Аденома простаты хирургическое лечение: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хирургическое лечение аденомы предстательной железы

Наше отделение специализируется на современных методах хирургического лечения аденомы предстательной железы. Показаниями к хирургическому лечению аденомы простаты являются:

  • Неэффективность консервативного лечения.
  • Наличие осложнений аденомы простаты (задержка мочи, рецидивирующие инфекции мочевых путей, образование камней и дивертикулов в мочевом пузыре, расширение верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности).

Выбор методики хирургического лечения аденомы простаты зависит от различных факторов. Главными критериями, влияющими на выбор операции, являются размер простаты и наличие сопутствующих заболеваний.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

В настоящее время эта методика является своего рода «золотым стандартом» хирургического лечения аденомы предстательной железы. Сутью данной методики является выполнение эндоскопической резекции (иссечения) аденоматозной ткани в переходной зоне простаты, что приводит к восстановлению оттока мочи из мочевого пузыря. Чаще всего, операция выполняется при объеме простаты не более 80 см3. Выделяют монополярную и биполярную ТУРП. Биполярная ТУРП обладает рядом несомненных преимуществ:

  • Отсутствие ТУР-синдрома. Во время ТУРП некоторое количество ирригационной жидкости, в которой проходит операция, попадает в кровеносную систему. Растворы, которые используются при монополярной ТУРП, при попадании в кровеносное русло могут вызывать электролитные нарушения. Это может привести к развитию шока и почечной недостаточности. При биполярной ТУРП используется физиологический раствор (NaCl 0,9%), который является естественной средой нашего организма и может считаться идеальной операционной средой с точки зрения безопасности пациента.
  • При биполярной ТУРП электрический ток сконцентрирован между двумя контактами резектоскопа. Благодаря этому, исключается риск повреждений тканей, связанный с прохождением электрического тока через внутренние органы пациента от резектоскопа до нейтрального электрода, как это происходит при монополярной ТУРП.
  • Возможность проведения операций пациентам с установленными кардиостимуляторами.

Трансуретральная энуклеация простаты

Проводится с использованием биполярного электрода. Методика является логичной эволюцией ТУРП и лишена ее главного недостатка – при энуклеации можно удалять аденомы любого размера. По радикальности ТУЭП сопоставима с традиционной открытой аденомэктомией.

Суть метода заключается в «холодном» вылущивании гиперплазированной ткани в пределах хирургической капсулы предстательной железы, что позволяет коагулировать сосуды на «протяжении», тем самым снижая риск интраоперационного кровотечения.

Трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП)

Трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) — это эндоскопический малоинвазивный метод лечения аденомы простаты. Данный метод заключается в рассечении ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей. Такая процедура позволяет улучшить отток мочи.

Выполнение ТУИП проще и сопровождается меньшим риском развития осложнений, чем ТУРП. Однако и эффективность этой методики также ниже, чем при выполнении трансуретральной резекции. Основным показанием к ТУИП является малый объем простаты – не более 30 см3.

Лазерная энуклеация аденомы предстательной железы

Лазерная энуклеация является эндоскопической операцией, но по радикальности напоминает традиционную открытую аденомэктомию, при которой удаляется вся ткань аденомы, препятствующая нормальному оттоку мочи. Для выполнений лазерной энуклеации простаты используются гольмиевый (HoLEP) и тулиевый (ThuLEP) лазер. Преимуществами лазерной энуклеации предстательной железы являются:

  • Радикальность. Эта операция может быть выполнена при любых размерах предстательной железы.
  • Значительно ниже риск осложнений (кровотечение, эректильная дисфункция).
  • Быстрое восстановление мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Лазерная вапоризация аденомы предстательной железы

Принцип метода заключается в вапоризации (выпаривании) аденоматозной ткани под воздействием лазерного излучения. Для проведения лазерной вапоризации также используются гольмиевый и тулиевый лазер. Данная методика является оптимальной при планировании оперативного лечения пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты.

Открытая и лапароскопическая аденомэктомия

Аденомэктомия (в зарубежной литературе, в основном, используется термин «простатэктомия») – это самый популярный в прошлом метод хирургического лечения аденомы простаты.

В ходе операции хирург рассекает переднюю брюшную стенку, переднюю стенку мочевого пузыря (чреспузырная аденомэктомия) или капсулу простаты (позадилонная аденомэктомия) и вылущивает аденоматозные узлы.

Также возможно выполнение аденомэктомии с использованием лапароскопического доступа. К преимуществам этой методики можно отнести её радикальность – аденомэктомия может выполняться при любых размерах простаты. Однако, в настоящее время аденомэктомия выполняется всё реже. Это обусловлено её травматичностью, высоким риском развития осложнений как во время операции, так и после, а также более длительным периодом реабилитации.

Эмболизация артерий предстательной железы

Малоинвазивная рентгенохирургическая эндоваскулярная процедура, принципом метода которого является избирательная окклюзия (закупорка) артерий простаты специально введёнными микросферами (300–500 мкм).

Эмболизация артерий простаты проводится в тех случаях, когда пациенту противопоказано проведение традиционных хирургических вмешательств. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, высокого анестезиологического риска, нарушения свертываемости крови, а также аденомы больших размеров является аргументом в пользу выбора данной методики.

Эмболизация артерий предстательной железы может рассматриваться как самостоятельная методика, так и в качестве подготовки к последующей ТУРП, ведь после эмболизации значительно снижается риск кровотечения во время операции.

Выбор метода хирургического лечения аденомы простаты должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать большое количество факторов для того, чтобы пациенту была проведена та операция, которая будет иметь наилучший результат при наименьшем количестве осложнений.

Аденома простаты у мужчин — симптомы и лечение


16.11.2020

Аденома простаты – одна из самых распространенных возрастных патологий предстательной железы. Заболевание диагностируется у мужчин старше 50 лет и характеризуется гиперплазией (разрастанием) тканей органа.

Разрастание аденомы до определенного момента можно контролировать консервативными методами, но в большинстве случаев в итоге все равно потребуется оперативное вмешательство. Даже маленькая опухоль способна нарушить мочеиспускание, если растет в сторону уретры или мочевого пузыря.

Одним из самых передовых методов является хирургическое лечение аденомы простаты лазером. Операция выполняется эндоскопическим методом, без разреза: в уретру вводят эндоскоп, на конце которого находится источник излучения, оросительный канал и видеокамера, которая передает все действия хирурга на монитор. Одновременно с удалением тканей происходит запаивание сосудов, поэтому крови нет. Через оросительный канал подается жидкость, вымывающая отмершую ткань. Процедура занимает 40-120 минут (в зависимости от методики лазерного воздействия и сложности операции). Технология является малотравматичной и имеет щадящей характер по отношению к мужской потенции.

Достоинства лазерного удаления:


  • Высокая эффективность лечения.
  • Низкий риск развития осложнений.
  • Низкая степень травматизма.
  • Возможность удаления аденомы простаты больших размеров.
  • Отсутствует кровотечение во время операции, а риск его возникновения после является минимальным.
  • Риск рецидивов сводится к минимуму.
  • Положительную динамику можно заметить сразу после окончания процедуры (отсутствуют болезненные ощущения у пациента, нормализуется эрекция и мочеиспускание).
  • Быстрый восстановительный период (до двух недель).
  • Короткий срок пребывания в стационаре (до 2 дней).

Успех и эффективность удаления аденомы простаты лазером доказана не только отзывами специалистов, но и пациентов, которые уже перенесли данную процедуру.

Каждый мужчина должен помнить о том, что аденома предстательной железы нуждается в своевременном лечении!


Самые современные методы лечения аденомы простаты — в ГКБ N°11

Теперь пациентам ГКБ N°11 доступно лечение аденомы простаты с использованием современного тулиевого лазера.


Доброкачественная гиперплазия простаты или аденома простаты — распространённое заболевание среди мужчин старше 60-ти лет. Данное заболевание ведёт к нарушению акта мочеиспускания у мужчины и ухудшению качества его жизни. Частыми осложнениями аденомы простаты являются острая задержка мочеиспускания и неэффективность медикаментозного лечения данной болезни, что является показанием для операции.

До недавнего времени единственными эффективными методами хирургического лечения аденомы простаты являлись открытые операции по удалению аденомы предстательной железы. Данные операции сопровождались длительной реабилитацией больного, необходимостью длительного ухода за пациентом и риском различных осложнений.

В урологической службе ГБУ РО «ГКБ N°11» активно внедряются современные малоинвазивные методики удаления аденомы простаты без разреза. Наиболее современной методикой эндоскопического лечения аденомы простаты является лазерная трануретральная энуклеация аденомы простаты. В ходе операции практически бескровно с применением лазера удаляются узлы аденомы простаты, которые затем извлекаются из полости мочевого пузыря с помощью специального инструментария, без разреза.

В ГКБ N° 11 внедрён в использование тулиевый волоконный лазер U1 мощностью 100 Ватт. В комплекте с современной эндоскопической стойкой появилась возможность высокотехнологичной хирургической помощи больным аденомой простаты. К главным плюсам методики стоит отнести малую травматичность, высокую эффективность и возможность применения метода вне зависимости от размеров предстательной железы.


причины, симптомы и лечение в Калуге

Причины.

Основной предпосылкой к появлению аденомы является гормональный дисбаланс, который можно наблюдать у большинства мужчин после 40 лет. При этом снижается уровень тестостерона (мужской гормон) и повышается эстроген (женский гормон). Именно поэтому в более молодом возрасте это заболевание встречается не часто.

Симптомы:

  • значительно участившееся мочеиспускание, особенно в ночное время;
  • нарушение процесса мочеиспускания: слабая и прерывистая струя без напора
  • ощущение неполного мочевого пузыря сразу или в течение 5-10 минут после посещения туалета;
  • неудержание мочи при полном мочевом пузыре.

Начинается недуг со слабых симптомов, характеризующихся небольшим учащением позывов и слабостью струи. Однако со временем эти симптомы усиливаются.

Для того чтобы не допустить усугубления заболевания, стоит обратиться к врачу при первых же его признаках. Наши врачи — одни из самых квалифицированных в Калуге в области лечения аденомы простаты. Обращаясь к нам, вы получите полный цикл обследования и лечения  под  постоянным наблюдением лечащего врача.

Диагностика.

Диагностика аденомы простаты выполняется совокупностью методов:

  • первичный осмотр  и беседа с врачом-урологом;
  • ультразвуковое исследование нижних и верхних мочевых путей с определением качества опорожнения мочевого пузыря;
  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на ПСА;
  • Рентгенографическое обследование(по показаниям).

Обследование позволяет определить стадию заболевания и оценить перспективы  лечения.

Консервативное лечение аденомы простаты в Калуге.

Когда болезнь на начальной стадии, применяется медикаментозное лечение. Оно позволяет сократить тенденцию к дальнейшему росту железистой ткани и снизить объём простаты, улучшить качество мочеиспускания, уменьшить частоту позывов к мочеиспусканию.

Для облегчения мочеиспускания назначаются лекарства, снижающие тонус простаты и мочеиспускательного канала. В некоторых случаях применяются средства растительного происхождения.

Консервативная терапия позволяет избежать операции и предотвратить переход заболевания на более серьёзные стадии. Дозировка и состав препаратов определяются строго индивидуально.

Хирургическое лечение аденомы простаты в Калуге.

В случаях, когда простата значительно увеличилась в размерах, а позывы к мочеиспусканию носят изнуряющий характер и сопровождаются эпизодами задержки мочеиспускания, помогает только оперативное вмешательство. В нашей клинике мы применяем современный, малоинвазивный способ лечения — трансуретральную резекцию.

Удаление аденомы простаты происходит через мочеиспускательный канал, в который вводится специальный инструмент- резектоскоп. Под визуальным контролем петлёй резектоскопа отсекаются разросшиеся ткани. Вся операция занимает, как правило, не больше часа.

Этот метод позволяет избежать каких-либо разрезов и швов после операции, ускоряет процесс восстановления. После её проведения может потребоваться стационарное наблюдение в течении 2-3 дней.

Период реабилитации длится около1-1,5 месяцев. Всё это время вы находитесь под наблюдением нашего врача.

В перспективе планируется внедрение  лазерной аблации и лазерной энуклеации железы как основного метода оперативного лечения аденомы простаты.

хирургическое , консервативное. Операция по удалению аденомы предстательной железы

Лечение аденомы простаты направлено на улучшение нарушенного мочеиспускания и замедление роста аденомы предстательной железы.

Когда необходимо лечение простаты?

 

Аденома простаты – распространённое заболевание у мужчин старше 50 лет. Это доброкачественная опухоль, она развивается медленно, постепенно сдавливая мочеиспускательный канал. Зачастую мужчины предпочитают до последнего не обращаться к урологу, хотя аденома причиняет ощутимые неудобства и дискомфорт. Со временем может наступить задержка мочи, а в запущенных случаях – развиться почечная недостаточность. Поэтому всем мужчинам после 50 лет, а тем более при появлении проблем с мочеиспусканием стоит пройти урологическое обследование.

 

Диагноза «аденома простаты» не нужно бояться: врачи Клиники имени Н. И. Пирогова располагают всеми современными методиками лечения болезни и сохранения мужского здоровья.

Как проходит лечение аденомы простаты в Клинике имени Н. И. Пирогова

 

На ранних стадиях заболевания врач назначит консервативное лечение: адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, фитотерапию. Задача такого лечения — улучшение кровообращения в предстательной железе, снижение тонуса гладких мышц простаты, восстановление нормального мочеиспускания.

