обзор лечебных возможностей и потенциальных клинических показаний в практике акушера-гинеколога и венеролога » Акушерство и Гинекология
Обзор содержит информацию об антисептических и противовоспалительных свойствах, а также эффективности интравагинального хлоргексидина биглюконата (гексикона). Приведены данные зарубежных и отечественных научных исследований, клинических исследований о лечебном и профилактическом применении препарата у пациентов с бактериальным вагинозом, урогенитальными инфекциями и другими заболеваниями.
1. Пост-релиз и материалы научной программы II конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, май 2012г.). М.: Status Praesens; 2012. 32 c.
2. World Health Organization. World Health Report 2005: Making every mother and child count. Geneva: WHO; 2005.
3. Lawn J., Cousens S., Zupan J.; Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet. 2005; 365(9462): 891–900.
4. Verstraelen H., Verhelst R., Roelens K., Temmerman M. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Infect. Dis. 2012; 12: 148–58.
6. Goldenberg R.L., McClure E.M., Saleem S., Rouse D.J., Vermund S. Use of vaginally administered chlorhexidine during labor to improve pregnancy outcomes. Obstet. Gynecol. 2006; 107(5): 1139–46.
7. Регистр лекарственных средств России. М.: РЛС; 2012. http://rlsnet.ru
8. Taha T.E., Biggar R., Broadhead R.L., Mtimavalye L.A., Justesen A.B., Liomba G.N. et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. Br. Med. J. 1997; 315 (7102): 216–9.
9. Bakr A.F., Karkour T. Effect of predelivery vaginal antisepsis on maternal and neonatal morbidity and mortality in Egypt. J. Womens Health. 2005; 14: 496–501.
10. Stade B., Shah V., Ohlsson A. Vaginal chlorhexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (3): CD003520.
11. Lumbiganon P., Thinkhamrop J., Thinkhamrop B., Tolosa J.E. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (4): CD00407012.
12. Facchinetti F., Piccinini F., Mordini B., Volpe A. Chlorhexidine vaginal flushings versus systemic ampicillin in the prevention of vertical transmission of neonatal group B streptococcus, at term. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2002; 11(2): 84–8.
13. Burman L.G., Christensen P., Christensen K., Fryklund B., Helgesson A.M., Svenningsen N.W., Tullus K. Prevention of excess neonatal morbidity associated with group B streptococci by vaginal chlorhexidine disinfection during labour. The Swedish Chlorhexidine Study Group. Lancet. 1992; 340(8811): 65–9.
14. Rouse D.J., Cliver S., Lincoln T.L., Andrews W.W., Hauth J.C. Clinical trial of chlorhexidine vaginal irrigation to prevent peripartal infection in nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189: 166–70.
16. Donders G., Van Bulck B., Spitz B. et al. Influence of bacterial colonisation of vagina on lactobacillary flora. J. Obstet. Gynecol. 1994; 14(2): 58–60.
17. Koumans E.H., Kendrick J.S. CDC Bacterial vaginosis Working Group. Preventing adverse sequelae of bacterial vaginosis: a public health program and research agenda. Sex. Transm. Dis. 2001; 28(5): 292–7.
18. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к родоразрешению и гинекологическим операциям. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3(2): 39–42.
19. Санация перед родами и гинекологическими операциями: нужна? не нужна? вредна? Диагностика и коррекция нарушений влагалищного биоценоза в программах подготовки к родоразрешению и гинекологическим операциям. Клиническая лекция. М.: Status Praesens; 2012. 20 c.
20. Качалина Т.С., Денисенко Е.П. Применение вагинальных суппозиториев гексикон при бактериальном вагинозе. Акушерство и гинекология. 2004; 4: 60–4.
21. Анкирская А.С. Неспецифический вагинит. Гинекология. 2005; 4: 15–8.
22. Карапетян Т.Э. Бактериальный вагиноз в первом триместре беременности. Эффективная фармакотерапия. 2011; 3:16–21.
23. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Гайтукиева Р.А., Белякина И.В. Результаты рандомизированного исследования эффективности и безопасности хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 8–14.
24. Workowski K.A., Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm. Rep. 2010; 59 (RR-12): 1–110.
26. Novakov Mikic A., Budakov D. Comparison of local metronidazole and a local antiseptic in the treatment of bacterial vaginosis. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 282(1): 43–7.
27. Ison C.A., Taylor R.F.H., Link C., Buckett P., Harris J.R.W., Easmon C.S. Local treatment for bacterial vaginosis. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed) 1987; 295: (6603): 886.
28. Molteni B., D’Antuono A., Bandini P., Sintini G., Barcellona E., Agnello A., Milani M. Efficacy and tolerability of a new chlorhexidine-based vaginal gel in vaginal infections. Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20(6): 849–53.
29. Рахматулина М.Р., Плахова К.И. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium vaginae: современные принципы диагностики и терапии. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 88–92.
30. Verstraelen H., Verhelst R. Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2009; 7(9): 1109–24.
31. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191(4): 1124–9.
32. Austin M.N., Beigi R.H., Meyn L.A., Hillier S.L. Microbiologic response to treatment of bacterial vaginosis with topical clindamycin or metronidazole. J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 4492–7.
33. Soares da Silva L.F., do Carmo F.A., de Almeida Borges V.R., Monteiro L.M., Rodrigues C.R., Cabral L.M., de Sousa V.P. Preparation and evaluation of lidocaine hydrochloride in cyclodextrin inclusion complexes for development of stable gel in association with chlorhexidine gluconate for urogenital use. Int. J. Nanomedicine. 2011; 6: 1143–54.
34. Rabe L.K., Hillier S.L. Effect of chlorhexidine on genital microflora, Neisseria gonorrhoeae, and Trichomonas vaginalis in vitro. Sex. Transm. Dis. 2000; 27(2): 74–8.
36. Сандакова Е.А., Карпунина Т.И., Коломойцева Т.Н. Оценка эффективности и безопасности препарата «Гексикон» в терапии различных форм вагинального кандидоза. Гинекология. 2004; 6(2): 60–2.
37. Волина С.Г., Гребенкин Б.Е. Применение гексикона для лечения инфекционных вагинитов. Гинекология. 2004; 6(1): 14–9.
38. Тетелютина Ф.К., Василькова Е.В., Шиляева Е.Г., Сушенцова Т.В. Прегравидарная подготовка при неспецифических воспалительных процессах наружных гениталий. Акушерство и гинекология. 2011; 6: 102–6.
39. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2008; 5: 8–14.
40. Уварова Е.В., Латыпова Н.Х. Применение препарата гексикон в лечении воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2007; 4: 5–11.
41. Anderson M.J., Horn M.E., Lin Y.C., Parks P.J., Peterson M.L. Efficacy of concurrent application of chlorhexidine gluconate and povidone iodine against six nosocomial pathogens. Am. J. Infect. Control. 2010; 38(10): 826–31.
42. Pauwels R., De Clercq E. Development of vaginal microbicides for the prevention of heterosexual transmission of HIV. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1996; 11(3): 211–21.
43. Cone R.A., Hoen T., Wong X., Abusuwwa R., Anderson D.J., Moench T.R. Vaginal microbicides: detecting toxicities in vivo that paradoxically increase pathogen transmission. ВМС Infect. Dis. 2006; 6: 90.
44. Biggar R.J., Miotti P.G., Taha T.E., Mtimavalye L., Broadhead R., Justesen A. et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet. 1996; 347 (9016): 1647–50.
45. Goon A., White I.R., Rycroft R.J., McFadden J.P. Allergic contact dermatitis from chlorhexidine. Dermatitis. 2004; 15(1): 45–7.
47. Okano M., Nomura M., Hata S., Okada N., Sato K., Kitano Y. et al. Anaphylactic symptoms due to chlorhexidine gluconate. Arch. Dermatol. 1989; 125(1): 50–2.
48. Shippey S., Malan T.K. Desquamating vaginal mucosa from chlorhexidine gluconate. Obstet. Gynecol. 2004; 103(5,Pt2): 1048–50.
49. Stray-Pedersen B., Burgan T., Hafstad A., Normann E., Grøgaard J., Vangdal M. Vaginal disinfection with chlorhexidine during childbirth. Int. J. Antimicrob. Agents. 1999; 12(3): 245–51.
50. Wilson C., Gray G., Read J.S., Mwatha A., Lala S., Johnson S. et al. Safety and tolerance of different concentrations of chlorhexidine for peripartum vaginal and infant washes: HIVNET 025. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2004; 35(2):138–43.
51. Biggar R.J. Vaginal cleansing and the gold standard. J. Womens Health. 2005; 14(6): 531–3.
52. Moshrefi A. Сhlorhexidine. J. West. Soc. Periodontol./Periodontal Abstr. 2002; 50(1): 5–9.
53. Zelichenko G., Steinberg D., Lorber G., Friedman M., Zaks B., Lavy E. et al. Prevention of initial biofilm formation on ureteral stents using a sustained releasing varnish containing chlorhexidine: in vitro studу. J. Endourol. 2013; 27(3): 333–7.
Касихина Елена Игоревна, кандидат медицинских наук, доцент Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии
Адрес: 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 17.
Телефон: 8 (495) 954-75-59. E-mail:
ЙОДОКСИД®, ГЕКСИКОН®, ЛИВАРОЛ®: мнение специалиста
|
|
— Ольга Валентиновна, чем обусловлена актуальность разработки новых лекарственных средств для лечения пациенток с воспалительно-инфекционными заболеваниями нижнего отдела половой системы?
— В настоящее время происходят значительные сдвиги в эволюционно сформировавшихся микробиоценозах человеческого организма (Анкирская А., 1999). В частности трудно переоценить значение патологических изменений вагинальной микроэкосистемы в патогенезе воспалительных заболеваний нижнего отдела половой системы у женщин. Ведь одной из важнейших функций нормальной микрофлоры влагалища является обеспечение колонизационной резистентности, что создает условия для оптимального соотношения микробных ассоциантов. Нормальный биоценоз влагалища обусловливает поддержание высокой способности к самоочищению и является первой линией защиты репродуктивной системы от инфекционных заболеваний. Именно восстановление этого хрупкого равновесия во «взаимоотношениях» макро- и микроорганизмов является ключевым моментом в лечении многих инфекционных заболеваний нижнего отдела женской половой системы. Поэтому каждое новое эффективное лекарственное средство для лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой системы способно подарить пациентке дополнительный шанс на выздоровление.
— Каковы предпосылки и причины возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой системы?
— Патологические сдвиги в вагинальном микроценозе происходят в результате длительного лечения антибактериальными препаратами местного и общего действия, гормональными препаратами (в том числе и при неадекватном использовании контрацептивов), цитостатиками, при лучевой терапии, при некоторых эндокринопатиях (сахарный диабет, гипотиреоз), заболеваниях системы крови (анемии), врожденных пороках развития половых органов, при состояниях, приводящих к нарушению иммунного статуса. Что касается спектра патогенных микроорганизмов, обусловливающих возникновение воспалительных заболеваний половых органов, то он преимущественно представлен такими возбудителями: хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Наиболее распространенными формами вагинитов являются кандидозный, трихомонадный (в 2/3 случаев) и бактериальный. Влагалищную трихомонаду нередко выявляют в ассоциации с микоплазмами, гонококками, хламидиями, грибами. Вместе с тем, сейчас изменились некоторые особенности инфекционных процессов нижнего отдела половой системы: повысилась роль условно-патогенных возбудителей, наряду с ростом заболеваемости у патогенных микроорганизмов отмечено развитие лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам, изменилась иммунологическая реактивность организма, до 20–30% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы увеличилась доля патологии, вызванной микст-инфекцией (Прилепская В., 2000).
— Каково медико-социальное значение инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой системы?
— Воспалительные заболевания половой системы — одна из самых распространенных причин (60–65% случаев) обращения женщин к гинекологу (Тихомиров А. и соавт., 2003). Кроме психоэмоциональных проблем, заболевания данной группы могут сопровождаться многими серьезными осложнениями: бесплодием, эктопической беременностью, невынашиванием, болезнями и пороками развития плода, пролиферативными образованиями шейки, тела и придатков матки, требующими оперативного вмешательства.
— Как Вы оцениваете в связи с этим клиническое значение вагинальных суппозиториев ЙОДОКСИД®, ГЕКСИКОН® и ЛИВАРОЛ®?
