Как вылечить хроническую ангину: Страница не найдена — ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Топ-6 вопросов о тонзиллите: причины, лечение, диагностика

Ангина, тонзиллит, удаление гланд. Как разорвать эту последовательность развития болезни? Специалисты утверждают, что диагноз «воспаление миндалин» в хронической форме можно смело поставить каждому третьему горожанину. В этом обзоре мы подготовили для вас ответы на наиболее распространенные вопросы, связанные со здоровьем верхних дыхательных путей.

Каковы причины возникновения хронического тонзиллита? 

Мало кто из взрослых пациентов отоларинголога знает, что ангина — это серьезное заболевание, которое ни в коем случае нельзя переносить на ногах. Обычно, все проблемы начинаются именно с нее, особенно, если Вы сталкиваетесь с наиболее простым вариантом этого заболевания, катаральной ангиной. Такая разновидность острого тонзиллита (ангины) проходит за 4-5 дней. Но может и перейти в другие стадии, которые называются фолликулярная и лакунарная ангина, а это уже очень серьезно!

Как следует лечить ангину? 

С учетом того, что ангину провоцируют патогенные микроорганизмы, для ее лечения используют антибиотики. Терапевт или лор назначает местное лечение в форме спреев, полоскания, леденцов и пастилок. Кроме того, важно соблюдать постельный режим, пока температура не придет в норму и еще несколько дней после того, как Вы увидите на термометре долгожданные 36,6 градусов. Дело в том, что ангина отличается высокой интоксикацией организма, а это наносит серьезный вред сердечной мышце, поэтому торопиться закрывать больничный не стоит.

Почему ангина возвращается снова и снова? 

Как видим, лечить острый тонзиллит не трудно, так почему же ангина дает рецидивы? В прежние годы считалось, что главные возбудители этой болезни – стрептококки и стафилококки. Однако последние исследования ученых доказали, что провокаторами ангины могут быть опасные бактерии — хламидии и микоплазма. Далеко не последнюю роль в «популярности» ангины играет аденовирус, или вирус Эпштейн-Бар. Он остается в организме после ОРВИ и провоцирует ангину стоит Вам переохладиться или поесть мороженого.

Какие обследования нужно пройти при рецидивах острого тонзиллита? 

У отоларингологов есть ответ на этот вопрос. Если Вы страдаете от повторяющейся ангины по несколько раз за сезон, то следовало бы провести несколько клинических исследований.

1. Мазки на цитологию.

2. Анализ крови на выработку антител к вирусам.

3. Бакпосев на флору.

4. ПЦР.

5. Иммунограмма (по назначению врача).

Медицинский центр «Актив-Медикал» готов предоставить своим пациентам широкую диагностическую базу. К Вашим услугамлаборатория, где можно сдать анализы. Специалисты центра компетентно проведут необходимые процедуры, которые облегчат профильным специалистам постановку диагноза. Записаться к нам на обследование Вы можете по телефону (0512) 777-888.

Возможно ли вылечить хронический тонзиллит? 

Если Вам озвучили такой диагноз, не стоит делать поспешных выводов. В период обострения врачи советуют обратить внимание на макролиды — эффективные лекарства нового поколения. Однако борьба за здоровое горло должна продолжаться и в период ремиссии! Такое лечение может продлиться до 3 лет, при этом Вам придется проходить курс процедур по 2 раза в год. Использование современных технологий и препаратов позволяет значительно ускорить процесс выздоровления.

Какие методы лечения хронического тонзиллита наиболее эффективны?  

Современный подход к терапии тонзиллита — три основных последовательных шага.

1. Санация миндалин. Речь идет о промывании гланд специальными растворами. Отоларингологи используют ультразвук, чтобы лекарства глубже проникали в зараженные полости. Еще один прием — это электровакуумный отсос содержимого лакун. После очистки их от гноя в «карманы» вводят антисептические лекарства.

2. Физиотерапия направлена на борьбу с воспалением. Врач назначает электрофорез, квантовую терапию, УВЧ. Параллельно с процедурами больной принимает иммуномодуляторы и противовоспалительные препараты.

3. Реабилитация. Это, пожалуй, самая приятная стадия лечения ангины. Нужно на пару недель отправиться на море, но важно, правильно выбрать курорт. Это должен быть регион с сухим климатом. Не менее полезной будет поездка «на воды». Для лечебного отдыха выбирайте время, когда тонзиллит «спит» — весну или осень.

Как видим с хроническим тонзиллитом вполне можно справиться, если придерживаться схемы лечения, расписанной отоларингологом. Безусловно, подобная терапия займет немало времени, но зато результат того стоит.

Если Вас донимает ангина, не стоит заниматься самолечением. Обращайтесь за помощью к компетентным специалистам. В медицинском центре «Актив-Медикал» работают именно такие врачи. У нас можно пройти лечение острых и хронических заболеваний ЛОР-органов

. Для записи на консультацию к детскому и взрослому оториноларингологу звоните по телефону (0512) 777-888.

Лечение тонзиллита. Его формы и симптомы.

Что такое тонзиллит?

Тонзиллит – это одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, при котором чаще всего воспаляются небные миндалины. В отдельных случаях поражаться могут языковая, гортанная и носоглоточная миндалины.

Лимфоидная ткань миндалин служит барьером для бактерий и вирусов. При длительном протекании в них инфекционного процесса, они могут сами стать источником инфекции, которая начнет распространяться на другие органы.

И тогда, казалось бы, простое заболевание может переродиться в нечто серьезное и дать осложнения на другие органы, в частности почки, вызывая такое заболевание как пиелонефрит.

Осложнение и перетекание болезни в другие формы происходит из-за неадекватного и несвоевременного лечения.

Любую болезнь необходимо лечить, избавляясь от ее первопричины. В противном случае не долеченное заболевание перерастает в хроническую форму, а его осложнения могут из безобидного заболевания перетечь в серьезное осложнение, вплоть до инвалидности и хуже.

Тонзиллит может протекать как в острой форме, по-другому ангина, так и в хронической.

Ангина и ее симптомы.
  • Болит горло,
  • Тяжело глотать,
  • Повышается температура тела,
  • Появляются общая слабость,
  • Теряется аппетит
  • Озноб, ломота суставов, головная боль
  • Образуется гнойный налет на миндалинах

Ангина проявляется в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца чаще всего нёбных миндалин. Заболевание может быть вызвано стрептококками или стафилококками, либо другими микроорганизмами, грибками и вирусами.

При частых ангинах заболевание переходит в хроническую форму. Миндалины подвергаются патологическому изменению, нарушается их защитная функция, а постоянное присутствие в них инфекции, способствует попаданию микробов в общий кровоток, нарушая работу других органов. В таких случаях современная медицина рекомендует удалять миндалины.

Однако это не наш способ. Ниже, мы рассмотрим, какое лечение предлагает тибетская медицина, для тонзиллита.

Хронический тонзиллит. Его причины и симптомы.
  • Першение и боль в горле, особенно по утрам
  • Приступы кашля
  • Неприятный запах изо рта
  • Ощущение кома в горле
  • Быстрая утомляемость
  • Повышенная потливость
  • Головные боли
  • Возможен дискомфорт в области сердца

Обычно хронический тонзиллит протекает в виде периодически повторяющейся, 1-2 раза в год, острой формы заболевания, или же в виде вяло текущего воспалительного процесса в миндалинах, без существенных обострений.

Сколько раз за последний год вы болели ангиной? Если более одного раза, возможно, ангина перешла в хроническую форму и стоит проверить свое здоровье у соответствующего специалиста.

Признаком хронической ангины также может быть незначительное повышение температуры до 37,5 

оС, с которой не удается справиться длительное время.

Хроническое заболевание может вызывать изменения в иммунной системе организма и протекать с поражением сердца, почек, суставов и других органов.

Да, стоит еще отметить, что хронический тонзиллит может развиваться не только от частых ангин и ОРВИ. Причиной его может стать невылеченный кариес и болезни пародонта.

Другие причины хронического тонзиллита.

В тибетской медицине хронический тонзиллит относят к болезням «холода», с ярко выраженным возмущением системы «Слизь» в организме. Она отвечает за  лимфатическую и эндокринную системы.

Возмущению могут поспособствовать неправильное и неполноценное питание, хроническое переутомление,  постоянные стрессы, переохлаждение организма, вредные привычки, перенесенные инфекционные заболевания.

Если рассматривать энергетический план человека, то заболевание тонзиллит связано с нарушение поступления энергии в пятый энергетический центр человека. Этот центр отвечает за самовыражение, проявление себя, за коммуникабельность и творчество.

Возможно, заболевание у вас связанно именно с невозможностью или страхом проявить себя в этом мире, проявить свою индивидуальность, свою личность.

Часто это заболевание присутствует у людей замкнутых в себе, отмалчивающихся, чрезмерно скромных, тех, кому когда-то не давали высказаться, и теперь они этого не делают, боясь быть неуслышанными. Иногда такие причины сидят глубоко в подсознании и человек просто о них не помнит.

Что будет, если удалить миндалины?

Ничего хорошего. В нашем организме каждый орган очень важен и играет свою определенную роль не только в физиологических и биохимических процессах, но и энергетических.

Удаляя следствие болезни, причина не уходит. Энергетический обмен нарушается, течение энергии в месте органа прекращается, болезнь и причина переходят на более глубокие уровни, вызывая заболевания других внутренних органов.

К сожалению, многие люди этого не понимают и сознательно идут на операцию, для того, чтобы никогда не мучиться с горлом. Но, знали бы они, как сильно подрывают свое здоровье, таким образом, и что их ждет в дальнейшем.

Тонзиллит во всех его формах успешно лечится тибетской медициной. Ее комплексный подход и определение причины заболевания, позволяют избавить человека от этой болезни, восстановив функции и здоровье миндалин.

И самое главное, что делается это естественным путем, без хирургического вмешательства, без антибиотиков и других препаратов.

Лечение тонзиллита тибетской медициной.

Комплексное воздействие подразумевает воздействие с четырёх сторон. Обязательно рассматривается образ жизни пациента, что в него можно добавить, а что убрать. Движение – это жизнь, эту мудрость никто не отменял.

Обязательно рекомендуется правильное питание, которое определяется природной конституцией человека и нынешним состоянием его здоровья. Иногда стоит немного изменить питание, как некоторые болячки сами уходят, без каких либо дополнительных воздействий.

Фитотерапия, основанная на природных тибетских травах, очищает и восстанавливает функции организма изнутри. Для каждого человека набор индивидуален.

И, конечно же, внешнее воздействие знаменитыми тибетскими процедурами, которые восстанавливают естественные процессы саморегуляции организма, снимают боль, убирают застои в движении энергии по телу, поднимают энергетику, повышают иммунитет и др.

Основными внешними процедурами для лечения тонзиллита являются:

  • Иглотерапия
  • Моксотерапия
  • Стоун-терапия
  • Тибетский массаж
  • Вакуум-терапия
  • Гирудотерапия
  • И другие.

Каждая процедура подбирается под человека после диагностики, на которой выявляется ваша преобладающая конституция и состояние здоровья  организма.

В заключение.

И несколько слов в завершении статьи. Болезни могут быть по разным причинам и эти причины в нас самих. Наше питание, наш образ жизни, наши реакции на внешний мир – все это формирует в нас либо здоровую энергетику и крепкий иммунитет, либо же низкую энергетику, разбитое состояние, психологический дискомфорт, а в дальнейшем и болезни.

Важно понимать, что болезнь – это подсказка, что что-то идет не так, что есть какая-то причина, которая ее вызвала. Болезнь – это следствие, а не причина. И это следствие уйдет, как только причина будет искоренена.

Тибетская медицина позволяет исцелять человека мягкими, щадящими способами, без операций, без антибиотиков и другой химии, без побочных действий на организм.

Вопрос о выборе, каким способом лечить свои болячки здесь даже не стоит. Выбор может быть только в пользу естественного восстановления здоровья. Никакая химия не восстановит здоровье. Да, возможно, она уберет одно из проявлений причины, но что будет с другими органами? Что будет с печенью и почками? Потом их придется лечить от лечения? И так по кругу.

Будьте Здоровы!

Список литературы:

Авдеева Н.И. Наш опыт применения новых методик консервативного лечения хронического тонзиллита / Н. Авдеева // Рос. оторинол.-2002.-№1.-С.95-97.

Антонив В.Ф. Некоторые аспекты тонзиллярной проблемы в настоящее время / В.Ф. Антонив, А.И. Перекрест, Т.В. Короткова // Вестн. оторинолар.- 1995.-№6. С. 43-45.

П.Бабич Н.Ф., Павлюкова E.H. Новое в диагностике влияния хронического тонзиллита на развитие дистрофии миокарда // Матер, научн.-практич. конф. ЛОР и расширенного пленума РНОЛО. М., 1990. – С.141-144.

М.Будник И.М. Влияние консервативной терапии на микрофлору небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом с сердечной патологией / И.М. Будник, Р.В. Федоров, Р.У. Батыршин // Казанский мед.журн.-1995.-№1.-С.63-64.

Быкова В.П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В.П. Быкова // Проблемы реабилитации в оториноларингологии: тез. всеросс.конф.-Самара,2003.— С.347-348.

Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа / В.П. Быкова // Вестн. оторинолар.-1998.-№1.-С.41-45.

Быкова В.П. Современные аспекты проблемы тонзиллярной болезни / В.П. Быкова//Рос. ринол. 1996. – №2-3. – С. 13-15.

Вопрос: Как вылечить хроническую ангину? – Здоровье

Содержание статьи:

 

«Стиль жизни»: Ангина – мифы и реальность

Видео взято с канала: Москва 24


 

Хроническая ангина удалять миндалины или лечить. ЛОР-доктора на конференции оториноларингологов.

Видео взято с канала: Индустрия Здоровья


 

Лечение хронического тонзиллита без операций

Видео взято с канала: Клиника ЛОР-Астма


 

Хронический тонзиллит. История моего выздоровления после 20 лет мучений.

Видео взято с канала: Олег [OG] Гафаров


 

ЛЕЧИМ АНГИНУ ЗА ОДИН ДЕНЬ!

Видео взято с канала: Ольга Родионова


 

АНГИНА. 10 НАРОДНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНГИНЫ. КАК ЛЕЧИТЬ АНГИНУ ПО-НАРОДНОМУ

Показать описание

Подписывайтесь на канал ПОПУЛЯРНО О БОЛЕЗНЯХ И ЛЕКАРСТВАХ, следите за новинками и будьте здоровы! https://www.youtube.com/channel/UCV6IIFtaC4zM0gvWYvwO4Yg?view_as=subscriber.
Как лечить ангину народными средствами.
Подробную рекомендацию после тщательного обследования даст доктор, он же выявит тип возбудителя. Обычно назначаются либо антибиотики, либо противовирусные или противогрибковые препараты..
Мы же расскажем о том, как в домашних условиях, используя народные методы лечения, можно уменьшить симптомы и, в конечном итоге, выздороветь..
Ангина. 10 народных средств для лечения ангины. Как лечить ангину по-народному https://youtu.be/PTFl-E3TBHI.
Мы в Tekegram https://t.me/medbookshel.
ангина лечение за один день,ангина лечение кормящей мамы,ангина лечение керосином,ангина лечение лазером,ангина лечение нсп,ангина народное лечение,ангина у ребенка лечение народными средствами,ангина лечение без антибиотиков,ангина лечение в домашних условиях,ангина лечение перекись водорода,ангина лечение народными средствами,ангина лечение дома быстро,ангина лечение у взрослых,ангина лечение гнойная,гнойная ангина лечение дома,ангина пропал голос лечение.
#АнгинаЛечениеЗаОдинДень #АнгинаЛечениеКормящейМамы #АнгинаЛечениеКеросином #АнгинаЛечениеЛазером #АнгинаЛечениеНсп #АнгинаНародноеЛечение #АнгинаУРебенкаЛечениеНароднымиСредствами #АнгинаЛечениеБезАнтибиотиков #АнгинаЛечениеВДомашнихУсловиях #АнгинаЛечениеПерекисьВодорода #АнгинаЛечениеНароднымиСредствами #АнгинаЛечениеДомаБыстро #АнгинаЛечениеУВзрослых #АнгинаЛечениеГнойная #ГнойнаяАнгинаЛечениеДома #АнгинаПропалГолосЛечение

Видео взято с канала: Healthvideo


 

Лечусь по интернету: ангина. Жить здорово! 25.02.2020

Видео взято с канала: Жить Здорово!


Лечение горла и ангины в Калининграде

При болезнях горла и гортани часто не обращаются к специалистам, но самолечение не является правильным решением. Самостоятельная терапия, прием купленных без рецепта препаратов и неправильная постановка диагноза могут привести к осложнениям. Клиника «Потоцки» оказывает эффективное лечение горла и болезней гортани жителям Польши и Калининграда.

Причины болей в горле

Заболевания горла могут быть воспалительными, иметь хроническую форму и непонятную причину возникновения. Для того, чтобы правильно поставить диагноз, врачи-отоларингологи используют различные анализы, УЗИ, МРТ, осматривают пациента с помощью специальных инструментов. Причинами возникновения болей в горле могут быть:

  • инфекционные заболевания;
  • травмы и повреждения;
  • доброкачественные или злокачественные опухоли;
  • воспалительные заболевания;
  • перенапряжение связок;
  • патологии щитовидной железы;
  • внешние раздражители (курение, шипучие напитки).

Самые распространенные причины боли в горле – ОРВИ и ангина, лечение горла в таких случаях медикаментозное.

Симптомы болезней горла и гортани

Несмотря на то, что причины болезней горла различаются, основные симптомы, по которым можно определить заболевание, похожи. Это могут быть:

  • боли в горле при глотании;
  • повышенная температура;
  • кашель, сухой или с выделениями;
  • покраснение;
  • отек;
  • налет на миндалинах,
  • першение, сухость во рту.

Если вы лечитесь дома самостоятельно, но симптомы не проходят длительное время, обратитесь в клинику «Потоцки». Специалисты проведут диагностику и назначат соответствующее лечение. Ангина, ларингит, тонзиллит – мы работаем с любыми диагнозами и оказываем помощь пациентам с любой стадией заболевания.

Боли в горле: лечение и профилактика

Лечение горла в большинстве случаев ограничивается лекарственными препаратами. Однако, их правильное назначение существенно влияет на результат и побочные действия.

Постановление диагноза осуществляется врачами-отоларингологами, которые назначают соответствующее лечение болей в горле. Это могут быть прием антибиотиков, полоскания, спиртовые компрессы, противогрибковые средства (если заболевание вызвано инфекцией). При лечении ангины важно соблюдать график приема лекарств и постельный режим. При осложнениях, например, абсцессе, врачи проводят хирургическое вмешательство.

Наличие опухоли в горле диагностируют с помощью УЗИ и МРТ. Новообразования могут быть доброкачественными, которые проявляются в виде полипов, кисты и др. Среди злокачественных опухолей частыми случаями являются саркомы. На ранней стадии отличить вид опухоли практически невозможно без проведения специальных анализов.

Лечение горла в клинике «Потоцки»

В клинике «Потоцки» в Польше есть необходимое оборудование для постановки диагноза и проведения хирургических операций. Мы помогаем пациентам вылечить боли в горле при глотании, разговоре и другие патологии.

