Правосторонняя верхнедолевая пневмония: причины, симптомы, диагностика. Лечение пневмонии в Москве

Пневмония версус туберкулез – сложности диф.диагностики. Обзор клинического случая №1

Туберкулез – коварное заболевание, развивающееся постепенно, порой незаметно для пациента. 
Многие авторы отмечают, что диагностика туберкулеза на амбулаторно-поликлиническом этапе – непростая задача. Это объясняется сходством клинической картины туберкулеза в начальных его проявлениях и внебольничной пневмонии. 
Своевременное выявление больных туберкулезом в первичном звене здравоохранения является определяющим фактором как в выздоровлении пациента, так и эпидемической обстановке по туберкулезу в целом.1Средние сроки диагностики туберкулеза в общей лечебной сети составляют 1,5-2,0 мес. Наиболее часто с проблемой диагностики туберкулеза сталкивается врач-пульмонолог стационарного отделения.1
Рассмотрим одну историю развития болезни, которая ярко демонстрирует те трудности, которые возникают при диагностике туберкулеза на этапе амбулаторного звена и общесоматического стационара.

Этот клинический случай был подробно представлен в журнале «Вестник клинической медицины» 2017г, том10, вып.1.:
Пациент Е., 53 лет, в марте 2016 г. отметил повышение температуры до 39°C, появилась одышка при физической нагрузке, малопродуктивный кашель. Лечился самостоятельно (ингавирин, парацетамол). Через 10 дней обратился в поликлинику, выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме: инфильтрация в верхней доле правого легкого (рис. 1). Пациент направлен на госпитализацию, отделение торакальной хирургии с диагнозом «внебольничная деструктивная пневмония верхней доли справа». 

рис 1.

При поступлении выполнен диагностический минимум для исключения туберкулеза: в мокроте при трехкратном бактериоскопическом исследовании микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены, в промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) также не обнаружены, проба с препаратом «Диаскинтест» 21.03.2016 г. была отрицательной. Данных по туберкулезу не выявлено. 

Лечение: антибиотики широкого спектра (ампициллин, левофлоксацин), инфузионная терапия, отхаркивающие препараты (16 по 30 марта 2016 г). Пациент выписан с улучшением состояния, однако, на рентгенограмме сохранялись изменения.  Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением. Заключение рентгенолога: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония.
Пациент был повторно направлен на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где 08.04.2016 г. повторно выполнено бактериоскопическое исследование мокроты (КУМ методом бактериоскопии не обнаружены), молекулярно-генетические методы не использовались. Заключение: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония, данных по туберкулезу не выявлено, рекомендовано продолжать лечение у терапевта по месту жительства.
После окончания рекомендуемого лечения снова вернулись эпизоды повышения температуры до субфебрильных-фебрильных цифр. Пациент уже самостоятельно выполнил МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением 10.05.2016 г., в заключении отмечены изменения с незначительной положительной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием (от 04.04.2016 г.). 
Амбулаторно назначено лечение антибиотиками из группы респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин), отхаркивающие препараты. Однако, несмотря на проводимое лечение, оставался субфебрилитет в вечерние часы, выраженная общая слабость, одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель. Пациент был направлен в пульмонологическое отделение (10 июня 2016г.) с заключением фтизиатра об отсутствии данных по туберкулезу. 
При осмотре в стационаре: общее состояние средней степени тяжести. Активен, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены, температура тела — 38,1°C, частота дыхательных движений — 24—26 в мин. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Подвижность нижнего края легких с обеих сторон 4 см. Аускультативно жесткое дыхание, ослабленное в верхних отделах справа, единичные хрипы при покашливании. Сатурация кислорода — 96%. Общий анализ крови: лейкоциты — 9,4×109/л; эритроциты — 4,66×1012/л; гемоглобин — 142 г/л; тромбоциты — 254×109 /л; СОЭ — 26мм/час; Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия. На учете в группе риска по туберкулезу не состоял, проходил флюорографию — 1 раз в 12 мес. По данным анамнеза туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает, наследственность не отягощена. 
При рентгенографии органов грудной клетки 10.06.2016 г. в двух проекциях определяется наличие двух полостей в верхней доле справа (2,5×2,5 мм и 3,5×3,5 мм) без уровня жидкости с тонкими стенками (рис. 2). Слева легочные поля без патологии.


 рис.2

Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ при поступлении — результат отрицательный. Назначена комбинированная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, макролиды), рентгенографии от 17.06.2016 г. – незначительная положительная динамика. 

В связи с затяжным течением пневмонии и отсутствием эффекта от лечения, характерными изменениями рентгенологической картины назначена фибробронхоскопия с забором бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) для анализа на КУМ. В промывных водах бронхов 22 июня 2016 г. обнаружены микобактерии туберкулеза в количестве 5—8 в поле зрения. Поставлен диагноз «инфильтративный туберкулез легких верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+». Пациент переведен в туберкулезную службу для стационарного лечения.
В представленном клиническом случае туберкулез был установлен через 3 мес после первичного обращения к врачу. Стандартный диагностический минимум при подозрении на туберкулез в стационаре показал в данном случае низкую эффективность. Метод бактериоскопии, как наиболее доступный в общей лечебной сети, также не подтвердил диагноз. 
Какие выводы делают доктора, авторы, представившие эту историю болезни?
В современных условиях имеющиеся возможности диагностики туберкулеза в общей лечебной сети не всегда являются информативными, что делает диагностику туберкулезу сложной.
Возможно, это связано с тем, что пациент не имел выраженных факторов риска по туберкулезу (клинических, эпидемиологических), но относился к группе риска по туберкулезу по соматической патологии (сахарный диабет). Пациенту диагноз «туберкулез» исключался на основании отрицательного анализа на МБТ методом скопии и отрицательного результата пробы с препаратом «Диаскинтест» трехкратно в противотуберкулезном диспансере, что дало основание для назначения антибактериальной терапии, включающей респираторные фторхинолоны, действующих, в том числе, на микобактерии туберкулеза. Проводимое лечение в непрофильном учреждении способствует «стертости» клиники туберкулеза и осложняет диагностику.
Несмотря на положительную статистику по туберкулезу в целом по стране, которая отмечается последние годы, специалистам амбулаторного и стационарного звена необходимо сохранять клиническую настороженность в отношении туберкулеза. Особенно быть внимательными к пациентам группы риска по соматической патологии с длительно сохраняющимися симптомами пневмонии.

Список литературы:

Бородулина Е. А., Поваляева Л. В., Бородулина Э. В., Вдоушкина Е. С., Бородулин Б. Е. Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога // Вестник современной клинической медицины. ‒ 2017. ‒ Т. 10, № 1. ‒ С. 89-93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.

 

Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-002

ОШИБКИ В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

MISTAKES OF THE CLINICAL MANAGEMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA PATIENTS

M. A. Pokhaznikova, G. S. Balasanyants St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia © М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц, 2010 г.

Проблема рационального ведения больных вне-больничной пневмонией (ВП) является актуальной для практического здравоохранения. Существующие практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых подробно освещают типичные ошибки в лечении внебольничной пневмонии [1—4]. Неправильная тактика может явиться причиной не только фатального исхода, но и имеет социальные и экономические последствия, повышает как прямые, так и косвенные затраты на лечение. Традиционно антибактериальная терапия

амбулаторных больных с нетяжелой пневмонией зависит от возраста (до и старше 60 лет) и наличия сопутствующих заболеваний [1, 2]. Сопутствующими заболеваниями, влияющими на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии, являются: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, общая дистрофия. В табл. 1 и 2 представлены основные сведения об антибактериальной терапии амбулаторных пациентов [2].

Таблица 1

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты

Нетяжелая форма у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae M. pneumoniae С. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 Респираторные фторхино-лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь2

Нетяжелая форма у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriacea Амоксициллин/ клавула-нат внутрь или цефуро-ксим аксетил внутрь Респираторные фторхино-лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

Примечания:

‘Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (С. pneumoniae, M. pneumoniae). 2Доксициклин можно назначать при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (более 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 2

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Препарат выбора Препарат резерва Комментарии

Амоксициллин Макролиды, доксициклин Возможны атипичные микро-

организмы

Clinical case

Таблица 2 (окончание)

Препарат выбора Препарат резерва Комментарии

Амоксициллин/клавулановая кислота, цефуроксим аксетил Макролиды, доксициклин (можно назначать вместо бета-лактамов или в дополнение к ним), респираторные фторхинолоны Возможны атипичные микроорганизмы

Макролиды Амоксициллин, амоксициллин/ клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны Возможны резистентные пневмококки к макролидам или грам-отрицательные бактерии

На примере нескольких пациентов, перенесших внебольничную пневмонию в Санкт-Петербурге в 2009 г. разбираются наиболее типичные ошибки ведения.

Клинический случай 1

Больная К., 57 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что страдает хроническими заболеваниями ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит). Заболела внезапно, появилась ломота в суставах, озноб, повышение температуры тела до 39,9 °С. Участковый врач был вызван больной на вторые сутки. При осмотре патологических изменений не выявлено. Была диагностирована ОРВИ. Назначен цифран, который больная принимала 4 дня. Состояние ухудшалось, температура оставалась повышенной до 39 °С. Появились жалобы на боли справа в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты. В последующем цифран был заменен врачом на сумамед, который пациентка принимала еще 3 дня. После этого была выполнена флюорография и с диагнозом внебольнич-ная верхнедолевая правосторонняя пневмония больная была госпитализирована в городскую больницу (через 8 дней от начала заболевания).

При анализе амбулаторного этапа ведения больной можно отметить следующие тактические ошибки.

1. Назначение антибактериального препарата при клинической картине ОРВИ на вторые сутки заболевания необоснованно. Респираторные симптомы (боли в грудной клетке, кашель с мокротой) появились на третьи сутки заболевания. Ошибки на этапе принятия решения о необходимости назначения антибактериальных препаратов вызваны неправильной трактовкой симптоматики или стремлением предотвратить бактериальные осложнения вирусной инфекции. Как показывают данные литературы [4] и конкретной ситуации, раннее назначение антибиотиков не предотвращает развитие пневмонии.

2. Выбор в качестве стартового антибактериального препарата ципрофлоксацина (цифран)

считается нерациональным. Ранние фторхино-лоны (ципрофлоксацин и др.) имеют низкую активность в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и не рекомендованы для начальной терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов.

3. Первоначальная оценка эффективности терапии была проведена через 4 дня после начала лечения, что возможно в случае клинического улучшения. В данном случае у пациентки не только сохранялась лихорадка, интоксикация, но и прогрессировала респираторная симптоматика. Пациентка не была осведомлена о более раннем вызове врача в случае ухудшения состояния. Другой возможностью оценить эффективность антибактериальной терапии в сроки 48-72 ч от начала лечения является телефонный контакт врача с пациентом.

4. Задержка с назначением рентгенологического исследования легких и клинического анализа крови также связана с отсутствием контакта с больной (личного или телефонного) в течение четырех дней прогрессирования заболевания.

5. Выбор второго антибактериального препарата из группы макролидов также нерационален. У пациентки старше 50 лет не было клинических признаков атипичной инфекции (мико-плазменной, хламидийной). Наиболее обоснован и предпочтителен в данной ситуации выбор ß-лак-тамного антибиотика или респираторного фтор-хинолона.

При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38 °С, резкие боли справа в грудной клетке, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. При аускультации справа спереди под ключицей выслушивалось небольшое количество крепитирующих хрипов. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Клинический анализ крови: Hb — 135 г/л, эритроциты — 4,39 X 1012/л, лейкоциты — 11,4 X 109/л, палочкоядерные лейкоциты (п.) — 0%, сегментоядерные лейкоциты (с.) — 59%, лимфоциты (л.) — 27%, моноциты (м.) — 10%, СОЭ —

24 мм/ч. Биохимический анализ крови: повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ 80 ед/л), остальные биохимические показатели в пределах нормальных значений. ЭКГ: ЧСС 80 в 1 мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Кислотоустойчивые микобактерии в мокроте (КУМ) не выявлены.

Рентгенологическое исследование легких проведено дважды: при поступлении в стационар и через 6 дней после начала лечения. Отмечена инфильтрация в верхней доле правого легкого с реакцией междолевой плевры.

Назначено лечение: амикацин, амброксал.

Через 11 дней стационарного лечения отмечены положительная клиническая динамика, уменьшение интенсивности жалоб. Сохранялась умеренно повышенная температура тела. При контрольном рентгенологическом исследовании динамики не получено. Больная консультирована фтизиатром и переведена в туберкулезную больницу для дальнейшего лечения с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (на 19-й день болезни).

При анализе стационарного этапа ведения больной обращают на себя внимание следующие тактические ошибки.

1. Пациентка на амбулаторном этапе получила два курса антибактериальной терапии препаратами без выраженной антипневмококковой активности (ципрофлоксацин, азитромицин). Вероятнее всего, неэффективность терапии связана с этим фактом. Назначение амикацина, антибиотика группы аминогликозидов III поколения с противотуберкулезной активностью, также нерационально. Оптимальным выбором в случае нетяжелого течения внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов является назначение комбинированной терапии — ß-лак-тамного препарата в сочетании с макролидом, либо монотерапия респираторными фторхино-лонами, то есть терапия, активная в отношении всех потенциальных возбудителей внебольнич-ной пневмонии, как типичных, так и атипичных.

2. В биохимическом анализе крови отмечено повышение активности печеночных трансами-наз. Не была определена причина такого состояния, связь с предшествующей антибактериальной терапией, либо с патологией печени.