— При применении интравагинальных форм лекарственных средств возможность возникновения побочных эффектов сводится к минимуму. Местная терапия способствует быстрому купированию симптомов заболевания, у 80–90% пациенток к концу первого курса лечения получают отрицательные результаты микологического исследования (Касабулатов Н., 2003). При интравагинальном применении лекарственных средств исключается раздражающее действие на пищеварительный тракт и сердечно-сосудистую систему. Местное лечение не влияет на менструальный цикл, секрецию гонадотропных гормонов, углеводный и липидный обмен (Прилепская В., 2001). Антибактериальное и противогрибковое действие многих препаратов, применяемых при кандидозном вульвовагините и вагинальном дисбактериозе, является избирательным и направлено, в основном, на ликвидацию спор грибов и другой условно-патогенной флоры. В определенных случаях целесообразно применять антисептические лекарственные средства, проявляющие комплексное действие на влагалищную флору. Одним из таких препаратов является ЙОДОКСИД®— эффективное лекарственное средство для лечения больных с бактериальными вагинитами и вагинозами, вызванными кишечной палочкой, золотистым стафилококком, грибами, вирусами, простейшими. Один суппозиторий ЙОДОКСИДА содержит 0,2 г повидон-йода. При контакте суппозитория со слизистой оболочкой влагалища выделяется действующее вещество препарата — йод — в ионизированной форме, что обусловливает его выраженное антисептическое действие благодаря высоким окислительным свойствам. Важно также, что в суппозитории йод содержится в комплексе с поливинилпирролидоном, который является инертным синтетическим полимером с высокой молекулярной массой и выполняет роль носителя основного действующего вещества. Это обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение йода при контакте со слизистой оболочкой влагалища, длительный антимикробный эффект, а также хорошую переносимость препарата. Водорастворимая основа препарата ЙОДОКСИД® — полиэтиленоксид — активно адсорбирует воспалительный экссудат и обеспечивает более быстрое проникновение лекарственного вещества в ткани (Саидова Р., 2003). ЙОДОКСИД® предназначен для лечения пациенток с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями влагалища, обусловленными смешанной и неспецифической инфекцией, трихомонадами и различными видами грибковой инфекции.
Еще одним перспективным препаратом для применения в гинекологической практике является ГЕКСИКОН®, один суппозиторий которого содержит 0,016 г хлоргексидина биглюконата. ГЕКСИКОН® — единственный представленный на украинском фармацевтическом рынке препарат хлоргексидина биглюконата, выпускаемый в форме вагинальных суппозиториев. Данное вещество относится к группе противомикробных и антисептических средств и характеризуется быстрым и выраженным воздействием на грамположительные и грамотрицательные бактерии, что обусловливает широкую сферу применения ГЕКСИКОНА: препарат показан как для профилактики некоторых венерических заболеваний (сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза и уреаплазмоза), так и для местного лечения кольпита и эрозии шейки матки.
На профилактическом аспекте применения ГЕКСИКОНА следует остановиться отдельно. Препарат назначают для предупреждения возникновения заболеваний, передающихся половым путем, которые могут приводить к хронизации патологического процесса, развитию аутоиммунной патологии, бесплодию, невынашиванию плода, формированию опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки. Так, если во время полового акта не использовался презерватив, женщина может снизить риск заражения с помощью ГЕКСИКОНА. Препарат рекомендуется применять не позже, чем через 2 ч после полового акта.
Применение ГЕКСИКОНА в течение 5–7 дней способствует нормализации микробного биотопа влагалища. Комплексная терапия с использованием суппозиториев ГЕКСИКОН® оказывает выраженный эффект в отношении восстановления количественного соотношения микробных ассоциантов. Лечение препаратом ГЕКСИКОН® у беременных с внутриутробной инфекцией и поздним гестозом позволяет достоверно снизить частоту развития позднего гестоза и таких осложнений, как несвоевременное отхождение околоплодных вод, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, послеродовые воспалительные заболевания у матери и новорожденного. Также значительно снижается частота возникновения тяжелых форм гестоза, нормализуеся течение гестационных процессов (Крыжановская И. и соавт., 2003; Волина С. и соавт., 2004).
— Приходилось ли Вам назначать ЙОДОКСИД® и ГЕКСИКОН® своим пациенткам?
— Конечно. Результаты лечения оправдали мои ожидания. О целесообразности широкого использования препаратов ЙОДОКСИД® и ГЕКСИКОН® в гинекологической практике также может свидетельствовать опыт успешного клинического применения этих лекарственных средств, накопленный в течение нескольких лет на клинической базе нашей кафедры. Предпосылками к широкому назначению этих лекарственных средств послужил тот факт, что препараты йода и хлоргексидина уже довольно давно и успешно применяют в гинекологической практике. ЙОДОКСИД® и ГЕКСИКОН® являются эффективными лекарственными средствами для лечения пациенток с экзо- и эндоцервицитом различной этиологии, инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища, кандидозным вульвовагинитом, бактериальным вагинозом. Препараты характеризуются хорошей переносимостью, широким спектром действия, оказывают быстрое, длительное и выраженное бактерицидное действие на многих возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой системы (грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие), при этом не уменьшая количества лактобацилл — представителей нормальной микрофлоры влагалища. Кроме того, у возбудителей гинекологических заболеваний не было отмечено развития резистентности к этим лекарственным средствам. Очень важно, что эти препараты не оказывают местного и общего иммуносупрессивного действия. ЙОДОКСИД® и ГЕКСИКОН® на клинической базе нашей кафедры также применяли для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Так, за 1–2 нед до оперативного вмешательства на нижнем отделе половой системы женщинам назначали препараты ЙОДОКСИД® или ГЕКСИКОН®. Благодаря этому количество послеоперационных инфекционных осложнений уменьшилось в несколько раз. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности широкого применения этих лекарственных средств в гинекологии в лечебно-профилактических целях.
— Какое, на Ваш взгляд, место в гинекологической практике займет ЛИВАРОЛ® — новый препарат от компании «Нижфарм»?
— Лекарственное средство ЛИВАРОЛ® удачно дополняет «комплект» препаратов от компании «Нижфарм», применяемых в гинекологии. Это единственный на украинском фармацевтическом рынке препарат кетоконазола, представленный в форме вагинальных суппозиториев. ЛИВАРОЛ® показан при острых и хронических микозах влагалища. Вагинальные суппозитории ЛИВАРОЛ® содержат 0,4 г кетоконазола. Об актуальности клинического применения ЛИВАРОЛА свидетельствуют следующие факты. Распространенность кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет увеличилась почти в два раза и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища (Тихомиров А. и соавт., 2001). Около 75% женщин хотя бы один раз в период беременности переносили кандидозную вагинальную инфекцию, и почти у 40% из них это заболевание выявляют повторно. Вульвовагинальный кандидоз, наряду с бактериальным вагинозом и трихомониазом, — наиболее часто фиксируемые заболевания влагалища инфекционной этиологии (Даниленко С., 2001; Никонов А. и соавт., 2002).
Клинически кандидозный вульвовагинит характеризуется густыми белыми творожистыми выделениями, зудом в области вульвы, гиперемией и отеком слизистой оболочки вульвы и влагалища.
Кандидозный вульвовагинит — важная медико-социальная проблема, поскольку данную патологию выявляют в основном у женщин репродуктивного возраста. Микоз влагалища может стать причиной прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, хориоамнионита, несвоевременного отхождения околоплодных вод, рождения детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или внутриутробным инфицированием, возникновения раневой инфекции родовых путей, эндометрита в послеродовой период. Вагинальный кандидоз у беременных и родильниц может приводить как к внутриутробному, так и к постнатальному инфицированию новорожденных. В целом, за последние 20 лет частота возникновения кандидоза у доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. Частота гибели плода и смерти новорожденных при этом колеблется от 17 до 36% от общего показателя перинатальной смертности (Тютюнник В., 2001; Касабулатов Н., 2003; Куперт А. и соавт., 2003). Кроме того, нельзя исключить возможность возникновения такого грозного осложнения, как диссеминация кандидозной инфекции с формированием вторичных метастатических очагов, что может привести к сепсису, эндокардиту, эндофтальмиту, инфицированию мочевыводящих путей и т.д.
Кандидозный вульвовагинит характеризуется частым рецидивированием, длительностью течения, что предопределяет необходимость разработки новых схем лечения с включением лекарственных средств для местного применения, содержащих хорошо изученные антимикотические средства, воздействующие непосредственно на возбудителя заболевания. Подобные свойства и проявляет действующее вещество ЛИВАРОЛА — кетоконазол, лечебный эффект которого обусловлен не только фунгистатическим, но и фунгицидным действием в отношении широкого спектра возбудителей микозов: дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов, благодаря чему определения чувствительности микроорганизмов к данному веществу до начала лечения обычно не требуется (Сергеев А. и соавт., 2003; Белоусова Т. и соавт., 2004).
Механизм действия препарата ЛИВАРОЛ® заключается в угнетении биосинтеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны грибов. ЛИВАРОЛ® слабо всасывается слизистой оболочкой влагалища, что минимизирует возможность его системного воздействия.
ЛИВАРОЛ® назначают при остром и хроническом рецидивирующем микозе влагалища, а также для профилактики грибковых заболеваний при сниженной резистентности организма на фоне лечения препаратами, нарушающими нормальный биоценоз влагалища. Обычно применяют по 1 суппозиторию на ночь на протяжении 3–5 дней в зависимости от тяжести заболевания. Такой режим приема удобен для пациентки, чем обеспечивается комплаентность.
ЛИВАРОЛ®, наряду с ЙОДОКСИДОМ и ГЕКСИКОНОМ, будет широко применяться на клинической базе нашей кафедры для лечения пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища.
Резюмируя вышесказанное, можно смело утверждать, что препараты от компании «Нижфарм» для применения в гинекологии, благодаря своей эффективности, качеству и, что немаловажно, ценовой доступности помогут избавиться от недуга многим женщинам. o
Александр Сироштан,
фото Игоря Кривинского
Новое решение интимных проблем для женщин
Вагинальные инфекции бактериального и грибкового происхождения (например бактериальный вагиноз и кандидоз) сопровождаются крайне неприятными для женщины симптомами, среди которых можно выделить обильные выделения, неприятный запах, зуд, раздражение и нарушения мочеиспускания [1]. В этих случаях женщины часто начинают экспериментировать и применять различные антибактериальные свечи и спринцевания, что способно усугубить и без того неприятную ситуацию. Дело в том, что многие лекарственные средства могут оказаться малоэффективными в случае, если они оказывают влияние только на определенные виды микроорганизмов, и к тому же угнетают полезную микрофлору влагалища [2]. Какими же характеристиками должен обладать эффективный и безопасный препарат для борьбы с указанными заболеваниями, особенно когда речь идет о лечении беременной?
К современным препаратам для лечения вагинальных инфекций выдвигается множество требований, среди которых широкий спектр действия, минимальное влияние на биоценоз влагалища, клиническая эффективность, возможность применения в период беременности и кормления грудью, наличие доказательной базы и другие [3].
Часто к препаратам широкого спектра относят комплексные лекарственные средства, которые, как правило, содержат несколько антибактериальных и противогрибковых компонентов. Потенциальными недостатками таких препаратов являются ограничения использования в период беременности, вероятность развития системных побочных эффектов, рецидивов и негативного влияния на биотоп влагалища.
Важно отметить, что, помимо прочего, препараты широкого спектра действия представлены такими действующими веществами, как хлоргексидин, повидон-йод, а также деквалиния хлорид, который обладает рядом определенных преимуществ в лечении вагинальных инфекций бактериального и грибкового происхождения [4].
Альтернативный вариант лечения
Деквалиния хлорид — это антисептик для вагинального применения с универсальным механизмом действия, активный в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибков и простейших. Интерес представляет тот факт, что к данному веществу не формируется резистентность уже около 20 лет [4; 5].
Как и у других поверхностно-активных соединений, основной механизм действия деквалиния хлорида заключается в усилении проницаемости клетки и последующей потере активности ее ферментов, что в итоге приводит к клеточной гибели.
Данный препарат имеет зарегистрированные показания к применению при бактериальном вагинозе, кандидозном и трихомонадном вагинитах, подготовке к гинекологическим операциям и родам и разрешен к использованию при любом сроке беременности.