Запись на прием к отоларингологу осуществляется по телефону +7 (921) 262-29-59 (для России и Калининграда) или на сайте клиники. Специалисты ответят на ваши вопросы о лечении горла и выберут удобное время для консультации у врача.

Специалисты отделения Лечение горла и ангины

Симптомы и лечение: Тонзиллит . Лор-клиника “Солнце”

Тонзиллит – это воспаление небных миндалин. Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани по обе стороны глотки. У детей младшего возраста они помогают бороться с микробами и выступают в качестве барьера против инфекции. По мере развития ребенка иммунная система становится все сильнее и миндалины начинают сокращаться. У большинства людей организм способен бороться с инфекцией без миндалин.

Удаление миндалин обычно рекомендуется только, если они вызывают проблемы, такие как тяжелые или повторные эпизоды тонзиллита.

Острый тонзиллит всем известен под названием ангина. Обычно он вызывается вирусной или бактериальной инфекцией.

Основными проявлениями ангины являются: боль в горле и боль при глотании, ушная боль. высокая температура (лихорадка), кашель, головная боль.

Симптомы ангины, как правило, длятся около трех-четырех дней, после чего начинают стихать.

Однако, поводом для обращения к врачу является отсутствие улучшения в указанные сроки, нарушение дыхания и выраженные боли при глотании.

Лечение ангины

Не существует специфического лечения ангины, однако есть средства, помогающие уменьшить симтомы:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты – ибупрофен, парацетамол и т.д. помогают облегчить боль и снизить температуру.
  • Обильное питье выводит токсины из организма.
  • Прием витаминов и отдых помогают восстановлению организма во время болезни.

Если тонзиллит вызван бактериальной инфекцией, может быть назначен короткий курс пероральных антибиотиков.

Если пероральные антибиотики неэффективны при лечении бактериального тонзиллита, может понадобится госпитализация с назначением внутривенных антибактериальных препаратов.

Хронический тонзиллит

В большинстве случаев симптомы тонзиллита купируются в течение недели. Тем не менее, небольшое количество детей и взрослых имеют более длительное течение этого заболевания и страдают частыми обострениями. В таком случае тонзиллит является хроническим и требует более серьезного лечения.

Операция по удалению миндалин (тонзиллэктомия), как правило, рекомендуется только если консервативные методы лечения оказались неэффективны, страдают другие органы и системы организма, а также, если имели место гнойные воспаления окружающих миндалины тканей.

На сегодняшний день существует большое количество методов консервативного лечения хронического тонзиллита. Но зачастую они не приводят к желаемому выздоровлению. Поэтому поиск новых эффективных методов лечения хронического тонзиллита остается актуальной проблемой.

Сегодня лазерные методы терапии широко применяются в медицине. Одним из новых направлений лазерного лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ).

Фотодинамическая терапия – это способ воздействия на патологические ткани (в данном случае на небные миндалины) путем активации фотосенсибилизатора (ФС) светом определенной длины волны с целью уничтожения патологических клеток.

ФДТ все больше внедряется в лечение воспалительных заболеваний различных органов. Она одинаково эффективна при острой и хронической инфекции, а также при некоторых видах бациллоносительства. У этой процедуры не имеется осложнений и нет особых противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости лекарственных средств. Во время сеансов лечения патологическая микрофлора в лакунах миндалин уничтожается полностью, а через некоторое время в мазках можно увидеть восстановление « нормальных» микроорганизмов. Благодаря ФДТ рецидивы заболеваний отодвигаются на неопределенный срок, а чаще происходит полное выздоровление. По эффективности ФДТ не имеет аналогов среди прочих консервативных методов лечения хронического тонзиллита.

Наша клиника единственная в Краснодарском крае занимается профессиональной фотодинамической терапией ЛОР-заболеваний.

Лазерная хирургия при хроническом тонзиллите

Лазерные методы хирургии небных миндалин включают себя либо полное ( тонзиллэктомия), либо частичное (тонзиллотомия) удаление небных миндалин.

Лазерная тонзиллотомия – наиболее прогрессивный способ хирургии небных миндалин. Благодаря лазеру пациент не нуждается в круглосуточном пребывании в стационаре.

После курса тонзиллотомии наступает стойкое улучшение самочувствия, снижается частота обострений хронического тонзиллита и острых респираторных заболеваний, размер миндалин значительно уменьшается, закрываются лакуны (карманы) небных миндалин, что препятствует скоплению патологических микроорганизмов. После лечения здоровые небные миндалины с удвоенное силой начинают выполнять свои защитные функции.

Тонзиллит – симптомы, причины, факторы риска, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31

Причины

К развитию тонзиллита приводят частые острые вирусные респираторные заболевания, ангины, проблемы ротовой полости (кариес, пародонтит) и многое другое. Также предрасположены к этой болезни люди с искривлённой носовой перегородкой или болеющие инфекционными заболеваниями соседних органов (синуситы, аденоиды).

У детей

Тонзиллит является одним из наиболее распространенных детских заболеваний. Наиболее часто болеют дети от 5 лет и молодые люди до 25 лет. В группу риска входят люди с иммунодефицитом и имеющие генетическую предрасположенность. Обычно заболевание длится около 7 дней.

У взрослых

Взрослыми тонзиллит переносится значительно проще, но это не значит, что на него нужно обращать меньше внимания. Важно вылечить ангину вовремя и качественно, чтобы тонзиллит не перешел в декомпрессированную стадию, несущую намного больше проблем.

При беременности

Здесь особо важно не заниматься самолечением. При обнаружении симптомов необходимо сразу записаться на прием к врачу. Выбирая метод лечения, нужно исключить процедуры и препараты, которые могут повредить ребенку. Тонзиллит у беременных очень опасен и может привести к массе неприятностей, например, токсикозу и заболеваниям почек (гломерулонефрит).

Симптомы заболевания

Причиной обращения к врачу могут стать:

  • Болевые ощущения в горле.
  • Неприятный запах в ротовой полости.
  • Увеличение миндалин.
  • Отёчность в области носоглотки.
  • Осложнения при глотании.
  • Кроме того, возможно увлечение лимфатических узлов и повышенная температура.

Катаральный

Катаральный тонзиллит развивается очень быстро, все начинается с жжения в горле, сухости, а затем переходит в отчетливую боль. Температура находится между 37 и 38 градусами. Обычно длится до одной недели, затем симптомы пропадают.

Фолликулярный

Фолликулярный тонзиллит – инфекционное заболевание, сопровождающееся сильной интоксикацией. Для него характерна высокая температура, сильные боли при глотании, слабость и лихорадка. Миндалины значительно увеличиваются в размерах и покрываются белыми точками. Вирусный тонзиллит у детей может сопровождаться тошнотой, поносами и помрачением сознания.

Лакунарный

Схож с предыдущим вариантом, но протекает сложнее. На воспалённых миндалинах появляется значительное количество белого налета.

Язвенно-пленчатый

Причиной такого тонзиллита является взаимодействие спирохеты и веретенообразной палочки, находящихся во рту человека. Характеризуется отмиранием поверхности миндалины с развитием язвы. Появляется гниловатый запах, чувство инородного тела в горле и повышается слюноотделение. Температура тела при этом остается нормальной.

Некротический

Причины и симптомы такие же, как и у предыдущей формы. Обычно затрагивается только одна миндалина, но бывает и двусторонний вариант заболевания. Температура тела не повышается. Такой тонзиллит не заразен, но может носить эпидемиологический характер.

Флегмонозный

Очень редко встречающийся тонзиллит, характеризующийся гнойным расплавлением миндалин. Распространен односторонний вариант, миндалина при этом сильно увеличивается и болит. Глотание очень усложняется, температура повышается вплоть до 40 градусов и наблюдается общая интоксикация.

Осложнения

Некачественное лечение ангины может привести к хроническому тонзиллиту и массе других ЛОР-заболеваний. Также возможно развитие нефрита, ревматизма, абсцесса глотки и сепсиса.

Диагностика

Диагноз ставится врачом на основании осмотра и жалоб пациента. Для уточнения берется мазок и делаются анализ крови, мочи. Главное отличить фарингит и тонзиллит от других недугов, ведь их начальные стадии очень схожи.

Лечение тонзиллита

Тонзиллит чреват серьёзными осложнениями, поэтому лечение нужно начинать сразу после обнаружения первых симптомов. Медицинский центр «Клиника К+31» располагает необходимыми инструментами и специалистами для качественного и быстрого излечения тонзиллита любой формы и стадии.

Профилактика тонзиллита

Наиболее действенный метод – это закаливание и поддержание иммунитета. Также важно своевременное лечение всех ЛОР-заболеваний и проблем ротовой полости. Кроме того, доказана связь тонзиллита и курения, поэтому курящие люди страдают тонзиллитом чаще.

Стабильная ишемическая болезнь сердца: лечение

1. Fihn SD, Гардин Дж. М., Абрамс Дж, и другие. Руководство ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 г. по диагностике и лечению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: краткое изложение: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям, и Американского колледжа врачей, Американской ассоциации торакальной хирургии, Ассоциации профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общества торакальных хирургов [опубликованное исправление появляется в Circulation.2014;129(16):e462]. Тираж . 2012 г.; 126(25):3097–3137….

2. Монталеско Г., Сехтем У, Ахенбах С, и другие. Руководство ESC 2013 г. по ведению стабильной ишемической болезни сердца: рабочая группа по ведению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов [опубликованное исправление содержится в Eur Heart J. 2014;35(33):2260–2261]. Евро Сердце J . 2013;34(38):2949–3003.

3.Мозаффарян Д, Бенджамин Э.Дж., Иди КАК, и другие. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2016 год: отчет Американской кардиологической ассоциации [опубликованное исправление появляется в Circulation. 2016;133(15):e599]. Тираж . 2016;133(4):e38–e360.

4. Ян Кью, Когсвелл М.Э., Фландрия ВД, и другие. Тенденции показателей сердечно-сосудистого здоровья и связи со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослых в США. ЯМА . 2012;307(12):1273–1283.

5. Андерсон Л., Томпсон Д.Р., Олдридж Н, и другие. Кардиореабилитация на основе физических упражнений при ишемической болезни сердца. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016;(1):CD001800.

6. Тейлор Р.С., Браун А, Эбрахим С, и другие. Реабилитация на основе упражнений для пациентов с ишемической болезнью сердца: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Med . 2004;116(10):682–692.

7. Боден В.Е., Франклин Б, Берра К, и другие. Упражнения как терапевтическое вмешательство у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: недовыполненный рецепт. Am J Med . 2014;127(10):905–911.

8. Уделл Дж.А., Зави Р, Бхатт ДЛ, и другие. Связь между вакцинацией против гриппа и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов с высоким риском: метаанализ. ЯМА . 2013;310(16):1711–1720.

9. Бейджент С, Кич А, Кирни ПМ, и другие.; Соавторы исследователей лечения холестерина (CTT). Эффективность и безопасность лечения, снижающего уровень холестерина: проспективный метаанализ данных 90 056 участников 14 рандомизированных исследований статинов [опубликованные исправления появляются в Lancet. 2005;366(9494):1358 и Ланцет. 2008;371(9630):2084]. Ланцет . 2005;366(9493):1267–1278.

10. Стоун, Нью-Джерси, Робинсон Дж.Г., Лихтенштейн А.Х., и другие. Руководство ACC/AHA 2013 года по лечению холестерина в крови для снижения сердечно-сосудистого риска атеросклероза у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям [опубликованные исправления появляются в Circulation. 2014;129(25 доп. 2):S46–S48 и Тираж. 2015;132(25):e396]. Тираж . 2014;129(25 приложение 2):S1–S45.

11. Джосан К., Маджумдар С.Р., Макалистер Ф.А. Эффективность и безопасность интенсивной терапии статинами: метаанализ рандомизированных исследований. CMAJ . 2008;178(5): 576–584.

12. Пушка КП, Браунвальд Э, Маккейб CH, и другие.; Оценка правастатина или аторвастатина и инфекционная терапия — тромболизис при инфаркте миокарда 22 исследователя. Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острого коронарного синдрома [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med.2006;354(7):778]. N Английский J Med . 2004;350(15):1495–1504.

13. Лэндрей М.Дж., Хейнс Р, Хоупвелл Дж. К., и другие.; Совместная группа HPS2-THRIVE. Эффекты пролонгированного высвобождения ниацина с ларопипрантом у пациентов с высоким риском. N Английский J Med . 2014; 3713203212

14 июня М, Фут С, уровень Дж, и другие. Влияние фибратов на сердечно-сосудистые исходы: систематический обзор и метаанализ. Ланцет . 2010; 375(9729): 1875–1884.

15. Кастельин Ю.Ю., Акдим Ф, Строс Э.С., и другие.; УЛУЧШИТЬ следователей. Симвастатин с эзетимибом или без него при семейной гиперхолестеринемии [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med. 2008;358(18):1977]. N Английский J Med . 2008;358(14):1431–1443.

16. Гинзберг Х.Н., Элам МБ, Ловато ЛК, и другие.; АККОРД Исследовательская группа.Эффекты комбинированной липидотерапии при сахарном диабете 2 типа [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med. 2010;362(18):1748]. N Английский J Med . 2010;362(17):1563–1574.

17. Боден В.Е., Пробстфилд Дж.Л., Андерсон Т, и другие.; AIM-HIGH Следователи. Ниацин у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП, получающих интенсивную терапию статинами [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med. 2012 г.; 367(2):189]. N Английский J Med .2011;365(24):2255–2267.

18. Результаты испытаний первичной профилактики коронарных артерий The Lipid Research Clinics. II. Связь снижения заболеваемости ишемической болезнью сердца со снижением уровня холестерина. ЯМА . 1984;251(3):365–374.

19. Пушка КП, Пылающий М.А., Джульяно РП, и другие.; СОВЕРШЕНСТВОВАТЬ-ИТ Следователи. Эзетимиб добавляют к терапии статинами после острого коронарного синдрома. N Английский J Med .2015;372(25):2387–2397.

20. Робинсон Дж. Г., Фарнье М, Кремпф М, и другие.; ОДИССЕЯ ДОЛГОСРОЧНЫЕ Исследователи. Эффективность и безопасность алирокумаба в снижении липидов и сердечно-сосудистых событий. N Английский J Med . 2015;372(16):1489–1499.

21. Сабатин М.С., Джульяно РП, Вивиот С.Д., и другие.; Открытое исследование долгосрочной оценки холестерина ЛПНП (OSLER) Исследователи.Эффективность и безопасность эволокумаба в снижении липидов и сердечно-сосудистых событий. N Английский J Med . 2015;372(16):1500–1509.

22. Сабатин М.С., Джульяно РП, Кич АС, и другие.; FOURIER Руководящий комитет и исследователи. Эволокумаб и клинические исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. N Английский J Med . 2017;376(18):1713–1722.

23. Джеймс Пенсильвания, Опарил С, Картер БЛ, и другие.Основанное на фактических данных руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8) [опубликованное исправление появляется в JAMA. 2014;311(17):1809]. ЯМА . 2014;311(5):507–520.

24. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых [опубликовано онлайн до выхода из печати 7 ноября 2017 г.] .J Am Coll Кардиол. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717415191?via%3Dihub [требуется подписка]. По состоянию на 20 февраля 2018 г.

25. Райт Дж. Т. мл., Уильямсон Дж. Д., Велтон ПК, и другие.; Исследовательская группа СПРИНТ. Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления. N Английский J Med . 2015;373(22):2103–2116.

26. Янси CW, Джессап М, Бозкурт Б, и другие.Руководство ACCF/AHA 2013 года по лечению сердечной недостаточности: отчет целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2013;128(16):e240–e327.

27. Бангалор С., Бхатт ДЛ, Стег П.Г., и другие. Бета-блокаторы и сердечно-сосудистые события у пациентов с инфарктом миокарда и без него: апостериорный анализ исследования CHARISMA. Circ Cardiovasc Qual Outcomes .2014;7(6): 872–881.

28. Пул-Уилсон Пенсильвания, Сведберг К, Клеланд Дж. Г., и другие. Сравнение карведилола и метопролола по клиническим исходам у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Европейском исследовании карведилола или метопролола (COMET): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2003;362(9377):7–13.

29. Белси Дж., Савельева И, Муджелли А, Камм Эй Джей. Относительная эффективность антиангинальных препаратов, используемых в качестве дополнительной терапии у пациентов со стабильной стенокардией: систематический обзор и метаанализ. Eur J Prev Cardiol . 2015;22(7):837–848.

30. Криклер Д.М. Антагонисты кальция при хронической стабильной стенокардии. Ам Дж Кардиол . 1987;59(3):95Б–100Б.

31. Олдермен М.Х., Коэн Х, Роке Р, Мадхаван С. Влияние антагонистов кальция длительного и короткого действия на сердечно-сосудистые исходы у больных артериальной гипертензией. Ланцет . 1997;349(9052):594–598.

32. Фурберг CD, Псатый Б.М., Мейер СП.Нифедипин. Дозозависимое увеличение смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж . 1995; 92(5):1326–1331.

33. Бангалор С., Паркар С, Мессерли ФХ. Антагонисты кальция длительного действия у пациентов с ишемической болезнью сердца: метаанализ. Am J Med . 2009;122(4):356–365.

34. Чайтман Б.Р., Пепин СиДжей, Паркер Джо, и другие.; Комбинированная оценка ранолазина при стабильной стенокардии (CARISA) Исследователи.Влияние ранолазина с атенололом, амлодипином или дилтиаземом на толерантность к физической нагрузке и частоту стенокардии у пациентов с тяжелой хронической стенокардией: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2004;291(3):309–316.

35. Кера С, Колте Д, Аронов WS. Применение ранолазина у больных стабильной стенокардией. Кардиология . 2014;128(3):251–258.

36. Камень РН, Грацианский Н.А., Блохин А, Хуан Из, Мэн Л; ЭРИКА Следователи.Антиангинальная эффективность ранолазина при добавлении к лечению амлодипином: исследование ERICA (Эффективность ранолазина при хронической стенокардии). J Am Coll Cardiol . 2006;48(3):566–575.

37. Герштейн Х.К., Миллер М.Е., Байингтон РП, и другие.; Действия по контролю сердечно-сосудистых рисков при диабете Исследовательская группа. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Английский J Med . 2008;358(24):2545–2559.

38. Исследовательская группа ACCORD. Девятилетнее влияние 3,7 лет интенсивного гликемического контроля на сердечно-сосудистые исходы. Лечение диабета . 2016;39(5):701–708.

39. Британская группа проспективного исследования диабета (UKPDS). Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью производных сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риском осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33) [опубликованное исправление появляется в журнале Lancet. 1999; 354(9178): 602]. Ланцет .1998;352(9131):837–853.

40. Герштейн Х.К., Миллер М.Е., Байингтон РП, и другие.; Действия по контролю сердечно-сосудистых рисков при диабете Исследовательская группа. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Английский J Med . 2008;358(24):2545–2559.

41. Патель А, МакМахон С, Чалмерс Дж., и другие.; Коллективная группа ADVANCE. Интенсивный контроль гликемии и сосудистые исходы у больных сахарным диабетом 2 типа. N Английский J Med . 2008;358(24):2560–2572.

