Легочный рисунок усилен диффузно: Диффузное усиление легочного рисунка при флюорографии – что это

что это значит на флюорографии

Если доктор говорит, что у вас легочный рисунок усилен, это значит, что вы прошли флюорографию и врач рентгенолог расшифровал снимок и нашел на нем некоторые отклонения от среднестатистической нормы. Но это вовсе не означает, что у вас серьезное заболевание легких, требующее немедленного лечения. В отсутствие каких-либо симптомов и жалоб изменения на рентгенограмме требуют более детального уточнения или динамического наблюдения. Доктор может назначить повторный снимок через какое-то время или направить на дообследование.

В предлагаемом материале рассмотрим вопрос о том, что это значит, когда легочный рисунок усилен, при каких заболеваниях наблюдается диффузное усиление плотность альвеолярной ткани.

 Существует несколько видов рентгенологического исследования легких. Самый распространенный и облегченный вариант — флюорография. В настоящее время пленочная методика постепенно заменяется на цифровую, которая дает меньшую лучевую нагрузку на пациента.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки рекомендуется проходить даже полностью здоровым людям не менее одного раза в год. Это своего рода скрининг на такую опасную и трудно контролируемую инфекцию, как туберкулез, и скрининг на рак легкого. Но, также многие болезни дыхания, сердечно-сосудистой системы, средостения, системная патология могут отражаться на здоровье легких и вызывать в них отклонения от нормы. Например, врожденный порок сердца вызывает диффузное усиление легочного рисунка.

Диффузным называются изменения, которые затрагивают все легочное поле. Также выделяют распространенное и ограниченное изменения. Ограниченные — занимают не более двух межреберных промежутков, распространенные — более двух полей.

Легочной рисунок — это ни что иное, как тень сети мелких сосудов артериального и венозного русла, которые видны на рентгенограмме. Учитывая, что сосуды по направлению от центра к периферии становятся мельче и тоньше, то в норме легочной рисунок более выражен в прикорневой зоне легких, менее выражен в их центральных отделах и почти незаметен на периферии. Он отходит в радиальном направлении от корней и равномерно уменьшается к периферии.

Максимальную информативность по кровеносной системе легких дают рентгенограммы грудной клетки с жестким рентген лучем или компьютерная томография. Ни бронхи, ни образования лимфатической системы не участвуют в формировании тени легочного рисунка здорового человека — она образуется исключительно за счет сосудистого компонента. Сосуды венозного и артериального звена переплетаясь между собой на снимке образуют проекции от рентген луча – наслаивающиеся друг на друга тени. Нижние доли легких более массивны, в них больше сосудов, поэтому в нижних отделах всегда легочной рисунок более выражен.

Три вида диффузных изменений легочного рисунка

Пример снимка с усиленным легочным рисунком

Изменение и усиление рисунка легких происходит при врожденных и приобретенных заболеваниях, которые сопровождаются повышением кровенаполнения легких (легочной гипертензией), воспалительным утолщением сосудистых стенок, воспалительными изменениями и разрастанием соединительной ткани в бронхах и лимфатических путях.

В этом случае сосуды и бронхи сближаются, выглядят извилистыми и сморщенными, сосудистые тени то усиливаются, то прерываются — за счет изменения оси сосудистых разветвлений. Лимфатические сосуды видны в виде прерывистых прямолинейных теней. За счет уплотнения анатомические образования на рентгенограмме видны более четко. При этом видна в среднем и наружном ромбоидах ячеистая мелкопятнистая структура, указывающая на избыточное кровенаполнение соединительной ткани, появляются характерные соты, ячейки и петли. Одновременно легочные поля становятся менее прозрачными.

Выделяют три вида диффузных изменений легочного рисунка на рентгенограмме:
  • очаговые;
  • сетчато-узелковые;
  • сетчатые.

Порой расшифровать снимок легких вызывает затруднение даже у специалиста в области рентгенологии, так как необходимо учесть все индивидуальные факторы пациента и правильно интерпретировать рисунок. Но, в большинстве случаев, увидеть грубые изменения на снимке, в том числе, усиление или деформацию, может врач любой специальности.

Заболевания, при которых легочной рисунок усилен с одной или обеих сторон

Врачи выделяют заболевания, при которых легочный рисунок может быть усилен с одной или обеих сторон.

К ним можно отнести следующие виды патологии:
  • изолированный или сочетанный митральный стеноз;
  • врожденные пороки сердца;
  • острый или хронический бронхит;
  • пневмония;
  • отек легких;
  • туберкулез;
  • начальные стадии онкозаболеваний;
  • пневмосклероз силикотический или силикотуберкулезный.

Если легочной рисунок усилен в прикорневых зона, но других признаков болезни нет, то это не считается патологией, требующей лечения. Это, возможно, индивидуальные или возрастные особенности. В прикорневых зонах расположены крупные бронхи и сосуды, которые разветвляются на более мелкие и к периферии практически исчезают. На снимке светлые пятна обозначают бронхи, а темные — сосуды.

Усиление рисунка в прикорневых отделах определяется отсутствием дифференцировки между бронхами и сосудами (они становятся невидны), наличием искривления в сторону паренхимы и увеличения площади прикорневой области. Это свидетельствует о воспалительном процессе в бронхах, фиброзе прикорневой клетчатки, встречающихся при остром или хроническом бронхите.

Воспаленные и увеличенные лимфатические узлы на рентгенограммах определяются в виде округлых образований с отдельными контурами. Застой лимфы в лимфатических сосудах обнаруживается характерными тенями радиальной или полосковидной формы. При наличии соответствующей клинической картины изменения на пленке становятся подтверждением диагноза и позволяют смотреть снимки в динамике в процессе лечения, контролируя его эффективность.

Также при хронических бронхитах корни расширены и деформированы.

Что делать, если усилен прикорневой или паренхиматозный легочной рисунок?

Не стоит преждевременно бить тревогу, если при отсутствии жалоб и симптомов, на плановом осмотре у вас обнаружили изменения на рентгенограмме. Но, не следует также и отказываться от дополнительного обследования, которое может предложить врач. Возможно, начальные признаки заболевания впервые обнаружили себя на флюорографии. Что делать в том случае, если усилен прикорневой или паренхиматозный легочный рисунок — зависит от сопутствующих этому явлению патологий.

Если вы заболели ОРВИ, у вас также может быть усилен прикорневой легочной рисунок за счет воспаления бронхов. В этом случае следует посетить доктора и выполнить его рекомендации по лечению простуды.

Врач общего профиля Бавыкина Екатерина

Легочный рисунок диффузно усилен – Вопрос пульмонологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.96% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Диффузное изменение легочного рисунка – Вопрос пульмонологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.97% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

возможные причины, возможные заболевания, отзывы

В статье рассмотрим, что означает усиление легочного рисунка на флюорографии.

Флюорографическое обследование грудной клетки представляет собой стандартную процедуру, которую ежегодно проводят с целью выявления в сердце и легких патологий на ранних стадиях их развития. Данный диагностический метод позволяет обнаружить первичные признаки таких сложных болезней, как онкология, пневмония, туберкулез. Нередко усиление легочного рисунка на флюорографии ставит рентгенолога в затруднительное положение, ведь такое явление не всегда свидетельствует о наличии серьезных недугов.

Описание

Термин «легочный рисунок» обозначает отображение сосудистой сетки, проходящей через легочные ткани. На снимках, сделанных при обследовании здорового человека, сосудистая сеть более четко видна у корней. Связано это с тем, что в данной зоне располагаются наиболее крупные сосуды. Рисунок становится более бледным по мере приближения сосудов к границам легочного поля, то есть на периферии система сосудов легких просматривается недостаточно четко. Рентгенологический снимок может отображать такие отклонения, как деформация или усиление легочного рисунка. Что значит все это?

Как должен выглядеть снимок в норме?

У здорового человека снимок, полученный путем флюорографического исследования, выглядит таким образом:

  1. Рисунки правого и левого легкого должны быть одинаковой четкости.
  2. Сосуды на снимке имеют прямые ответвления.
  3. По своему общему виду контур легких напоминает бабочку, сосудистые ветвления ровные и веерообразные.
  4. От корней легкого к его периферии уменьшается интенсивность отображения сосудистой сетки. Тени заканчиваются примерно на расстоянии одной трети от внешней границы грудной клетки.
  5. Просматриваемость сосудистой сетки должна быть ниже, чем просматриваемость реберных теней.
  6. Толщина сосудов на снимке должна от корня к периферии легких равномерно уменьшаться.

Формируется легочный рисунок сетью артерий, выходящей из легочного корня. В здоровой бронхолегочной системе сосудистая сеть равномерно сужается от зоны корней к внешним очертаниям легких.

Возможные патологии

При усилении легочного рисунка на флюорографии от корня легкого и по всей его поверхности изображение сосудов просматривается равномерно четко. То есть на снимке можно отчетливо увидеть рисунки верхней и нижней доли легкого.

Такое явление указывает на наличие таких патологических состояний, как:

  1. Отек легкого.
  2. Бронхит в хронической, обструктивной, острой форме.
  3. Порок сердца (приобретенный, врожденный).
  4. Пневмония.
  5. Новообразование онкологического характера.
  6. Туберкулез.
  7. Пневмокониоз, силикоз и некоторые другие болезни профессионального характера.

Диффузный и локальный тип

Усиление легочного рисунка на флюорографии, в зависимости от вида и распространенности патологического явления, может иметь диффузный или локальный тип. Такие заболевания, как очаговая пневмония и новообразования злокачественного характера, на снимке отображаются одним или несколькими воспалительными очагами. Эти процессы вызывают усиление рисунка именно в тех зонах, где наблюдается развитие патологии. Такое явление называют локальным усилением легочного рисунка.

Когда в легких наблюдается обширная патология, рисунок усиливается на всей поверхности легких и бронхов от их корней и до внешних границ. Диффузно легочный рисунок может усиливаться по причине наличия таких патологических процессов, как бронхит в обструктивной и хронической формах, крупозная пневмония, милиарный туберкулез.

Причины у здорового человека

В некоторых случаях усиление легочного рисунка на флюорографии 07 происходит и без патологических процессов. Случается, что самочувствие у человека хорошее, но при флюорографическом исследовании на снимках обнаруживается отклонение. Если сосудистый рисунок усилен в зоне легочного корня, то это не считается признаком патологии. Сосудистая сетка может усиленно отображаться на снимках по ряду причин:

  1. Индивидуальные особенности в строении сетки сосудов бронхолегочного дерева.
  2. Недавно перенесенное заболевание бронхов. Если человек переболел ОРВИ, плевритом, бронхитом, сосуды, расположенные в прикорневой зоне, могут усиленно отображаться на флюорографических снимках.
  3. Естественные изменения человеческого организма, обусловленные возрастом. Сосудистый рисунок может быть усилен из-за применения сосудорасширяющих медикаментов, повышенного артериального давления.

Остаточный кашель после недавно перенесенной простуды нередко становится причиной незначительного воспаления в бронхах. В некоторых случаях подобное явление отображается усилением легочного рисунка в прикорневой зоне на снимках флюорографии. О серьезной патологии это не говорит и тщательного обследования не требует. Достаточно проконсультироваться с врачом, чтобы он исключил хрипы в легких и назначил препараты для излечения остаточных явлений болезни.

Деформация рисунка легких

Деформации, как и усиление легочного рисунка легких на снимках, не всегда являются свидетельствами наличия какого-либо патологического явления. Однако некоторые различия все же существуют:

  1. При деформациях сосудистого рисунка можно наблюдать изменения в естественном расположении очертаний сосудов.
  2. При усилении легочного рисунка наблюдается исключительно повышенная четкость отображения сетки сосудов в зоне корней и на периферии легких, однако ответвления сосудов в этом случае правильные и прямые.

На снимках с деформированным легочным рисунком можно наблюдать неровные границы сосудов и тени, их очертания в разных зонах меняются и расширяются от корня к периферии.

О чем это говорит?

Как и при усилении рисунка, деформация может проявляться только в некоторых зонах, а может быть распространена по всей поверхности легочного поля:

  1. При появлении локальных изменений в очертаниях сосудов и их расширении можно судить о том, что человек недавно перенес воспалительный процесс.
  2. Если сосудистые ответвления имеют неровные контуры на большой площади, то можно сделать заключение об обширных процессах патологического характера.

Стоит отметить, что после перенесенных ОРВИ, пневмонии, бронхита, деформации и усиление сосудистого рисунка легких наблюдаются не постоянно. Такое явление чаще всего временное, и изменения исчезают спустя несколько недель после того как человек полностью выздоравливает.

Бывает также усиление легочного рисунка на рентгене. Что это значит, мы пояснили.

Сопутствующая симптоматика, дополнительная диагностика

При диффузных поражениях легких, наблюдаемых на флюорографических снимках, как правило, отмечаются сопутствующие признаки, выражающиеся следующей симптоматикой:

  1. Редкий или усиливающийся кашель.
  2. Повышенное артериальное давление.
  3. Болезненность в сердце.
  4. Приступы удушья.
  5. Сильная одышка.
  6. Отхождение кровавой, гнойной мокроты.
  7. Повышение температуры до субфебрильных отметок.

Если на флюорографических снимках отмечается усиление рисунка на значительных участках, то пациенту показано дополнительное обследование. Как правило, назначают лабораторное исследование образцов мокроты, повторный рентген, ЭКГ, исследования мочи и крови.

Если пациент не имеет дополнительных жалоб, то необходимость дополнительной диагностики определяется лечащим врачом. В случае когда флюорографический снимок показывает локальные отклонения в виде расширенных сосудов в зоне корней либо деформации контуров сетки сосудов у людей, которые курят, врач может рекомендовать повторный рентген или счесть явление временным.

Таким образом, не всегда усиление и деформация легочного рисунка говорят об имеющихся патологиях. В некоторых случаях расширение сосудов наблюдается из-за недавно перенесенных заболеваний. В случае наличия на снимках обширных деформаций специалисты рекомендуют пациенту пройти дополнительную диагностику и выяснить причины такого отклонения.

Отзывы

Пациенты сообщают, что флюорографическое исследование является абсолютно безболезненным и занимает минимум времени, однако в то же время позволяет выявить вероятные патологические процессы на ранних стадиях. Кроме того, не всегда отклонения на снимках говорят о болезни, но консультация со специалистом и дополнительное обследование в данном случае лишним не будет. Это позволит избежать возможных осложнений в будущем.

Мы рассмотрели, что значит усиление легочного рисунка на флюорографии.

Что значит усиление легочного рисунка на рентгене?

Флюрография и рентгенография

1

Формирование легочного рисунка

Принцип рентгенологической диагностики заключается в использовании способности рентгеновских лучей проникать через ткани человеческого организма. При прохождении через ткани они частично поглощаются различными структурами (кости, хрящи, жидкости). Степень поглощения лучей разными тканями отличается. Различные органы человеческого тела образуют «тени», подобно теням от полупрозрачных предметов в лучах солнца.

Снимок делается путем фиксации излучения, оставшегося после прохождения через тело, на рентгеновской пленке или с помощью чувствительного экрана. Поскольку тени от различных структур накладываются друг на друга, трактовка полученной картины требует специальных навыков и может отличаться у разных врачей.

Легочный рисунок формируется тенью от кровеносных сосудов. Через жидкости (и кровь тоже) рентгеновские лучи проходят плохо. Именно поэтому экссудат в плевральной полости дает очень интенсивную тень. У корней легких сосуды шире, поэтому общая прозрачность ниже. На периферии легочные поля более прозрачные, так там сосуды тоньше и общая воздушность легких больше.

Бронхи практически не определяются на рентгеновском снимке. Но при утолщении стенок бронхов в результате воспаления или развития вокруг них инфильтрации они тоже дают тень. Тени высокой интенсивности могут появиться и из-за воспаления в соединительнотканных прослойках между долями легких.

Легочный рисунок – это совокупность линейных теней, которые отходят от корней легких по направлению к внешним границам легочных полей, ветвятся наподобие корня или кроны дерева. Эти тени образованы в норме кровеносными сосудами, при патологии – утолщенными бронхами и уплотненными или инфильтрированными соединительнотканными прослойками между долей легкого.

Что означает затемнение в лёгких на рентгенограмме

2

Как выглядит легочный рисунок?

Прежде чем говорить о патологии, стоит ознакомиться с тем, какой должен быть легочный рисунок в норме. Чтобы не получилось, что один врач считает рисунок усиленным, а другой нет, должны быть общие критерии оценки. Нормальным легочный рисунок признается тогда, когда соблюдены следующие условия:

  1. 1. Тени идут от корня к периферии и заканчиваются на расстоянии примерно 1/3 от внешних контуров грудной клетки. То есть периферия легочных полей не должна иметь значимого количества элементов легочного рисунка.
  2. 2. Тени от сосудов (элементы легочного рисунка) должны быть относительно прямыми на участках до и после их деления (когда сосуды крупного калибра делятся на сосуды мелкого калибра).
  3. 3. Диаметр сосудов (ширина теней) должна равномерно уменьшаться от центра к периферии, за счет этого интенсивность теней у корней в совокупности больше, чем на периферии.
  4. 4. Общий рисунок должен напоминать по своему контуру бабочку.
  5. 5. Интенсивность элементов легочного рисунка не должна быть выше, чем интенсивность теней ребер и средостения.
  6. 6. Насыщенность теней должна быть симметричной справа и слева на уровне одних и тех же межреберий.

Конечно, человек не машина, выпущенная с конвейера. Каждый пациент, проходящий флюорографию или рентгенографию, имеет свои особенности организма. Люди имеют разный вес (это влияет на толщину грудной стенки и степень поглощения лучей), конституцию (более плотное или тонкое строение при нормальном весе), возраст (у ребенка структуры тоньше, чем у взрослого) и другие отличия, которые могут повлиять на рентгенологическую картину. Кроме того, снимок должен быть выполнен технически правильно, чтобы его можно было корректно трактовать.

Классификация, симптомы и лечение легочной гипертензии

3

Изменения рентгенологической картины

Если на снимке легочный рисунок выглядит не так, как в норме, то врач в описательной части своего заключения, прежде чем сделать вывод, должен отразить, в чем состоят эти изменения. При описании рентгенограммы заключение о характере легочного рисунка – лишь часть общей картины. И оцениваться он должен в совокупности с другими. Виды патологического легочного рисунка:

  1. 1. Усиление – это когда тени от сосудов (и других элементов) распространяются дальше, чем за 1/3 легочных полей. Они могут доходить до границы грудной клетки.
  2. 2. Обогащение. Легочный рисунок обогащен, если на единицу площади снимка определяется больше теней, чем в норме. В этих ситуациях иногда описывают сгущение рисунка (если одновременно есть признаки снижения воздушности легких).
  3. 3. Тяжистость. Это повышение интенсивности теней, особенно магистральных, их расширение (тяжистость корней). Иногда, наоборот, исчезает нормальное уменьшение диаметра от центра к периферии, и легочный рисунок выглядит в виде грубых линий.
  4. 4. Сетчатость и ячеистость – пересечение линейных теней с формированием картины сетки или, более грубо, наподобие сот.
  5. 5. Ослабление и разрежение – тени от сосудов тоньше, их меньше относительно повышенной прозрачности легких.
  6. 6. Деформация – тени идут в несвойственном им направлении, они как бы «ломаются».
  7. 7. Отсутствие легочного рисунка в одном из отделов.

