Лекарства от фарингита у взрослых: Страница не найдена — ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Возможности использования антисептических препаратов при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глотки | #09/11

Воспалительные заболевания глотки — одна из наиболее частых причин обращения к врачу. В общей структуре воспалительных заболеваний глотки фарингит занимает одно из ведущих мест. Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический фарингит. В ряде случаев, когда удается установить преимущественное поражение слизистой оболочки той или другой части глотки, выделяют назофарингит, т. е. воспаление слизистой оболочки носовой части глотки — носоглотки, и мезофарингит — наиболее распространенную форму фарингита, при которой поражается слизистая оболочка ротовой части глотки, хорошо обозримой через зев.

Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием, а также развиваться при острых респираторных заболеваниях дыхательных путей. Развитию острого фарингита могут способствовать прием горячей и холодной пищи (питья), вдыхание холодного воздуха, а также воздуха, содержащего вредные примеси или производственную пыль.

При остром воспалении слизистой оболочки глотки может возникать инфильтрация мелкоклеточными элементами, появляется ее отечность и гиперемия, слизистые железы увеличивают продукцию секрета, лимфоидные гранулы могут отекать и увеличиваться в размерах.

При остром фарингите больной сначала жалуется на ощущение резкой сухости, жара в глотке, боль при проглатывании пищи и слюны. В дальнейшем вследствие повышенного отделения слизи отмечается учащение и резкая болезненность глотательных движений.

Хронический фарингит может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из проявлений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, воздействия профвредностей, злоупотребления алкоголем и курением.

Клинические проявления хронического фарингита весьма разнообразны. При всех формах хронического фарингита у больных возникает ощущение сухости, наличия инородного тела в глотке, стойкая умеренная боль в этой области.

В комплексное лечение острого и хронического фарингита включают местные антисептические препараты. Наиболее известные и часто назначаемые препараты: Себедин — таблетки для рассасывания. Основным действующим веществом является хлоргексидин. Анальгезирующий эффект обеспечивается наличием тетракаина. Назначается детям 3–14 лет по 2–3 таблетки в сутки, интервал между приемами 4–6 ч, детям старше 14 лет и взрослым — по 4 таблетки в сутки, интервал между приемами 4 ч, продолжительность курса лечения 7–10 дней, рассасывать, не разжевывая. Гексорал в виде аэрозоля для местного применения в основе своей имеет антисептик гексетидин. Флаконы по 200 мл. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также грибов, обладает гемостатическим действием. Орошать или полоскать глотку три раза в день после еды.

Гексетидин содержит также препарат Cтопангин. Он представляет собою аэрозоль во флаконах по 30 и 45 мл. Для полоскания предназначена лекарственная форма во флаконах по 100 мл. Кроме гексетидина в состав препарата входят метилсалицилат, эфирные масла. Обладает антисептическим действием. Аэрозоль впрыскивают в полость рта при задержанном дыхании по 1 дозе вправо и влево 2–3 раза в день, интервал между процедурами составляет 6 ч. Неразбавленным раствором у взрослых полощут полость ротоглотки 3–4 раза в день после еды, у детей смазывают слизистую оболочку с интервалом не менее чем 4 ч. Продолжительность лечения не более 7 дней.

В Тантум Верде действующим средством является бензидамин. Он обладает противовоспалительным, анальгезирующим действием. Стабилизирует клеточные мембраны, ингибирует синтез простагландинов. Назначается детям до 6 лет в виде спрея по 1 дозе на каждые 4 кг массы тела с интервалом в 3 ч, детям 6–12 лет — по 2 дозы вправо и влево каждые 3 ч, взрослым — по 4–8 доз каждые 3 ч.

Йокс активен в отношении грибов, вирусов, простейших. Обладает противомикробным и противовоспалительным действием. Выпускается в виде аэрозоля для орошения полости рта. Флаконы для полоскания по 50 и 100 мл. Активное вещество повидон-йод. Аэрозоль впрыскивают в полость рта по 1 дозе вправо и влево 2–4 раза в день с интервалом в 4 ч. Раствор перед употреблением следует разбавить: 1/2 чайной ложки на 100 мл воды. Полоскание полости ротоглотки проводят 2–4 раза в день. Препарат Нео-ангин, таблетки для рассасывания. Действующая основа его — 2,4-дихлорбензилэтанол, ментол, п-пентил-м-крезол. Антисептическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих инфекционные заболевания полости рта, глотки, гортани. Назначается детям старше 6 лет и взрослым по 1 таблетке до 6 таблеток в сутки. Таблетки рассасывают, повторяя прием их с интервалом в 3 ч. Применять не более 5 дней.

В нашей клинике проводилось исследование, направленное на сравнение эффективности применения различных лекарственных форм при болевом синдроме в глотке. При использовании лекарственных форм в виде спрея часть лекарства проглатывается и происходит наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки, быстро вымывается слюной, активные компоненты из-за недостатков формы выпуска не могут действовать на труднодоступные участки слизистой оболочки полости рта и глотки. У лекарственных средств в виде раствора для полосканий наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки и самая небольшая по времени среди всех форм выпуска продолжительность действия активных компонентов. Таблетки для рассасывания действуют сразу после начала применения. Лекарственная форма в виде таблетки для рассасывания в отличие от других форм выпуска позволяет действующему веществу эффективно воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая даже труднодоступные участки. У таблеток для рассасывания самая большая по времени продолжительность действия активных компонентов среди всех форм выпуска (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Распределение активного вещества в полости рта и глотки через 6 мин после приема

Рис. 2. Распределение активного вещества в полости рта и глотки через 30 мин после приема

В нашей клинике проводились исследования по сравнению эффективности таблеток для рассасывания Стрепсилс и Стрепсилс Плюс при купировании болевого синдрома в глотке, а также чтобы определить показания к применению для каждого препарата по степени выраженности болевого синдрома и скорости купирования воспаления в глотке. Исследование проводилось с июня 2010 по сентябрь 2010 г. на базе клиники и поликлиники кафедры ЛОР-болезней МГМСУ.

В проводимое нами исследование включались пациенты с болью в глотке, которым было показано симптоматическое лечение таблетками для рассасывания. В эту группу вошли пациенты с различными формами фарингита. Пациенты не принимали никаких лечебных препаратов за 6 часов до начала исследования и не получали антибиотиков после начала исследования. С каждого пациента было получено информированное согласие. Степень воспалительных изменений в глотке определяли по 4-балльной шкале (от 0 — отсутствие до 3 — тяжелое).

Проводилось 5-дневное исследование. Пациенты получали два типа таблеток для рассасывания Стрепсилс или таблетки для рассасывания Стрепсилс Плюс, брошюру пациента.

В первый день вначале пациентам было необходимо оценить степень дискомфорта в глотке, используя 9-балльную шкалу (от 0 — «отсутствует» до 8 — «очень сильный»). Сразу после этого пациенты принимали таблетку для рассасывания Стрепсилс Плюс в качестве первой дозы до медленного растворения ее в полости рта. Дальнейшая оценка пациентами дискомфорта в глотке проводилась с 15-минутными интервалами в течение 90 минут. В каждый момент оценки пациенты отмечали время и степень облегчения боли, используя 5-балльную шкалу (от 0 — «нулевое» до 4 — «отличное»). Согласно протоколу через 90 минут в качестве второй дозы принимались таблетки Стрепсилс. Пациенты могли принимать до восьми раз в день любую таблетку для рассасывания, которая им понравилась. В 17 часов вечера каждый день пациенты отмечали степень дискомфорта в глотке, количество таблеток для рассасывания Стрепсилс Плюс и Стрепсилс, принятых с момента последнего обследования, и таблетки для рассасывания, которые они предпочитали принимать в этот день.

После первого приема таблеток для рассасывания разрешался прием анальгетиков и антибиотиков, но их использование отмечалось.

Вечером пятого дня исследования пациенты оценивали общую эффективность таблеток для рассасывания, используя пятибалльную шкалу (0 — «очень плохо» до 4 — «очень хорошо»), и рассказывали врачу о побочных реакциях. Тяжесть воспалительных изменений в глотке у каждого пациента оценивалась в сравнении с начальной картиной и фиксировалась. Кроме того, отмечалось количество оставшихся таблеток для рассасывания каждого типа, детали изменения приема препаратов, побочные реакции и причины отмены.

Литература

  1. Benrimoj S. I., Langford J. H., Homan H. D. et al.// Fund Clin Pharmacol. 1999; 13: 189.
  2. Burke P. // Practitioner. 1993; 237: 854–856.
  3. Butler C. C., Rollnick S., Pill R. et al. // Br Med J. 1998; 317: 637–642.
  4. Butler C. C., Rollnick S., Kinnersley P. et al. // Br J General Pract. 1998; 48: 1865–1870.
  5. Christian J., Largey P. M., Shaw H. et al. //Pharmacol Res. 1999; 39: 104.
  6. Battist N. The evaluation of the analgesic and anti-inflammatory effects of flurbiprofen mouth wash and 100 mg tablets in oral medicine // Minerva Stomatol. 1994, 43: 4: 141–144.
  7. Benzimoj S. I., Langford J. H., Homan H. D. et al. Efficacy and safety of the anti–inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Fundament // Clin. Pharmacol. 1999, 13: 189.
  8. Benzimoj S. I., Langford J. H., Christian J. et al. Efficacy and tolerability of the anti-inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat // Clin. Drug Invest. 2001, 21: 3: 183–193.
  9. Bulter C. C., Rollincr S., Pill R. et al. Understanding the culture of prescribing; qualitative study of general practioneers’ and patients prescriptions of antibiotics for sore throats // BMJ.1998, 3: 17: 637–642.
  10. Critchley I. A., Sahm D. F., Thornsberry C.
    et al. Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus pyogenes isolated from respiratory and skin tissue infectious: United States LIBRA surveillance date from 1999 // Diagnostic microbiology and infectious disease. 2002, 42, 129–135.
  11. Dagnelie C. F., Toun-Otten F., Kuyvenhoven M. M. et al. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice // Fam. Pract. 1993, 10: 3, 371–177.
  12. Del Mar C. B., Glaszion P. P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration, 1997.
  13. Gossel T. A. Sore throat // U. S. Parmacist. 1985, 10: 24–29.

В. В. Вишняков, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Лечение фарингита у детей и взрослых, цены в СПБ

Фарингит – это воспалительный процесс в глотке, спровоцированный патогенными бактериями, вирусами, механическим воздействием, либо являющийся следствием другого заболевания. Может протекать в острой или хронической форме.

К основным симптомам фарингита относятся першение в горле, краснота, болезненность при глотании, ощущение комка в горле, повышение температуры тела. Устанавливать точный диагноз и назначать лечение должен квалифицированный врач отоларинголог.

Лечение аппаратом Тонзиллор

Фарингит (как острый, так и хронический) требует комплексной терапии, которая сочетает в себе медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры. В ЛОР-практике при фарингите часто назначается промывание горла с помощью аппарата Тонзиллор.

Санация горла и небных миндалин аппаратом Тонзиллор позволяет в более сжатые сроки вылечить острый фарингит, а также ряд других заболеваний (тонзиллит, ринит, отит, аденоидит и др.). На пораженные участки горла воздействуют ультразвуковой энергией, которая продуцируется аппаратом и позволяет противовоспалительным лекарственным препаратам проникать глубже в слои слизистых оболочек, бороться с болезнетворными бактериями, восстанавливать пораженные болезнью ткани.

Как проходит процедура

Перед началом процедуры доктор обрабатывает зону воздействия лидокаином для предотвращения рвотного рефлекса и устранения неприятных ощущений. Если поражены миндалины, то на них могут устанавливаться специальные пластиковые пластины для удаления гнойного содержимого вакуумом. Затем горло обрабатывают антисептическим средством и вводят лекарственные препараты внутрь воспаленных участков ультразвуковым методом. Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее и спазмолитическое действие. Процедура безболезненная и длится около 10 минут. Именно поэтому она используется и для лечения фарингита у детей.

Применение Тонзиллора повышает эффективность консервативного лечения в 2 раза. Результат заметен уже после 1-2 процедур. Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Противопоказания

  • Онкологические заболевания;
  • Инфекционные заболевания вострой форме с повышением температуры тела;
  • Туберкулез;
  • Острая сердечная недостаточность;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Проблемы в работе вегетативной системы.

В медицинском центре «Долголетие» проводят лечение лор-заболеваний с использованием современного медицинского аппарата Тонзиллор. Наши опытные врачи проведут тщательную диагностику, подберут действенную схему лечения, предоставят консультации по всем интересующим вас вопросам.
Записаться на прием к отоларингологу в клинике «Долголетие» в Санкт-Петербурге можно по телефону: 8 (812) 671-01-70.

Фарингит, лечение фарингита в Тюмени, запись на платный приём к отоларингологу

1 Прием ЛОР-врача 950
2 Повторный прием ЛОР-врача 800
3 Вызов на дом ЛОР-врача 2 600
4 Стрептатест 650
5 Выписка из медицинской карты 750
6 Ультразвуковое исследование околоносовых пазух 320
7 Удаление новообразований глотки аппаратом «Сургитрон» (без стоимости анестезии) 2 080
8 Удаление новообразований носа аппаратом «Сургитрон» (без стоимости анестезии) 4 100
9 Вазотомия односторонняя аппаратом «Сургитрон» (без стоимости анестезии) 4 100
10 Взятие мазка 110
11 Увулетомия 2 080
12 Туалет уха, носа 200
13 Расширение и промывание раны после вскрытия гнойника 950
14 Катетеризация слуховой трубы с введением лекарственных веществ 450
15 Биопсия 650
16 Смазывание слизистой истинных и ложных складок гормональной мазью, нитратом серебра и пр. 1 150
17 Анестезия 210
18 Инсуфляция порошком в ухо и нос 110
19 Первичная хирургическая обработка 650
20 Лечение храпа методом склерозирующей терапии (1 сеанс) 2 080
21 Перевязка 2 ст. сложности 750
22 Перевязка 1 ст. сложности 550
23 Адренализация 110
24 Полипотомия уха 1 770
25 Полипотомия носа (односторонняя) 4 100
26 Пункция верхнечелюстной пазухи с дренированием 1 250
27 Пункция верхнечелюстной пазухи (односторонняя.) с Октенисептом 1 250
28 Удаление грануляций 650
29 Удаление папилломы 650
30 Удаление кист 650
31 Вскрытие абсцесса, гематомы 850
32 Вскрытие фурункулов 850
33 УЗ – деструкция: носовых раковин – односторонняя. 2 600
34 УЗ – терапия носа, уха 750
35 Адренализация слизистой носа 110
36 Турунда в ухо 110
37 Туширование слизистой зева и носа 350
38 Орошение зева и носа с Октенисептом 160
39 Вливание в гортань со смесью масел 550
40 Вливание в гортань (лекарство больного) 550
41 Промывание носа по методу перемещения с Октенисептом 650
42 Отсасывание из носа после адренализации 450
43 Промывание серной пробки с одной стороны 450
44 Промывание уха (через атик) 450
45 Промывание уха транстимпанально 450
46 Промывание уха (шприцом Жане) 450
47 Продувание труб по Политцеру 200
48 Пневмомассаж барабанной перепонки 200
49 Остановка носового кровотечения (тампонада) 750
50 Блокады ЛОР-органов (склерозир. терапия) 750
51 Сбор слухового паспорта 250
52 Удаление атеромы 850
53 Промывание лакун миндалин с Октенисептом 750
54 Удаление инородных тел глотки 550
55 Удаление инородных тел из уха 450
56 Удаление инородных тел из гортани 750
57 Удаление инородных тел из носа 650
58 Удаление синехий полости носа 2 080
59 Парацентез (без наркоза) 1 040
60 Репозиция костей носа 2 080
61 Вскрытие отогематомы 1 250
62 Каустика носовых раковин 650
63 Гальванокаустика носовой раковины, перегородки 1 250
64 Резекция носовой раковины передних концов 1 250
65 Остановка носового кровотечения прижиганием 650
66 Процедура «Тонзиллор» 750

Эффективное лечение фарингита хронической и острой формы

С проблемой эффективного лечения хронического фарингита каждый врач отоларинголог сталкивается ежедневно. Поскольку это одно из самых распространенных заболеваний и стоит на одном из первых мест по показателям заболеваемости и обращаемости в нашу ЛОР клинику.

Несмотря на многочисленные методы лечения, результаты его оставляют желать лучшего. Каждый отоларинголог врач прошел в своей практике через назначения больным полоскания, диеты, прижиганий, глоточных блокад и т.д., которые приносили временный эффект и не приводили к выздоровлению в результате лечения фарингита хронической или острой формы.

Возникновение и патогенез, лечение хронического фарингита зависят от общих и местных причин. К общим относят заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения режима питания, неблагоприятные условия труда.

К местным – нарушение носового дыхания, в результате чего воздух, не прошедший через согревающую, увлажняющую и очищающую носовую полость, попадает прямо на слизистую оболочку глотки, а также употребление острой пищи, курение, профессиональные вредности и многое другое.

Фарингит хронический – эффективность лечения в ЛОР-клинике

Учитывая мягкий разрушающий эффект очень эффективного лечения фарингита при помощи радиоволн, я считаю, что данная методика показана к применению при гипертрофических формах хронического фарингита, который характеризуется наличием гранул на задней стенке глотки и утолщением и гиперемией боковых валиков.

