Какие антибиотики пить при сильном кашле: купить лекарства по низким ценам в Москве

Сперва спроси: врачи рассказали об опасности самолечения антибиотиками | Статьи

Врачи бьют тревогу: антибиотики, которые еще недавно считались гарантией спасения человечества от множества болезней, превращаются в угрозу здоровью. Всё чаще в лабораториях обнаруживают штаммы бактерий, устойчивых к большинству антибиотических препаратов. Главной причиной специалисты называют бесконтрольное употребление антибиотиков. Подробности — в материале «Известий».

Для чего нужны антибиотики

По мнению главного врача лаборатории «Гемотест» Ольги Дехтяревой, очень многие пациенты имеют неправильное представление о назначении антибиотиков. «Антибиотик предназначен для лечения инфекции, вызванной бактериями. Для вирусов существует отдельный класс препаратов — противовирусные. В домашних условиях достоверно отличить один тип инфекции от другой невозможно — это не может даже специалист без результатов анализов», — говорит Дехтярева.

Фото: РИА Новости/Максим Богодвид

Антибиотики нельзя считать безобидными препаратами, которые можно принимать, пока болезнь не отступит, подчеркивает врач. На самом деле антибиотики следует принимать только в течение небольшого времени и в минимально необходимых дозировках, которые известны только медикам. Эти препараты — не из тех, которые можно принимать на всякий случай. Антибиотик не умеет различать «своих» и «чужих», предупреждает Дехтярева, то есть не «видит» разницы между вредоносными бактериями и полезной бактериальной флорой, прежде всего кишечной. Именно поэтому

прием данного класса препаратов может сопровождаться желудочными расстройствами — особенно если пациент, вопреки стандартным рекомендациям врачей, не сопровождает их приемом пробиотиков — препаратов, содержащих полезные для организма бактерии. Они не заменят собственную бактериальную флору, но помогут желудочно-кишечному тракту продержаться до тех пор, пока собственная бактериальная флора не восстановится.

Чтобы антибиотик был эффективен, предупреждают специалисты, его обязательно должен выписать врач. Только он может подобрать нужный препарат и подходящую дозировку, исходя из собственного опыта и результатов анализов. Результатом самолечения антибиотиками в лучшем случае станет отсутствие эффекта, а в худшем — появление у пациента устойчивости к конкретным препаратам или даже целым группам. А ведь бывает еще и аллергия на антибиотики, которая встречается не так уж редко.

Можно ли заниматься самолечением

Самоназначение антибиотиков особенно широко распространилось с наступлением на мир пандемии коронавируса. Неизвестно, говорят врачи, откуда пошло это поветрие — сопровождать лечение приемом антибиотических средств. При легком течении коронавирусной инфекции, предупреждают медики, подойдут точно такие же препараты, которые применяются при традиционных ОРВИ. Так, если температура поднимается выше 38, следует принимать традиционные жаропонижающие препараты, которые должны быть в домашней аптечке, особенно в сезон простуд.

«Наиболее безопасные из них — препараты на основе парацетамола и ибупрофена. С аспирином в качестве жаропонижающего нужно быть осторожнее. В частности, детям он для такой цели вообще противопоказан», — утверждает заслуженный врач России Михаил Коган.

Точно так же при сильной заложенности носа следует использовать сосудосуживающие спреи и растворы для промывания. При этом выбор конкретного раствора зависит от того, что вам требуется, предупреждает Коган. «Для уменьшения отека слизистых нужно спрашивать в аптеке гипертонические растворы, а для вымывания слизи и продуктов воспаления — изотонические растворы», — говорит он.

Фото: РИА Новости/Александр Кряжев

Средства от кашля тоже надо выбирать с осторожностью, и лучше — под контролем врача, ведь для разных видов кашля требуются различные препараты. Между тем, жалуются медики, при сильном кашле пациенты часто склонны прибегать всё к тем же антибиотикам, которые тут никак не могут помочь.

«Если говорить об ошибках в лечении кашля, то самое первое, о чем стоит упомянуть, — это необоснованное самоназначение антибиотиков.

Если сделать неправильной выбор, то препарат будет неэффективным и вредным», — утверждает врач-терапевт высшей категории ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Тверь Александра Кожевникова.

С ней согласна доктор медицинских наук, врач общей практики Татьяна Бандурина, которая утверждает, что при лечении коронавируса и ОРВИ в целом антибиотики вообще не нужны, поскольку никак не помогают выздоровлению. «Вы же знаете, что если на микробную инфекцию назначить антибиотики, то там мы чуть ли не в течение трех часов видим какие-то подвижки, а тут совершенно ничего нет», — утверждает врач.

Как помочь своему организму

Но даже если антибиотики назначил врач, не следует забывать: они, как и большинство лекарственных препаратов, несут организму не только пользу, но и сопутствующие мелкие неприятности. Некоторые пациенты, страшась побочных эффектов антибиотических препаратов, вообще отказываются от них, даже когда врач настаивает на необходимости приема. В этом случае н

есознательные пациенты подвергают себя куда более высоким рискам. Между тем, если сам пациент поддержит свой организм во время приема антибиотиков, побочных эффектов можно избежать.

Фото: Depositphotos.com/BrianAJackson

Прежде всего речь идет о приеме пробиотиков, уже упомянутых выше. «Мы используем антибиотики для лечения различных бактериальных инфекций, которые необходимо остановить, но при этом страдают полезные микроорганизмы, которые живут в кишечнике и в других органах», — говорит кандидат медицинских наук, терапевт Андрей Кондрахин. Пребиотик поможет справиться с этим эффектом. Также, советует Кондрахин, усилить собственную микрофлору в период приема антибиотиков и после него помогут молочнокислые продукты, которые, если позволяет здоровье, в свой рацион следует добавлять в этот период в как можно больших количествах.

Кроме того, предупреждают врачи, если вам выписали антибиотики,

необходимо строго соблюдать дозировку и иные правила приема препаратов. Принимать их до еды или после, один или два раза в день, запивать водой или молоком — всё это может иметь важное значение для действенности препарата, поэтому ни в коем случае не следует нарушать медицинские предписания.

Амоксициллин при кашле – поможет или нет, дозировка

Если к типичным симптомам вирусной инфекции вдруг добавляяется затяжной надсадный кашель, значит, следует заподозрить присоединение бактериальной инфекции. В таких случаях лечение длится долго и бывает довольно сложным, включает в себя множество препаратов, в том числе и антибактериальные средства. Больному часто назначают при кашле Амоксициллин.

Обоснованность применения Амоксициллина

Амоксициллин относится к полусинтетическим пенициллинам, хорошо всасывается, быстро проникает в очаги воспаления, активен в отношении многих видов патогенных микроорганизмов. Назначается при заболеваниях органов дыхательной системы, мочевыделительной, ЛОР-органов и многих других. Например, при ангине, пневмонии, бронхите, цистите, отите и тому подобных заболеваниях.

Антибиотик оказывает сильное действие, позволяя справиться с болезнью за короткое время. Для лечения детей форма выпуска – порошок для приготовления суспензии, для взрослых – капсулы и таблетки, реже – уколы.

Простуда лечится с применением антибиотиков только в том случае, если имеет место бактериальная инфекция. Кроме лабораторных анализов, на это могут указывать такие симптомы, как отечность горла, образование слизи зеленоватого оттенка. Показанием к назначению служат ситуации, когда кашель вызван бронхитом, пневмонией или другим заболеванием.

Во всех этих случаях назначение антибиотика должно проводиться врачом после осмотра пациента и изучения результатов анализов. Сам по себе кашель – это один из симптомов болезни, а не диагноз. Амоксициллин помогает от кашля в том случае, если лечение направлено на устранение причины, которая его вызвала.

При необоснованном применении антибиотиков для устранения кашля может создаться такая ситуация, когда при последующих заболеваниях понадобятся более сильные и агрессивные по своему воздействию антибиотики или даже комбинация нескольких. Именно поэтому не следует принимать Амоксициллин при сухом кашле. В этом случае заболевшему показаны только средства, которые способствуют облегчению откашливания.

При каком виде кашля нужен антибиотик

При перенесенной респираторной вирусной инфекции у взрослого или ребенка может повыситься температура, усилиться кашель, появиться одышка. Если при этом мокрота имеет гнойный характер, а кашель лающий, то нужна консультация врача. Такой набор симптомов может говорить об осложнениях после ОРВИ.

Это может быть одно из заболеваний:

  • плеврит;
  • воспаление легких;
  • бронхит;
  • трахеит;
  • ларингит и т.д.

В таком случае врачом назначается антибиотик. Часто больному прописывается Амоксициллин при сильном кашле. Это эффективный препарат, который применяется для лечения взрослых и детей, начиная от рождения, а также недоношенных. Для таких маленьких пациентов доза рассчитывается индивидуально, с учетом веса, возраста, тяжести заболевания. Он относится к препаратам пенициллиновой группы, хорошо помогает при затяжном кашле. Отзывы о лечении препаратом в большинстве своем положительные.

