Гнойная пробка в горле фото: Лечение тонзиллита с гнойными пробками

Пробки на аденоидах лечение в Москве

От чего образуются пробки в горле

С болью и дискомфортом  в горле приходилось сталкиваться каждому человеку не один раз в жизни. Это связано с тем, что банальная простуда сопровождается отёком слизистой глотки в результате чего раздражаются нервные окончания, следствием чего является боль, дискомфорт, першение в горле. В большинстве случаев острый процесс, если иммунитет не снижен, хорошо купируется домашним лечением такими способами, как полосканием горла, обильным питьём. Часто самостоятельное лечение воспалительных заболеваний глотки в домашних условиях не является правильным, поэтому  развиваются хронические заболевания глотки, такие как хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический ларингит. В некоторых случаях может беспокоить чувство кома в горле, сухость, неприятный привкус во рту, запах изо рта.

При боли в горле распространено разглядывание полости рта перед зеркалом. При таком разглядывании иногда удаётся заметить гнойные пробки в горле, такие бело жёлтые комочки творожистой консистенции с очень неприятным запахом, которые выходят из отверстий в слизистой боковой стенки глотки. Эти образования называются казеозными пробками (caseus -сыр,творог лат), а выходят они из лакун нёбных миндалин.

Если Вы заметили у себя, у ребенка пробки в горле, значит это хронический тонзиллит, заболевание обусловленное хроническим воспалением в нёбных миндалинах. Нёбные миндалины, в простонародье гланды, это скопление лимфоидной ткани, ограниченное от боковой стенки глотки капсулой . Так как нёбные миндалины находятся в мышечных углублениях — миндаликовых нишах, то их размер гораздо больше чем видно при осмотре горла. В полость рта выступает где то только ¼ часть этих образований. Особенность нёбных миндалин в отличие от других миндалин (аденоиды, язычная миндалина, гортанная миндалина) в их анатомическом строение.

Дело в том, что нёбные миндалины (гланды) имеют внутри пустоты крипты, что увеличивает их эпителиальную поверхность (миндалина это лимфоэпителиальный орган). Эти крипты открываются на ротовую поверхность миндалины отверстиями- лакунами. Количество этих лакун вариабильно от одной до десятков. Не все лакуны самостоятельно можно обозреть, так как некоторые могут быть прикрыты дубликатурой передней нёбной дужки, так называемой складкой Гиса, которая может усложнять эвакуацию патологического содержимого.

Пробки в горле это продукт воспалительного процесса в нёбных миндалинах, гнойные пробки в горле представляют собой десквамированный эпителий, мёртвые лейкоциты, скопление гнилостных микробов. Нёбная миндалина очень рефлексогенная зона имеющая в своей толще множество нервных окончаний, пробки в горле оказывают раздражающее действие на эти окончания что обуславливает ряд жалоб предъявляемыми больными хроническим тонзиллитом.

Учитывая так же богатое кровоснабжение и лимфообращение нёбных миндалин, пробки в горле вызывают интоксикацию всего организма, что проявляется слабостью, сонливостью, нарушением концентрации внимания. Ряд особенностей нёбных миндалин, таких как её большой размер, наличие крипт внутри, её расположение и участие в проталкивании пищевого комка способствует хроническому воспалению. Образование казеозных  пробок в нёбных миндалинах  довольно часто говорит о развитии хронического тонзиллита и требуют принятия ряда лечебных мер.

Почему неправильно самостоятельно лечить пробки в горле?

Как правило, если хронический тонзиллит дошёл до стадии образования пробок в горле, то самостоятельно без помощи врача от них уже не избавиться.   С пробками в горле могут быть связаны  неприятные ощущения  такие как: ком в горле, запах изо рта,болезненные ощущения при глотании, слизь. Многие пытаются убрать пробки самостоятельно, путём надавливания на миндалину пальцем, выковыривают скопления гноя из лакун с помощью обратной стороны ложки, спичкой. Такие способы категорически не приемлемы, так как удаляются поверхностные пробки, а не из глубины миндалины.

Пробки в горле это результат ряда патоморфологических процессов протекающих в нёбной миндалине в следствии хронического воспаления. Помимо пробок в горле, присутствует так же жидкая фракция гноя. Поэтому, что бы избавиться от пробок в горле нужно воздействовать на все важные звенья патогенеза хронического тонзиллита. Вышесказанные самостоятельные способы лечения пробок только усугубляют течение болезни, так как идёт травматизация ткани миндалины, что ещё больше генерализует рубцовый процесс в области лакун в итоге затрудняя эвакуацию гнойных пробок. Ни полоскания, ни какие другие методы самолечения не воздействуют должным образом на паренхиму органа, что приводит в итоге ещё к большей декомпенсации хронического тонзиллита.

Лечение пробок в горле

Пробки и в горле и всегда связанный с ними неприятный запах изо рта настолько может тяготить, что пациент нередко готов на любые меры даже на удаление нёбных миндалин — тонзиллэктомию. Такая решительность в некоторых случаях неприемлема, но дело в том что к любой операции должны быть достаточно серьёзные основания. Часто поторопившись с удалением нёбных миндалин, нарушив анатомию и естественные защитные механизмы глотки, в будущем можно столкнуться с формами хронического фарингита очень тяжело поддающегося лечению и сильно ухудшающего качество жизни. Поэтому если у Вас пробки в горле не торопитесь с удалением миндалин.

Лечение пробок в горле

Пробки в горле не являются показанием к тонзиллэктомии по всем канонам оториноларингологии. При правильном подходе лечение гнойных пробок в горле возможно без операции, консервативно. Я успешно применяю эффективный оригинальный метод лечения хронического тонзиллита, состоящий из ряда процедур направленных на все важные звенья патогенеза этой болезни, что позволяет на самом деле избавится от пробок в горле и сохранить нёбные миндалины.

Пробки в горле это результат ряда патоморфологических процессов протекающих в нёбной миндалине в следствии хронического воспаления. Помимо пробок в горле, присутствует так же жидкая фракция гноя. Поэтому, что бы избавиться от пробок в горле нужно воздействовать на все важные звенья патогенеза хронического тонзиллита. Вышесказанные самостоятельные способы лечения пробок только усугубляют течение болезни, так как идёт травматизация ткани миндалины, что ещё больше генерализует рубцовый процесс в области лакун в итоге затрудняя эвакуацию гнойных пробок. Ни полоскания, ни какие другие методы самолечения не воздействуют должным образом на паренхиму органа, что приводит в итоге ещё к большей декомпенсации хронического тонзиллита.

Видеоотзывы о лечении пробок в горле в нашем центре

как избавиться, причины их появления и фото

Гнойные пробки в миндалинах представляют собой скопление казеозных масс в расширенных лакунах гланд.

Причиной этого явления может стать непролеченная ангина, но чаще с пробками сталкиваются пациенты с хроническим тонзиллитом.

Рассмотрим почему они образуются и методы борьбы с ними.

Причины образования пробок

Пробки на миндалинах (второе название тонзиллолиты) – это небольшие куски специфического вещества, которые скапливаются в толще парного органа.

По плотности они могут быть как мягкими так и твердыми. По цвету чаще всего встречаются беловатые и желтые, но могут быть коричневыми, с геморрагическими вкраплениями или серыми.

Образование таких гнойных пробок — один из признаков хронического тонзиллита.

Для того чтобы понять причины появления пробок в горле нужно узнать, как устроены сами миндалины.

Небные гланды – это парный орган иммунной системы, который представляет собой скопление лимфоидной ткани.

Расположены они по бокам гортани и ограничены спереди и сзади особыми складками – небными дужками.

При визуальном осмотре на миндалинах можно заметить рыхлые и извилистые ходы и отверстия – это крипты и лакуны, которые пронизывают саму миндалины со всех сторон.

Формирование гнойных пробок начинается именно в таких лакунах. Там происходит борьба защитных клеток крови (лейкоцитов) с болезнетворными бактериями.

Кроме этого, в лакунах накапливаются отмершие клетки эпителия, погибшие микроорганизмы и их части, белок, слизь. Все эти компоненты превращаются в гнойные массы, которые со временем уплотняются и трансформируются в пробки.

Возможные осложнения и последствия

Пробка на миндалине не появляются без предшествующего острого или хронического тонзиллита. Причиной возникновения заболевания становятся патогенные микроорганизмы: стафило и стрептококки, кандиды, микоплазмы, пневмококки и др.

Заражение происходит через воздух и предметы общего пользования от больного человека к здоровому.

Важно:

Еще один фактор – аутоинфекция, когда заражение происходит из собственных других очагов хронической инфекции, например, из кариозных зубов или воспалении придаточных пазух (гайморит, фронтит).

Ключевую роль в развитии хронической ангины и образовании пробок играет состояние общего и местного иммунитета. Способствуют появлению проблем с миндалинами авитаминоз, переохлаждение и другие факторы.

Как проявляются гнойные пробки:

  • Пробки внешне напоминают скопления белой творожистой ткани разной плотности. Их можно самостоятельно рассмотреть на поверхности миндалин и спутать с налетами, как при гнойной ангине. Эти образования довольно легко удаляются при надавливании шпателем на поверхность миндалины. Некоторые пробки сидят глубоко в лагунах и не видны при визуальном осмотре.
  • Беспокоят они человека неприятным запахом изо рта. Часто при жалобах на этот симптом, пациента направляют к стоматологу, который не выявляет никаких проблем. Вторым этапом лор обследует полость рта и выставляет диагноз хронический тонзиллит.
  • Дискомфорт и проблемы при глотании, боль в горле, но чаще они протекают бессимптомно, напоминая о себе лишь периодическим першением и комом в горле.
  • Большие крупные пробки могут давить на нервные окончания и вызывать боль в ухе, причина этому — общая иннервация глотки и ушей.

Осложнения от пробок не связаны с их образованием. Негативные последствия развиваются из-за хронического тонзиллита:

  • Появление абсцессов в области паратонзиллярной клетчатки с выраженными клиническими признаками.
  • Флегмона шеи. Гнойное расплавление мягких тканей шеи. Без лечения это прямой путь к летальному исходу.
  • Постоянный выброс токсинов в кровь при хроническом тонзиллите может вызвать осложнения со стороны жизненно важных органов (сердце, почки, суставы).
  • У пациентов с ослабленным иммунитетом возможно развитие сепсиса (гнойное заражение крови).

Что необходимо обследовать?

При появлении таких пробок нужно посетить врача-оториноларинголога, который проведет осмотр небных гланд с помощью специальных инструментов. Проверить миндалины на наличие таких пробок можно просто надавив на них шпателем.

Выявив у человека подобную проблему, доктор собирает анамнез и решает, как будет вести пациента: хирургически или консервативно.

Дополнительно назначают биохимический анализ крови (показатели С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин О и др.), общий анализ крови и мочи.

Кроме этого, обследуют почки, суставы и сердечно-сосудистую систему.

Медикаментозное лечение

При отсутствии специфических неприятных симптомов не требуется никакого лечения, поскольку такие пробки изредка могут встречаться даже у здоровых людей.

Миндалины способны к самоочищению, поэтому возникшие пробки после ангины, могут самостоятельно исчезнуть с течением времени.

Избавиться от пробок можно с помощью методов консервативной терапии:

  • Гомеопатические препараты («Тонзилгон», «Тонзипрет»). Иммуностимуляторы на основе целебных трав, которые содержат эфирные масла, флавоноиды и другие биологически активные вещества. Они способствуют укреплению естественной иммунной защиты и мягко очищают слизистую миндалин.
  • Полоскание горла антисептиками («Мирамистин», «Хлоргексидин»). Эта процедура улучшает общее состояние глотки, но избавляет только от поверхностных пробок, при этом гной остается в лакунах. 
Важно:

Выдавливание пробок из миндалин шпателем и другими предметами может вызвать травму слизистой гланды. Из-за этого образуются спайки, и гнойным массам станет сложнее выходить на поверхность, что в итоге приведет к абсцессу.

Прием антибиотиков неэффективен при пробках, потому что это все равно не изменит строение миндалин.

Антибиотики показаны при острых ангинах, и в периоды обострения хронического тонзиллита.

При хроническом тонзиллите используют методы физиотерапии, которые направлены на улучшение питания тканей миндалины и стимуляцию естественного иммунитета.

Для этих целей используют электрофорез, магнитолазеротерапию, УВЧ и другие методы.

Процедуры в кабинете лор-врача

Для удаления пробок из миндалины широко назначают метод промывания и вакуумного удаления. Процедуры имеют свои достоинства и недостатки.

Преимущества метода промываний:

  • безопасность при правильном выполнении;
  • низкая стоимость и относительная доступность процедуры;
  • возможность использовать во всех возрастных группах населения;
  • снижает риск развития обострений хронического тонзиллита.

Недостатком считается то, что при самом тщательном удалении пробок, они появляются вновь через какое-то время.

Процедуру не проводят в период обострения хронического тонзиллита или при других острых инфекционных заболеваниях, с осторожностью назначают беременным женщинам.

С помощью шприца и специальной насадки

Для этой цели раствор антисептика заливают в шприц и подводят насадку с тупым закругленным концом к миндалине. Под напором струи жидкости гнойные массы с поверхности миндалин и пациент сплевывает их вместе с раствором в лоток.

  1. Лакуны;
  2. Лакуна с гноем;
  3. Промытая лакуна.

В качестве растворов используют антисептик («Фурацилин» и др.) или обычный 0.9% натрия хлорид. Не рекомендуется промывать миндалины растворами антибиотиков, поскольку это может вызвать развитие устойчивости у бактерий.

Для получения эффекта потребуется провести 3-4 таких процедуры через день. Спустя полгода или раньше курс лечения можно повторить.

Вакуумное промывание

Для проведения этой процедуры требуется специальная аппаратура. С помощью насадки под давлением в миндалину нагнетается и отсасывается раствор антисептика.

Этот метод позволяет очистить все труднодоступные лакуны.

Вакуумное промывание миндалин. Хронический тонзиллит. Аденоиды.

Сочетание вакуумного промывания с ультразвуком и фонофорезом

При этой процедуре, кроме вымывания казеозных пробок с помощью ультразвука и фонофореза, в лакуны вводятся лекарственные вещества, которые способствуют уничтожению бактерий.

Процедуру осуществляют аппаратом «Тонзиллор» с раствором любого безопасного антисептика.

Основные требования к такому раствору: он должен быть широкого спектра действия, нетоксичным, обладать низкой аллергенностью и не оказывать агрессивного действия на глотку. 

Для этих целей хорошо подходят «Септомирин», «Мирамистин», «Фурацилин», разведенный спиртовой раствор «Хлорофиллипта».

Частота процедуры зависит от скорости образования гнойных пробок в миндалинах. У одного пациента курса промывания хватает на год, а другому требуется повторять его каждые 2-3 месяца. 

Промывание и лечение миндалин

Вспомогательные народные средства

Альтернативная медицина предлагает различные способы лечения гнойных пробок. У этих методов нет доказательной клинической базы, поэтому они могут использоваться только как дополнение к основным методам терапии.

В народной медицине для лечения пробок используют:

  • Полоскание горла отварами трав или спиртовой настойкой прополиса.
  • Обработка миндалин раствором 3% перекиси водорода или йодом.
  • Ингаляции с отварным картофелем, минеральной водой и эфирными маслами.

Средства народной медицины не могут избавить человека от пробок, но способствуют их размягчению.

Чтобы избежать появления гнойных масс в отоще миндалин нужно проводить профилактические мероприятия:

  • Слежение за гигиеной полости рта, регулярная чистка и лечение зубов.
  • Адекватное и полное лечение ангины, а также других воспалительных заболевания носоглотки (гайморит, фронтит и др.).
  • Поддержание иммунитета, закаливание сбалансированное питание.

Когда необходимо хирургическое лечение?

Вмешательство хирурга, которое поможет навсегда забыть про пробки, называется двухсторонняя тонзилэктомия. Операция заключается в полном удалении обеих небных миндалин.

Вмешательство проходит под наркозом или местной анестезией в зависимости от наличия показаний и противопоказаний.

Удаление небных миндалин показано пациентам в следующих ситуациях:

  • Наличие частых ангин в анамнезе (2-3 раза в год). При этом каждый случай должен быть подтвержденным. Частая боль в горле, сухость, першение — это не ангина. Многие пациенты склонны путать эти состояния. Ангина — это инфекционно воспалительный процесс, при котором страдает общее пациента (высокая температура, боль в горле), а миндалины отекают и покрываются белыми налетами.
  • Хотя бы один случай паратонзиллярного абсцесса. Это скопление гноя в паратонзиллярной клетчатке, что является осложнением ангины. Лечение абсцесса проводят хирургически – вскрывают и дренируют его на фоне сопутствующей антибиотикотерапии.
  • Поражение других органов и систем (сердце, почки суставы), на которые может оказать негативное влияние хронический тонзиллит. Так, у пациентов с гломерулонефритами, артритами, эндокардитами и другими аналогичными заболеваниями специалисты рекомендуют удалить миндалины, как источник постоянной инфекции в организме.