Легочный рисунок может быть изменен локально – на каком-то участке легочных полей, также изменения бывают диффузного характера. Кроме того, они могут сочетаться с другими проявлениями патологии (очаговые и инфильтративные тени, полости, наличие жидкости в нижних отделах, расширение и деформация грудной клетки и другие).

Изолированное усиление легочного рисунка встречается достаточно редко. Если оно не определяется из раза в раз при обследовании (как особенность человека или исход какой-либо болезни), то, при отсутствии жалоб и предпосылок для болезни (курение), не исключен вариант неправильной трактовки снимка.

Туберкулема лёгких: симптомы и лечение заболевания

4

Основные заболевания

Так как в образовании теней участвуют сосуды и бронхи с окружающей их соединительной тканью, изменение рисунка практически всегда связано с патологией дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Это могут быть следующие болезни:

  1. 1. Хронический бронхит (в том числе бронхит курильщика) – легочный рисунок по всем полям (диффузно) усилен, иногда тяжист, в далеко зашедших стадиях деформирован.
  2. 2. Пневмония – в начальной стадии и первое время после выздоровления, когда еще или уже нет инфильтрации, легочный рисунок локально усилен.
  3. 3. ОРЗ с поражением бронхов, а также изолированный острый бронхит – определяется усиленный легочный рисунок, особенно в прикорневой зоне.
  4. 4. Пороки сердца, вызывающие застой крови в малом круге кровообращения, сердечная недостаточность, вызванная другими причинами. Усиление и обогащение легочного рисунка формируется за счет полнокровия сосудов. Больше оно выражено в нижних отделах. Иногда сочетается с появлением жидкости в плевральных синусах.
  5. 5. Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма. Тоже определяется диффузное усиление, тяжистость легочного рисунка. Если развивается эмфизема легких, рисунок, наоборот, обедняется. Это связано с перерастяжением легких и, соответственно, повышением воздушности легких. При эмфиземе грудная клетка «бочкообразная» — раздутая.
  6. 6. Силикоз, саркаидоз и другие подобные заболевания легких. Рисунок усилен на начальных стадиях, впоследствии он огрубевает, становится тяжистым, приобретает сетчатую, поздние – ячеистую структуру. Могут определяться узелковые тени.
  7. 7. Туберкулез. Легочный рисунок изменен обычно локально – в участках поражения он грубо деформирован. Так как туберкулез часто сочетается с хроническим бронхитом и обструктивной болезнью, то локальные изменения сочетаются с диффузным усилением.
  8. 8. Рак легкого редко сопровождается изменением легочного рисунка, определяется только очаг или инфильтрат. Но характерным признаком очаговых теней при раке легкого является наличие «дорожки к корню» — грубого тяжа, соединяющего опухоль и корень легкого. Так проявляется распространение раковых клеток от первичного очага к внутригрудным лимфатическим узлам по лимфатическим сосудам.
  9. 9. Отсутствие части легкого после резекции – рисунок разрежается и ослабевает за счет растяжения оставшихся частей.
  10. 10. Пневмоторакс – в местах скопления воздуха легочный рисунок отсутствует.

Следует помнить, что рентгенолог не ставит диагноз, даже если в силу своего опыта предполагает, какой болезнью вызваны изменения. В его обязанность входит качественно описать то, что он увидел на снимках.

Это связано с тем, что рентгенолог не видит больного (снимки обычно делает лаборант). При необходимости он знакомится с историей болезни, но этого не всегда достаточно. Обосновать диагноз, объединить все данные (жалобы, анамнез, данные осмотра, результаты рентгенологического и других обследований) должен лечащий врач.

5

Варианты неправильной трактовки

Среди перечисленных выше заболеваний большая часть довольно серьезна. Да и получить в описании своего рентгенологического обследования заключение о патологии всегда неприятно. Но не всегда все плохо. Некоторые состояния, сопровождающиеся усилением легочного рисунка, довольно безобидны – то же ОРЗ или острый бронхит, и встречаются они чаще всего.

Кроме того, существует ряд ситуаций, когда заключение об усилении легочного рисунка сделано ошибочно и при повторном исследовании оно опровергается. Дело в том, что корректно описать снимок можно только тогда, когда он сделан качественно. Это значит, что больной перед экраном установлен ровно, размер фотобумаги достаточный для комплекции данного человека и сам снимок нормальной жесткости.

Жесткость снимка определяется тем, соответствует ли выбранная интенсивность рентгеновского пучка комплекции больного. Если пучок сильнее, чем нужно, он «пробивает» ткани организма и тени получаются более слабой интенсивности. «Мягкий» снимок, напротив, выполнен с недостаточной интенсивностью излучения, и даже те образования, которые обычно на рентгенограммах не видны, проявляются. Если заключение делается без учета этого фактора, то на «мягком» снимке можно увидеть усиленный легочный рисунок, хотя на качественном снимке он нормальный.

Другая ситуация, в которой делается ошибочное заключение об усилении и обогащении легочного рисунка – когда снимок сделан не на высоте вдоха. Если легкие расправлены недостаточно, их воздушность ниже. А легочный рисунок сгущается и усиливается, особенно в базальных отделах. Но подобная трактовка некорректна, так как заключение по такому снимку делать вообще нельзя.

Еще один случай неправильной трактовки – если снимок сделан с неправильной постановкой больного – одно плечо ближе к экрану, другое дальше. На снимке это отражается так, что одна половина грудной клетки выглядит меньше другой, и в ней сгущен и усилен легочный рисунок. Иногда подобная картина наблюдается у больных с выраженным сколиозом или другими деформациями грудной клетки. Если не обратить на это внимания, можно сделать ошибочный вывод об усилении легочного рисунка на рентгене.

По «обрезанным» снимкам, на которые не попало изображение части легочных полей, также можно сделать заключение об усилении легочного рисунка. И при их описании можно пропустить какую-либо патологию, если тень оказалась за границей снимка.

Если врач вынужден делать описание по некачественным снимкам, он должен это указать. Например, «снимок повышенной жесткости» или «постановка больного неправильная». Но если это не учитывается, возможны ситуации гипердиагностики – когда врач видит те изменения, которых нет.

Все вышесказанное должно лишний раз подтвердить, что все дополнительные обследования потому так и называются, что призваны дополнить клиническую картину. Если результат обследования идет вразрез с симптомами и результатами других анализов, то долг лечащего врача – найти этому объяснение. Либо ценность такого заключения признается и больному назначаются другие, уточняющие обследования (может заболевание в самой начальной стадии и изменения в легких – находка). Либо заключение об усилении легочного рисунка признается некорректным, что и подтверждается при повторном обследовании.

Деформация и усиление легочного рисунка на рентгене (флюорографии): что это

Одним из симптомов, определяемых при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, является усиление легочного рисунка. О чем говорит этот признак? Какие заболевания проявляются таким образом? Появляется ли усиление только при заболеваниях легких, или это может быть симптомом какой-то другой патологии?

Что понимают под этим симптомом

Легочным рисунком называют сеть сосудов, проходящих в ткани легких. В норме он более четкий у корней легкого и расплывается по мере удаления от них. Это связано с уменьшением диаметра сосудистого просвета по мере удаления их от корня легкого. В норме такой рисунок более четко заметен в нижних долях легких, поскольку там расположены самые крупные сосуды. Бронхи и лимфатические сосуды рентген не показывает.

Усиление легочного рисунка — об этом говорят, когда на рентгенологическом снимке обнаруживают повышенную четкость изображения сосудов и корней легких. При этом рисунок становится одинаково четким как в верхних, так и в нижних долях, в центре и на периферии легкого.


Легочный рисунок образуют кровеносные и лимфатические сосуды и бронхиальное дерево легких

В каких случаях можно увидеть усиление легочного рисунка

Этот симптом обнаруживается при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, в том числе и при флюорографии. Какие заболевания проявляются усилением рисунка легкого:

  • бронхит — острый или хронический, обструктивный и необструктивный;
  • очаговая или долевая пневмония;
  • туберкулезный процесс в легком;
  • злокачественные опухоли легкого;
  • профессиональные заболевания — пневмокониоз, силикоз;
  • отек легкого;
  • заболевания сердца — врожденные или приобретенные пороки, кардиомиопатия.

Иногда легочный рисунок усиливается вне заболевания — такое состояние может быть проявлением возрастных изменений.

Усиление легочного рисунка может быть локальным или диффузным. Это зависит от характера патологического процесса. Если процесс ограниченный (очаговая пневмония или небольшая опухоль), симптом тоже будет ограниченным, локализующемся на небольшом участке легкого. Если же патология распространенная (крупозная пневмония, бронхит, милиарный туберкулез), усиление будет наблюдаться во всех полях легкого.


Диффузное усиление
Прикорневое усиление

Каковы механизмы

Симптом этот наблюдается вследствие трех патологических изменений в легочной ткани:

  • повышенное кровенаполнение сосудов, что чаще бывает при сердечных пороках;
  • воспаление непосредственно сосудистой стенки при пневмонии или туберкулезе;
  • появление в легочной паренхиме соединительной ткани при длительных пневмониях и хроническом бронхите, а также при профессиональных заболеваниях легких.

Раньше всего усиление проявляется непосредственно у корней легких. При распространении патологического процесса легочный рисунок становится четким и на остальной поверхности. Легочный рисунок при различных патологиях могут образовывать не только кровеносные сосуды, но и воспаленные мелкие бронхи, лимфатические сосуды и соединительнотканные прослойки.


Чаще всего наблюдается усиление прикорневого легочного рисунка

Как проявляется симптом

Сосудистая сеть на рентгене выглядит как скопление ячеек. Когда появляется деформация сосудистого рисунка, это выглядит как более четкое обозначение контуров каждой ячейки. Это сочетается со снижением прозрачности легочных полей. Одновременно могут обнаруживаться другие симптомы, указывающие на то или иное заболевание:

  • уменьшение дыхательной экскурсии — подвижности легочного края и диафрагмы при дыхательных движениях. Это обнаруживается при воспалительном процессе или разрастании соединительной ткани;
  • появление тени в легком — это свидетельствует о наличии абсцесса или опухоли, туберкулезного очага.

Характерны и соответствующие клинические симптомы, которые помогают установить причинное заболевание — кашель, мокрота разного характера, одышка, боли в грудной клетке, ограничение подвижности одной из половин грудной клетки при дыхательных движениях.

Для более точной диагностики заболевания, проявляющегося таким симптомом, необходимо проведение рентгенологического исследования в двух проекциях. На флюорографии не всегда можно выявить усиление легочного рисунка, поскольку этот метод обладает меньшей разрешающей способностью, чем рентгенологическое исследование. Однако флюорография проводится значительно чаще, чем полноценное рентгенологическое обследование, поэтому ее помощь в диагностике заболеваний достаточно высока. Рентгенологическое исследование для обнаружения этого симптома должно быть проведено с помощью лучей повышенной жесткости.

При обнаружении такого симптома, как усиление легочного рисунка, необходимо назначать дальнейшее более прицельное обследование. Этот симптом может указывать не только на сравнительно безобидные состояния, но и на такие тяжелые заболевания легких, как онкологическая патология и туберкулез.

Флюорография в Выборгском районе

Согласно неутешительной статистике, в нашей стране каждый час от туберкулеза умирает один человек. Эти тревожные данные в очередной раз доказывают необходимость проведения плановой флюорографии. ФЛГ способно определить это заболевание еще на стадии бессимптомного протекания болезни, а значит предотвратить осложнения и сделать лечение наиболее эффективным.

Флюорографический метод исследования обнаруживает не только такие грозные заболевания, как туберкулез и рак, но и наличие самых разных отклонений, что позволяет быстро поставить диагноз и назначить лечение.

Возможные отклонения от нормы на флюорографическом снимке

  • Фиброз. По сути, это реакция организма на некоторые воспалительные процессы. Заболевание характеризуется тем, что соединительные ткани начинают разрастаться, «стремясь» отделить здоровые ткани от очага воспаления. Процесс приводит к уплотнению тканей и их рубцеванию. Чаще всего встречается фиброз легких, печени и молочной железы. Основными симптомами являются одышка, боль в сердце, потеря веса, поверхностное дыхание и другие.

  • Уплотнение или расширение корней легких. Корни легких — это комплекс, соединяющий легкие с другими органами. Сюда относятся легочная вена, главный бронх, легочная и бронхиальные артерии. Недуг свидетельствует о таких серьезных хронических отклонениях в легких, как пневмония, хроническая стадия бронхита и др.

  • Усиление легочного рисунка. Сосуды в легких образуют определенный «рисунок». Если происходит его усиление, это свидетельствует о возможном заболевании сердца, сердечной недостаточности. Чаще проявляется после перенесенных осложнений гриппа и простуды и свидетельствует о бронхите или пневмонии.

  • Кальциноз аорты. На стенках аорты накапливаются нерастворимые соли, образуя плотные бляшки. В первую очередь, это опасно закупоркой сосудов. Более того, бляшки приводят к «ломкости» сосудов. Причиной отклонения становится избыток кальция.

Кроме этого, флюорография может определить наличие кист, костные изменения, спайки и еще ряд заболеваний или отклонений органов грудной клетки.

Важность флюорографии трудно переоценить. Это быстрый, точный и безопасный метод исследования. Рекомендованный период между ФЛГ составляет один год, однако людям, состоящим в зоне риска или находящимся на лечение ФЛГ может назначаться значительно чаще.

Где можно сделать флюорографию в Выборгском районе?

Быстро, без длительного ожидания результатов, вы можете сделать флюорографию в Выборгском в районе, обратившись в филиал сети «Медкомиссия №1». ФЛГ по нашему направлению проводится в шаговой доступности, без очередей и занимает буквально несколько минут. Для проведения исследования достаточно только паспорта.

 

Важно: ФЛГ-диагностика по направлению из центра «Медкомиссия №1» доступна также и жителям других районов города.

Выборгский филиал открыт по адресу:

Санкт-Петербург, пр. Просвещения, д. 50.
Часы работы: ПН-ПТ: с 9 до 19 СБ-ВС: с 10 до 18, перерыв с 14 до 14:30.

Телефон +7 (812) 380-82-54

Подробнее о клинике в Выборгском в районе >>>

Ждем вас!

 

Схемы легкого легко (Proceedings)

Самый важный вопрос, который следует задать себе: легкие слишком непрозрачны или слишком прозрачны?

Заболевание легких

Самый важный вопрос, который следует задать себе: легкие слишком непрозрачны или слишком прозрачны? Если легкие диффузно или очагово слишком непрозрачны, используйте систему шаблонов (ниже).

Метод шаблонов

Метод шаблонов для интерпретации поражений легких упрощает вашу жизнь.Для простоты мы не будем обсуждать смешанные шаблоны. Клинически при смешанном паттерне выявляют наиболее тяжелый (например, альвеолярный или узловой).

  • Нормальные варианты, вызывающие увеличение непрозрачности легких
  • срок действия: мягкий интерстициальный узор
  • Underexposure: мягкий интерстициальный узор
  • Гериатрические пациенты: мягкие бронхи и интерстициальные узоры
  • Ожирение: мягкий интерстициальный узор
  • Колли: гетеротопические узелки, имитирующие кости
  • Соски, клещи, грязь и реберно-хрящевые соединения: имитирующие легочные узелки.

Альвеолярный

Это наиболее неправильно диагностируемый паттерн. Признак силуэта (= стирание границ) является отличительным рентгенологическим признаком альвеолярного заболевания. Это проявляется в неспособности видеть края сердца, сосудов или диафрагмы. Особой формой знака силуэта является воздушная бронхограмма. Это способность видеть воздух в просвете бронхов, окруженный непрозрачным легким. Аналогия — «черное дерево, ветвящееся в снежную бурю». Долевой признак указывает на то, что границы заболевания ограничены точно краем доли легкого, и кажется, что болезнь полностью заполняет одну долю.

  • Приз.
    • Ателектаз (выявляется по M эдиастинальному смещению, когда альвеолы ​​ E пусты)Это может быть связано с инфильтрацией воспалительными клетками или отеком.

      • Причины:
        • Приз. Непрозрачность (см. Notes Notes)

          Узелкового интерстициального

          Это мягкие тканевые узелки или массы в легких

          • причинах

          • Метастатическая неоплазия
          • Гематома, Hematocoele

          Неструктурированные interstitial

          Этот паттерн является наиболее часто диагностируемым паттерном.Это очень часто встречается в виде нормального варианта из-за выдоха или недостаточного воздействия и наблюдается у пожилых пациентов или пациентов с ожирением. Требуется высокий уровень мастерства, чтобы отличить варианты от истинного заболевания.

          • неальвеолярный отек (переходный отек: формирующийся или рассасывающийся)
          • Левосторонняя сердечная недостаточность (см. выше)
          • атипичный аллергический/инфекционный пневмонит легочные узоры:

            Имеются ли признаки стирания границ? Если да, è Alveolar

                                           Нет? ê

            Бронхиальные стенки более непрозрачны или утолщены? Если да, è  Бронхиальный

                                            Нет?

            Имеются ли узелки или образования? Если да, è  Структурированное межстраничное объявление

                                            Нет?

            Тогда … è Неструктурированные интерстициальные

            Ссылки

            O’Brin Rt.Торакальная радиология для врачей, занимающихся мелкими животными. Джексон, Вайоминг: Teton New Media; 2001 г.;

             

             

             

             

            Использование рентгенограмм грудной клетки для дифференциации легочных и сердечных заболеваний у собак и кошек

            Есть несколько причин, по которым мы делаем рентгенограммы грудной клетки. К ним относятся выявленный шум в сердце, скрининг на метастатическое заболевание, оценка клинических проблем, таких как лихорадка неизвестного происхождения, или, что наиболее часто, оценка кашля или респираторного дистресс-синдрома у пациента.В этой статье мы рассмотрим легочные модели и распределение распространенных легочных заболеваний, сопоставляя клиническую картину.

            Рентгенограммы легких у собак и кошек

            Легочные картины — это просто рентгенологические проявления заболеваний легких. См. Таблицу 1 для дифференциальной диагностики распространенных легочных паттернов у собак и кошек.