 

В случаях, если размеры доброкачественной опухоли и проблемы  с мочеиспусканием становятся показаниями к операции, в Клинике имени Н. И. Пирогова проводится хирургическое лечение аденомы предстательной железы.

 

Операция по удалению аденомы простаты в нашей клинике выполняется различными современными методами, которые подбираются индивидуально:

  • трансуретральная резекция простаты;
  • лапароскопическая позадилонная аденомэктомия.

 

В любом случае вмешательство выполняется без больших разрезов, что существенно сокращает восстановительный период.

Результат лечения аденомы простаты

 

Хирургическое лечение аденомы простаты полностью избавляет от заболевания, связанных с ним неприятных симптомов и риска развития осложнений. Благодаря малотравматичным методикам Вы быстро возвращаетесь к привычной жизни.

Преимущества лечения аденомы простаты в Клинике имени Н. И. Пирогова:

  • огромный опыт в хирургии и следование мировым тенденциям: наши врачи работают в контакте с ведущими европейскими и израильскими специалистами, что даёт возможность решать самые сложные проблемы щадящими методами;
  • проведение операций с использованием современных малоинвазивных методик, существенно ускоряющих выздоровление и дающих хороший эстетический эффект;
  • возможность пройти все предоперационные обследования в клинике в течение одного дня;
  • собственная лаборатория: результаты анализов – быстро и с гарантией достоверности;
  • оснащение операционных залов самым передовым медицинским оборудованием ведущих западных компаний;
  • внимательный и ответственный медицинский персонал: коллектив анестезиологов, реаниматологов, ассистентов и медицинских сестёр слаженно и быстро решает любые вопросы круглосуточно;
  • высочайшие стандарты стерильности оборудования и безопасности пациента, соответствующие требованиям контролирующих органов;
  • применение анестезии последнего поколения, не вызывающей никакого дискомфорта после вмешательства;
  • современный комфортабельный стационар: Вы чувствуете себя, как в номере европейской гостиницы;
  • быстрое возвращение к привычной жизни: как правило, пациенты выписываются уже на следующий день после вмешательства.

 

Запишитесь на консультацию – не стоит терпеть урологические проблемы!

Записаться на прием

Лечение аденомы простаты: комбинированная терапия и лазерная хирургия

Лечение аденомы простаты направлено на снижение риска возможных осложнений, восстановление функции мочеиспускания, устранение боли и дискомфорта, улучшение качества жизни пациента.

Методы, применяемые в настоящее время, достаточно эффективны, но конкурируют между собой в связи с различными подходами к лечению и тактиками ведения пациента.

Выбор метода лечения аденомы простаты

Метод терапии целесообразно выбирать в зависимости от нескольких факторов:

  • анамнез,
  • возрастная категория пациента,
  • размер опухоли,
  • клиническая картина,
  • прогноз риска рецидивного явления и осложнений,
  • противопоказания к применению определенных методов лечения аденомы простаты.

В настоящее время наиболее эффективными принято считать комбинированную терапию и хирургическое лечение.

Последнее время многие специалисты предпочитают малоинвазивные операции. Например, лазерная энуклеация аденомы простаты признана одним из самых безопасных и малотравматичных методов.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия предполагает использование антибактериальных препаратов, которые выбираются в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности.

Цели комбинированной терапии при аденоме простаты:

  • подавление активности микробного агента,
  • восстановление нормальной микроциркуляции, которая имеет большое значение для доставки антибиотика в зону локализации воспалительного процесса.

Преимущества

Эффективность комбинированной терапии достаточно высока: согласно исследованиям, приблизительно через 4 месяца у многих пациентов после лечения аденомы простаты наблюдается уменьшение железы, рост показателей кровотока, увеличение диаметра сосудов.

Перспективы

После терапии случаи эректильной дисфункции в качестве побочного эффекта обычно не фиксируются. В течение 6 месяцев изменения сохраняются, общее состояние пациента стабилизируется. Примерно через 4 месяца большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия.

Недостатки

Однако комбинированная терапия не исключает вероятность рецидива аденомы простаты. Также ее основная проблема заключается в отсутствии стабильного терапевтического эффекта при больших размерах опухоли. В данном случае лечение должно предполагать хирургическое вмешательство.

Лазерная хирургия

Оперативное лечение аденомы простаты может проводиться при помощи высокоэнергетического лазера.

Показания к применению лазера:

  • воспаление предстательной железы в хронической стадии,
  • доброкачественная гиперплазия,
  • сужение просвета мочеиспускательного канала,
  • импотенция, связанная с хроническим простатитом.

Основные методы лазерной терапии:

  • метод абляции, при котором патологические ткани сжигаются, диаметр мочеиспускательного канала увеличивается,
  • энуклеация (вылущивание), подразумевающая срезание патологических тканей лазером,
  • вапоризация – аналогичный метод, при котором патологические ткани выпариваются.

Каждую операцию следует рассмотреть отдельно.

Абляция

Лазерная абляция позволяет устранить гиперплазию предстательной железы с помощью специальной техники выжигания. Во время лечения под воздействием лазера формируются некротические ткани, которые постепенно выводятся из организма через мочеиспускательный канал. Результат абляции – уменьшение предстательной железы.

Для защиты здоровых тканей в процессе лечения аденомы простаты на ее ткани подается агент, представляющий собой плазму.

Преимущества

  • Универсальная методика, которую можно применять не только при лечении аденомы простаты, но и мочекаменной болезни, для удаления опухолей различной локализации.
  • Риск осложнений после использования лазера сведен к минимуму.
  • Возможность применения для лечения пациентов пожилого возраста.

Вапоризация

В основе метода – техника выпаривания патологических тканей. Инструмент вводится через мочеиспускательный канал, поэтому нет необходимости в специальных разрезах. Ход операции контролируется через монитор, на который выводится изображение, получаемое за счет специальной системы камер эндоскопического оборудования.

Преимущества

  • Лазерный луч позволяет не только устранить патологические ткани, но и коагулировать сосуды, что исключает риск кровотечения.
  • Вапоризация аденомы актуальна при больших объемах тканей.

Лазерная энуклеация аденомы простаты

Суть метода заключается в резекции тканей доброкачественной гиперплазии с сохранением капсулы предстательной железы и здоровых тканей.

Посредством специального лазерного оборудования осуществляется послойное выжигание патологических тканей и их устранение.

Во время операции необходим эндоскопический прибор, оснащенный камерой для наблюдения с монитора. Специалист отделяет пораженные ткани аденомы от здоровых тканей, затем проводит последующее удаление патологического участка при помощи лазерных технологий.

Преимущества

К преимуществам лазерной энуклеации следует отнести:

  • минимизацию визуальных последствий операции,
  • возможность применения при любых размерах простаты,
  • быстрое восстановление функции мочеиспускания,
  • минимальный риск осложнений,
  • сокращение времени реабилитационного восстановления и количества дней пребывания пациента в стационарных условиях.

Эффективность лечения аденомы простаты при помощи лазера подтверждена клинической практикой: лазерные технологии должны использоваться в том случае, если комбинированная терапия не действует, если у пациента выявлена опухоль большого размера.

Лазерная хирургия уменьшает воспалительный процесс, помогает улучшить метаболизм и способствует оптимизации кровообращения.

Аденома простаты (предстательной железы) – Лечение и диагностика в Киеве

Аденома простаты (аденома предстательной железы), гиперплазия предстательной железы — доброкачественное новообразование, развивающееся вследствие гиперплазии (увеличения выработки клеток) тканей предстательной железы. Аденома предстательной железы — наиболее распространенное урологическое заболевание.

Рост аденомы простаты ограничен только самой простатой, в отличие от рака простаты, который дает метастазы в другие части организма.

С течением своего роста аденома простаты начинает сдавливать мочеиспускательный канал, приводя к нарушениям мочеиспускания, что является прямым показанием к проведению лечения.

По поводу проявления симптомов аденомы простаты к врачу обращается каждый второй мужчина старше 50 лет, у более молодых мужчин аденома простаты встречается довольно редко.

Лечение

Прямых показаний для хирургического лечения аденомы простаты у всех без исключения пациентов — нет. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), в отличие от злокачественного рака простаты, не метастазирует в другие органы. Однако, по мере своего разрастания аденома начинает сдавливать окружающие структуры, в первую очередь мочеиспускательный канал, что приводит к нарушению оттока мочи. Также довольно часто наблюдается прорастание тканей простаты внутрь мочевого пузыря, приводящее к аналогичным последствиям.

Трансуретральная резекция простаты (ТУР)

Тактика лечения аденомы простаты напрямую зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание. Опухоль, которую обнаружили на ранней стадии, поддается медикаментозному лечению.

Если стадия не позволяет вылечить аденому предстательной железы медикаментозно, то лечение проводится либо трансуретрально либо лапароскопически. Более прогресивным методом является лапароскопическая аденомэктомия, при которой через точечные проколы или разрезы, диаметр которых не превышает 10 мм, удаляется избыточная ткань предстательной железы.

Ранее для восстановления оттока мочи пациентам с аденомой простаты проводилась вынужденная высокотравматичная операция, цитостомия, в ходе которой в стенку мочевого пузыря устанавливается дренажная трубка, через которую моча отводится наружу.

Развитие медицинских технологий позволило создать средство для восстановления оттока мочи по естественному маршруту — стенты. Стент — это жесткий при сдавливании, но относительно эластичный элемент, представляющий собой спиральную трубку с плотной намоткой витков. Стентирование не является методом лечения аденомы простаты, но дает пациенту возможность оправлять свои естественные потребности без снижения качества жизни.

Стентирование мочеиспускательного канала в месте сдавливания увеличенной предстательной железой представляет собой восстановление просвета мочеиспускательного канала путем внедрения стента — каркаса, который защищает мочеиспускательный канал от воздействия окружающих тканей в месте разрастания простаты.

 Комментарий эксперта

Сильвестров М. А.

Сильвестров Максим Александрович, зав.отделением хирургии, врач-онкохирург: 

«Эндоскопический метод лечения аденомы простаты имеет ряд существенных преимуществ: быстрое выздоровление, минимальный болевой синдром, быстрое восстановление работоспособности. 

Метод щадящий, риск осложнения после оперативного вмешательства минимален, операции малотравматичны, и пациенты буквально через день могут быть выписаны домой.

Диагностика

  • УЗИ позволяет точно определить объем простаты и оценить состояние. Нормальное состояние – не более 20 мл. При выборе лечения объем железы играет решающую роль.  
  • Объем остаточной мочи. Если он превышает 40-60 мл, то это говорит о нарушениях сократительной функции мочевого пузыря. В таком случае, терапевтическое лечение уже не поможет, придется применять хирургическое.
  • Общий анализ мочи позволяет определить наличие лейкоцитов и исключить возможность острого воспаления во время послеоперационного периода.
  • Пальцевой осмотр простаты дает возможность исключить рак предстательной железы.

Основные симптомы связаны с нарушением мочеиспускания:

  • неполное опорожнение мочевого пузыря
  • трудности с началом и окончанием (остановкой) процесса мочеиспускания
  • слабый поток мочи
  • частые позывы к мочеиспусканию, частота которых усиливается ночью

Описанные симптомы являются основными для ранней диагностики аденомы предстательной железы и являются поводом для обращения к врачу.

Сравнительная эффективность и безопасность новых хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: систематический обзор и сетевой метаанализ

Резюме

Цель Оценить эффективность и безопасность различных эндоскопических хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Дизайн Систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Источники данных Комплексный поиск в базах данных PubMed, Embase и Cochrane с момента создания до 31 марта 2019 года.

Выбор исследования Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие вапоризацию, резекцию и энуклеацию предстательной железы с использованием монополярных, биполярных или различных лазерных систем (гольмия, тулия, титанилфосфата калия или диода) в качестве хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Первичными результатами были максимальная скорость потока (Qmax) и международная шкала симптомов простаты (IPSS) через 12 месяцев после хирургического лечения. Вторичными исходами были значения Qmax и IPSS через 6, 24 и 36 мес после хирургического лечения; периоперационные параметры; и хирургических осложнений.

Извлечение и синтез данных Два независимых рецензента извлекли данные исследования и провели оценку качества с использованием Кокрановского инструмента оценки риска систематической ошибки. Величину эффекта суммировали с использованием средневзвешенных различий для непрерывных исходов и отношения шансов для бинарных исходов. Для оценки сравнительных эффектов и безопасности использовался частотный подход к сетевому метаанализу. Также были рассчитаны рейтинговые вероятности каждого лечения.

Результаты Было выявлено 109 испытаний с общим числом участников 13 676.Были оценены девять хирургических методов лечения. При энуклеации достигались лучшие значения Qmax и IPSS, чем методы резекции и вапоризации через 6 и 12 мес после хирургического лечения, и разница сохранялась до 24 и 36 мес после хирургического лечения. Для Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения лучшими тремя методами по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) были биполярная энуклеация (средняя разница 2,42 мл/с (95% доверительный интервал 1,11–3,73)), диодная лазерная энуклеация (1 .86 (от -0,17 до 3,88) и энуклеация гольмиевым лазером (1,07 (от 0,07 до 2,08)). Наихудшим методом было испарение с помощью диодного лазера (-1,90 (от -5,07 до 1,27)). Результаты IPSS через 12 месяцев после лечения были аналогичны Qmax через 12 месяцев после лечения. Лучшими тремя методами по сравнению с монополярной ТУР ПЖ были энуклеация диодным лазером (средняя разница -1,00 (от -2,41 до 0,40)), биполярная энуклеация (0,87 (от -1,80 до 0,07)) и энуклеация гольмиевым лазером (-0,84 (от -1,51 до 0,58)). )). Наихудшим методом было испарение с помощью диодного лазера (1.30 (от -1,16 до 3,76)). Восемь новых методов лучше останавливали кровотечение, чем монополярная ТУР ПЖ, что приводило к более короткой продолжительности катетеризации, уменьшению послеоперационного снижения уровня гемоглобина, меньшему количеству случаев задержки сгустка и более низкой скорости переливания крови. Тем не менее, кратковременное преходящее недержание мочи все еще может быть проблемой для методов энуклеации по сравнению с методами резекции (отношение шансов 1,92, 1,39 до 2,65). Не было обнаружено существенного несоответствия между прямыми и косвенными доказательствами в первичных или вторичных исходах.