3. У больной отмечена положительная клиническая динамика, уменьшение интенсивности жалоб при сохранении субфебрильной температуры. Однако отсутствие быстрой рентгенологической регрессии определило врачебную тактику — перевод в туберкулезный стационар. Не были проанализированы факторы затяжного течения, которые могли быть причиной замедленного рассасывания пневмонии. Так, напри-

мер, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное рассасывание очаго-во-инфильтративных изменений в легких в течение четырех недель наблюдается в 82-93%, а у пациентов старше 50 лет — только в 43-75% случаев [5]. В данном случае присутствуют факторы риска затяжного течения внебольничной пневмонии: возраст старше 50 лет, клиническая неэффективность начальной терапии, вероятная резистентность возбудителей к антибиотикам. Современные руководства по ведению больных внебольничной пневмонией рекомендуют при наличии факторов затяжного течения и стойком клиническом улучшении провести повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки через 4 недели [1, 2].

В туберкулезную больницу пациентка поступила с жалобами на редкий кашель с незначительным количеством мокроты, потливость в ночное время, тянущие боли справа под лопаткой. Ранее больная туберкулезом не болела, контакт с больными отрицает.

При осмотре — состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, чистые. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс — 70 ударов в 1 мин.

Грудная клетка нормостенической конфигурации. Частота дыхательных экскурсий — 16 в 1 мин. Пальпация и перкуссия грудной клетки — без отклонений от нормы. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Отклонений со стороны других органов и систем не выявлено.

Клинический анализ крови при поступлении: Hb — 135 г/л, эр. — 4,3 X 1012/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 5,9 X 109/л, п. — 0%, с. — 60%, л. — 38%, м. — 2%, СОЭ — 15 мм/ч. Клинический анализ крови при выписке: Hb — 135 г/л, эр. — 5,0 X 1012/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 5,0 X 109/л, п. — 0%, с — 67%, л. — 20%, м. — 12%, СОЭ — 2 мм/ч. Тест на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) отрицательный трижды, посев мокроты на МБТ — отрицательный. Фибробронхоскопия (ФБС) — посттуберкулезные рубцы в бронхах: В3 справа, В6, В8-9 и верхнедолевого бронха слева.

При поступлении на рентгенограммах и томограммах легких — слева поля чистые. Справа в основании верхней доли на уровне II межребе-рья инфильтрация неоднородной структуры с реакцией междолевой плевры. Корни структурны. Синусы свободные. По сравнению с данными предыдущего стационарного лечения — частичное рассасывание инфильтрации.

Больной был установлен диагноз: инфильт-ративный туберкулез верхней доли правого легкого через месяц от начала заболевания. Диагноз подтвержден на городской комиссии по малым

Clinical case

формам туберкулеза. Процесс расценивали как ограниченный туберкулез без распада в легочной ткани и бактериовыделения. Начато лечение: изониазид, канамицин, рифампицин, пиразина-мид, этамбутол, витамины, эссенциале, симптоматическое лечение. За время лечения больная жаловалась на непостоянные боли в верхней половине живота, связанные с приемом пищи. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. По данным УЗИ органов брюшной полости — гепатосплено-мегалия, диффузные изменения печени, УЗИ-признаки панкреатита. ФГДС — рефлюкс-эзо-фагит, подострый пилоробульбит.

Через один месяц лечения в туберкулезном стационаре проведено контрольное рентгенологическое исследование и отмечено продолжающееся рассасывание инфильтрации справа в основании верхней доли при сохранении реакции междолевой плевры. Еще через 2 месяца пребывания в туберкулезной больнице при рентгенологическом обследовании обнаружено полное рассасывание инфильтрации в основании верхней доли справа, осталась «подчеркнутой» междолевая плевра.

Спустя три месяца противотуберкулезного лечения повторная комиссия по малым формам туберкулеза заключила, что данных за туберкулез легких нет. Больная перенесла правостороннюю верхнедолевую внебольничную пневмонию, затяжное течение. Общая продолжительность заболевания составила 4 месяца.

При анализе стационарного этапа ведения больной в туберкулезной больнице отмечены следующие тактические ошибки.

1. Исходная картина развития заболевания была неправильно оценена как ограниченный туберкулез без распада легочной ткани. Такая форма туберкулеза, как правило, развивается бессимптомно или малосимптомно. Туберкулез может протекать с высокой температурой и ознобом, но это характерно для распространенного процесса, как правило, подтвержденного бакте-риовыделением. Результаты бронхоскопического исследования выявили множественные посттуберкулезные изменения бронхов, которые также могли привести к затяжному течению пневмонии.

2. На этом этапе нарушена последовательность утверждения диагноза туберкулеза. В случае, если больной поступает не из противотуберкулезного диспансера, а из городского лечебного учреждения (поликлиники или больницы) диагноз обязательно утверждается клинико-экс-пертной комиссией туберкулезного стационара и только потом выносится на утверждение городской комиссии. У этой больной подобная оче-

редность была нарушена, что исключило дополнительный анализ истории развития патологии, который мог бы изменить тактику ведения пациентки.

Таким образом, выявлены ошибки на всех этапах ведения больной. Нерациональный выбор антибактериальных средств привел к клинической неэффективности начальной антибактериальной терапии. Неправильная интерпретация клинических симптомов связана с неэффективностью терапии и игнорированием факторов затяжного течения внебольничной пневмонии. На заключительном этапе нарушение последовательности диагностики туберкулеза привело к ошибочному проведению длительной противотуберкулезной терапии и пребыванию больной в туберкулезном стационаре.

Клинический случай 2

Больная К., 20 лет заболела остро — повысилась температура тела до 38 °С, появился сухой кашель. На следующий день обратилась к врачу участковой поликлиники, была выполнена флюо-рограмма и установлен диагноз пневмонии. Врачом был назначен амоксиклав с 5 дня болезни, на фоне приема которого уменьшился кашель, нормализовалась температура тела. Препарат принимала в течение 11 дней. Через 10 дней после первого рентгенологического исследования на фоне клинического улучшения состояния была выполнена контрольная рентгенограмма, на которой выявлен ателектаз в левом легком. По данным компьютерной томографии, в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого обнаружена инфильтрация. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, откуда она была госпитализирована с предварительным диагнозом «Инфильт-ративный туберкулез верхней доли правого легкого? Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого?» в городскую туберкулезную больницу.

При поступлении пациентка жаловалась на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, снижение аппетита, повышенную потливость головы, шеи, верхней части грудной клетки. Из анамнеза известно, что у пациентки в детстве была гиперергическая реакция Манту, по поводу которой она получала превентивное лечение.

При осмотре состояние удовлетворительное. При аускультации в легких выслушивалось жесткое дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Со стороны других органов и систем без отклонений от нормы.

Клинический анализ крови при поступлении: НЬ — 145 г/л, эр. — 4,5 X 1012/л, ЦП — 0,94, лей-

коциты — 5,1 X 109/л, п. — 4%, с. — 50%, э. — 2%, л. — 36%, м. — 8%, СОЭ — 16 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Реакция Манту 10 мм. Фибробронхоскопия — правосторонний верхнедолевой эндобронхит с гипертрофией слизистой. Мокрота на кислотоустойчивые микобактерии отрицательна в пяти анализах.

Описание контрольной рентгенограммы, выполненной в поликлинике: — справа в верхней доле определяется инфильтрация гомогенного характера без распада. На рентгенограмме и томограммах, выполненных через две недели, в легочной ткани без инфильтративных и очаговых изменений, увеличенных лимфоузлов нет.

В противотуберкулезном стационаре проведено антибактериальное и противовоспалительное лечение: цефазолин, эреспал, тиосульфат натрия, феназид был назначен в качестве химио-профилактики. Самочувствие нормализовалось в течение одной недели.

Через две недели стационарного лечения больная была выписана с диагнозом — внебольнич-ная правосторонняя верхнедолевая пневмония в фазе рассасывания. Клинически и рентгенологически пневмония разрешилась в стандартные сроки — 25 дней.

Данный случай демонстрирует необоснованность госпитализации в туберкулезную больницу пациентки с внебольничной пневмонией. Повторная рентгенограмма была назначена слишком рано, через 10 дней от начала антибактериальной терапии. Контрольное рентгенологическое исследование в случае отсутствия факторов затяжного течения пневмонии не рекомендуется проводить раньше 14-16 дня от начала лечения.

Возможной причиной госпитализации послужи-ланеверная трактовка рентгенологических данных (ателектаз в левом легком, инфильтрация в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого), которые в дальнейшем при анализе рентгенограмм не подтвердились. Этот факт подчеркивает важность квалифицированного рентгенологического исследования, от которого во многом зависит врачебная тактика ведения больного.

Назначение цефазолина после 10-дневного курса амоксиклава, антибиотика с аналогичным спектром действия, но с более низкой антипневмококковой активностью, можно считать нерациональным. При поступлении в стационар у пациентки сохранялись слабость, потливость. Полный регресс всех симптомов астении и кашля с мокротой в течение недели после поступления в стационар связан, вероятнее всего, не с антибактериальной, а с симптоматической терапией и с естественным ходом разрешения пневмонии.

Напрасное назначение дополнительного противотуберкулезного препарата — феназида, необоснованная госпитализация, тем более в туберкулезный стационар, привели к дополнительным затратам на лечение.

Анализ данных случаев внебольничной пневмонии показывает, что для улучшения диагностики пневмонии необходимо следовать клиническим рекомендациям. Кроме этого, информирование участников лечебного процесса о результатах обследования, лечения и исходов предыдущих этапов ведения пациентов позволит предотвратить ошибки и повысит профессиональный уровень практических врачей.

Литература

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / Под ред. А. Г. Чучалина, Л. С. Синопальникова, А. И. Страчунского, Р. С. Козлова, С. А. Рачи-ной, С. В. Яковлева / Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. — Выпуск 2. — Смоленск: МАКМАХ. — 2007. — 608 с.

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 1584 с.

3. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Бе-лоусова, Р. У. Хабриева, Я. Е. Зиганшиной.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 768 с.

4. Дворецкий Л. И., Яковлев С. В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике //Лечащий Врач. — 2003. — № 8. — С. 1-8.

5. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп // Лечащий врач. — 2003. — № 8. — С. 16-22.

Авторы:

Похазникова Марина Александровна — к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО

Баласанянц Гоар Сисаковна — д. м. н., профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО

Адрес для контакта: [email protected]

Коронавирусная инфекция COVID-19: взгляд рентгенолога

Согласно отчетам всемирной организации здравоохранения от 16 февраля, в мире зарегистрировано 51 857 подтвержденных случаев заболевания COVID-19.
Китайские ученые проанализировали 63 компьютерные томограммы легких у пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Свои выводы они опубликовали 6 февраля в журнале European Radiology. На основании этих материалов Центр диагностики и телемедицины подготовил список типичных симптомов заболевания на КТ легких.

Несмотря на то, что COVID-19 проявляет себя так же, как и любая вирусная пневмония, у нее есть ряд особенностей:

Поражение легких при COVID-19 проявляется КТ-паттерном острой интерстициальной пневмонии в виде преимущественно одновременного появления полисегментарных, различной протяженности уплотнений легочной ткани по типу матового стекла с/без интер- и интралобулярным утолщением септ «crazy paving sign» (a, b), уплотнений легочной ткани по типу консолидации (с).

Ранние признаки вирусного поражения нижних дыхательных путей многообразны и неспецифичны: единичные уплотнения по типу матового стекла (a, b), пятнистые/очаговые уплотнения по типу матового стекла (c, d), участки консолидации легочной ткани (e, f), субплевральные линейные (полосовидные) уплотнения (g), округлые уплотнения (h).

На ранних стадиях заболевания возможно поражение только одной доли, но, как правило, распространенность патологических изменений носит двусторонний полисегментарный характер.

Большое клиническое значение при COVID-19 имеют контрольные КТ – исследования в течение 3-14 дней. Прогрессирование заболевания характеризуется на КТ достаточно быстрым повышением плотности и увеличением площади патологических изменений вплоть до диффузного альвеолярного повреждения (симптом «белых легких»).

При благоприятном течении пневмонии отмечается постепенное рассасывание инфильтрации, но сохраняется уплотнение легочного интерстиция. В исходе пневмонии COVID-19 формируется различной степени и протяженности поствоспалительный интерстициальный фиброз.

Оригинальную статью можно прочесть по ссылке.

 

Наши популярные курсы

 

 

Клиническая задача. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, среднетяжелого течения

1. Клиническая задача

Выполнили: Гиргель Ю.С., Ротман Р.В.,
Самигулина А.А. студентки
педиатрического факультета 403 группы

2. Селезнева Анна Андреевна, 25 лет, регионарный представитель.

Неделю назад возникли сильные ноющие
боли в грудном и поясничном отделе
позвоночника, поднялась температура тела
от 37, 8 до 38, 5 градусов, одышка при
умеренной физической нагрузке, кашель с
отхождением мокроты желто-зеленого
цвета.

3. Анамнез настоящего заболевания

Пациентка обратилась к неврологу. Была
назначена рентгенография грудного и
поясничного отдела позвоночника, где выявился
хондроз грудной отдела позвоночника и
определялся участок затемнения (инфильтрации)
легочной ткани в верхней доле правого легкого.
Невролог отправил больную на консультацию к
терапевту. После приема терапевта пациентка
была направлена в ККБ №2 в терапевтическое
отделение.

4. Анамнез жизни

Вирусные гепатиты, венерические заболевания,
туберкулез – отрицает.
Травм не наблюдалось.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет.
Гемотрансфузий не было.
Материально-бытовые условия
удовлетворительные.

5. Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение
нормостеническое. Кожные покровы обычной
окраски, умеренно влажные. Подкожно-жировой
слой развит умеренно, отеков нет, периферические
лимфатические узлы не увеличены. ЧД в покое – 18 в
мин. Перкуторно на фоне легочного звука отмечается
участок притупления справа выше лопатки, в этой же
области – усиление голосового дрожания. При
аускультации справа выше лопатки – зона
крепитации, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца
приглушены, шумов нет. ЧСС – 70 в мин., АД – 120/80
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступный
пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не
увеличены.

6. Проведенные исследования

Клинический анализ крови,
общий анализ мочи,
исследование мокроты на патогенную
микрофлору и чувствительность ее к
антибиотикам,
рентгенография грудной клетки,
ЭКГ.

7. Вопросы:

1. Предварительный диагноз.
2. Ведущий клинический синдром.
3. Тактика лечения.

8. Предварительный диагноз

Внебольничная правосторонняя
верхнедолевая пневмония,
среднетяжелого течения.

9. Ведущий клинический синдром

Синдром воспалительной инфильтрации легочной
ткани.
1. Рентгенография грудной клетки – участок затемнения
(инфильтрации) легочной ткани в верхней доле правого
легкого.
2. Аускультация – зона крепитации, мелкопузырчатые
хрипы справа выше лопатки.
3. Перкуссия – притупления перкуторного звука,
усиление голосового дрожания справа выше лопатки.
4. Жалобы – повышение температура тела от 37, 8 до 38, 5
градусов, одышка при умеренной физической нагрузке,
кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета.

10. Лечение

Цефотаксин в/в по 2 г 2 раза в сутки,
сумамед в/в капельно 500 мг 1 раз в сутки.
Эффективность лечения следует оценивать через 48-72
часа, продолжительность антимикробной терапии – 5
суток с момента нормализации температуры тела.

Правосторонняя пневмония без температуры. Правосторонняя пневмония: нижнедолевая, среднедолевая, верхнедолевая.

В зависимости от локализации пораженного участка пневмония может быть односторонней или двусторонней: при односторонней воспаление затрагивает только одно легкое, при двусторонней – оба. При правосторонней пневмонии поражается правое легкое .

Правое легкое человека анатомически несколько отличается от левого . Во-первых, оно короче и несколько больше по объему. Во-вторых, правое легкое разделено междолевыми щелями на три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, тогда как в левом междолевая щель всего одна, а долей, соответственно, только две – верхняя и нижняя.

Если воспаление поражает всю нижнюю долю правого легкого (также в процесс может вовлекаться плевра – оболочка легких), можно говорить о правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Если же участок воспаления не распространяется на всю долю, он может быть ограничен одним или несколькими ее сегментами или одной долькой легкого – в этих случаях диагностируют сегментарную или дольковую пневмонию.

Особенности нижнедолевой правосторонней пневмонии

Воспаление правого легкого встречается чаще из-за анатомического строения бронхов – правый бронх короче и шире, чем левый, поэтому по нему инфекция распространяется быстрее. Вслед за поражением бронхов развивается очаговое поражение легочной ткани, причем именно в правом легком могут одновременно располагаться несколько очагов воспаления в разной стадии развития. Этим объясняется типичное течение правосторонней пневмонии – заболевание протекает волнообразно, после периода временного улучшения состояния больного может вновь наступить ухудшение.

Воспаление нижней доли легкого может сопровождаться симптомами, схожими с признаками «острого живота» – воспаления брюшины, что до некоторой степени затрудняет диагностику заболевания.

Симптомы правосторонней нижнедолевой пневмонии

Долевая пневмония, как правило, начинается остро – с высокой температуры, сильного озноба, потливости . При кашле выделяется вязкая мокрота, иногда имеющая «ржавый» оранжевый оттенок. Любые физические нагрузки вызывают у больных сильную одышку.

Боль в груди может появляться как при кашле , так и при попытке сделать глубокий вдох. Чаще всего болевые ощущения локализуются в области пораженного участка легкого и означают, что воспаление затронуло плевру.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония, как и некоторые другие виды воспаления легких, в некоторых случаях протекает в стертой форме – симптомы при этом выражены мало или отсутствуют. Такая пневмония крайне опасна , особенно, если речь идет о болезни ребенка – риск осложнений повышается в несколько раз из-за невозможности вовремя диагностировать заболевание. Обычно воспаление легких лечат в условиях стационара, однако, если позволяет состояние больного и отсутствуют осложнения (плеврит, сердечная или легочная недостаточность, обструкция бронхов), пневмонию можно вылечить и дома под наблюдением участкового врача.

Учитывая рост заболеваемости детей простудными заболеваниями в течение последних нескольких лет (это связывают с тотальным ослаблением иммунитета вследствие неправильного питания, неграмотной антибиотикотерапии и использованием иммуномодуляторов, применение которых во всем цивилизованном мире находится под жесточайшим контролем), нередко врачам приходится ставить правостороннюю пневмонию у ребенка.

Пневмония – это, в дословном переводе с греческого языка, воспаление легких (паренхимы).
Существует несколько вариантов классификации этого заболевания.Первая классификация учитывает механизм возникновения заболевания. Согласно с ней, пневмония может быть:

Касательно течения заболевания разделяется пневмония на четыре категории, соответственно которым и определяется тактика ведения пациента (касается только внегоспитальных пневмоний):

  1. Первая клиническая группа – пневмония с относительно легким течением (всегда односторонняя), с субфебрильной лихорадкой, отсутствием дыхательной недостаточности у людей, болеющих не более 1 раза в году. Лечится в амбулаторных условиях (то есть на дому).
  2. Вторая клиническая группа – пневмония средней степени тяжести, с лихорадкой до фебрильных значений, отсутствием проявлений дыхательной недостаточности. Тоже можно лечить на дому.
  3. Третья клиническая группа – тяжелая пневмония, с фебрильной лихорадкой, у детей нередко возникают фебрильные судороги (что особенно опасно при сопутствующей неврологической симптоматике). Дыхательная недостаточность первой степени (определяется по частоте дыхательных движений). Необходима госпитализация в инфекционное соматическое отделение, в ургентном порядке.
  4. Четвертая группа – самые тяжелые пневмонии, с сильнейшей лихорадкой, потерей сознания, фебрильными судорогами, дыхательной недостаточностью 2 стадии. Необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пневмония (бронхопневмония) делится по локализации очага процесса – то есть, может быть двусторонней (крупозной) — полисегментарной, сегментарной правосторонней (собственно по поводу нее и статья) или сегментарной левосторонней. Далее бронхопневмония уже делится с уточнением по сегменту – верхнедолевая, среднедолевая или нижнедолевая (это только для левого легкого, правосторонняя пневмония (бронхопневмония) может быть только верхнедолевой или нижнедолевой ввиду анатомических особенностей бронхиального дерева).

То есть, становится понятно из всего вышеизложенного, что для понимания патологического процесса нужно знание всех его особенностей, что находит отражение в классификации данного заболевания. С учетом тематики статьи, давайте выведем правильный диагноз (пример):

Острая внегоспитальная правосторонняя полисегментарная пневмония, 3 клиническая группа, дыхательная недостаточность 1.

По поводу деления по степени интенсивности процесса – выделяется хроническая пневмония, но это только в теории, потому что на практике это заболевание никто и никогда не видел. По крайней мере, у детей это уж точно.

Процесс воспаления в легких.

Кстати сказать, при нашумевших эпидемиях свиного и птичьего гриппа люди в основном умирали от полисегментарной пневмонии, которая являлась бактериальным осложнением гриппозной инфекцией.

Это заболевание (в большинстве случаев) не является первичным, а представляет собой нисхождение вирусной инфекции с верхних в нижние дыхательные пути.

То есть, вначале ребенок заболевает вроде бы как острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ, простудой, если говорить по-народному), на это мало кто обращает внимание, больной не получает адекватной терапии, далее инфекционно-воспалительный процесс спускается в трахею, бронхи (возникает бронхит, который сопровождается сильным кашлем, как правило, сухим). А оттуда, уже через альвеолокапиллярную сеть, инфекция распространяется в паренхиму легких и возникает очаг воспаления, именуемый пневмонией.

Либо же аспирационным путем. При заглатывании рвотных масс происходит их попадание в дыхательные пути со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Стандарты диагностики


На рисунке обозначен очаг воспаления в легких.

Все начинается со сбора жалоб от ребенка или же от родителей. При пневмонии (неважно сегментарной левосторонней или сегментарной правосторонней, бронхопневмонии) больной ребенок будет жаловаться на повышение температуры тела, кашель с выделением мокроты, иногда боль в области грудной клетки, затруднение дыхания (последние два – неблагоприятные прогностические признаки). В анамнезе (истории болезни) скорее всего, будет переохлаждение или контакт с другим больным ребенком. Отмечать катаральный и гипертермический синдром при бронхопневмонии больной будет несколько дней, как правило. Объективная картина заболевания главным образом будет заключаться в выслушивании жесткого дыхания и влажных мелкопузырчатых хрипов над всей поверхностью легких. Перкуторно у детей будет отмечаться притупление звука над пораженной областью (соответственно при сегментарной правосторонней пневмонии – справа, сегментарной левосторонней — слева). Возможно у детей в этом случае ослабление голосового дрожания в той же области.

Подтвердить пневмонию может обзорная рентгенограмма грудной клетки (не стоит отказываться у ребенка от проведения этого исследования, мотивируя облучением – в любом случае оно здесь оправдано).

Основные принципы терапии


Заболевание это серьезное и в любом случае здесь необходима консультация лечащего врача. В упомянутых выше случаях можно лечить очаговую пневмонию и в домашних условиях, однако с ребенком лучше все-таки находиться на стационарном лечении, под круглосуточным присмотром медицинского персонала.

Основой лечения у детей в данном случае является применение антибактериальных препаратов.

Начинать лечение бронхопневмонии (очаговой) надо с защищенных пенициллинов – у ребенка это амоксиклав 500 (в суспензии), доза приема рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста и массы тела, прилагается к инструкции дозировочная шкала. В том случае, если на протяжении последних шести месяцев этому пациенту назначали аугментин, амоксиклав или оспамокс, то лечение лучше назначить с зинната или цефикса – антибиотики посильнее, хотя и в два-три раза дороже. В данном случае об этом задумываться не стоит. В последнее время участились случаи, когда имела место резистентность микроорганизмов к этим антибиотикам (о неэффективности лечения можно говорить в том случае, если наблюдается стойкая гипертермия в течение 72 часов). В этом случае необходимо для лечения бронхопневмонии (очаговой) назначить антибиотик из группы макролидов (ормакс, клацид, сумамед) или же переходить на инъекционные формы. Можно эти антибиотики использовать и в качестве стартовой терапии для лечения пневмонии, особенно хорошо детям до года. Кстати, при таком подходе будет элиминироваться атипичная флора, нечувствительная к пенициллинам и цефалоспоринам.

Если же имеет место пневмония третьей или четвертой клинической группы (даже если правосторонняя или левосторонняя бронхопневмония, а не крупозная), в ургентном порядке необходима госпитализация и применение антибактериальной терапии инъекционно (внутривенно болюсно или же в капельнице, так вводят ванкомицин). Что бы ни писали американцы про равноценность пероральной и парэнтеральной форм у детей до года – уколы в лечении намного эффективнее. В большинстве случаев детям вводят зиннат или цефтриаксон в возрастной дозировке.

Температуру снижать надо только при достижении отметки в 38 градусов. Использовать в лечении у детей нурофен (сироп) – возрастная дозировка, анальдим в свечах (до года нельзя), в крайнем случае, литическая смесь, анальгин, димедрол и папаверин в равных частях (инъекция).

С дезинтоксикационной терапией надо быть осторожным (особенно у детей) – можно вводить физиологический раствор, глюкозу или реосорбилакт. Особенно при сопутствующем ацетонемическом синдроме. Параллельно с антибиотиками детям обязательно надо давать пробиотик (линекс, йогурт или лактовит) по 1 касуле три раза в день, детям до года — энтерожермину.

Нужны противокашлевые препараты – амброксол или эреспал, в сиропе (для детей до года) или таблетках (для детей постарше).

Выводы

Пневмония – опасное заболевание у детей, успех лечения зависит напрямую от своевременно начатой инфузионной терапии. Основополагающим в лечении воспаления легких у детей является этиология и степень выраженности клинической симптоматики, а не локализация патологического процесса – неважно правосторонняя верхнедолевая или левосторонняя нижнедолевая пневмония, лечится у ребенка одинаково.

Такое заболевание, как пневмония – тяжелейшая патология, которая может вызвать серьезные осложнения не только в бронхо-легочной системе (реактивный плеврит, отек легких), но и затронуть другие жизненно важные органы (гнойный эндо- и перикардит, интоксикационный психоз, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сердечная недостаточность). В прежние времена пневмония и летальный исход были неразделимыми понятиями. Даже после открытия пенициллина справиться с тяжелыми формами данной болезни не всегда удается. Поражение тканей легких и последующее их воспаление может быть очаговым, охватывающим всю легочную область, либо долевым, при котором воспаление локализуется в одной или нескольких долях этого дыхательного органа. Если патологические изменения охватывают какой-либо сегмент нижней части легкого, то такая форма заболевания носит название нижнедолевая пневмония. Симптомы и лечение данного недуга мало, чем отличаются от других разновидностей долевого воспаления легких, но все-таки некоторые специфические особенности имеются.