Только три вышеуказанных признака расценивают как декомпенсированный хронический тонзиллит и рекомендуют планово удалять небные гланды.

Такое состояние как гнойные пробки в горле не является показанием для удаления миндалин. Это просто один из признаков хронического тонзиллита.

Миндалины — это иммунный орган, который играет существенную роль в становлении иммунитета.

У взрослых гланды не имеют такого большого значения как у детей, поэтому, когда они превращаются в источник инфекции, специалисты предлагают избавиться от них без особых сожалений.

Альтернатива хирургии

Более щадящим методом лечения является лазерная лакунотомия. Эта процедура проводится с применением специального лазерного оборудования, при которой с помощью лазерного луча определенной частоты происходит запаивание лакун миндалин.

Считается, что такое запаивание предотвращает попадание в лакуны инфекции и не дает формироваться там гнойным пробкам.

У этого метода много сторонников. Но есть и противники, которые считают, что такое запаивание является неэффективным и приводит к рубцовому изменению тканей миндалины, а если внутри лакуны осталась инфекция это приведет к формированию закрытого гнойника.

Лазерная абляция небных миндалин

Гнойные пробки в гландах сами по себе не являются заболеванием, но доставляют пациенту ряд проблем в виде дискомфорта в горле и неприятного запаха изо рта.

Избавиться от них можно с помощью консервативных методов и промывания, а при наличии показаний проводят оперативное лечение хронического тонзиллита.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Мой мир

миндальные пробки фото | Здоровье полости рта

COVID-19. Что известно о прорывном лекарстве молнупиравире?
Перейти на статью

Гнойные пробки в миндалинах (тонзиллолиты) представляют собой небольшие образования, которые образуются в углубления (лакунах и криптах) при ангинах.
Ангина является острым инфекционным заболеванием организма, которое протекает с явлениями острого воспаления структур глоточного лимфоидного кольца. Заболевание является одним из самых распространенных после гриппа и ОРЗ. Чаще болеют дети, реже — взрослые  в возрасте до 40 лет. Отмечается сезонный характер заболевания. Передается инфекция воздушно-капельным путем и через предметы быта. Причиной ангин являются вирусы, бактерии и грибы.

Рис. 1. На фото гнойные пробки и гной в лакунах.

Где образуются пробки. Причины болезни

Глоточное лимфоидное кольцо является периферическим органом иммунитета, который располагается при входе в область глотки. Оно представляет собой лимфоидную ткань, наиболее крупные скопления, из которых называют миндалинами.
В небных миндалинах имеются лакуны, которые переходят в крипты, пронизывающие толщу миндалин на всю глубину. И лакуны и крипты покрыты эпителием, через который легко проникают лимфоциты. Поверхность  лакун и крипт имеет большую площадь, поэтому все, что попадает извне (антигены), длительно контактируют с лимфоидной тканью миндалин, стимулируя последние к выработке антител. Особенно активно это происходит в молодом возрасте. В лакунах и криптах при ангинах образуются гнойные пробки.

До 70% случаев воспаления миндалин вызывается вирусами. Среди бактерий до 80 — 90% составляют β-гемолитические стрептококки группы А. Гноеродные бактерии стрептококки и стафилококки являются главной причиной образования пробок в миндалинах.

Причиной заболевания также может стать инфекция, которая локализуется в гайморовых пазухах, деснах и в местах кариеса зубов. При хроническом тонзиллите из-за развития соединительной ткани нарушается свободный выход из лакун. Микробы размножаются и становятся источником аутоинфицирования (самозаражения из локальных очагов). При всех видах ангин, протекающих с образованием гнойных пробок в горле, возникают однотипные симптомы, выраженность которых зависит от формы заболевания. Это:

  • Симптомы интоксикации.
  • Повышенная температура тела.
  • Боль в горле.
  • Гнойные пробки в горле.
  • Увеличенные лимфоузлы.

Рис. 2. Строение небной миндалины. 1 — лакуны, в которых образуются гнойные пробки, 2 — фолликулы, 3 — капсула, 4 — трабекулы, которые образуют остов органа.

Самыми частыми виновниками ангин являются β-гемолитические стрептококки группы А (до 80% случаев), стафилококковая инфекция, дрожжеподобные грибки рода Candida и Candida albicans. Реже – вирусы (аденовирусы, Коксаки, герпеса). Еще реже – спирохета венсана в сочетании с веретенообразной палочкой. Очень часто ангины вызываются сочетанной флорой.

Рис. 3. Фото возбудителя ангины β-гемолитические стрептококки.

к содержанию ↑

Что такое гнойные пробки. Причины образования

Тонзиллолиты образуются в миндалинах и представляют собой небольшие образования, которые скапливаются в лакунах (углублениях) органа при ангинах и хронических тонзиллитах. Их образование начинается в лакунах, где лейкоциты и нейтрофилы вступают в борьбу с патогенными, гноеродными микробами. В просветах лакун скапливается слущенный эпителий, лейкоциты, микробы и продукты их разложения, белковые массы и слизь. Так образуется гной. Вначале заболевания гной изливается на поверхность миндалин. Но вскоре гной уплотняется и приобретает вид пленок, которые легко снимаются шпателем.

Казеозные пробки представляют собой отдельные образования желтоватого цвета, которые находятся в устьях лакун. Их состав идентичен с составом гноя. Из-за отложения минералов (в том числе солей кальция), гнойные участки уплотняются. Подобная картина часто встречается при хроническом тонзиллите и является поводом незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Новое лекарство для лечение коронавируса.
Молнупиравир уже зарегистрировано в Великобритании.
Перейти на статью

Пробки иногда образуются у здоровых людей. Они плотные, не вызывают неприятный запах изо рта. Из-за способности к самоочищению органа лечение в данном случае не требуется.

Гной и гнойные пробки в миндалинах часто являются причиной неприятного
гнилостного запаха изо рта

Рис. 4. На фото гнойные пробки миндалинах.

Рис. 5. На фото гнойные пробки, извлеченные из лакун миндалин.

к содержанию ↑

Гнойные пробки при разных формах ангин

Катаральная ангина встречается чаще других ангин. Она имеет относительно легкое течение. Фолликулярная ангина протекает тяжело. Воспаление развивается в слизистой оболочке миндалин и более глубоких ее слоях. При катаральной и фолликулярной ангине тонзилоллиты не образуются.

Рис. 6. На фото острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. Миндалины отекшие, без гнойных пробок и налетов.

Лакунарная ангина

Лакунарная (гнойная ангина) протекает с воспалением, которое связано с воздействием на ткани миндалин гноеродных бактерий и противостоящих им действию нейтрофилов, лейкоцитов и лимфоцитов. Главную роль в развитии лакунарных ангин играют стрептококки. Поражение всегда двухстороннее.  Иногда у больного могут отмечаться признаки и лакунарной и фолликулярной ангины.

В результате воспаления поверхность миндалин гиперемируется. В лакунах скапливается гной. При большом  количестве гноя можно заметить, как он вытекает из лакун. На поверхности миндалин гной местами сливается и образует налеты светло-желтого цвета. Налеты легко снимаются шпателем. Подлежащий слой при этом не повреждается. Гнойные пробки представляют собой отдельные образования желтоватого цвета, которые находятся в устьях лакун. Их состав идентичен с составом гноя.

Рис. 7. На фото лакунарная ангина.

Флегмонозная ангина

Флегмонозная ангина развивается у лиц с хроническим тонзиллитом. Вначале развивается лакунарная ангина. В лакунах образуется гной и тонзилоллиты. Далее воспалительный процесс переходит из лимфоидной ткани в околоминдальную клетчатку. Очаг воспаления в околоминдальной клетчатке смещает миндалину в противоположную сторону.  На фоне резкой гиперемии отмечается значительный отек мягкого неба. Появляется гнилостный запах изо рта. Лимфоузлы увеличены и резко болезненны.

Рис. 8. Воспалительный очаг в околоминдальной клетчатке справа. Виден гной и гнойные пробки в миндалинах.

Хронический  тонзиллит

Хронический тонзиллит развивается в результате постоянных воспалений миндалин. Вначале воспалительный процесс локализуется только в лакунах небных миндалин. Далее в результате постоянных обострений воспалительный процесс захватывает лимфоидную ткань. Со временем воспаление при обострениях развивается только в лимфоидной ткани, где постепенно развивается соединительная ткань. Миндалины увеличиваются в размерах и  становятся рыхлыми, иногда уплотняются из-за обильного разрастания соединительной ткани.

Гнойные пробки в миндалинах — главный признак хронического тонзиллита.

Рис. 9. На фото гнойные пробки в миндалинах при хроническом тонзиллите. Разрастание соединительной ткани изменило нормальный вид ротоглотки.

Подробно см. статью «Хронический тонзиллит и его лечение».

к содержанию ↑

Как избавиться от гнойных пробок в горле в домашних условиях

Консервативное лечение

Полоскание горла растворами с антисептиками способствует улучшению состояния больного при ангине и хроническом тонзиллите. Однако должный эффект при этом не достигается. Гнойные пробки могут находиться на любой глубине лакун и не всегда видны вооруженным глазом. Их вымывание достигается чисто механическим путем с последующим восстановлением дренирующей функции миндалин. При самостоятельном удалении гнойных пробок орган травмируется, а сама пробка может проникнуть далеко внутрь лакуны.

При применении ручного или аппаратного метода извлечения пробок возможно  добиться успеха, но предотвратить появление новых тонзиллолитов невозможно. Для этого понадобиться своевременная и адекватная фармакотерапия.

Только своевременная и адекватная фармакотерапия обеспечит завершенность патологического процесса, сохранит защитную функцию слизистой оболочки и активность глоточного лимфоидного кольца, обеспечивающего местный и системный иммунитет.

Существует два способа удаления гнойных пробок:

  • методика промывания миндалин,
  • методика удаления пробок с помощью вакуумного аппарата.

Ручной метод удаления пробок

Аппаратный способ удаления пробок

Гнойные пробки из миндалин удаляются с помощью аппарата «Тонзиллор». Введение в практику данной методики увеличило эффективность лечения ангин в два раза. В 4 раза сократилось число операций по удалению миндалин.
Работа аппарата основана на извлечении содержимого лакун с помощью создания вакуума в области миндалины и последующим глубоким промыванием миндалин с использованием ультразвука и фонофореза.
Низкочастотный ультразвук, используемый в аппарате способен:

  • создать высокую концентрацию лекарственных веществ в очагах поражения,
  • вызвать гибель бактерий,
  • размягчить содержимое лакун,
  • улучшить кровообращение в очагах поражения,
  • уменьшить процесс образования рубцовой ткани.

Наличие у аппарата большого количества аппликаторов позволяет использовать его как у взрослых, так и у детей.

Рис. 11. На фото аппарат Тонзиллор.

Рекомендовано проводить до 10 сеансов. При необходимости процедура повторяется через полгода. В случае если после проведения процедуры больного беспокоит болезненность в горле, рекомендовано применять препараты для местного применения с анестетиками (Стрепсилс Плюс, ТераФлю ЛАР и др).

Рис. 12. Специальные аппликаторы позволяют использовать аппарат «Тонзиллор» как у взрослых, так и у детей.

Гнойные пробки в миндалинах — постоянный источник инфекции организме.
Только врач сможет выбрать нужную методику индивидуально для каждого пациента.

  ССЫЛКИ ПО ТЕМЕСтатьи раздела “Ангина”Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!



Source: microbak.ru

COVID-19. Что известно о прорывном лекарстве молнупиравире?
Перейти на статью

Читайте также

Как выглядит Фавилавир (Фавипиравир): фото, лицензии, различия форм выпуска Молнупиравир – эффективное лекарство для лечения COVID-19

как избавиться от казеозных пробок в гландах

Гнойники в горле (миндалинах, гландах): как лечить у взрослых

Поскольку гнойники в горле бывают вызваны разными патогенами – бактериями, вирусами, грибками, то и лечение в каждом конкретном случае будет отличаться. Терапевтические меры зависят от диагноза пациента.

Медикаментозная терапия

Для борьбы с возбудителем инфекции применяют терапию различными медикаментами – антибиотиками, противовирусными препаратами, антигрибковыми средствами.

Антибиотики

Такая терапия эффективна лишь в том случае, если инфицирование организма вызвано бактериями. Чтобы избавиться от гнойников в горле, используются:

Противовирусные препараты

Причиной образования гнойников в горле может быть вирусная инфекция.

В таком случае лечить патологию нужно противовирусными препаратами:

  • Анафероном;
  • Амиксином;
  • Арбидолом;
  • Кагоцелом;
  • Вифероном;
  • Гропринозином;
  • Цитовиром.
Противогрибковые средства

Эти препараты окажут лечебное действие лишь в том случае, если гнойники появились в результате деятельности грибов из рода Кандида.

Такие лекарства называют антимикотиками:

  1. Флуконазол – эффективно лечит молочницу в горле за несколько дней. Лучше применять в виде пастилок и таблеток.
  2. Кетоконазол – препарат принимают в капсулах, лечение длительное, не менее 2 недель.
  3. Амфотерицин – используют в виде ингаляций и антимикотического крема.
  4. Нистатин – эффективное средство с минимумом побочных эффектов. Применяют в виде таблеток и мазей.

Местная терапия

Такой вид лечения предполагает использование ингаляций, полосканий, орошения, промывания антисептическими растворами.

Ингаляции

Ингаляции считаются действенным средством борьбы с гнойниками. Для их проведения используют специальные приборы – небулайзеры (ингаляторы).

Применяемые антисептические растворы эффективны в отношении не только бактерий, но также вирусов и грибков.

Какие препараты используются для ингаляций:

  1. Биопарокс – лекарство широкого диапазона действия. Комплект включает в себя насадки для горла, ротовой полости и носа.
  2. Декасан – лекарство смешивают с физраствором в пропорции 1 к 1. Для ингаляций используют мундштук.
  3. Фурацилин – для ингаляций применяют специальный раствор. Процедуру проводят 2 раза в день.
  4. Мирамистин – препарат комплексного действия. Лекарство смешивают с физраствором. Ингаляции делают дважды в день.
  5. Минеральная вода – лучше брать не газированные «Ессентуки» или «Нарзан». Процедура способствует устранению отека гортани и восстановлению тканей.
Полоскания и промывания

Для этих процедур используются как медикаментозные препараты, так и народные средства:

  • равные части коры дуба и ромашки аптечной залить кипятком, дать настояться. Остывшей жидкостью полощут горло несколько раз в день;
  • взять одинаковое количество мяты и шалфея, залить водой, довести до кипения и потомить на слабом огне 2 – 3 минуты. Полоскать горло охлажденным средством можно каждые 2 часа;
  • щепотку морской соли растворить в стакане подогретой воды. Полоскания полученным лекарством следует проводить до 5 раз в день;
  • применяют орошения горла с использованием Ингалипта, Мирамистина, Гексорала, ИРС-19;
  • промывать пораженную область можно раствором Фурацилина, Йодинолом, борной кислотой, Хлорофиллиптом (спиртовым раствором). Для более тщательной обработки гнойников используют шприц или спринцовку.

Такие процедуры проводят в домашних условиях и в поликлинике.

Дополнительные меры

Терапия гнойников должна проводиться комплексно. Пациенту могут быть назначены:

  • противовоспалительные препараты – ацетилсалициловая кислота, Ибупрофен;
  • физиотерапевтические процедуры – УВЧ, УФО, лазерная и магнитотерапия, фонофорез;
  • укрепление иммунной системы – назначают прием Иммунала, витаминов B, РР, инъекции экстракта алоэ.

Пытаться самостоятельно вытащить образовавшуюся гнойную пробку опасно.

Если уж проводить такую процедуру, то с соблюдением определенных правил:

  • использовать специальный шпатель, на который намотан стерильный бинт, пропитанный антисептиком;
  • надавить на пораженный участок, чтобы пробка вышла;
  • хорошо прополоскать горло антисептическим раствором.

Удалять миндалины сегодня стараются как можно реже, предпочитая медикаментозное лечение.

Если без хирургического вмешательства не обойтись, то у взрослых его проводят под местной анестезией. Послеоперационное восстановление обычно длится в течение недели.

Белые гнойники на миндалинах: лечение

Чтобы избавиться от гнойного налета недостаточно лечить горло только местными препаратами. Терапия должна быть комплексной и воздействовать на весь организм, который направляет все силы на борьбу с инфекцией.

Необходимо ему в этом помочь, поскольку гнойники в горле — это не отдельная болезнь, а симптом какого-то заболевания.

Следовательно, чтобы вылечить больного нужно поставить точный диагноз, так как каждой патологии соответствует определенное лечение.

Чем лечить горло с гнойниками на миндалинах?

