Продолжительность болезни фарингит: признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

причины появления, виды болезни, как диагностировать, болезнь у детей и способы лечения

Такое заболевание, как фарингит, представляет собой воспалительный процесс, который развивается на внутренней поверхности горла, а точнее — на дальней стенке глотки.

    Эта патология характеризуется в основном следующими признаками:
  • Болевые ощущения, сопровождающие процесс глотания;
  • Сухость в горле;
  • Кашель;
  • Краснота в области горла.

Если вы обнаружили у себя несколько подобных симптомов – вероятнее всего, у вас фарингит. Однако наиболее точный диагноз сможет поставить, разумеется, только узкий специалист – отоларинголог. При первых же признаках воспаления и неприятных ощущений в горле, сопутствующих процессу поглощения пищи или воды, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу, который назначит соответствующее конкретному случаю лечение, а также поможет предотвратить различные серьёзные последствия, обычно вызываемые фарингитом.

Какую опасность представляет такая болезнь для человека?

    В случае если не начать лечение заболевания вовремя, оно может привести в разного рода проблемам со здоровьем. Среди осложнений, которые зачастую вызывает фарингит, можно перечислить:
  • Отит;
  • Гайморит;

Наиболее опасное последствие фарингита – ревматоидное поражение суставов, сердца, почек. Осложнения, происходящие в организме на фоне такого заболевания, также достаточно серьёзны. Поэтому важно ни в коем случае не заниматься самолечением, не игнорировать болезнь и в ближайшие сроки после появления первых симптомов обратиться за консультацией к ЛОР-врачу.

Разновидности заболевания

Среди разнообразных видов такой патологии обычно выделяют вирусные, аллергические, бактериальные фарингиты в зависимости от причины, вызвавшей болезнь. Существуют также так называемые травматические фарингиты – их особенностью является то, что они возникают в результате травмы либо нахождения внутри глотки постороннего предмета. Что касается бактериальных фарингитов, то среди его форм имеется наиболее опасная для организма разновидность – а именно, гнойный фарингит. Его отличие от остальных подвидов состоит в том, что течение болезни сопровождается появлением гнойного налёта на глотке. Следует заметить, что данная форма патологии считается наиболее серьёзной из всех остальных разновидностей. Терапевтические меры при гнойном фарингите должны осуществляться под постоянным наблюдением врача.

Как определить фарингит?

    Для того чтобы поставить точный диагноз, отоларинголог применяет следующие диагностические методы:
  • Осмотр горла пациента;
  • Микробиологическое исследование, необходимое для выявления истинной причины заболевания;
  • Исследование крови, позволяющее определить состояние антител.
  • Только опытный специалист способен отличить фарингит от схожих с ним по симптоматике заболеваний – в частности, ангины.

Причины, вызывающие фарингит

Наиболее часто встречающимися факторами, которые приводят к развитию фарингита, является чрезмерно загрязнённый воздух, холодная атмосфера, а также вдыхание различных химических соединений, раздражающих слизистую горла – таких, как, например, никотин.

Существует также инфекционная разновидность фарингита, которая развивается под воздействием микробов, вирусов. Нередко причиной такого вида заболевания становится инфекция, находящаяся вблизи гортани человека. Такой областью может быть полость рта, где развивается кариес, а также носовая полость, в которой ранее началось развитие ринита, синусита или возникло другое нарушение.

Некоторые признаки фарингита могут сопровождать постназальный синдром. Такое состояние происходит по причине регулярного попадания из околоносовых пазух патологического секрета, который стекает по задней стенке гортани, доставляя пациенту неприятные ощущения в области горла. Среди симптомов, которые сопровождают данное состояние, также может наблюдаться свист и хрип при дыхании.

Причинами фарингита также может быть ухудшение дыхания через нос.

    Кроме того, среди факторов, влияющих на возникновение такой болезни, также нередко отмечают:
  • Стрессовые ситуации;
  • Затяжное курение;
  • Простуда в запущенной стадии;
  • Кариес;
  • Проблемы с иммунитетом;
  • Загрязнённость среды, окружающей человека;
  • Постоянное нахождение в условиях повышенного содержания вредных химических веществ в воздухе;
  • Различные аллергические реакции на какие-либо продукты;
  • Неконтролируемый приём медикаментов.

Разновидности болезни

    Заболевание может проходить в хронической либо острой форме. Острый фарингит может возникнуть как следствие влияния на слизистую глотки какого-либо агрессивного фактора:
  • Химические соединения;
  • Инфекция.

Хронический фарингит зачастую возникает в качестве осложнения после острой формы заболевания, при которой не проводилось полноценного лечения. Кроме того, хроническая форма может быть следствием продолжительного раздражающего воздействия на слизистую глотки. Течение хронического фарингита может сопровождаться ремиссией.

    Хронический фарингит может быть вызван разнообразными изменениями, которые происходят на поверхности слизистой. В зависимости от характера этих явлений существуют различные виды хронической формы данного заболевания:
  • Атрофический фарингит, при котором слизистая горла пересыхает и бледнеет;
  • Простой, или катаральный фарингит, который определяет покраснением и увеличением объёма слизистой;
  • Гипертрофированный фарингит. Данная разновидность заболевания характеризуется утолщением и заметным покраснением слизистой. Кровеносные сосуды, присутствующие на ней, разрастаются в своих размерах, сама структура слизистой становится плотной. Кроме того, обычно незаметные невооружённым глазом лимфоидные образования увеличиваются до размеров зёрнышек.

Явные признаки такой болезни горла, как фарингит

    В зависимости от формы заболевания, сопровождающие его симптомы, могут быть различны между собой. Итак, острый фарингит сопровождается следующими симптомами:
  • Боль при глотании;
  • Сухость в области горле;
  • Распространение болевых ощущений в область ушей;
  • В некоторых случаях может также возникать общее ухудшение самочувствия, повышение температуры. При хроническом фарингите, как правило, возникают такие признаки:
  • Сухой кашель;
  • Постоянное желание откашляться;
  • Иссушение горла;
  • Ощущение присутствия в горле инородного тела, которое хочется сглотнуть, но сделать это не удаётся.

Как распознать детский фарингит

Симптоматика фарингита у детей протекает таким образом, что выявить данное заболевание достаточно просто. Как правило, заболевший ребёнок может жаловаться на головную боль, а также неприятные ощущения в области горла, напоминающие царапанье. Кроме того, больные фарингитом кашляют и испытывают затруднения в процессе глотания воды или пищи. Заболевший ребёнок также испытывает слабость и общее недомогание. При осмотре ребёнка с такими симптомами, как правило, обнаруживается покраснение внутренней поверхности горла. Как правило, у детей и подростков наиболее часто наблюдается острая форма фарингита, развивающаяся как следствие заболеваний ОРЗ.

Лечебные методы, необходимые для детей при фарингите

    Прежде всего, при диагностировании у ребёнка такого заболевания требуется досконально выяснить причину, которая привела к развитию фарингита. Алгоритм дальнейших действий в целях выздоровления ребёнка должен включать в себя:
  • Исключение горячей и чрезмерно холодной пищи;
  • Ограничение твёрдых продуктов, солёной и острой еды;
  • Отказ от охлаждённых напитков.

Что касается рекомендаций относительно питья, то следует давать ребёнку подогретое молоко со сливочным маслом и мёдом. Также при фарингите показано полоскание горла любой из трав, обладающих противовоспалительными свойствами. Среди таких средств могут, в частности, быть цветы ромашки. Полезны будут также тёплые компрессы, помещённые на область горла, а также прогревание ног.

Особенности болезни у людей старшего возраста
Если дети, как правило, заболевают фарингитом в острой форме, то среди взрослых наиболее часто встречающимся диагнозом является хронический фарингит. Взрослого при этом может беспокоить боль в гортани, головные боли, нарушение процесса глотания, надрывный кашель, а также такие симптомы, как бессонница и ощущение усталости.

Терапевтические меры После консультации отоларинголога и прохождения необходимых дополнительных исследований, которые позволят поставить диагноз «Фарингит», больному будет назначено амбулаторное лечение заболевания. В первую очередь, существует ряд рекомендаций для каждого больного фарингитом, к которым необходимо прислушаться. При таком заболевании потребуется отказаться от холодной и горячей пищи. Кроме того, понадобится полный отказ от злоупотребления спиртным и курения. Больной должен пить не менее 2 л воды в сутки, в том числе компоты и настой шиповника, обогащённый витаминами. Следуя назначениям врача, необходимо совершать полоскание горла, а также предпринимать другие лечебные меры, эффективные при фарингите. В частности, таким методом может быть обработка поверхности гортани специальной мазью, которую назначает отоларинголог.

При наличии повышенной температуры необходимо также употреблять жаропонижающие препараты. В случае если болезнь имеет бактериальный характер, врач, как правило, рекомендует определённый антибиотик. Так или иначе, заниматься самолечением при фарингите нельзя ни в коем случае.

Общие мероприятия, проводимые в ходе терапии
    Среди общих мер, уместных для профилактики фарингита, можно перечислить следующие:
  • Санация полости рта с целью лечения кариеса при необходимости;
  • Отказ от вредных привычек: курения, употребление алкогольных напитков;
  • Изменение внешних условий атмосферы, среди которых могут быть запылённость помещения, загазованность и т.д.;
  • Терапия имеющихся заболеваний в области ЖКТ, которые также влияют на развития фарингита;
  • Лечение вероятных болезней в дыхательных путях, которыми могут быть ринит, аденоиды, а также деформация перегородки носа;
  • Укрепление иммунной системы;
  • Ведение здорового образа жизни.

Местное лечение
Лекарственная терапия состоит из орошения горла, а также приём антибиотиком в соответствии с предписаниями лечащего врача. Кроме того, достаточно уместно в ходе такого лечения проведение ингаляций, полоскания.

Не стоит забывать о том, что такие факторы, как пыль, никотин и спиртное могут спровоцировать обострение болезни! Кроме того, во избежание ухудшений состояния нелишним будет ограничение количества и продолжительности пеших прогулок в зимнее время года.

ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации » Медвестник

— Александр Сергеевич, какова распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мире и нашей стране?

— Точная статистика распространенности ГЭРБ неизвестна — ввиду того, что клинические проявления заболевания разнообразны, а данные, как правило, основаны на учете только одного его симптома — изжоги. Во-первых, есть ряд других клинических проявлений, которые не учитываются, а во-вторых, очень часто люди вообще не рассматривают изжогу как проявление заболевания, не обращаются к врачу и самостоятельно принимают препараты, снимающие симптомы.

Количество лекарств, которое продается по всему миру для лечения ГЭРБ, очень большое, хотя верифицированный диагноз установлен не у всех.

Даже с учетом этих обстоятельств, согласно статистике, во всем мире распространенность заболевания составляет от 8 до 33%, в зависимости от страны. ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации или, как ее иногда называют, болезнью «западного образа жизни», которая включает в себя неправильное питание, фастфуд, а также избыточный вес. В восточных странах ее распространенность меньше, но и там в связи с изменением образа жизни в последнее время уровень заболеваемости растет, причем достаточно быстро. Двадцать восемь исследований, изучающих эпидемиологию ГЭРБ, показали, что распространенность этого заболевания составляет 18,1-27,8% в Северной Америке, 8,8-25,9% в Европе, 2,5-7,8% в Восточной Азии, 8,7-33,1% на Ближнем Востоке, 11,6% в Австралии, 23,0% в Южной Америке, 11,9% в Турции.