Правосторонняя и левосторонняя пневмония

Общеизвестно, что возбудителями воспаления легочной ткани могут быть как вирусы, так и бактерии. Воспаление нижней доли легкого чаще всего вызывают штаммы пневмококковой инфекции, которые способны проникать в дыхательный орган бронхогенным или гематогенным путем. В пульмонологической практике различают правостороннюю и левостороннюю нижнедолевую пневмонию. В первом случае патологический процесс локализуется в правой нижней области легкого, во втором – в левой нижней части. Из-за особенностей анатомического строения (правый бронх крупнее и наиболее подвержен проникновению инфекций) чаще диагностируется правостороннее поражение нижней легочной доли. В свою очередь левосторонняя пневмония преимущественно развивается на фоне ослабленного иммунитета, после перенесенных респираторно-вирусных заболеваний, гриппа, переохлаждений, стрессов. В обоих случаях на рентгенограмме отображаются очаги инфильтрации нижней легочной паренхимы.

Симптомы

Обычно признаки нижнедолевого воспаления легких начинают проявляться внезапно и остро, хотя иногда при левосторонней пневмонии наблюдаются слабо выраженные симптомы. Как правило, у заболевшего человека повышается температура до 38 – 40°С, которая сопровождается головной болью, одышкой, повышенным потоотделением, ознобом. При глубоком вдохе больной чувствует боль в грудной клетке (правой или левой половине). На первых порах кашель непродуктивный, сухой, но буквально через пару дней начинает отходить вязкая гнойно-слизистая мокрота с кровяными прожилками. Также воспалительный процесс характеризуется общими признаками интоксикации: слабостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, мышечной болью, понижением артериального давления, цианозом (посинением ногтей и губ). Наличие сильной лихорадки, учащенного дыхания, прослушивание тупого перкуторного звука и влажных хрипов в области легких требуют помещения больного человека в стационарное пульмонологическое отделение больницы.

Лечение

При диагностированной нижнедолевой пневмонии больному назначают строгий постельный режим и сразу начинают проводить противовоспалительную терапию. В случае развития острой дыхательной недостаточности пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Основа лечебного процесса при данном заболевании – антибактериальная терапия. Чтобы подобрать наиболее действенный антибиотик, необходимо сделать бактериологический посев мокроты, однако лечение начинают немедленно, не дожидаясь его результатов. При нижнедолевом воспалении легких используют комбинации различных антибиотиков пенициллинового ряда, а также препаратов из лекарственной группы фторхинолонов, цефалоспоринов, макролидов, аминогликозидов. Одновременно проводится симптоматическое лечение с помощью иммуностимулирующих, муколитических средств, антипиретиков (снимающих лихорадку и жар), назначается физиотерапия (лекарственный магнитофорез и электрофорез, импульсная УВЧ-терапия).

Длительность курса лечения определяет врач-пульмонолог в зависимости от степени тяжести болезни, скорости восстановления работоспособности легких, положительной динамики результатов рентгенограмм и лабораторных данных. Купирование острого периода воспаления нижнего сегмента легкого обычно занимает 1 – 3 недели.

Чтобы избежать развития нижнедолевой пневмонии, симптомов и лечения этого потенциально опасного недуга, необходимо закаливать организм с самого раннего возраста, не допускать переохлаждений, уметь справляться со стрессовыми ситуациями, своевременно обращаться к врачу при инфекционных поражениях. Будьте здоровы!

Информация на нашем сайте носит познавательный и просветительный характер. Однако данная информация ни в коей мере не является пособием по самолечению. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония, как правило, возникает чаще, чем левосторонняя. Данная картина наблюдается потому, что у бронхиального дерева с правой стороны особенное строение.

Правый бронх располагается косо сверху вниз, что делает более доступным для бактерий нижнего отдела легкого и скопления большого их количества в нем.

Если бактерий очень много, то тут сложно предотвратить начало воспаления легочной паренхимы. В этом случае антибиотики не дадут никаких результатов, потому что бактерии будут быстрее размножаться, чем погибать.

Сложнее проводить терапию больным с плохим кровоснабжением бронха с правой стороны.

Также важным значением при патологическом процессе обладают и размножающиеся бактерии, которые заставляют воспаляться легочную паренхиму.

Правосторонняя пневмония должна тщательно диагностироваться и контролироваться на протяжении всего лечения. Если ее вызвали пневмококки, то тогда на рентгене в течение нескольких дней будут видны инфильтративные очаги в левом легком (если терапия неадекватная или иммунитет слабый).

Причины возникновения правосторонней пневмонии


Возникает заболевание по причине воздействия на организм различных факторов и микроорганизмов. Очень часто это происходит по причине проникновения патогенных микробов. Из-за них возникают следующие симптомы.

  • Симптомы воспаления легких
  • Как диагностировать правостороннюю пневмонию?
  • Лечение пневмонии медикаментозными препаратами
  • Профилактика воспаления легких

Пневмония правосторонняя – это распространенное заболевание легких. Воспаление легких, так еще называют пневмонию, характеризуется развитием патогенных микроорганизмов в жизненно необходимом органе человека. Пневмония поражает легкие и может быть односторонней, то есть локализоваться в одном легком или двухсторонней. Чаще всего наблюдается правосторонняя пневмония.

Воспаление легких провоцируют бактерии, вирусы и разные грибки. В недалеком прошлом болезнь была смертельной, так как методы лечения отсутствовали. Но сегодня лишь малому проценту людей грозит летальный исход. Чем раньше врач диагностирует заболевание, тем быстрее последует выздоровление.

Причины правосторонней пневмонии

Воспаление легких возникает после заражения организма вирусом и передается воздушно-капельным путем. При банальном чихании больного пневмонией высвобождаются вредоносные микроорганизмы и попадают в легкие другого человека. Затем они размножаются и заполняют орган, вызывая воспаление. Необходимо использовать все меры предосторожности, чтобы не заразится, если дома кто-то болен.

При ослабленной иммунной системе микроорганизмы, которые живут на слизистой человека, начинают атаковать организм.

При нормальном состоянии здоровья проблем быть не должно, но ослабленный иммунитет не может их побороть. Таким образом организм поражает бактерицидная пневмония.

Причиной болезни могут быть грибки, которые проникают внутрь организма и начинают там “хозяйничать”. Эти микроорганизмы могут также присутствовать в доме, где повышенная сырость.

Спровоцировать заболевание им не составляет труда, достаточно лишь, чтобы организм был ослабленным. Находясь долгое время в помещение с вредоносными грибками, организм вполне может получить негативные последствия.

Вернуться к оглавлению

Симптомы воспаления легких

У воспаления легких есть свои отличительные симптомы, которые позволяют поставить диагноз. Одним из самых главных признаков болезни является боль в груди при желании глубоко вздохнуть. Но бывают случаи, когда проявляется только один из симптомов, тогда проводят дополнительные исследования.

Основные симптомы пневмонии:

  • высокая температура тела, которая свидетельствует о воспалительном процессе;
  • кашель, из-за которого пневмонию можно перепутать с острым бронхитом;
  • насморк;
  • отдышка, врачи фиксируют тахикардию;
  • боли в грудной клетке при глубоком дыхании;
  • хрипы в легких.

Так как на ранней стадии заболевания симптомы почти отсутствуют, есть определенная опасность для здоровья. По внешнему виду больного можно заметить, что он быстро утомляется и у него отсутствует аппетит. Симптомы не всегда проявляются и у маленьких детей. Родителям необходимо быть внимательными и бить тревогу при любых недомоганиях. Дети не всегда могут объяснить, что болит, поэтому обязанность следить за их здоровьем лежит на родителях.

Вернуться к оглавлению

Интерстициальная болезнь легких (часть 1)

Стенограмма клинического разбора, представленного доктором Рощиной Т.В. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням.

Профессор Драпкина О.М.: – Клинико-анатомическую конференцию проведет академик Ивашкин Владимир Трофимович, она будет посвящена интерстициальной болезни легких. Случай доложит лечащий доктор той пациентки, Рощина Татьяна Викторовна.

(00:20) Заставка: Интерстициальная болезнь легких

Академик Ивашкин В.Т.: – Прежде, чем Татьяна Викторовна начнет, я хочу сделать небольшое предварительное введение, потому что случай, который мы с вами будем анализировать, довольно непростой. Хотя наша клинико-анатомическая конференция имеет тривиальное название «Интерстициальная болезнь легких», я очень сжато расскажу интригу для того, чтобы вам легче было следить, уважаемые коллеги, за тем, как развертывались события. А интрига очень простая, на самом деле довольно сложная.

Пациентка, которая довольно длительное время наблюдалась с диагнозом «интерстициальная болезнь легких», в очередной раз поступила в клинику, у нее развивается острая дыхательная недостаточность. Эта острая дыхательная недостаточность расценивается как результат пневмонии, пациентка умирает, а на секции, на аутопсии обнаруживают злокачественную опухоль легких и все признаки острого респираторного дистресс-синдрома. Поэтому этот треугольник – интерстициальная болезнь легких, злокачественное образование легких и острый респираторный дистресс-синдром – и составит основу, вокруг которой и будет раскручиваться вся клиническая интрига. Пожалуйста, Татьяна Викторовна.

Доктор Рощина Т.В.: – Спасибо, Владимир Трофимович. Моя миссия грустная, потому что я должна доложить этот трагичный случай, который произошел у нас в клинике. Это больная К., ей было всего 45 лет. Пациентка госпитализирована к нам в отделение 28 августа 2012 года. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на одышку при выполнении умеренной физической нагрузки, сухой кашель, сердцебиение и общую слабость. Из анамнеза известно, что в 2008 году пациентка перенесла двустороннюю пневмонию. Проводилось лечение таваником с положительным эффектом, на фоне которого изменения разрешились, однако лечение пневмонии было очень упорным, и изменения в нижней доле справа сохранялись достаточно длительный период времени.

Начиная с 2011 года, у пациентки появляется одышка при выполнении ранее привычных физических нагрузок, и появление одышки заставляет пациентку обратиться за медицинской помощью амбулаторно. Ей выполняется флюорография и в дальнейшем проводится обследование в Городской клинической больнице №83. В клинической больнице пациентке проводится спирометрия, бодиплетизмография, ей выполняется исследование лабораторных анализов, в том числе фибробронхоскопия, которая выявила двусторонний атрофический бронхит и при цитологическом исследовании пролиферацию бронхиального эпителия.

На основании проведенного обследования был установлен диагноз – интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз, дыхательная недостаточность 1 степени. На данном слайде представлены те критерии Американского торакального общества, Европейского респираторного общества, которые необходимы для постановки диагноза интерстициальной болезни легких при отсутствии хирургической биопсии легкого.

У нашей пациентки были набраны все критерии, за исключением возраста, пациентка была младше 50 лет. Таким образом, этот диагноз можно считать достоверным для этой пациентки, и он был установлен в 83-й больнице, и с ним она была выписана. Однако в момент проведения бронхоскопии у пациентки внезапно возникла остановка дыхания и потеря сознания, в связи с чем для дальнейшего лечения она была переведена в отделение интенсивной терапии, где наблюдалась уже неврологами по поводу острой гипоксической энцефалопатии. Спустя месяц неврологическая симптоматика регрессировала, и пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из 83-й больницы, однако сохраняющаяся одышка послужила поводом для обращения за медицинской помощью и госпитализации в декабре 2011 года в нашу клинику.

Какова тактика, современное лечение интерстициальных заболеваний легких, в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества и Европейского респираторного общества? Существуют несколько подходов. Это либо пробная терапия высокими дозами стероидами, либо комбинированная терапия – это преднизолон в сочетании с цитостатиками, пульс-терапия преднизолоном и препарат ацетилцистеин в высоких дозах.

Когда нужно начинать лечение? Лечение должно начинаться при постановке диагноза или получении объективных доказательств прогрессирования заболевания, или при среднетяжелом или тяжелом течении процесса. Поскольку у нашей пациентки было прогрессирование заболевания, среднетяжелое течение процесса, мы выбрали тактику и назначили препарат метипред. Метипред был назначен в дозе 20 мг/сутки. Пациентка принимала этот препарат всего на протяжении месяца, у нее начала изменяться внешность, и она самостоятельно препарат отменила.

В марте 2012 года пациентка вновь госпитализирована к нам в отделение для того, чтобы мы провели повторное обследование и определили дальнейшую тактику ведения этой больной. Учитывая прогрессирование заболевания, прогрессирование одышки, ухудшение по компьютерной томографии, была изменена лечебная тактика и уже назначено два препарата: к системным глюкокортикостероидам был добавлен препарат азатиоприн. Пациентка была выписана из отделения с рекомендациями обратиться к нам в клинику через месяц после того, как она была выписана, то есть в апреле 2012 года.

Пациентка же обратилась к нам только в августе 2012 года. За это время у нее резко усилилась одышка, усилился кашель, она практически перестала выходить из дома, перестала обслуживать себя и отметила изменение концевых фаланг пальцев: у нее появились «барабанные пальцы» и изменение ногтей в виде часовых стеклышек. И 28 августа 2012 года пациентка госпитализирована к нам в отделение.

Пациентка родилась в Москве, по профессии она администратор, в 1997 году пациентка перенесла холецистэктомию, из аллергологического анамнеза на виферон у пациентки наблюдалась крапивница. Пациентка не курит, вредных привычек не имеет. При поступлении состояние пациентки средней тяжести. Обращал на себя внимание диффузный цианоз, частота дыхательных движений 22/мин, сатурация по пульсоксиметру 92%. Обращала на себя внимание деформация фаланг пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стеклышек. Перкуторно-коробочный звук, дыхание жесткое, выслушивалась крепитация по всем легочным полям. Тоны сердца были ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 120/мин, артериальное давление – 120/70. Живот был мягкий, безболезненный, периферических отеков не было, печень не увеличена.

