Джосет от кашля отзывы: ДЖОСЕТ – отзывы о препарате от 44 пациентов после применения

сироп от кашля для детей: инструкция

Автор: 12333 Дата: 17.04.2020 Просмотров: 906 Комментарии: 0

Джосет – сироп от кашля, который подходит даже маленьким детям для лечения бронхолегочных заболеваний. Выпуск в виде сиропа с приятным вкусом и запахом позволяет не переживать, что малыш откажется от его приема. Применяют средство по назначению врача, он доказал свою эффективность на практике – и пользуется популярностью.

Джосет – сироп для детей: описание

Сироп Джосет имеет ярко-оранжевый цвет и вязкую, несколько тягучую консистенцию. Приятный аромат средства имеет нотки ментола, а в целом – приятно пахнет травами. Сладкий вкус очень нравится детям, поэтому они обычно не отказываются его пить.

Упаковано средство в картонную коробку, в комплекте есть подробная инструкция о том, как правильно его применять. Если судить по отзывам в интернете, то это довольно популярное средство, которое часто назначается лечащими врачами при недугах у детей.

Джосет представляет собой комбинированное средство. В его состав входят такие компоненты, которые оказывают муколитическое и бронхолитическое воздействие. Он способствует более быстрому выходу мокроты, облегчает откашливание. Также мокроты Джосет делает менее вязкими. Кроме этого, наш интернет-магазин предлагает пробиотики.

Джосет – сироп для детей: инструкция

Джосет имеет ряд показаний к применению – поэтому, просто так его не назначит ни один врач. Средство поможет облегчить ребенку дыхание, откашливание, облегчит общее состояние.

Джосет сироп от кашля, инструкция к которому есть в упаковке, показан при таких заболеваниях:

·         Пневмокониоз.

·         Пневмония.

·         Хронический бронхит.

·         Эмфизема.

·         Бронхиальная астма.

·         Бронхолегочные заболевания хронического и острого типа.

·         Туберкулез.

·         Трахеобронхит.

Средство также имеет и противопоказаний, которые стоит учитывать перед тем, как начинать прием сиропа:

·         Повышенная чувствительность к компонентам средства.

·         Глаукома.

·         Почечная и печеночная недостаточность.

·         Сахарный диабет декомпенсированного типа.

·         Непереносимость фруктозы.

·         Язва желудка.

С полным перечнем противопоказаний можно ознакомиться в официальной инструкции к препарату. Также проконсультируйтесь с врачом, чтобы исключить все возможные риски.

Дозировка сиропа зависит от возраста ребенка. Так, детям до шести лет нужна чайная ложка три раза в сутки, детям от 6 до 12 лет – 1 или 2 чайных ложки. Дети возрастом от 12 лет и взрослые могут принимать по 2 ч.л. три раза в сутки. Конкретную дозировку необходимо уточнить у вашего лечащего врача. 

отзывы и инструкция, при каком кашле принимать

Обычно, с наступлением холодов, люди все чаще обращаются в поликлинику с простудными заболеваниями. Нередки случаи, когда после прохождения курса лечебной терапии, насморк и температура проходят, а кашель и некоторое недомогание длительное время сохраняются.

Наиболее подвержены затяжному характеру кашля маленькие дети и пожилые люди, так как их иммунитет значительно отстает в позициях от иммунитета здорового молодого человека средних лет. Довольно эффективными в таких ситуациях становятся лекарственные препараты и всевозможные микстуры от кашля. К одним из таких лекарств относится сироп Джосет.

Содержание статьи

Описание препарата

Для устранения и смягчения кашля в современной фармакологии существует масса лечебных препаратов. Лидирующие позиции среди многих из них занимает сироп Джосет. Его востребованность объясняется целым комплексом лечебных компонентов, изначально заложенным в препарат при изготовлении.

Его состав обуславливает действие, оказываемое на организм при приеме препарата:

  1. Бромгексин оказывает противокашлевое воздействие на организм, снижает раздражение рецепторов, находящихся на слизистой оболочке гортани, минимизирует отечные состояния верхних и нижних дыхательных путей, влияет на замедление бронхоспазмов, что в свою очередь снижает позывы к кашлю.
  2. Сальбутамол стимулирует отторжение большой массы слизи, скопившейся в бронхах путем ее разжижения, что провоцирует продуктивный кашель, расправляет стенки бронхиального дерева, улучшая газообмен. Этот компонент препарата уберегает больных бронхиальной астмой от приступов хронического заболевания во время простывания.
  3. Ментол, как вспомогательное вещество сиропа не обладает ярко выраженным лечебным действием, и проявляет себя как местное успокоительное. Благодаря ему расширяются стенки сосудов, что облегчает дыхание, а также выделяется бронхиальный секрет, дополнительно увлажняющий стенки сосудов.
  4. Гвайфренизин стимулирует рефлекторный механизм бронхов, благодаря чему разжижается густое скопление мокроты и ускоряется ее вывод из организма. Уже на 2 – 3 день после начала приема препарата большой чувствует улучшение общего состояния.

Показания к применению

Поскольку лекарство от кашля Джосет для детей и взрослых реализуется в аптеках без рецепта, его часто используют в комплексной терапии для снятия воспалительных процессов в бронхах и горле.

Сироп Джосет продуктивно побеждает кашель, возникающий на фоне:

  • бронхитов хронического характера;
  • бронхиальной астмы;
  • нарушения работы легочной системы;
  • инфекций и вирусов;
  • туберкулеза и т.д.

Противопоказания

Сироп Джосет имеет некоторые противопоказания, поэтому перед его приемом следует сообщить врачу о наличии у пациента какого-либо факта, из ниже перечисленных:

  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • сахарный диабет;
  • язва кишечника и двенадцатиперстной кишки;
  • заболевания печени и почек;
  • беременность и лактация;
  • глаукома;
  • хроническое заболевание щитовидной железы;
  • индивидуальная непереносимость к какому-либо компоненту препарата.

Способ приема

Инструкция на сироп Джосет от кашля включает в себя дозировки, применимые как для детей, так и для взрослых. Принимать сироп от кашля не рекомендуется на голодный желудок, так как при взаимодействии компонентов препарата с желудочным соком, происходит распад лекарственной формулы.

Взрослым при лечении кашля рекомендован прием 2 – 3 мерных ложек сиропа 3 раза в день спустя 10 минут после приема пищи в течение 10 дней. Прием препарата показан в комплексной терапии с другими противокашлевыми и лекарствами.

Рекомендации по приему препарата детьми:

  • в возрасте от 0 до 6 лет – по 1 мерной ложечке 3 раза в день;
  • в возрасте от 7 до 12 лет – по 1 – 2 мерных ложечек 3 раза в сутки.

Аналогичные препараты

Бывают ситуации, когда необходимо знать, чем можно заменить то или иное лекарственное средство. Поэтому, даже понимая, что сироп Джосет обладает отличными лечебными свойствами, знание его аналогов все же необходимо. К ним относятся следующие медикаментозные средства:

Важно! Перед заменой какого-либо лекарственного препарата, принимаемого больным по рецепту,  необходимо проконсультироваться с врачом.

Отзывы

Иннеса, 41 год:

Недавно переболела гриппом, но остаточным явлением длительное время был кашель. Принимала обычные противокашлевые препараты, но никак не могла получить положительный эффект. В Интернете прочитала отзывы о сиропе Джосет и решила испытать его лечебные свойства на себе.

Принимала строго по инструкции – 3 раза в день по 2 – 3 мерных ложки. На четвертый день кашель стал влажным, и началось отхождение мокроты. На вкус сироп сладенький, пить его приятно. На сегодняшний день полностью здорова, и теперь буду покупать этот препарат при малейших признаках простуды.

Александра, 34 года:

Много слышала о сиропе Джосет отзывов, хватает и положительных, и отрицательных. Многие жалуются на тремор после приема и резкое снижение артериального давления. Я не поленилась, и спросила у знакомого терапевта, к каким оценкам стоит прислушиваться?

Она конкретно разъяснила мне, что у сиропа, как и у любого лекарства, имеются свои противопоказания. Большая часть компонентов, из которого его изготавливают не растительного, а химического происхождения, поэтому подойти он может не каждому.

Главное – на приеме у врача рассказать обо всех своих хронических заболеваниях, чтобы потом не возникло проблем. Я так и сделала, и ничуть не жалею о его приеме. Застарелый кашель вылечила буквально за неделю, но пропила весь 10-дневный курс, как и положено.

Заключение

Изучив состав сиропа Джосета, становится понятно, что лекарственный препарат имеет серьезные свойства. Принимать его без назначения врача не рекомендуется, так как он может вызвать нежелательные последствия при наличии каких-либо хронических заболеваний.

Поэтому, если терапевт прописывает Джосет, следует точно следовать инструкции по применению и уточнить, какие существуют аналоги препарата в случае возникновения побочных эффектов.

інструкція із застосування, відгуки про сиропі від кашлю, аналоги і ціни

Вибираючи ліки з відхаркувальним ефектом, в більшості випадків зупиняються на сиропах. Одним з них є Джосет. Виписують таке ліки дітям, коли воно допомагає і як відгукуються про цього медикаменту батьки?

Форма випуску

Сироп є солодкої густоватой рідиною оранжевого кольору. Флакон цього препарату може бути виготовлений як з коричневого термопластика, так і з оранжевого скла. Всередині одного флакона міститься 100 мл сиропу. Пляшечка вміщена в картонну коробку разом з мірною склянкою, що вміщує 15 мл ліки.

Склад

В сиропі Джосет є кілька активних речовин, завдяки яким препарат володіє терапевтичною дією:

  1. Сальбутамол (у формі сульфату). Кількість цього інгредієнта на 5 мл сиропу становить 1 мг.
  2. Бромгексин (у формі гідрохлориду). В 5 мілілітрах ліки його міститься 2 мг.
  3. Гвайфенезин. Дозування цього компонента на 5 мл становить 50 мг.
  4. Ментол (у формі левоментола). Такий інгредієнт представлений дозою 0,5 мг на 5 мл медикаменту.

Додатково препарат містить воду, метил – та пропіл пара-гідрокси-бензоат натрію, лимонну кислоту сорбінову кислоту, гліцерин та пропіленгліколь. Забарвлення і смак сиропу обумовлені присутністю в його складі сахарината натрію, закатно-жовтого барвника, сорбітолу та сахарози.

Джосет – ефективний відхаркувальний засіб

Принцип дії

Присутні у складі компоненти надають відхаркувальну дію. У них також відзначають муколітичний і бронхолитический ефект.

  • Сальбутамол сприяє розширенню бронхів за рахунок стимуляції бета-2 адренорецепторів, завдяки чому бронхоспазм усувається або запобігається.
  • Завдяки бромгексину ліки впливає на мукополісахариди у бронхіальному секреті (руйнує в них зв’язку) і стимулює роботу секреторних клітин. Результатом такого впливу буде зменшення в’язкості мокротиння і поліпшення її відкашлювання.
  • Гвайфенезин також впливає на мокроту (на її адгезивні властивості), тому під дією цього компонента в’язкість секрету знижується, а її видалення з респіраторного тракту полегшується.
  • У ментолу є спазмолітичний вплив і антисептичну дію. Такий інгредієнт заспокоює слизову і знімає її подразнення, а також м’яко активізує роботу бронхіальних залоз.

Свідчення

Джосет приймають при кашлі, причиною якого може бути:

  • Пневмонія.
  • Хронічний бронхіт.
  • Хронічна легенева патологія з обструкцією.
  • Трахеобронхіт.
  • Бронхіальна астма.
  • Пневмоконіоз.
  • Емфізема.
  • Туберкульозне ураження легень.

Видеоотзыв про препарат можна подивитися нижче:

З якого віку дозволено приймати?

Інструкція до сиропу не містить інформації про вікові обмеження у використанні. Однак застосування такого препарату у дітей віком до шести років краще узгоджувати з педіатром, спостерігає малюка з народження, щоб переконатися у відсутності протипоказань та наявності підстав для лікування цим сиропом.

Протипоказання

Призначення даного сиропу від кашлю не рекомендовано при:

  • Підвищеної чутливості до будь-якого з компонентів такого препарату.
  • Міокардиті.
  • Ниркової недостатності.
  • Цукровому діабеті в стадії декомпенсації.
  • Тахіаритміях.
  • Глаукомі.
  • Печінкових патологіях.
  • Загострення виразкової хвороби.
  • Аортальному стенозі.
  • Тиреотоксикозі.
  • Шлунковій кровотечі.
Перед тим, як дати дитині Джосет, обов’язково проконсультуйтеся з педіатром

Обережність у застосуванні такого ліки вимагають діти з підвищеним тиском крові і компенсованим цукровим діабетом, а також маленькі пацієнти з діагностованою в минулому виразковою хворобою.

Побічні дії

  • Нервова система дитини може реагувати на прийом препарату запамороченнями, порушеним сном, тремором, головним болем, нервовою збудливістю або сонливістю. В окремих випадках препарат провокує судоми.
  • Дитяча травна система при лікуванні Джосетом іноді «відповідає» діареєю, нудотою або нападами блювоти. Зрідка ліки стає причиною загострення виразкової хвороби або збільшує активність ферментів печінки.
  • У деяких дітей засіб провокує почастішання серцебиття і зниження тиску крові.
  • Лікування таким медикаментом може стати причиною алергії, наприклад, кропив’янки, шкірного висипу або парадоксального спазму бронхів.
  • Сеча дитини, що приймає препарат, може набувати рожеве забарвлення. Це пов’язано з присутністю в препараті гвайфенезину і не представляє небезпеки.
Слідкуйте за реакцією малюка на прийом Джосета

Інструкція із застосування і дозування

Джосет рекомендують приймати всередину тричі на день у такій дозі:

  • Дитині віком до 6 років призначають по 5 мл препарату на прийом.
  • Дитині 6-12 років виписують на один прийом від 5 до 10 мл сиропу.
  • Дитині старше 12 років наказують пити по 10 мл ліки на прийом.

При цьому сироп не можна запивати якими лужними рідинами. Якщо маленький пацієнт хоче запити ліки, краще всього використовувати звичайну воду.

Передозування

Дуже висока доза сиропу, наприклад, якщо маленька дитина випадково випив його у великій кількості, призводить до тахікардії, блювоти, сонливості або підвищеній збудливості, колапсу, рідкого стільця, запаморочень і інших негативних симптомів. Лікувати передозування рекомендують симптоматично.