В России, согласно нескольким исследованиям, от ГЭРБ страдают от 18 до 46% взрослого населения. Заболеваемость неуклонно растет, и в период с 1995 года отмечается примерно 50%-ное увеличение числа больных в США, Европе и в Восточной Азии. Почему это происходит — однозначно сказать сложно, так как на это влияет множество факторов. Однако если сопоставить динамику роста числа людей с избыточной массой тела и ожирением с динамикой роста числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, мы увидим очень тесную корреляцию. Следовательно, мы можем предположить, что причиной роста уровня заболеваемости ГЭРБ является увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением, хотя, повторюсь, данная динамика обусловлена не только этим.

Очень часто и врачей, и пациентов интересует такая проблема, как пищевод Баррета — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациентов тревожит этот диагноз, поскольку пищевод Баррета в ряде случаев является предраковым заболеванием. Несмотря на то что число больных пищеводом Баррета увеличивается, глобально — это не распространенная болезнь. Нельзя говорить о том, что пациенты с ГЭРБ обязательно будут иметь в качестве осложнения пищевод Баррета. Примерно у 8% пациентов с ГЭРБ выявляется пищевод Баррета, но при низкой степени дисплазии карцинома пищевода может сформироваться менее чем у 0,5%, а в отсутствие дисплазии — у 0,1%. При высокой степени дисплазии риск повышается. Чтобы говорить о статистике пищевода Баррета, нужно прежде всего использовать точное определение этого состояния. И, безусловно, устанавливать правильный диагноз, чтобы, с одной стороны, не пропустить грозные осложнения, а с другой— не вызывать неоправданную тревогу у пациента. Правильный диагноз — это основа правильного лечения пациента и профилактики развития аденокарциномы пищевода.

— В чем клинические отличия «типичных» и «нетипичных» проявлений ГЭРБ?

— У любого врача и пациента наличие изжоги ассоциируется с гастроэзофагеальным рефлюксом, с неприятным жгучим чувством, которое существенно снижает качество жизни больного. Изжога может возникать ночью, нарушать сон и привести к снижению работоспособности. ГЭРБ может ухудшить качество жизни в большей степени, чем, например, такое серьезное заболевание, как гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь — социально значимое заболевание, причина инвалидизации, смертности. ГЭРБ, к счастью, не приводит к последствиям подобного рода, но при этом качество жизни пациентов с ГЭРБ снижается колоссально.

Следующий по порядку симптом, который понятен врачам и пациентам, это отрыжка либо воздухом, либо кислым содержимым. При развитии выраженного воспаления в пищеводе у пациентов появляются боли при проглатывании — одинофагия, которая является надежным признаком развития эрозивного эзофагита. Эти симптомы типичны для ГЭРБ.

Есть также нетипичный пищеводный симптом — боль в грудной клетке, причем ее локализация такая же, как при болях в сердце, но с патологией сердца она не связана, и это часто приводит к диагностическим сложностям. Поэтому необходимо помнить, что боли в грудной клетке могут также быть признаком патологии пищевода, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Встречаются внепищеводные проявления, которые развиваются в результате гастроэзофагеального рефлюкса, но патологический процесс при этом локализуется не только в пищеводе, но и, например, в бронхолегочной системе. У пациентов с ГЭРБ может, в частности, появляться кашель, связанный с возможным забросом содержимого желудка в ротовую полость и его аспирацией. Может даже наблюдаться затруднение дыхания либо за счет аспирации, либо из-за рефлекса, который возникает на слизистой оболочке пищевода и передается на бронхи, что может привести к бронхообструкции.

Очень часто у пациентов с ГЭРБ присутствуют оториноларингологические проявления. Ларингиты, фарингиты могут стать симптомами этого заболевания, некоторые авторы упоминают даже возможность развития синусита, но в меньшей степени. Боль в горле, першение, осиплость довольно часто встречаются при ГЭРБ. Причина кроется в повреждающем воздействии рефлюктата на слизистую оболочку. Эти симптомы требуют очень тщательного анализа и расшифровки. Конечно, не каждый ларингит и фарингит — это результат гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но если эти проявления возникают на фоне изжоги, то связь весьма вероятна. Если симптомы появляются без изжоги, то требуется дополнительное обследование, в частности 24-часовая импеданс-рН-метрия пищевода. Необходимо обращать внимание на внепищеводные проявления, но при этом не переоценивать их и грамотно дифференцировать.

— Александр Сергеевич, какие рекомендации по ведению и лечению пациентов с ГЭРБ на сегодняшний день актуальны?

— Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом содержимого желудка в пищевод вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов, снижающих качество жизни пациента.

Существует основное руководство по лечению пациентов — клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, опубликованные в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Я рекомендую всем специалистам обращаться к материалам, которые публикуются в этом журнале, они проходят рецензирование у ведущих отечественных и зарубежных специалистов, и можно быть уверенным в их чрезвычайно высоком качестве. Все клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации регулярно обновляются профессиональным сообществом. Последние рекомендации по лечению ГЭРБ были опубликованы в 2017 году, и, согласно установленному порядку, в 2020 году будет представлена их обновленная редакция.

— Какие существуют особенности в современных методах диагностики и лечения заболевания?

— Прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ существует, хотя он и не поспевает за растущим числом пациентов как с типичными, так и с нетипичными проявлениями болезни. Врачи, решая вопросы диагностики и леча пациентов, сталкиваются с такими проблемами, как рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то есть сохранение симптомов на фоне проводимого лечения, осложнения рефлюксной болезни. При этом прогресс в развитии подходов к терапии впечатляющий: мы можем вылечить этих пациентов гораздо быстрее, чем это было раньше.

Несколько десятков лет назад длительность терапии эрозивного эзофагита начиналась от трех месяцев, причем лечение было очень нагрузочным для пациентов, включало в себя массу процедур, а результаты не отличались эффективностью. Сегодня мы имеем в арсенале действенное средство, которое позволяет снизить секрецию соляной кислоты желудочного сока — это ингибиторы протонной помпы. С их помощью сроки терапии сократились, но нельзя забывать, что курс терапии необходимо соблюдать полностью.

В Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова в многопрофильной Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х.Василенко успешно работает центр по изучению хронических заболеваний пищевода, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основываясь на богатых традициях отечественной медицины, мы внедрили в повседневную практику новейшие технологии и методики, позволяющие существенно повысить эффективность лечения больных с ГЭРБ, получили новейшие научные данные, расширяющие наше представление о болезни и возможностях терапии.

Основной методикой диагностики эрозивного эзофагита и пищевода Баррета является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только оценить тяжесть эзофагита, но и получить биоптаты слизистой оболочки для исключения эозинофильного эзофагита и аденокарциномы пищевода. Существуют методы «золотого стандарта» для диагностики и контроля системности терапии ГЭРБ. Это 24-часовая pH-метрия, которая позволяет обнаружить кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, импеданс-рН-метрия внутрипросветная и импедансометрия слизистой оболочки пищевода. Внутрипросветная импеданс-рН-метрия позволяет выявить различные типы ГЭРБ, изучить физические характеристики рефлюктата и рассчитать клиренс, то есть способность пищевода очищаться от рефлюктата. Импедансометрия слизистой оболочки пищевода — это абсолютно новый метод, который позволил нам существенно расширить понимание природы воспаления слизистой оболочки и индивидуализировать терапию.

В качестве высокотехнологичного метода, позволяющего диагностировать функциональное состояние пищевода, то есть выявить индивидуальные характеристики, которые приводят к развитию заболевания, мы применяем манометрию пищевода высокого разрешения. Данный метод изучает качественные и количественные показатели давления в пищеводе, перистальтическую активность, изучает резерв сократительной способности грудного отдела пищевода, визуализирует преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Метод является основополагающим в понимании тех процессов, которые приводят к заболеванию, так как в основе ГЭРБ лежат нарушения двигательной функции.

Все описанные методики применяются в ежедневной практике Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Сеченовского Университета. Кроме того, врачи наших пульмонологического и кардиологического отделений имеют большой опыт в диагностике и лечении внепищеводных проявлений рефлюксной болезни.

В настоящее время мы уделяем очень большое внимание изучению микробиоты пищевода. В рамках первого исследования, которое мы провели в Российской Федерации, были установлены особенности микробного состава пищевода и желудка у пациентов с ГЭРБ в сравнении со здоровыми людьми. Для многих это покажется неожиданным: было принято считать, что в пищеводе нет бактерий, в то время как на самом деле они там существуют. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью состав микробиоты пищевода меняется, а после терапии ингибиторами протонной помпы нормализуется. Мы считаем, что данное открытие прокладывает новую дорогу в понимании механизма воспаления слизистой оболочки, и эта гипотеза продолжит активно разрабатываться. Я думаю, что в ближайшее время мы сможем предложить новые рекомендации по комплексному медикаментозному лечению пациентов с ГЭРБ.

— Какова роль врача в приверженности пациента к срокам в лечении ГЭРБ?

— Как я уже говорил, существуют принятые стандарты и рекомендации по ведению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. «Золотым стандартом» является назначение пациенту ингибиторов протонной помпы, то есть средств, которые снижают до оптимального показателя уровень секреции соляной кислоты в желудке. Показано, что применение данного класса антисекреторных препаратов позволяет эффективно устранить клиническую симптоматику, привести к заживлению эрозий пищевода и предупредить развитие осложнений.

Среди принципов назначения ингибиторов протонной помпы выделяют прежде всего необходимость соблюдения сроков проведения основного и поддерживающего курсов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если у пациентов только изжога, но нет эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании, то ингибиторы протонной помпы следует назначать на четыре недели. Если же эрозивный эзофагит выявляется, то в зависимости от количества эрозий (они могут быть единичными или множественными) сроки увеличиваются до 8 недель.

Если имеются осложнения ГЭРБ, то лечение должно проводиться не менее 8 недель, причем в двойной дозе. При этом обязательно показана поддерживающая терапия, потому что, если пациенту с эрозивным эзофагитом ее не проводить, то риск возникновения рецидива будет чрезвычайно высок. Таким образом, первый принцип терапии — это соблюдение сроков лечения. Второй принцип — это пересмотр и индивидуализация терапии в соответствии с ответом на инициальный курс лечения, направленный на индукцию ремиссии. Если у пациента не наступает ремиссия, не наблюдается положительная динамика, не купируется изжога или не заживают эрозии, то следует проанализировать всю клиническую картину и провести дополнительное обследование, в частности 24-часовую импеданс-рН-метрию для того, чтобы убедиться, что диагноз был установлен верно.

Среди причин неэффективности лечения ГЭРБ на первом месте стоит несоблюдение пациентом рекомендаций врача. Избыточная масса тела является основным фактором риска, поэтому снижение массы тела, соблюдение диетических предписаний и рекомендаций по здоровому образу жизни являются основой повышения эффективности лечения ГЭРБ.

Очень важно повышать приверженность пациента назначенной терапии. Прием лекарственных препаратов должен осуществляться в соответствии с рекомендациями. Если пациент игнорирует указания врача по приему лекарства, то может сложиться впечатление, что сам препарат неэффективен. Очень важно не увеличивать дозу ингибитора протонной помпы без достаточных на то оснований. В клинической практике мы наблюдаем, что это зачастую не ведет к улучшению результатов, а, наоборот, приводит к снижению эффективности терапии, поэтому важно обращаться к рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, где прописаны все алгоритмы.

