Плеврит статья: 404 – Категория не найдена

Новые диагностические возможности исследования биологического материала при наличии синдрома плеврального выпота туберкулезной этиологии | Котович

1. Алинежад С. М., Будник О. А., Таганович А. Д. Динамика изменения концентрации С-реактивного белка и активности аденозиндезаминазы при туберкулезном плеврите и дифференциально-диагностическая ценность // Мед. журнал. – 2008. – № 2 – С. 21-25.

2. Гладышев Д. В., Щемелев А. А. Роль видеоторакоскопии в диагностике причин экссудативных плевритов // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007. – № 1. – С. 43-44.

3. Попова Е. Н., Лебедева М. В., Пономарев А. Б. Плевральный синдром: этиология и вопросы диагностики // Фарматека. – 2011. – № 18. – С. 39-44.

4. Сахарчук И. И., Ильницкий Р. И. Воспалительные заболевания легких и плевры: дифференциальная диагностика и лечение. – Киев: Книга плюс, 2006. – 296 с.

5. Ходош Э. М. Этиология плеврального выпота: диагностический алгоритм // Пульмонология. – 2008. – № 5. – С. 114-118.

6. Ширинкина А. Е. и др. Диагностическая значимость коэффициента аденозиндезаминазы у больных туберкулезным экссудативным плевритом // Пробл. туб. – 2009. – № 4. – С. 49-52.

7. Christopher D. J. et al. Performance of Xpert MTB/RIF on pleural tissue for the diagnosis of pleural tuberculosis // Europ. Resp. J. – 2013. – Vol. 42. – P. 1427-1429.

8. Dhooria S. et al. Arandomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions // Resp. Care. – 2014. – Vol. 59. – P. 756-764. – doi: 10.4187/respcare.02738.

9. Du J. et al. Rapid diagnosis of pleural tuberculosis by Xpert MTB/RIF assay using pleural biopsy and pleural fluid specimens // J. Res. Med. Sci. – 2015. – Vol. 20. – P. 26-31.

10. Maturu V. N. et al. Role of medical thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed exudative pleural effusions: a single-center experience of 348 patients // J. Bronchology Interv. Pulmonol. – 2015. – Vol. 22. – P. 121-129. – doi: 10.1097/LBR.0000000000000145.

11. Porcel J. M., Light R. W. Pleural effusions // Dis. Mon. – 2013. – Vol. 59. – P. 29-57. – doi: 10.1016/j.disamonth.2012.11.002.

12. Rodriguez-Panadero F., Janssen J. P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion // Europ. Resp. J. – 2006. – Vol. 28. – P. 409-421. – doi:10.1183/09031936.06.00013706.

13. Ruan S. Y. et al. Revisiting tuberculous pleurisy: pleural fluid characteristics and diagnostic yield of mycobacterial culture in an endemic area // Thorax. – 2012. – Vol. 67. – P. 822-827.

14. Sahn S. A. Getting the most from pleural fluid analysis // Respirology. – 2012. – Vol. 17. – P. 270-277. – doi: 10.1111/j.1440-1843.2011.02100.x.

15. Sehgal I. S. et al. Diagnostic performance of Xpert MTB/RIF in tuberculous pleural effusion: systematic review and meta-analysis // J. Clin. Microbiology. – 2016. – Vol. 54. – P. 1133-1136. – doi: 10.1128/JCM.03205-15. Epub 2016 Jan 27.

Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение) | Бычков М.Б.

Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего –это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.


   История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.
   Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).
   Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях [4].
Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли
   
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)
   2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
   3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
   4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
   5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
   6. Опухолевый перикардит.
 Опосредованное влияние опухоли
   1. Гипопротеинемия.
   2. Опухолевые пневмонии.
   3. Эмболия сосудов легких.
   4. Состояние после лучевой терапии.

   Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
   Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
   Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови [1–4].

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ

Схема

   Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24–50% больных, молочной железы – до 48%, при лимфомах – до 26%, а раке яичников – до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1–6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.

Диагностика

   Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритролитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80–70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]

Заболевания

Частота выпотов, %

Сердечная недостаточность

37

Бактериальные и вирусные инфекции

30

Злокачественные опухоли

15

Эмболии легочной артерии

11

Заболевания желудочно-кишечного тракта(цирроз печени, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс и др.)

6

Мезотелиома

0,5

Сосудистые коллагенозы

0,3

Туберкулез

0,2

   Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, что в свою очередь вызывает усиление одышки, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит, являясь единственным проявлением опухолевого процесса, может быть причиной смерти больного.

Лечение

   Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в

эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни. Алгоритм диагностики и лечения опухолевых плевритов представлен на схеме.
   Перед решением вопроса о введении внутриплеврально тех или иных лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30–60% пациентов.
Таблица 2. Препараты, используемые для плевродеза (сводные данные)

Класс

Препарат

Дозы

Цитостатики 1. Эмбихин 10-30 мг
2. Тиофосфамид 30-50 мг
3. 5-фторурацил 750-1000 мг
4. Адриамицин 30 мг
5. Цисплатин 50 мг
6. Вепезид 200 мг
7. Блеомицин 15-30 мг
Радиоизотопы 1. Аu-198
50-100 mCu
2. Фосфор-32
3. Хром
4. Иттрий-90
Иммуномодуляторы 1. Коринбактериум-парвум 7 мг
2. Интерлейкин+ЛАК-клетки 500 тыс МЕ + 10 млн клеток
Препараты неспецифического склерозирующего действия 1. Тальк 2–4 г
2. Хинакрин 100 мг
3. Тетрациклин 1,2-1,6 г

   В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или она была неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием для плевральных пункций и внутриплеврального введения лекарств является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II–III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. При наличии выпота без клинической симптоматики нет смысла производить плевральные пункции и вводить те или иные лекарственные препараты.
   Таким образом, можно отметить следующие показания для плевродеза:
   1. Наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель).
   2. Наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии.
   3. Наличие бронхиальной обструкции.
   В табл. 2 представлены препараты, используемые в настоящее время для плевродеза.
   Методика введения цитостатиков, их разовые и суммарные дозы, а также режим лечения:
 

   1. Эмбихин 10–30 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 40–120 мг.
   2. Тиофосфамид 30–40 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 120–160 мг.
   3. Фторурацил 500–1000 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 2000–3000 мг.
  
 4. Блеомицин 15–30 мг 1 раз в 7 дней, 4–5 введений, всего 60–150 мг.
   5. Адриамицин 30–40 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 90–120 мг.
   6. Цисплатин 50–60 мг 1 раз в 7 дней, 2–3 введения, всего 100–180 мг.
   7. Митоксантрон (новантрон) по 20–25 мг, 2–3 введения.
   8. Вепезид 100–150 мг 2 раза в 7 дней, 3–4 введения, всего 600 мг.
   9. Тиофосфамид 30 – 40 мг + фторурацил 500 мг 1 раз в 7 дней, 3 введения.

    Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80%. В табл. 3 представлены данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по эффективности химиотерапии опухолевых плевритов [5].
   Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости. К этим веществам относятся тальк, хинакрин (акрихин), делагил и тетрациклин. Эффективность введения талька, акрихина, делагила достигает 55–60%, а тетрациклина – 80–70% [6–10].
   Методика введения тетрациклина. Тетрациклина гидрохлорид наиболее эффективен в больших дозах (20 мг/кг или 1200–1600 мг -12–16 ампул по   100 мг). У больного под местной анестезией производят пункцию плевральной полости с введением тонкой силиконовой трубки, по которой с помощью вакуум-отсоса эвакуируют жидкость. После этого трубку зажимают и под рентгеновским контролем убеждаются, что легкое расправилось. В случае, если легкое не расправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования Тпанцирного легкогоУ. Поскольку введение тетрациклина может сопровождаться болевыми ощущениями, то его предварительно разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и затем вводят в дренажную трубку. Последнюю прижимают на 2 ч, а больного просят несколько раз менять положение тела. Через 2 ч зажим снимают, а дренажную трубку подключают к вакуум-отсосу с постоянным давлением (от 15 до 20 см вод. ст.). Аспирацию продолжают не менее 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150–200 мл в сутки. После этого дренажную трубку удаляют.
Таблица 3. Эффективность химиотерапии опухолевых плевритов (данные РОНЦ)

Локализация процесса

Число больных

Полные ремиссии, %

Частичные ремиссии, %

Без эффекта,%

Рак молочной железы

62

39

39

22

Рак легкого

77

45

34

21

Мезотелиома плевры

79

33

33

33

Другие опухоли

12

50

33

17

Всего

16

40

35

25

   Процедура считается успешной, если у больного в результате введения тетрациклина развился острый плеврит, а с помощью дренирования было обеспечено сближение висцеральной и париентальной плевры и этим достигнута облитерация плевральной полости. Неудачи данной методики связаны в основном с недостаточно полным дренированием плевральной полости. Данная методика дренирования плевральной полости может быть использована также для введения цитостатиков.
   Метаанализ, проведенный С. Belani и соавт. [11] по эффективности отдельных препаратов в различных исследованиях, показал, что наиболее эффективными препаратами являются тетрациклин, тальк и блеомицин.

Заключение

   Выпот в плевральной полости является довольно частым осложнением рака легкого, молочной железы и других злокачественных процессов, его проявление часто осложняет проблемы лечения онкологических больных.
   Многие пациенты с наличием опухолевого плеврита живут, надеясь на излечение, месяцы и даже годы. Поэтому эффективная паллиативная терапия опухолевых плевритов является важным аспектом лечения больных с распространенным злокачественным процессом для улучшения качества их жизни. Для внутриплеврального введения могут быть использованы как отдельные цитостатики (блеомицин, цисплатин и др.), так и препараты неспецифического склерозирующего действия (тетрациклин, тальк и др.).

Литература:

   1. Лайт Р.У. Болезни плевры. М., 1986.
   2. Hausher FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Cancer Met Rev 1987;6(1):24–30.
   3. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion from malignancy. Ann Int Med 1978;88:532–7.
   4. Sahn SA. Malignant pleural effusion. Clin Chest Med 1985;6:113–25.
   5. Кашикова Х.Ш. Лекарственная терапия опухолевых плевритов. Дисс. канд. мед. наук. М., 1989.
   6. Gravelyn TR et al. Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusion: a 10С year retrospective study. Cancer 1987;59(11):1973–7.
   7. Kefford RF, Woods RL, Fox R, et al. Intracavitary adriamycin, nitrogen mustard and tetracycline in the control of malignant effusions. Med J Austral 1980;2:447–8.
   8. Zoloznik AJ, Oswald SG, Langin M. Intrapleural tetracycline in malignant pleural effusion: Cancer 1983;51:752–5.
   9. Bayly TC, Kisher DL, Sybert A, et al. Tetracycline and quinacrine in the control of malignant pleural effusions. Cancer 1978;41:1188–92.
   10. Wallach HW. Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions. Chest 1975;68:510–2.
   11. Belani CP, Einardson TR, Arikian SR et al. Cost effectiveness analysis of pleurodesis in the management of malignant pleural effusion. J Oncol Management 1995;1(2):24.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Лечение метастатического плеврита в Москве

Метастатический плеврит — это воспаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и легкие), вызванное опухолями в находящихся рядом органах. Это серьезное и, к сожалению, довольно частое осложнение при раке легкого, молочной железы, яичников, лимфомах и других злокачественных заболеваниях.