Взаємодія з іншими препаратами

  • Якщо призначити препарат разом з теофіліном або іншими ксантинами, це підвищить ризик появи тахіаритмії. Такий же ефект спостерігають від комбінації препарату з бета-2-адреностимулирующими ліками.
  • При одночасному лікуванні Джосетом і трициклічними антидепресантами або інгібіторами МАО ефект від сальбутамолу у складі сиропу буде посилюватися, що здатне різко знижувати кров’яний тиск.
  • Призначення разом з глюкокортикоїдами або сечогінними засобами провокує гіпокаліємію.
  • Якщо давати дитині Джосет разом з препаратами кодеїну або іншими протикашльовими ліками, це стане перешкодою для виведення рідкого секрету з бронхів.
  • Завдяки присутності в складі сиропу бромгексину, одночасне призначення антибіотиків при мікробному ураженні легень поліпшить проникнення таких ліків в легеневу тканину.
  • Препарат не слід давати пацієнтам разом з будь-якими неселективними адреноблокаторами, що впливають на бета-рецептори.

Умови продажу

Для покупки препарату потрібно мати при собі рецепт від лікаря. В аптеках ціна 100 мл Джосета варіюється від 180 до 220 рублів.

Умови зберігання та термін придатності

Тримати засіб в домашніх умовах потрібно в прихованому від дітей місці при температурі не більше +30 градусів Цельсія. Термін придатності сиропу – 3 роки з дати випуску.

Відгуки

Про препараті зустрічаються різні відгуки. Одні батьки хвалять такий сироп за його ефективну дію при кашлі, прийнятну ціну і приємний смак. Вони підтверджують, що Джосет швидко усуває кашель у перші ж дні застосування і прискорює одужання при бронхолегеневих патологіях.

Однак зустрічаються й негативні думки, в яких мами скаржаться на побічні ефекти (алергію або негативну реакцію з боку травного тракту) та відсутність лікувального дії. Також деякі батьки вважають такий сироп надто солодким чи відзначають дуже швидкий витрата медикаменту.

Аналоги

Замість Джосета можна приймати ліки з таким же складом – Кашнол і Аскорил. Кашнол виготовляють у формі сиропу, який представляє собою червону малинову рідина. Такий препарат розфасований у пляшки по 100 мл та по 200 мл

Аскорил виробляється у таблетках білого кольору і в сиропі (його називають Аскорил Експекторант), якого в одному флаконі буває 100 або 200 мл Ці медикаменти володіють такими ж властивостями. У них аналогічні показання і побічні ефекти.

Крім того, від кашлю дітям виписують рослинні препарати (Бронхипрет, Доктор Мом, Проспан Сироп солодки, Геделикс), ліки на основі карбоцистеїну (Бронхобос, Флюдитек), препарати амброксолу (Амбробене, Флавамед, АмброГЕКСАЛ, Лазолван) та інші медикаментозні засоби. При цьому вибір відповідного аналога рекомендується здійснювати разом з педіатром, оскільки лише спостерігає дитини лікар може визначити, що краще підійде дитині при сухому або вологому кашлі.

Напевно вам буде цікаво подивитися відео, в якому знаменитий доктор Комаровський, якому довіряють тисячі мам, розповідає про особливості лікування кашлю у дітей:

Tessalon Perles Отзывы пользователей о Кашель

Tessalon Perles имеет средний рейтинг 5,2 из 10 из 140 оценок. для лечения кашля. 42% рецензентов сообщили о положительном эффекте, а 47% сообщили об отрицательном эффекте.

Tessalon Perles Сводка рейтинга

5,2 /10 средний рейтинг

140 оценок из 149 отзывов пользователей.

Сравните все 405 препаратов, используемых при лечении кашля.

10 31%
9 6%
8 6%
7 1%
6 3%
5 2%
4 4%
3 3%
2 4%
1 40%

Отзывы о Tessalon Perles

Сортировать по Лучшие отзывыСамые свежиеСамые полезныеНаивысший рейтингСамый низкий рейтингВремя приема лекарств

Часто задаваемые вопросы

Эта информация не предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезными, они не заменяют опыт, знания и суждения медицинских работников.

Узнайте больше о кашле

Руководства по уходу
Путеводители Medicine.com (внешние)

Подробнее о Tessalon Perles (бензонатат)

Ресурсы для пациентов

Другие бренды
Zonatuss

Профессиональные ресурсы

Другие составы

Соответствующие руководства по лечению

ACTIV-6: Исследование перепрофилированных лекарств против COVID-19 — просмотр полного текста

7 Контакт: Amron Harper 480-440-8666

7 Главный следователь: Deryl Lamb

3 Первый уход Медицинская клиника

Контакт: Madelyn Rosequist 888-635-0552

7 Главный следователь: Arvind Mahadevan, MD

1

20

7 Контакт: Jaya Nataraj 818-760-2800

7 Главный следователь: SOROUSH RAMIN

1

20

7 Контакт: MAILYN MARTA 719-531-0409 [email protected]

Контакт: Anisa [email protected]

7 Главный следователь: Tabitha Fortt, MD

7 Контакт: Chariza Lopez 352-275-8171 [email protected]

7 Главный следователь: EFTIM Adhami, MD

Контакт: Бритни Мэннинг 1-352-627-9470 [email protected]

7 Главный следователь: Elizabeth Shenkman, Phd

Контакт: Дженнифер Боумен 904-244-4691 [email protected]20

7 Контакты: Бет Морица 407-321-7111 [email protected]

7 Главный следователь: Anita Gupta, MD

7 Контакт: Maria Almanzar 305-243-5157

Контакт: Amiamo Hajaz 1-813-205-2006 [email protected] Контакт: Lionel Reyes 305-554-6666 [email protected] Контакт: Arlen Quintero 954-791-0711

7 Главный следователь: Nancy Pyram-Bernard, DO

Контакт: Marissa Ciesla 850-431-4947 [email protected]

7 Главный следователь: INGRID JONES-INCE, MD

Контакт: Cassandra [email protected]

7 Главный следователь: Дэвид Кавтарадзе, MD

Контакт: Adeolu adebayo 770-554-8015 [email protected]

7 Главный следователь: Констанс Джордж-Адебайо, MD

Контакт: Zainub Javed 773-423-6178 [email protected]

7 Контакт: Alexandra Nawrocki

3 Медицинская группа NorthShore

Контакт: Courtney Ramirez 219-809-9461 [email protected]

7 Контакт: Ashlie Cornejo 316-293-1833 [email protected]

3 Университетский медицинский центр – Новый Орлеан

Контакт: Джейк Холл 504-842-7413

7 Главный следователь: Джулия Гарсия-Диас, MD

1

Контакт: Мэтью Вонг 202-449-6869 [email protected]

7 Главный следователь: Jonathan Cohen, MD

1

7 Контакт: Ivone Pagan 978-655-5349 [email protected]

7 Главный следователь: Jose Baez

7 Контакт: Грег Karawan 407-321-7111

7 Контакт: Carey Ziomek 313-565-8700

7 Главный следователь: Madhu Gupta, MD

Контакт: Джеффри Харрисон

7 Главный следователь: Леонард Эллисон

9001 Колумбийский университет

7 Контакты: Michelle Seitheel 573-884-4400 [email protected]

Контакт: Praksha Patel 732-709-8200 [email protected] Контакт: Angelina [email protected] Контакт: Sugata [email protected]

7 Контакт: Oksana Raymond 910-892-8892 [email protected]

7 Главный следователь: Maria Josette, MD

20

7 Контакт 833-385-1880

3 University of Cincinnati

3

7 Контакт: Sylvere Mukunzi [email protected]

7 Главный следователь: Маргарет Powers-Fletcher

7 Контакт: Crystal Daffner 513-862-5119 [email protected]

7 главный следователь: Sangeeta Khetpal, MD

Контакт: Llisa [email protected]

7

7 Контакт: Emily Klawson 412-586-9796 [email protected]

7 Главный следователь: Akira Sekikawa, MD

1

20 Контакт: Laura Fisher 615-338-5750

7 Главный следователь: Dawn Linn

3 Медицинские специалисты Knoxville

Контакт: Carly Jones 615-322-0534 [email protected]

7 Контакт: Сьюзен Соммерс 615-343-1603 [email protected] org   

Контакт: Ngozi Ogogo-ovy 281-570-2606 [email protected]

7 Главный следователь: ChukwueMeka Oragwu

3 Университет Диагностика и лечение Клиника

7 Контакт: Robin Tragus 210-203-3539 [email protected]

Lamb Health, LLC
Гилберт, Аризона, США, 85298
Меса, Аризона, США, 85203
Контактное лицо: Мустафа Джума    602-544-2273    [email protected]   
Главный исследователь: Раджеш Пиллаи         
Медицинский центр Trident
Peoria, Arizona, США, 85382
Мемориальная больница Hoag Presbyter
Ньюпорт-Бич, Калифорния, США, 92663
Контактное лицо: Джули Нгуен    949-824-3990    [email protected]   
Главный исследователь: Филип Робинсон, доктор медицины         
Семейная медицинская группа Ассута APMC
Северный Голливуд, Калифорния, Соединенные Штаты,
Врала Медицинская группа Колорадо Спрингс, П.С.
Colorado Springs, Colorado, США, 80917
Главный следователь: Robert Spees, MD
Pine Ridge Family Medicine Inc
Колорадо-Спрингс, Колорадо, США, 80924
Контактное лицо: Vigil Vigil    719-550-5180    [email protected]   
Главный исследователь: Энтони Веккиарелли, доктор медицины         
Табита Б. Фортт, доктор медицины, LLC
Stamford, Connecticut, Соединенные Штаты, 06905
Джордж Университет Вашингтон Больница
Вашингтон, округ Колумбия, США, 20037
Контактное лицо: Эндрю Мельцер    202-445-7044    [email protected]   
Главный исследователь: Николь Холл, доктор медицины         
Фонд волчанки в Гейнсвилле
Гейнсвилл, Флорида, США, 32606
Университет здоровья Флорида
Гейнсвилл, Флорида, США, 32611
Контактное лицо: Джейми Хенсли    352-627-9107    [email protected]
Университет Флорида-Джакс
Джексонвилл, Флорида, США, 32209
Контакт: Тейлор Скотт 904-244-4690 Тейлор[email protected]   
Главный исследователь: Кармен Исаш, доктор медицинских наук         
Sunshine Walk In Clinic
Лейк Мэри, Флорида, США, 32746
Лакеландская областная медицинская Центр
Лейкленд, Флорида, США, 33805
Контактное лицо: Дэниел Хейт    863-687-1100    [email protected]   
Главный исследователь: Стивен Гуггино, доктор медицины         
Университет Майами
Майами, Флорида, США, 33136
Главный исследователь: Душьянта Джаявира, доктор медицины         
Well Pharma Medical Research
Майами, Флорида, США, 33173
Контактное лицо: Присцилла Уэрта    305-665-4818    [email protected]   
Контактное лицо: Jhonsai Cheng       [email protected]   
Главный исследователь: Эдди Армас Эдди, доктор медицинских наук        
Palmetto Bay, Флорида, США, 33157
Главный следователь: Хуан Руйз-Унгер, MD
Плантация Source Services
Плантация, Флорида, США, 33313
Premier Health
Санкт-Петербург, Флорида, США, 33707
Контактное лицо: Эрика Бёрден    727-345-0160    [email protected]   
Главный исследователь: Виджая Черукури, доктор медицины         
Мемориальный госпиталь Таллахасси
Таллахасси, Флорида, США, 32308
UF Health Прецизионные медицинские исследования
The Villages, Florida, United States, 32159
Контактное лицо: Mitchell Roberts    352-247-2493    [email protected]   
Главный исследователь: Карла Вандеверд, доктор философии         
Emory Healthcare
Atlanta, Georgia, United States, 30322
Контактное лицо: Igho Ofotokun, MD    404-616-0659      
Essential Medical Care, Inc.
Колледж-Парк, Джорджия, США, 30349
Контактное лицо: Марселла Роджерс    305-665-4818    [email protected]   
Главный исследователь: Вики Джеймс, доктор медицины         
Давид Кавтарадзе, доктор медицины, Inc.
Cordele, Грузия, США, 31015
Элитная семейная практика
Дугласвилль, Джорджия, США, 30134
Контактное лицо: Тери Херст    678-715-2993    [email protected]   
Главный исследователь: Валенсия Беррусс, доктор медицины         
Christ the King Health Care, P.C.
Loganville, Грузия, США, 30052
Miller Family Практика, ООО
Мейкон, Джорджия, США, 31201
Контактное лицо: Hawa Wiley    478-745-7878    [email protected]   
Главный исследователь: Конрад Миллер, доктор медицины         
Медицинский центр Olivo Wellness
Чикаго, Иллинойс, Соединенные Штаты, 60618
Главный следователь: Jacqueline Olivo
Evanston, Illinois, United States, 60201
Контактное лицо: Nirav Shah, MD    219-201-8712      
Advanced Medical Care, Ltd
Лейк-Цюрих, Иллинойс, США, 60047
Контактное лицо: Джен Премас    847-438-4028    [email protected]   
Главный исследователь: Ray Bianchi, MD         
Franciscan Health Michigan City
Мичиган Город, Индиана, США, 46360
Главный следователь: DAFER AL-HADDADIN, MD
DEL Пилар Медицинская и неотложная помощь
Мишавака, Индиана, США, 46545
Контактное лицо: Эмбер Спенглер    574-271-0268    [email protected]   
Главный исследователь: Арнольд Дель Пилар, DO         
Канзасский университет, Уичито
Wichita, Kansas, США, 67214
Главный следователь: Tiffany Schwasinger-Schmidt, MD
Новое начало ИИ, ООО
Сентрал-Сити, Кентукки, США, 42330
Контактное лицо: Райна Винсент    270-754-3494    [email protected]
Контакт: Tim Duke 270-754-3494 [email protected]
главный следователь: William K Vincent, MD
Новый Орлеан, Луизиана, США, 70112
Контактное лицо: Wayne Swink    504-702-4852    [email protected]   
Главный исследователь: Стивен Лим, доктор медицины         
Ochsner Clinic Foundation
Новый Орлеан, Луизиана, США, 70121
Джонс Хопкинс Больница
Балтимор, штат Мэриленд, США, 21287-1900
Контактное лицо: Лорен Стелмаш    301-754-7556    [email protected]   
Главный исследователь: Марк Сулковски, доктор медицины         
Jadestone Clinical Research, LLC
Rockville, Мэриленд, США, 20855
Бостонский медицинский центр
Бостон, Массачусетс, США, 02118
Контактное лицо: Кэти Уэйт    617-414-6668    Кэтрин[email protected]   
Главный исследователь: Michael Paasche-Orlow, MD         
Health Quality Primary Care
Lawrence, Massachusetts, США, 01843
Ananda Medical Clinic
Dearborn, Мичиган, США, 48124
GFC Юго-Восточного Мичигана, шт.
Детройт, Мичиган, США, 48202
Контактное лицо: Николь Коппингер    313-833-3090    [email protected]   
Главный исследователь: Маниша Мехта, доктор медицины         
Romancare Health Services
Детройт, Мичиган, США, 48206
Университет Миннесоты
Миннеаполис, Миннесота, США, 55455
Контактное лицо: Манджу Наяр    612-501-2079    [email protected]   
Контактное лицо: Barkha Patel       [email protected]   
Главный исследователь: Кэролайн Браманте         
Колумбия, Миссури, США, 65212
Главный следователь: Matthew Robinson, MD
Focus Клинические исследования Решения
Байонна, Нью-Джерси, США, 07002
Контактное лицо: Эмад Гали    201-788-1372    [email protected]   
Главный исследователь: Ахаб Габриэль, доктор медицины         
Raritan Bay Primary Care & Cardiology Associates
Матаван, Нью-Джерси, США, 07747
Контакт: Jilu Jose [email protected]
Главный Исследователь: Виджай Патель, доктор медицины         
Mediversity Healthcare
Тернерсвилль, Нью-Джерси, США, 08012
Контактное лицо: Правин Васоя    856-740-9777    [email protected]   
Главный исследователь: Ахсан Абдулгани, доктор медицины         
Geriatrics and Medical Associates
Клинтон, Нью-Йорк, США, 13323
Главный следователь: Скотт Бренуут, MD
Weill Cornell Medical Колледж
Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 10065
Контактное лицо: Элизабет Салсгивер    212-746-4089    [email protected]   
Главный исследователь: Мэтью Маккарти, доктор медицины         
Отделение боли в позвоночнике и медицинской реабилитации, PC
Yonkers, Нью-Йорк, Соединенные Штаты, 10701
Главный следователь: Binod Shah, MD
Vaidya MD ПЛК
Клейтон, Северная Каролина, США, 27520
Контактное лицо: Кэмерон Гулд    919-553-5711    [email protected]   
Главный исследователь: Бхавна Вайдья-Танк, доктор медицины         
Медицинский центр Мария, ООО
Данн, Северная Каролина, США, 28334
герцогские клинические исследования Институт
Дарем, Северная Каролина, США, 27701
Контактное лицо: Allison DeLong    833-385-1880    [email protected]   
Главный исследователь: Адриан Эрнандес, доктор медицины         
Медицинский центр Университета Дьюка
Durham, Северная Каролина, США, 27710
Главный следователь: Rowena Dolor, MD
Wake Forese Beactist Health
Winston-Salem, North Carolina, United States, 27151
Контактное лицо: John Williamson, PharmD    336-713-3431      
Цинциннати, Огайо, США, 45267
Контактное лицо: Делия Миллер    513-558-4774    [email protected]
Trihealth, Inc
Монтгомери, Огайо, США, 45242
Главный следователь: Мартин Гнони, MD
Сердце и медицинский центр
Дюрант, Оклахома, США, 74701
Контактное лицо: Дрю Франклин    580-931-0500    [email protected]
Контакт: Tiffaney Cantrell 580-931-0500 [email protected]
Hugo Medical Clinic
Hugo, Оклахома, США, 74743
Главный следователь: Victoria Pradue, MD
Храмовый университет Центр
Филадельфия, Пенсильвания, США, 19104
Контактное лицо: Нина Джентиле, доктор медицины    215-707-8402      
Университетская больница Темпл
Филадельфия, Пенсильвания, США, 19140
Контактное лицо: Александр Серратон-Казо    215-707-8402    [email protected]   
Главный исследователь: Нина Джентиле, доктор медицины         
Университет Питтсбурга
Pittsburgh, Pennsylvania, США, 15213
Медицинский университет Южной Каролины
Чарльстон, Южная Каролина, США, 29403
Контактное лицо: Элизабет Энн Шваст    843-792-4675    [email protected]   
Главный исследователь: Лесли Ленерт, доктор медицинских наук         
Центр клинических испытаний Средней Теннесси
Franklin, Tennessee, United States, 37067
Контактное лицо: Alex Slandzicki, MD    615-205-8351      
Rapha Family Wellness
Hendersonville, Tennessee, Соединенные Штаты, 37075
Ноксвилл, Теннесси, США, 37938
Контактное лицо: Susie McGee    888-635-0552    [email protected]   
Главный исследователь: Джеффри Саммерс, доктор медицины         
Медицинский центр Университета Вандербильта
Nashville, Tennessee, США, 37203
Главный исследователь: Парул Гоял, MBBS         
Семейная клиника Express
Allen, Texas, United States, 75013
Контактное лицо: De’Ambra Torress    972-672-4121    [email protected]   
Главный исследователь: Pradeep Parihar, MD         
Texas Health Physicians Group
Fort Worth, Texas, United States, 76107
Контактное лицо: Randall Richwine, MD    817-732-2878      
University of Texas Health Science Center at2 Houston
Хьюстон, Техас, США, 77030
Контактное лицо: Virginia Umana    713-500-6733    [email protected]   
Главный исследователь: Луис Остроски, MD         
Врачи семейной практики P.A.
Смирение, Техас, США, 77338
Пасадена, Техас, США, 77504
Контактное лицо: Мина Азиз       [email protected]   
Главный исследователь: Марк Д’Андреа         
Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио
Сан Антонио, Техас, США, 78229
Главный следователь: Томас Паттерсон, MD