Если говорить о том, как «заставить» пациента выполнять рекомендации врача, следует упомянуть о том, что для начала следует назначать препарат, быстро и эффективно купирующий симптомы. Например, среди пациентов, которые принимали эзомепразол, доля тех, кто отметил удовлетворенность приемом этого препарата, была очень высока. И наиболее распространенной причиной такой положительной оценки было уменьшение или отсутствие симптомов. При выборе врачом конкретного препарата из всего класса ингибиторов протонной помпы следует, в первую очередь, обращать внимание на эффективность лекарства в отношении купирования симптомов и заживления эрозий пищевода. Эзомепразол демонстрирует поддержание симптоматической ремиссии более чем у 90% больных. Для врача очень важно, чтобы не только купировалась симптоматика, но и заживали эрозии в пищеводе, потому что это одно из проявлений ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы — это препараты выбора для лечения эрозивного эзофагита, именно они приводят к заживлению эрозий. На фоне ежедневного приема 40 мг эзомепразола заживление дефектов слизистой оболочки через четыре недели составляло 82%, а через 8 недель — 94%. Это довольно высокий уровень.

Есть еще ряд обстоятельств, которые следует учитывать: пациенты по-разному метаболизируют ингибиторы протонной помпы — у некоторых они усваиваются быстро, у некоторых медленнее, от этого может быть разный эффект от препарата. Мы не можем изучить генотип пациентов на амбулаторном этапе, но в случае, если у врача складывается впечатление, что ингибиторы протонной помпы не эффективны, то, прежде чем их отменять, следует провести дополнительное обследование— 24-часовую рН-метрию.

Некоторое время назад было проведено очень важное исследование, определившее стратегию лечения пациентов с ГЭРБ на многие годы вперед. Это международное исследование LOTUS, в рамках которого десятки европейских центров проводили сравнение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни методом фундопликации и длительного приема оригинального препарата эзомепразола. Эти группы были очень строго рандомизированы, и оказалось, что в течение пяти лет результаты лечения пациентов, получавших оригинальный препарат, были не только не хуже, а по ряду показателей даже лучше, чем таковые у пациентов, которым была проведена фундопликация. Это продемонстрировало преимущество приема оригинального препарата эзомепразола в вопросе поддержания длительной ремиссии данного заболевания.

В заключение я ещё раз хочу подчеркнуть высокую актуальность дальнейшего изучения проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прогресс в лечении пациентов с ГЭРБ зависит прежде всего от умения поставить правильный диагноз, в том числе с использованием современных методик, а также назначения высокоэффективных лекарственных средств.

Галотерапия

Галотерапия

Галотерапия – это процедура пребывания в соляной комнате, во время которой человек дышит воздухом, насыщенным мельчайшими солевыми частичками. По принципу воздействия галотерапия является физиотерапевтическим мероприятием, не требующим использования никаких дополнительных средств и аксессуаров. Галотерапия – сеанс отдыха, релаксации в помещении со специальной воздушной средой.
 

Галотерапия активно используется в комплексах профилактики и лечения бронхиальной астмы, состояний после перенесенных тяжелых заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии). 

Соляная комната – это рукотворно воспроизведенные природные условия соляной пещеры. Соляная комната используется для профилактики и лечения заболеваний органов дыхания, а также болезней нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кроветворной системы, а также общеукрепляющего воздействия на организм. Пребывание в специальной соляной атмосфере благотворно влияет на органы дыхания, на общее состояние человека, а также позволяет посетителю отдохнуть и расслабиться в спокойной тихой обстановке, что является важной составляющей в процедуре галотерапии.
 

Курсы лечения в соляной комнате дают хорошие результаты в борьбе с хроническими синуситами, ринитами и заболеваниями лор-системы в целом. 

Показано применение процедур галотерапии для больных кожными заболеваниями. 

Регулярные сеансы галотерапии снижают остроту симптомов и улучшают качество жизни людей с рядом болезней нервной системы. 

Курс процедур в соляной комнате рекомендуется ослабленным детям, часто болеющим простудными заболеваниями и гриппом. 

Как хорошее средство ускорить период восстановления дыхательной системы галотерапия рекомендуется людям, бросившим курить. 

Релаксационное и успокаивающее действие сеанса галотерапии помогает справиться со стрессом и нормализовать сон.

ПОКАЗАНИЯ

Болезни органов дыхания

  • Бронхиальная астма
  • Хронический обструктивный бронхит
  • Рецидивирующий бронхит
  • Приступы затрудненного дыхания
  • Муковисцидос
  • Силикоз
  • Период реабилитации после перенесенных заболеваний органов дыхания
  • Кашель, связанный с курением и влиянием вредного производства.

Болезни ЛОР-органов

  • Аллергический вазомоторный ринит
  • Хронический ринит
  • Аллергический синусит
  • Хронический синусит
     

Одно из коварств хронических насморков и воспалений слизистых оболочек носовых пазух в том, что они часто возникают, трудно лечатся и протекают без ярко выраженных симптомов, создавая, тем не менее, серьёзные проблемы со здоровьем. Симптомы хронического синусита стёрты и могут в субъективной оценке самого больного никак не проявляться. Заподозрить хроническое воспаление пазух носа можно при наличии комплекса проблем и недомоганий. Лечение синуситов, помимо медикаментозной терапии и применения местных лекарственных средств, обычно включает в себя ряд мер, направленных на оздоровление и закаливание организма. В городских условиях лучшей физиотерапией для преодоления последствий перенесённого хронического синусита и профилактики обострений можно считать сеансы галотерапии.
 

  • Риносинусопатии любой этиологии
  • Хронический фарингит

Фарингит – воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки, название происходит от греческого ”фариус” – горло, глотка. Как и большинство других заболеваний, фарингит может протекать в острой и хронической форме. Симпотомы острого фарингита обычно указывают на начало развития вирусной или бактериальной инфекции. Горло становится первым участком организма, испытывающим неблагоприятное воздействие инфекционных микроорганизмов, и в ряде случаев острый фарингит, который слишком часто не воспринимается всерьёз и переносится на ногах, приводит к развитию воспаления на все органы дыхания или даже к системным поражениям организма.

  • Хронический тубоотит
  • Гайморит
  • Поллиноз

Болезни кожных покровов

  • Атопический дерматоз в стадии стабилизации
  • Псориаз в стадии стабилизации
  • Экзема
  • Жирная себорея
  • Угревая сыпь
  • Нейродермит

Особенность нейродермита – затруднённость в выявлении причины заболевания и многоплановость проявлений нейродермита, часто сопряжённого с различной аллергической симптоматикой. Галотерапия является отличным способом профилактики обострений нейродермита. Пребывание в соляной комнате работает сразу на двух уровнях: как способ оздоровления кожных покровов и дыхательной системы, и как релаксационная процедура, способствующая улучшению психо-эмоционального состояния.
 

Реабилитация и профилактика

  • Вегетососудистая дистония
  • Период реабилитации после перенесенных простудных заболеваний
  • Частые ОРВИ, гриппы, пониженная сопротивляемость организма простудным заболеваниям

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Любые острые и в стадии обострения заболевания.
  • Наличие кровоточащих ран, гнойников, абсцессов.
  • Психические заболевания.
  • Болезни крови.
  • Злокачественные новообразования.
  • Туберкулез, бруцеллез.
  • Тяжелая сердечная недостаточность.
  • Кахексия, гипотрофия.
  • Нарушения обмена веществ.

лечение у взрослых и детей, симптомы, как вылечить в домашних условиях

Симптомы фарингита у взрослых: на что обратить внимание2? Как же отличить фарингит от других заболеваний? Что нужно запомнить? На что посмотреть? Конечно, если вы или ваш ребёнок плохо себя чувствуете, лучше не откладывать – сразу обратиться к врачу. Но как составить первое впечатление о болезни? Прежде всего, необходимо обратить внимание на состояние заболевшего.

Фарингит у взрослыхНаиболее часто встречающиеся симптомы3: • Краснеет задняя стенка глотки; • Першит в горле, ощущается что-то инородное; • Больно есть; • Повышается температура; • Чувствуется слабость, повышается утомляемость.

Фарингит: симптомы у детей Детская иммунная система ещё не полностью сформирована, а у совсем маленького ребёнка даже строение верхних дыхательных путей немного иное. Поэтому детские симптомы фарингита зачастую отличны как от проявлений заболевания у взрослых, так и друг друга: это во многом зависит от сопутствующих инфекций.

Фарингит у детейВозможные симптомы4: • Жжёт и першит в горле; • Повышенная температура; • Чувствуется сухость во рту; • Краснеет горло; • Беспокоит сухой кашель, по утрам; • Сипит голос.

Помимо данных признаков собственно фарингита, болезнь может сопровождаться другими проявлениями: повышением температуры, головной болью, слабостью. А из-за того, что детский иммунитет ещё сформирован не полностью5, болезнь может легко распространяться и затрагивать другие органы: воспаление может повлиять на слух, перейти в гайморит, отит и даже вызвать абсцесс глазниц6.

Всё это опасные заболевания, которые могут переноситься крайне тяжело, поэтому очень важно своевременное обращение к врачу и лечение фарингита.

Причины возникновения фарингита Возбудители, ответственные за развитие фарингита, передаются в большинстве случаев воздушно-капельным путём. Чаще всего его вызывают вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Иногда те же симптомы вызывает поражение слизистой оболочки бактериальной инфекцией — например, стрептококками, в редких случаях грибками. Такое происходит, если иммунитет значительно ослаблен причинами или предшествующим приёмом антибиотиков.

Конечно, существуют факторы, увеличивающие вероятность заражения, поэтому в период эпидемий, а также в межсезонье, когда велик риск заболеть, важно особенно тщательно следить за соблюдением профилактических мер.

Способствовать возникновению фарингита могут7: • Резкие скачки температуры окружающей среды; • Обострение аллергии; • Повреждение горла посторонними предметами; • Ожог слизистой оболочки рта; • Регулярное вдыхание дыма; • Курение, алкоголь; • Чрезмерный приём сосудосуживающих препаратов.

Классификация: каким бывает фарингит?

Острый фарингит Такая форма заболевания возникает быстро, в большинстве случаев легко поддаётся лечению, если оно назначено и проведено своевременно. Однако нельзя относиться к нему легкомысленно, ведь многие болезни, которые кажутся несерьёзными, могут перейти в хроническую форму и привести к опасным осложнениям.

Хронический фарингит: симптомы и лечение8 Если болезнь не лечить или лечить неправильно, она с большой долей вероятности будет прогрессировать. Так, хронический фарингит, который изредка отвлекает от повседневных забот, может вызвать разрастание лимфоидной ткани, атрофические процессы в слизистой оболочке и другие серьёзные заболевания.

Кроме того, на фоне хронического фарингита человек может чаще страдать заболеваниями близлежащих органов: синуситом, тонзиллитом, отитом и другими.

Хронический фарингит может проявляться такими симптомами: • Постоянно першит горло; • Ощущается сухость во рту; • Мучает сухой кашель, особенно по утрам; • Ощущается нечто лишнее в горле; • Скапливается слизь.

Гранулезный фарингит и другие Хронический фарингит тоже бывает разным. Зависит от проявлений болезни и от того, к чему приводит воспаление. Так, возможны9: • Гипертрофический или гранулезный фарингит: лимфоидная ткань глотки разрастается; • Атрофический или субатрофический фарингит: слизистая оболочка истончается и высыхает; • Смешанный тип: присутствуют признаки обоих типов заболевания.

Диагностика фарингита Определить, какое заболевание развилось у вас или вашего ребёнка, может только врач. Именно специалист осматривает и собирает анамнез, назначает необходимые анализы и делает выводы из полученной информации. На что же он будет смотреть?

Для врача важно определить, что именно вызывает, так называемую пациентом, боль в горле: тонзиллит или ларингит, фарингит или, может, смешанная форма этих заболеваний. Симптоматика фарингита и тонзиллита довольно схожа, поэтому врачу важно исключить одно из этих заболеваний, прежде чем назначить лечение.