42. Тернбулл FM, Абраира С, Андерсон Р.Дж., и другие.; Контрольная группа. Интенсивный контроль уровня глюкозы и макрососудистые исходы при диабете 2 типа [опубликовано исправление в Diabetologia. 2009;52(1):2470]. Диабетология . 2009;52(11):2288–2298.

43. Хонг Дж., Чжан Ю, Лай С, и другие.; SPREAD-DIMCAD Следователи.Влияние метформина по сравнению с глипизидом на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Лечение диабета . 2013;36(5):1304–1311.

44. Марсо СП, Дэниелс Г.Х., Браун-Франдсен К., и другие.; Руководящий комитет ЛИДЕР; ЛИДЕР Судебные следователи. Лираглутид и сердечно-сосудистые исходы при сахарном диабете 2 типа. N Английский J Med . 2016;375(4):311–322.

45.Марсо СП, Бэйн СК, Консоли А, и другие.; SUSTAIN-6 Следователи. Семаглутид и сердечно-сосудистые исходы у больных сахарным диабетом 2 типа. N Английский J Med . 2016;375(19):1834–1844.

46. Зинман Б, Ваннер С, Лачин Ю.М., и другие.; РЕЗУЛЬТАТ EMPA-REG Исследователи. Эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые исходы и смертность при диабете 2 типа. N Английский J Med .2015;373(22):2117–2128.

47. Сотрудничество специалистов по антитромботическим препаратам. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском [опубликованное исправление появляется в BMJ. 2002;324(7330):141]. БМЖ . 2002;324(7329):71–86.

48. Бергер Дж.С., Браун ДЛ, Беккер РЦ. Низкие дозы аспирина у пациентов со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием: метаанализ. Am J Med . 2008;121(1):43–49.

49. Левин Г.Н., Бейтс ER, Биттл Дж.А., и другие. Обновление руководства ACC/AHA 2016 г. посвящено продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. J Am Coll Cardiol . 2016;68(10):1082–1115.

50. Морроу Д.А., Браунвальд Э, Бонака депутат, и другие.; TRA 2P – TIMI 50 Руководящий комитет и исследователи. Ворапаксар во вторичной профилактике атеротромботических явлений. N Английский J Med . 2012;366(15):1404–1413.

51. Руководящий комитет CAPRIE. Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Ланцет . 1996;348(9038):1329–1339.

52. Битл Дж.А., Бабер У, Брэдли СМ, Виджейсундера ДН.Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии: систематический обзор рекомендаций ACC/AHA 2016 г., посвященный обновленной информации о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы по клинической практике Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации Руководство [опубликованное исправление появляется в Circulation. 2016;134(10): e195–e197]. Тираж . 2016;134(10):e156–e178.

53. Бхатт Д.Л., Фокс К.А., Хаке В, и другие.; ХАРИЗМА Исследователи. Клопидогрел и аспирин по сравнению с монотерапией аспирином для профилактики атеротромботических событий. N Английский J Med . 2006;354(16):1706–1717.

54. Хелтон Т.Дж., Баврий А.А., Кумбхани диджей, Дуггал С, Рукоз Х, Бхатт ДЛ. Дополнительный эффект клопидогреля на важные исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: метаанализ рандомизированных исследований. Am J Сердечно-сосудистые препараты .2007;7(4):289–297.

55. Валлентин Л., Беккер РЦ, Будай А, и другие.; ПЛАТОН Исследователи. Тикагрелор в сравнении с клопидогрелом у пациентов с острым коронарным синдромом. N Английский J Med . 2009;361(11):1045–1057.

56. Вивиот С.Д., Браунвальд Э, Маккейб CH, и другие.; ТРИТОН-ТИМИ 38 Следователи. Прасугрел в сравнении с клопидогрелом у пациентов с острым коронарным синдромом. N Английский J Med . 2007;357(20):2001–2015.

57. Ананд С.С., Юсуф С. Пероральные антикоагулянты у пациентов с ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol . 2003; 41 (4 приложения S): 62S–69S.

58. Седлис ИП, Хартиган ПМ, Тео КК, и другие.; СМЕЛОСТЬ Судебные следователи. Влияние ЧКВ на долгосрочную выживаемость пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. N Английский J Med .2015;373(20):1937–1946.

59. Томас С., Гокхале Р, Боден В.Е., Деверо П.Дж. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих чрескожное коронарное вмешательство с медикаментозной терапией при стабильной стенокардии. Банка J Cardiol . 2013;29(4):472–482.

60. Боден В.Е., О’Рурк Р.А., Тео КК, и другие.; COURAGE Trial Research Group. Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной коронарной болезни. N Английский J Med . 2007;356(15):1503–1516.

61. Фин С.Д., Бланкеншип Дж. К., Александр КП, и другие. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS целенаправленное обновление руководства по диагностике и лечению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014;130(19):1749–1767.

62. Сипахи I, Акай МХ, Дагделен С, Блиц А, Алхан С. Аортокоронарное шунтирование в сравнении с чрескожным коронарным вмешательством и долгосрочная смертность и заболеваемость при многососудистом поражении: метаанализ рандомизированных клинических испытаний эпохи артериального шунтирования и стентирования. JAMA Intern Med . 2014;174(2):223–230.

63. Аль-Лами Р., Томпсон Д, Дехби ХМ, и другие.; Следователи ОРБИТА. Чрескожное коронарное вмешательство при стабильной стенокардии (ORBITA): рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование [опубликованное исправление опубликовано в журнале Lancet. 2018;391(10115):30]. Ланцет . 2018;391(10115):31–40.

64. Пфлигер М, Уинслоу БТ, Миллс К, Даубер ИМ. Медикаментозное лечение стабильной ишемической болезни сердца. Семейный врач . 2011;83(7):819–826.

65. Зал С.Л., Лоренц Т.Вторичная профилактика ишемической болезни сердца. Семейный врач . 2010;81(3):289–296.

66. Ханна И.Р., Венгер НК. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца у пожилых пациентов. Семейный врач . 2005;71(12):2289–2296.

67. Зангер Д.Р., Соломон ЭйДжей, Герш Б.Дж. Современное лечение стенокардии: часть II. Медикаментозное лечение хронической стабильной стенокардии. Семейный врач .2000;61(1):129–138.

Фармакологическое лечение хронической стабильной стенокардии

Обзор хронической стабильной стенокардии

Термин стенокардия относится к классическому описанию клинических симптомов стенокардии Уильямом Геберденом, представленному Королевскому колледжу врачей в 1768 году. типичная боль в груди, связанная с ишемией миокарда, и синдром, характеризующийся болью в груди, ишемией миокарда и обструктивным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.В этой статье мы используем термин «стенокардия» в связи с возникновением типичной центральной боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда, независимо от наличия или отсутствия ограничивающего кровоток органического стеноза коронарной артерии.

Стенокардия считается «хронической» и «стабильной», если симптомы присутствуют в течение как минимум двух месяцев без изменений тяжести, характера или провоцирующих обстоятельств. 2

Стабильная стенокардия является наиболее частым клиническим проявлением ишемической болезни сердца, которым страдают 58% пациентов с ИБС. 3 Его распространенность увеличивается с возрастом: примерно с 8% у мужчин и 3% у женщин в возрасте 55–64 лет до 14% у мужчин и 8% у женщин в возрасте 65–74 лет в Англии. 4 Годовая смертность от ишемической болезни сердца у больных стабильной стенокардией составляет 0,9–1,4% в год. 5

Стабильная стенокардия возникает в результате дисбаланса между коронарным кровоснабжением и потребностью миокарда в кислороде, что часто, но не всегда, связано с наличием обструктивной ИБС.Транзиторная ишемия миокарда обычно вызывает «сжимающий» дискомфорт в грудной клетке в результате активации механо- и химиочувствительных рецепторов миокарда. Пациенты со стабильной стенокардией могут иметь или не иметь типичных симптомов, а «немая» ишемия миокарда может присутствовать у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых людей. Типичные клинические характеристики хронической стабильной стенокардии приведены во вставке 1.

Вставка 1.

Типичные клинические характеристики стабильной стенокардии.Адаптировано из текущих руководств по клинической практике.

5,15

Патофизиологические и патогенетические механизмы: детерминанты клинических проявлений

Патогенез стенокардии часто является многофакторным. Основным механизмом, который приводит к стенокардии, является дисбаланс снабжения и потребности миокарда в кислороде. Это часто происходит как прямой результат ИБС, ограничивающей кровоток, но также может быть связано со спазмом коронарной артерии, ограничивающим кровоснабжение, дисфункцией коронарных микрососудов и/или некоторыми другими способствующими механизмами.В значительной степени основной патогенетический механизм определяет клиническую картину, приводящую к стенокардии напряжения, смешанной стенокардии или стенокардии покоя.

Стенокардия, вызванная усилием

Давно существующая обструктивная эпикардиальная ИБС вызывает стенокардию, обеспечивая фиксированное ограничение коронарного кровотока, что препятствует физиологическому согласованию коронарного кровоснабжения с увеличением метаболических потребностей миокарда, вызванным физической нагрузкой. Стеноз 50% или более в левой главной коронарной артерии или 70% или более в другой крупной эпикардиальной артерии определяется как «обструктивный». 6 Симптомы стабильной стенокардии напряжения, вызванной ограничивающим кровоток стенозом коронарных артерий, часто проявляются на предсказуемом и воспроизводимом пороге, вызванном физической активностью и/или эмоциональным стрессом. Классификация стенокардии Канадским обществом сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) представляет собой функциональную классификацию толерантности к физической нагрузке, которая может быть связана с метаболическими эквивалентными единицами (МЕТ), и она используется при оценке тестов с физической нагрузкой. 7,8

«Смешанная» стенокардия

Дисбаланс снабжения и потребности миокарда в кислороде при стенокардии также может быть результатом комбинированных механизмов.Чрезмерная вазоконстрикция коронарных артерий в месте органических стенозов клинически проявляется как «смешанная стенокардия», при которой у пациентов возникает стенокардия напряжения с переменным порогом и иногда стенокардия покоя. 5,9

Микроваскулярная стенокардия

Коронарное микрососудистое сопротивление является основным фактором, определяющим резерв коронарного кровотока (отношение максимального индуцированного миокардиального кровотока к коронарному кровотоку в покое). Аномальные сосудорасширяющие реакции коронарной микроциркуляции могут вызывать стенокардию напряжения (микроваскулярную стенокардию).Важно отметить, что лишь у 38% пациентов без ранее известных заболеваний сердца, которым проводится плановая диагностическая коронарография, обнаруживается обструктивная ИБС. 6 У многих из этих пациентов с типичными симптомами стенокардии ишемия миокарда, вызванная физической нагрузкой, вызвана коронарной микрососудистой дисфункцией. Пациенты с сердечным синдромом Х, определяемым как типичная стенокардия напряжения, положительный ответ на стресс-тест и нормальные коронарные ангиограммы, испытывают транзиторную ишемию миокарда, возникающую в результате нарушения функции эндотелия, что приводит к аномальной коронарной микрососудистой вазодилатации, усилению коронарной вазоконстрикции или тому и другому. 10–12

В исследовании ACOVA (аномальная коронарная вазомоторность у пациентов со стабильной стенокардией и незаблокированными коронарными артериями) примерно у двух третей пациентов без значительной эпикардиальной ИБС были положительные внутрикоронарные тесты на ацетилхолин для выявления дистального эпикардиального или микроваскулярного спазма. 13 Клиницистам следует рекомендовать думать о возможности микрососудистой дисфункции или спазма коронарных микрососудов у пациентов с типичной стенокардией, несмотря на ангиографически нормальные коронарные артерии.

Другие вспомогательные механизмы

После транзиторной ишемии миокарда нарушение диастолического расслабления и повышение напряжения стенок, вызванное перегрузкой кальцием в результате внутриклеточного ацидоза, а также активация поздних внутренних токов натрия усугубляют кислородный дисбаланс и продлевают приступ стенокардии. 2 Дальнейшее нарушение обмена веществ, включая нарушения поступления и использования субстрата, ферментативной активности и функции митохондрий, также может способствовать патогенезу. 8 Аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая анемия и тиреотоксикоз (при наличии) являются другими потенциальными сопутствующими факторами, которые могут усугубить ишемию миокарда. 2

Диагностика и лечение

Значение истории болезни для диагностики и лечения стабильной стенокардии

Точный диагноз хронической стабильной стенокардии (и распознавание возможных основных патогенетических механизмов) во многом зависит от получения подробного анамнеза.Тяжесть боли в груди не обязательно коррелирует со степенью основной ИБС, но бремя симптомов, испытываемых отдельным пациентом, будет определять характер и степень используемого антиангинального лечения.

Классификация стенокардии CCS может предоставить клинически полезные диагностические и прогностические данные, важные для ведения пациентов. У пациентов с CCS I степени стенокардия провоцируется только сильными или тяжелыми и длительными физическими нагрузками; в то время как на другом конце спектра у пациентов с CCS IV степени стенокардия развивается при незначительной физической нагрузке или даже в покое. 7 Важно помнить, что степень CCS не обязательно отражает тяжесть ИБС. 14 Напротив, появление болей в груди с прогрессивно увеличивающейся частотой и/или интенсивностью («стенокардия крещендо») по сравнению с обычными хроническими стабильными симптомами может быть выражением острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда) и должны быть тщательно проверены и расследованы в кратчайшие сроки.

Диагностическое исследование

Дальнейшее исследование проводится на основе стратификации риска, основанной на дотестовой вероятности, полученной с учетом возраста, пола, характера симптомов и сердечно-сосудистых факторов риска, как указано в рекомендациях NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства) по боли в груди. . 15 Для пациентов с ИБС низкого риска (10–29%) со стабильными симптомами NICE рекомендует в качестве исследования первой линии КТ коронарного кальция. 15 Хотя причины, по которым эта рекомендация обоснована, практическая реализация этой стратегии не всегда осуществима или проста, и кардиологи часто прибегают к альтернативным диагностическим исследованиям с помощью стресс-эхокардиографии или даже стресс-тестов с физической нагрузкой. Функциональная визуализация со стресс-эхокардиографией, сканированием ядерной перфузии миокарда или первичным магнитно-резонансным сканированием сердца рекомендуется пациентам с умеренным сердечно-сосудистым риском (30–60%). 15 Для пациентов с высоким риском (61–90%) NICE рекомендует приступать непосредственно к инвазивной коронарографии. 15 Использование ЭКГ-теста на толерантность к физической нагрузке для диагностики ИБС не рекомендуется, 15 , хотя этот относительно недорогой тест часто может дать полезную функциональную информацию и на практике по-прежнему является полезным диагностическим инструментом.

Фармакологическое лечение стенокардии

Хотя общие принципы лечения (например, модификация образа жизни и управление факторами риска) применимы ко всем пациентам со стенокардией, лечение должно быть по возможности индивидуализированным.Он должен быть направлен на реверсирование или ослабление лежащих в основе патофизиологических механизмов для облегчения симптомов и улучшения профиля сердечно-сосудистого риска. Ключевые вмешательства включают изменение образа жизни (например, прекращение курения, модификацию диеты и увеличение физических упражнений), лечение гипертонии, диабета и ожирения, а также другие меры вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, такие как использование антитромбоцитарных и гиполипидемических средств, фармакологических антидепрессантов. – терапией стенокардии и чрескожной и/или хирургической реваскуляризацией, когда это необходимо. 4,5

На рис. 1 представлен предлагаемый практический терапевтический алгоритм, основанный на недавно обновленных рекомендациях NICE, а в таблице 1 обобщена важная клиническая информация для каждого из используемых в настоящее время антиангинальных средств, включенных в этот алгоритм лечения. 4

Рис. 1.

Предлагаемый практический алгоритм фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии на основе рекомендаций NICE. 4 BB = бета-блокатор; БКК = блокатор кальциевых каналов; СД = сахарный диабет; GTN = тринитрат глицерина; СН = сердечная недостаточность; ИМ = инфаркт миокарда.*добавлены кардиозащитные свойства; †улучшает HbA1c при СД; ‡прогностическая польза при СН.

Таблица 1. Резюме антиангинальных препаратов

согласно руководству NICE. 4

Лечение эпизодов боли в груди

Эпизоды стенокардии лучше всего лечат сублингвальным приемом глицерилтринитрата (ГТН). GTN действует как донор оксида азота, вызывая системную и коронарную вазодилатацию. GTN быстро всасывается в подъязычные слизистые оболочки, и его эффекты обычно проявляются в течение 2–10 минут.Обычными побочными эффектами сублингвального введения нитратов являются головные боли, головокружение, приливы жара и тошнота. Противопоказания к применению ГТН включают аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию, системную гипотензию и одновременное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (например, силденафилом). ГТН рекомендуется всем пациентам со стабильной стенокардией, если нет противопоказаний. При назначении ГТН пациентам следует дать рекомендации относительно того, как и когда применять ГТН, а также о возможных побочных эффектах, которые они могут испытывать.Им следует рекомендовать сообщить своему врачу, если симптомы не контролируются. GTN также может быть полезен для предотвращения эпизодов стенокардии напряжения при использовании до физической нагрузки.

Антиангинальные препараты первого ряда

Блокаторы β-адренорецепторов (бета-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов считаются антиангинальными препаратами первой линии, и во многих исследованиях было показано, что они предотвращают стенокардию и ишемию миокарда. Исследование TIBET (Европейское исследование общей ишемической нагрузки) показало, что атенолол оказывает такое же антиангинальное действие по сравнению с нифедипином с медленным высвобождением; никаких существенных дополнительных преимуществ при комбинировании двух агентов не наблюдалось. 16 В исследовании APSIS (исследование прогноза стенокардии в Стокгольме) у пациентов со стабильной стенокардией, получавших либо метопролол, либо верапамил, были одинаковые показатели частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности. 17 Выбор между этими двумя классами препаратов обычно определяется противопоказаниями, наличием сопутствующих заболеваний и предпочтениями пациента. Если один из этих агентов плохо переносится, вместо него можно попробовать другой. Если требуется комбинированная терапия, рекомендуется использовать дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, не ограничивающий частоту сердечных сокращений (например, амлодипин или нифедипин замедленного высвобождения).Антиангинальное действие бета-адреноблокаторов обусловлено снижением частоты сердечных сокращений, сократительной способности и артериального давления, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Также за счет снижения частоты сердечных сокращений удлиняется диастолический компонент сердечного цикла, что улучшает кровоток в миокарде. Для достижения максимальной эффективности предпочтение отдается кардиоселективным бета-блокаторам длительного действия, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью. Дозу следует титровать для достижения целевой частоты сердечных сокращений в состоянии покоя 50–60 ударов в минуту.Прогностическая польза бета-блокаторов при стенокардии была экстраполирована из исследований постинфарктного миокарда, но еще не была документально подтверждена при стабильной стенокардии. 16

Потенциальные преимущества терапии бета-блокаторами часто ограничиваются побочными эффектами и противопоказаниями. Среди наиболее частых побочных эффектов бета-блокаторов — утомляемость, головокружение, обмороки, бронхоспазм, гипергликемия, депрессия и эректильная дисфункция. Эти препараты противопоказаны пациентам с реактивными заболеваниями дыхательных путей, выраженной брадикардией, блокадой сердца 2-й или 3-й степени, синдромом слабости синусового узла, артериальной гипотензией, острой сердечной недостаточностью и заболеваниями периферических сосудов.Бета-адреноблокаторы обычно не используются у пациентов с вазоспастической стенокардией из-за возможности нежелательных эффектов непротиворечивых α-адренорецепторов. Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать рикошетную ишемию миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов действуют на рецепторы L-типа Ca 2+ и приводят к системной и коронарной вазодилатации, снижению постнагрузки и улучшению кровотока миокарда. Подобно бета-блокаторам, недигидропиридины (например, верапамил и дилтиазем) обладают дополнительным антиангинальным эффектом за счет снижения частоты сердечных сокращений и сократительной способности.Предпочтение отдается препаратам длительного действия. Общие побочные эффекты блокаторов включают головокружение, головную боль, утомляемость, приливы, боль в животе, тошноту и периферические отеки. Как и бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов противопоказаны при тяжелой брадикардии, блокаде сердца 2-й или 3-й степени, синдроме слабости синусового узла, гипотензии и острой сердечной недостаточности.