Метастазы в соседних органах нарушают функционирование плевры, в результате в плевральной полости скапливается жидкость — развивается экссудативный плеврит. Подобные процессы могут возникать и по другим причинам, не связанным с онкологией. Для определения лечебной тактики очень важно правильно установить диагноз.

Наш эксперт в этой сфере:

Рудакова Мария Николаевна

Заместитель главного врача, онколог-хирург, д.м.н

Доктор медицинских наук
Опыт работы: Более 30 лет

Отправьте документы на почту [email protected] Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.

Симптомы и виды плеврита легких

Кашель и одышка — традиционные признаки проблем в дыхательной системе. Кроме того, присутствует частый пульс, бледность кожных покровов и их синеватый оттенок, особенно в области носогубного треугольника, дыхание становится свистящим и ослабленным с одной стороны. Слабость, незначительно повышенная температура, не снижающаяся при приеме жаропонижающих и антибиотиков, потеря веса характерны для раковых заболеваний на поздних стадиях. Похожая симптоматика присутствует и при сухом плеврите, причиной которого могут быть различные инфекции, болезни легких и пищеварительной системы — основные отличия в характере кашля и боли. При гнойной разновидности в выпоте в плевральной области присутствует гной, а температура тела повышается до 39–40⁰ — в ряде источников ее считают разновидностью экссудативной формы. При онкологии жидкость довольно часто скапливается с обеих сторон.

Диагностика заболевания

Для точного установления диагноза проводят комплексное обследование, в которое входят:

  • анализы крови, мочи, осмотр, прослушивание и т. д.;
  • рентгенография, УЗИ;
  • МРТ;
  • плевральная пункция — одновременно уменьшает количество жидкости в полости, что облегчает состояние больного, и используется для исследования ее состава.

Таким образом обнаруживаются метастазы и места скопления выпота, содержание в нем эритроцитов, лейкоцитов, раковых клеток, гноя и т. д., выявляются первичные и вторичные опухоли.

Госпитализация онкологических больных. Ежедневно. Круглосуточно

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Метастатический плеврит — лечение и прогнозы

Для облегчения состояния пациента необходимо удалить жидкость из плевральной полости. Для этого используют торакогенез (плеврогенез) — инвазивную процедуру, при которой через прокол в грудной клетке откачивают содержимое. Делают это постепенно, чтобы резкие изменения не вызвали ухудшения состояния. Эта же диагностическая методика используется, если человек не испытывал дискомфорта, а скопления выпота были обнаружены при профилактическом осмотре — в таком случае удается определить состав жидкости и соответствующий диагноз.

Химиотерапия, системная и внутриплевральная, используется для подавления размножения раковых клеток. Иммунотерапия поддерживает собственные силы организма. Иногда вводят склерозирующие вещества, делающих листки плевры менее проницаемыми, чтобы снизить риск повторного скопления жидкости. Выбор лечебной тактики осуществляется индивидуально, с учетом состояния пациента, специфики первичного очага, метастазов, динамики и т. д.

При своевременном начале комплексного лечения в более чем 60 % случаев отмечается улучшение, в примерно 40 % положительный эффект стабилен. В то же время наличие метастазов с плевритом или другими проявлениями свидетельствует о поздних стадиях рака, который несет высокие риски рецидивов. Поэтому наблюдение у врача обязательно. Диагностику, лечение, реабилитацию онкобольных проводят в Клинике НАКФФ. Записаться на предварительную консультацию можно через специальную форму на сайте или по телефону +7 (495) 259-44-44.

Позвоните или оставьте заявку

Плеврит. Полное описание: причины, симптомы, диагностика, лечение

Клинико-диагностические центры “Клиника Здоровья” специализируются на лечении тяжелых заболеваний дыхательной системы. Наши специалисты сделают все возможное, чтобы вернуть пациенту здоровье в минимальные сроки.

Плеврит легких – воспалительное заболевание, поражающее плевральные листки (внешнее покрытие легких) и сопровождающееся выделением фибрина (при сухом плеврите) или экссудата (при гнойном течении заболевания).

Потенциальных причин возникновения недуга – огромное множество:

  • инфекционные поражения органов дыхания,
  • попадание болезнетворных бактерий на плевральные листы,
  • острые аллергические реакции,
  • травмы и ушибы органов грудной клетки,
  • патологические изменения в тканях,
  • хронические заболевания в стадии обострения и т.п.

Все они становятся активаторами болезни в сочетании с тотальным ослаблением иммунной защиты организма.

Лечение плеврита может быть различным в зависимости от степени тяжести поражений, общего состояния больного, истинных причин возникновения недуга (выявленных в результате комплексной диагностики) и симптоматики. Признаками, указывающими на воспалительные процессы верхних дыхательных путей, которые требуют безотлагательного лечения, являются:

  • боль в грудной клетке при дыхании,
  • высокая температура тела,
  • отдышка,
  • продолжительный кашель и т.п.

При появлении тревожных симптомов следует как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью: раннее лечение плеврита – залог полного выздоровления без каких-либо негативных последствий для организма и с минимальными затратами времени и средств на устранение недуга.

В нашей клинике пациенты с подозрением на плеврит легких проходят комплексное обследование, направленное на выявление истинной причины заболевания. После точной постановки диагноза назначается лечение плеврита легких по наиболее подходящей в каждом конкретном случае методике, направленной на:

  • ликвидацию причины заболевания,
  • устранению симптомов недуга,
  • восстановлению нормального самочувствия пациента,
  • укреплению защитных сил организма с целью предотвращения рецидива болезни.

Консультацию специалиста можно получить по телефону:+7(495) 961-27-67

Плевральная пункция (торакоцентез) цена – Москва

  Торакоцентез (плевральная пункция с дренированием)

Лечение плеврита в Королеве всегда начинается с процедуры торакоцентез (плевроцентез). Процедура проводится для удаления лишней жидкости из плеврального пространства.

Пункция плевральной полости

На первом этапе выполняется пункция плевральной полости. Плевральная пункция в клинике «МедикаМенте» производится под местной анестезией в положении пациента сидя. В ходе процедуры врач прокалывает грудную стенку толстой иглой, чтобы убедиться, что в плевральной полости есть содержимое. В случае скопления воздуха, жидкости, гноя или крови в плевральной полости проводится дренирование.

Дренирование плевральной полости

При дренировании в плевральную полость через небольшой разрез (не более 1 см) вводится специальная трубочка. Процедура в нашей клинике безболезнена. Торакоцентез проводится под местной анестезией. Как правило, продолжительность процедуры составляет около 15 минут. Хирургические разрезы не требуются. Дренирование плевральной полости позволяет удалить скопившуюся в плевральной полости жидкость с последующим изучением полученного образца под микроскопом.

Сделать торакоцентез в клинике «МедикаМенте»


в условиях дневного стационара

Торакоцентез (плевральная пункция) может проводиться как в диагностических, так и в лечебных целях. При необходимости, возможно выполнение пункции плевральной полости под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

 

  Химический плевродез

Для лечения опухолевых плевритов применяется химический плевродез. В плевральную полость вводят химиопрепараты, чтобы вызвать склеивание листков плевры и предотвратить дальнейшее образование жидкости. Проводится после плевральной пункции. Обычно препараты вводятся через трубку небольшого диаметра, которая помещается в грудную клетку во время торакоцентеза. При проведении плевродеза общая продолжительность процедуры увеличивается до одного часа.

 

Что мы готовы предложить:

Комплексный подход

Клиника представляет собой современный многофункциональный онкологический центр. Наши пациенты имеют возможность получить точный диагноз и пройти лечение в одном месте … узнать больше

Комфортабельный стационар

Размещение в 1- и 2-местных палатах. Постоянное медицинское наблюдение, гарантирующее безопасность и максимальный комфорт пациенту … узнать больше

Собственная аптека

Мы поможем подобрать препараты от проверенных фармацевтических поставщиков по ценам дистрибьюторов без дополнительных розничных наценок.

Умеренные цены

Наша цель – сделать качественные услуги частной клиники более доступными … узнать больше

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

14151617181920

21222324252627

28293031   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Плеврит: диагностика и лечение – «СМ-Клиника» Санкт-Петербург

Плевритом называется воспаление плевры – оболочки, которая выстилает грудную клетку и обволакивает легкие. Заболевание часто возникает как осложнение какого-либо недуга, иногда может быть самостоятельно появившейся болезнью.

Плеврит бывает нескольких разновидностей, зависимо от симптомов, особенностей протекания и лечения:

  • сухой (фибринозный) плеврит;
  • выпотный (эссудативный) плеврит;
  • гнойный плеврит.
     

Первый вид заболевания характеризуется уменьшением количества плевральной жидкости, образованием тяжелых белковых отложений на плевральных листках. При сухом плеврите человек склонен ощущать сильные боли в грудной клетке во время дыхания.

Когда диагностируется выпотный плеврит, количество жидкости в плевральной полости наоборот, превышает норму, она может содержать гной, лимфу, кровь, другие жидкости, которые существенно затрудняют полноценное дыхание человека.

Причины плеврита

Предшественниками плеврита зачастую становятся вирусные, инфекционные заболевания, которые не имели должного лечения, поэтому повлекли возникновение осложнений. Также благоприятными факторами могут стать попадания грибковых, паразитных инфекций в организм. Достаточно часто заболевание возникает как следствие туберкулеза, хирургических вмешательств либо травм грудной клетки.

Симптомы плеврита

Основные симптомы плеврита  это боли, локализирующиеся в грудной клетке, иногда передающиеся в брюшную полость; затрудненное дыхание, доставляющее существенный дискомфорт; сильный кашель, особенности которого зависят от вида плеврита.

Также наблюдается повышение температуры, головные боли, слабость, нарушение аппетита, изменение цвета лица, набухание вен, расположенных на шее. Все эти симптомы не стоит оставлять без внимания, при их появлении нужно обязательно обратиться к доктору, который поставит правильный диагноз, назначит верное лечение.

Методы диагностики

Методы лечения

Также в лечении плеврита используются следующие методы:

  • антибиотикотерапия;
  • противовоспалительная терапия;
  • мочегонная терапия;
  • коррекция водно-электролитного баланса.

Диагностика заболевания

Прежде чем назначить эффективное лечение плеврита, доктор должен убедиться в правильности поставленного диагноза. Для этого проводится рентгенологическое исследование, также можно сдать общий анализ крови. О заболевании сможет сказать повышенный уровень СОЭ.

Лечение плеврита

Квалифицированные специалисты «СМ-Клиника» успешно и результативно лечат плеврит. Лекарственные препараты определяются в зависимости от причин возникновения заболевания, если это бактерии, скорее всего доктор пропишет антибиотики, кроме них, противовоспалительные средства, болеутоляющие. Обязательно применяются лекарственные препараты от кашля. Только комплексное лечение дает ожидаемый результат.

Плеврит – StatPearls – NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной патологическим воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить целесообразно. В этом упражнении представлен обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, обследованием, этиологией, оценкой и лечением плеврита.В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

  • Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

  • Просмотрите оценку плевральной боли в груди.