Это также связано с дальнейшим выбором терапии, зависящей от вида инфекции, вызвавшей воспаление слизистой гортани. Так, фарингит, вызванный бактериями, может потребовать терапии антибиотиками. А лечение болезни, спровоцированной вирусами, как правило, будет в большей степени симптоматическим, то есть направленным на облегчение симптомов.

Специалист обязательно осмотрит горло пациента, а при необходимости возьмёт мазок и назначит анализ крови10. Горло при фарингите в большинстве случаев будет особенно красным, сосуды могут стать заметнее, могут увеличиться маленький язычок и боковые валики.

Противопоказано заниматься самодиагностикой и самолечением. Провести осмотр, назначить правильную терапию может только специалист.

Лечение фарингита у детей и взрослых Во время лечения данного заболевания важно отказаться от всего беспокоящего слизистую оболочку горла: курения, алкоголя, острой, солёной, холодной и горячей пищи, поберечь голос, связки во избежание развития ларингита.

В качестве медикаментозного лечения врач может назначить препараты, которые будут направлены на борьбу с причиной воспаления — вирусом, бактерией, грибком, а также на смягчение симптомов и укрепление общего и местного иммунитета.

Такими препаратами могут стать таблетки для рассасывания Имудон®11. Препарат способствует активации собственных защитных сил организма: клеток, которые направлены на уничтожение бактерий и вирусов. Кроме того, он стимулирует выработку собственных интерферона и иммуноглобулинов. Благодаря добавлению Имудона® к общей терапии продолжительность болезни может снизиться в 2 раза12!

Помимо лечения причины фарингита и укрепления иммунитета, важно снизить остроту проявления главного симптома. Вам могут помочь как классические «домашние» средства от боли в горле, так и прописанные специалистом препараты, которые при сезонной профилактике (3-4 раза в год) способны снизить риск неприятного знакомства с недугом. Как профилактика вполне уместен приём Имудона® — 20-дневный курс по 6 таблеток в день может помочь вам обойти стороной неприятное ощущение в горле и избежать дальнейших осложнений13.

Если фарингитом заболел ребенок, нужно быть осторожным и не торопиться с лечением медикаментами. Помните, лекарства должен прописывать только врач. Поскольку фарингит часто бывает вирусным, первая задача — создать такие условия, в которых организм ребёнка сможет справиться самостоятельно. Для этого необходимо обеспечить достаточную влажность в комнате, где будет находиться заболевший, регулярно проветривать помещение и проводить в нём влажную уборку, поддерживать иммунитет14.

Профилактика фарингита: как защитить семью? Главный способ профилактики фарингита — поддержание и усиление собственного иммунитета человека – важно придерживаться основных правил здорового образа жизни, соблюдать гигиену. Помните, чаще заболевание проще предотвратить, чем вылечить, а допускать осложнений совершенно нельзя.

Профилактика фарингита и других ОРЗ может включать15: • Регулярное мытьё рук, особенно после улицы; • Ежегодную вакцинацию от гриппа; • Ограничение посещения общественных мест, особенно в период эпидемий; • Отказ от вредных привычек; • Проветривание помещений и увлажнение воздуха; • Избежание переохлаждений, перепадов температур; • Внимательное отношение к здоровью зубов и дёсен; • Ведение активного образа жизни.

RUMARI182401 от 08.10.2018

Фарингит – обзор | ScienceDirect Topics

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Острый фарингит и тонзиллит часто встречаются у здоровых детей и подростков. Миндалины и аденоиды, расположенные в воротах проникновения многих аэрогенных и алиментарных антигенов, препятствуют бактериальной колонизации и образуют антитела. Они влияют как на местный, так и на системный иммунитет и часто считаются первой линией защиты от респираторных инфекций. 1,2

Большинство случаев фарингита имеют вирусную этиологию, такую ​​как риновирус, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр (мононуклеоз) и грипп А и В. 3,4 У детей младшего возраста наблюдаются частые эпизоды, в то время как у подростков в среднем от двух до четырех инфекций носоглотки ежегодно. 5 Бактериальный фарингит возникает, когда возбудители прикрепляются к слизистым оболочкам и колонизируют их. Степень патогенного поражения варьируется в зависимости от иммунной системы хозяина. У здорового человека могут возникать только легкие отеки и припухлости. 6 Наиболее опасным бактериальным агентом является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). 7 Заболеваемость БГСА у детей колеблется от 5% 8 до 20% 9-12 до 35%. 12-15 Даже в пиковые сезоны стрептококковой инфекции зимой и ранней весной 3 БГСА встречается менее чем в 40% случаев фарингита. 16 БГСА — это преимущественно заболевание детей в возрасте от 5 до 15 лет. 3 Клиническая картина БГСА состоит из внезапного появления боли в горле, лихорадки и боли при глотании. 3,17 У детей также могут отмечаться головная боль, тошнота, рвота и боль в животе. 3,18 Физикальное обследование выявляет тонзиллофарингеальную эритему с экссудатом или без него и болезненную переднюю шейную аденоапатию. 3,17 Однако только у 15-30% детей наблюдаются классические клинические признаки, 17,18 такие, что клинически вирусный фарингит и БГСА часто неотличимы, 3 что затрудняет надежную диагностику даже опытным врачам. диагностировать БГСА-фарингит исключительно на основании клинической картины. 7,19

Нечасто боль в горле вызывают другие инфекционные агенты, в том числе не относящиеся к группе А Streptococcus spp., Arcanobacterium haemolyticum, Haemophilus influenzae, Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Neisseria spp., Moraxella catarrhalis и Corynebacterium diphtheriae . Их можно отличить от БГСА, поскольку они обычно сопровождаются другими сопутствующими клиническими заболеваниями. 14,15,20,21 Из-за распространенности вирусного фарингита и ненадежных клинических данных Американское общество инфекционных заболеваний 3 и Американская академия педиатрии (AAP) Принципы лечения обычных офисных инфекций 22 рекомендуют посев из горла и/или экспресс-тест на определение стрептококкового антигена группы А (RADT) для точной диагностики БГСА. 7,8,12-14,17 Как правило, посев из зева дешевле, но считается эффективным диагностическим инструментом 11,12 ; Некоторые клиницисты предпочитают более дорогие RADT, потому что они дают результаты быстрее, обладают высокой специфичностью (95% или выше) и большей чувствительностью, так что их приписывают снижению риска распространения БГСА, что позволяет пациентам вернуться к школу или работу раньше, и может уменьшить острую заболеваемость этим заболеванием. 19 Разрабатываемые новые методы иммуноанализа и нуклеиновых кислот будут более чувствительными и специфичными. 23

Вирусный фарингит является доброкачественным и самоизлечивающимся заболеванием, требующим только симптоматического лечения без применения антибиотиков. 3,24,25 Заявление ААП от 1995 года; Комитет по ревматизму, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи; и Американская кардиологическая ассоциация рекомендует правильное выявление и адекватное лечение антибиотиками тонзиллофарингита БГСА в качестве первичной профилактики острой ревматической лихорадки. Пенициллин остается препаратом выбора из-за его экономической эффективности, узкого спектра действия и давно доказанной эффективности. 26 Примечательно, что у БГСА никогда не развивалась резистентность ни к одному из пенициллинов. 27 Альтернативная терапия (например, цефалоспорином или эритромицином) назначается при аллергии на пенициллин, несоблюдении режима лечения и неэффективности лечения. 3,7,14,17,25

Эквивалентным лечением считается 10-дневный курс перорального приема пенициллина или внутримышечная инъекция пенициллина G бензатина. Сообщается, что ранняя антибактериальная терапия сокращает продолжительность фарингита и сводит к минимуму образование перитонзиллярных заглоточных и парафарингеальных абсцессов. 5,17,28 Однако основной целью антибактериальной терапии БГСА-инфекции является профилактика ревматизма. 18 Заболеваемость ревматической лихорадкой снизилась в промышленно развитых странах с 1950-х годов и в настоящее время ежегодно составляет около 0,5 случая на 100 000 детей школьного возраста. В развивающихся странах он остается эндемическим заболеванием с ежегодной заболеваемостью от 100 до 200 на 100 000 детей школьного возраста и является основной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Риск развития ревматизма после нелеченного тонзиллофарингита составляет 1%. 9,10 В настоящее время считается, что генетически детерминированная предрасположенность 29 приводит к аутоиммунному ответу хозяина на БГСА. 9,10 Во Франции и большей части Европы негласно принято, что все случаи фарингита и тонзиллита следует лечить антибиотиками без установления возбудителя. 9,10

До 35% детей могут иметь рецидивы, 6,13,18,23 с большей распространенностью у детей младше 8 лет. 15 Объяснения рецидива включают плохое соблюдение режима приема лекарств из-за частого приема в течение 10 дней и/или плохой вкусовой привлекательности жидкой формы, 30,31 коколонизация другими микроорганизмами и повторное приобретение от члена семьи или сверстника. 14,18 Приверженность может быть улучшена за счет более удобного режима дозирования два раза в день (2 раза в день), который оказался столь же эффективным, как и более частый режим, 32 , а также за счет использования более коротких курсов непенициллиновых антибиотиков, которые как правило, имеют более широкий спектр действия и часто более дороги, 33 , хотя они могут иметь меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 34 В настоящее время не рекомендуется плановое лабораторное обследование или лечение близких бытовых контактов. 3

Несмотря на большое количество литературы в поддержку лечения антибиотиками, она остается спорной. Четыре Кокрейновских обзора показывают, что использование антибиотиков при фарингите скорее дискреционное, чем обязательное, поскольку симптоматическое облегчение наступает лишь примерно на 16 часов быстрее по сравнению с плацебо, а серьезные осложнения, такие как ревматическая лихорадка и гломерулонефрит, в настоящее время редко встречаются в развитых странах. 35 Также существует опасение, что антибиотики могут подавлять естественный иммунный ответ путем уничтожения нормальной флоры глотки, которая действует как естественная защита хозяина 14 , препятствуя патогенной деятельности и предотвращая инфекцию. 25 Появляется все больше данных о том, что антибиотики могут незначительно влиять на продолжительность симптомов ангины, независимо от этиологии. Осложнения боли в горле в настоящее время настолько редки, что более вероятны неблагоприятные лекарственные реакции на антибиотикотерапию. 36 Тонзиллэктомия и аденоидэктомия при рецидивирующем фарингите остаются спорными. 1,37 Нет убедительных доказательств долгосрочной пользы хирургических вмешательств. 38

RACGP – Назначение антибиотиков при тонзиллофарингите

Предпосылки и цели
Эмпирическое лечение ангины с помощью антибиотиков исторически было направлено на предотвращение осложнений инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Угрозы, создаваемые полирезистентными микроорганизмами, означают, что управление противомикробными препаратами имеет важное значение.Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить назначение антибиотиков при тонзиллофарингите в отношении компонентов модифицированных критериев Centor (MCC), задокументированных в записях о консультациях.

Методы
Анализ двух сельских австралийских врачей общей практики был проведен с использованием программного обеспечения для управления клиниками. Поиск по ключевому слову «тонзиллофарингит/тонзиллит/фарингит» выявил консультации.

Результаты
Антибиотики назначались часто и соответствовали существующим исследованиям; однако документированные данные анамнеза и обследования, охватывающие компоненты MCC, были связаны с более низким назначением антибиотиков (77.7% против 85,5%, P <0,001; отношение шансов: 2,4; 95% доверительный интервал: 1,8, 3,3, P <0,0001).

