патофизиологии (10).Согласно Лапину (11), на общую эффективность любой техники влияют несколько факторов, тесно связанных с пациентом. Приверженность к лечению имеет основополагающее значение и во многом зависит от удовлетворенности пациента, его мотивации и воспринимаемой эффективности. Поэтому очень важно всегда учитывать предпочтения пациента и основывать свой выбор на том, какую технику использовать, не только на облегчении симптомов, но и на адаптации техники к образу жизни пациента.

    Однако в основе этих многочисленных методов лежит ряд различных физиологических механизмов, используемых для «разблокировки» непроходимости:

    • Увеличение скорости выдоха

    • Колебания воздушного потока

    • Увеличение легочных объемов.

    Цель этого обзора — проиллюстрировать читателю различные ACT, доступные в настоящее время (таблица 1 и рисунок 1). Хотя наша статья не является систематическим обзором или метаанализом, мы надеемся, что она поможет читателю лучше понять, как действовать при выборе АКТ для своих пациентов.

    Таблица 1 . Различные АКТ и их характеристики.

    Рисунок 1 . Схематическое изображение предлагаемого алгоритма для различных ACT.

    Описание различных методов очистки дыхательных путей

    Постуральный дренаж

    Постуральный дренаж (ПД) был одним из первых использованных методов. Нельсон (12) был первым, кто описал использование точных поз, основанных на анатомии бронхиального дерева. Этот метод использует силу гравитации, чтобы облегчить скольжение слизи с периферии к центральным дыхательным путям, где ее можно удалить с помощью кашля, форсированного выдоха (FET) или бронхиальной аспирации.

    В литературе существуют противоречивые мнения об этом методе. В нескольких исследованиях изучалась БП с использованием радиоактивного аэрозоля для маркировки слизи и оценки ее клиренса во время ПД, но ни одно из них никогда не подтверждало предположение, что только гравитация может способствовать вытеснению слизи. В 2002 г. в статье журнала Respiratory Care (Fink JB) утверждалось, что гравитация не является физиологическим механизмом транспортировки слизи, но важна для функции легких, т. е. влияет на вентиляцию, перфузию и лимфодренаж.Другие авторы, такие как Cecins (13) и Eaton (14), показали, что ПД более эффективна, чем колебательное положительное давление выдоха (OPEP) или активный цикл дыхательных техник (ACBT), используемые отдельно, с точки зрения объема удаляемой секреции. Однако некоторые пациенты находят этот метод неудобным, так как он усиливает чувство одышки (15). Fink (16) заявил, что «… было показано, что ПД оказывает незначительное влияние или не оказывает никакого эффекта при заболеваниях, связанных с низким содержанием секрета, поэтому признаки, указывающие на БП, в основном ограничиваются пациентами, у которых продукция секрета > 30 мл в день….Некоторые авторы, такие как Bott (17), предполагают, что если тяжелобольные пациенты находят ПД полезным во время обострений, одновременное использование прерывистого дыхания с положительным давлением (IPPB) или неинвазивной вентиляции (NIV) может помочь преодолеть чувство повышенной одышки с дополнительные преимущества ПКП-терапии для управления секрецией.

    Ручная техника

    Это техники, которые включают в себя приложение определенной силы к груди пациента с помощью рук. Среди наиболее известных и часто используемых мы находим:

    • Перкуссия (или хлопки в ладоши): ритмичная последовательность быстрых и легких ударов, выполняемых сложенными ладонями по грудной клетке пациента.Техника применяется к конкретному сегменту, подлежащему лечению, в то время как пациент дышит с дыхательным объемом (следовательно, как во время вдоха, так и во время выдоха). Сила перкуссии должна основываться на отзывах пациента (она не должна создавать дискомфорта). Используемая частота должна быть в пределах от 4,6 до 8,5 Гц (18).

    • Вибрация: применение в течение всей фазы выдоха тонких колебательных движений в сочетании со сжатием грудной клетки. Сила, которую применяет терапевт, должна быть достаточной для сжатия грудной клетки и увеличения потока выдоха, но в то же время не должна создавать дискомфорта для пациента.

    Имеются некоторые данные о физиологическом воздействии этих мануальных техник на очищение от выделений. Во время этих техник на грудную стенку оказывается прерывистое положительное давление; это давление затем передается в дыхательные пути, вызывая колебание воздушного потока и увеличение потока выдоха (18), то есть два из трех вышеупомянутых физиологических механизмов, которые должны помочь очистить дыхательные пути. Однако на сегодняшний день нет убедительных доказательств в пользу или против использования ручных методов по сравнению с другими вмешательствами по очистке (5, 19).Некоторые исследования показывают, что сочетание ПД и перкуссии или вибрации в равной степени полезно для других методов разблокировки в качестве стратегий очистки (6), улучшая выделение мокроты при использовании в дополнение к методам форсированного выдоха (FET) и ПД (20). McCarren и Alison (18) провели сравнение устройств OPEP (Flutter и Acapella) и ручных методов и показали, что, хотя устройства OPEP производят более высокие частоты колебаний, чем вибрации и перкуссии, вибрации вызывают более высокую скорость выдоха.Пока нет высококачественных исследований, дающих нам окончательный ответ об эффективности этих вмешательств, необходимо полагаться на предпочтения пациента. Таким образом, можно сказать, что мануальные методы полезны для пациентов, которые предпочитают эти методы или не могут участвовать в лечении (пациенты с нервно-мышечной слабостью, с когнитивными проблемами, в бессознательном состоянии, под сильным седативным эффектом, слишком молодые и т. д.), поскольку они являются ручными. приемы, проводимые оператором (физиотерапевтом или лицом, осуществляющим уход).Однако важно подчеркнуть, что данные свидетельствуют о том, что приверженность пациентов к лечению выше, если используются методы самостоятельного применения (17).

    Дыхательные техники

    Активный цикл дыхательных техник

    В 1979 г. Прайор и соавт. (21) описали стратегию очистки, характеризующуюся тем, что она не требует использования специального оборудования, по этой причине многие пациенты предпочитают ее. Эта стратегия называется активным циклом дыхательных техник (ACBT) и состоит из трех отдельных дыхательных циклов, выполняемых последовательно: контроль дыхания, упражнения на расширение грудной клетки (TEE) и техника форсированного выдоха (FET).Управление дыханием просто состоит в дыхании с дыхательным объемом, используя диафрагмальное дыхание, с собственной частотой и дыхательным объемом пациента. Это позволяет избавиться от усталости, десатурации, признаков бронхоспазма и возможной одышки, которые могли возникнуть во время наиболее активных компонентов цикла (22). ЧПЭП состоит из трех или четырех дыхательных актов, характеризующихся медленным глубоким вдохом (объемом больше, чем дыхательный объем) через нос с паузой около 3 с в конце вдоха, за которой следует пассивный выдох.Этот глубокий вдох должен облегчить коллатеральную вентиляцию, а затем и ток воздуха через внутрибронхиальные каналы Мартина, бронхоальвеолярные каналы Ламберта и межальвеолярные поры Кона (23). Таким образом, пациент должен иметь возможность вывести воздух за выделениями, а затем расширить те области, которые заблокированы. Наконец, пациент должен выполнить FET, который состоит из комбинации одного или двух форсированных выдохов, называемых «Huff», и дыхательного акта с дыхательным объемом.Это упражнение наиболее эффективно, когда длина Хаффа и сила сокращения экспираторных мышц определяют максимальный экспираторный поток воздуха, сводя к минимуму коллапс дыхательных путей. Обычно АЦТП эффективна при применении в вертикальном положении, но в действительности ее можно комбинировать с другими устройствами и/или в других положениях (13) или в сочетании с мануальными приемами (постукиванием или вибрацией). Систематический обзор Кокрейна сравнил клиническую эффективность ACBT с другими стратегиями очистки и пришел к выводу, что нет достаточных доказательств, чтобы предположить, что ACBT превосходит любой другой метод.Его можно рассматривать как сравнимый с другими методами с точки зрения предпочтений пациента, функции легких, веса мокроты, насыщения кислородом и количества легочных обострений (24), а также с точки зрения функции легких, переносимости физической нагрузки и качества жизни в долгосрочной перспективе. использовать (25).