Терапия второй линии против стенокардии

Для пациентов, симптомы которых плохо контролируются бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, или если существуют противопоказания для этих препаратов, доступно несколько вариантов, поддерживаемых рекомендациями NICE 4 .К ним относятся: сосудорасширяющие средства, такие как нитраты длительного действия и никорандил, препарат, избирательно замедляющий частоту сердечных сокращений; ивабрадин и ранолазин, агент, который действует на быстрый ток натрия для улучшения сердечного метаболизма. Когда и в каком порядке эти агенты второго ряда используются в клинической практике, зависит от нескольких переменных, включая патогенные механизмы, характеристики пациента и сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и предпочтения пациента.

Нитраты длительного действия

Хотя нет никаких доказательств того, что нитраты улучшают прогноз пациента, было показано, что нитраты длительного действия (например, изосорбида мононитрат или изосорбида динитрат) снижают частоту и тяжесть приступов стенокардии у пациентов со стабильной стенокардией при применении отдельно или в сочетании с первыми препаратами. линейные антиангинальные средства.Механизмы действия, побочные эффекты и противопоказания для этих препаратов аналогичны тем, которые описаны выше для сублингвальных нитратов. Развитие толерантности к нитратам и неблагоприятные эффекты нитратов длительного действия, о которых недавно сообщалось, требуют рассмотрения перед назначением этих препаратов данному пациенту. 18,19

Никорандил

Никорандил действует как донор оксида азота и сарколеммальный K + -аденозинтрифосфат (K-ATP)-зависимый открыватель каналов, вызывая отток K + и последующую гиперполяризацию и ингибирование каналов Ca 2+ L-типа. , что приводит к системной и коронарной вазодилатации.Благоприятные эффекты монотерапии никорандилом сходны с эффектами метопролола, амлодипина, дилтиазема и нитратов. 20–23 В исследовании IONA (Влияние никорандила на стенокардию) у пациентов, принимавших никорандил в дополнение к другим стандартным антиангинальным препаратам, наблюдалось снижение частоты фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной боли в грудной клетке. . 24 Кардиозащитные свойства никорандила могут быть обусловлены ишемическим прекондиционированием, опосредованным активацией митохондриальных каналов К-АТФ. 24 Распространенными побочными эффектами никорандила являются головная боль, головокружение, тошнота, рвота и приливы. Метформин может противодействовать эффектам никорандила, закрывая каналы К-АТФ. 25 Тем, кто принимает никорандил, следует избегать использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов из-за риска глубокой системной гипотензии.

Ивабрадин

Ивабрадин — новый селективный антиангинальный препарат, снижающий частоту сердечных сокращений. Ивабрадин ингибирует каналы I f , тем самым воздействуя на внутренние клетки водителя ритма синоатриального узла.При активации гиперполяризацией в диастолическом диапазоне напряжений и адренергическим увеличением циклического аденозинмонофосфата канал I f вызывает направленный внутрь ионный ток Na + / K + через сарколемму, что приводит к спонтанной деполяризации миоцитов в синоатриальном узле. 26 Ингибирование тока I f снижает частоту сердечных сокращений. Ивабрадин более эффективен у пациентов с повышенной активностью каналов I f . 26 Не влияет на артериальное давление, проводимость или сократимость атриовентрикулярного узла. В среднем ивабрадин снижает ЧСС в покое на 10 ударов в минуту. 25 Полная I f Блокада приводит к максимальному снижению частоты сердечных сокращений на 30–40% за счет компенсации со стороны других популяций клеток кардиостимулятора. 27

В крупных исследованиях было показано, что антиангинальная эффективность ивабрадина не уступает эффективности атенолола и амлодипина. 28,29 В исследовании BEAUTIFUL (Оценка заболеваемости и летальности ингибитора I f ивабрадина у пациентов с коронарной болезнью и дисфункцией левого желудочка) были выявлены более низкие показатели госпитализации по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда и коронарная реваскуляризация наблюдалась при применении ивабрадина по сравнению с плацебо у пациентов со стабильной стенокардией и частотой сердечных сокращений ≥70 ударов в минуту. 30

Ивабрадин показан пациентам со стабильной стенокардией с синусовым ритмом, которые не переносят или имеют противопоказания к приему обычных средств, снижающих частоту сердечных сокращений (т. частота сердечных сокращений в покое ниже оптимальной.Общие побочные эффекты включают визуальные «мигающие огни», которые часто бывают легкими и преходящими, головная боль, головокружение, нечеткость зрения, блокада сердца 1-й степени и желудочковые экстрасистолы. Противопоказаниями являются брадикардия, синдром слабости синусового узла, блокада сердца, мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, почечная и печеночная недостаточность. Ивабрадин метаболизируется ферментами печени CYP3A4, и могут возникать значительные взаимодействия с препаратами, которые влияют на эти ферменты (например, азольные противогрибковые препараты, дилтиазем, верапамил, макролидные антибиотики и грейпфрутовый сок).Ивабрадин можно безопасно применять у пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких. 31

Ранолазин

Ранолазин является производным пиперазина, который, как полагают, оказывает антиангинальное действие путем ингибирования индуцированных ишемией поздних внутренних токов Na + , предотвращения перегрузки Ca 2+ и снижения диастолического напряжения стенки и внешней компрессии коронарной артерии. 32 Это может также улучшить эндотелиально-опосредованную коронарную вазодилатацию. 33 Первоначально предполагалось, что он действует как антиметаболический препарат, но концентрация, необходимая для ингибирования окисления миокардиальных жирных кислот, намного выше, чем терапевтические уровни, используемые для лечения стенокардии. 32 Преимущество ранолазина заключается в том, что он не вызывает значительных гемодинамических изменений, при этом частота сердечных сокращений снижается в среднем менее чем на 2 удара в минуту и ​​снижается систолическое артериальное давление менее чем на 3 мм рт.ст. 25 Однако это связано с дозозависимым увеличением интервала QT. 25

Клиническая эффективность ранолазина при хронической стабильной стенокардии в качестве монотерапии и в комбинации с другими антиангинальными препаратами показана в MARISA (оценка монотерапии ранолазином при стабильной стенокардии), 34 CARISA (комбинированная оценка ранолазина при стабильной стенокардии) 34 и ERICA (Эффективность ранолазина при хронической стенокардии). 36 В исследовании MERLIN-TIMI 36 (метаболическая эффективность ранолазина для уменьшения ишемии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST) не наблюдалось снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, острого инфаркта миокарда или рецидивирующей ишемии при приеме ранолазина вместо плацебо. 37

Распространенными побочными эффектами ранолазина являются головокружение, тошнота, запор, боль в животе и головные боли. Противопоказаниями к применению ранолазина являются удлинение интервала QT и одновременное применение с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, желудочковая тахикардия в анамнезе, а также умеренная или тяжелая почечная недостаточность или тяжелая печеночная недостаточность. Ранолазин метаболизируется печеночными ферментами CYP3A4 и, в меньшей степени, ферментами CYP2D6, следовательно, существуют потенциальные лекарственные взаимодействия. Ранолазин также является слабым ингибитором ферментов цитохрома р450, и поэтому тем, кто принимает ранолазин, может потребоваться снижение доз субстратов Р-гликопротеина (например, симвасатина и дигоксина). 25

Другие антиангинальные препараты

Существует ряд других антиангинальных препаратов. В настоящее время они не включены в руководство NICE, но в будущем могут стать доступными для использования в Великобритании. Триметазедин, тиолаза, которая эффективно ингибирует бета-окисление жирных кислот в миокарде, сдвигая сердечный метаболизм в сторону более эффективных путей, используется во многих европейских странах в качестве модулятора метаболизма. 38 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, строго говоря, не являются антиангинальными средствами, но было показано, что они улучшают прогноз у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, а также после инфаркта миокарда.Поэтому они показаны в этих обстоятельствах, и необходимы исследования для определения их истинной роли при стабильной стенокардии.

F 15845 (3-(R)-[3-(2-метоксифенилтио-2-(S)-метилпропил]амино-3,4-дигидро-2H-1,5-бензоксатиэпина бромгидрат) представляет собой недавно описанный селективный ингибитор персистирующий ток Na + , который продемонстрировал антиишемические свойства и способность предотвращать аритмии, вызванные ишемией, на животных моделях; в настоящее время он оценивается во II фазе клинических испытаний. 39–41

Индивидуальный подход к подбору антиангинального препарата

У многих пациентов для успешного контроля симптомов может потребоваться несколько препаратов с различными механизмами действия. Однако многие пациенты не переносят традиционные методы лечения стенокардии, в основном те, которые вызывают гемодинамические побочные эффекты. Руководство NICE рекомендует добавлять третий препарат только тогда, когда два антиангинальных препарата не контролируют симптомы удовлетворительно и пациент ожидает реваскуляризации, или у пациентов, которым реваскуляризация не подходит. 4

Для пациентов с предшествующим инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью бета-блокаторы являются предпочтительным препаратом первой линии из-за их доказанной прогностической пользы. 5 Ограничивающие скорость блокаторы кальциевых каналов также могут улучшить прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у которых нет сердечной недостаточности. 5 Блокаторы кальциевых каналов предпочтительны для пациентов со стенокардией, которым требуется хороший контроль артериального давления. 27 Нитраты длительного действия являются логичным выбором для пациентов, у которых симптомы сохраняются, несмотря на прием бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, но которые хорошо переносят нитраты короткого действия.Поскольку нитраты не улучшают прогноз, никорандил может оказывать аналогичный антиангинальный эффект, но с дополнительным кардиозащитным эффектом.

Для пациентов, у которых развивается гипотензия или другие гемодинамические побочные эффекты при традиционной антиангинальной терапии, подходят ивабрадин и ранолазин, поскольку они не оказывают вазоактивного действия. Ивабрадин эффективно регулирует частоту сердечных сокращений, не оказывая существенного влияния на гемодинамику, и может безопасно применяться у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.Ивабрадин также можно использовать в комбинации с бета-блокаторами. В исследовании ASSOCIATE (Антиангинальная эффективность и безопасность ассоциации I f Current Inhibitor ivAbradine with a beTa-blocker) комбинация ивабрадина и атенолола была эффективной и хорошо переносимой у пациентов со стабильной стенокардией, и она была не связано с неблагоприятными последствиями. 42 Также было показано, что ивабрадин снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. 43 У пациентов с диабетом ранолазин обладает дополнительным метаболическим преимуществом, поскольку он связан со значительным снижением концентрации HbA1c. 44,45

Важно помнить, что стенокардия возникает в результате взаимодействия ряда сложных сосудистых и метаболических механизмов, а не только в результате наличия обструктивной эпикардиальной ИБС. Антиангинальные режимы должны быть, насколько это возможно, направлены на устранение преобладающих основных патофизиологических механизмов у конкретного пациента.Это особенно важно для пациентов с болью в груди, объективной документацией ишемии миокарда и ангиографически «нормальными» коронарными артериями, у которых важную роль часто играют коронарная микроваскулярная дисфункция и дистальная эпикардиальная вазоконстрикция. Этим людям полезны блокаторы кальциевых каналов и другие сосудорасширяющие средства. У пациентов с истинной вазоспастической стенокардией, т. е. вариантной стенокардией Принцметала, блокаторы кальциевых каналов (обычно в высоких дозах) являются лучшим вариантом лечения и предпочтительнее нитратов для долгосрочного контроля симптомов, хотя нитраты (особенно сублингвальный GTN) также могут играть важную роль. важную роль в управлении. 5

Выводы и дальнейшие направления

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии включает модификацию образа жизни и оптимальную медикаментозную терапию, которая включает в себя как агрессивный фармакологический контроль профиля сердечно-сосудистого и метаболического риска, так и индивидуальные антиангинальные лекарственные схемы, направленные на конкретные основные патогенетические механизмы. Медикаментозное лечение следует рассматривать как наиболее важное начальное вмешательство, и поэтому оно должно применяться для всех пациентов, поскольку оно может снизить потребность в инвазивном коронарном вмешательстве, особенно для пациентов с ИБС легкой и средней степени тяжести, у которых прогностическая польза реваскуляризации остается недоказанной.

Последние достижения в фармакологическом лечении хронической стабильной стенокардии предлагают более точные и индивидуальные решения. Выбор лекарств может быть адаптирован к индивидууму на основе лежащих в их основе патофизиологических механизмов, которые часто можно идентифицировать из истории болезни. Основными целями терапии остаются контроль симптомов, тем самым улучшение качества жизни и, в конечном счете, предотвращение прогрессирования основной атеросклеротической ишемической болезни сердца и ее отдаленных осложнений.В будущем в настоящее время разрабатываются ангиогенная генная терапия с использованием генов, кодирующих факторы роста эндотелия сосудов и факторы роста фибробластов, а также терапия интрамиокардиальными гемопоэтическими стволовыми клетками. В настоящее время и в теории они предлагают разумные перспективы. 27,46

Лечение стабильной стенокардии | Медицинский журнал последипломного образования

Целями лечения хронической стабильной стенокардии являются (i) лечение других состояний, которые могут ухудшить течение стенокардии; (ii) модификация факторов риска и медикаментозное лечение ишемической болезни сердца для улучшения результатов; и (iii) эффективное купирование симптомов стенокардии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология ишемической болезни сердца меняется.Население стареет, и теперь пациенты чаще выживают после инфаркта миокарда. Распространенность таких факторов риска, как сахарный диабет и гипертония, также увеличивается. Поскольку хроническая стабильная стенокардия может быть начальным проявлением ишемической болезни сердца примерно у 50 % пациентов, ее распространенность также увеличивается, и вполне возможно, что это состояние затрагивает 4–5 % западного населения. Этот рост как заболеваемости, так и смертности имеет важные социально-экономические последствия.

ДИАГНОСТИКА

История

Стенокардия — это клинический диагноз, который может быть установлен при тщательном сборе анамнеза. Типичная стенокардия проявляется стеснением в груди или тяжестью, возникающей при физической нагрузке и уменьшающейся в покое. Дискомфорт часто ощущается также в левой руке и челюсти. Более атипичные проявления, такие как боль в эпигастрии или подреберьях, возникают редко. Дискомфорт может усугубляться холодной погодой, обильной пищей или эмоциональными состояниями.

Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний разработало рекомендации, касающиеся степени тяжести стенокардии (см. вставку 1).

Вставка 1: Классификация стенокардии Канадского кардиологического общества

  • Класс I: обычная физическая активность не вызывает стенокардию.

  • Класс II: стенокардия вызывает небольшое ограничение повседневной активности.

  • Класс III: симптомы вызывают заметное ограничение обычной активности.

  • Класс IV: симптомы возникают при любой физической активности или в состоянии покоя.

Обследование

Клиническое обследование больных стабильной стенокардией часто нормальное. Однако во время эпизодов боли в груди могут присутствовать признаки, связанные с гиперактивностью вегетативной нервной системы или дисфункцией левого желудочка.Клиническое обследование должно также включать оценку состояний, о которых известно, что они связаны с ишемической болезнью сердца, например, ксантелазмы, артериальной гипертензии или заболевания периферических сосудов. Следует также выявить состояния, которые, как известно, усугубляют ранее существовавшее заболевание коронарных артерий, например, гипертиреоз, анемию или аортальный стеноз.

РАССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКА

Успешное ведение пациента с хронической стабильной стенокардией требует правильной стратификации путем оценки риска будущих коронарных событий.Пациенты с низким риском таких событий имеют относительно хороший прогноз; Процедуры реваскуляризации (баллонная ангиопластика или операция) не имеют преимуществ перед медикаментозным лечением. Таким пациентам в первую очередь следует предложить медикаментозное лечение.

Неинвазивный

Электрокардиография

Электрокардиограмма в 12 отведениях (ЭКГ) в покое должна быть зарегистрирована у всех пациентов с симптомами, указывающими на стенокардию, однако примерно у 50% пациентов с хронической стабильной стенокардией она может быть нормальной. 1 Нормальные проявления ЭКГ в 12 отведениях не исключают тяжелой болезни коронарных артерий. Свидетельства гипертрофии левого желудочка или ишемических изменений сегмента ST-T повышают вероятность основного заболевания коронарной артерии; наличие зубцов Q, указывающих на перенесенный ранее инфаркт миокарда, делает весьма вероятным заболевание коронарных артерий. 2 Наличие аритмии на ЭКГ в покое делает наличие ишемической болезни сердца более вероятным, однако необходимо также искать другие основные причины.

ЭКГ, полученная во время приступа боли в груди, будет аномальной у 50% пациентов со стенокардией, у которых ЭКГ в покое нормальная. Динамические изменения сегмента ST-T с болью в груди в высокой степени указывают на ишемическую болезнь сердца и имеют неблагоприятный прогноз. Если эти изменения однозначны и при низких нагрузках этим пациентам может не потребоваться дальнейшее неинвазивное тестирование. «Псевдонормализация» ЭКГ у пациентов с аномальными сегментами ST-T в покое может возникать во время эпизодов болей в груди.Это также является признаком основного заболевания коронарной артерии.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки часто бывает нормальной у пациентов с ишемической болезнью сердца, и ее полезность при рутинном обследовании таких пациентов не установлена. Скорее всего, это ненормально у пациентов с предшествующим или острым инфарктом миокарда и некардиальными причинами боли в груди. Рентгенография грудной клетки может также выявить осложнения ишемической болезни сердца, такие как отек легких при застойной сердечной недостаточности.

Стресс-тестирование
(1) ЭКГ с нагрузкой

На сегодняшний день наиболее доступной формой стресс-тестирования является ЭКГ с нагрузкой. Эта процедура, впервые описанная в 1932 году, широко используется в клинической практике на протяжении многих десятилетий. 3 Тестирование ЭКГ с нагрузкой безопасно, однако и инфаркт миокарда, и смерть возникают примерно в 1/2500 тестов. Абсолютные противопоказания к нагрузочным пробам указаны во вставке 2.

Вставка 2: Абсолютные противопоказания к нагрузочному тестированию ЭКГ

  • Острый инфаркт миокарда в течение последних двух дней.

  • Тяжелый или симптоматический аортальный стеноз.