            Общие легочные паттерны включают:

            • Бронхиальный паттерн представляет собой диффузное утолщение стенок дыхательных путей, придающее вид толстых линий и колец по всему легкому.Бронхиальный паттерн важно распознать, потому что, хотя он может быть нормальным вариантом у пожилых пациентов, он также может быть связан с определенным подмножеством заболеваний. К ним относятся бронхит, астма, питомниковый кашель, микоплазменная пневмония и паразитарная пневмония, такая как сердечный или легочный червь. В редких случаях может наблюдаться минерализация дыхательных путей при определенных нарушениях обмена веществ (например, при гиперадренокортицизме).
            • Неструктурированный интерстициальный паттерн представляет собой просто повышенное затемнение мягких тканей в легких, которое частично скрывает границы кровеносных сосудов из-за наличия отека, гноя, крови или другого материала в легких (рис. 1).Само появление интерстициального паттерна не является специфичным для некоторых заболеваний. Вместо этого распределение интерстициального паттерна наводит на мысль об определенных дифференциальных диагнозах. Существует множество заболеваний легких, которые могут проявляться интерстициальным паттерном. К ним относятся отек легких, пневмония, легочная тромбоэмболия, кровоизлияние или фиброз.
            • Альвеолярный паттерн является более серьезным, чем интерстициальный паттерн, поскольку представляет собой область повышенной непрозрачности мягких тканей в легких, которая полностью скрывает легочные кровеносные сосуды (рис. 2 и 3).Заполненные воздухом бронхи могут быть видны как «воздушные бронхограммы», если дыхательные пути также не заполнены инфильтратом или не спадаются. Если альвеолярный инфильтрат упирается в края легкого, то будет лобарный признак, который представляет собой появление непрозрачного мягкотканого легкого, примыкающего к нормальному наполненному воздухом легкому. Дифференциальная диагностика альвеолярного паттерна в основном такая же, как и интерстициального паттерна.
            • Структурированный интерстициальный легочный рисунок также известен как узелки.Узелки представляют собой круглые или овальные мягкие ткани или минеральные непрозрачные структуры в легких. Дифференциальный диагноз узелков, наблюдаемых в легких, включает неоплазию, грибковое заболевание, паразитарные кисты или гранулемы, заполненные жидкостью/кровью буллы, легочные остеомы или конечные кровеносные сосуды.
            • Сосудистый паттерн   — это когда увеличенные и/или извитые кровеносные сосуды приводят к повышенной непрозрачности мягких тканей в легких. Дифференциальный диагноз при расширении легочных сосудов включает сердечный червь, левостороннюю застойную сердечную недостаточность или левостороннее сердечное шунтирование, такое как открытый проток
            • Другие менее распространенные легочные признаки включают буллы или заполненные воздухом овоидные структуры или везикулярный рисунок , , который обычно связан только с перекрутом доли легкого.Для целей этой статьи мы сосредоточимся на интерстициальных и альвеолярных паттернах у наших кашляющих и страдающих пациентов, а также коснемся бронхиальных паттернов.

            Рис. 1. Боковая рентгенограмма грудной клетки собаки, показывающая неструктурированный интерстициальный рисунок. Обратите внимание на повышенную непрозрачность мягких тканей в легких, которая частично скрывает границы кровеносных сосудов.

            Таблица 1. Дифференциальная диагностика распространенных легочных паттернов у собак и кошек.

            Рис. 2. Боковая рентгенограмма грудной клетки собаки с вентральным альвеолярным рисунком.Обратите внимание на лобарный признак с каудальной долей легкого.

            Рис. 3. Боковая рентгенограмма грудной клетки собаки с каудодорсальным альвеолярным рисунком. Обратите внимание на воздушные бронхограммы по всему аномальному легкому.

            Рентгенологическое распределение легочных структур у собак и кошек

            Распространение легочного заболевания имеет первостепенное значение при определении наиболее вероятного дифференциального диагноза. Важные примеры рентгенографических картин легких включают следующее:

            Краниовентральный интерстициальный или альвеолярный рисунок

            Когда у нас есть пациент с краниовентральным интерстициальным или альвеолярным паттерном, дифференциальный диагноз включает аспирационную пневмонию, ателектаз, кровоизлияние или легочную тромбоэмболию.Менее распространенными причинами этого явления являются массы, абсцессы или перекрут доли легкого.

            Пневмония — это диагноз, который обычно ставится собакам с кашлем или насморком, с признаками лихорадки или без нее. Важно искать пневмонию у пациентов, у которых могла быть рвота, которые перенесли анестезию, длительное лежачее положение, мегаэзофагус, иммунодефицит или предрасположенность дыхательных путей (например, перенесенная ранее хирургическая операция по поводу паралича гортани). Рентгенологически пневмония проявляется интерстициально-альвеолярным паттерном в краниовентральной части легких.Он может быть в очаговой доле легкого (чаще всего в правой средней части) или в вентральной части всех легких. Важно включить левые и правые боковые рентгенограммы, так как это может быть обнаружено только с одной стороны, в зависимости от того, какое легкое поражено. Из-за вентрального распространения он может быть незаметен в вентродорсальной проекции из-за лежащего выше средостения.

            Если имеется фокальный или мультифокальный альвеолярный инфильтрат, он обычно будет содержать воздушные бронхограммы. Важно оценить область, лежащую над силуэтом сердца в боковой проекции, потому что это обычное место для очаговой аспирационной пневмонии.Иногда, в более тяжелых случаях, может быть одновременный умеренный плеврит. Если мы диагностируем у пациента аспирационную пневмонию на основании рентгенологических проявлений, лихорадки, нейтрофилии и/или истории, подтверждающей это заболевание, то пациента следует лечить антибиотиками. В идеале антибиотики следует выбирать на основе посева из дыхательных путей, но, как правило, эмпирическая терапия выбирается без посева в неосложненных и нерецидивирующих случаях.

            Рис. 4. Вентодорсальная рентгенограмма грудной клетки собаки с аспирационной пневмонией.Обратите внимание на консолидацию правой средней доли легкого.

            Общие организмы, изолированные от собак и кошек с нижним дыхательным заболеванием, включают E.coli , PasteUrella SPP., Streptococcus SPP, B.Bronchiseptica , Enterococcus SPP., MyCoplasma SPP., S , pseudintermedius и другие коагулазоположительные Staphylococcus spp., и Pseudomonas spp. Хотя не было проведено достаточно исследований для определения продолжительности приема антибиотиков, обычно их назначают в течение 4–6 недель.Через 10–14 дней после начала антибиотикотерапии рекомендуется повторно проверить рентгенограммы грудной клетки в трех проекциях. Антибиотики следует продолжать в течение 1-2 недель после нормализации рентгенограмм.

            Если у пациента была недавняя травма или коагулопатия (например, родентицидная интоксикация или ДВС-синдром), то кровоизлияние является более вероятным дифференциальным диагнозом. Кровоизлияние обычно оседает в зависимых легких и поэтому является вентральным. Однако при травме ушибы легкого обычно бывают в области удара.

            Ушибы легких обычно отмечаются рядом с переломами ребер или позвонков или рядом с колотыми ранами. Рентгенологические признаки ушибов легких могут появиться или ухудшиться через 24 часа после травмы и исчезнуть в течение нескольких дней у выздоравливающих пациентов. Отдельные помутнения мягких тканей, которые остаются, когда общий легочный рисунок улучшается, с большей вероятностью являются гематомами и рассасываются дольше. При травме также может быть гемоторакс и/или пневмоторакс. Это важно определить, так как может быть показан торакоцентез.В ретроспективном анализе 143 собак с ушибами легких, вторичными по отношению к автомобильным авариям, собаки с более тяжелыми рентгенологическими изменениями грудной клетки при поступлении с большей вероятностью нуждались в кислороде, получали кислород в течение более длительных периодов времени и имели более длительное время госпитализации (Powell и др., 1999).

            Если нет анамнеза или признаков травмы, а также признаков пневмонии, необходимо провести определенные тесты для выявления причин легочного кровотечения .К ним относятся время свертывания крови и количество тромбоцитов.

            Другой менее вероятной причиной вентрального альвеолярного рисунка является слизистая закупорка и ателектаз в сочетании с кошачьей астмой . Это будет сочетаться с диффузным бронхиальным рисунком из-за утолщения бронхов. Часто из-за астмы возникает задержка воздуха. Это может привести к тому, что грудная клетка будет иметь расширенную «бочкообразную форму» и может привести к уплощению диафрагмы на боковых изображениях, а также множественным краниально направленным точкам к диафрагме в местах прикрепления мышц, иначе известному как «шатер диафрагмы».

            Если рентгенограммы и клинические признаки соответствуют кошачьей астме, пациенту следует назначить противовоспалительные дозы глюкокортикоидов. Кислородная добавка может быть показана в случаях острого дистресс-синдрома из-за кошачьей астмы. Бронходилататоры также могут быть полезны, но их не следует использовать при наличии сопутствующего сердечного заболевания. Если клинические признаки сохраняются на фоне лечения, следует рассмотреть возможность забора проб из дыхательных путей для цитологического исследования, посева, тестирования на микоплазму, а также тестирования на сердечный и легочный гельминты.

            Другим, менее распространенным вентральным заболеванием легких является перекрут доли легкого. Это может быть альвеолярный паттерн, но везикулярный паттерн, или везикулярная эмфизема, характеризующаяся локально обширными маленькими пузырьками газа в пораженном легком. Наиболее часто поражается правая средняя доля легкого. Обычно имеется одновременный плевральный выпот. Перекрут бронха может быть виден рентгенологически как смещенный или притупленный дыхательный путь. В противном случае для окончательного диагноза показана компьютерная томография.После постановки диагноза перекрута доли легкого показана экстренная операция по лобэктомии перекрученного легкого.

            Каудодорсальное распределение интерстициального или альвеолярного рисунка

            Существует другая подгруппа заболеваний, вызывающих каудодорсальное распространение интерстициального или альвеолярного паттерна. К ним относятся кардиогенный отек легких, некардиогенный отек легких, гематогенная, вирусная или атипичная пневмония, ушибы легких, легочная тромбоэмболия и новообразования.

            Кардиогенный отек легких проявляется интерстициальным или альвеолярным инфильтратом в околокорневой и каудодорсальной частях легких. Легочные кровеносные сосуды в этой области могут быть частично или полностью скрыты. Большую часть времени будет одновременный застой в легочных венах, если только пациент уже не получает терапию Лазиксом. Важно помнить, что больные с кардиогенным отеком легких имеют левостороннюю застойную сердечную недостаточность. Следовательно, должны быть признаки кардиомегалии.Это может быть левосторонняя кардиомегалия из-за болезни митрального клапана, дилатационной кардиомиопатии или появления валентинки или общего увеличения сердца у кошек с кардиомиопатией. Исключение составляют пациенты с разрывом сухожильных хорд. Это бывает редко и проявляется у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и тяжелым шумом в сердце. Должны присутствовать другие клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Эти признаки включают шумы в сердце, тахикардию, снижение перфузии (то есть плохое качество пульса и возможную гипотермию).

            Основным рентгенологическим признаком, подтверждающим заболевание сердца, является кардиомегалия. Важно знать нормальный силуэт сердца, чтобы определить, имеется ли специфическое увеличение камер или генерализованная кардиомегалия. При использовании оценки сердца позвонков VHS> 10,7 или <9,2, вероятно, является отклонением от нормы. Эту шкалу следует использовать с осторожностью, так как некоторые породы собак (например, английский бульдог) могут иметь оценку сердца позвонков около 12 баллов без признаков сердечного заболевания. Вот почему полезно использовать субъективную оценку увеличения камеры или генерализованной кардиомегалии.

            При использовании аналогии с циферблатом в вентродорсальной проекции (рис. 5) центр часов находится в киле. Положение 11:30-12:30 часов – это дуга аорты. Положение на 1-2 часа – основная легочная артерия. Позиция 2-3 часа – левое предсердие. Позиция 4-5 часов — левый желудочек. Позиция 6 часов между каудальными главными бронхами – это левое предсердие. Положение 7-8 часов — это правый желудочек, а положение 9:30-11:30 часов — правое предсердие.

            Рис. 5. Вендродорсальная рентгенограмма грудной клетки собаки, демонстрирующая аналогию с циферблатом часов. Обратите внимание, что 12 часов: дуга аорты (красный), 10 часов: главная легочная артерия (оранжевый), 2 часа: левое предсердие (желтый), 4-5 часов: левый желудочек (зеленый), 6 часов ‘часы: левое предсердие (светло-голубой), 7-8 часов: правый желудочек (средне-синий), 9-10 часов: правое предсердие (фиолетовый).

            В боковой проекции (рис. 6) также можно оценить левостороннюю или правостороннюю кардиомегалию.

            Рис. 6.Боковая рентгенограмма грудной клетки собаки, демонстрирующая аналогию с циферблатом. Обратите внимание на дугу аорты (красный), главную легочную артерию (оранжевый), левый желудочек (зеленый), левое предсердие (голубой), правый желудочек (средне-синий), правое предсердие (фиолетовый).

            Если провести воображаемую линию (или провести линию) от киля до верхушки сердца, 2/3   сердца должны быть краниальнее этой линии, а 1/3   должны быть каудально у нормального пациента (Рисунок 7). Если краниальнее линии сердца больше 2/3, то это свидетельствует о правосторонней кардиомегалии.Если больше 1/3 каудально, то, вероятно, имеется левосторонняя кардиомегалия, особенно увеличение левого предсердия. Эти нормы не всегда применимы к кошкам, так как их сердце расположено в грудной клетке более вертикально. Нормальное кошачье сердце должно быть овальной или миндалевидной формы. Округление, особенно в области предсердий, может указывать на кардиомегалию.

            Рис. 7. Боковая рентгенограмма грудной клетки собаки. Если провести воображаемую линию (или провести линию) от киля до верхушки сердца, у нормального пациента (собаки) 2/3 сердца должны располагаться краниально по отношению к этой линии, а 1/3 – каудально.

            Увеличение левого предсердия является наиболее частым типом кардиомегалии, выявляемым рентгенологически. Обычно это связано с дилатацией левого предсердия, связанной с пороком митрального клапана. В боковой проекции увеличение левого предсердия вызывает выпячивание мягких тканей или уплощение каудодорсальной части силуэта сердца. Из-за увеличенной высоты левого предсердия это также может вызвать дорсальное смещение киля и главных бронхов (рис. 8). Возможно избирательное смещение, а в некоторых случаях и компрессия левого главного бронха.Эти случаи со сдавлением бронхов вторичным по отношению к увеличению левого предсердия часто сопровождаются кашлем.

            Рис. 8. Боковая рентгенограмма грудной клетки собаки. Обратите внимание на увеличенный апикобазилярный размер, вызывающий дорсальное смещение киля, увеличение левого предсердия и ушной раковины и дорсолатеральное смещение каудальных бронхов.

            В вентродорсальной и дорсовентральной проекциях увеличенное левое предсердие суммируется в виде овоидного затемнения мягких тканей над средне-каудальной частью силуэта сердца.При увеличении левое предсердие может вызвать расхождение или латеральное смещение главных бронхов на этом изображении. Иногда увеличение или смещение левого предсердия (ушка левого предсердия) происходит одновременно в тяжелых случаях увеличения левого предсердия. В этих случаях левое предсердие визуализируется как выпуклость мягких тканей на силуэте сердца в положении на 2-3 часа в вентродорсальной или дорсо-вентральной проекциях.

            Рис. 9. Вентродорсальная рентгенограмма грудной клетки собаки. Обратите внимание на увеличенные суммы левого предсердия в виде овоидного затемнения мягких тканей над средней каудальной частью силуэта сердца.Иногда увеличение или смещение левого предсердия (ушка левого предсердия) происходит одновременно в тяжелых случаях увеличения левого предсердия. В этих случаях левое предсердие визуализируется как выпуклость мягких тканей на силуэте сердца в положении на 2-3 часа в вентродорсальной или дорсо-вентральной проекции.

            При обследовании пациента на наличие болезни сердца необходимо также обратить внимание на размер и форму сосудистой сети. Набухание легочных вен происходит без расширения артерий с перегрузкой сердца объемом (т.грамм. левожелудочковая недостаточность), миокардиальная недостаточность (например, ДКМП, ГКМП) или обструкция левого предсердия, вторичная по отношению к массе или тромбу. Когда диагноз острой левосторонней застойной сердечной недостаточности ставится на основании клинических признаков, рентгенограмм и, возможно, эхокардиограммы, лечение следует начинать немедленно. Лечение включает дополнительный кислород, терапию диуретиками, такими как фуросемид в виде болюсов или CRI, а также сосудорасширяющие средства, такие как нитроглицериновая паста.

            Некардиогенный отек легких может возникать вследствие обструкции дыхательных путей, судорог, поражения электрическим током, васкулита или острого повреждения легких/острого респираторного дистресс-синдрома.Клинические признаки обычно настолько серьезны, что пациенты становятся кислородозависимыми. Рентгенологически он представляет собой двусторонний, дорсальный или диффузный, интерстициальный или альвеолярный инфильтрат. У этих пациентов редко наблюдаются признаки кардиомегалии или застоя в легочных венах.

            Важно учитывать анамнез, клинические признаки и другие рентгенологические признаки, чтобы определить, имеет ли пациент некардиогенный или кардиогенный отек легких. Пациентам с некардиогенным отеком легких будет назначено поддерживающее лечение дополнительным кислородом, и им может потребоваться искусственная вентиляция легких.Если есть сомнительная кардиомегалия, рассмотрите возможность проведения эхокардиограммы для оценки левого предсердия. Кроме того, можно попробовать попробовать Лазикс, и диагноз может быть поставлен на основании реакции на лечение.

            Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — распространенное заболевание у собак, но редко у кошек. ПТЭ связана с многочисленными предрасполагающими состояниями, вызывающими гиперкоагуляцию, застой кровотока или повреждение эндотелия. Предрасполагающие заболевания включают гиперадренокортицизм, новообразования, иммуноопосредованную гемолитическую анемию, дирофиляриоз и энтеропатию или нефропатию с потерей белка.Наиболее распространенными признаками являются одышка, тахипноэ и депрессия. Другие признаки включают кашель или кровохарканье, цианоз, обмороки, коллапс и внезапную смерть.

            Рентгенологические признаки могут включать раннюю олигемию, которая представляет собой снижение васкуляризации в области легкого. Однако, как правило, мы выявляем вторичный отек легких и ателектаз, что приводит к фокальному альвеолярному паттерну. Сердечно-сосудистые последствия ТЭЛА зависят от степени окклюзии легочных сосудов.Значительная окклюзия легочных сосудов приводит к легочной артериальной гипертензии и увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ). Тяжелые, острые изменения постнагрузки ПЖ приводят к дилатации и дисфункции ПЖ. Рентгенологически увеличение правого желудочка может привести к смещению верхушки сердца дорсально от грудины в боковых проекциях. На изображениях VD и DV увеличенный правый желудочек кажется более округлым и больше выступает в правую половину грудной клетки, придавая силуэту сердца вид D в перевернутом виде.

            Важно не спутать нормальное округление правого предсердия в дорсо-вентральной проекции с кардиомегалией. Это еще один пример того, почему важно использовать более одной проекции для определения наличия кардиомегалии и расширения камер. Легочная гипертензия, связанная с легочной тромбоэмболией, вызывает расширение легочной долевой артерии (или артерий) и увеличение основной легочной артерии. Расширение основной легочной артерии, а также легочную гипертензию можно подтвердить с помощью эхокардиографии.Если диагноз ТЭЛА поставлен на основании предрасполагающего состояния, клинических признаков и рентгенологических данных, то следует начать лечение. Терапия в основном поддерживающая. За успешным лечением острого ТЭЛА обычно следует постоянная антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия.

            Диффузные легочные паттерны

            Диффузное заболевание легких может иметь форму бронхиального, интерстициального или альвеолярного рисунка. Диффузные интерстициальные или альвеолярные узоры могут быть вызваны васкулитом, острым повреждением легких (ALI), острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS), атипичной пневмонией или новообразованиями, такими как лимфома. Атипичная пневмония может быть связана с другим основным заболеванием дыхательных путей, таким как коллапс трахеи или питомниковый кашель. У пациента могут быть кашель, респираторный дистресс и лихорадка. Окончательный диагноз ставится при промывании дыхательных путей. В некоторых случаях Mycoplasma spp. возбудитель, выявляемый у больных с диффузными легочными инфильтратами. Одновременно могут быть обнаружены и другие распространенные возбудители. Лечение включает соответствующую терапию антибиотиками и дополнительный кислород, а также средства от кашля.