Witches – подключен

Заключение

Если вы когда-нибудь задавались вопросом, как лучше всего справиться с «никчемной, гнилой, подлой, подлой, подлой ведьмой», то ответ очевиден: дать им попробовать их собственное лекарство.По крайней мере, именно так Герой и его друзья справляются с этим в этом кинематографическом пересказе романа Роальда Даля « Ведьмы ».

Поняв, что лекарства от «мышиной привязанности» не существует, Герой и его друзья решают превратить ведьм, которые прокляли их, в мышей, тем самым не давая им причинить вред другим детям.

Для 8-летнего ребенка это слишком много. Герой сталкивается с множеством сложных обстоятельств за очень короткое время. Он теряет родителей, ведьмы превращают его в мышь и… ну, собственно, на этом все.Но если учесть, как трудно любому ребенку стать сиротой в таком юном возрасте, кажется излишним, чтобы этот ребенок также стал мышью с гораздо, гораздо более короткой продолжительностью жизни.

Однако бабушка отмечает, что у Бога должна быть причина для всего, что происходит в жизни Героя, поэтому Герой решает извлечь из этого максимум пользы. Потому что теперь, помимо семьи и друзей, которые его любят, у него также есть цель: спасти всех детей мира, уничтожив ведьм, которые стремятся их уничтожить.

Но, несмотря на эти положительные сообщения, мы по-прежнему имеем дело непосредственно с ведьмами, колдовством и специфической терминологией, связанной с оккультизмом. И это не Оз, где есть хорошие ведьмы и плохие ведьмы. Это Алабама, где все плохие ведьмы. Действительно плохой, как в демоническом.

Еще есть бабушкина синкретическая духовность. В некоторых моментах она изображает христианку, верящую в благость Бога; в других случаях она также явно вовлечена в что-то вроде вуду, что, очевидно, , а не в соответствии с христианской истиной.

Ведьмы сами по себе могут быть довольно устрашающими своей демонической внешностью и наклонностями. И все может стать довольно жестоким из-за их склонности к истреблению всех детей, как грызунов — буквально . И эти элементы могут быть более чем пугающими для маленьких или чувствительных детей.

В целом основная идея фильма сосредоточена на преодолении любых испытаний, которые бросает вам жизнь; а взрослые вполне могут насладиться актерскими талантами обладательниц «Оскара» Октавии Спенсер и Энн Хэтэуэй.Тем не менее, извращенная смесь языческой духовности и жуткой предпосылки « Ведьмы » делает этот фильм тем фильмом, который многие семьи вполне могут избегать.

Ведьмы (2020) — Осторожно, спойлеры

Маленький мальчик и его бабушка сталкиваются с шабашем ведьм и их лидером.

Опасность в этом великолепном, но бездушном ремейке незначительна, хотя на карту поставлено будущее всех детей мира.

«Ведьмы 2.0(20)» не очаровали меня, хотя для детей, которые не видели версию Николаса Роуга 1990 года, это достаточно увлекательное занятие.(Я хотел сказать для детей, которые сочли бы оригинал слишком пугающим, прежде чем вспомнить, что подростки и подростки — кровожадные маленькие ублюдки.)

Это пышный, красочный пересказ, в котором Энн Хэтэуэй отдает все свои силы как королева лагеря, хотя в нем отсутствует ликующая, ненавидящая детей угроза истории Роальда Даля.

Также теряется самая неудобная часть книги и первого фильма, которая всегда задерживалась даже дольше, чем Анжелика Хьюстон и ее трансформация: история, рассказанная Люку его бабушкой о ее подруге детства, похищенной ведьмой, а затем запертой в картине. в доме ее семьи.Оставленная там стареть, она в конце концов умирает и полностью исчезает из него.

Октавия Спенсер в роли бабушки

В этой новой версии бабушка (Октавия Спенсер) рассказывает жуткую историю из своего детства о своей лучшей подруге Алисе, которая превратилась в цыпленка после того, как отобрала сладости у самой Великой Верховной Ведьмы (Хэтэуэй). Хотя он и в духе Даля, будучи одновременно грустным и жестоко смешным, он не имеет почти такой же ужасающей силы, и это означает, что фильм упускает то чувство всепроникающего предчувствия и зла, которое всегда на краю жизни.

На этот раз действие переместилось из унылого английского приморского городка в Алабаму 1968 года, где за несколько дней до Рождества в дорожно-транспортном происшествии погибли родители Героя. Он уезжает жить к своей бабушке, которая кое-что знает о ведьмах, силе трав, жизни и ее несправедливости.

Дом полон музыки, хотя он держится особняком по соседству – учит фокусам домашнюю мышку Дейзи, которую купила ему бабушка. Он видит свою первую ведьму в продуктовом магазине, и вскоре бабушка, почувствовав их приближение, решает, что ей и мальчику-герою (Джахзир Бруно) нужно уйти, чтобы обезопасить себя.

Она записывает их в отель Grand Orleans Imperial Island на том основании, что «ведьмы охотятся на бедных, забытых», и не будет приближаться к этому внушительному дому, полному богатых белых людей. К сожалению, их пребывание совпадает с собранием Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми, прикрытием для ведьм мира, возглавляемым Великой Высшей Ведьмой.

Джазир Бруно в роли мальчика-героя

Остались занимательные инструкции «как распознать ведьму»: на самом деле она демон в женском обличье, с лысой головой, покрывшейся чешуей из-за сыпи на парике.У нее когти вместо рук, коренастые ноги без пальцев и ноздри, которые увеличиваются, когда она вынюхивает ребенка.

Самое страшное, у всех ведьм есть странные шрамы по бокам рта, которые открываются, когда их рты должны расшириться в ужасающие зияющие дыры. И они совершенно ненавидят детей, которые пахнут для них собачьим пометом, когда их только что помыли.

Hero Boy встречает другого одинокого мальчика, английского мальчика Бруно (Коди-Лей Истик), и мне нравится думать, что продолжающееся английское влияние является причиной того, что ведьмы запечатывают дверь конференц-зала чем-то, похожим на гигантский Твиглет.

У Великой Верховной Ведьмы есть революционный план по избавлению мира от детей с помощью ее новой формулы изготовления мышей. Их невольный испытуемый – Бруно, который вскоре с писком бегает по комнате, пока Дейзи, прячась с Героем в вентиляционном отверстии, не спасает его.

Великая верховная ведьма (Энн Хэтэуэй)

Бабушка пытается реконструировать зелье, чтобы найти противоядие, но ее знания о травах не могут сравниться с магией ведьм. Затем мыши направляются на кухню отеля и выливают украденную бутылку со смесью в суп ведьм, что приводит к цепной реакции превращения ведьмы в мышь в столовой, как попкорн на горячей сковороде.

Хэтэуэй — шлюха, хотя ее акцент извивается, как ручей в холодных горах Норвегии. Спенсер — теплая и воинственная личность; ее бабушка, безусловно, обладает любящей натурой, смешанной с честностью в отношении того, на что на самом деле похож этот мир, и знает, что скрытие Героя от него не поможет в долгосрочной перспективе. (Выбор темнокожих актеров на роли бабушки и мальчика-героя дает четкое представление о том, почему бабушка такая, какая она есть: защищает своего внука, а также вооружает его навыками навигации в жестоком и неравном мире и дает отпор врагу, который нацеливается на менее привилегированных.)

Костюмы пышные и великолепные, а Великая Верховная Ведьма без пальцев на ногах, вероятно, единственная женщина в мире, которая может носить эти заостренные туфли на шпильках, не падая в агонии после трех шагов.

Несмотря на богатство фильма, он кажется изношенным и незавершенным; травы и нумерология имеют второстепенное значение, но помимо этого нет никакого смысла, что есть волшебный мир демонов и заклинаний, скрывающихся у всех на виду.

Расширяющиеся рты ужасны, а не пугающи, и самые страшные моменты, вероятно, наступают, когда Великая Высшая Ведьма сама «ратифицируется» пищащей троицей и идет за ними.Бабушка ловит ее в банке, а затем подсаживает на нее знакомого кота ведьмы.

Бруно, Мэри и мальчик-герой

Помимо Зельды Джозетт Саймон, другие ведьмы в основном обычные, и в них нет фарса оригинального фильма, глупой комедии, которую любят дети. Стэнли Туччи в роли управляющего отелем мистера Стрингера просто невозможно забыть.

В свою пользу пленка держит нервы в конце, и все три мыши остаются в таком состоянии. «Жизнь меняет всех нас, — говорит бабушка мальчику-герою.По их оценкам, он будет жить в три раза дольше, чем обычная мышь, чем он доволен, поскольку считает, что его не оставят в покое после смерти его бабушки.

Это самая грустная фраза в фильме, хотя печаль заключается не только в том, что он упустит возможность стать мышью, но и в том, что для Мальчика-Героя это счастливый конец. Это также показатель того, насколько невозможно вернуться к «нормальной жизни», когда он узнает об огромном количестве ведьм по всему миру.

Вместо этого, вернувшись к бабушке с Бруно и Мэри, они становятся Охотниками на ведьм; используя тайник с деньгами Великой Высшей Ведьмы и адресную книгу ведьм, они намеревались уничтожить их и научить других детей сопротивляться.

Примечание: в их трейлере «Охотники на ведьм» есть сцена в середине титров, в которой дети учат, как не попасться ведьмам. Hero Boy теперь как седая мышь средних лет, но все еще воодушевлен битвой.

Кто такая Мэри Маус? Прочтите мою статью.

Читайте мой отзыв и отзыв ребенка на Ведьмы (1990) . Вы также можете загрузить рабочие листы из The Witches (2020)

.