  • Симптоматическая сердечная недостаточность.

  • Острая легочная эмболия.

  • Острый миокардит или перикардит.

  • Острое расслоение аорты.

  • Артериальное давление в покое >200/120 мм рт.ст.

  • Острое системное заболевание.

Другие противопоказания являются относительными и включают поражение ствола левой коронарной артерии, умеренный стеноз аорты, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию или другую обструкцию выходного тракта и атриовентрикулярную блокаду высокой степени.

Некоторые исследования показали, что ЭКГ с нагрузкой менее специфична и чувствительна у женщин, чем у мужчин. 4, 5

(2) Визуализация напряжения

Как ядерный, так и эхокардиографический методы визуализации могут быть использованы для диагностической и прогностической оценки у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, у которых ЭКГ с нагрузкой может быть ненадежной. Для создания стресса можно использовать различные методы, в том числе физические упражнения, сосудорасширяющие средства (например, аденозин) и инотропы (например, добутамин).Они не только предоставляют дополнительную информацию для стратификации риска, но и функциональную информацию при ишемической болезни сердца. 6– 8

Новые технологии

Как электролучевая компьютерная томография, так и магнитно-резонансная ангиография предоставляют информацию о тяжести ишемической болезни сердца. 9 Однако ни один из этих методов в настоящее время не является широко доступным, поэтому их роль в оценке риска у пациентов с ишемической болезнью сердца здесь обсуждаться не будет.

Инвазивные исследования

Коронарная ангиография

Коронарография остается наиболее точным методом диагностики клинически значимого обструктивного атеросклероза коронарных артерий. 10 Метод включает введение катетера в сердце через периферическую артерию. Катетеризация левых отделов сердца обычно выполняется через правую бедренную артерию и включает селективную канюляцию левой и правой коронарных артерий и вентрикулографию.

Незначительные осложнения возникают примерно у 5% пациентов. К таким осложнениям относятся локальные кровоподтеки вокруг артериотомии, аллергия на контрастные вещества и вазовагальная реакция. Серьезные осложнения, например, смерть, инфаркт миокарда и инсульт, возникают редко, примерно у 0,25% пациентов. Серьезные осложнения чаще встречаются у пациентов с прогрессирующим заболеванием сердца. 11

УПРАВЛЕНИЕ

Это включает изменение образа жизни, лечение провоцирующих факторов, медикаментозное лечение и, возможно, чрескожное вмешательство или хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение не помогает.

Управление образом жизни

Хотя в основе лечения стенокардии лежат фармакологические препараты, нельзя недооценивать важность корректировки образа жизни. Из них прекращение курения, контроль диеты и увеличение физических нагрузок являются наиболее важными.

Отказ от курения

Хорошо продемонстрирована причинно-следственная связь между курением и преждевременной ишемической болезнью сердца. 12 Отказ от курения, вероятно, является единственным наиболее важным вмешательством для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, и в то же время наиболее трудным для успешного решения. 13 Врач должен подчеркивать важность прекращения курения для всех курящих пациентов, признавая при этом, что курение является хронической проблемой, требующей долгосрочного мультидисциплинарного лечения. 14 Следует дать совет, чтобы помочь курильщикам бросить курить, и рассмотреть вопрос о фармакологической помощи либо с никотиновой заместительной терапией, либо с бупропионом 15 , если нет противопоказаний.

Снижение веса, физические упражнения и диета

Заболеваемость стенокардией напрямую связана с увеличением массы тела. 16 Пациентам с индексом массы тела более 25 следует рекомендовать снижение веса путем контроля диеты и увеличения физических нагрузок. 17 Снижение веса поможет контролировать гипертонию. 18

Заболеваемость ИБС выше у пациентов с малоподвижным образом жизни. 19 Всем пациентам следует рекомендовать увеличить уровень аэробных упражнений, таких как быстрая ходьба, езда на велосипеде или плавание. 20 При низкой приверженности или низкой мотивации пациентов следует поощрять к включению аэробных упражнений в свой распорядок дня, например ходьбе или езде на велосипеде на работу.

Всем вновь диагностированным пациентам со стенокардией следует дать рекомендации по питанию и, по возможности, пройти обследование у диетолога. 16, 17 Необходимо сократить общее потребление жиров, особенно насыщенных жиров, содержащихся в основном в мясных и молочных продуктах. Употребление жирной рыбы два-три раза в неделю может помочь снизить уровень триглицеридов из-за высокого содержания омега-3. 21 Пациенты, соблюдающие диету с высоким содержанием фруктов и овощей в день, менее склонны к развитию ишемической болезни сердца. 22 Хотя механизм пока не ясен, считается, что он связан с антиоксидантами, витаминами и фолиевой кислотой. Однако исследование защиты сердца показывает, что прием витаминов в таблетках не дает такого же эффекта. 23

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ АНГИНЫ

Артериальная гипертензия, диабет и гиперлипидемия связаны с ускоренным развитием атеросклероза. При выявлении показано срочное лечение.

Гипертония вызывает стресс артериальной стенки, турбулентность сосудов и повреждение эндотелия, что приводит к повышенному образованию бляшек. 24 Эффективное лечение артериальной гипертензии снижает относительный риск инфаркта миокарда на 20% и инсульта на 40%. 25 Артериальную гипертензию следует определять по трем отдельным показаниям с интервалом в одну неделю до начала лечения. Текущие рекомендации по лечению артериальной гипертензии обобщены в другом месте. 26

У пациентов с диабетом ишемическая болезнь сердца развивается раньше, чем у пациентов без диабета, из-за ускоренного атеросклероза, вторичного по отношению к гликолизированию эндотелиальных компонентов. 27, 28 Плохой контроль уровня глюкозы в крови связан с ранним образованием атеромы и увеличением количества бляшек. 29 При обычном лечении пациентов с диабетом следует оценивать другие факторы риска развития атеросклероза, такие как курение, артериальная гипертензия и гиперлипидемия. 30

Пациентам с диагностированной гиперлипидемией следует дать соответствующие рекомендации относительно диеты, снижения веса и регулярных аэробных упражнений. Однако адекватный контроль гиперлипидемии обычно требует одновременного применения препаратов, снижающих уровень липидов. 31

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНГИНЫ

Лекарства, используемые для лечения стенокардии, можно разделить на те, которые снижают смертность, и те, которые показаны только для контроля симптомов.

(1) Антиагреганты: аспирин и производные тиенопиридина

Несколько исследований показали преимущества аспирина при остром коронарном синдроме, и, если нет иных противопоказаний, аспирин следует назначать всем пациентам с острым коронарным синдромом. 32 Было показано, что аспирин снижает смертность от сердечных причин и несмертельных инфарктов миокарда почти вдвое. 33 Эти преимущества также были продемонстрированы при других артериосклеротических заболеваниях. 33 Механизм действия аспирина – противовоспалительное и антиагрегантное средство; он вызывает необратимое ацетилирование циклооксигеназы тромбоцитов, ингибируя выработку тромбоксана А2 и, таким образом, агрегацию тромбоцитов.

Положительный эффект аспирина доказан в диапазоне доз от 75 мг до 325 мг.Учитывая возможность увеличения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при применении более высоких доз, пациентам рекомендуется назначать начальную нагрузочную дозу 300 мг с последующей поддерживающей дозой 75 мг один раз в сутки в течение неопределенного периода времени. 34

Производные тиенопиридина, тиклопидин и клопидогрел блокируют опосредованную аденозиндифосфатом агрегацию тромбоцитов и предотвращают образование высокоаффинных рецепторов фибриногена тромбоцитов. 35, 36 Использование тиклопидина было ограничено случаями тяжелой нейтропении у 2–3% пациентов, эффект отменялся при прекращении приема препарата.Исследование CAPRIE показало, что клопидогрел был несколько более эффективен, чем аспирин, в уменьшении ишемических осложнений (ишемический инсульт, инфаркт миокарда или сосудистая смерть) у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов. 36 Поэтому клопидогрел показан пациентам с непереносимостью аспирина. В исследовании CURE 12 562 пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST были рандомизированы для приема клопидогрела или плацебо в течение 3–12 месяцев. 37 Исследование показало, что добавление клопидогреля к обычному лечению аспирином приводит к снижению частоты инфарктов миокарда на 23% через девять месяцев.Не было значительного снижения смертности или инсульта. Комбинация аспирина и клопидогреля при стабильной стенокардии не изучалась. О последствиях очень длительного применения клопидогреля пока не сообщается.

(2) Антагонисты β-адренорецепторов

Механизм действия антагонистов β-адренорецепторов заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, постнагрузки на сердце и сократительной способности миокарда. 38 Хотя антагонисты β-адренорецепторов не улучшают выживаемость при изолированной стабильной стенокардии, преимущества в снижении риска были продемонстрированы при гипертонии 16 и остром инфаркте миокарда, 39, 40 и, следовательно, если не противопоказано иное, β-адренорецепторы антагонисты считаются агентами первой линии.Антагонисты β-адренорецепторов снижают риск последующего инфаркта миокарда. 41

(3) Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

В нескольких исследованиях было показано, что у пациентов с артериоваскулярными заболеваниями и гиперлипидемией терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы («статины») приносит пользу. 31, 42, 43 В скандинавском исследовании выживаемости с симвастатином (4S) участвовали 4444 пациента со стенокардией или острым инфарктом миокарда в анамнезе и повышенным уровнем холестерина натощак между 5.5–8,0 ммоль/л рандомизировали для получения симвастатина или плацебо. 31 Исследование показало, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значительно снизились в группе, получавшей лечение. Аналогичные результаты были получены в ходе испытаний CARE 42 и испытаний LIPID. 43 Совсем недавно группа Heart Protection Study продемонстрировала, что у пациентов с повышенным риском ишемической болезни сердца и нормальным уровнем холестерина на треть снизилась частота инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации. 44 Это может свидетельствовать о новом механизме действия.

У пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца (например, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, диабет) необходимо повторно проверить уровень липидов через три месяца после изменения диеты, а также при сохранении общего холестерина >5,0 ммоль/л или холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л, то следует назначить статин. 45– 48 Использование статинов у пациентов с низким риском остается спорным с потенциальными последствиями для экономики здравоохранения. 49

(4) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) прерывают ось ренин-ангиотензин-альдостерон, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Они также повышают уровень брадикинина в плазме, который обладает сосудорасширяющими и тканезащитными свойствами. Роль ингибиторов АПФ при гипертонии 50 и дисфункции левого желудочка широко признана. 51, 52

Использование АПФ у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у которых нет традиционных показаний к ингибированию АПФ, увеличилось после исследования по оценке предотвращения сердечных исходов (HOPE), в котором 9541 пациент с нормальным артериальным давлением был рандомизирован в группу приема рамиприла или плацебо в течение шестилетнего периода. 53 Исследование HOPE продемонстрировало значительное снижение смертности у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий из-за предшествующей ишемической болезни сердца, инсульта, заболевания периферических артерий или у пациентов с диабетом.Считается, что ингибиторы АПФ обращают вспять эндотелиальную дисфункцию.

(5) Антагонисты кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов делятся на две группы: дигидропиридины, такие как нифедипин, и недигидропиридины, такие как дилтиазем и верапамил. Механизм действия обоих типов антагонистов кальциевых каналов заключается в предотвращении проникновения внеклеточного кальция через мембрану миокарда, что снижает потребность миокарда в кислороде, артериальное давление и сократительную способность. 38 Несмотря на то, что антагонисты кальциевых каналов широко назначаются для симптоматического контроля стенокардии, они не снижают смертность при стенокардии. 40, 54 Дигидропиридины короткого действия могут усиливать симптомы стенокардии, вызывая рефлекторную тахикардию, и их следует назначать с антагонистами β-адренорецепторов. 55 Пациенты с непереносимостью антагонистов β-адренорецепторов должны получать недигидропиридиновый антагонист кальциевых каналов.

(6) Нитраты

Нитраты являются сосудорасширяющими средствами, снижающими преднагрузку и посленагрузку сердца и, следовательно, уменьшая потребность миокарда в кислороде. 56 Сублингвальные нитраты короткого действия используются для немедленного облегчения приступов стенокардии, тогда как пероральные препараты длительного действия используются для профилактики симптомов. 57 Внутривенный препарат можно использовать для симптоматического лечения нестабильной стенокардии. Длительное использование нитратов приводит к толерантности и необходимости увеличения дозы, что может быть ограничено гипотензией. 58 Эффект толерантности может быть снижен за счет восьмичасового периода отсутствия нитратов. Как и при других симптоматических препаратах, нитраты значительно облегчают симптомы стенокардии, но не снижают общую смертность.

(7) Активаторы калиевых каналов

Единственным лицензированным в настоящее время активатором калиевых каналов является никорандил. Активация калиевых каналов вызывает вазодилатацию, а также обладает нитратоподобными венодилататорными свойствами без недостатка толерантности. 59 Исследование IONA продемонстрировало значительное улучшение результатов за счет снижения частоты серьезных коронарных осложнений при терапии никорандилом в дозе 20 мг два раза в день в дополнение к стандартной антиангинальной терапии. 60 Постулируется, что этот механизм связан с ишемическим предварительным кондиционированием миокарда.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Чрескожные коронарные вмешательства

В настоящее время существует два рутинных метода реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца: чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), такие как баллонная ангиопластика и имплантация стента, и аортокоронарное шунтирование (АКШ).Преимущества этих методов лечения могут быть продемонстрированы только в долгосрочных исследованиях, и, хотя они существуют, методы лечения обычно улучшаются в течение этого периода, и, таким образом, экстраполировать эти результаты на текущую практику может быть не всегда точно.

Преимущества ЧКВ для лечения ишемической болезни сердца многочисленны и включают низкий уровень смертности, связанной с процедурой, короткое пребывание в больнице и раннее возвращение к активности. Существенные недостатки включают тот факт, что не все пациенты подходят для этих вмешательств, значительный риск рестеноза и риск острой коронарной окклюзии во время чрескожной транслюминальной ангиопластики, хотя частота этого последнего осложнения уменьшилась с более рутинным использованием интракоронарных стентов. 61

Чрескожное вмешательство

v лечение

RITA-2 рандомизировали пациентов с ИБС и стенокардией для медикаментозного лечения или ЧКВ. 62 Последующее наблюдение за этими пациентами показало, что у тех, кто лечился от ЧКВ, стенокардия была меньше как через три месяца, так и через два года, но не было разницы в смертности или инфаркте миокарда. Этот вывод также был подтвержден в метаанализе. 63

Использование ЧКВ для лечения пациентов с хронической стабильной стенокардией и характеристиками, определяющими высокий риск смертности, не тестировалось.

Информация для пациентов и врачей
  • Брошюра Британского фонда сердца Стенокардия содержит обширную информацию и рекомендации для пациентов с этим заболеванием.

  • Веб-сайт Британского фонда сердца www.bhf.org.uk содержит обширную информацию для пациентов и практикующих врачей, а также ссылки на другие интересные сайты.

  • Информацию для пациентов и контактные данные групп самопомощи также можно найти на веб-сайте NHS Direct по адресу www.nhsdirect.nhs.uk.

  • На веб-сайте Британского кардиологического общества www.bcs.com есть рекомендации по ведению стенокардии, а также Американского колледжа кардиологов на www.acc.org/ и Европейского кардиологического общества на www.esc.be/.

Аортокоронарное шунтирование

v лечение

Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные до середины 1980-х гг., показали, что по сравнению с медикаментозным лечением КШ приводило к увеличению смертности в первые 12 месяцев после операции, но в последующем, по-видимому, снижало риск смерти от ишемической болезни сердца у пациентов, наблюдавшихся в пять и 10 лет.Наибольшее преимущество с точки зрения выживаемости наблюдалось у пациентов с более тяжелым заболеванием, например, стенозом левой коронарной артерии, многососудистым поражением с дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда. 64, 65 Эти результаты были подтверждены метаанализом. 66

Чрескожное вмешательство

v коронарное шунтирование

Оба исследования BARI 67 и EAST 68 рассматривали ЧКВ в сравнении с КШ при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца.Исследуемые популяции были широко смешаны и состояли из пациентов как со стабильной, так и с нестабильной стенокардией, однако эти крупные исследования представляют наилучшие доступные сравнительные данные. Результаты обоих этих исследований в течение пяти лет наблюдения показали, что показатели ранней и поздней выживаемости были одинаковыми для групп ЧКВ и АКШ. Исследование BARI показало, что подгруппа больных сахарным диабетом имела значительно лучшую выживаемость при АКШ. В обоих исследованиях в группе ЧКВ частота повторных вмешательств в позднем периоде наблюдения была значительно выше.

ССЫЛКИ

  1. Connoly DC , Elveback LR, Oxman HA. Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, Миннесота IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в покое при первичной диагностике стенокардии. Mayo Clin Proc1984;59:247–50.

  2. Леви д , Саломон М., Д’Агостино РБ, и др. Прогностическое значение исходных электрокардиографических признаков и их серийных изменений у пациентов с гипертрофией левого желудочка.Тираж 1994; 90: 1786–93.

  3. Lee TH , Буше, Калифорния. Неинвазивные тесты у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. N Eng J Med2001;344:1840–5.

  4. Hlatky MA , Pryor DB, Harrell FE, и др. . Факторы, влияющие на чувствительность и специфичность электрокардиографии с нагрузкой. Многомерный анализ. Am J Med1984;77:64–71.

  5. Эскиз MH , Мохиуддин С.М., Линч Д.Д., и др. .Достоверные половые различия в корреляции электрокардиографических проб с физической нагрузкой и коронарных артериограмм. Am J Cardiol1975;36:169–73.

  6. Senior R , Kenny A, Nihoyannopoulos P. Стресс-эхокардиография для оценки ишемии миокарда и жизнеспособности миокарда. Heart1997; 78 (дополнение 1): 12–18.

  7. Smart SC , Сагар КБ. Диагностическое и прогностическое применение стресс-эхокардиографии у стабильных больных.Эхокардиография2000;17:465–77.

  8. Гиббонс RJ . Визуализация перфузии миокарда. Сердце 2000; 83: 355–60.

  9. де Фейтер П.Дж. , Ниман К., ван Оойен П., и др. Неинвазивная визуализация коронарных артерий методами электронно-лучевой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Сердце 2000; 84: 442–8.

  10. Керн MJ . Катетеризация сердца . 2-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2002.

    .
  11. Крон Дж . Дело о продолжении изучения осложнений, связанных с катетеризацией. Грудь2002;87:707–8.

  12. Wilhelmsson C , Vedin JA, Elmfeldt D, et al . Курение и инфаркт миокарда. Ланцет 1975; я: 415–20.

  13. Henningfield JE , Cohen C, Slade JD.Никтоин вызывает более сильную зависимость, чем кокаин? Бр Дж. Аддикт1991;86:565–9.

  14. Риготти Н.А. . Лечение употребления табака и зависимости. N Engl J Med2002;346:506–12.

  15. Jorenby DE , Leischow SJ, Nides MA, et al. Контролируемое испытание бупроприона с замедленным высвобождением, никотинового пластыря или того и другого для прекращения курения. N Engl J Med1999;340:685–91.