            Питомниковый кашель или комплекс собачьих инфекционных респираторных заболеваний (CIRDC) часто встречается у молодых собак и собак с историей пребывания в приютах или интернатах. У этих собак обычно кашель и позывы на рвоту, а также может быть лихорадка, а может и не быть. Рентгенологически отмечается диффузный бронхиальный рисунок. Также может быть сопутствующая аспирационная пневмония. Наиболее распространенными возбудителями являются B. bronchiseptica , S. equi , подвид zooepidemicus и Mycoplasma spp.Это самоизлечивающееся заболевание, но лечение может включать прием средств от кашля и соответствующих антибиотиков, таких как доксициклин. Если пациент не отвечает на лечение в течение семи дней, следует провести забор проб из дыхательных путей для цитологического исследования, посева и тестирования на микоплазму.

            Мы надеемся, что эти советы помогут вам лучше понять типы легочных паттернов, которые могут возникать у собак и кошек, а также возможные причины.

            Каталожные номера
            • Пауэлл, Л.Л., Розански, Э.А., Тидвелл, А.С. и Раш, Дж.Е. (1999): Ретроспективный анализ ушиба легкого, вторичного в результате дорожно-транспортных происшествий у 143 собак: 1994–1997  Журнал ветеринарной неотложной помощи и интенсивной терапии, 9: 127– 136. doi: 10.1111/j.1476-4431.1999.tb00074.
            • Тибурски, Джеймс Г., доктор медицины; Коллиндж, Джулианна Д., доктор медицины; Уилсон, Роберт Ф., доктор медицины; Eachempati, Soumitra R. MD: Ушибы легких: количественная оценка поражений на рентгеновских снимках грудной клетки и факторы, влияющие на прогноз, J , журнал Trauma-Injury Infection & Critical Care, , май 1999 г. – Том 46 – Выпуск 5 – стр. 833- 838 .
            • Thrall, DE: Учебник по ветеринарной диагностической радиологии 6 th Edition, Elsevier Saunders, Сент-Луис, Миссури, 2013.
            • Тралл, Д.Э., Робертсон, И.Д.: Атлас нормальной рентгенографической анатомии и анатомических вариантов у собак и кошек, Elsevier Saunders, Сент-Луис, Миссури, 2011.
            • Buchanan JW, Bücheler J: Система позвоночных весов для измерения размера сердца на рентгенограммах. J Am Vet Med Assoc, 1995; 206:194–199.
            • Р. Лаппин, Дж.Блондо, Д. Бут, Э.Б. Брайтшвердт, Л. Гуардабасси, Д.Х. Ллойд, М.Г. Папич, С.С. Рэнкин, Дж.Э. Сайкс, Дж. Тернидж и Дж.С. Weese: Рекомендации по применению противомикробных препаратов для лечения заболеваний дыхательных путей у собак и кошек: Рабочая группа по рекомендациям противомикробных препаратов Международного общества инфекционных болезней домашних животных, Журнал ветеринарной медицины внутренних органов , 31, 2, (279–294), (2017 г.) ).
            • Роберт Гоггс, Ливия Бениньи, Вирджиния Луис Фуэнтес и Дэниел Л. Чан: Легочная тромбоэмболия, Журнал ветеринарной неотложной и интенсивной терапии J , , том 19, выпуск 1, впервые опубликовано: 27 февраля 2009 г.DI/0MlKs’vu}(`!7h[E$ д=[1%I; конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток iText 4.2.0 от 1T3XT2022-03-15T07:11:17-07:00 конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток х+

              Двусторонние диффузные микронодулярные изменения рентгенологической картины у женщины 42 лет

              Введение

              У женщины 42-х лет на рентгенограмме органов грудной клетки, полученной при периодическом медицинском осмотре, обнаружена аномальная тень.В анамнезе хронический непродуктивный кашель при усилии в течение нескольких месяцев. Больной поступил на обследование. Ее прошлая история болезни ничем не примечательна, аллергии или профессионального воздействия не было. Она редко курила и употребляла мало алкоголя. В детские годы ее отец постоянно лечился от туберкулеза легких.

              Больной выглядел хорошо, артериальное давление 120/64 мм рт.8°С. При осмотре органов брюшной полости, нервной и сердечно-сосудистой и дыхательной систем в пределах нормы. На обеих руках не было отмечено «барабанных палочек», лимфатические узлы не пальпировались. Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) показаны на рисунке 1.

              фигура 1

              а) На обзорной рентгенограмме видны микроузелковые поражения в обоих легких, которые более заметны в верхней и средней зонах. б) КТ высокого разрешения органов грудной клетки на уровне правого верхнедолевого бронха.

              Задание 1

              Как бы вы интерпретировали рентгенографию грудной клетки и КТВР?

              Ответ 1

              Рентгенограмма органов грудной клетки (рис. 1а) показывает обширные диффузные затемнения преимущественно в верхней и средней долях, а КТВР (рис. 1б) выявила обширные диффузные поражения в верхних и средних долях без кавитации, выпота, инфильтрации или подозрительный рассеивающий ресурс. Имелись обширные хорошо отграниченные центриацинарные узелки и периферические ветвящиеся линейные структуры, которые образовывали небольшие Y- и V-образные поражения.Эти аномалии отсутствовали в пределах 5–10 мм от плевры.

              Серологические исследования на ВИЧ, хламидии и микоплазму были отрицательными, как и антинуклеарные антитела, ангиотензинпревращающий фермент и опухолевые образования.

              Исключение составил слегка повышенный уровень С-реактивного белка (0,76 мг·дл -1 ). Гематологические тесты показали количество лейкоцитов 7600 клеток·мм -3 , гемоглобина 13,4 г·дл -1 и количество тромбоцитов 264 000 клеток·мм -3 .Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Бактериологические посевы мокроты и желудочного аспирата на кислотоустойчивые палочки были отрицательными.

              Анализ газов артериальной крови при дыхании комнатным воздухом показал гипоксемию. Функциональные пробы легких выявили нормальную скорость потока и незначительное снижение диффузионной способности по монооксиду углерода до 40,6% от прогнозируемого значения.

              Бактериологическое и цитологическое исследование смывов и препаратов легких, полученных при трансбронхиальной биопсии, не позволило поставить конкретный диагноз.Выполнена открытая биопсия легкого, нацеленная на верхнюю и нижнюю доли левого легкого (рис. 2).

              фигура 2

              Гистологические исследования открытых биоптатов легких из верхних и нижних долей. а) На тотальном срезе некротические гранулемы относительно небольшие, округлые и четко очерченные, но иногда сливаются, образуя крупные узелки (стрелка). окраска гематоксилином и эозином ×10; Масштабная линейка: 10 мм. б) Эпителиоидные гранулемы с казеозным некрозом поражают дыхательные бронхиолы и распространяются на окружающие альвеолы.окраска гематоксилином и эозином ×40; масштабная линейка: 100 мкм. в) Респираторная бронхиола имеет стеноз из-за пролиферации эпителиоидных гранулем. Заживающие очаги замещаются фиброзной тканью. В прилегающих районах происходит расширение воздушного пространства. окраска гематоксилином и эозином ×40; масштабная линейка: 100 мкм.

              Задача 2

              Как бы вы интерпретировали патологию?

              Ответ 2

              При патологоанатомическом исследовании обнаружены эпителиоидные гранулемы с казеозным некрозом.

              Некротические гранулемы были относительно небольшими, округлыми и четко очерченными, но иногда сливались, образуя более крупные узелки.Эти поражения распространились на альвеолы ​​вокруг респираторных бронхиол, что свидетельствует о распространении инфекции через дыхательные пути. Также наблюдался эндобронхиальный рост гранулем. В легочных ацинусах некоторые гранулемы прогрессировали до фиброза и полностью зажили (рис. 2).

              Задача 3

              Какой у вас диагноз?

              Ответ 3

              Поставлен диагноз туберкулез легких.

              Кислотоустойчивые бациллы были обнаружены при окрашивании по Цилю-Нильсену при этом патологическом исследовании.В культуре биоптата выросло микобактерии туберкулеза без какой-либо устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

              Немедленно пациент начал терапию изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Последующие КТ и рентгенография грудной клетки показали улучшение после 6 месяцев противотуберкулезной химиотерапии. Ее симптомы и гипоксемия также разрешились.

              Обсуждение

              Классически реактивация туберкулеза легких у взрослых поражает верхушечные или задние сегменты верхней доли или же верхний сегмент нижней доли [1].Однако в последние годы участились разнообразные рентгенологические находки. Это явление, как полагают, связано с более широким использованием стероидной терапии, иммуносупрессивной терапии и противоопухолевых препаратов, а также с ростом пожилого населения. Согласно Хэдлоку и др. . [2], которые сообщили о необычной рентгенологической находке туберкулеза легких у взрослых, частота милиарной картины у 270 больных составила 0,4% [2]. Частота подобных случаев среди 100 больных составила 3.0% в серии Миллера и Макгрегора [3].

              Диффузный микронодулярный рисунок на рентгенограммах грудной клетки виден не только при туберкулезе легких, но также при диффузном панбронхиолите, инфекционном бронхиолите, гиперчувствительном пневмоните, пневмокониозе, саркоидозе, первичной лимфоме, альвеолярно-клеточном раке легкого и амилоидозе. Несколько авторов исследовали диффузные микронодулярные изменения на рентгенограммах для оценки корреляций с КТВР и патологическими данными, и было показано, что микронодулярная картина туберкулеза легких включает милиарный туберкулез в сочетании с эндобронхиальным распространением инфекции [4, 5].На КТВР милиарный туберкулез виден в виде крошечных узелков, беспорядочно распределенных по паренхиме легкого. Эти узелки однородны и распространяются без какой-либо связи с дыхательными путями. В данном случае с диссеминированным эндобронхиальным туберкулезом легких при КТВР выявлены четко очерченные центриацинарные затемнения и периферические ветвящиеся линейные структуры (диаметром 2–5 мм) в верхних и средних долях. Эти очаги были небольшими и неправильными (Y- и V-образные) с высокой степенью затухания и характеризовались плотным сегментарным распределением в верхней и средней долях и редкими в нижней доле (рис.1б). Согласно Коллинзу и др. . [6], бронхиолы, заполненные туберкулезным воспалительным экссудатом или грануляционной тканью, имеют вид центрилобулярных и линейных ветвящихся затемнений, которые описывались как ацинозно-узловые поражения. Этот паттерн аналогичен внешнему виду «дерево в зародыше» дыхательных путей у пациентов с бронхиальной обструкцией. Однако поражения, по-видимому, затрагивают гораздо больше дистальных отделов дыхательных путей, чем те, которые создают вид дерева в бутоне. Патоморфологическое исследование выявило компактные узелки казеозного некроза, заполняющие терминальные бронхиолы.Эти поражения соответствовали центриацинарным и линейным ветвящимся изменениям на КТ. В цельных срезах фиброзные альвеолы ​​были разбросаны среди нормальной легочной ткани. Каждый очаг фиброзных изменений был связан с локализованной эмфиземой в прилегающей легочной ткани, что в будущем могло привести к бронхиолярной дисторсии или эмфиземе (рис. 2). Как правило, поражения легких туберкулезом имеют различные стадии, включая пролиферативную, склерозирующую и фиброзирующую фазы. Однако поражения в этом конкретном случае сохраняли легкую и равномерную стадию прогрессирования.Кроме того, эти поражения преимущественно поражали периферические дыхательные пути или ацинусы.

              Schmidt [7] первоначально описал этот тип бронхогенного туберкулеза легких как « die acinös-nodöse Lungenttuberkulose ». Кроме того, хронический диссеминированный ацинарный туберкулез легких был разъяснен в соответствии с классификацией Oka туберкулеза легких типа IIB в Японии [8], но его можно рассматривать как обширное проявление «дерево в зародыше».

              Кажется, что прогрессирование туберкулеза более сложное, чем у других бактериальных легочных инфекций.Необычный способ прогрессирования, подобный этому случаю, предположительно возникает из-за взаимодействия между бактериальными факторами вирулентности и клеточно-опосредованным иммунитетом хозяина. Недавно дендритные клетки в периферических дыхательных путях были признаны профессиональными антигенпрезентирующими клетками, а не альвеолярными макрофагами в связи с первичным иммунным ответом [9]. Цитокины, секретируемые дендритными клетками и макрофагами, а также интерферон-γ, продуцируемый Т-клетками естественных киллеров и γδ Т-клетками в ранний период инфекции, сильно индуцируют активацию макрофагов и развитие антиген-специфических интерферон-γ-продуцирующих CD4+ Т-клетки [10].В этом процессе дендритные клетки играют важную роль в качестве антигенпрезентирующих клеток.

              В данном случае мы не смогли изначально диагностировать туберкулез легких. Кажется, что количество бацилл в мокроте было относительно небольшим. Принимая во внимание другие диффузные микронодулярные заболевания легких, которые вызывают такие же ацино-узелковые поражения, как и в этом случае туберкулеза легких, мы должны были более тщательно перечислить дифференциальный диагноз, поскольку анализ высвобождения интерферона-γ Т-клетками (QuantiFERON TB-2G; Cellestis , Карнеги, Австралия) в то время был недоступен.

              В заключение, этот случай иллюстрирует радиологические и патологические корреляты диффузного микронодулярного туберкулеза легких. HRCT продемонстрировала четко очерченные центриацинарные поражения и обширные периферические ветвящиеся линейные структуры. Патоморфологическое исследование выявило компактные эпителиоидные гранулемы с казеозным некрозом, распространяющиеся от респираторных бронхиол до окружающих альвеол. Такие случаи важно тщательно диагностировать и не путать туберкулез с другими видами диффузного заболевания легких.

              Благодарности

              Авторы благодарят A. Hebisawa (Отдел клинической лаборатории, Токийская больница, Япония) за консультацию по поводу патологических находок.

              Сноски

              • Заявление о заинтересованности

                Не объявлено.

              Диагностическая визуализация диффузного инфильтративного заболевания легких – FullText – Дыхание 2004, Vol. 71, No. 1

              Обычная рентгенография грудной клетки остается первым методом диагностики диффузного инфильтративного заболевания легких, но имеет ограниченную диагностическую чувствительность и специфичность.Многие заболевания остаются скрытыми или неправильно оцениваются с помощью рентгенографии грудной клетки, проявляясь в виде неспецифического «ретикулонодулярного паттерна». КТ высокого разрешения (КТВР) на самом деле является рекомендуемым методом визуализации при диагностике, оценке и последующем наблюдении за этими заболеваниями, позволяя также оценить эффективность медикаментозной терапии и выбрать тип и место биопсии. когда требуется. Для получения высококачественных сканов HRCT необходимо использовать соответствующие методы, при этом наиболее важными факторами являются тонкая коллимация и алгоритм пространственной реконструкции с высокой точностью.Узелковый рисунок, линейные и ретикулярные затемнения, кистозные поражения, затемнения по типу «матового стекла» и консолидации являются наиболее распространенными картинами диффузного инфильтративного заболевания легких на КТВР. В данной статье рассмотрены роль рентгенографии органов грудной клетки и КТВР в диагностике и оценке этих заболеваний, технические аспекты КТВР, ее клинические показания и рентгенологическая картина наиболее распространенных видов хронического диффузного инфильтративного заболевания легких.

              © 2004 S. Karger AG, Базель

              Введение

              Радиологический диагностический подход к диффузному инфильтративному заболеванию легких классически основан на рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.Среди самых сложных задач в радиологии рентген грудной клетки остается непревзойденным в отношении его стоимости, дозы облучения, доступности и простоты выполнения. Однако рентгенография грудной клетки имеет существенные ограничения: она является нормальной у 10–15% пациентов с симптомами и подтвержденным инфильтративным заболеванием легких [1, 2]; он может имитировать интерстициальное заболевание у пациентов с различными поражениями легких (например, парасептальной эмфиземой и заболеванием мелких дыхательных путей) и часто является совершенно неспецифическим, хотя и ненормальным.

              Периферические ретикулярные, кистозные, линейные, узловатые поражения и плотность по типу матового стекла являются основными рентгенологическими картинами, используемыми при интерпретации диффузного заболевания легких с помощью простой рентгенографии.К сожалению, интерстициальное заболевание легких часто проявляется неспецифическим «ретикулонодулярным» паттерном [3]. Распределение затемнений и история болезни играют фундаментальную роль в оценке неспецифических паттернов.

              В нескольких исследованиях общая чувствительность и специфичность рентгенографии грудной клетки составляли 80 и 82% соответственно для выявления диффузного заболевания легких; уверенный диагноз был возможен только в 23% случаев, что оказалось правильным в 77% [4].

              С 1982 г., когда Todo et al.[5] впервые описали методику КТВР, большой интерес вызвала высокая корреляция между результатами КТВР и аномалиями, наблюдаемыми на соответствующих образцах легких с фиксированным надуванием [5, 6]. Впервые рентгенологическим методом удалось правильно идентифицировать вторичные легочные дольки и анатомические детали, такие как междолевые щели, междольковые перегородки, центролобулярные артериальные ветви и, в некоторых случаях, тонкие внутридольковые перегородки. В настоящее время, более чем через 20 лет после своего появления, HRCT считается лучшим инструментом визуализации в этой области применения для оценки легочного интерстиция и вторичной легочной дольки для диагностики и оценки диффузного заболевания легких.

              Несколько авторов сообщают о чувствительности 95% и специфичности, приближающейся к 100%, для HRCT при выявлении заболеваний [4, 7]. Уверенный специфический диагноз был возможен примерно в половине случаев, и эти диагнозы оказались правильными в 93% по сравнению с 77% при рентгенографии грудной клетки.

              Гренье и др. [8] оценили с помощью байесовского анализа последовательное значение клинических данных рентгенографии и КТ в классификации хронического диффузного инфильтративного заболевания легких. Авторы показали дополнительные диагностические преимущества HRCT: в серии из 100 пациентов с диффузным заболеванием легких точный диагноз был поставлен на основании клинических данных только в 27% случаев, увеличившись до 53% в сочетании с рентгенологическими данными и 61% с данными КТ.

              В статье рассматриваются роль рентгенографии органов грудной клетки и КТВР в диагностике и лечении диффузных инфильтративных заболеваний легких, технические аспекты КТВР, ее клинические показания и рентгенологические картины наиболее распространенных заболеваний.

              Анатомические аспекты и технический подход

              В высококонтрастной среде легкого разрешение КТВР составляет 0,2–0,3 мм. Это «высокое» разрешение позволяет проводить рентгенологическую оценку анатомических и патологических изменений, как и соответствующие образцы легких, фиксированные надуванием [9].

              Наименьшей анатомической единицей легкого, видимой на КТВР, является вторичная легочная долька (миллерова долька), т.е. наименьший участок паренхимы легкого, окруженный соединительнотканными перегородками [10, 11] (рис. 1). Эти перегородки, известные как междольковые перегородки, лучше всего развиты и видны на периферии переднего, латерального, юкстамедиастинального отделов верхней и средней долей, а также на периферии переднего и диафрагмального отделов нижних долей. Они лишь изредка видны в нормальном состоянии, потому что равны 0.толщиной 1 мм они находятся на нижнем пределе разрешающей способности методики [12].

              Рис. 1

              HRCT признак вторичной легочной дольки, наименьший участок паренхимы легкого, окруженный соединительнотканными перегородками; в середине дольки правильно определяется центролобулярная артерия.