    Автогенный дренаж

    Еще одна стратегия очистки, не требующая специального устройства или оборудования, — аутогенный дренаж (АД). Разработанная в 60-х годах в Бельгии, AD характеризуется тремя фазами: «Отклеить», «Собрать» и «Эвакуировать» (26).Каждая фаза состоит из серии дыхательных актов, при которых мобилизуется определенный объем легких (объем, мобилизуемый в фазе «Эвакуация», будет больше, чем в фазе «Сбор», который, в свою очередь, будет больше, чем мобилизованный в « отклеить»). Обоснование этого метода заключается в том, что поток выдыхаемого воздуха создает сдвигающие силы в различные объемы легких, что должно уменьшить адгезию слизи, отделить секрет от стенок бронхов и транспортировать их из периферических дыхательных путей в проксимальные. 26).Важно подчеркнуть, что эта стратегия с технической точки зрения очень сложна в применении и поэтому может быть трудной для некоторых пациентов. В нескольких исследованиях метод AD сравнивали с другими методами очистки. К ним относится исследование, проведенное Pryor (25), которое продемонстрировало его клиническую эквивалентность с точки зрения всех измеряемых результатов, включая качество жизни и функцию легких, с другими проанализированными методами (AD, ACBT, PEP, Flutter и RC-Cornet).

    Механизмы ПКП

    В конце 1970-х годов широкое распространение получило использование положительного давления на выдохе (PEP) в качестве стратегии очистки дыхательных путей, введенное в Дании.PEP-терапия заключается в выдохе против потока или сопротивления на пороге, чтобы создать положительное давление в дыхательных путях на протяжении всей фазы выдоха. Обоснование этой терапии заключается в том, что во время вдоха она способствует прохождению воздуха через обструкцию через коллатеральные каналы, вызывая накопление большего объема воздуха за выделениями. Это должно создать градиент давления вокруг препятствия, что будет способствовать движению секрета в центростремительном направлении (27, 28).Кроме того, во время выдоха создаваемое положительное давление предотвращает преждевременный коллапс периферических дыхательных путей (29). В клинической практике чаще всего используется ПЭП-терапия низкого давления (также называемая «низкой ПЭП»). Он заключается в поддержании относительно низкого экспираторного давления во рту, между 10 и 20 см вод. физиологические механизмы потока Пенделлюфта, взаимозависимость и коллатеральная вентиляция), а затем малоактивный выдох с сопротивлением.Вариантом ПКП-терапии, используемым в клинической практике гораздо реже, является ПКП высокого давления («HiPEP») (30). Он используется особенно у пациентов с нестабильностью дыхательных путей во время форсированного выдоха. Давление в диапазоне от 40 до 120 см H 2 O используется, что позволяет выполнять маневр форсированного выдоха (FET). Затем применение ПКП во время ПТ позволяет избежать преждевременного коллапса дыхательных путей во время маневра, что позволяет пациенту выдохнуть объем, превышающий его/ее обычную форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ).На рынке существует множество различных устройств, предназначенных для проведения ПКП-терапии. Некоторые комбинируют ПКП с высокочастотными колебаниями воздушного потока, при этом терапия определяется как осцилляторная ПКП (OPEP). Среди устройств OPEP мы упоминаем Flutter, Acapella, RC-Cornet, Lung Flute и PEP Bottle. Для всех этих устройств характерно дыхание на фоне прерывистого сопротивления выдоху, вызывающее колебания переменной частоты (в зависимости от устройства или применения), которые передаются в дыхательные пути во время цикла выдоха.Компонент ПКП стимулирует поток воздуха позади секрета, в то время как осцилляция вызывает вибрации в стенках бронхов для перемещения секрета в просвет, а повторяющиеся ускорения экспираторного потока облегчают движение секрета из периферических дыхательных путей в центральные. те (31). Исследования, изучающие эту стратегию, весьма противоречивы. В нескольких долгосрочных исследованиях, проведенных на пациентах с муковисцидозом, ПКП оказалась более эффективной в отношении ПД и перкуссии (32), устройства OPEP Flutter (33) и высокочастотных колебаний грудной клетки (HFCWO) ( 34).Тем не менее, Кокрановский обзор (5) не показал существенных различий между ПКП и другими АКТ при индивидуальном лечении или при лечении продолжительностью <3 месяцев с точки зрения ОФВ1. Долгосрочное исследование не выявило существенной разницы в результатах между ACBT, AD, PEP, Flutter и RC-Cornet (25). В Кокрейновском обзоре 2017 г., проведенном Lee et al. (35), было проанализировано девять исследований с участием 213 пациентов с бронхоэктазами. Из сравнения между ПКП-терапией и другими методами очистки (ACBT, ELTGOL, AD и PD) был сделан вывод об отсутствии существенных различий между ними с точки зрения качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL), одышки, отхаркивания слизи или объемы легких.

    Механические устройства

    Помощь при кашле (или механический инсуффлятор/эксуффлятор)

    Механический инсуффлятор/экссуффлятор (I/E) представляет собой устройство, которое изменяет поток воздуха внутри бронхиального дерева таким образом, чтобы устранить кашель (36, 37). Применяется в основном у больных с нервно-мышечными патологиями или дефицитом дыхательной мускулатуры, у которых отмечается гиповалидный или неэффективный кашель. Неэффективный кашель вызывает задержку секрета, хроническое воспаление и инфекции, повышенное сопротивление дыхательных путей, снижение податливости легких и дыхательную недостаточность (38).Даже однократное лечение может привести к кратковременному уменьшению одышки, как показано у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (39). В нескольких исследованиях был проанализирован пик кашля (PCEF), и было продемонстрировано при использовании механических инъекций/вмешательств увеличение PCEF и, следовательно, повышение эффективности кашля, особенно у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями (40–42). Вианелло и др. (43) в 2005 г. продемонстрировали его эффективность в предотвращении интубации, а в 2009 г. Chatwin и Simonds (44) заявили, что его использование сокращает время лечения у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями (44).Имеются четкие рекомендации по использованию вспомогательных средств от кашля у пациентов с НМД (45), хотя было обнаружено, что они не очень эффективны у пациентов с ХОБЛ (46).

    Перкуссионная внутрилегочная вентиляция

    Перкуссионная внутрилегочная вентиляция (ИПВ) — это устройство, разработанное в 1979 году Форрестом Бердом. Он состоит из генератора потока высокого давления и клапана для остановки потока. Пока пациент дышит нормально, аппарат подает ему высокочастотные мини-выбросы воздуха (50–550 циклов в минуту), создавая таким образом внутреннюю вибрацию (или перкуссию) в легком.Вибрация должна способствовать зазору (47). Устройство ИПВ также может обеспечивать поддержку вентиляции у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями (48) и у пациентов с ХОБЛ (49). Однако в литературе существуют противоречивые мнения об ИПВ. Среди положительных отчетов было обнаружено, что ИПВ улучшает клиренс секрета у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна по сравнению с обычной физиотерапией (ФЭТ и кашель с ручной помощью) (50). А в 2006 г. Клини и соавт. (51) показали, что комбинация традиционной физиотерапии с ИПВ, по сравнению с одной только традиционной физиотерапией, улучшала соотношение PaO 2 /FiO 2 и максимальное давление выдоха (МВД) и снижала заболеваемость пневмонией.Ньюхаус и др. (52) в 1998 г. сравнили использование ИПВ, флаттера и ПД с перкуссией и ВФЦУ у пациентов с кистозным фиброзом и обнаружили, что все они имеют одинаковую эффективность. Панерони и др. (53) в 2011 г. сравнили ИПВ с традиционной физиотерапией (комбинация ФЭТ, ФД, перкуссии и вибрации) и не обнаружили никакой разницы, за исключением более низкого уровня одышки у пациентов, получавших ИПВ. Систематический обзор, проведенный Reychler et al. (54) исследовали эффекты использования ИПВ у пациентов с ХОБЛ и кистозным фиброзом и пришли к выводу, что этот метод не имеет достаточно веских доказательств, чтобы рекомендовать его ежедневное использование.Тем не менее, он может принести некоторую пользу во время обострений ХОБЛ, улучшая газообмен и, возможно, сокращая количество дней госпитализации.