Самыми эффективными средствами являются медикаментозные препараты:

1

Антибактериальная терапия. Ангина с гнойниками на миндалинахобязательно требует проведения курса антибиотикотерапии. Какие антибиотики принимать решает врач на основании клинической картины и характера гнойного налета.

Предпочтение отдается антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринам, макролидам. Они оказывают бактерицидный эффект на большинство болезнетворных микроорганизмов, вызывающих инфекцию верхних дыхательных путей.
2

Антигистаминные средства применяются в совокупности с антибиотиками, чтобы снизить риск аллергической реакции на них. Кроме того, антигистаминные препараты снимают отек и раздражение мягких тканей.

3

Нестероидные противовоспалительные средства. Применяют для снижения повышенной температура тела. Кроме того, они обладают противовоспалительным и обезболивающим действием, поэтому допустимо их применение при выраженной болевой реакции, особенно у детей.
4

Местное лечение включает лекарства, которые воздействуют непосредственно на горло. Выпускаются в виде таблеток, пастилок, леденцов, различных спреев и растворов для полоскания.

Детям лекарства назначаются согласно возрастной дозировке.

Чем полоскать горло:

1

Микстуры аптечного производства. Выпускаются в жидкой или сухой форме, которую нужно разводить водой.
2

Раствор фурацилина оказывает бактериостатический и противовоспалительный эффект. Горло полощут несколько раз в день после еды.
3

Солевой раствор. Самый распространенный метод среди населения. Готовится добавлением столовой ложки на стакан воды. Не имеет ограничений в применении по количеству раз. Снимает отечность мягких тканей, тем самым оказывая противовоспалительное и смягчающее действие.

4

Содовый раствор не менее известное средство для полоскания горла. Для приготовления такого раствора чайную ложку соды добавляют на стакан теплой воды. С медицинской точки зрения данное средство особенно эффективно при грибковом налете полости рта.
5

Отвары, настои, настойки на травах, обладающих антисептическим и противовоспалительным действием. Также они уменьшают раздражение и боль. Это всем известные антисептики растительного происхождения: цветки ромашки, календула, шалфей, кора дуба, мать-и-мачеха.

Гнойные образования и хронический тонзиллит

При хронической форме заболевания воспаление в миндалинах полностью не исчезает, а лишь на время затихает. Бактерии все время присутствуют в лакунах миндалин, не прекращается и усиленное образование большого числа лейкоцитов. Поскольку хроническая форма характеризуется отсутствием ярко-выраженных признаков болезни, появление гнойных пробок проходит незаметно для больного. Лейкоциты окружают бактерии, появляется гнойное образование. По прошествии времени в них накапливаются вещества, содержащие кальций и магний. В итоге пробки затвердевают.

Среди причин образования пробок можно выделить:

  • болезни носовой полости, имеющие хронический характер (например, гайморит) — часть бактерий из носа непременно попадает в горло;
  • отсутствие  правильной гигиены полости рта — здесь бактерии присутствуют постоянно и при снижении иммунитета попадают в миндалины, остатки еды также могут застрять в лакунах  и стать «материалом» для затвердевания гнойных масс;
  • слабый иммунитет — человек не в силах справиться с инфекцией самостоятельно, и болезнь приобретает затяжной или хронический характер;
  • повреждения гланд — в ранку легко может попасть инфекция. Часто именно места повреждения становятся локацией нового гнойного образования.

Нужно ли убирать гнойники с гланд самостоятельно? И можно ли?

При правильно подобранной терапии происходит самоочищение миндалин. В некоторых случаях, например, при гнойных пробках, может потребоваться необходимость их устранения. Определить показания к удалению гноя и убирать его должен только специалист.

Если такую процедуру выполнять самому, можно занести инфекцию дополнительно, также можно травмировать миндалины или нанести слизистой оболочке ожог при неправильной обработке антисептиками.

Самое опасное осложнение можно получить при чрезмерном выдавливании гнойной пробки. При этом существует большая вероятность инфицировать окружающие и глубже лежащие ткани.

Похожие материалы:

Лечение у беременных

У беременных женщин организм и без того ослаблен, как и иммунная система. Поэтому гнойные пробки крайне не желательны.

Однако, есть множество зарегистрированных случаев, когда беременность проходила удачно даже при наличии у матери больших гнойников в миндалинах.

И все же они могут привести к серьезным проблемам:

  1. Инфицирование соседних тканей и органов – распространение инфекции по организму.
  2. Инфицирование малыша, вследствие распространения инфекции.
  3. Сепсис.
  4. Заражение новорожденного. Порой во время беременности признаков никаких к болезни плода нет, но после рождения выявляются какие-либо проблемы.

Лечение проводится также, как и в остальных случаях. Но чтобы избежать этих проблем нужно:

  1. Все время находиться в тепле избегая сквозняков.
  2. Носить шарфы и шапки.
  3. При первых признаках болезни обращаться к врачу.
  4. Соблюдать гигиену полости рта.
  5. Наблюдаться у врача, чтобы знать о протекании беременности.
  6. Употреблять по возможности мягкую пищу (чтобы не повредить миндалины).

Лечение гнойных пробок в горле: удаление и чистка

При первом же появлении пробок необходимо начать использовать методы избавления от них. Чем раньше начнется процесс лечения, тем лучше для пациента, поскольку гной, образовавшийся на миндалинах, не может выйти самостоятельно, такое состояние может быть серьезной угрозой для жизни человека. В том случае, если гной имеется в гландах, врач, скорее всего, вскроет их с помощью специального скальпеля. После такого метода пациент, как правило, сразу чувствует облегчение своего состояния. После вскрытия гнойников врач прописывает какое-либо антибактериальное средство.

Помимо боли в горле, пробки являются причиной возникновения запаха изо рта. Человек готов пойти на все, лишь бы избавить себя от этих неприятных ощущений. Иногда перед пациентом ставится вопрос об удалении миндалин. Такой вариант, конечно, возможен, и он избавит человека от гнойных пробок, но решение любой проблемы должно быть оправдано. Этот шаг является крайней мерой, к которой нужно прибегать, когда все другие возможные способы избавиться от заболевания испробованы, но они не принесли должного результата.

Человек, который испытывал долгое время неприятные ощущения от гнойных пробок, может в момент отчаяния пойти на операцию по удалению миндалин, а потом горько пожалеть об этом, поскольку орган выполняют охранную функцию в организме, защищая его от различных микробов и возбудителей болезней. Человек, избавившийся от гнойничков и миндалин как их причины, в дальнейшем может столкнуться с хроническим фарингитом, который доставляет не меньше хлопот, чем гнойные пробки, к тому же достаточно тяжело поддается лечению.

Часто бывают случаи, когда человек, столкнувшийся с гноем на миндалинах, не обращается к специалистам, а занимается самолечением. Делать этого не рекомендуется ни при каких условиях, поскольку, если болезнь дошла до стадии появления пробок, то справиться с ней самостоятельно не удастся. Многие люди доходят до того, что пытаются в домашних условиях выдавить гной из миндалин, соскоблить его с их поверхности ложкой, спичкой или еще каким-либо посторонним предметом. Такой способ не принесет действенного результата, поскольку гнойный налет будет удален только с поверхностного слоя, а во внутренней части он останется по-прежнему.

Для того чтобы человек смог избавиться от гнойных пробок, лечение должно быть направлено на все составляющие хронического тонзиллита. Удаление гноя при тонзиллитных (казеозных) пробках в условиях дома не принесет никакой пользы, а, наоборот, лишь усугубит течение болезни, поскольку при удалении больной травмирует поверхность миндалин, что ведет к затруднению эвакуации.

Для облегчения общего состояния и избавления от гнойных пробок можно использовать полоскания различными настоями и отварами. Бактерицидными свойствами обладает свекольный сок. Для того чтобы сделать раствор такого сока, нужно взять стакан воды, добавить ложку сока свеклы, ложку сока лимона, столовую ложку липового меда. Полоскать горло данным раствором необходимо как можно чаще, желательно каждый час. Использование такого метода хорошо помогает для отхождения гнойных пробок.

Помимо раствора свекольного сока, можно использовать для промывания отвар ромашки, шалфея, эвкалипта и зверобоя, смешанного в равных частях. Если в горле застряли гнойные пробки, то для лучшего их отхождения подойдет полоскание горла содовым раствором. Если на продукты пчеловодства аллергии нет, то лечить недуг можно, приобретя в аптеке аэрозоль, в состав которого входит прополис. Лекарством необходимо орошать больное горло ежедневно по 3 раза. В то время когда производится лечение, пациенту необходимо отказаться от горячей и твердой пищи, поскольку это препятствует естественному заживлению миндалин и затрудняет процесс выздоровления

Для того чтобы обезопасить себя от возникновения недуга, человек должен заниматься профилактикой этого неприятного недуга. Как только появляется легкое недомогание, необходимо использовать любые способы антибактериального лечения. Во время ангины нельзя использовать горячие компрессы, поскольку этот метод способен спровоцировать возникновение гнойных пробок. Нагревая горло, во-первых, больной создает благоприятные условия для болезнетворных бактерий, а во-вторых, при нагревании горла кровеносные сосуды значительно расширяются и бактерии получают отличную возможность проникать в более глубокие слои горла.

Материал актуализирован 25.04.2017

Тонзилитные пробки у ребенка: лечение народными методами

У детей зачастую тонзиллит образуется из-за слабого иммунитета и хронической ангины. При тонзиллите глотать очень больно ребенку и происходит скопление слюны во рту. Ни в коем случае нельзя самим выдавливать гной и чистить миндалины, этим можно только усугубить положение. Лечение тонзилитных пробок должен осуществлять опытный специалист. Народное лечение является безопасным и эффективным.

Рецепты народной медицины:

  • 15 г соцветий календулы залить 1 стак. горячей воды, настаивать не менее 2 часов и полоскать гортань 5 раз в сутки;
  • эффективным для снятия отечности и воспаления считается инжир. Следует положить его в кипящую воду, затем натереть на терке. Употреблять по 5 г. Глотать его не рекомендуется, а просто подержать во рту и выплюнуть, хватает того, что сок обволакивает миндалины;
  • прополис является отличным средством для лечения пробок. Берут 50 г прополиса и добавляют растопленное сливочное масло и 25 мл меда (хранить в холодильнике). Потреблять 3 раза в сутки по 5 г, рассасывая.

Как лечить тонзиллит у ребенка до двух летнего возраста?

  • пить много жидкости, чтобы не произошло обезвоживание;
  • детям в два года давать только мягкие продукты, твердые исключить;
  • для снятия температуры и боли давать Ибупрофен, Ацетаминофен.

Стоит отметить чем лечить нельзя тонзиллит у ребенка в 2 года и более. Например, антибиотики не применяются при тонзиллите, поскольку они лечат бактерии, а тонзиллит в основном провоцируется вирусами.

Лечение тонзиллита у детей по методу Комаровского

Детский врач Евгений Комаровский утверждает, что при системной терапии достаточно консервативного лечения дважды в год в периоды простудных заболеваний.

У ребёнка инфекция развивается достаточно быстро и если её природа – бактериальная, то без антибиотиков не обойтись. Предварительно проводится бакпосев и выясняется источник инфицирования. При «вирусной атаке» лечить медикаментами не имеет смысла.

  • посетить стоматолога и провести санацию ротовой полости;
  • следить, чтобы ребёнок как можно больше пил тёплые напитки;
  • отрегулировать микроклимат в квартире: t=+18-20С, влажность воздуха – 50-70%;
  • в комнате у малыша должно быть минимум вещей, на которых может скапливаться пыль, содержащая инфекционные агенты;
  • как можно чаще находиться на свежем воздухе;
  • не обрабатывать детскую бытовой химией с содержанием хлора.

Все эти мероприятия позволят свести к минимуму возникновение тонзиллита и тем более – его переход в хроническую стадию. Если ребёнок уже болен, то комфортные условия будут способствовать быстрому выздоровлению.

Хронический тонзиллит и пробки в горле – это не приговор, а неумение поддерживать свои защитные силы на должном уровне. Современная медицина прекрасно справляется с болезнью

Важно, чтобы лечение было построено грамотно и доведено до конца

Казеозные пробки у ребенка: эффективное лечение

Пик заболеваемости отмечается в три года, когда большинство детей начинает посещать детские дошкольные учреждения.

Чтобы узнать, как лечить заболевание, нужно обязательно обратиться к педиатру. У детей антибиотикотерапия проводится не сразу, а только если промывания и полоскания горла не приводят к положительным результатам в течение нескольких дней.

Даже доктор Е.О. Комаровский настаивает на том, чтобы детям антибиотики выписывались только по показаниям, а не при появлении первых признаков простуды.
Он объясняет это тем, что препараты такого рода уничтожают не только патогенную микрофлору, но и нормальную, а организм перестает самостоятельно бороться с инфекцией.

Подобное неминуемо ведет к увеличению частоты заболеваний и ухудшению их течения. Более того, у микроорганизмов может сформироваться устойчивость к используемым антибактериальным средствам, особенно при неправильном их применении.

Вследствие этого, чтобы вылечить ребенка в дальнейшем, может потребоваться назначение крайне агрессивных средств. Поэтому, если у детей сформировались гнойно-казеозные пробки в лакунах миндалин, изначально предлагается:

  • полоскать горло антисептиками;
  • использовать народные средства;
  • проводить ингаляции.

Иногда детям необходимо промыть лакуны в условиях отоларингологического кабинета раствором антисептика, чтобы окончательно вымыть плотные белые комочки. Данная процедура безболезненная, но достаточно неприятная.

При отсутствии положительных изменений и прогрессировании ухудшения состояния больным все же назначаются антибиотики пенициллиновой группы, а при их неэффективности цефалоспорины и макролиды.

Помните

Исключительно в крайних случаях, когда ничего не помогает и дискомфорт в горле становится постоянным спутником жизни малыша, а миндалины превратились в хронический очаг инфекции, рекомендуется их удаление.

В любом случае родителям не стоит заниматься самолечение и тем более стараться механически удалять налет. Ведь у детей, в особенности грудного возраста, появление белых пятен во рту может объясняться вовсе не бактериальной инфекцией, а банальным кандидозом – грибковым поражением слизистых.

Причины гноя в горле и пробок в гландах

Возбудители гнойного воспаления носоглотки – бактериальная флора. Стафилококк в горле вызывает налет и мелкие очаги на слизистой гортани, стрептококки чаще поражают небо и миндальную область, реже причиной бывают диплококки, коринебактерии. Гноем в горле осложняются затянувшееся катаральное воспаление или хроническое заболевание при обострении на фоне снижения защитных механизмов.

Гнойные пробки в миндалинах

Единичные или множественные белесоватые гнойнички, напоминающие гранулы на поверхности миндалин – следствие некачественно пролеченной ангины. Горло при пробках может не болеть, но воспаление постепенно ослабляет больного, может спровоцировать гнойный абсцесс в горле. Гнойники на миндалинах без температуры не означают начало выздоровления, скорее свидетельствуют о снижении иммунной защиты. Пробки нужно удалить, лучше на приеме у врача, откладывание лечения приводит к необходимости оперативного вмешательства.

Фарингит

Воспаление горла осложняется гнойным процессом вследствие присоединения бактериальной инфекции, чаще стафилококковой. Признаки болезни:

  • слизистые оболочки покрыты обильным серо-желтым налетом;
  • гной вязкий, стекает по задней стеке;
  • болит и першит горло;
  • поднимается температура;
  • нарастает слабость;
  • ощущается привкус гноя во рту;
  • у ребенка зачастую увеличиваются шейные лимфатические узлы, возникают ложные симптомы отита.

Тонзилитные пробки

Гной на миндалинах имеет характерный вид: округлые, слегка выступающие наружу белесоватые пятна. Частые спутники хронического тонзиллита представляют собой заполненные гноем лакуны. Увидев фото гнойной пробки, распознать такую картину в собственном горле не сложно. Остальные отделы горла выглядят здоровыми, иногда появляется покраснение небных дужек. Глубоко расположенные пробки приводят к зарастанию лакуны, гной распространяется на клетчатку, могут образовываться абсцессы.

Ларингит

Воспаление гортани сопровождается сильным кашлем, жжением, болью, хрипотой, симптомы напоминают ангину. Обильная слизь поначалу прозрачная, далее приобретает характер гноя, течёт по задней стенке зева. Вовлечение голосовых связок усугубляет состояние, пропадает голос. Очаговые гнойные осложнения редки, возникают при атрофических процессах. Отек стенок гортани у ребенка может затруднять дыхание, вынуждать дышать через рот, становиться причиной ложного крупа.

Гнойники в горле

Появление мелких сероватых пятен на мягком небе, стенках глотки может вызывать вирус герпеса. Комочки гноя могут напоминать изменения слизистой при фарингомикозе – поражении, вызванном патогенными грибками. Небольшие язвочки, возникшие при стоматите, могут распространяться на зев, покрываться пленкой гноя. Характерный признак стоматита – притупление, изменение вкуса. Заметив в горле гной, следует глотнуть воды – не исключено, что это лишь частицы пищи.