Обсуждение
Мы считаем, что это первое исследование, в котором оценивается корреляция между документацией и назначением лекарств. Принятие и документирование MCC может улучшить правильное назначение и безопасность пациентов, а также значительно снизить частоту назначений антибиотиков.

Острый тонзиллофарингит — частая причина боли в горле, которая чаще всего вызывается вирусной инфекцией.Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) является частой причиной бактериального тонзиллофарингита. 1 Исследования показали, что примерно 5–17% тонзиллофарингитов у взрослых вызываются бактериями, чаще всего БГСА. 2,3 У детей заболеваемость составляет от 15% до 30%. 3–5 Исследования показали, что частота назначений по поводу БГСА неоправданно высока. 6

Клиническая оценка и лечение стрептококкового тонзиллофарингита

Дифференциация тонзиллофарингита вирусной и бактериальной этиологии может быть затруднена. 7,8 Подходят сбор соответствующего анамнеза и использование физических данных, но эти методы недостаточно специфичны или чувствительны. 4

Доказательства инфекции подтверждаются соответствующим анамнезом, включая боль в горле, лихорадку, недомогание, миалгию и головную боль. Кроме того, вирусные причины тесно связаны с наличием кашля и/или ринореи.

Тщательная оценка должна включать физическое обследование температуры и пульса; осмотр ротоглотки на наличие эритемы, экссудата и небных петехий; и пальпация на шейную лимфаденопатию. 9

Современные аксиомы лечения БГСА тонзиллофарингита – это симптоматическое лечение посредством обезболивания и гидратации. 10–12 Доказательства показывают, что лечение антибиотиками приводит к исчезновению симптомов на 16 часов раньше, чем у пациентов, не получавших антибиотики. 13 В педиатрии считается, что лечение антибиотиками уменьшает тяжесть симптомов и их продолжительность на один день. 14 Хотя антибиотики снижают риск осложнений (например, перитонзиллярный абсцесс), продолжительность симптомов и распространение болезни, 15 количество больных, нуждающихся в лечении, значительно выше. 12,13,16,17 В группах высокого риска польза от антибиотиков может быть выше. К ним относятся люди в возрасте 2–25 лет, проживающие в сообществах с высокой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой (например, общины аборигенов и жителей островов Торресова пролива в центральной и северной Австралии, народы маори и жителей островов Тихого океана), а также пациенты с существующим ревматическим заболеванием сердца; хронические состояния, такие как диабет, серьезные проблемы с сердцем, легкими и почками; и скарлатина. 11,18 Поэтому важно, чтобы назначение в условиях низкого риска было уместным и безопасным.


Документация по истории болезни и выписка рецептов

Чрезмерное назначение антибиотиков при тонзиллофарингите — хорошо известное явление, связанное с многочисленными факторами. 19–22 Исследователи пытались найти причины чрезмерного назначения, особенно в общей практике. 23,24 Это важно для снижения затрат и предотвращения нежелательных побочных эффектов. Анализ литературы показал, что нет достаточных доказательств того, что надлежащее документирование клинических обращений снижает необходимость назначения антибиотиков.Linder et al проспективно показали, что не было существенной разницы в назначении антибиотиков между клиницистами в двух разных группах (использование инструмента клинического принятия решения и «обычная помощь»). Однако инструменты принятия клинических решений не были так широко использованы участвовавшими в исследовании клиницистами, как ожидалось. 25 Исследования показывают, что хорошая документация важна для адекватной оценки. 26,27 Исследование, проведенное Razai et al , показало, что назначение антибиотиков снижается после образовательного вмешательства при использовании шкалы Centor, но неясно, существует ли прямая связь. 28 В другом исследовании изучалось диагностическое кодирование и назначение лекарств, но не удалось оценить документирование маркеров тяжести для помощи в назначении. 29

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы задать вопрос: уменьшает ли полное документирование клинических признаков и симптомов тонзиллофарингита в примечаниях необходимость назначения антибиотиков?


Критерии Centor и McIsaac (модифицированная оценка Centor) 90 130

Комбинация симптоматических и эпидемиологических признаков использовалась для разработки клинических показателей, предсказывающих вероятность тонзиллофарингита, вызванного БГСА. 30,31 Shaikh et al. утверждали, что ни один из них не является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы исключить необходимость микробиологического тестирования у детей и подростков, учитывая, что даже у субъектов со всеми клиническими признаками в определенной системе баллов можно подтвердить наличие стрептококкового фарингита только приблизительно 35 –50% времени. 3,32 Напротив, в других руководствах утверждается, что в тестировании нет необходимости, за исключением особых обстоятельств. 11,12,18,33

Шкала McIsaac Score 6 или Модифицированные критерии Centor (MCC), полученная от 521 пациента из семейной практики в Торонто, Канада, и подтвержденная на 621 пациенте из 49 сообществ Онтарио, 34 корректирует оценку Centor на основе возраста пациента.Это инструмент клинической оценки, помогающий клиницистам назначать антибиотики при остром тонзиллофарингите в ситуациях низкого риска. Было показано, что его использование снижает назначение антибиотиков на 88%. 35 Вставка 1 содержит диагностические критерии и претестовую вероятность стрептококковой инфекции в зависимости от этой оценки. 36 Диагностические критерии доступны уже много лет и являются частью руководств в Великобритании, США и Австралии. Однако эта оценка специально не упоминается в австралийских рекомендациях. 18

Вставка 1. Предтестовая вероятность и диагностические критерии шкалы Modified Centor Criteria для стрептококкового тонзиллофарингита
Оценка модифицированных критериев Centor Вероятность стрептококкового тонзиллита
–1 или 0 1–2%
1 5–10%
2 11–17%
3 28–35%
4 51–53%
5 51–53%

Возрастной диапазон (β-гемолитический стрептококк группы А редко встречается у пациентов в возрасте до 3 лет): 3–14 лет = +1; 15–44 года = 0; ≥45 лет = –1
Экссудат или опухоль на миндалинах: Да = 1; Нет = 0
Болезненные/опухшие передние шейные лимфатические узлы: Да = 1; Нет = 0
Лихорадка (температура ≥38˚C): Да = 1; Нет = 0
Кашель: Отсутствие = 1; Наличие = 0

Недавно Американское общество инфекционистов (IDSA) и Американский колледж врачей (ACP) пересмотрели интерпретацию шкалы Centor, предложив проводить экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) ± посев для каждого пациента с оценкой в ​​два балла. или более (за исключением случаев, когда присутствуют явные вирусные клинико-эпидемиологические признаки). 3,11,12,18 Исследования показали, что это снижает количество назначений антибиотиков. 37,38 Национальный институт клинического мастерства (NICE) и Шотландская межвузовская сеть рекомендаций предлагают рассмотреть вопрос о назначении антибиотиков пациентам с тремя и более баллами.

БГСА, как правило, чаще встречается у детей, чем у младенцев и взрослых, 5 с избыточным назначением препаратов является проблемой для всех групп. В этом исследовании участвовали дети и взрослые, что делает MCC подходящим клиническим инструментом для использования. 6,7,9


Методы

Исчерпывающий поиск историй болезни пациентов в возрасте от 3 до 69 лет с диагнозом фарингит, тонзиллит и тонзиллофарингит в период с января по декабрь 2015 г. был выполнен с использованием метода фильтрации и извлечения данных Best Practice 39 и ZedMed. 40 Критерии исключения: лица младше трех лет и старше 69 лет, а также лица с сопутствующими заболеваниями высокого риска, выявленными NICE. 11,18 Это позволило проанализировать характеристики пациентов с низким риском, которые обычно наблюдаются в австралийской общей практике. 41

В соответствии с Австралийской стандартной географической классификацией – системы удаленных районов, сельские клиники, участвовавшие в этом исследовании, были классифицированы как RA2 (большой внутренний региональный центр – Южная Австралия) и RA3 (малый внешний региональный центр – Южная Австралия) общей практики. Этическое одобрение было запрошено у Национального комитета по этике исследований и оценок Королевского австралийского колледжа врачей общей практики (RACGP) (номер утверждения: NREEC 17-001) до начала сбора данных.Пациенты были деидентифицированы, поэтому в электронную таблицу Excel не были включены идентифицируемые данные.

Данные были собраны ведущим автором (CP). Всего был задействован 21 врач (13 врачей общей практики [ВОП] и восемь регистраторов) из двух клиник. Не было никакого способа узнать, знали ли эти клиницисты о MCC. Ведущий автор не работал в практиках в период, в течение которого были получены данные. Подчиненные авторы просматривали, критиковали и очищали набор данных, прежде чем он был представлен другим авторам, которые помогали в статистическом анализе.

Пациенты, включенные в исследование, были теми, кто впервые обратился по поводу нового заболевания и имел недавнее появление симптомов (три дня или меньше). Пациенты, обратившиеся более одного раза, были дополнительно проанализированы, чтобы по их медицинским записям определить, было ли это новым заболеванием или продолжением исходного заболевания. Только первые были включены в анализ. Если из записей не было ясно, было ли это первое обращение, то пациент не включался в данные.

Данные исследования резюмируются как средние значения ± стандартные отклонения (SD), медианы и межквартильные размахи (IQR) или частоты и проценты, в зависимости от обстоятельств. Анализы проводились с использованием STATA версии 14.0 (Stata Corp, Техас, США). 42 MCC да и нет Демографические данные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Отношение шансов (OR) и значения P были рассчитаны с использованием многомерной, скорректированной логистической регрессии со смешанными эффектами, с учетом потенциальных искажающих факторов, с клиницистами в качестве случайных эффектов (т.е. случайных перехватов).Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,01, чтобы учесть несколько тестов.


Результаты

Проведен скрининг 1761 консультации пациентов. После применения критериев исключения было проанализировано 1554 пациента. Ни в одной из этих консультационных заметок не был задокументирован термин «центр». В 733 консультациях документация практикующего врача не учитывала один или несколько критериев MCC, необходимых для расчета балла. Общее количество пациентов, которым были назначены антибиотики, составило 1265 (81.4%). Без учета балла MCC 77,7% (n = 638) пациентов были назначены антибиотики клиницистами, которые учитывали все критерии MCC при оценке состояния пациента. Только у 36 пациентов (2,3%) мазок для посева был отправлен на анализ. Из них 23 случая были отрицательными, но им были назначены антибиотики.

Принимая во внимание всех клиницистов, документированные данные анамнеза и обследования, охватывающие компоненты MCC, были связаны со статистически значимо более низкой частотой назначения антибиотиков (таблица 1, 77.7% против 85,5%, P <0,001). В группах МКК антибиотики назначались 17 (16,5%) пациентам с 0 баллами; 80 (58,8%) с оценкой 1; 109 (86,5%) с оценкой 2; 167 (87,4%) с оценкой 3 и 100% с оценкой 4 и более (табл. 2).