Лечение фарингита проводится под местной анестезией, что обеспечивает безболезненность для пациентов. В течении 1-2 дней у больных отмечается незначительная болезненность. На протяжении 10 дней после эффективного радиоволнового лечения, мы рекомендуем пациентам щадящую диету и полоскание горла отварами трав.

При недостаточности эффективности радиоволновой процедуры лечения фарингита и сохраняющихся жалобах пациентов, мы применяем повторные воздействия через 10-12 дней (возможно 2-3 раза). По нашему опыту выздоровление наступает 60% случаев, а еще 27% больных отмечают значительное улучшение.

Таким образом, эффективное лечение фарингита хронической формы радиоволнами (гранул слизистой оболочки глотки) является щадящей и эффективной манипуляцией, которая может быть рекомендована для широкого использования в лечении больных гипертрофической формой хронического заболевания в условиях ЛОР клиники.

Лечение фарингита, цены — Медицинский центр «ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ»

Что становится предпосылками к развитию и последующему лечению фарингита

В большинстве случаев патология является спутником разных ОРВИ и протекает одновременно с ними. Иногда острый фарингит бывает самостоятельным недугом, который способны вызывать химические вещества или патогенные микроорганизмы:

  • аденовирусы;
  • пневмококки;
  • стрептококки;
  • вирус гриппа;
  • грибы Кандида;
  • вирус Эпштейна-Барр;
  • стафилококки и др.

Причиной хронического течения могут стать курение, вдыхание газов, холодного либо горячего воздуха, постоянное пребывание в помещениях с загрязненным воздухом. Нередко недуг развивается в результате распространения инфекции за границы воспалительного очага и проявляется в качестве осложнения других инфекционных болезней, таких как кариес, ринит, синусит.

Существует множество факторов, которые способны вызывать воспаление. В частности, развитию фарингита больше подвержены люди с ослабленным иммунитетом, страдающие болезнями пищеварительной системы, аллергией, затрудненным носовым дыханием. Большую роль играют генетическая предрасположенность, чрезмерное употребление алкогольных напитков, травматические поражения горла.

Виды фарингита

Фарингит имеет широкую классификацию, предусматривающую разделение болезни по характеру протекания и причинам, вызвавшим ее развитие.

Формы фарингита по характеру течения

Исходя из интенсивности течения, выделяют острый и хронический фарингит. Острая патология отличается стремительным проявлением симптоматики и развивается после воздействия на глотку агрессивных факторов внешней среды (инфекция, холодный воздух и т. д.). Иногда заболевание быстро излечивается даже без помощи докторов, хотя в большинстве случаев требует обращения к специалисту.

Болезнь в хронической форме возникает постепенно и претерпевает три стадии – катаральную, гипертрофическую и атрофическую. Ее течение характеризуется периодами обострения и ремиссии, причем человек не сразу понимает, что болен, и обращает внимание на свое недомогание только спустя несколько дней или недель после его появления.

Типы фарингита по этиологии

Если рассматривать разновидности фарингита в контексте с причинами, которые его спровоцировали, то недуг делится на пять разновидностей:

  • Бактериальный – развивается под воздействием инфекционных возбудителей, таких как стрептококки, золотистый стафилококк, гемофильная палочка и другие вредоносные организмы.
  • Вирусный – возникает в результате проникновения в организм аденовируса, риновируса, прочих вирусов-возбудителей.
  • Аллергический – появляется в качестве ответной реакции организма на некоторые аллергены.
  • Грибковый – вызывается грибками рода Candida. Чаще всего симптомы фарингита начинают беспокоить после бесконтрольного применения антибиотиков и требуют употребления противогрибковых препаратов.
  • Травматический – развивается на фоне травмирования задней стенки глотки инородными предметами, а также вследствие термических или химических ожогов слизистой.

Симптомы фарингита

Главным признаком развития заболевания является боль в горле, которая особенно ярко ощущается по утрам после пробуждения. При острой форме болезни дополнительными симптомами фарингита могут быть:

  • першение в глотке;
  • болезненный и сухой кашель;
  • чувство кома в горле, желание прокашляться;
  • субфебрильная температура до 38°;
  • сухость слизистой.

На начальных этапах воспалительного процесса задняя стенка горла выглядит раздраженной, часто на ней можно заметить белесые гранулы. При хроническом воспалении горло становится бледным, блестящим, через слизистую просвечиваются кровеносные сосуды.

Если фарингит протекает одновременно с ОРВИ, то дополнительно присоединяются признаки сопутствующего заболевания. Пациент может жаловаться на затрудненное дыхание, появление кожной сыпи, головную боль, развитие признаков интоксикации.

При хроническом фарингите проявления заболевания выражены менее остро. В период ремиссии больной может отмечать сухость и першение в горле, иногда – мучительный сухой кашель. Однако при обострении симптомы напоминают острую форму.

Методы лечения фарингита

Поскольку причины фарингита бывают разными, его лечение, прежде всего, предполагает устранение патологических факторов, которые привели к развитию заболевания. Если человек постоянно пребывает в среде, повлекшей за собой хронический фарингит (например, в помещении с загрязненным воздухом), то необходимо сменить обстановку или воспользоваться способами защиты от нее.

Методы терапии могут варьироваться в зависимости от возраста пациента, а также наличия у него других заболеваний или причин, не позволяющих использовать те или иные препараты (к примеру, беременность).

Лечение фарингита у взрослых

Прежде чем приступить к лечению фарингита, врач определяет степень тяжести патологии. При катаральной разновидности воспалительного процесса используют полоскания горла при помощи соды или травяных отваров. При этом следует помнить, что недопустимо злоупотреблять применением соды, поскольку в запущенной стадии она сильно сушит и так уже иссушенную слизистую. Также пациенту рекомендуют обильное питье, в том числе теплое молоко с добавлением меда, прогревание ног в горячей воде для стимуляции иммунитета.

Если причиной болезни являются инфекции, лечение фарингита у взрослых предусматривает следующие назначения:

  • антибиотики, позволяющие уничтожить возбудителя;
  • ингаляции, помогающие устранить симптомы и облегчить общее самочувствие;
  • орошение задней стенки глотки и миндалин аэрозолями.

В качестве общих рекомендаций пациенту советуют бросить курить, поскольку табачный дым, содержащий в себе никотин и смолу, уже сам по себе является причиной развития фарингита. Если не избавиться от курения, положительный эффект от приема лекарственных средств окажется минимальным. Также желательно отказаться от алкогольных напитков, которые при попадании на слизистую оболочку глотки вызывают ее раздражение и ухудшают ситуацию. В жилом помещении следует поддерживать оптимальную влажность в пределах 50–60 %. Что касается рациона питания, то на время лечения важно отказаться от кислого, острого и соленого, стараться не употреблять слишком горячую или холодную еду и напитки.

Как правило, даже при тяжелой стадии воспаления госпитализация заболевшего человека не выполняется. Все требуемые процедуры можно производить в кабинете ЛОР-врача. При правильной терапии острый фарингит проходит примерно через неделю. Лечение недуга в хронической форме требует более длительного времени, которое в среднем составляет до 12 месяцев.

Лечение фарингита у беременных

Развитие острого или хронического фарингита в период вынашивания ребенка чревато серьезными осложнениями, вплоть до нарушений в развитии плода и самопроизвольного выкидыша на ранних сроках. По этой причине необходимо незамедлительно приступить к лечению воспаления, которое должно проводиться под контролем доктора.

Беременной женщине следует соблюдать режим питания, уделять больше времени отдыху, делать ингаляции, выполнять полоскания горла отварами подорожника, шалфея или ромашки. При ярко выраженных признаках недуга врач может назначить противомикробные препараты. Чем раньше будет начата терапия, тем больше шансов уберечься от пагубного воздействия патологии на будущего малыша.

Профилактика фарингита народными средствами

Чтобы избежать проявлений хронического фарингита, целесообразно заботиться о здоровье горла и направлять усилия на устранение причин, которые способны вызвать болезнь. Закаливание организма, отказ от курения и алкоголя, регулярная замена зубной щетки, своевременное лечение заболеваний глотки и ротовой полости – те основополагающие факторы, которые помогут предотвратить развитие патологии.

Серьезную помощь в профилактике фарингита могут оказать народные средства, которые дают хороший эффект в поддержке здорового состоянии горла и предусматривают проведение следующих мероприятий:

  • Теплые ингаляции отваром ромашки, настоем шалфея, маслами облепихи или шиповника. Процедуры обычно выполняются перед сном и проводятся курсами в 5–10 приемов.
  • Регулярное употребление горячего молока, смешанного с медом, сливочным маслом и содой (можно заменить боржоми). Помимо того, в профилактике хронического фарингита хорошо помогает теплое молоко, в которое добавляют гвоздику и корицу.
  • Водно-глицериновые полоскания горла, обладающие антигрибковым и противомикробным действием.
  • Общеукрепляющие курсы для повышения иммунитета, предусматривающие употребление прополиса и других продуктов пчеловодства.

Всегда нужно помнить, что предупредительные меры, касающиеся проявлений хронического фарингита, являются гораздо более простыми и безболезненными, нежели последующее лечение антибиотиками.

Лечение фарингита у взрослых: антибиотики, препараты, лекарства

Главная > Лечение заболевания горла > Лечение фарингита

Фарингит – это воспалительный процесс слизистых оболочек глотки.

Заболевание может быть:

  • Острым,
  • Хроническим.

Острый воспалительный процесс возникает на фоне здоровых, неповрежденных слизистых оболочек. Причинами могут быть переохлаждение, стрессы, физические или химические повреждения слизистых оболочек. Результатом является нарушение их целостности, а значит – ослабление местных иммунных факторов защиты. Все это приводит к тому, что возбудители инфекции проникают через слизистые оболочки глотки и начинают интенсивно размножаться. Такое состояние может быть вылечено, если вовремя начать терапию с помощью эффективных средств. Очевидно, что лечение фарингита у взрослых будет отличаться от такового у детей.

Лечение острого фарингита антибиотиками может быть успешным лишь при определенных условиях:

  • Возбудителем являются бактерии, чувствительные к данной группе антибиотиков,
  • Прием курса антибиотиков в строго рекомендованной дозе и длительности.

Очевидно, что соблюдение этих условий возможно лишь при участии врача. В противном случае есть риск перехода в хронический фарингит.

Хронический фарингит – это нередкое заболевание, которое обычно является результатом недолеченного воспаления глотки как у взрослых, так и у детей. Причиной может быть неправильная терапия фарингита (или полное отсутствие такового), а также врожденные особенности строения лимфоидной ткани, которые проявляются «слабостью» определенных иммунных факторов защиты.

Если был установлен диагноз «хронический фарингит», лечение будет более длительным и трудоемким. Об этом следует помнить, чтобы по возможности избежать хронизации заболевания.

Эффективные лекарства и препараты

При воспаленной глотки необходимо принимать средства местного и системного действия. Как выбрать эффективное средство?

Препараты местного действия:

  • Таблетки и пастилки для рассасывания,
  • Спреи,
  • Растворы для полоскания и ингаляций.

Название этих средств обусловлено тем, что они локально воздействуют на поврежденные воспалением слизистые оболочки, оказывая антисептическое, заживляющее или иммуномодулирующее действие. Некоторые средства обладают комплексным действием, то есть объединяют в себе перечисленные эффекты: например, таблетки для рассасывания Гексализ, которые хорошо зарекомендовали себя в лечении воспалительных заболеваний полости рта и глотки. Их применение актуально при фарингитах различной этиологии. Гексализ помогает устранить болезнетворные микроорганизмы, улучшает иммунную активность слизистых оболочек и ускоряет процессы восстановления. Это лекарство может применять как взрослый, так и ребенок (после внимательного ознакомления с инструкцией).

Препараты системного действия – это:

  • Антибиотики,
  • Противовоспалительные,
  • Антигистаминные,
  • Глюкококртикоиды.

Все эти средства объединяет необходимость приема внутрь. Это значит, что они подвергаются всасыванию в желудочно-кишечном тракте, попадают в кровь, а после распадаются в печени и удаляются в виде метаболитов органами выделения. Таким образом, лечение этими средствами в той или иной мере создает дополнительную нагрузку на печень и почки. Такие средства могут быть назначены только специалистом, с последующим контролем их безопасности и эффективности у данного пациента.

Оставить комментарий:


лечение у взрослых, у детей, симптомы хронического и острого фарингита

По статистике наиболее распространенными заболеваниями в осенне-зимний период  являются инфекции верхних дыхательных путей, среди которых выделяют инфекции горла – фарингит. Фарингит является инфекционно-воспалительным заболеванием глотки, которое проявляется болью в горле, першением и затруднением глотания.

Выделяют острый или хронический фарингит, при этом симптомы болезни и лечение могут отличаться.

 

Причины

Причин возникновения фарингита очень много. Наиболее частой из них являются те же вирусы, которые вызывают острые респираторные инфекции (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы).

  • Примерно в 30% случаев этого заболевания причиной могут стать бактерии. В таком случае возбудителями могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки — те же бактерии, вызывающие пневмонию и ангину. Редко возбудителем фарингита могут являться грибы рода Candida.
  • Кроме основных возбудителей, заболевание могут спровоцировать: воздействие слишком холодного или горячего воздуха, курение, слишком пыльный воздух, аллергия на какие-либо вещества, дефицит витаминов в организме, ослабление иммунитета.
  • Частой причиной фарингита, особенно хронической формы, может являться табакокурение. Фарингит встречается и у тех, кто работает на вредном химическом производстве.
  • Хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух могут со временем спровоцировать развитие болезни. Часто фарингит возникает у любителей слишком горячей и холодной пищи. 
  • Дефицит витаминов и микроэлементов в организме, ослабление иммунитета могут провоцировать развитие фарингита.

Как и любая инфекция верхних дыхательных путей, фарингит передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Заражение происходит при вдыхании здоровым человеком зараженного вирусами воздуха. Кроме того, заражение может произойти бытовым путем, при контакте с предметами гигиены больного, его посудой, от грязных рук.

Иногда возможно заражение фарингитом от внешне здоровых людей. Это так называемые носители инфекции. Такие люди часто подвержены стрессам, физическим перегрузкам, что ослабляет их иммунную систему.

Симптомы

Острая форма фарингита развивается через 1-2 дня после заражения.

Основные симптомы фарингита: першение и сухость в горле, боль в горле при глотании, ощущение инородного тела в горле, небольшой кашель. При данном заболевании возможен подъем температуры тела до 38 С, слабость и быстрая утомляемость. Часто фарингит сам является симптомом заболевания (ОРЗ или гриппа).

При остром фарингите у пациентов могут увеличиваться лимфоузлы на шее. Симптомы заболевания отличаются в зависимости от того, что стало причиной болезни.

Если причина — бактериальная инфекция, то фарингит начинается остро, с резкого повышения температуры до 38С- 39С, слабости и сильной болью в горле.

При вирусных фарингитах температуры обычно не поднимается. Кроме боли в горле наблюдается появление насморка.

Хронический фарингит

Как было сказано выше, кроме острой формы болезни выделяют и хроническую.

При хроническом фарингите пациент часто не ощущает такие симптомы как при остром. У него сохраняется лишь дискомфорт в горле, его описывают как «комок в горле». Это неприятное ощущение вызывает желание откашляться. И только несильное покашливание избавляет от этого дискомфорта. При обострении хронического фарингита отмечают першение и боль в горле.

Фарингит у детей

Фарингит у детей редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего он — симптом респираторной инфекции. Симптомы не отличаются от взрослых: боль и першение в горле, увеличение лимфоузлов, слабость, повышение температуры, может снижаться аппетит.

Лечение фарингита

Лечением данной инфекции занимается врач-оториноларинголог, терапевт и педиатр. Для начала исключают употребление горячих и холодных блюд, а также пищу, которая раздражает слизистую оболочку глотки: острое, кислое, алкоголь. Рекомендуют отказаться от курения. Назначают обильное питье, включающее теплую воду, морсы, компоты.

Если фарингит возникает на фоне вирусной инфекции, то назначаются противовирусные препараты. Для устранения симптомов применяют антисептические препараты, местные иммуномодуляторы.

Антисептики предупреждают размножение вирусов, очищают слизистую. Среди известных препаратов: Лизобакт, Стрепсилс, Гексорал, Тантум Верде.

 

При фарингите, вызванном бактериями, применяют комбинированные препараты с антибиотиками. Назначаются такие лекарства в виде таблеток для рассасывания (к примеру, Граммидин Нео). Такие препараты устраняют боль в горле, а также действуют как антисептик.

Прекрасный способ облегчить боль в горле — полоскание горла слабым раствором поваренной или морской соли, отваром ромашки и шалфея. Такое лечение быстро подавляет причину инфекции, ускоряет заживление слизистой горла. При повышении температуры во время болезни врач может назначить жаропонижающие и противовоспалительные средства (Нурофен, Парацетамол, Ибуклин).

Местно при боли в горле используют спреи (Тантум-Верде, Гексорал, Мирамистин, Ангидак-септ). Данные средства обладают широким спектром действия, стимулируют защитные реакции горла и облегчают боль.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Если у больного выявлен бета-гемолитический стрептококк группы А, который является частой причиной бактериального фарингита, то врач назначает антибиотики широкого спектра действия (пенициллины). Кроме основного лечения, облегчить боль и неприятные ощущения в горле поможет обильное питье, а также увлажнение комнаты (емкости с водой, использование увлажнителя).