Согласно результатам клинических исследований деквалиния хлорид не оказывает каких-либо нежелательных воздействий на беременность или здоровье плода/новорожденного. На сегодня нет зарегистрированных случаев проникновения деквалиния хлорида в грудное молоко [5].
В ходе исследований также было установлено, что применение деквалиния хлорида в дозе 10 мг в течение 6 дней подряд обеспечивает эффективную и безопасную терапию различных вагинальных инфекций в повседневной практике [6].
Кроме того, при лечении женщин с бактериальным вагинозом применение деквалиния хлорида является альтернативным вариантом терапии, сопоставимым по эффективности с использованием такого широко известного антибактериального средства, как клиндамицин [7].
Благодаря перечисленным преимуществам деквалиния хлорид является препаратом выбора для лечения вагинальных инфекций у беременных на любом сроке [4].
В данном контексте важно обратить внимание, что украинская фармацевтическая компания «Киевский витаминный завод» (КВЗ) выпустила новый препарат деквалиния хлорида ФЕМИКЛИН.
Препарат выбора
Препарат отечественного производства ФЕМИКЛИН выпускается в форме вагинальных таблеток, каждая из которых содержит 10 мг европейской субстанции деквалиния хлорида. Показаниями к применению данного лекарственного средства являются вагинальные инфекции бактериального и грибкового происхождения (бактериальный вагиноз и кандидоз), трихомониаз, а также санация перед гинекологическими вмешательствами и родами. Заметное уменьшение выраженности таких симптомов, как выделения и воспаление, обычно наступает через 24–72 ч после начала использования препарата [5].
Курс применения ФЕМИКЛИНА достаточно короткий и удобный. Он состоит из 6 дней — по одной вагинальной таблетке в сутки. Важно обратить внимание, что лечение необходимо продолжать, даже если ощущения дискомфорта (зуд, выделения, запах) уже отсутствуют. Терапия продолжительностью менее 6 дней может привести к рецидиву.
Конечно, одним из ярких преимуществ ФЕМИКЛИНА является возможность применения препарата у беременных на любом сроке и во время кормления грудью.
Однако, как и в случае с лекарственными средствами в целом, следует соблюдать осторожность при назначении ФЕМИКЛИНА беременным в I триместр [5].
Также для эффективного и безопасного использования ФЕМИКЛИНА необходимо помнить, что данный препарат несовместим с мылом и другими анионными поверхностно-активными веществами. Кроме того, применение ФЕМИКЛИНА противопоказано в случае наличия язв эпителия влагалища и шейки матки, а также молодым девушкам, не достигшим половой зрелости [5].
Приятным нюансом при использовании ФЕМИКЛИНА для женщин будет то, что препарат удобен в применении и не изменяет цвет белья.
ФЕМИКЛИН — новый противомикробный и антисептический препарат для лечения вагинальных инфекций от КВЗ!
Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»
Список использованной литературы
1. Кисина В.И. Вагинальные инфекции: клиническое значение и лечение//Эффективная фармакотерапия. — 2011. — № 10. С. 28–32.
2. Радзинский В.Е. и соавт. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций//Акушерство и гинекология. — 2011. — № 5. — С. 78–81.
3. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: StatusPraesens, 2011. — С. 92–134.
4. Радзинский В. Е. и соавт. Терапия вагинальных инфекций: грани проблемы//Доктор. Ру. — 2013. — № 7 — 1 (85). — С. 13–17.
5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства ФЕМИКЛИН. Р.с. № UA/17193/01/01 от 24.01.2019 до 24.01.2024 г.
6. Werner Mendling. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review//Arch Gynecol Obstet. — 2016.
7. Gilbert G.G. Donders. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss//Expert Opin. Pharmacother. — 2014.
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
ФЕМИКЛИН. Состав. 1 таблетка вагинальная содержит 10 мг деквалиния хлорида. Лекарственная форма. Таблетки вагинальные. Фармакологическая группа. Противомикробные и антисептические средства, применяемые в гинекологии, за исключением комбинаций с кортикостероидами. Производные хинолина. Деквалиний. Код АТХ G01A C05. Показания. Вагинальные инфекции бактериального и грибкового происхождения (например бактериальный вагиноз и кандидоз). Трихомониаз. Санация перед гинекологическими операциями и родами. Противопоказания. Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ. Язвы эпителия влагалища и шейки матки. Детский возраст. Побочные реакции. Общие нарушения и местные реакции в месте введения. В редких случаях возможны зуд, жжение или покраснение. Однако эти нежелательные реакции могут также быть связаны с симптомами влагалищной инфекции. В индивидуальных случаях возможны местные реакции раздражения, такие как кровотечение из эрозий влагалища. В этих случаях отмечалось предварительное повреждение поверхности эпителия влагалища вследствие дефицита эстрогенов или местного воспаления. Очень редко сообщалось о лихорадке. Возможны реакции гиперчувствительности. В случае возникновения каких-либо нежелательных реакций следует прекратить применение препарата и обязательно обратиться к врачу. Категория отпуска. Без рецепта. Производитель. АО «КИЕВСКИЙ ВИТАМИННЫЙ ЗАВОД». Р.с. № UA/17193/01/01 от 24.01.2019 до 24.01.2024 г. С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению.
Цікава інформація для Вас:
Хлоргексидин раствор 0,05% 100 мл с насадкой урология
Хлоргексидин инструкция по применению
Состав:
Хлоргексидина биглюконат, вода очищенная.
Форма выпуска:
Раствор для наружного и местного применения 100 мл в полиэтиленовом флаконе, оснащенном специальной насадкой для мужской гигиены.
Фармакологическое действие:
Водный раствор хлоргексидина биглюконата является местным антисептиком, с преимущественно бактерицидным действием. Антисептическое средство, в зависимости от используемой концентрации проявляет в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий бактериостатическое или бактерицидное действие.
Показание к применению:
Препарат применяется для лечения и профилактики различных заболеваний, вызванных микроорганизмами, чувствительными к действию хлоргексидина:
- Профилактика инфекционных заболеваний после оперативных вмешательств, в том числе в стоматологической и ЛОР практике. В стоматологии препарат также используют для обработки съемных зубных протезов.
- Обработка кожных покровов до и после оперативного вмешательства с целью профилактики инфицирования в урологии, хирургии, а также акушерской и гинекологической практике.
- Обеззараживание кожных покровов и слизистых оболочек перед проведением лечебно-диагностических манипуляций в гинекологической практике.
- Препарат применяют также для лечения различных кожных заболеваний бактериальной и грибковой этиологии, а также гнойных ран, и поражений слизистых оболочек, которые вызваны микроорганизмами, чувствительными к действию препарата (в том числе стоматит, пародонтит, гингивит и афты).
- Кроме того, препарат применяют после незащищенного полового акта для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, в том числе хламидиоза, генитального герпеса, сифилиса, трихомониаза и гонореи. А также для обработки поврежденных кожных покровов с целью профилактики инфицирования.
Способ применения и дозы:
В качестве лечебно-профилактического средства при различных инфекциях, для антисептической обработки и дезинфекции, в том числе в хирургии, урологии, акушерстве-гинекологии, стоматологии, дермато-венерологии. При использовании следуйте инструкции в упаковке.
Противопоказания:
- Повышенная чувствительность к хлоргексидину.
- Дерматиты
- Нельзя допускать попадания хлоргексидина в глаза (за исключением специальной лекарственной формы, предназначенной для промывания глаз), а также контакта с мозговыми оболочками и слуховым нервом
Условия хранения:
В плотно закрытой упаковке при температуре 0-30°С в защищённом от света месте. Хранить в недоступном для детей месте.
Лечение кисты бартолиновой железы. Выявление симптомов и причин у женщин и беременных в Приморском районе СПб
Бартолиновые железы расположены в нижней части больших половых губ (по одной на каждой стороне). Задача этих желёз состоит в увлажнении эпителия влагалища. Именно они производят слизь, которая выделяется во время полового возбуждения. Бартолинит – заболевание, при котором возникает воспаление бартолиновых желёз.
Бартолинит является наиболее распространенным заболеванием у сексуально активных женщин в возрасте 20-30 лет. Каковы причины и симптомы воспаления бартолиновой железы?
ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:
Лечение кисты бартолиновой железы в Приморском районе
Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13
Лечение кисты бартолиновой железы в Петроградском районе
Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5
Лечение кисты бартолиновой железы во Всеволожске
Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96 А
Причины возникновения воспаления бартолиновой железы
Как правило, причиной бартолинита является бактериальная инфекция. Микроорганизмы попадают внутрь железы через выводное отверстие протока железы, где начинают размножаться. Как результат – возникает воспаление, нагноение, отек и закупорка протоков железы. Слизь в протоках застаивается, что ведёт к возникновению кисты бартолиновой железы (скопление гноя).
Наиболее частой причиной воспаления бартолиновой железы являются заболевания, передающиеся половым путём:
- гонорея
- трихомониаз
- хламидиоз
А так же:
- несоблюдение правил интимной гигены (заражение стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой)
- развитие воспаления при кандидозе (молочница)
К факторам, которые могут стимулировать бартолинит у женщин можно отнести:
- переохлаждение организма
- ослабленный иммунитет
- половые контакты во время менструаций
- аборт и другие маточные хирургические вмешательства
Симптомы бартолинита
По стадии заболевания бартолинит можно подразделить на типы:
- острый
- хронический
- рецидивирующий
По месту воспаления:
- каналикулит – воспаление выводного протока железы
- киста бартолиновой железы
Бартолиновые железы в норме размером с горошину. При воспалении бартолиновой желёзы (как правило, возникает с одной стороны) часто наблюдается покраснение, отечность или появление припухлости в области основания больших половых губ.
Характерным симптомом бартолинита является неприятное ощущение при прощупывании воспалённого участка в области влагалища, а так же при ходьбе, сидении, смены позы, половом акте. При обострении процесса воспаления возникает нагноение в железе и повышается температура тела до 39 – 40 С, боль в области воспаления становится пульсирующей, появляется слабость, головная боль. Так же могут увеличиваться паховые лимфотические железы.
При хронической форме бартолинита заболевание протекает медленно, без ярко выраженных симптомов. Однако при обострениях болезнь даёт о себе знать острыми болями во влагалище. В результате хронической формы бартолинита может образоваться киста бартолиновой железы.
Симптомы кисты
Симптомы кисты различаются по выраженности в зависимости от её состояния:
- при отсутствии воспаления – периодические несильные боли в области большой половой губы, неприятные ощущения при хождении или при прощупывании
- при воспалении кисты – боль в области наружных половых органов, усиливающиеся при физической активности, повышение температуры тела, слабость, выраженная припухлость и покраснение в месте образования кисты.
После воспаления киста может самопроизвольно вскрыться с выделением гнойного содержимого, что может положительно повлиять на общее самочувствие женщины.
Однако, важно помнить, что даже в таком случае необходимо проконсультироваться у гинеколога, так как при произвольном вскрытии кисты полного очищения от гноя не происходит и необходимо хирургическое вмешательство. Кроме того, необходимо обратить внимание, что самостоятельное выдавливание нагноения ЗАПРЕЩЕНО, так как может привести к попаданию инфекции в кровь и возникновению общего заражения (сепсиса).
Отсутствие адекватного лечения может привести к образованию незаживающего свища (противоестественного отверстия), распространению инфекции по слизистой оболочке влагалища, и переходу воспаления в мочеиспускательный канал. Так же при посещение гинеколога можно будет проконсультироваться по интересующим вас вопросам, напирмер, болезненными пмс, а так же пройти профилактику гинекологических заболеваний,таких как – эктропион шейки матки.
Дианостика бартолинита
Если женщина обнаружила у себя признаки воспаления бартолиновой железы, ей необходимо обратиться к гинекологу за квалифицированной консультацией.
Диагностика бартолинита очень проста и включает в себя осмотр врачом, при котором оценивается состояние железы (отёчность, покраснение, уплотнение), берутся мазки на выявление половых инфекций и при прорыве кисты проводится бактериологическое исследование выделившегося гноя.
Лечение бартолинита
Как и в любой области здоровья, важно самонаблюдение и своевременное обращение к врачу на ранних стадиях воспаления. В этом случае применяется антибактериальная терапия и обезболивание. На ранних стадиях бартолинита могут быть назначены «домашние способы» лечения, включающие сидячие ванны или компрессы с ромашкой, корой дуба, мирамистином, хлоргексидином, мази Вишневского и левомиколя. Лечение проводится только после консультации с врачом и в соответствии с его рекомндациям!!!