Заключение Восемь новых эндоскопических хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы оказались более безопасными по сравнению с монополярной ТУР ПЖ. Среди этих новых методов лечения методы энуклеации показали лучшие значения Qmax и IPSS, чем методы вапоризации и резекции.

Регистрация исследования CRD42018099583.

Введение

Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы, являются наиболее распространенной урологической проблемой среди мужчин, от которой страдает около трети мужчин старше 50 лет.12 Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: в США ежегодно проводится около 100 000 процедур. по частям с использованием монополярного электрода, был предпочтительным методом с 1970-х годов. Это может существенно улучшить максимальную скорость потока (Qmax), симптомы мочеиспускания (на основе международной шкалы симптомов простаты (IPSS)) и качество жизни, связанное со здоровьем, с долгосрочной эффективностью по сравнению с лекарствами или другими минимально инвазивными методами лечения.45 Однако монополярная ТУРП является рискованной процедурой из-за вероятности серьезных осложнений, таких как массивное кровотечение или синдром трансуретральной резекции.6 Поэтому необходимо разработать минимально инвазивные хирургические методы с результатами, аналогичными результатам монополярной ТУРП, но с меньшим количеством побочных эффектов. .5

С 2000-х годов быстро стали популярными новые энергетические системы для хирургических вмешательств по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в том числе системы, использующие биполярную энергию, и различные лазерные системы, такие как гольмиевый лазер, калий-титанилфосфатный (КТФ) лазер, тулиевый лазер, и диодный лазер.78 Тенденция хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы за последние 10 лет сместилась от монополярной ТУРП к лазерному лечению и биполярной ТУРП3. Биполярная энергия может использоваться для рассечения, резекции и вапоризации ткани предстательной железы с использованием различных электродов. Лучи гольмиевых и тулиевых лазеров в основном поглощаются водой и действуют как инцизионные лазеры. Лазер KTP избирательно поглощается гемоглобином и уменьшает объем ткани предстательной железы путем испарения. Диодный лазер поглощается водой, поэтому гемоглобин может испаряться и разрезать ткань предстательной железы.Все эти новые методы используют обычный физиологический раствор вместо дистиллированной воды, чтобы избежать гипонатриемии.

Новые методы можно далее разделить на три типа в соответствии с их принципами лечения: методы резекции (резекция ткани предстательной железы по частям), методы вапуризации (выпаривание избыточной ткани простаты) и методы энуклеации (отделение увеличенной простаты от капсула предстательной железы). В таблице 1 перечислены номенклатура и сокращения девяти хирургических методов, а рисунок 1 иллюстрирует описание хирургических методов.Эти новые методы предназначены для замены монополярной ТУРП, которая является стандартным хирургическим лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Таблица 1

Номенклатура девяти хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Рис. 1

Различные эндоскопические хирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. (A) Методы энуклеации: отслаивание всей аденомы простаты от капсулы простаты с помощью торцевого лазерного волокна или специально разработанной биполярной петли, затем морцелляция аденомы с помощью шейвера (B) Методы резекции: резекция увеличенной аденомы простаты монополярной или биполярной резекционной петлей , кусочек за кусочком.(C) Методы вапоризации: вапоризация увеличенной аденомы простаты с помощью бокового лазерного волокна или грибовидного биполярного электрода

результаты с меньшим количеством осложнений путем оценки данных опубликованных рандомизированных контролируемых исследований.

Методы

Стратегия поиска и критерии отбора

Это исследование проводилось в соответствии с рекомендациями PRISMA (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов).9 Метод и анализ были заранее определены и зарегистрированы на сайте PROSPERO (CRD42018099583). Для выявления опубликованных и неопубликованных испытаний мы использовали электронные базы данных, включая PubMed (начало — март 2019 г.), Embase (начало — март 2019 г.) и регистры клинических испытаний Cochrane (начало — март 2019 г.) без ограничений по языку или дате, а также провели ручной поиск литературы. Подробный протокол исследования, включая поисковые термины и стратегию, представлен в дополнительных материалах и дополнительной таблице 1.Клинические испытания с рандомизированным дизайном в параллельных группах, в которых сравнивались любые два различных хирургических метода, подходили для включения. Все методы перечислены в таблице 1. Критериями включения были пациенты с Qmax ниже 15 мл/с и IPSS выше 8. Критериями исключения были пациенты с нейрогенным мочевым пузырем; предыдущие операции на уретре, предстательной железе или мочевом пузыре; и подозрение на рак простаты.

Критерии исхода

Критерии исхода для анализа включали:

  • Функциональные исходы: Qmax и IPSS через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения

  • Периоперационные параметры: продолжительность катетеризации и гемоглобинизация

  • Краткосрочные осложнения, включая синдром трансуретральной резекции, задержку сгустка (задержка сгустка крови в мочевом пузыре), переливание крови, инфекция мочевыводящих путей, повторная катетеризация и недержание мочи

  • рецидив доброкачественной гиперплазии предстательной железы, требующий повторной операции или повторной апикальной резекции).

Долгосрочные осложнения включались только в том случае, если данные были получены из исследований с последующим наблюдением более трех месяцев. Мы выбрали Qmax и IPSS через 12 месяцев после хирургического лечения в качестве первичных результатов, а другие клинические показатели — в качестве вторичных.

Извлечение данных и оценка качества

Два рецензента (S-WH, C-ST) независимо проверяли заголовки и рефераты на соответствие требованиям. Затем полные статьи оценивались по критериям приемлемости.Мы разработали форму извлечения данных, которую протестировали в 10 случайно выбранных исследованиях, а затем соответствующим образом усовершенствовали ее. Два рецензента (S-WH, C-ST) независимо друг от друга извлекли данные, а затем перепроверили их. Мы использовали инструмент Risk of Bias Кокрановского сотрудничества для оценки качества исследования.10 Любые неустраненные расхождения в извлечении данных или оценке результатов оценивались третьим рецензентом (C-YT), выступавшим в качестве арбитра. Далее мы применили подход GRADE (градация рекомендации, оценка, разработка и оценка) для оценки качества доказательств в отношении первичных исходов, которые считались критически важными при принятии клинических решений.11

Мы попытались связаться с некоторыми авторами по поводу недостающих данных, и несколько авторов ответили. Когда данные о стандартном отклонении отсутствовали или были доступны только значения до лечения, мы рассчитывали стандартные отклонения с помощью формул, описанных в Кокрановском справочнике для систематических обзоров вмешательств10, или рассчитывали их на основе данных рисунков в статьях. Если авторы сообщали только о медианах, мы использовали медианы в качестве средних и межквартильные размахи/1,35 в качестве стандартных отклонений.Средневзвешенные различия и отношения шансов сообщались для непрерывных и бинарных переменных соответственно. Неоднородность оценивали путем визуального осмотра лесного участка и тестировали с использованием статистики I 2 .10 Для непрерывных данных использовали метод Дерсимона и Лэрда; для бинарных переменных мы провели одноэтапный метаанализ с использованием обобщенной линейной смешанной модели с точным биномиальным правдоподобием.

Затем мы провели метаанализ частотной сети для каждого исхода отдельно.Для непрерывных переменных, таких как функциональные результаты и периоперационные параметры, мы выполнили сетевой метаанализ на основе контраста с использованием Stata (версия 14, Stata, College Station, TX) через сетевой модуль на основе команды mvmeta для множественных сравнений лечения с ограниченным метод максимального правдоподобия.13 Различия между исследованиями были уравнены, корреляции были установлены на 0,5, а доверительные интервалы были оценены на основе дисперсии асимптотической ошибки и нормального распределения.

Для дихотомических переменных, таких как осложнения, мы отметили редкие и нулевые события. Испытания с нулевыми событиями во всех группах каждого исхода были удалены во время анализа, поскольку они не давали ценной информации. Мы провели сетевой метаанализ на основе рук, используя обобщенные линейные смешанные модели14 с ограниченным подходом максимального правдоподобия. Вменение для нулевого количества клеток не выполнялось. Все анализы бинарных данных проводились с использованием процедуры GLIMMIX программного обеспечения SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) методом интегрирования Лапласа.

Мы оценили потенциальные несоответствия между прямыми и косвенными доказательствами в рамках сетевого метаанализа, используя модель взаимодействия «дизайн-лечение»15 и метод бокового разделения.16 Модель взаимодействия «дизайн-лечение» обеспечивает глобальную оценку согласованности по всему сеть. Метод бокового разделения разделил данные по конкретному сравнению на прямые и косвенные данные, а затем оценил их различия.Статистическая значимость была установлена ​​на уровне 5% для всех анализов.

Мы также оценили вероятность того, что каждое лечение будет находиться на каждом ранге для каждого вмешательства и исхода. Мы получили иерархию лечения, используя поверхность под кумулятивной кривой ранжирования и средние ранги. методами, и менее эффективно очищаются методами выпаривания.Мы провели мета-регрессионный анализ в соответствии с данными о среднем объеме простаты, представленными в каждом отчете об исследовании. Чтобы увеличить мощность мета-регрессии, предполагая, что функциональные результаты будут схожими при аналогичных хирургических методах, мы сгруппировали девять методов в четыре типа: энуклеация, вапоризация, биполярная ТУРПЖ и монополярная ТУРПЖ. Мы определили группу с большой простатой как имеющую средний объем простаты более 70 мл, а также провели анализ с пороговым значением 60 мл.Мы также сравнили средние различия Qmax и IPSS между этими четырьмя типами хирургических методов через 6, 12, 24 и 36 месяцев после оперативного лечения. Далее мы сравнили частоту кратковременного преходящего недержания мочи (<1 месяца после хирургического лечения) и постоянного недержания мочи (>6-12 месяцев после хирургического лечения) между методами энуклеации (исключая вапоэнуклеацию) и методами резекции.

Участие пациентов и общественности

Это исследование проводилось без участия пациентов. Пациентам не было предложено прокомментировать дизайн исследования, и с ними не консультировались для разработки значимых для пациентов исходов или интерпретации результатов.Пациентам не было предложено внести свой вклад в написание или редактирование этого документа для удобочитаемости или точности. Результаты исследований должны распространяться среди пациентов и групп пациентов через социальные сети.

Результаты

Блок-схема на дополнительном рисунке 1 показывает процесс поиска литературы для получения подходящих испытаний. Мы обнаружили 1821, 3469 и 241 статью из клинических испытаний PubMed, Embase и Cochrane соответственно. После исключения 1564 статей-дубликатов общее количество статей составило 3967.Из них 3744 статьи были исключены на основании обзора аннотации и названия. Из оставшихся 223 статей с проанализированными полными текстами 136 статей в 109 исследованиях соответствовали нашим критериям включения в систематический обзор и метаанализ. В 109 соответствующих критериям испытаний было включено в общей сложности 13 676 участников, и в них оценивались девять различных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы с 21 прямым сравнением.

Из этих 109 испытаний три имели три руки, а 106 – две руки; большинство сравнений включали биполярную ТУРПЖ, биполярную ВП, гольмиевую ЛЭП и KTP LVP с методами монополярной ТУРПЖ (таблица 1; рис. 2).Клинические и методологические характеристики и изученные исходы каждого испытания суммированы в дополнительных таблицах 2-4. Исходные характеристики, включая возраст, предоперационную IPSS, Qmax и качество жизни, были одинаковыми во всех исследованиях; однако среднего объема простаты не было. Медианы и межквартильные диапазоны для возраста, Qmax, IPSS и качества жизни составили 67,8 (4,3), 7,2 (1,9), 23,3 (2,8) и 4,50 (0,60) соответственно. Среди 101 исследования, в которых были представлены данные о среднем объеме простаты до операции, в восьми, 74 и 19 исследованиях средний объем простаты составлял до 40, 40–70 и более 70 мл соответственно.

Рис. 2

Сетевое сравнение методов лечения для всех исследований, изучающих новые хирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. На рисунке представлены сравнения лечения (все включенные исследования, независимо от исходов), значения Qmax через шесть месяцев после хирургического лечения и значения Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения. Размер узла соответствует количеству испытаний, в которых изучались методы лечения; вмешательства, которые сравниваются непосредственно, соединяются линией, толщина которой соответствует количеству испытаний, в которых оценивались сравнения; количество попыток показано на линии.Сокращения хирургических методов перечислены в таблице 1.

Оценка риска систематической ошибки, проведенная Кокрановским сотрудничеством, показана на дополнительном рисунке 2. Высокий риск систематической ошибки был редок в любой области. Однако нечеткие оценки были обычным явлением, потому что в некоторых статьях не описывались методы рандомизации или были ли участники или оценщики результатов ослеплены. Что касается выборочной отчетности, то только 33% испытаний (n=36) были расценены как имеющие низкий риск систематической ошибки при сообщении об осложнениях, поскольку они использовали модифицированную классификацию Clavien-Dindo18 или подробно сообщали об осложнениях.