На данном слайде представлены причины быстропрогрессирующей одышки у больных с интерстициальными заболеваниями легких. Это возможно присоединение гнойного воспалительного процесса, развитие опухоли, пневмоторакса, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Все эти возможные причины мы имели в виду, когда проводили обследование, когда встретились с этой пациенткой вновь, однако провести компьютерную томографию мы не успели, поскольку пациентка провела в нашей клинике всего 17 часов. На данном слайде мы видим, что в клиническом анализе крови обращал на себя внимание лейкоцитоз – 17,7*109/л, повышение уровня калия, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинина и глюкозы.

Академик Ивашкин В.Т.: – Татьяна Викторовна, я бы хотел нотировать внимание, действительно, реакция со стороны лейкоцитов, а вот биохимические данные можно было бы сгруппировать. У пациентки повышен уровень калия и креатинина.

Доктор Рощина Т.В.: – То есть, у нее была почечная недостаточность.

Академик Ивашкин В.Т.: – Предполагается наличие почечной недостаточности. Почечная недостаточность развилась в последнюю госпитализацию, по-моему. До этого не было.

Доктор Рощина Т.В.: – В последнюю госпитализацию, это данные за полтора часа.

Академик Ивашкин В.Т.: – Далее, у пациентки повышена активность аланиновой и аспарагиновой трансаминазы, чего также не было. Следовательно, можно предполагать повреждение не только почек, но и печени. Наконец, у пациентки повысился уровень глюкозы, что также раньше не отмечалось. Следовательно, можно предполагать какое-то влияние негативное на поджелудочную железу. Следовательно, речь идет о полиорганной реакции у нашей пациентки, которая развилась на фоне быстропрогрессирующей одышки, тяжелой, нарастающей одышки, диффузного цианоза и тахипноэ. Присоединение такой полиорганной реакции.

Профессор Драпкина О.М.: – Владимир Трофимович, с точки зрения пропедевтики, крепитация у больных с интерстициальными заболеваниями легких, если по механизму, она чем…

Академик Ивашкин В.Т.: – Это признак бронхиоло-альвеолита.

Профессор Драпкина О.М.: – То есть, потеря эластичности?

Академик Ивашкин В.Т.: – Это может быть за счет сдавления периальвеолярным и перибронхиальным отеком, небольшого выхода отечной жидкости в просвет альвеол, бронхиолы, и это разлипание бронхиол и альвеол, это картина такой взрывной крепитации, «целлофановой».

Доктор Рощина Т.В.: – Представлена электрокардиограмма накануне гибели пациентки. Здесь мы видим, что ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения миокарда.

Академик Ивашкин В.Т.: – У вас вторая будет электрокардиограмма?

Доктор Рощина Т.В.: – Будет.

Академик Ивашкин В.Т.: – Я прошу нотировать внимание. Здесь доминируют признаки преобладания электрической активности левых отделов сердца: электрическая ось сдвинута влево и отчетливая если не горизонтальная, то полугоризонтальная электрическая позиция сердца по Вильсону. С учетом довольно высоких зубцов R влево в грудных отведениях и глубоких S вправо в грудных отведениях, все-таки отчетливо можно говорить о преобладании электрической активности левых отделов сердца. И через короткое время снимается вторая электрокардиограмма. Дальше будет.

Доктор Рощина Т.В.: – Немножко позже будет, я хочу пока продемонстрировать данные компьютерной томографии этой пациентки. Это исследования в динамике, которые проведены в декабре 2011 года и в марте 2012 года. В августе мы не успели провести это исследование для пациентки. Уже здесь видно, что резко утолщен интерстиций, ретикулярная исчерченность, причем все эти изменения наблюдаются от верхушек до нижних отделов, заинтересованы во всех отделах легкие, а в некоторых отделах – например, шестые сегменты справа и слева – видны кистозные трансформации легочной ткани с образованием таких просветлений, как буллезные вздутия.

Академик Ивашкин В.Т.: – Я бы сказал, так называемые кистозные трансформации. Так можно предположить. Я нотирую внимание наших уважаемых участников на эти компьютерные снимки.

Доктор Рощина Т.В.: – Нижние самые срезы и отдельно выведены шестые сегменты справа и слева, которые нам описывали лучевые диагносты как своеобразную кистозную трансформацию.

Академик Ивашкин В.Т.: – Смотрите, во-первых, воздушная бронхограмма, во-вторых, эта разряженность оценивалась по-разному рентгенологами, оценивалась как кисты?

Доктор Рощина Т.В.: – Как кистозная трансформация.

Академик Ивашкин В.Т.: – Как кистозная трансформация. Мы вернемся к этой компьютерной томографической картинке несколько позже и посмотрим ее под другим углом зрения. Пожалуйста.

Доктор Рощина Т.В.: – Здесь представлены надпочечники, показано, что изменений никаких со стороны надпочечников не было. И макрокартина печени, тоже никаких образований в структуре паренхимы печени.

Академик Ивашкин В.Т.: – Образований нет, но все-таки паренхима печени плотная, она очень яркая, что предполагает наличие стеатоза. Очень яркая картина печени.

Доктор Рощина Т.В.: – Гиперэхогенная. Проводилось лечение системными глюкокортикостероидами, метилпреднизолоном, цитостатиками, внутривенно вводился препарат эуфиллин, подкожно фраксипарин. Предполагая, что возможной причиной могла послужить все-таки присоединившаяся пневмония, мы подключили антибиотики и кислородотерапию. 29 августа в 6:00 пациентка обратилась к дежурному врачу в связи с появлением тошноты, усилением слабости и одышки. При осмотре состояние было тяжелое, она заторможена, ортопноэ, сознание ясное, в легких дыхание жесткое, по всем легочным полям выслушивалась крепитация, частота дыхательных движений составляла уже 35/мин.

Академик Ивашкин В.Т.: – 35 в минуту, с большей частотой она уже и не могла дышать, это максимальная частота, которую эта пациентка в принципе могла развить.

Доктор Рощина Т.В.: – Отмечалась тахикардия до 120/мин, артериальное давление не определялось. Вот электрокардиограмма, которая выполнена в тот момент времени.

Академик Ивашкин В.Т.: – Смотрите, конечно, электрокардиограмма претерпела эволюцию. Электрическая ось девиировала в «стандартное» положение, появился синдром S1Q3, и в стандартных отведениях, и в усиленных однополисных S1Q3, появились отрицательная ТЭ в третьем отведении, в АВФ, в правогрудных отведениях.

Доктор Рощина Т.В.: – И двуфазный Р еще.

Академик Ивашкин В.Т.: – Да, и двуфазный Р. То есть, отчетливое указание на острую перегрузку правых отделов сердца. Острая перегрузка на фоне тахипноэ 35/мин, тахикардии 120/мин, диффузный цианоз.

Профессор Драпкина О.М.: – И S до V5.

Академик Ивашкин В.Т.: – Совершенно верно. Отчетливые изменения, это острая картина, отражающая развитие острого легочного сердца. Поэтому предположение врачей о возможной тромбоэмболии мелких ветвей было вполне разумным.

Доктор Рощина Т.В.: – В 7:00 отмечено угнетение сознания, остановка сердечной деятельности. В это время начинаются реанимационные мероприятия, которые проводятся совместно с реаниматологами. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, через 30 минут, в 7:30, была констатирована биологическая смерть. На данном слайде представлен тот клинический диагноз, с которым пациентка была направлена на вскрытие.

Основное заболевание – интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз в стадии формирования «сотового легкого», длительно леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками. Эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония.

Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность от 29 августа 2012 года, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, терминальный отек легких, терминальный отек головного мозга, реанимационные мероприятия. Сопутствующие заболевания: желчно-каменная болезнь, холецистоэктомия в 1997 году и хронический билиарный панкреатит вне обострения.

Академик Ивашкин В.Т.: – Естественно, после этого пациентка была направлена на аутопсию. Давайте посмотрим некоторые результаты аутопсии. Клинический диагноз – интерстициальное заболевание, острая дыхательная недостаточность и острое легочное сердце на фоне интерстициальной болезни легких. Вот что оказалось на секции. Мы видим здесь папиллярную аденокарциному легких, совершенно отчетливая картина папиллярной аденокарциномы, на фоне диффузной воспалительной реакции легких.

Здесь показана периневральная инвазия клеток аденокарциномы, опять-таки на фоне диффузной воспалительной реакции. То есть, в процесс вовлечены нервы, нервная система. Далее, сосудистая инвазия, поражение стенки сосудов клетками злокачественной опухоли. Видите, метастаз аденокарциномы в лимфатический узел, отчетливо совершенно прослеживаются атипичные клетки, которые как бы врываются в этот воспалительный инфильтрат. А это метастаз аденокарциномы в надпочечнике. То есть, неврологически ничего в надпоечниках не было, но при секции мы видим метастаз аденокарциномы в надпочечнике.

Что привлекает особое внимание и что, по всей вероятности, объясняет это острейшее развитие финальной стадии болезни у нашей пациентки с нарастанием тяжелой одышки, цианоза, тахипноэ и так далее, и так далее, и с полиорганными изменениями – это обнаружение гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны покрывают значительные площади альвеол, видны также участки слущенного эпителия в альвеолах, и гиалиновые мембраны служат как бы замещающим фактором. Это говорит о том, что пациентка умирала в статусе острого респираторного дистресс-синдрома. Вот гиалиновые мембраны, они здесь хорошо показаны. Гиалиновые мембраны патогномоничный морфологический признак острого респираторного дистресс-синдрома.

Это крупнокапельная жировая дистрофия печени – вы помните значительное повышение аланиновой и аспарониновой трансаминазы. По всей вероятности, это исходное состояние печени, жировая дистрофия, и острая реакция с повышением активности ферментов была усугублена развившейся на фоне острого респираторного дистресс-синдрома гипоксемии, то есть гипоксическим повреждением печени. Вы помните также подъем глюкозы у нашей пациентки, и вы видите на этой картинке мелкий жировой некроз поджелудочной железы, следовательно, поджелудочная железа тоже отреагировала на этот респираторный дистресс-синдром.

Далее почка. Если клубочки находятся в относительно сохранном состоянии, то в правом верхнем углу наверху вы видите канальцы в состоянии некротических изменений. То есть, речь идет о некротическом поражении канальцев почек. Таким образом, патологоанатомический диагноз после гистологического исследования звучал так. Основное комбинированное заболевание включало два конкурирующих заболевания.

Во-первых, множественный периферический рак нижних долей обоих легких (гистологически – очаги инвазивной и минимально инвазивной смешанной аденокарциномы – участки муцинозной, микропапиллярной и немуцинозной аденокарциномы с бронхиоло-альвеолярным характером роста) с прорастанием париетальной плевры и распространенной – я нотирую внимание, уважаемые коллеги, с прорастанием париетальной плевры, это важно нам для дальнейших рассуждений – и распространенной периневральной и васкулярной инвазии. Метастазы рака в перибронхиальный лимфатический узел и левый надпочечник.

Второе конкурирующее заболевание – это идиопатический легочный фиброз (гистологически – обычная интерстициальная пневмония). Может возникнуть вопрос, почему наряду с периферическим раком легкого в качестве конкурирующего заболевания поставлен идиопатический легочный фиброз, который по своим первоначальным проявлениям, конечно, не мог вызвать такую картину. Я думаю, из наших дальнейших рассуждений станет понятным.

Осложнения – это жировая дистрофия миокарда, диффузный жировой гепатоз, некротический нефроз, который обусловил развитие острой почечной недостаточности, и острый респираторный дистресс-синдром, отек легких и реанимационные мероприятия. В связи с этим возник вопрос: можно ли раньше было, на более раннем этапе, догадываться о возможности этой бронхиоло-альвеолярной карциномы легких? Речь идет о бронхиоло-альвеолярной карциноме легких, можно ли было догадываться на основании клинических или рентгенологических данных? И второй вопрос, очень важный: осложнением чего явился острый респираторный дистресс-синдром? Осложнением легочного фиброза, обычной интерстициальной пневмонии – или он явился осложнением бронхиолоальвеолярноклеточной карциномы?

Это очень важные вопросы для нас. Как вы помните, у пациентки «барабанные пальцы» и «часовые стекла» образовались за три месяца до ее смерти. Обычно в учебниках пишут: «барабанные пальцы», «часовые стекла» у пациентов с легочным заболеванием, основные причины – это или хроническая инфекция, или рак легкого. Но никогда ни в одном учебнике не нотируется внимание, сколько требуется времени для того, чтобы развились «барабанные пальцы» и «часовые стекла». И как учитывать?

И на примере этой пациентки мы видим, что наличие злокачественной опухоли может вызывать развитие изменений концевых фаланг пальцев и ногтевого ложа по типу «часовых стекол» быстро, в течение трех месяцев. Следовательно, будущим клиницистам и молодым клиницистам, и не очень молодым клиницистам следует обращать внимание на этот, казалось бы, классический симптом, которым пользовались наши великие предшественники, а мы начинаем об этом забывать.

Вторая часть. Выступление академика РАМН Ивашкина В.Т.

Бактериальная пневмония. Справка – РИА Новости, 17.04.2009

Частота заболевания: 236,2 случая на 100 тысяч подростков 15-17 лет, 522,8 случая на 100 тысяч населения до 14 лет. Частота внебольничной пневмонии – 1200 случаев на 100 тысяч населения в год, госпитальной пневмонии – 800 случаев на 100 тысяч госпитализаций в год.

Преобладающий возраст больных – моложе 20 и старше 60 лет.

Возбудители бактериальной пневмонии: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев), Haemophilus influenzae (10–20% случаев), атипичные патогены – Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8-25% случаев). К типичным, но редким (3-5% случаев) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии), Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis). Внебольничную пневмонию наиболее часто вызывают пневмококки (их чувствительность к пенициллину во многих странах существенно снижена), в очень редких случаях – Pseudomonas aeruginosa.