Но при обращении уже с острой стадией воспаления или кистой бартолиновой железы необходимо более категоричное вмешательство, которое сводится к вскрытию гнойного очага, дезинфекции и выведению содержимого. При этом необходимо соблюдение постельного режима, воздержание от половых отношений и предотвращение переохлаждения в течение определённого периода времени.
В некоторых случаях, воспаления и возникновение нагноения могут возникать повторно и после операции. В таком случае применяют метод экстрипации – удаление бартолиновой железы.
Профилактика бартолинита
В качестве профилактики воспалений бартолиновой железы рекомендуется соблюдение правил личной гигены, использование презервативов при случайных половых связях, своевременное обследование и лечений инфекционных заболеваний, а так же укрепление иммунитета.
Бартолинит и беременность
Инфекции, которыми заражена женщина, и которые являются причиной бартолинита, могут негативно сказаться на ходе беременности и развитии ребёнка. Зараженная кровь матери, поступая через плаценту в организм ребёнка, может привести к нарушениям в формировании органов малыша. На ранних стадиях беременности заражение может стать причиной смерти плода.
Не откладывайте визит к врачу, если Вы обнаружили у себя сиптомы воспаления бартолиновой железы. Диагностику бартолинита Вы можете провести в нашей клинике, а так же получить квалифицированную помощь, советы и рекомендации, записавшись на приём к врачу-гинекологу по тел. или форме обратной связи внизу страницы.
Наблюдайте за собой, цените себя и будьте здоровы!
Прием ведут врачи:
Выберите филиал“Династия” на Новочеркасском пр-те, Красногвардейский район“Династия” на Ленина, Петроградский район“Династия” на Репищева, Приморский район“Династия” во ВсеволожскеВыездная служба
Стоимость лечения кисты бартолиновой железы:
| Наименование услуг | Цена в рублях | |
| Санкт-Петербург | Всеволожск | |
| Первичный прием акушера-гинеколога 1 ступени | 1850 | 1500 |
| Повторный прием акушера-гинеколога 1 ступени | 1650 | 1300 |
| Первичный прием акушера-гинеколога 2 ступени | 2100 | – |
| Повторный прием акушера-гинеколога 2 ступени | 1900 | – |
| МАНИПУЛЯЦИИ | ||
| Введение акушерского пессария | 1500 | 1500 |
| Введение внутриматочной спирали (ВМС) | 2500 | 2500 |
| Введение внутриматочной спирали “Мирена” | 4000 | 4000 |
| Введение имплантируемого контрацепива “ИМПЛАНОН” (без стоимости контрацептива) | 2500 | 2100 |
| Видеокольпоскопия | 1700 | 1700 |
| Забор мазков (гинекологический) | 400 | 400 |
| Инструментальное удаление внутриматочной спирали (ВМС) | 2500 | 2100 |
| Интравагинальное введение свечей (без стоимости медикаментов), 1 процедура | 500 | 500 |
| Лечебная обработка влагалища | 700 | 700 |
| Медикаментозное прерывание беременности | 8000 | – |
| Местная обработка наружных половых органов | 700 | 700 |
| Удаление акушерского пессария | 1000 | 1000 |
| Удаление внутриматочной спирали (ВМС) | 1500 | 1500 |
| Удаление внутриматочной спирали “Мирена” | 3000 | 3000 |
| Удаление имплантируемого контрацепива “ИМПЛАНОН” | 2500 | 2300 |
| Удаление инородного тела из влагалища | 1800 | 1800 |
| Штрих-биопсия эндометрия (пайпель-диагностика) | 1500 | 1200 |
| PRP-терапия | – | 3500 |
| УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА | ||
| УЗИ органов малого таза (одним датчиком) | 1600 | 1300 |
| УЗИ органов малого таза (двумя датчиками) | 1900 | 1500 |
| КТГ (кардиотокография плода) | 1800 | – |
| КТГ (многоплодная беременность) | 2300 | – |
| Фолликулометрия (1 исследование) | 1400 | 1400 |
| Фолликулометрия (4 исследования) | 3900 | 3900 |
| ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ | ||
| Биопсия шейки матки + гистология | 5000 | 4000 |
| Единичная киста шейки матки | 1500 | 1500 |
| Единичные папилломы и кондиломы стенок влагалища | 3000 | 3000 |
| Распространенный кондиломатоз, папилломатоз | от 6000 | от 6000 |
| Удаление единичных кондилом, папиллом вульвы, шейки матки (за 1 ед.) | 600 | 600 |
| Эктопия (эрозия) шейки матки (менее 2 см) | 6000 | 4000 |
| Эктопия (эрозия) шейки матки (более 2 см) | 9000 | 9000 |
| Эндометриоз шейки матки (единичный очаг) | 1000 | 1000 |
| РАДИОХИРУРГИЯ | ||
| Биопсия шейки матки радионожом | 2500 | 2000 |
| Лечение лейкоплакии и крауроза вульвы с помощью радиохирургического ножа | 5300 | 5100 |
| Лечение патологии шейки матки с помощью радиохирургического ножа до 1 см | 5000 | 3700 |
| Лечение патологии шейки матки с помощью радиохирургического ножа до 2 см | 6500 | 6000 |
| Удаление полипов шейки матки с помощью радиохирургического ножа | 4000 | 2500 |
| Фульгурация кист, эндометриоидных очагов с помощью радиохирургического ножа | 3500 | 2200 |
| Электрокоагуляция кондилом на коже в области промежности радионожом (за 1 ед.) | 800 | 800 |
| Электрокоагуляция кондилом, папиллом вульвы радионожом | 1400 | 1400 |
| Электрокоагуляция кондилом, папиллом влагалища радионожом | от 3200 | от 3200 |
| ОПЕРАЦИИ | ||
| Интимная контурная пластика | – | 26000 |
| Хирургическая дефлорация | 8000 | 8000 |
ЗАПИСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ваша заявка отправлена
Менеджер свяжется с вами для уточнения деталей
Мы ценим ваше обращение в наш медицинский центр “Династия”
Процедура санации влагалища в гинекологии
Санация влагалища назначается, при воспалительных процессах в полости матки и на слизистой самого влагалища. Санация – обрабатывание дезинфицирующими, антисептическими препаратами определенных участков внутренних органов. Фактами подобных воспалённых процессов могут быть грибок, бактерии, вирус и другие инфекции.
Общие понятия процедуры санации влагалища
Процедура чаще всего может назначаться при обнаружении инфекций, а также перед проведениями абортов, операций на половых путях. Способ излечения обусловливается и зависит от типа, характерности и запущенности болезни.
Проведение процедуры
Вакуумная санация использует препараты и растворы, которые избавляют половые пути от бактерий. Взаимодействие вакуума и вибрации приводит к отшелушиванию и отделению омертвевших клеток влагалища, в группу которых входят и обросшие бактериями клетки. Расширяясь, железы впускают в себя лекарственные растворы для полного бактериального обеззараживания. По такому принципу происходит лечение, промываются подверженные инфекциям участки матки. Вакуумная – лечит, и вымывает.
Ультразвуковая – более щадящий метод лечения, принцип его заключается в образовании маленьких пузырьков, которые отшелушиваются совместно с омертвевшими микроорганизмами, промывая при этом протоки желез. Полномерное промывание и очищение слизистой оболочки, с попаданием в труднодоступные места. Данный тип лечения считается полностью не болезнен и легко переносимым.
Показания к назначению
Вакуумная – показана медиками при:
- цервицитах, эндометриите, сальпингите, сальпингоофорите, вирусной эрозии и эктопии шейки матки;
- хламидиозах, туреаплазмозах, микоплазмозах, кандидозах, гарднереллезе;
- папилломавирусной инфекции в половых путях.
Ультразвуковая при: эндометритах, вульвовагинитах, кольпитах и др. болезнях, которые лечат вакуумной санацией.
Принципы лечения
При проведении процедуры санация влагалища, препараты, в основном, назначаются широкого диапазона воздействия: противогрибковые, противовирусные и противомикробные, которые основываются на лечении и выведении последствий болезни, вместе с гноем и выделениями крови. Свечи для санации влагалища применяются в комплексе с лекарственными препаратами для полного излечения.
Санация влагалища хлоргексидином – один из самых распространенных в лечении препарат. Обработка и санация половых путей происходит для обеззараживания после хирургических вмешательств, лечения и профилактики. Хлоргексидином лечат молочницу, перед лечением рекомендуется обратиться к акушер-гинекологу, для консультации и определения дозировки препарата.
Хлоргексидин используют для спринцевания, продается в специальных, удобных тюбиках, которые позволят облегчить себе задачу. Спринцевание проводят лежа на спине, ноги согнув в коленях и подняв к верху, под попу лучше подставить судно либо влаговпитывающую пеленку. Можно вводить препарат лежа в ванной, при этом вводят во влагалище 5-10 миллилитров препарата. Не промывайте влагалище водой, излишек вытечет сам, главное после процедуры воспользоваться одноразовой прокладкой и не мочится 2 – 2,5 часа.
Женщинам в период беременности назначают свечи с хлоргексидином для минимизирования побочных явлений.
ПротивопоказанияВакуумная не рекомендуется при: кольпитах, эндометритах, сальпингитах, циститах, беременности, во время менструации.
Ультразвуковая противопоказана при открытых кровотечениях и менструации.
При использовании хлоргексидина стоит быть внимательным к женщинам с аллергенными проявлениями, не рекомендуется использовать людям с повышенной чувствительностью к препарату.
Побочные явления: зуд, сухость, возможно раздражение внутри влагалища.
Клиника Фомина — сеть многопрофильных клиник
Мы живём во время, когда скорость распространения информации иногда опережает здравый смысл: так в информационном поле зарождаются многочисленные мифы, не имеющие ничего общего с реальностью. Сегодня мы разберём десять мифов, связанных с контрацепцией и инфекциями, передающимися половым путём.
Так ли безопасен «безопасный» секс, как мы думаем?
Если у вас короткий цикл (22 дня), то шансы забеременеть во время менструации выше, чем у женщин, цикл которых составляет 28 дней. С каждым последующим днём менструального цикла вероятность забеременеть постепенно увеличивается.
И снова нет. Опираясь на менструальный цикл, этот метод может только «предположить», в какие дни зачатие наименее вероятно, но не даёт гарантий — именно поэтому врачи даже не относят его к методам контрацепции. Так, например, он никак не защитит тех, у кого цикл нерегулярен, ведь в этом случае очень просто ошибиться в расчётах. И вообще: из-за стресса, переживаний и других условий цикл может сбиться у любой женщины.
Разумеется, умение держать себя в руках и контролировать все свои действия — это очень важно. Но важно и понимать, что самоконтроль вас не спасёт, потому что ещё до эякуляции выделяется предэякулят — жидкость-смазка, в которую могут попасть жизнеспособные сперматозоиды.
Выделение этой смазки контролировать невозможно: согласно статистике, 28 из 100 женщин, практикующих прерванный половой акт, беременеют в течение одного года.
Во-первых, доказана. Самое надёжное средство контрацепции — импланты, внутриматочные системы и стерилизация (менее 1 беременности на 100 женщин). Следующее по степени защиты — контрацептивные инъекции, вагинальные кольца и пластыри (6–9 беременностей на 100 женщин). И только в третьем эшелоне — презервативы, спонжи и спермицидные препараты (18 и больше беременностей на 100 женщин).
Риск стремится нулю, однако никогда его не достигнет, потому что разные заболевания передаются по-разному. И если от гонореи, ВИЧ и хламидиоза презерватив вас действительно защитит, то вот гениальный герпес, ВПЧ (вирус папилломы человека) и сифилис легко могут обойти защитный барьер, потому что передают не через контакт половых органов со слизистой, а через контакт с заражённым участком кожи, который может быть и не закрыт презерваиивом.
Большинство людей думают, что анальные и вагинальные контакты — верный способ заразиться ИППП, чего не скажешь об оральном сексе. Тем не менее риск «подхватить» что-нибудь присутствует и в этом случае: чаще всего это сифилис, генитальный герпес или гонорея, реже — хламидиоз, ВПЧ, ВИЧ и разные типы гепатита. Спасение от заражения — контрацепция: презерватив для вагинальных и анальных контактов и «презерватив для орального секса (кунилингуса)» — латексная салфетка.