              На КТВР всегда выявляют аномальное утолщение междольковых перегородок, соответствующее линиям Керли на рентгенограмме грудной клетки. Точно так же всегда можно обнаружить аномальное утолщение тонких внутридольковых перегородок, аксиального интерстиция, окружающего бронховаскулярные пучки, и субплеврального периферического интерстиция.Центрилобулярная артерия (толщиной 1 мм) и внутридольковые ацинарные артерии (толщиной 0,5 мм в диаметре) идентифицируются правильно, тогда как нормальные бронхиолы, кровоснабжающие вторичную дольку (диаметром 1 мм), имеющие толщину стенки примерно 0,15 мм, идентифицируются правильно. за пределами разрешения HRCT [13]. Нормальные дыхательные пути во вторичных легочных дольках при КТВР не выявляются.

              Клиническая роль КТВР при диффузном инфильтративном заболевании легких

              КТВР играет решающую роль в исследовании диффузного заболевания легких и обычно используется для лечения конкретных проблем, таких как [14]: (1) обнаружение и оценка картина, распространение и, в некоторых случаях, активность и потенциальная обратимость диффузного заболевания легких, в том числе у симптоматических пациентов с нормальной или неспецифической рентгенограммой грудной клетки; (2) предсказание ответа на терапию и вероятность выживания; (3) выбор типа и места биопсии при необходимости; (4) последующее наблюдение за заболеваниями и оценка эффективности медикаментозной терапии и (5) оценка и оценка сопутствующих заболеваний, таких как эмфизема, бронхоэктазы и бронхиолит.

              Технические характеристики

              Для получения высококачественных КТВР-сканов должны использоваться соответствующие методы [6, 11, 15, 16, 17]. Целью HRCT является повышение пространственного разрешения для обнаружения небольших структур и тонких аномалий; высококонтрастная среда легких компенсирует потерю контрастного разрешения. Использование тонкой коллимации и алгоритма реконструкции с высокой пространственной частотой являются двумя наиболее важными факторами, влияющими на пространственное разрешение и качество HRCT.Другими относительно менее важными контролируемыми факторами являются поле зрения, киловольтный пик (кВп), мА, уровень и ширина окна. И последнее, но не менее важное: соблюдение требований и способность технолога тренировать пациента в дыхании до и во время сканирования имеют основополагающее значение для получения высококачественных сканирований без движения. Пример стандартного протокола HRCT для диффузного заболевания легких приведен в таблице 1. Большинство сканирований HRCT выполняется при полном вдохе, когда пациенты находятся в положении лежа на спине; только в отдельных случаях требуется сканирование в положении лежа и после выдоха.

              Таблица 1

              Стандартный протокол HRCT для диффузного заболевания легких

              Коллимация

              Алгоритмы тонкой коллимации и высокой пространственной частоты используются для уменьшения усреднения объема и повышения пространственного разрешения изображений HRCT [18, 19]. Для оптимизации разрешения изображения следует использовать максимально тонкую коллимацию (обычно 1–1,5 мм) [11]. Более тонкая коллимация (<1 мм) не улучшает пространственное разрешение и снижает отношение сигнал/шум. Более толстая коллимация (>1.5-2 мм) не выявляет тонкие различия в плотности в паренхиме легких и ставит под угрозу правильную оценку небольших узелков, непрозрачности по типу матового стекла (GGO), бронхоэктазов, стенок кисты и утолщенных междольковых перегородок. Хотя срезы толщиной от 2 до 3 мм по-прежнему считаются материалами с высоким разрешением, субъективное ухудшение качества изображения заметно по сравнению с более тонкими срезами [20].

              Алгоритм реконструкции

              Алгоритм реконструкции обеспечивает частоту записи полученных данных сканирования при создании данных изображения [18].Стандартные или алгоритмы реконструкции мягких тканей, используемые в обычной КТ, характеризуются низкой пространственной частотой; эти алгоритмы сглаживают изображение, уменьшают шум изображения и улучшают контрастное разрешение с потерей пространственного разрешения. HRCT использует алгоритм реконструкции с высокой пространственной частотой (резкой или костной) для оптимизации анатомических деталей; границы структуры и границы тканей выглядят более четкими, и, хотя шум увеличивается, а контрастное разрешение снижается, это уравновешивается высококонтрастной средой легкого [11].

              Выборка

              HRCT — это метод выборки, при котором сканирование выполняется через определенные промежутки времени. При «диффузных» инфильтративных заболеваниях легких патологические находки будут присутствовать для анализа по крайней мере на некоторых изображениях, полученных методом случайной выборки. Однако следует подчеркнуть, что этот метод «отбора образцов» не подходит для обнаружения очень маленьких мультифокальных узлов, таких как метастазы, одиночные легочные узлы или очаговое заболевание. Мы выполняем стандартное сканирование HRCT с 10-миллиметровыми интервалами по всему легкому, что является наиболее распространенным протоколом сканирования.Уменьшение интервала между изображениями для получения большего количества изображений не повышает точность диагностики, но удлиняет процедуру и увеличивает дозы облучения. В отдельных протоколах визуализация выполняется на заданных анатомических уровнях, таких как дуга аорты, карина или непосредственно над диафрагмой; если необходимы специализированные исследования (КТВР в положении лежа или на выдохе) в дополнение к рутинному исследованию в положении лежа на полном вдохе, интервалы сканирования увеличивают до 20 мм или выполняют только несколько изображений в патологических зонах, чтобы уменьшить дополнительную лучевую нагрузку.

              Положение пациента и дыхание

              Как правило, КТВР выполняется в положении пациента на спине при полном вдохе, в то время как положение на животе рекомендуется пациентам с нормальной или почти нормальной рентгенограммой грудной клетки. Они могут устранить зависимый ателектаз, проявляющийся повышенным затемнением или малозаметными аномалиями (линейные плотности, нечеткие области повышенной плотности или матового стекла) в заднебазальных сегментах легкого, которые могут симулировать ранние признаки инфильтративного заболевания [21]. .Сканирование в положении лежа не требуется, если рентгенограмма грудной клетки явно ненормальна (например, при выраженном интерстициальном фиброзе). Экспираторное сканирование следует выполнять, чтобы дифференцировать неоднородное затухание (матовое стекло) легочной паренхимы из-за инфильтративного заболевания легких от мозаичной перфузии из-за воздушной ловушки или сосудистой обструкции [22, 23, 24].

              Реконструкция мишени

              Для уменьшения размера пикселя следует использовать наименьшее возможное поле зрения, охватывающее оба легких, и наибольшую доступную матрицу при реконструкции данных сканирования (обычно 512 × 512) [15].Уменьшение размера пикселя относительно оцениваемой области означает улучшение и максимальное пространственное разрешение при сканировании HRCT. Увеличение изображения не приводит к дальнейшему улучшению пространственного разрешения, поскольку увеличивается только размер пикселя, но не разрешение.

              Ширина окна и уровень

              Для оценки паренхимы легкого не существует идеальной комбинации ширины окна и уровня [15]; соответствующий уровень окна в случае подозрения на диффузное инфильтративное заболевание составляет от -500 до -900 единиц Хаунсфилда (HU), а уровень ширины составляет от 1100 до 2000 HU.Для оценки грудной клетки и средостения следует использовать традиционную ширину окна (350–450 HU) и уровень окна (50 HU). В отдельных случаях могут быть выбраны различные настройки окна.

              Киловольт Пик, миллиампер и время сканирования

              Шум изображения обратно пропорционален квадратному корню из числа фотонов, подаваемых во время сканирования. Шум можно уменьшить, изменив кВп, мА и время сканирования. Время сканирования должно быть коротким (обычно 1 с), чтобы максимально уменьшить артефакты движения.Увеличение тока трубки (мА) или кВп может помочь уменьшить шум изображения. В целом значения мА (от 200 до 300 – для крупных пациентов) и значения кВп (от 120 до 140) повышают качество изображений.

              Было несколько споров относительно использования уменьшенного тока трубки для получения изображений HRCT с использованием метода пониженной дозы, потому что, хотя доза линейно связана с током трубки, любое снижение силы тока увеличивает шум изображения и может в некоторой степени сделать исследование недействительным. .

              Некоторые исследователи сообщают, что минимум 160 мА необходим для выявления небольших и малозаметных аномалий (например, субплевральных линий или GGO), в то время как другие обнаружили, что повышенный шум и худшее качество изображения при низкодозовой методике (всего 40 мА) mA) не препятствуют обнаружению анатомических деталей [25, 26, 27, 28]. Эффективная доза при КТВР (срезы 1,5 мм, интервалы 10 мм, стандартный миллиампер и киловольтаж) составляет примерно 1 миллизиверт (мЗв) против 6.5 мЗв обычной (10-миллиметровый непрерывный срез) КТ грудной клетки.

              Волюметрическая КТВР

              Волюметрическая КТВР (ВВРКТ) — новый и перспективный метод исследования диффузных инфильтративных заболеваний легких [29, 30]. ВКТВР проводится с использованием спирального КТ-сканирования стопки до восьми смежных срезов толщиной 1 мм. Затем они реконструируются для создания одного изображения с использованием алгоритмов реконструкции максимальной (MIP) и минимальной проекции интенсивности (MINIP).

              MIP-изображения на самом деле считаются лучшими, чем обычная HRCT, поскольку показывают обилие и распределение микроузелков, а также позволяют лучше различать микроузелки и сосуды (рис.2).

              Рис. 2

              56-летний мужчина с милиарным туберкулезом. MIP-изображение четко показывает обилие и распределение микроузелков и позволяет различить микроузелки и сосуды.

              На одном срезе толщиной 1 мм небольшая круглая субсантиметровая структура может быть интерпретирована как легочный узел или как сосуд, тогда как на изображении реконструкции MIP сосуды могут быть распознаны как линейные и ветвящиеся структуры. MINIP может улучшить обнаружение тонких областей мозаичной олигемии, эмфиземы или GGO и лучше дифференцировать сотовую структуру легочного фиброза от суперинфицированной центролобулярной эмфиземы.

              HRCT-паттерны диффузного инфильтративного заболевания легких

              Узловые затемнения

              Узловые паттерны включают узлы в воздушном пространстве и интерстициальные узелки, оба относятся к множественным округлым затемнениям диаметром от 1 мм до 1 см, с гладкими или неровными краями при наличии или отсутствии кавитации [31]. В зависимости от их распределения узелки можно классифицировать как: перилимфатические узелки , центрилобулярные узелки и диффузные узелки .Перилимфатические узлы чаще всего наблюдаются при саркоидозе, лимфангитозном карциноматозе и силикозе. Эти узелки располагаются субплеврально и располагаются вдоль междольковых перегородок, междолевых щелей и вдоль бронхососудистых пучков. Как правило, они имеют пятнистое распределение (рис. 3). Центрилобулярные узелки чаще всего обнаруживаются при внешнем аллергическом альвеолите, респираторном бронхиолите, лангергансоклеточном гистиоцитозе и бронхиолоальвеолярно-клеточной карциноме. Распределение этих узелков диффузное или пятнистое.Диффузные (случайные или периваскулярные) узлы имеют равномерное и диффузное распределение; эти узелки указывают на гематогенное распространение и обычно наблюдаются при милиарном туберкулезе, милиарном грибковом заболевании и гематогенном метастазировании (рис. 4).

              Рис. 3

              Перилимфатические узлы при лимфангитозном карциноматозе. У 60-летнего мужчины с раком желудка КТВР показывает узловое утолщение междольковых перегородок и субплевральные узлы с пятнистым распределением. Дополнительные узелки в паренхиме легких представляют собой гематогенные метастазы.

              Рис. 4

              Мужчина, 45 лет, с милиарным туберкулезом. Равномерное и диффузное распространение микроузелков, выраженность гематогенной диссеминации заболевания.

              Линейные и ретикулярные затемнения

              Линейные и ретикулярные затемнения, образующие бесчисленные переплетающиеся линии теней, указывающие на сетку, обусловлены утолщением интерстиция легкого в результате фиброза, отека и инфильтрации клеток или другого материала [10, 31]. Ретикулярный рисунок можно разделить на крупный (утолщение междольковых перегородок), промежуточный (сочетается с сотовым рисунком) и мелкий (утолщение внутридольковых перегородок).Утолщение междольковой перегородки может быть гладким, узловатым или неравномерным.

              Гладкое утолщение перегородки характерно для отека легких, но может встречаться и при лимфангитозном карциноматозе. Менее распространенные причины включают легочное кровотечение, амилоидоз и альвеолярный протеиноз. Узловое утолщение перегородки типично для лимфангитического карциноматоза и реже наблюдается при саркоидозе и пневмокониозе. Неравномерное утолщение перегородки, демонстрирующее характерное искажение дольковой архитектуры, отражает интерстициальный фиброз и обычно присутствует при обычном интерстициальном пневмоните (ОИП) и асбестозе (рис.5). Неправильные линейные затемнения и мелкий ретикулярный рисунок являются признаками утолщения внутридолькового интерстиция. Ретикулярный паттерн можно увидеть при ОИП, асбестозе и саркоидозе.

              Рис. 5

              50-летний мужчина с ОИП. КТВР, выполненная в положении пациента на животе, показывает неправильные и внутридольковые перегородки с перекрывающейся плотностью матового стекла в нижних субплевральных зонах легких, с нарушением дольковой архитектуры, тракционными бронхоэктазами и бронхоэктазами.

              Кистозные поражения

              Киста определяется как тонкостенное четко очерченное и ограниченное образование, содержащее воздух или жидкость, с эпителиальной или фиброзной стенкой [10, 32].Наличие определяемой стенки отличает кисты от центрилобулярной эмфиземы. Кистозная картина может свидетельствовать о: гистиоцитозе X, лимфангиолейомиоматозе и сотовой структуре. Соты состоят из кистозного воздушного пространства, имеющего толстые, четко очерченные стенки, выстланные бронхиолярным эпителием, преимущественно в базальной и субплевральной областях [31]. Это рентгенологический признак альвеолярной деструкции и потери ацинарной архитектуры, указывающий на терминальную стадию легкого (рис. 6). Ячеистость, типичная особенность легочного идиопатического фиброза, позволяет уверенно диагностировать заболевание.

              Рис. 6

              КТВР демонстрирует образование сот у 60-летнего мужчины с НИП на поздней стадии.

              Помутнение по методу Матового стекла

              GGO определяется как «… туманное повышенное ослабление легкого с сохранением бронхиальных и сосудистых краев…» [10] (рис. 7). Это распространенная, но неспецифическая находка, указывающая на паренхиматозные аномалии, ускользающие от пространственного разрешения КТВР. Это может быть связано с частичным наполнением воздушных пространств, интерстициальным утолщением, частичным коллапсом альвеол, нормальным выдохом и увеличением объема капиллярной крови.В соответствующем клиническом и радиологическом контексте это может привести к специфическому диагнозу или чаще представлять собой области активного воспаления после биопсии, но GGO также может быть вызван микроскопическим фиброзом. Хронические инфильтративные заболевания легких, обычно связанные с GGO, включают интерстициальную десквамативную интерстициальную пневмонию (DIP), гиперчувствительный пневмонит и легочный альвеолярный протеиноз.

              Рис. 7

              КТВР показывает GGO в виде нечеткой повышенной плотности легкого с сохранением бронхиальных и сосудистых краев; распределение поражений очаговое.

              Консолидация

              Консолидация (рис. 8) характеризуется заменой альвеолярного воздуха жидкостью, клетками, тканью или другими веществами, которые затемняют подлежащие сосудистые структуры [10]. Это часто связано с воздушными бронхограммами. Консолидация обычно наблюдается при облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией, хронической эозинофильной пневмонией, липоидной пневмонией, бронхоальвеолярной карциномой и лимфомой.

              Рис. 8

              57-летний мужчина с облитерирующим бронхиолитом с организующейся пневмонией.На КТВР видны уплотнения в средней и нижней долях правой доли с воздушной бронхограммой.

              Рентгенологические картины наиболее частых хронических диффузных инфильтративных заболеваний легких

              Идиопатическая интерстициальная пневмония

              ОИП, ДИП, острая интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония и респираторный бронхиолит с интерстициальным заболеванием легких представляют собой гетерогенную группу поражений без четко определенной этиологии и поэтому классифицируется как идиопатическая интерстициальная пневмония [33].Диффузное воспаление и интерстициальный фиброз, показывающий рентгенологически ретикулярную картину с дольковым и внутридольковым архитектурным утолщением и деформацией, являются отличительными чертами этих диффузных инфильтративных заболеваний. UIP является наиболее распространенным типом.

              Рентгенограммы грудной клетки показывают периферический ретикулярный рисунок, характеризующийся интерстициальными затемнениями и небольшими кистозными пространствами, которые обычно лучше всего видны в реберно-диафрагмальных углах и в нижних отделах легких. В терминальной стадии заболевания группы линий, образующие небольшое кистозное пространство, могут захватывать и верхние зоны, даже если ключевым признаком заболевания остается периферическое и базальное преобладание [3].Мелкие или нерегулярные внутридольковые линейные затемнения (ретикулярный рисунок), как правило, более выраженные и преобладающие в нижних отделах легких с субплевральным распространением, часто связанные с тракционными бронхоэктазами и бронхоэктазами, являются типичными признаками ОИП на КТВР. Часто видны неправильные плевральные, сосудистые и бронхиальные интерфейсы.

              Ячеистая структура, характеризующаяся наличием кистозных воздушных пространств с толстыми (1–3 мм), хорошо видимыми фиброзными стенками, маркирует конечную стадию заболевания (конечная стадия легкого), позволяя с уверенностью диагностировать фиброз легких ( инжир.9). Сотовый рисунок присутствует у 80–95% пациентов с ОИП. Отсутствие этой закономерности должно указывать на альтернативный диагноз. Сотовидные образования, как и другие поражения, являются субплевральными и преимущественно распространяются в нижней доле.

              Рис. 9

              57-летний мужчина с ОИП. КТВР в положении лежа показывает далеко зашедшее заболевание с ячеистой структурой, тракционными бронхоэктазами, ретикулярным рисунком и GGO.

              Кистозные пространства размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, часто заполненные воздухом, располагаются в несколько рядов и располагаются стопкой вдоль плевральной поверхности; если они связаны с бронхиолами, они могут медленно увеличиваться в диаметре, имитируя буллы эмфиземы, а также могут разрываться, приводя к пневмотораксу.

              Связь центрилобулярной и парасептальной эмфиземы с фиброзом легких, обнаруженная у заядлых курильщиков, может помочь в выявлении клинических характеристик с помощью КТВР. HRCT часто показывает у одного и того же пациента и в одной и той же области легкого пятнистое или географическое распределение поражений с ретикулярным рисунком, смешанным с нормальной паренхимой легкого, фиброзом и GGO. Часто ассоциированное затухание по типу матового стекла, обычно менее обширное при ретикулярной или кистозной структуре, является распространенным явлением и может представлять собой фиброз с микроскопическими ячеистыми структурами или более активными участками воспаления [34].

              Однако значимость участков матового стекла у пациентов с ОИП была предметом обсуждения [35]. У 10% пациентов преобладает или является единственным поражением матовое стекло. Следовательно, следует также иметь в виду альтернативные диагнозы, которые включают идиопатическую интерстициальную пневмонию (особенно ДИП или неспецифическую интерстициальную пневмонию), гиперчувствительный пневмонит, отек, альвеолярный протеиноз и бронхиоло-альвеолярно-клеточную карциному [36]. У таких пациентов для подтверждения диагноза требуется биопсия.Области матового стекла, если они преобладают и не связаны с фиброзом, могут полностью или частично поддаваться терапии, тогда как при отсутствии лечения они развиваются по типичной сотовой схеме. В нескольких исследованиях [37, 38, 39, 40] было высказано предположение, что у пациентов с ОИП области матового стекла (обычно сочетающиеся с ретикулярным паттерном) предшествуют развитию фиброза легких, который прогрессирует, несмотря на проводимую терапию.