Функциональные исходы

Сеть подходящих сравнений для первичного исхода представлена ​​на рис. 2 и дополнительном рис. 3. При анализе 51, 54, 18 и 14 испытаний сообщали о значениях Qmax в 6, 12, 24 и 36 месяцев после оперативного лечения соответственно; соответствующие цифры для значений IPSS составили 51, 53, 17 и 14 испытаний соответственно. Они включали преимущественно попарные сравнения биполярной ТУРП, биполярной ВП, гольмиевой ЛЭП и КТР ЛВП с монополярной ТУРП по значениям Qmax и IPSS через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения.Результаты послеоперационного наблюдения через 24–36 месяцев были доступны только для семи из девяти хирургических методов, сравниваемых в нашем сетевом метаанализе. В большинстве исследований проводилось попарное сравнение биполярной и монополярной ТУР ПЖ или сравнивали гольмиевую ЛЭП и КТР ЛВП с биполярной или монополярной ТУР ПЖ.

Мы обобщили наш метаанализ сети случайных эффектов и попарное сравнение функциональных исходов в дополнительных таблицах 5 и 7. Мы ранжировали сравнительные эффекты восьми новых методов по сравнению с монополярной ТУР ПЖ и вероятностью SUCRA (рис. 3 и рис. 4; дополнительная таблица 6). и дополнительный рис. 5).

Рис. 3

Сетевой метаанализ функциональных результатов новых хирургических методов по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Общие переменные гетерогенности для всех сравнений в этом сетевом метаанализе включали: τ = 1,99, 1,13, 1,05 и 0,72 для значений Qmax через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения соответственно и τ = 1,60, 1,08, 0,98 и 0,75 для значений IPSS через 6, 12, 24 и 36 мес после оперативного лечения соответственно.Лечение ранжировано в соответствии со значениями SUCRA. SUCRA=поверхность под кумулятивным рейтингом. Сокращения хирургических методов приведены в таблице 1

Рис. 4

Сетевой метаанализ периоперационных параметров и осложнений новых хирургических методов в сравнении с монополярной трансуретральной резекцией простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Общие переменные гетерогенности для всех сравнений в этом сетевом метаанализе включали: τ = 0,39, 12,3, 0,56, 0,05, 0 и 0 для снижения уровня гемоглобина, продолжительности катетеризации, задержки сгустка, переливания крови, повторной катетеризации и рецидива соответственно.Лечение ранжировано в соответствии со значениями SUCRA. *0 событий либо в группе нового метода, либо в группе монополярной ТУРП. SUCRA=поверхность под кумулятивным рейтингом; единицей продолжительности катетеризации и снижения гемоглобина являются часы и 10 г/л соответственно. Сокращения хирургических методов перечислены в таблице 1.

Четыре метода энуклеации заняли высокое место, за ними следуют методы резекции и вапоризации в отношении значений Qmax через шесть и 12 месяцев наблюдения (рис. 3). Средние различия в значениях Qmax варьировались от 2.67 мл/с (95% доверительный интервал от 0,96 до 4,39) для лечения с наивысшим рейтингом (биполярный EP) до -0,68 мл/с (от -2,37 до 1,00) для лечения с самым низким рейтингом (KTP LVP) через шесть месяцев после хирургического лечения; и от 2,42 мл/с (от 1,11 до 3,73) для лечения с самым высоким рейтингом (биполярный EP) до -1,90 мл/с (от -5,07 до 1,27) для лечения с самым низким рейтингом (диод LVP) через 12 месяцев после хирургического лечения. Для значения Qmax через 12 мес после хирургического лечения некоторые виды лечения (биполярная ЭП, гольмиевая ЛЭП и биполярная ТУРП) достигли статистической значимости по сравнению с монополярной ТУРПЖ.Значимые различия и ранжирование были сходными через 24 и 36 месяцев после хирургического лечения.

Методы энуклеации также оценивались выше, чем методы резекции и вапоризации по значениям IPSS через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения (рис. 3). Средняя разница в значениях IPSS по сравнению с монополярной ТУР ПЖ колебалась от -0,62 (95% доверительный интервал от -1,76 до 0,51) для лечения с наивысшим рейтингом (биполярная ЭП) до 0,70 (от -2,26 до 3,66) для лечения с самым низким рейтингом (диодная ЛВП). , через шесть месяцев после оперативного лечения; и от -1.00 (от -2,41 до 0,40) для лечения с наивысшим рейтингом (диод LEP) до 1,30 (от -1,16 до 3,76) для лечения с самым низким рейтингом (диод LVP) через 12 месяцев после хирургического лечения.

Периоперационные параметры

Продолжительность катетеризации сообщалась в 82 исследованиях. Все методы с использованием лазерной энергии (диодная, тулиевая, гольмиевая, КТР) получили более высокий рейтинг, за ними следовала биполярная энергия, но все они показали лучшие результаты, чем монополярная ТУРП. По сравнению с монополярной ТУРП продолжительность катетеризации уменьшилась с 43.от 07 часов (95% доверительный интервал от 29,96 до 56,17) для диодной ЛЭП до 10,80 часов (от 6,15 до 15,44) для биполярной ТУРПЖ (рис. 4).

О снижении уровня гемоглобина сообщалось в 68 исследованиях; методы вапоризации и энуклеации были оценены выше, чем биполярная ТУРПЖ, и все они показали лучшие результаты, чем монополярная ТУРПЖ. По сравнению с монополярной ТУРП снижение уровня гемоглобина уменьшилось с 12,5 г/л (с 8,4 до 16,6) для метода с самым высоким рейтингом (KTP LVP) до 1,9 г/л (от 0,1 до 3,8) для метода с самым низким рейтингом (биполярная ТУРП; рис. 4). ).

Осложнения

Мы проанализировали краткосрочные осложнения, включая синдром трансуретральной резекции, повторную катетеризацию, задержку сгустка крови, переливание крови и недержание мочи, а также долгосрочные осложнения, включая рецидив, стриктуру уретры и ретроградную эякуляцию. Результаты сетевого метаанализа и попарного сравнения показаны в дополнительной таблице 7 и дополнительном рисунке 6. Эти нежелательные явления были редкими и даже отсутствовали в некоторых испытаниях; поэтому по некоторым вмешательствам отсутствовали данные для сравнения.

В отношении синдрома трансуретральной резекции при применении новых методов не сообщалось о каких-либо явлениях. Задержка сгустка и случаи переливания крови были зарегистрированы в 57 и 88 исследованиях соответственно. Методы вапоризации и энуклеации с использованием либо лазера, либо биполярной энергии были оценены выше, чем биполярная ТУРПЖ, и все они показали лучшие результаты, чем монополярная ТУРПЖ. По сравнению с монополярной ТУР ПЖ отношение шансов варьировало от 0,12 (95% доверительный интервал; 0,02–0,76) для биполярной ЭП до 0,49 (0,32–0,74) для биполярной ТУРП в отношении задержки сгустка и от 0.05 (от 0,01 до 0,22) для LEP гольмия до 0,42 (от 0,28 до 0,61) для биполярной ТУРП относительно переливания крови.

В 71 исследовании, в котором сообщалось о случаях повторной катетеризации, методы энуклеации имели более высокий рейтинг, чем методы резекции, тогда как методы вапоризации показали наихудшие результаты. По сравнению с монополярной ТУР ПЖ отношение шансов варьировало от 0,27 (95% доверительный интервал от 0,11 до 0,69) для биполярной ВП до 2,17 (0,34 до 13,9) для диодной ЛПЖ. О рецидивах сообщалось в 29 исследованиях. Методы энуклеации и биполярная ТУРП показали лучшие результаты, чем методы вапоризации (рис. 4).

О ретроградной эякуляции, инфекциях мочевыводящих путей, недержании мочи и стриктурах сообщалось в 17, 44, 50 и 83 исследованиях соответственно. Мы не увидели существенной разницы между новыми методами и монополярной ТУРП при этих осложнениях (дополнительный рис. 6 и дополнительная таблица 5).

Анализ чувствительности и противоречия

При объединении девяти методов в четыре группы мы обнаружили, что методы энуклеации улучшают Qmax на 1,98 мл/с (95% доверительный интервал от 0,55 до 3,00).41), 1,71 мл/с (от 0,53 до 2,88), 4,12 мл/с (от 1,11 до 7,12) и 4,82 мл/с (от 0,96 до 8,68) больше, чем методы вапоризации через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения. соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Средние различия (95% доверительные интервалы) в послеоперационных значениях Qmax и IPSS для новых хирургических методов по сравнению с монополярной ТУРП при доброкачественной гиперплазии предстательной железы смягчил лечебный эффект.В группе с большой простатой (средний объем простаты >70 мл) методы энуклеации улучшили значения Qmax через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения на 5,50 мл/с (95% доверительный интервал от 2,04 до 8,95) и 4,61 мл/с (от 0,85 до 8,95). 8.36) больше, чем методы выпаривания соответственно. Напротив, для среднего объема предстательной железы менее 70 мл энуклеация только улучшила значения Qmax на 0,45 мл/с (от -1,03 до 1,93) и 0,52 мл/с (от -0,58 до 1,62) больше, чем вапоризация через шесть и 12 месяцев соответственно. (дополнительная таблица 10).Методы энуклеации имели больше случаев краткосрочного преходящего недержания мочи, чем методы резекции (отношение шансов 1,92, 1,39 до 2,65). Напротив, постоянное недержание мочи было редким независимо от используемого метода (для энуклеации против резекций отношение шансов 1,23, 0,29 до 5,22; дополнительная рис. 7).

Мы не обнаружили доказательств глобальной несогласованности каких-либо первичных или вторичных результатов с использованием моделей взаимодействия «дизайн-лечение», за исключением продолжительности катетеризации. После удаления единственного испытания, сравнивающего биполярную ТУР ПЖ с тулиевой ЛЭП, несоответствие больше не наблюдалось.В моделях бокового разделения не наблюдалось существенного несоответствия между прямыми и косвенными сравнениями (дополнительная таблица 9). Воронкообразные графики с поправкой на сравнение также показали немалую систематическую ошибку исследования (дополнительный рис. 4). Неоднородность была высокой при различных попарных сравнениях функциональных результатов и периоперационных параметров. Напротив, мы увидели низкую гетерогенность осложнений (дополнительная таблица 5). Результаты GRADE и сетевое сравнение остаточной мочи после опорожнения, качества жизни IPSS и пребывания в больнице показаны в дополнительной таблице 8 и дополнительном рисунке 8.

Обсуждение

Основная находка

Методы энуклеации, включая биполярную ЭП, гольмиевую, тулиевую и диодную ЛЭП, давали более высокие значения Qmax, чем методы резекции и вапоризации через 6-12 месяцев после хирургического лечения. Эту разницу можно было еще наблюдать через 24-36 мес после оперативного лечения. Методы энуклеации оказались более эффективными, чем методы вапоризации при больших простатах. Методы энуклеации также позволили достичь лучших показателей IPSS, чем методы резекции и вапоризации, хотя разница не была статистически значимой.Новые методы были безопаснее, чем монополярная ТУР ПЖ, поскольку менее вероятны переливание крови, задержка сгустка, снижение гемоглобина или синдром трансуретральной резекции. Наши результаты подтверждают изменения в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы от монополярной ТУРП к новым методам.

Хирургическое лечение обычно проводится, когда медикаментозное лечение не дает удовлетворительных результатов. Следовательно, пациенты старше, когда рассматриваются хирургические вмешательства, что приводит к большему количеству сопутствующих заболеваний.1920 Таким образом, исследуемые здесь новые методы больше подходят для этих пациентов. Целями лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются не только облегчение симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, но и предотвращение нежелательных явлений, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, таких как острая задержка мочи, ухудшение функции почек или дисфункция мочевого пузыря. Однако с широким использованием медикаментозного лечения распространенность побочных эффектов, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, увеличилась с 1998 по 2008 год.2122 Кроме того, Flanigan и соавт. обнаружили, что у пациентов, перенесших немедленную ТУР ПЖ, были более выраженные улучшения показателей Qmax и IPSS, чем у пациентов, которым в последующем проводился длительный период выжидательной тактики,23 что, по-видимому, является следствием задержки в эффективном лечении. С новыми хирургическими методами, дающими меньше осложнений, но аналогичными или даже лучшими эффектами, чем монополярная ТУР ПЖ, можно рассмотреть раннее хирургическое лечение, чтобы избежать побочных эффектов, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Методы энуклеации с использованием волоконно-оптических лазеров или биполярных петель, имитирующие открытую простатэктомию.24 Таким образом, тот факт, что методы энуклеации позволили достичь наилучших значений Qmax по сравнению с методами резекции и вапоризации, неудивителен, поскольку при энуклеации удаляется больше ткани и приводит к большему снижению простатического специфического антигена, чем при резекции и вапоризации. гиперплазии было показано, что α-блокаторы с ингибиторами 5α-редуктазы или без них улучшают Qmax примерно на 0,9–2,4 мл/с по сравнению с плацебо, что считается клинически значимым.2627 В нашем исследовании было обнаружено, что методы энуклеации улучшают Qmax на 1,71-1,98 мл/с больше, чем методы вапоризации, и на 4,12 и 4,82 мл/с больше через 6-12 и 24-36 месяцев после хирургического лечения соответственно. Следовательно, разница в Qmax между методами энуклеации и вапоризации была клинически значимой. Наш анализ также показал, что методы вапоризации, по-видимому, дают более высокую частоту рецидивов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, чем методы энуклеации или резекции.