  • Опишите доступные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения плеврита и плевритной боли в груди и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной патологическим воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в 5 веке до н.э. как «боль в боку, лихорадка и озноб», сопровождаемые «ортопноэ» и тахипноэ». [1] Были описаны различные типы плеврита, в том числе «желчный», «геморрагический» и «сухой».«[1] Местоположение боли также использовалось для описания плеврита в этих ранних текстах, например, «плеврит в спине», «распространяющийся вдоль позвоночника, в грудь и пах» и т. д.[1] Тогда это определение было расширен Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением слизистой оболочки легких. [1] Оболочка легких упоминается в этих текстах как «мембрана hypezokos». [1] Гален также отмечал тахикардию при плеврите. и описал это как “жесткий пульс”, который был отмечен как “быстрый и частый”.”[1] В 1723 году термин “плеврит” произошел от английского перевода текста Джорджио Багливи в 1699 году.[2] Багливи также описывает “твердость пульса” как “безошибочный признак всех плевритов” и, кроме того, упоминает «лихорадку, отхаркивание и боль в боку». ][2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью.[1] Благодаря своей работе он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал это в «плеврипневмонию».[1][2] Лаэннек, изобретавший стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита. Лаэннек также переклассифицировал терминологию и сослался на “плеврит” для обозначения воспаления плевры и “плеврит” для обозначения заболевания, вызвавшего воспаление.[1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры отделяют легкое от внутренней стенки грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток.Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды впадают в свои регионарные лимфатические узлы вдоль грудины или позвоночника и, в конечном итоге, в грудной и правый лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10–12 мкм, что достаточно для размещения интактных эритроцитов.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл/кг с притоком 0,5 мл/ч у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная путем введения искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл/кг/час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (увеличение капиллярной фильтрации плазмы) или если скорость удаления нарушена (закупорка лимфодренажа). Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на 10–20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются.Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется чувствительными нервными волокнами, в то время как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области иннервируется преимущественно диафрагмальным нервом, вовлечение которого может вызывать иррадиирующую боль в ипсилатеральное плечо. Остальные участки париетальной плевры иннервируются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основной функцией плевральных оболочек и плевральной жидкости является обеспечение движения/скольжения легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной клетки наружу и экскурсией диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление по отношению к атмосферному давлению. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху поступать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях.Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до нескольких часов) возникает при неотложных состояниях, таких как пневмоторакс, острый коронарный синдром, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки.[3] Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой.[3] Вирусная и бактериальная пневмония, вызывающая синпневмонический плеврит, также может развиваться в течение от нескольких часов до нескольких дней. Парапневмонические выпоты возникают у 20–40 % госпитализированных пациентов с пневмонией.[3][4] Проведение торакоцентеза рекомендуется при появлении любого нового выпота, особенно связанного с подозрением на пневмонию.[3][4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, торакальном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.[5]

Ревматоидный артрит, злокачественное новообразование или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные опухоли плевры, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевропульмональная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут сопровождаться плевритической болью.[6] Мезотелиома является редкой причиной плеврита, возникает у мужчин старше 60 лет, подвергавшихся профессиональному воздействию асбеста в анамнезе, и вызывает хроническую, сильную и рефрактерную плевральную боль.[7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих заболеваний и других факторов хозяина.

Анамнез и физикальное исследование

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Это усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки/туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «захватывающими». Продолжительность и повторяемость симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае с другими причинами боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от анамнеза и физического осмотра.

Острота начала (например, острейший – легочная эмболия, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры/травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулезная инфекция.

Социальный анамнез, в том числе история путешествий, употребление табака/электронных сигарет, употребление алкоголя в анамнезе, употребление незаконных (особенно внутривенных) наркотиков в анамнезе могут дать ключ к пониманию основной причины плеврита. Притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов, а также вокальный/тактильный резонанс в пораженном гемитораксе позволяет отличить выпот от пневмоторакса (резонансного при перкуссии).Шум трения плевры выслушивается при аускультации во время вдоха, а также может быть пальпируемым и дифференцируется от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при поступлении, она левосторонняя, важно провести обследование на предмет острого коронарного синдрома. Если превалируют клинические подозрения, следует тщательно собрать анамнез, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, оба из которых могут вызывать локализованную загрудинную боль или боль, отдающую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь выявить консолидацию легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на плеврит и выпот поджелудочной железы, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть вопрос о сывороточной липазе.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует взять образец жидкости и отправить его на рН, глюкозу, количество клеток, лактатдегидрогеназу, окраску бактерий по Граму и посев.

Рентгенологическое исследование грудной клетки может быть полезным, но можно пропустить более мелкие узлы и осумкованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может быть необходима для лучшей оценки пневмоторакса, острой легочной эмболии (с внутривенным контрастированием) и легочных узлов/масс. Очевидное вовлечение плевры должно стать поводом для цитологического исследования плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение/управление

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно тип А (восходящая аорта), требует неотложной консультации сердечно-сосудистого хирурга. При наличии пневмоторакса следует немедленно провести эвакуацию воздуха у пациентов с обширным пневмотораксом (более 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, выраженной одышкой или у пациентов без известной одышки. сопутствующее заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают аспирацию иглой (не хуже трубчатой ​​торакостомии) при гемодинамически стабильном первичном спонтанном пневмотораксе и трубчатую торакостомию при гемодинамически нестабильном, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе.[9][10][11][8]. ]

Легочную эмболию можно лечить несколькими способами, включая домашнее лечение антикоагулянтами, назначение антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основные факторы, определяющие внутрибольничное и внебольничное лечение, включают потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки перегрузки правых отделов сердца, КТ легочной ангиографии или эхокардиограмму, приближающееся или очевидное нарушение гемодинамики, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному выполнению – вверх или сопутствующие острые или хронические состояния, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Обработка и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависят от размера и визуализационных характеристик выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенографических характеристик, культуральных и химических показателей плевральной жидкости.

Плевральные выпоты категории 1 менее 10 мм на рентгенограмме в положении лежа на боку.[13] Плевральные выпоты категории 1 имеют очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, их не рекомендуется брать на анализ.

Категория 2. Плевральные выпоты > 10 мм, но менее половины гемиторакса.[13] При плевральных выпотах категории 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окрашивание по Граму и рН>7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, очаги, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры.

Выпот категории 3 также может быть определен как рН <7,20 или положительный результат окрашивания/культуры по Граму (эмпиема).[13] Выпоты категории 4 определяются наличием гнойного материала при торакоцентезе.[13] При выпотах 3-й и 4-й категорий рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.В связи с высокой смертностью от плевральных выпотов 3-й и 4-й категорий (30%), дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и/или хирургической декортикацией. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA/ДНКазы у пациентов с выпотом категории 3 или 4.

Комбинация tPA/DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в стационаре, размера выпота на рентгенограмме и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] В группах, получавших только tPA и только ДНКазу, не было выявлено существенных изменений продолжительности пребывания в стационаре или размера выпота по данным рентгенографии по сравнению с плацебо.[14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа хирургических направлений в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными патологическими состояниями, которые следует оценивать при плевральной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, перикардиальный выпот/тампонада и легочная эмболия.После того, как они будут оценены с помощью визуализации и химии сыворотки, другими соображениями могут быть плевральные выпоты, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии влекут за собой высокую заболеваемость и смертность, если их не лечить. Плевральный выпот категории 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.Волчаночный плеврит не имеет высокой смертности, но имеет значительную заболеваемость.[15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой в ​​какой-то момент течения заболевания.[16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований медиана выживаемости составила 13 месяцев после постановки диагноза.[7]

Осложнения

Парапневмонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, ведущему к защемлению легкого, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если не провести адекватную эвакуацию.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физической нагрузки или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если ее не лечить своевременно.

Консультации

Острые коронарные синдромы, перикардит и перикардиальные выпоты могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), объемные образования в легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации легочной или торакальной хирургии.

Повышение эффективности медицинских работников

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкой дифференциальной диагностики и исключения возникших причин плеврита. Сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и рентгенологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию.[3] Доступны валидированные оценки риска коронарной болезни и легочной эмболии, и их следует использовать для уточнения перечня дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, следует пытаться контролировать боль с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов до тех пор, пока не будет определена причина.

Литература

1.
Уилсон А. К истории болезней-концепций: случай плеврита. Исторические науки. 2000 г., сен; 38, часть 3 (121): 271–319. [PubMed: 11624656]
2.
Коэн Х.К., Лютер А., Харт К.А. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июль; 106 (7): 617-21. [PubMed: 23525161]
3.
Reamy BV, Williams PM, Odom MR.Плевритическая боль в груди: дифференциальная диагностика. Ам семейный врач. 2017 01 сентября; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]
4.
Шебл Э., Пол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и эмпиема грудной клетки. [PubMed: 30485002]
5.
de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E. Очаговые плевральные опухолевидные состояния: узелки и массы за пределами мезотелиомы и метастазы.Респир Мед. 2015 Октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]
6.
Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 авг; 142(8):902-913. [PubMed: 30040453]
7.
Saunders J, Ashton M, Hall C, Laird B, MacLeod N. Лечение боли у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл). 2019;10:37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]
8.
Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций BTS по заболеваниям плевры. Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка. 2010 авг;65 Дополнение 2:ii18-31. [PubMed: 20696690]
9.
Tan J, Chen H, He J, Zhao L. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией при лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 апрель; 198(2):333-344. [PubMed: 31927656]
10.
Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренирование грудной клетки по сравнению с аспирацией иглой при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? Дж. Торак Дис.2017 Окт;9(10):4027-4038. [Статья бесплатно PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]
11.
Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. спонтанный пневмоторакс без сопутствующих заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 01 июня; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]
12.
Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой легочной эмболией? Кардиол Пол.2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]
13.
Легкий RW. Парапневмонические выпоты и эмпиемы. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80. [PubMed: 16493154]
14.
Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Уэст А., Тео Р., Арнольд А., Макинли С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан Б.К., Райтсон Дж.М., Дэвис Х. Е., Хупер К. Э., Ли Ю. К., Хедли Э. Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э. Дж., Глисон Ф. В., Нанн А. Дж., Дэвис Р. Дж. Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med. 2011 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]
15.
Сосны А., Каплинский Н., Ольховский Д., Розенман Дж., Франкл О. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностические и терапевтические последствия. Грудь. 1985 г., июль; 88 (1): 129–35. [PubMed: 3924488]
16.
So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Интерн Мед. 2019 01 июня; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной болезнетворным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить целесообразно. В этом упражнении представлен обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, обследованием, этиологией, оценкой и лечением плеврита.В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

  • Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

  • Просмотрите оценку плевральной боли в груди.