  16. Schuler G , Hambrecht R, Schilerf G, et al. Регулярные физические упражнения и диета с низким содержанием жиров: влияние на прогрессирование ишемической болезни сердца. Тираж1992;86:11.

  17. Haskell WL , Alderman EL, Fair JM, и др. . Влияние интенсивного снижения множественных факторов риска на коронарный атеросклероз и клинические сердечные события у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца: Стэнфордский проект по вмешательству в риск коронарных заболеваний (SCRIP). Тираж 1994; 89: 975–90.

  18. Lavie CJ , Milani RV. Эффекты сердечной реабилитации и физических упражнений у пациентов с ожирением и ишемической болезнью сердца. Грудь1996;109:52–6.

  19. Пинский JL , Jette AM, Филиал LG, и др. . Фремингемское исследование инвалидности: взаимосвязь различных проявлений ишемической болезни сердца с инвалидностью у пожилых людей, живущих в сообществе.Am J Общественное здравоохранение 2990;80:1363–7.

  20. Адес Пенсильвания . Кардиореабилитация и вторичная профилактика ишемической болезни сердца. N Engl J Med2001;345:892–902.

  21. Кристенсен С.Д. , Иверсен А.М., Шмидт Э.Б. n-3 полиненасыщенные жирные кислоты и коронарный тромбоз. Lipids2001;36(прил.):s79–82.

  22. Stampfer MJ , Hu FB, Manson JE, и др. .Первичная профилактика ишемической болезни сердца у женщин с помощью диеты и образа жизни. N Engl J Med2000;343:16–22.

  23. Совместная группа по изучению защиты сердца . MRC/BHF Heart Protection Исследование антиоксидантных добавок у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2002; 360: 23–33.

  24. Falk E , Shah P, Fuster V. Разрушение коронарной бляшки.Тираж 1995; 92: 656–71.

  25. MacMahon S , Peto R, Cutler J, и др. Артериальное давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца. 1. Длительные различия в артериальном давлении: проспективные обсервационные исследования с поправкой на систематическую ошибку регрессионного разведения. Ланцет1990;335:765–74.

  26. Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, и др. . Руководство по лечению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999 г.J Hum Hypertens1999;13:569–92.

  27. Каннель ВБ , Макги ДЛ. Диабет и сердечно-сосудистые факторы риска: исследование Framingham. Тираж 1979; 59: 8–13.

  28. Фуллер Дж. Х. , Шипли М. Дж., Роуз Г., и др. Смертность от ишемической болезни сердца и инсульта в зависимости от степени гликемии: исследование Уайтхолла. BMJ1983; 287: 867–70.

  29. Stamler J , Vaccaro O, Neaton J, и др. .Диабет, другие факторы риска и 12-летняя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, прошедших скрининг в исследовании с множественными факторами риска. Diabetes Care1993;16:434–44.

  30. Тиммис AD . Общая кардиология. Диабетическая болезнь сердца: клинические соображения. Сердце 2001; 85: 463–9.

  31. Скандинавская группа по изучению выживания симвастатина . Рандомизированное исследование снижения холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца.Ланцет 1994; 344: 1383–9.

  32. Вуд Д , Даррингтон П., Поултер Н., и др. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998;80:S1–29.

  33. Сотрудничество исследователей антиагрегантов . Совместный обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии. I. Профилактика смерти, инфаркта миокарда и инсульта путем длительной антиагрегантной терапии у различных категорий больных.BMJ1994; 308: 81–106.

  34. Санмуганатан П.С. , Гарамани П., Джексон П.Р., и др. . Аспирин для первичной профилактики ишемической болезни сердца: безопасность и абсолютная польза, связанные с коронарным риском, полученные в результате метаанализа рандомизированных исследований. Сердце 2001; 85: 265–71.

  35. Balsano F , Rizzon P, Violi F, и др. Антитромбоцитарная терапия тиклопидином при нестабильной стенокардии: контролируемое многоцентровое клиническое исследование.Тираж 1990; 82: 17–26.

  36. Руководящий комитет CAPRIE . Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Ланцет 1996; 348: 1329–39.

  37. Клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов Исследователи . Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.N Engl J Med2001;345:494–502.

  38. Эгструп К . Рандомизированное двойное слепое сравнение метопролола, нифедипина и их комбинации при хронической стабильной стенокардии: влияние на общую ишемическую активность и частоту сердечных сокращений в начале ишемии. Am Heart J1998; 116: 971–8.

  39. Yusuf S , Peto R, Lewis J. Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований.Prog Cardiovasc Dis1985;27:335–71.

  40. Gibbs JS , McAlpine HM, Wright C, и др. . Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности дозы верапамила пролонгированного действия при хронической стабильной стенокардии. Int J Cardiol1991;31:281–6.

  41. Исследовательская группа проекта объединения бета-блокаторов . Исследовательская группа проекта по объединению бета-блокаторов (BBPP): результаты подгрупп рандомизированных исследований у пациентов с постинфарктным состоянием.Европейское сердце J1988; 9: 8–16.

  42. Sacks FM , Pfeffer MA, Moye LA, et al , для организаторов испытаний холестерина и повторяющихся явлений. Влияние правастатина на коронарные события после инфаркта миокарда у пациентов со средним уровнем холестерина. N Engl J Med1996;335:1001–9.

  43. Долгосрочное вмешательство правастатина при ишемической болезни (ЛИПИД) исследовательская группа .Профилактика сердечно-сосудистых событий и смерти с помощью правастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца и широким диапазоном исходных уровней холестерина. N Engl J Med1998;339:1349–57.

  44. Совместная группа по изучению защиты сердца . Исследование защиты сердца MRC/BHF по снижению уровня холестерина с помощью симвастатина у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2002; 360: 7–22.

  45. Вуд Д , Де Бакер Г., Фаэргеман О, и др. Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Второй объединенной рабочей группы европейских и других обществ по коронарной профилактике. Европейское сердце J1998; 19: 1434–503.

  46. Постоянный медицинский консультативный комитет . Применение статинов. (11061 HCD, 79(04) августа). Лондон: Министерство здравоохранения, 1997.

  47. Шотландская сеть межвузовских рекомендаций . Липиды и первичная профилактика ишемической болезни сердца. Эдинбург: ЗНАК, 1988.

  48. Wood D , Durrington P, Poulter N, и др. , от имени Британского кардиологического общества. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998; 80 (дополнение 2): S1–29.

  49. Van Hout BA , Simoons ML.Экономическая эффективность ингибиторов ГМГ-коферментредуктазы: кого лечить? Европейское сердце J2001; 22: 751–61.

  50. Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, et al. Руководство по лечению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999 г. J Hum Hypertens1999;13:569–92.

  51. Исследовательская группа CONSENSUS Trial .Влияние эналаприла на смертность при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования выживаемости эналаприла в Северной Скандинавии (CONSENSUS). N Engl J Med1987;316:1429–35.

  52. Исследователи SOLVD . Влияние эналаприла на смертность и развитие сердечной недостаточности у бессимптомных пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка. N Engl J Med1992;327:685–91.

  53. Исследователи .Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. N Engl J Med2000;342:145–53.

  54. Тадани У. , Глассер С., Биттар Н., и др. . Оценка реакции на дозу при однократной ежедневной терапии новым составом дилтиазема при стабильной стенокардии: исследовательская группа с дилтиаземом CD. Am J Cardiol1994;74:9–17.

  55. Stone PH , Gibson RS, Glasser SP, и др. Сравнение пропраналола, дилтиазема и нифедипина при лечении амбулаторной ишемии у пациентов со стабильной стенокардией: дифференциальные эффекты амбулаторной ишемии, работоспособность при физической нагрузке и симптомы стенокардии. Тираж 1990; 82: 1962–70.

  56. Фитцджеральд DJ , Рой Л., Робертсон Р.М., и др. . Влияние органических нитратов на биосинтез простациклина и функцию тромбоцитов у человека. Тираж 1984; 70: 297–302.

  57. Chrysant SG , Glasser SP, Bittar N, и др. . Эффективность и безопасность мононитрата изосорбида пролонгированного действия при стабильной стенокардии. Am J Cardiol1993;72:1249–56.

  58. Munzel T , Kurz S, Heitzer T, и др. Новый взгляд на механизмы, лежащие в основе непереносимости нитратов. Am J Cardiol1996;77:24C–30.

  59. Найт К. , Перселл Х., Фокс К.Открыватели калиевых каналов: клиническое применение при ишемической болезни сердца, обзор клинической эффективности никорандила. Cardiovasc Drugs Ther1995; 9 (дополнение 2): 229–36.

  60. Учебная группа IONA . Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Ланцет 2002; 359: 1269–75.

  61. Калифф Р.М. , Харрел Ф.Э. младший, Ли К.Л., и др. .Эволюция медикаментозного и хирургического лечения заболеваний коронарных артерий. JAMA1989;261:2077–86.

  62. Участники исследования РИТА-2 . Коронарная ангиопластика по сравнению с медикаментозной терапией стенокардии: второе рандомизированное исследование лечения стенокардии (RITA-2). Ланцет 1997; 350: 461–8.

  63. Мясник HC , Хенгстлер П., Шиндлер С., и др. . Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозным лечением неострой ишемической болезни сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ2000;321:73–7.

  64. Варнаускас E . Двенадцатилетнее наблюдение за выживаемостью в рандомизированном европейском исследовании коронарной хирургии. N Engl J Med1988;319:332–7.

  65. Совместная исследовательская группа VA по коронарному шунтированию . Восемнадцатилетнее наблюдение в рамках совместного исследования по делам ветеранов аортокоронарного шунтирования при стабильной стенокардии. Тираж 1992; 86: 121–30.

  66. Юсуф С. , Цукер Д., Педуцци П., и др. . Влияние аортокоронарного шунтирования на выживаемость: обзор 10-летних результатов рандомизированных исследований, проведенных в сотрудничестве с испытателями аортокоронарного шунтирования. Ланцет 1994; 344: 563–70.

  67. Шунтирование ангиопластовой реваскуляризации (BARI) Исследователи . Сравнение коронарного шунтирования с ангиопластикой у больных с многососудистым поражением.N Engl J Med1996;336:92–9.

  68. King SBI , Lembo NJ, Weintraub WS, и др. . Рандомизированное исследование, сравнивающее коронарную ангиопластику с коронарным шунтированием. Emory Angiolplast в сравнении с хирургическим испытанием (EAST). N Engl J Med1994;331:1044–50.

Стабильная стенокардия – обзор

Показания

Хроническая стабильная стенокардия – дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения постнагрузки и увеличивают снабжение кислородом за счет расширения коронарных артерий.Антагонисты кальциевых каналов верапамил и дилтиазем также снижают потребность миокарда в кислороде за счет замедления частоты сердечных сокращений и уменьшения сократительной способности миокарда. Антагонисты бета-адренорецепторов (без внутренней симпатомиметической активности) снижают потребность миокарда в кислороде за счет замедления частоты сердечных сокращений и уменьшения сократительной способности миокарда. Бета-блокаторы третьего поколения, такие как карведилол, могут иметь преимущество, поскольку они также блокируют альфа-1-адренергические рецепторы, что приводит к расширению сосудов Galderisi and D’Errico (2008).Органические нитраты в низких дозах вызывают преимущественную венодилатацию для снижения конечного диастолического давления в левом желудочке, что снижает сопротивление кровотоку через эндокардиальную ткань, увеличивая кровоток в этих областях. Более высокие дозы органических нитратов также расширяют артерии, что снижает постнагрузку, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Расширение крупных коронарных артерий и/или коллатералей органическими нитратами также может увеличить коронарный кровоток и снабжение кислородом Chaitman (2005) Michel (2006) Hutchison and Shahan (2005).

Ранолазин — новый препарат для лечения хронической стенокардии. Он ингибирует потенциалзависимый медленно инактивирующий натриевый ток (INa) потенциала действия сердца. Это приводит к снижению перегрузки сердца натрием и кальцием и улучшению сердечной функции Добеш и Трухильо (2007), Фрейзер и др. (2006), Scirica (2007).

Вариантная стенокардия – как антагонисты кальциевых каналов, так и органические нитраты могут увеличить снабжение кислородом при вариантной стенокардии за счет ингибирования спазма коронарных артерий.Антагонисты бета-адренорецепторов не показаны при вариантной стенокардии, поскольку они могут еще больше усугубить спазм коронарных артерий Michel (2006) Hutchison and Shahan (2005).

Нестабильная стенокардия – Антитромбоцитарные/антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, тиклопидин, клопидогрель, используются для уменьшения ишемии при нестабильной стенокардии Aronow (2006). Ингибиторы рецепторов тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибитид), участвующих в агрегации тромбоцитов, использовались для лечения нестабильной стенокардии Michel (2006), Hutchison and Shahan (2005).

Острый инфаркт миокарда. Антиагреганты/антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, тиклопидин, клопидогрел, используются для уменьшения ишемии при инфаркте миокарда. Тромболитики (стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена (t-PA) и урокиназа), которые активируют фибринолитическую систему, использовались для растворения внутрисосудистых тромбов, что приводило к реперфузии ишемизированного миокарда Michel (2006) Hutchison and Shahan (2005).

При стенокардии, которая не отвечает адекватно на медикаментозную терапию – Чрескожная реваскуляризация (с установкой стента или без нее).

При стенокардии, которая не отвечает адекватно на медикаментозную терапию – Стенты с лекарственным покрытием. Они содержат антииммунный или антипролиферативный препарат. Наиболее распространенными являются паклитаксел, сиролимус и гепарин. Кинетика высвобождения лекарств имеет решающее значение для успеха стента Tesfamariam (2008).

При стенокардии, которая не отвечает адекватно на медикаментозную терапию – коронарное шунтирование.

При стенокардии, которая не поддается адекватной медикаментозной терапии – Метаболические модуляторы Thadani (2004) Эти препараты переносят часть энергетической нагрузки сердца с жирных кислот на глюкозу, что приводит к снижению потребности в кислороде.Метаболические модуляторы включают блокаторы бета-адренергических рецепторов, ингибиторы глюкозо-инсулин-калий и частичные ингибиторы окисления жирных кислот, такие как пергексилин, этомоксир, триметазидин и ранолазин Jani and Bergmann (2006). Ранолазин, вероятно, имеет более одного механизма (см. выше).

При стенокардии, которая не отвечает адекватно на медикаментозную терапию – препараты для снижения частоты синусового узла Thadani (2004).

При стенокардии, не отвечающей адекватно на медикаментозную терапию – Стимуляция спинного мозга.Этот метод использует нейромодуляцию для уменьшения ишемической боли и используется нечасто.

Экспериментальная терапия: в настоящее время проводятся клинические испытания, проверяющие влияние эсциталопрама, антидепрессанта, на уменьшение стенокардии. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/home. Эплеренон, антагонист рецепторов альдостерона, проходит испытания на предмет возможного положительного эффекта при лечении стенокардии у женщин с микрососудистыми заболеваниями. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/home. Будущие препараты могут включать новые антитромбоцитарные препараты Sellers et al (2009).

Капсулы Guanxinjing при лечении хронической стабильной стенокардии: протокол рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

Дизайн исследования

Это исследование является проспективным, рандомизированным, многоцентровым, слепым, плацебо-контролируемым.

Исследование зарегистрировано в Китайском реестре клинических испытаний (ChiCTR1800014258) и соответствует принципам Хельсинкской декларации и рекомендациям по надлежащей клинической практике (GCP). Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов до их участия в этом исследовании, и набранные пациенты будут случайным образом распределены либо в группу GXJ, либо в группу плацебо.Структура протокола основана на следующих пунктах стандартного протокола: Контрольный список рекомендаций для интервенционных испытаний (SPIRIT) (см. Дополнительный файл 2). Мы будем строго следовать рекомендациям Расширения сводных стандартов отчетности об испытаниях (CONSORT) для формул китайской фитотерапии 2017 года при сообщении результатов [28].

Испытание будет проводиться в восьми центрах в Китае (см. дополнительный файл 3), всего будет набрано 120 участников. После того, как участники дали согласие, они будут включены в исследование, которое состоит из 2-недельного вводного периода и 8-недельного периода лечения.Блок-схема процедур исследования показана на рис. 1.

Рис. 1

Набор

Участники будут набираться с помощью интернет-рекламы и плакатов в сообществе и выбранных больницах.

Критерии приемлемости

Подходящие пациенты — это пациенты, которые соответствуют всем следующим критериям включения (перечислены в следующем разделе) и не имеют ни одного из перечисленных критериев исключения.

Диагностические критерии

Диагностические критерии и определения перечислены ниже.

  1. 1.

    Критериями диагностики ИБС являются (1) инфаркт миокарда в анамнезе с лечением или без реваскуляризации (ЧКВ или аортокоронарное шунтирование); (2) коронарная ангиография или компьютерная томография коронарная ангиография, подтверждающая стеноз более 50% по крайней мере одной крупной ветви диаметра просвета коронарной артерии, с реваскуляризацией или без нее; или (3) неинвазивный визуализирующий нагрузочный тест для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) (например,грамм. сканирование ядерной перфузии, стресс-эхокардиограмма или стресс-магнитно-резонансное сканирование сердца). У пациента, отвечающего хотя бы одному из этих критериев, диагностируется ИБС.

  2. 2.

    Диагностические критерии хронической стабильной стенокардии были определены в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению хронической стабильной стенокардии Китая 2007 г. [29] , и рекомендациями ESC 2013 г. по ведению стабильной ИБС [30] , и руководство SIGN по коронарной реваскуляризации при лечении стабильной стенокардии [31].Классификация стенокардии относится к функциональной классификации стенокардии Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CSS) [32] (см. Дополнительный файл 4).

  3. 3.

    Определение большого неблагоприятного сердечно-сосудистого события (MACE) следующее: сердечная смерть (любая смерть, если не может быть установлена ​​однозначная несердечная причина), нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) (появление патологических зубцов Q, которые отсутствовали на исходном уровне, или уровень общей креатинкиназы [КК] более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы [ВГН], с присутствием изофермента КК MB на более высоких уровнях, чем ВГН), или срочная реваскуляризация с помощью ЧКВ или аортокоронарного шунтирования.

Стандартизация дифференциации традиционной китайской медицины

В соответствии с техническими рекомендациями по клиническим исследованиям препаратов традиционной китайской медицины и натуральных препаратов для лечения стенокардии и ишемической болезни сердца (2011 г.) [33], основными признаками и симптомами являются застой в груди и боль в груди. Вторичными признаками и симптомами являются учащенное сердцебиение, одышка, утомляемость, упадок сил и темно-фиолетовый цвет лица.Кроме того, у больного слегка багровый язык и слабый и неравномерный пульс.

У пациента с одним из первичных симптомов и двумя вторичными симптомами в сочетании с нарушениями языка и пульса может быть диагностирован дефицит Ци и синдром застоя крови.

Критерии включения

Критерии включения в исследование следующие:

  1. 1.

    Диагноз ИБС и предоставление точной информации визуализации (коронарная ангиография или компьютерная томография коронарной ангиографии, подтверждающая стеноз более 50% по крайней мере одной крупной ветви диаметра просвета коронарной артерии, или сканирование ядерной перфузии с диагнозом ИБС).Классификация CCS стенокардии II степени

  2. 2.