Если вы считаете, что секс — это непременно пенисо-вагинальный контакт, то пора обновить свои представления о прекрасном. Занятия оральным сексом не освобождают от ответственности и могут стать причиной заражения инфекциями.
Обязательно обсудите с партнёром ваш предыдущий сексуальный опыт — стесняться этого не следует. А лучше сдайте анализы, чтобы быть уверенным, что вы здоровы: мужчины-девственники могут сдать анализ мочи, женщины — либо анализ мочи, либо мазок с вульвы. И да: нет ничего предосудительного, чтобы перед началом вашей совместной половой жизни предъявить партнеру справку из медицинской лаборатории.
Конечно, даже «волка можно научить курить», однако ничего хорошего не выйдет, если пытаться использовать медицинские препараты не по назначению: так, мирамистин и хлоргексидин изначально предназначались для обеззараживания ран после операционного вмешательства. Эти препараты не только не лечат, но и калечат — повреждают микрофлору, что повышает шансы заражения в будущем.
У 80 % женщин и 10 % мужчин ИППП никак себя не проявляют. Однако факт заражения герпесом или сифилисом, о которых вы можете даже не подозревать, увеличивают вероятность заражения ВИЧ в три раза. Огромный удар половые инфекции наносят и по женскому здоровью: они могут спровоцировать рак шейки матки и стать причиной внематочной беременности или бесплодия.
Микротрещины, а также царапины на коже и слизистых — вот те каналы, по которым вирусы и бактерии проникают в наш организм. Так что если помочиться после полового акта с заражённым партнёром, то избежать инфекции не удастся.
Тем не менее этот миф не до конца неверен в отношении женщин. Дело в том, что их уретра короче, а значит риск попадания содержимого влагалища со смазкой в мочевой пузырь выше — это может спровоцировать цистит. Мочеиспускание этот риск действительно снизит, вот только от ИППП не спасет.
У мужчин же моча стерильна и промывает уретру несколько раз в день, уничтожая часть бактерий, однако этот физиологический вариант защиты также не уменьшает опасности заражения ИППП.
Очищение влагалища хлоргексидин глюконатом или повидон-йодом перед кесаревым сечением: рандомизированное сравнительное контролируемое исследование
Задний план: Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что предоперационная обработка кожи живота хлоргексидина глюконатом превосходит повидон-йод для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Несмотря на эти результаты, повидон-йод по-прежнему является наиболее часто используемым препаратом для вагинальной подготовки, даже если он не идеален.
Цели: Цели исследования заключались в следующем: (1) определить, приводит ли очищение влагалища 4% раствором глюконата хлоргексидина к меньшему количеству раневых инфекций по сравнению с повидон-йодом при использовании для вагинальной антисептики перед кесаревым сечением и (2) сравнить частота побочных эффектов, связанных с вагинальным применением 4% раствора хлоргексидина глюконата и 10% повидон-йода.
Дизайн исследования: Это блочное рандомизированное открытое исследование, контролируемое препаратами сравнения. Женщины, перенесшие неэкстренное кесарево сечение, были рандомизированы для проведения промывания влагалища либо 4% раствором хлоргексидина, либо 10% раствором повидон-йода перед разрезом кожи. Первичным исходом была инфекция в области раны, возникшая в течение 14 дней после кесарева сечения, включая поверхностную или глубокую инфекцию в области хирургического вмешательства.Вторичные исходы включали частоту эндометрита, послеоперационной лихорадки и побочных эффектов (сухость влагалища, раздражение и шелушение), возникающих в течение 14 дней после кесарева сечения. О рисках сообщалось как об отношении шансов с 95% доверительными интервалами, при этом P <0,05 считалось значимым.
Результаты: С 1 декабря 2016 г. по 28 февраля 2018 г. в общей сложности 1114 пациентов соответствовали критериям включения: 524 были рандомизированы в группу хлоргексидина глюконата и 590 в группу повидон-йода.Обе группы были одинаковыми по возрасту, паритету, индексу массы тела, гестационному возрасту на момент родов, показаниям для кесарева сечения и частоте разрыва плодных оболочек. Частота раневой инфекции была значительно ниже в группе хлоргексидина по сравнению с повидон-йодом (0,6% против 2,0%; P = 0,039, отношение шансов 0,28, доверительный интервал 95%, 0,08-0,98). Частота эндометрита (0,4% против 0,5%, P = 1,000) и послеоперационной лихорадки (2,5% и 2,7%, P = 0,892) была одинаковой для групп, получавших хлоргексидин и повидон-йод, соответственно.Никакого неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку влагалища не было отмечено ни для одного из растворов.
Вывод: Очищение влагалища 4% раствором хлоргексидина перед кесаревым сечением приводило к меньшему общему количеству раневых инфекций по сравнению с раствором повидон-йода, при этом пациентки не сообщали о побочных реакциях.
Ключевые слова: кесарево сечение; хлоргексидина глюконат; повидон-йод; предоперационная подготовка кожи живота; инфекции области хирургического вмешательства; очищение влагалища.
Вагинальная подготовка с хлоргексидином при кесаревом сечении для уменьшения эндометрита и предотвращения сепсиса: рандомизированное пилотное исследование (PREPS) – Hodgetts-Morton – 2020 – Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
Сокращения
- ЦКЗ
- Центр контроля и профилактики заболеваний
- ДИ
- доверительный интервал
- КС
- кесарево сечение
- РКИ
- рандомизированное контролируемое исследование
- руб.
- относительный риск
- SSI
- инфекции в области хирургического вмешательства
- ВК
- чистка влагалища
1 ВВЕДЕНИЕ
Кесарево сечение (КС) является самой распространенной крупной операцией в мире; примерно 26% беременных женщин проходят кесарево сечение в Великобритании, что соответствует 177 793 в год в Англии.1 У каждой 10-й женщины возникает инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) после КС, при этом 90 % инфекций приходится на рану брюшной полости, 5 % — на глубокие раны и 5 % — на эндометрит. 2 Частота эндометрита после КС варьирует от 0,94 %. до 15,8%3 из-за изменений в практике, связанных с рутинным введением антибиотикопрофилактики (снижение эндометрита с 15,7% до 5,7%) и используемого определения эндометрита (например, клинически установленный или критерии Центра по контролю и профилактике заболеваний [CDC]4) .
Осложнения варьируются от легких инфекций, управляемых по месту жительства, до сепсиса, требующего интенсивной терапии.Хотя показатели материнской смертности от сепсиса снизились, это является результатом раннего выявления и лечения, а также снижения заболеваемости гриппом во время беременности за счет вакцинации. в год в Англии. 2 Послеоперационная заболеваемость также влияет на матерей и детей в важный послеродовой период, особенно если они разлучены.
Очищение влагалища (VC) перед КС может помочь предотвратить эндометрит и ИОХВ за счет подавления восходящей инфекции и уменьшения перекрестного загрязнения области хирургического вмешательства.Систематический обзор и метаанализ включали 15 испытаний VC перед КС с антисептиком (в основном повидон-йодом) по сравнению с плацебо или отсутствием очищения и пришли к выводу, что это снижает частоту эндометрита (4,5% против 8,8%; относительный риск [ОР] 0,52, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,37-0,72).6 Анализ подгрупп продемонстрировал большее снижение числа рожениц при КС и/или с разрывом плодных оболочек. VC при КС с повидон-йодом не был принят в Великобритании и не включен в рекомендации Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи7 из-за опасений по поводу воздействия йода на кожу плода, вызывающего транзиторный гипотиреоз и потенциально влияющего на врожденный гипотиреоз новорожденных. скрининг.8
Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) (n = 93) не выявило значимой разницы между повидон-йодом и хлоргексидином в отношении эндометрита или раневой инфекции после планового КС (ОР 2,04, 95% ДИ 0,39–10,62).9 Принцип VC как хороший антисептик; именно использование повидон-йода препятствует внедрению в практику, и поэтому разумно рассмотреть альтернативный антисептик, такой как хлоргексидин, чьи бактериостатические и бактерицидные свойства делают его подходящим альтернативным антисептиком.Поэтому необходимо РКИ, оценивающее VC с хлоргексидином при CS для снижения SSI. Существует ряд вопросов о целесообразности, на которые необходимо ответить, прежде чем можно будет провести окончательное РКИ. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, приемлемо ли устное согласие в критических по времени ситуациях; если бы рандомизация была возможна; если бы можно было выполнить ВК; и если бы мы могли успешно следить за женщинами после КС, которые быстро выписываются?
2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
PREPS представляло собой неслепое пилотное РКИ с параллельными группами, в котором сравнивали ВК с использованием хлоргексидина 0.05% по сравнению с отсутствием очистки (стандартная практика) в CS. Перед пилотным РКИ были проведены две качественные фокус-группы (n = 15) и телефонные интервью (n = 6), чтобы определить ключевые области, важные для женщин, чтобы сообщить результаты, ориентированные на женщин, и получить информацию о предлагаемых процессах испытаний, включая устное согласие. .10
Поскольку это было пилотное исследование, формальные расчеты размера выборки не проводились, поскольку исследование не было разработано или рассчитано на выявление статистически значимой разницы в эффективности между группами лечения.Был выбран целевой набор в 250 участников, поскольку мы ожидали, что этого будет достаточно для оценки осуществимости результатов. Этот размер выборки соответствует литературным данным, в которых предполагается, что размер пилотного исследования должен составлять не менее 10% от предполагаемого размера основного исследования11, расчеты для этого подробно описаны в опубликованном протоколе. Первоначальный план состоял в том, чтобы открыть 3 сайта с отдельными целевыми объектами: сайт A, 100 женщин, и сайты B и C, по 75 женщин в каждом, набор в течение 12–16 недель.Во время подготовки стало ясно, что в отделениях B и C не было круглосуточного наличия обученного исследовательского персонала в родильном отделении, и им было трудно проводить интранатальные исследования, поэтому был добавлен дополнительный участок (участок D), набираемый на более короткий период ( 6 недель).
Женщины имели право на участие, если они находились на сроке беременности ≥34 недель, имели кесарево сечение, были в состоянии дать информированное согласие, могли получить телефонное интервью и были в возрасте ≥16 лет. Женщины не допускались к участию, если у них была известная аллергия на хлоргексидин глюконат/ацетат, они получали профилактические внутривенные антибиотики для колонизации стрептококками группы B или подозрения на инфекцию (стандартная внутривенная профилактика КС не была критерием исключения) или были зарегистрированы в РКИ с целью снижения ИОХВ. .Все женщины, записавшиеся на участвующие сайты в течение периода исследования, со сроком беременности ≥34 недель, получили по почте информационный буклет для пациентов. К женщинам, перенесшим плановое КС, перед операцией подошел врач, который представил исследование и получил письменное согласие. К роженицам подходили либо клиницист, либо акушер-исследователь, используя тот же информационный листок для пациентов, который был размещен, и спрашивали, рассмотрят ли они возможность участия, если возникнет необходимость в КС.При принятии решения о проведении экстренного КС, если позволяло время, было получено письменное согласие. Когда время было ограничено, женщины давали устное согласие на вмешательство с письменным согласием, полученным до выписки. Если письменное согласие не было получено до выписки, то подтверждение согласия запрашивалось путем отправки женщинам по почте информационного листка пациента и формы согласия. Если письменное согласие все еще не было получено, любые данные, собранные об участнике, не включались в анализ.После подтверждения права женщины на участие и получения информированного согласия членами исследовательской группы в рекрутинговой больнице была проведена рандомизация с использованием круглосуточной телефонной системы рандомизации, предоставленной Абердинским университетом. Женщины были рандомизированы в соотношении 1:1 либо к хлоргексидину 0,05% VC, либо без очищения. Алгоритм минимизации использовался для обеспечения баланса между распределением лечения для рандомизирующего центра и наличием у женщины родов. Случайный элемент был включен для обеспечения маскировки распределения.