Смотреть трейлер сейчас:

Программа повышения квалификации для ПЦР-диагностики инфекций Bordetella pertussis в режиме реального времени во французских больничных лабораториях и во Французском национальном справочном центре по коклюшу и другим бордетеллозам

длительное течение, встречающееся исключительно у людей (9, 24).Несмотря на широкомасштабную вакцинацию детей во Франции с 1966 года, коклюш остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, поскольку в настоящее время взрослые и подростки передают инфекцию уязвимым детям. Коклюш является основной причиной смерти от внебольничных бактериальных инфекций у младенцев в возрасте от 10 дней до 2 месяцев в развитых странах и является третьей по частоте причиной смерти от бактериальных инфекций у детей всех возрастов (8). Кроме того, в настоящее время также сообщается о внутрибольничных инфекциях, вызываемых этой бактерией, приводящих к вспышкам коклюша в больницах (4, 6, 10, 23).У невакцинированных детей проявляются типичные клинические симптомы коклюша, в то время как у новорожденных и ранее вакцинированных взрослых клинические симптомы гораздо более изменчивы и слабее. Поэтому клинический диагноз должен быть подтвержден биологическими тестами. Необходимы быстрые и чувствительные методы диагностики, чтобы направлять лечение и предотвращать передачу инфекции. Доступны следующие специфические тесты: посев, ПЦР в реальном времени и обнаружение антител против коклюшного токсина (ПТ). Все эти методы имеют ограничения с точки зрения чувствительности, специфичности и практичности. Посев B. pertussis остается золотым стандартом диагностики, но имеет низкую чувствительность, занимает много времени и может быть трудным с практической точки зрения. Обнаружение анти-PT-антител с помощью эталонного иммуноферментного анализа является высокоспецифичным (1), но отсутствуют проверенные коммерческие тесты (22). Кроме того, все более широкое использование вакцинации взрослых делает этот подход к диагностике гораздо менее полезным (2). Для преодоления этих ограничений были разработаны методы ПЦР в реальном времени, которые оказались чувствительными и быстрыми, но технически сложными для выполнения.Элемент последовательности вставки IS 481 , обнаруженный в нескольких сотнях копий в геноме B. pertussis , часто используется в качестве мишени для обнаружения B. pertussis и обладает гораздо большей аналитической чувствительностью, чем анализы с одной копией мишени. последовательности, такие как промотор коклюшного токсина (1). Европейская консенсусная группа EUPertStrain выпустила несколько рекомендаций по стандартизации ПЦР-диагностики в реальном времени для повышения качества результатов (20).Однако многие лаборатории, использующие тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), не следуют этим рекомендациям, и в настоящее время используется множество собственных МАНК. В настоящее время доступно несколько наборов с одобрением CE, но они дороги, что делает вероятным дальнейшее использование ПЦР внутри компании. Технология ПЦР в реальном времени очень гибкая, и в настоящее время доступно множество альтернативных машин и систем флуоресцентных зондов. Следовательно, NAAT сильно различаются по методам выделения нуклеиновых кислот, оборудованию, зондам, средствам контроля выделения и амплификации.

В рамках программы Министерства здравоохранения Франции по поддержке инновационных и дорогостоящих технологий (STIC № IC050870, Diamocoq) было налажено сотрудничество между восемью больничными микробиологическими лабораториями, расположенными по всей Франции, и Национальным справочным центром Франции по коклюшу и другим бордетеллезам. (NRC) за медицинскую и экономическую оценку использования ПЦР в реальном времени для диагностики коклюша. Цели этого проекта заключались в оценке экономических последствий лабораторной диагностики коклюша с помощью ПЦР в реальном времени, которая занимает менее 24 часов, по сравнению со стандартной практикой, дающей результаты в течение 3–5 дней.В качестве первого шага к достижению этой цели нам нужно было унифицировать используемые внутренние методы ПЦР в реальном времени. Этот процесс включал установление контроля качества для всех лабораторий, участвующих в исследовании.

Здесь мы сообщаем о результатах первой программы повышения квалификации для диагностики коклюша с помощью ПЦР в реальном времени для восьми лабораторий французских больниц и NRC. Эта программа включала разработку и анализ результатов, полученных на 10 независимых экспертных панелях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Лаборатории-участники.

Восемь французских больничных бактериологических лабораторий, разбросанных по всей Франции, и NRC участвовали в программе Министерства здравоохранения STIC под номером IC050870. Цель этого проекта состояла в том, чтобы провести медицинскую и экономическую оценку использования ПЦР в реальном времени для диагностики коклюша у младенцев и детей, в основном в возрасте до 6 месяцев (в это исследование не были включены взрослые). В начале исследования все участвующие лаборатории имели не менее 1 года опыта использования ПЦР в реальном времени для диагностики коклюша, но ни одна из лабораторий не проходила нормативный внешний контроль качества.

Методы, используемые участвующими лабораториями.

Перед запуском глобальной программы повышения квалификации было проведено первоначальное совещание всех лабораторий, участвующих в исследовании Diamocoq, и NRC, чтобы установить стандартизацию нескольких важных этапов диагностики коклюша с помощью ПЦР в реальном времени, чтобы повысить эффективность этого контроля качества. программу и оптимизировать процедуру. Эта стандартизация проводилась в соответствии с рекомендациями Европейской консенсусной группы ПЦР по коклюшу (20).В качестве оптимального образца для всех пациентов был принят назофарингеальный аспират. Перед тестированием аспират систематически обрабатывали с использованием протокола солюбилизации, доступного на веб-сайте EUPertStrain (www.eupertstrain.org). Мишенью, используемой для ПЦР в реальном времени, был элемент вставки IS 481 , при этом специфичное для последовательности детектирование осуществлялось путем гибридизации (перенос энергии флуоресцентного резонанса [FRET]), ПЦР TaqMan или с помощью зондов Molecular Beacon. Форматы, не зависящие от последовательности, с использованием зеленого цвета SYBR были отклонены.Во все протоколы ПЦР были введены элементы управления запуском и экстракцией, а для предотвращения перекрестной контаминации использовались физически отдельные области. В этой программе использовали набор для выделения нуклеиновых кислот Roche], Genomic KF [Promega], мини-набор QIAamp DNA [Qiagen] и робот EZ1 [Qiagen]) (таблица 1). Параметры последовательности также были определены как функция местных методов диагностики коклюша: три лаборатории использовали внутреннюю ПЦР, четыре использовали метод, заимствованный из метода Reischl et al.(18), и две лаборатории, использующие методы, адаптированные из методов Kosters et al. (11) и Templeton et al. (21). Используемое оборудование для ПЦР также было очень разнообразным, как и типы используемых зондов (FRET, TaqMan или Molecular Beacon) (таблица 1).

После глобальной стандартизации в соответствии с рекомендациями Европейской консенсусной группы каждая лаборатория следовала собственным внутренним процедурам обнаружения B. pertussis с помощью ПЦР в реальном времени (см. Таблицу S6 в дополнительных материалах).

Дизайн, подготовка и распространение профессиональных панелей.

Все тестовые панели были подготовлены NRC и отправлены в различные участвующие лаборатории на сухом льду. Четыре 91 466 видов Bordetella 91 467 были отобраны для различных профессиональных панелей. Были выбраны три эталонных штамма, геномы которых секвенированы: B.pertussis Tohama I, Bordetella parapertussis 12822 и Bordetella bronchiseptica RB50. Также были включены четыре изолята B. bronchiseptica человеческого происхождения (R1, BIS, ROY и FR2045) и один изолят Bordetella holmesii (Bho1).Мы решили включить изоляты Bho1, BIS, ROY и FR2045, потому что эти изоляты также имеют геномы, содержащие IS 481 . Геномную ДНК экстрагировали из каждого штамма Bordetella или изолята с помощью набора DNeasy (Qiagen), используемого в соответствии с рекомендациями производителя, без стадии РНКазы. Концентрацию ДНК определяли спектрофотометрическим количественным определением. Каждая аттестационная панель состояла из четырех-шести образцов, включая либо ДНК видов Bordetella , смесь образцов ДНК различных штаммов Bordetella , либо воду молекулярно-биологического качества.Каждый образец был подготовлен в количестве, достаточном для отправки в каждую участвующую лабораторию (включая два теста, проведенных NRC): не менее 25 мкл образца с концентрацией ДНК от 0,01 до 30 000 пг на мкл. Во время программы повышения квалификации каждой лаборатории было предложено провести ПЦР в реальном времени на 5-мкл тестового образца из каждого образца. Качество и однородность образцов оценивались путем систематического тестирования образцов NRC перед их распределением. Каждая лаборатория была проинформирована о дате транспортировки и снабжена инструкциями и бланком ответа для отправки по электронной почте.Лабораториям было предложено сообщить в форме электронного ответа, были ли образцы положительными или отрицательными для B. pertussis , со значением порога пересечения ( C T ). Лаборатории, обнаружившие еще 91 466 видов Bordetella 91 467, также смогли внести этот результат в форму. Результаты были собраны и проанализированы NRC. Каждый результат проверки квалификации передавался всем участникам, регулярно организовывались встречи.

Всего в период с января 2006 г. по февраль 2007 г. NRC отправил 10 профессиональных панелей в 8 лабораторий (по возрастанию квалификации).Лабораториям было предложено оценивать одну панель в месяц в течение 6 месяцев, а затем одну панель в квартал (таблицы 2, 3 и 4). Восемь профессиональных панелей (панель контроля качества 1 [QC1] – QC7 и QC9) были основаны на ДНК, выделенной из штаммов или изолятов Bordetella . После 1 года испытаний для оценки аналитической чувствительности ПЦР-диагностики в реальном времени для Б.pertussis в каждой лаборатории. Наконец, квалификационная панель (QC10), подготовленная с образцами носоглотки младенцев, была включена в программу повышения квалификации для оценки эффективности этапа выделения нуклеиновой кислоты.

Параллельно каждой участвующей лаборатории также было предложено отправить ДНК NRC, извлеченную из носоглоточных образцов (программа повышения квалификации по убыванию). Восемь участвующих лабораторий отправили 126 образцов в NCR для слепого тестирования. Каждая лаборатория отправила от трех до четырех отдельных панелей, каждая из которых содержала от пяти до семи выделенных образцов ДНК.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было подготовлено и проанализировано 10 панелей восходящей квалификации, что соответствует 49 образцам. Результаты, полученные для 10 профессиональных панелей, обобщены в таблицах 2, 3 и 4. Все участвующие лаборатории отправили свои данные по каждой панели в NRC, за исключением двух лабораторий, которые не отправили по одной панели (таблица 2). ). Восемь профессиональных панелей (от QC1 до QC7 и QC9), основанных на ДНК, выделенной из штаммов или изолятов Bordetella , использовались для оценки как аналитической чувствительности, так и аналитической специфичности, уделяя особое внимание влиянию значительного разнообразия используемых подходов.Результаты, полученные с использованием этих наборов данных о квалификации из всех лабораторий и NRC, показаны в таблице 2. Ложноположительные результаты (определенные с отрицательными образцами и без результатов, полученных NRC) были зарегистрированы в 10 случаях из 175 отрицательных результатов (специфичность , 165/175 [94,3%]). В зависимости от панели доля ложноположительных результатов варьировалась от 0% (QC2, -3 и -7) до 18,7% (QC5) без каких-либо реальных изменений с течением времени. Шесть из восьми лабораторий получили ложноположительные результаты, несмотря на то, что все использовали физически отдельные области для выделения ДНК и ПЦР-тестирования, а четыре из этих шести лабораторий использовали dUTP и урацилгликозилазу.Важно помнить о возможности получения ложноположительных результатов при использовании чувствительных ПЦР-тестов в реальном времени этого типа. Четыре лаборатории также сообщили о восьми ложноотрицательных результатах (чувствительность 95/103 [92,2%]), что имеет гораздо большее значение для диагностики коклюша. Эти ложноотрицательные результаты были получены только в QC4 для четырех из восьми лабораторий. Кроме того, положительные результаты, полученные другими четырьмя лабораториями и NRC, были неверными с точки зрения количества распределенной ДНК (10 пг/мкл), со средним значением 34 и 35 вместо 21 и 22.Мы пришли к выводу, что инцидент, вероятно, произошел во время подготовки или транспортировки этой панели контроля качества.

Все лаборатории идентифицировали образцы, содержащие ДНК эталонного штамма B. pertussis Tohama I, отличного от QC4. Эти образцы содержали концентрации от 0,010 до 10 пг/мкл, включая смеси ДНК B. pertussis с ДНК эталонного штамма B. parapertussis 12822. Две лаборатории (кроме NRC), использующие ПЦР с целью IS 1001 для B.parapertussis эффективно идентифицировала образцы, содержащие ДНК B. parapertussis , даже в случаях смесей (образцы QC1-5, QC2-3, QC3-5, QC4-1 и QC5-3). Все восемь лабораторий и NRC идентифицировали образец, обогащенный ДНК B. holmesii (образец QC2-5) в концентрации 10 пг/мкл, как положительный, подтверждая, что геном B. holmesii содержит инсерционную последовательность IS 481. . Предел обнаружения ДНК B. bronchiseptica зависел от количества IS-элементов, присутствующих в ДНК B.bronchiseptica ДНК.

Панель QC8 использовалась для определения предела обнаружения для изолятов B. pertussis с использованием различных методов ПЦР. Результаты суммированы в таблице 3. Концентрации ДНК варьировались от 0,01 фг/мкл до 1000 фг/мкл. Выявление коклюша оказалось высокочувствительным независимо от особенностей используемого ПЦР-теста в реальном времени, поскольку все лаборатории обнаруживали 1 фг/мкл (0,2 КОЕ/мкл) ДНК, а половина лабораторий даже обнаруживала ниже этого порога, прямо до 0.1 фг/мкл (0,02 КОЕ/мкл). Последняя квалификационная панель (QC10), включающая три положительных образца назального аспирата и один отрицательный, использовалась для определения чувствительности и качества методов экстракции, используемых участвующими лабораториями. Мы избежали систематической ошибки в ПЦР и сравнили различные подходы к экстракции, протестировав все извлеченные материалы с помощью одной и той же процедуры ПЦР в реальном времени в NRC. Результаты представлены в таблице 4. Независимо от используемого протокола выделения нуклеиновых кислот чувствительность обнаружения была превосходной с минимальным интервалом C T .