Среди факторов риска – недавно перенесенная ОРВИ, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефицитные состояния, дисбактериоз. Факторы риска госпитальной пневмонии – искусственная вентиляция легких, ранний послеоперационный период, дисбактериоз. Факторы риска аспирационной пневмонии – нарушения сознания,  судорожные припадки, заболевания ЦНС, наркоз, рефлюкс-эзофагит.

Пути инфицирования – аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, распространение возбудителя болезни из внелегочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите), непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.

Симптомы бактериальной пневмонии – кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой, боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите), одышка, слабость, быстрая утомляемость, ночная потливость.

Основа лечения – антибактериальная терапия. Ее начинают с момента постановки диагноза, но после забора материала для бактериоскопического и бактериологического исследований мокроты.

Больному также полагается полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В, ограничение углеводов до 200–250 г в сутки, поваренной соли до 4-6 г в сутки, увеличение доли молочных продуктов, введение достаточного количества жидкости (1500-1700 мл в сутки), насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (черноплодной рябиной, шиповником, черной смородиной, лимоном). Рекомендуют фруктовые и овощные соки. Пищу дают в измельченном и жидком виде, прием пищи 6-7 раз в сутки.

Течение и прогноз бактериальной пневмонии зависят от возбудителя, возраста пациента, времени начала лечения, адекватности стартовой терапии, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний. Летальность от внебольничной пневмонии: 1-3% – среди молодых прежде здоровых людей, 15-30% – в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Пневмония правой верхней зоны (идентификатор концепции: C0585106) – MedGen

Singh A, Лим Ю.Х., Аннамалайсами Р, Котеяр С.С., Чандран С, Канодиа АК, Ханна N
Скотт Мед Дж. 2021 авг; 66 (3): 101-107. Epub 2021 26 июня дои: 10.1177/00369330211027447. PMID: 34176342 Бакли AM, Гриффит-Ричардс С., Давидс Р, Ирусень Э.М., Ньясулу П.С., Лалла У, Олвуд БВ, Лоу Э.Х., Нортье А, Кувшин РД, Koegelenberg CFN
Дыхание 2021;100(8):811-815. Epub 2021 27 мая дои: 10.1159/000516325. PMID: 34044399Бесплатная статья PMCHineno A, Оянаги К, Ёсида Т, Сакаи Ю, Канно Х, Sekijima Y
Невропатология 2021 окт;41(5):406-411. Epub 2021 Сен 19 дои: 10.1111/neup.12768. PMID: 34541709Сингх А, Лим Ю.Х., Аннамалайсами Р, Котеяр С.С., Чандран С, Канодиа АК, Ханна N
Скотт Мед Дж. 2021 авг; 66 (3): 101-107.Epub 2021 26 июня дои: 10.1177/00369330211027447. PMID: 34176342 Сенгупта А, Саха К, Джаш Д, Bandyopadhyay A
JNMA J Nepal Med Assoc 2012 янв-март;52(185):29-32. PMID: 23279770Узунер Н, анал О, Караман О, Севинч С, Туркмен М, Канда Т, Казань E
Турок J Педиатр 2003 г., июль-сен;45(3):254-7. PMID: 14696807Каур Г, Сингх Т
Индиан Джей Педиатр 2003 г., сен; 70 (9): 743-5. дои: 10.1007/BF02724318. PMID: 14620191Сальчиччоли Д.Д., Вальдшнеп Х, Darmalingam M
Представитель BMJ 2017 14 июля; 2017 doi: 10.1136/bcr-2017-220527.PMID: 28710242Бесплатная статья PMCSingh A, Лим Ю.Х., Аннамалайсами Р, Котеяр С.С., Чандран С, Канодиа АК, Ханна N
Скотт Мед Дж. 2021 авг; 66 (3): 101-107. Epub 2021 26 июня дои: 10.1177/00369330211027447. PMID: 34176342Узунер Н, анал О, Караман О, Севинч С, Туркмен М, Канда Т, Казань E
Турок J Педиатр 2003 г., июль-сен;45(3):254-7. PMID: 14696807 Хинено А, Оянаги К, Ёсида Т, Сакаи Ю, Канно Х, Sekijima Y
Невропатология 2021 окт;41(5):406-411. Epub 2021 Сен 19 дои: 10.1111/neup.12768. PMID: 34541709Сингх А, Лим Ю.Х., Аннамалайсами Р, Котеяр С.С., Чандран С, Канодиа АК, Ханна N
Скотт Мед Дж. 2021 авг; 66 (3): 101-107.Epub 2021 26 июня дои: 10.1177/00369330211027447. PMID: 34176342 Бакли AM, Гриффит-Ричардс С., Давидс Р, Ирусень Э.М., Ньясулу П.С., Лалла У, Олвуд БВ, Лоу Э.Х., Нортье А, Кувшин РД, Koegelenberg CFN
Дыхание 2021;100(8):811-815. Epub 2021 27 мая дои: 10.1159/000516325. PMID: 34044399Free PMC Article

Какие результаты рентгенографии грудной клетки указывают на аспирационную пневмонию?

Автор

Жюстина Гамаш, доктор медицины  Врач-ординатор отделения внутренних болезней Медицинского центра Олив Вью-Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе

Раскрытие информации: ничего не подлежит раскрытию.

Соавтор (ы)

Надер Камангар, доктор медицинских наук, FACP, FCCP, FCCM  Профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Заведующий отделением пульмонологии и интенсивной терапии, заместитель председателя медицинского отделения Медицинского центра Olive View-UCLA

Надер Камангар, доктор медицинских наук, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Академия персидских врачей, Американская академия медицины сна, Американская ассоциация бронхологов и интервенционной пульмонологии, Американский колледж врачей-пульмонологов, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Ассоциация пульмонологов и реаниматологов Директора медицинских программ, Ассоциация профессоров-специалистов, Калифорнийское общество сна, Калифорнийское торакальное общество, Директора по внутренним болезням, Общество медицины критических состояний, Общество Трюдо в Лос-Анджелесе, Всемирная ассоциация бронхологов и интервенционной пульмонологии

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи, Медицинская ассоциация Аризоны , Американский колледж остеопатов-врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Guy W Soo Hoo, MD, MPH  Клинический профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделения легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Центр по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Guy W Soo Hoo, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей-пульмонологов , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество реанимации, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Дополнительные участники

Бэзил Варки, доктор медицинских наук, FCCP  Почетный профессор, отделение внутренних болезней, отделение легочной и интенсивной терапии, Медицинский колледж Висконсина; Пульмонолог-консультант, лютеранская больница Froedtert Memorial

Бэзил Варки, доктор медицинских наук, FCCP является членом следующих медицинских сообществ: Американский колледж врачей-пульмонологов, Американская ассоциация врачей индийского происхождения

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Лори Робин Гриер, MD  Медицинский директор отделения интенсивной терапии интенсивной терапии, профессор медицины, неотложной медицины, анестезиологии и акушерства/гинекологии, директор по стипендии отделения интенсивной терапии, отделения легочной и интенсивной терапии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана в Шривпорте

Лори Робин Грир, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж пульмонологов, Американский колледж врачей, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество медицины критических состояний

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Дана А. Стернс, MD  , помощник директора по вопросам высшего образования, отделение неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля; заместитель директора, бакалавриат по хирургии, Массачусетская больница общего профиля/Гарвардская медицинская школа; Доцент хирургии Гарвардской медицинской школы

Дана А. Стернс, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Анита Б. Варки, доктор медицины  Ассистент профессора медицинского факультета Медицинского центра Университета Лойолы; Заместитель директора программы, ординатура по внутренним болезням; Медицинский директор, Клиника общей внутренней медицины, Амбулаторный центр Лойолы

Анита Б. Варки, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество общей внутренней медицины

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения  Ассистент профессора неотложной медицины, заместитель директора резидентуры по неотложной медицине, больничный центр Белвью, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета

Ананд Сваминатан, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей скорой помощи, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Предыдущие участники

Сасан Надери, MD Штатный врач, отделение неотложной медицины, Еврейская система здравоохранения Северного побережья/Лонг-Айленда, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Радиология в Ped Emerg Med, том 3, дело 20

Проверьте свои навыки чтения педиатрических рентгенограмм грудной клетки
Радиологические случаи в педиатрической неотложной медицинской помощи
Том 3, Дело 20
Лорен Г.Ямамото, MD, MPH
Медицинский центр Капиолани для женщин и детей
Гавайский университет Медицинская школа Джона А. Бернса
     Проверьте свое умение читать эти 16 детских сундучков.
рентгенограммы. Многие из них имеют тонкие выводы.
К сожалению, малозаметных находок становится еще меньше
очевидно, когда они отображаются на компьютере
монитор. Они воспроизведены здесь как нельзя лучше.
возможно. Возможно, вам придется затемнить свет в комнате и
настроить контрастность и яркость на мониторе так, чтобы
оценить некоторые выводы.Случай А:
     Это 15-месячный мальчик с лихорадкой, кашлем,
и тахипноэ.

Посмотреть дело А.






Интерпретация случая А
     Двусторонние центральные легочные инфильтраты, но чаще
отмечены в правой средней и левой нижней долях. То
Инфильтрат нижней доли левого легкого лучше всего виден сбоку.
вид снизу над позвоночником. Легкие
гипераэрированный.
     Импрессия: правая средняя и левая нижняя доля
проникает.Случай Б:
     Это 3-летняя девочка, родители которой не
хорошо говорить по-английски. Ее главная жалоба - кашель.
и затрудненное дыхание. Легкий двусторонний стридор
экзамен. Ее кашель звучит слегка бронхоспастически, но
не лает на природе.

Посмотреть дело Б.





Интерпретация случая B
     Инфильтратов не отмечается. Правая сторона больше
светлый (темнее) по сравнению с левым. Это тонкое и
может быть трудно оценить, если вы не сделаете шаг назад и
просматривать CXR на расстоянии.Право
гемидиафрагма несколько выше левой
гемидиафрагмы, однако она должна быть выше этой.
Обе эти находки предполагают правостороннюю гиперэкспансию.
Более подробная история болезни через переводчика показала, что
она прыгала на кровати во время еды
(думал, что это мясо), когда она начала задыхаться. С
в то время у нее были проблемы с дыханием.
Дальнейшие рентгенограммы выявили двустороннюю воздушную ловушку.
При бронхоскопии выявлен двусторонний бронхиальный арахис.
фрагментировать инородные тела.Впечатление: Правосторонняя гиперэкспансия и воздух.
ловушка. Возможно бронхиальное инородное тело.


Случай С:
     Это двухнедельный младенец мужского пола, прибывший в
Э.Д. с шумным дыханием в анамнезе и ухудшением
респираторный дистресс. ВС Т36.7, Р160, Р60, БП 100/70.
Цвет у него сумеречный. Его насыщение кислородом составляет 86% в
комнатный воздух. Применяется кислород, и его цвет улучшается.
Его насыщение кислородом сейчас составляет 96%. он уменьшился
дыхание выслушивается двусторонне.Бывают средней тяжести
опровержения.

Посмотреть случай C






Интерпретация случая C
     Гиперпрозрачность левой грудной клетки с
смещение средостения и сердца вправо. Хотя это
может выглядеть как напряженный пневмоторакс, осознайте, что такое
большой напряженный пневмоторакс, как правило,
сопровождается артериальной гипотензией, брадикардией и
стойкая гипоксия (несмотря на дополнительный кислород).
Поскольку у этого младенца хорошая сердечно-сосудистая система
функция и его оксигенация улучшились с
дополнительный кислород, не следует сразу прыгать
к эвакуации левого сундука, так как в настоящее время он стабилен.После тщательной переоценки ситуации и
при повторном рассмотрении CXR видно, что маркировка легких
присутствуют в левой груди. Это представляет собой
гиперрасширенная доля. Гиперэкспансия настолько серьезна
что он сдавливает оставшееся левое легкое и толкает
сердце и средостение вправо, сдавливая
правое легкое тоже.
     Заключение: Гиперэкспансия верхней доли левого легкого с
смещение средостения. Врожденная крупозная эмфизема. Этот
случай обсуждается более подробно в томе 1, дело 9.Случай Д:
     Это 3-месячная девочка с лихорадкой и
кашляющий.

Посмотреть дело Д.






Интерпретация случая D
     Это мрачный фильм. Лучше всего читать при ярком свете.
Чтобы максимально увеличить видимость на мониторе компьютера, выключите
освещение в комнате и регулировка контрастности и яркости
элементы управления на мониторе для максимального качества изображения.
     В правом подреберье слабозаметный инфильтрат.
доля.Тонкие выводы могут быть более трудными для
оцените темные фильмы.
     Импрессия: Инфильтрат в верхней доле правого легкого.


Случай Д:
     Это двухмесячный мальчик с историей VSD
(принимая дигоксин), прибывающих в отделение неотложной помощи для возможного
захват. Его родители стали свидетелями эпизода с трупом.
скованность, подергивание всех конечностей и перекатывание вверх
его глаза длятся одну минуту. Скорая помощь привезла
его в Э.Д.
     Его экзамен был значительным для суровой оценки III/VI.
систолический шум.Его легкие были чисты. Он был начеку
и активны, неврологических отклонений быть не может.
обнаружено. Вскоре у него случился еще один генерализованный припадок.
в отделении неотложной помощи, который длился пять минут. IV не может быть
началось во время приступа. После захвата он был
не сонный. Начали капельницу, и ему поставили капельницу.
лоразепам и фенобарбитал.

Посмотреть дело Е.