  • Опишите доступные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения плеврита и плевритной боли в груди и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной патологическим воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в 5 веке до н.э. как «боль в боку, лихорадка и озноб», сопровождаемые «ортопноэ» и тахипноэ». [1] Были описаны различные типы плеврита, в том числе «желчный», «геморрагический» и «сухой».«[1] Местоположение боли также использовалось для описания плеврита в этих ранних текстах, например, «плеврит в спине», «распространяющийся вдоль позвоночника, в грудь и пах» и т. д.[1] Тогда это определение было расширен Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением слизистой оболочки легких. [1] Оболочка легких упоминается в этих текстах как «мембрана hypezokos». [1] Гален также отмечал тахикардию при плеврите. и описал это как “жесткий пульс”, который был отмечен как “быстрый и частый”.”[1] В 1723 году термин “плеврит” произошел от английского перевода текста Джорджио Багливи в 1699 году.[2] Багливи также описывает “твердость пульса” как “безошибочный признак всех плевритов” и, кроме того, упоминает «лихорадку, отхаркивание и боль в боку». ][2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью.[1] Благодаря своей работе он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал это в «плеврипневмонию».[1][2] Лаэннек, изобретавший стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита. Лаэннек также переклассифицировал терминологию и сослался на “плеврит” для обозначения воспаления плевры и “плеврит” для обозначения заболевания, вызвавшего воспаление.[1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры отделяют легкое от внутренней стенки грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток.Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды впадают в свои регионарные лимфатические узлы вдоль грудины или позвоночника и, в конечном итоге, в грудной и правый лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10–12 мкм, что достаточно для размещения интактных эритроцитов.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл/кг с притоком 0,5 мл/ч у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная путем введения искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл/кг/час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (увеличение капиллярной фильтрации плазмы) или если скорость удаления нарушена (закупорка лимфодренажа). Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на 10–20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются.Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется чувствительными нервными волокнами, в то время как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области иннервируется преимущественно диафрагмальным нервом, вовлечение которого может вызывать иррадиирующую боль в ипсилатеральное плечо. Остальные участки париетальной плевры иннервируются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основной функцией плевральных оболочек и плевральной жидкости является обеспечение движения/скольжения легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной клетки наружу и экскурсией диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление по отношению к атмосферному давлению. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху поступать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях.Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до нескольких часов) возникает при неотложных состояниях, таких как пневмоторакс, острый коронарный синдром, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки.[3] Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой.[3] Вирусная и бактериальная пневмония, вызывающая синпневмонический плеврит, также может развиваться в течение от нескольких часов до нескольких дней. Парапневмонические выпоты возникают у 20–40 % госпитализированных пациентов с пневмонией.[3][4] Проведение торакоцентеза рекомендуется при появлении любого нового выпота, особенно связанного с подозрением на пневмонию.[3][4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, торакальном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.[5]

Ревматоидный артрит, злокачественное новообразование или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные опухоли плевры, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевропульмональная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут сопровождаться плевритической болью.[6] Мезотелиома является редкой причиной плеврита, возникает у мужчин старше 60 лет, подвергавшихся профессиональному воздействию асбеста в анамнезе, и вызывает хроническую, сильную и рефрактерную плевральную боль.[7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих заболеваний и других факторов хозяина.

Анамнез и физикальное исследование

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Это усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки/туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «захватывающими». Продолжительность и повторяемость симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае с другими причинами боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от анамнеза и физического осмотра.

Острота начала (например, острейший – легочная эмболия, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры/травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулезная инфекция.

Социальный анамнез, в том числе история путешествий, употребление табака/электронных сигарет, употребление алкоголя в анамнезе, употребление незаконных (особенно внутривенных) наркотиков в анамнезе могут дать ключ к пониманию основной причины плеврита. Притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов, а также вокальный/тактильный резонанс в пораженном гемитораксе позволяет отличить выпот от пневмоторакса (резонансного при перкуссии).Шум трения плевры выслушивается при аускультации во время вдоха, а также может быть пальпируемым и дифференцируется от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при поступлении, она левосторонняя, важно провести обследование на предмет острого коронарного синдрома. Если превалируют клинические подозрения, следует тщательно собрать анамнез, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, оба из которых могут вызывать локализованную загрудинную боль или боль, отдающую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь выявить консолидацию легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на плеврит и выпот поджелудочной железы, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть вопрос о сывороточной липазе.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует взять образец жидкости и отправить его на рН, глюкозу, количество клеток, лактатдегидрогеназу, окраску бактерий по Граму и посев.

Рентгенологическое исследование грудной клетки может быть полезным, но можно пропустить более мелкие узлы и осумкованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может быть необходима для лучшей оценки пневмоторакса, острой легочной эмболии (с внутривенным контрастированием) и легочных узлов/масс. Очевидное вовлечение плевры должно стать поводом для цитологического исследования плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение/управление

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно тип А (восходящая аорта), требует неотложной консультации сердечно-сосудистого хирурга. При наличии пневмоторакса следует немедленно провести эвакуацию воздуха у пациентов с обширным пневмотораксом (более 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, выраженной одышкой или у пациентов без известной одышки. сопутствующее заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают аспирацию иглой (не хуже трубчатой ​​торакостомии) при гемодинамически стабильном первичном спонтанном пневмотораксе и трубчатую торакостомию при гемодинамически нестабильном, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе.[9][10][11][8]. ]

Легочную эмболию можно лечить несколькими способами, включая домашнее лечение антикоагулянтами, назначение антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основные факторы, определяющие внутрибольничное и внебольничное лечение, включают потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки перегрузки правых отделов сердца, КТ легочной ангиографии или эхокардиограмму, приближающееся или очевидное нарушение гемодинамики, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному выполнению – вверх или сопутствующие острые или хронические состояния, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Обработка и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависят от размера и визуализационных характеристик выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенографических характеристик, культуральных и химических показателей плевральной жидкости.

Плевральные выпоты категории 1 менее 10 мм на рентгенограмме в положении лежа на боку.[13] Плевральные выпоты категории 1 имеют очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, их не рекомендуется брать на анализ.

Категория 2. Плевральные выпоты > 10 мм, но менее половины гемиторакса.[13] При плевральных выпотах категории 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окрашивание по Граму и рН>7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, очаги, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры.

Выпот категории 3 также может быть определен как рН <7,20 или положительный результат окрашивания/культуры по Граму (эмпиема).[13] Выпоты категории 4 определяются наличием гнойного материала при торакоцентезе.[13] При выпотах 3-й и 4-й категорий рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.В связи с высокой смертностью от плевральных выпотов 3-й и 4-й категорий (30%), дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и/или хирургической декортикацией. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA/ДНКазы у пациентов с выпотом категории 3 или 4.

Комбинация tPA/DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в стационаре, размера выпота на рентгенограмме и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] В группах, получавших только tPA и только ДНКазу, не было выявлено существенных изменений продолжительности пребывания в стационаре или размера выпота по данным рентгенографии по сравнению с плацебо.[14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа хирургических направлений в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными патологическими состояниями, которые следует оценивать при плевральной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, перикардиальный выпот/тампонада и легочная эмболия.После того, как они будут оценены с помощью визуализации и химии сыворотки, другими соображениями могут быть плевральные выпоты, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии влекут за собой высокую заболеваемость и смертность, если их не лечить. Плевральный выпот категории 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.Волчаночный плеврит не имеет высокой смертности, но имеет значительную заболеваемость.[15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой в ​​какой-то момент течения заболевания.[16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований медиана выживаемости составила 13 месяцев после постановки диагноза.[7]

Осложнения

Парапневмонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, ведущему к защемлению легкого, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если не провести адекватную эвакуацию.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физической нагрузки или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если ее не лечить своевременно.

Консультации

Острые коронарные синдромы, перикардит и перикардиальные выпоты могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), объемные образования в легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации легочной или торакальной хирургии.

Повышение эффективности медицинских работников

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкой дифференциальной диагностики и исключения возникших причин плеврита. Сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и рентгенологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию.[3] Доступны валидированные оценки риска коронарной болезни и легочной эмболии, и их следует использовать для уточнения перечня дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, следует пытаться контролировать боль с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов до тех пор, пока не будет определена причина.

Литература

1.
Уилсон А. К истории болезней-концепций: случай плеврита. Исторические науки. 2000 г., сен; 38, часть 3 (121): 271–319. [PubMed: 11624656]
2.
Коэн Х.К., Лютер А., Харт К.А. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июль; 106 (7): 617-21. [PubMed: 23525161]
3.
Reamy BV, Williams PM, Odom MR.Плевритическая боль в груди: дифференциальная диагностика. Ам семейный врач. 2017 01 сентября; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]
4.
Шебл Э., Пол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и эмпиема грудной клетки. [PubMed: 30485002]
5.
de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E. Очаговые плевральные опухолевидные состояния: узелки и массы за пределами мезотелиомы и метастазы.Респир Мед. 2015 Октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]
6.
Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 авг; 142(8):902-913. [PubMed: 30040453]
7.
Saunders J, Ashton M, Hall C, Laird B, MacLeod N. Лечение боли у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл). 2019;10:37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]
8.
Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций BTS по заболеваниям плевры. Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка. 2010 авг;65 Дополнение 2:ii18-31. [PubMed: 20696690]
9.
Tan J, Chen H, He J, Zhao L. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией при лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 апрель; 198(2):333-344. [PubMed: 31927656]
10.
Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренирование грудной клетки по сравнению с аспирацией иглой при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? Дж. Торак Дис.2017 Окт;9(10):4027-4038. [Статья бесплатно PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]
11.
Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. спонтанный пневмоторакс без сопутствующих заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 01 июня; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]
12.
Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой легочной эмболией? Кардиол Пол.2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]
13.
Легкий RW. Парапневмонические выпоты и эмпиемы. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80. [PubMed: 16493154]
14.
Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Уэст А., Тео Р., Арнольд А., Макинли С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан Б.К., Райтсон Дж.М., Дэвис Х. Е., Хупер К. Э., Ли Ю. К., Хедли Э. Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э. Дж., Глисон Ф. В., Нанн А. Дж., Дэвис Р. Дж. Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med. 2011 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]
15.
Сосны А., Каплинский Н., Ольховский Д., Розенман Дж., Франкл О. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностические и терапевтические последствия. Грудь. 1985 г., июль; 88 (1): 129–35. [PubMed: 3924488]
16.
So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Интерн Мед. 2019 01 июня; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной болезнетворным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить целесообразно. В этом упражнении представлен обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, обследованием, этиологией, оценкой и лечением плеврита.В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

  • Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

  • Просмотрите оценку плевральной боли в груди.