Детям для лечения фарингита назначают полоскание горла солевым раствором, отваром ромашки и шалфея. С 3 -х лет разрешены антисептические препараты, такие как Лизобакт, Тантум-Верде. Кроме того, рекомендуется употребление жидкости до 1.5 литров в день, куриный бульон. Горячие и холодные напитки и твердая пища исключаются.

При хроническом фарингите часто назначается физиотерапия. Чаще всего применяют лечение лазеротерапией, ультрафиолетовое облучение (УФО), фонофорез, магнитолечение.

В некоторых случаях показано хирургическое лечение. Такое лечение рекомендуется, если фарингит вызывает нарушение носового дыхания (полипы носа, искривление перегородки носа). Хирургическое лечение назначается только врачом. В остальных случаях лечение амбулаторное.

Как долго лечится фарингит? При неосложненной форме фарингита выздоровление наступает уже на 7-10 день болезни. Без лечения острый фарингит может переходить в хронический, либо инфекция распространяется на пазухи носа, вызывая синуситы, а также на среднее ухо, вызывая отиты. Самостоятельно лечить фарингит не стоит, нужно вовремя обратиться к врачу.

Рекомендованные лекарства при фарингите

Препаратов от боли в горле довольно много. Лечение назначается индивидуально в зависимости от симптомов и особенностей организма.

Рассмотрим наиболее эффективные и распространенные препараты.

Суприма-лор — это антисептик для местного применения. В составе содержит дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол. Эти компоненты обладают антисептическим свойством ив  комбинации успешно устраняют боль в горле. Рекомендуется для рассасывания до полного растворения. Дозировка: детям с 6 лет — по 1 таблетке каждые 4 часа, взрослым – по 1 таблетке каждые 2 часа.

Горпилс – еще один препарат, который применяется в лечении лор-органов. В составе содержит дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол. Лекарство оказывает противовоспалительное действие, обезболивает и обладает антисептическим эффектом. Уменьшает заложенность носа, лечит больное горло.

Фурацилин — антисептик местного применения, производное нитрофурана. Имеет широкий спектр действия: воздействует на вирусы, грибки, бактерии. Препарат разводят в стакане воды и используется для полоскания горла 3-4 раза в день.

Лизобакт — антисептик комбинированного действия. В составе содержит лизоцим – природный фермент, который воздействует на вирусы, бактерии, грибки. Кроме лизоцима, содержит витамин В6 (пиридоксин). Подходит детям с трех лет, а также не противопоказан беременным в любом триместре и кормящим. Выпускается в виде таблеток для рассасывания. Назначают по 1 таблетке 3-5 раз в день. Курс лечения 5-7 дней.

Детям в возрасте 3–7 лет обычно назначают по 1 таблетки 3 раза в день, 7–12 лет — по 1 таблетке 4 раза в сутки. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — по 2 таблетке 3–4 раза в сутки. Курс лечения- 7 дней.

Тантум Верде. Противовоспалительный, обезболивающий препарат с широким антисептическим действием. В составе содержит бензидамин, который оказывает противовирусное, противогрибковое и антибактериальное действия. Тантум Верде применяется в виде спрея, путем впрыскивания в горло: детям с трех лет — по 1 дозе 3 раза в день, взрослым – по 4 дозы до 5 раз в день.

Мирамистин. Антисептик, который обладает широким спектром действия. Хорошо справляется  с вирусами, бактериями и грибками. Заживляет слизистую горла. Препарат разрешен детям с 3-лет и взрослым. Применяют впрыскиванием в горло 3-4 раза в день.

Источники

  •  Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А. // Иммунные аспекты хронического тонзиллита. Вестник отоларингологии. // 2013;
  •  Акулич И.И., Лопатин А.С. // Лечение острых и хронических фарингитов препаратом Имудон. // Лечащий Врач. // 2005.

Рекомендации по лечению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66(3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, A, J , B, K , C, L , D, M , E, N , F, O , г, м , ч, o, и i, j

Хосеп М.COTS

A Centro de atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

J Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Испания

Juan-Ignacio Alós

B Servicio de Microboogio, больница Universitario de getafe, Getafe, Madrid, Испания

K Grupo de Estudio de la infección en atención de la la infección encionola de infermedades infeccisas y microbioologya clínica (geiap-seimc), Испания

Mario Bárcena

C Centro de salud de valdiefierro, Zaragoza, Испания

L

L Sociedad Española de Médicos Generales Y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debrape, Барселона, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Cañada

E

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, GetXo, Vizcaya, Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Semergen), Испания

Niceto Gómez

F Servicio de OtorrinolaringoLogía, Больница Comarcal De Hellín, Hellín, Albacete, Испания

O Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patolyía Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

ANA Mendoza

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel VilaSeca

H Servicio de Otorrinolaringía, больница Клиник, Барселона, Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringoología y patología cérvico-facial (seorl-pcf), Испания

Carles Llor

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Мадрид

3 c, Испания

Centro de Salud de Valdiefierro, Zaragoza, Испания

D

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debaces, Барселона, Испания

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания

F Servicio de Оториноларингология, больница Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

G

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

H Servicio de Otorrinolaringoología, больница Клиник, Барселона, Испания

I Centro de Salud Jaume I , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en atención primaria de la soliedad españoloha de enfermedades infecciosas y microbiologya clínica (geiap-seimc), Испания

l Sociedad Española de Médicos Heatheres Y de Familia (SEMG), Испания

M Sociedad Española de Farmacia Comunitaria ( SEFAC), Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Семерген), Испания

O Sociedade Española de Otorrinolaringoología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

получила 2014 год 31 декабря; Принято 7 января 2015 г.

Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Abstract

Острый фарингит у взрослых является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, наблюдаемых в консультациях врачей общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным агентом является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который вызывает 5–30% эпизодов. В диагностическом процессе шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем выбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на обнаружение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых широкого спектра действия. Следовательно, были созданы алгоритмы лечения, включающие использование прогностических клинических правил и экспресс-тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода контагиозности и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин являются антибиотиками выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Ни макролиды не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов ведения может помочь в выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова:

Ключевые слова:

Ключевые слова: Фэрингит, взрослый, диагностика, лечение, reseptococcus pyogenes , антибиотики

RESUMEN

La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) EL EL ALTION EL AGUDA EL AGUNE ELAS EL EL ALTICOS Más Comunes En La Consulta del Médico de Familia.La etiología más frecuente es вирусная. Dentro de la etiologíabacterina, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clinica para predecir la posible etiologíabacterina, son una buena ayuda para seleccionar Qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antigeno estreptococico. Es conocido que, вообще говоря, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro.Así, кон-эль-manejo де лас-эскалас у ла Técnica де diagnóstico Rápido, elaboramos лос-algoritmos де manejo де ла FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con allergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAAbacterina y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. Ла имплантация де протоколос де актуасьон ан лас farmacias comunitarias puede сер де utilidad пункт identificar у cribar лос casos дие не requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых является одним из наиболееОП приводит к значительному отсутствию на работе по болезни, каждый эпизод приводит к отпуску по болезни в среднем до 6,5 дней.1, 2 ставка 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), является причиной 20-30% всех случаев фарингита у детей и 5-15% у взрослых.2, 3

Постановка подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого можно назначить наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, с которыми СП сталкивается для врачей первичного звена.Антибиотики, как правило, чрезмерно назначают при ОП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и последующему увеличению расходов на здравоохранение.4, 5, 6, 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность в прогнозировании БГСА (49–74%), и поэтому являются показанием к назначение антибиотиков увеличивается, так как очень много ложноположительных результатов.8

Базовым тестом для диагностики ОП является посев миндалинового экссудата, обладающий очень высокой чувствительностью и специфичностью (90–95% и >95% соответственно)9. регулярное диагностическое использование. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, которые позволяют обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут.10 Большинство из этих тестов в настоящее время обладают высокой специфичностью (>95%), но их чувствительность низкая. примерно 80%, с диапазоном от 60% до 98%, хотя он варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов.11 Что касается лечения, БГСА по-прежнему на 100% чувствителен к пенициллину и должен оставаться препаратом выбора.12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы являются наиболее распространенными. Другими вовлеченными вирусами являются риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее распространенной бактериальной причиной является БГСА, вызывающий до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомное носительство распространено, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в АП в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки групп С и G). Реже ОП могут вызывать Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), Mycoplasma pneumoniae или инфекции верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae .13, 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое применение. Не было описано ни одного штамма, устойчивого к пенициллину, а минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не изменились за последние 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратами выбора у пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики. В последние годы сопротивление этим группам усилилось в разных частях мира, в том числе в Испании.Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как 14-атомные макролиды (эритромицин, кларитромицин) и 15-атомные макролиды (азитромицин) проявляют устойчивость на уровне 10-30%, 16-атомные макролиды (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7% устойчивости.15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должны быть известны и обновлены в каждой области, чтобы можно было сделать доступными альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращений за первичной медико-санитарной помощью (50% обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в стационарных и амбулаторных условиях.Многие из них проходят самостоятельно, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызванные БГСА, вызывают особую озабоченность.1, 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5% и 23% у молодых людей и очень редко у людей старше 50 лет.16

С точки зрения проявления, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно приходится на зиму и весну.Есть некоторые исключения, например, вызванные риновирусами или другими вирусами, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызываемые группой аденовирусов.

Механизмом передачи обычно является респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином. Вспышки также были описаны через зараженную пищу или воду, а также возможно распространение через руки.Можно заразиться стрептококковым фарингитом при прикосновении к язвочкам на коже, вызванным БГСА. С другой стороны, распространение фомитов, по-видимому, не играет большой роли в передаче этих вызывающих AP микроорганизмов.17, 18

В качестве факторов риска выделяют семейный анамнез, семьи, проживающие в условиях перенаселенности, загрязнение окружающей среды, в том числе хроническое курение. Все группы населения в равной степени подвержены риску, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых заболеваемость значительно ниже, но это также может быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций.Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне обычной простуды. Они обычно проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются такими вирусными симптомами, как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального ОП представляет собой острое начало с высокой лихорадкой с ознобом, выраженной одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов.показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показаны основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию ОП.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

Бактериальные Начало
Характеристики Вирусный
Возраст <4 и> 45 5-15
Сезонное Variable Зима-весна
постепенный вдруг
симптомы мягкая лихорадка, мягкая одынофагия высокая температура, тяжелая одиофагия
Другие симптомы
Другие симптомы кашель, конъюнктивит, ринит, миалгия, диарея головная боль, тошнота, рвота, сыпь
Глотка Эритематозный.Экссудат (65%) Тяжелое воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или отсутствуют Болезненные. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики, основанные на этиологическом возбудителе острого фарингита.

Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус 9.0293Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладают зимой
Грипп A и B Общевой холод
PANAINUENZA CODLUENZA CROUP ROOD, Laryninge Croup
Adenovirus PhareNhoconjunctive Fiver. Преобладает летом
Вирус Коксаки А Обычно поражает детей. Эпидемические вспышки летом. Высокая температура. Тяжелая одинофагия.Гиперемия дужек миндалин. Маленькие поверхностные волдыри с красным ореолом. Болезни рук, ящура
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать экссудат из глотки
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление глотки, миндалин, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Миндалины экссудаты в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Поражение печени. Прием антибиотиков может привести к макулопапулезной сыпи на туловище и конечностях
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с ВЭБ, а уровни трансаминаз более повышены
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и изъязвления на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (от штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Пятнисто-папулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможна ревматическая лихорадка
Стрептококки групп C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Скарлатинозная сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Фарингеальный экссудат.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Венсана. Гингивостоматита
Fusobacterium necrophorum септический тромбофлебит внутренней яремной: интенсивная боль, дисфагия, набухание и ригидность затылочных мышц
Francisella tularensis Pharyngotonsillitis. С употреблением в анамнезе недоваренного мяса диких животных
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может включать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммуносупрессией, проходящие множественное лечение антибиотиками, ингаляционными кортикостероидами или химиолучевой терапией. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP – как белый, на основании наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические проявления очень часто совпадают.8 Так, до 65% вирусных ОП имеют фарингеальный экссудат, а 30% бактериальных ОП могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Нагноительные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к очагу инфекции, или из-за распространения инфекции в дренажные зоны. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Более исключительными являются тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасцит, менингит или метастатический абсцесс путем гематогенного распространения.

Нагноительные осложнения могут появиться в 1–2% случаев бактериального ОП, которые не лечатся или лечатся неподходящим, недостаточно полным антибиотиком.18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что бактерии, отличные от БГСА, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще. чем GABHS, например S.anginosus , например.19 В настоящее время также обсуждается возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях.20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что снижение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение более частым в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение.21, 22, 23 Petersen et al.[24] описали, что при применении антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превысило 4000. Little и соавт. АП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Нагноительные осложнения имели место у 1,3% больных, независимо от того, получали ли они антибиотики немедленно, по отсрочке или вообще не лечили. Однако две трети осложнений чаще встречались у пациентов с критериями Centor 0–2.25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Тяжелое воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническая эволюция протекает неудовлетворительно.Возникновение интенсивной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно навести на мысль о флегмоне или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляют выпячивание мягкого неба и смещение миндалин к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно полимикробная, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные полости и реже вызывать некротизирующий фасцит26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Негнойные осложнения

Следует упомянуть острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после латентного периода в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей,18 но остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах.14

Диагностика

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, так как в этих случаях необходимо лечение антибиотиками.

Клинические проявления

Диагноз в нашей стране обычно ставится клинически. Клиническими проявлениями, которые обычно сопровождают ОП, вызванный БГСА, являются: боль в горле, часто внезапное начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, воспаление и/или наличие миндалинового экссудата и болезненные шейные лимфоаденопатии, без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфичным для ОП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии малопригодны для дифференциации стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозирования

В различных исследованиях оценивались шкалы клинического прогнозирования, которые повышают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Наиболее известным является критерий Centor, в котором используются 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из присутствующих критериев добавляется балл, а общий балл составляет от 0 до 4.27 Другое были созданы прогностические шкалы, такие как McIsaac, а недавно FeverPAIN, созданная британскими исследователями.Однако шкала Центора является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, не имеющие ни одного из этих критериев или только одного из них, имеют очень низкий риск инфицирования БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, ни диагностического, ни терапевтического. Это то, что рекомендуется наиболее влиятельными руководствами по клинической практике, такими как Американского общества инфекционных заболеваний и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE).11, 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы нельзя использовать без дополнительной оценки ОП, вызванного БГСА, поскольку мы, как врачи, привыкли переоценивать вероятность инфекций, вызванных этой причиной.11 Это подтверждается двумя исследованиями, которые показывают, что у пациентов с 4 критериями вероятность наличия БГСА-положительного мазка из зева составляет от 39% до 57% ( ). Самые высокие проценты обнаружены в исследованиях, проведенных на детях в возрасте от 5 до 14 лет, а самые низкие – у людей старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, есть ли у пациента ОП, вызванный БГСА. На самом деле, чувствительность клинической оценки колеблется от 29% до 74%, а специфичность — от 58% до 76%.8 Кроме того, мы, врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; так, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, так как мы назначаем антибиотики в 28 раз чаще при наличии этого признака, чем при наличии других 3 критериев (менее чем в 5 раз больше при наличии этих критериев).29

Таблица 3

Критерии Centor и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Критерии Centor
лихорадка или история лихорадки> 38 ° C
экссудат или гипертрофия миндалин
Тендерное laterocervical аденопатия
Отсутствия кашля
Центр Критерии № Вероятность инфекции с GABHS
4 39% -57%
3 25% -35%
2 10 %–17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из зева является контрольным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток – время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до сих пор недооценивалась, поскольку для их идентификации требуются строгие условия анаэробной культуры, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты быстрого обнаружения антигена БГСА (Strep A) были разработаны в восьмидесятых годах в образцах, взятых с помощью мазков.Преимущество этих методов заключалось в том, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на выделении углеводного антигена из БГСА из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; образец следует брать с помощью депрессора языка, удерживая язык неподвижным, беря образец из области миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Крайне важно избегать трения тампона о язычок, слизистую оболочку рта, губы или язык до и после взятия образца.30 Образцы мазков помещают в кюветы, в которые добавляют реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Достоверность зависит от метода взятия образца (ложноотрицательные результаты могут быть получены, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (лучший результат достигается при заборе из миндалин и/или задней стенки в глотку), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Стреп-А тем выше, чем выше число критериев Centor, представленных пациентом), наличие другие микробы в глотке (ложноположительные результаты могут быть получены, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов с истекшим сроком годности и при использовании коммерческих марок.Еще один аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на стрептококк А не позволяет отличить острое состояние носительства, как и посев. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но его распространенность у взрослых не достигает 5%.31

Было замечено, что врачи, которые используют экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. немногим более 30% случаев с отрицательным результатом на стрептококк А.30 Это может быть связано с традицией систематического назначения антибиотиков пациентам с наличием как минимум 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты на обнаружение антигена, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, например вызванных S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Преимущество этих тестов состоит в том, что они позволяют диагностировать стрептококковый ОП в течение нескольких минут, при этом их специфичность превышает 95 % при использовании у пациентов с 2 и более критериями Centor.11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжать исследования новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь лечащему врачу принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками.34

Рекомендуемая диагностика

Стреп А – экспресс-тест, используемый в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только в случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Центора или без него рекомендации экспертов и руководства по клинической практике сходятся во мнении, что тесты или антибиотики не требуются.