При назначении антибиотика, врачом может быть выбран не Амоксициллин, а один из его аналогов, относящийся к той же группе:

  • Солютаб Флемоксин;
  • Рапиклав;
  • Кламосар;
  • Аугментин и др.

Принимать антибиотик Амоксициллин следует не менее пяти дней в дозировке, которая указана в инструкции.

Статья проверена 
Anna Moschovis – семейный врач.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Антибиотики при кашле для взрослых и детей. При каком кашле назначают антибиотики

Сейчас сложно найти человека, который не знает о существовании антибиотиков. Эти препараты спасли тысячи жизней, но стоит ли пить антибиотики при кашле? И если да, то при каком? О том, как принимать эти медикаменты правильно и не навредить здоровью, мы поговорим в этой статье.

Неправильный выбор

Многие люди считают антибиотики чуть ли не панацеей и используют их при любом случае простуды. Другие же, наоборот, боятся этих препаратов, считая, что они разрушают организм. Оба мнения правдивы лишь отчасти. Антибиотики при кашле применяются далеко не во всех случаях, но при этом есть заболевания, которые практически всегда лечатся только ими, причем заболевания потенциально смертельные, такие как пневмония. Так что для начала врачам предстоит выяснить не то, какой антибиотик вам подойдет, а нужен ли он вообще.

Определяем возбудителя

Антибиотики – это вещества, которые подавляют рост бактерий, а это значит, что они эффективны для заболеваний, вызываемых бактериями. Обычные ОРЗ и ОРВИ вызываются вирусами, так что в этом случае прием антибиотических препаратов не только будет бесполезен, но и нанесет вред здоровью!

Чтобы не использовать силу лекарств себе во вред, необходимо обратиться к врачу. При затяжном кашле с мокротой это стоит сделать обязательно, так как врач отправит мокроту на анализ, и это позволит точно определить возбудителя. Такое исследование позволяет определить, какие антибиотики при кашле у взрослых будут наиболее эффективны.

Опасные симптомы

ОРЗ и ОРВИ – наиболее частые простудные заболевания, с которым вряд ли кто-то не сталкивался. Как правило, они имеют вирусную природу, однако иногда появляются нетипичные симптомы. Это может быть свидетельством появления еще одной инфекции. При этих симптомах необходимо задуматься о более серьезном лечении, но при каком кашле назначают антибиотики?

Если у мокроты появился неприятный привкус или цвет изменился на зеленый или гнойный, следует немедленно обратиться к врачу!

Если простудные заболевания осложняются повышением температуры выше +38 С, появлением одышки или сильной головной боли, если кашель имеет затяжной характер (более трех недель), обращение к врачу необходимо. По анализу крови врачи могут выяснить уровень лейкоцитов, а значит, и наличие инфекции.

Такие симптомы могут указывать на появление вторичной респираторной инфекции, которая развивается наряду с обычным простудным заболеванием. Это может стать причиной острого бронхита, трахеита или пневмонии. Могут развиваться и бактериальная ангина, плеврит и даже гнойное воспаление трахеи и глотки.

Другие болезни, имеющие простудный характер, как правило, не требуют применения антибиотиков. При кашле и насморке можно использовать обычные средства, способные уменьшить кашлевой рефлекс и облегчить вывод мокроты. Остальное сделает собственный иммунитет.

Обоснование

Какие антибиотики принимать при кашле? Вопрос о назначении этих сильных и опасных препаратов должен ставить только специалист. Помните, что влажный и сухой кашель не должны являться причиной самовольного назначения себе антибиотиков! У заболевания могут быть иные причины (не бактериологические): вирусы, аллергия, интоксикации, болезни сердца. В таком случае антибиотики при кашле не принесут успеха. Но ведь не всегда есть возможность пойти к врачу. Как же определить инфекцию самостоятельно?

Первая особенность бактериальной инфекции – четкая локализация. Если случилось так, что в организм человека попал вирус, температура резко поднимается, а общее самочувствие ухудшается. Прозрачные или жидкие выделения чаще всего бывают при вирусных инфекциях, а темный и зеленоватый цвет – при бактериальных. Однако этот признак не дает полной уверенности, его следует учитывать только в сумме с остальными.

Следует провести осмотр горла. Опытный специалист по одному виду горла может практически всегда верно определить заболевание. Далеким от медицины людям стоит помнить, что белые пятна чаще всего вызываются бактериями. Бактериальные инфекции гораздо чаще вирусных имеют “эскорт” в виде чихания и насморка.

Температура также является одним из признаков. В целом ее нельзя отнести к какому-либо одному типу инфекций, зато можно проследить ее характер. Бактериальная инфекция обычно вызывает более высокую температуру, и она день ото дня повышается, а вот во время вирусной инфекции температура, как правило, идет на спад уже через несколько дней.

Назначения врачей

Чаще всего антибиотики становятся основным лекарственным препаратом при бронхите, пневмонии (воспаление легких), фарингите, трахеите, плеврите, гайморите, туберкулезе.

Обычно врачи используют антибиотические вещества трех типов: пенициллины, макролиды и цефалоспорины. Лекарство выбирается в зависимости от бактерий, на которые оно действует лучше всего. Чем более запущено заболевание, тем более широким действием должен обладать препарат, поэтому чаще всего назначается “Амоксиклав” как универсальный препарат.

Врач наблюдает за состоянием пациента, отмечает наличие улучшений или их отсутствие и, в зависимости от этого, может скорректировать курс или назначить другой, более эффективный препарат. Если антибиотики при кашле не помогли даже после прохождения полного курса, значит, лекарство было подобрано неправильно или же пациент не соблюдал предписания по его приему.

От бронхита и кашля

Антибиотики, представленные ниже, чаще всего назначаются врачами для борьбы с бактериальными инфекциями дыхательных путей.

Этот препарат имеет активное действие и оказывает влияние на воспалительный процесс, он быстро угнетает бактериальную инфекцию, пациент чувствует быстрое улучшение самочувствия. Лекарство способно уничтожить даже устойчивую патогенную флору.

Одно из самых часто назначаемых лекарств. Он эффективен в устранении симптомов респираторных заболеваний, но его не используют для лечения пациентов, склонных к аллергическим реакциям. Подходит для лечения детей. Используется этот антибиотик и при кашле у взрослых, так как имеет широкий спектр действия.

Препарат обладает отличным противовоспалительным действием. Он быстро помогает устранить респираторную инфекцию, его используют еще и в тех случаях, если возбудитель имеет устойчивость к антибиотическим препаратам. Другое название лекарства – “Амоксиклав”. Оно имеет два действующих вещества: ампициллин и клавулановую кислоту, и именно благодаря последней действие усиливается. Продается в виде порошка, из которого пациент может самостоятельно приготовить суспензию. С антибиотиком следует быть осторожным, так как он противопоказан при фенилкетонурии, болезнях печени и почек, перенесенной желтухе.

Антибиотик пенициллиновой группы, применяется при пневмонии, бронхите, бронхопневмонии и других болезнях верхних дыхательных путей. Противопоказан при нарушении работы почек и печени, а также людям, страдающим лимфолейкозом и мононуклеозом.

Препарат можно купить в удобных гранулах для приготовления суспензии для детей. При кашле антибиотик “Супракс” назначают довольно часто, конечно, если причиной симптома является бактериальная инфекция.

Это современное лекарство, которое предназначено для активного противодействия бактериальным инфекциям. Применяется при воспалении верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей и некоторых других органов. Этот препарат хорош тем, что относительно безопасен практически в любом возрасте.

Интересный факт: взрослые часто пренебрегают приготовлением суспензии для себя, так как выпить таблетки – это гораздо быстрее. А между тем такой вариант употребления препарата может существенно снизить дискомфорт при сильном воспалении горла.

Успешно применяется для лечения бактериальных инфекций в верхних дыхательных путях. Назначается при таких заболеваниях, как ангина (острый тонзиллит), синусит, отит, бронхит, воспаление легких. Имеет такие противопоказания: болезни желудочно-кишечного тракта, мононуклеоз, лимфолейкоз, почечная недостаточность.

Цефалоспорины и макролиды

Время от времени пересматриваются списки препаратов, использующихся при кашле. Названия антибиотиков из ряда макролидов и цефалоспоринов, использующихся чаще всего современными врачами, представлены ниже.

Относится к цефалоспоринам третьего поколения. Назначается врачами при инфекциях ЛОР-органов, а также нижних и верхних дыхательных путей, при таких заболеваниях, как гайморит, плеврит, бронхит, пневмония, тонзоллофарингит. Не применяется для пациентов, страдающих заболеваниями аллергенной природы, а также имеющих повышенную чувствительность к компонентам препарата.

Также относится к цефалоспоринам третьего поколения, имеет такие же показания к применению, как и “Цефетамет”. Противопоказан людям, находящимся на гемодиализе, и людям с печеночной недостаточностью.