    Высокочастотная осцилляция грудной клетки (HFCWO)

    Высокочастотная осцилляция грудной клетки (HFCWO) или высокочастотная компрессия грудной клетки (HFCWC) — это стратегия удаления секрета, основанная на использовании надувного жилета, соединенного с компрессором, который может определять быстрое надувание и сдувание жилета. При этом создаются колебания с частотой 5–25 Гц, которые через грудную стенку передаются на все бронхиальное дерево.Колебания должны усиливать взаимодействие между воздушным потоком и слизью, увеличивая режущие силы и, таким образом, уменьшая вязкоупругость секрета (55). Кроме того, согласно Chang et al. (56), колебания должны улучшать активность ресничек. В литературе имеются противоречивые исследования этой стратегии. Первые проведенные исследования показали значительное увеличение отхаркивания секрета по сравнению с исходным уровнем и контролем, но не выявили различий по сравнению с другими методами (DP, Percussion и PEP) (57).Аллан и др. (58) в 2003 году сообщили, что потенциальные преимущества HFCWO могут быть получены при различных клинических состояниях (астма, ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания, послеоперационные пациенты). Однако более поздние исследования показали, что эта стратегия устраняет меньшее количество секрета, чем другие методы разблокировки во время инфекционного обострения (59), и что она может даже увеличить частоту обострений по сравнению с ПКП-терапией (34). Николини и др. (60) сравнили большое разнообразие методов разблокировки, включая HFCWO, с контрольной группой, которая не подвергалась никакому вмешательству.Все методы, в том числе HFCWO, достигли лучших результатов по всем исходам, чем контроль, но не было возможности подтвердить превосходство одного метода над другим.

    Унико – TPEP
    ®

    Uniko – TPEP ® представляет собой прибор нового поколения для измерения временного положительного давления на выдохе (TPEP). В начале фазы выдоха пациента это устройство обеспечивает импульсный поток (около 42 Гц), противоположный выдыхаемому воздуху, что приводит к очень низкому положительному давлению, примерно 1 см H 2 O.Этот импульсный поток останавливается до окончания выдоха, так что окончание фазы выдоха происходит самопроизвольно, без какой-либо поддержки давлением. Доставляемый поток настолько мал, что не создает чрезмерной нагрузки на пациента. Прерывание сопротивления в конце выдоха вызывает градиент давления, который может помочь снизить давление в дыхательных путях, тем самым улучшая эластичность стенок легких и, следовательно, вызывая уменьшение чрезмерного перерастяжения. Вибрация, создаваемая пульсирующим потоком, передается по дыхательным путям, где ее эффект заключается в отделении секрета от внутренних стенок легких.Форма мундштука такова, что пациенту приходится осуществлять активный нефорсированный выдох. Возникающий в результате «выдох с открытой голосовой щелью» помимо удлинения фазы выдоха вызывает ускорение экспираторного потока. Это делает Uniko-TPEP ® очень полезным устройством для дренажа выделений и уменьшения образования воздушных ловушек. Хотя устройство появилось на рынке сравнительно недавно, в литературе уже опубликовано несколько исследований. Д’Аброска и др.(61) сравнили ПКП-терапию с ТПЭП-терапией (проводимой с помощью устройства Uniko). Физиологические показатели обеих групп значительно и сходным образом улучшились. Анализ подгруппы показал, что TPEP может принести большую пользу пациентам с эмфиземой или на оксигенотерапии, в то время как PEP-терапия будет более полезна для пациентов на искусственной вентиляции легких. Николини и др. (62) сравнили прерывистое дыхание с положительным давлением (IPPB) с TPEP и показали, что оба метода значительно улучшают одышку, качество жизни и функцию легких у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ, хотя IPPB представляется более эффективным.Опять же, Николини и др. (63) сравнили TPEP и OPEP у пациентов с тяжелой ХОБЛ и обнаружили, что оба метода полезны для лечения ХОБЛ, но только TPEP снижает частоту обострений. Другие исследования также показывают, что у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, получающих TPEP, реже возникают обострения, поскольку TPEP улучшает параметры дыхательной функции, уменьшая одышку (64). Рандомизированное многоцентровое исследование (65) показало, что ТПЭП улучшает объем легких и ускоряет улучшение размеров бронхов у пациентов с заболеваниями легких и гиперсекрецией.

    Вакуумная техника

    Доступно одно устройство, использующее вакуумную технику для очистки дыхательных путей: Free Aspire ® . В устройстве используется технология Expiratory Flow Accelerator (EFA ® ), которая ускоряет поток выдоха, способствуя глубокому дренажу и удалению выделений у пациентов с неэффективным кашлем или без него, без какого-либо давления на дыхательные пути. Выделения благополучно достигают верхних дыхательных путей, где пациент может выдыхать или проглатывать их физиологическим путем через механизм мукоцилиарной системы.

    Ускорение потока выдоха создается эффектом Вентури, и величина ускорения потока пропорциональна потоку выдыхаемого воздуха. Движение воздуха над слоем слизи создает режущую силу на самой поверхности. Когда сила сдвига превышает поверхностное натяжение в слизистом слое, слизь начинает двигаться в направлении воздушного потока, а выделения «перетаскиваются» из периферических областей в центральные. Бертелли и др. (66) описали клинический случай трехлетней девочки со спинальной мышечной атрофией (СМА) 1-го типа и заявили, что у пациентов с неэффективным кашлем и, следовательно, затрудненным удалением выделений Free Aspire является безопасным и эффективным средством. аппарат для удаления бронхиального секрета.Гарути и др. (67) описали использование Free Aspire у восьми детей с детским церебральным параличом (заболевание, которое из-за деформации грудной клетки уменьшает кашель и, учитывая неспособность пациента к сотрудничеству, делает управление выделениями очень проблематичным). Они пришли к выводу, что Free Aspire безопасен и эффективен в снижении последствий обострений респираторных заболеваний с точки зрения посещения педиатра, дней, проведенных в больнице, и дней, проводимых при лечении антибиотиками. Они также утверждали, что регулярное использование устройства сохраняет эти эффекты с течением времени.Наша группа недавно продемонстрировала краткосрочную эффективность Free Aspire у пациентов с трахеостомой; устройство уменьшало количество ежедневных и глубоких аспираций у пациентов с бронхиальными размерами с первого дня лечения (68). Точно так же Патрицио и соавт. (69), обнаружили значительное улучшение газов артериальной крови (ABG) до и после лечения, а также значительно большее улучшение с помощью Free Aspire, чем Bubble PEP, в PCEF, максимальное давление вдоха (MIP) и тест 6-минутной ходьбы (6MWT). ) после лечения у пациентов со стабильной тяжелой ХОБЛ.

    Неинвазивная вентиляция

    NIV можно использовать для увеличения объема легких (PIP), связанного с эффектом PEP во время фазы выдоха. Этот вариант используется для пациентов, которые не могут выполнять другие АКТ без посторонней помощи, особенно при тяжелой/терминальной стадии заболевания, слабости инспираторных мышц, выраженной гипоксии и одышке. Это может быть полезным дополнением к другим АКТ, особенно когда у людей есть трудности с отхаркиванием мокроты (70–74).

    В литературе имеется мало исследований, демонстрирующих эффективность этого метода; большинство исследований сосредоточено на пациентах с муковисцидозом и пациентах в острых ситуациях.

    Его, безусловно, можно считать действенным инструментом, помогающим традиционным методам.

    Комбинированные действия

    В последние несколько лет стали появляться новые устройства, сочетающие в себе различные технологии. Их целью является улучшение клиренса избыточного секрета у пациентов, у которых обструкция дыхательных путей обусловлена ​​более чем одним механизмом. Например, в настоящее время существует устройство, в котором вакуум сочетается с методами внутривенного и эндоскопического введения. Он был разработан для потенцирования очистки за счет применения двух разных АКТ, действующих с разными механизмами; принцип аналогичен сочетанию двух разных лекарств в ингаляционном устройстве для лечения астмы или ХОБЛ.Необходимы дальнейшие исследования (хотя провести их должным образом будет непросто), чтобы изучить влияние этих новых устройств на различные категории пациентов.