У пациентов с 2 критериями Centro ситуация не уточнялась, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы.28 В недавно опубликованном исследовании Little et al.35 наблюдали, что антибиотики потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% реже, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования БГСА и, на основе результата, лечение положительных случаев.36 С этой точки зрения, наилучшая рекомендация для пациентов с критерием будет применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины).37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохое общее состояние.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного БГСА:

  • Для сокращения течения болезни . Лечение антибиотиками оказалось эффективным в сокращении, хотя и очень незначительно, продолжительности симптомов фарингита, вызванного БГСА, на 16 часов, если быть точным.38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку антимикробная терапия может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно выявить ОП, вызванный БГСА, так как больные с ним получают пользу от антимикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает посев отрицательным в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях антибиотикотерапия ОП, вызванного БГСА, снижала частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматизм, хотя этот эффект наблюдался не во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У больных ОП следует использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, используя правильное назначение противовоспалительных и/или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения антибиотиками других причин ОП.20 Ведутся споры о необходимости лечения инфекций, вызванных другими β-гемолитическими стрептококками, в основном групп С и G. Антибиотикотерапия стрептококков группы С может ассоциироваться с немного более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых (один день). 39. Также было доказано, что стрептококки группы С могут вызывать гломерулонефрит, а также случаи острой ревматической лихорадки. Больше вопросов вызывает польза антибиотикотерапии при ОП, вызванном стрептококком группы С.Другой причиной, заслуживающей большого внимания в последние годы, является заражение F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, что терапия антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, необходимость лечения стрептококков группы anginosus также не ясна.19

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия должна проводиться в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, так как большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительного результата на стрептококк А рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ/12 ч перорально), поскольку БГСА был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире.12

В случае непереносимости препарата выбора можно назначать амоксициллин 500 мг/12 ч.40 Также можно назначать цефалоспорины первого поколения, такие как цефадроксил 500 мг/12 ч.40 Если подтверждена аллергия на пенициллину, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг/8 ч в течение 10 дней или 16-атомный макролид, такой как джозамицин, 1 г/12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается выше 14- и 15-атомные макролиды, чем 16-атомные макролиды.В случае повторного стрептококкового ОП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг/8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

900 мг / 12 ч
Доза Доза Продолжительность Продолжительность
Первый выбор
Penicillin V (Пеноксиметильский пенициллин) 1,2 м I.ЕД/орально/12 ч 8–10 дней
Альтернативы
1  Пенициллин G. я. 1 доза
Amoxicillin 8-10 дней 9-10 дней
Cefadroxil 500 мг / 12 ч 8-10 дней
1
аллергический к бета-lactamics
джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Diacetylmidecamycin 600 мг / 12 ч 10 дней
Антибиотики для рецидивов
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней 10 дней
амоксициллин и клавулановая кислота 500 мг-125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется для симптоматического лечения

пока есть лихорадка; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью.41

Недавнее европейское руководство по лечению ОП рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве неантибиотического медикаментозного лечения.14 Ибупрофен и диклофенак несколько эффективнее парацетамола в облегчении болей в горле. Было показано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли в горле [42, 43]. симптомы горла без высокой температуры.Данные о пользе фитотерапии и акупунктуры при ОП противоречивы.14 Существуют дополнительные сомнения относительно пользы пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших 743 пациента, было отмечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли при ОП. Это преимущество было выше у взрослых пациентов, у пациентов с выраженной симптоматикой и у пациентов со стрептококковым ОП. Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводились в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП используют различные препараты для местного применения в виде таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. Недавно опубликованный метаанализ показал, что амброксол в дозе 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким42. В обзоре Кокрейновской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает небольшое облегчение боль в горле по сравнению с плацебо, но оно вызывало больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, которые обеспечивают быстрое раннее облегчение боли, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использование разнородных доз.43, 44 Нет данных об использовании сладостей или меда.

Направление

Большинство AP диагностируются и получают лечение первой линии.45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и поэтому необходимо определить случаи, когда врач первичной может решить проблемы пациента, рационализировать имеющиеся ресурсы и быть более эффективным.46

Нам необходимо различать экстренное и отсроченное направление.

Emergency Referral

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная инструментальная манипуляция, или когда процесс может поставить под угрозу хороший исход для пациента47, 48:

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель продолжительность, с плохим исходом.
  • • Случаи с выраженным воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с обструкцией дыхательных путей.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегионарные осложнения49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным шейным отеком в области угла челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью затылочных мышц).

Отсроченное направление

Когда требуется лечение в больнице и обычно в связи с тонзиллэктомией.Показания к тонзиллэктомии следующие50:

Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год за последний год или
  • • Пять эпизодов каждый год за последние 2 года, или
  • • Три эпизода каждый год за последние 3 года, или
  • • Персистирующие симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный экссудат миндалин.
  • • Лихорадка ≥38 °C.
  • • Болезненная переднешейная лимфаденопатия.
  • • БГСА – положительный посев из зева.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как изнурительные симптомы и последствия для пациента и его семьи.

Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определяется как:

  • • Острое воспаление множественных шейных аденопатий.
  • • Лихорадка ≥38 °C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле является частой причиной обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки.51 Общественные аптеки являются доступными медицинскими центрами; поэтому к этому заболеванию следует подходить в соответствии с протоколом, чтобы решить, следует ли действовать из внебольничной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта – это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги приходит в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и просит фармацевта подобрать наиболее подходящее лекарство для конкретной проблемы со здоровьем.Если служба требует выдачи лекарства, это должно быть сделано в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантируя, после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство таким образом, который соответствует его клиническим потребностям, в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента, в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию о правильном использовании лекарства и в соответствии с действующим законодательством.52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учитывать следующие моменты ( ):

  • – Консультант.Проверьте, является ли консультирующий лицо человеком, у которого есть проблема со здоровьем.
  • – Причина консультации: боль в горле.
  • – Фармацевт должен спросить о симптомах: в участковом фармацевте лечат только самоизлечивающиеся проблемы со здоровьем.
  • – Проверьте:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен ее проведению ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на стрептококк А в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен проведению теста.
      • Проведение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в47:
      – отговорить пациента от обращения за антибиотиками без рецепта врача
      – скрининг на бактериальный AP
      – предоставить врачу диагноз заболевания
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу для подтверждения диагноза и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любое особое физиологическое обстоятельство (беременность…).
  • – Asses:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      гг.
      четкие реферальные критерии
      Системное последствие, с высокой лихорадкой и общими недомоганием
      предыдущая история ревматической лихорадки
      Другие критерии для направления
      в возрасте до 15
       Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и/или физиологическая ситуация, которая делает это необходимым
       Пациенты, у которых дисфония наблюдается более 3 недель или гнусавая речь
       Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • – Акт. Используя один или несколько вариантов из следующих:
    • • Рекомендовать без выдачи. Консультации по диете и гигиене:
      • – Увеличьте потребление жидкости.
      • – Легкая диета.
      • – Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • – Чаще мойте руки.
      • – Не курить.
      • – Поддерживайте увлажненную и хорошо проветриваемую атмосферу.
      • – Не напрягайте голос.
      • – Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Лекарственные препараты, не требующие рецепта врача
      • – Нестероидный анальгетик/противовоспалительный препарат местного действия: флурбипрофен.
      • – Нестероидный системный анальгетик/противовоспалительный препарат: ибупрофен.
      • – Анальгетик: парацетамол.
    • • Рекомендовать немедикаментозное лечение
    • • При необходимости обратиться к врачу.
    • • Мониторинг лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов.53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. согласно протоколу.

Выводы

Основная цель согласованного документа – руководство по лечению ОП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в внебольничных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология ОП – вирусная. БГСА является основным бактериальным агентом.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к гипердиагностике стрептококкового ОП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отобрать пациентов для экспресс-теста, полезны для этиологической диагностики.

  • 4.

    Экспресс-тесты следует использовать по определенным критериям, но не для всех ОП.

  • 5.

    Тест на стрептококк А рекомендуется, когда у пациента присутствуют 2 или более критериев по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотик выбора для лечения стрептококкового ОП – пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного БГСА. Спектр его действия уменьшен, и поэтому он вызывает меньше резистентности, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Ассоциация амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана при лечении нерецидивного стрептококкового ОП. БГСА не продуцирует β-лактамазы.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Внебольничная аптека, как служба здравоохранения, должна управлять ОП, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кто нуждается в медицинской помощи.

Конфликт интересов

Д-р Ллор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Университете Кардиффа в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (Шестое и Рамки седьмой программы), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не имеют конфликта интересов, о котором следует заявить.

Сноски

Пожалуйста, указывайте эту статью следующим образом: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones пункт эль manejo де ла faringoamigdalitis Aguda дель взрослых. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66:159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR) [Google Scholar]2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284:2912–2918. [PubMed] [Google Scholar]4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., проектная группа ESAC Использование антибиотиков в амбулаторных условиях в Европе и связь с резистентностью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]5. Совместный технический отчет EDDC/EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Академия]6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:c2096. [PubMed] [Google Scholar]9. Келлог Дж.А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.Дж. Клин Микробиол. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Ллор К., Эрнандес Анадон С., Гомес Бертомеу Ф.Ф., Сантамария Пуч Х.М., Кальвиньо Домингес О., Фернандес Пагес Ю. Проверка антигенного препарата в диагностике причинного фарингита против стрептококкового бета-гемолита группы А. Атен Примария. 2008;40:489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В., Гербер М.А., Каплан Э.Л., Ли Г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2012;55:1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2013; 368:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Весселс М. Р. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Sore Throat Guideline Group Руководство по лечению острой боли в горле.Клин Микробиол Инфект. 2012; 18 (Прил. 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Резистентность к макролидам, клиндамицину и телитромицину Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 г. J Антимикроб Химия. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Cenjor C., García-Rodríguez J.A., Ramos A., Cervera J., Tomás M., Asensi F. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Sociedad Española de Medicina General; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 15:74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Pineiro Pérez R., Hijano Bandera F., Álvez Gonzalez F., Fernández Landaluce A., Silva Rico JC, Pérez Cánovas C. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Педиатр (Барк) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Провоцирующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за медицинской помощью при боли в горле. Энн Интерн Мед. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение антибиотиков и госпитализация с серьезными гнойными осложнениями инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. БМЖ. 2004; 329:879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Sharland M., Kendall H., Yeates D., Randall A., Hughes G., Glasziou P. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ динамики во времени. БМЖ. 2005; 331:328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С. Защитный эффект антибиотиков от серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. БМЖ. 2007; 335:982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер С.С., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж., исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротизирующий фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Акта Отоларингол. 2005; 125:1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П., Броди К.Е., Линк К. Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Мед Децис Мак. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и клинического мастерства, n.° 69; Руководство, Лондон: 2008 г. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [Google Академия] 29. Ллор С., Котс Дж. М., Бьеррум Л., Сид М., Герра Г., Арранс Х. Предписание антибиотиков для инфекций дыхательных путей и предикторов их использования. Атон Примария. 2010;42:28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Педиатр. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б.Б. Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мадурелл Дж., Балаге-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков экспресс-теста на обнаружение антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract. 2011;61:e244–e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Клин Инфекция Дис. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лаксминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам – необходимость глобальных решений. Ланцет Infect Dis. 2013;13:1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Little P., Stuart B., Hobbs F.D., Butler C.C., Hay A.D., Delaney B., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле: проспективное обсервационное когортное исследование.Ланцет Infect Dis. 2014;14:213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиралдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж.Ф., Имаз И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита у детей: анализ экономической эффективности. Eur J Педиатр. 2011; 170:1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Х.М., Арранс Х., Гомес М., Морато М.Л., Санчес К., редакторы. Руководство де enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Академия] 39. Цварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней в сравнении с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Е. Клинические исследования. Какие методы лечения обеспечивают наибольшее облегчение боли при фарингите? Дж. Фам Практ. 2011;60:293–294. [PubMed] [Google Scholar]42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Чарльзворт А., Спейт Дж., Миллер К. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки для горла флурбипрофена 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar]43. Russo M., Bloch M., de Looze F., Morris C., Shephard A. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149–e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рипол М.A. Escenario e identificación de Problemas. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]46. Мир Н., Трилла А., Квинто Л., Молинеро М., Асенхо М. ¿Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar]47. Асенсио Ньето С. GlaxoSmithKline España; 2010. Criterios de derivación ante patología ORL; стр. 8–16. [Google Академия] 48. Санчес Гомес С. Андалузское общество оториноларингологии и патологии шейно-лицевой области; 2012.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos; стр. 147–158. [Google Академия] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас infecciones устные у faríngeas Libro виртуальный де formación en ORL. Испания. 2008: 1–18. [Google Академия]50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Педиатрия.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]51. Consell de Col·legis Farmaceutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’acctuació farmaceutica en el mal de gola. [Google Академия]52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmaceutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmaceutica. Фармация Комунитария. [Google Академия]53. Бонафонте Химено М.А., Рикоте Белинчон М. Использование Streptotest en la farmacia comunitaria для быстрой дискриминации бактериального фарингита и вируса у взрослых.Farmaceuticos Comunitarios. 2013;5:59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по лечению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66(3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, A, J , B, K , C, L , D, M , E, N , F, O , г, м , ч, o, и i, j

Хосеп М.COTS

A Centro de atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

J Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Испания

Juan-Ignacio Alós

B Servicio de Microboogio, больница Universitario de getafe, Getafe, Madrid, Испания

K Grupo de Estudio de la infección en atención de la la infección encionola de infermedades infeccisas y microbioologya clínica (geiap-seimc), Испания

Mario Bárcena

C Centro de salud de valdiefierro, Zaragoza, Испания

L

L Sociedad Española de Médicos Generales Y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debrape, Барселона, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Cañada

E

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, GetXo, Vizcaya, Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Semergen), Испания

Niceto Gómez

F Servicio de OtorrinolaringoLogía, Больница Comarcal De Hellín, Hellín, Albacete, Испания

O Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patolyía Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

ANA Mendoza

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel VilaSeca

H Servicio de Otorrinolaringía, больница Клиник, Барселона, Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringoología y patología cérvico-facial (seorl-pcf), Испания

Carles Llor

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Мадрид

3 c, Испания

Centro de Salud de Valdiefierro, Zaragoza, Испания

D

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debaces, Барселона, Испания

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания

F Servicio de Оториноларингология, больница Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

G

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

H Servicio de Otorrinolaringoología, больница Клиник, Барселона, Испания

I Centro de Salud Jaume I , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en atención primaria de la soliedad españoloha de enfermedades infecciosas y microbiologya clínica (geiap-seimc), Испания

l Sociedad Española de Médicos Heatheres Y de Familia (SEMG), Испания

M Sociedad Española de Farmacia Comunitaria ( SEFAC), Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Семерген), Испания

O Sociedade Española de Otorrinolaringoología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

получила 2014 год 31 декабря; Принято 7 января 2015 г.

Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Abstract

Острый фарингит у взрослых является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, наблюдаемых в консультациях врачей общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным агентом является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который вызывает 5–30% эпизодов. В диагностическом процессе шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем выбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на обнаружение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых широкого спектра действия. Следовательно, были созданы алгоритмы лечения, включающие использование прогностических клинических правил и экспресс-тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода контагиозности и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин являются антибиотиками выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Ни макролиды не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов ведения может помочь в выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова:

Ключевые слова:

Ключевые слова: Фэрингит, взрослый, диагностика, лечение, reseptococcus pyogenes , антибиотики

RESUMEN

La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) EL EL ALTION EL AGUDA EL AGUNE ELAS EL EL ALTICOS Más Comunes En La Consulta del Médico de Familia.La etiología más frecuente es вирусная. Dentro de la etiologíabacterina, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clinica para predecir la posible etiologíabacterina, son una buena ayuda para seleccionar Qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antigeno estreptococico. Es conocido que, вообще говоря, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro.Así, кон-эль-manejo де лас-эскалас у ла Técnica де diagnóstico Rápido, elaboramos лос-algoritmos де manejo де ла FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con allergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAAbacterina y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. Ла имплантация де протоколос де актуасьон ан лас farmacias comunitarias puede сер де utilidad пункт identificar у cribar лос casos дие не requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых является одним из наиболееОП приводит к значительному отсутствию на работе по болезни, каждый эпизод приводит к отпуску по болезни в среднем до 6,5 дней.1, 2 ставка 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), является причиной 20-30% всех случаев фарингита у детей и 5-15% у взрослых.2, 3

Постановка подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого можно назначить наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, с которыми СП сталкивается для врачей первичного звена.Антибиотики, как правило, чрезмерно назначают при ОП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и последующему увеличению расходов на здравоохранение.4, 5, 6, 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность в прогнозировании БГСА (49–74%), и поэтому являются показанием к назначение антибиотиков увеличивается, так как очень много ложноположительных результатов.8

Базовым тестом для диагностики ОП является посев миндалинового экссудата, обладающий очень высокой чувствительностью и специфичностью (90–95% и >95% соответственно)9. регулярное диагностическое использование. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, которые позволяют обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут.10 Большинство из этих тестов в настоящее время обладают высокой специфичностью (>95%), но их чувствительность низкая. примерно 80%, с диапазоном от 60% до 98%, хотя он варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов.11 Что касается лечения, БГСА по-прежнему на 100% чувствителен к пенициллину и должен оставаться препаратом выбора.12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы являются наиболее распространенными. Другими вовлеченными вирусами являются риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее распространенной бактериальной причиной является БГСА, вызывающий до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомное носительство распространено, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в АП в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки групп С и G). Реже ОП могут вызывать Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), Mycoplasma pneumoniae или инфекции верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae .13, 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое применение. Не было описано ни одного штамма, устойчивого к пенициллину, а минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не изменились за последние 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратами выбора у пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики. В последние годы сопротивление этим группам усилилось в разных частях мира, в том числе в Испании.Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как 14-атомные макролиды (эритромицин, кларитромицин) и 15-атомные макролиды (азитромицин) проявляют устойчивость на уровне 10-30%, 16-атомные макролиды (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7% устойчивости.15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должны быть известны и обновлены в каждой области, чтобы можно было сделать доступными альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращений за первичной медико-санитарной помощью (50% обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в стационарных и амбулаторных условиях.Многие из них проходят самостоятельно, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызванные БГСА, вызывают особую озабоченность.1, 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5% и 23% у молодых людей и очень редко у людей старше 50 лет.16

С точки зрения проявления, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно приходится на зиму и весну.Есть некоторые исключения, например, вызванные риновирусами или другими вирусами, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызываемые группой аденовирусов.