Предыдущий метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований с участием 541 пациента показал, что гольмиевая ЛЭП достигала лучших значений Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения, чем монополярная ТУР ПЖ, хотя различий в IPSS обнаружено не было.28 Другой метаанализ, сравнивающий KTP LVP с монополярной ТУР ПЖ, включал шесть рандомизированных контролируемых исследований и пять исследований случай-контроль с участием в общей сложности 889 пациентов29 и не обнаружил различий в Qmax и IPSS при размере простаты менее 70 мл, но Qmax и Значения IPSS в группе KTP LVP были ниже при размерах предстательной железы более 70 мл. Наши результаты подтвердили, что методы энуклеации работают лучше, чем методы резекции, когда используется биполярная или лазерная энергия; однако метод вапоризации не подходил для больших предстательных желез.

Осложнения

О возникновении синдрома трансуретральной резекции, связанного с восемью новыми методами, не сообщалось. Что касается кровотечения, наше исследование показало, что восемь новых методов дают лучшие результаты, чем монополярная ТУР ПЖ, как интраоперационно, так и послеоперационно. Методы энуклеации и вапоризации показали лучшие результаты, чем методы резекции, независимо от используемой энергетической системы. Вапоризация также вызывала эффекты коагуляции, что приводило к уменьшению кровотечения. Только один раз во время процедуры энуклеации в области капсулы был обнаружен кровоточащий сосуд, по сравнению с несколькими случаями во время процедур резекции.Это различие могло способствовать уменьшению кровопотери, связанной с энуклеацией. Что касается послеоперационного кровотечения, более короткая продолжительность катетеризации и меньшее количество случаев задержки сгустка были связаны с меньшим послеоперационным кровотечением и лучшим гемостатическим эффектом. Лазерная энергия, особенно диоды и КТР, показали преимущества перед биполярной и монополярной энергией при послеоперационном кровотечении. Более короткая продолжительность катетеризации и меньшее количество случаев задержки сгустка могут привести к более короткому пребыванию в больнице, снижению больничных расходов и частоты повторных госпитализаций.

Что касается частоты повторной катетеризации, методы энуклеации также были лучше, чем резекция, тогда как вапоризация была худшим методом. Методы энуклеации удаляют больше апикальной ткани простаты, тогда как методы вапоризации удаляют меньше апикальной ткани простаты из-за риска повреждения сфинктера.30 Поэтому некоторые хирурги резецируют верхушку простаты после вапоризации, чтобы преодолеть недостатки вапоризации.31

Наше исследование показали, что методы энуклеации дают лучшие функциональные результаты и эквивалентную безопасность, чем методы вапоризации.Однако риск кратковременного транзиторного недержания мочи был выше при энуклеации, чем при резекционных методах. Liu и соавторы сравнили биполярную ЭП с биполярной ТУР ПЖ и обнаружили, что после удаления Фолея частота недержания мочи была выше при энуклеации, чем при резекционных методах через 24 часа, в то время как через две недели после хирургического лечения разницы не было обнаружено. Следовательно, некоторые авторы использовали вапоэнуклеацию или модифицированные методы для снижения частоты преходящего недержания мочи.33

Монополярные электроды или лазеры на иттрий-алюминиевом гранате, легированном неодимом, использовались для вапоризации простаты.Однако они не получили широкого распространения из-за худших долгосрочных результатов, меньшей эффективности или большего количества осложнений по сравнению с монополярной ТУР ПЖ.3034 Наши результаты показывают, что новые методы вапоризации по-прежнему обеспечивают более низкие показатели Qmax или IPSS, чем методы энуклеации и резекции. Однако эти различия в основном наблюдались при больших размерах простаты. Кроме того, методика проще в исполнении и вызывает меньше кровотечений, особенно при использовании КТР и диодных лазеров. Таким образом, вапоризация предстательной железы с использованием новых энергетических систем является многообещающим методом для пациентов с меньшими размерами предстательной железы или более высоким риском кровотечения, а также для тех, кто больше подходит для амбулаторной хирургии.Некоторые авторы пытались использовать гибридный метод (вапоризация с резекцией) для повышения эффективности вапоризации.35 Ожидается, что по мере развития технологии высокоэнергетического лазера эффективность вапоризации будет повышаться. Может ли это улучшить функциональные результаты, особенно у пациентов с большой простатой, требует дальнейших исследований.36

Что касается биполярной энергии, мы одновременно оценивали биполярную энуклеацию, резекцию и вапоризацию. Эффективность и частота осложнений были лучше при биполярной ЭП и биполярной ТУР ПЖ, чем при монополярной ТУР ПЖ.По сравнению с лазерными системами биполярная энергетическая установка многофункциональна, а оборудование и медицинские расходные материалы менее дороги.37 Биполярная энергия является многообещающей энергетической системой для хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы и более полезна в развивающихся странах. Применение методов энуклеации, резекции или вапоризации зависит от личных предпочтений хирурга и состояния пациента с учетом таких факторов, как объем предстательной железы и сопутствующие заболевания.

Урологи предпочитают использовать методы резекции или энуклеации для лечения больших простаты (> 70-80 мл), но предпочитают использовать лазерные методы или методы вапоризации у пациентов с повышенным риском кровотечения.38 Более того, финансовые соображения, такие как полное возмещение затрат страховыми компаниями, наличие необходимого оборудования, навыки и опыт хирургов, также влияют на выбор хирургического метода. Поскольку совместное принятие решений становится нормой в клинической помощи, клиницисты должны обсуждать преимущества и риски различных хирургических подходов со своими пациентами.

Сильные стороны и ограничения исследования

Сильная сторона нашего исследования заключается в том, что мы одновременно сравнили девять различных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, используя сетевой метаанализ.Мы сравнили значения Qmax и IPSS через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения, чтобы оценить краткосрочные и среднесрочные эффекты различных видов лечения. Кроме того, мы включили рандомизированные контролируемые испытания без языковых ограничений, чтобы избежать систематической ошибки.

Наш сетевой метаанализ имел некоторые ограничения. Во-первых, осложнения были редки, а в некоторых испытаниях сообщалось об отсутствии событий, что приводило к менее точной оценке объединенного отношения шансов. Однако гетерогенность была низкой, а также благоприятствовали новым методам парных сравнений.Во-вторых, функциональные исходы оценивались вслепую только в 14% исследований, что могло привести к систематической ошибке в пользу новых методов. Кроме того, гетерогенность была высокой во многих сравнениях первичных исходов. Исходный объем предстательной железы, степень уродинамической обструкции и опыт хирурга могут объяснить высокую гетерогенность функциональных результатов. В-третьих, мы не анализировали ранние послеоперационные симптомы мочеиспускания, такие как дизурия, императивные позывы или боль после мочеиспускания. Хотя эти симптомы влияют на краткосрочную удовлетворенность пациентов, они обычно улучшаются при медикаментозном лечении через два-три месяца после хирургического лечения.

В-четвертых, мы не отличали вапоэнуклеацию от энуклеации, поскольку определение и методика не стандартизированы. Следовательно, различия в результатах между вапоэнуклеацией и энуклеацией или различными методами энуклеации требуют дальнейшего изучения. Другим ограничением было то, что в наш обзор не были включены некоторые новые методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, такие как подтяжка предстательной железы, эмболизация артерий предстательной железы, роботизированная простая простатэктомия и вапоризация водой.Подтяжка уретры и эмболизация артерий предстательной железы в основном используются у пациентов, которым не подходит хирургическое вмешательство или анестезия, в то время как простая роботизированная простатэктомия показана при очень больших размерах простаты. Испарение воды было впервые введено в 2016 году, и его еще не сравнивали с ТУР ПЖ ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании. Поскольку целевая популяция пациентов для этих новых методов отличается от таковой в нашем обзоре, мы исключили эти методы из нашего сетевого метаанализа. Наконец, мы использовали средний размер простаты в каждой статье в нашей мета-регрессии о связи между размерами простаты и эффективностью лечения, потому что у нас не было данных об отдельных пациентах.Этот подход склонен к экологической предвзятости и путанице на уровне исследования.

Заключение

По сравнению с монополярной ТУР ПЖ восемь новых эндоскопических хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы оказались более безопасными. Методы энуклеации показали лучшие показатели Qmax и IPSS после операции, чем методы вапоризации и резекции. Эффективность вапоризации при больших размерах простаты требует дальнейших исследований для получения дополнительных доказательств.

Что уже известно по этой теме
  • Монополярная трансуретральная резекция простаты долгое время была стандартным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы или калий-титанилфосфатные лазеры) появились в 2000 году и использовались для трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Что добавлено в этом исследовании
  • Все эндоскопические методы энуклеации (включая биполярные электроды, гольмиевые, тулиевые или диодные лазеры) ) продемонстрировали лучшие функциональные результаты, чем методы вапоризации и резекции

  • Восемь новых хирургических методов с использованием биполярного электрода или лазерного лечения лучше останавливали кровотечение (интраоперационно и послеоперационно) по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты

Хирургическое лечение доброкачественных новообразований гиперплазия предстательной железы Лазия

Доброкачественная гиперплазия/увеличение предстательной железы (ДГПЖ/ДГЭ) является распространенным диагнозом среди стареющих мужчин.Процедуры принесут пользу мужчинам с постоянными симптомами, несмотря на лекарства, или тем, кто не переносит лекарства. В настоящее время доступно несколько вариантов: Rezūm™, UroLift®, трансуретральная резекция простаты (ТУРП), фотовапоризация простаты Greenlight (PVP), гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) и роботизированная простая простатэктомия. С таким количеством доступных вариантов, как узнать, какой из них подходит для вашего пациента?

UroLift® был одобрен FDA в 2013 году.В этой технологии используются клипсы, которые сжимают предстательную уретру, чтобы обеспечить больший канал для оттока. Он также одобрен для лечения желез объемом до 80 мл. Выполняется в кабинете под местной анестезией вокруг предстательной железы с возможностью использования закиси азота для дополнительной седации. Процедура также может быть выполнена в клинике под местной анестезией вокруг предстательной железы. Как правило, катетер Фолея после процедуры UroLift® не требуется.

Терапия Резум™ была одобрена FDA в 2015 году.Технология работает путем доставки небольшого количества пара к простате. Это разрушает небольшое количество обструктивной ткани предстательной железы при каждой инъекции. Катетер Фолея оставляют примерно на три дня после процедуры. Он одобрен для лечения желез до 80 мл.

Что касается эндоскопических методов лечения ДГПЖ, ТУР ПЖ используется дольше всех. Требуется поездка в операционную под общим наркозом. Затем предстательная железа резецируется изнутри крошечной петлей прижигания под прямым увеличением.Катетер оставляют на несколько дней после процедуры, и пациенты часто могут быть выписаны в тот же день, хотя некоторым пациентам может потребоваться остаться на ночь. Еще одна эндоскопическая процедура — Greenlight PVP. Вместо того, чтобы использовать петлевой ток для резекции ткани, лазер используется для абляции или выпаривания ткани. Также часто оставляют катетер, и пациенты могут быть выписаны в тот же день. Преимуществом Greenlight PVP является улучшенный гемостаз по сравнению с ТУРП.

HoLEP был разработан в 1990-х годах.Это уникальное лечение заключается в том, что лазер используется для отделения аденомы, обструктивной простаты, от внешней оболочки простаты. Требуется поездка в операционную под общим наркозом. Катетер оставляют как минимум на один день, и многие пациенты могут вернуться домой в тот же день. Преимуществом этой процедуры является полное удаление аденомы простаты, улучшение гемостаза и исключительно низкая частота повторного лечения в течение жизни (<2%). Можно ожидать послеоперационного подтекания мочи; однако эти симптомы обычно исчезают к 6 неделям.Эта процедура может быть сложной в освоении, что ограничивает количество хирургов, выполняющих эту процедуру. Часто урологам необходимо пройти стажировку, чтобы чувствовать себя комфортно в этой процедуре. Мне посчастливилось пройти обучение этой технике во время моей стажировки в Медицинском центре Бет Исраэль Диаконисс в Бостоне.

UroLift® и Rezūm™ считаются MIST (малоинвазивной хирургической терапией). Они никогда не изучались непосредственно друг против друга в клинических испытаниях; поэтому сложно определить, является ли один из них более эффективным, чем другой.Тем не менее, преимуществом MIST является возможность проведения в клинике без общей анестезии и отсутствие побочных эффектов со стороны эякуляции. Несмотря на то, что любая из процедур ДГПЖ оказывает минимальное влияние на оргазм и эрекцию или не влияет вовсе, ТУРП, HoLEP и простая простатэктомия могут вызывать ретроградную эякуляцию. Преимущества UroLift® и Rezūm™ компенсируются тем фактом, что частота повторных операций через пять лет после процедуры значительно выше по сравнению с HoLEP и простой роботизированной простатэктомией.HoLEP и простая роботизированная простатэктомия считаются радикальной терапией с чрезвычайно низкой частотой повторного лечения. Каждая процедура имеет свое место в арсенале средств для лечения ДГПЖ, и процедура должна быть адаптирована к анатомии и предпочтениям пациента.

Каталожные номера

1. Лернер и др. Руководство AUA Часть II. Дж Урол 2021;206:818.

2. Рерборн и др. Может Джей Урол. 2017;24(3):8802-13

3.МакВэри и др. Дж Урол. 2020;203(4):e1021

4. Каплан и др. Анализ реальных заявлений о здравоохранении. Презентация конференции ЕАУ. 2021. 