В рамках программы повышения квалификации NRC проанализировал 126 образцов, присланных восемью участвующими лабораториями в различных панелях. Для 111 из 126 проанализированных образцов результаты, полученные NRC, соответствовали результатам, полученным лабораторией, отправившей образец. В целом, 53% из этих 111 образцов ( n = 59) были отрицательными, а 47% ( n = 52) были положительными. Однако для 15 образцов (11.9%) (3 образца признаны положительными NRC, но отрицательными лабораторией-источником и 12 образцов признаны отрицательными NRC, но положительными лабораторией-источником), 93% из которых ( n = 14) имели очень высокий уровень C T значений (>35), соответствующих пределу обнаружения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Благодаря своей чувствительности, специфичности и скорости ПЦР в реальном времени признана во всем мире как подходящий метод диагностики инфекции Bordetella , даже в тех случаях, когда уведомление является обязательным.Биде и др. недавно сообщили о персистенции ДНК B. pertussis в серийных аспиратах носоглотки от 22 детей, получавших лечение от коклюша, по данным ПЦР в реальном времени (5). Они продемонстрировали, что ПЦР в реальном времени можно использовать для диагностики коклюша у маленьких детей в течение трех недель после начала лечения. Исследование, сравнивающее современные широко используемые методы диагностики коклюша у подверженных воздействию групп населения, показало, что сочетание ПЦР в реальном времени для IS 481 и отдельных серологических тестов является наиболее чувствительным диагностическим подходом (1).Клиническая ценность ПЦР в реальном времени для диагностики коклюша хорошо известна, но до недавнего времени не было доступных проверенных коммерческих наборов, и поэтому каждой микробиологической лаборатории приходилось разрабатывать свой собственный МАНК. Это привело к использованию большого количества различных МАНК, а быстрые изменения в этих тестах затруднили применение существующих руководств. Более того, регулирующие органы не разработали никаких руководств по проведению ПЦР в реальном времени. Рекомендации по применению ПЦР в реальном времени для диагностики B.pertussis инфекций были опубликованы в 2005 г. сетью EUPertStrain (20). Этим рекомендациям следовали NRC Франции и все участвующие бактериологические лаборатории во время этой программы повышения квалификации. К сожалению, слишком много больниц и частных лабораторий не соблюдают эти рекомендации и не проходят регулярный контроль качества. Предыдущая программа внешней оценки качества (ВОК) для молекулярного обнаружения B. pertussis в европейских странах была организована бельгийскими центрами. для молекулярной диагностики, о котором сообщалось в 2005 г. (14).Эта программа была создана для оценки блочной ПЦР и ПЦР в реальном времени, и одна из французских лабораторий, участвующих в исследовании, представленном здесь, присоединилась к этой ВОК на добровольной основе. Бельгийская программа включала две независимые контрольные группы, каждая из которых состояла из 35 образцов. Не все участвующие лаборатории (шесть для первой ВОК и девять для второй) использовали одну и ту же мишень или один и тот же тест ПЦР в реальном времени. Кроме того, размеры образцов, используемых для ПЦР, варьировались в широких пределах (от 1 до 30 мкл). Это исследование пришло к выводу, что отсутствие однородности между протоколами ПЦР и производительностью подчеркивает необходимость внешнего контроля качества.

Наше исследование предоставило уникальную возможность оценить и сравнить различные протоколы, используемые для диагностики коклюша методом ПЦР в реальном времени во Франции. Все эти протоколы нацелены на элемент IS 481 . Эта программа повышения квалификации является первой французской ВОК, основанной исключительно на ПЦР в реальном времени, описанной после публикации европейских рекомендаций.

Все лаборатории использовали собственные методы МАНК. При исключении QC4 наблюдалось очень мало противоречивых результатов. Такая согласованность не ожидалась на основании предыдущих отчетов и различий в оборудовании, используемом девятью лабораториями.Ложноположительные результаты с образцами воды или с ДНК вида Bordetella без IS 481 наблюдались как в первой, так и в последней панелях контроля качества, что подчеркивает постоянный риск загрязнения в таких чувствительных анализах. Эталонный штамм B. pertussis содержит большое количество копий IS 481 копий, что делает ПЦР в реальном времени высокочувствительной, но количество копий этой последовательности увеличивается в изолятах, циркулирующих в настоящее время в регионах, где проводится вакцинация. выполняется (7).Наблюдались ложноотрицательные результаты с образцами ДНК B. pertussis , но только для QC4, вероятно, из-за самой панели контроля качества. Действительно, мы предположили, что инцидент произошел во время подготовки или транспортировки образцов, поскольку даже при обнаружении ДНК значения C T не соответствовали количеству, указанному ни для одной из лабораторий. Эти данные еще раз подчеркивают необходимость такого контроля качества, а также трудности, связанные с его организацией.Частота ложноположительных результатов с образцами ДНК B. holmesii уже отмечалась в других исследованиях (12, 18). Одно крупное исследование показало, что B. holmesii не были обнаружены в образцах из дыхательных путей пациентов с подозрением на коклюш (3). Однако требуется тщательное наблюдение за этими видами Bordetella в респираторных образцах, основанное как на специфической ПЦР B. holmesii , так и на культуре, поскольку сообщалось, что B. holmesii вызывает респираторные инфекции (13).Хотя было показано, что последовательность генома B. bronchiseptica штамма RB50 (15) не содержит IS 481 , некоторые участвующие лаборатории сообщили о положительном результате с образцами, содержащими RB50, во время первого контроля качества. Поскольку это был первый шаг в программе повышения квалификации, NRC предоставил те же типы образцов (с той же концентрацией ДНК) во время QC3: ни одна из лабораторий не сообщила о ложноположительных результатах. Однако сообщалось, что молекулярные анализы на основе IS 481 проявляют перекрестную реактивность с B.bronchiseptica изолятов. В исследовании, опубликованном в 2006 г., сообщалось, что распространенность повторяющегося элемента IS 481 в изолятах B. bronchiseptica составляет около 5% (17). Во время нашей программы повышения квалификации в NRC были включены три человеческих изолята B. bronchiseptica , все из которых содержали последовательность IS 481 и все были обнаружены всеми восемью лабораториями (одна лаборатория не предоставила результаты для QC9). Эти данные подтверждают результаты, полученные в предыдущем исследовании препарата B.pertussis ДНК из образцов дыхательных путей для ПЦР в реальном времени (19). Программа нисходящей квалификации также была очень информативной, поскольку все образцы (11%) с противоречивыми результатами имели высокое значение C T (>35), выделяя важность опасений по поводу интерпретации результатов тестов молекулярной диагностики с такой высокой чувствительностью. Номер цикла также может иметь значение, как показывают результаты в таблице 4 для лаборатории 6, которая использовала наибольшее количество циклов.

Использование IS 481 в качестве мишени в ПЦР в реальном времени должно сделать отчет о диагнозе более строгим.При использовании этого метода положительное обнаружение указывает на обнаружение ДНК « Bordetella », а не на обнаружение ДНК « B. pertussis », если для подтверждения обнаружения « B. pertussis ”ДНК. Фактически, некоторые лаборатории использовали другие мишени в дополнение к IS 481 , такие как повторяющийся элемент IS 1001 , область промотора коклюшного токсина ptxA -Pr или ген порина, и эти лаборатории подтвердили идентификацию . Б.pertussis или B. parapertussis (данные не показаны).

Поэтому необходимо продолжать оценку многообещающих альтернативных мишеней для ПЦР (16), а также следует дополнительно изучить клиническую чувствительность и специфичность основанной на стандарте IS 481 ПЦР в реальном времени для диагностики коклюша.

Эта программа повышения квалификации привела к запросу от участвующих лабораторий на создание постоянного постоянного внешнего контроля качества для молекулярной диагностики в сотрудничестве с NRC.Проблемы, с которыми сталкиваются клинические лаборатории, включают определение типа проверочных экспериментов, необходимых для ПЦР в реальном времени, и соответствующего количества образцов для оценки. Руководство по ПЦР в реальном времени, включая всю необходимую проверку и подтверждение аккредитационными агентствами, было бы очень полезно для лабораторий, приобретающих эту технологию. Существует реальная потребность в четко определенной программе контроля качества ПЦР в реальном времени, особенно для диагностики коклюша.Контроль качества позволяет лаборатории свести к минимуму сообщение о неточных результатах, сообщать о результатах с высокой степенью достоверности и снижать затраты за счет обнаружения ошибок до сообщения о результатах.

Границы | Первичное ведение пациентов с лихорадкой у детей: выводы группы планового ухода ePOCT в Дар-эс-Саламе, Танзания,

Введение

Здоровье детей в Объединенной Республике Танзания улучшилось за последние 20 лет. В 2013 г. страна достигла четвертой Цели развития тысячелетия – снизить уровень смертности детей в возрасте до 5 лет на две трети по сравнению с уровнем 1990 г. (1).Часть этого прогресса связана с укреплением первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и реализацией стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ) (2). Однако показатели смертности среди детей в возрасте до пяти лет остаются высокими по сравнению с другими условиями, а инфекционные заболевания по-прежнему являются основным фактором детской смертности в условиях ограниченных ресурсов (3). Своевременная и точная диагностика и лечение детей с лихорадкой на ПМСП имеют важное значение для дальнейшего улучшения показателей здоровья этой уязвимой группы пациентов.Ведение детей с острыми лихорадочными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется в соответствии с буклетом с картами ИВБДВ, набором простых, основанных на фактических данных клинических руководств по лечению для условий, в которых сложное диагностическое оборудование недоступно (4). В дополнение к ИВБДВ в странах обычно используются национальные руководства по лечению (5).

Помимо наличия руководств, основанных на фактических данных, эффективное внедрение этих руководств и соблюдение их рекомендаций в клинической практике имеют решающее значение, но часто недостаточно (6–19).В последние годы растущую озабоченность вызывает чрезмерное назначение антибиотиков детям в учреждениях ПМСП (20). Это особенно верно для детей с лихорадкой, которые составляют подавляющее большинство детей, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью (21). Благодаря лучшему пониманию процессов диагностики и лечения, включая проблемы, с которыми сталкиваются врачи, можно разработать более эффективные стратегии повышения качества лечения. На сегодняшний день все еще необходимы более детализированные данные о качестве ИВБДВ в медицинских учреждениях в условиях ограниченных ресурсов (7, 12–14, 22, 23).Большинство исследований приверженности к ИВБДВ сосредоточено на клинических оценках и факторах, оказывающих помощь (12–14). Меньшее количество небольших исследований было сосредоточено на путях диагностики и лечения (7, 22).

Мы предоставляем данные из когорты пациентов, получающих рутинное лечение, в рамках исследования ePOCT, рандомизированного контролируемого исследования первичной медико-санитарной помощи в Дар-эс-Саламе, Танзания. В исследовании ePOCT изучалось влияние нового электронного алгоритма принятия решений (ePOCT) на ведение детей с лихорадкой по сравнению с использованием электронной версии ИВБДВ (24).Он также включал проспективную когорту планового ухода для мониторинга практики лечения первичной медико-санитарной помощи в районе исследования. Настоящее исследование направлено на описание ведения детей в возрасте до пяти лет с лихорадкой, включенных в это когортное исследование, и определение областей для улучшения качества ухода.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Это проспективное когортное исследование детей с лихорадкой в ​​учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Дар-эс-Саламе, Танзания, собранных в качестве когорты пациентов, получающих плановое лечение, параллельно с рандомизированным контролируемым исследованием ePOCT.Основными показателями исхода были частота и согласованность между предъявлением жалоб, диагностическими тестами, диагнозами медицинских работников и лечением. Кроме того, мы изучали соблюдение рекомендаций по лечению, содержащихся в буклете с картами ИВБДВ и национальных руководствах.

Настройка

Данные были собраны в удобной выборке двух соседних центров общественного здравоохранения исследовательских учреждений в округе Киндондони, Дар-эс-Салам, Танзания (учреждение A и B). Принять участие в исследовании было предложено обычным клиницистам, ведущим детей с лихорадкой в ​​участвующих медицинских центрах.В учреждении А помощь оказывали два врача (врачи 1 и 2), а в учреждении В – один врач (врач 3). Все клиницисты были сертифицированными клиническими офицерами. Медицинские работники проходят трехлетнюю подготовку по базовой и прикладной медицине и несут ответственность за медицинское обслуживание большого рассредоточенного сельского населения (25). Они лечат пациентов самостоятельно, без наблюдения со стороны врачей. Все клиницисты были обучены ИВБДВ, но также использовали Танзанийские стандартные руководства по лечению (4, 26).ИВБДВ включает систематическое тестирование на малярию с использованием экспресс-теста на малярию (mRDT). В рамках исследования клиницисту были предоставлены результаты измерения основных показателей жизнедеятельности и результаты mRDT. Во время исследования все основные лекарства были доступны в учреждениях (26).

Население

В это исследование были включены дети в возрасте от 2 до 59 месяцев, которые последовательно обращались в медицинские центры с острым лихорадочным заболеванием. Использовались те же критерии включения и исключения, что и в исследовании ePOCT (кратко: лихорадка в анамнезе в течение <7 дней и подмышечная температура [T] ≥ 37.5°C, без острого отравления или травмы) (24). Письменное информированное согласие было получено от всех родителей или опекунов.

Сбор данных

Сбор данных проводился с декабря 2014 г. по февраль 2016 г. Обученный ассистент-исследователь сначала осмотрел пациентов, собрал данные в предопределенной форме отчета о жалобах ребенка (как сообщил опекун) и измерил основные антропометрические показатели и показатели жизнедеятельности: вес, окружность середины плеча (MUAC), подмышечную температуру (T) и частоту дыхания (RR).Кроме того, научный сотрудник систематически осведомлялся о наличии кашля или затрудненного дыхания. Научный сотрудник также провел mRDT у всех включенных детей. Другие диагностические тесты были назначены на усмотрение лечащих врачей. Результаты испытаний заносились в бланк исследования научным сотрудником. Клиницистам было предложено записывать свои диагнозы и назначать лечение с дозировкой. Перед выпиской пациента научный сотрудник проверял, соответствуют ли эти диагнозы и методы лечения тем, которые были отмечены клиницистом в карте пациента, и уточнял у клинициста все несоответствия.Исследовательский персонал не вмешивался ни в диагностику врачей, ни в лечение. Исследовательский персонал не наблюдал за консультациями медицинских работников. Во время проведения исследования было обеспечено наличие всех основных лекарственных средств (26). Дополнительные лекарства, прописанные поставщиками, обычно приобретались родителями в частных аптеках. Телефонное наблюдение проводилось за всеми детьми на 3-й, 7-й и 30-й день после обращения в поликлинику. Если дети не выздоравливали на 7-е сутки, дополнительное наблюдение проводили на 14-е сутки.