    Диагностика ТКМ дефицита Ци и синдрома застоя крови в соответствии со стандартами ТКМ

  3. 3.

    Не менее 2 месяцев стандартного анамнеза приема лекарств до регистрации (поддержание того же лекарства, типа, использования и дозы)

  4. 4.

    Возраст от 18 до 75 лет, мужчина или женщина

  5. 5.

    Подписанное информированное согласие участников или лиц, их заменяющих

  6. 6.

    Понимание и добровольное соблюдение программы исследования, принятие предписанного курса и ограничений исследования, понимание устной шкалы и дневниковой карты

Критерии исключения

Критерии исключения из исследования следующие:

  1. 1.

    Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление  ≥ 160 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление  ≥ 100 мм рт.ст.). Тяжелая сердечно-легочная недостаточность или тяжелая аритмия (быстрая фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная желудочковая тахикардия II степени и атриовентрикулярная [AV] блокада более II степени). Острый ИМ в течение последних 2 месяцев или реваскуляризация коронарных артерий в течение последних 12 месяцев

  2. 2.

    Почечная недостаточность, креатинин сыворотки у мужчин > 2,5 мг/дл (> 220 мкмоль/л) или креатинин сыворотки у женщин > 2,0 мг/дл (> 175 мкмоль/л). Серьезное заболевание печени (значения аланинтрансаминазы и/или аспартатаминотрансферазы в два раза превышают верхний референтный предел). Другое тяжелое первичное заболевание, такое как злокачественная опухоль и заболевание кроветворной системы

  3. 3.

    Осложнения с абсолютными или относительными противопоказаниями при проведении теста на толерантность к физической нагрузке (ЭТТ) (например, тяжелый аортальный стеноз, острое расслоение аорты, первичный стеноз левой коронарной артерии, острый миокардит или перикардит)

  4. 4.

    Факторы, препятствующие удовлетворительной интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ) (e.грамм. терапия дигоксином, блокада левой ножки пучка Гиса, имплантация кардиостимулятора, гипертрофия левого желудочка или нарушение электролитного баланса)

  5. 5.

    Осложнения при серьезном заболевании костей и суставов или другие сопутствующие заболевания, которые могут помешать выполнению требуемой ЭТТ

  6. 6.

    Пациенты, планирующие реваскуляризацию коронарных артерий в течение периода исследования

  7. 7.

    Пациенты с возможной или известной аллергией на ингредиенты исследуемого препарата

  8. 8.

    Беременные или пытающиеся забеременеть женщины или женщины в середине периода лактации

  9. 9.

    Злоупотребление психоактивными веществами, алкогольная и наркотическая зависимость за последние 2 года

  10. 10.

    Другие условия, которые могут повлиять на приверженность субъектов или привести к проблемам безопасности в исследовании

  11. 11.

    Участие в других клинических исследованиях в течение последних 30 дней

Другие критерии

Разрешенные и запрещенные наркотики

К разрешенным и запрещенным наркотикам применяются следующие критерии:

  1. 1.

    Китайские травы, лекарства и немедикаментозная терапия, которые могут облегчить стенокардию или улучшить энергетический метаболизм миокарда или нарушить симптомы беспокойства, запрещены к использованию, включая бензодиазепиновые седативные средства и ингибиторы обратного захвата серотонина.

  2. 2.

    Пациенты будут проинструктированы принимать таблетку нитроглицерина (0,5 мг на таблетку) в случае стенокардии, и эту дозу можно повторять примерно каждые 5 минут, пока стенокардия не пройдет. Если стенокардия сохраняется после трех доз, пациента следует немедленно доставить в больницу для дальнейшего лечения.Пациентов попросят записывать сведения о времени введения, количестве доз и дозировках нитроглицерина в дневнике пациента, который будет собираться исследователями во время последующего исследовательского визита.

Во время исследования разрешены сопутствующие препараты, которые считаются необходимыми для лечения любых серьезных основных заболеваний. Названия и количества сопутствующих препаратов должны быть подробно зарегистрированы в медицинских картах пациентов и формах истории болезни (CRFs).

Критерии приостановки

Критерии приостановки участия следующие:

  1. 1.

    Возникновение серьезных нежелательных явлений (НЯ), осложнений или фатальных физиологических изменений

  2. 2.

    Нарушение исследовательской программы, например, использование запрещенных лекарств, предписанных программой, или непринятие лекарств в соответствии с исследовательской программой (несоблюдение)

  3. 3.

    Добровольный отказ

  4. 4.

    Отказ от лечения по разным причинам, таким как смерть или отказ от повторных посещений

  5. 5.

    Неполные данные

Вмешательства

Методы введения

Подходящие пациенты будут распределены в группу лечения или контрольную группу.В течение двухнедельного подготовительного периода все субъекты будут получать капсулы плацебо в дополнение к обычным лекарствам. Затем, в течение периода лечения, подходящие пациенты будут получать капсулы GXJ (4 таблетки, три раза в день; номер утверждения Китайского государственного управления по контролю за продуктами и лекарствами [SFDA] Z20025812; состоит из шалфея, rhizomaligusticichuanxiong, корня красного пиона, сафлора, женьшеня, полигоната). , Panax notoginseng , сторакс и борнеол) или плацебо в течение 8 недель в дополнение к обычному лечению, при котором сохраняется та же дозировка.Капсулы GXJ и плацебо предоставляются компанией Baoding Traditional Chinese Medicine Pharmaceutical Co. Ltd, Ангуо, Китай. Анализы показали, что качество капсул GXJ соответствует стандартам китайской медицины SFDA. Капсула плацебо похожа на капсулу GXJ и имеет сравнимый внешний вид. Каждая капсула содержит 0,3 г. Основным содержимым капсулы плацебо является крахмал. При добавлении пищевых красителей и ароматизаторов смесь приобретает цвет, запах, вкус и текстуру, сравнимые с содержимым капсулы GXJ.

Обычные лекарства

Обычные лекарства в этом исследовании включают антитромбоцитарные препараты, гиполипидемические препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, которые должны поддерживаться в той же дозировке, что и до прием на работу.

Размер выборки

Это пилотное клиническое исследование; поэтому общий размер выборки в этом исследовании был предварительно определен как 120 (во время испытания частота изгнания контролируется в пределах 20%) по рекомендации экспертов.Группа лечения и контрольная группа будут содержать одинаковое количество случаев (то есть в каждой группе будет по 60 случаев).

Рандомизация, механизм сокрытия распределения и ослепление

Участники будут рандомизированы в соотношении 1:1 с использованием созданного компьютером, стратифицированного на местах, графика блочной рандомизации. Рандомизация участников исследования будет завершена с использованием независимого центра обработки данных (Тяньцзиньский институт клинической оценки). Номер будет помещен в конверт и впоследствии запечатан.Статистик отправит конверт непосредственно производителю продукта для маркировки активных продуктов и плацебо в соответствии с номером рандомизации. Капсулы для исследования, помеченные последовательными номерами рандомизации, будут отправлены в каждый исследовательский центр, и каждому пациенту будет присвоен наименьший номер, доступный в каждом участвующем центре. Все пациенты, медицинские работники и лечащие врачи не будут осведомлены о назначениях лечения до завершения исследования. Дублированные слепые коды будут предоставлены основному исследовательскому учреждению и производителю для поддержания, и слепые коды не могут быть взломаны до тех пор, пока все клинические данные не будут введены в базу данных EpiData и заблокированы, за исключением экстренной ситуации.

Экстренное раскрытие ослепления

Только в том случае, если субъект испытывает НЯ и необходимо немедленно идентифицировать наркотик, главный исследователь исследовательского подразделения может разобрать письмо о раскрытии ослепления. Затем инспектору будет сообщено о причине снятия ослепления. Субъекты исключаются из исследования после раскрытия ослепления. Подробная информация о причине снятия ослепления, дате, ситуации с лечением и результатах будет сообщена в ИРК и подписана администратором.

Содержание и точки сбора данных

Содержание и точки сбора данных в испытании следующие:

  1. 1.

    Вводной период (14 дней): за 14 дней до набора

  2. 2.

    Период вмешательства (8 недель): контроль каждые 2 недели и запись

Различные элементы измеряются в соответствии с моментами времени сбора данных.Подробности представлены в таблице 1. оценка интеграла симптомов стенокардии. Общее время упражнений определялось как максимальная продолжительность упражнений, которые выполнял пациент в условиях ЭТТ. Во всех тестах ЭТТ использовался стандартный протокол многоступенчатого теста Брюса с физической нагрузкой. Интеграл симптомов стенокардии включает четыре компонента: тяжесть стенокардии, частоту стенокардии, продолжительность стенокардии и дозу нитроглицерина.Общий балл может варьироваться от 0 до 24, а более высокие баллы указывают на худшее состояние (см. Таблицу 1).

Таблица 1 Элементы измерения и точки сбора данных
Вторичные результаты

Вторичные показатели результатов включают:

  1. 1.

    Изменения максимальной предполагаемой рабочей нагрузки (в метаболических эквивалентах [METS]) во время ЭТТ между исходным уровнем и 8-й неделей

  2. 2.

    Изменения во времени до депрессии или подъема сегмента ST на 1 мм во время ЭТТ в конце периода лечения

  3. 3.

    Изменения во времени до начала стенокардии во время ЭТТ в конце периода лечения

  4. 4.

    Суммарный балл синдрома ТКМ

  5. 5.

    Общий балл теста GAD-7

Другие показатели результатов

Другие показатели результатов включают следующее:

  1. 1.

    Краткий опросник о состоянии здоровья, состоящий из 36 пунктов (SF-36), оценка

  2. 2.

    Потребление нитратов короткого действия

  3. 3.

    Степень стенокардии по Шкале оценки стенокардии CCS

  4. 4.

    Вероятность возникновения MACE

Показатели безопасности

Показатели безопасности включают жизненно важные показатели (температура, частота сердечных сокращений, дыхание и артериальное давление после 10 минут отдыха), общий анализ крови, анализы мочи и кала, функциональные пробы почек и печени, пробы коагуляции и оценка возникновения НЯ.

Нежелательные явления

Каждое НЯ, возникшее во время исследования, должно быть зарегистрировано в ИРК в соответствии с фактическими обстоятельствами.Должна быть зарегистрирована следующая информация: время возникновения, тяжесть, продолжительность, принятые меры и исход НЯ. Исследователь должен оценить корреляцию между НЯ и препаратом и решить, следует ли прекратить наблюдение в зависимости от состояния, а в случаях, которые были прекращены из-за побочных реакций, следует провести последующие исследования.

Контроль качества вмешательства

Контроль качества будет осуществляться путем тщательного мониторинга на протяжении всего испытания.Весь персонал, включая операторов, исследователей, сборщиков данных и анализаторов, должен пройти строгую подготовку, чтобы обеспечить обобщение и стандартизацию всей практики в каждой больнице в соответствии со стандартными операционными процедурами. Врачи должны пройти обязательный обучающий тест, чтобы продемонстрировать понимание цели и содержания исследования, стратегий вмешательства и любых наблюдений НЯ. Будет создан многоцентровый комитет по координации испытаний с генеральным менеджером по клиническим исследованиям, который будет нести ответственность за координацию клинических испытаний и решение соответствующих проблем.Организатор назначит наблюдателей, которые будут регулярно посещать клинические центры для обеспечения полноты и точности записей исследования, а также для надзора за выполнением программ клинических испытаний.

Метод ETT относится к стандартам упражнений Американской кардиологической ассоциации 2013 года для тестирования и тренировок [34]. Подходящие пациенты входят в одиночную слепую плацебо-лечебную квалификационную фазу, во время которой они проходят тесты Брюса [34] на беговой дорожке. Перед каждым нагрузочным тестом на беговой дорожке снимают стандартную ЭКГ в 12 отведениях, когда пациент находится в положении лежа на спине, а ЭКГ туловища, когда пациент стоит, контролируют на протяжении всего нагрузочного теста.Основная лаборатория ЭКГ (Тяньцзиньский университет традиционной китайской медицины), не имеющая представления о назначении лечения, интерпретирует все ЭКГ в состоянии покоя и при нагрузке. Ишемия ЭКГ, вызванная физической нагрузкой, определяется как новое развитие горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST (1 мм через 80 мс после точки J) по сравнению с исходной записью. Для пациентов с допустимой исходной депрессией ST в покое (1 мм) квалифицируемая депрессия сегмента ST определяется как дополнительная депрессия ST не менее чем на 1 мм ниже значения в состоянии покоя. Последующие нагрузочные тесты проводятся примерно через 2 часа после утреннего приема на 4-й и 8 недель после рандомизации.

При каждом посещении исследователи будут подробно записывать количество таблеток, которые пациенты получили, употребили и вернули, и незамедлительно записали эту информацию в ИРК, чтобы оценить приверженность пациентов лечению. Подсчитываются неиспользованные исследуемые препараты. Приверженность лекарственным препаратам должна составлять от 80 до 120%, при этом соблюдение  = практическая доза/доза применения × 100%. Дневник эпизодов стенокардии, указанный пациентом, будет извлечен и сохранен после исследования. Чтобы максимизировать соблюдение и удержание на протяжении всего исследования, всем участникам будут звонить по телефону перед каждой последующей встречей, чтобы напомнить им о времени и месте лечения.Кроме того, мы постараемся предотвратить отсев, оказывая постоянную поддержку участникам в виде транспортных расходов, бесплатных медицинских осмотров, связанных с исследованием.

Статистический анализ

Статистический анализ будет выполняться Тяньцзинским институтом клинической оценки, а данные будут анализироваться с использованием программного обеспечения системы статистического анализа (SAS) версии 9.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Все анализы эффективности и безопасности будут строго проводиться в соответствии с принципом намерения лечить (ITT), популяцией полного набора для анализа (FAS), популяцией согласно протоколу (PPS) и популяцией безопасности (SS).Непрерывные переменные будут описаны с использованием средних значений и стандартных отклонений и протестированы с помощью тестов Стьюдента t . Категориальные переменные будут представлены в процентах и ​​протестированы с помощью критерия хи-квадрат. Более подробная информация будет описана в официальном плане статистического анализа.

Управление данными

Информация о пациенте будет добавлена ​​в бумажную ИРК исследователями и проверена клиническим экспертом. Затем первая копия CRF будет направлена ​​администратору данных для ввода данных и управления ими.Чтобы обеспечить точность данных, два сотрудника по вводу данных должны независимо вводить данные, и данные должны проверяться дважды.

Блокировка данных будет реализована после того, как слепой просмотр данных подтвердит правильность данных. Исследователи не смогут изменять данные после блокировки.

Вопросы этики

Заявление об этике

Исследователи несут ответственность за обеспечение того, чтобы исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и GCP.Участники добровольно предоставят свое письменное информированное согласие перед любыми процедурами исследования, и они могут добровольно выйти из исследования по любой причине.

Этическое одобрение

Этот протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Тяньцзиньского университета традиционной китайской медицины (TJUTCM-EC20170006). Протокол исследования и процедура информированного согласия соответствуют научным и этическим требованиям. Письменное информированное согласие должно быть получено от всех участников или их законных представителей до регистрации.

Поправки к протоколу

Если при реализации плана возникнут какие-либо проблемы и возникнет необходимость в его пересмотре, пересмотренный план перед внедрением будет представлен на утверждение этического комитета.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии: обзор | Кардиология | ДЖАМА

Важность Около 10 миллионов взрослых в США страдают стабильной стенокардией, которая возникает, когда снабжение миокарда кислородом не соответствует потребности, что приводит к ишемии миокарда.Стабильная стенокардия связана со средним ежегодным риском инфаркта миокарда или смерти от 3% до 4%. Диагностические тесты и медикаментозная терапия стабильной стенокардии развивались за последнее десятилетие благодаря лучшему пониманию оптимального использования коронарной реваскуляризации.

Наблюдения Коронарная компьютерная томографическая ангиография является диагностическим тестом первой линии при обследовании пациентов со стабильной стенокардией из-за более высокой чувствительности и сопоставимой специфичности по сравнению с нагрузочным тестом на основе изображений.Кроме того, коронарная компьютерная томографическая ангиография позволяет обнаружить необструктивный атеросклероз, который не был бы идентифицирован с помощью других неинвазивных методов визуализации, улучшая оценку риска и потенциально инициируя более подходящее назначение профилактической терапии. Новые методы лечения липидов (ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизина/кексина 9-го типа, эзетимиб и икосапентэтил) и диабета 2-го типа (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1) улучшили сердечно-сосудистые исходы у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. заболевание при добавлении к обычному уходу.Рандомизированные клинические испытания не показали улучшения показателей смертности или инфаркта миокарда при реваскуляризации (в основном путем чрескожного коронарного вмешательства) по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией, даже в условиях умеренной или тяжелой ишемии. Напротив, реваскуляризация обеспечивает значимое преимущество в отношении стенокардии и качества жизни по сравнению с антиангинальной терапией. Оценка влияния стенокардии на качество жизни пациента должна быть интегрирована в клиническую практику, чтобы помочь в принятии решения о проведении реваскуляризации.

Выводы и актуальность У пациентов со стабильной стенокардией особое внимание следует уделить оптимизации факторов образа жизни и профилактическим препаратам, таким как гиполипидемические и антитромбоцитарные средства, для снижения риска сердечно-сосудистых событий и смерти. Для облегчения симптомов стенокардии следует назначать антиангинальные препараты, такие как β-блокаторы, нитраты или блокаторы кальциевых каналов. Реваскуляризация с чрескожным коронарным вмешательством должна быть зарезервирована для пациентов, у которых симптомы стенокардии отрицательно влияют на качество жизни, как правило, после пробной антиангинальной медикаментозной терапии.Совместное принятие решений с информированным пациентом важно для эффективного лечения стабильной стенокардии.

Патофизиология и лечение стабильной стенокардии


Фарм США
. 2013;38(2):43-60.

АННОТАЦИЯ: Наиболее частое проявление ишемия миокарда – стабильная стенокардия. Симптомы включают боль или ощущение давления в груди, которое может иррадиировать в левую руку, плечо или челюсть.Симптомы возникают при физических нагрузках и эмоциональных стрессах. купируются подъязычным приемом нитроглицерина. Целями лечения являются уменьшить или устранить симптомы и предотвратить осложнения, такие как инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность и опасные для жизни аритмии. Лечение состоит из изменения образа жизни, медикаментозного лечения. терапии, а в некоторых случаях и реваскуляризации.