Таблица 1. Демографические данные пациентов, клиницистов и участвующих клиник, а также назначение антибиотиков в соответствии с документацией Modified Centor Criteria (n = 1554), хи-квадрат P показанных значений
Коэффициент Уровень ЦУД – № ЦУД – Да Итого P значение
Участники (n)   733 821 1 554  
Назначенные антибиотики 106 (14.5%) 183 (22,3%) 289 (18,6%) <0,001
  Да 627 (85,5%) 638 (77,7%) 1 265 (81,4%)  
Пол Мужчина 281 (38,3%) 320 (39,0%) 601 (38,7%) 0.80
  Женщина 452 (61,7%) 501 (61,0%) 953 (61,3%)  
Возраст, медиана (IQR)   21,0 (10,0, 33,0) 13,0 (9,0, 27,0) 16,0 (9,0, 30,0) <0,001
Клиницист Товарищ 369 (50.3%) 382 (46,5%) 751 (48,3%) 0,13
  Регистратор 364 (49,7%) 439 (53,5%) 803 (51,7%)  
Оценка MCC 0 0 (0,0%) 103 (12,5%) 103 (6,7%) <0.001
  1 0 (0,0%) 136 (16,6%) 136 (8,9%)  
  2 0 (0,0%) 126 (15,3%) 126 (8,1%)  
  3 0 (0,0%) 191 (23,3%) 191 (12.3%)  
  4 0 (0,0%) 160 (19,5%) 160 (10,3%)  
  5 0 (0,0%) 105 (12,8%) 105 (6,8%)  
  733 (100,0%) 0 (0.0%) 733 (100%)  
Возрастная группа (лет) 3–14 226 (30,8%) 510 (62,1%) 736 (47,4%) <0,001
  15–44 446 (60,8%) 240 (29,2%) 686 (44,1%)  
  45–69 61 (8.3%) 71 (8,6%) 132 (8,5%)  
Поликлиника 1 451 (61,5%) 455 (55,4%) 906 (58,3%) 0,01
  2 282 (38,5%) 366 (44,6%) 648 (41,7%)  
ИКР; межквартильный диапазон; MCC, модифицированные критерии Centor
Таблица 2.Сравнение назначения антибиотиков по модифицированным критериям Centor и незадокументированным
Оценка модифицированных критериев Centor Назначенные антибиотики (%)  
  Да Итого
0 86
(83.5)
17
(16.5)
103
(100.0)
1 56
(41.2)
80
(58.8)
136
(100.0)
2 17
(13.5)
109
(86.5)
126
(100.0)
3 24
(12.6)
167
(87.4)
191
(100.0)
4 0
(0,0)
160
(100.0)
160
(100.0)
5 0
(0,0)
105
(100.0)
105
(100.0)
106
(14.5)
627
(85.5)
733
(100.0)
Итого 289
(18.6)
1 265
(81.4)
1 554
(100.0)


Статистически значимые ассоциации были обнаружены для возрастной группы и документации MCC после корректировки других переменных в многопараметрической модели и случайных эффектов (таблица 3).Вероятность назначения антибиотиков при отсутствии документации MCC была в 2,4 раза выше, чем у пациентов, для которых была зарегистрирована полная документация после поправки на пол, возраст, клинику и врача (ОШ: 2,445; 95% доверительный интервал: 1,80, 3,32; P). <0,001). Частота назначения антибиотиков была ниже для двух старших возрастных групп по сравнению с пациентами в возрасте 3-14 лет ( P <0,001).

С учетом этих результатов был разработан предлагаемый подход к лечению тонзиллофарингита БГСА, как показано на рисунке 1.

Таблица 3. Многоуровневый логистический регрессионный анализ, показывающий связь между антибиотиками, данным статусом и переменными. Клиницист был включен в качестве случайных эффектов.
Назначены антибиотики (Да/Нет) Отношение шансов (95% доверительный интервал) P значение
Пол
Мужчина
Женщина

1 (Ссылка)
0.980 (0,745, 1,289)

 
0,885

Возрастная группа (лет)
3–14
15–44
45–69

1 (Ссылка)
0,398 (0,289, 0,535)
0,271 (0,181, 0,406)

 
<0,0001

<0,0001

Задокументированы модифицированные критерии Centor
Да

1 (Ссылка)
2.445 (1.801, 3.320)

   
<0,0001

Поликлиника
1
2

1 (Ссылка)
0,917 (0,628, 1,339)

 
0,653


Рисунок 1. Предлагаемый подход к лечению предполагаемого тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, с использованием модифицированных критериев Centor

* Пациентам/родителям должны быть даны адекватные и четкие инструкции относительно выбранного варианта лечения.
†Факторы риска включают:
   • повышенный риск тяжелой инфекции или осложнений (диабет, иммунодефицит) муковисцидоз; маленькие дети, рожденные преждевременно.


Обсуждение

Демографические характеристики населения были сопоставимы с населением Австралии по полу и возрасту. 41 Это исследование показало, что почти в половине консультаций отсутствовала соответствующая документация. Это также показало, что назначение антибиотиков при тонзиллофарингите является обычной практикой, независимо от оценки MCC. Это противоречит рекомендациям Австралии, Великобритании и США. 3,11,12,18 В целом частота назначения антибиотиков была выше, чем сообщалось в недавнем австралийском исследовании. 43

Антибиотики назначались значительно реже пациентам, у которых в истории болезни были задокументированы все критерии MCC.Приведенный здесь убедительный вывод заключается в том, что когда клиницист учитывает все точки данных в своей оценке, которые необходимы для расчета подтвержденной оценки, такой как MCC, назначение антибиотиков приближается к эмпирически подтвержденной практике. Поэтому важно включение консультаций с доказательствами отсутствия данных критериев MCC. Однако возможности для улучшения были очевидны, учитывая, что пациенты, получившие 0, 1 и 2 балла, по-прежнему получали антибиотики без необходимости.

Обнаружено сходство в назначении пациентам с оценкой 2 и 3 по сравнению с теми случаями, где документация была неадекватной.Это может создать необъяснимую парадигму сокращенного назначения в тех случаях, когда была предоставлена ​​полная документация, учитывая, что всем пациентам с 4–5 баллами были назначены антибиотики. Возможно, частота назначений для тех, кто набрал 1 балл (т. е. тех, у кого нет тонзиллита), могла бы объяснить более низкую частоту назначений в целом. Независимо от этого, мы надеемся, что это исследование будет обучать клиницистов двояко:

  • документация важна для разработки соответствующего плана управления, основанного на фактических данных
  • пациентов с баллами ≤2 (возможно, даже ≤3) не нуждаются в антибиотиках.

Антибиотики были назначены 100% пациентов с 4 и 5 баллами, что могло быть необходимо на основании оценки врача. Тем не менее, существует мнение, что пациенты с низким риском, которые имеют эти баллы, не всегда нуждаются в антибиотиках, учитывая низкий риск осложнений и тот факт, что эти проявления могут быть вирусными по происхождению. 16,44,45

Результаты этого исследования показывают, что назначение антибиотиков в младших возрастных группах является высоким независимо от того, учитываются ли критерии MCC или нет.Это может быть связано с тем, что более молодое население имеет более высокую заболеваемость БГСА и, следовательно, коррелирует с более высоким назначением препаратов. 3–5 Однако также важно отметить, что количество назначений было высоким, когда MCC равнялся 1 или 2 в этой возрастной группе. Опять же, это отклоняется от руководящих принципов. 3,11,12,18 В более старших возрастных группах частота назначений была снижена, что обнадеживает, учитывая, что эти возрастные группы исторически имели тенденцию к чрезмерному назначению препаратов для лечения инфекций респираторного типа. 21

В то время как в других исследованиях были проанализированы многие параметры пациентов, врачей и консультационных факторов в связи с назначением антибиотиков при ангине, мы считаем, что это первое исследование этого явления, в котором учитываются специфические признаки и симптомы у отдельных пациентов в связи с решениями о назначении.Таким образом, расхождение в наших результатах с существующими исследованиями может быть объяснено фактором «собранных признаков и симптомов», которые учитываются клиницистами при принятии решений, в отличие от более глобального сосредоточения внимания на клиническом опыте и демографических данных.

Рекомендации

от NICE рекомендуют рассмотреть возможность назначения антибиотиков с трехдневной отсрочкой или немедленным назначением антибиотиков тем, у кого MCC >3. 11,12 Это было основано на Кокрановском обзоре, показывающем, что отсроченное назначение антибиотиков снижает использование антибиотиков (с 93% до 32%) по сравнению с немедленным назначением антибиотиков при респираторных инфекциях. 24,46,47 Стратегия отсроченной антибиотикотерапии может быть вариантом для пациентов с баллами 3–5, которым может не потребоваться антибиотикотерапия; это также может повысить экономическую эффективность, учитывая, что данные свидетельствуют о плохом соблюдении режима приема антибиотиков. 48

RADT является спорным, но поддерживается IDSA и ACP. Наше исследование показало, что мазки не являются обычной практикой. Роль мазков в исследовании БГСА может быть наиболее полезной при лечении пациентов с высоким риском, отсроченных антибиотиков и неэффективного лечения.Shulman et al. сообщили, что использование RADT действительно может сократить количество назначений антибиотиков. 3 Возникает вопрос, могли ли лабораторные исследования сократить количество назначений антибиотиков этой выборке пациентов и насколько.


Ограничения

Основное ограничение этого исследования заключается в том, что оно основано на ретроспективном анализе медицинских записей и предполагает, что записанные данные являются точным отражением информации, собранной во время клинических встреч.Все практикующие врачи обязаны документировать каждый критический аспект каждой оценки, которую они делают на протяжении всей своей карьеры как для судебно-медицинских, так и для клинических целей. Поэтому разумно предположить, что запись отражает реальность оценки, сделанной в каждом столкновении. Следовательно, оправдано включение в наш набор данных случаев, по которым клиницист зарегистрировал недостаточно данных, поскольку, возможно, наиболее неуместными привычками назначения в этом спектре являются те, при которых антибиотики назначаются в отсутствие даже полной оценки состояния пациента. задокументировано.Другим ограничением является невозможность узнать наверняка, знал ли кто-либо из клиницистов о MCC, что может привести к искажению результатов.


Заключение

Это исследование показало, что назначение антибиотиков при тонзиллофарингите в группах низкого риска было высоким. Большое значение имеет адекватная документация для облегчения лечения. Клиницисты в Австралии могут решить не использовать диагностическое тестирование, но в определенных ситуациях для этого есть место.Удовлетворенность пациентов может поддерживаться независимо от того, назначаются ли им антибиотики, и отправной точкой может быть использование MCC в качестве обоснования решений. На сегодняшний день в текущем наборе руководств RACGP для врачей общей практики отсутствуют руководства по ведению специально для этой группы инфекций.

Будущие исследования, посвященные изучению характеристик врачей, регулярно назначающих антибиотики для лечения этих инфекций, могут выявить тех, кому могут быть полезны образовательные программы.Другой возможный курс исследования может заключаться в том, чтобы выяснить, снижают ли лабораторные исследования назначение антибиотиков среди населения в целом в общей практике

.

Происхождение и рецензирование: не заказано, рецензировано внешним экспертом.

Финансирование: нет.