  • “Азитромицин”.

Относится к типу макролидов. Назначается при бактериальных инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов. Это острый тонзиллит, гайморит, фарингит, бронхит, синусит, тонзиллофарингит, отит и ряд других. Не применяется при нарушениях функций печени и почек.

Еще один антибиотик-макролид. Применяется при тех же заболеваниях. Противопоказан в тех случаях, когда пациент имеет повышенную чувствительность к компонентам, а также при тяжелой форме печеночной недостаточности.

Относится к макролидам. Часто врачи используют этот антибиотик при сильном кашле у детей, однако только в том случае, если симптомы вызваны бактериальной инфекцией. Он способен накапливаться в тканях без интоксикации, за счет чего длительность курса можно снизить до пяти дней. В противопоказаниях значится только чувствительность к компонентам. Нельзя принимать одновременно с препаратом “Гепарин”.

Существует ли сироп от кашля с антибиотиком? В прямом смысле слова нет, однако существуют сиропы, обладающие определенным антибактериальным эффектом. Они не смогут полноценно заменить антибиотики, однако часто назначаются врачами. Часто их назначают детям при сильном кашле. Это сироп подорожника, “Лазолван” в форме сиропа, “Доктор Мом”, “Бронхолитин”.

Специальное питание

Лечение любыми антибиотиками для вашего организма является настоящей проверкой на прочность, так как вместе с патогенными бактериями лекарство уничтожает и полезную микрофлору. Больше всего страдает желудочно-кишечный тракт, отсюда и большинство побочных эффектов, таких как диарея, понос или запор, изжога, а в некоторых случаях даже дисбактериоз. Нередко возникают боли в желудке и кишечнике. Несмотря на то что отрицательное влияние антибиотиков на организм человека зачастую может быть слишком сильным, врачи не отменяют препарат, так как лекарства сами по себе уникальные. Ни один другой препарат не сможет заменить антибиотик. Полностью исключить побочные эффекты нельзя, но можно их минимизировать.

Как защитить свой желудок

Антибиотик – это неотъемлемая часть терапии большого количества воспалений. Несмотря на вред, наносимый ими, более безопасных аналогов просто не существует, поэтому врачи разработали правила, следуя которым, пациенты могут защитить желудок от вредных воздействий медикамента и снизить проявление многих неблагоприятных побочных эффектов.

Во время лечения следует придерживаться специальной диеты. Так как желудочно-кишечный тракт и так испытывает колоссальную нагрузку, нужно исключить вредную пищу: жареное, соленое, алкоголь, консервацию, кислые продукты и фрукты. Ешьте больше овощей и сладких фруктов, пейте больше чистой воды без газа.

Не рекомендуется пить антибиотик натощак, но и нельзя принимать лекарство на полный желудок, ведь тогда ему будет гораздо труднее справиться с лекарством. Для перекуса лучше использовать продукты, обладающие обволакивающим действием. Это уменьшит раздражение от препарата. Лучшей едой во время курса будут супы, каши, кисели, вареные овощи.

Врачи нередко назначают специальные препараты для поддержания микрофлоры желудка. Это могут быть лекарства “Линекс”, “Лактофильтрум”, “Бифидумбактерин”, “Бифиформ” и другие. Их также используют для лечения дисбактериоза, который является одним из нередких побочных эффектов любого антибиотика.

Для детей

Следует помнить, что детям назначают только самые безопасные и щадящие антибиотики, так как чем меньше возраст, тем больше пострадают от препарата почки и другие органы. Не все препараты будут эффективны и из-за особенностей детского метаболизма. Самые распространенные антибиотики при длительном кашле у детей – это “Аугментин”, “Ампициллин” и “Сумамед”. Если нет никакой возможности обратиться к врачу, используйте препараты, тщательно изучив противопоказания и дозировку. Часто детям и взрослым, склонным к аллергии, врачи назначают антигистаминные препараты. Если консультация у врача невозможна, имейте дома какой-либо из таких препаратов, например “Супрастин” или “Тавегил”, на случай развития аллергической реакции. Главное – четко изучите инструкцию и посоветуйтесь с фармацевтом, ведь принимаемые вами препараты могут быть несовместимы.

Отзывы

Антибиотик при кашле – так уж он нужен? А если да, то стоит ли выбирать его по отзывам? Иногда некомпетентные врачи могут назначать тот или иной антибиотический препарат, хотя его применение не оправдывается. Правильно подобранный антибиотик всегда дает отличный результат, так что если он не подействовал, то либо врач сделал неправильное назначение, либо сам пациент допускал ошибки в приеме. Не забывайте, что важно соблюдать дозировку и время приема, чтобы концентрация препарата в крови всегда оставалась на нужном уровне.

Антибиотики сейчас то считают панацеей, то винят во множестве побочных эффектов. Некоторые считают, что от них больше вреда, чем пользы, поэтому кажется безопасным принимать препарат, о котором хорошие отзывы. Но вы уже убедились, что каждый антибиотик имеет свои противопоказания, да и аллергии – не редкость. Например, врач назначил “Сумамед”, а у ребенка начались аллергические реакции. Конечно, расстроенная мама напишет плохой отзыв о препарате, невзирая на то, что это лекарство деткам назначают чаще всего.

Теперь вы вооружены теоретическими знаниями, но не стоит назначать антибиотики самовольно. Информация об антибиотиках поможет вам даже в случае некомпетентности врача. Просто не бойтесь просить разъяснения анализов и назначения, так вы сможете уберечь свое здоровье.

Помните, что лечение кашля антибиотиками будет эффективным, только если заболевание вызвано бактериологической инфекцией. Неважно, насколько хороши отзывы о препарате, ведь он не будет эффективен против иных возбудителей.

Эффективность и безопасность азитромицина при кашле, связанном с хроническими респираторными заболеваниями – Чжоу

Введение

Кашель является одним из наиболее распространенных респираторных симптомов, которым страдает 8–10% взрослого населения, что приводит к обращению за медицинской помощью как в западных странах, так и в Китае (1–3). К хроническим респираторным заболеваниям, вызывающим кашель, относятся астма, эозинофильный бронхит, постназальный синдром или риносинусит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы и др.(1,4,5). Ведение таких больных должно быть направлено на излечение патогенеза. За последние десятилетия было выявлено несколько методов лечения хронических респираторных заболеваний с кашлем, включая ингаляционные кортикостероиды (ИКС), нейромодуляторную терапию, немедикаментозную терапию и другие методы лечения (6-8).

В целом, ICS, агонисты β2-адренергических рецепторов и антагонисты мускариновых рецепторов были предложены в качестве основных средств лечения хронических респираторных заболеваний, включая астму и ХОБЛ (9,10).После ингаляторов также доступны передовые методы лечения, включая ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, N-ацетилцистеин и даже иммунотерапию (моноклональные антитела) (9,10). Однако их ответ на лечение часто ограничен в случае рефрактерного кашля (8,11,12). Поэтому необходимы более эффективные подходы к хроническим респираторным заболеваниям с кашлем.

Сообщается, что помимо антибактериального действия азитромицин, как разновидность макролидных антибиотиков, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей, включая бронхоэктазы, ХОБЛ, астму (13-16).Недавно проведенный метаанализ оценивал эффективность и безопасность длительного дополнительного лечения азитромицином при астме (17). В основном они были сосредоточены на терапевтическом эффекте азитромицина на функцию легких [объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ)], контроль симптомов, качество жизни [Опросник контроля астмы (ACQ) ), Опросник качества жизни при астме (AQLQ)] и воспаление дыхательных путей (16,17). Однако симптому кашля при таких заболеваниях дыхательных путей редко уделялось внимание, поскольку у некоторых пациентов он оказывал большее влияние на качество жизни, чем другие симптомы (18,19).Поэтому мы провели систематический обзор, целью которого было предоставить сводную информацию об эффективности и безопасности азитромицина у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, сопровождающимися кашлем. Мы представляем следующую статью в соответствии с контрольным списком отчетности PRISMA (доступен на http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-119).


Методы

Критерии включения и исключения

Мы включили проспективные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с участием пациентов с хроническими респираторными заболеваниями с кашлем.Азитромицин следует назначать по сравнению с плацебо или в комбинации с другими видами лечения по сравнению с другими видами лечения отдельно. Мы ограничили публикации на английском языке. Мы исключили перекрестные испытания, абстрактные публикации, исследования до и после, презентации на конференциях, редакционные статьи и отчеты о случаях. Для систематического обзора и метаанализа не требуется никаких заявлений о медицинской этике.

Стратегия поиска

Чтобы повысить чувствительность стратегии поиска, мы объединили термины «азитромицин» с «кашлем» в качестве ключевых слов или терминов медицинских предметных рубрик (MeSH).Поиск в четырех базах данных, включая PubMed, EMBASE, Cochrane и Web of Science, проводился с момента создания электронных баз данных до 1 октября 2019 года. Мы систематически проверяли тезисы и полные тексты статей на предмет исследований, которые соответствовали нашим критериям приемлемости. Процесс был выполнен двумя исследователями (J Zhou и F Yi) независимо друг от друга.