Стабильная стенокардия (САС) является наиболее проявление ишемии миокарда. Ишемия миокарда возникает при потребность сердца в кислороде превышает его предложение.Есть три факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде — частота сердечных сокращений, сократимостью и напряжением стенки миокарда, причем последнее считается наиболее важным. 1 Потребность в кислороде увеличивается в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений или увеличение левого желудочка преднагрузка или постнагрузка. Более высокий конечно-диастолический объем поднимет левое преднагрузка на желудочки и повышение систолического артериального давления и/или артериальная жесткость увеличивает постнагрузку левого желудочка и следовательно, потребность миокарда в кислороде.Кровоснабжение сердца может стать скомпрометированным из-за накопления атеросклеротических бляшек и / или спазм коронарных артерий. Часто у пациентов будет и то, и другое. 2

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кислород доставляется к сердцу более крупными поверхностными сосудами (эпикардиальные сосуды) и интрамиокардиальные артерии и артериолы, которые разветвляются на капилляры. В здоровом сердце мало сопротивление кровотоку в эпикардиальных сосудах. При атеросклерозе бляшки, кровоток затруднен, но процесс саморегуляция может компенсировать до некоторой степени.Саморегуляция – это расширение сосудов миокарда в ответ на снижение содержания кислорода Доставка. Путем ауторегуляции изменяется приток крови к сердцу. быстро из-за повышенного спроса. Самые важные посредники В перфузии миокарда участвуют аденозин (мощный вазодилататор), другие нуклеотиды, оксид азота, простагландины, углекислый газ и ионы водорода. 1 Препятствия коронарному кровотоку могут быть фиксированной, как при атеросклерозе, или динамической, как при коронароспазме.У некоторых пациентов могут быть обе характеристики, и это называется смешанной стенокардией . 2

Одноклеточный эндотелиальный слой отделяет сосудистую гладкой мускулатуры из крови. В неповрежденном состоянии этот сосудистый эндотелий способствует расширению сосудов и предотвращает образование тромбов и склеротических бляшек формирование. Эндотелий коронарных артерий синтезирует фибронектин, интерлейкин-1, активатор тканевого плазминогена, некоторые факторы роста, простациклин, фактор активации тромбоцитов, эндотелин-1 и оксид азота (НЕТ).NO синтезируется из L-аргинина синтазой оксида азота. НЕТ затем вызывает расслабление гладкой мускулатуры артерий. Утрата эндотелиальный слой приводит к меньшему количеству NO и может возникать из-за механического или химические атаки или от окисленных липопротеинов низкой плотности (LDL). Функцию эндотелия можно улучшить с помощью ангиотензинпревращающего фермента. ингибиторы (АПФ), статины и физические нагрузки. 1 Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний разработало общепринятую систему классификации стенокардии ( ТАБЛИЦА 1 ). 3


ПРОГНОЗ

На прогноз влияют две характеристики: количество закупорка сосудов и степень закупорки сосудов. Номер закупорка сосудов атеросклеротическими бляшками является сильным предиктором смертность. 12-летняя выживаемость пациентов с нулевым, одно-, двух- и трехсосудистое поражение составляет 88%, 74%, 59% и 40% соответственно. 4 Когда сосуды закупориваются на 80% и более, риск вазоспазма и тромбоз значительно увеличивается.Другие факторы, влияющие на выживание возраст, сопутствующая застойная сердечная недостаточность и/или диабет, курение анамнез, фракция выброса и перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ). 1,4

СИМПТОМЫ

Симптомы включают боль или ощущение давления в грудь, которая может иррадиировать в левую руку, плечо и челюсть. Боль может длиться от 30 секунд до 30 минут и обычно проходит сублингвальным нитроглицерином (SLNTG). Любое изменение качества, частота или продолжительность боли или провоцирующие факторы предполагают нестабильная стенокардия, которая требует немедленной медицинской помощи. 1

ХРОНИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Хотя эксперты не могут договориться об определении SAP, консенсус заключается в том, что симптомы должны присутствовать в течение как минимум 2 месяцев и не должны различаться по степени тяжести, характеру или провоцирующим факторам. Большинство частой причиной SAP является обструктивная болезнь коронарных артерий. 2

SAP характеризуется болью в груди, возникающей при нагрузка или эмоциональный стресс. Боль может иррадиировать в челюсть, плечо, и руку с левой стороны.Боль может утихать в покое, или SLNTG может необходимо для облегчения боли. Пациенты с SAP при физической нагрузке часто имеют тяжелая анемия, гипертиреоз или другое состояние, влияющее на Баланс потребности миокарда в кислороде. 2

Как правило, эпизоды ишемии преходящи и не приводят к гибели клеток миокарда. При хронической длительной ишемии слева может возникнуть желудочковая дисфункция и аритмии могут возникнуть после ишемический эпизод. 1,2

Немодифицируемые факторы риска включают пол, возраст, семью анамнез, факторы окружающей среды и сопутствующий диабет.Модифицируемый риск факторы включают курение, артериальную гипертензию, дислипидемию, ожирение, малоподвижный образ жизни, гиперурикемия (подагра), стресс и употребление прогестины, кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина. 1

ЛЕЧЕНИЕ

Целями лечения являются уменьшение или устранение симптомов и предотвратить долгосрочные осложнения, такие как ИМ, поражение левого желудочка недостаточность и опасные для жизни аритмии. Модификации образа жизни, медикаментозное лечение и реваскуляризация миокарда. лечение ангины. 2

Фонд Американского колледжа кардиологов (ACCF) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) разработала совместные рекомендации. Рекомендации касаются изменения образа жизни, контроля артериального давления, управление липидами и диабетом, а также фармакотерапия. 5

Модификации образа жизни

Отказ от курения и предотвращение пассивного курения настоятельно рекомендуется. Замена никотина может быть использована для помощи в курении прекращение.Пациенты с SAP также должны оставаться активными. Если люди достаточно здоровы, ACCF и AHA рекомендуют от 30 до 60 минут упражнения средней интенсивности, такие как быстрая ходьба 7 дней в неделю (5 дней минимум). Добавление силовых тренировок целесообразно, если здоровье пациента позволяет. Может потребоваться назначение упражнений подбираются по результатам нагрузочного теста. Для высокого риска пациентов, например, с недавно перенесенным ИМ, реваскуляризацией или недостаточности показана кардиологическая реабилитация под медицинским наблюдением. 5

Настоятельно рекомендуется контролировать вес. Целевой индекс массы тела (ИМТ) составляет от 18,5 до 24,9 кг/м 2 . Если необходима потеря веса, первоначальная цель — постепенная потеря 5%. до 10% от исходного веса. Если пациент преуспевает с потерей 10%, может быть предпринята попытка дальнейшего снижения веса. Окружность талии <102 см (40 дюймов) у мужчин и <88 см (35 дюймов) у женщин. Диета с высоким содержанием свежих фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов следует придерживаться к.Потребление алкоголя и натрия должно быть ограничено. Алкоголь потребление не должно превышать 1 порцию в день (4 унции вина, 12 унций пива или 1 унция. спиртных напитков) для небеременных женщин и 1 или 2 напитка в день для мужчин. Потребление насыщенных жиров не должно превышать 7%. общее количество калорий и не более 200 мг/сутки холестерина. потребляется. По возможности следует избегать трансжирных кислот и как минимум рекомендуется 10 г/день вязкой клетчатки. 5

Контроль артериального давления

В соответствии с Седьмым докладом Объединенного Национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7), артериальное давление должно быть <140/90 мм рт.ст. или <130/80 мм рт.ст. для пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью болезнь.Для пациентов с ишемической болезнью сердца и повышенным кровяным давлением давление, медикаментозная терапия бета-адреноблокаторами (бета-блокатор [ББ]) или показан ACEI. Могут потребоваться дополнительные препараты для достижения целевого артериального давления. 5

Управление липидами

Холестерин ЛПНП (ХС ЛПНП) должен быть <100 мг/дл. Я толстый исходный уровень холестерина ЛПНП ≥100 мг/дл, терапия гиполипидемическими препаратами следует начать. У пациентов с высоким или умеренно высоким риском рекомендуется снижение на 30-40% от исходного уровня.Я толстый исходный уровень LDL-C составляет от 70 до 100 мг/дл, снижение до <70 мг/дл разумный. 5

Если уровень триглицеридов (ТГ) составляет от 200 до 499 мг/дл, нацелены на липопротеины невысокой плотности (общий холестерин минус холестерина липопротеинов высокой плотности [HDL-C]) составляет <130 мг/дл. С ТГ от 200 до 499 мг/дл, снижение холестерина не-ЛПВП до <100 мг/дл разумный. Если необходимо снизить уровень ТГ после терапии, снижающей ХС-ЛПНП, Начатая терапия ниацином или фибратом является терапевтическим вариантом.В пациентам с ТГ ≥500 мг/дл лечение ниацином или фибратом следует начато до терапии, снижающей уровень холестерина ЛПНП. 5

Лечение диабета

Пациентов с диабетом следует лечить целевым гемоглобином А 1c (A1C) 7% или менее. В зависимости от возраста пациента, анамнеза гипогликемия, наличие сосудистых осложнений и/или сопутствующих заболеваний, A1C между 7% и 9% разумно. Модификация факторов риска (т.г., физ. активность, контроль веса, контроль артериального давления, контроль липидов) следует агрессивно инициировать и поддерживать. Росиглитазон следует не следует начинать у больных сахарным диабетом с SAP. 5

Фармакологическая терапия

Антикоагулянты/антиагреганты: Кроме противопоказаны, следует начинать прием аспирина от 75 до 162 мг в день и продолжается бесконечно. Если аспирин противопоказан или не переносится, можно использовать клопидогрел.Дипиридамол не рекомендуется для использования в SAP пациенты. В настоящее время нет доказательств, свидетельствующих о дополнительных эффективность антикоагулянтной терапии, применение антикоагулянтов не рекомендуется. 5

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: Пациенты при гипертонии, диабете, хронической болезни почек или выбросе левого фракцию ≤40% следует начинать с иАПФ, если нет противопоказаний. ИАПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II. сосудосуживающее).Торможение вазоконстрикции уменьшается как слева, так и слева. преднагрузка и постнагрузка желудочков. 2 ИАПФ также можно использовать на пациенты с более низким риском. Можно использовать блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). у пациентов, которые не переносят ИАПФ. Комбинированная терапия с ИАПФ и БРА является вариантом лечения у пациентов с сердечной недостаточностью из-за левостороннего желудочковая систолическая дисфункция (уменьшение левого желудочка сократимость). 5

Бета-блокаторы: Если нет противопоказаний, БАД следует начинать всем пациентам, перенесшим ИМ или острый коронарный синдром. 5 BB снижают потребность в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократительной способности миокарда и постнагрузки левого желудочка. 1,2 Эти агенты также улучшают толерантность к физическим нагрузкам у людей с физической нагрузкой. стенокардия. БАДы уменьшают эпизоды бессимптомной ишемии и раннюю утреннюю ишемию. и улучшают смертность после ИМ более эффективно, чем нитраты и кальций блокаторы каналов (БКК). 1 У пациентов с нормальным левым функции желудочков, терапию ББ следует продолжать в течение 3 лет.В больные с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤40%), ББ следует начать терапию карведилолом, метопрололом или бисопрололом, и длительное лечение ББ может быть рассмотрено для любого пациента с коронарные или другие сосудистые заболевания. 5

Beta 1 – следует использовать выборочные BB, сохраняя Имейте в виду, что при больших дозах они теряют свою избирательность. Это включает метопролол, атенолол, бисопролол и небиволол. 6 ВВ третьего поколения обеспечивают дополнительную защиту.Карведилол вызывает расширение периферических сосудов посредством альфа- 1 -адренергических блокада рецепторов, и это хороший вариант для пациентов с застойным сердечная недостаточность. Небиволол обладает большей селективностью в отношении бета- 1 рецептор, чем бисопролол, метопролол и карведилол. Небиволол также индуцирует периферическую вазодилатацию, стимулируя высвобождение NO. То Механизм, с помощью которого это происходит, вероятно, связан с стимуляцией бета- 3 -рецепторов. Было показано, что эта комбинация блокады бета- 1 рецепторов и стимуляции бета 3 повышает чувствительность к инсулину, в то время как другие BB снижают чувствительность к инсулину. 6 Небиволол в настоящее время показан только при артериальной гипертензии и не изучались у пациентов со стенокардией или недавно перенесших ИМ. 7

Блокаторы кальциевых каналов: БКК снижают потребность в кислороде за счет снижения артериального давления, сократительной способности и постнагрузки. 2 Это достигается за счет расширения сосудов артериол и коронарных артерий. 1 Хорошими кандидатами для БКК являются те, кто не переносит ББ, а также пациенты с вариантной стенокардией или заболеванием периферических сосудов. 1,2 БКК следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. 2 Недигидропиридиновые БКК могут быть использованы дилтиазем и верапамил. Терапия первой линии при противопоказаниях к ББ. CCB также могут быть добавлены к режиму BB, когда есть недостаточный ответ. 5

Нитраты: Нитраты можно использовать как при острых приступах, так и для профилактики. 1 Они снижают потребность в кислороде за счет вазодилатации и уменьшения преднагрузки левого желудочка. 2 SLNTG обеспечивает облегчение симптомов примерно у 75% пациентов. в течение 3 минут. Дозировка составляет 0,3 или 0,4 мг. Больной должен сидеть при приеме СЛНТГ. Если через 5 мин не наступает облегчение, дозу следует повторять до максимум трех таблеток. Если через 15 минут пациент продолжает испытывать боль, он или она должны искать немедленная медицинская помощь. SLNTG также можно использовать в профилактических целях. когда пациент ожидает появления симптомов при физической нагрузке. Пациент должен принимайте его за 5-10 минут до занятия, и он продлится примерно 30-40 минут.Побочные эффекты SLNTG включают постуральная гипотензия, головные боли, гиперемия, рефлекторная тахикардия и иногда тошнота. Пациенту следует рекомендовать соблюдать сублингвальный таблетки в оригинальной упаковке для сохранения эффективности и замены их через 6-12 мес. 5

Поскольку период полураспада нитроглицерина составляет от 1 до 5 минут, для профилактики необходимы лекарственные формы с замедленным высвобождением. 1 Эти препараты пролонгированного действия могут также повышать толерантность к физическим нагрузкам. 2 Нитраты замедленного высвобождения хороши для пациентов со стенокардией. характеризуется спазмом сосудов. Они обычно даются с BB, когда монотерапии недостаточно. Они также могут быть вариантом, если пациент терпеть не могу ББ. 1 Поскольку толерантность развивается при длительном применении нитратов, пациенты должны каждые 24 часа воздерживаться от нитратов в течение 8–12 часов. 2

Ранолазин: Ранолазин был одобрен в январе 2006 г. для лечения хронической стенокардии.Текущие рекомендации рекомендовать терапию ранолазином вместо BB, когда BBs противопоказаны или не переносятся. Ранолазин также можно добавлять в BB. при недостаточности монотерапии ББ. 5 Ранолазин не более низкое кровяное давление или частота сердечных сокращений; ингибирует поздний натриевый ток, тем самым уменьшая накопление внутриклеточного натрия и кальция. 8

Есть две фазы притока натрия во время потенциал действия желудочков — более сильная фаза, которая длится всего несколько миллисекунд и более слабая фаза, которая длится сотни миллисекунд.Эта последняя слабая фаза называется поздним натриевым током . Четное хотя натриевый поток позднего натриевого течения очень слаб — всего 1% до 2% ранней фазы, так как она длится в 50–100 раз дольше — общий приток натрия двух фаз почти равен. Сокращая поздний натриевый ток, примерно половина всей натриевой нагрузки приходится на уменьшилось. 9

Увеличение притока натрия приводит к внутриклеточному кальциевая перегрузка из-за повышенного притока кальция через натрий-кальциевый обмен.Стенокардия часто связана с повышением внутриклеточный натрий, что приводит к увеличению внутриклеточного кальций. Перегрузка клеток миокарда кальцием связана с увеличение потребности в кислороде и электрическая нестабильность. 10 В конечном итоге может произойти повреждение клеток миокарда и смерть. 1 Подавляя поздний ток натрия, ранолазин увеличивает снабжение кислородом и снижает потребность в кислороде. 2 Ранолазин также связан с небольшим снижением уровня A1C, хотя его не следует рассматривать как средство для лечения диабета. 8

Ранолазин следует использовать в качестве терапии второй линии при стенокардии, когда другие препараты неэффективны. 1 Поскольку ранолазин в основном метаболизируется CYP3A, его не следует одновременно с мощными ингибиторами CYP3A (например, кетоконазолом, кларитромицином, нефазодон, ритонавир или нелфинавир) или индукторы (например, рифампин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой). ранолазин также противопоказан пациентам с циррозом печени. QT-интервал пролонгация может возникнуть при приеме ранолазина.Общие побочные реакции включают головокружение, головную боль, тошноту и запор. 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

SAP возникает в результате дисбаланса снабжения миокарда кислородом и спрос. SLNTG используется при острых приступах или для профилактики ожидаемые симптомы физической нагрузки. Важные пункта консультации включают правильное использование SLNTG (например, оставайтесь в сидячем положении, пока и сразу же после его приема), необходимость хранить его в оригинальной упаковке и необходимость обращения за медицинской помощью, если симптоматическое облегчение не достигается после трех таблеток за 15 минут.

Фармацевт должен консультировать пациентов по использованию профилактические препараты. Пациентов следует предупредить о том, что эти препараты не купировать острый приступ, и на них вообще должны быть SLNTG раз. Замена SLNTG каждые 6–12 месяцев имеет решающее значение. следует контролировать соблюдение режима. Пациентов необходимо обучать поддающиеся изменению факторы риска, в том числе отказ от курения, повышенная физическая активности, а также важность лечения артериальной гипертензии, дислипидемии и диабет. Фармацевт также должен порекомендовать ежегодную вакцинацию против гриппа. вакцинация всех пациентов с SAP в соответствии с текущими рекомендациями ACCF/AHA. 5

ССЫЛКИ

1. Талберт Р.Л. Глава 23. Ишемическая болезнь сердца. В: Талберт Р.Л., ДиПиро Дж.Т., Мацке Г.Р. и др., ред. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2011.
2. Каски Дж., Арребола-Морено А., Дунгу Дж. Стратегии лечения хронической стабильной стенокардии. Экспертное заключение фармацевта . 2011;12:2833-2844.
3. Campeau L. Классификация стенокардии [письмо]. Тираж . 1976; 54: 522-523.
4. Эмонд М., Мок М.Б., Дэвис К.Б. и др. Долгосрочное выживание пациентов, получавших медикаментозное лечение в исследовании коронарной хирургии (КАСС) реестр. Тираж . 1994;90:2645-2657.
5. Фин С., Гардин Дж., Абрамс Дж. и соавт. 2012 Рекомендации ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS по диагностике и Ведение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: доклад Фонд Американского колледжа кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация Целевая группа по практическим рекомендациям и Американский колледж Врачи, Американская ассоциация торакальной хирургии, профилактические Ассоциация сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистых заболеваний Ангиография и вмешательства и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012;126:e354-e471.
6. Камп О., Метра М., Бугатти С. и др. Небиволол: гемодинамические эффекты и клиническое значение комбинированной бета-блокады и выделение оксида азота. Наркотики . 2010;70:41-56.
7. Бистолик (небиволол) вкладыш. Сент-Луис, Миссури: Forest Pharmaceuticals, Inc.; июнь 2011 г.
8. Вкладыш в упаковку Ранекса (ранолазин). Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc.; декабрь 2011 г.
9. Noble D, Noble P. Поздний натриевый ток в патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний: последствия натриево-кальциевая перегрузка. Сердце . 2006;92(дополнение 4):iv1-iv5.
10. Белардинелли Л., Шрайок Дж., Фрейзер Х. Ингибирование поздний натриевый ток как потенциальный кардиопротекторный принцип: эффекты позднего ингибитора натрия ранолазина. Сердце . 2006;92(дополнение 4):iv6-iv14.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.