Продолжительность группы Стрептококк PCR POSTITIVITIVE Следуя антибиотическое лечение фарингита – MAYO CLINIC

@Article {CE681735B10341E4B9CA35E4937DFC2D,

Название = «Продолжительность группы astreptococcus PCR POSTITIVE Следуя антибиотическое лечение фарингита»,

Аннотация = «Фон Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью и специфичностью для обнаружения стрептококка группы А (GAS) в мазках из зева и обычно используется для диагностики GAS-фарингита в нашем учреждении.Здесь мы определили естественную историю положительного результата ПЦР GAS мазка из зева и положительного результата посева во время и после лечения фарингита GAS. Методы. Пятьдесят детей с ПЦР-положительным мазком из зева GAS были набраны для участия. Четыре дополнительных мазка из зева были взяты в течение 2 недель после первоначального положительного результата ПЦР (во время и после стандартного курса антибиотикотерапии) и протестированы на ГАС с помощью быстрой ПЦР в реальном времени и посева. Результаты. После первоначального положительного мазка у 45 % была положительная ПЦР через 2–4 дня, у 20 % — через 5–7 дней, у 18 % — через 8–10 дней, у 25 % — через 11–13 дней и у 20 % — через 14–18 дней.Среднее время до отрицательного результата ПЦР составляло 4 дня, при этом наименьший положительный результат ПЦР приближался к концу типичного 10-дневного интервала лечения. Семь субъектов оставались устойчиво положительными по ПЦР. Результаты посева оставались положительными со стабильной скоростью для каждого временного интервала, в пределах 5-10%. Выводы Если у пациента появляются симптомы фарингита, вызванного GAS, после предшествующего положительного ПЦР-теста на GAS и лечения соответствующими антибиотиками, целесообразно использовать ПЦР-тестирование для тестирования на фарингит, вызванное GAS, начиная через неделю после первоначального тестирования.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, могут ли эти временные рамки применяться к ПЦР-тестированию, используемому для выявления других инфекций.”,

ключевых слов = “Стрептококк группы А, фарингит, полимеразная цепная реакция, Streptococcus pyogenes”,

автор = “Человек, {Джейсон Х.} и Гринвуд, {Коррин С.} и Кронк, {Лиза Б.} и Найр, {Лиза М.} и Уль, {Джеймс Р.} и Уивер, {Эми Л.} и Робин Патель”,

note = “Информация о финансировании: мы благодарим отделение педиатрической и подростковой медицины клиники Мэйо за финансирование, д-р.Франклину Р. Кокериллу, III за финансирование (профессорское звание от семьи Энн и Лео Маркиных) за поддержку и рецензирование рукописей, а также технологам из бактериологической лаборатории клиники Майо за проведение культуральных и ПЦР-анализов. Авторские права издателя: {\textcopyright} 2017 Elsevier Inc.”,

year = “2018”,

month = feb,

doi = “10.1016/j.diagmicrobio.2017.10.003”,

language = “English ( США)”,

том = “90”,

страницы = “105–108”,

журнал = “Диагностическая микробиология и инфекционные заболевания”,

issn = “0732-8893”,

издатель = ” Эльзевир Инк.”,

номер = “2”,

}

точка зрения отделения неотложной помощи Новой Зеландии

Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца являются редкими, но серьезными осложнениями стрептококкового фарингита группы А, вызывая значительную заболеваемость и смертность среди молодежи.1 Бремя болезней ложится непропорционально на маори и жителей тихоокеанских островов.Webb et al (2013)2 сообщили о заболеваемости 34/100 000 среди маори и 67/100 000 среди детей и подростков тихоокеанского происхождения, что составляет примерно 10 и в 20 раз выше, чем у их новозеландских европейских коллег.3

Почти 30% населения Нортленда и 46,3% лиц моложе 15 лет идентифицируют себя как маори согласно данным переписи 2013 года4. (2013) 9–10.5,6 Годовой показатель заболеваемости ревматической лихорадкой в ​​период с 2002 по 2011 гг. имел второй по величине уровень ревматической лихорадки среди всех окружных советов здравоохранения в стране.8 Больница Фангареи является крупнейшей больницей второго уровня (около 300 коек) в регионе Нортленд, и ее отделение неотложной помощи (ED) оказывает неотложную неотложную помощь в этом районе, но преимущественно в районе Фангареи.

Высокая и растущая заболеваемость ревматической лихорадкой среди маори и жителей тихоокеанских островов в Новой Зеландии привела к усилиям «всего правительства» по снижению показателей ревматической лихорадки с установлением национальной цели и Программой профилактики ревматической лихорадки (RFPP). ) в 2011.2

RFPP имеет три основных подхода: повысить осведомленность об ОРЛ и способах ее предотвращения; уменьшить бытовую передачу ГАЗА; и улучшить доступ к эффективному лечению ГАС. Программа включает в себя стратегии по решению проблемы переполненности домохозяйств для семей из групп высокого риска, средствам массовой информации для повышения осведомленности и важности лечения боли в горле у детей из групп высокого риска и расширения доступа к лечению (например, взятие мазков из горла в школах и аптеках). Основные публичные сообщения включали важность прохождения полного 10-дневного курса антибиотиков.9 В рамках отдельной инициативы в июле 2015 года по всей стране была реализована государственная политика по расширению бесплатного доступа к общей практике для детей в возрасте от 6 до 13 лет, что потенциально расширило доступ к мазку из горла для этой возрастной группы.

Лечение СГА в Новой Зеландии основано на рекомендациях Национального фонда сердца по лечению стрептококковой боли в горле группы А.10 В нем рекомендуется 10-дневный курс перорального приема амоксициллина или пенициллина в качестве первой линии с акцентом на быстрое лечение пациентов с высоким риском группы (определяются как лица с семейным анамнезом РФ или те, кто соответствует еще двум из следующих критериев: маори или тихоокеанцы, в возрасте 3–35 лет или проживающие в более низких социально-экономических районах Северного острова).

Основной целью этого аудита было определить упорство пациента в лечении антибиотиками по поводу предполагаемого ГАС-фарингита. Вторичная цель состояла в том, чтобы оценить соблюдение врачами отделений неотложной помощи рекомендаций по антибиотикам, содержащихся в рекомендациях Национального фонда сердца по лечению боли в горле, вызванной GAS.10 Исследование было освобождено от этических норм в соответствии с Комитетом по этике здоровья и инвалидности Новой Зеландии (HDEC) и было получил одобрение оценки местности Советом здравоохранения округа Нортленд.

Был проведен ретроспективный аудит случаев госпитализации пациентов с подозрением на стрептококковый фарингит группы А в отделение неотложной помощи больницы Фангареи. Случаи аудита были выявлены путем поиска в хранилище данных NDHB, полученном из системы управления пациентами Alpha, диагнозов при выписке с кодами «ревматическая лихорадка» и «фарингит» за период с 1 мая 2016 г. по 31 августа 2016 г. Кроме того, пациенты с «горлом» и « ВДП» (инфекция верхних дыхательных путей), зарегистрированная в представленной проблеме в отделении неотложной помощи.Пациенты были включены в аудит на основании их последнего обращения в отделение неотложной помощи, если они были выписаны с применением антибиотиков по поводу фарингита. Некоторым из этих пациентов уже был начат антимикробный режим, который был инициирован врачом общей практики по месту жительства. Этих пациентов включали только в том случае, если оценивающий врач отделения неотложной помощи соглашался с тем, что пациент должен продолжать лечение.

В исследование были включены пациенты всех возрастов с предполагаемой ГАС-инфекцией, получавшие антибиотики, поскольку основной целью было оценить устойчивость к антибиотикам.В исследовании не было возможности оценить приверженность назначающего врача руководству по HF с точки зрения оценки риска и принятия решения о взятии мазка и/или эмпирическом лечении, а только о том, был ли назначен подходящий антибиотик для лечения СГА в соответствии с рекомендуемой дозировкой и продолжительностью лечения.

Из аудита были исключены случаи, связанные с госпитализацией в другие службы, пациентами, не ожидающими своего обследования или чьи медицинские справки были недоступны. Диагнозы: вирусная ИВДП, инородное тело в горле, генерализованное недомогание, астма, перитонзиллярный абсцесс, дерматит, застойная сердечная недостаточность, грипп, инфекции мочевыводящих путей, герпетический гингивостоматит, средний отит, цервикалгия, носовое кровотечение, конъюнктивит, бронхоэктазы, кровохарканье, дисфагия, обструктивный ларингит и инфекции нижних дыхательных путей также были исключены.

Первоначальный поиск дал в общей сложности 426 пациентов. После исключения исключенных случаев 95 пациентов соответствовали всем критериям включения. Это были все пациенты с фарингитом, которым было назначено лечение антибиотиками в течение четырехмесячного периода с 1 мая 2016 г. по 31 августа 2016 г. Из них 75 пациентов смогли связаться для интервью, один пациент отказался из-за «занятости» и остальные были не на связи.

Данные были собраны из электронных историй болезни пациентов, протоколов обследований и выписок.Эти данные обобщены в Таблице 2. Этническая принадлежность, о которой сообщали сами пациенты, использовалась в порядке приоритета в соответствии с протоколами Министерства здравоохранения.10 С пациентами связывались по телефону, и после получения согласия тот же интервьюер опрашивал их в соответствии со стандартизированным сценарием интервью по телефону (Приложение).

Сбор данных и статистический анализ проводили с помощью Microsoft Excel и QI Macros 2010 версии 14.0.7015.1000 (Microsoft Corporation, Вашингтон, США). Двухсторонний непарный Т-критерий использовали для сравнения различий в средних значениях при анализе результатов.Различия в средних значениях считались статистически значимыми, если значения p были менее 0,05.

Аудит характеристик популяции

Подходящие пациенты, выписанные с рецептом на антибиотики по поводу предполагаемого ГАС-фарингита, составляют 0,76% (96/12 628) всех пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи Фангареи в течение периода исследования. 60,0% (45/75) респондентов идентифицировали себя как маори, 1,3% (1/75) как выходцы из тихоокеанского региона и 38,6% (29/75) пациентов как «другие» этнические группы (сгруппированные как «немаори и не тихоокеанцы», Таблица 1).Доля маори была значительно выше, чем в населении, представленном в ED Whangarei за тот же период времени, и чем в населении, обслуживаемом Northland DHB (4) (p = 0,000). В исследуемой популяции был только один тихоокеанский житель. Для остальных анализов этот человек был объединен в объединенную группу «маори/тихоокеанцы». Средний возраст составлял 19,5 лет (медиана 18,0 лет) с диапазоном от 1 до 52 лет. Не было существенной разницы в возрасте поступления между группой маори/тихоокеанских народов и группой «других» этнических групп (p = 0.396).

Таблица 1: Этнические данные.

Сравнение проверяемой совокупности с распределением по этническому признаку всех обращений в отделение неотложной помощи Фангареи (n=12 628) за тот же период времени и населением охвата Northland DHB (n=170 560).5

Среднее значение NZDep 2013 г. балл депривации для всего населения составил 7,4 балла; 95% доверительный интервал [ДИ], от 6,9 до 7,9. Группа маори/тихоокеанцев была более обездоленной, чем группа «Другие» (p=0.008) со средним баллом 7,9 балла; 95% ДИ, от 7,3 до 8,5 баллов по сравнению с 6,6 балла; 95% ДИ, от 5,8 до 7,4 для «других» этнических групп.

Обычное место жительства пациентов было широко рассредоточено по Нортленду, но сконцентрировано в Фангареи и его окрестностях (рис. 1). У одного пациента был адрес за пределами Нортленда, и он не нанесен на карту. Большинство проверенных случаев ангины проживало в более социально-экономически неблагополучных районах. По сравнению с картой, на которой отмечены все случаи ревматической лихорадки в Нортленде в период с 2002 по 2011 год7, на рисунке 1 показана аналогичная концентрация случаев ангины в районе Центрального Фангареи.

Рисунок 1: Распределение пациентов, лечившихся антибиотиками от ГАС-фарингита в отделении неотложной помощи больницы Фангареи с 1 мая 2016 г. по 31 августа 2016 г. по месту жительства и индексу NZDep.

Более высокий индекс бедности коррелирует с более бедными районами.

Клинические особенности, обследование и лечение пациентов, включенных в аудит, обобщены в Таблице 2.

* Скрипты «заднего кармана» — это скрипты, которые выдаются пациентам с инструкциями заполнять скрипт только в случае ухудшения симптомов.

** Трое пациентов, которым были предоставлены карманные сценарии, не использовали их из-за улучшения симптомов и, таким образом, были исключены из анализа приобретения лекарств в аптеке. Эти пациенты фактически были отрицательными по GAS.