Оценка результатов

Первичным результатом этого обзора было улучшение кашля, оцененное с помощью Лестерского опросника кашля (LCQ), опросника качества жизни при кашле (CQLQ) и визуальной аналоговой шкалы кашля (ВАШ).Вторичным результатом была частота побочных эффектов азитромицина для лечения кашля.

Абстракция данных

Два исследователя (Дж. Чжоу и Ф. И) независимо друг от друга изучили и извлекли данные из каждой найденной статьи и дополнения. Разногласия разрешались путем обсуждения и консенсуса.

Оценка качества

Качество всех включенных испытаний проверялось по деталям в их методических разделах и дополнительных материалах.Качество испытаний оценивали с помощью Кокрановского инструмента сотрудничества для оценки риска систематической ошибки (RoB) (20), включая оценку генерации случайных последовательностей, сокрытия распределения, ослепления (вмешательств, измерения или оценки результатов), выборочной систематической ошибки в отчетах и ​​неполных результатов. данные. По каждому критерию мы оценили RoB как низкий, высокий или неясный риск. Два исследователя (J Zhou и F Yi) независимо друг от друга оценили качество исследования, и разногласия разрешились путем обсуждения.

Оценка неоднородности

Мы использовали статистику I 2 для оценки неоднородности объединенных данных. Если значение I 2 превышало 50%, то указывалось на существенную неоднородность (20). Модель с фиксированными эффектами использовалась для объединения данных, когда неоднородность была незначительной. При обнаружении значительной неоднородности модели случайных эффектов будут использоваться для объединения данных.

Статистический анализ

В этом метаанализе были проанализированы изменения в баллах LCQ и частоте нежелательных явлений.Непрерывные данные и категориальные данные были объединены с использованием средней разницы (MD) и отношения рисков (RR) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Сравнение результатов между азитромицином и плацебо проводилось с помощью Review Manager (RevMan) Version 5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2014), и двусторонние значения P менее 0,05 считались статистически значимыми. .


Результаты

Характеристики включенных испытаний

Мы выявили 302 потенциально подходящих исследования.После исключения повторяющихся и нерелевантных статей было извлечено 16 исследований для более подробного рассмотрения. Из них мы исключили 11 исследований, которые не соответствовали нашим критериям приемлемости, и, таким образом, включили в наш обзор 5 испытаний (, рис. 1, ). Все включенные исследования были разработаны как рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания. Из 5 РКИ два исследования были проведены у пациентов с астмой (15,21), одно исследование было проведено у пациентов с ХОБЛ (22). Ходжсон и др. провели исследование у пациентов с гиперреактивностью бронхов (23). Сайман и др. провели исследование у пациентов с муковисцидозом, не инфицированных Pseudomonas aeruginosa (24). Характеристики исследований показаны в Таблице 1 .

Рисунок 1 Стратегия поиска метаанализа при выборе пациентов для включения.

Таблица 1 Характеристики и дизайн включенных исследований
Полная таблица

RoB включенных исследований

Сообщалось, что все включенные испытания имели низкий риск смещения результатов, а четыре исследования были оценены как имеющие низкий RoB в отношении смещения выбора, за исключением одного исследования, в отношении которого систематическая ошибка выбора была сочтена неясной (21).Два испытания оцениваются как имеющие низкую RoB в отношении полноты данных об исходах, выборочной отчетности об исходах и других потенциальных источников систематической ошибки (15,24). Но другие три испытания были сочтены имеющими неясный риск в отношении вышеуказанной систематической ошибки (21–23) (, рис. 2, ).

Рисунок 2 Риск систематической ошибки для каждого исследования. Зеленый цвет представляет низкий риск систематической ошибки, желтый — неясный риск систематической ошибки.

Азитромицин при кашле

Кашель можно оценить разными способами, и LCQ хорошо зарекомендовал себя с точки зрения внутренней согласованности, воспроизводимости и отзывчивости (25,26). Однако только в трех из включенных испытаний сообщалось об изменении LCQ (21–23). По сравнению с плацебо, азитромицин не уменьшал кашель (n = 198, РС 0,73; 95% ДИ: от -0,78 до 2,24; P = 0,34; I 2 = 71%). Дальнейший анализ показал, что исследование Cameron et al. (21) был основным источником неоднородности. При исключении вышеуказанного исследования в двух левых исследованиях (22, 23) было показано клинически значимое улучшение показателя LCQ при введении азитромицина (n = 121, РС 1,30; 95% ДИ: 1,15–1,46; P<0,00001; I 2 ). =0%) ( Рисунок 3 ).

Рисунок 3 Азитромицин при хронических респираторных заболеваниях с кашлем. Зеленый цвет представляет низкий риск систематической ошибки, желтый — неясный риск систематической ошибки.A: Генерация случайной последовательности; B: сокрытие распределения; C: ослепление участников и персонала; D: ослепление оценки результатов; E: неполные данные о результатах; F: выборочная отчетность; G: другое предубеждение.

В двух других исследованиях кашель не оценивали с помощью LCQ. Исследование Saiman et al. показали, что применение азитромицина значительно снижает частоту кашля (разница в лечении -23%; 95% ДИ: от -33 до -11; P<0,001) и продуктивного кашля (разница в лечении -11%; 95% ДИ: от -19 до - 3; Р=0.01), чем в группе плацебо (24). Другое исследование Gibson et al. измерял кашель с помощью ВАШ кашля. Они обнаружили значительное снижение кашля и продукции мокроты по шкале VAS у пациентов, принимавших азитромицин (15). Ни в одном из включенных исследований кашель не измеряли с помощью CQLQ.

Нежелательные явления

В четырех исследованиях сообщалось о нежелательных явлениях во время лечения азитромицином (15, 22–24).Объединенный анализ, примененный в модели случайного эффекта, показал, что не было существенной разницы в верхних дыхательных путях (n = 808, RR 1,11; 95% ДИ: 0,68–1,79; P = 0,68), желудочно-кишечном тракте (n = 808, RR 0,95; 95). % ДИ: 0,26–3,50; P = 0,94) и другие нежелательные явления (n = 808, RR 0,91; 95% ДИ: 0,49–1,70; P = 0,77) между двумя группами. Однако объединенные данные показали, что вмешательство азитромицина в меньшей степени затрагивало центральную нервную систему, чем плацебо в модели с фиксированным эффектом (гетерогенность I 2 = 7%, P = 0,03) ( рис. 4 ).

Рисунок 4 Побочные эффекты азитромицина. Зеленый цвет представляет низкий риск систематической ошибки, желтый — неясный риск систематической ошибки. A: Генерация случайной последовательности; B: сокрытие распределения; C: ослепление участников и персонала; D: ослепление оценки результатов; E: неполные данные о результатах; F: выборочная отчетность; G: другое предубеждение.


Обсуждение

Наш систематический обзор объединил данные 879 пациентов с хроническими респираторными заболеваниями с кашлем из пяти рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний для оценки эффективности азитромицина при кашле.Оно показало, что добавление перорального азитромицина к стандартному лечению ассоциированных респираторных заболеваний не привело к статистически значимому улучшению уменьшения кашля в трех подходящих испытаниях, но со значительной неоднородностью. После исключения исследования существенной гетерогенности мы обнаружили, что добавление перорального азитромицина может улучшить оценку LCQ и оценку кашля по ВАШ, снизить частоту кашля. Кроме того, лечение хорошо переносилось. Значимых побочных эффектов лечения азитромицином обнаружено не было.И объединенные данные показали, что вмешательство азитромицина в меньшей степени воздействовало на центральную нервную систему, чем плацебо.

Азитромицин, макролидный антибиотик с более широким микробным спектром и меньшим количеством побочных эффектов, был рекомендован по многим показаниям. Однако сообщалось, что азитромицин играет важную роль в противовоспалительной и иммуномодулирующей активности независимо от его антимикробной активности при хронических респираторных заболеваниях, включая бронхоэктазы, ХОБЛ, астму и др.(13-15). Что еще более важно, было показано, что азитромицин предотвращает обострения хронических респираторных заболеваний (27). Сообщалось о значительном снижении частоты обострений у пациентов с муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией после применения азитромицина (28, 29). Поддерживающая терапия азитромицином значительно снизила частоту обострений и улучшила качество жизни пациентов с ХОБЛ (14,30). Азитромицин также успешно снижал частоту обострений персистирующей неконтролируемой астмы (15).Азитромицин считался святым Граалем для предотвращения обострений хронических респираторных заболеваний (27).