              HRCT и функциональные тесты фактически используются для наблюдения за UIP; степень поражения паренхимы и степень потери объема коррелируют с тяжестью функциональных нарушений.HRCT показывает увеличение медиастинальных лимфатических узлов у 70–90% пациентов с ОИП.

              Коллагеновые сосудистые заболевания

              Коллагеновые сосудистые заболевания, такие как склеродермия или ревматоидный артрит (АР), могут перерасти в интерстициальное заболевание легких с периферическим ретикулярным паттерном. Дифференциальная диагностика с ОИП может быть затруднена, но известный анамнез заболевания, часто предшествующий развитию интерстициального поражения легких, и серологические данные могут указывать на правильный диагноз.

              HRCT показывает лучшую чувствительность и специфичность, чем рентген грудной клетки [41].Шуравицки и др. [42] в серии из 23 пациентов со склеродермией сообщили о 91% чувствительности HRCT при обнаружении паренхиматозного поражения по сравнению с 39% при рентгенографии органов грудной клетки. Признаки склеродермии на КТВР включают неравномерное утолщение междольковых перегородок, субплевральные линии, хорошо заметные в виде линейных и криволинейных затемнений длиной более 2 см из-за утолщения многих междольковых перегородок и внутридолькового интерстициального утолщения, вызывающего повышенное внутридольковое затухание. HRCT может выявить дополнительные признаки склеродермии, такие как утолщение плевры, медиастинальную лимфаденопатию и дилатацию пищевода.

              Рентгенологические и гистологические признаки АР неотличимы от признаков ОИП. Интерстициальные поражения в виде базальных линейных затемнений и ретикулонодулярного рисунка, сотовой структуры в терминальной стадии заболевания выявляются на рентгенограммах грудной клетки в 2–10% случаев с АР, тогда как функциональные нарушения присутствуют в 30–40% случаев. . На КТВР выявляются внутридольковые и междольковые интерстициальные утолщения, нарушения паренхиматозной структуры, сотовидные поражения в запущенных стадиях заболевания и более значимые признаки АР в виде бронхоэктазов, бронхиолоэктазов, центрилобулярных микроузелков и мозаичной перфузии с захватом экспираторного воздуха.

              ДИП и респираторный бронхиолит с интерстициальным заболеванием легких

              ДИП недавно был связан с респираторным бронхиолитом-ассоциированным заболеванием (RBILD) как единое целое с идентичными поражениями и признаками HRCT, отличающимися только тяжестью и протяженностью поражений (RBILD = легкий/ранний ДИП) [43]. DIP и RBILD на самом деле представляют собой разную степень вовлечения мелких дыхательных путей и паренхиматозную реакцию на курение сигарет и, следовательно, тесно связаны между собой.Обычно пациенты реагируют на терапию, и болезнь может быть обратимой, если больной бросит курить.

              Рентгенограммы грудной клетки могут выглядеть нормально, но чаще (70% случаев) обнаруживаются базальные или диффузные тонкие затемнения с мелкой ретикулярной и микроузелковой структурой [44]; эти результаты неспецифичны и похожи на «грязные легкие» заядлых курильщиков [45]. HRCT показывает матовое стекло двусторонне, периферически и преимущественно в нижних отделах легких с диффузным или пятнистым распределением, что является наиболее типичным признаком ДИП [41] (рис.10).

              Рис. 10

              Пациент, 50 лет, с ДИП. На КТВР в положении больного лежа выявляются двусторонние диффузные ГГО и ретикулярные периферические затемнения в нижних отделах легких.

              Фиброз (ретикулярный периферический рисунок), субплевральный и базальный по локализации, наблюдается у 50 % пациентов, даже несмотря на то, что он умеренный и гораздо более ограниченный по сравнению с таковым при ОИП. Небольшие кисты, вероятно, из-за бронхиальной обструкции, можно увидеть в зонах затухания по типу матового стекла.Эти результаты могут имитировать очень легкое сотообразование и могут реагировать на терапию, в отличие от сотообразования UIP.

              Асбестоз

              У пациентов с воздействием асбеста в анамнезе (как правило, на работе), при КТВР обнаружены мелкие меж- и внутридольковые узелки и ветвящиеся затемнения, утолщение перегородки, субплевральные и паренхиматозные тяжи, плевральные бляшки, диффузное утолщение плевры и области мозаичные олигемии являются достаточно специфическими признаками, приводящими к диагностике асбестоза [46].Связанные с асбестом бляшки или фиброторакс, если они есть, можно использовать для подтверждения диагноза (рис. 11).

              Рис. 11

              40-летний мужчина, больной асбестозом. Оценка грудной клетки и средостения с шириной и уровнем медиастинального окна выявляет многочисленные плевральные бляшки и плевральные утолщения.

              Что касается рентгенографии органов грудной клетки, КТВР может лучше выявить ранние признаки асбестоза в виде периферических центролобулярных микроузелков, тонкой и базальной ретикулярной структуры, субплевральных линий (тонких криволинейных затемнений, параллельных плевральной поверхности) и паренхиматозных тяжей.

              В литературе процент бессимптомных пациентов с воздействием асбеста в анамнезе, имеющих нормальные рентгенограммы грудной клетки, но типичные для асбестоза данные HRCT, варьирует от 5 до 20–30% [47, 48, 49]. В запущенных случаях субплевральное и базальное распространение фиброза при асбестозе напоминает фиброз легких при ОИП, хотя асбестоз обычно ассоциируется с плевральными бляшками и диффузными плевральными утолщениями. Вовлечение плевры сильно коррелирует с тяжестью фиброза.Области затухания по матовому стеклу встречаются редко и ограничены. Даже если ни один из рентгенологических признаков не является патогномоничным для асбестоза, КТВР часто выполняется для уточнения аномальной картины, наблюдаемой на рентгенограмме грудной клетки, или когда нет корреляции между функциональными нарушениями и рентгенологическими данными.

              Лимфангитический карциноматоз

              Рентгенологические признаки лимфатического карциноматоза (ЛК) неспецифичны, и у многих пациентов (23–50%) с симптомами и подтвержденным заболеванием рентгенограммы грудной клетки могут быть нормальными [50, 51, 52, 53, 54].Линии Керли А и В, выраженное утолщение периферических междольковых перегородок, субплевральный выпот, диффузный ретикулярный паттерн с вовлечением одной или обеих долей легкого с лимфаденопатией или без нее, а иногда утолщение плевры и перикарда и/или выпот — наиболее частые Х грудной клетки. -лучевые особенности ЖК.

              HRCT может правильно определить распространение лимфангита у 50% пациентов с симптомами и нормальной рентгенограммой грудной клетки. Он показывает утолщение междольковых перегородок, бронховаскулярного и субплеврального интерстиция и утолщение структур бронховаскулярного ядра во вторичной дольке без фиброзной деформации легочной паренхимы (рис.12).

              Рис. 12

              Характерная картина лимфангитического карциноматоза у 48-летней женщины с известным раком молочной железы. На КТВР выявляется утолщение междольковых перегородок и бронховаскулярных пучков без фиброзной деформации паренхимы легкого.

              Пораженные интерстициальные структуры могут быть узловатыми, четкими или гладкими, формируя типичный ретикулонодулярный рисунок [17]; эти проявления могут быть двусторонними и диффузными или фокальными и односторонними, как при лимфангитозном карциноматозе вследствие первичного рака легкого.Сопутствующими находками являются внутрилегочные узелки (гематогенные метастазы), внутригрудная или медиастинальная лимфаденопатия и плевральный выпот.

              У пациентов с первичной карциномой молочной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы, шейки матки, предстательной железы или щитовидной железы в анамнезе или у пациентов с метастазами аденокарциномы неизвестной первичной локализации признаки РЛ на КТВР являются характерными и являются достоверным диагнозом почти всегда можно получить.

              Отсутствие деформации легочной паренхимы и более линейное, гладкое вовлечение перегородки, несмотря на обширное вовлечение, отличает LC от саркоидоза, который может показать сходные результаты.

              Гистиоцитоз X

              Гистиоцитоз X, также известный как лангергансоклеточный гистиоцитоз, эозинофильная гранулема и лангергансоклеточный гранулематоз легких, представляет собой связанное с курением заболевание легких с неизвестной до сих пор этиологией, которое может улучшиться или исчезнуть, если пациент бросит курить . Системные, скелетные и висцеральные проявления наблюдаются у 40% пациентов, но у остальных (60%) легкие являются единственным местом поражения с типичным преобладанием верхних долей. Рентгенограмма грудной клетки показывает узловые, кистозные, ретикулярные и ретикулонодулярные поражения, чаще симметрично вовлекающие средние и верхние отделы легкого и часто не затрагивающие реберно-диафрагмальные борозды.

              КТВР гораздо более специфична и чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, в оценке степени и активности заболевания с высокой степенью корреляции с функциональными нарушениями; Гренье и др. [55] показали правильный диагноз первого выбора в 90% случаев при использовании HRCT по сравнению с 60% при использовании рентгенографии грудной клетки.

              Ранняя стадия заболевания характеризуется бронхиолоцентрической гранулематозной реакцией с вовлечением бронхиолярной стенки и сосудов. Соответствующая картина на КТВР представляет собой узелковую картину: перибронхиолярные и центрилобулярные узелки обычно <5 мм в диаметре (более крупные узелки диаметром ≥10 мм могут встречаться, но встречаются редко).В зависимости от активности заболевания узелки могут быть немногочисленными или многочисленными.

              При прогрессирующем заболевании возникают кавитационные (полые) узелки, утолщение бронхиолярных стенок и кистозные воздушные пространства со стенками толщиной от едва заметных до нескольких миллиметров [17] (рис. 13). В период ремиссии можно обнаружить только тонкостенные кисты.

              Рис. 13

              Мужчина, 40 лет, гистиоцитоз X. На КТВР видны кистозные воздушные пространства округлой или причудливой формы разного размера. В паренхиме легкого также имеются узелки и фиброзные тяжи.

              Кисты, выявляемые у 80% больных, являются более типичным признаком заболевания. Они могут быть круглыми, дольчатыми, неправильной или причудливой формы и обычно имеют диаметр <10 мм, но могут сливаться, а затем становиться >20 мм. Разрыв кисты в плевральную полость является причиной частых эпизодов пневмоторакса. Узелки и кисты могут встречаться изолированно, но у большинства больных они обнаруживаются одновременно. Иногда можно увидеть пятнистый или диффузный GGO. Заболевание показывает преобладание верхних долей с сохранением оснований легких и реберно-диафрагмальных борозд; объем легких нормальный или, иногда, увеличен.

              Находки HRCT неправильной формы, причудливой формы кисты и перибронхиолярные, центролобулярные узлы, поражающие верхние доли у курильщика сигарет, позволяют с уверенностью диагностировать гистиоцитоз X.

              Лимфангиомиоматоз и туберозный склероз

              детородного возраста и не связано с курением. Гамартоматозная прогрессирующая пролиферация гладкомышечных клеток вдоль бронхососудистых пучков, лимфатических сосудов и легочных вен является гистопатологическим признаком ЛАМ; такие же рентгенологические и патологические данные обнаруживаются у пациентов с туберозным склерозом с поражением легких (1% случаев).

              Выраженное гиперрасширение легких, спонтанный пневмоторакс, хилоторакс и кровохарканье — частые клинические проявления заболевания. В 70% случаев плевральные и паренхиматозные аномалии отчетливо видны на рентгенограммах органов грудной клетки: часто обнаруживается диффузный/симметричный ретикулярный рисунок или напоминающий пчелиные соты с увеличенными или нормальными легочными объемами и задержкой воздуха на выдохе. Часто наблюдаются плевральные выпоты и рецидивирующий пневмоторакс.

              Важно подчеркнуть, что ретикулярная и сотовая структура, наблюдаемая на рентгенограмме органов грудной клетки, обусловлена ​​наложением кистозных поражений, которые многочисленны и имеют почти одинаковый диаметр; при ЛАМ фиброзный компонент отсутствует или не имеет значения.HRCT значительно превосходит рентгенограмму грудной клетки в оценке распространения и распределения кистозных поражений; кроме того, результаты HRCT хорошо коррелируют с клиническими и функциональными нарушениями.

              HRCT-признаки ЛАМ типичны и характерны: бесчисленные тонкостенные кисты диаметром от 2 мм до 5 см, окруженные в основном нормальной паренхимой [35, 41] (рис. 14). Кистозные образования равномерно и симметрично распределены в верхних и нижних долях, не щадя легочной паренхимы; сосуды смещены по периферии кисты.Толщина стенок кист колеблется от малозаметных до нескольких миллиметров. Типичным также является отсутствие признаков фиброза, и лишь изредка отмечаются узелки.

              Рис. 14

              Типичные признаки лимфангиомиоматоза на КТВР у женщины 34 лет: многочисленные тонкостенные кисты полностью замещают паренхиму легкого.

              Можно увидеть пятнистый ГГО (очаговое кровоизлияние из-за закупорки мелких легочных вен) или утолщение междольковых перегородок (интерстициальный отек из-за закупорки легочных лимфатических сосудов).Другие особенности HRCT включают: медиастинальную или внутригрудную лимфаденопатию, хилезный перикардиальный, плевральный и перитонеальный выпот и спонтанный пневмоторакс из-за разрыва кист в плевральных пространствах.

              Пациентам с подозрением (женщины детородного возраста с рецидивирующим пневмотораксом, хилезным выпотом, обструктивными или функциональными нарушениями) настоятельно рекомендуется КТВР-исследование, которое в конечном итоге может быть дополнено КТ головы и брюшной полости при подозрении на туберозный склероз. Наличие тонкостенных кист одинакового размера, распределенных от центра к периферии и от верхушки к нижним отделам легкого, практически патогномонично для ЛАМ.

              Саркоидоз

              Саркоидоз представляет собой хроническое мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся в пораженных органах накоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, неказеозными эпителиоидными гранулемами и нарушением нормальной тканевой архитектуры [56].

              Легочные проявления встречаются у 90% пациентов, и классическая картина состоит из увеличенных прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов с поражением паренхимы легкого или без него. В пораженной паренхиме легких воспалительные клетки и саркоидные гранулемы скапливаются, образуя узелки, деформирующие стенки альвеол, бронхов и кровеносных сосудов, нарушающие нормальный газообмен в запущенных случаях.В группе гранулематозных заболеваний, проявляющихся на рентгенограмме грудной клетки узловатым интерстициальным рисунком, саркоидоз является одним из наиболее частых.

              Часто диагноз впервые ставится после рентгенографии грудной клетки, поэтому стадирование заболевания основывается на результатах рентгенографии грудной клетки: стадия I = внутригрудная и медиастинальная лимфаденопатия; стадия II = медиастинальная лимфаденопатия в сочетании с узловым интерстициальным заболеванием легких; стадия III = узелковое интерстициальное заболевание без лимфаденопатии и стадия IV = фиброз легких.

              Двусторонняя, симметричная и правосторонняя паратрахеальная лимфаденопатия с паренхиматозным поражением или без него наблюдается у 60–70% пациентов. Паренхиматозные поражения выявляются в виде многочисленных крошечных узловатых образований диаметром от 1 до 5 мм, редко крупнее, связанных с линейными и неравномерными затемнениями. На стадии IV обычно наблюдается восходящая ретракция ворот в сочетании с поперечной полосой фиброза, исходящей из ворот.

              Хорошо известно, что рентгенологические проявления саркоидоза сильно различаются, и что он может имитировать многие другие диффузные инфильтративные заболевания.Тем не менее, типичные признаки активного саркоидоза при КТВР [57] включают несколько небольших, четко очерченных узелков, показывающих «перилимфатическое» распределение относительно их субплеврального расположения (имитация плевральных бляшек) вдоль междольковых перегородок, междолевых щелей и вдоль бронховаскулярных пучков (рис. 15а). ). В лобулярном ядре узелки прилегают к сосудам, которые кажутся неравномерно расширенными. Узловые поражения неправильной формы преобладают в прикорневой и дорсальной областях с относительной сохранностью периферии легкого, но они также могут быть обнаружены на всем протяжении обоих легких в верхней и средней зонах или могут быть сгруппированы одно- или двусторонне на небольших участках.

              Рис. 15

              КТВР 38-летнего мужчины с активным саркоидозом в положении лежа. КТВР показывает несколько небольших четко очерченных узелков с перилимфатическим распространением и кальцинозом внутригрудных и медиастинальных лимфатических узлов. b HRCT показывает большие узлы и уплотнения.

              Крупные узлы (диаметром 1–4 см) и уплотнения с воздушной бронхограммой (так называемый «альвеолярный саркоидный паттерн») обнаруживаются примерно у 15–25% пациентов [57, 58, 59, 60] (рис.15б). Примерно у 20% пациентов развивается легочный фиброз: конгломерированные околокорневые образования, деформирующие бронхи и сосуды, тракционные бронхоэктазы, утолщение перегородки и образование сот [35].

              HRCT часто показывает участки затухания по типу матового стекла с неоднородным распределением, часто связанные с узловыми и фиброзными структурами, как выражение интерстициального воспаления и раннего паренхиматозного фиброза. КТ показывает внутригрудную и медиастинальную лимфаденопатию у 80 % пациентов с нормальной рентгенографией грудной клетки и обнаруживает кальцификацию лимфатических узлов примерно у 50 % пациентов с застарелым саркоидозом.Некоторые авторы подчеркивают, что внутрилегочные микроскопические гранулемы не могут быть обнаружены с помощью HRCT [59, 61, 62].

              Однако КТ более чувствительна и специфична, чем рентгенография грудной клетки, для выявления ранних паренхиматозных аномалий, даже когда рентгенография указывает только на лимфаденопатию [17, 41]. Например, потеря объема в задних отделах верхних долей, хорошо распознаваемая при КТВР как смещение бронхов кзади, является важным ранним признаком искривления легких.

              Типичные признаки саркоидоза хорошо известны.Редко возникают проблемы в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как РЛ, силикоз и пневмокониоз угольщиков, которые имеют сходную узловую перилимфатическую картину. Преимущественное распределение узелков по перихилярным бронховаскулярным пучкам и в субплевральных зонах, наличие воздушных бронхограмм в фиброзных участках являются значимыми признаками в диагностическом процессе.

              Ведутся споры о превосходстве КТВР по сравнению с рентгенографией в корреляции (не строго) рентгенологических данных с функциональными нарушениями [58, 63, 64, 65].Однако, как Hansell et al. [66] показали, что обструктивное или смешанное функциональное нарушение, обнаруживаемое на поздних стадиях заболевания, по-видимому, лучше коррелирует с наличием и распространением фиброзных поражений, чем с размером и распределением узелков и уплотнений.

              Силикоз и пневмокониоз угольщиков

              Силикоз и пневмокониоз угольщиков, обусловленные вдыханием пыли, содержащей кристаллизованный диоксид кремния и угольной пыли, соответственно, имеют огромное социальное, экономическое и медицинское значение в индустриальных странах [67].Рентгенологические признаки силикоза и пневмокониоза угольщиков различить невозможно; На рентгенограмме органов грудной клетки преобладают узелковые затемнения в верхних отделах легких диаметром 1–10 мм, обычно с очень четкими краями, напоминающие песок.