Хлоргексидина глюконат 0,05% (Unisept ® ) или хлоргексидина ацетат 0,05% использовали для проведения VC. Это указано в Британском национальном формуляре для акушерских мазков12, и Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения сочло, что это не было клиническим испытанием исследуемого лекарственного средства. Перед КС во время введения мочевого катетера (после завершения регионарной анестезии или перед началом общей анестезии) 50 мл антисептика сливали в стерильный сосуд и один тампон/губку, закрепленную на держателе губки, пропитывали и используется для очистки влагалища и шейки матки в течение 30 секунд.Хлоргексидин был получен через цепочку поставок Национальной службы здравоохранения. Никакой перемаркировки или модификации доступного препарата не потребовалось, потому что хирург не был слеп к вмешательству. Были предприняты попытки ослепить женщин, потому что вмешательство было применено во время введения катетера, и они не должны были знать об этом из-за анестезии. Во время 14-дневного интервью женщин спрашивали, считают ли они, что они получили вмешательство, чтобы оценить, достижимо ли ослепление.Исследование не могло быть скрыто от оператора или бригады клинической помощи в операционной, оказывающей помощь женщинам, из-за характера вмешательства, и нельзя было использовать подходящую фиктивную процедуру. Акушерка-исследователь, проводившая последующие телефонные интервью, не знала о распределении лечения. График последующего наблюдения включал 6-недельный обзор медицинской документации и 2 телефонных интервью через 14 и 30 дней после рандомизации.
Для оценки осуществимости испытания были определены заранее заданные показатели результатов.Как опубликовано в протоколе, были определены 13 заранее определенных критериев «стоп/старт», основанных на: доле женщин, рандомизированных для участия в исследовании из целевого набора 250 человек, доле женщин, которым было назначено вмешательство, доле женщин, оставшихся в исследовании. (т.е. не отказались от участия в испытании), которые успешно завершили запланированный процесс последующего наблюдения как для 14-дневных, так и для 30-дневных телефонных интервью, а также доля женщин, которые отказались от участия в испытании. Критерии «стоп/вперед» оценивались следующим образом: «зеленый свет» — уровень набора >90% от целевого, уровень приверженности >75%, уровень последующего наблюдения >90% и уровень отказа <15%; Янтарный свет — уровень набора 80–90%, уровень приверженности 50–75%, уровень последующего наблюдения 75–90% и уровень отказа 15–30%; Красный свет - уровень набора <80%, уровень приверженности <50%, уровень последующего наблюдения <75% и уровень отказа> 30%.Другие результаты осуществимости (оценивались без критериев «стоп-вперед») включали: долю женщин, к которым обращались, которые соответствовали критериям, долю набранных плановых/экстренных КС, долю женщин, давших устное согласие, из числа женщин, перенесших экстренное КС. и подходы, доля рандомизированных женщин, которые смогли успешно определить, какое лечение они получали, доля полных данных для каждого из клинических исходов и исходов, о которых сообщили пациенты, и время, затраченное на проведение телефонных интервью.
Были использованы следующие клинические исходы и исходы, о которых сообщили пациенты. Они были разработаны в отсутствие набора основных результатов; 1 с тех пор был опубликован и согласуется с выбранными исходами.14 Исходы эндометрита были собраны в течение 30 дней после КС, чтобы соответствовать определению CDC. Исходы, связанные с сепсисом, собирались до 6 недель после КС, чтобы соответствовать национальному сборнику руководств по послеродовому сепсису. День доставки считался днем 0.
Предлагаемый первичный результат был следующим:- Эндометрит в соответствии с определениями, установленными CDC. Пациенты должны соответствовать по крайней мере 1 из следующих критериев: 1. У пациентки обнаружен(ы) микроорганизм(ы), идентифицированный(е) из эндометриальной жидкости или ткани культуральным или некультуральным методом микробиологического тестирования, который проводится в целях клинической диагностики или лечения, например, не Культура Активного Надзора/Тестирование. 2. У пациента есть по крайней мере 2 из следующих признаков или симптомов: лихорадка (>38.0°C), боль или болезненность (в матке или животе) или гнойные выделения из матки.15
- Клинический диагноз эндометрита (дни 0–30), когда невозможно установить, соответствует ли он определению CDC, или когда диагноз не соответствует критериям.
- Материнский сепсис (день 0-42), определенный в соответствии с рекомендациями по сепсису Национального института здравоохранения и передового опыта 16
- Продолжительность пребывания в больнице от рандомизации до выписки домой или перевода в другую больницу после КС или до 6 недель после рандомизации, если пациент не выписан.
- Повторная госпитализация после кесарева сечения после выписки по поводу подозреваемой или подтвержденной инфекции до 6 недель после рождения (0–42 дни).
- Антибиотики, назначаемые стационарно и амбулаторно (день 0–42), и антибиотики, назначенные при подозрении/подтверждении ИОХВ, связанном с КС у женщины (рана матки, таза, брюшной полости или промежности).
- Реанимационная помощь уровня 2 или 3 (или акушерское отделение интенсивной терапии) в результате инфекции до 6 недель после рождения (день 0–42).
- Эндометрит (леченный) — антибиотики (за исключением нерепродуктивных инфекций, таких как респираторные инфекции и мастит) и аномальные менструальные боли или аномальные вагинальные кровотечения/выделения.
- Эндометрит (нелеченный) — по крайней мере 2 симптома/признака: аномальные боли во время менструации, аномальные вагинальные кровотечения/выделения или лихорадка, о которой сообщает пациентка.
- Инцизионная инфекция — выделения из раны (гной) и антибиотики ИЛИ не менее 2 признаков (боль, покраснение, жар в разрезе кожи) и расхождение швов ИЛИ не менее 2 признаков и антибиотики.
Базовые характеристики обобщаются числами и процентами для категориальных переменных, средними значениями и стандартными отклонениями для нормально распределенных непрерывных переменных или медианами и межквартильными диапазонами для ненормальных непрерывных переменных.Описательная статистика используется для сообщения результатов осуществимости между лечебными группами и центрами. Результаты осуществимости были проанализированы путем объединения обеих групп лечения и представления общих оценок с 95% ДИ. Женщины, не подвергшиеся КС, были исключены из всех анализов клинических исходов и исходов, сообщаемых пациентами. Для бинарных клинических и сообщаемых пациентами показателей результатов использовалась логарифмическая модель для расчета относительных рисков (и 95% ДИ) с поправкой на минимизирующие переменные. Непрерывные клинические исходы и исходы, о которых сообщают пациенты, считающиеся нормально распределенными, суммировали с использованием средних значений и стандартных отклонений, а линейную модель подгоняли для получения разностей средних значений (и 95% ДИ) с поправкой на параметры минимизации.Непрерывные результаты, которые не считались нормально распределенными, суммировали с использованием медиан и межквартильных диапазонов, а нескорректированные различия в медианах получали (и 95% ДИ) с использованием методов начальной загрузки. Все анализы были основаны на принципе «намерение лечить» с использованием полных данных о случаях и проводились с использованием SAS версии 9.4 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США) и Stata версии 14 (Stata Corp., Колледж-Стейшн, Техас, США). Анализы подгрупп или чувствительности не проводились.
2.1 Этическое одобрение
Это испытание было одобрено Комитетом по этике исследований London City & East 24 мая 2017 г. (17/LO/0874) и зарегистрировано под номером ISRCTN33435996.
3 РЕЗУЛЬТАТА
Средний возраст участников составил 32,6 года, 12% женщин были в родах на момент рандомизации, у 17% был разрыв плодных оболочек, у 15% была КС категории 1 или 2, у 97% была одноплодная беременность и 58% женщин имели ранее CS. В таблице 1 приведены дополнительные сведения о характеристиках участников.
Таблица 1. Характеристики участников при рандомизации| Очищение влагалища (N = 158) | Без вагинального очищения (N = 161) | |
|---|---|---|
| Трудовой статусa, n (%) | ||
| В родах | 19 (12) | 19 (12) |
| Не рожает | 139 (88) | 142 (88) |
| Сайта, n (%) | ||
| А | 68 (43) | 72 (45) |
| Б | 42 (27) | 41 (26) |
| С | 27 (17) | 28 (17) |
| Д | 21 (13) | 20 (12) |
| Возраст (лет) | ||
| Среднее (SD) | 33.1 (5,6) | 32,0 (5,2) |
| Бронирование индекса массы тела (кг/м 2 ) | ||
| Среднее (SD) | 28,2 (6,8) | 28,8 (6,6) |
| Этническая принадлежность, n (%) | ||
| Белый | 122 (77) | 117 (73) |
| азиат | 24 (15) | 25 (16) |
| Черный | 6 (4) | 4 (2) |
| Прочее | 6 (4) | 15 (9) |
| Сахарный диабетb, n (%) | 8 (5) | 4 (2) |
| Гипертонияb, n (%) | 6 (4) | 7 (4) |
| Аутоиммунные заболеванияb, n (%) | 3 (2) | 2 (1) |
| Сердечная болезньb, n (%) | 0 (-) | 1 (1) |
| ВИЧ-инфекцияb, n (%) | 1 (1) | 0 (-) |
| Паритет, n (%) | ||
| 0 | 40 (25) | 48 (30) |
| 1 | 68 (43) | 56 (35) |
| 2 | 33 (21) | 34 (21) |
| 3 | 11 (7) | 20 (12) |
| 4 | 5 (3) | 3 (2) |
| ≥5 | 1 (1) | 0 (-) |
| Количество предыдущих кесаревых сечений, n (%) | ||
| 0 | 65 (41) | 69 (43) |
| 1 | 67 (42) | 65 (40) |
| 2 | 22 (14) | 20 (13) |
| 3 | 4 (3) | 7 (4) |
| Открытые операции на брюшной полости в анамнезе, n (%) | 14 (9) | 19 (12) |
| Беременность при родах (нед.) | ||
| Медиана [IQR] | 39.0 [38,3-39,4] | 39,1 [38,4-39,4] |
| Отсутствуетc | 1 | 0 |
| Тип беременности, n (%) | ||
| Синглтон | 154 (97) | 156 (97) |
| Несколько | 4 (3) | 5 (3) |
| Гестационный диабет, e, n (%) | 14 (9) | 15 (9) |
| Гипертензия беременныхe, n (%) | 5 (3) | 6 (4) |
| Преэклампсия, n (%) | 3 (2) | 7 (4) |
| HELLP-синдром, ж, н (%) | 0 (-) | 0 (-) |
| Акушерский холестаз, n (%) | 3 (2) | 4 (2) |
| Заядлый курильщик на момент регистрации, n (%) | 23 (15) | 21 (13) |
| Принимал безрецептурные рекреационные наркотики во время этой беременностиg, n (%) | 0 (-) | 3 (2) |
| Употребление алкоголя во время беременности, n (%) | 1 (1) | 1 (1) |
| Отсутствует | 1 | 0 |
В период с 13 ноября 2017 г. по 3 марта 2018 г. (15 недель) 320 женщин (128 % от целевого значения) были случайным образом распределены либо в VC (n = 159), либо в стандартную практику без VC (n = 161, рис. 1).В исследование был включен избыточный набор участников, превышающий размер выборки в 250 человек, из-за введения 4-го центра и заранее установленного минимального времени набора, составляющего не менее 12 недель. Назначенное вмешательство получили 297 (93%, 95% ДИ 89%-95%) из 320 женщин. На трех из четырех испытательных участков этот показатель составлял не менее 96% для каждого. Однако в одном месте было подтверждено, что только 67 из 83 (83%) участников получили назначенное им вмешательство из-за проблем с записью этой информации в медицинских записях.Одна женщина частично вышла из испытания в результате передачи ухода. Через 30 дней 319 женщин оставались в испытании, и 217 (68%, 95% ДИ 63%–73%) из них ответили как на 14-дневные, так и на 30-дневные телефонные интервью, при этом с 82% женщин связались хотя бы один раз. (Таблица 2). С женщинами связывались в среднем один раз (IQR 1-2) для каждого из 14- и 30-дневных интервью.