5. Элманси и др. Дж Урол. 2011;186:1972

6. Крамбек и др. Дж Урол. 2013;189:S141

 

Успешное малоинвазивное лечение случая гигантской гипертрофии предстательной железы, ассоциированной с рецидивирующей нефрогенной аденомой предстательной железы | BMC Urology

Гигантская гипертрофия предстательной железы (ГПЖ) — это малоизученное явление, без крупных серий случаев или окончательных гистологических исследований, позволяющих определить это как более чем редкий подтип ДГПЖ, при котором масса железы превышает 200 г.

ГПХ обычно проявляется симптомами обструкции нижних мочевыводящих путей и гематурией. Из-за размера железы окончательное лечение обычно требует надлобковой простатэктомии [2][4], которую наш пациент не хотел подвергать. В результате от нас потребовалось симптоматическое лечение его GPH с помощью комбинации фармакотерапии, повторных ТУРП для биопсии и терапевтических целей и, наконец, селективной эмболизации предстательной артерии для его рецидивирующей гематурии, первый подобный случай в литературе.

Хотя мы понимаем, что стандартное оперативное лечение ДГПЖ потребовало бы окончательной резекции предстательной железы нашего пациента во время операции в июле 2002 г., это было ограничено сочетанием высокой сосудистой железы, продолжительного времени операции и выбора использования спинальной анестезии. Кроме того, до развития гигантской гипертрофии симптомы пациента были преимущественно ирритативными, а не обструктивными, что подтверждается хорошим предоперационным результатом кровотока (Q m и х из 14.4 мл/сек) (рис. 4). Мы предоставили пациенту возможность ранней повторной ТУРП, чтобы завершить первоначальную процедуру, от которой он отказался из-за субъективного симптоматического улучшения.

Рисунок 4

Хронология пациента. Графическое представление лечения пациента за 10 лет с января 2001 г. по декабрь 2010 г. На изображении представлен обзор результатов гемоглобина пациента (красный), урофлоуметрии (синий) и ПСА (оранжевый), а также основные события в его лечении (трансректальное исследование). Биопсия, ТУРП и эмболизация).Там, где было доступно несколько результатов гемоглобина за данный месяц, было выбрано самое низкое значение, представляющее наихудший сценарий.

К тому времени, когда пациенту потребовалось дальнейшее трансуретральное вмешательство, сочетание нефрогенной аденомы и гигантской гипертрофии еще больше усложнило процедуру и исключило стандартные методы лечения. Следует отметить, что даже на этой стадии симптомы пациента не соответствовали обычным проявлениям этого состояния и были преимущественно раздражающими с гематурией, а не обструктивными.

Нефрогенная аденома

Нефрогенные аденомы, как полагают, представляют собой отслоившиеся клетки почечных канальцев, имплантирующиеся в области поврежденной целостности уротелия [7]. Известно, что предрасполагающими факторами являются хроническое воспаление, инфекция, конкременты и урологические операции, включая ТУРП и трансплантацию почки [9].

Большинство особенностей анамнеза нашей пациентки типичны для рецидивирующей нефрогенной аденомы. Это был мужчина средних лет с начальным уротелиальным инсультом в виде трансуретральной резекции предстательной железы в июле 2002 года.Интервал между этой первоначальной трансуретральной резекцией и диагнозом нефрогенной аденомы составил 35 месяцев, а два последующих безрецидивных интервала после уменьшения объема ТУРПЖ составили 14 месяцев каждый.

ПСА нашего пациента оставался на уровне от 1,7 нг/мл до 2,4 нг/мл во время приема финастерида с кратковременным повышением до 6,1 нг/мл в конце 2007 г., когда его временно приостановили (рис. 4). Это отражает доброкачественный характер гигантской гипертрофии предстательной железы и низкую или нулевую экспрессию ПСА при нефрогенных аденомах.

Как и в нашем случае, макроскопические признаки, характерные для нефрогенной аденомы, включали папиллярные и/или язвенные поражения мочевого эпителия, которые могут внешне напоминать аденокарциному предстательной железы. Микроскопические признаки напоминают остатки эмбриональной почечной ткани с небольшими канальцами, расположенными в собственной пластинке, и случайными папиллярными очагами или тиреоидизацией. Клетки выстилки часто имеют кубическую форму без атипии или митозов. Нефрогенные аденомы также обычно экспрессируют PAX2, ключевой фактор почечной эмбриональной транскрипции, который признан специфическим и чувствительным диагностическим маркером этих поражений [10].

Эти гистологические особенности присутствовали у нашего пациента, но, к сожалению, в то время наша лаборатория не окрашивала PAX2, что могло бы послужить интересной, но в конечном счете ненужной дополнительной информацией в данном случае. Подробный обзор гистологии нефрогенной аденомы см. в Kunju (2010) [6].

Крупнейшая серия случаев нефрогенных аденом, изолированных в самой предстательной железе, включает 26 пациентов из больницы Джонса Хопкинса [11] и 8 случаев из Онкологического центра Андерсона Университета Техаса [12].Хотя гистологические особенности, описанные в этих случаях, соответствуют таковым у нашего пациента, в литературе не было сообщений о нефрогенных аденомах, возникающих при гигантской гипертрофии предстательной железы, а также об их лечении с помощью селективной эмболизации артерий предстательной железы.

Физиологическая роль PAX2

Девять генов PAX (парный гомеобокс) представляют собой ряд факторов транскрипции, которые имеют решающее значение для организации нормального эмбриогенеза у животных. Каждый из них, по-видимому, экспрессируется в ограниченном и специфическом диапазоне развивающихся тканей, при этом PAX2, по-видимому, отвечает за развитие глаз, ушей, центральной нервной системы и мочеполового тракта [13].

Экспрессия PAX2, по-видимому, временно и пространственно модулируется в почках эмбриона за счет экспрессии белка опухоли Вильмса (WT-1) [14]. Эти два фактора координируются, чтобы регулировать ветвление и выживание зачатка мочеточника и дифференцировку мезенхимальных клеток в эпителиальные клетки [15] до того, как экспрессия PAX2 затем будет полностью подавлена ​​вне собирательной системы. Сверхэкспрессия PAX2 за пределами эмбриогенеза, по-видимому, наблюдается только при патологических состояниях, включая почечно-клеточный рак, поликистозную болезнь почек и опухоль Вильмса.

Однако, что, возможно, представляет наибольший интерес в нашем конкретном случае, исследования in vitro продемонстрировали, что PAX2, по-видимому, в норме реэкспрессируется во взрослых канальцевых клетках после ишемии/реперфузии [13].

Это вполне может объяснить, почему фактор транскрипции, экспрессия которого за пределами собирательной системы почек обычно прекращается во время эмбриогенеза, по-видимому, реэкспрессируется в нефрогенных аденомах и приводит к таким характерным гистологическим особенностям — сброшенные клетки канальцев пытаются регенерировать нормальные ткани канальцев в место их имплантации.

Безусловно, необходимо проделать дополнительную работу, чтобы изучить специфическую среду фактора роста, которая позволяет нефрогенным аденомам укореняться и возникать повторно, несмотря на множественные резекции, но наш конкретный случай предполагает возможную связь между гнездованием клеток-предшественников нефрогенной аденомы в клетках нашего пациента. ТУРП-травма предстательной железы и последующее развитие у него гигантской гипертрофии предстательной железы.

Лечение рефрактерной гематурии предстательной железы

Традиционные варианты лечения СНМП, связанных с ДГПЖ, включают фармакотерапию ( α -блокада и 5 α -редуктазное ингибирование) и трансуретральную резекцию.Наш пациент лечился довольно эффективно при непрерывной блокаде 5 α -редуктазы (финастерид) и 2 промежуточных трансуретральных резекциях мочевого пузыря в период с сентября 2006 г. по март 2009 г., после чего его гематурия стала невосприимчивой к фармакотерапии.

Случаи ТУРПЖ и/или резистентной к фульгурации макрогематурии, как у нашего пациента, более трудны для лечения, и доступны лишь ограниченные возможности. В литературе описаны внутрипузырные химиоприжигания квасцами, формалином или нитратом серебра наряду с гидростатическим давлением или баллонной тампонадой [16].В зависимости от выбранной терапии побочные эффекты могут включать аллергические реакции, алюминиевую токсичность, фиброз мочевого пузыря и стриктуры уретры, вызванные инстилляционным агентом, нарушение функции почек и разрыв мочевого пузыря. Однако ни в одном из этих отчетов конкретно не рассматривалась гигантская гипертрофия предстательной железы.

Селективная эмболизация предстательной артерии

Селективная эмболизация внутренней подвздошной артерии широко используется для лечения симптоматической лейомиомы матки.Он также был описан для лечения трудно поддающихся лечению кровотечений, вторичных по отношению к распространенным злокачественным новообразованиям таза, с хорошими долгосрочными результатами [17].

Однако существует несколько исследований, в которых исключительно сообщается о лечении рефрактерных массивных кровотечений простатического происхождения с помощью селективной эмболизации артерий предстательной железы (ЭПАЭ). Самая крупная серия случаев на сегодняшний день была опубликована в 2008 г. [18] с участием 8 пациентов (6 с аденокарциномой предстательной железы после лучевой терапии, 2 с ДГПЖ) и приписывает 100% частоту немедленного прекращения лечения СППЭ после неэффективности традиционных методов лечения.Эти преимущества распространялись в среднем на 20 месяцев наблюдения у 6 из 8 пациентов (диапазон 1,5–86,3 месяца).

Серия сообщений Liguori et al . в 2010 г. включили 15 пациентов с аденокарциномой предстательной железы, но не разбили их исходы в зависимости от первичной патологии. Они действительно достигли 83% показателя немедленного контроля после селективной эмболизации внутренней подвздошной артерии у всех 44 пациентов в своем исследовании, но при среднем интервале наблюдения 10,5 месяцев (диапазон 1–97 месяцев) постоянный контроль был достигнут только у 19 (19). 43%).

В англоязычной литературе есть и другие отчеты об отдельных случаях, конкретно описывающих СПЯЭ при простатическом кровотечении, рефрактерном к другим методам лечения, с, как правило, высоким уровнем начального успеха, но перечислять их все здесь нецелесообразно.

SPAE также используется для первичного лечения ДГПЖ без гематурии. Отчет Pisco et al за 2011 год. описали 15 пациентов с симптоматической ДГПЖ, пролеченных с помощью SPAE, которые продемонстрировали умеренное улучшение показателей IPSS и Q m и х , которые были устойчивы в среднем на уровне 7.Последующее наблюдение через 9 месяцев (диапазон 3–12 месяцев). Однако в этом исследовании частота клинических неудач составила 28,6% (4 пациента) и было одно серьезное осложнение в виде ишемии стенки мочевого пузыря [19].

Несмотря на то, что все эти исследования ограничены их короткими периодами наблюдения, наш случай является первым, демонстрирующим стойкие долгосрочные результаты SPAE при лечении рефрактерной гематурии и СНМП, вторичных по отношению к GPH и нефрогенной аденоме. У нашего пациента был рецидивирующий быстрый повторный рост предстательной железы в течение 4 лет с 2005 по 2009 год, и, несмотря на 2 ТУРП для уменьшения объема и контроля симптомов, его гематурия в конечном итоге стала невосприимчивой к фармакотерапии ингибиторами α -редуктазы.Через 36 месяцев после эмболизации мы не обнаружили дальнейшего увеличения объема предстательной железы на серийных МРТ (но также и не уменьшения), новых эпизодов гематурии и рецидивов раздражающих СНМП или снижения его Q m и х .

Операция по удалению внутренней части предстательной железы (ТУРП) | Рак простаты

Рак предстательной железы может давить на трубку (уретру), которая выводит мочу (мочу) из мочевого пузыря.Это может затруднить опорожнение мочевого пузыря. Ваш врач может порекомендовать вам операцию по удалению части опухоли, чтобы облегчить мочеиспускание. Это называется трансуретральной резекцией простаты (ТУР или ТУРП).

ТУРП

не излечивает рак предстательной железы, но может облегчить его симптомы.

Хирурги также могут использовать лазерную хирургию для удаления ткани предстательной железы. Он работает так же хорошо, как ТУРП, но доступен не в каждой больнице.

Эта операция также показана мужчинам с незлокачественной (доброкачественной) опухолью предстательной железы, также называемой доброкачественной гипертрофией предстательной железы (ДГПЖ).

Перед процедурой

Вам предстоит операция в стационаре в больнице. Вы остаетесь в больнице в течение 2 или 3 дней.

Вам сделали ТУР под общим наркозом. Вы будете спать всю операцию. Некоторым мужчинам делают спинальную анестезию. Это означает, что вы не спите, но вам делают инъекцию анестетика в позвоночник. Вы ничего не почувствуете ниже уровня инъекции.

Во время процедуры

Хирург вводит тонкую трубку по уретре через половой член.Трубка имеет крошечную камеру и окуляр. Это помогает хирургу заглянуть внутрь уретры. Они удаляют обструкцию с помощью прикрепленного к трубке инструмента, который нагревается электрическим током и может срезать патологические участки.

После процедуры

Вам введут трубку в мочевой пузырь (катетер) для измерения количества выделяемой мочи.

Наличие сгустков крови в моче после этой операции является нормальным явлением. Это может заблокировать катетер. Чтобы предотвратить это, медсестра будет вводить жидкость в мочевой пузырь.Его выводят через катетер (промывание мочевого пузыря). Как только моча станет прозрачной, катетер выйдет. Обычно это происходит через 2–3 дня, после чего вы можете идти домой.

Некоторые мужчины не могут мочиться после выхода катетера. Это из-за отека в месте операции. Возможно, на какое-то время вам придется вернуться домой с катетером. Участковая медсестра удалит его на дому.