Абсцесс в горле

Воспаление клетчатки, окружающей миндалины, развивается вследствие осложненного течения ангины, отита, фарингита. Инфицирование возможно при травмах горла. Возбудителями являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей. Возникает абсцесс – полость с гноем. Проявляется локальной, головной, мышечной болью, затрудненным глотанием, больной вынужденно наклоняет голову на больную сторону. Увеличение размеров очага грозит нарушением дыхания. Лечение хирургическое – вскрытие абсцесса, эвакуация гноя, дренаж.

Воспаление задней стенки горла

Инфицированная слизистая задних отделов горла отекает, приобретает красный цвет, причиняет боль, затрудняет глотание. Лимфоидные валики, окружающие глотку, реагируют на инфекционное вторжение гиперплазией, добавляют неприятных ощущений. Пытаясь удалить обильную слизь, больной часто сглатывает, напрягая мышцы горла, порой до спазма. Затянувшееся бактериальное воспаление вызывает неприятный привкус, запах гноя, налет на языке.

Консервативная терапия

Лечение тонзиллита, который отягчается пробками, направлено на облегчение симптомов и уничтожение возбудителя. Из антибактериальных средств чаще всего назначают Амоксициллин, Цефалексин, Оксациллин. Терапевтический курс составляет около 10 дней. Иногда врач рекомендует применение макролидов, к примеру, Сумамед, Эритромицин. Такими лекарствами нельзя лечиться дольше 3 дней.

Если воспаление протекает с повышением температуры тела, принимаются жаропонижающие препараты: Ибупрофен, Нурофен. А для снятия отека слизистой миндалин – антигистаминные средства, к примеру, Лоратадин, Цетрин, Зиртек.

Какие могут быть осложнения?

Скопления гноя на фоне отсутствия жалоб – показатель хронического воспаления. Даже если комочки выходят сами, необходимо проконсультироваться с врачом.

Основные последствия связаны с распространением инфекции, структурными тканевыми изменениями, неадекватным иммунным ответом. А именно:

  • Ревматическое поражение органов вследствие их повреждения собственными противомикробными антителами. «Органами-мишенями» являются сердце, суставы, почки.
  • Паратонзиллярный абсцесс – ограниченный участок нагноения клетчатки, окружающей миндалины.
  • Флегмона шеи – разлитое гнойное воспаление, не имеющее четких границ.
  • Рубцевание гланд, особенно при попытках вытащить спрессованные кусочки гноя пальцами. Длительное воспаление приводит к структурным изменениям, которые влекут еще большее ухудшение иммунной функции.

Стоит отметить, что некоторые указанные последствия относят к отдаленным. Если сейчас ничего не беспокоит – это не означает, что опасность отсутствует. Иногда неправильно леченный тонзиллит через несколько лет «заявляет о себе» клапанным пороком сердца.

Похожие симптомы:

Что происходит при тонзиллите? Симптомы

Хроническое заболевание может быть, как компенсировано – организм самостоятельно справляется с болезнью, так и декомпенсировано – организм не справляется с болезнью. Ниже представлены степени компенсации и их описание:

Степень Описание
Хронический тонзиллит: компенсация Над общими реакциями организма (утомляемость, плохое самочувствие) преобладают местные – поражение миндалин. Ухудшается общее состояние только в периоды обострения тонзиллита
Хронический тонзиллит: субкомпенсация Местные воспалительные процессы выраженные. Наблюдаются признаки тонзиллогенной интоксикации – слабость, разбитость, апатия, отсутствие аппетита
Хронический тонзиллит: декомпенсация Недостаточность системы местного иммунитета. Явные признаки общей интоксикации: плохое самочувствие, отсутствие аппетита, слабость. Развиваются системные осложнения – поражение сердечно-сосудистой системы, суставов.

Компенсированную форму называют простой, а декомпенсированную —  токсико-аллергической. Вторую, в свою очередь, разделяют на 1 и 2 формы. Характерны следующие клинические проявления и симптомы:

  1. Простой хронический тонзиллит. В основном беспокоят местные проявления – отек и гиперемия (покраснение), края дужек утолщены, в лакунах миндалин гнойно-казеозные пробки. Неприятный запах изо рта. Могут быть увеличены регионарные лимфоузлы.
  2. Токсико-аллергический 1 типа. Присоединение к перечисленным выше проявлениям общих, включая слабость и температуру 37-38 °С. Системные проявления — болезненные ощущения в суставах. Несмотря на жалобы на боли в сердце, результаты исследований значительных отклонений не показывают.
  3. Токсико-аллергический 2 типа. Отмечаются системные функциональные нарушения, которые регистрируются в ходе объективных методов исследования, например, электрокардиограммы. Длительно сохраняется температура тела 37-38 °С. Развиваются общие и системные осложнения, описанные выше в таблице.

Гнойный застой в горле: фото, что делать, как убрать?

Гнойный застой в горле обычно возникает на фоне ангины. Эти патологические процессы проявляются болезненными ощущениями и некоторыми другими признаками инфекционного процесса в области горла. При обострении данной патологии могут возникать затруднения при глотании. В сложных случаях требуется хирургическое вмешательство в виде удаления железы.

В глотке гнойные пробки без температуры, но чаще она повышена до 38-39 градусов.

На начальных этапах развития патологического процесса справиться с возникновением пробок можно самостоятельно. С этой целью применяют различные препараты: антибактериальные, иммуностимулирующие, антисептические, а также всевозможные полоскания, ингаляции, орошения народными средствами. Удаляют гнойные пробки в горле в домашних условиях ватными тампонами или смывами.

Причины пробок на миндалинах

Пробки в горле образуются, как правило, на фоне воспаления миндалин хронического характера, которое может быть вызвано различными инфекционными агентами.Кроме того, существуют некоторые другие факторы, к которым относятся:

  • Хронические отоларингологические воспалительные заболевания. Например, при гайморите (воспалении придаточных пазух носа) патологические бактерии попадают в носоглотку и начинают скапливаться и размножаться в миндалинах.
  • Недостаточная гигиена полости рта. Количество безвредных микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору слизистой оболочки глотки, постепенно начинает снижаться за счет размножения патогенных микробов, которые в любой момент могут активизироваться и спровоцировать развитие воспалительного процесса.Поражение миндалин также происходит из-за оставшихся во рту микрочастиц пищи, которые проникают в лакуны желез, нагнаиваются и образуют пробки.
  • Ослабление иммунной защиты, когда защитные тельца крови не вырабатываются в организме в достаточном количестве для поражения возбудителей инфекции.
  • Нерациональное питание. Например, при употреблении однообразной углеводной или белковой пищи дефицит некоторых витаминов (группы С и В) ослабляет организм, который не может в полной мере осуществлять защитные действия против патологических процессов.
  • Травмированные миндалины. При различных повреждениях слизистой оболочки глотки могут образовываться воспалительные очаги, через которые инфекции проникают в организм и, в частности, в ткани миндалин, со временем происходит образование казеозных пробок.

Психосоматика

Появлению гнойных пробок в горле (фото представлено) не могут предшествовать какие-либо инфекционные, грибковые или вирусные заболевания.

В таких ситуациях психосоматика определяет основную причину такого патологического процесса, когда из-за нестабильного эмоционального состояния человека в организме перестают вырабатываться специальные гормоны, отвечающие за поддержание иммунитета.

Симптомы болезни

Даже при относительно небольших размерах таких гнойных образований у больного наблюдается появление выраженного дискомфорта и болевого синдрома.

На гнойный застой в горле обычно указывают следующие симптомы:

  1. Ощущение в горле постороннего предмета. Пробки, которые локализуются в толще миндалин, способны воздействовать на нервные окончания в слизистой оболочке горла. Благодаря этому эффекту в головной мозг подается сигнал о наличии инородного тела в области гортани.Неприятные ощущения могут наблюдаться только с одной стороны, а в некоторых случаях и с обеих, что напрямую зависит от пораженного участка горла. В определенных ситуациях ощущение кома в горле может сопровождаться мучительным сухим кашлем.
  2. Боль в процессе глотания. В очаге воспалительного процесса начинают выделяться биологические вещества, повышающие чувствительность нервных волокон, и организм воспринимает это как болезненное ощущение. В результате этого процесса могут возникать боль и ощущение сужения гортани при глотании.В редких случаях гнойные пробки достигают очень больших размеров и становятся препятствием для прохождения пищи через горло. При затяжных и прогрессирующих воспалительных процессах развивается гипертрофия миндалин, что предполагает увеличение их размеров, что значительно затрудняет процессы глотания.
  3. Характерный запах изо рта. Гнойные пробки содержат внутри бактерии, болезнетворные грибки и другие вредоносные микроорганизмы, некоторые из которых в процессе своей жизнедеятельности выделяют сероводород, имеющий специфический запах.Ситуация усугубляется тем, что применение различных гигиенических методов и методов, освежающих ротовую полость, не ослабляет неприятный запах изо рта.
  4. Наличие визуальных образований на миндалинах. Даже при простом осмотре в зеркале больной может обнаружить гнойные пробки в горле. Они, как правило, могут быть разного размера – от нескольких миллиметров до сантиметра, оттенки белые, серые, желтоватые. В некоторых случаях их выявляют при надавливании на передние небные дужки или миндалины.

Как избавиться от гнойных пробок в горле?

Лекарственная терапия

Если учесть тот факт, что казеозные пробки на железах представляют собой гнойный процесс острой формы, то наиболее эффективным методом борьбы с ними является антибактериальная терапия. Однако не каждый фармакологический препарат этой категории подходит. Для подбора подходящего лекарства требуется соответствующая диагностика, по результатам которой определяется конкретный вид антибиотика.Чаще всего при образовании гнойных пробок в горле и температуре назначают препараты широкого спектра действия, способные воздействовать на большую группу патологических микроорганизмов.

Препараты

Можно использовать такие препараты, как Азитромицин или Цефтриаксон. Минимальный терапевтический курс при данной патологии должен составлять не менее десяти дней. Если лечение не проводится в полной мере, а так часто происходит первоначальное улучшение состояния, возникает риск рецидива заболевания, так как инфекционные агенты полностью не уничтожаются.А в некоторых случаях у них развивается резистентность к определенной группе антибактериальных препаратов. Перед применением антибиотиков следует проконсультироваться с ЛОР-врачом, так как эти препараты имеют целый список противопоказаний и могут спровоцировать серьезные побочные реакции.

Гнойные застои в горле иногда развиваются на фоне целого комплекса нарушений в организме, поэтому методы борьбы с ними должны быть комплексными. Во время лечения рекомендуется использовать иммуномодулирующие препараты и витаминные комплексы.

Антисептические и противовоспалительные средства

Хороший эффект при этом заболевании оказывают антисептические и противовоспалительные препараты, как системные, так и местные. Они быстро снимают симптомы патологии и обладают выраженным ранозаживляющим действием. К ним относятся следующие лекарства:

  • “Иммудон”;
  • эфирное масло пихты;
  • Предложение;
  • «Ротокан»;
  • Гексорал;
  • Йокс;
  • «Йодинол».

Традиционные методы лечения

Как избавиться от гнойного застоя в горле народными методами?

Образование данных желез можно лечить самостоятельно в домашних условиях, используя при этом некоторые средства и методы народной медицины.В эту группу можно включить все виды полоскания горла, орошения и ингаляции.

Применение фитотерапии также способствует снижению интенсивности воспалительно-гнойного процесса. После курса лечения народными средствами казеозные образования можно удалить в домашних условиях простыми методами.

Чем лечить гнойные пробки в горле у ребенка?

Полоскания

Этот метод лечения пробок в горле является одним из самых эффективных.Процедура позволяет смывать гнойный налет с желез, а гнойные образования постепенно исчезают сами по себе.

Для приготовления растворов для полоскания можно попробовать следующие рецепты:

  1. Свекольный раствор. Для его приготовления берут свеклу, моют и срезают с кожурой, после чего ее следует поместить в воду и варить в течение двух часов. После приготовления раствор необходимо процедить и охладить. Полученным отваром полоскать горло.
  2. Содово-солевые растворы.Для этого потребуется обычная поваренная соль, пищевая сода (одна чайная ложка) и несколько капель йода. Компоненты смешивают в стакане чуть теплой воды. Это средство используется для полоскания горла два раза в день.
  3. Раствор прополиса, для приготовления которого используется настойка прополиса, которую можно приобрести в аптеке. Несколько капель этого средства растворяют в воде и несколько раз в день полоскают гортань приготовленным раствором.

Лекарственные травы для лечения гнойных пробок в горле

При развитии данной патологии широко применяют отвары и настои различных лекарственных трав, которые можно приготовить по следующим рецептам:

  1. Мудрец.Одну столовую ложку сухих трав заваривают горячей водой и полученным настоем полощут горло. Шалфей обладает выраженным противовоспалительным действием, что позволяет устранить гнойные образования за несколько процедур.
  2. Ромашка. Хорошо помогает в борьбе с ангиной при наличии гнойных застоев. Для приготовления настоя две столовые ложки цветков этого растения заливают стаканом кипятка. После этого настаивают до остывания и также используют при полосканиях.
  3. Тысячелистник, который является сильным анальгетиком.Отвар готовят из 100 г сухой травы, которую заливают 750 мл воды и нагревают в течение двух часов на водяной бане. Этим отваром полоскают горло каждые три часа.

Вдыхание

Для устранения тонзилитных пробок можно использовать ингаляционные средства для борьбы с ними. Ингаляции проводят с помощью специального аппарата (небулайзера) или чайника. Для этой процедуры можно использовать специальные препараты из аптеки или травяные отвары с добавлением мятного или эвкалиптового масел.

Удаление гнойных пробок в горле

Пробки в горловине небольших размеров можно устранить в домашних условиях. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как во время этой процедуры можно травмировать миндалины, что впоследствии приведет к еще более серьезным осложнениям.

Самостоятельное удаление гнойных образований в горле рекомендуется применять после курса терапии консервативными методами и только в том случае, если они не дали положительного результата. Как убрать гнойные пробки в горле, интересно многим.

В домашних условиях применяют выдавливание казеозных пробок языком, ватным тампоном или подмыванием.

Экструзия

Выдавливание пробок языком заключается в надавливании на основание миндалины и небной дужки. Воздействие в этом случае должно быть направлено на удаление пробки изо рта. Можно попробовать потрогать языком гнойное образование, что облегчит этот процесс. Точно так же пробка удаляется в течение нескольких минут.

Если удалить гнойное образование на миндалине ватным тампоном, то сделать это достаточно просто.Этот метод эффективен для устранения казеозных образований разных размеров. Для этого берут стерильный тампон, которым нужно сделать легкое нажатие на миндалину. Прибегать к этой процедуре нужно перед едой, чтобы не спровоцировать рвотные позывы. Перед этим руки следует тщательно обработать бактерицидным раствором. Также рекомендуется проводить гигиену полости рта перед процедурой и после нее, что очень важно, так как гнойные выделения, оставшиеся во рту после выдавливания пробки, могут спровоцировать вторичную инфекцию.Процедуру следует проводить перед зеркалом при хорошем освещении. В случае успеха на поверхности миндалины появится гнойная трубка.

Возможные последствия

Этот метод сопряжен с определенной опасностью, так как образование пробок на миндалинах всегда связано с воспалительным процессом, в очаге которого расширяются сосуды и истончаются их стенки. Поэтому при высоком самоэкструзии трубки велика вероятность травмирования такого сосуда, в результате чего может возникнуть незначительное кровотечение и в последующем распространение воспалительного процесса.

Теперь понятно, что делать, если в горле появились гнойные пробки.

Больница Бхарат и Институт онкологии

Обзор

Рак горла в первую очередь поражает органы, которые помогают дышать, глотать и говорить. Около 50% этих видов рака возникают в горле. Горло, также называемое глоткой, представляет собой трубку, которая начинается позади носа и заканчивается на шее. Остальные происходят в голосовом аппарате (гортани). Рак горла также может поражать часть хряща (надгортанник), который действует как крышка для дыхательного горла.Рак миндалин, еще одна форма рака горла, поражает миндалины, расположенные на задней стенке горла. Рак горла имеет тенденцию к быстрому росту, поэтому рекомендуется своевременно начать лечение. Это дает наилучшие шансы победить болезнь и сохранить хорошее качество жизни. Большинство типов рака горла растут в плоских тонких клетках, выстилающих горло и гортань. Они идентифицируются по их местоположению: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Рак горла также может развиваться в трех частях голосового аппарата, а именно в голосовой щели, надгортанной и подскладочной голосовой щели.Рак горла в Индии и многих других развивающихся странах находится на подъеме, и риск рака горла можно снизить, отказавшись от курения, жевания табака и ограничения потребления алкоголя.