  • Опишите доступные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения плеврита и плевритной боли в груди и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной патологическим воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в 5 веке до н.э. как «боль в боку, лихорадка и озноб», сопровождаемые «ортопноэ» и тахипноэ». [1] Были описаны различные типы плеврита, в том числе «желчный», «геморрагический» и «сухой».«[1] Местоположение боли также использовалось для описания плеврита в этих ранних текстах, например, «плеврит в спине», «распространяющийся вдоль позвоночника, в грудь и пах» и т. д.[1] Тогда это определение было расширен Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением слизистой оболочки легких. [1] Оболочка легких упоминается в этих текстах как «мембрана hypezokos». [1] Гален также отмечал тахикардию при плеврите. и описал это как “жесткий пульс”, который был отмечен как “быстрый и частый”.”[1] В 1723 году термин “плеврит” произошел от английского перевода текста Джорджио Багливи в 1699 году.[2] Багливи также описывает “твердость пульса” как “безошибочный признак всех плевритов” и, кроме того, упоминает «лихорадку, отхаркивание и боль в боку». ][2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью.[1] Благодаря своей работе он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал это в «плеврипневмонию».[1][2] Лаэннек, изобретавший стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита. Лаэннек также переклассифицировал терминологию и сослался на “плеврит” для обозначения воспаления плевры и “плеврит” для обозначения заболевания, вызвавшего воспаление.[1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры отделяют легкое от внутренней стенки грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток.Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды впадают в свои регионарные лимфатические узлы вдоль грудины или позвоночника и, в конечном итоге, в грудной и правый лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10–12 мкм, что достаточно для размещения интактных эритроцитов.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл/кг с притоком 0,5 мл/ч у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная путем введения искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл/кг/час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (увеличение капиллярной фильтрации плазмы) или если скорость удаления нарушена (закупорка лимфодренажа). Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на 10–20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются.Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется чувствительными нервными волокнами, в то время как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области иннервируется преимущественно диафрагмальным нервом, вовлечение которого может вызывать иррадиирующую боль в ипсилатеральное плечо. Остальные участки париетальной плевры иннервируются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основной функцией плевральных оболочек и плевральной жидкости является обеспечение движения/скольжения легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной клетки наружу и экскурсией диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление по отношению к атмосферному давлению. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху поступать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях.Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до нескольких часов) возникает при неотложных состояниях, таких как пневмоторакс, острый коронарный синдром, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки.[3] Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой.[3] Вирусная и бактериальная пневмония, вызывающая синпневмонический плеврит, также может развиваться в течение от нескольких часов до нескольких дней. Парапневмонические выпоты возникают у 20–40 % госпитализированных пациентов с пневмонией.[3][4] Проведение торакоцентеза рекомендуется при появлении любого нового выпота, особенно связанного с подозрением на пневмонию.[3][4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, торакальном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.[5]

Ревматоидный артрит, злокачественное новообразование или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные опухоли плевры, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевропульмональная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут сопровождаться плевритической болью.[6] Мезотелиома является редкой причиной плеврита, возникает у мужчин старше 60 лет, подвергавшихся профессиональному воздействию асбеста в анамнезе, и вызывает хроническую, сильную и рефрактерную плевральную боль.[7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих заболеваний и других факторов хозяина.

Анамнез и физикальное исследование

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Это усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки/туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «захватывающими». Продолжительность и повторяемость симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае с другими причинами боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от анамнеза и физического осмотра.

Острота начала (например, острейший – легочная эмболия, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры/травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулезная инфекция.

Социальный анамнез, в том числе история путешествий, употребление табака/электронных сигарет, употребление алкоголя в анамнезе, употребление незаконных (особенно внутривенных) наркотиков в анамнезе могут дать ключ к пониманию основной причины плеврита. Притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов, а также вокальный/тактильный резонанс в пораженном гемитораксе позволяет отличить выпот от пневмоторакса (резонансного при перкуссии).Шум трения плевры выслушивается при аускультации во время вдоха, а также может быть пальпируемым и дифференцируется от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при поступлении, она левосторонняя, важно провести обследование на предмет острого коронарного синдрома. Если превалируют клинические подозрения, следует тщательно собрать анамнез, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, оба из которых могут вызывать локализованную загрудинную боль или боль, отдающую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь выявить консолидацию легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на плеврит и выпот поджелудочной железы, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть вопрос о сывороточной липазе.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует взять образец жидкости и отправить его на рН, глюкозу, количество клеток, лактатдегидрогеназу, окраску бактерий по Граму и посев.

Рентгенологическое исследование грудной клетки может быть полезным, но можно пропустить более мелкие узлы и осумкованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может быть необходима для лучшей оценки пневмоторакса, острой легочной эмболии (с внутривенным контрастированием) и легочных узлов/масс. Очевидное вовлечение плевры должно стать поводом для цитологического исследования плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение/управление

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно тип А (восходящая аорта), требует неотложной консультации сердечно-сосудистого хирурга. При наличии пневмоторакса следует немедленно провести эвакуацию воздуха у пациентов с обширным пневмотораксом (более 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, выраженной одышкой или у пациентов без известной одышки. сопутствующее заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают аспирацию иглой (не хуже трубчатой ​​торакостомии) при гемодинамически стабильном первичном спонтанном пневмотораксе и трубчатую торакостомию при гемодинамически нестабильном, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе.[9][10][11][8]. ]

Легочную эмболию можно лечить несколькими способами, включая домашнее лечение антикоагулянтами, назначение антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основные факторы, определяющие внутрибольничное и внебольничное лечение, включают потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки перегрузки правых отделов сердца, КТ легочной ангиографии или эхокардиограмму, приближающееся или очевидное нарушение гемодинамики, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному выполнению – вверх или сопутствующие острые или хронические состояния, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Обработка и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависят от размера и визуализационных характеристик выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенографических характеристик, культуральных и химических показателей плевральной жидкости.

Плевральные выпоты категории 1 менее 10 мм на рентгенограмме в положении лежа на боку.[13] Плевральные выпоты категории 1 имеют очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, их не рекомендуется брать на анализ.

Категория 2. Плевральные выпоты > 10 мм, но менее половины гемиторакса.[13] При плевральных выпотах категории 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окрашивание по Граму и рН>7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, очаги, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры.

Выпот категории 3 также может быть определен как рН <7,20 или положительный результат окрашивания/культуры по Граму (эмпиема).[13] Выпоты категории 4 определяются наличием гнойного материала при торакоцентезе.[13] При выпотах 3-й и 4-й категорий рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.В связи с высокой смертностью от плевральных выпотов 3-й и 4-й категорий (30%), дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и/или хирургической декортикацией. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA/ДНКазы у пациентов с выпотом категории 3 или 4.

Комбинация tPA/DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в стационаре, размера выпота на рентгенограмме и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] В группах, получавших только tPA и только ДНКазу, не было выявлено существенных изменений продолжительности пребывания в стационаре или размера выпота по данным рентгенографии по сравнению с плацебо.[14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа хирургических направлений в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными патологическими состояниями, которые следует оценивать при плевральной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, перикардиальный выпот/тампонада и легочная эмболия.После того, как они будут оценены с помощью визуализации и химии сыворотки, другими соображениями могут быть плевральные выпоты, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии влекут за собой высокую заболеваемость и смертность, если их не лечить. Плевральный выпот категории 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.Волчаночный плеврит не имеет высокой смертности, но имеет значительную заболеваемость.[15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой в ​​какой-то момент течения заболевания.[16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований медиана выживаемости составила 13 месяцев после постановки диагноза.[7]

Осложнения

Парапневмонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, ведущему к защемлению легкого, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если не провести адекватную эвакуацию.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физической нагрузки или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если ее не лечить своевременно.

Консультации

Острые коронарные синдромы, перикардит и перикардиальные выпоты могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), объемные образования в легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации легочной или торакальной хирургии.

Повышение эффективности медицинских работников

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкой дифференциальной диагностики и исключения возникших причин плеврита. Сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и рентгенологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию.[3] Доступны валидированные оценки риска коронарной болезни и легочной эмболии, и их следует использовать для уточнения перечня дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, следует пытаться контролировать боль с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов до тех пор, пока не будет определена причина.

Литература

1.
Уилсон А. К истории болезней-концепций: случай плеврита. Исторические науки. 2000 г., сен; 38, часть 3 (121): 271–319. [PubMed: 11624656]
2.
Коэн Х.К., Лютер А., Харт К.А. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июль; 106 (7): 617-21. [PubMed: 23525161]
3.
Reamy BV, Williams PM, Odom MR.Плевритическая боль в груди: дифференциальная диагностика. Ам семейный врач. 2017 01 сентября; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]
4.
Шебл Э., Пол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и эмпиема грудной клетки. [PubMed: 30485002]
5.
de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E. Очаговые плевральные опухолевидные состояния: узелки и массы за пределами мезотелиомы и метастазы.Респир Мед. 2015 Октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]
6.
Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 авг; 142(8):902-913. [PubMed: 30040453]
7.
Saunders J, Ashton M, Hall C, Laird B, MacLeod N. Лечение боли у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл). 2019;10:37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]
8.
Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций BTS по заболеваниям плевры. Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка. 2010 авг;65 Дополнение 2:ii18-31. [PubMed: 20696690]
9.
Tan J, Chen H, He J, Zhao L. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией при лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 апрель; 198(2):333-344. [PubMed: 31927656]
10.
Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренирование грудной клетки по сравнению с аспирацией иглой при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? Дж. Торак Дис.2017 Окт;9(10):4027-4038. [Статья бесплатно PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]
11.
Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. спонтанный пневмоторакс без сопутствующих заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 01 июня; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]
12.
Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой легочной эмболией? Кардиол Пол.2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]
13.
Легкий RW. Парапневмонические выпоты и эмпиемы. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80. [PubMed: 16493154]
14.
Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Уэст А., Тео Р., Арнольд А., Макинли С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан Б.К., Райтсон Дж.М., Дэвис Х. Е., Хупер К. Э., Ли Ю. К., Хедли Э. Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э. Дж., Глисон Ф. В., Нанн А. Дж., Дэвис Р. Дж. Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med. 2011 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]
15.
Сосны А., Каплинский Н., Ольховский Д., Розенман Дж., Франкл О. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностические и терапевтические последствия. Грудь. 1985 г., июль; 88 (1): 129–35. [PubMed: 3924488]
16.
So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Интерн Мед. 2019 01 июня; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной болезнетворным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить целесообразно. В этом упражнении представлен обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, обследованием, этиологией, оценкой и лечением плеврита.В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

  • Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

  • Просмотрите оценку плевральной боли в груди.

  • Опишите доступные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения плеврита и плевритной боли в груди и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локализованной болью в груди, вызванной патологическим воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в 5 веке до н.э. как «боль в боку, лихорадка и озноб», сопровождаемые «ортопноэ» и тахипноэ». [1] Были описаны различные типы плеврита, в том числе «желчный», «геморрагический» и «сухой».«[1] Местоположение боли также использовалось для описания плеврита в этих ранних текстах, например, «плеврит в спине», «распространяющийся вдоль позвоночника, в грудь и пах» и т. д.[1] Тогда это определение было расширен Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением слизистой оболочки легких. [1] Оболочка легких упоминается в этих текстах как «мембрана hypezokos». [1] Гален также отмечал тахикардию при плеврите. и описал это как “жесткий пульс”, который был отмечен как “быстрый и частый”.”[1] В 1723 году термин “плеврит” произошел от английского перевода текста Джорджио Багливи в 1699 году.[2] Багливи также описывает “твердость пульса” как “безошибочный признак всех плевритов” и, кроме того, упоминает «лихорадку, отхаркивание и боль в боку». ][2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью.[1] Благодаря своей работе он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал это в «плеврипневмонию».[1][2] Лаэннек, изобретавший стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита. Лаэннек также переклассифицировал терминологию и сослался на “плеврит” для обозначения воспаления плевры и “плеврит” для обозначения заболевания, вызвавшего воспаление.[1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры отделяют легкое от внутренней стенки грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток.Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды впадают в свои регионарные лимфатические узлы вдоль грудины или позвоночника и, в конечном итоге, в грудной и правый лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10–12 мкм, что достаточно для размещения интактных эритроцитов.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл/кг с притоком 0,5 мл/ч у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная путем введения искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл/кг/час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (увеличение капиллярной фильтрации плазмы) или если скорость удаления нарушена (закупорка лимфодренажа). Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на 10–20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются.Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется чувствительными нервными волокнами, в то время как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области иннервируется преимущественно диафрагмальным нервом, вовлечение которого может вызывать иррадиирующую боль в ипсилатеральное плечо. Остальные участки париетальной плевры иннервируются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основной функцией плевральных оболочек и плевральной жидкости является обеспечение движения/скольжения легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной клетки наружу и экскурсией диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление по отношению к атмосферному давлению. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху поступать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях.Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до нескольких часов) возникает при неотложных состояниях, таких как пневмоторакс, острый коронарный синдром, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки.[3] Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой.[3] Вирусная и бактериальная пневмония, вызывающая синпневмонический плеврит, также может развиваться в течение от нескольких часов до нескольких дней. Парапневмонические выпоты возникают у 20–40 % госпитализированных пациентов с пневмонией.[3][4] Проведение торакоцентеза рекомендуется при появлении любого нового выпота, особенно связанного с подозрением на пневмонию.[3][4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, торакальном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.[5]

Ревматоидный артрит, злокачественное новообразование или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные опухоли плевры, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевропульмональная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут сопровождаться плевритической болью.[6] Мезотелиома является редкой причиной плеврита, возникает у мужчин старше 60 лет, подвергавшихся профессиональному воздействию асбеста в анамнезе, и вызывает хроническую, сильную и рефрактерную плевральную боль.[7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих заболеваний и других факторов хозяина.