Механизмом передачи обычно является респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином. Вспышки также были описаны через зараженную пищу или воду, а также возможно распространение через руки.Можно заразиться стрептококковым фарингитом при прикосновении к язвочкам на коже, вызванным БГСА. С другой стороны, распространение фомитов, по-видимому, не играет большой роли в передаче этих вызывающих AP микроорганизмов.17, 18

В качестве факторов риска выделяют семейный анамнез, семьи, проживающие в условиях перенаселенности, загрязнение окружающей среды, в том числе хроническое курение. Все группы населения в равной степени подвержены риску, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых заболеваемость значительно ниже, но это также может быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций.Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне обычной простуды. Они обычно проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются такими вирусными симптомами, как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального ОП представляет собой острое начало с высокой лихорадкой с ознобом, выраженной одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов.показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показаны основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию ОП.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

Бактериальные Начало
Характеристики Вирусный
Возраст <4 и> 45 5-15
Сезонное Variable Зима-весна
постепенный вдруг
симптомы мягкая лихорадка, мягкая одынофагия высокая температура, тяжелая одиофагия
Другие симптомы
Другие симптомы кашель, конъюнктивит, ринит, миалгия, диарея головная боль, тошнота, рвота, сыпь
Глотка Эритематозный.Экссудат (65%) Тяжелое воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или отсутствуют Болезненные. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики, основанные на этиологическом возбудителе острого фарингита.

Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус 9.0293Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладают зимой
Грипп A и B Общевой холод
PANAINUENZA CODLUENZA CROUP ROOD, Laryninge Croup
Adenovirus PhareNhoconjunctive Fiver. Преобладает летом
Вирус Коксаки А Обычно поражает детей. Эпидемические вспышки летом. Высокая температура. Тяжелая одинофагия.Гиперемия дужек миндалин. Маленькие поверхностные волдыри с красным ореолом. Болезни рук, ящура
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать экссудат из глотки
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление глотки, миндалин, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Миндалины экссудаты в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Поражение печени. Прием антибиотиков может привести к макулопапулезной сыпи на туловище и конечностях
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с ВЭБ, а уровни трансаминаз более повышены
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и изъязвления на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (от штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Пятнисто-папулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможна ревматическая лихорадка
Стрептококки групп C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Скарлатинозная сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Фарингеальный экссудат.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Венсана. Гингивостоматита
Fusobacterium necrophorum септический тромбофлебит внутренней яремной: интенсивная боль, дисфагия, набухание и ригидность затылочных мышц
Francisella tularensis Pharyngotonsillitis. С употреблением в анамнезе недоваренного мяса диких животных
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может включать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммуносупрессией, проходящие множественное лечение антибиотиками, ингаляционными кортикостероидами или химиолучевой терапией. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP, который имеет вирусное происхождение, традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP – как белый, на основании наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические проявления очень часто совпадают.8 Так, до 65% вирусных ОП имеют фарингеальный экссудат, а 30% бактериальных ОП могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Нагноительные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к очагу инфекции, или из-за распространения инфекции в дренажные зоны. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Более исключительными являются тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасцит, менингит или метастатический абсцесс путем гематогенного распространения.

Нагноительные осложнения могут появиться в 1–2% случаев бактериального ОП, которые не лечатся или лечатся неподходящим, недостаточно полным антибиотиком.18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что бактерии, отличные от БГСА, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще. чем GABHS, например S.anginosus , например.19 В настоящее время также обсуждается возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях.20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что снижение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение более частым в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение.21, 22, 23 Petersen et al.[24] описали, что при применении антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превысило 4000. Little и соавт. АП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Нагноительные осложнения имели место у 1,3% больных, независимо от того, получали ли они антибиотики немедленно, по отсрочке или вообще не лечили. Однако две трети осложнений чаще встречались у пациентов с критериями Centor 0–2.25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Тяжелое воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническая эволюция протекает неудовлетворительно.Возникновение интенсивной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно навести на мысль о флегмоне или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляют выпячивание мягкого неба и смещение миндалин к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно полимикробная, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные полости и реже вызывать некротизирующий фасцит26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Негнойные осложнения

Следует упомянуть острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после латентного периода в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей,18 но остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах.14

Диагностика

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, так как в этих случаях необходимо лечение антибиотиками.

Клинические проявления

Диагноз в нашей стране обычно ставится клинически. Клиническими проявлениями, которые обычно сопровождают ОП, вызванный БГСА, являются: боль в горле, часто внезапное начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, воспаление и/или наличие миндалинового экссудата и болезненные шейные лимфоаденопатии, без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфичным для ОП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии малопригодны для дифференциации стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозирования

В различных исследованиях оценивались шкалы клинического прогнозирования, которые повышают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Наиболее известным является критерий Centor, в котором используются 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из присутствующих критериев добавляется балл, а общий балл составляет от 0 до 4.27 Другое были созданы прогностические шкалы, такие как McIsaac, а недавно FeverPAIN, созданная британскими исследователями.Однако шкала Центора является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, не имеющие ни одного из этих критериев или только одного из них, имеют очень низкий риск инфицирования БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, ни диагностического, ни терапевтического. Это то, что рекомендуется наиболее влиятельными руководствами по клинической практике, такими как Американского общества инфекционных заболеваний и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE).11, 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы нельзя использовать без дополнительной оценки ОП, вызванного БГСА, поскольку мы, как врачи, привыкли переоценивать вероятность инфекций, вызванных этой причиной.11 Это подтверждается двумя исследованиями, которые показывают, что у пациентов с 4 критериями вероятность наличия БГСА-положительного мазка из зева составляет от 39% до 57% ( ). Самые высокие проценты обнаружены в исследованиях, проведенных на детях в возрасте от 5 до 14 лет, а самые низкие – у людей старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, есть ли у пациента ОП, вызванный БГСА. На самом деле, чувствительность клинической оценки колеблется от 29% до 74%, а специфичность — от 58% до 76%.8 Кроме того, мы, врачи первичного звена, по-разному оцениваем различные критерии Centor; так, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, так как мы назначаем антибиотики в 28 раз чаще при наличии этого признака, чем при наличии других 3 критериев (менее чем в 5 раз больше при наличии этих критериев).29

Таблица 3

Критерии Centor и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Критерии Centor
лихорадка или история лихорадки> 38 ° C
экссудат или гипертрофия миндалин
Тендерное laterocervical аденопатия
Отсутствия кашля
Центр Критерии № Вероятность инфекции с GABHS
4 39% -57%
3 25% -35%
2 10 %–17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из зева является контрольным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток – время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до сих пор недооценивалась, поскольку для их идентификации требуются строгие условия анаэробной культуры, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты быстрого обнаружения антигена БГСА (Strep A) были разработаны в восьмидесятых годах в образцах, взятых с помощью мазков.Преимущество этих методов заключалось в том, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на выделении углеводного антигена из БГСА из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; образец следует брать с помощью депрессора языка, удерживая язык неподвижным, беря образец из области миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Крайне важно избегать трения тампона о язычок, слизистую оболочку рта, губы или язык до и после взятия образца.30 Образцы мазков помещают в кюветы, в которые добавляют реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Достоверность зависит от метода взятия образца (ложноотрицательные результаты могут быть получены, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (лучший результат достигается при заборе из миндалин и/или задней стенки в глотку), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Стреп-А тем выше, чем выше число критериев Centor, представленных пациентом), наличие другие микробы в глотке (ложноположительные результаты могут быть получены, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов с истекшим сроком годности и при использовании коммерческих марок.Еще один аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на стрептококк А не позволяет отличить острое состояние носительства, как и посев. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но его распространенность у взрослых не достигает 5%.31

Было замечено, что врачи, которые используют экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. немногим более 30% случаев с отрицательным результатом на стрептококк А.30 Это может быть связано с традицией систематического назначения антибиотиков пациентам с наличием как минимум 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты на обнаружение антигена, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, например вызванных S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Преимущество этих тестов состоит в том, что они позволяют диагностировать стрептококковый ОП в течение нескольких минут, при этом их специфичность превышает 95 % при использовании у пациентов с 2 и более критериями Centor.11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжать исследования новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь лечащему врачу принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками.34

Рекомендуемая диагностика

Стреп А – экспресс-тест, используемый в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только в случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Центора или без него рекомендации экспертов и руководства по клинической практике сходятся во мнении, что тесты или антибиотики не требуются.

У пациентов с 2 критериями Centro ситуация не уточнялась, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы.28 В недавно опубликованном исследовании Little et al.35 наблюдали, что антибиотики потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% реже, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования БГСА и, на основе результата, лечение положительных случаев.36 С этой точки зрения, наилучшая рекомендация для пациентов с критерием будет применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины).37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохое общее состояние.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного БГСА:

  • Для сокращения течения болезни . Лечение антибиотиками оказалось эффективным в сокращении, хотя и очень незначительно, продолжительности симптомов фарингита, вызванного БГСА, на 16 часов, если быть точным.38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку антимикробная терапия может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно выявить ОП, вызванный БГСА, так как больные с ним получают пользу от антимикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает посев отрицательным в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях антибиотикотерапия ОП, вызванного БГСА, снижала частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматизм, хотя этот эффект наблюдался не во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У больных ОП следует использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, используя правильное назначение противовоспалительных и/или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения антибиотиками других причин ОП.20 Ведутся споры о необходимости лечения инфекций, вызванных другими β-гемолитическими стрептококками, в основном групп С и G. Антибиотикотерапия стрептококков группы С может ассоциироваться с немного более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых (один день). 39. Также было доказано, что стрептококки группы С могут вызывать гломерулонефрит, а также случаи острой ревматической лихорадки. Больше вопросов вызывает польза антибиотикотерапии при ОП, вызванном стрептококком группы С.Другой причиной, заслуживающей большого внимания в последние годы, является заражение F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, что терапия антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, необходимость лечения стрептококков группы anginosus также не ясна.19

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия должна проводиться в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, так как большинство исследований проводилось с такой продолжительностью.В случае положительного результата на стрептококк А рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ/12 ч перорально), поскольку БГСА был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире.12

В случае непереносимости препарата выбора можно назначать амоксициллин 500 мг/12 ч.40 Также можно назначать цефалоспорины первого поколения, такие как цефадроксил 500 мг/12 ч.40 Если подтверждена аллергия на пенициллину, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг/8 ч в течение 10 дней или 16-атомный макролид, такой как джозамицин, 1 г/12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается выше 14- и 15-атомные макролиды, чем 16-атомные макролиды.В случае повторного стрептококкового ОП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг/8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

900 мг / 12 ч
Доза Доза Продолжительность Продолжительность
Первый выбор
Penicillin V (Пеноксиметильский пенициллин) 1,2 м I.ЕД/орально/12 ч 8–10 дней
Альтернативы
1  Пенициллин G. я. 1 доза
Amoxicillin 8-10 дней 9-10 дней
Cefadroxil 500 мг / 12 ч 8-10 дней
1
аллергический к бета-lactamics
джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Diacetylmidecamycin 600 мг / 12 ч 10 дней
Антибиотики для рецидивов
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней 10 дней
амоксициллин и клавулановая кислота 500 мг-125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется для симптоматического лечения

пока есть лихорадка; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью.41

Недавнее европейское руководство по лечению ОП рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве неантибиотического медикаментозного лечения.14 Ибупрофен и диклофенак несколько эффективнее парацетамола в облегчении болей в горле. Было показано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли в горле [42, 43]. симптомы горла без высокой температуры.Данные о пользе фитотерапии и акупунктуры при ОП противоречивы.14 Существуют дополнительные сомнения относительно пользы пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших 743 пациента, было отмечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли при ОП. Это преимущество было выше у взрослых пациентов, у пациентов с выраженной симптоматикой и у пациентов со стрептококковым ОП. Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводились в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП используют различные препараты для местного применения в виде таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. Недавно опубликованный метаанализ показал, что амброксол в дозе 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким42. В обзоре Кокрейновской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает небольшое облегчение боль в горле по сравнению с плацебо, но оно вызывало больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, которые обеспечивают быстрое раннее облегчение боли, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использование разнородных доз.43, 44 Нет данных об использовании сладостей или меда.

Направление

Большинство AP диагностируются и получают лечение первой линии.45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и поэтому необходимо определить случаи, когда врач первичной может решить проблемы пациента, рационализировать имеющиеся ресурсы и быть более эффективным.46

Нам необходимо различать экстренное и отсроченное направление.

Emergency Referral

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная инструментальная манипуляция, или когда процесс может поставить под угрозу хороший исход для пациента47, 48:

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель продолжительность, с плохим исходом.
  • • Случаи с выраженным воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с обструкцией дыхательных путей.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегионарные осложнения49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным шейным отеком в области угла челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью затылочных мышц).

Отсроченное направление

Когда требуется лечение в больнице и обычно в связи с тонзиллэктомией.Показания к тонзиллэктомии следующие50:

Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год за последний год или
  • • Пять эпизодов каждый год за последние 2 года, или
  • • Три эпизода каждый год за последние 3 года, или
  • • Персистирующие симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный экссудат миндалин.
  • • Лихорадка ≥38 °C.
  • • Болезненная переднешейная лимфаденопатия.
  • • БГСА – положительный посев из зева.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как изнурительные симптомы и последствия для пациента и его семьи.

Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определяется как:

  • • Острое воспаление множественных шейных аденопатий.
  • • Лихорадка ≥38 °C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле является частой причиной обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки.51 Общественные аптеки являются доступными медицинскими центрами; поэтому к этому заболеванию следует подходить в соответствии с протоколом, чтобы решить, следует ли действовать из внебольничной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта – это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги приходит в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и просит фармацевта подобрать наиболее подходящее лекарство для конкретной проблемы со здоровьем.Если служба требует выдачи лекарства, это должно быть сделано в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантируя, после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство таким образом, который соответствует его клиническим потребностям, в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента, в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию о правильном использовании лекарства и в соответствии с действующим законодательством.52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учитывать следующие моменты ( ):

  • – Консультант.Проверьте, является ли консультирующий лицо человеком, у которого есть проблема со здоровьем.
  • – Причина консультации: боль в горле.
  • – Фармацевт должен спросить о симптомах: в участковом фармацевте лечат только самоизлечивающиеся проблемы со здоровьем.
  • – Проверьте:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен ее проведению ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на стрептококк А в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен проведению теста.
      • Проведение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в47:
      – отговорить пациента от обращения за антибиотиками без рецепта врача
      – скрининг на бактериальный AP
      – предоставить врачу диагноз заболевания
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу для подтверждения диагноза и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любое особое физиологическое обстоятельство (беременность…).
  • – Asses:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      гг.
      четкие реферальные критерии
      Системное последствие, с высокой лихорадкой и общими недомоганием
      предыдущая история ревматической лихорадки
      Другие критерии для направления
      в возрасте до 15
       Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и/или физиологическая ситуация, которая делает это необходимым
       Пациенты, у которых дисфония наблюдается более 3 недель или гнусавая речь
       Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • – Акт. Используя один или несколько вариантов из следующих:
    • • Рекомендовать без выдачи. Консультации по диете и гигиене:
      • – Увеличьте потребление жидкости.
      • – Легкая диета.
      • – Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • – Чаще мойте руки.
      • – Не курить.
      • – Поддерживайте увлажненную и хорошо проветриваемую атмосферу.
      • – Не напрягайте голос.
      • – Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Лекарственные препараты, не требующие рецепта врача
      • – Нестероидный анальгетик/противовоспалительный препарат местного действия: флурбипрофен.
      • – Нестероидный системный анальгетик/противовоспалительный препарат: ибупрофен.
      • – Анальгетик: парацетамол.
    • • Рекомендовать немедикаментозное лечение
    • • При необходимости обратиться к врачу.
    • • Мониторинг лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов.53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. согласно протоколу.