CONSORT — поток участников через PREPS
Таблица 2.Результаты осуществимости по центрам и для всех участников| Зона А | Зона Б | Зона C | Объект D | Все участники | |
|---|---|---|---|---|---|
| Количество правомочных участников | |||||
| Номер экранирован, n | 200 | 149 | 70 | 49 | 468 |
| Приемлемо, n (%) | 173 (87) | 133 (89) | 67 (96) | 48 (98) | 421 (90) [87-93]а |
| Вербовка | |||||
| Объем целевой выборки, n | 100 | 75 | 75 | – | 250 |
| Участники рандомизированы, n (%) | 141 | 83 | 55 | 41 | 320 (128) [-]а |
| Плановое и экстренное КС с устного согласия | |||||
| КС выполнено, n | 140 | 82 | 55 | 41 | 318 |
| Выборочный CSb, n (%) | 74 (53) | 78 (95) | 50 (91) | 28 (68) | 230 (72) [67-77]а |
| Неотложная помощь CSc, n (%) | 66 (47) | 4 (5) | 5 (9) | 13 (32) | 88 (28) [23-33]а |
| Категория 1, № | 9 | 0 | 0 | 0 | 9 |
| Категория 2, № | 25 | 2 | 1 | 10 | 38 |
| Категория 3, № | 32 | 2 | 4 | 3 | 41 |
| Устное согласие, n (%) | 24 (36) | 2 (50) | 1 (20) | 5 (38) | 32 (36) [26-47]а |
| Письменное согласие, n (%) | 42 (64) | 2 (50) | 4 (80) | 8 (62) | 56 (64) [53-74]а |
| Адгезия | |||||
| Получили назначенное вмешательство, n (%) | 137 (97) | 67 (81) | 53 (96) | 40 (98) | 297 (93) [89-95]а |
| Не получали назначенного вмешательства, n (%) | 4 (3) | 2 (2) | 2 (4) | 1 (2) | 9 (3) |
| Невозможно подтвердить получение назначенного вмешательства, n (%) | 0 (-) | 13 (16) | 0 (-) | 0 (-) | 13 (4) |
| Прекратившие участие в исследовании, n (%) | 0 (-) | 1 (1%) | 0 (-) | 0 (-) | 1 (<1) |
| Отзыв женщины о назначении лечения | |||||
| Имеются данные о лечении, n | 141 | 69 | 55 | 41 | 306 |
| Правильно выбранное лечение, n (%) | 5 (4) | 2 (3) | 1 (2) | 2 (6) | 10 (4) [2-7]а |
| Неправильно выбранное лечение, n (%) | 5 (4) | 5 (9) | 3 (6) | 2 (6) | 15 (6) |
| Невозможно определить лечение, n (%) | 103 (92) | 52 (88) | 43 (92) | 29 (88) | 227 (90) |
| Отсутствует, № | 28 | 10 | 8 | 8 | 54 |
| Телефонные интервью | |||||
| Не отозванный участник может принимать звонкиd, n | 141 | 82 | 55 | 41 | 319 |
| Участники, прошедшие 14-дневное телефонное интервью, n (%) | 113 (80) | 69 (84) | 47 (85) | 33 (80) | 262 (82) [77-86]а |
| Участники, прошедшие 14- и 30-дневное телефонное интервью, n (%) | 90 (64) | 63 (77) | 38 (69) | 26 (63) | 217 (68) [63-73]а |
| Время, затраченное на телефонные интервью (мин) | |||||
| 14-дневное телефонное интервью, № | 113 | 69 | 47 | 33 | 262 |
| Время, затраченное на проведение интервью, медиана (IQR) | 5 (5-6) | 5 (5-6) | 5 (5-6) | 4 (4-5) | 5 (5-6) [5, 5]e |
| Отсутствует, № | 1 | 1 | — | — | 2 |
| 30-дневное телефонное интервью, № | 90 | 63 | 38 | 26 | 217 |
| Время, затраченное на проведение интервью, медиана (IQR) | 2 (2-3) | 2 (2-3) | 2 (2-3) | 2 (2-2) | 2 (2-3) [2, 2]e |
| Отсутствует, № | 1 | — | — | — | 1 |
| Вывод | |||||
| Количество выбывших участников, n (%) | 0 (-) | 1 (1) | 0 (-) | 0 (-) | 1 (<1) [0-2]а |
| Тип выхода | |||||
| Пробное лечение, № | – | 1 | – | – | 1 |
| Телефонные интервью, номер | – | 1 | – | – | 1 |
| Сбор данных из медицинской документации, № | – | 0 | – | – | 0 |
| Все данные, собранные ранее, № | – | 0 | – | – | 0 |
Из 468 обследованных женщин 421 (90%) соответствовали критериям.Из них 320 женщин были рандомизированы (76% подходящих женщин), из которых 318 родили с помощью кесарева сечения (1 способ родов неподтвержденный и 1 роды через естественные родовые пути). Из 318 женщин у 230 (72%) было выполнено плановое КС (категория 4) и у 88 (28%) – экстренное КС (категории 1-3). Из 88 женщин, перенесших экстренное кесарево сечение, первоначально устное согласие дали 32 (36%) женщины, а у остальных было достаточно времени, чтобы дать письменное согласие. Для всех, кто дал устное согласие, перед выпиской было получено письменное согласие. Более подробная информация о результатах осуществимости представлена в Таблице 2.
В группе VC у 2/152 (1,3%) женщин был эндометрит в соответствии с определением CDC по сравнению с 1/155 (0,7%) в группе без очищения (ОР 2,08, 95% ДИ 0,19-22,31). Клинический диагноз эндометрита был зарегистрирован у 2/152 (1,3%) женщин в группе VC по сравнению с 3/155 (1,9%) в группе без очищения (ОР 0,65, 95% ДИ 0,11-3,75). Пятнадцать (9,6%) женщин получали антибиотики по любому показанию в группе VC, в отличие от 23 (14,3%) женщин в группе без очищения (ОР 0,69, 95% ДИ 0.38-1.24). Более подробная информация о клинических исходах и исходах, о которых сообщили участники, представлена в таблице 3.
Таблица 3. Клинические результаты и результаты, о которых сообщают участники| Очищение влагалища | Без вагинального очищения | Оценка эффекта лечения (95% ДИ) | |
|---|---|---|---|
| Клинические исходы | |||
| Эндометрит по определению CDC, n (%) | 2/152 (1.3) | 1/155 (0,7) | 2,08 (0,19, 22,31)а |
| Клинический диагноз эндометрита, n (%) | 2/152 (1,3) | 3/155 (1,9) | 0,65 (0,11, 3,75)а |
| Сепсис у матери, n (%) | 3/153 (2.0) | 3/156 (1,9) | 1,06 (0,23, 4,94)а |
| Повторная госпитализация, n (%) | 2/156 (1,3) | 1/161 (0,6) | 2,07 (0,19, 22,30)а |
| Антибиотики (все виды применения), n (%) | 15/156 (9.6) | 23/161 (14,3) | 0,69 (0,38, 1,24)а |
| Антибиотики при подозрении/подтверждении ИОХВ, n (%) | 12/155 (7,7) | 18/161 (11,2) | 0,71 (0,36, 1,41)а |
| Реанимация при инфекциях, n (%) | 0/153 (-) | 2/157 (1.3) | — |
| Продолжительность пребывания в больнице (д), медиана [IQR] | 2 [1-3] | 2 [1-3] | 0,0 (-0,11, 0,11)б |
| Результаты, заявленные участниками | |||
| Эндометрит (леченный), n (%) | 5/111 (4.5) | 4/106 (3,8) | 1,21 (0,34, 4,36)а |
| Эндометрит (нелеченый), n (%) | 6/111 (5,4) | 4/107 (3,7) | 1,43 (0,42, 4,90)а |
| Инцизионная инфекция, n (%) | 10/111 (9.0) | 19/107 (17,8) | 0,52 (0,25, 1,06)а |
| Показатель индекса EQ5D5L через 14 дней после CSd, среднее значение (SD, n) | 0,95 (0,08, 131) | 0,93 (0,11, 129) | 0,02 (-0,003, 0.04)с |
| Состояние здоровья EQ5D5L через 14 дней после КСЭ, среднее (SD, n) | 83.02 (13.03, 133) | 82,18 (14,43, 129) | 0,83 (-2,48, 4,14)в |
| Показатель индекса EQ5D5L через 30 дней после CSd, среднее значение (SD, n) | 0.97 (0,08, 108) | 0,98 (0,06, 103) | -0,01 (-0,03, 0,01) в |
| Состояние здоровья EQ5D5L через 30 дней после КСЭ, среднее (SD, n) | 87,34 (13,70, 109) | 85,88 (13,88, 105) | 1.50 (-2,24, 5,24)с |
Примечание
- Знаменатели – это данные, доступные для анализа.
- Сокращения: CDC, Центры по контролю и профилактике заболеваний; КС, кесарево сечение; EQ5D5L, 5-уровневый EQ-5D; IQR, межквартильный размах; ИОХВ, инфекция в области хирургического вмешательства.
4 ОБСУЖДЕНИЕ
Это пилотное исследование демонстрирует возможность проведения РКИ VC в CS.Мы разработали процессы исследования, которые могут облегчить устное согласие в неотложных условиях, что позволяет набирать эту группу высокого риска. Этот процесс был приемлем для клиницистов и женщин. Система телефонной рандомизации успешно назначала лечение для набранных женщин менее чем за 3 минуты.
Основная цель этого пилотного проекта заключалась в оценке возможности проведения испытания VC, включая оценку клинических исходов и результатов, о которых сообщают пациенты, а также возможность их сбора.Мы сообщили об этих результатах в этой статье; тем не менее, пилотное исследование не было мощным и не предназначалось для выявления различий в клинической эффективности вмешательства. Вопрос исследования остается важным, и необходимо провести полную оценку эффективности.
Сильной стороной этого исследования является разработка процесса устного согласия с последующим письменным согласием, который облегчил согласие женщин в неотложных ситуациях. Это хорошо зарекомендовало себя в двух учреждениях и позволило набирать неотложных пациентов со скоростью, сравнимой с общенациональным разделением на экстренное и плановое КС.Набор неотложных и рожениц был ограничен наличием обученного исследовательского персонала 24 часа в сутки в двух центрах, а более крупное РКИ потребовало бы тщательного выбора мест, определяя те места, в которых создана инфраструктура интранатальных исследований, такие как места A и D. Это объясняет относительно низкий общий процент рожениц (12%), однако участки A и D продемонстрировали, что женщины с экстренным КС могут быть набраны. Поскольку пациентки, перенесшие кесарево сечение вне родов, были набраны быстро и эффективно, местам в полном РКИ потребуются фиксированные целевые показатели внеродовых и рожениц.
Важно собирать данные о частоте инфекций в месте хирургического вмешательства в течение всего постнатального периода из-за количества инфекций, выявленных и пролеченных среди населения.17 Процесс сбора этих данных по телефону был трудоемким; этот процесс был бы неустойчивым в рамках более крупного испытания, поскольку для достижения таких показателей последующего наблюдения требовалось четыре попытки через 14 и 30 дней, прежде чем женщина считалась выбывшей из-под наблюдения. Частота последующего наблюдения была сходной между экстренным и плановым КС.Установив важность сбора данных от женщин, у которых развилась инфекция в сообществе, становится ясно, что методы последующего наблюдения, о которых сообщают пациенты, нуждаются в модификации, но должны стать важной частью любых будущих исследований.
5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Это было пилотное испытание для определения возможности проведения более крупного испытания посредством разработки процессов получения согласия, рандомизации и последующего наблюдения. Мы продемонстрировали, что более крупное испытание ВК с хлоргексидином для предотвращения ИОХВ возможно и приемлемо для женщин/клиницистов.Женщин можно вербовать в рамках экстренного сценария интранатальной помощи с разработанными процессами вербовки и согласия. За женщинами также можно следить в обществе. Очищение влагалища антисептиком потенциально является важной дополнительной стратегией снижения риска ИОХВ, особенно у женщин, перенесших кесарево сечение в родах. Это исследование не было разработано для оценки эффективности вмешательства, но оно подтверждает необходимость дальнейшей оценки VC с помощью антисептика, альтернативного раствору на основе йода, в тех случаях, когда есть опасения относительно абсорбции плода.Это испытание приемлемо для женщин и клиницистов и может быть выполнено с помощью разработанных процессов набора и последующего наблюдения.
БЛАГОДАРНОСТЬ
Мы хотели бы выразить признательность исследовательским группам, главным исследователям и ведущим акушеркам-исследователям в местах приема на работу: Женской и детской больнице Бирмингема, Больнице Хартлендс Бирмингема (доктор Шэрон Морад и Люси О’Лири), Королевской больнице принцессы Телфорд (доктор Шина Ходжетт и Хелен Миллуорд) и Королевский госпиталь Сандерленда (г.Ким Хиншоу и Гилл Кэмпбелл). Мы также хотели бы поблагодарить Ли Миддлтон и Джейн Дэниелс, которые оказали методологическую поддержку при подаче заявки на финансирование. Для надзора за судебным процессом был назначен независимый руководящий комитет, который регулярно собирался на протяжении всего судебного процесса; мы хотели бы поблагодарить д-ра Дженнифер Майерс, д-ра Стивена Кея и Элейн Стэмп за их надзор.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Нет.