Анамнез и физикальное исследование

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Это усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки/туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «захватывающими». Продолжительность и повторяемость симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае с другими причинами боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от анамнеза и физического осмотра.

Острота начала (например, острейший – легочная эмболия, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры/травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулезная инфекция.

Социальный анамнез, в том числе история путешествий, употребление табака/электронных сигарет, употребление алкоголя в анамнезе, употребление незаконных (особенно внутривенных) наркотиков в анамнезе могут дать ключ к пониманию основной причины плеврита. Притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов, а также вокальный/тактильный резонанс в пораженном гемитораксе позволяет отличить выпот от пневмоторакса (резонансного при перкуссии).Шум трения плевры выслушивается при аускультации во время вдоха, а также может быть пальпируемым и дифференцируется от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при поступлении, она левосторонняя, важно провести обследование на предмет острого коронарного синдрома. Если превалируют клинические подозрения, следует тщательно собрать анамнез, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, оба из которых могут вызывать локализованную загрудинную боль или боль, отдающую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь выявить консолидацию легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на плеврит и выпот поджелудочной железы, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть вопрос о сывороточной липазе.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует взять образец жидкости и отправить его на рН, глюкозу, количество клеток, лактатдегидрогеназу, окраску бактерий по Граму и посев.

Рентгенологическое исследование грудной клетки может быть полезным, но можно пропустить более мелкие узлы и осумкованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может быть необходима для лучшей оценки пневмоторакса, острой легочной эмболии (с внутривенным контрастированием) и легочных узлов/масс. Очевидное вовлечение плевры должно стать поводом для цитологического исследования плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение/управление

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно тип А (восходящая аорта), требует неотложной консультации сердечно-сосудистого хирурга. При наличии пневмоторакса следует немедленно провести эвакуацию воздуха у пациентов с обширным пневмотораксом (более 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, выраженной одышкой или у пациентов без известной одышки. сопутствующее заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают аспирацию иглой (не хуже трубчатой ​​торакостомии) при гемодинамически стабильном первичном спонтанном пневмотораксе и трубчатую торакостомию при гемодинамически нестабильном, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе.[9][10][11][8]. ]

Легочную эмболию можно лечить несколькими способами, включая домашнее лечение антикоагулянтами, назначение антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основные факторы, определяющие внутрибольничное и внебольничное лечение, включают потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки перегрузки правых отделов сердца, КТ легочной ангиографии или эхокардиограмму, приближающееся или очевидное нарушение гемодинамики, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному выполнению – вверх или сопутствующие острые или хронические состояния, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Обработка и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависят от размера и визуализационных характеристик выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенографических характеристик, культуральных и химических показателей плевральной жидкости.

Плевральные выпоты категории 1 менее 10 мм на рентгенограмме в положении лежа на боку.[13] Плевральные выпоты категории 1 имеют очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, их не рекомендуется брать на анализ.

Категория 2. Плевральные выпоты > 10 мм, но менее половины гемиторакса.[13] При плевральных выпотах категории 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окрашивание по Граму и рН>7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, очаги, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры.

Выпот категории 3 также может быть определен как рН <7,20 или положительный результат окрашивания/культуры по Граму (эмпиема).[13] Выпоты категории 4 определяются наличием гнойного материала при торакоцентезе.[13] При выпотах 3-й и 4-й категорий рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.В связи с высокой смертностью от плевральных выпотов 3-й и 4-й категорий (30%), дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и/или хирургической декортикацией. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA/ДНКазы у пациентов с выпотом категории 3 или 4.

Комбинация tPA/DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в стационаре, размера выпота на рентгенограмме и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] В группах, получавших только tPA и только ДНКазу, не было выявлено существенных изменений продолжительности пребывания в стационаре или размера выпота по данным рентгенографии по сравнению с плацебо.[14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа хирургических направлений в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными патологическими состояниями, которые следует оценивать при плевральной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, перикардиальный выпот/тампонада и легочная эмболия.После того, как они будут оценены с помощью визуализации и химии сыворотки, другими соображениями могут быть плевральные выпоты, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии влекут за собой высокую заболеваемость и смертность, если их не лечить. Плевральный выпот категории 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.Волчаночный плеврит не имеет высокой смертности, но имеет значительную заболеваемость.[15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой в ​​какой-то момент течения заболевания.[16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований медиана выживаемости составила 13 месяцев после постановки диагноза.[7]

Осложнения

Парапневмонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, ведущему к защемлению легкого, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если не провести адекватную эвакуацию.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физической нагрузки или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если ее не лечить своевременно.

Консультации

Острые коронарные синдромы, перикардит и перикардиальные выпоты могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), объемные образования в легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации легочной или торакальной хирургии.

Повышение эффективности медицинских работников

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкой дифференциальной диагностики и исключения возникших причин плеврита. Сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и рентгенологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию.[3] Доступны валидированные оценки риска коронарной болезни и легочной эмболии, и их следует использовать для уточнения перечня дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, следует пытаться контролировать боль с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов до тех пор, пока не будет определена причина.

Литература

1.
Уилсон А. К истории болезней-концепций: случай плеврита. Исторические науки. 2000 г., сен; 38, часть 3 (121): 271–319. [PubMed: 11624656]
2.
Коэн Х.К., Лютер А., Харт К.А. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июль; 106 (7): 617-21. [PubMed: 23525161]
3.
Reamy BV, Williams PM, Odom MR.Плевритическая боль в груди: дифференциальная диагностика. Ам семейный врач. 2017 01 сентября; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]
4.
Шебл Э., Пол М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 августа 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и эмпиема грудной клетки. [PubMed: 30485002]
5.
de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E. Очаговые плевральные опухолевидные состояния: узелки и массы за пределами мезотелиомы и метастазы.Респир Мед. 2015 Октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]
6.
Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 авг; 142(8):902-913. [PubMed: 30040453]
7.
Saunders J, Ashton M, Hall C, Laird B, MacLeod N. Лечение боли у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл). 2019;10:37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]
8.
Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций BTS по заболеваниям плевры. Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка. 2010 авг;65 Дополнение 2:ii18-31. [PubMed: 20696690]
9.
Tan J, Chen H, He J, Zhao L. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией при лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 апрель; 198(2):333-344. [PubMed: 31927656]
10.
Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренирование грудной клетки по сравнению с аспирацией иглой при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? Дж. Торак Дис.2017 Окт;9(10):4027-4038. [Статья бесплатно PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]
11.
Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. спонтанный пневмоторакс без сопутствующих заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 01 июня; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]
12.
Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой легочной эмболией? Кардиол Пол.2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]
13.
Легкий RW. Парапневмонические выпоты и эмпиемы. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80. [PubMed: 16493154]
14.
Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Уэст А., Тео Р., Арнольд А., Макинли С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан Б.К., Райтсон Дж.М., Дэвис Х. Е., Хупер К. Э., Ли Ю. К., Хедли Э. Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э. Дж., Глисон Ф. В., Нанн А. Дж., Дэвис Р. Дж. Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med. 2011 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]
15.
Сосны А., Каплинский Н., Ольховский Д., Розенман Дж., Франкл О. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностические и терапевтические последствия. Грудь. 1985 г., июль; 88 (1): 129–35. [PubMed: 3924488]
16.
So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Интерн Мед. 2019 01 июня; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит – американский семейный врач

1. Staton GW Jr, Ingram RH Jr. IX. Поражение плевры, ворот и средостения. В: Хольцман М.Дж. ACP Medicine: 14. Респираторная медицина. Данбери, Коннектикут: WebMD, 2005. По состоянию на 19 декабря 2006 г., по адресу: http://www.acpmedicine.com/abstracts/sam/med1409.htm….

2. Nadel JA, Murray JF, Mason RJ . Учебник респираторной медицины. 4-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Saunders, 2005:254, 497–8,856, 1946, 1993, 2235.

3. Panju AA, Хеммельгарн BR, Гаятт Г.Х., Симел ДЛ. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента инфаркт миокарда? ДЖАМА . 1998; 280:1256–63.

4Поулсен С.Х., Ноер я, Моллер Дж. Э., Кнудсен Т.Е., Франдсен Дж.Л. Клинические исходы у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Последующее исследование 588 последовательных пациентов. J Интерн Мед . 2001; 250:137–43.

5. Сан С.А., Хеффнер Дж. Э. Спонтанный пневмоторакс. N Английский J Med . 2000; 342: 868–74.

6. Хогг К., Доусон Д, Макуэй-Джонс К. Использование Simplify D-димера в отделении неотложной помощи для исключения легочной эмболии у пациентов с плевритической болью в груди. Энн Эмерг Мед . 2005; 46: 305–10.

7. Корпус R D, Раскоб Г.Е., Картер СиДжей, Коутс Г, Джилл Г.Дж., Сакетт Д.Л., и другие.Легочная эмболия у амбулаторных больных с плевритической болью в груди. Медицинский стажер Arch . 1988; 148: 838–44.

8. Гойл К.К., Стена AD. Диагностика перикардита. Семейный врач . 2002; 66: 1695–702.

9. Метлай Дж. П., Капур В.Н., Ладно МЮ. Есть ли у этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физикальному обследованию. ДЖАМА . 1997; 278:1440–5.

10. Бунгетиану Г., Гальбену П, Петреску А, Атанасиу П, Вернер А, Гинеску С, и другие.Вклад в изучение этиологии серозно-фибринозного плеврита в Румынии в современных эпидемиологических условиях. Оценка этиологической роли вирусов. Вирусология . 1984; 35:11–9.

11. Харли Р.А. Патология плевральных инфекций. Semin Respir Infect . 1988; 3: 291–7.

12. Фраска А, Смералья Р, Тарро Г, Казерта I, Скала С, Салерно М, и другие. Связь между вирусной инфекцией и плеевроперикардитом: изучение списка случаев плеврита и перикардита [итальянский]. Болл Ист Серотер Милан . 1980; 59: 112–20.