Кашель, как один из наиболее частых симптомов хронических респираторных заболеваний, обычно не замечался. Кашель трудно поддается лечению и способствует ухудшению качества жизни, оказывая значительное влияние на физическую, психологическую и социальную активность (19,23). Основываясь на клинических данных о резком улучшении состояния пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, получавших азитромицин, мы в основном сосредоточились на эффективности и безопасности азитромицина при симптомах кашля.Таким образом, мы провели систематический обзор литературы, и объединенные данные показали, что азитромицин не оказывает статистически значимого преимущества в уменьшении кашля, но со значительной неоднородностью. Испытание Cameron et al. (21) может быть основным источником гетерогенности. Существовали неясные риски систематической ошибки отбора (включая оценку генерации случайной последовательности, сокрытие распределения), систематической ошибки выборочной отчетности и систематической ошибки отсева из-за отсутствия такой информации в рукописи.Тем не менее, два других испытания (22, 23) показали низкий риск систематической ошибки отбора, систематической ошибки эффективности и систематической ошибки обнаружения. А объединенные данные двух испытаний показали клинически важное улучшение показателя LCQ при введении азитромицина. Аналогичным образом, еще два подходящих испытания с низким риском систематической ошибки также показали, что терапия азитромицином значительно снижает как частоту кашля (24), так и оценку кашля по ВАШ (15). Таким образом, дополнительное введение азитромицина может быть полезным для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями с кашлем в хорошо спланированном и качественном исследовании.

Эозинофильное воспаление является важной причиной симптома кашля (31,32). Возможным механизмом облегчения кашля азитромицином может быть противовоспалительный эффект как системно, так и локально в дыхательных путях. Азитромицин оказывает комплексное иммуномодулирующее действие на эозинофильное воспаление дыхательных путей и ингибирование продукции цитокинов (33,34). Более того, азитромицин может подавлять активацию CD4 + Т-клеток путем прямой модуляции активности mTOR, что ингибирует дифференцировку эозинофилов и аллергическое воспаление (35,36).Таким образом, дополнительное введение азитромицина может быть полезным для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями с кашлем.

Для анализа безопасности мы классифицировали заложенность носа, боль в глотке, ринорею, простуду, кашель как побочные эффекты со стороны верхних дыхательных путей. Рвота, боль в верхней части живота, тошнота, диарея, язвенная болезнь желудочков, нарушения функции печени были классифицированы как побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Лихорадка, утомляемость, головокружение, шум в ушах, потеря слуха, головная боль были отнесены к побочным эффектам со стороны центральной нервной системы.Другие нежелательные явления включали сыпь, аллергию, стоматит, удлинение интервала QTc, боль в спине, боль в ребрах, инфаркт миокарда, суправентрикулярную тахикардию, сердечную недостаточность, гипергидроз, недомогание и т. д. События лечения азитромицином у больных хроническими респираторными заболеваниями с кашлем. Кроме того, вмешательство азитромицина в меньшей степени воздействовало на центральную нервную систему, чем плацебо. Поэтому дополнительное введение азитромицина может быть безопасным для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями с кашлем.

В этом метаанализе было несколько ограничений. Во-первых, подходящее испытание было ограничено, а размер выборки был относительно небольшим, вывод нашего анализа мог быть сделан осторожно, прежде чем переходить к большой популяции кашля. Во-вторых, нельзя игнорировать возможную предвзятость публикации, и нам не удалось выявить потенциальные неопубликованные отрицательные исследования, которые могут изменить результат. Кроме того, неоднородность, связанная с дизайном РКИ, причинами кашля, исходным лечением, дозировкой и периодом лечения азитромицином среди исследований, может способствовать несогласованности.Наконец, для анализа безопасности побочные эффекты были классифицированы по определенной шкале, такой как нежелательные явления со стороны верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а не по одному побочному эффекту путем одного сравнения, которое может охватывать некоторые значительные побочные эффекты.


Выводы

Наш систематический обзор и метаанализ показали, что добавление перорального азитромицина к стандартной терапии ассоциированных респираторных заболеваний привело к статистически значимому улучшению состояния пациентов с кашлем.Применение азитромицина было безопасным и, вероятно, вызывало меньше побочных эффектов со стороны центральной нервной системы у пациентов с кашлем. Тем не менее, необходимо провести больше РКИ с большим размером выборки, чтобы установить точную роль азитромицина в лечении кашля, связанного с хроническими респираторными заболеваниями.


Благодарности

Финансирование: Нет.


Контрольный список отчетности : Авторы заполнили Контрольный список отчетности PRISMA.Доступно на http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-119

Конфликты интересов : Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступно на http://dx.doi.org/10.21037 /апм-20-119). У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Заявление об этике : Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


Ссылки

  1. Чанг К.Ф., Паворд И.Д. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008;371:1364-74. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  2. Сонг В.Дж., Чанг Ю.С., Фаруки С. и др. Глобальная эпидемиология хронического кашля у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Европейское дыхание J 2015;45:1479-81. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  3. Лай К., Пан Дж., Чен Р. и др.Эпидемиология кашля в отношении Китая. Кашель 2013; 9:18. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  4. Лай К., Чен Р., Лин Дж. и др. Проспективное многоцентровое исследование причин хронического кашля в Китае. Грудь 2013;143:613-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  5. Бергамини М., Кантар А., Кутрера Р. и др. Анализ литературы о хроническом кашле у детей. Open Respir Med J 2017; 11:1-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Гибсон П.Г., Вертиган А.Э.Лечение хронического рефрактерного кашля. БМЖ 2015;351:h5590. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Мишоде С., Малати Дж. Хронический кашель: оценка и лечение. Am Fam Physician 2017; 96: 575-80. [ПубМед]
  8. Райан Н.М., Вертиган А.Э., Бирринг С.С. Обновление и систематический обзор лекарственной терапии для лечения рефрактерного хронического кашля. Экспертное заключение Pharmacother 2018;19:687-711. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  9. Глобальная инициатива по борьбе с астмой.Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы. 2019. Доступно онлайн: https://ginasthma.org/reports/
  10. .
  11. Глобальная стратегия профилактики, диагностики и лечения ХОБЛ. 2020. Доступно онлайн: https://goldcopd.org/gold-reports/
  12. .
  13. Чемберлен Митчелл С.А., Гаррод Р., Кларк Л. и др. Физиотерапия, речевая и языковая терапия для пациентов с рефрактерным хроническим кашлем: многоцентровое рандомизированное контрольное исследование. Торакс 2017; 72:129-36.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. Wei W, Liu R. Эффективность конкретных нейромодуляторов при рефрактерном хроническом кашле у человека: систематический обзор и метаанализ. J Thorac Dis 2016; 8: 2942-51. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Вонг С., Джаярам Л., Каралус Н. и др. Азитромицин для профилактики обострений немуковисцидозных бронхоэктазов (EMBRACE): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012;380:660-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Альберт Р.К., Коннет Дж., Бейли В.К. и др.Азитромицин для профилактики обострений ХОБЛ. N Engl J Med 2011; 365: 689-98. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Гибсон П.Г., Ян И.А., Апхэм Дж.В. и др. Влияние азитромицина на обострения астмы и качество жизни у взрослых с персистирующей неконтролируемой астмой (AMAZES): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2017;390:659-68. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  18. Тянь Б.П., Сюань Н., Ван Ю и др. Эффективность и безопасность азитромицина при астме: систематический обзор.J Cell Mol Med 2019;23:1638-46. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. Ван С., Ло Дж., Ван Д. и др. Эффективность и безопасность длительного дополнительного лечения азитромицином при астме: систематический обзор и метаанализ. Медицина (Балтимор) 2019;98:e17190. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Осман Л.М., Маккензи Л., Кэрнс Дж. и др. Оценка пациентом важности симптомов астмы. Торакс 2001;56:138-42. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  21. French CL, Irwin RS, Curley FJ, et al.Влияние хронического кашля на качество жизни. Arch Intern Med 1998; 158: 1657-61. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al. Инструмент Cochrane Collaboration для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ 2011;343:d5928. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Кэмерон Э.Дж., Чаудхури Р., Мэйр Ф. и др. Рандомизированное контролируемое исследование азитромицина у курильщиков с астмой. Европейское дыхание J 2013;42:1412-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Berkhof FF, Doornewaard-ten Hertog NE, Uil SM, et al.Азитромицин и состояние здоровья, связанное с кашлем, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим кашлем: рандомизированное контролируемое исследование. Respir Res 2013; 14:125. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  25. Ходжсон Д., Андерсон Дж., Рейнольдс С. и др. Эффекты азитромицина при резистентном к лечению кашле: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Грудь 2016;149:1052-60. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Сайман Л., Анстед М., Майер-Хамблетт Н. и др.Влияние азитромицина на функцию легких у пациентов с муковисцидозом, не инфицированных Pseudomonas aeruginosa: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА 2010;303:1707-15. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Бирринг С.С., Спиноу А. Как лучше всего измерить кашель клинически. Curr Opin Pharmacol 2015; 22:37-40. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  28. Бирринг С.С., Прудон Б., Карр А.Дж. и др. Разработка показателя состояния здоровья, специфичного для симптомов, для пациентов с хроническим кашлем: опросник Лестерского кашля (LCQ).Торакс 2003;58:339-43. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  29. Welte T. Азитромицин: Святой Грааль для предотвращения обострений хронических респираторных заболеваний? Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 269-70. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, et al. Азитромицин у пациентов с муковисцидозом, хронически инфицированных Pseudomonas aeruginosa: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 2003; 290:1749-56. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  31. Mayer-Hamblett N, Retsch-Bogart G, Kloster M, et al.Азитромицин для ранней инфекции Pseudomonas при кистозном фиброзе. Рандомизированное исследование OPTIMIZE. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:1177-87. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  32. Узун С., Джамин Р.С., Клютманс Дж.А. и др. Поддерживающая терапия азитромицином у пациентов с частыми обострениями хронической обструктивной болезни легких (COLUMBUS): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед 2014;2:361-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  33. Брайтлинг CE.Эозинофилы, бронхит и астма: патогенез кашля и обструкции дыхательных путей. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24:324-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  34. Лай К., Чен Р., Пэн В. и др. Неастматический эозинофильный бронхит и его связь с астмой. Pulm Pharmacol Ther 2017;47:66-71. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  35. Парнэм М.Дж., Эракович Хабер В., Джамареллос-Бурбулис Э.Дж. и др. Азитромицин: механизмы действия и их значение для клинического применения.Pharmacol Ther 2014;143:225-45. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  36. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, et al. Уменьшает ли поддерживающая терапия азитромицином обострения астмы? Метаанализ данных отдельных участников. Евро Респир J 2019;54:1