Симптомы

Наличие нескольких симптомов может не объяснять проблему. Однако симптомы, которые сохраняются, усиливаются или постепенно становятся тяжелыми, как правило, указывают на наличие рака горла. Некоторые из общих симптомов включают в себя:

  • Охриплость: грубое качество голоса
  • Дискомфорт в горле, ощущение инородного тела в горле, ощущение кома в горле
  • Боль в горле или боль в горле, усиливающаяся при глотании
  • Кашель с гнойно-кровянистой мокротой с неприятным запахом, даже кашель с кровью
  • Неприятный запах изо рта
  • Затрудненное глотание
  • Кашель
  • Потеря веса по неизвестным причинам
  • Припухлость в задней части рта, горле или шее
  • Причины

    Причины мутации, приводящей к раку горла, до конца не ясны.Тем не менее, факторы, которые могут увеличить риск рака горла, включают:

  • Употребление табака, включая курение и жевание табака
  • Чрезмерное употребление алкоголя, что выражается в более чем двух порциях в день для мужчин и более одной порции в день для женщин
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ)
  • Диета без фруктов и овощей
  • Другими факторами риска являются:
  • Мужчины в пять раз чаще заболевают раком горла, чем женщины
  • Большинству людей диагностируют рак горла после 65 лет
  • Афроамериканские мужчины подвергаются наибольшему риску заболеть раком горла
  • Воздействие химических веществ, таких как пары асбеста, никеля и серной кислоты, увеличивает шансы заболеть раком горла.
  • Диагностика

    Чтобы определить, болен ли человек раком горла или нет, стоматолог рекомендует один из следующих методов диагностики:

  • Эндоскопия : Этот тест проводится для определения размера опухоли. Во время процедуры верхние отделы желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей визуализируются с помощью эндоскопов – длинных, тонких и гибких трубок, оснащенных миниатюрной видеокамерой и подсветкой на конце.Другие области, которые могут быть исследованы, включают пищевод, трахею и бронхи легких. Во многих случаях эндоскопия является более точным исследованием, чем рентгенологическое исследование.
  • Визуализирующие исследования: Другим методом, обычно используемым врачами, являются визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), которые предоставляют дополнительную информацию о стадия опухоли и распространился ли рак на окружающие лимфатические узлы на шее или в других частях тела.
  • A Биопсия : Это делается для сбора образцов тканей, которые исследуются под микроскопом. Это единственный способ точно узнать, злокачественная опухоль или нет. Процедура биопсии может быть сделана хирургическим путем, тонкой иглой или эндоскопом.
  • Лечение

    Известно, что междисциплинарный подход повысил качество лечения рака и обеспечил доступ пациента к лучшим современным представлениям о лечении рака. Хирургия или лучевая терапия сами по себе или их комбинация могут быть частью плана лечения.План лечения основывается на стадии, местоположении и других факторах здоровья пациента. Стадии рака горла: Стадия 1 и 2: рак на этой стадии меньше и остается в одном месте. Стадия 3: рак может распространиться на лимфатические узлы и/или другие части горла. Стадия 4: здесь рак может распространиться на лимфатические узлы и различные части горла, головы, шеи или груди. Самая серьезная стадия рака горла 4 — это когда он метастазирует в отдаленные части тела, такие как легкие или печень. Медицинская онкология рака горла: Химиотерапия — это процесс, при котором медицинские препараты используются для уничтожения раковых клеток. Системная химиотерапия доставляется через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему телу. При опухолях на поздних стадиях химиотерапия часто назначается в сочетании с лучевой терапией, как правило, в условиях терапевтического клинического испытания. Хирургическая онкология при раке горла: Хирургия может быть выполнена через разрез скальпелем, эндоскопом, с помощью лазера или роботизированной хирургии.Рак горла на очень ранней стадии обычно удаляют с помощью эндоскопической или лазерной хирургии. Однако, если опухоль прогрессирует и распространилась на окружающие области, хирургическое вмешательство будет более обширным и может включать удаление частей горла, рта, челюсти или голосового аппарата. В этих случаях могут быть затронуты способность говорить, жевать, глотать и дышать. Реконструктивная хирургия при лечении рака горла может помочь восстановить внешний вид органа и реабилитировать способность говорить и глотать. В более запущенных случаях пациенту может потребоваться использовать трубки для кормления и дыхания и искусственный голосовой помощник для разговора.Кроме того, возможно, придется поработать с диетологом, который поможет разработать план питания, включающий здоровую пищу, которую легко глотать и жевать. Благодаря достижениям в области технологий роботизированная хирургия в лечении рака горла теперь используется для достижения наилучшего возможного результата минимально инвазивным способом. Радиационная онкология при раке горла: Иногда облучение является единственным лечением, необходимым для лечения рака горла на ранней стадии. Лучевая терапия использует высокоэнергетические частицы или волны (например, рентгеновские лучи, гамма-лучи, электронные лучи) для разрушения или повреждения раковых клеток.Лучевую терапию можно использовать с химиотерапией и хирургическим вмешательством при лечении рака горла 3 и 4 стадии. Лучевая терапия безболезненна, не требует хирургического вмешательства и направлена ​​на уничтожение раковых клеток в определенной области. Он может исходить либо от высокоэнергетического рентгеновского аппарата, либо от небольшого источника радиоактивного материала, расположенного рядом с опухолью или на ней.

    %PDF-1.4 % 2621 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 2621 2540 0000000016 00000 н 0000067437 00000 н 0000067658 00000 н 0000067703 00000 н 0000067835 00000 н 0000068029 00000 н 0000068057 00000 н 0000068170 00000 н 0000068282 00000 н 0000122374 00000 н 0000122446 00000 н 0000122520 00000 н 0000122596 00000 н 0000122672 00000 н 0000122717 00000 н 0000122830 00000 н 0000122875 00000 н 0000123049 00000 н 0000123180 00000 н 0000123225 00000 н 0000123375 00000 н 0000123554 00000 н 0000123599 00000 н 0000123734 00000 н 0000123879 00000 н 0000124050 00000 н 0000124095 00000 н 0000124244 00000 н 0000124390 00000 н 0000124571 00000 н 0000124615 00000 н 0000124795 00000 н 0000124896 00000 н 0000124940 00000 н 0000125032 00000 н 0000125076 00000 н 0000125169 00000 н 0000125212 00000 н 0000125306 00000 н 0000125349 00000 н 0000125439 00000 н 0000125481 00000 н 0000125618 00000 н 0000125662 00000 н 0000125815 00000 н 0000125995 00000 н 0000126082 00000 н 0000126126 00000 н 0000126263 00000 н 0000126427 00000 н 0000126558 00000 н 0000126602 00000 н 0000126692 00000 н 0000126840 00000 н 0000126944 00000 н 0000126988 00000 н 0000127128 00000 н 0000127271 00000 н 0000127389 00000 н 0000127433 00000 н 0000127597 00000 н 0000127770 00000 н 0000127867 00000 н 0000127911 00000 н 0000128059 00000 н 0000128207 00000 н 0000128296 00000 н 0000128340 00000 н 0000128492 00000 н 0000128651 00000 н 0000128740 00000 н 0000128784 00000 н 0000128927 00000 н 0000129090 00000 н 0000129217 00000 н 0000129261 00000 н 0000129351 00000 н 0000129502 00000 н 0000129629 00000 н 0000129673 00000 н 0000129819 00000 н 0000129999 00000 н 0000130111 00000 н 0000130155 00000 н 0000130327 00000 н 0000130495 00000 н 0000130584 00000 н 0000130628 00000 н 0000130709 00000 н 0000130857 00000 н 0000130954 00000 н 0000130998 00000 н 0000131141 00000 н 0000131307 00000 н 0000131453 00000 н 0000131497 00000 н 0000131623 00000 н 0000131779 00000 н 0000131920 00000 н 0000131964 00000 н 0000132091 00000 н 0000132264 00000 н 0000132418 00000 н 0000132462 00000 н 0000132603 00000 н 0000132798 00000 н 0000132955 00000 н 0000132999 00000 н 0000133110 00000 н 0000133154 00000 н 0000133319 00000 н 0000133396 00000 н 0000133440 00000 н 0000133598 00000 н 0000133759 00000 н 0000133888 00000 н 0000133932 00000 н 0000134051 00000 н 0000134213 00000 н 0000134303 00000 н 0000134347 00000 н 0000134448 00000 н 0000134599 00000 н 0000134707 00000 н 0000134751 00000 н 0000134901 00000 н 0000135030 00000 н 0000135074 00000 н 0000135205 00000 н 0000135329 00000 н 0000135373 00000 н 0000135477 00000 н 0000135521 00000 н 0000135624 00000 н 0000135668 00000 н 0000135839 00000 н 0000135958 00000 н 0000136002 00000 н 0000136160 00000 н 0000136204 00000 н 0000136352 00000 н 0000136494 00000 н 0000136538 00000 н 0000136617 00000 н 0000136661 00000 н 0000136705 00000 н 0000136749 00000 н 0000136793 00000 н 0000136918 00000 н 0000136962 00000 н 0000137006 00000 н 0000137050 00000 н 0000137094 00000 н 0000137203 00000 н 0000137247 00000 н 0000137356 00000 н 0000137400 00000 н 0000137512 00000 н 0000137556 00000 н 0000137656 00000 н 0000137700 00000 н 0000137795 00000 н 0000137839 00000 н 0000137935 00000 н 0000137979 00000 н 0000138086 00000 н 0000138130 00000 н 0000138174 00000 н 0000138218 00000 н 0000138386 00000 н 0000138454 00000 н 0000138498 00000 н 0000138644 00000 н 0000138745 00000 н 0000138789 00000 н 0000138903 00000 н 0000139017 00000 н 0000139061 00000 н 0000139105 00000 н 0000139149 00000 н 0000139193 00000 н 0000139264 00000 н 0000139308 00000 н 0000139352 00000 н 0000139444 00000 н 0000139488 00000 н 0000139575 00000 н 0000139675 00000 н 0000139719 00000 н 0000139763 00000 н 0000139861 00000 н 0000139905 00000 н 0000139949 00000 н 0000139993 00000 н 0000140037 00000 н 0000140116 00000 н 0000140160 00000 н 0000140238 00000 н 0000140384 00000 н 0000140463 00000 н 0000140507 00000 н 0000140585 00000 н 0000140749 00000 н 0000140828 00000 н 0000140872 00000 н 0000140950 00000 н 0000141104 00000 н 0000141183 00000 н 0000141227 00000 н 0000141305 00000 н 0000141458 00000 н 0000141537 00000 н 0000141581 00000 н 0000141659 00000 н 0000141813 00000 н 0000141955 00000 н 0000141999 00000 н 0000142094 00000 н 0000142138 00000 н 0000142326 00000 н 0000142459 00000 н 0000142503 00000 н 0000142671 00000 н 0000142814 00000 н 0000142946 00000 н 0000142990 00000 н 0000143089 00000 н 0000143220 00000 н 0000143264 00000 н 0000143422 00000 н 0000143517 00000 н 0000143561 00000 н 0000143694 00000 н 0000143778 00000 н 0000143822 00000 н 0000143917 00000 н 0000144020 00000 н 0000144064 00000 н 0000144108 00000 н 0000144209 00000 н 0000144253 00000 н 0000144297 00000 н 0000144341 00000 н 0000144385 00000 н 0000144464 00000 н 0000144508 00000 н 0000144594 00000 н 0000144638 00000 н 0000144729 00000 н 0000144773 00000 н 0000144817 00000 н 0000144896 00000 н 0000144940 00000 н 0000145026 00000 н 0000145070 00000 н 0000145161 00000 н 0000145205 00000 н 0000145249 00000 н 0000145293 00000 н 0000145372 00000 н 0000145416 00000 н 0000145502 00000 н 0000145546 00000 н 0000145654 00000 н 0000145698 00000 н 0000145790 00000 н 0000145834 00000 н 0000145925 00000 н 0000145969 00000 н 0000146013 00000 н 0000146057 00000 н 0000146148 00000 н 0000146192 00000 н 0000146236 00000 н 0000146280 00000 н 0000146371 00000 н 0000146415 00000 н 0000146459 00000 н 0000146503 00000 н 0000146594 00000 н 0000146638 00000 н 0000146682 00000 н 0000146726 00000 н 0000146817 00000 н 0000146861 00000 н 0000146905 00000 н 0000146949 00000 н 0000147040 00000 н 0000147084 00000 н 0000147128 00000 н 0000147262 00000 н 0000147306 00000 н 0000147428 00000 н 0000147472 00000 н 0000147587 00000 н 0000147631 00000 н 0000147723 00000 н 0000147767 00000 н 0000147811 00000 н 0000147887 00000 н 0000147931 00000 н 0000148084 00000 н 0000148180 00000 н 0000148224 00000 н 0000148330 00000 н 0000148483 00000 н 0000148572 00000 н 0000148616 00000 н 0000148724 00000 н 0000148876 00000 н 0000148989 00000 н 0000149033 00000 н 0000149174 00000 н 0000149346 00000 н 0000149448 00000 н 0000149492 00000 н 0000149646 00000 н 0000149690 00000 н 0000149827 00000 н 0000149871 00000 н 0000150011 00000 н 0000150101 00000 н 0000150145 00000 н 0000150231 00000 н 0000150379 00000 н 0000150461 00000 н 0000150505 00000 н 0000150586 00000 н 0000150737 00000 н 0000150829 00000 н 0000150873 00000 н 0000150917 00000 н 0000150961 00000 н 0000151063 00000 н 0000151107 00000 н 0000151151 00000 н 0000151195 00000 н 0000151309 00000 н 0000151353 00000 н 0000151477 00000 н 0000151521 00000 н 0000151635 00000 н 0000151679 00000 н 0000151796 00000 н 0000151840 00000 н 0000151977 00000 н 0000152021 00000 н 0000152065 00000 н 0000152109 00000 н 0000152153 00000 н 0000152197 00000 н 0000152241 00000 н 0000152352 00000 н 0000152396 00000 н 0000152516 00000 н 0000152560 00000 н 0000152666 00000 н 0000152710 00000 н 0000152869 00000 н 0000152947 00000 н 0000152991 00000 н 0000153132 00000 н 0000153258 00000 н 0000153302 00000 н 0000153346 00000 н 0000153390 00000 н 0000153434 00000 н 0000153478 00000 н 0000153620 00000 н 0000153693 00000 н 0000153737 00000 н 0000153905 00000 н 0000154024 00000 н 0000154068 00000 н 0000154178 00000 н 0000154285 00000 н 0000154329 00000 н 0000154432 00000 н 0000154476 00000 н 0000154569 00000 н 0000154613 00000 н 0000154657 00000 н 0000154701 00000 н 0000154745 00000 н 0000154789 00000 н 0000154833 00000 н 0000154927 00000 н 0000154971 00000 н 0000155121 00000 н 0000155211 00000 н 0000155255 00000 н 0000155345 00000 н 0000155389 00000 н 0000155498 00000 н 0000155542 00000 н 0000155586 00000 н 0000155630 00000 н 0000155740 00000 н 0000155784 00000 н 0000155948 00000 н 0000156089 00000 н 0000156168 00000 н 0000156212 00000 н 0000156291 00000 н 0000156451 00000 н 0000156530 00000 н 0000156574 00000 н 0000156693 00000 н 0000156833 00000 н 0000156979 00000 н 0000157023 00000 н 0000157178 00000 н 0000157319 00000 н 0000157398 00000 н 0000157442 00000 н 0000157521 00000 н 0000157664 00000 н 0000157743 00000 н 0000157787 00000 н 0000157921 00000 н 0000158074 00000 н 0000158233 00000 н 0000158277 00000 н 0000158428 00000 н 0000158570 00000 н 0000158649 00000 н 0000158693 00000 н 0000158772 00000 н 0000158921 00000 н 0000159000 00000 н 0000159044 00000 н 0000159123 00000 н 0000159261 00000 н 0000159305 00000 н 0000159398 00000 н 0000159442 00000 н 0000159558 00000 н 0000159602 00000 н 0000159646 00000 н 0000159738 00000 н 0000159782 00000 н 0000159878 00000 н 0000159922 00000 н 0000159966 00000 н 0000160010 00000 н 0000160102 00000 н 0000160146 00000 н 0000160237 00000 н 0000160281 00000 н 0000160325 00000 н 0000160403 00000 н 0000160447 00000 н 0000160526 00000 н 0000160697 00000 н 0000160775 00000 н 0000160819 00000 н 0000160898 00000 н 0000160942 00000 н 0000160986 00000 н 0000161030 00000 н 0000161074 00000 н 0000161118 00000 н 0000161162 00000 н 0000161328 00000 н 0000161392 00000 н 0000161436 00000 н 0000161604 00000 н 0000161682 00000 н 0000161726 00000 н 0000161805 00000 н 0000161849 00000 н 0000161893 00000 н 0000161937 00000 н 0000161981 00000 н 0000162025 00000 н 0000162117 00000 н 0000162161 00000 н 0000162252 00000 н 0000162296 00000 н 0000162340 00000 н 0000162404 00000 н 0000162448 00000 н 0000162618 00000 н 0000162696 00000 н 0000162740 00000 н 0000162818 00000 н 0000162862 00000 н 0000162906 00000 н 0000162950 00000 н 0000163014 00000 н 0000163058 00000 н 0000163102 00000 н 0000163146 00000 н 0000163239 00000 н 0000163283 00000 н 0000163375 00000 н 0000163419 00000 н 0000163510 00000 н 0000163554 00000 н 0000163598 00000 н 0000163642 00000 н 0000163734 00000 н 0000163778 00000 н 0000163887 00000 н 0000163931 00000 н 0000163975 00000 н 0000164039 00000 н 0000164083 00000 н 0000164127 00000 н 0000164171 00000 н 0000164215 00000 н 0000164365 00000 н 0000164409 00000 н 0000164551 00000 н 0000164654 00000 н 0000164698 00000 н 0000164807 00000 н 0000164851 00000 н 0000164958 00000 н 0000165103 00000 н 0000165203 00000 н 0000165247 00000 н 0000165366 00000 н 0000165527 00000 н 0000165608 00000 н 0000165652 00000 н 0000165771 00000 н 0000165893 00000 н 0000165937 00000 н 0000166079 00000 н 0000166235 00000 н 0000166355 00000 н 0000166399 00000 н 0000166443 00000 н 0000166487 00000 н 0000166631 00000 н 0000166675 00000 н 0000166859 00000 н 0000166903 00000 н 0000167067 00000 н 0000167111 00000 н 0000167263 00000 н 0000167307 00000 н 0000167351 00000 н 0000167395 00000 н 0000167503 00000 н 0000167547 00000 н 0000167670 00000 н 0000167714 00000 н 0000167758 00000 н 0000167802 00000 н 0000167846 00000 н 0000167890 00000 н 0000168007 00000 н 0000168051 00000 н 0000168095 00000 н 0000168139 00000 н 0000168183 00000 н 0000168304 00000 н 0000168348 00000 н 0000168504 00000 н 0000168593 00000 н 0000168637 00000 н 0000168754 00000 н 0000168915 00000 н 0000168996 00000 н 0000169040 00000 н 0000169159 00000 н 0000169304 00000 н 0000169385 00000 н 0000169429 00000 н 0000169548 00000 н 0000169721 00000 н 0000169838 00000 н 0000169882 00000 н 0000169985 00000 н 0000170029 00000 н 0000170073 00000 н 0000170178 00000 н 0000170222 00000 н 0000170266 00000 н 0000170310 00000 н 0000170416 00000 н 0000170460 00000 н 0000170504 00000 н 0000170548 00000 н 0000170592 00000 н 0000170636 00000 н 0000170680 00000 н 0000170792 00000 н 0000170836 00000 н 0000170967 00000 н 0000171123 00000 н 0000171212 00000 н 0000171256 00000 н 0000171345 00000 н 0000171389 00000 н 0000171433 00000 н 0000171477 00000 н 0000171606 00000 н 0000171650 00000 н 0000171771 00000 н 0000171815 00000 н 0000171971 00000 н 0000172088 00000 н 0000172132 00000 н 0000172235 00000 н 0000172380 00000 н 0000172562 00000 н 0000172606 00000 н 0000172725 00000 н 0000172886 00000 н 0000172967 00000 н 0000173011 00000 н 0000173130 00000 н 0000173274 00000 н 0000173318 00000 н 0000173485 00000 н 0000173529 00000 н 0000173671 00000 н 0000173715 00000 н 0000173876 00000 н 0000173920 00000 н 0000174099 00000 н 0000174143 00000 н 0000174187 00000 н 0000174231 00000 н 0000174354 00000 н 0000174398 00000 н 0000174552 00000 н 0000174596 00000 н 0000174640 00000 н 0000174714 00000 н 0000174758 00000 н 0000174802 00000 н 0000174846 00000 н 0000174983 00000 н 0000175027 00000 н 0000175071 00000 н 0000175115 00000 н 0000175204 00000 н 0000175248 00000 н 0000175337 00000 н 0000175381 00000 н 0000175425 00000 н 0000175537 00000 н 0000175581 00000 н 0000175701 00000 н 0000175804 00000 н 0000175848 00000 н 0000175892 00000 н 0000176021 00000 н 0000176065 00000 н 0000176221 00000 н 0000176333 00000 н 0000176377 00000 н 0000176538 00000 н 0000176619 00000 н 0000176663 00000 н 0000176782 00000 н 0000176927 00000 н 0000177043 00000 н 0000177087 00000 н 0000177206 00000 н 0000177313 00000 н 0000177357 00000 н 0000177471 00000 н 0000177515 00000 н 0000177622 00000 н 0000177666 00000 н 0000177710 00000 н 0000177754 00000 н 0000177915 00000 н 0000177959 00000 н 0000178073 00000 н 0000178177 00000 н 0000178221 00000 н 0000178265 00000 н 0000178309 00000 н 0000178353 00000 н 0000178397 00000 н 0000178441 00000 н 0000178526 00000 н 0000178570 00000 н 0000178656 00000 н 0000178700 00000 н 0000178798 00000 н 0000178842 00000 н 0000178957 00000 н 0000179001 00000 н 0000179045 00000 н 0000179089 00000 н 0000179183 00000 н 0000179227 00000 н 0000179383 00000 н 0000179485 00000 н 0000179529 00000 н 0000179648 00000 н 0000179809 00000 н 0000179928 00000 н 0000179972 00000 н 0000180091 00000 н 0000180236 00000 н 0000180362 00000 н 0000180406 00000 н 0000180525 00000 н 0000180696 00000 н 0000180818 00000 н 0000180862 00000 н 0000180981 00000 н 0000181084 00000 н 0000181128 00000 н 0000181172 00000 н 0000181301 00000 н 0000181345 00000 н 0000181514 00000 н 0000181558 00000 н 0000181696 00000 н 0000181740 00000 н 0000181784 00000 н 0000181971 00000 н 0000182015 00000 н 0000182059 00000 н 0000182103 00000 н 0000182225 00000 н 0000182269 00000 н 0000182392 00000 н 0000182526 00000 н 0000182570 00000 н 0000182614 00000 н 0000182658 00000 н 0000182807 00000 н 0000182851 00000 н 0000182993 00000 н 0000183037 00000 н 0000183081 00000 н 0000183176 00000 н 0000183220 00000 н 0000183264 00000 н 0000183308 00000 н 0000183393 00000 н 0000183437 00000 н 0000183531 00000 н 0000183575 00000 н 0000183673 00000 н 0000183717 00000 н 0000183761 00000 н 0000183873 00000 н 0000183917 00000 н 0000184049 00000 н 0000184152 00000 н 0000184196 00000 н 0000184240 00000 н 0000184396 00000 н 0000184522 00000 н 0000184566 00000 н 0000184668 00000 н 0000184813 00000 н 0000184932 00000 н 0000184976 00000 н 0000185109 00000 н 0000185270 00000 н 0000185375 00000 н 0000185419 00000 н 0000185574 00000 н 0000185618 00000 н 0000185751 00000 н 0000185795 00000 н 0000185924 00000 н 0000185968 00000 н 0000186012 00000 н 0000186146 00000 н 0000186190 00000 н 0000186234 00000 н 0000186367 00000 н 0000186411 00000 н 0000186552 00000 н 0000186596 00000 н 0000186640 00000 н 0000186684 00000 н 0000186813 00000 н 0000186857 00000 н 0000186989 00000 н 0000187033 00000 н 0000187135 00000 н 0000187179 00000 н 0000187223 00000 н 0000187267 00000 н 0000187311 00000 н 0000187460 00000 н 0000187504 00000 н 0000187622 00000 н 0000187778 00000 н 0000187890 00000 н 0000187934 00000 н 0000188061 00000 н 0000188164 00000 н 0000188208 00000 н 0000188252 00000 н 0000188397 00000 н 0000188441 00000 н 0000188570 00000 н 0000188614 00000 н 0000188743 00000 н 0000188787 00000 н 0000188943 00000 н 0000189031 00000 н 0000189075 00000 н 0000189173 00000 н 0000189318 00000 н 0000189426 00000 н 0000189470 00000 н 0000189626 00000 н 0000189704 00000 н 0000189748 00000 н 0000189844 00000 н 00001