13. Цю Л., Титер ЛД, Лю З, Максимум, Муссер Дж. М., Гравис ЭА. Диагностические ассоциации между плевральным и легочным туберкулезом. J Заразить . 2006; 53: 377–86.

14. Вессман Д.Е., Стаффорд КМ. Синдром посткардиальной травмы: клинический случай и обзор литературы. Южный Мед J . 2006; 99: 309–14.

15. Айелло М, Четта А, Маранджио Э, Зомпатори М, Оливьери Д.Вовлечение плевры при системных заболеваниях. Лекарство Curr нацелено на воспалительную аллергию . 2004;3:441–7.

16. Хаггинс Дж.Т., Сан СА. Лекарственно-индуцированная плевральная болезнь. Clin Chest Med . 2004; 25: 141–53.

17. Рубин Р.Л. Медикаментозная волчанка. Токсикология . 2005; 209: 135–47.

18. Бен-Четрит Э., Леви М. Семейная средиземноморская лихорадка. Ланцет . 1998; 351: 659–64.

19.Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М, Стилл Я, Дрейер Дж. Ф., Барнс Д, и другие. Исключение легочной эмболии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на легочную эмболию, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и D-димера. Энн Интерн Мед . 2001; 135: 98–107.

20. Эбелл М.Х. Подозрение на легочную эмболию: доказательная диагностика. Семейный врач . 2004; 69: 599–601.

21. Маринелла М.А. Электрокардиографические проявления и дифференциальная диагностика острого перикардита. Семейный врач . 1998; 57: 699–704.

22. Штейн П.Д., Террин М.Л., Хейлз Калифорния, Палевский Х.И., Зальцман Х.А., Томпсон БТ, и другие. Клинико-лабораторные, рентгенографические и электрокардиографические данные у больных с острой легочной эмболией и отсутствием предшествующей сердечно-легочной болезни. Сундук . 1991; 100: 598–603.

23. Перрье А, Рой ПМ, Ауэски Д, Шаньон I, Ховарт Н, Гурдье А.Л., и другие. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии у амбулаторных пациентов с клинической оценкой, измерением D-димера, ультразвуковым исследованием вен и спиральной компьютерной томографией: многоцентровое исследование управления. Am J Med . 2004; 116: 291–9.

24. Катария Ю.П., Хуршид И. Аденозиндезаминаза в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Сундук . 2001; 120: 334–6.

25. Греко С, Жирарди Э, Маскианджело Р, Капочетта ГБ, Салтини С. Измерения аденозиндезаминазы и интерферонгаммы для диагностики туберкулезного плеврита: амета-анализ. Int J Tuberc Lung Dis . 2003; 7: 777–86.

26. Конде МБ, Лойвос АС, Резенде В.М., Соареш С.Л., Мелло ФК, Рейнгольд А.Л., и другие. Выход мокроты на индукцию в диагностике туберкулеза плевры. Am J Respir Crit Care Med . 2003; 167: 723–5.

27. Акар Н, Акар Э, Озел Д, Текин М, Эким М, Ялчинская Ф. Заметка об анализе мутаций при семейной средиземноморской лихорадке. Педиатр Нефрол . 2003; 18:196–197.

28. Миниати М, Предилетто Р, Формичи Б, Марини С, Ди Рикко Джи, Тонелли Л, и другие. Точность клинической оценки в диагностике легочной эмболии. Am J Respir Crit Care Med . 1999; 159: 864–71.

29. Свет RW. Плевральный выпот. N Английский J Med . 2002; 346: 1971–7.

30. Мешки ПВ, Канарек Д. Лечение острой плевральной боли. Сравнение индометацина и аплацебо. Am Respir Respir Dis . 1973; 108: 666–9.

31. Клейн Р.С. Влияние индометацина на плевральную боль. Южный Мед J . 1984; 77: 1253–4.

32.Нельсон Х. Х., Келси КТ. Молекулярная эпидемиология асбеста и табака при раке легких. Онкоген . 2002; 21:7284–8.

33. Матчаба П.Т., Вольминк Я. Стероиды для лечения туберкулезного плеврита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000;(1):CD001876.

Плеврит: симптом или состояние?

Фарм. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Плеврит, также обозначаемый как плеврит , представляет собой воспаление париетальная плевра в легких.Клинически признается болью, которая острая, локализованная, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле, плеврит имеет множество возможных причин. 1 Это В статье будет рассмотрена физиология и генерализованные симптомы плеврита. и плевритной боли в груди, а также обсудить причины и лечение опции.

Анатомия и физиология

Для понимания плеврита и связанной с ним плевральной боли, анатомии и необходимо понимать физиологию легких и иннервацию их нервов.Легкие, грудная клетка и грудная клетка выстланы двумя сплошными слоями. эпителия, известного как париетальная плевра и висцеральная плевра ( РИСУНОК 1 ). Париетальная (наружная) плевра представляет собой эпителиальную выстилку, покрывающую грудную клетку. стенка, грудная клетка и средостение; висцеральная (внутренняя) плевра покрывает общая поверхность легкого. 1,2 Париетальная плевра иннервируется соматическими болевыми рецепторами, иннервируемыми диафрагмальным нервом; болевые сигналы быстро передаются, что приводит к острой боли и локализованные.Напротив, висцеральная плевра имеет вегетативную нервную систему. питание, которое развивается из внутренних органов; болевые ощущения, если они есть, передаются медленно и характеризуются как тупые, болезненные и слегка локализовано. 2


Между париетальной и висцеральной плеврой находится плевральное пространство, которое содержит серозную жидкость. Плевральная жидкость вырабатывается плевральными сосудами за счет отрицательного давления, создаваемого при вдохе. Затем жидкость выходит через париетальную лимфатическую систему и всасывается висцеральной плевры непрерывно.Плевральная жидкость обеспечивает смазку между стенкой грудной клетки и легкими, позволяя легким скользить без усилий во время вдоха и выдоха. 2 Если гладкие поверхности плевры воспаляются или если плевральная полость усиливается или ослабевает, шум трения плевры — скрипящий или скрежещущий звук возникает, когда плевральные оболочки трутся друг о друга — результаты. Эта классическая функция плеврита, обнаруженного при аускультации легких, может помочь клиницисту установить причину болей в груди. 3

При нормальном вдохе в легких создается отрицательное давление в плевральной полости по мере расширения грудной полости.При избытке жидкости накапливается в плевральной полости, снижается отрицательное давление, изменение способности легких полностью расширяться во время вдоха. Без лечения это приводит к неадекватному обмену кислорода и углерода. диоксид. 2,4

Считается, что три механизма вызывают плевральный выпот (скопление избыточной жидкости в плевральной полости). 2,4 В первом механизме повышенная продукция жидкости париетальными клетками в плевральной полости превосходит возможности лимфатической системы удалить жидкость.По другому механизму плевральная жидкость накапливается при повышенное дренирование жидкости в плевральную полость происходит за счет обратный поток из легких или печени. Это можно наблюдать у пациентов с застойная сердечная недостаточность, при которой сердце не может поддерживать сердечного выброса, что приводит к застою в легких. Это скопление внутри малом круге кровообращения может привести к утечке жидкости из альвеол в плевральная полость. В третьем механизме уменьшение дренирования выделение жидкости из плевральной полости вследствие обструкции может предотвратить жидкость от обратного всасывания в кровоток. 2,4 Обструкция этого типа может возникнуть при прорастании опухоли в плевру.

Симптомы

В зависимости от основной причины плеврита у пациентов может быть с большим разнообразием симптомов. Как описано выше, одна общая черта у больных плевритом — шум трения плевры, при котором висцеральные плевры трутся друг о друга и вызывают трение. Это трение принесло по поводу воспаления плевры, может быть острым или хроническим. Боль, которая острое и локализованное, имеет тенденцию к дальнейшему усилению при кашле, чихание, глубокий вдох или движение грудной клетки. 1,2 А физ. обследование может выявить дополнительные признаки, в том числе затрудненное дыхание звуки, хрипы, продуктивный кашель с выделением мокроты или быстрый, поверхностное дыхание. Для точной диагностики причины плеврита клиницист должен сочетать анамнез симптомов пациента с полным физикальное обследование и результаты диагностических тестов. 1-3

Диагностика

Плеврит может свидетельствовать о широком спектре заболеваний, от легкой до опасной для жизни.Врач должен прежде всего рассмотреть и выполнять диагностические тесты, чтобы исключить критические диагнозы, такие как легочный эмболия, инфаркт миокарда или пневмоторакс. Пневмоторакс, пневмония и плевральный выпот легко выявляются при рентгенографии грудной клетки. или КТ. Находки и характеристики, которые можно определить по грудной клетке рентген включает инфильтраты (т. е. пневмонию), выпоты (т. е. легочная эмболия, злокачественное новообразование) и/или отсутствие идентифицируемого легкого отметины (например, пневмоторакс). 1

Компьютерная томография может дать много результатов, сходных с таковыми при обследовании грудной клетки. рентген, но с более окончательным диагнозом.Рекомендуется оценка ЭКГ если у пациента проявляются признаки и симптомы, указывающие на миокардиальную инфаркт, легочная эмболия или перикардит. Лабораторные анализы такие как общий анализ крови, D-димер, газы артериальной крови и культуры, позволяют клиницист, чтобы назначить дальнейшее тестирование при подозрении на диагноз. Во многих случаях причину плеврита можно дифференцировать по появлению симптомов: острая (от минут до часов), подострая (от нескольких часов до суток), хроническая (от нескольких дней до суток) недели) или рецидивирующие. Определение момента появления симптомов может помочь в дифференцирование диагноза. 1

Причины

Общие причины плеврита включают травму, посткардиальную травму, инфекция (например, вирусная, бактериальная или паразитарная), респираторное заболевание, едкое воздействие (т. е. вызванное лекарствами), аутоиммунное заболевание и злокачественные новообразования ( ТАБЛИЦА 1 ) . В то время как вирусные инфекции склонны быть одной из наиболее распространенных причин, причина также может быть идиопатической или неспецифический. Неспецифический плеврит встречается у 30-40% больных. которым проводят биопсию плевры для диагностики.Идиопатический плеврит должен быть используется в качестве диагноза исключения после исключения других причин путем обширных диагностических мероприятий. 2,5


Ретроспективный анализ Бранча и Макнила с участием взрослых в возрасте 40 лет и младше стремились определить подход к различению больных идиопатическим или вирусным плевритом от больных легочным эмболия. Идиопатический или вирусный плеврит был наиболее частым типом, составляет 53% случаев.Наличие плеврального выпота значительно увеличивала вероятность того, что плеврит был вторичным по отношению к легочная эмболия. Из 97 рассмотренных случаев у 22 был плевральный выпот; из них легочная эмболия была основной причиной у 12 (55%). Легочная эмболия является тяжелой, и в отличие от других причин является обязательным, так как клинические признаки легочного эмболия и другие причины могут быть очень похожими. 6