Выводы

Основная цель согласованного документа – руководство по лечению ОП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в внебольничных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология ОП – вирусная. БГСА является основным бактериальным агентом.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к гипердиагностике стрептококкового ОП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отобрать пациентов для экспресс-теста, полезны для этиологической диагностики.

  • 4.

    Экспресс-тесты следует использовать по определенным критериям, но не для всех ОП.

  • 5.

    Тест на стрептококк А рекомендуется, когда у пациента присутствуют 2 или более критериев по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотик выбора для лечения стрептококкового ОП – пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного БГСА. Спектр его действия уменьшен, и поэтому он вызывает меньше резистентности, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Ассоциация амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана при лечении нерецидивного стрептококкового ОП. БГСА не продуцирует β-лактамазы.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Внебольничная аптека, как служба здравоохранения, должна управлять ОП, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кто нуждается в медицинской помощи.

Конфликт интересов

Д-р Ллор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Университете Кардиффа в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (Шестое и Рамки седьмой программы), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не имеют конфликта интересов, о котором следует заявить.

Сноски

Пожалуйста, указывайте эту статью следующим образом: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones пункт эль manejo де ла faringoamigdalitis Aguda дель взрослых. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66:159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR) [Google Scholar]2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284:2912–2918. [PubMed] [Google Scholar]4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., проектная группа ESAC Использование антибиотиков в амбулаторных условиях в Европе и связь с резистентностью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]5. Совместный технический отчет EDDC/EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Академия]6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:c2096. [PubMed] [Google Scholar]9. Келлог Дж.А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.Дж. Клин Микробиол. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Ллор К., Эрнандес Анадон С., Гомес Бертомеу Ф.Ф., Сантамария Пуч Х.М., Кальвиньо Домингес О., Фернандес Пагес Ю. Проверка антигенного препарата в диагностике причинного фарингита против стрептококкового бета-гемолита группы А. Атен Примария. 2008;40:489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В., Гербер М.А., Каплан Э.Л., Ли Г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2012;55:1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2013; 368:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Весселс М. Р. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Sore Throat Guideline Group Руководство по лечению острой боли в горле.Клин Микробиол Инфект. 2012; 18 (Прил. 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Резистентность к макролидам, клиндамицину и телитромицину Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 г. J Антимикроб Химия. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Cenjor C., García-Rodríguez J.A., Ramos A., Cervera J., Tomás M., Asensi F. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Sociedad Española de Medicina General; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 15:74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Pineiro Pérez R., Hijano Bandera F., Álvez Gonzalez F., Fernández Landaluce A., Silva Rico JC, Pérez Cánovas C. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Педиатр (Барк) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Провоцирующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за медицинской помощью при боли в горле. Энн Интерн Мед. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение антибиотиков и госпитализация с серьезными гнойными осложнениями инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. БМЖ. 2004; 329:879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Sharland M., Kendall H., Yeates D., Randall A., Hughes G., Glasziou P. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ динамики во времени. БМЖ. 2005; 331:328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С. Защитный эффект антибиотиков от серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. БМЖ. 2007; 335:982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер С.С., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж., исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротизирующий фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Акта Отоларингол. 2005; 125:1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П., Броди К.Е., Линк К. Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Мед Децис Мак. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и клинического мастерства, n.° 69; Руководство, Лондон: 2008 г. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [Google Академия] 29. Ллор С., Котс Дж. М., Бьеррум Л., Сид М., Герра Г., Арранс Х. Предписание антибиотиков для инфекций дыхательных путей и предикторов их использования. Атон Примария. 2010;42:28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Педиатр. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б.Б. Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мадурелл Дж., Балаге-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков экспресс-теста на обнаружение антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract. 2011;61:e244–e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Клин Инфекция Дис. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лаксминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам – необходимость глобальных решений. Ланцет Infect Dis. 2013;13:1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Little P., Stuart B., Hobbs F.D., Butler C.C., Hay A.D., Delaney B., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле: проспективное обсервационное когортное исследование.Ланцет Infect Dis. 2014;14:213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиралдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж.Ф., Имаз И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита у детей: анализ экономической эффективности. Eur J Педиатр. 2011; 170:1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Х.М., Арранс Х., Гомес М., Морато М.Л., Санчес К., редакторы. Руководство де enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Академия] 39. Цварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней в сравнении с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Е. Клинические исследования. Какие методы лечения обеспечивают наибольшее облегчение боли при фарингите? Дж. Фам Практ. 2011;60:293–294. [PubMed] [Google Scholar]42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Чарльзворт А., Спейт Дж., Миллер К. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки для горла флурбипрофена 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar]43. Russo M., Bloch M., de Looze F., Morris C., Shephard A. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149–e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рипол М.A. Escenario e identificación de Problemas. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]46. Мир Н., Трилла А., Квинто Л., Молинеро М., Асенхо М. ¿Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar]47. Асенсио Ньето С. GlaxoSmithKline España; 2010. Criterios de derivación ante patología ORL; стр. 8–16. [Google Академия] 48. Санчес Гомес С. Андалузское общество оториноларингологии и патологии шейно-лицевой области; 2012.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos; стр. 147–158. [Google Академия] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас infecciones устные у faríngeas Libro виртуальный де formación en ORL. Испания. 2008: 1–18. [Google Академия]50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Педиатрия.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]51. Consell de Col·legis Farmaceutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’acctuació farmaceutica en el mal de gola. [Google Академия]52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmaceutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmaceutica. Фармация Комунитария. [Google Академия]53. Бонафонте Химено М.А., Рикоте Белинчон М. Использование Streptotest en la farmacia comunitaria для быстрой дискриминации бактериального фарингита и вируса у взрослых.Farmaceuticos Comunitarios. 2013;5:59–63. [Google Scholar]

Фарингит: диагностика и лечение в условиях неотложной помощи

Срочное сообщение: Боль в горле — это жалоба, часто возникающая при оказании неотложной помощи. Надлежащая оценка, понимание и использование соответствующих антибиотиков будут способствовать лучшему уходу за пациентами и их пониманию, ограничивая устойчивость к антибиотикам.

William Gluckman, DO, MBA, FACEP и Jessica Kay, PharmD
Фарингит относится к воспалению или раздражению глотки, включая миндалины, и может иметь различную этиологию, включая различные инфекции, рак, аллергические реакции, гастроэзофагеальный рефлюкс или токсичные вдыхания и проглатывания.В этой статье будут обсуждаться инфекционные причины фарингита, методы оценки и лечение, основанное на доказательствах.

Эпидемиология
Фарингит является частой жалобой в центрах неотложной помощи, а также в других амбулаторных учреждениях. В 2005 г. 1,2% всех посещений амбулаторных центров и отделений неотложной помощи были связаны с жалобами на фарингит; из этих пациентов 79% наблюдались в кабинетах первичной медико-санитарной помощи.1

Приблизительно 90% всех случаев инфекционного фарингита у взрослых и 80% у детей вызываются вирусами.
Небольшой процент случаев носит идиопатический характер. Наиболее распространенные бактериальные агенты включают бета-гемолитический стрептококк группы A (GAS), стрептококк групп C, G и F, A haemolyticum, M pneumoniae, C pneumoniae, C diphtheriae и N gonorrhea.

Некоторые из коммовирусов включают риновирус, коронавирус, Коксаки А, грипп и герпес. Цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) являются причинами мононуклеоза.

ГАЗ-инфекция (рис. 1) является наиболее распространенной бактериальной причиной и имеет сезонную склонность.Чаще всего наблюдается зимой и ранней весной. Хотя взрослые часто страдают от ГАС-инфекции, она наиболее распространена среди детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Диагноз
Фарингит, вызванный ГАС, характеризуется жалобами на острую лихорадку и озноб, боль в горле, одинофагию и болезненную лимфаденопатию в области шеи. Также возникают головная боль, тошнота/рвота и боль в животе, которые чаще встречаются у детей. Глотка почти всегда будет эритематозной и может иметь или не иметь миндалиновый экссудат.Приблизительно в 10% случаев будут небные петехии ( Рисунок  2 ).
Скарлатина может возникать на фоне ГАС-инфекции и вызывает эритематозную, похожую на наждачную бумагу сыпь, которая начинается на туловище и распространяется на конечности, но не затрагивает ладони и подошвы. Также может присутствовать «клубничный язык». Также распространена болезненная передняя шейная лимфаденопатия.

Однако результаты физикального осмотра в целом не являются специфическими для постановки диагноза ГАС-фарингита.Наличие миндалинового экссудата не увеличивает вероятность того, что возбудителем является ГАС; на самом деле, как отмечалось выше, большинство случаев вызываются вирусами, которые также часто выделяют экссудаты.

Несколько исследователей разработали правила клинического прогнозирования, чтобы помочь определить, является ли возбудитель ГАС, и, таким образом, помочь в принятии решения о назначении антибиотиков.

Centor осмотрела на наличие миндалинового экссудата, опухшие или болезненные передние шейные узлы, лихорадку в анамнезе и отсутствие кашля.2 Он обнаружил положительную прогностическую ценность только в 56%, когда присутствовали все четыре из них.
Шкала McIsaac оценивала сходные признаки и симптомы и назначала баллы в зависимости от возраста и этих критериев.3,4 Оба были признаны относительно эквивалентными.5 другие подобные настройки, и имеет высокую степень чувствительности (от 80% до 90%) и специфичности (³ 95%),6,7 что делает его ценным инструментом для специалистов по неотложной помощи.Руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) поддерживают использование RADT во всех случаях с подозрением на GAS, и из-за высокой специфичности отрицательные результаты не требуют последующего посева из горла для подтверждения истинного или ложноотрицательного результата.

У детей и подростков рекомендуется посев, если только клиницист не показал, что RADT продемонстрировал сопоставимые результаты с посевами в этой конкретной практике.
Осложнения


газовый фарингит может привести к одному или нескольким осложнениям:

  • Глубокие осложнения:
    • Peritonsillar Abscess (quinsy)
    • Retrogharyngeal Abscess
    • шейный лимфасс
    • несущевые осложнения:
      • Скарлет
      • Ревматическая лихорадка
      • Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГН)

    Подводные камни
    Одной из распространенных ошибок при обследовании пациента с жалобами на боль в горле является неполное обследование горла.
    Паратонзиллярный абсцесс часто проявляется теми же симптомами; однако при тщательном осмотре глотки выявляется опухоль медиальнее миндалины и отклонение язычка в здоровую сторону. Эти пациенты также склонны к тризму и часто проявляют интоксикацию.

    Лечение
    Целями лечения фарингита являются ограничение гнойных и негнойных осложнений и сокращение продолжительности клинических признаков и симптомов. Повышение комфорта пациента и снижение частоты побочных реакций на лекарства также важны.

    Раннее лечение антибиотиками стрептококкового фарингита может привести к более раннему исчезновению симптомов и сокращению течения болезни примерно на один день, но может увеличить риск резистентности и рецидива и может снизить иммунный ответ.

    Считается, что пациенты больше не передают фарингит ГАС после 24 часов лечения антибиотиками. Микробиологическая элиминация при приеме антибиотиков обычно происходит в течение 48-72 часов.8,9
    Хотя раннее начало лечения снижает риск передачи инфекции, данные свидетельствуют о том, что терапию можно отложить на два-три дня (максимум до девяти дней) после начала лечения. комплекс симптомов и при этом предотвратить возникновение осложнений.Этот подход особенно полезен у пациентов с частыми рецидивирующими инфекциями легкой и средней степени тяжести.

    Linder в 2005 г. сообщил, что 53% детей с ангиной получали антибиотики. Антимикробная терапия должна быть ограничена теми, у кого есть клинические и эпидемиологические признаки фарингита GAS с положительным лабораторным тестом.10 Авторы согласны с IDSA в том, что рекомендуемое лечение должно основываться на клинических критериях и положительном экспресс-тесте на стрептококковый антиген (RSAT) или результатах посева. для диагностики ГАЗ.

    Было показано, что правила принятия клинических решений сокращают количество выписываемых рецептов на антибиотики. Эти рекомендации важны для предотвращения ненадлежащего использования антибактериальной терапии.

    Фармакологическая терапия
    Анальгетики
    Системные анальгетики/антипиретики рекомендуются для облегчения боли. Ацетаминофен предпочтительнее из-за опасений, что НПВП увеличивают риск развития некротизирующего фасцита/синдрома токсического шока, который был связан с инфекциями GAS.Местные анальгетики, такие как вязкий лидокаин и леденцы, наряду с другими немедикаментозными поддерживающими средствами, такими как покой, жидкости и полоскания соленой водой, могут устранить симптомы на один-два дня быстрее.9
    Не следует недооценивать значение хорошего обезболивания. Пациенты обращаются за помощью в основном для того, чтобы почувствовать себя лучше, т. е. для облегчения боли. Многие будут просить прописать антибиотики, думая, что это лучший и самый быстрый путь к решению проблемы. Поставщики неотложной помощи могут отправлять пациентов домой без антибиотиков, когда в них нет необходимости, и при этом достигать высокого уровня удовлетворенности пациентов, если адекватно снимают боль пациента.


    Антибиотики
    Антибиотикотерапия была основным методом лечения ГАС-фарингита. Первичные варианты лечения включают пенициллины (первичное лечение), цефалоспорины, макролиды и клиндамицин (таблица 1 ).
    У пациентов с аллергией на пенициллины следует использовать макролиды. Цефалоспорины первого поколения можно использовать, если реакция на пенициллин является реакцией гиперчувствительности, не опосредованной IgE.

    • Пенициллины — Препятствуют синтезу клеточной стенки бактерий путем ингибирования образования поперечных связей пептидогликана во время активного размножения, вызывая гибель клеточной стенки и результирующую бактерицидную активность в отношении восприимчивых Пенициллины в настоящее время рекомендуются в качестве антимикробного агента выбора для лечение газового фарингита.

    Эта рекомендация основана на его приемлемой безопасности и эффективности в эрадикации инфекции, его узком спектре активности и его экономической стоимости.6 Хотя неожиданно в 2001 г. Каплан показал, что уровень резистентности к бензатин пенициллину G в/м и пероральному пенициллину V был ниже. 37% и 35%, соответственно, у педиатрических пациентов, он остается рекомендуемым лечением.11 Обычная продолжительность терапии для предотвращения дальнейших системных осложнений составляет 10 дней. Проблемы с желудочно-кишечным трактом и сыпь являются наиболее распространенными побочными эффектами.

    Бензатин пенициллин G — Пациентам, которые не желают или не могут пройти 10-дневный курс терапии, может быть назначена однократная доза бензатин пенициллина G 1,2 миллиона единиц внутримышечно.
    Хотя амоксициллин имеет более широкий спектр воздействия на патогены, чем пенициллин VK, его использование может улучшить соблюдение режима лечения у детей, поскольку он более вкусен в форме суспензии.

    • Цефалоспорины — Ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с одним или несколькими пенициллин-связывающими белками, что, в свою очередь, ингибирует конечную стадию транспептидации синтеза пептидогликана в бактериальных клеточных стенках, тем самым ингибируя биосинтез клеточной стенки.

    Цефалоспорины (например, цефподоксим, цефдинир) могут быть более эффективными и иметь лучшие показатели эрадикации после пятидневной терапии по сравнению с 10-дневной терапией пенициллинами.

    • Макролиды — Связываются с 50s субъединицей рибосомы, что приводит к блокированию транспептидации, что ингибирует синтез РНК-зависимого белка при удлинении цепи

    Макролидные антибиотики (например, эритромицин, кларитромицин, азитромицин) выбора у пациентов с аллергией на пенициллин.Новые макролиды, такие как азитромицин и кларитромицин, столь же эффективны, как эритромицин, и вызывают меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Холестатический гепатит может возникать, главным образом, у взрослых беременных женщин, получающих эритромицин эстолат. Показатели резистентности низкие и составляют примерно <5%.12 Эстолат и этилсукцинат эритромицина более сопоставимы с пероральным пенициллином для устранения ГАС-фарингита, чем основание эритромицина или стеарат. Азитромицин и кларитромицин безопасны, требуют только пятидневной терапии и столь же эффективны, как пенициллин и эритромицин.Эти препараты следует использовать только у пациентов, не реагирующих на пенициллин или не переносящих ни пенициллин, ни эритромицин.

    • Клиндамицин —Обратно связывается с 50s рибосомными субъединицами, предотвращая образование пептидной связи, тем самым ингибируя бактериальный белок. Клиндамицин оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации препарата, очага инфекции и организма. Его можно использовать у пациентов с аллергией на пенициллин, а также в качестве альтернативы при резистентности к макролидам.Из-за того, что он может вызывать псевдомембранозный колит, он рекомендуется пациентам с множественными рецидивирующими эпизодами ГАС-фарингита или аллергией как на пенициллины, так и на эритромицины.

    У пациентов с рецидивирующими эпизодами ГАС-фарингита лечение должно включать антибиотики, устойчивые к 3-лактамазам, против аэробных и анаэробных микроорганизмов (таблица 2 ). Он должен состоять из клиндамицина или амоксициллина-клавуланата из-за высоких показателей эрадикации.

    Резистентность
    Пенициллин в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии. Эритромицин является рекомендуемой альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин. В качестве альтернативы можно также использовать цефалоспорины первого поколения.
    Из-за более широкого использования антибиотиков широкого спектра действия, таких как более новые макролиды, цефалоспорины второго и третьего поколения и амоксициллин-клавуланат, наблюдается проблематичное повышение резистентности среди респираторных патогенов, и, таким образом, их рутинное использование или использование первой линии не был рекомендован.