    1. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

  37. Ratzinger F, Haslacher H, Poeppl W, et al. Азитромицин подавляет активацию CD4(+) Т-клеток путем прямой модуляции активности mTOR. Научный представитель 2014; 4:7438. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  38. Hua W, Liu H, Xia LX и др.Ингибирование дифференцировки эозинофилов рапамицином ослабляет аллергическое воспаление дыхательных путей у мышей. Респирология 2015;20:1055-65. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Zhou J, Yi F, Xu Z, Huang L, Jiang Z, Chen X, Lai K. Эффективность и безопасность азитромицина при кашле, связанном с хроническими респираторными заболеваниями. Энн Паллиат Мед 2020; 9 (4): 1488-1496. doi: 10.21037/apm-20-119

Кашель длится 18 дней, что бы вы ни делали, исследование показало, что

Если вы стали жертвой ужасного гриппа этого года или любой другой неприятной инфекции, вызывающей общее респираторное расстройство, Др.Марк Эбелл выражает свои соболезнования.

Но если вы испытываете искушение пойти к врачу и потребовать лекарства от отрывистого кашля, вызванного вашей болезнью, у него есть еще одно сообщение: подождите еще немного.

Новое исследование показывает, что, хотя большинство людей считают, что кашель должен длиться не более недели или около того, продолжительность самого раздражающего симптома зимней болезни составляет около 18 дней, а может быть и более трех недель.

Промежуточный прием антибиотиков не только неэффективен, но и может вызвать опасные побочные эффекты, а также усугубить растущую проблему в стране, когда микробы становятся устойчивыми к лекарствам, используемым для их лечения.

Это согласно новому исследованию Эбелла, доцента Колледжа общественного здравоохранения Университета Джорджии, целью которого было определить пропасть между общественным восприятием и реальностью, когда речь идет о кашле.

«Ко мне часто приходят пациенты, которые кашляют уже четыре или пять дней, и им не становится лучше, поэтому они просят антибиотик», — сказал он. «По прошествии восьми или девяти дней им все еще не лучше, поэтому они просят еще более сильный антибиотик.Тогда они скажут: «Единственное, что действительно работает для меня, — это действительно сильный антибиотик». какой кашель является основной жалобой, или для более чем 4,5 миллионов амбулаторных случаев, диагностированных как острый бронхит или бронхиолит. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, более 90 процентов таких случаев являются вирусными, а не бактериальными, что означает, что они не реагируют на лекарства, которые запрашивают большинство людей.

Эбелл решил продолжить исследование, опубликованное в понедельник в журнале Annals of Family Medicine, после того, как заметил несоответствие между тем, как долго, по мнению людей, должен длиться кашель, и тем, как долго он длится на самом деле.

Когда он опросил почти 500 жителей Джорджии по телефону, он обнаружил, что они предсказывают, что кашель будет длиться от пяти до девяти дней, но обычно около недели, в зависимости от сценария.

Однако обзор 19 опубликованных медицинских исследований показал, что средняя продолжительность любого кашля составляет 17 лет.8 дней, с диапазоном от 15,3 до 28,6 дней.

Если человек потребовал – и получил – антибиотик после того, как он или она болел в течение недели, состояние может улучшиться через несколько дней, но не из-за препарата, сказал Эбелл.

«Хотя этот результат может усилить ошибочное представление о том, что антибиотик подействовал, это всего лишь отражение естественного течения острого кашля», — сказал он.

Убедить людей в этом трудно. В исследовании Эбелла четверть участников считали, что антибиотики «всегда полезны», а около 44% сказали, что они «всегда или обычно» полезны.

При этом игнорируется тот факт, что антибиотики не влияют на вирусные инфекции, а также то, что они могут вызывать вредные побочные эффекты, включая аллергические реакции и опасное для жизни заболевание кишечника, называемое C. difficile, сказал Эбелл. Кроме того, чрезмерное использование антибиотиков способствует возникновению таких состояний, как резистентная к лекарствам пневмония и другие инфекции.

Кристал Томпсон, 34-летняя воспитательница детского сада в Форт-Уэрте, штат Техас, говорит, что она начинала бы беспокоиться, если бы кашель продолжался более нескольких дней.

«Я думаю, не дольше недели», — сказал Томпсон, чья семья только сейчас переболела тяжелым гриппом этого года. «Если бы это продолжалось дольше недели, я бы обратился к врачу».

Но Томпсон сказала, что она также понимает разницу между вирусной инфекцией и бактериальной и что она будет следовать совету своего врача относительно антибиотиков.

В целом, Эбелл сказал, что он говорит пациентам, что им, вероятно, не нужен антибиотик, если только симптомы не станут серьезными, с одышкой, высокой температурой или кровянистой или ржавой мокротой.

Важно донести информацию о фактической продолжительности нормального кашля, сказал доктор Густаво Феррер, директор новой клиники кашля в Уэстонской клинике Кливленда, штат Флорида. Феррер, не участвовавший в исследовании Эбелла, назвал его «прекрасным» способом напомнить публике, что не существует лекарственного решения для каждого симптома.

«Как население мы пришли к выводу, что не хотим болеть в течение одного часа», — сказал он. «На самом деле, люди хотят, чтобы эти симптомы исчезли сразу же.”

Тем не менее, врачи-кашлисты знают, что пациенты приходят за некоторым облегчением. Феррер сказал, что антигистаминные препараты, такие как Бенадрил, могут помочь высушить дыхательные пути, уменьшить кашель и помочь людям уснуть. Леденцы от кашля, особенно с медом и травами, могут помочь в течение дня. “, – добавил он.

Эбелл сказал, что он и другие доктора придумали ряд способов снизить спрос на антибиотики. Они будут называть инфекцию “грудной простудой” вместо острого бронхита. Они согласятся выписать антибиотик по рецепту, но затем скажите пациентам подождать.

«Если вы чувствуете, что действительно не сможете вывести их из офиса без рецепта, дайте им один и скажите: «Не давайте его несколько дней», — сказал он. «Примерно половина никогда не заполняет его вообще».

Истории по теме: 

Антибиотики при бронхите: широко используемая плохая идея

Если вы думаете, что вам нужен антибиотик при остром бронхите, вы ошибаетесь, но вы не одиноки. В новом отчете говорится, что частота назначений антибиотиков для взрослых с этим распространенным заболеванием упорно остается в диапазоне от 60% до 80%, несмотря на длительные усилия, направленные на то, чтобы свести их к нулю.

Острый бронхит — это кашель, который длится до трех недель, часто после простуды или гриппа. Его почти всегда вызывают вирусы. Антибиотики лечат только бактерии и приносят больше вреда, чем пользы, если их использовать без необходимости. Эксперты говорят, что они ничего не делают при кашле, вызванном вирусами, независимо от того, насколько резким, наполненным слизью или раздражающим может быть этот кашель.

«Ужасная правда об остром бронхите заключается в том, что кашель в среднем длится три недели, и не имеет значения, принимаете ли вы антибиотик или нет», — говорит Джеффри Линдер, специалист по внутренним болезням в Brigham and Women’s Hospital, Бостон. .Он является соавтором исследовательского письма, опубликованного во вторник в медицинском журнале JAMA .