Определения

Для целей этого анализа «рекомендуемые методы лечения в зависимости от клинического диагноза» были основаны на ИВБДВ 2008 г. и Руководстве по стандартному лечению Танзании от 2013 г. (4, 26). Эти рекомендации использовались во время сбора данных исследования. Если в этих рекомендациях не упоминалось назначенное лечение, для определения рекомендуемых дозировок использовались другие международные руководства (27–29). Соблюдение результатов теста mRDT определялось как отказ от назначения противомалярийных препаратов пациенту, когда результат mRDT был отрицательным, и лечение пациентов с положительным результатом mRDT противомалярийными препаратами.Спектр антибиотиков был определен в соответствии с другими сравнительными исследованиями по назначению антибиотиков (30–32). К антибиотикам широкого спектра действия отнесены: пенициллины (включая ингибиторы бета-лактамаз), цефалоспорины второго и третьего поколения, макролиды, аминогликозиды, сульфаметоксазол-триметоприм, тетрациклины, хинолоны и хлорамфеникол. Другие пенициллины (включая амоксициллин), цефалоспорины первого поколения и метронидазол были классифицированы как препараты узкого спектра действия.Поскольку клиницисты часто использовали диагнозы, не содержащиеся в классификациях ИВБДВ, мы не пытались переклассифицировать диагнозы в соответствии с диагностическими классификациями ИВБДВ. Некоторые диагнозы были сгруппированы по дополнительному файлу 1 для анализа данных. Положительный тест-полоска мочи определялся как наличие нитритов или лейкоцитов.

Статистический анализ

Мы использовали следующую описательную статистику: рассчитывали частоту предъявления жалоб, клинические диагнозы, диагностические тесты, лечение и дозы.Мы проверили различия в диагнозах и лечении поставщиков медицинских услуг между клиницистами, используя тесты хи-квадрат. Мы также заполнили 95% доверительные интервалы (ДИ) для пропорций, чтобы можно было сравнивать между поставщиками. Анализы проводились в Stata версии 15.1 и SPSS версии 25.

Участие пациентов и общественности

Пациенты или общественность не участвовали ни в разработке, ни в проведении этого исследования, ни в написании этой рукописи.

Этика

Первоначальный протокол исследования ePOCT и связанные с ним документы были одобрены институциональными наблюдательными советами Института здоровья Ифакара и Национального института медицинских исследований в Танзании (NIMRrHQ, R.8а,/триволил. 789), Комиссией по этике Beider Basel в Швейцарии (EKNZ UBE 15/03) и комиссией по этике Бостонской детской больницы. Письменное информированное согласие было получено от всех родителей или опекунов.

Результаты

Население

Всего было включено 547 детей (таблица 1 и рисунок 1), каждый из трех участвующих клиницистов оценил примерно одну треть населения. Популяция была похожа на первичную медико-санитарную помощь в Дар-эс-Саламе: они были относительно молодыми (средний возраст 14 месяцев) и имели в основном легкие заболевания (7/547 [1%] детей нуждались в госпитализации до 7-го дня наблюдения).Все дети выздоровели через 2 недели, но один умер на 20-й день наблюдения.

Таблица 1 . Базовые характеристики.

Рисунок 1 . Схема включения.

Представление жалоб и диагнозов поставщиков услуг

Наиболее распространенными жалобами, о которых сообщали лица, осуществляющие уход, помимо лихорадки (критерий включения), были кашель или симптомы, указывающие на инфекцию верхних дыхательных путей (насморк, боль в горле), см. Дополнительный файл 2.Почти у половины детей (249/547, 45 %) помимо лихорадки имелись две и более жалобы. Наиболее распространенными диагнозами медицинских работников были «инфекция верхних дыхательных путей (ВДП)», «гастроэнтерит», «малярия» и «инфекция мочевыводящих путей (ИМП)», как показано в дополнительном файле 2. Четверть населения получила два или три диагноза. . Наиболее частыми сочетанными диагнозами были «ОРВИ» и «гастроэнтерит» ( n = 38), «ОРВИ» и «малярия» ( n = 31), «ОРВИ» и «ИМП» ( n = 17). ), «малярия» и «ИМП» ( n = 16), но присутствовали и многие другие комбинации (табл. 2).Наблюдалась значительная вариабельность пяти наиболее распространенных диагнозов среди клиницистов, хотя различия не были клинически значимыми, за исключением малярии (перекрытие <14% в 95% ДИ для всех пропорций, см. ниже диагноз малярии, дополнительный файл 3).

Таблица 2 . Сопутствующие диагнозы.

Использование и соблюдение диагностических тестов

Помимо mRDT (выполняемого исследовательским персоналом у всех детей), диагностические тесты были назначены для 54/547 (10%) детей (дополнительный файл 4).Тест-полоски для мочи были заказаны в 46 случаях, но получены в 31. Тесты на ВИЧ были проведены у 2/547 (<1%) детей. На момент проведения исследования действовала стратегия отказа от тестирования на ВИЧ (т. е. добровольное тестирование на ВИЧ должно было быть предложено всем детям, обратившимся за медицинской помощью). В таблице 3 показаны пути диагностики малярии и ИМП. 46/547 (8%) детей были положительными по мДТ. Средняя приверженность результатам mRDT была низкой (30/46 [65%] случаев с положительным результатом mRDT были назначены противомалярийные препараты, таблица 3), но в основном это было обусловлено действиями одного врача (клиницисты 1 и 2 вместе назначали противомалярийные препараты 28/31 [90]). %] и 12/13 [92%] случаев малярии и диагностики только малярии соответственно.Клиницисты 1 и 2 вместе назначали противомалярийные препараты 4 из 34 [12%] пациентов с отрицательным результатом mRDT, см. Таблицу 3). В общей сложности у 83 детей была диагностирована ИМП, из которых 14/83 (17%) подверглись анализу мочи с помощью тест-полосок и 79/83 (95%) лечились антибиотиками. Среди 31 ребенка, протестированного с помощью тест-полоски для мочи, диагноз «ИМП» не был связан с положительным тестом мочи (наличие нитритов или лейкоцитов) (точный критерий Фишера p = 0,20). Тест-полоски для мочи были заказаны при различных жалобах (таблица 3), 8/54 (15%) с жалобами на «только лихорадку» заказывали тест-полоски для мочи (2/31 [7%] детей <24 месяцев).У троих из 4 детей с диагнозом «анемия» был проведен анализ на гемоглобин с результатами <9 г/дл.

Таблица 3 . Соответствие рекомендуемым диагностическим тестам.

Согласованность клинических измерений с диагнозами

Помимо подмышечной температуры (которая была критерием включения в исследование), вес, MUAC и RR были измерены у всех детей обученным исследовательским персоналом и предоставлены лечащему врачу. Исследовательский персонал также специально интересовался наличием кашля или затрудненного дыхания.На основании сочетания лихорадки, кашля и учащенного дыхания (в соответствии с пороговыми значениями ИВБДВ) 146/363 (40%) детей с респираторными жалобами соответствовали классификации пневмонии ИВБДВ; 16/146 (11%) из тех, кому врач поставил диагноз «пневмония»; 120/146 (82%) были диагностированы как «ОРВИ» (таблица 4). Пятнадцать пациентов (15/547, 3%) имели массу тела для возраста <-3 z-показателя по эталону роста ВОЗ, 1 ребенок также имел MUAC <11,5 см. Одному ребенку был поставлен диагноз «недостаточность питания», но у этого ребенка не было ни низкого веса для своего возраста, ни низкого MUAC.

Таблица 4 . Диагноз поставщика медицинских услуг и антибиотики, назначенные пациенту, соответствующему критериям ИВБДВ для пневмонии.

Лечение антибиотиками

Девяносто пять процентов детей получали лечение антибиотиками (518/547, таблица 5А). Наиболее часто назначали амоксициллин (282/518, 54%), за ним следовал цефалексин (134/518, 26%) (табл. 5А). Из всех детей, получавших антибиотики, 90/518 (17%) получали антибиотики широкого спектра действия. 182/547 детей (33%) получали антибиотики широкого спектра действия или несколько антибиотиков.Инъекционные антибиотики были назначены 103/547 (19%) пациентам, из которых только у двух был тяжелый диагноз, свидетельствующий о необходимости внутримышечного предварительного назначения антибиотиков. На основании диагнозов клинициста 119/547 (22%) детей имели показания к лечению антибиотиками на основании IMCI или национальных руководств Танзании (дополнительный файл 5). По крайней мере, один указанный антибиотик в соответствии с ИВБДВ или национальными рекомендациями был назначен 17 из 119 (14%) детей с показаниями к лечению антибиотиками (дополнительный файл 5).«Соответствие» существенно не различалось в зависимости от врача (хи-квадрат p = 0,40).

Таблица 5 . Назначено лечение.

Рекомендованная антибиотикотерапия первой линии была назначена 11 из 31 (36%) детей с диагнозом «пневмония». 82/146 (56%) детей с классификацией пневмонии по ИВБДВ, основанной на измерениях исследовательского персонала, назначали антибиотикотерапию первой линии (табл. 4). Среди детей с диагнозом «ИМП» большинство детей (42/83, 51%) получали амоксициллин, тогда как 3/83 (4%) получали рекомендованное лечение первой линии амоксициллин/клавулановая кислота.Детям, которым был поставлен только диагноз «гастроэнтерит» ( n = 51), антибиотики назначались в 92% случаев, хотя эти инфекции в основном вирусные. Подробную информацию о назначении антибиотиков для наиболее частых инфекций можно найти в Таблице 5А.

Ошибки в дозировке прописанных антибиотиков были частыми (таблица 6). Предписанная доза амоксициллина была слишком низкой примерно в одной трети рецептов, основанных на действующих руководствах. Назначение препаратов вне допустимого диапазона среди клиницистов существенно не отличалось (хи-квадрат p = 0.78 для дозирования в диапазоне ВОЗ 2008 г., данные не показаны). Все шесть зарегистрированных назначений азитромицина были слишком высокими (диапазон 17–71 мг/кг/день). Для цефалексина все назначения, кроме одного, находились в диапазоне 25–100 мг/кг/день согласно Типовой информации о назначении ВОЗ (27). Ко-Трим был назначен в 93% случаев в пределах диапазона ВОЗ 2008 г.; 47% доз эритромицина были слишком низкими.

Таблица 6 . Дозировка антибиотиков.

Другие виды лечения

Помимо антибиотиков, наиболее часто назначаемыми препаратами были парацетамол, сироп от кашля, раствор для пероральной регидратации (ОРС), витамины и цинк (таблица 5В).Рекомендуемые методы лечения в соответствии с руководящими принципами на момент исследования отображаются в дополнительном файле 6. Назначение этих распространенных лекарств показало некоторые различия между тремя клиницистами, но не клинически значимые (дополнительный файл 3). Цинк назначали 45/100 (45%), а ОРС — 74/100 (74%) пациентов с диагнозом «гастроэнтерит». Сироп от кашля, который не показан в соответствии с ИВБДВ, но может применяться у детей с кашлем в соответствии с Танзанийскими национальными рекомендациями по лечению, был назначен 82/336 (24%) детям с кашлем.Сальбутамол получали 9/547 (1%) пациентов; 7 из них получали его как перорально, так и через ингалятор. Лечение, не рекомендованное ни в одном руководстве, включало витамины у 60/547 (11%), домперидон у 13/547 (2%), антигистаминные препараты у 7/547 (1%) и белладонну у 2/547 (1%) пациентов. . При включении сиропа от кашля в качестве нерекомендуемого лечения 161/547 (29%) детей получали нерекомендуемое лечение.

Обсуждение

Краткое изложение основных результатов

В этом описательном анализе первичной диагностики и лечения детей с лихорадкой в ​​Дар-эс-Саламе, Танзания, мы обнаружили очень высокую распространенность назначения антибиотиков.Было выявлено несколько проблем, связанных с назначением антибиотиков, в том числе несоответствие между диагнозами и лечением антибиотиками, а также неточное дозирование. Ошибочные диагнозы и неправильные назначения лечения были обычным явлением, несмотря на предоставление клиницистам данных о частоте дыхания, весе и MUAC. Приверженность результатам теста mRDT сильно различалась. Тестирование мочи с помощью тест-полосок, по-видимому, не изменило процесс диагностики или лечения в этой когорте. Часто назначались дополнительные, непоказанные методы лечения.

Сильные стороны и ограничения

Наше исследование имеет очевидные ограничения. Когорта была небольшой и включала только трех клиницистов в двух медицинских центрах. Таким образом, обобщаемость результатов очень ограничена. Тем не менее, мы не отметили значимую изменчивость поставщиков в большинстве наблюдаемых доменов, за исключением лечения малярии. Дар-эс-Салам представляет собой очень специфическую городскую среду для ухода за больными в Танзании, и наши результаты не могут быть распространены на другие части страны. В нашем исследовании не собирались данные о процессе консультации, а только о «входах» и «выходах» консультации.Таким образом, мы были ограничены в нашей способности объяснить наши выводы. В то же время отсутствие наблюдения за процессом консультаций также является сильной стороной нашего исследования: в предыдущих исследованиях в Танзании часто использовались наблюдения за консультациями (13, 14, 22), что вызывает обеспокоенность по поводу эффекта Хоторна. Несмотря на то, что эффект Хоторна нельзя исключить в нашем исследовании, мы считаем, что он ограничен при отсутствии прямого наблюдения. Наше исследование также устранило барьеры, которые, как сообщалось ранее, снижают качество первичной помощи, такие как доступность диагностических средств и лекарств, а также нехватка времени для выполнения антропометрических измерений и измерений ЧД (33–35).Это позволило нам изучить вклад таких факторов в процесс диагностики и лечения. Мы также предоставляем более подробные данные о назначении лекарств в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Танзании.

Интерпретация и сравнение с литературой

В целом, наши результаты указывают на несколько проблем, с которыми сталкиваются врачи при лечении детей с лихорадкой, которые требуют дальнейшего изучения.

Распределение инфекционных диагнозов (68% диагнозов, вероятно, вирусные, такие как ОРВИ и гастроэнтерит) отражает последние эпидемиологические данные в районе исследования (36, 37).Большое количество вирусных диагнозов является изменением по сравнению с недавним исследованием в той же области, где была обнаружена недостаточная классификация вирусных заболеваний (22). Оказалось, что в нашей когорте ИМП диагностировали гипердиагностикой [15% пациентов против оценочной распространенности около 3–5%, о которой сообщают аналогичные исследования (36, 37)]. Другие бактериальные инфекции, такие как пневмония и ушные инфекции, по-видимому, не диагностируются, хотя чаще всего их лечат антибиотиками при других диагнозах.

Интересно, что клиницисты почти не использовали классификации ИВБДВ для своих диагнозов, а использовали такие диагнозы, как «инфекция верхних дыхательных путей» и «гастроэнтерит», содержащиеся в национальных руководствах и стандартных учебниках по педиатрии.В связи с тем, что Танзания движется к национальной системе электронных медицинских карт, важно понимать, как диагнозы используются клиницистами первичной медико-санитарной помощи.

Два диагноза, малярия и ИМП, должны были быть основаны на диагностическом тестировании. Что касается малярии, многие исследования вызывают озабоченность по поводу отсутствия тестирования и соблюдения результатов тестов (38–41). Мы также обнаружили опасения по поводу соблюдения результатов теста mRDT, но данные были предоставлены одним поставщиком. Результаты анализа мочи, по-видимому, не повлияли на решения о лечении в нашем исследовании.Индикаторная полоска для мочи не включена в ИВБДВ, но включена в Танзанийские стандартные рекомендации по лечению.