    00000 н 00001

    00000 н 00001 00000 н 0000190278 00000 н 0000190322 00000 н 0000190442 00000 н 0000190486 00000 н 0000190530 00000 н 0000190574 00000 н 0000190666 00000 н 0000190710 00000 н 0000190754 00000 н 0000190798 00000 н 0000190842 00000 н 0000190886 00000 н 0000190930 00000 н 0000190974 00000 н 0000191045 00000 н 0000191089 00000 н 0000191133 00000 н 0000191177 00000 н 0000191308 00000 н 0000191352 00000 н 0000191459 00000 н 0000191611 00000 н 0000191711 00000 н 0000191755 00000 н 0000191887 00000 н 0000192020 00000 н 0000192097 00000 н 0000192141 00000 н 0000192266 00000 н 0000192405 00000 н 0000192508 00000 н 0000192552 00000 н 0000192685 00000 н 0000192771 00000 н 0000192815 00000 н 0000192969 00000 н 0000193084 00000 н 0000193128 00000 н 0000193254 00000 н 0000193350 00000 н 0000193394 00000 н 0000193496 00000 н 0000193618 00000 н 0000193662 00000 н 0000193765 00000 н 0000193809 00000 н 0000193853 00000 н 0000193897 00000 н 0000193941 00000 н 0000193985 00000 н 0000194029 00000 н 0000194073 00000 н 0000194117 00000 н 0000194161 00000 н 0000194205 00000 н 0000194249 00000 н 0000194410 00000 н 0000194489 00000 н 0000194533 00000 н 0000194649 00000 н 0000194693 00000 н 0000194811 00000 н 0000194855 00000 н 0000195064 00000 н 0000195156 00000 н 0000195200 00000 н 0000195348 00000 н 0000195392 00000 н 0000195436 00000 н 0000195480 00000 н 0000195524 00000 н 0000195568 00000 н 0000195678 00000 н 0000195722 00000 н 0000195838 00000 н 0000195882 00000 н 0000196038 00000 н 0000196129 00000 н 0000196173 00000 н 0000196278 00000 н 0000196401 00000 н 0000196445 00000 н 0000196611 00000 н 0000196705 00000 н 0000196749 00000 н 0000196907 00000 н 0000197002 00000 н 0000197046 00000 н 0000197132 00000 н 0000197176 00000 н 0000197277 00000 н 0000197321 00000 н 0000197365 00000 н 0000197409 00000 н 0000197453 00000 н 0000197566 00000 н 0000197610 00000 н 0000197738 00000 н 0000197782 00000 н 0000197826 00000 н 0000197870 00000 н 0000197914 00000 н 0000198005 00000 н 0000198049 00000 н 0000198219 00000 н 0000198294 00000 н 0000198338 00000 н 0000198413 00000 н 0000198514 00000 н 0000198558 00000 н 0000198731 00000 н 0000198775 00000 н 0000198883 00000 н 0000198927 00000 н 0000199108 00000 н 0000199187 00000 н 0000199231 00000 н 0000199311 00000 н 0000199412 00000 н 0000199456 00000 н 0000199500 00000 н 0000199544 00000 н 0000199588 00000 н 0000199685 00000 н 0000199729 00000 н 0000199773 00000 н 0000199817 00000 н 0000199861 00000 н 0000199905 00000 н 0000200000 00000 н 0000200044 00000 н 0000200203 00000 н 0000200345 00000 н 0000200389 00000 н 0000200466 00000 н 0000200599 00000 н 0000200643 00000 н 0000200752 00000 н 0000200796 00000 н 0000200840 00000 н 0000201020 00000 н 0000201064 00000 н 0000201197 00000 н 0000201241 00000 н 0000201394 00000 н 0000201438 00000 н 0000201567 00000 н 0000201652 00000 н 0000201696 00000 н 0000201872 00000 н 0000201951 00000 н 0000201995 00000 н 0000202081 00000 н 0000202125 00000 н 0000202169 00000 н 0000202213 00000 н 0000202321 00000 н 0000202365 00000 н 0000202409 00000 н 0000202517 00000 н 0000202561 00000 н 0000202663 00000 н 0000202707 00000 н 0000202818 00000 н 0000202862 00000 н 0000202906 00000 н 0000202950 00000 н 0000203105 00000 н 0000203243 00000 н 0000203287 00000 н 0000203377 00000 н 0000203525 00000 н 0000203615 00000 н 0000203659 00000 н 0000203789 00000 н 0000203923 00000 н 0000203967 00000 н 0000204065 00000 н 0000204109 00000 н 0000204226 00000 н 0000204389 00000 н 0000204498 00000 н 0000204542 00000 н 0000204669 00000 н 0000204814 00000 н 0000204913 00000 н 0000204957 00000 н 0000205001 00000 н 0000205045 00000 н 0000205138 00000 н 0000205182 00000 н 0000205312 00000 н 0000205356 00000 н 0000205400 00000 н 0000205444 00000 н 0000205577 00000 н 0000205621 00000 н 0000205665 00000 н 0000205709 00000 н 0000205753 00000 н 0000205857 00000 н 0000205901 00000 н 0000206047 00000 н 0000206091 00000 н 0000206210 00000 н 0000206254 00000 н 0000206429 00000 н 0000206508 00000 н 0000206552 00000 н 0000206629 00000 н 0000206673 00000 н 0000206717 00000 н 0000206796 00000 н 0000206840 00000 н 0000206932 00000 н 0000206976 00000 н 0000207080 00000 н 0000207124 00000 н 0000207234 00000 н 0000207278 00000 н 0000207322 00000 н 0000207366 00000 н 0000207456 00000 н 0000207501 00000 н 0000207582 00000 н 0000207730 00000 н 0000207858 00000 н 0000207903 00000 н 0000208036 00000 н 0000208179 00000 н 0000208263 00000 н 0000208308 00000 н 0000208436 00000 н 0000208588 00000 н 0000208672 00000 н 0000208717 00000 н 0000208845 00000 н 0000209005 00000 н 0000209075 00000 н 0000209120 00000 н 0000209272 00000 н 0000209380 00000 н 0000209425 00000 н 0000209575 00000 н 0000209659 00000 н 0000209704 00000 н 0000209794 00000 н 0000209948 00000 н 0000210032 00000 н 0000210077 00000 н 0000210205 00000 н 0000210352 00000 н 0000210436 00000 н 0000210481 00000 н 0000210590 00000 н 0000210741 00000 н 0000210811 00000 н 0000210856 00000 н 0000211016 00000 н 0000211086 00000 н 0000211131 00000 н 0000211286 00000 н 0000211356 00000 н 0000211401 00000 н 0000211551 00000 н 0000211635 00000 н 0000211680 00000 н 0000211770 00000 н 0000211976 00000 н 0000212071 00000 н 0000212116 00000 н 0000212201 00000 н 0000212372 00000 н 0000212456 00000 н 0000212501 00000 н 0000212629 00000 н 0000212796 00000 н 0000212866 00000 н 0000212911 00000 н 0000213059 00000 н 0000213129 00000 н 0000213174 00000 н 0000213337 00000 н 0000213421 00000 н 0000213466 00000 н 0000213594 00000 н 0000213735 00000 н 0000213857 00000 н 0000213902 00000 н 0000214030 00000 н 0000214185 00000 н 0000214269 00000 н 0000214314 00000 н 0000214442 00000 н 0000214613 00000 н 0000214697 00000 н 0000214742 00000 н 0000214870 00000 н 0000215067 00000 н 0000215189 00000 н 0000215234 00000 н 0000215362 00000 н 0000215515 00000 н 0000215599 00000 н 0000215644 00000 н 0000215772 00000 н 0000215921 00000 н 0000216005 00000 н 0000216050 00000 н 0000216184 00000 н 0000216380 00000 н 0000216464 00000 н 0000216509 00000 н 0000216611 00000 н 0000216762 00000 н 0000216896 00000 н 0000216941 00000 н 0000217069 00000 н 0000217222 00000 н 0000217306 00000 н 0000217351 00000 н 0000217479 00000 н 0000217636 00000 н 0000217758 00000 н 0000217803 00000 н 0000217931 00000 н 0000218121 00000 н 0000218205 00000 н 0000218250 00000 н 0000218331 00000 н 0000218482 00000 н 0000218566 00000 н 0000218611 00000 н 0000218739 00000 н 0000218889 00000 н 0000218973 00000 н 0000219018 00000 н 0000219146 00000 н 0000219299 00000 н 0000219383 00000 н 0000219428 00000 н 0000219556 00000 н 0000219703 00000 н 0000219817 00000 н 0000219862 00000 н 0000220008 00000 н 0000220092 00000 н 0000220137 00000 н 0000220265 00000 н 0000220417 00000 н 0000220501 00000 н 0000220546 00000 н 0000220627 00000 н 0000220802 00000 н 0000220886 00000 н 0000220931 00000 н 0000221059 00000 н 0000221205 00000 н 0000221289 00000 н 0000221334 00000 н 0000221462 00000 н 0000221610 00000 н 0000221694 00000 н 0000221739 00000 н 0000221867 00000 н 0000222009 00000 н 0000222093 00000 н 0000222138 00000 н 0000222266 00000 н 0000222408 00000 н 0000222492 00000 н 0000222537 00000 н 0000222665 00000 н 0000222812 00000 н 0000222896 00000 н 0000222941 00000 н 0000223069 00000 н 0000223216 00000 н 0000223300 00000 н 0000223345 00000 н 0000223473 00000 н 0000223625 00000 н 0000223709 00000 н 0000223754 00000 н 0000223882 00000 н 0000224035 00000 н 0000224119 00000 н 0000224164 00000 н 0000224254 00000 н 0000224403 00000 н 0000224525 00000 н 0000224570 00000 н 0000224698 00000 н 0000224850 00000 н 0000224934 00000 н 0000224979 00000 н 0000225107 00000 н 0000225260 00000 н 0000225344 00000 н 0000225389 00000 н 0000225517 00000 н 0000225669 00000 н 0000225753 00000 н 0000225798 00000 н 0000225926 00000 н 0000226083 00000 н 0000226167 00000 н 0000226211 00000 н 0000226339 00000 н 0000226487 00000 н 0000226609 00000 н 0000226653 00000 н 0000226781 00000 н 0000226931 00000 н 0000227015 00000 н 0000227059 00000 н 0000227187 00000 н 0000227341 00000 н 0000227425 00000 н 0000227469 00000 н 0000227597 00000 н 0000227751 00000 н 0000227835 00000 н 0000227879 00000 н 0000228007 00000 н 0000228159 00000 н 0000228243 00000 н 0000228287 00000 н 0000228367 00000 н 0000228411 00000 н 0000228553 00000 н 0000228634 00000 н 0000228678 00000 н 0000228777 00000 н 0000228821 00000 н 0000228939 00000 н 0000228983 00000 н 0000229142 00000 н 0000229217 00000 н 0000229261 00000 н 0000229401 00000 н 0000229445 00000 н 0000229549 00000 н 0000229593 00000 н 0000229695 00000 н 0000229739 00000 н 0000229783 00000 н 0000229827 00000 н 0000229871 00000 н 0000229952 00000 н 0000229996 00000 н 0000230095 00000 н 0000230139 00000 н 0000230283 00000 н 0000230327 00000 н 0000230431 00000 н 0000230475 00000 н 0000230519 00000 н 0000230563 00000 н 0000230644 00000 н 0000230688 00000 н 0000230791 00000 н 0000230835 00000 н 0000230941 00000 н 0000230985 00000 н 0000231136 00000 н 0000231212 00000 н 0000231256 00000 н 0000231395 00000 н 0000231439 00000 н 0000231541 00000 н 0000231585 00000 н 0000231629 00000 н 0000231673 00000 н 0000231717 00000 н 0000231798 00000 н 0000231842 00000 н 0000231941 00000 н 0000231985 00000 н 0000232087 00000 н 0000232131 00000 н 0000232175 00000 н 0000232219 00000 н 0000232300 00000 н 0000232344 00000 н 0000232433 00000 н 0000232477 00000 н 0000232521 00000 н 0000232595 00000 н 0000232639 00000 н 0000232683 00000 н 0000232772 00000 н 0000232816 00000 н 0000232915 00000 н 0000233022 00000 н 0000233066 00000 н 0000233111 00000 н 0000233256 00000 н 0000233300 00000 н 0000233402 00000 н 0000233446 00000 н 0000233490 00000 н 0000233534 00000 н 0000233615 00000 н 0000233660 00000 н 0000233759 00000 н 0000233804 00000 н 0000233910 00000 н 0000233955 00000 н 0000234000 00000 н 0000234045 00000 н 0000234134 00000 н 0000234179 00000 н 0000234275 00000 н 0000234320 00000 н 0000234420 00000 н 0000234465 00000 н 0000234567 00000 н 0000234612 00000 н 0000234657 00000 н 0000234702 00000 н 0000234769 00000 н 0000234814 00000 н 0000234859 00000 н 0000234904 00000 н 0000234985 00000 н 0000235030 00000 н 0000235118 00000 н 0000235163 00000 н 0000235208 00000 н 0000235284 00000 н 0000235329 00000 н 0000235374 00000 н 0000235419 00000 н 0000235561 00000 н 0000235642 00000 н 0000235687 00000 н 0000235786 00000 н 0000235831 00000 н 0000235941 00000 н 0000235986 00000 н 0000236031 00000 н 0000236076 00000 н 0000236157 00000 н 0000236202 00000 н 0000236292 00000 н 0000236337 00000 н 0000236458 00000 н 0000236503 00000 н 0000236626 00000 н 0000236671 00000 н 0000236781 00000 н 0000236826 00000 н 0000236871 00000 н 0000236916 00000 н 0000236997 00000 н 0000237042 00000 н 0000237141 00000 н 0000237186 ​​00000 н 0000237322 00000 н 0000237367 00000 н 0000237473 00000 н 0000237518 00000 н 0000237563 00000 н 0000237608 00000 н 0000237689 00000 н 0000237734 00000 н 0000237824 00000 н 0000237869 00000 н 0000237990 00000 н 0000238035 00000 н 0000238140 00000 н 0000238185 00000 н 0000238295 00000 н 