    пациентов с COVID

    Процедуры очистки следует проводить только тогда, когда это необходимо для клинического улучшения состояния пациента (75).

    Оценку скопления слизи или трудностей с отхаркиванием следует проводить у всех пациентов, сообщивших о ранее существовавшем гиперсекреторном состоянии, у пациентов после экстубации или отлучения от ИВЛ, у пациентов с мокротой или липкой слизью и продуктивным кашлем.Ранние отчеты показывают, что у пациентов с COVID-19 не наблюдается гиперсекреции слизи в дыхательных путях, однако пациентам с определенными сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ, муковисцидозом, нервно-мышечными заболеваниями) может действительно потребоваться респираторная поддержка из-за задержки секреции дыхательных путей или неэффективного кашля. В случае клинических признаков наличия секрета из дыхательных путей (на слух, при ощупывании или при рентгенографии грудной клетки) для мобилизации или эвакуации могут быть применены различные методы и устройства (76). У гиперсекреторных пациентов следует рассмотреть возможность использования устройств постоянного или временного положительного давления на выдохе с осцилляциями или без них (PEP, TPEP, OPEP), отдельно или в сочетании со стратегиями расширения легких, чтобы увеличить рекрутирование объема легких, чтобы лучше контролировать выдох. поток и облегчить мобилизацию периферической и проксимальной слизи.Системы положительного давления выдоха (PEP) с низким сопротивлением, зависящие от потока, с антибактериальным фильтром в контуре выдоха более переносимы, и им следует отдавать предпочтение перед высоким сопротивлением и пороговым PEP, в основном у более слабых или симптоматических пациентов

    Поскольку кашель является одним из наиболее раздражающих симптомов при поражении легких при COVID-19 и может вызывать одышку или боль в груди, форсированный выдох следует предпочесть отхаркиванию. Среди АКТ следует отдавать предпочтение тем, которые позволяют пациенту проводить самолечение (77).

    Выводы

    Основываясь на доступных в настоящее время АКТ, литературе и нашем опыте, мы разработали алгоритм, помогающий в принятии решения о том, какие АКТ следует использовать для каждого пациента в нашей клинической практике.

    Мы признаем, что это схематическое изображение дерева решений для ATC является несколько произвольным и во многих случаях отражает наше собственное клиническое суждение больше, чем данные, основанные на фактических данных из литературы. Тем не менее, мы предлагаем его в качестве инструмента, чтобы помочь другим, столкнувшимся с клинической проблемой пациентов, которым требуется АКТ, и необходимости решить, какой из них лучше.Мы надеемся, что это может помочь им в принятии решений и накоплении клинического опыта. Наша цель, конечно, улучшить результаты для наших пациентов.

    Вклад авторов

    SB подготовил документ. ВВ просмотрел его и внес важные изменения. Все авторы просматривали литературу, читали рукопись и давали комментарии.

    Финансирование

    Эта работа была поддержана схемой финансирования Ricerca Corrente Министерства здравоохранения Италии.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Ссылки

    1. Fahy JV, Dickey BF. Функция и дисфункция слизистой оболочки дыхательных путей. New Engl J Med. (2010) 363:2233–47. дои: 10.1056/NEJMra0

    1

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    3. Ваннер А., Салате М., О’Риордан Т.Г. Мукоцилиарный клиренс в дыхательных путях. Am J Respir Crit Care Med. (1996) 154:1868–902. doi: 10.1164/ajrccm.154.6.8970383

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    4. Ники Л., Доннер С., Воутерс Э., Зуваллак Р., Амброзино Н., Бурбо Дж. и соавт.(2006) Заявление Американского торакального общества/Европейского респираторного общества о легочной реабилитации. AMJ Respir Crit Care Med . 173: 1390–413. doi: 10.1164/rccm.200508-1211ST

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    5. Элкинс М., Джонс А., ван дер Шанс С.П. Физиотерапия с положительным давлением на выдохе для очистки дыхательных путей у людей с муковисцидозом. Cochr Database Syst Rev. (2006) CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6.Main E, Prasad A, Schans C. Обычная физиотерапия грудной клетки по сравнению с другими методами очистки дыхательных путей при муковисцидозе. Cochr Database Syst Rev. (2005) 1:CD002011. doi: 10.1002/14651858.CD002011.pub2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Warnock L, Gates A, van der Schans CP. Физиотерапия грудной клетки по сравнению с отсутствием физиотерапии грудной клетки при муковисцидозе. Cochr Database Syst, ред. (2013 г.). дои: 10.1002/14651858.CD001401.паб2

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    9. Гесс Д.Р. Доказательства методов очистки от секрета. Респиратор. (2001) 46:1276–93.

    Академия Google

    10. Hill K, Patman S, Brooks D. Влияние методов очистки дыхательных путей на пациентов с острым обострением хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор. Хрон Респир Дис. (2010) 7:9–17. дои: 10.1177/1479972309348659

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11.Лапин компакт-диск. Физиология дыхательных путей, аутогенный дренаж и активный цикл дыхания. Респиратор . (2002) 47:778–85.

    Реферат PubMed | Академия Google

    14. Eaton T, Young P, Zeng I, Kolbe J. Рандомизированная оценка неотложной эффективности, приемлемости и переносимости трепетания и активного цикла дыхания с постуральным дренажем и без него при некистозных фиброзных бронхоэктазах. Хрон Респир Дис. (2007) 4:23–30. дои: 10.1177/1479972306074481

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15.Карри Д.С., Манро С., Гаскелл Д., Коул П.Дж. Практика, проблемы и соблюдение постурального дренажа: опрос хронических продуцентов мокроты. Br J Дис Сундук. (1986) 80: 249–53. дои: 10.1016/0007-0971(86)

  • -4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Финк Дж.Б. Позиционирование против постурального дренажа. Респиратор. (2002) 47:769–77.

    Академия Google

    17. Ботт Дж., Блюменталь С., Бакстон М., Эллум С., Фальконер С., Гаррод Р. и др.Руководство по физиотерапевтическому лечению взрослых, медицинских, спонтанно дышащих пациентов. Грудная клетка. (2009) 64 (Приложение 1): i1–52. doi: 10.1136/thx.2008.110726

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    18. Маккаррен Б., Элисон Дж. А., Герберт Р. Д. Вибрация и ее влияние на органы дыхания. Aust J Physiother. (2006) 52:39–43. doi: 10.1016/S0004-9514(06)70060-5

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    19.Ли А.Л., Бердж А., Холланд А.Е. Методы очистки дыхательных путей при бронхоэктазах. Cochr Database Syst Rev. (2013) CD008351. doi: 10.1002/14651858.CD008351.pub2

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    21. Прайор Дж.А., Уэббер Б.А., Ходсон М.Э., Баттен Дж.К. Оценка техники форсированного выдоха в качестве дополнения к постуральному дренажу при лечении муковисцидоза. Br Med J. (1979) 2:417–8. doi: 10.1136/bmj.2.6187.417

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23.Менкес Х.А., Трейстман Р.Дж. Коллатеральная вентиляция. Am Rev Respir Dis. (1977) 116: 287–309.

    Академия Google

    24. Маккой Н.А., Салдана И.Дж., Оделола О.А., Робинсон К.А. Активный цикл техники дыхания при муковисцидозе. Cochr Database Syst Rev. (2012) (12). doi: 10.1002/14651858.CD007862.pub3

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    25. Pryor JA, Tannenbaum E, Scott SF, Burgess J, Cramer D, Gyi K, et al. Помимо постурального дренажа и перкуссии: очистка дыхательных путей у людей с муковисцидозом. J Кистозный фиброз. (2010) 9:187–92. doi: 10.1016/j.jcf.2010.01.004

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26. Хайнинген В. Муковисцидоз: горизонты. Материалы 9-го Международного конгресса, Брайтон, Англия, 9-15 июня 1984 г. Под редакцией Д. Лоусона. Чичестер: Джон Уайли. 1984. 446 страниц. 15 долларов США. ISBN 0 471 2. Genet Res . (1984) 44:359–60. дои: 10.1017/S0016672300026598

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    27.Falk M, Kelstrup M, Andersen JB, Kinoshita T, Falk P, Støvring S, et al. Усовершенствование метода бутылки с кетчупом с положительным давлением на выдохе, PEP, при муковисцидозе. Eur J Respir Dis. (1984) 65:423–32.