              При далеко зашедшем заболевании в верхних долях развивается область фиброза с рубцовой эмфиземой по периферии новообразования. Характерными находками КТВР являются [41] небольшие (2–5 мм), четко очерченные, типично центрилобулярные узелки, равномерно разбросанные в перихилярной и дорсальной зонах легких, с преобладанием верхних долей.

              Узелки могут со временем кальцифицироваться и/или увеличиваться в диаметре, группироваться и сливаться в крупные узлы или большие конгломераты с неровными краями, так называемые силикомы. Процесс отражает эволюцию простого силикоза к осложненному. Эти массы легочного массивного фиброза обычно имеют околокорневое расположение, яйцевидную форму и связаны с фиброзной деформацией паренхимы и парарубцовой эмфиземой.

              Часто отмечают увеличение грудных лимфатических узлов с кальцификациями «яичной скорлупы».Даже если использование HRCT еще не стандартизировано, этот метод имеет лучшую чувствительность и специфичность, чем рентгенография органов грудной клетки, при выявлении более ранних признаков патологии. Таким образом, он может исключить паренхиматозное поражение или подтвердить наличие заболевания в тех случаях, когда результаты рентгенографии нормальные или неопределенные.

              Степень эмфиземы (как и при всех гранулематозных заболеваниях) лучше коррелирует с функциональными нарушениями, чем со степенью узловой обильности.

              Аллергический внешний альвеолит (гиперчувствительный пневмонит)

              Гиперчувствительный пневмонит, или аллергический внешний альвеолит, представляет собой иммунологически индуцированное воспаление паренхимы легких с вовлечением альвеолярных стенок и терминальных дыхательных путей после многократного вдыхания органических или других агентов восприимчивым хозяином [68].Рентген грудной клетки не является ни специфичным, ни отличительным. В острой или подострой фазе признаки варьируют от плохо очерченных пятнистых или диффузных инфильтратов до дискретных узелковых инфильтратов и, в хронической фазе, ретикулонодулярного инфильтрата. Характеристика HRCT протеиформна, в зависимости от стадии заболевания.

              Диффузные двусторонние области затухания по типу матового стекла с географическим распределением являются наиболее частыми находками в острой фазе. Часто можно обнаружить мозаичную перфузию и задержку воздуха из-за бронхиолярной обструкции, которые лучше или обнаруживаются только при экспираторном сканировании, а иногда они являются преобладающими признаками.

              КТВР особенно полезна в подострой стадии аллергического внешнего альвеолита: типичными находками являются GGO, мелкие нечетко очерченные центрилобулярные узелки (1–5 мм), которые преобладают в нижних отделах, и слегка утолщенные стенки бронхов [41] ( рис. 16). Легочные фиброзные поражения характерны для хронического аллергического внешнего альвеолита: часто наблюдаются ретикулярные затемнения неправильной формы, внутридольковое интерстициальное и междольковое утолщение перегородок, тракционные бронхоэктазы и бронхоэктазы, а также сотовая структура.Поражения нерегулярны и вариабельны по распределению: пятнистые, субплевральные и перибронховаскулярные.

              Рис. 16

              Пациент, 37 лет, с подострым аллергическим внешним альвеолитом. Сканирование HRCT показывает небольшие плохо очерченные центрилобулярные узелки.

              Даже если КТВР более чувствительна и специфична, чем рентгенография грудной клетки, она может быть нормальной в случаях гистологически доказанного заболевания. Дифференциальный диагноз подострого аллергического внешнего альвеолита с помощью HRCT включает ДИП, альвеолярный протеиноз, лимфоидную интерстициальную пневмонию (ЛИП) и интерстициальные заболевания, связанные с респираторным бронхиолитом.

              Альвеолярный протеиноз

              Характеризующийся заполнением альвеолярных пространств PAS-положительным белковым материалом, богатым липидами, альвеолярный протеиноз является редким заболеванием. В большинстве случаев это идиопатическое заболевание, даже если оно иногда связано с химиотерапевтическим лечением, иммунологическими нарушениями или злокачественными новообразованиями крови.

              Рентгенологическими признаками альвеолярного протеиноза являются диффузные альвеолярные затемнения, пятнистые и двусторонние по распределению, рентгенологически напоминающие отек легких.Типичными признаками альвеолярного протеиноза на КТВР являются [41]: участки матового стекла с географическим распределением, связанным с ретикулярным рисунком из-за утолщения перегородок и внутридолькового интерстициального слоя; ретикулярный рисунок из-за отека или реактивного фиброза накладывается на участки затухания по типу матового стекла (рис. 17). Это так называемое «сумасшедшее мощение» строго указывает на альвеолярный протеиноз, хотя и не является патогномоничным.

              Рис. 17

              Мужчина, 48 лет, с альвеолярным протеинозом.Сканирование HRCT показывает вид «сумасшедшей мостовой»: области матового стекла с географическим распределением, связанным с наложенным ретикулярным рисунком.

              Другими признаками являются пятнистые или географические консолидации, резко отграниченные от окружающей нормальной паренхимы, и узелковые поражения, при этом оба признака являются результатом наложенных инфекций. Дифференциальный диагноз включает многие заболевания воздушной полости и интерстициальные заболевания легких [69].

              Внешний вид сумасшедшей мостовой при альвеолярном протеинозе, хотя и в высокой степени указывает на заболевание (100% распространенность этого паттерна), не является специфическим.

              Основной дифференциальный диагноз включает диффузное альвеолярное поражение, наложенное на ОИП, острую интерстициальную пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром и бронхоальвеолярную карциному.

              Crazy paving также может встречаться с меньшей распространенностью при медикаментозном пневмоните, оппортунистической пневмонии, облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией, хронической эозинофильной пневмонии, радиационно-индуцированном пневмоните и кардиогенном отеке легких [35].

              Хроническая эозинофильная пневмония

              Характерные периферические и субплевральные уплотнения или зоны затухания по типу матового стекла, преобладающие в верхних долях, лучше визуализируются при КТВР, чем при рентгенографии грудной клетки.Хроническая эозинофильная пневмония обычно имеет признаки отека легких с обратным распределением [17, 41, 46]. HRCT может показать уплотнения с воздушной бронхограммой и реактивной лимфаденопатией.

              Периферийные полосы могут быть обнаружены во время ранней регрессии. В правильной клинической среде признаки почти специфичны для хронической эозинофильной пневмонии. Хронические диффузные инфильтративные заболевания легких, связанные с консолидацией воздушного пространства, включают облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (преобладает в нижних долях), первичную лимфому и бронхоальвеолярную карциному.

              Выводы

              Первым диагностическим подходом к визуализации диффузного инфильтративного заболевания легких остается рентгенография органов грудной клетки. Однако из-за ограничений чувствительности, специфичности и диагностической точности исследование HRCT необходимо, особенно для симптоматических пациентов с нормальной или неспецифической рентгенограммой грудной клетки.

              В настоящее время КТВР считается лучшим методом визуализации при диффузных заболеваниях легких, поскольку она играет важную исследовательскую роль. Он обычно используется с отличными результатами для выявления и оценки заболеваний, а также для прогнозирования ответа на терапию и вероятности выживания.

              Кроме того, при необходимости он используется для выбора типа и места биопсии для последующего наблюдения и оценки ответа на медикаментозную терапию.

              HRCT представляет собой самый важный прогресс в диагностической визуализации заболеваний легких за многие годы. По сравнению с рентгенографией грудной клетки КТВР позволяет более детально и точно оценить заболевание с помощью более воспроизводимого, сопоставимого и менее субъективного радиологического метода: одним словом, он более «научный».

              Новые рубежи в визуализации легких открываются благодаря клиническому использованию мультисрезовых сканеров.

              По сравнению с однослойной спиральной КТ мультиспиральная КТ позволяет получить больший объем (все легкие за несколько секунд) за одну задержку дыхания с лучшим продольным и плоским пространственным разрешением. В настоящее время доступны многоплоскостные изображения высшего качества; корональные срезы позволяют использовать диагностический подход к инфильтративным заболеваниям легких, который является таким же точным, как и при КТВР, со значительным сокращением количества изображений [70].

              Кроме того, при использовании многослойной КТ можно получить смежные сканы грудной клетки и срезы HRCT высшего качества, выполнив одно сканирование; таким образом возможна комплексная диагностика у пациентов с подозрением на очаговое и диффузное заболевание легких [71].

              В заключение, сегодня и в ближайшем будущем оценка диффузных инфильтративных заболеваний легких будет все чаще основываться на рентгенологической оценке, начиная с рентгенографии грудной клетки и затем все чаще завершая КТВР.

              Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
              Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
              Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

              Пневмония COVID-19: отличный радиологический имитатор | Insights in Imaging

              Диагностическая связь результатов КТ пневмонии, вызванной COVID-19, и различных неинфекционных дифференциальных диагнозов обобщена в Таблице 2.

              При отеке легких могут наблюдаться диффузные или пятнистые GGO, аналогичные таковым при пневмонии, вызванной COVID-19.Однако центральное и гравитационное преобладание GGO и другие сопутствующие признаки, такие как утолщение междольковой перегородки, перераспределение сосудов, перибронховаскулярная манжетка, кардиомегалия и плевральный выпот, могут помочь отличить кардиогенный отек легких от пневмонии COVID-19 [28] (рис. 5).

              Рис. 5

              Распределение затемнений по типу матового стекла при отеке легких и пневмонии, вызванной COVID-19. a , b У больного с отеком легких наблюдают двусторонние преимущественно центральные ОГО.Видно субплевральное щажение. Также имеется кардиомегалия и двусторонний плеврит (звездочки). c , d У двух разных пациентов с COVID-19 диффузные GGO видны в двусторонних верхних долях на аксиальных КТ-изображениях. Отсутствие дополнительных признаков, таких как плевральный выпот и кардиомегалия, может помочь в дифференциальной диагностике

              Напротив, связанные с COVID-19 GGO могут мешать асимметричным признакам отека, таким как отек, связанный с митральной регургитацией, или нейрогенный отек.При митральной регургитации из-за рефлюкса, направленного в правую верхнюю легочную вену, признаки отека, как правило, возникают в правой верхней доле [29]. Нейрогенный отек легких можно наблюдать у пациентов с черепно-мозговой травмой, и почти в половине случаев паренхиматозные затемнения локализуются в верхушках [30].

              Легочное кровотечение

              ГГО и консолидационные затемнения также часто наблюдаются при многих причинах альвеолярного кровотечения, таких как коллагеново-сосудистые заболевания, идиопатический легочный гемосидероз, васкулиты (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом), ушиб легких, антикоагулянтная терапия [31, 32].(Рис. 6). При легочном кровотечении могут наблюдаться двусторонние, очаговые или пятнистые затемнения и бредовая мозаичная картина. Помимо паренхиматозных затемнений, при легочном васкулите могут наблюдаться узлы с кавитацией или без нее, центрилобулярные узлы, КТ-симптом ореола из-за перилезионального кровоизлияния, вовлечение дыхательных путей и плевральный выпот [17, 33]. Об обратном гало-симптоме сообщают также при гранулематозе с полиангиитом [15]. Сопутствующие результаты КТ, история болезни, клинические данные и серологические тесты необходимы для дифференциальной диагностики.

              Рис. 6

              Васкулитные заболевания, напоминающие пневмонию COVID-19. a На аксиальном КТ-изображении пациента с диагнозом гранулематоз с полиангиитом видны двусторонние GGO в верхней доле с наложенными утолщениями перегородки из-за кровоизлияния. Виден двусторонний минимальный плеврит (звездочки). b Аналогичные двусторонние GGO в верхней доле с наложенными утолщениями перегородки наблюдаются при пневмонии, вызванной COVID-19. c Двусторонние преимущественно периферические тонкие GGO у пациента с диагнозом эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Churg-Strauss) (стрелки). d Периферические тонкие GGO видны у пациента с COVID-19 как ранняя находка (стрелки)

              Новообразования

              Очаговые GGO или затемнения с округлой морфологией могут встречаться при пневмонии COVID-19 [10]. При наличии очаговых ГГО также следует учитывать опухолевые процессы. Преинвазивные поражения (атипичная аденоматозная гиперплазия и аденокарцинома in situ), аденокарцинома на ранней стадии (рис. 7) и мультифокальная аденокарцинома (рис. 8) могут иметь различные визуальные признаки, такие как чистые GGO, GGO в сочетании с консолидацией, узелки, окруженные ореол GGO (знак ореола CT) и GGO с сумасшедшим рисунком мощения.Воздушные бронхограммы можно увидеть при более крупных поражениях, плевральном выпоте и лимфаденопатии [34,35,36,37]. Точно так же метастазы муцинозной аденокарциномы могут проявляться в виде очаговых или мультифокальных GGO, консолидаций и узелков с КТ-симптомом ореола [38, 39]. Помимо опухолевого роста, симптом ореола на КТ может представлять перитуморальное кровоизлияние при геморрагических метастазах, таких как ангиосаркома [17] (рис. 9).

              Рис. 7

              аденокарцинома легкого, имитирующая пневмонию COVID-19. a На КТ грудной клетки в осевом направлении видно округлое очаговое затемнение, гистопатологически подтвержденное как аденокарцинома в правой верхней доле (стрелка). b d КТ-изображения трех разных пациентов с COVID-19, демонстрирующие одноочаговые круглые затемнения, имитирующие аденокарциному (стрелки)

              Рис. a , b Множественные случайно распределенные GGO с наложенным утолщением перегородки в обоих легких, гистопатологически доказано, что это аденокарцинома. c , d Множественные GGO у пациента с COVID-19 с округлой морфологией и наложенными утолщениями перегородки, имитирующими мультифокальную аденокарциному

              Рис.9

              Пневмония COVID-19, имитирующая геморрагические метастазы. a Множественные двусторонние GGO с наложенными внутридольковыми утолщениями перегородок у пациента с метастазами геморрагической эпителиоидной ангиосаркомы. b У больного с диагнозом пневмония COVID-19 в верхних долях наблюдаются двусторонние множественные ГГО с наложенными внутридольковыми утолщениями перегородок

              Организующая пневмония

              Организующаяся пневмония может быть как криптогенной, так и вторичной по отношению к другим легочным или системным заболеваниям (инфекции, лекарственная токсичность, связанная с лучевой терапией, васкулит, заболевания коллагеновых сосудов и интерстициальное заболевание легких) [40,41,42].Типичными результатами КТ являются двусторонние, асимметричные, перибронховаскулярные и субплевральные GGO и консолидации [41, 43]. В редких случаях можно увидеть рисунок «сумасшедшей мостовой» [36]. Другой признак, знак обратного ореола, о котором также сообщалось при пневмонии COVID-19, был впервые описан при организующейся пневмонии [44] (рис. 10).

              Рис. 10

              Знак обратного гало при криптогенной организующейся пневмонии и пневмонии, вызванной COVID-19. a Аксиальное КТ-изображение, показывающее организующуюся пневмонию с обратным ореолом (стрелки). b Округлое затемнение с обратным ореолом и окружающими GGO в правой нижней доле при пневмонии, вызванной COVID-19 (стрелка). GGO видны в правой средней доле и медиально правой нижней доле (белые стрелки)

              Организующаяся пневмония может развиться в ходе лучевого заболевания легких (RILD) [45]. На ранней стадии RILD могут возникать GGO и/или консолидация с наложенным утолщением перегородки, вызывающим паттерн «бешеной мостовой», и КТ-признак ореола [46, 47].

              Другой причиной вторичной организующейся пневмонии является лекарственная токсичность.Заболевания легких, вызванные лекарственными препаратами, могут иметь различные результаты визуализации в зависимости от основного механизма (кровоизлияние, диффузное альвеолярное повреждение, отек и интерстициальное заболевание) [48] (рис. 11).

              Рис. 11

              Лекарственная токсичность и пневмония, вызванная COVID-19. a Двусторонние периферические GGO наблюдаются на аксиальном КТ-изображении пациента, получающего химиотерапию блеомицином по поводу злокачественного новообразования яичка. После отмены препарата помутнения полностью исчезли. b У пациента с диагнозом пневмония, вызванная COVID-19, наблюдаются двусторонние множественные GGO, напоминающие ( a )

              Легочный альвеолярный протеиноз

              Наиболее частыми КТ-признаками легочного альвеолярного протеиноза являются двусторонние, диффузные или пятнистые GGO и консолидации [49].Паттерн «сумасшедший мостовой» (GGO, наложенный на междольковое и внутридольковое утолщение перегородки), о котором недавно сообщалось при пневмонии, вызванной COVID-19, первоначально был описан при легочном альвеолярном протеинозе [50] (рис. 12). Считается, что увеличение помутнений и наличие паттерна пневмонии COVID-19 отражают прогрессирование заболевания [12].

              Рис. 12

              Узор «Безумное мощение». a , b Паттерн сумасшедшего мощения при легочном альвеолярном протеинозе (ЛАП). c , d На аксиальных КТ-изображениях пациента с COVID-19 видны широко распространенные GGO в обоих легких

              Саркоидоз

              Пневмония COVID-19 может напоминать атипичный саркоидоз в некоторых случаях с пятнистой или узловой/массой -подобные GGO, консолидации, узор в виде сумасшедшей мостовой и знак обратного ореола (рис.13). Типичные признаки саркоидоза, такие как медиастинальные и/или двусторонние внутригрудные лимфаденопатии и перилимфатические узелковые помутнения со склонностью к верхним долям, не соответствуют таковым при пневмонии, вызванной COVID-19 [51, 52]. При саркоидозе кольцо консолидации симптома обратного гало может иметь узелки из-за гранулематозного процесса [15].

              Рис. 13

              Знак обратного ореола при саркоидозе и пневмонии, вызванной COVID-19. a Саркоидоз с организующейся пневмонией, периферическими GGO и симптомами обратного гало (стрелки). b Помутнения при пневмонии, вызванной COVID-19, с обратным ореолом в правой нижней доле (стрелка). Наблюдаются сопутствующие мультифокальные затемнения

              Инфаркт легкого

              Периферические GGO и признак обратного гало пневмонии COVID-19 могут имитировать паренхиматозные изменения, связанные с легочной эмболией. Предшествующие периферические GGO также могут присутствовать у пациентов с легочной эмболией до развития консолидации [53]. Подтверждением КТ-признаков легочной тромбоэмболии являются периферические клиновидные затемнения, знак обратного гало, ателектаз и прямая визуализация внутрипросветных дефектов наполнения (рис.14). Может наблюдаться плевральный выпот [15, 54].

              Рис. 14

              Инфаркт легкого и пневмония, вызванная COVID-19. a Аксиальное КТ-изображение в окне средостения показывает тромбы в ветвях легочной артерии (белые стрелки). b У того же больного инфаркт легкого визуализируется как субплевральное клиновидное затемнение в правом легком (стрелка). c КТ-ангиография легких была получена у пациента, доставленного в отделение неотложной помощи с одышкой.КТ-ангиография показала субплевральные затемнения, но в соответствующей ветви легочной артерии тромба не было (стрелка). Результат ОТ-ПЦР пациента на COVID-19 оказался положительным

              В последнее время сообщается о повышении частоты тромбоэмболии легочной артерии при пневмонии, вызванной COVID-19 [55]. Поскольку в рутинной практике диагностики COVID-19 используется КТ органов грудной клетки без контрастного усиления, следует быть начеку при обнаружении паренхиматозного инфаркта легкого. Если состояние пациента внезапно ухудшается, следует заподозрить тромбоэмболию легочной артерии и провести КТ-ангиографию легких.