Интерпретация случая E
     Имеется кардиомегалия со слегка выраженным
легочная васкуляризация, предполагающая сброс крови слева направо.Неожиданной находкой стало отсутствие тимуса.
тень, которую можно было бы ожидать увидеть у 2-месячного ребенка.
Выступающий тимус обычно виден в верхней
средостение в переднезадней или переднезадней проекции. На боковой
зрения, пространство кпереди и выше сердца
обычно занимает вилочковая железа в этой возрастной группе.
Однако у этого ребенка пространство вилочковой железы занято
легочная ткань.
     Его лабораторные исследования имели большое значение для
гипокальциемия.Хотя его клиническая картина
ретроспективно напоминал классический припадок.
гипокальциемия свидетельствует о том, что эти эпизоды
симптоматическая тетания.
     Впечатление: Кардиомегалия и отсутствие
тимическая тень. В сочетании с VSD и
гипокальциемия, это наиболее соответствует DiGeorge
синдром (тимическая и гипопаратиреоидная аплазия или
гипоплазия). Более подробно этот случай обсуждается в
Том 2, Дело 2.


Случай F:
     Это 16-летний мужчина, представляющий
отделение неотложной помощи при средней тяжести острого
хрипы.Его насыщение кислородом составляет 95% в комнатном воздухе.
Отмечается, что он хрипит. Ему дают альбутерол
аэрозоля, и его состояние улучшается, но степень его
аэрация еще слабовата. Он жалуется на легкое
грудная боль.

Посмотреть дело F.






Интерпретация случая F
     Оба легких гипераэрированы. Есть вертикальный воздух
уплотнения в верхнем средостении, распространяющиеся вверх
в мягкие ткани шеи. Это свидетельство воздуха
рассекает левый край сердца
силуэт.Признаков пневмоторакса нет.
     Заключение: Пневмомедиастинум.
     При пневмомедиастинуме боковая проекция часто
показать воздух, рассекающий вдоль трахеи, или свободный воздух может быть
виден в пространстве кпереди от сердца в тимусе
область, край. В этом случае свободный воздух в области тимуса
виден, но его может быть трудно увидеть на вашем компьютере
монитор. Имеются вертикальные косые плотности воздуха в
пространство вилочковой железы впереди и выше сердца на
боковой вид.Затемните комнату и отрегулируйте контраст
и яркость на мониторе, чтобы лучше видеть.


Случай G:
     Это 10-летний мальчик, который пришел в E.D. с участием
история кашля и лихорадки. Плохие звуки дыхания
были отмечены слева.

Посмотреть дело Г.






Интерпретация случая G
     Левое легкое консолидировано. Этот ателектаз
приводит к смещению средостения влево. Есть воздух
бронхограммы видны над левым легким.На
оригинальный фильм, есть предложение цилиндрической 1,5см
инородное тело в левом стволовом бронхе. Дальше
история показала, что он «проглотил» пластиковую пулю
несколько дней назад.
     Заключение: Консолидация всего левого легкого с
предположение об инородном теле в левом стволе
бронх.


Случай Н:
     Это 11-месячная девочка с историей
предыдущая пневмония, которая теперь проявляется лихорадкой и
кашляющий.Отмечаются легкие хрипы и хрипы.
аускультация.

Посмотреть дело Х.






Интерпретация случая H
     Имеются мелкие интерстициальные центральные легочные
проникает.
     Впечатление: Небольшой интерстициальный центральный легочный
инфильтраты наиболее соответствуют вирусной пневмонии.


Случай I:
     Это 6-недельный младенец мужского пола. Его родители
привезли его в ЭД. из-за кашля и
скопление. У него был 20-минутный эпизод частых
кашляет, но сейчас, кажется, лучше.он кормит
хорошо. Лихорадки или цианоза в анамнезе нет. Его жизненно важные
признаки в норме. Насыщение кислородом в помещении 100%.
воздух. Аускультация четкая.

Посмотреть случай I.






Интерпретация случая I
     Верхнее средостение показывает обычно выступающую
тимус для этого возраста. Тень тимуса больше на
справа от младенца, чем слева. Есть плотность в
правая верхняя доля, но она закрыта вилочковой железой.Часть этой плотности, по-видимому, исходит от лопатки, но
при ближайшем рассмотрении есть плотности, предполагающие
инфильтрирует помимо тимуса и лопатки в
правая верхняя доля.
     Впечатление: инфильтрат правой верхней доли или частичный
ателектаз.


Случай J:
     Это 18-месячная девочка с историей
недоношенность и легкая бронхолегочная дисплазия. Она
поступает в отделение неотложной помощи с историей
лихорадка, кашель и затрудненное дыхание.грубое дыхание
при аускультации отмечаются шумы и легкие хрипы.

Посмотреть дело Дж.






Интерпретация случая J
     Справа небольшой участок ателектаза.
средняя доля. Лучше всего это видно на боковой проекции как
косая уплощенная клиновидная плотность над сердцем.
Вместо обычной треугольной формы справа
средняя доля кажется плоской и сжатой
указывает на ателектаз.
     Импрессия: Ателектаз правой средней доли.Случай К:
     Это пятинедельный младенец с лихорадкой в ​​анамнезе.
кашляющий. Он поступает в отделение неотложной помощи с
тяжелый респираторный дистресс. Его первоначальный CXR показывает
небольшая пневмония. Считается, что у него золотистый стафилококк.
пневмонию из-за тяжелого состояния. Он
требуется искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии.
На второй день госпитализации он внезапно
становится резко цианотичным, брадикардическим и
гипотензивный.Дыхание хорошее на двусторонней основе.
Этот портативный CXR (только точка доступа) получен.

Посмотреть дело К.






Интерпретация случая K
     Вокруг сердца видно просветление;
представляет воздух, рассекающий перикард.
     Оттиск: пневмоперикард
     Пневмоперикард обычно является серьезным неотложным состоянием.
так как это приводит к внезапной тампонады сердца.
Требуется немедленный перикардиоцентез. Это
очень сложная процедура, поскольку она может
разорвать сердце и даже если это временно облегчает
тампонады, больше воздуха будет продолжать скапливаться в
перикардиальное пространство, приводящее к рецидивирующей тампонаде.Из-за повторного скопления воздуха установка пластикового
катетер в перикард с помощью внутривенного катетера над
игла или метод Сельдингера, может быть более
эффективен для предотвращения повторного накопления воздуха и
тампонада. Если хирург доступен немедленно,
процедура перикардиального окна может быть более эффективной
сразу после перикардиоцентеза.


Случай L:
     Это 11-летняя девочка с лихорадкой в ​​​​анамнезе.
и кашель 5 дней.ВС Т39.1 (оральный), Р122, Р 20,
БП 107/76. Насыщение кислородом 99% в комнатном воздухе.
Аускультативно: влажные хрипы слева.
основание.

Посмотреть дело Л.






Интерпретация случая L
     В основании левого легкого очаговый инфильтрат. Этот
виден в боковой проекции косо над сердцем и
на проекции ПА как помутнение в нижних отделах левого легкого. То
выступание правой прикорневой области, вероятно, связано с
к вращению.Обратите внимание на асимметрию позвоночника.
и ребра. Этот поворот раскрывает больше правого
ворота на рентгенограмме, что делает их более
видный.
     Оттиск: Очаговая зона консолидации слева.
основание легких.


Случай М:
     Это 12-летняя девочка с жалобами на
головная боль и продуктивный кашель. Начало лихорадки последнее
ночью до 39 градусов. В левом основании отмечаются хрипы.

Посмотреть дело М.






Интерпретация случая M
     Имеются инфильтраты в правой средней и левой нижней
доли.Инфильтрат правой средней доли смазан.
правая граница сердца. Его также можно увидеть сбоку
вид как полосатость над сердцем. Левая нижняя доля
инфильтрат лучше всего виден в боковой проекции сзади на
диафрагма. Это также можно увидеть на виде PA как
туман в нижних отделах легких слева. Инфильтрат в
правая средняя доля была отмечена два года назад на
предыдущая рентгенограмма и возможность хронического
инфильтрат поднялся.Импрессия: правая средняя и левая нижняя доля
проникает.


Случай N:
     Это 9-летний мальчик с лихорадкой в ​​анамнезе.
головная боль, тошнота и кашель.

Посмотреть случай N.






Интерпретация случая N
     В правом легком циркулярная плотность. Это
верхний сегмент правой нижней доли. Несмотря на то что
это имеет вид массы, это, скорее всего,
инфекционный процесс.Впечатление: Сферическое уплотнение справа
нижнедолевая (круглая пневмония).


Случай О:
     Это 20-летний мужчина, прибывший в отделение неотложной помощи.
с жалобами на затрудненное дыхание. Он также описывает
некоторая легкая боль в груди. Он плохой историк, но
признаться, что курил крэк в начале дня.
Аускультативно выявляется шум трения, возникающий в
синхронность с его сердечным ритмом. Его пульс и перфузия
являются хорошим.Посмотреть дело О.






Интерпретация случая O
     На пленке PA видно, как воздух рассекается по
верхнее средостение с двух сторон. Эти вертикальные воздушные
уплотнения распространяются вверх в мягкие ткани за пределами
плевральная полость. Также есть воздух, наложенный на
нижняя часть дуги аорты. Боковой вид
показывает плотность воздуха, разграничивающую тимус. Вы можете
нужно затемнить комнату и настроить контраст и
регуляторы яркости на вашем мониторе, чтобы оценить это.Вид сбоку также показывает вертикальную плотность воздуха.
выделение трахеи.
     Заключение: Пневмомедиастинум.
     Пневмомедиастинум обычно сочетается с
злоупотребление психоактивными веществами и другие виды деятельности, связанные с
маневр Вальсальвы. "Трение трения", которое было
выслушивался не шум трения. Эта решетка
звук, называемый знаком Хаммана, связан с
пневмомедиастинум. Этот случай обсуждается более
подробно в томе 1, дело 7.Случай П:
     Это 17-месячная девочка с лихорадкой в ​​анамнезе.
и кашель. Она плачет на экзамене
аускультация затруднена. Насыщение кислородом 98% в помещении
воздух.

Посмотреть дело П.






Интерпретация случая P
     Слева небольшой малозаметный инфильтрат.
реберно-диафрагмальный угол. Лучше всего это видно на виде PA
как повышенная плотность, где ребра пересекаются друг с другом
в нижних отделах левого легкого в области реберно-диафрагмального угла.Заключение: Небольшой инфильтрат в левой реберно-диафрагмальной области.
угол.
 

Вернуться к разделу «Случаи радиологии» на странице выбора случаев Ped Emerg Med

Вернуться в ун-т. Домашняя страница отделения педиатрии Гавайев

Острый кардиогенный отек легких, имитирующий правостороннюю верхнедолевую пневмонию

Здесь мы описываем случай пациента с умеренной сердечной недостаточностью и стойкой недостаточностью митрального клапана после клипирования, у которого развились одышка, кашель и дыхательная недостаточность.На рентгенограмме органов грудной клетки при поступлении выявлены плотные правосторонние уплотнения преимущественно в правой верхней доле, совместимые с легочной инфильтрацией. Полипрагматическое лечение привело к быстрому рентгенологическому разрешению этих инфильтратов, демаскирующих признаки легочного венозного застоя и интерстициального отека легких. В этом кратком предшествующем случае обсуждается дифференциальный диагноз и подчеркивается хорошо описанная, но необычная связь между сердечной недостаточностью и односторонним отеком легких, которую можно спутать с пневмонией.

Сердечная недостаточность, Недостаточность митрального клапана, Пневмония, Рентгенологическое разрешение, Односторонний отек легких

Случай Анекдот
В отделение неотложной помощи поступил мужчина 88 лет с острым началом одышки, непродуктивного кашля и дыхательной недостаточности. За 6 недель до госпитализации пациенту было проведено чрескожное клипирование митрального клапана (рисунок А, стрелка) по поводу тяжелой недостаточности митрального клапана из-за пролапса и дряблости задней створки. В анамнезе пациента отмечены эндокардит митрального клапана (зеленящие стрептококки) более чем за десять лет до клипирования, склероз коронарных артерий без соответствующего стеноза, персистирующая фибрилляция предсердий и латентный гипотиреоз.Лекарства пациента включали, среди прочего, пероральные антикоагулянты с ривароксабаном для лечения мерцательной аритмии, петлевые диуретики (торасемид), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (альдактон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл), кардиоселективные бета-блокаторы (бисопролол) и протон. терапия ингибиторами помпы (пантопразол). Приверженность к лечению была отмечена как хорошая.

В течение последних 3-х дней до фактического обращения у больного возникал повторный кашель и лихорадка без измерения температуры.В ночь перед поступлением больной проснулся с острым ортопноэ, непродуктивным кашлем и тахидиспноэ. При поступлении в отделение неотложной помощи температура составляла 36,7°C, артериальное давление 134/77 мм рт.ст., пульс 119/мин, нерегулярный, сатурация кислорода 96% (pO2 11,9 кПа) при дополнительной подаче кислорода 10 л/мин через кислородную маску. . Лейкоциты и С-реактивный белок в норме (Lc 6,6 Г/л, СРБ 1,9 мг/л; Lc в норме 3,6-10,5 Г/л, CRP<5 мг/л), прокальцитонин не анализировали. Уровни натрийуретического пептида NT-pro-brain были заметно повышены (3310 пг/мл; норма <300 пг/мл).Рентгенограмма грудной клетки показала плотные уплотнения преимущественно в правой верхней доле, совместимые с легочной инфильтрацией или односторонним отеком легких. Боковая пленка или компьютерная томография не выполнялись (рис. 1). Рисунок 1:  Рентгенограмма органов грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки при поступлении: плотные правосторонние уплотнения преимущественно в верхней доле. Митральный клапан был клипирован (стрелка) за несколько недель до поступления.