Возможные риски

Ваши врачи позаботятся о том, чтобы преимущества операции перевешивали возможные риски:

  • временное легкое жжение, кровотечение и ощущение частого мочеиспускания (частота)
  • невозможность образования спермы при эякуляции
  • у вас могут быть некоторые проблемы с мочеиспусканием после этого ваш мочевой пузырь
  • кровотечение, вам, возможно, придется вернуться в операционную, чтобы остановить кровотечение или сделать переливание крови

Ваши врачи позаботятся о том, чтобы преимущества ТУР ПЖ перевешивали эти возможные риски.

Последующие действия

Через 6 недель или около того после операции вам предстоит контрольный осмотр. На прием к врачу:

  • дает вам результаты операции
  • осматривает вас
  • спрашивает вас о том, как вы себя чувствуете и были ли у вас какие-либо проблемы  

Это также ваш шанс задать любые вопросы. Запишите любые вопросы, которые у вас есть до встречи, чтобы помочь вам вспомнить, что вы хотите спросить. Если вы возьмете с собой кого-нибудь, это поможет вам вспомнить, что говорит врач.

Частота осмотров зависит от результатов операции. Спросите своего врача, как часто вам нужно проходить осмотры и что они будут включать.

Сравнение HoLEP и BPEP при большой аденоме предстательной железы — полнотекстовый просмотр ).

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) представляет собой стандартный хирургический метод лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) при размере предстательной железы менее 80 мл.Однако значительная заболеваемость связана с большими размерами.

Эндоскопическая энуклеация предстательной железы (ЭЭП) была признана методом лечения крупных аденом предстательной железы, поскольку она впервые была описана Hiraoka et.al. в 1986 году и стала набирать популярность, несмотря на длительный период обучения. Многие исследования оценивали его эффективность по сравнению с золотым стандартом открытой простатэктомии при больших размерах простаты более 80 мл и продемонстрировали ее безопасность и эффективность.

EEP представляет собой анатомическую хирургическую технику, напоминающую палец хирурга при открытой простатэктомии, где можно использовать любой источник энергии, обеспечивающий адекватный гемостаз.Многие исследования пришли к выводу, что EEP зависит от навыков хирурга, а не от самого источника энергии. Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP) была впервые описана Гиллингом в 1998 году и доказала свою эффективность без ограничения размера простаты с адекватным гемостазом, недавно она была одобрена в качестве стандартного лечения большой аденомы простаты, биполярной энуклеации простаты. (BPEP) был представлен как альтернативный источник энергии с многообещающим результатом при равной безопасности и эффективности.

В нескольких исследованиях оценивались оба метода, одно исследование было проведено Shoma et al. не показывая статистической разницы в отношении безопасности и эффективности между обоими методами, другое исследование, проведенное Enikeev et al. сообщили о более раннем выздоровлении и удалении катетера при HoLEP по сравнению с BPEP. Тем не менее, экономическая эффективность никогда ранее не оценивалась между обоими методами, особенно в развивающихся странах.

Имея такую ​​скудную информацию, исследователи стремились в этом исследовании сравнить эти два источника энергии в процедуре энуклеации предстательной железы с точки зрения безопасности, эффективности и экономической эффективности при лечении ДГПЖ при большой аденоме предстательной железы более 80 мл.

Хирургическое лечение ДГПЖ | Техасские специалисты по урологии

Ваш врач может помочь вам решить, какое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) подходит именно вам. Хирургическое лечение является хорошим вариантом для многих мужчин. Некоторые из наиболее распространенных типов процедур включают в себя:

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП)

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) — это тип операции на предстательной железе для облегчения тяжелых симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).При трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) разрезы не требуются. Врач использует инструмент, называемый резектоскопом, через уретру, чтобы добраться до простаты. Хирург использует электрическую петлю эндоскопа для разрезания и удаления препятствующей ткани по одному кусочку за раз. Кусочки ткани переносятся жидкостью в мочевой пузырь, а затем вымываются из организма. Процедура ТУРП требует временного катетера и короткого пребывания в больнице. Это наиболее распространенная операция при ДГПЖ.

Лазерная хирургия

При лазерной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы ДГПЖ лазерное волокно вводится в уретру рядом с предстательной железой с помощью цистоскопа.Затем по лазерному волокну доставляется несколько импульсов энергии, которые испаряют ткань предстательной железы. Разрезы не нужны. Кровопотеря незначительна, потому что во время лечения кровеносные сосуды герметизируются. Однако лазерная хирургия может быть неэффективна при очень больших простатах. Необходим временный катетер и непродолжительное пребывание в больнице.

Трансуретральная резекция простаты (ТУИП)

Используется для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы ДГПЖ, трансуретральная резекция простаты (ТУИП) аналогична трансуретральной резекции простаты (ТУРП).Вместо удаления ткани врачи увеличивают уретру, делая несколько крошечных надрезов в шейке мочевого пузыря, где уретра соединяется с мочевым пузырем, и в предстательной железе. Врач вводит цистоскоп в уретру и с помощью электрического тока или лазерного луча расширяет уретру, чтобы улучшить отток мочи. Разрезы не нужны. Требуется временный катетер Фолея и непродолжительное пребывание в больнице. Эта процедура часто используется для мужчин с небольшой простатой, но серьезной непроходимостью, а также для мужчин, которым требуется операция, но они не хотят полностью удалять простату.

Другие методы лечения ДГПЖ

Руководство по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Фарм США . 2016;41(8):36-40.

АННОТАЦИЯ: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным заболеванием у мужчин, заболеваемость которым увеличивается с возрастом. ДГПЖ часто требует терапии, когда пациенты начинают испытывать симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, которые влияют на качество жизни. Текущие стратегии лечения включают изменение образа жизни, фармакотерапию, фитотерапию и хирургические вмешательства по показаниям.Фармацевты находятся в уникальном положении, поскольку являются доступными источниками медицинской информации для пациентов с ДГПЖ. Понимание симптомов этого расстройства и вариантов терапии будет полезно для фармацевтов, у которых больше шансов ответить на вопросы своих пациентов, связанные с ДГПЖ.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным заболеванием, которое проявляется у мужчин и увеличивается с возрастом. Он характеризуется доброкачественным ростом предстательной железы, который встречается у большинства мужчин старше 40 лет.Распространенность ДГПЖ, как видно из нескольких исследований вскрытия по всему миру, оценивается примерно в 20% для мужчин в возрасте 40 лет, до 60% для мужчин в возрасте 60 лет и до 90% для мужчин в возрасте 70 и 80 лет. . 1 Хотя гистологические или микроскопические признаки ДГПЖ появляются почти у всех мужчин к восьмому десятилетию жизни, это состояние не требует лечения до тех пор, пока оно не станет симптоматическим.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Увеличение предстательной железы с возрастом коррелирует с гиперплазией гладкой мускулатуры и может в конечном итоге привести к инфравезикальной обструкции (ИВО). 2 Наиболее частым проявлением субъективных симптомов, связанных с ДГПЖ, являются симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП). 3 СНМП можно разделить на симптомы обструкции и раздражения. Примеры обструктивных симптомов включают нерешительность мочи, напряжение, слабый поток, длительное мочеиспускание, частичную или полную задержку мочи и недержание мочи. Общие раздражающие симптомы включают учащенное мочеиспускание, императивные позывы, никтурию, дизурию и уменьшение объема мочевого пузыря. 1

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ДГПЖ часто исключает другие клинические проявления, которые могут проявляться сходными симптомами.Примеры включают рак предстательной железы, простатит, рак мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), интерстициальный цистит и инфекции мочевыводящих путей; все это также может вызывать СНМП. 3 Хотя симптомы, связанные с ДГПЖ, часто не опасны для жизни, они могут быть изнурительными и значительно влиять на качество жизни (КЖ). Таким образом, важно идентифицировать и правильно диагностировать ДГПЖ, чтобы проводить эффективную стратегию лечения.

Группа рекомендаций Американской урологической ассоциации (AUA) сделала несколько рекомендаций по диагностике ДГПЖ, которые согласуются со статьей, опубликованной Abrams et al в 2009 году. 2,4 В рекомендациях указано, что базовую оценку следует проводить пациентам, у которых наблюдаются негативные изменения качества жизни из-за СНМП. Эта оценка может включать несколько компонентов, которые обобщены на РИСУНОК 1 . Если первоначальная оценка показывает наличие СНМП, связанных с одним или несколькими результатами пальцевого ректального исследования (ПРИ), подозрительными на рак предстательной железы, гематурию, аномальный простат-специфический антиген (ПСА), боль, рецидивирующую инфекцию (инфекция должна быть оценена до направления к специалисту). ), пальпируемый мочевой пузырь или неврологическое заболевание, пациент должен быть направлен к урологу для дополнительной оценки, прежде чем приступать к лечению. 4

ТЕКУЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Целью лечения является облегчение СНМП и замедление клинического прогрессирования ДГПЖ при одновременном улучшении качества жизни пациента. Обновленное руководство по лечению от AUA 2010 г. рекомендует, чтобы у пациента с СНМП с неосложненным увеличением простаты или без него, и симптомы не влияли на его КЖ, дальнейшее обследование или лечение не рекомендовалось. Пациент должен быть успокоен и назначен на последующую встречу с врачом, если это необходимо. 2 SIDEBAR 1 представляет историю болезни пациента с ДГПЖ.

Боковая панель 1. Отчет о ДГПЖ

Жалоба главного врача: LF — 64-летний белый мужчина с жалобами на усталость и изменения сна, которые продолжались в течение последних нескольких лет. Он считает, что его плохой сон связан с частым ночным мочеиспусканием, происходящим три-четыре раза за ночь. Он отрицает, что пьет какие-либо жидкости вечером. LF также жалуется на трудности с запуском потока, особенно в общественных туалетах, и отмечает, что этот поток со временем стал слабее.Он также чувствует, что ему требуется больше времени, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь. Он признается, что «немного ходил в шортах» после мочеиспускания и подтвердил, что после мочеиспускания у него дриблинг. Он испытывает легкие императивные позывы, но отрицает дизурию. Он также подтверждает, что знает расположение всех туалетов в его офисном здании.

Анамнез заболевания: LF отрицает наличие крови в моче, наличие в анамнезе ЗППП или других ИМП. Он неохотно сообщает о трудностях с поддержанием устойчивой эрекции во время полового акта по сравнению с тем, когда он был моложе.Однако он утверждает, что этот вопрос не является одной из его главных забот.

История семьи: Отрицательная семейная история рака предстательной железы

Социальная история: Nonsmoker, без незаконных наркотиков, мягкий алкоголь (2-3 пива в неделю)

Мужской узор Babldness

Vital Sign: WNL

• Обрезанный пенис без повреждений

• Два, недвижимость, Нормальный размер спусков

Пальцевое ректальное исследование: Нормальный тонус сфинктера и отрицательный гемоккульт

• Отрицательно на образование в своде прямой кишки, за исключением увеличенной, плотной простаты без узелков или болезненности

• Размер предстательной железы оценивается как 35 мл (нормальный 20-25 мл)

Лаборатории:

9000 4 • Общий холестерин: 230 (ЛПНП: 165, ЛПВП: 45, ТГ: 100)

• ПСА: 2.34 нг / мл (нормальный 0.0-4,0 нг / мл)

• TSH: WNL

• CMP / CBC: WNL

NOTE

NonPrictic Medications:

• Ниацин 1000 мг 1 раз в день

• Таблетка корицы 1 раз в деньИз-за его инвазивного характера хирургические вмешательства следует обсуждать, когда менее инвазивные методы лечения оказались неэффективными. Поскольку проявления ЛФ не свидетельствовали о раке предстательной железы (например, повышенный уровень ПСА > 4,0 или наличие узлов в простате во время обследования), биопсия предстательной железы не была показана. LF был начат с финастерида 5 мг один раз в день. Примерно через 2 месяца он сообщил об улучшении потока мочи, уменьшении никтурии и улучшении сна с меньшей дневной усталостью.Его единственными побочными эффектами были слегка сниженное либидо и случайная ретроградная эякуляция.

Обсуждение: Финастерид был показан при ЛФ из-за его преимущества в уменьшении размера простаты при одновременном улучшении максимальной скорости мочеиспускания и связанных с ним СНМП. Кроме того, он также показан при мужском облысении. Альфа-блокаторы также могут быть рассмотрены у этого пациента с дополнительным преимуществом более быстрого ответа за счет расширения предстательной части уретры, хотя с возможным результатом более высокой распространенности ретроградной эякуляции.Другим вариантом, обсуждаемым с ЛФ, было использование тадалафила. Однако он не выразил значительного интереса в отношении необходимости улучшения эректильной дисфункции. Если ЛФ не отвечает на назначаемую в настоящее время терапию, могут быть назначены уродинамические исследования, которые позволят оценить фактическую кинетику потока мочи через простату, а также количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Результаты этих тестов могут затем привести к направлению к урологу в ожидании одной из различных хирургических процедур, таких как ТУРП.