0000238340 00000 н 0000238385 00000 н 0000238430 00000 н 0000238511 00000 н 0000238556 00000 н 0000238638 00000 н 0000238683 00000 н 0000238786 00000 н 0000238831 00000 н 0000238929 00000 н 0000238974 00000 н 0000239086 00000 н 0000239131 00000 н 0000239252 00000 н 0000239297 00000 н 0000239420 00000 н 0000239465 00000 н 0000239568 00000 н 0000239613 00000 н 0000239723 00000 н 0000239768 00000 н 0000239813 00000 н 0000239858 00000 н 0000239939 00000 н 0000239984 00000 н 0000240083 00000 н 0000240128 00000 н 0000240230 00000 н 0000240275 00000 н 0000240320 00000 н 0000240365 00000 н 0000240446 00000 н 0000240491 00000 н 0000240587 00000 н 0000240632 00000 н 0000240677 00000 н 0000240722 00000 н 0000240818 00000 н 0000240863 00000 н 0000240952 00000 н 0000240997 00000 н 0000241121 00000 н 0000241166 00000 н 0000241270 00000 н 0000241315 00000 н 0000241436 00000 н 0000241481 00000 н 0000241647 00000 н 0000241692 00000 н 0000241811 00000 н 0000241856 00000 н 0000241901 00000 н 0000241946 00000 н 0000242027 00000 н 0000242072 00000 н 0000242179 00000 н 0000242224 00000 н 0000242330 00000 н 0000242375 00000 н 0000242420 00000 н 0000242465 00000 н 0000242510 00000 н 0000242652 00000 н 0000242733 00000 н 0000242778 00000 н 0000242877 00000 н 0000242922 00000 н 0000243057 00000 н 0000243102 00000 н 0000243204 00000 н 0000243249 00000 н 0000243416 00000 н 0000243461 00000 н 0000243592 00000 н 0000243637 00000 н 0000243756 00000 н 0000243801 00000 н 0000243846 00000 н 0000243891 00000 н 0000243972 00000 н 0000244017 00000 н 0000244116 00000 н 0000244161 00000 н 0000244278 00000 н 0000244323 00000 н 0000244425 00000 н 0000244470 00000 н 0000244515 00000 н 0000244560 00000 н 0000244641 00000 н 0000244686 00000 н 0000244785 00000 н 0000244830 00000 н 0000245000 00000 н 0000245045 00000 н 0000245147 00000 н 0000245192 00000 н 0000245294 00000 н 0000245339 00000 н 0000245431 00000 н 0000245476 00000 н 0000245521 00000 н 0000245602 00000 н 0000245647 00000 н 0000245746 00000 н 0000245791 00000 н 0000245893 00000 н 0000245938 00000 н 0000246095 00000 н 0000246140 00000 н 0000246267 00000 н 0000246312 00000 н 0000246357 00000 н 0000246402 00000 н 0000246483 00000 н 0000246528 00000 н 0000246618 00000 н 0000246663 00000 н 0000246776 00000 н 0000246821 00000 н 0000246923 00000 н 0000246968 00000 н 0000247060 00000 н 0000247105 00000 н 0000247150 00000 н 0000247195 00000 н 0000247284 00000 н 0000247329 00000 н 0000247428 00000 н 0000247473 00000 н 0000247518 00000 н 0000247563 00000 н 0000247608 00000 н 0000247721 00000 н 0000247766 00000 н 0000247868 00000 н 0000247913 00000 н 0000248008 00000 н 0000248053 00000 н 0000248157 00000 н 0000248202 00000 н 0000248247 00000 н 0000248336 00000 н 0000248381 00000 н 0000248480 00000 н 0000248525 00000 н 0000248669 00000 н 0000248714 00000 н 0000248838 00000 н 0000248883 00000 н 0000249013 00000 н 0000249089 00000 н 0000249134 00000 н 0000249179 00000 н 0000249224 00000 н 0000249304 00000 н 0000249349 00000 н 0000249394 00000 н 0000249475 00000 н 0000249520 00000 н 0000249598 00000 н 0000249643 00000 н 0000249747 00000 н 0000249792 00000 н 0000249884 00000 н 0000249929 00000 н 0000249974 00000 н 0000250019 00000 н 0000250100 00000 н 0000250145 00000 н 0000250235 00000 н 0000250280 00000 н 0000250375 00000 н 0000250420 00000 н 0000250524 00000 н 0000250569 00000 н 0000250614 00000 н 0000250719 00000 н 0000250764 00000 н 0000250809 00000 н 0000250854 00000 н 0000250946 00000 н 0000250991 00000 н 0000251086 00000 н 0000251131 00000 н 0000251229 00000 н 0000251274 00000 н 0000251366 00000 н 0000251411 00000 н 0000251509 00000 н 0000251554 00000 н 0000251646 00000 н 0000251691 00000 н 0000251786 00000 н 0000251831 00000 н 0000251929 00000 н 0000251974 00000 н 0000252066 00000 н 0000252111 00000 н 0000252206 00000 н 0000252251 00000 н 0000252296 00000 н 0000252423 00000 н 0000252468 00000 н 0000252546 00000 н 0000252710 00000 н 0000252785 00000 н 0000252830 00000 н 0000252912 00000 н 0000253054 00000 н 0000253135 00000 н 0000253180 00000 н 0000253284 00000 н 0000253329 00000 н 0000253421 00000 н 0000253466 00000 н 0000253511 00000 н 0000253556 00000 н 0000253601 00000 н 0000253646 00000 н 0000253735 00000 н 0000253780 00000 н 0000253869 00000 н 0000253914 00000 н 0000254007 00000 н 0000254052 00000 н 0000254156 00000 н 0000254201 00000 н 0000254296 00000 н 0000254341 00000 н 0000254445 00000 н 0000254490 00000 н 0000254535 00000 н 0000254580 00000 н 0000254661 00000 н 0000254706 00000 н 0000254785 00000 н 0000254830 00000 н 0000254934 00000 н 0000254979 00000 н 0000255100 00000 н 0000255145 00000 н 0000255269 00000 н 0000255314 00000 н 0000255445 00000 н 0000255572 00000 н 0000255617 00000 н 0000255714 00000 н 0000255806 00000 н 0000255851 00000 н 0000255896 00000 н 0000255941 00000 н 0000255986 00000 н 0000256031 00000 н 0000256150 00000 н 0000256195 00000 н 0000256312 00000 н 0000256410 00000 н 0000256455 00000 н 0000256540 00000 н 0000256632 00000 н 0000256677 00000 н 0000256722 00000 н 0000256767 00000 н 0000256847 00000 н 0000256892 00000 н 0000256937 00000 н 0000257020 00000 н 0000257065 00000 н 0000257110 00000 н 0000257191 00000 н 0000257236 00000 н 0000257358 00000 н 0000257403 00000 н 0000257507 00000 н 0000257552 00000 н 0000257683 00000 н 0000257754 00000 н 0000257799 00000 н 0000257844 00000 н 0000257889 00000 н 0000257934 00000 н 0000258015 00000 н 0000258060 00000 н 0000258171 00000 н 0000258216 00000 н 0000258308 00000 н 0000258353 00000 н 0000258398 00000 н 0000258443 00000 н 0000258575 00000 н 0000258620 00000 н 0000258710 00000 н 0000258755 00000 н 0000258906 00000 н 0000258951 00000 н 0000259112 00000 н 0000259157 00000 н 0000259247 00000 н 0000259292 00000 н 0000259394 00000 н 0000259439 00000 н 0000259545 00000 н 0000259590 00000 н 0000259735 00000 н 0000259780 00000 н 0000259825 00000 н 0000259914 00000 н 0000259959 00000 н 0000260004 00000 н 0000260098 00000 н 0000260143 00000 н 0000260238 00000 н 0000260283 00000 н 0000260406 00000 н 0000260451 00000 н 0000260496 00000 н 0000260541 00000 н 0000260586 00000 н 0000260631 00000 н 0000260736 00000 н 0000260781 00000 н 0000260889 00000 н 0000260934 00000 н 0000260979 00000 н 0000261024 00000 н 0000261069 00000 н 0000261170 00000 н 0000261215 00000 н 0000261260 00000 н 0000261305 00000 н 0000261350 00000 н 0000261395 00000 н 0000261440 00000 н 0000261485 00000 н 0000261530 00000 н 0000261575 00000 н 0000261670 00000 н 0000261715 00000 н 0000261820 00000 н 0000261918 00000 н 0000261963 00000 н 0000262008 00000 н 0000262053 00000 н 0000262098 00000 н 0000262143 00000 н 0000262188 00000 н 0000262268 00000 н 0000262313 00000 н 0000262358 00000 н 0000262403 00000 н 0000262479 00000 н 0000262524 00000 н 0000262569 00000 н 0000262614 00000 н 0000262702 00000 н 0000262747 00000 н 0000262837 00000 н 0000262882 00000 н 0000263010 00000 н 0000263055 00000 н 0000263100 00000 н 0000263145 00000 н 0000263229 00000 н 0000263274 00000 н 0000263352 00000 н 0000263448 00000 н 0000263493 00000 н 0000263589 00000 н 0000263634 00000 н 0000263785 00000 н 0000263853 00000 н 0000263898 00000 н 0000263943 00000 н 0000263988 00000 н 0000264092 00000 н 0000264137 00000 н 0000264182 00000 н 0000264263 00000 н 0000264308 00000 н 0000264353 00000 н 0000264398 00000 н 0000264541 00000 н 0000264633 00000 н 0000264678 00000 н 0000264802 00000 н 0000264898 00000 н 0000264943 00000 н 0000265058 00000 н 0000265103 00000 н 0000265227 00000 н 0000265272 00000 н 0000265317 00000 н 0000265447 00000 н 0000265492 00000 н 0000265634 00000 н 0000265679 00000 н 0000265814 00000 н 0000265859 00000 н 0000265987 00000 н 0000266032 00000 н 0000266158 00000 н 0000266203 00000 н 0000266345 00000 н 0000266390 00000 н 0000266504 00000 н 0000266549 00000 н 0000266659 00000 н 0000266704 00000 н 0000266815 00000 н 0000266860 00000 н 0000266905 00000 н 0000266950 00000 н 0000267034 00000 н 0000267078 00000 н 0000267159 00000 н 0000267203 00000 н 0000267345 00000 н 0000267426 00000 н 0000267470 00000 н 0000267569 00000 н 0000267613 00000 н 0000267751 00000 н 0000267795 00000 н 0000267897 00000 н 0000267941 00000 н 0000267985 00000 н 0000268029 00000 н 0000268216 00000 н 0000268260 00000 н 0000268341 00000 н 0000268385 00000 н 0000268500 00000 н 0000268544 00000 н 0000268707 00000 н 0000268794 00000 н 0000268838 00000 н 0000268962 00000 н 0000269127 00000 н 0000269256 00000 н 0000269300 00000 н 0000269406 00000 н 0000269450 00000 н 0000269594 00000 н 0000269685 00000 н 0000269729 00000 н 0000269868 00000 н 0000269969 00000 н 0000270013 00000 н 0000270104 00000 н 0000270148 00000 н 0000270192 00000 н 0000270236 00000 н 0000270356 00000 н 0000270400 00000 н 0000270507 00000 н 0000270551 00000 н 0000270648 00000 н 0000270692 00000 н 0000270736 00000 н 0000270780 00000 н 0000270899 00000 н 0000270943 00000 н 0000271142 00000 н 0000271186 00000 н 0000271333 00000 н 0000271377 00000 н 0000271525 00000 н 0000271569 00000 н 0000271694 00000 н 0000271738 00000 н 0000271842 00000 н 0000271886 00000 н 0000271992 00000 н 0000272036 00000 н 0000272139 00000 н 0000272183 00000 н 0000272227 00000 н 0000272360 00000 н 0000272404 00000 н 0000272448 00000 н 0000272543 00000 н 0000272588 00000 н 0000272674 00000 н 0000272838 00000 н 0000272926 00000 н 0000272971 00000 н 0000273107 00000 н 0000273283 00000 н 0000273372 00000 н 0000273417 00000 н 0000273503 00000 н 0000273685 00000 н 0000273765 00000 н 0000273810 00000 н 0000273953 00000 н 0000274091 00000 н 0000274239 00000 н 0000274284 00000 н 0000274414 00000 н 0000274575 00000 н 0000274700 00000 н 0000274745 00000 н 0000274868 00000 н 0000275019 00000 н 0000275099 00000 н 0000275144 00000 н 0000275256 00000 н 0000275409 00000 н 0000275576 ​​00000 н 0000275621 00000 н 0000275707 00000 н 0000275853 00000 н 0000275977 00000 н 0000276022 00000 н 0000276164 00000 н 0000276348 00000 н 0000276484 00000 н 0000276529 00000 н 0000276619 00000 н 0000276664 00000 н 0000276799 00000 н 0000276905 00000 н 0000276950 00000 н 0000277053 00000 н 0000277185 00000 н 0000277281 00000 н 0000277326 00000 н 0000277437 00000 н 0000277570 00000 н 0000277670 00000 н 0000277715 00000 н 0000277806 00000 н 0000277940 00000 н 0000278060 00000 н 0000278105 00000 н 0000278200 00000 н 0000278298 00000 н 0000278343 00000 н 0000278466 00000 н 0000278511 00000 н 0000278649 00000 н 0000278749 00000 н 0000278794 00000 н 0000278938 00000 н 0000279022 00000 н 0000279067 00000 н 0000279151 00000 н 0000279296 00000 н 0000279386 00000 н 0000279431 00000 н 0000279520 00000 н 0000279650 00000 н 0000279750 00000 н 0000279795 00000 н 0000279923 00000 н 0000280055 00000 н 0000280187 00000 н 0000280232 00000 н 0000280325 00000 н 0000280469 00000 н 0000280575 00000 н 0000280620 00000 н 0000280723 00000 н 0000280768 00000 н 0000280813 00000 н 0000280858 00000 н 0000280940 00000 н 0000280985 00000 н 0000281085 00000 н 0000281130 00000 н 0000281175 00000 н 0000281292 00000 н 0000281337 00000 н 0000281498 00000 н 0000281575 00000 н 0000281620 00000 