Исследователи изучили записи о 3153 посещениях кабинетов врачей и отделений неотложной помощи по поводу острого бронхита в период с 1996 по 2010 год. Они включали только взрослых, которые в остальном были здоровы, а не людей с иммунодефицитом, раком, заболеванием легких или другими состояниями, которые могут осложнить принятие решения. -изготовление.

Результат: в среднем 71% получали антибиотики, и после возможного спада в 1999-2001 гг. этот показатель со временем немного увеличился.Числа, отобранные для каждого периода времени, были слишком малы, чтобы дать точные годовые оценки, но тенденция ясна, говорит Линдер: «Все эти усилия прилагаются, но мы вообще не движемся вперед».

Эта неудача отражает большую проблему, говорят Линдер и другие исследователи: пациенты продолжают требовать, а врачи продолжают прописывать антибиотики для проблем, которые они не могут вылечить. В результате пациенты страдают от ненужных побочных эффектов, таких как диарея и аллергические реакции, и они играют определенную роль в развитии и распространении микробов, которые больше не реагируют на чрезмерно используемые антибиотики.

Хорошей новостью является то, что при некоторых заболеваниях, таких как детские ушные инфекции и ангина, количество назначений антибиотиков снижается, говорит Линдер.

Тот факт, что данные о бронхите не так хороши, вызывает сожаление, потому что «бронхит оказывается причиной № 1, по которой врачи назначают антибиотики взрослым», — говорит Ральф Гонсалес, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско. . Гонсалес, который не участвовал в новом исследовании, говорит, что обучение врачей и пациентов оказалось трудным, несмотря на кампании федеральных центров по контролю и профилактике заболеваний и других организаций.

Для пациентов, говорит он, «существует культурное убеждение», что бронхит излечим антибиотиками. А бронхит может быть неприятной болезнью, говорит он: «Ты не можешь страдать молча, потому что ты все время кашляешь». По его словам, лекарства от кашля и другие методы лечения не особенно эффективны, поэтому занятые взрослые люди, находящиеся в состоянии стресса, отчаянно пытаются получить облегчение и ошибочно рассматривают антибиотики как быстрое решение.

Врачи, со своей стороны, беспокоятся о пропущенной пневмонии, которую иногда лечат антибиотиками, говорит Гонсалес.Но, по его словам, тщательное обследование почти всегда может исключить его у здоровых людей. Вот почему, по его словам, покупать антибиотики по телефону — плохая идея.

Что делать при бронхите? По данным Американской академии семейных врачей, лечение взрослых включает:

• Отдых, питье и увлажнители воздуха

• Безрецептурные обезболивающие

• Лекарства от кашля (при сухом кашле)

• Ингаляционные бронходилататоры – лекарства обычно используется при астме — если у вас есть хрипы вместе с кашлем.

Бронхит и пневмония – Медицинский магазин

Бронхит и пневмония

Что такое бронхит?

Бронхит — это воспаление бронхов, которые являются дыхательными путями, по которым воздух поступает в легкие. Бронхит обычно вызывается вирусом и проходит без вмешательства, в течение нескольких дней, точно так же, как простуда или грипп. Все, что мы можем сделать, это попытаться облегчить кашель, лихорадку и заложенность носа, которые сопутствуют этому. так что вроде быстрее исчезнет! Иногда, однако, бронхит вызывается бактериями и самостоятельно не лечится.Бактериальный бронхит обычно требует антибактериальной терапии, такой как пенициллин.

В чем разница между бактериальным и вирусным бронхитом?

Две вещи могут помочь вам отличить эти два типа бронхита: продолжительность симптомов и цвет из выделений.

Если ваши симптомы ухудшаются с каждым днем ​​и сохраняются более недели, у вас, вероятно, бактериальный бронхит. Зеленоватая мокрота также сигнал бактериальной инфекции.Прозрачные или желтоватые выделения обычно указывают на то, что инфекция имеет вирусное происхождение.

Всегда ли при бронхите нужно принимать антибиотики?

№. Антибиотики используются только тогда, когда вовлечены бактерии: антибиотики не эффективны против вирусов. Поскольку 75% всех случаев бронхиты вызываются вирусами, только 1 человек с бронхитом из 4 нуждается в антибактериальной терапии. Остальные увидят их симптомы проходят сами по себе.

Помимо лекарств, что еще можно сделать, чтобы почувствовать себя лучше?

Как можно больше отдыхайте и пейте много жидкости.Людям с бронхитом следует выпивать от 6 до 8 чашек жидкости в день (1,5-2 литра). Вода помогает разжижать выделения и облегчает их выплевывание. Поскольку ночью трудно много пить, используйте увлажнитель, чтобы воздух в спальне оставался влажным. (И регулярно чистите увлажнитель!)

Как лечить бронхиальный кашель?

Кашель является основным симптомом вирусного и бактериального бронхита. Кашель бывает двух видов: сухой (без выделений) и продуктивный (с выделениями).

При сухом надоедливом кашле рассмотрите средство от кашля. Они доступны в сиропах, а также в таблетках. Если он недостаточно силен для облегчения кашля, можно использовать препараты от кашля, содержащие кодеин, но большинство из них не доступны без рецепта. Продукты, содержащие кодеин, следует использовать с осторожностью, так как они могут вызвать сонливость.

При продуктивном кашле рассмотрите отхаркивающее средство. Не останавливайте продуктивный кашель, если только он не мешает вам спать и не мешает вам поправиться.Вместо этого используйте отхаркивающее средство, которое разжижает выделения и облегчает их удаление. Гвайфенезин является единственным признанным эффективным отхаркивающим средством. Он содержится во многих продуктах от кашля. Для получения желаемого эффекта препараты, содержащие гвайфенезин, следует применять не менее 4 раз в сутки.

Будьте внимательны при выборе средства от кашля. Убедитесь, что выбранный вами продукт содержит только те ингредиенты, которые вам нужны. Некоторые продукты содержат коктейль ингредиентов, которые могут вам не понадобиться, или содержат ингредиенты, которые имеют противоречивые эффекты, такие как подавление кашля и разжижение выделений в одном и том же продукте.

Как лечить бактериальный бронхит?

Для лечения бактериального бронхита обычно назначают 7–10-дневный курс антибиотиков. Используются несколько различных антибиотиков: некоторые из них более эффективны, чем другие, но и более дороги. Симптомы обычно исчезают в течение 2–3 дней. Если через 3 дня улучшения не будет, вернитесь к врачу. Имейте в виду, что все виды антибактериальной терапии следует продолжать до конца курса . Даже если вы почувствуете себя хорошо через несколько дней, продолжайте принимать их, иначе может развиться более тяжелая инфекция и может потребоваться повторный курс антибиотиков.

Антибиотики необходимо принимать в подходящее время, чтобы обеспечить их эффективность. Например, некоторые антибиотики следует принимать натощак. желудка (за 1 ч до или через 2 ч после еды), другие можно принимать во время еды. Кроме того, антибиотики могут вызывать неблагоприятные эффекты. Проконсультируйтесь с фармацевтом, который расскажет вам, как избежать или свести к минимуму любые побочные эффекты .

Как насчет пневмонии?

Пневмония возникает при инфицировании легких.Пневмония более серьезна, чем бронхит, и ее труднее лечить. Однако, лечение такое же: много отдыха и жидкости, средства от кашля и антибиотики, если вовлечены бактерии.

Справиться с кашлем без антибиотика

Пресс-релиз НИУ ВШЭ: четверг, 2 января 2020 г.

Сегодня (четверг, 2 января 2020 г.) НИУ ВШЭ напоминает людям, что в большинстве случаев кашель является вирусным, а это означает, что они так же быстро выздоравливают и без антибиотиков.Вы можете получить неприятные побочные эффекты от антибиотиков, включая расстройство желудка, сыпь, рвоту, тошноту и боль в животе. Вы должны принимать антибиотики только в том случае, если они вам нужны, иначе они могут не подействовать, когда они вам нужны. При кашле зеленая слизь (мокрота) образуется в результате воспаления, вызванного инфекциями. Вирус и бактерии вызывают зеленую слизь, поэтому зеленая слизь не означает, что вам нужны антибиотики.

Доктор Нуала О’Коннор, врач общей практики из Корка и ведущий специалист ICGP по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, говорит: «В это время года врачи часто кашляют.Кашель — это часть способа организма защитить легкие. Лучше откашлять мокроту, чем оставить ее внизу в легких. Кашель распространяет микробы, которые вызвали ваш кашель, поэтому важно не распространять болезнь на других. Вы можете сделать это, кашляя в салфетку, немедленно выбрасывая салфетку и вымывая руки после этого, или кашляя в локоть. Помните, что многие люди не следуют этому совету, поэтому на большинстве поверхностей, таких как дверные ручки, есть жуки.Будьте осторожны, держите руки подальше от лица/рта и всегда мойте руки, прежде чем прикасаться к еде или есть ее, чтобы не заразиться».