Предыдущие исследования указывали на отсутствие диагностических тестов как на основную проблему при лечении лихорадки. Наши результаты подчеркивают необходимость четкого руководства и обучения использованию и интерпретации диагностических тестов. Кроме того, для объяснения несоблюдения руководств по ИВБДВ и диагностических тестов были описаны различные пробелы в «знаниях». и внешняя мотивация (12, 14, 42).В этом контексте также интересно, что систематически предоставляемые RR и антропометрические измерения, по-видимому, не принимались во внимание клиницистами. Несмотря на то, что это систематическое измерение было незначительным вмешательством в рутинную помощь, похоже, оно не изменило клиническую практику. Предыдущие исследования указывали, что отсутствие ОР и антропометрических измерений является основным препятствием для правильной классификации случаев пневмонии и недоедания при ИВБДВ, чего явно не было в нашем исследовании (33–35).

Наши результаты подтверждают обеспокоенность по поводу назначения антибиотиков в больших объемах в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Танзании (20, 37, 43–45). Почти систематическое назначение антибиотиков при вирусных инфекциях (например, в первую очередь при гастроэнтерите и ОРВИ) ставит под сомнение мотивы такого не показанного применения. В предыдущих исследованиях сообщалось о многих основных факторах, объясняющих неправильное назначение антибиотиков. К ним относятся давление со стороны семьи, дискомфорт из-за возможности того, что состояние ребенка может ухудшиться до того, как он вернется под опеку, восприятие того, что бактериальные заболевания встречаются гораздо чаще, нехватка персонала, неспособность дифференцировать причины заболевания на основе только анамнеза и физического осмотра, дискомфорт из-за диагностической неопределенности. , а также недостаточные знания о лечении немалярийной лихорадки у детей (12, 23, 40, 46).Эти результаты других исследований также могут быть причиной большого количества назначений лекарств в целом. Дополнительные диагностические тесты могут улучшить уверенность в бактериальной или вирусной этиологии фебрильных заболеваний и, таким образом, улучшить назначение антибиотиков. Результаты диагностических тестов должны быть легко доступны по месту оказания помощи, где принимаются решения о лечении (47). Бактериальный посев или микроскопия паразитов вряд ли повлияют на назначение антибиотиков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, учитывая сложность выполнения, длительный срок получения результатов и общую недоступность.Экспресс-тесты на вирусы или антигены обычно недоступны в учреждениях первичной медико-санитарной помощи к югу от Сахары. Другие тесты по месту оказания медицинской помощи, такие как С-реактивный белок (СРБ), показали улучшение назначения антибиотиков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи во Вьетнаме (48). В странах с высоким уровнем дохода влияние назначения антибиотиков было разным (49–51). Сочетание тестов по месту оказания медицинской помощи и клинической информации, по-видимому, наиболее важно для улучшения назначения антибиотиков и должно быть дополнительно изучено в учреждениях первичной медико-санитарной помощи к югу от Сахары (24, 48).

Наше исследование вызывает дополнительные опасения по поводу качества назначения антибиотиков. Только небольшое количество пар диагноз-назначение антибиотиков соответствует рекомендациям ИВБДВ или национальным руководствам. Аналогичным образом, исследование на Занзибаре показало, что только 22% назначений антибиотиков соответствовали диагнозу (37). Обычно назначались антибиотики широкого спектра действия, и частыми были ошибки дозирования, что подпитывало устойчивость к противомикробным препаратам. Несмотря на наличие всех основных лекарственных средств в учреждениях во время исследования, поставщики предпочли препараты второго ряда и не показанные антибиотики.Наши данные показывают, что медицинские работники выиграют от большей поддержки в выборе правильной дозировки на основе веса. Наши результаты указывают на возможные направления, которые необходимо учитывать в программах рационального использования антибиотиков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Другим последствием назначения неосновных лекарств являются дополнительные расходы, которые несут родители. Трети пациентов были назначены дополнительные, не основанные на доказательствах методы лечения, такие как витамины и микстура от кашля, что создавало дополнительное финансовое бремя для семей и подвергало детей потенциальным рискам для безопасности (например,г., домперидон и белла донна).

Заключение

Наблюдения, полученные в ходе этого описательного исследования, и его ограничения вновь указывают на сложность качества оказания первичной педиатрической помощи в Африке. Текущие данные в Танзании в значительной степени ограничены небольшими фрагментарными отчетами или сосредоточены на условиях больниц или особенно на ведении случаев малярии (52, 53). В дополнение к предыдущим доказательствам, наш отчет указывает на проблемы с использованием диагностических тестов, отличных от mRDT, опасения по поводу качества назначений антибиотиков и частое назначение дополнительных лекарств, не основанных на доказательствах.Будущие усилия должны быть сосредоточены на более крупных систематических исследованиях, включающих различные методы оценки качества диагностических и лечебных процессов первичной медико-санитарной помощи (54, 55). Такие методы должны сочетать систематический мониторинг с получением более детальных данных для объяснения механизмов изменений. В то же время срочно необходимы эффективные решения для поддержки работников первичной медико-санитарной помощи в случае ведения детей.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены институциональными наблюдательными советами Института здоровья Ифакара и Национального института медицинских исследований Танзании (NIMRrHQ, R.8a,/trI’VoIl. 789), Этиккомиссии Бейдера Базель в Швейцарии (EKNZ UBE 15/03) и совет по этике Бостонской детской больницы. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном/ближайшим родственником участников.

Вклад авторов

JM отвечал за дизайн статьи и анализ данных, а также был основным автором проекта и исправленной рукописи. OD внес свой вклад в анализ данных, а также в написание и пересмотр рукописи. RT и LL внесли свой вклад в написание и пересмотр рукописи. К.К. инициировал исследование, отвечал за финансирование, разработал исследование и руководил сбором данных и написанием статьи. Все авторы внесли существенный вклад в написание (т.е., составление и/или критическая редакция) рукописи.

Соавторы

• John Masimba, Институт здравоохранения Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания.

• Жозефина Самака, Институт здравоохранения Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания.

• Замзам Саид, Институт здравоохранения Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания.

• Хозиана Темба, Институт здравоохранения Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания.

• Франк Кагоро, Институт здравоохранения Ифакара, Дар-эс-Салам, Танзания.

• Valérie D’Acremont, Unisanté – Университетский центр общей медицины и общественного здравоохранения, Лозанна, Швейцария; Швейцарский институт тропиков и общественного здравоохранения, Базель, Швейцария.

Финансирование

Исследование ePOCT было поддержано Швейцарским национальным научным фондом, программа R4D, номер гранта IZ01Z0_146896, исследовательский фонд Thrasher, https://www.thrasherresearch.org/SitePages/early-career-award.aspx, номер гранта 12588, Базельский университет. , https://pphs.Unibas.ch/. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи. Для создания этой рукописи не использовалось дополнительное финансирование.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2021.626386/full#supplementary-material

.

Сокращения

СРБ, С-реактивный белок; ePOCT, исследование влияния нового электронного алгоритма принятия решений; ИВБДВ, Комплексное ведение болезней детского возраста; mRDT, экспресс-тест на малярию; MUAC, окружность середины плеча; ОРС, раствор для регидратации; ПМСП, первичная медико-санитарная помощь; RR, частота дыхания; Т, температура; ОРВИ, инфекции дыхательных путей; ИМП, инфекции мочевыводящих путей; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

Ссылки

1. Afnan-Holmes H, Magoma M, John T, Levira F, Msemo G, Armstrong CE, et al. Обратный отсчет Танзании до 2015 года: анализ двух десятилетий прогресса и пробелов в области репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных и детей для определения приоритетов на период после 2015 года. Ланцет Глоб Здоровье . (2015) 3:e396–409. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00059-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Бустрео Ф., Мшинда Х., Хинтон Р., Хаусманн-Муэла С., Таннер М.Комментарий: первичная медико-санитарная помощь в Танзании – лидерство благодаря инновациям. EClinicalMedicine . (2019) 13:12–3. doi: 10.1016/j.eclinm.2019.07.010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Liu L, Oza S, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Глобальные, региональные и национальные причины смертности детей в возрасте до 5 лет в 2000–2015 годах: обновленный систематический анализ с последствиями для целей в области устойчивого развития. Ланцет . (2016) 388:3027–35.doi: 10.1016/S0140-6736(16)31593-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Министерство здравоохранения и социального обеспечения Объединенной Республики Танзания. Руководство по стандартному лечению и Национальный список основных лекарственных средств Танзания, материковая часть . (2017).

Академия Google

6. Роу А.К., Роу С.Ю., Питерс Д.Х., Холлоуэй К.А., Чалкер Дж., Росс-Дегнан Д. Эффективность стратегий улучшения практики поставщиков медицинских услуг в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор. Ланцет Глоб Здоровье . (2018) 6:e1163–75. дои: 10.1016/S2214-109X(18)30398-X

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Walter ND, Lyimo T, Skarbinski J, Metta E, Kahigwa E, Flannery B, et al. Почему медицинские работники первого уровня не соблюдают рекомендации по ведению тяжелых заболеваний у детей в Прибрежном регионе, Объединенная Республика Танзания. Bull World Health Organ . (2009) 87:99–107. doi: 10.2471/BLT.08.050740

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Horwood C, Vermaak K, Rollins N, Haskins L, Nkosi P, Qazi S. Оценка качества оценок ИВБДВ среди медицинских работников, прошедших обучение по ИВБДВ в Южной Африке. ПЛОС ОДИН . (2009) 4:e5937. doi: 10.1371/journal.pone.0005937

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Baiden F, Owusu-Agyei S, Bawah J, Bruce J, Tivura M, Delmini R, et al. Оценка клинических обследований детей в возрасте до пяти лет с лихорадкой, поступающих в учреждения первичной медико-санитарной помощи в сельских районах Ганы. ПЛОС ОДИН . (2011) 6:e28944. doi: 10.1371/journal.pone.0028944

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Роу А.К., Остерхольт Д.М., Куаме Дж., Пирсфилд Э., Герман К.М., Оникпо Ф. и соавт. Тенденции в работе медицинских работников после реализации стратегии комплексного ведения детских болезней в Бенине. Trop Med Int Health . (2012) 17:438–46. doi: 10.1111/j.1365-3156.2012.02976.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11.Эль-Аяди А.А., Мелеис Д.Э., Ахмед М.М., Исмаил Р.С. Приверженность врачей первичной медико-санитарной помощи и отношение к рекомендациям по комплексному ведению детских заболеваний в провинции Александрия в Египте. Glob J Health Sci . (2015) 8:217–24. дои: 10.5539/gjhs.v8n5p217

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Киплагат А., Мусто Р., Мвизамхолья Д., Морона Д. Факторы, влияющие на внедрение интегрированного ведения детских болезней (ИВБДВ) медицинскими работниками в государственных медицинских центрах и диспансерах в Мванзе, Танзания. BMC Общественное здравоохранение . (2014) 14:277. дои: 10.1186/1471-2458-14-277

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Крюгер С., Хайнцель-Гутенбруннер М., Али М. Соблюдение рекомендаций по интегрированному ведению детских болезней в Намибии, Кении, Танзании и Уганде: данные национальных обзоров по оценке предоставления услуг. BMC Health Serv Res . (2017) 17:822. doi: 10.1186/s12913-017-2781-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14.Lange S, Mwisongo A, Maestad O. Почему клиницисты не придерживаются более последовательно руководящих принципов интегрированного ведения болезней детского возраста (IMCI)? Социально-медицинские науки . (2014) 104:56–63. doi: 10.1016/j.socscimed.2013.12.020

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Кларк-Дилдер Э., Шапира Г., Самаха Х., Фриче Г.Б., Финк Г. Качество ухода за детьми с тяжелыми заболеваниями в Демократической Республике Конго. BMC Общественное здравоохранение .(2019) 19:1608. doi: 10.1186/s12889-019-7853-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Uwemedimo OT, Lewis TP, Essien EA, Chan GJ, Nsona H, Kruk ME, et al. Распространение и детерминанты диагностики пневмонии с использованием рекомендаций по интегрированному ведению болезней детского возраста: национальное репрезентативное исследование в Малави. BMJ Global Health . (2018) 3:e000506. doi: 10.1136/bmjgh-2017-000506

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17.Steinhardt LC, Shah MP, Mwandama D, Eng JV, Mathanga DP, Namuyinga RJ, et al. Качество ведения случаев пневмонии и диареи среди детей, наблюдаемых в медицинских учреждениях на юге Малави. Am J Trop Med Hyg . (2017) 96:1107–16. doi: 10.4269/ajtmh.16-0945

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Изуди Дж., Аньигу С., Ндунгутсе Д. Соблюдение рекомендаций по комплексному ведению детских болезней при лечении южносуданских детей с кашлем или затрудненным дыханием. Int J Ped . (2017) 2017: 5173416. дои: 10.1155/2017/5173416

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Такада С., Удавонг Б., Куройва К. Успехи и проблемы учебного курса ИВБДВ в Лаосской Народно-Демократической Республике. Общественное здравоохранение J Trop Med Юго-Восточной Азии . (2007) 38:178–87.

Реферат PubMed | Академия Google

20. Fink G, D’Acremont V, Leslie HH, Cohen J. Воздействие антибиотиков на детей в возрасте до 5 лет в странах с низким и средним уровнем дохода: перекрестное исследование репрезентативных в национальном масштабе опросы. Ланцет Infect Dis . (2020) 20:179–87. дои: 10.1016/S1473-3099(19)30572-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Rambaud-Althaus C, Shao AF, Kahama-Maro J, Genton B, d’Acremont V. Ведение больного ребенка в эпоху снижения передачи малярии: разработка ALMANACH, электронного алгоритма для надлежащего использования противомикробных препаратов. ПЛОС ОДИН . (2015) 10:e0127674. doi: 10.1371/journal.pone.0127674

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22.Рамбо-Альтхаус С., Шао А., Самака Дж., Сваи Н., Перри С., Кахама-Маро Дж. и др. Эффективность медицинских работников при использовании электронного алгоритма лечения детских болезней в Танзании: экспериментальное исследование по внедрению. Am J Trop Med Hyg . (2017) 96: 249–57. doi: 10.4269/ajtmh.15-0395

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Baltzell K, Elfving K, Shakely D, Ali AS, Msellem M, Gulati S, et al. Ведение лихорадочных заболеваний у детей в возрасте до пяти лет: качественное пилотное исследование практики работников первичной медико-санитарной помощи на Занзибаре. Малар Дж . (2013) 12:37. дои: 10.1186/1475-2875-12-37

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Кейтель К., Кагоро Ф., Самака Дж., Масимба Дж., Саид З., Темба Х. и др. Новый электронный алгоритм с использованием тестов биомаркеров хозяина по месту оказания медицинской помощи для лечения лихорадочных заболеваний у танзанийских детей (e-POCT): рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. PLoS Med . (2017) 14:e1002411. doi: 10.1371/journal.pmed.1002411

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25.Всемирная организация здоровья. Медицинские работники среднего звена для оказания основных медицинских услуг. Тематическое исследование по стране Танзания . Женева: Всемирная организация здравоохранения (2013 г.).