ДГПЖ: доброкачественная гиперплазия предстательной железы; CMP/CBC: полный метаболический профиль/общий анализ крови; ЛПВП: липопротеины высокой плотности; ЛПНП: липопротеины низкой плотности; ПСА: простатспецифический антиген; ЗППП: венерическое заболевание; ТГ: триглицерид; ТТГ: тиреотропный гормон; ТУР: трансуретральная резекция простаты; ИМП: инфекция мочевыводящих путей; ВНЛ: в пределах нормы.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика или активное наблюдение рекомендуются мужчинам, у которых начинают проявляться легкие симптомы, связанные с ДГПЖ.Врач и пациент должны обсудить возможные варианты лечения, включая преимущества и риски, связанные с каждым вариантом, и определить выбор лечения на основе совместного принятия решений. 2 Дополнительные необязательные оценки также могут быть проведены в это время. В общем, выжидательная тактика уместна у пациентов, у которых есть некоторые симптомы, которые еще не начали влиять на их повседневную жизнь. 2

Модификация образа жизни

Если у пациентов появляются беспокоящие их СНМП, которые начинают влиять на их качество жизни, первоначально следует рекомендовать изменения образа жизни.Общие рекомендации по изменению образа жизни и поведению включают ночное ограничение жидкости, опорожнение мочевого пузыря по времени, методы двойного мочеиспускания, регулярную физическую активность, лечение запоров и отказ от кофеина, алкоголя и сильно приправленных или раздражающих продуктов. 5 Эти рекомендации помогают улучшить симптомы и предотвратить прогрессирование симптомов до такой степени, что может потребоваться фармакотерапия или хирургическое вмешательство.

Фармакотерапия

Если изменения образа жизни недостаточны для улучшения качества жизни, то фармакотерапия может быть показана пациентам, у которых нет абсолютных показаний к хирургическому вмешательству. 5 Текущие варианты пероральной фармакотерапии для лечения ДГПЖ включают антагонисты альфа-адренорецепторов (альфа-блокаторы), ингибиторы 5-альфа-редуктазы (5ARI), антагонисты мускариновых рецепторов (MRA) и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (PDE5). 6 Сводку доступных агентов каждого класса можно найти в ТАБЛИЦА 1 . 5,6

Альфа-адреноблокаторы: Этот класс препаратов показан для лечения пациентов с ДГПЖ средней и тяжелой степени тяжести независимо от размера предстательной железы. 5 Альфа-адреноблокаторы блокируют альфа-адренорецепторы гладкой мускулатуры предстательной железы, простатической части уретры и шейки мочевого пузыря, что приводит к снижению мышечного тонуса и обструкции мочевого пузыря. 5 Все доступные альфа-адреноблокаторы обладают сопоставимой эффективностью при применении в соответствующих дозах и могут помочь улучшить скорость мочеиспускания через несколько часов или дней после приема. Наиболее распространенные нежелательные явления, связанные с классом, обобщены в ТАБЛИЦА 1 . 5,6

В частности, интраоперационный синдром дряблой радужки (IFIS; т.е., плохое расширение зрачка и внезапное сужение) является побочным эффектом со стороны глаз, который может возникнуть у тех, кто перенес операцию по удалению катаракты. 5 Лечение альфа-блокаторами следует прекратить до операции по удалению катаракты и возобновить после завершения операции. 5 Ортостатическая гипотензия с головокружением также может возникать из-за вазодилатации, вызванной блокадой альфа-адренорецепторов. Таким образом, следует проявлять осторожность тем, кто принимает антигипертензивные средства или имеет сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.Сосудорасширяющие эффекты чаще наблюдаются при приеме доксазозина и теразозина и реже при приеме альфузозина, тамсулозина и силодозина. 7

Пациентам следует рекомендовать принимать альфузозин, тамсулозин и силодозин во время или сразу после одного и того же приема пищи каждый день и проглатывать капсулу целиком, не раздавливая, не разжевывая и не открывая содержимое. 8-10 Содержимое капсул тамсулозина при необходимости можно смешивать с небольшим количеством кислого фруктового сока или мягкой пищи, тогда как силодозин следует смешивать только с яблочным пюре. 9,10 Доксазозин и теразозин можно принимать независимо от приема пищи. Кроме того, пациентам следует соблюдать осторожность при растяжении или резком переходе из положения сидя в положение стоя, чтобы избежать ортостатической гипотензии. 11,12

5ОРИ: Эти препараты (дутастерид, финастерид) также рекомендуются для пациентов с симптомами ДГПЖ средней и тяжелой степени в дополнение к увеличенной простате. Увеличение предстательной железы определяется размером железы > 25 мл и/или уровнем ПСА > 1.5 нг/мл на основании клинических испытаний. 2 5ARI также снижают уровни сывороточного дигидротестостерона (ДГТ) и ПСА, улучшая максимальную скорость мочеиспускания и СНМП без различий в клинической эффективности между препаратами. 2,13

Основное различие между двумя препаратами заключается в периоде полувыведения каждого из них из сыворотки, который составляет от 3 до 16 часов для финастерида и 5 недель для дутастерида. 14,15 Это может повлиять на приверженность лечению и устойчивость побочных эффектов, которые могут сохраняться в течение длительного времени после прекращения приема препарата. 13 Другое отличие состоит в том, что финастерид показан при выпадении волос по мужскому типу (андрогенная алопеция), а дутастерид используется не по прямому назначению. Как финастерид, так и дутастерид можно принимать независимо от приема пищи. 14,15 Кроме того, капсулы дутастерида следует проглатывать целиком во избежание раздражения слизистой оболочки ротоглотки. 15

MRA: Эти препараты (толтеродин, фезотеродин) рекомендуются пациентам с ДГПЖ с симптомами ГАМП.Симптомы могут включать раздражающие СНМП, такие как императивные позывы к мочеиспусканию, с императивным недержанием мочи или без него, часто с учащенным мочеиспусканием и никтурией. 2 MRA изучались в клинических испытаниях в качестве дополнительной терапии альфа-блокаторами или 5ARI в случаях ГАМП, ассоциированного с ДГПЖ. Как толтеродин, так и фезотеродин продемонстрировали значительное улучшение симптомов накопления, при этом наиболее частым побочным эффектом была сухость во рту. 16,17 Пациентам следует рекомендовать принимать эти препараты независимо от приема пищи и проглатывать препараты целиком. 16,17

Ингибиторы ФДЭ-5: Растет интерес к использованию ингибиторов ФДЭ-5 отдельно или в сочетании с ранее упомянутой терапией у мужчин с СНМП, независимо от существовавшей ранее эректильной дисфункции (ЭД). 18 Хотя в последнем обновлении рекомендаций AUA по лечению ДГПЖ не упоминается лечение ингибиторами ФДЭ-5, в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) 2013 г. сообщается, что эти препараты (т.например, тадалафил, силденафил и варденафил) можно использовать для быстрого уменьшения симптомов мочеиспускания, а также для уменьшения ЭД. 7,18 Тадалафил в настоящее время имеет показание для лечения ДГПЖ, и его следует принимать примерно в одно и то же время каждый день независимо от приема пищи. 19

Комбинированная терапия: Также на рынке доступен комбинированный препарат с фиксированной дозой дутастерида (5ARI) плюс тамсулозин (альфа-блокатор), который одобрен для симптоматического лечения ДГПЖ. 20 Клинические испытания показали, что синергетический эффект двойного механизма действия значительно превосходит монотерапию тамсулозином и дутастеридом в улучшении симптомов, а также в снижении клинического прогрессирования ДГПЖ у мужчин с увеличенной простатой. 20 Нежелательные явления соответствовали таковым при монотерапии; однако было показано, что частота этих событий выше. Руководство AUA рекомендует использовать эту комбинированную терапию у мужчин с симптомами ДГПЖ средней и тяжелой степени, увеличенной предстательной железой и сниженной скоростью мочеиспускания и с риском прогрессирования заболевания. 7,20

Недавно также были получены данные о комбинации ингибиторов ФДЭ-5 с терапией 5ARI. Одно исследование показало, что тадалафил (ингибитор ФДЭ-5) в сочетании с финастеридом (5ARI) приводил к улучшению СНМП, связанных с ДГПЖ, независимо от наличия симптомов ЭД. 21 Однако в настоящее время на рынке США нет комбинированного препарата, содержащего оба препарата. СНМП. 22 Клинические испытания показали эффективность при лечении СНМП; однако многие продукты не стандартизированы, и не всегда доступны долгосрочные данные о безопасности. 22 Несмотря на то, что ряд клинических испытаний этих продуктов продолжается, самые последние рекомендации AUA в настоящее время не рекомендуют использование фитотерапии или других альтернативных лекарственных средств для лечения СНМП, вторичных по отношению к ДГПЖ. 2 Обычно используемые варианты терапии могут включать Serenoa repens (пальма сереноа), Pygeum africanum (кора дерева), Cucurbita pepo (тыква), и Крапива двудомная ) (s.) 2,22 Важно взвесить риски и возможные преимущества альтернативного лечения.

Хирургическое лечение

В руководстве AUA от 2010 г. указано, что хирургическое вмешательство подходит для лиц с СНМП средней и тяжелой степени, острой задержкой мочи или другими осложнениями, связанными с ДГПЖ. 2 Хирургия является наиболее инвазивной стратегией лечения ДГПЖ. Пациентам обычно не удается изменить образ жизни и провести фармакотерапию, прежде чем приступить к операции.Пациенты могут выбрать операцию в качестве основного лечения, но врач и пациент должны обсудить риски и преимущества и взвесить другие варианты.

Руководство AUA признает трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП), которая включает сверление более крупного прохода через центр предстательной железы, что обеспечивает лучший отток мочи, в качестве эталонной терапии среди хирургических вариантов. Кроме того, открытая простатэктомия может быть показана мужчинам с очень увеличенными предстательными железами (объем >80-100 мл), дивертикулами мочевого пузыря или камнями мочевого пузыря. 2

 


РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА

Фармацевты проходят подготовку, необходимую для предоставления экспертных консультаций и рекомендаций по медикаментозной терапии. В частности, фармацевты в общественных местах являются доступным источником медицинской информации для интересующихся пациентов с ДГПЖ ( SIDEBAR 2 ). Для фармацевтов важно понимать терминологию и симптомы, связанные с ДГПЖ, чтобы участвовать в компетентных обсуждениях с пациентами относительно вариантов лечения.Кроме того, консультирование по поводу лекарств от ДГПЖ должно включать обзор рисков и возможных побочных эффектов, которые обобщены в ТАБЛИЦА 1 . В целом, ДГПЖ является распространенным болезненным состоянием среди стареющего мужского населения, и фармацевты играют важную роль в управлении из-за повышенных шансов столкнуться с соответствующими вопросами от сообщества.

ССЫЛКИ

1. Рерборн К.Г. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: обзор. Рев Урол .2005;7(доп.9):S3-S14.
2. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Руководство Американской ассоциации урологов: Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) . Linthicum, MD: Американская ассоциация урологов; 2010:1-62, Приложение 278-285. www.auanet.org/education/guidelines/beign-prostatic-hyperplasia.cfm. По состоянию на 14 марта 2016 г.
3. Лепор Х. Патофизиология, эпидемиология и естественное течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Рев Урол . 2004;6(доп.9):S3-S10.
4. Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Оценка и лечение симптомов нижних мочевыводящих путей у пожилых мужчин. Дж Урол . 2009;181(4):1779-1787.
5. Fonseca J, Martins da silva C. Диагностика и лечение симптомов нижних мочевыводящих путей, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, с помощью α-блокаторов: фокус на силодозине. Клиника по расследованию наркотиков . 2015;35(прил.1):7-18.
6. Wang X, Wang X, Li S, et al. Сравнительная эффективность пероральной лекарственной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы: систематический обзор и сетевой метаанализ. PLoS One . 2014;9(9):e107593.
7. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Рекомендации EAU по лечению ненейрогенных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин, включая доброкачественную обструкцию предстательной железы. Евро Урол . 2015;67(6):1099-1109.
8. Уроксатрал (альфузозин) вкладыш. Кэри, Северная Каролина: Covis Pharmaceuticals, Inc; Сентябрь 2013 г.
9. Листок-вкладыш Flomax (тамсулозин). Риджфилд, Коннектикут: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Октябрь 2014.
10.Вкладыш в упаковку Рапафло (силодозин). Корона, Калифорния: Watson Pharmaceuticals, Inc.; Январь 2013 г.
11. Кардура (доксазозин) вкладыш. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer; Октябрь 2001 г.
12. Инструкции по применению гитрина (теразозина). Северный Чикаго, Иллинойс: Abbott Laboratories; Июль 2009 г.
13. Карраскильо Р.Дж., Нили С.В., Ван Д.С. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы при заболеваниях предстательной железы. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes . 2014;21(6):488-492.
14. Проскар (финастерид) вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Январь 2014.
15. Вкладыш в упаковку Аводарт (дутастерид). Research Triangle Park, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Октябрь 2011 г.
16. Инструкции по применению детрола (толтеродина тартрата). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pharmacia & Upjohn Co, подразделение Pfizer; Февраль 2011 г.
17. Листок-вкладыш Товиаз (фезотеродина фумарат). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer, Inc.; August 2012.
18. Gacci M, Carini M, Salvi M, et al. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: роль ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Наркотики старения . 2014;31(6):425-439.
19. Инструкции по применению Сиалиса (тадалафила). Индианаполис, Индиана: Lilly ICOS, LLC; October 2011.
20. Dimitropoulos K, Gravas S. Комбинированная терапия с фиксированными дозами дутастерида и тамсулозина при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Тер Ад Урол . 2016;8(1):19-28.
21. Glina S, Roehrborn CG, Esen A, et al. Сексуальная функция у мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей и увеличением предстательной железы, вторичным по отношению к доброкачественной гиперплазии предстательной железы: результаты 6-месячного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования тадалафила при одновременном применении с финастеридом. J Sex Med . 2015;12(1):129-138.
22. Allkanjari O, Vitalone A. Что мы знаем о фитотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы? Науки о жизни. 2015;126:42-56.
23. Вкладыш в упаковку капсул Джалин (дутастерид и тамсулозин). Research Triangle Park, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Январь 2015 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.