Пациент был переведен в наше отделение интенсивной терапии для кардиореспираторного мониторинга и полипрагматического лечения, включающего эмпирическую антибактериальную терапию (амоксициллин/клавулановая кислота и кларитромицин в течение 5 дней), краткосрочную пробную терапию системными стероидами и транзиторную вентиляцию легких с неинвазивной вентиляцией, петлевыми диуретиками (фуросемид). ) и инотропные средства (норадреналин, миллион).Трансторакальная эхокардиография подтвердила снижение систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ 40-45%) и персистирующее среднетяжелое или тяжелое поражение митрального клапана с наличием множественных струй регургитации. Маркеры воспаления, будучи нормальными на момент поступления, достигли максимума на 2-е сутки (Lc 11,0 Г/л, СРБ 121 мг/л). Культуры крови оставались стерильными, а анализ мочи на антиген пневмококка и легионеллы был отрицательным.

На фоне лечения состояние больного постоянно улучшалось. Последующая рентгенограмма на 3-й день показала значительное разрешение плотного уплотнения (рис. 2), демаскируя диффузные признаки легочного венозного застоя и остаточного интерстициального отека.Увеличивали дозу петлевых диуретиков и на короткий период добавляли производное хиназолина метолазон. Таким образом, удалось достичь отрицательного водного баланса, и пациентка была выписана в реабилитационный центр на 17-й день госпитализации.

Рисунок 2:  Рентгенограмма органов грудной клетки. Контрольная рентгенограмма грудной клетки через 3 дня после первоначального обращения показала диффузные признаки застоя в легочных венах с остаточным интерстициальным отеком, но почти полное исчезновение плотных уплотнений.

 

Асимметричный отек легких — редкое состояние у больных с сердечной недостаточностью: он наблюдается примерно у 2% пациентов с острым кардиогенным отеком и в большинстве случаев связан с тяжелой недостаточностью митрального клапана [1,2]. Однако односторонний отек легких также был описан при других состояниях, например, при острой и хронической сердечной недостаточности или у пациентов с несостоятельностью после пластики митрального клапана (обзор в [2]). Склонность одностороннего отека легких к правой стороне объясняется несколькими механизмами – в контексте недостаточности митрального клапана это может быть связано с анатомическим соотношением митральных клапанов и легочных вен, что приводит к пенетрации тонкостенной правой верхней легочной вены. регургитационными струями [3].

В нашем случае воспалительные маркеры были в пределах нормы во время первоначального проявления, но увеличились в дальнейшем. Нормальные уровни лейкоцитов и С-реактивного белка снижают вероятность диагностики пневмонии [4,5]. И наоборот, повышенные уровни воспалительных маркеров, в частности С-реактивного белка, хорошо описаны у пациентов с острой сердечной недостаточностью и, как таковые, не имеют различительной ценности для разграничения инфекции и венозного застоя [6]. Диагностическая ценность прокальцитонина, которая не оценивалась в нашем случае, имеет ограниченную ценность при определении в дополнение к С-реактивному белку для прогнозирования диагноза пневмонии и не добавляет соответствующей клинической информации в этих условиях, как это было предложено в недавнем диагностическом исследовании. 7].[8]. Однако полное и быстрое разрешение на фоне лечения маловероятно у больных с пневмоническими инфильтратами, которые в зависимости от сопутствующей патологии больного и вида микробиологического возбудителя отстают от клинического ответа и требуют более длительных периодов времени для разрешения [9-12]. Это особенно важно для пациентов пожилого возраста [12].Кардиогенный отек легких чаще всего проявляется двусторонним перихилярным паттерном (например, в виде «крыльев бабочки» или «крыльев летучей мыши») [2,8]. В этой краткой виньетке показано, как синдром сердечной недостаточности может проявляться как односторонний отек легких и, как таковой, может имитировать проявления других состояний, включая пневмонию. Различить эти состояния не всегда возможно, особенно на ранних стадиях заболевания, что может привести к полипрагматичному лечению.

Аномалии на рентгенограмме органов грудной клетки — доли, трещины и контуры

Ключевые точки
  • Знание анатомических структур, прилегающих к щелям, диафрагме и контурам сердца, может помочь определить, где локализуется заболевание, без необходимости в боковой проекции
  • Болезнь в пределах правой средней доли может затемнять границу правого сердца, или может быть ограничен горизонтальной щелью, или обеими

Зонами или долями?

Хотя, как правило, локализацию аномалий легкого лучше определять по зонам, иногда можно увидеть признаки, указывающие на то, какая именно доля поражена.

Болезнь правой средней доли

Правая средняя доля граничит сверху с горизонтальной щелью, а медиально с правой границей сердца. Таким образом, любая аномалия, увеличивающая плотность этой доли, может скрывать правую границу сердца или ограничиваться сверху горизонтальной щелью.

Консолидация правой средней доли

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

Коснитесь изображения, чтобы показать/скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верхнему краю страницы правая граница сердца (край правого предсердия) затемнена

  • Консолидация ( звездочка ) ограничена сверху четкой линией, образованной горизонтальной щелью
  • Таким образом, патология должна затрагивать правую среднюю долю
  • Более обширное затенение также затрагивает Право и левые пери-хихикарные области
  • клиническая информация
    • ребенок с кашлем и лихорадкой
    диагностика
  • 2
    • пневмония с участием правой средней доли

    горизонтальное смещение трещины

    Смещение горизонтальной трещины может быть другим показатель локализации патологии.Если трещина смещена вверх, это может быть связано с потерей объема правой верхней доли, например, из-за коллапса или фиброза. Если горизонтальная щель смещена книзу, может быть процесс, вызвавший уменьшение объема правой нижней доли.

    Коллапс правой верхней доли

    Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

    Коснитесь изображения, чтобы показать/скрыть результаты

    Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верхнему краю страницы горизонтальная трещина ( белая линия ) смещена вверх от исходного положения ( красная линия )

  • Плотное затемнение ( звездочка ) медиальной части правой верхней зоны
  • Увеличенные правые ворота
  • 90
    • Курильщик
    • Прогрессивная одышка и кашель
    Диагноз
  • 2
    • правая верхняя доля коллапс
    • 2
      • Бронхоскопия выявил рак легких, вызывающий препятствие правой верхней долей BRONCHUS

      Основные трещины

    Большие (или косые) трещины не могут быть идентифицированы на фронтальной рентгенограмме грудной клетки.Это потому, что они ориентированы наклонно анфас.

    Боковой вид может показать, если аномалия легкого находится впереди или сзади от больших щелей.

    Левая нижнедолевая полость — вид спереди

    Наведите курсор на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

    Коснитесь изображения, чтобы показать/скрыть результаты

    Щелкните изображение, чтобы выровнять его по верхнему краю страницы вид спереди

    • Большая, круглая, толстостенная полость легкого
    • Полость находится в левой средней зоне, близко к воротам
    • Как вы думаете, в какой доле она находится? См. вид сбоку ниже

    Левая нижнедолевая полость — вид сбоку

    Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать/скрыть результаты

    Коснитесь изображения, чтобы показать/скрыть результаты

    Полость левой нижней доли — вид сбоку
    • Полость находится за косой щелью ( синяя линия ) и поэтому должна быть в нижней доле
    Клиническая информация
    • Длительный курильщик с кашлем
    Диагноз

      9 этот случай из-за плоскоклеточного рака легкого

    Рентгеновский атлас: Рентген грудной клетки | GLOWM

    Рентгеновский атлас: Рентген грудной клетки


    НОРМАЛЬНЫЙ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЙ СНИМОК

    Рентген грудной клетки, вероятно, является одним из наиболее часто просматриваемых простых фильмов и одним из самых сложных для освоения.Есть много способов оценить грудь. Системный подход, как правило, лучший. Здесь описан один из способов.

    Рентгенограмма органов грудной клетки в норме сзади и спереди (PA) . Обычно получают переднюю и боковую проекцию. По соглашению в PA View рентгеновские лучи входят в тело пациента сзади и выходят спереди (с грудной клеткой пациента на кассете с пленкой), что сводит к минимуму увеличение сердца. На боковой проекции левая сторона пациента прилегает к пленке, поэтому правая сторона будет увеличена.

    Нормальный боковой рентген грудной клетки

    КАК СЧИТЫВАТЬ РЕНТГЕНОВСКИЙ СНИМОК ГРУДНОЙ ГРУДНОСТИ

    • Получить мысленный образ пациента:
      • Демография
      • Пол
      • Размер
      • Форма
      • Положение пациента
      • Примерный возраст
      • Линии и трубки (положение, ход, осложнения)
      • Инородные тела.
    • Систематически оценивайте мягких тканей : Не забывайте:
      • Шея
      • Плечи
      • Диафрагма (правая диафрагма обычно на 2-3 см выше левой)
      • Брюшная полость
      • Ткань молочной железы
    • Оценивать легкие (интерстиций, дыхательные пути и плевра):
      • Инфляция статус
      • плевральный поля
      • Аномальный плотности/прозрачности
      • Массы
      • Инфильтраты
      • Обызвествления
      • Трещина расположения и толщины.Бронх RUL всегда выше, чем бронх LUL.
    • Изменить вашему вниманию кровеносных сосудов :
      • То размер, расположение и распределение (левая легочная артерия обычно выше слева).
      • Не забудьте проверить боковой, так как это лучший способ посмотреть на задний реберно-диафрагмальный карман, переднее/заднее средостение и помощь вы локализуете подозреваемые поражения на фронтальной проекции.
    • Примечание «Особый интерес» и часто пропускаемые области дважды:
      • вершины (особенно RUL- где чаще всего раковые жизни)
      • Периферийный края легкого
      • Хилар, ретрокардиальный, кардиодиафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы.
    • Фокус теперь внимание к средостению: Оценить размер, форму, положение в обоих видах PA/LAT. Внимание на линии средостения
      • Проверьте оба представления PA/LAT. Размер, формы и силуэта. Ищите любое расширение камеры. Оцените ход аорты и положение дуги легочной артерии. Артерии.
      • СВК (вид спереди).
      • Паратрахеальная полоса (в норме <5 мм, обычно 2-3 мм), которая заканчивается на непарной вене (эта часть должна быть 1,0 см или меньше). Никогда простирается ниже правого бронха.
      • Осталось Подключичная полоса: обычно 1,0-1,5 см.
      • В широтной проекции задняя стенка трахеи, если ее увидеть, не должна превышать чем 4 мм
      • Параэзофагеальный линия: видна только на виде PA.(интерфейс между правой нижней долей и край средостения вдоль пищевода/непарной вены, также называемый азигоэзофагеальная линия.) Она должна быть прямой, выпуклость может указывать на узла или образования (90% всех локализованных параспинальных образований являются нейрогенными опухоли (особенно нейрофибромы и ганглионевромы).
      • аортопульмональный окно:  Видно на вид спереди, образованный перекрытием дуги аорты и левого легочного артерия.Пространство должно быть ясно, поскольку левая верхняя доля заполняет эту область. Это также должно быть вогнутая, любая выпуклость может означать узлы или массу средостения.
    • Кости:
      • Стенка сундука
      • Костная грудная клетка включая позвоночник.
      • Ищите ненормальные суставов, костные литические/бластные поражения или поражения мягких тканей, и свободный воздух и т. д.

    Несколько признаков помогают оценить процессы:

    • Знак силуэта: Знак силуэта чрезвычайно полезны при локализации поражений легких.(например, потеря правой границы сердца при РМЛ-пневмонии)
    • Воздушная бронхограмма: По мере разветвления бронхиального дерева хрящевые кольца истончаются и со временем исчезают в респираторных бронхиолах. Просвет бронха содержит воздух, а также окружающие альвеолы. Так обычно нет контраст для визуализации бронхов. Если вы видите ответвление рентгенопрозрачные столбики воздуха , соответствующие бронхам , это обычно означает воздушно-космическую (альвеолярную) болезнь.Обычно один из них: кровь, гной, слизь, клетки, белок.
    • Экстраплевральный признак: Означает болезнь грудной клетки. Периферийный расположение с вогнутыми краями.
    • Анатомические ориентиры
      • Передний и задний отдел соединительные линии:  соответственно, переднее и заднее соединение правой и левой висцеральных и париетальные плевральные листки по средней линии грудной клетки.
      • линейное проецирование 2 мм над трахеей. Обратите внимание, что задняя соединительная линия проходит выше ключицы

    Наверх

    ПНЕВМОНИЯ

    Пневмония (консолидация)

    Заражение воздушных пространств (воздух бронхограммы) и/или интерстиция легкого.

    Находка:   

    • В зависимости от суммы и распределение вовлеченных воздушных пространств, это может представлять собой слияние паренхиматозное (долевое или сегментарное) затемнение или просто пятнистое затемнение.
    • Если интерстиций преимущественно вовлечен, он может проявляться как ретикулонодулярный паттерн.
    • Воздушные бронхограммы подтвердят альвеолярный отросток.
    • Объем легких не должен быть теряется (может даже увеличиваться).
    • Обычно все рентгенографические аномалии должны исчезнуть через 6 недель применения соответствующих антибиотиков. терапия. Однако пневмония может осложняться образованием абсцесса или эмпиемы.

    Примеры пневмонии и способы определить местоположение. (ищите знак силуэта… потеря обычного визуализированного границы.)

    КОНСОЛИДАЦИЯ

    Консолидация правой средней доли

    Правосторонняя среднедолевая пневмония

    Правосторонняя нижнедолевая пневмония

    Правосторонняя нижнедолевая пневмония, передний сегмент

    Правосторонняя нижнедолевая пневмония, верхний сегмент

    Правосторонняя верхнедолевая пневмония

    Левоязычная пневмония

    Левая нижнедолевая пневмония, передний сегмент

    Левая нижнедолевая пневмония, задний сегмент

    Наверх

    КРУГЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.