Знайте временные рамки вашего кашля:

1-3 дня

В большинстве случаев кашель вызывается простудой или гриппом. Они обычно сопровождаются другими симптомами, такими как насморк, лихорадка, боль в горле, боль в ухе или общие боли.

Если ваш кашель вызван простудой или гриппом, вам не нужно обращаться к врачу.Не существует быстрого способа избавиться от кашля. Обычно это проходит после того, как ваша иммунная система побеждает ошибку, которая ее вызывает. Самый простой и дешевый способ облегчить щекотливый или грудной кашель — использовать любое из распространенных безрецептурных средств. Если вам нужен совет, обратитесь к своему фармацевту.

4-7 дней

На этой стадии симптомы щекочущего и грудного кашля начинают уменьшаться, но иногда кашель может продолжаться дольше. Вы можете продолжать принимать безрецептурные средства, если они вам нужны.

7–21 день

К настоящему времени ваш кашель должен пройти, но если он длится более трех недель, вам следует записаться на прием к врачу.

Доктор О’Коннор говорит: «Если ваш кашель вызван простудой и вам нужен совет, сначала поговорите со своим фармацевтом. Безрецептурные средства от кашля могут облегчить кашель и помочь вывести мокроту, чтобы облегчить кашель. Парацетамол или ибупрофен облегчат боль. Многие люди также считают полезными горячие медовые и лимонные напитки.Антибиотики на самом деле не облегчают кашель — они убивают бактерии. Отдых, обильное питье и время, необходимое для того, чтобы ваша иммунная система боролась с инфекцией, очень важны.

«Если у вас астма, вы, вероятно, уже пользуетесь ингаляторами. Когда ваши симптомы обостряются, вам необходимо следовать плану лечения, который вы согласовали с врачом. Обычно это включает в себя удвоение дозы профилактического ингалятора и прием облегчающего ингалятора 4 раза в день. Вам может понадобиться короткий курс стероидов, но астматикам редко нужны антибиотики, даже если они обычно назначаются.

«Если вы курильщик и у вас ХОБЛ, то при простуде вы заметите усиление кашля и выделение мокроты. Большинство этих инфекций вызвано вирусами, но у вас есть более высокий риск развития бактериальной инфекции, которая может потребовать лечения антибиотиками. Первое, что нужно сделать, это увеличить количество ингаляторов в соответствии с инструкциями вашего врача на случай острой вспышки ХОБЛ. Вам также часто потребуется короткий курс стероидов. Если вы старше 65 лет или у вас тяжелая форма ХОБЛ, вы снизите риск заражения, если сделаете прививку от пневмонии и ежегодную вакцинацию против гриппа.

Если у вашего ребенка кашель, но он в достаточно хорошем состоянии и хорошо пьет, часто нет необходимости что-либо предпринимать. Иммунная система вашего ребенка будет бороться с вирусом, вызывающим кашель. Если вам нужен совет, поговорите со своим фармацевтом. Парацетамол или ибупрофен облегчат боль или лихорадку. Если вашему ребенку больше 6 лет, он также может принимать безрецептурные средства от кашля. Солевые спреи для носа могут помочь очистить носовые проходы. Кашель распространяет микробы, которые вызвали кашель у вашего ребенка, поэтому важно не передавать микробы другим.Попросите ребенка кашлять в салфетку, немедленно выбросьте салфетку и вымойте ему руки или кашляйте в локоть.

Если вы особенно беспокоитесь о маленьких детях и пожилых людях, лучше всего проконсультироваться с врачом общей практики. Если ваш лечащий врач говорит вам, что ваша собственная иммунная система может бороться с этой инфекцией, и вам не нужны антибиотики, то это хорошая новость. Это означает, что вам не нужно рисковать получить побочные эффекты антибиотиков.

Для получения дополнительной информации о кашле посетите веб-сайт HSE www.undertheweather.ie #TreatItYourself

КОНЕЦ

Последнее обновление: 01.02.2020

Распространенный антибиотик, не помогающий при кашле и респираторных инфекциях

Когда я рос в 1980-х и 90-х годах с двумя младшими братьями, антибиотик амоксициллин был частым гостем в нашем доме. Стрептококковая инфекция, синусит, боль в горле, кашель; мы все слишком хорошо помним эту густую розовую жидкость со вкусом жевательной резинки. Но это популярное лекарство, как и многие антибиотики, назначают слишком часто — его часто назначают при заболеваниях, от которых оно не помогает, например, при вирусных инфекциях.Новое исследование показывает, что он действительно не более полезен, чем плацебо, при лечении пациентов с непневмоническими инфекциями нижних дыхательных путей, такими как ноющий кашель.

Исследование дополняет статью, опубликованную в феврале в JAMA, The Journal of the American Medical Association, , в которой было обнаружено, что амоксициллин (известный под такими названиями, как Amoxil, Alphamox, Dispermox, Trimox и другие) неэффективен при лечении инфекций носовых пазух. при тестировании против плацебо.

Для нового исследования, опубликованного в Интернете 18 декабря в журнале The Lancet Infectious Diseases , исследователи набрали 2061 пациента в возрасте 18 лет и старше (из дюжины европейских стран), которые обратились к своему врачу по поводу инфекции нижних дыхательных путей, которая не подозревалась в быть пневмонией и кашлем, продолжающимся менее четырех недель.Половине хакеров случайным образом назначали амоксициллин, а другой половине — плацебо. Обе группы были проинструктированы принимать лекарства три раза в день в течение семи дней; и ни пациенты, ни клиницисты не знали, какое лечение было каким. Участвовавшие пациенты проходили последующие телефонные интервью и ежедневно заполняли дневниковые записи о симптомах (с подробным описанием, например, кашля, мокроты, насморка, головных болей, плохого самочувствия и т. д.), а также о побочных эффектах (включая диарею, сыпь, рвоту, и т.п.) на срок до четырех недель.

Тяжесть или продолжительность умеренных или интенсивных симптомов была примерно одинаковой как в группах антибиотиков, так и в группах плацебо. И у пациентов, принимавших плацебо (19,3%), частота новых или ухудшения симптомов была лишь немного выше, чем у тех, кто принимал антибиотик (15,9%). Результаты были получены даже у пациентов в возрасте 60 лет и старше, которые, как считается, получают больше пользы от лечения такими инфекциями антибиотиками.

«Пациенты, принимающие амоксициллин, не выздоравливают намного быстрее или имеют значительно меньше симптомов», — сказал Пол Литтл из отдела первичной медицинской помощи и демографических наук Университета Саутгемптона в США.К. и соавтор нового исследования в подготовленном заявлении. «Наши результаты показывают, что большинство людей выздоравливают сами по себе».

Более того, исследование показало, что больше людей, принимавших амоксициллин (из семейства пенициллинов), испытывали побочные эффекты, такие как диарея, сыпь и/или рвота, чем те, кто принимал плацебо.

Полученные данные «должны побудить врачей первичной медико-санитарной помощи воздерживаться от лечения антибиотиками у пациентов с низким риском», — заявил в подготовленном заявлении Филипп Шютц из отделения медицинского университета Kantonsspital Aarau в Швейцарии.Шутц написал эссе, опубликованное в том же номере The Lancet Infectious Diseases . Для подгруппы пациентов, для которых препарат, по-видимому, имел небольшое преимущество, исследователи теперь могли начать искать то, что может отличать их — или их инфекции — друг от друга. «Руководство по измерениям специфических биомаркеров крови бактериальной инфекции может помочь выявить тех немногих людей, которым будут полезны антибиотики, несмотря на очевидное отсутствие пневмонии, и избежать токсических эффектов и затрат на эти лекарства», — сказал Шютц.

Амоксициллин является восьмым наиболее часто назначаемым препаратом в США: согласно отчету Института медицинской информатики исследовательской группы IMS за 2011 год, ежегодно выписывается около 52,3 миллиона рецептов. Срок действия патента истек, поэтому непатентованные версии этого препарата сделали его исключительно доступным — часто менее 25 долларов за курс даже без страховки. Неосложненные инфекции нижних дыхательных путей, подобные отслеживаемым в исследовании, часто вызываются вирусами, нечувствительными к антибиотикам.Но врачи часто не могут сразу идентифицировать вирус, особенно в условиях спешки и нехватки ресурсов, поэтому врачи часто назначают антибиотики в качестве меры предосторожности.

Однако эта привычка к наркотикам может принести больше вреда, чем пользы. «Использование амоксициллина для лечения респираторных инфекций у пациентов, у которых нет подозрения на пневмонию, вряд ли поможет и может нанести вред», — сказал Литтл. «Злоупотребление антибиотиками, в котором преобладает назначение первичной медико-санитарной помощи, особенно когда они неэффективны, может привести к побочным эффектам, например.грамм. диарея, сыпная рвота и развитие резистентности».

Самым большим препятствием сейчас может быть объяснение пациентам, что эти знакомые лекарства на самом деле не помогают лучше, чем сахарная таблетка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.