Исходные характеристики: контактные пациенты по сравнению с бесконтактными пациентами

Не было обнаружено существенных различий в среднем возрасте обращения, этнической принадлежности, доле взятых мазков и доле назначенных правильных препаратов и продолжительности у контактировавших (N = 75) по сравнению с теми, у кого с которыми не удалось связаться (N=21) (данные не показаны).Тем не менее, была значительная разница (p = 0,023) в количестве тех, кто приобрел лекарства в аптеке в соответствии с записью отпуска по месту жительства, при этом меньше тех, с кем невозможно было связаться, получили лекарства.

Время поступления в отделение неотложной помощи

Двадцать процентов (15/75) обращений приходилось на период с 8:00 до 17:00 с понедельника по пятницу, а 80% (60/75) приходилось на «нерабочее время» (31/60 после 17:00). будние дни и 29/60 были в выходные дни). Не было существенной разницы во времени презентации в зависимости от этнической принадлежности.

Результаты обследования, исследования и лечение

У девяти пациентов температура не регистрировалась. Среди пациентов с документально подтвержденной температурой только 27% (18/66) имели температуру ≥380С. Результаты осмотра горла не были задокументированы у пяти пациентов. У остальных пациентов у большинства [96% (n=67/70)] были обнаружены отек, большие миндалины, эритема, экссудат или гной. Четыре процента (n=3/70) не имели симптомов со стороны горла.

Мазки были взяты у 81% (n=61/75) пациентов, и у 41% (25/61) из них был положительный результат на стрептококк группы А (GAS).Температура выше ≥38oC не коррелировала с положительными результатами GAS; у пациентов с взятием мазка с температурой ≥38oC 42% (5/12) были положительными по GAS, в то время как у пациентов с взятием мазка с температурой <38oC 45% (18/40/) были положительными по GAS. Из трех пациентов с отрицательными результатами мазка из горла у одного пациента был положительный GAS-мазок из горла. Не было никаких существенных различий по возрасту, полу или этнической принадлежности между GAS-положительными и GAS-отрицательными субпопуляциями (p ≥ 0,109). Существенных различий между этническими группами в частоте взятия мазков не было.

Другие подтипы стрептококков были выделены у семи пациентов, у которых были взяты мазки, как показано в Таблице 3. Все GAS-положительные культуры были чувствительны к пенициллину.

Таблица 3: Распределение подтипов стрептококков у пациентов с мазками.

Средняя продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи составила 173±92 минуты (среднее значение ± одно стандартное отклонение) для всех пациентов.

Назначение антибиотиков, приобретение лекарств и последующее наблюдение по месту жительства

Все пациенты получали рекомендованные лекарства в соответствии с рекомендациями Новозеландского кардиологического фонда при ангине.82,7% (62/75) получили правильный 10-дневный курс пероральных антибиотиков, 13,3% (10/75) — семидневный курс и 4,0% (3/75) — пятидневный курс. Достоверной разницы в назначенной продолжительности антибиотикотерапии между этническими группами не было.

Девяносто четыре процента (68/72) пациентов могли получить свои лекарства в аптеке по месту жительства. Четыре пациента, которые не получили свой сценарий, сообщили о следующих причинах: они не могли позволить себе лекарства (n = 1), слишком заняты (n = 1), пациент получил прописанный антибиотик дома во время не связанного с ним визита к врачу (n =1), и никто не мог вспомнить причину невозможности забрать лекарство (n=1).Три пациента, которые получили рецепты «заднего кармана» (то есть получили инструкции заполнять сценарий только в том случае, если им не стало лучше) и которые не выполняли свои рецепты из-за клинического улучшения, были исключены из анализа настойчивости.

Из 26 GAS-негативных пациентов 22 (85%) не получили от медицинского работника письменных указаний о прекращении лечения антибиотиками. Один пациент завершил полный 10-дневный курс, несмотря на медицинские рекомендации, данные на восьмой день курса антибиотиков, как сообщается, из-за опасений развития устойчивости к антибиотикам.Три пациента с отрицательным результатом мазка, которым первоначально был начат курс антибиотикотерапии, впоследствии прекратили лечение по совету медицинского работника. В этих трех случаях двое были повторно госпитализированы, один — в отделение неотложной помощи, где им сказали прекратить прием антибиотиков из-за отрицательного мазка. Один обратился в ЛОР-службу, где лечение было изменено, а другому пациенту было дано указание прекратить прием антибиотиков по месту жительства.

Настойчивость пациента на курсе антибиотиков

Для пациентов, которые начали лечение антибиотиками и не изменили лечение со стороны медицинского работника, 73.8% (48/65) пациентов сообщили, что они соблюдали полный предписанный курс пероральной антибиотикотерапии. Улучшение симптомов было основной причиной отказа от лечения (таблица 4). Для пациентов, которые не были полностью комплаентны, средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 5,6 ± 0,2 дня. Статистически значимых различий по этнической принадлежности пациентов или шкале депривации при ненавязчивости к лекарствам не было (p≥0,08).

Таблица 4: Причины непостоянства.

* У пациента был домашний запас лекарств от не связанного с ним визита к врачу, которого было недостаточно для прохождения полного курса назначенных антибиотиков.

** Повреждение лекарств: пациент обнаружил прописанный жидкий антибиотик замороженным в холодильнике и впоследствии не использовал его.

В ходе этого аудита всем пациентам, поступившим в больницу неотложной помощи Whangarei с болью в горле и получавшим антибиотики, были назначены соответствующие антибиотики для лечения GAS.Тем не менее, значительная часть назначений (17,3%) не была направлена ​​на 10-дневный курс приема пероральных антибиотиков, как это рекомендовано для профилактики ревматической лихорадки в национальных руководствах по лечению болей в горле. что 20% детей не получали надлежащего лечения фарингита в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Нортленде. 12 Рекомендация 10-дневного курса пенициллина основана на исследованиях, демонстрирующих, что 10-дневный курс превосходит более короткие курсы в искоренении и предотвращении рецидивов. носительства ГАЗ и заболеваемости.13,14,15 Кокрановский обзор 2009 года показал, что более короткие курсы более дорогих новых антибиотиков могут быть столь же эффективны при лечении фарингита СГА,16 но рекомендуемая в настоящее время схема лечения по-прежнему считается наиболее эффективным и экономичным методом лечения СГА. фарингит в Новой Зеландии. Вызывает беспокойство тот факт, что, несмотря на давние клинические рекомендации и широкую огласку важности эффективного лечения боли в горле для профилактики острой ревматической лихорадки, этот аудит показывает, что более 1:6 пациентов с высоким риском развития острой ревматической лихорадки все еще получают неоптимальное лечение.

Наш результат 41% положительных мазков на GAS является высоким по сравнению с недавним австралийским исследованием, в котором сообщается о 25,7% в отделении неотложной помощи и менее 20% пациентов в новозеландских учреждениях первичной медико-санитарной помощи, которые были протестированы и дали положительный результат. для GAS.17,12 Однако это, вероятно, связано с более узкими критериями включения (наличие фарингита с назначением антибиотиков) в этот аудит и, таким образом, смещением отбора. Не было никаких различий в возрасте пациентов, поле, этнической принадлежности, социально-экономической депривации, зарегистрированной температуре или результатах клинического обследования горла между GAS-положительными и GAS-отрицательными случаями.Эти результаты подтверждают общепринятое мнение о том, что фарингит, вызванный ГАС, нельзя предсказать только на основании клинических данных.18,19

высокие показатели GAS + фарингит и должны рассматриваться как популяция с очень высоким риском ОРЛ.20 Хотя эмпирическое лечение антибиотиками для первичной профилактики ревматической лихорадки сопряжено с альтернативными издержками чрезмерного лечения вирусного фарингита, это считается желательным в северных странах. контексте и основано на национальном руководстве по лечению боли в горле у групп высокого риска ОРЛ.

Более высокая доля пациентов маори и жителей тихоокеанских островов, включенных в этот аудит, чем в общей популяции, свидетельствует о том, что национальный алгоритм риска надлежащим образом используется клиницистами в отделении неотложной помощи, хотя это невозможно сделать без проведения проспективного аудита всех проявления боли в горле. Это также может отражать большую осведомленность этих групп населения о риске развития ОРЛ после ангины. Вывод о том, что ни у пациентов маори/тихоокеанского происхождения, ни у людей, живущих в наиболее бедном квинтиле, вероятность положительного мазка на GAS была выше, чем у остальной части исследуемой популяции, может показаться несоответствующим несоразмерному бремени ревматической лихорадки у маори и жителей тихоокеанских островов. 2,3 и тех, кто живет в районах с более высокой социально-экономической депривацией,21 но не отличается от результатов аудитов первичной медико-санитарной помощи и результатов школьных программ в Нортленде.12 Более высокое бремя болезни при РФ, скорее всего, отражает исторически более низкий доступ к лечению ГАС для этих групп.

Обнадеживает тот факт, что данные Министерства здравоохранения за 2015/2016 гг. свидетельствуют о сокращении на 37 % числа первых госпитализаций по поводу ревматизма в национальном масштабе и на 56 % для маори. В 2015/16 г. в округе Нортленд впервые зарегистрировано менее четырех случаев первой госпитализации по поводу ревматизма.8

Многие клиницисты твердо придерживаются мнения, что многие пациенты не будут соблюдать 10-дневный курс перорального приема антибиотиков. .22, 23, 24 На самом деле, в предыдущих проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях зафиксирована частота персистенции при 10-дневном курсе пенициллина выше 60% (62%25 и 67%15). Эти заявленные цифры немного ниже, чем в нашем аудите, который не был «контролируемым» испытанием. По самоотчетам настойчивость лечения при полном назначенном курсе (любой продолжительности) пероральных антибиотиков в этом аудите составила 73,8%. В частности, персистенция среди пациентов, которым был назначен 10-дневный курс, составила 71,7% (38/53). Меньшая доля пациентов в «неконтактной» группе, усвоивших свой сценарий, может указывать на то, что опрошенная группа была более уступчивой.

Существует также очевидная вероятность того, что пациенты завышают приверженность лечению. Однако использование сценария телефонного разговора, который не представлял угрозы и нормализовал опыт пациентов, было направлено на смягчение этой потенциальной систематической ошибки. Кроме того, доступ к записи о выдаче по месту жительства позволял независимо проверять, получали ли пациенты свои рецепты. Повышение осведомленности и понимания среди пациентов с высоким риском острой ревматической лихорадки важности эффективного лечения боли в горле, включая прием антибиотиков на протяжении всей продолжительности, может способствовать повышению приверженности.Другие ограничения в этом исследовании заключаются в том, что диагнозы были поставлены ретроспективно разными врачами с разными мнениями об интерпретации руководства по боли в горле в отношении того, кто нуждался в лечении, и это могло повлиять на нашу группу включения.

Очевидный недостаток последующего наблюдения за GAS-отрицательными пациентами, о чем свидетельствуют 85%, которые не получили инструкций по прекращению приема антибиотиков, предполагает возможность отсутствия последующего наблюдения за пациентами с GAS-положительными результатами. Наш дизайн исследования не позволял оценить эту гипотезу, поскольку критерии включения были ограничены пациентами, которые были выписаны с пероральными антибиотиками, и, как таковые, не включали тех, у кого брали мазки, но не выписывали с антибиотиками.

Основным ограничением этого исследования является то, что методология не позволяла в полной мере оценить приверженность врачей национальной оценке риска и назначению руководств по лечению боли в горле.10 Таким образом, мы не смогли оценить, все ли были надлежащим образом оценены риски или полнота последующего наблюдения. Проспективный аудит был бы полезен для оценки клинической приверженности рекомендациям по назначению.

В свете усилий по расширению доступа к лечению боли в горле для профилактики ОРЛ отделение неотложной помощи остается важным пунктом доступа для молодых людей с высоким риском ОРЛ в Нортленде.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.