26. Министерство здравоохранения и социального обеспечения Объединенной Республики Танзания. Руководство по стандартному лечению и Национальный список основных лекарственных средств Танзания, материковая часть . (2013).

Академия Google

30. Hagedoorn NN, Borensztajn DM, Nijman R, Balode A, von Both U, Carrol ED, et al.Различия в частоте назначений антибиотиков детям с лихорадкой, поступающим в отделения неотложной помощи по всей Европе (MOFICHE): многоцентровое обсервационное исследование. PLoS Med . (2020) 17:e1003208. doi: 10.1371/journal.pmed.1003208

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Ван де Маат Дж., Ван де Воорт Э., Минтеги С., Жерве А., Нибур Д., Молл Х. и соавт. Назначение антибиотиков детям с лихорадкой в ​​отделениях неотложной помощи в Европе: перекрестное обсервационное исследование. Ланцет Infect Dis . (2019) 19: 382–91. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30672-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Gerber JS, Ross RK, Bryan M, Localio AR, Szymczak JE, Wasserman R, et al. Ассоциация антибиотиков широкого и узкого спектра действия с неэффективностью лечения, побочными эффектами и качеством жизни у детей с острыми инфекциями дыхательных путей. ДЖАМА . (2017) 318:2325–36. дои: 10.1001/jama.2017.18715

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33.Бьорнстад Э., Прейдис Г.А., Луфеси Н., Олсон Д., Камтунзи П., Хоссейнипур М.С. и др. Определение качества лечения пневмонии с помощью ИВБДВ у малавийских детей. Педиатр, детское здравоохранение . (2014) 34:29–36. дои: 10.1179/20463Y.0000000070

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Nimpagaritse M, Korachais C, Nsengiyumva G, Macq J, Meessen B. Борьба с недоеданием среди детей, получающих обычные медицинские услуги: как реализуется стратегия комплексного лечения детских болезней на уровне медицинских центров в Бурунди? БМС Нутр .(2019) 5:22. doi: 10.1186/s40795-019-0282-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. D’Acremont V, Kilowoko M, Kyungu E, Philipina S, Sangu W, Kahama-Maro J, et al. Помимо малярии — причины лихорадки у амбулаторных танзанийских детей. N Английский J Med . (2014) 370:809–17. дои: 10.1056/NEJMoa1214482

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Elfving K, Shakely D, Andersson M, Baltzell K, Ali AS, Bachelard M, et al.Острое неосложненное лихорадочное заболевание у детей в возрасте 2-59 месяцев на Занзибаре – этиология, лечение антибиотиками и исходы. ПЛОС ОДИН . (2016) 11:e0146054. doi: 10.1371/journal.pone.0146054

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Gallay J, Mosha D, Lutahakana E, Mazuguni F, Zuakulu M, Decosterd LA, et al. Уместность диагностики малярии и лечения эпизодов лихорадки в соответствии с историей болезни пациента и антималярийным анализом крови: поперечное исследование из Танзании. Малар Дж . (2018) 17:209. doi: 10.1186/s12936-018-2357-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Johansson EW, Gething PW, Hildenwall H, Mappin B, Petzold M, Peterson SS, et al. Влияние диагностического тестирования на лекарства, используемые лихорадящими детьми в возрасте до пяти лет в 12 эндемичных по малярии африканских странах: исследование смешанных методов. Малар Дж . (2015) 14:194. doi: 10.1186/s12936-015-0709-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40.Йоханссон Э.В., Китуту Ф.Е., Майора С., Авор П., Петерсон С.С., Вамани Х. и др. Это может быть вирус, но вы не знаете, вы не диагностировали его: проблемы медицинских работников в борьбе с детской лихорадкой, не связанной с малярией, в районе с низкой передачей инфекции округа Мбарара, Уганда. Малар Дж . (2016) 15:197. doi: 10.1186/s12936-016-1257-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41. Bruxvoort KJ, Leurent B, Chandler CIR, Ansah EK, Baiden F, Björkman A, et al. Влияние внедрения быстрых диагностических тестов на малярию на ведение случаев лихорадки: обобщение десяти исследований консорциума ACT. Am J Trop Med Hyg . (2017) 97:1170–9. doi: 10.4269/ajtmh.16-0955

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42. Burchett HE, Leurent B, Baiden F, Baltzell K, Björkman A, Bruxvoort K, et al. Улучшение практики назначения с помощью экспресс-диагностических тестов (ДЭТ): обобщение данных 10 исследований для изучения причин различий в использовании ДЭТ на малярию и соблюдении режима лечения. BMJ Открытый . (2017) 7:e012973. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012973

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

43.Д’Акремон В., Кахама-Маро Дж., Сваи Н., Мтасива Д., Гентон Б., Ленгелер С. Снижение потребления противомалярийных препаратов после внедрения экспресс-тестов в Дар-эс-Саламе: рандомизированное контролируемое исследование до и после и кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Малар Дж . (2011) 10:107. дои: 10.1186/1475-2875-10-107

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

44. Hopkins H, Bruxvoort KJ, Cairns ME, Chandler CI, Leurent B, Ansah EK, et al. Влияние внедрения быстрых диагностических тестов на малярию на назначение антибиотиков: анализ обсервационных и рандомизированных исследований в государственных и частных медицинских учреждениях. БМЖ . (2017) 356:j1054. дои: 10.1136/bmj.j1054

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Johansson EW, Selling KE, Nsona H, Mappin B, Gething PW, Petzold M, et al. Комплексное лечение лихорадки у детей и чрезмерное лечение антибиотиками в медицинских учреждениях Малави: сбор данных национальной переписи медицинских учреждений. Малар Дж . (2016) 15:396. doi: 10.1186/s12936-016-1439-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46.Hooft AM, Ripp K, Ndenga B, Mutuku F, Vu D, Baltzell K, et al. Принципы, практика и знания клиницистов при оценке детей с лихорадкой: качественное исследование в Кении. Малар Дж . (2017) 16:381. doi: 10.1186/s12936-017-2021-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47. Стол К., Нейман Р.Г., ван Херк В., ван Россум АМС. Биомаркеры инфекции у детей: современная клиническая практика и перспективы на будущее. Pediatr Infect Dis J .(2019) 38:S7–13. дои: 10.1097/INF.0000000000002318

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

48. Do NT, Ta NT, Tran NT, Than HM, Vu BT, Hoang LB, et al. Тестирование С-реактивного белка по месту оказания медицинской помощи для снижения ненадлежащего использования антибиотиков при нетяжелых острых респираторных инфекциях во вьетнамской первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Глоб Здоровье . (2016) 4:e633–41. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30142-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

49.Ребнорд И.К., Сандвик Х., Мьелле А.Б., Хунскаар С. Назначение антибиотиков в нерабочее время после скрининга на С-реактивный белок: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ Открытый . (2016) 6:e011231. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011231

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Little P, Stuart B, Francis N, Douglas E, Tonkin-Crine S, Anthierens S, et al. Назначение антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей через 12 месяцев после общения и обучения CRP: рандомизированное исследование. Энн Фам Мед . (2019) 17:125–32. doi: 10.1370/afm.2356

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Verbakel JY, Lee JJ, Goyder C, Tan PS, Ananthakumar T, Turner PJ, et al. Влияние С-реактивного белка по месту оказания медицинской помощи на амбулаторное лечение: систематический обзор и метаанализ. BMJ Открытый . (2019) 9:e025036. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025036

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52. Reyburn H, Mbakilwa H, Mwangi R, Mwerinde O, Olomi R, Drakeley C, et al.Быстрые диагностические тесты по сравнению с микроскопией малярии для руководства амбулаторным лечением лихорадочных заболеваний в Танзании: рандомизированное исследование. БМЖ . (2007) 334:403. doi: 10.1136/bmj.39073.496829.AE

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

53. Zurovac D, Tibenderana JK, Nankabirwa J, Ssekitooleko J, Njogu JN, Rwakimari JB, et al. Ведение случаев малярии в соответствии с политикой лечения артеметер-люмефантрином в Уганде. Малар Дж . (2008) 7:181.дои: 10.1186/1475-2875-7-181

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54. Nambiar B, Hargreaves DS, Morroni C, Heys M, Crowe S, Pagel C, et al. Повышение качества медицинской помощи в условиях ограниченных ресурсов. Bull World Health Organ . (2017) 95:76–8. doi: 10.2471/BLT.16.170803

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

55. Macarayan EK, Gage AD, Doubova SV, Guanais F, Lemango ET, Ndiaye Y, et al. Оценка качества первичной медико-санитарной помощи с помощью обследований учреждений: описательный анализ в десяти странах с низким и средним уровнем дохода. Ланцет Глоб Здоровье . (2018) 6:e1176–85. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30440-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Новая адаптация «Ведьм» слишком забавна

Детский фантастический роман Роальда Даля 1983 года «Ведьмы » начинается с простого заявления: «Это не сказка». Ведьмы, как утверждает безымянный мальчик-рассказчик, реальны. Они живут среди нас, демоны, неотличимые от настоящих женщин, одержимые убийством детей.Мальчик говорит об этой пугающей реальности как обыденный, но в то же время настойчивый — он сообщает о непосредственной угрозе глобальной сети кровожадных детей-хищников. Это интимное, конспиративное начало, привлекающее читателей шепотом секретных истин, которые взрослые обычно не хотят, чтобы они знали: мир не только небезопасен для молодежи, он несправедлив, коварен и жесток.

По мере развития сюжета рассказчик рассказывает о своей судьбоносной встрече со злой Великой Высшей Ведьмой — большой и плохой главой всех ведьм во всем мире — вместе со всеми ведьмами в Англии, столкновение, которое изменило его жизнь.Находясь в отпуске с бабушкой на морском курорте, он натыкается на закрытую конференцию ведьм, где Великая Верховная Ведьма объясняет заговор, чтобы превратить всех детей в мире в мышей. (Ведьмы маскируются под общество против жестокости по отношению к детям.) В классическом стиле Даля изобилие шуток о телесных функциях, недоброе изображение толстого ребенка как жадного идиота и ярко нарисованные злодеи, говорящие стихами. Мальчик и его бабушка в конечном итоге срывают план ведьм, но финал скорее меланхоличный, чем «долго и счастливо»: ведьмы превращают рассказчика в мышь; даже перехитрив их, он не может измениться обратно.Он спокойно переносит свое затруднительное положение, утешаясь сознанием того, что он не переживет единственного человека на свете, который его любит, но все же — это детская сказка, где герой обречен на преждевременную смерть. Темный! Это жуткая, захватывающая сказка, которая остается неизменной любимицей детей с момента ее дебюта более 35 лет назад. Ведьмы , как и лучшее произведение Даля, затрагивает волну, которая признает темные грани детства так, как это не делает большая часть молодежной литературы, ребяческой, подлой и честной.Люди, которые ненавидят детей, думают, что они пахнут дерьмом. У незнакомцев с конфетами плохие намерения. Родители умирают. А иногда и дети.

Новая адаптация «Ведьмы », вышедшая на HBO Max на этой неделе, не полностью развивает это жестокое мировоззрение. Он начинается с монолога, созданного по образцу открывающей книги. Это рассказано в виде слайд-шоу, которое даже включает фрагменты оригинального текста Даля (в том числе «Ведьмы РЕАЛЬНЫ!»). Но несмотря на то, что многие слова совпадают, тон совсем другой.Рассказчик начинает с кашля, затем говорит: «Хорошо, где мы были?» как будто он замещающий учитель, пытающийся выяснить, на каком слайде презентации он находится. Он также звучит безошибочно как Крис Рок. Потому что его озвучивает Крис Рок. Не стучите Року, у которого превосходный голос — его рекламные ролики «Lil’ Penny» должны постоянно крутиться в Лувре, — но его шутливый, ошеломленный тембр здесь вызывает в воображении совершенно иную атмосферу, чем в прологе книги. Вместо того, чтобы отводить зрителей в сторону, чтобы предупредить, он начинается как классная лекция о том, что произошло давным-давно.Это первый из многих признаков того, что эта версия Ведьмы , снятая Робертом Земекисом, является существенным отходом от исходного материала.

Это не первая адаптация Ведьмы , отличающаяся от книги. Николас Роуг снял блестящую, неприятную версию в 1990 году с Анжеликой Хьюстон в главной роли в роли Великой Верховной Ведьмы. Часть момента, когда более рискованные и тревожные повествования были в моде в детском кино — «Возвращение в страну Оз» , «Темный кристалл», и частично анимированный нуар Земекиса «Кто подставил кролика Роджера» постоянно находились в ротации видеокассет в то время. — Версия Роуга The Witches танцует между манерными спецэффектами и, по сути, настоящим ужасом.(Одна расширенная сцена, где мальчик бежит по продуваемому всеми ветрами утесу, чтобы спастись от орды ведьм, перекликается с «Сияние» , выражение его лица такое же испуганное, как Дэнни Торранс, убегающий от своего отца.) Далю понравился выбор роли Хьюстона, но он ненавидел его конец. В отличие от книги, в последние моменты фильма герой-мышонок снова превращается в обычного мальчика исправившейся злой ведьмой.

Версия 2020 года не делает этой капитуляции. Он держит своего мальчика-мышонка в его пушистой форме.Тем не менее, он передает отчетливо не-далевское настроение, придерживаясь буквы страницы больше, чем ее духа. В то время как действие книги и фильма 1990 года происходит в Англии и Норвегии, действие нового фильма происходит в Алабаме в 1968 году. Рассказчика Рока зовут Чарли, а его младшего «я» играет детский актер Джазир Бруно. Как и в исходном материале, трагедия движет сюжетом вперед — его родители погибают в автокатастрофе, и его добрая эксцентричная бабушка приезжает забрать его. В книге и первой экранизации «бабушка» — курящая сигары норвежская чокнутая.В этой новой версии она жизнерадостная, хорошо одетая южная леди, которую играет Октавия Спенсер.

Перенося историю Даля в Америку и придавая ей яркую, нестандартную яркость, « Ведьмы » Земекиса напоминает прекрасную адаптацию Дэнни ДеВито 1996 года другого романа Даля, Матильда , гораздо больше, чем суровую английскую приморскую обстановку оригинальный роман и первая адаптация. Это, опять же, не удар — многие из лучших адаптаций Даля расцветают, потому что они сделали стилистические обходные пути, как, например, «» Уэса Андерсена «Фантастический мистер Робот».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.