              Интерстициальные заболевания легких

              Интерстициальные заболевания легких также могут иметь перекрывающиеся результаты КТ, особенно с симптомами подострой фазы пневмонии COVID-19. Нижняя зона и периферически распределенные GGO встречаются при неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP) и десквамативной интерстициальной пневмонии (DIP) [56, 57]. При NSIP рисунок «сумасшедшего мощения» и отсутствие «сот» могут напоминать пневмонию, вызванную COVID-19 [36, 56]. В то время как кистозные изменения и неравномерные линейные затемнения наблюдаются при ДИП, сотовая структура также встречается редко [57] (рис.15).

              Рис. 15

              Интерстициальное заболевание легких, напоминающее пневмонию COVID-19. a , b При десквамативной интерстициальной пневмонии (ДИП) наблюдаются двусторонние периферические GGO. c , d Аксиальное КТ-изображение, показывающее двусторонние субплевральные GGO и затемнения у пациента с диагнозом COVID-19

              GGO являются наиболее частыми КТ-признаками лимфоцитарной интерстициальной пневмонии (LIP). В отличие от пневмонии COVID-19, при LIP обнаруживают диффузное распространение, а не периферическое распространение, наличие центролобулярных узелков, лимфаденопатию и кистозные воздушные пространства [58].

              Острая эозинофильная пневмония характеризуется двусторонними GGO и уплотнениями со случайным или периферическим распределением, утолщением междольковых перегородок и бешено-мощеной структурой (рис. 16). Плевральный выпот — еще одна часто встречающаяся находка [59].

              Рис. 16

              Эозинофильная пневмония и пневмония, вызванная COVID-19. a Узелковые GGO видны в правой верхней доле у ​​пациента с диагнозом эозинофильная пневмония (стрелки). b , c На аксиальных КТ-изображениях пациента с COVID-19 видны узловатые GGO в правой нижней доле (стрелки)

              GGO с преобладанием нижней зоны также часто встречаются при подострой гиперчувствительной пневмонии.Дополнительные находки, такие как центрилобулярные узелки, мозаичная перфузия и захват воздуха на экспираторных изображениях, могут помочь в дифференциальной диагностике [60].

              Аспирационная пневмония

              Аспирационная пневмония также в основном поражает нижние доли и заднюю часть легкого и может проявляться очаговыми GGO и/или уплотнениями. В то время как признаки бронхиолита, такие как центролобулярные узелковые затемнения и картина «дерево в бутоне», часто встречаются при аспирационной пневмонии, они обычно не обнаруживаются при пневмонии, вызванной COVID-19 [61, 62] (рис.17). Знание ранее существовавших состояний пациента, общего и психического состояния может помочь в дифференциальной диагностике.

              Рис. 17

              Аспирационная пневмония и пневмония, вызванная COVID-19. a Пациент перенес инсульт и был интубирован. На аксиальном КТ-изображении видны двусторонние консолидации нижних долей и центролобулярные узелковые затемнения (стрелки), указывающие на аспирационную пневмонию. b КТА с контрастированием была проведена при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациента с диагнозом пневмония COVID-19.КТ-изображение показывает двусторонние уплотнения в нижних долях и рассеянные очаги GGO (стрелки)

              Визуализация острого респираторного дистресс-синдрома

              Введение

              Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это тяжелая форма острого повреждения легких (ОПЛ), риск летального исхода которого составляет до 50%. 1 Патологически ОРДС характеризуется диффузным альвеолярным поражением, которое создается аномальной альвеолярно-капиллярной проницаемостью, что приводит к притоку белка и жидкости в альвеолы ​​и интерстициальные пространства.Этот процесс вызывается альвеолярным повреждением, вторичным по отношению к одному (или нескольким) провоцирующим факторам, включая сепсис и токсические ингаляционные поражения. Последующее отложение фибрина и образование коллагена может привести к легочному фиброзу.

              ОРДС и ОПЛ имеют одинаковый спектр клинических проявлений, патофизиологических и рентгенологических проявлений. Термин ОРДС зарезервирован для наиболее тяжелой части этого спектра, когда P aO 2 /F IO 2 составляет < 200 мм рт. ст., в отличие от < 300 мм рт. ст. при ALI.В этом смысле у всех пациентов с ОРДС имеется ОПЛ, но у всех пациентов с ОПЛ нет ОРДС. 2 Однако определение как ОРДС, так и ОПЛ требует наличия двусторонних инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки. 2

              Таким образом, визуализация

              играет важную роль в диагностике ОРДС, а также может дать представление об этиологии и хронизации заболевания. В начале этой статьи следует подчеркнуть, что рентгенологические признаки сами по себе неспецифичны, и обязательна корреляция с клиническими данными.Например, этиология ОРДС может быть классифицирована как прямая (легочный ОРДС) или непрямая (нелегочный ОРДС), и эти категории, в свою очередь, могут иметь различные рентгенологические проявления. Однако в клинической практике сложные пациенты с ОРДС часто имеют сочетание легочных и нелегочных патологий, и точную причину сложно установить только с помощью рентгенологических методов. 3 Наряду с постановкой диагноза визуализация играет важную роль в мониторинге ОРДС и выявлении клинических осложнений.Также все чаще показано, что он дает прогностическую информацию. В этой статье будет рассмотрена роль визуализации (главным образом, компьютерной томографии [КТ]) в диагностике и лечении пациентов с ОРДС.

              Простая рентгенография органов грудной клетки

              Простая рентгенограмма грудной клетки является ценным тестом, который может подтвердить диагноз, подтвердить положение трубок и линий, контролировать прогрессирование заболевания легких и выявлять осложнения при ОРДС. Простые рентгенологические проявления при ОРДС варьируются в зависимости от стадии заболевания, но эти признаки обычно стереотипны независимо от причины.Хотя существует значительное совпадение, рентгенологические стадии заболевания в целом коррелируют с гистопатологическими стадиями, описанными ниже.

              Экссудативная или острая фаза (1–7 дней)

              Обычно имеется рентгенологический латентный период в первые 24 часа после первоначального инсульта, который вызывает ОРДС, и рентгенограмма грудной клетки часто остается нормальной. 4 Исключение составляет случай, когда ОРДС вызван прямым повреждением легких (например, пневмонией), и в этом случае может наблюдаться консолидация.В последующие 24–72 часа наблюдается быстрое ухудшение состояния. Повреждение эндотелия приводит к повышению проницаемости капилляров и притоку богатой белком жидкости в альвеолярное пространство и интерстиций, что способствует отеку легких. Воздушное пространство и интерстициальные затемнения на рентгенограмме грудной клетки при ОРДС преимущественно двусторонние и симметричные. 5 Кардиогенный отек легких является основным рентгенологическим дифференциальным диагнозом, но отсутствие временных изменений; отсутствие кардиомегалии, септальных линий или плевральной жидкости; наличие периферических альвеолярных затемнений свидетельствует в пользу ОРДС.На практике ОРДС и кардиогенный отек легких могут сосуществовать, и попытка различить их с помощью одной только рентгенографии грудной клетки часто затруднена.

              Пролиферативная или промежуточная фаза (8–14 дней)

              После быстрого развития рентгенологических изменений в острой фазе ОРДС картина обычно стабилизируется и остается неизменной в течение различного периода времени (рис. 1). Во время промежуточной фазы на рентгенограмме грудной клетки могут развиваться диффузные грубые ретикулярные затемнения, хотя это не означает необратимый фиброз, поскольку затемнения могут рассасываться.Важно помнить об этом стабильном периоде в рентгенологических проявлениях заболевания, поскольку новые затемнения воздушного пространства, вероятно, представляют собой добавочную инфекцию или другие осложнения, выходящие за рамки естественного течения ОРДС.

              Рис. 1.

              A: Рентгенограмма грудной клетки пациента с ОРДС показывает двусторонние инфильтраты. Имеется двусторонняя консолидация и правосторонний плеврит. B: Рентгенограмма грудной клетки того же пациента показывает персистирующие двусторонние инфильтраты через 7 дней.

              Фиброзная или поздняя фаза (> 15 дней)

              Если пациент выживает в острой фазе ОРДС, большинство рентгенологических отклонений начинают разрешаться в поздней фазе.Скорость и продолжительность выздоровления вариабельны и зависят от различных факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Действительно, рентгенограмма грудной клетки в заключительной фазе может варьироваться от совершенно нормальной до широко распространенных грубых ретикулярных затемнений. 4

              Компьютерная томография в ARDS

              С момента первого описания КТ-признаков ОРДС 6 использование КТ при ОРДС получило широкое распространение как в клинических, так и в исследовательских целях. Было показано, что КТ полезна не только как инструмент подтверждения и решения проблем, но новые исследования показали потенциал для классификации и прогнозирования ОРДС.Конечно, преимущества КТ в клинических условиях необходимо сопоставлять с практичностью и рисками, связанными с транспортировкой пациента из отделения интенсивной терапии в рентгенологическое отделение.

              Ранняя фаза

              Классическим признаком ОРДС острой фазы на КТ является помутнение, демонстрирующее передне-задний градиент плотности в легком с плотным уплотнением в наиболее зависимых областях, сливающимся на фоне распространенного затухания по типу матового стекла, а затем нормальное или гиперрасширенное легкое в независимых регионах (рис.2). Затемнение по типу матового стекла на КТ является неспецифическим признаком, отражающим общее снижение содержания воздуха в пораженном легком. В случае острого ОРДС это, вероятно, связано с отеком и наличием белка в интерстиции и альвеолах. Другой важной особенностью, наблюдаемой при остром ОРДС, является расширение бронхов в областях затемнения по типу матового стекла (рис. 3). Хотя это может быть признаком развития раннего фиброза (так называемые тракционные бронхоэктазы), этот признак нельзя рассматривать как окончательное доказательство фиброза, поскольку реверсирование бронхиальной дилатации на более поздних стадиях ОРДС является общепризнанным явлением. 7

              Рис. 2.

              На компьютерной томограмме больного с ОРДС определяется двустороннее плотное зависимое уплотнение с участками затемнения по типу «матового стекла» и нормальным легким в свободном легком.

              Рис. 3.

              Компьютерная томограмма при ОРДС показывает двустороннюю ретикуляцию и затемнение по типу матового стекла с участками бронхиальной дилатации в верхних долях. В острой фазе ОРДС расширение бронхов может указывать на фиброз или быть обратимым. Обратите внимание также на пневмомедиастинум, выявленный на компьютерной томограмме.

              Теория неоднородности внешнего вида при ОРДС заключается в том, что увеличенный вес вышележащего легкого вызывает компрессионный ателектаз сзади, который вызывает плотное затемнение. В пользу теории говорит тот факт, что при изменении положения больного с ОРДС с лежачего на лежачее градиент плотности соответственно быстро перераспределяется. 8

              В независимых отделах затухание легкого может быть нормальным или даже ниже, если больной находится на ИВЛ.Выявление плотных уплотнений в независимых участках легкого всегда должно насторожить клинициста о возможности инфекционной консолидации либо из-за ранее существовавшей пневмонии (которая могла быть провоцирующим фактором при ОРДС), либо из-за новой пневмонии, связанной с ИВЛ (рис. 4).

              Рис. 4.

              Компьютерная томограмма средних зон больного с ОРДС: двустороннее затемнение по типу матового стекла. Обратите внимание на наличие независимой консолидации в нижней доле правого легкого, что повышает вероятность присоединения инфекции.Пищеводный стент является случайным.

              Поздняя фаза и проявления у долго выживших после ОРДС

              После острой фазы проявления на КТ вариабельны. Хотя может произойти полное разрешение аномалий, более типичными проявлениями КТ на более поздних стадиях являются грубая ретикулярная картина и затемнение по типу матового стекла в передней (независимой) части легких. 9,10 Выводы о значении внешности у выживших после ОРДС всегда ограничены отсутствием сопутствующей гистопатологии у большинства пациентов.Однако в этом случае вполне вероятно, что помутнения по типу матового стекла представляют собой участки тонкого фиброза, которые слишком малы, чтобы их можно было разрешить на КТ. Также можно предположить, что у этих пациентов развивается фиброз как последствие баротравмы, вторичной по отношению к ИВЛ в независимом легком, с уплотнением и ателектазом, обеспечивающим относительную защиту более зависимых областей.

              В более позднем исследовании также сообщалось о менее классическом распределении болезни у выживших после ОРДС.Masclans et al. 11 обнаружили, что у 76% пациентов на КТ с высоким разрешением через 6 месяцев наблюдения были обнаружены аномалии, которые обычно представляли собой области ретикулярного затемнения и затемнения по типу матового стекла. Однако у большинства пациентов заболевание имело диффузное распространение, и только примерно у трети имелись более классические изменения исключительно переднего отдела. Также сообщалось, что у меньшего числа (18%) были исключительно задние аномалии. Исследование также подтвердило вывод о том, что заболевание дыхательных путей (предположительно, означающее тракционные бронхоэктазы) было распространенным явлением, что опять-таки указывает на лежащий в основе фиброз легких у этих пациентов.

              Легочные кисты разного размера и буллы также характерны для поздних стадий ОРДС и, вероятно, развиваются в результате длительной вентиляции легких 12 (рис. 5). Однако также известно, что легочные кисты возникают вторично по отношению к пневмонии и не обязательно должны быть связаны с эпизодом длительной вентиляции легких. 10

              Рис. 5.

              А: Компьютерная томограмма показывает двустороннюю зависимую консолидацию у пациента с ОРДС, а также затемнения по типу матового стекла в независимом легком.B: Контрольная компьютерная томограмма через 1 год показывает разрешение консолидации и затемнение по типу матового стекла с образованием кисты в передней части левого легкого.

              Небольшие, но значимые различия были описаны при последующем наблюдении между различными группами пациентов с ОРДС. Более высокие уровни фиброза легких обнаруживаются на КТ у пациентов, которые провели наибольшее количество времени на искусственной вентиляции легких и у которых были самые высокие значения ПДКВ. 9 Кроме того, путем строгого разделения пациентов на группы с легочным и внелегочным ОРДС было показано, что у выживших после легочного ОРДС с большей вероятностью будет выявлен легочный фиброз на КТ. 13 Было высказано предположение, что это связано с тем, что у пациентов с легочным ОРДС легкие менее восприимчивы к альвеолярному рекрутированию и, следовательно, более склонны к повреждению легких, вызванному вентилятором.

              КТ при ОРДС: может ли он определить этиологию?

              Этиология ОРДС может иметь значение для клинического ведения, поскольку механическая вентиляция у пациентов с легочным и внелегочным ОРДС может различаться. Податливость легких ниже у пациентов с легочным ОРДС, а увеличение ПДКВ приводит к еще большему снижению податливости легких.И наоборот, при внелегочном ОРДС увеличение ПДКВ может иметь желаемый эффект, поскольку оно имеет тенденцию к увеличению податливости легких. 14

              Имея это в виду, КТ могла бы иметь клиническое значение, если бы она могла определить, является ли причина ОРДС внутрилегочной или внелегочной. Исследования показали, что типичная картина КТ (симметричное затемнение по типу матового стекла с передне-задним градиентом от плотного уплотнения до нормально аэрируемого легкого) чаще связана с внелегочным ОРДС. 15,16 При легочном ОРДС распределение изменений в легких чаще асимметричное, со смешанной картиной затемнения по типу матового стекла, самостоятельной плотной консолидации и паренхиматозных кист. 15,16 Другие признаки, такие как плевральные выпоты и воздушные бронхограммы, одинаково характерны для обоих типов ОРДС. 16

              Однако вопрос о том, достаточно ли сильны эти ассоциации, чтобы надежно использовать КТ для определения причины ОРДС, остается спорным. В клинической практике часто бывает трудно связать ОРДС с какой-то одной причиной.Таким образом, КТ нельзя рекомендовать в качестве рутинного метода выявления причины ОРДС, а скорее как инструмент для подтверждения диагноза и его осложнений.

              КТ при ОРДС: инструмент для выявления осложнений

              КТ не требуется для выполнения диагностических критериев ОРДС, но, учитывая характерное для этого состояния диффузное затемнение, рентгенограмма грудной клетки может быть ограничена с точки зрения выявления осложнений, и именно здесь может быть полезна КТ поперечного сечения. помощи.

              У пациента с ОРДС, состояние которого ухудшается, КТ может выявить различные осложнения, связанные с вентиляцией легких, и очаги инфекции, которые могут быть незаметны на переднезадней рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине в отделении интенсивной терапии. Последствия ИВЛ, которые легче обнаружить на КТ, включают пневмонию, абсцессы, пневмоторакс, пневмомедиастинум и интерстициальную эмфизему легких. Также можно установить положение эндотрахеальной трубки и идентифицировать коллапс легкого из-за неправильного положения.

              CT при ОРДС: можно ли использовать для прямой вентиляции?

              Основой лечения ОРДС является искусственная вентиляция легких. Эта спасительная терапия также является инвазивной и может вызвать баротравму и долговременное повреждение легких. Рекрутмент — это термин, который относится к количеству ранее спавшихся ацинусов, которые могут быть раздуты при данном давлении. Увеличение ПДКВ задействует больше легких в конце спектра с более высоким давлением. Однако повышенное вентиляционное давление может вызвать баротравму легкого, которое можно было бы успешно вентилировать при более низком давлении.Это означает, что существует компромисс между задействованием большего количества ацинусов для газообмена и повреждением легких, связанным с ИВЛ. На КТ можно легко идентифицировать коллапс легкого, а в случае ОРДС это, вероятно, зависимое легкое, спавшееся под увеличением веса вышележащего легкого. Gattinoni et al. 17 предложили выполнять ограниченную КТ легких, всего по 2 или 3 среза на вдохе, выдохе и с разными значениями ПДКВ, в качестве средства управления настройками вентилятора.Получая КТ-изображения при различных настройках аппарата ИВЛ, можно оценить возможность рекрутмента путем определения степени ателектаза легкого и его реакции на вентиляцию. Кроме того, даже с этими ограниченными участками КТ может дать возможность отличить ателектатическое легкое от областей консолидации, которые не поддаются рекрутменту. 18

              КТ как средство прогнозирования при ОРДС

              Ограниченные исследования изучали, могут ли данные КТ на ранних стадиях ОРДС предсказать долгосрочный исход у отдельных лиц.Ichikado и соавт. измерили степень заболевания при КТ-исследованиях, выполненных в течение одной недели после начала ОРДС, и обнаружили, что наличие фиброза (на которое указывают помутнение по типу матового стекла, тракционные бронхоэктазы и сотовидность) является сильным независимым предиктором смертности. 19 Было также установлено, что наличие тракционных бронхоэктазов является предиктором неблагоприятного исхода в другом исследовании наряду с поражением более 80% легких и признаками повышенного давления в правых отделах сердца (дилатация легочной артерии и увеличение правого желудочка) . 20 Это исследование также показало, что пациенты с чисто консолидирующим характером заболевания на ранних стадиях имеют больше шансов на выживание. Смысл этого наблюдения заключается в том, что, поскольку консолидация не является маркером фиброзных изменений, для этой группы пациентов наблюдается более благоприятный исход, что косвенно подтверждает вывод о том, что ранний фиброз при ОРДС связан с более высоким риском смерти.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.