н 0000281781 00000 н 0000281856 00000 н 0000281901 00000 н 0000282059 00000 н 0000282146 00000 н 0000282191 00000 н 0000282236 00000 н 0000282281 00000 н 0000282326 00000 н 0000282371 00000 н 0000282416 00000 н 0000282461 00000 н 0000282506 00000 н 0000282551 00000 н 0000282649 00000 н 0000282694 00000 н 0000282792 00000 н 0000282837 00000 н 0000282882 00000 н 0000282927 00000 н 0000282972 00000 н 0000283106 00000 н 0000283187 00000 н 0000283232 00000 н 0000283364 00000 н 0000283446 00000 н 0000283491 00000 н 0000283600 00000 н 0000283734 00000 н 0000283816 00000 н 0000283861 00000 н 0000283956 00000 н 0000284001 00000 н 0000284046 00000 н 0000284091 00000 н 0000284198 00000 н 0000284243 00000 н 0000284288 00000 н 0000284333 00000 н 0000284414 00000 н 0000284459 00000 н 0000284504 00000 н 0000284549 00000 н 0000284667 00000 н 0000284712 00000 н 0000284834 00000 н 0000284879 00000 н 0000284924 00000 н 0000284969 00000 н 0000285014 00000 н 0000285059 00000 н 0000285104 00000 н 0000285206 00000 н 0000285251 00000 н 0000285332 00000 н 0000285377 00000 н 0000285472 00000 н 0000285517 00000 н 0000285562 00000 н 0000285658 00000 н 0000285703 00000 н 0000285802 00000 н 0000285962 00000 н 0000286085 00000 н 0000286130 00000 н 0000286229 00000 н 0000286274 00000 н 0000286371 00000 н 0000286416 00000 н 0000286461 00000 н 0000286506 00000 н 0000286551 00000 н 0000286648 00000 н 0000286693 00000 н 0000286738 00000 н 0000286783 00000 н 0000286878 00000 н 0000286923 00000 н 0000287075 00000 н 0000287157 00000 н 0000287202 00000 н 0000287322 00000 н 0000287504 00000 н 0000287604 00000 н 0000287649 00000 н 0000287745 00000 н 0000287790 00000 н 0000287889 00000 н 0000287934 00000 н 0000288094 00000 н 0000288193 00000 н 0000288238 00000 н 0000288401 00000 н 0000288499 00000 н 0000288544 00000 н 0000288662 00000 н 0000288707 00000 н 0000288808 00000 н 0000288853 00000 н 0000288967 00000 н 0000289012 00000 н 0000289057 00000 н 0000289102 00000 н 0000289147 00000 н 0000289192 00000 н 0000289357 00000 н 0000289470 00000 н 0000289515 00000 н 0000289662 00000 н 0000289761 00000 н 0000289806 00000 н 0000289851 00000 н 0000289896 00000 н 0000289941 00000 н 00002 00000 н 00002
  • 00000 н 00002 00000 н 0000290261 00000 н 0000290351 00000 н 0000290396 00000 н 0000290490 00000 н 0000290535 00000 н 0000290580 00000 н 0000290665 00000 н 0000290710 00000 н 0000290836 00000 н 0000290921 00000 н 0000290966 00000 н 0000291055 00000 н 0000291100 00000 н 0000291201 00000 н 0000291246 00000 н 0000291352 00000 н 0000291397 00000 н 0000291504 00000 н 0000291549 00000 н 0000291645 00000 н 0000291690 00000 н 0000291735 00000 н 0000291780 00000 н 0000291825 00000 н 0000291905 00000 н 0000291950 00000 н 0000292035 00000 н 0000292080 00000 н 0000292181 00000 н 0000292226 00000 н 0000292345 00000 н 0000292390 00000 н 0000292490 00000 н 0000292535 00000 н 0000292631 00000 н 0000292676 00000 н 0000292768 00000 н 0000292813 00000 н 0000292858 00000 н 0000292938 00000 н 0000292983 00000 н 0000293120 00000 н 0000293203 00000 н 0000293248 00000 н 0000293329 00000 н 0000293481 00000 н 0000293579 00000 н 0000293624 00000 н 0000293732 00000 н 0000293866 00000 н 0000293980 00000 н 0000294025 00000 н 0000294117 00000 н 0000294162 00000 н 0000294207 00000 н 0000294252 00000 н 0000294297 00000 н 0000294342 00000 н 0000294387 00000 н 0000294432 00000 н 0000294532 00000 н 0000294577 00000 н 0000294654 00000 н 0000294699 00000 н 0000294744 00000 н 0000294852 00000 н 0000294897 00000 н 0000295033 00000 н 0000295112 00000 н 0000295157 00000 н 0000295234 00000 н 0000295384 00000 н 0000295463 00000 н 0000295508 00000 н 0000295594 00000 н 0000295704 00000 н 0000295749 00000 н 0000295904 00000 н 0000295980 00000 н 0000296025 00000 н 0000296070 00000 н 0000296115 00000 н 0000296206 00000 н 0000296251 00000 н 0000296296 00000 н 0000296341 00000 н 0000296386 00000 н 0000296431 00000 н 0000296517 00000 н 0000296562 00000 н 0000296644 00000 н 0000296744 00000 н 0000296789 00000 н 0000296885 00000 н 0000296930 00000 н 0000296975 00000 н 0000297096 00000 н 0000297141 00000 н 0000297186 00000 н 0000297231 00000 н 0000297276 00000 н 0000297372 00000 н 0000297417 00000 н 0000297569 00000 н 0000297634 00000 н 0000297679 00000 н 0000297793 00000 н 0000297838 00000 н 0000297964 00000 н 0000298009 00000 н 0000298172 00000 н 0000298255 00000 н 0000298300 00000 н 0000298422 00000 н 0000298467 00000 н 0000298605 00000 н 0000298678 00000 н 0000298723 00000 н 0000298857 00000 н 0000298941 00000 н 0000298986 00000 н 0000299078 00000 н 0000299123 00000 н 0000299168 00000 н 0000299213 00000 н 0000299258 00000 н 0000299303 00000 н 0000299348 00000 н 0000299514 00000 н 0000299559 00000 н 0000299637 00000 н 0000299762 00000 н 0000299807 00000 н 0000299960 00000 н 0000300047 00000 н 0000300092 00000 н 0000300178 00000 н 0000300323 00000 н 0000300410 00000 н 0000300455 00000 н 0000300555 00000 н 0000300691 00000 н 0000300736 00000 н 0000300781 00000 н 0000300881 00000 н 0000300926 00000 н 0000301022 00000 н 0000301067 00000 н 0000301112 00000 н 0000301157 00000 н 0000301253 00000 н 0000301298 00000 н 0000301343 00000 н 0000301388 00000 н 0000301479 00000 н 0000301524 00000 н 0000301617 00000 н 0000301662 00000 н 0000301755 00000 н 0000301800 00000 н 0000301930 00000 н 0000301975 00000 н 0000302069 00000 н 0000302114 00000 н 0000302241 00000 н 0000302286 00000 н 0000302379 00000 н 0000302424 00000 н 0000302469 00000 н 0000302514 00000 н 0000302559 00000 н 0000302710 00000 н 0000302755 00000 н 0000302897 00000 н 0000302978 00000 н 0000303023 00000 н 0000303171 00000 н 0000303249 00000 н 0000303294 00000 н 0000303383 00000 н 0000303534 00000 н 0000303613 00000 н 0000303658 00000 н 0000303747 00000 н 0000303921 00000 н 0000304000 00000 н 0000304045 00000 н 0000304184 00000 н 0000304322 00000 н 0000304367 00000 н 0000304469 00000 н 0000304514 00000 н 0000304559 00000 н 0000304659 00000 н 0000304704 00000 н 0000304809 00000 н 0000304854 00000 н 0000304955 00000 н 0000305000 00000 н 0000305094 00000 н 0000305139 00000 н 0000305238 00000 н 0000305283 00000 н 0000305328 00000 н 0000305373 00000 н 0000305476 00000 н 0000305521 00000 н 0000305620 00000 н 0000305665 00000 н 0000305710 00000 н 0000305755 00000 н 0000305854 00000 н 0000305899 00000 н 0000305991 00000 н 0000306036 00000 н 0000306081 00000 н 0000306126 00000 н 0000306171 00000 н 0000306297 00000 н 0000306342 00000 н 0000306483 00000 н 0000306621 00000 н 0000306666 00000 н 0000306756 00000 н 0000306801 00000 н 0000306913 00000 н 0000306958 00000 н 0000307125 00000 н 0000307236 00000 н 0000307281 00000 н 0000307387 00000 н 0000307432 00000 н 0000307533 00000 н 0000307578 00000 н 0000307721 00000 н 0000307834 00000 н 0000307879 00000 н 0000307924 00000 н 0000307969 00000 н 0000308083 00000 н 0000308128 00000 н 0000308173 00000 н 0000308218 00000 н 0000308311 00000 н 0000308356 00000 н 0000308493 00000 н 0000308634 00000 н 0000308765 00000 н 0000308810 00000 н 0000308934 00000 н 0000309096 00000 н 0000309203 00000 н 0000309248 00000 н 0000309373 00000 н 0000309484 00000 н 0000309529 00000 н 0000309618 00000 н 0000309760 00000 н 0000309833 00000 н 0000309878 00000 н 0000310020 00000 н 0000310107 00000 н 0000310152 00000 н 0000310291 00000 н 0000310421 00000 н 0000310466 00000 н 0000310617 00000 н 0000310764 00000 н 0000310879 00000 н 0000310924 00000 н 0000311049 00000 н 0000311094 00000 н 0000311213 00000 н 0000311258 00000 н 0000311357 00000 н 0000311402 00000 н 0000311447 00000 н 0000311564 00000 н 0000311609 00000 н 0000311703 00000 н 0000311748 00000 н 0000311793 00000 н 0000311863 00000 н 0000311908 00000 н 0000311953 00000 н 0000311998 00000 н 0000312043 00000 н 0000312088 00000 н 0000312208 00000 н 0000312253 00000 н 0000312298 00000 н 0000312343 00000 н 0000312426 00000 н 0000312471 00000 н 0000312606 00000 н 0000312741 00000 н 0000312905 00000 н 0000312950 00000 н 0000313087 00000 н 0000313225 00000 н 0000313310 00000 н 0000313355 00000 н 0000313451 00000 н 0000313561 00000 н 0000313606 00000 н 0000313651 00000 н 0000313753 00000 н 0000313798 00000 н 0000313843 00000 н 0000313939 00000 н 0000313984 00000 н 0000314071 00000 н 0000314162 00000 н 0000314207 00000 н 0000314343 00000 н 0000314388 00000 н 0000314571 00000 н 0000314639 00000 н 0000314684 00000 н 0000314833 00000 н 0000314917 00000 н 0000314962 00000 н 0000315044 00000 н 0000315089 00000 н 0000315182 00000 н 0000315227 00000 н 0000315272 00000 н 0000315317 00000 н 0000315362 00000 н 0000315462 00000 н 0000315507 00000 н 0000315600 00000 н 0000315645 00000 н 0000315690 00000 н 0000315759 00000 н 0000315804 00000 н 0000315849 00000 н 0000315945 00000 н 0000315990 00000 н 0000316084 00000 н 0000316177 00000 н 0000316222 00000 н 0000316319 00000 н 0000316364 00000 н 0000316409 00000 н 0000316454 00000 н 0000316499 00000 н 0000316595 00000 н 0000316640 00000 н 0000316724 00000 н 0000316769 00000 н 0000316882 00000 н 0000316927 00000 н 0000316972 00000 н 0000317055 00000 н 0000317100 00000 н 0000317190 00000 н 0000317346 00000 н 0000317447 00000 н 0000317492 00000 н 0000317627 00000 н 0000317789 00000 н 0000317892 00000 н 0000317937 00000 н 0000318057 00000 н 0000318190 00000 н 0000318235 00000 н 0000318346 00000 н 0000318391 00000 н 0000318502 00000 н 0000318547 00000 н 0000318661 00000 н 0000318706 00000 н 0000318822 00000 н 0000318867 00000 н 0000318961 00000 н 0000319006 00000 н 0000319187 00000 н 0000319250 00000 н 0000319295 00000 н 0000319389 00000 н 0000319434 00000 н 0000319610 00000 н 0000319673 00000 н 0000319718 00000 н 0000319824 00000 н 0000319869 00000 н 0000320023 00000 н 0000320098 00000 н 0000320143 00000 н 0000320188 00000 н 0000320233 00000 н 0000320278 00000 н 0000320323 00000 н 0000320450 00000 н 0000320495 00000 н 0000320540 00000 н 0000320652 00000 н 0000320697 00000 н 0000320778 00000 н 0000320896 00000 н 0000320941 00000 н 0000320986 00000 н 0000321135 00000 н 0000321180 00000 н 0000321272 00000 н 0000321317 00000 н 0000321440 00000 н 0000321485 00000 н 0000321573 00000 н 0000321618 00000 н 0000321663 00000 н 0000321708 00000 н 0000321753 00000 н 0000321871 00000 н 0000321916 00000 н 0000321961 00000 н 0000322006 00000 н 0000322116 00000 н 0000322161 00000 н 0000322317 00000 н 0000322439 00000 н 0000322484 00000 н 0000322574 00000 н 0000322707 00000 н 0000322752 00000 н 0000322928 00000 н 0000323019 00000 н 0000323064 00000 н 0000323165 00000 н 0000323310 00000 н 0000323355 00000 н 0000323400 00000 н 0000323515 00000 н 0000323560 00000 н 0000323605 00000 н 0000323650 00000 н 0000323773 00000 н 0000323818 00000 н 0000323863 00000 н 0000323908 00000 н 0000323998 00000 н 0000324043 00000 н 0000324137 00000 н 0000324182 00000 н 0000324330 00000 н 0000324401 00000 н 0000324446 00000 н 0000324551 00000 н 0000324596 00000 н 0000324641 00000 н 0000324686 00000 н 0000051096 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 5160 0 объект >поток х{XSW7w @C

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.