    Реферат PubMed | Академия Google

    28. Van der Schans CP, van der Mark TW, De Vries G, Piers DA, Beekhuis H, Dankert-Roelse JE, et al. Эффект дыхания с положительным давлением на выдохе у больных муковисцидозом. Грудная клетка. (1991) 46:252–6.doi: 10.1136/thx.46.4.252

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    29. Дарби Дж. К., Отаке П. Дж., Грант Б. Дж., Черни Ф. Дж. Физиологические доказательства эффективности положительного давления на выдохе в качестве метода очистки дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом. Физ. терм. (2004) 84:524–37. doi: 10.1093/ptj/84.6.524

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    30. Обервальднер Б., Эванс Дж. К., Зак М.С. Форсированные выдохи при переменном сопротивлении: новый метод физиотерапии органов грудной клетки при муковисцидозе. Педиатр Пульмонол. (1986) 2:358–67. doi: 10.1002/стр.1950020608

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    31. App EM, Kieselmann R, Reinhardt D, Lindemann H, Dasgupta B, King M, et al. Изменения реологии мокроты при муковисцидозе легких после двух различных типов физиотерапии: трепетание и аутогенный дренаж. Сундук. (1998) 114:171–7. doi: 10.1378/сундук.114.1.171

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32.McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AGF, Pediatrics FD. Долгосрочное сравнительное исследование традиционного постурального дренажа и перкуссии по сравнению с физиотерапией с положительным давлением на выдохе при лечении муковисцидоза. J Педиатр. (1997) 131:570–4. doi: 10.1016/S0022-3476(97)70064-7

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AGF. Долгосрочное сравнительное исследование положительного давления на выдохе по сравнению с физиотерапией с колеблющимся положительным давлением на выдохе (трепетание) при лечении муковисцидоза. J Педиатр. (2001) 138:845–50. doi: 10.1067/mpd.2001.114017

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. McIlwaine MP, Alarie N, Davidson GF, Lands LC, Ratjen F, Milner R, et al. Долгосрочное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование высокочастотных колебаний грудной клетки по сравнению с маской положительного давления на выдохе при муковисцидозе. Грудная клетка. (2013) 68:746–51. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202915

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    35.Ли А.Л., Бердж А.Т., Холланд А.Е. Терапия положительным давлением на выдохе по сравнению с другими методами очистки дыхательных путей при бронхоэктазах. Cochr Libr. (2017) 9:CD011699. doi: 10.1002/14651858.CD011699.pub2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    36. Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, Nathan N, Labit A, Clément A, et al. Физиологические преимущества механической инсуффляции-эксуффляции у детей с нервно-мышечными заболеваниями. Сундук. (2008) 133:161–8.doi: 10.1378/сундук.07-1615

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Морроу Б., Замполи М., ван Асвеген Х., Арджент А. Механическая инсуффляция-эксуффляция для людей с нервно-мышечными расстройствами. Cochr Database Syst Rev. (2013) CD010044. doi: 10.1002/14651858.CD010044.pub2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    38. Хомник Д.Н. Механическая инсуффляция-экссуффляция для очистки дыхательных путей от слизи. Респиратор. (2007) 52:1296–307.

    Реферат PubMed | Академия Google

    39. Чезарео А., ЛоМауро А., Санти М., Биффи Э., Д’Анджело М.Г., Аливерти А. Острые эффекты механической инсуффляции-эксуффляции на характер дыхания у стабильных субъектов с мышечной дистрофией Дюшенна. Респиратор . (2018) 63:955–65. doi: 10.4187/respcare.05895

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    41. Mustfa N, Aiello M, Lyall RA, Nikoletou D, Olivieri D, Leigh PN, et al.Усиление кашля при боковом амиотрофическом склерозе. Неврология. (2003) 61:1285–7. doi: 10.1212/01.WNL.0000092018.56823.02

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    42. Sancho J, Servera E, Díaz J, Marín J. Эффективность механической инсуффляции-эксуффляции у стабильных с медицинской точки зрения пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Сундук. (2004) 125:1400–5. doi: 10.1378/сундук.125.4.1400

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    43.Вианелло А., Коррадо А., Аркаро Г., Галлан Ф., Ори С., Минуццо М. и др. Механическая инсуффляция-эксуффляция улучшает исходы у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и инфекциями дыхательных путей. Am J Phys Med Rehabil. (2005) 84:83–8. дои: 10.1097/01.PHM.0000151941.97266.96

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    44. Чатвин М., Саймондс А.К. Добавление механической инсуффляции/экссуффляции сокращает сеансы очистки дыхательных путей у нервно-мышечных пациентов с инфекцией грудной клетки. Респиратор. (2009) 54:1473–9.

    Реферат PubMed | Академия Google

    45. Chatwin M, Toussaint M, Goncalves MR, Sheers N, Mellies U, Gonzales-Bermejo J, et al. Методы очистки дыхательных путей при нервно-мышечных расстройствах: обзор современного состояния. Респир Мед. (2018) 136: 98–110. doi: 10.1016/j.rmed.2018.01.012

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    46. Сивасоти П., Браун Л., Смит И.Е., Шнеерсон Дж.М. Влияние ручного кашля и механической инсуффляции на течение кашля у здоровых людей, пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и пациентов со слабостью дыхательной мускулатуры. Грудная клетка. (2001) 56:438–44. doi: 10.1136/грудная клетка.56.6.438

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    47. Финк Дж.Б., Мальмейстер М.Дж. Высокочастотные колебания дыхательных путей и грудной клетки. Респиратор. (2002) 47:797–807.

    Реферат PubMed | Академия Google

    48. Чатвин М., О’Дрисколл Д., Корфилд Д., Моррелл М., Саймондс А. Контролируемое испытание внутрилегочной перкуссии у взрослых и детей со стабильным тяжелым нервно-мышечным заболеванием. Am J Crit Care Med. (2004) 169:A438.

    49. Nava S, Barbarito N, Piaggi G, De Mattia E, Cirio S. Физиологический ответ на внутрилегочную перкуссионную вентиляцию у стабильных пациентов с ХОБЛ. Респир Мед. (2006) 100:1526–33. doi: 10.1016/j.rmed.2006.01.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    50. Туссен М., Де Вин Х., Стинс М., Судон П. Влияние внутрилегочной перкуссионной вентиляции на клиренс слизи у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна: предварительный отчет. Респиратор. (2003) 48:940–7.

    Реферат PubMed | Академия Google

    51. Clini EM, Degli Antoni F, Vitacca M, Crisafulli E, Paneroni M, Chezzi-Silva S, et al. Внутрилегочная перкуссионная вентиляция у пациентов с трахеостомой: рандомизированное контролируемое исследование. Intens Care Med. (2006) 32:1994–2001. doi: 10.1007/s00134-006-0427-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    52. Ньюхаус П.А., Уайт Ф., Маркс Дж.Х., Хомник Д.Н.Внутрилегочный перкуссионный вентилятор и устройство для трепетания по сравнению со стандартной физиотерапией грудной клетки у пациентов с муковисцидозом. Клин Педиатр. (1998) 37:427–32. дои: 10.1177/000992289803700705

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    53. Paneroni M, Clini E, Simonelli C, Bianchi L, Degli Antoni F, Vitacca M. Безопасность и эффективность кратковременной внутрилегочной перкуссионной вентиляции у пациентов с бронхоэктазами. Респиратор. (2011) 56:984–8.doi: 10.4187/respcare.01098

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    54. Reychler G, Debier E, Contal O, Audag N. Внутрилегочная перкуссионная вентиляция как метод очистки дыхательных путей у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Респиратор . (2018) 63:620–31. doi: 10.4187/respcare.05876