    Сообщалось о многих случаях, когда пенициллин не смог устранить стрептококк группы А из «переносчиков ГАЗ». Одно исследование, предназначенное для оценки потенциала различных антибиотиков для элиминации стрептококка группы A , показало, что ГАС продолжал существовать независимо от его лечения пенициллином.12 ГАС устранялся при лечении эритромицином или азитромицином.

    Цефалотин (цефалоспорин) и клиндамицин были более эффективны в уничтожении ГАС, чем пенициллин, но менее эффективны, чем эритромицин или азитромицин.Был сделан вывод, что неспособность элиминировать ГАС связана с отсутствием эффективного проникновения пенициллина в эпителиальные клетки. Хотя уровень резистентности остается выше, чем при других доступных методах лечения, он по-прежнему предпочтительнее в качестве терапии первой линии из-за его узкого спектра действия и чрезвычайно низкой стоимости. Резистентность к макролидам в Соединенных Штатах низкая (<5%) и не является широко распространенной, тогда как в таких регионах, как Япония и Финляндия, повышенная резистентность остается проблемой. Однако были сообщения о вспышках резистентного к макролидам ГАС-фарингита в Соединенных Штатах.Резистентность может быть проблемой, если эти агенты регулярно используются слишком часто. Показатели резистентности GAS к тетрациклинам и сульфаниламидам высоки; поэтому использование этих агентов больше не рекомендуется.6,12,13

    Вирусный фарингит
    Использование кортикостероидов остается спорным, но было показано, что они уменьшают боль и сокращают продолжительность симптомов без увеличения осложнений. Кортикостероиды (например, дексаметазон, преднизолон) могут быть использованы у пациентов с симптомами и нарушениями дыхательных путей.

    Пациентам с вирусным фарингитом рекомендуется поддерживающая терапия. У пациентов с ослабленным иммунитетом противовирусные препараты могут иметь некоторую клиническую пользу. В тяжелых случаях фарингита простого герпеса и у пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. При ЦМВ-инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуются фоскарнет или ганцикловир. У пациентов с кандидозом ротовой полости также могут применяться противогрибковые препараты (нистатин, флуконазол).

    Резюме
    Дифференциация бактериального фарингита от других причин представляет некоторые клинические трудности.Благодаря сочетанию анамнеза, результатов физического осмотра, правил клинического прогнозирования и экспресс-тестирования на стрептококковый антиген можно выявить большинство случаев, требующих лечения антибиотиками, и избежать неадекватного назначения антибиотиков.

    Пенициллин остается препаратом выбора при лечении фарингита, вызываемого ГАС, и по-прежнему существует несколько альтернатив при неэффективности лечения из-за аллергии и резистентности. Принятие во внимание максимального комфорта пациента с помощью обильных анальгетиков — наряду с разумным использованием антибиотиков — улучшит удовлетворенность пациентов и поможет снизить резистентность к антибиотикам.■

    ССЫЛКИ

    1. Burt CW, McCaig LF, Rechtsteiner Оценки использования амбулаторной медицинской помощи за 2005 г. Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья; № 388. Hyattsville, MD: Национальный центр статистики здравоохранения. 2007. Доступно по адресу: www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad388.pdf.
    2. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et Диагностика острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие медицинских решений . 1981; 1:239-246.
    3. McIsaac WJ, Goel V, To T, et Достоверность оценки боли в горле в семейной практике. СМАДЖ. 2000;163:811-815.
    4. McIsaac Клиническая шкала для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ . 1998 год; 158:75-83.
    5. Schwartz K, Monsur, Joseph, et Правила клинического прогнозирования фарингита: влияние согласия между наблюдателями. Исследование MetroNet. J Clin Эпидемиол. 2004; 57:142-146
    6. Бисно А.Л., Гербер М.А., Гуолтни Дж.М. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Клин Заражение Дис . 2002;35(2):113-125.
    7. Gerber Сравнение посевов из горла и экспресс-тестов на стрептококк для диагностики стрептококкового фарингита. Pediatr Infect Dis J . 1989; 8:820-824.
    8. Эбелл М., Смит М., Барри Х. и др. Есть ли у этого пациента ступенчатое горло? ДЖАМА . 2000; 284:2914-2918.
    9. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ и др., для Американского колледжа врачей, Американского общества внутренних болезней. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите в Руководстве по клинической практике, часть I. Энн Интерн Мед . 2001;134;506-508
    10. Линдер Дж.А., Бейтс Д.В., Ли Г.М. и др. Антибиотикотерапия детей с болью в горле. ДЖАМА . 2005;294(18):2315-2322.
    11. Kaplan EL, Johnson Необъяснимое снижение микробиологической эффективности внутримышечного введения бензатина пенициллина G и/или перорального введения пенициллина V при эрадикации стрептококков группы А у детей с острым фарингитом. Педиатрия . 2001; 108:1180-1186.
    12. Каплан Э.Л., Джонсон Д.Р., Дель Росарио М.С. и др. Чувствительность бета-гемолитического стрептококка группы А к тринадцати антибиотикам: исследование 301 штамма, выделенного в США в период с 1994 по 1997 год. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18:1069-1072.
    13. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, et Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на резистентность к эритромицину у стрептококков группы A в Финляндии. N Английский J Med . 1997; 337:441-446.

    РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

    1. Bisno Острый фарингит. N Английский J Med . 2001;344(3):205-211.
    2. Bisno Превосходят ли цефалоспорины пенициллин при лечении острого стрептококкового фарингита? Клин Заражение Дис .2004; 38:1535-1537.
    3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JR и Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Клин Заражение Дис . 1997;25(3):574-583.
    4. Bulloch B, Kabani A, Tenenbein Пероральный дексаметазон для лечения боли у детей с острым фарингитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2003;41(5):601-608.
    5. Carroll KC, Monroe P, Cohen S et Чувствительность бета-гемолитических стрептококков к девяти противомикробным препаратам в четырех медицинских центрах в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США. Diagn Microbiol Infect Dis . 1997; 27:123-128.
    6. Casey JR, Pichichero Мета-анализ цефалоспоринов по сравнению с пенициллином для лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у взрослых. Клин Заражение Дис . 2004 г.; 38:1526-1534.
    7. Casey JR, Pichichero Мета-анализ цефалоспорина по сравнению с пенициллином лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия . 2004; 113:866-882.
    8. Cohen R, Levy C, Doit C et Шестидневный амоксициллин vs.10-дневная терапия пенициллином V при стрептококковом тонзиллофарингите группы А. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15:678-682.
    9. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG и др. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: предыстория. Энн Интерн Мед . 2001;134(6):509-517.
    10. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG и др. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: предыстория. Руководство по клинической практике. Энн Эмерг Мед .2001;37(6):711-719.
    11. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks Антибиотики от боли в горле. Cochrane Database Syst Rev. 2006. 18 октября; (4): CD000023.
    12. Гербер Диагностика и лечение фарингита у детей. Pediatr Clin N Am . 2005;52:729-747.
    13. Jacobs JA, deKrom MC, Kellens JT et Менингит и сепсис, вызванный стрептококком группы G. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 1993; 12:224-225.
    14. Kaplan EL, Chhatwal GS, Rohde Снижение способности пенициллина уничтожать проглоченные стрептококки группы А из эпителиальных клеток: клинические и патогенетические последствия. Clin Infect Dis . 2006;43(11):1398-1406.
    15. Lacey CF, Armstrong LL, Goldman MP и Справочник по лекарствам . 15-е изд. Хадсон, Огайо. Lexi-Comp Inc. 2008.
    16. Marvez-Valls EG, Stuckey A, Ernst Рандомизированное клиническое исследование перорального и внутримышечного введения стероидов при остром экссудативном фарингите. Академия скорой медицинской помощи . 2002;9(1):9-14.
    17. McMillan JA, Weiner LB, Higgins AM et Фарингит, связанный с вирусом простого герпеса у студентов колледжей. Pediatr Infect Dis J . 1993;12(4):280-284.
    18. Peyramond D, Portier H, Geslin P et 6-дневный курс амоксициллина по сравнению с 10-дневным курсом пенициллина V при остром тонзиллите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, у взрослых: французское многоцентровое открытое рандомизированное исследование. Французская исследовательская группа Clamorange. Scand J Infect Dis . 1996;28(5):497-501.
    19. Pichichero Цефалоспорины превосходят пенициллин при лечении стрептококкового тонзиллофарингита: стоит ли оно того? Pediatr Infect Dis J .1993; 12:268-274.
    20. Pichichero ME, Cohen Укороченный курс антибиотикотерапии при остром среднем отите, синусите и тонзиллофарингите. Pediatr Infect Dis J . 1997;16(7):680-695.

     

    Уильям Глюкман, DO, MBA, FACEP, CPE

    Главный исполнительный директор FastER Urgent Care, член редакционной коллегии The Journal of Urgent Care Medicine

    Фарингит | Праворульное действие

    Диагностика

    В развивающихся странах одна треть случаев фарингита приходится на ГАС.Большинство случаев вызвано вирусными инфекциями, не поддающимися лечению антибиотиками. Отличить вирусный фарингит от бактериального фарингита сложно, но важно – без лечения 0,3–3% эпизодов ГАС-фарингита усугубляют случай ОРЛ.

    Был разработан широкий спектр инструментов оценки и диагностических критериев для выявления фарингита, вызванного ГАС, большинство из которых используется в условиях высоких ресурсов. Одной из наиболее часто используемых систем оценки является шкала Centor Score, присваивающая баллы за экссудаты миндалин, болезненную переднюю шейную лимфаденопатию, отсутствие кашля и лихорадку в анамнезе.Применимость оценки Centor к условиям с низким уровнем ресурсов, где распространена ОРЛ, остается предметом продолжающихся исследований. Имеются некоторые свидетельства того, что клиническая картина ангины значительно варьируется в зависимости от условий с низким доходом, что может ограничивать использование инструментов клинической оценки.

    Экспресс-тесты на обнаружение антигена могут использоваться для подтверждения диагноза ГАС-фарингита, хотя они часто недоступны в условиях высокой заболеваемости ОРЛ. Мазки из горла для посева остаются золотым стандартом диагностики фарингита, вызванного ГАС.Микробиологические учреждения могут быть недоступны, а получение результатов занимает несколько дней, что ограничивает полезность мазков из зева при остром фарингите.

    Лечение

    Лечение фарингита, вызванного ГАС, соответствующим антибиотиком в течение 9 дней после появления симптомов снижает частоту приступов ОРЛ после фарингита, вызванного ГАС, до 80%. Лечение антибиотиками в этом критическом окне известно как первичная профилактика ОРЛ.

    Во многих частях мира первичная профилактика считается важным шагом к контролю ОРЛ и РБС на популяционном уровне.Крупномасштабные программы первичной профилактики были предприняты в Новой Зеландии и других странах. Подробная информация о политике представлена ​​в разделе «Контроль» этого сайта.

    Рекомендации по лечению фарингита были разработаны в различных регионах и странах, перечисленных ниже. Руководства из стран с высоким уровнем ресурсов и низкой заболеваемостью ОРЛ, как правило, не рекомендуют антибиотикотерапию при ангине. Эти рекомендации не следует использовать в условиях высокой заболеваемости ОРЛ.

    Австралия

    Младенцы и дети; острое лечение боли в горле. Клинические рекомендации для Нового Южного Уэльса, 2014 г.

    Канада

    Рекомендации по лечению стрептококкового фарингита группы А, написанные Комитетом по инфекционным заболеваниям и иммунизации в 1997 г.

    Европа

    Руководство по лечению острой боли в горле: ESCMID Sore Throat Guideline Group, опубликовано Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний в 2014 г.

    Новая Зеландия

    Руководство по лечению стрептококковой ангины группы А, обновление 2014 г. и алгоритм, разработанный Новозеландским кардиологическим фондом и Кардиологическим обществом Австралии и Новой Зеландии.

    Южная Африка

    Руководство по лечению инфекций верхних дыхательных путей, составленное Южноафриканским обществом инфекционистов в 2004 г.

    Соединенные Штаты Америки

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению фарингита, вызванного стрептококком группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов. Также руководство по профилактике ревматизма, диагностике и лечению острого стрептококкового фарингита Американской кардиологической ассоциации в 2009 г.

    Глобальный

    Программа комплексного ведения детских болезней (ИВБДВ) в Африке включает рекомендации по лечению боли в горле, которыми должен руководствоваться медперсонал и медперсонал по месту жительства.

    В подавляющем большинстве этих руководств рекомендуется лечение фарингита СГА пенициллином, вводимым перорально или внутримышечно. Учитывая проблемы с соблюдением режима лечения, однократное внутримышечное введение бензатин пенициллина G (БПГ) часто рекомендуется в районах с высокой заболеваемостью ОРЛ. Эритромицин обычно предлагается в качестве альтернативы пациентам с доказанной реакцией гиперчувствительности на пенициллин в анамнезе.

    Устойчивость к антибиотикам

    Врачи иногда обеспокоены тем, что лечение слишком большого количества болей в горле антибиотиками вызовет резистентность к антибиотикам.Использование пенициллина для лечения ангины не было связано с резистентностью к пенициллину при СГА; ни один изолят GAS никогда не демонстрировал резистентность к пенициллину. Механизм этой стойкой чувствительности к пенициллину плохо изучен, но сохраняется в течение многих десятилетий при широком использовании.

    Существует вероятность того, что чрезмерное использование антибиотиков для лечения фарингита будет способствовать резистентности других бактерий, особенно если пенициллин или амоксициллин были заменены антибиотиками более широкого спектра действия, часто более дорогими.Например, Streptococcus pneumonia является основной причиной пневмонии, которая продемонстрировала устойчивость к пенициллину после широко распространенного чрезмерного использования антибиотиков для лечения вирусной инфекции. Важно, чтобы системы, поддерживающие рациональное назначение и точную диагностику ГАС, существовали и регулярно обновлялись. Применение антибиотиков широкого спектра действия при фарингите не рекомендуется.

    Являются ли цефалоспорины превосходящими пенициллин для лечения острого стрептококкового фарингита? | Клинические инфекционные болезни

    Пенициллин был «золотым стандартом» для лечения острого фарингита, вызванного стрептококками группы А (GAS) (т.э., «ангина») в течение 5 десятилетий. Он эффективен не только для лечения острой инфекции, но и для профилактики острой ревматической лихорадки. GAS остаются исключительно чувствительными к пенициллину in vitro, и этот препарат отличается своей безопасностью, узким спектром действия и низкой стоимостью. По этим причинам он считается агентом выбора в рекомендациях, опубликованных Американской кардиологической ассоциацией, Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA), Американским колледжем врачей и Американской академией педиатрии.

    Начиная с 1980-х годов, были сообщения о повышении частоты бактериологических и клинических неудач, связанных с пенициллином. В этом выпуске Clinical Infectious Diseases Кейси и Пичичеро [1] представляют метаанализ лечения GAS-тонзиллофарингита у взрослых и делают вывод, что вероятность бактериологической и клинической неудачи, связанной с пероральной пенициллинотерапией, в 2 раза выше, чем при пероральная терапия цефалоспоринами. Pichichero [2] ранее опубликовал аналогичный мета-анализ в исследовании с участием детей, но этот анализ подвергся резкой критике в некоторых кругах из-за методологических недостатков [3].Более того, тщательный анализ более старых и более поздних статей, опубликованных в 1953-1979 и 1980-1993 годах, соответственно, которые соответствовали критериям тщательного дизайна, не смог найти доказательств увеличения неэффективности пенициллина у пациентов с ГАС-фарингитом [4].

    Хотя Кейси и Пичичеро [1] пытались устранить многие недостатки, критикуемые в педиатрических исследованиях, их усилия неизбежно сдерживаются качеством испытаний, доступных для обзора. Хотя они исключили большинство опубликованных испытаний по методологическим причинам, многие из 9 испытаний, в конечном итоге включенных в анализ, имели заметные недостатки.Например, как они указывают, в 3 испытаниях не было подробного описания признаков и симптомов, необходимых для включения в исследование, в 3 не были представлены адекватные методы мониторинга соблюдения режима лечения, в 2 не были проведены последующие посевные исследования достаточно рано, чтобы избежать путаницы, вызванной повторным приобретением. , 3 не пытались специально определить и исключить носителей GAS из исследования, а 5 не включали типирование штаммов GAS, полученных от пациентов, у которых лечение явно не помогло. Последние 2 недостатка оставляют открытой возможность того, что изучаемые группы пациентов могли либо содержать повышенное число пациентов с хроническим стрептококковым носительством, либо штаммы, выявленные во время выздоровления, не были теми, которые вызвали первоначальную острую инфекцию.Этот вопрос имеет особое значение, поскольку пенициллин неэффективен в эрадикации хронического фарингеального носительства ГАС [5], тогда как цефалоспорины, вероятно, более эффективны для этой цели. Например, в исследовании Gerber et al. [6], сравнивая цефадроксил и пенициллин, первый превосходил второй в эрадикации фарингеального GAS у пациентов, классифицированных клинически как носители стрептококка (коэффициент эрадикации 92% против 73% пациентов). Напротив, эффективность 2 противомикробных препаратов была эквивалентной у пациентов, клинически классифицированных как вероятные фарингиты, вызванные GAS (95% против 0,5%).94%).