Имеются многочисленные отчеты о случаях, обсуждающих индуцированные лекарственными препаратами легкие. расстройства, но мало внимания уделялось лекарственно-индуцированным плевральным заболевания, включая плевральный выпот, плеврит и/или плевральный утолщение.Поскольку вводится все больше лекарств, необходимо понимать механизмы, с помощью которых зарегистрированные агенты привели к плевральному болезнь ( ТАБЛИЦА 2 ) . 7,8 Морлок и Сан провел обзор литературы с 1966 по 1998 год для выявления наркотиков связанных с заболеванием плевры, и изучить результаты и реакцию на терапия. Эффект препарата был обусловлен при воздействии препарата плевральная болезнь, когда плевральная реакция стихает после приема препарата прекращение лечения, а также при рецидиве лекарственно-индуцированного заболевания плевры с повторная экспозиция. 8 Хотя многие механизмы большинства заболевания плевры остаются гипотезами, пять механизмов, при которых Лекарственное заболевание плевры может возникнуть: Гиперчувствительность или аллергическая реакция; прямое токсическое действие; повысился производство свободных радикалов кислорода; подавление антиоксидантной защиты; а также химически индуцированное воспаление. 7,9


Методы лечения

Ведение и лечение плеврита требуют тщательного оценка состояния пациента, купирование плевритной боли в грудной клетке и лечение основного заболевания ( ТАБЛИЦА 3 ) .Лечение определяется после детального обследования пациента, которое должны включать вопросы, касающиеся прошлой истории болезни, социальных и семейная история и текущие лекарства, а также вопросы специально обращаясь к плевритной боли, которую испытывает пациент. Факторы для обсуждения включают (но не ограничиваются ими) начало боли и продолжительность, тип боли и облегчающие факторы (лекарства или положение). 1,2


При плеврите и связанной с ним плевритной боли в груди, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто назначают в качестве начальной терапия для лечения воспаления плевральной полости.НПВП идеальны потому что они не вызывают снижения дыхательной активности и не влияют на кашлевой рефлекс. Если НПВП неэффективны, противопоказаны или нет переносится, опиоидные анальгетики могут использоваться с осторожностью. 1,2 Хотя предполагается, что эффект класса возникает при использовании НПВП, исследования на людях по использованию НПВП для лечения плевритной боли в груди был ограничен индометацином. 1 Рекомендуемая дозировка Индометацин при плевритной боли в груди составляет от 50 до 100 мг перорально до трех лет. раз в день с пищей или молоком. 1,10

В 1984 г. Klein оценил применение индометацина у 17 пациентов с плеврит. Пациенты оценивали свое обезболивание каждые 24 часа, оценивая его как отличный, хороший, удовлетворительный или плохой. Одиннадцать пациентов (65%) получили облегчение боли от хорошего до отличного в течение 24 часов. Хотя у пациентов была выбора других анальгетиков, никто не выбрал альтернативный метод; однако пять пациентов (29%) прекратили лечение. индометацином при неэффективности обезболивания через 24 ч терапии.Отсутствие рецидива боли после прекращения приема индометацина через 72 года часов лечения было отмечено. Был сделан вывод, что индометацин является жизнеспособным и рекомендуемый вариант лечения плевритной боли. 10

Применение трициклических антидепрессантов или противосудорожных средств может иметь ограниченную роль в лечении пациентов с невропатической болью и стойкие плевритные болевые синдромы. 3 Психологические факторы может усиливать взгляды пациентов и боязнь боли. Существует сильный взаимосвязь между интенсивностью боли и нарушением повседневного деятельности, что снижает общее качество жизни. 3,11 Меры по минимизации этих психологических факторов могут быть столь же важными, как и препараты для оптимизации контроля боли. Как только причина плеврита установлен диагноз, следует начать специфические методы лечения.

В оставшейся части этого раздела будет обсуждаться специализированное лечение наиболее распространенных причин плеврита.

Пневмоторакс: Пневмоторакс, который наличие воздуха в плевральной полости, может возникать спонтанно, после травматические, послеоперационные или ятрогенные. 3 В то время как конкретный Механизм плевритической боли в груди, вторичной по отношению к пневмотораксу, плохо изучен. понятно, предполагается, что воздух в плевральной полости может вызвать эозинофильное воспаление плевры. Хотя нет определенного лекарственного лечения существуют для пневмоторакса, в большинстве случаев разрешаются спонтанно или с обычное управление. Следует немедленно обратить внимание на пациентов с напряженным пневмотораксом, так как это может быть опасным для жизни причиной плевритной боли в груди. При спонтанном пневмотораксе внутриплевральные местные анестетики (т.д., бупивакаин) изучены, с ограниченными результатами. 3,12

Легочная эмболия: Плевральная боль в груди вызвано раздражением париетальной плевры в результате воспаления пораженной эмболом подлежащей висцеральной плевры. Это может возникнуть после первых симптомов легочной эмболии. 3 Следует как можно скорее начать идентификацию и лечение на основе текущих клинических руководств.

Злокачественные новообразования: Злокачественные новообразования плевры могут возникать в плевре и грудной стенке или могут представлять собой метастазы из экстраплевральный рак (т.г., мезотелиома). 3 Лечение боли у больных со злокачественными новообразованиями плевры направлена ​​на уменьшение болевого синдрома, облегчение одышки и улучшение качества жизни пациента. Когда фармакологические меры (например, НПВП, опиоидные анальгетики) не могут контролировать боль пациента, лучевая терапия может быть альтернативой паллиативной облегчение болей в грудной клетке. Несмотря на то, что не полностью поддерживается, лучевая терапия было продемонстрировано, чтобы уменьшить боль в груди примерно в 60% случаев. больных мезотелиомой. 13

Пневмония или плевральная инфекция: Пациенты с с пневмонией, как внебольничной, так и внутрибольничной, часто имеют плевритическую боль в груди, локализованную в области инфекции.Бранденбург и его коллеги провели проспективное когортное исследование. оценка особенностей пневмококковой пневмонии и симптомов через 30 дней после инфекция. Тринадцать процентов пациентов имели плевритную боль в груди. который сохранялся в течение 30 дней. 14 Боль, связанная с считается, что эти инфекции развиваются из воспаления плевры вторичный по отношению к поражению легочной паренхимы инфекцией. 3 Лечение должно быть направлено на конкретный возбудитель с соответствующей противомикробной терапией.

Заключение

Плеврит — это состояние, при котором плевритная боль в груди может развиться как симптом, вторичный по отношению к первичной причине. НПВП (особенно индометацин), наряду с опиоидными анальгетиками, остаются основой лечение плеврита; выявление и лечение первичного причина также важны. Различные расстройства могут вызывать плеврит, включая легочную эмболию, пневмонию и инфаркт миокарда; в состояние также может быть вызвано наркотиками. Крайне важно, чтобы состояния, угрожающие жизни, следует рассматривать в первую очередь, когда пациент предъявляет с плевритическими болями в груди.

ССЫЛКИ

1. Касс С.М., Уильямс П.М., Реми Б.В. Плеврит. Семейный врач . 2007;75:1357-1364.
2. Робинсон Т. Выявление, оценка и лечение плеврита. Стенд для медсестер . 2011;25:43-48.
3. Бримс Ф.Дж., Дэвис Х.Е., Ли Ю.К.Г. Респираторная боль в груди: диагностика и лечение. Med Clin North Am . 2010;94:217-232.
4. Свет RW. Плевральный выпот. N Английский J Med . 2002; 346:1971-1977.
5.Райтсон Дж.М., Дэвис Х.Э. Исход больных неспецифическим плевритом при торакоскопии. Curr Opin Pulm Med . 2011;17:242-246.
6. Бранч В.Т. мл., Макнил Б.Дж. Анализ дифференциальной диагностики и оценки плевритной боли в грудной клетке у лиц молодого возраста. Am J Med . 1983;75:671-679.
7. Хаггинс Дж.Т., Сан С.А. Медикаментозное заболевание плевры. Clin Chest Med . 2004; 25:141-153.
8. Морлок С.Ю., Сан С.А. Лекарства и плевра. Сундук . 1999;116:212-221.
9. Антоний В.Б. Медикаментозное заболевание плевры. Clin Chest Med . 1998;19:331-340.
10. Клейн Р.С. Влияние индометацина на плевральную боль. Южный Мед J . 1984;77:1253-1254.
11. Wells N. Интенсивность боли и интерференция боли у госпитализированных больных раком. Форум Oncol Nurs . 2000;27:985-991.
12. Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Внутриплевральный бупивакаин для обезболивание при дренировании грудной клетки при пневмотораксе. Рандомизированный двойное слепое исследование. Acta Anaesthesiol Scand . 1993; 37:149-153.
13. Уэйт К., Гиллиган Д. Роль лучевой терапии в лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Clin Oncol (R Coll Radiol) . 2007; 19:182-187.
14. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, et al. Клинический презентация, процессы и результаты лечения пациентов с пневмококковая пневмония. J Gen Intern Med . 2000;15:638-646.
15. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Управляющее резюме: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд.: Американское Доказательные клинические рекомендации Колледжа врачей-пульмонологов. Сундук . 2012;141(прил.2):7С-47С.
16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Инфекционные заболевания Согласованные рекомендации Общества Америки/Американского торакального общества по Лечение внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Заражение Дис . 2007; 44 (доп. 2): S27-S72.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Плеврит – обзор | ScienceDirect Topics

Плеврит

Плеврит — это боль, которая обычно усиливается при дыхании и возникает в результате воспаления париетальной плевры.Воспалительные процессы на периферии легкого с вовлечением вышележащей висцеральной плевры (например, пневмония) часто вызывают воспаление прилежащей париетальной плевры, что, в свою очередь, провоцирует плевритическую боль, передающуюся по соматическим нервам. Часть париетальной плевры, которая выстилает внутреннюю часть грудной клетки и покрывает наружную часть каждой половины диафрагмы, иннервируется соседними межреберными нервами. При стимуляции болевых волокон в этих областях плевритная боль локализуется в кожных участках пораженных нейронов на грудной стенке.Напротив, париетальная плевра, выстилающая центральную область каждой половины диафрагмы, иннервируется волокнами, которые проходят вместе с диафрагмальными нервами. При стимуляции этой части диафрагмы (например, при смежном воспалении) результирующая боль иррадиирует в ипсилатеральное плечо или шею. Это направление боли, вероятно, возникает из-за того, что висцеральный афферентный вход, проводимый диафрагмальным нервом, сходится с соматическим входом, проводимым надключичными нервами, иннервирующими кожу плеча, к нейронам задних рогов спинного мозга С3-С5 (т.д., висцеросоматическая конвергенция, общая черта висцеральной боли, приводящая к отраженным ощущениям). Таким образом, при стимуляции этой части диафрагмы возникающая боль иррадиирует в ипсилатеральное плечо или шею.

Из-за соматической иннервации париетальной плевры и локализации большинства заболеваний легких или грудной стенки в той или иной половине грудной клетки плевритная боль имеет тенденцию ограничиваться пораженной областью, а не быть диффузной, за исключением референтной к ипсилатеральной шее или плечу.Боль можно по-разному описать как «острую», «тупую», «ноющую», «жгучую» или просто «уловку». Существует отчетливая и безошибочная связь с дыхательными движениями, и глубокий вдох обычно усиливает плевритную боль. 31 Кашель и чихание могут вызвать сильный дискомфорт. Движения туловища, такие как наклоны, наклоны или повороты в постели, усиливают плевритную боль настолько, что пациенты часто предпочитают такое положение тела, которое сводит к минимуму движение пораженной области.

Немедленное появление плевральной боли свидетельствует о травматических повреждениях или спонтанном пневмотораксе.Внезапное начало, часто связанное с одышкой и тахипноэ, также характеризует клиническую картину легочной эмболии (ТЭЛА).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.