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    55. Кинг М., Филлипс Д.М., Гросс Д., Вартян В., Чанг Х.К., Зидулка А.Повышенный клиренс трахеи со слизью с высокочастотной компрессией грудной клетки. Am Rev Respir Dis. (1983) 128:511–5. doi: 10.1164/arrd.1983.128.3.511

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    57. Braggion C, Cappelletti LM, Cornacchia M, Zanolla L, Mastella G. Краткосрочные эффекты трех режимов физиотерапии грудной клетки у пациентов, госпитализированных по поводу легочных обострений муковисцидоза: перекрестное рандомизированное исследование. Педиатр Пульмонол. (1995) 19:16–22. doi: 10.1002/стр.19501

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    58. Аллан Дж.С., Гаррити Дж.М., Донахью Д.М. Полезность высокочастотной осцилляторной терапии грудной клетки в послеоперационном ведении торакального хирургического пациента. Сундук. (2003) 124:235. doi: 10.1378/сундук.124.4_MeetingAbstracts.235S-b

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    59. Осман Л.П., Роутон М., Ходсон М.Е., Прайор Дж.А. Краткосрочное сравнительное исследование высокочастотных колебаний грудной клетки и европейских методов очистки дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом. Грудная клетка. (2010) 65:196–200. doi: 10.1136/thx.2008.111492

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    60. Николини А., Кардини Ф., Ландуччи Н., Ланата С., Феррари-Браво М., Барласкини С. Эффективность лечения высокочастотными колебаниями грудной клетки у пациентов с бронхоэктазами. BMC Pulmon Med. (2013) 13:21. дои: 10.1186/1471-2466-13-21

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    61. D’Abrosca F, Garabelli B, Savio G, Barison A, Appendini L, Oliveira LV, et al.Сравнение методов очистки дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктазах: положительное давление на выдохе или временное положительное давление на выдохе? Ретроспективное исследование. Braz J Phys Ther. (2017) 21:15–23. doi: 10.1016/j.bjpt.2016.12.001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    62. Nicolini A, Mollar E, Grecchi B, Landucci N. Сравнение периодического дыхания с положительным давлением и временного положительного давления на выдохе у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Арка Бронконеумол. (2014) 50:18–24. doi: 10.1016/j.arbr.2013.12.008

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    63. Nicolini A, Mascardi V, Grecchi B, Ferrari-Bravo M, Banfi P, Barlascini C. Сравнение эффективности временного положительного давления на выдохе и колебательного положительного давления на выдохе у пациентов с тяжелой ХОБЛ. Clin Respir J. (2018) 12:1274–82. doi: 10.1111/crj.12661

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    64.Mascardi V, Grecchi B, Barlascini C, Banfi P, Nicolini A. Эффективность временного положительного давления на выдохе (T-PEP) дома и в больнице у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. J Торакальный дис. (2016) 8:2895. doi: 10.21037/jtd.2016.10.69

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    65. Venturelli E, Crisafulli E, DeBiase A, Righi D, Berrighi D, Cavicchioli PP, et al. Эффективность временного положительного давления на выдохе (ППДВ) у больных с заболеваниями легких и хронической гиперсекрецией слизи.Проект UNIKO®: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации. (2013) 27:336–46. дои: 10.1177/0269215512458940

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    66. Bertelli L, Di Nardo G, Cazzato S, Ricci G, Pession A. Free-Aspire: новое устройство для очистки дыхательных путей у пациентов с неэффективным кашлем. Pediatr Rep. (2017) 9:7270. doi: 10.4081/pr.2017.7270

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки

    67.Garuti G, Verucchi E, Fanelli I, Giovannini M, Winck JC, Lusuardi M. Управление бронхиальным секретом с помощью Free Aspire у детей с церебральным параличом: влияние на клинические результаты и ресурсы здравоохранения. Ital J Pediatr. (2016) 42:7. doi: 10.1186/s13052-016-0216-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    68. Belli S, Cattaneo D, D’Abrosca F, Prince I, Savio G, Balbi B. Пилотное исследование неинвазивного лечения трахеобронхиальных выделений у пациентов после трахеостомии. Clin Respir J. (2019) 13:637–42. doi: 10.1111/crj.13074

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    69. Патрицио Г., Д’Андриа М., Д’Аброска Ф., Кабиалья А., Танци Ф., Гарути Г. и соавт. Очищение дыхательных путей с помощью технологии ускорителя потока выдоха: эффективность устройства «свободная аспирация» у пациентов с тяжелой ХОБЛ. Терк Торак Дж. (2019) 20:209. doi: 10.5152/TurkThoracJ.2018.18053

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    70.Фору Б., Буле М., Лофасо Ф., Зера Ф., Клеман А., Харф А. и др. Физиотерапия грудной клетки при муковисцидозе: улучшение переносимости при вентиляции с поддержкой носового давления. Педиатрия. (1999) 103:e32. doi: 10.1542/peds.103.3.e32

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    71. Flight WG, Shaw J, Johnson S, Webb AK, Jones AM, Bentley AM, et al. Длительная неинвазивная вентиляция легких при муковисцидозе — опыт более двух десятилетий. J Кистозный фиброз. (2012) 11:187–92.doi: 10.1016/j.jcf.2011.11.006

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    72. Холланд А.Е., Денехи Л., Нтуменопулос Г., Нотон М.Т., Уилсон Дж.В. Неинвазивная вентиляция помогает физиотерапии органов грудной клетки у взрослых с острыми обострениями муковисцидоза. Грудная клетка. (2003) 58:880–4. doi: 10.1136/thorax.58.10.880

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    73. Моран Ф., Брэдли Дж. М., Пайпер А. Дж. Неинвазивная вентиляция легких при муковисцидозе. Cochr Database Syst Rev. (2009) CD002769. дои: 10.1002/14651858.CD002769.pub3

    Полнотекстовая перекрестная ссылка

    74. Янг А.С., Уилсон Дж.В., Котсимбос Т.К., Нотон М.Т. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование неинвазивной вентиляции при гиперкапнии при муковисцидозе. Грудная клетка. (2008) 63:72–7. doi: 10.1136/thx.2007.082602

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    75. Лаццери М., Ланца А., Беллини Р., Беллофиоре А., Чекетто С., Коломбо А. и соавт.Респираторная физиотерапия у пациентов с инфекцией COVID-19 в острых условиях: позиционный документ Итальянской ассоциации респираторных физиотерапевтов (ARIR). Арочный сундук Monaldi Dis. (2020) 90. doi: 10.4081/monaldi.2020.1285

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    76. Felten-Barentsz KM, van Oorsouw R, Klooster E, Koenders N, Driehuis F, Hulzebos EH, et al. Рекомендации для физиотерапевтов в больницах, ведущих пациентов с COVID-19. Физ. терм. (2020) 100:1444–57. doi: 10.1093/ptj/pzaa114

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    77. Vitacca M, Lazzeri M, Guffanti E, Frigerio P, D’Abrosca F, Gianola S, et al. Итальянские предложения по легочной реабилитации у пациентов с COVID-19, выздоравливающих от острой дыхательной недостаточности: результаты процесса Дельфи. Арочный сундук Monaldi Dis . (2020) 90. doi: 10.4081/monaldi.2020.1444