    Определение «взрослые» в текущем метаанализе включает некоторых субъектов в возрасте от 12 лет, и 2 из 9 перечисленных испытаний на самом деле являются одним испытанием, в котором группы, получавшие 2 разные дозы цефдинира (с одинаковыми общие суточные дозы) сравнивали с одной контрольной группой реципиентов пенициллина [7]. Перечисленные выше недостатки вряд ли удастся преодолеть даже с помощью самых строгих аналитических статистических методов.

    Исследователи, изучающие стрептококковую инфекцию, часто недооценивают данные о показателях клинического излечения из-за самокупирующегося характера ГАС-фарингита.Лихорадка и конституциональное заболевание заметно улучшаются в течение 3-4 дней после начала заболевания, даже без антимикробной терапии [8]. Антимикробная терапия сокращает течение болезни всего на ∼1–2 дня, что затрудняет точное сравнение показателей клинического излечения при двух разных схемах лечения. Эту проблему можно частично решить с помощью двойного слепого метода, который применялся в 5 проанализированных исследованиях. В 2 из них показатели клинического излечения были в пользу пенициллина по сравнению с препаратом сравнения, тогда как в 3 исследованиях было верно обратное.Интересно, что в 2 исследованиях одного и того же старшего автора, опубликованных в том же году с использованием идентичных двойных слепых протоколов [9, 10], показатели клинического излечения были в пользу пенициллина в одном и лоракарбефа в другом, хотя величина различий в каждом исследовании было банально.

    Бактериологическая эрадикация фарингеального СГА в течение первых нескольких дней после прекращения пероральной терапии является гораздо более легко документируемой конечной точкой, принимая во внимание, конечно, переменные, связанные с неизбежным загрязнением любой исследуемой группы в той или иной степени пациентами с хроническими глоточное стрептококковое носительство (см. выше).Кейси и Пичичеро [1] отмечают, что «исследования показали увеличение числа случаев инфекций, вызванных БГСА [β-гемолитический ГАЗ], которые не устраняются лечением пенициллином». Несмотря на то, что зарегистрированные показатели эрадикации действительно сильно различаются, проблема еще далека от решения. В связи с этим представляет интерес изучить данные о частоте неэффективности пенициллина в исследованиях, включенных в метаанализ. Они варьируются от 0% до 16,6%, в среднем 8,1%. Такие показатели «неудачи», которые, вероятно, связаны с неизбежным включением некоторых стрептококковых носителей, находятся точно в том же диапазоне, что и в исследованиях, проведенных в 1950–1970-х годах [4].Также нет сообщений об увеличении частоты местных гнойных осложнений, таких как шейный лимфаденит или перитонзиллярный абсцесс, у пациентов, получавших пенициллины, как можно было бы ожидать, если лечение было неэффективным. Угрожающие жизни GAS-инфекции, о которых сообщалось у взрослых в течение последних двух десятилетий, часто были связаны с инфекциями кожи и мягких тканей и не были связаны с неспособностью пенициллина лечить стрептококковую ангину. Когда в Соединенных Штатах появлялась острая ревматическая лихорадка, это было связано с внедрением высокоревматогенного стрептококкового штамма [11], а не с неэффективностью лечения, связанной с предшествующей фарингеальной инфекцией.

    Выбор предпочтительного противомикробного препарата для лечения острого фарингита у взрослых не является тривиальным вопросом. В период с 1989 по 1999 г. к врачам первичного звена обращались взрослые с жалобами на боль в горле примерно 6,7 млн ​​человек в год [12]. GAS является единственной часто встречающейся причиной острого фарингита, требующей антимикробной терапии, и можно ожидать, что только около 10% случаев острого фарингита у взрослых являются стрептококковыми. Тем не менее антибиотики были назначены в 73% этих посещений.Из-за этих цифр потенциальное влияние выбора агента более широкого спектра действия на устойчивость к противомикробным препаратам верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и кожной флоры требует серьезного рассмотрения. Не менее важны соображения стоимости, как на индивидуальном, так и на общественном уровне. В настоящее время средняя оптовая цена 10-дневного курса пенициллина V (500 мг два раза в день) составляет одну шестую от стоимости эквивалентных двухдневных схем цефподоксима или цефдинира. Даже если практикующий врач решит использовать 5-дневные схемы, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (но не IDSA) для этих двух цефалоспоринов, стоимость будет в три раза выше, чем при схеме с пенициллином.Следует признать, что это несоответствие может быть в значительной степени устранено за счет использования непатентованных цефалоспоринов первого поколения, таких как цефалексин. Однако из-за специфики фармацевтических препаратов этот вариант будет использоваться редко, если цефалоспорины будут считаться препаратами выбора при ГАС-фарингите.

    Даже если бы цефалоспорины действительно были лучше — предположение, которое в лучшем случае сомнительно — остается вопрос, насколько важной может быть разница в 5,4% в показателях эрадикации, о которой сообщили Casey и Pichichero [1], для взрослого населения.Это поднимает фундаментальный вопрос: чего мы пытаемся достичь с помощью лечения острого фарингита у взрослых? В конце концов, почти во всех районах Соединенных Штатов в настоящее время ревматизм встречается крайне редко даже у детей школьного возраста, а первые приступы у взрослых исчезающе редки. Как упоминалось выше, лечение уменьшает продолжительность симптомов только в том случае, если оно начато на ранней стадии болезни, и то не более чем на 1 или 2 дня. (Вполне вероятно, хотя и без подтверждающих данных, что лечение стрептококкового фарингита в острой фазе сведет к минимуму внутрисемейное распространение.) Антимикробное лечение может предотвратить редкие, но серьезные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный или заглоточный абсцесс, но многие пациенты с этими заболеваниями обращаются к врачу после появления этих симптомов, а не во время острого фарингита [13, 14]. Действительно, основной проблемой общественного здравоохранения, связанной с лечением острого фарингита у взрослых, является не потребность в более эффективном противомикробном препарате, а, скорее, необходимость контроля чрезмерного назначения любого препарата 90% таких пациентов, которые не стрептококковая инфекция [15, 16].

    Эффективность цефалоспоринов для лечения стрептококкового фарингита общепризнана, и действительно, IDSA одобрило использование цефалоспоринов первого поколения для пациентов с аллергией на пенициллин, чья гиперчувствительность не относится к немедленному типу. Этот вариант может стать еще более частым, если в Соединенных Штатах увеличится распространенность резистентности GAS к эритромицину. Тем не менее пенициллин в настоящее время остается препаратом выбора, и это правильно. Аналитики здравоохранения применяют девиз для оценки «значительных» различий: чтобы быть отличием, оно должно иметь значение [17].Я полагаю, что этот афоризм применим и в данном случае.

    Каталожные номера

    1, .

    Мета-анализ цефалоспоринов в сравнении с пенициллином для лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у взрослых

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2004

    , том

    38

     (стр. 

    1526

    34

    ) 2,  .

    Сравнение цефалоспоринов и пенициллинов при лечении бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А: метаанализ, подтверждающий концепцию микробной копатогенности

    10

     (стр. 

    275

    281

    )3,  ,  ,  .

    Стрептококковый фарингит: случай пенициллинотерапии

    ,

    Pediatr Infect Dis J

    ,

    1994

    , том.

    13

     (стр. 

    1

    7

    )4,  ,  .

    Лечение стрептококкового фаринготонзиллита: сообщения о прекращении действия пенициллина преждевременны

    123

     (стр. 

    679

    85

    )5,  ,  .

    Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях

    98

     (стр. 

    326

    35

    )6,  ,  , и др.

    Возможные механизмы невозможности эрадикации стрептококков группы А из глотки

    ,

    Педиатрия

    ,

    1999

    , том.

    104

     (стр. 

    911

    7

    )7,  ,  ,  ,  ,  .

    Сравнение цефдинира и пенициллина для лечения стрептококкового фарингита. Cefdinir Pharyngitis Study Group

    ,

    Clin Ther

    ,

    1999

    , vol.

    21

     (стр.

    1873

    81

    )8,  ,  ,  .

    Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита

    ,

    Am J Med

    ,

    1951

    , vol.

    10

     (стр. 

    300

    8

    )9.

    Лоракарбеф по сравнению с пенициллином ВК при лечении стрептококкового фарингита и тонзиллита у взрослого населения

    92

     (стр. 

    74

    79

    )10,  ,  ,  ,  ,  .

    Лоракарбеф по сравнению с пенициллином ВК при лечении стрептококкового фарингита и тонзиллита у взрослых

    14

     (стр. 

    30

    40

    )11,  ,  ,  ,  .

    Молекулярный анализ изолятов группы A Streptococcus типа emm18, временно связанных со вспышками острой ревматической лихорадки в Солт-Лейк-Сити, штат Юта

    40

     (стр. 

    1805

    10

    )12,  .

    Антибиотикотерапия взрослых с болью в горле врачами первичной медико-санитарной помощи: национальное исследование, 1989–1999 гг.

    286

     (стр. 

    1181

    6

    )13,  ,  .

    Использование высокочувствительного экспресс-теста на стрептококк без культурального подтверждения отрицательных результатов: 2-летний опыт

    49

     (стр. 

    34

    8

    )14,  .

    Лечение боли в горле в общей практике

    ,

    Fam Pract

    ,

    1996

    , vol.

    13

     (стр. 

    317

    21

    )15.

    Диагностика стрептококкового фарингита у взрослых: достаточно ли клинических критериев?

    ,

    Ann Intern Med

    ,

    2003

    , vol.

    139

     (стр. 

    150

    1

    )16,  ,  ,  .

    Чрезмерное использование антибиотиков при острых респираторных инфекциях в США

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2001

    , vol.

    33

     (стр. 

    757

    62

    )17.

    Комментарий: пенициллиновая терапия стрептококкового фарингита — чему мы научились за 50 лет

    4

     (стр. 

    54

    7

    )

    © 2004 г. Американского общества инфекционистов

    Как лучше всего лечить фарингит?

    Сара Хант, MSN, RN, PHN, FNP-C, является лицензированной и сертифицированной семейной медсестрой, медсестрой общественного здравоохранения, адъюнкт-профессором политики в области здравоохранения и доктором сестринского дела, студенткой Университета Калифорния, Сан-Франциско. Весной 2015 года она была научным сотрудником по вопросам политики в области здравоохранения в Американской ассоциации практикующих медсестер в Управлении по делам правительства в Вашингтоне, округ Колумбия.

    Фарингит является одной из 10 наиболее часто регистрируемых основных жалоб в первичной медико-санитарной помощи 1 и в розничной торговле. 2

    Существует множество различных причин дискомфорта в горле, но пациенты обычно связывают боль в горле с инфекцией и могут подумать, что им нужны антибиотики. К сожалению, это приводит к ненужному назначению антибиотиков, когда клиницисты не применяют доказательную практику. Подавляющее большинство этих пациентов, как взрослых, так и детей, будут иметь вирусную, а не бактериальную инфекцию.Примерно от 5% до 17% тонзиллофарингитов у взрослых и от 15% до 30% у детей вызываются бактериями, чаще всего β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). 3

    К сожалению, некоторые поставщики медицинских услуг могут думать, что группу БГСА можно диагностировать только по внешнему виду, но это не так. Диагностические инструменты, такие как центральная оценка, могут помочь поставщикам медицинских услуг решить, необходимы ли экспресс-тест на стрептококк, посев и/или антибиотики, но только экспресс-тест на стрептококк и посев могут подтвердить фактический диагноз БГСА.Недавний метаанализ 8 исследований показал, что проявления стрептококка группы А (GAS) и фарингита, не связанного с GAS, сходны. 4 Кроме того, не все ангины заразны. Хотя фарингит, безусловно, может быть вызван бактериями, грибками или вирусами, существует множество других экологических и профессиональных причин.

    Подсчитано, что до 40% этих вирусных инфекций вызываются аденовирусами и риновирусами. 5 Остальные – коронавирус, вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус иммунодефицита человека, вирус гриппа и вирус парагриппа. 6

    Хотя БГСА является наиболее частым бактериальным фарингитом, он также может быть вызван Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydophila psittaci , Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Fusobeocbacterium necrophorum, 2,

    2 группами C и G, стрептококками группы C и G. pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica и Yersinia pestis. 6

    Другие причины болей в горле включают: 5

    • Низкая температура и низкая влажность
    • Воздействие профессиональных раздражителей, таких как борная кислота, пыль и оксид; химические запахи; разливы сырой нефти; фторированные углеводороды; охлаждающие жидкости для тех, кто работает в металлообрабатывающей промышленности; газетная печать, такая как наполнители, чернила и органические растворители; треххлористый азот из крытых бассейнов; и органические растворители для трафаретной печати
    • Заболевания, такие как аллергии, некоторые виды рака, гастроэзофагеальные заболевания, болезнь Кавасаки, постназальный синдром и заболевания щитовидной железы 7
    • Лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, химиотерапевтические и ингаляционные кортикостероиды
    • Недавно перенесенные операции, такие как общая анестезия и ларингеальная маска или интубация трахеи
    • Крики у тех, кто работает в определенных профессиях, таких как инструкторы по аэробике и школьные учителя
    • Курение
    • Храп и сон во рту открыть

    Лечение

    Основным методом лечения болей в горле являются успокаивающие меры и лечение основной причины.

    Меры комфорта включают:

    • Травяные добавки. Такие ингредиенты, как корень солодки, корень алтея и корень скользкого вяза, могут помочь успокоить боль в горле. 8 Их можно найти в таких чаях, как Organic Throat Coat от Traditional Medicinals и Yogi Throat Comfort. Одно контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование показало, что смесь кофе и меда может быть очень эффективной при лечении стойкого постинфекционного кашля, что, в свою очередь, может помочь успокоить боль в горле от кашля. 9
    • Гумификация. Сухой воздух может усугубить боль в горле, поэтому использование увлажнителя воздуха или принятие горячего душа может облегчить боль в горле.
    • Гидратация. Поддержание водного баланса может поддерживать влажность слизи и слизистых оболочек; восстановление потерянных жидкостей при диарее, лихорадке, потливости и рвоте; и регулировать температуру тела. Жидкости также могут облегчить боль в горле. Холодные и теплые напитки, такие как фруктовое мороженое, чай и вода, могут успокаивать.
    • Остальные. Важно давать отдых телу, чтобы дать ему возможность бороться с инфекцией, и горлу, чтобы уменьшить раздражение.
    • Леденцы от боли в горле. Существует много различных типов леденцов для облегчения боли в горле. Многие содержат ингредиенты, вызывающие онемение, такие как бензокаин и ментол, а также могут содержать пектин или сахар, которые действуют как демекулянты. 9 Даже простые леденцы могут действовать как эффективные демекулянты. 10
    • Полоскание горла теплой соленой водой .Добавление от четверти до половины чайной ложки (от 1,25 до 2,50 миллилитров) поваренной соли в 4-8 унций (от 120 до 240 миллилитров) теплой воды может облегчить боль в горле. 8 Дети, которые достаточно взрослые, чтобы уметь полоскать горло и сплевывать, обычно в возрасте от 6 лет и старше, а также взрослые 8 могут попробовать этот старинный раствор.

    Ссылки

    1. Finley CR, Chan DS, Garrison S, et al. Каковы наиболее распространенные состояния в первичной медико-санитарной помощи? Регулярный обзор. Врач Can Fam .2018;64(11):832—840.
    2. Мехротра А., Ван М.С., Лэйв Дж.Р., Адамс Дж.Л., МакГлинн Э.А. Розничные клиники, врачи первичной медико-санитарной помощи и отделения неотложной помощи: сравнение посещений пациентов. Health Aff (Миллвуд) . 2008;27(5):1272—1282. doi:10.1377/hlthaff.27.5.1272
    3. Patel C, Green BD, Batt JM. Назначение антибиотиков при тонзиллофарингите в условиях общей практики: может ли использование модифицированных критериев Centor сократить количество назначений антибиотиков? Aust J Gen Pract . 2019;48(6):395-401.
    4. Thai TN, Dale AP, Ebell MH. Признаки и симптомы стрептококкового фарингита группы А по сравнению с негруппой А: метаанализ. Семейная практика . 2017;35(3):231-238. дои: 10.1093/фампра/cmx072.
    5. Реннер Б., Мюллер К.А., Шепард А. Экологические и неинфекционные факторы этиологии фарингита (ангины). Воспламенение Res . 2012;61(10):1041—1052. doi:10.1007/s00011-012-0540-9
    6. Анжос Л.М., Маркондес М.Б., Лима М.Ф., Монделли А.Л., Окоши М.П. Стрептококковый острый фарингит. Бюстгальтеры Rev Soc Med Trop . 2014;47(4):409-413.
    7. Шепард Э.А., Паркинсон М.А., Гамильтон В.Т. Распознавание рака гортани в первичной медико-санитарной помощи: большое исследование случай-контроль с использованием электронных записей. BrJ Gen Pract . 2019;69(679):e127-e133. дои: 10.3399/bjgp19x700997.
    8. Клиника Мэйо. Больное горло. mayoclinic.org/diseases-conditions/sore-throat/diagnosis-treatment/drc-20351640. По состоянию на 8 августа 2019 г.
    9. Раиси М.А., Аслани Дж., Раиси Н., Гарай Х., Зарчи А.А., Раиси Ф.Мед плюс кофе по сравнению с системными стероидами при лечении стойкого постинфекционного кашля: рандомизированное контролируемое исследование. Prim Care Resp J .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.