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    %PDF-1.7 % 138 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 138 105 0000000016 00000 н 0000003002 00000 н 0000003230 00000 н 0000003271 00000 н 0000003307 00000 н 0000003629 00000 н 0000003741 00000 н 0000003848 00000 н 0000003954 00000 н 0000004061 00000 н 0000004166 00000 н 0000004246 00000 н 0000004326 00000 н 0000004406 00000 н 0000004485 00000 н 0000004563 00000 н 0000004640 00000 н 0000004719 00000 н 0000004797 00000 н 0000004878 00000 н 0000004958 00000 н 0000005038 00000 н 0000005119 00000 н 0000005199 00000 н 0000005332 00000 н 0000005366 00000 н 0000005436 00000 н 0000005605 00000 н 0000005675 00000 н 0000005709 00000 н 0000005950 00000 н 0000006028 00000 н 0000006316 00000 н 0000006636 00000 н 0000006836 00000 н 0000007204 00000 н 0000007394 00000 н 0000007831 00000 н 0000008445 00000 н 0000008500 00000 н 0000008764 00000 н 0000008912 00000 н 0000009139 00000 н 0000010673 00000 н 0000011216 00000 н 0000011420 00000 н 0000011715 00000 н 0000011784 00000 н 0000011962 00000 н 0000012188 00000 н 0000012366 00000 н 0000012707 00000 н 0000013121 00000 н 0000013308 00000 н 0000013469 00000 н 0000014861 00000 н 0000015070 00000 н 0000015238 00000 н 0000015535 00000 н 0000015726 00000 н 0000015782 00000 н 0000015928 00000 н 0000017434 00000 н 0000018575 00000 н 0000018883 00000 н 0000019281 00000 н 0000020509 00000 н 0000021531 00000 н 0000021758 00000 н 0000022088 00000 н 0000023100 00000 н 0000024265 00000 н 0000026267 00000 н 0000027329 00000 н 0000033464 00000 н 0000035270 00000 н 0000036180 00000 н 0000036588 00000 н 0000041772 00000 н 0000042143 00000 н 0000042612 00000 н 0000043298 00000 н 0000045367 00000 н 0000089452 00000 н 0000089998 00000 н 00000 00000 н 0000108427 00000 н 0000108466 00000 н 0000109020 00000 н 0000109160 00000 н 0000133582 00000 н 0000133621 00000 н 0000133684 00000 н 0000133763 00000 н 0000133877 00000 н 0000133934 00000 н 0000133991 00000 н 0000134304 00000 н 0000134443 00000 н 0000134560 00000 н 0000134688 00000 н 0000134812 00000 н 0000134961 00000 н 0000135059 00000 н 0000002396 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 242 0 объект >поток x ڔ qmhtqν {r̜9ȁpa40z25fai! ухо $ di1҄s “qf * 0] 4elѫsς

    кашель | симптомы – Medschool

    История, экзамен, тесты, наркотики и вмешательства
  • История
  • 9002
  • Вмешательства

    EncyclopaediaDiseases, симптомы, признаки и препараты
  • Болезни

  • симптомы

    Клинические признаки
  • Результаты испытаний
  • Drug Encyclopaedia
  • Исследование

     

    Обзор

    Кашель — это неспецифический симптом, который может возникать остро или присутствовать в течение длительного периода времени.Хотя кашель часто указывает на патологию верхних или нижних дыхательных путей, следует также учитывать нереспираторные причины.

    Aetiology

    • Причины острых кашля

    • Инфекция – общая холодная, грипп, острый бронхит, пневмония, туберкулез, CONOPING COUGUS
    • Осуществление заболеваний легких – астма, ХОБЛ, BRONCHIECTASIS
    • Аспирация – жидкость, рвотные массы или инородного тела
    • отек легких
    • легочная эмболия
    • гастроэзофагеальной рефлюксной
    • загрязнителей окружающей среды
    • Причины хронического кашля

    • Общие
    • постносовая капельное
    • Астма
    • Хронический бронхит (smokerâ € ™ с кашель)
    • желудочно-пищеводного кипении с обратным холодильником
    • Постинфекционный кашля
    • ингибиторы АПФ
    • Нередкий
    • бронхоэктазы муковисцидозом
    • Туберкулез Рецидивирующие аспирации
    • эозинофильный бронхит
    • ENVIR Надрегательные загрязнители
    • рак легких – бронхиальный или паренхимал
    • Интерстициальная болезнь – легочный фиброз, саркоидоз
    • Механический – Tracheobronchomalacia, Airway Strictures
    • психогенный – привычный кашель, тик кашель

    История представления Жалоба

    • Символ

      Является ли кашель влажным, сухим или продуктивным.
    • Влажный кашель Предположительно ИНДП, обострение ХОБЛ или бронхоэктазы
    • Сухой кашель Предположительно вирусное заболевание, астма, желудочно-кишечный рефлюкс, рестриктивное заболевание легких или ингибиторы АПФ
    • Длительные пароксизмы коклюша (коклюша)
    • Мокрота

      Цвет, объем и консистенция мокроты.
    • мокроты Нормальных
    • Обильной мокрота Suggestive бронхоальвеолярных карцином
    • Green мокроты наводящей пневмония или бронхоэктатической
    • Расти мокроты Характеристики пневмококковой пневмонии
    • Redcurrant желе мокроты характерно для Klebsiella пневмонии
    • кровь (Haemoptysis) Наводя к инфекции, хроническому бронхиту, рак легких или PE
    • розовая педающая мокрота характеристика легочного отека
    • Отечно пахнущая мокрота Наркомание бронхиктазирования, абсцесса легких или некротизации пневмония
    • Сопутствующие симптомы

      Связан ли кашель с какими-либо другими симптомами.
    • Fevers Наводящий наводящий к URTI или LRTI
    • PLEURITY CHUSE BANE Наводящий к пневмонии, риск PE
    • изжога или кислотный вкус , наводящий к обращению, связанным с обратным холодильником
    • одышка не специфический симптом Большинство причин
    • боль в груди и одышка в отношении PE
    • CHOMEZE наводящий наводящий к астме, COPD или APO
    • CORYZAL SMPTOM Наводящий в зависимости от инфекции верхних дыхательных путей
    • Продолжительность

    • кашель продолжается в течение нескольких дней, недель, месяцев или лет.
    • Курс

      Частота и продолжительность приступов кашля, а также их изменение в течение дня.
    • Утро утром Характеристика курильщика кашель (хронический бронхит)
    • хуже ночью наводя к астму или постназальному кашлю
    • сезонный кашель в зависимости от астмы
    • усугубляя факторы

      кашель провоцируется чем угодно.
    • Обострение аллергенами окружающей среды Предположительно астма
    • Постпрандиальный кашель Рефлюкс, аспирация
    • Недавно начатое лечение ингибитором АПФ ————————————————– ————————————————– ————————————————– ————-

      Хотите больше такой информации?

      • Ваш электронный справочник по клинической медицине
      • Руководства, которые помогут сдать экзамены
      • Инструменты, которые нужны каждому студенту-медику
      • Быстрые диаграммы, чтобы получить ответы, быстро
      • Викторины для проверки ваших знаний

      Зарегистрироваться сейчас

       

       

      Copyright 2021 Медицинская Компания.
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс при бронхоэктазах и эффект антирефлюксного лечения | BMC Pulmonary Medicine

    • Tasker AD, Flower CD: Визуализация дыхательных путей. Кровохарканье, бронхоэктазы и заболевания мелких дыхательных путей. Клин Грудь Med. 1999, 20: 761-773. 10.1016/S0272-5231(05)70254-9. viii

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Weycker D, Edelsberg J, Oster G, Tino G: Распространенность и экономическое бремя бронхоэктазов.Клин Пульмон Мед. 2005, 12: 205-209. 10.1097/01.cpm.0000171422.98696.ed.

      Артикул Google ученый

    • тен Хакен Н., Керстенс Х., Постма Д.: Бронхоэктазы. Клин Эвид (онлайн). 2008, 2008: Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2

      5/

      Google ученый

    • Сеппер Р., Конттинен Ю.Т., Кемппинен П., Сорса Т., Эклунд К.К. Тучные клетки при бронхоэктазах.Энн Мед. 1998, 30: 307-315. 10.3109/0785389980

      60.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Gallagher M, Holmes PW: Результат бронхоэктазов у ​​взрослых. ХОБЛ. 2005, 2: 27-34. 10.1081/ХОБЛ-200050685.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Alzeer AH, Masood M, Basha SJ, Shaik SA: Выживание пациентов с бронхоэктатической болезнью и дыхательной недостаточностью в отделении интенсивной терапии.BMC Пульм Мед. 2007, 7: 17-10.1186/1471-2466-7-17.

      Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

    • Keistinen T, Saynajakangas O, Tuuponen T, Kivela SL: Бронхоэктазы: орфанное заболевание с плохо понятым прогнозом. Eur Respir J. 1997, 10: 2784-2787. 10.1183/0

    • 36.97.10122784.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • ten Hacken NH, Wijkstra PJ, Kerstjens HA: Лечение бронхоэктазов у ​​взрослых.БМЖ. 2007, 335: 1089-1093. 10.1136/bmj.39384.657118.80.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Sweet MP, Patti MG, Hoopes C, Hays SR, Golden JA: Гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация у пациентов с прогрессирующим заболеванием легких. грудная клетка. 2009, 64: 167-173. 10.1136/thx.2007.082719.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Wang Z, Kotwal RM: Является ли астма, вызванная ГЭРБ, другим заболеванием?Тер Ад Респир Дис. 2012, 6: 57-10.1177/1753465811426446.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Ван З.Г.: Это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а не астма: история болезни. Chin Med Sci J. 2006, 21: 189-193.

      ПабМед Google ученый

    • Wang ZG, Wu JM, Liu JJ, Wang LY, Lai YG, Ibrahim IM, Wang XJ, Dardik H: Дыхательная недостаточность в результате гастроэзофагеального рефлюкса — это не астма, а ларинготрахеальное раздражение, спазм и даже удушье.Chin Med Sci J. 2009, 24: 130-132. 10.1016/С1001-9294(09)60076-6.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Johnson LF, DeMeester TR: Разработка комплексной системы оценки 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1986, 8 (Приложение 1): 52-58.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Wang ZG, Wu JM, Liu JJ, Chen X, Wang LY, Gong Y, Hu YH: Частота Stretta для лечения ГЭРБ с респираторными проблемами в основном: опыт 180 пациентов.J Gastroen Гепатол. 2007, 22: А139-А139.

      Google ученый

    • Wang ZG, Ji F, Wu JM, Lai YG, Gao X, Zhang CC: Влияние лапароскопической фундопликации на респираторные симптомы, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Фронт Мед Китай. 2010, 4: 254-258. 10.1007/s11684-010-0029-2.

      Артикул Google ученый

    • Chang AB, Bilton D. Обострения муковисцидоза: 4–бронхоэктазы, не связанные с муковисцидозом.грудная клетка. 2008, 63: 269-276. 10.1136/thx.2006.060913.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Tsang KW, Lam WK, Kwok E, Chan KN, Hu WH, Ooi GC, Zheng L, Wong BC, Lam SK: Helicobacter pylori и симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта при бронхоэктазах. Eur Respir J. 1999, 14: 1345-1350. 10.1183/0

    • 36.99.14613459.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Вакил Н., Ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Дж., Джонс Р. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных.Am J Гастроэнтерол. 2006, 101: 1900-1920. 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.х. викторина 1943

      Статья пабмед Google ученый

    • Lee AL, Button BM, Denehy L, Wilson JW: Гастроэзофагеальный рефлюкс при некистозных фиброзных бронхоэктазах. Пульм Мед. 2011, 2011: 395020-

      Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

    • Henderson RD, Woolfe CR: Аспирация и гастроэзофагеальный рефлюкс.Может J Surg. 1978, 21: 352-354.

      КАС пабмед Google ученый

    • Fortunato GA, Machado MM, Andrade CF, Felicetti JC, Camargo J, de J, Cardoso PF: Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у кандидатов на трансплантацию легких с прогрессирующим заболеванием легких. J Брас Пневмол. 2008, 34: 772-778. 10.1590/С1806-37132008001000004.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Canning BJ, Mazzone SB: Рефлекторные механизмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и астме.Am J Med. 2003, 115: 45с-48с. 10.1016/S0002-9343(03)00192-Х.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Цанг К.В., Типо Г.Л.: Бронхоэктазы: не бесхозное заболевание на Востоке. Int J Tuberc Lung Dis. 2004, 8: 691-702.

      КАС пабмед Google ученый

    • Миттал Р.К., Балабан Д.Х.: Пищеводно-желудочный переход. N Engl J Med. 1997, 336: 924-932. 10.1056/NEJM199703273361306.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Мелвин В.С.: Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: хирургия или медикаментозное лечение. Арка Сур. 2011, 146: 1093-1094. 10.1001/archsurg.2011.202.

      Артикул пабмед Google ученый

    • McCallister JW, Parsons JP, Mastronarde JG: Связь между гастроэзофагеальным рефлюксом и астмой: обновление.Тер Ад Респир Дис. 2011, 5: 143-150. 10.1177/1753465810384606.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Питерман Л., Нельсон М., Дент Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – современные концепции лечения. Врач Ауст Фам. 2004, 33: 987-991.

      ПабМед Google ученый

    • Galmiche JP, Zerbib F, Bruley des Varannes S: Обзорная статья: респираторные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Алимент Фармакол Тер. 2008, 27: 449-464. 10.1111/j.1365-2036.2008.03611.х.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Gao X, Wang ZG, Wu JM, Ji F, Zhang CC, Ning YC, Li ZT, Hu ZW, Chen X, Tian SR: Радиочастотное лечение респираторных симптомов, вызванных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Чин Мед Дж (англ.). 2011, 124: 1006-1009.

      Google ученый

    • Wen BL, Liu BY, Jin P, Wang XF, Xiang XX, Liu XF, Hu JQ, Lu F, He LY, Zhu WZ и др.: Клинические исследования применения акупунктурных точек для «лечения зимних болезней летом». используют для профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей.J Tradit Chin Med. 2012, 32: 31-39. 10.1016/S0254-6272(12)60028-4.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Hu ZW, Wang ZG, Wu JM, Tan ST: Антирефлюксная процедура для трудно поддающихся лечению детей с астмой, описание случая и обзор литературы. Мультидисциплинарный респираторный мед. 2012, 7: 28-10.1186/2049-6958-7-28.

      Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

    • Linden PA, Gilbert RJ, Yeap BY, Boyle K, Deykin A, Jaklitsch MT, Sugarbaker DJ, Bueno R: Лапароскопическая фундопликация у пациентов с терминальной стадией заболевания легких, ожидающих трансплантации.J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2006, 131: 438-446. 10.1016/j.jtcvs.2005.10.014.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Gasper WJ, Sweet MP, Hoopes C, Leard LE, Kleinhenz ME, Hays SR, Golden JA, Patti MG: Антирефлюксная хирургия у пациентов с терминальной стадией заболевания легких до и после трансплантации легких. Surg Endosc. 2008, 22: 495-500. 10.1007/s00464-007-9494-3.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Hoppo T, Jarido V, Pennathur A, Morrell M, Crespo M, Shigemura N, Bermudez C, Hunter JG, Toyoda Y, Pilewski J и др.: Антирефлюксная хирургия сохраняет функцию легких у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и заканчивается -стадия заболевания легких до и после трансплантации легких.Арка Сур. 2011, 146: 1041-1047. 10.1001/archsurg.2011.216.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Робертсон А.Г., Кришнан А., Уорд С., Пирсон Дж.П., Смолл Т., Коррис П.А., Дарк Дж.Х., Карат Д., Шенфин Дж., Гриффин С.М.: Антирефлюксная хирургия у реципиентов трансплантата легкого: результаты и влияние на качество жизни . Евр Респир Дж. 2012, 39: 691-697. 10.1183/0

    • 36.00061811.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Davis RD, Lau CL, Eubanks S, Messier RH, Hadjiliadis D, Steele MP, Palmer SM: Улучшение функции аллотрансплантата легкого после фундопликации у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, перенесших трансплантацию легких.J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2003, 125: 533-542. 10.1067/мтк.2003.166.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Saynajakangas O, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL: Связь между больничными диагнозами бронхоэктазов и астмы. Аллергия. 1997, 52: 1120-1122. 10.1111/j.1398-9995.1997.tb00186.x.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Огузульген И.К., Керван Ф., Озис Т., Турктас Х. Влияние бронхоэктазов на клинические проявления астмы.South Med J. 2007, 100: 468-471. 10.1097/SMJ.0b013e31802fa16f.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Hatlebakk JG: Эндоскопия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010, 24: 775-786. 10.1016/j.bpg.2010.09.005.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Tutuian R, Castell DO: Обзорная статья: полный мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса – комбинированный pH и импеданс.Алимент Фармакол Тер. 2006, 24 (Приложение 2): 27-37.

      Артикул пабмед Google ученый

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.