ССЫЛКИ
- 1Цифровой N.Статистика материнства NHS, Англия, 2017–2018 гг. Лидс, Великобритания: Информационный центр здравоохранения и социальной помощи; 2018.
- 2Wloch C, Wilson J, Lamagni T, Harrington P, Charlett A, Sheridan E. Факторы риска инфекции в области хирургического вмешательства после кесарева сечения в Англии: результаты многоцентрового когортного исследования. БЖОГ . 2012 г.; 119: 1324–1333.
- 3Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK.Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; 12: CD009516.
- 4 Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Руководство по компонентам безопасности пациентов Национальной сети безопасности здравоохранения (NHSN), 2018 г. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf. По состоянию на 24 октября 2018 г.
- 5Найт М., Наир М., Таффнелл Д., Шекспир Дж., Кеньон С., Куринчук Дж.Дж., ред.; от имени MBRRACE-UK. Спасение жизней, улучшение ухода за матерями — уроки, извлеченные из конфиденциальных расследований материнской смертности и заболеваемости в Великобритании и Ирландии, 2013–2015 гг. Оксфорд: Национальное отделение перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет; 2017.
- 6Caissutti C, Saccone G, Zullo F, et al.Очищение влагалища перед кесаревым сечением: систематический обзор и метаанализ. Акушерство Гинекол . 2017; 130: 527– 538.
- 7 Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Клинические рекомендации по кесареву сечению (CG132). 2012. https://www.nice.org.uk/guidance/cg132. По состоянию на 24 октября 2018 г.
- 8Робуски Г., Монтермини М., Альбони А. и др.Концентрация йодтиронина и тиротропина в пуповинной крови у новорожденных от матерей, подвергшихся воздействию повидон-йода в последнем триместре. Дж Эндокринол Инвест . 1987 год; 10: 183–186.
- 9Тевфик Х., Ибрагим А., Ханафи С., Фахми А., Абдельразак К.М., Абдельазим И.А. Предоперационная подготовка влагалища с использованием повидон-йода в сравнении с растворами хлоргексидина для профилактики эндометрита при плановом кесаревом сечении. Int J Curr Microbiol App Sci .2015 г.; 4: 486–492.
- 10Векессер А., Фармер Н., Дам Р., Уилсон А., Мортон В.Х., Моррис Р.К. Взгляд женщин на восстановление после кесарева сечения, инфекцию и исследование PREPS: качественное пилотное исследование. BMC Беременность Роды . 2019; 19: 245.
- 11Коннелли Л.М. Пилотные исследования. Медсург Нурс . 2008 г.; 17: 411–412.
- 12 Объединенный формулярный комитет. Хлоргексидин. Британский национальный формуляр 2018 г. https://doi.org/10.18578/BNF.534548697.
- 13 Ходжеттс Мортон В., Уилсон А., Хьюитт С. и др. Вагинальный препарат с хлоргексидином по сравнению со стандартным лечением при кесаревом сечении для уменьшения эндометрита и предотвращения сепсиса — протокол технико-экономического обоснования (испытание PREPS). Пробная пробная шпилька . 2018; 4: 84.
- 14Бриско К.Э., Хаас Д.М. Разработка набора основных исходов для исходов инфекционной заболеваемости матерей при родах путем кесарева сечения. Ам Дж Перинатол . 2019. https://doi.org/10.1055/s-0039-1681095.
- 15 Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Определения эпиднадзора CDC/NHSN для конкретных типов инфекций.Вашингтон, округ Колумбия, CDC, 2018.
- 16 Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Руководство по сепсису [NG51]. 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51.
- 17Opøien HK, Valbø A, Grinde-Andersen A, Walberg M. Инфекции после операции кесарева сечения в соответствии со стандартами CDC: частота и факторы риска. Проспективное когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007 г.; 86: 1097–1102.
Вагинальный препарат с хлоргексидином в сравнении со стандартным лечением при кесаревом сечении для уменьшения эндометрита и предотвращения сепсиса — протокол технико-экономического обоснования (испытание PREPS) | Экспериментальные исследования и технико-экономические обоснования
Цели
Главной целью данного исследования является снижение инфекционной заболеваемости в результате кесарева сечения. Конкретные цели этого технико-экономического обоснования включают:
Для определения соответствующих процессов набора и рандомизации
Чтобы оценить, могут ли женщины оставаться слепыми к пробному вмешательству
Чтобы определить размер выборки, необходимый для окончательного испытания
Для информирования о возможности проведения вмешательства в многоцентровом РКИ
Разработка ориентированных на женщин показателей результатов и методов сбора данных
Для оценки сбора данных о клинических исходах до 6 недель
Для оценки снятия средств
Качественный дизайн исследования
Качественное исследование будет информировать об исходах, которые будут собраны у женщин в ходе РКИ по выполнимости.В ведущем центре (Бирмингемская женская и детская больница BWCH) будут проведены две фокус-группы примерно из 7–10 женщин в каждой группе, которые перенесли кесарево сечение и хотели бы внести свой вклад в разработку исходов, ориентированных на женщин.
Женщин будут набирать с помощью объявлений, размещенных на досках объявлений BWCH и в послеродовых отделениях, через платформы социальных сетей; акушерок по месту жительства попросят определить женщин, а также акушерок в больницах, если женщины будут повторно обращаться, и через услуги по привлечению пациентов в BWCH.Мы попросим женщин, перенесших КС в течение предыдущих 6 месяцев, внести свой вклад в фокус-группы по важным исходам, ориентированным на женщин, для исследования инфекций и осложнений после КС.
Фокус-группы будут проводиться до начала набора в РКИ по осуществимости и, таким образом, использоваться для принятия решения о результатах включения в исследование осуществимости, которые женщины считают важными для послеродового качества жизни и восстановления. Все женщины будут собирать демографические данные.Фокус-группы будут записываться и расшифровываться анонимно. Данные будут анализироваться тематически и управляться с использованием рамочного метода [9]. Опытный специалист по качественным исследованиям будет проводить фокус-группы при поддержке научного сотрудника и клинического научного сотрудника.
Результаты неформальных бесед с женщинами, перенесшими кесарево сечение, могут состоять из следующих тем:
Продолжительность наблюдения акушерки
Длительное применение анальгетиков
Способность заботиться о себе
Время до выезда из дома с семьей/самостоятельно
Способность ухаживать за ребенком
Дизайн технико-экономического обоснования
Вслепую для женщин и персонала, проводящего сбор результатов, параллельная группа, осуществимость РКИ сравнивали очищение влагалища с использованием хлоргексидина глюконата или ацетата с отсутствием очищения (стандартная практика) при КС для снижения инфекции.Распределение на лечение будет в соотношении 1:1. План рандомизированного контролируемого исследования осуществимости проводится для проверки процессов согласия и рандомизации для женщин, нуждающихся в КС, а также процессов последующего наблюдения вплоть до непосредственно послеродового периода, чтобы убедиться, что мы можем преодолеть проблемы, которые это создает.
Место проведения судебного разбирательства
Испытание будет проводиться в родильных домах: женской и детской больнице Бирмингема, больнице Хартлендс Бирмингема, больнице Шрусбери и Телфорда (Уэст-Мидлендс) и Королевской больнице Сандерленда, чтобы гарантировать, что исследование можно экстраполировать на большее количество судебное разбирательство в центре.
Идентификация участников
Данные процедуры набора, согласия и рандомизации будут различаться для экстренного и планового кесарева сечения из-за различий в планировании операции; процессы для каждого типа операции будут подробно описаны отдельно. Всем женщинам, записавшимся в любую из больниц в течение периода исследования и находящимся на сроке беременности более 34 недель во время набора, будет размещена информационная листовка для пациентов. Это делается для того, чтобы все женщины знали об исследовании до рождения ребенка/детей.Это будет сопровождаться информационными листовками для пациентов и информацией об исследованиях, доступной в дородовых клиниках и залах ожидания для сортировки. Плакаты с исследованиями также будут размещены на видных местах в больницах.
Критерии приемлемости и совместное участие
Женщины будут включены в исследование, если они следующие:
Больше или равно 34 неделям беременности
Наличие CS
Способен дать информированное письменное согласие
Возможность проведения интервью по телефону через 14 и 30 дней после рождения
Возраст 16 лет и старше
Женщины будут исключены из исследования, если они:
Имеют известную аллергию на глюконат хлоргексидина или любой из его ингредиентов
Получают профилактические внутривенные антибиотики от колонизации стрептококком группы B (GBS)
Получают внутривенные антибиотики при подозрении на инфекцию (стандартная внутривенная профилактика КС не является критерием исключения)
В настоящее время включены в РКИ по вмешательству, направленному на уменьшение послеоперационной инфекции области хирургического вмешательства
Всем женщинам, уже включенным в интервенционное исследование, разрешается участвовать в исследовании PREPS, если вмешательство не направлено на уменьшение инфекции.После согласия и рандомизации в PREPS женщинам не разрешается участвовать в дальнейшем интервенционном исследовании, если в исследовании оценивается профилактика инфекции. Совместное участие во всех обсервационных исследованиях разрешено.
Рандомизация
После подтверждения права женщины на участие и получения информированного согласия женщина может быть рандомизирована для участия в исследовании (рис. 1). Рандомизация может проводиться всеми членами исследовательской группы и клинической бригады, и, скорее всего, ее будут проводить специальные акушерки-исследователи.
Рис. 1Рандомизация будет обеспечиваться защищенной автоматизированной телефонной системой рандомизации, доступной 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, предоставленной Абердинским университетом. Служба рандомизации по телефону будет соответствовать стандартам исследований и управления.
Рандомизированное распределение будет задокументировано в основных больничных записях на анестезиологической карте, на специальной наклейке в историях болезни и в соответствующих формах истории болезни. Распределение не будет раскрыто женщине или записано в послеродовых заметках.
Женщины будут рандомизированы на индивидуальном уровне в соотношении 1:1 для получения 0,05% хлоргексидина глюконата или ацетата для очищения влагалища или стандартного лечения без очищения влагалища. Алгоритм минимизации будет использоваться для обеспечения баланса в распределении лечения по следующим переменным:
В алгоритм минимизации будет включен «случайный элемент», чтобы каждый пациент имел вероятность (здесь не указана) быть рандомизированным для противоположного лечения которые они иначе получили бы.
Ослепление
Исследование не может быть скрыто от оператора или клинической бригады в операционной, оказывающей помощь женщинам, из-за характера вмешательства. Рандомизация будет проводиться широким кругом сотрудников, от театральных бегунов до консультантов. Рандомизацию могут проводить специальные акушерки-исследователи, которые также будут собирать данные об исходах из записей, но в послеродовых записях не будет записи о распределении.
Будут предприняты попытки ослепить женщин, так как вмешательство будет применяться во время введения катетера, и женщина не должна знать об этом из-за анестезии.
Все данные, собранные из материнских заметок, будут скрыты, поскольку в записях о театральной операции и в карте анестезии/операции будет записано только то, применялось ли вмешательство, чего нет в материнских послеродовых записях. В рамках процесса мониторинга 10% медицинских карт будут подвергаться независимому мониторингу, а сбор данных будет проверяться спонсором исследования на месте.
Акушерка-исследователь, проводящая последующее телефонное интервью, не будет знать группу лечения, чтобы не было предвзятости при сборе результатов.Акушерка-исследователь не будет иметь доступа к медицинским записям или формам для сбора данных во время телефонных интервью.
В конце 14-дневного интервью акушерка спросит женщину, считает ли она, что она получила вмешательство, чтобы оценить, является ли ослепление женщины достижимой целью.
Вмешательство
Хлоргексидина глюконат 0,05% или хлоргексидина ацетат 0,05% будет использоваться для очистки влагалища. Действующее вещество: хлоргексидин 0.05%. Это указано в Британском национальном формуляре для мазков в акушерстве.
Пятьдесят миллилитров антисептика (хлоргексидина глюконат 0,05% или хлоргексидина ацетат 0,05%) помещают в стерильный сосуд. Для очистки влагалища перед КС во время введения мочевого катетера будет использоваться один тампон/губка, закрепленная на держателе губки, пропитанная антисептиком. После процедуры КС влагалище будет очищено от избытка крови, как это принято при помощи сухого тампона.Применение вмешательства быстрое и знакомое врачам, проводящим операцию, благодаря их опыту в гинекологической хирургии, где это является обычной практикой. Для обеспечения безопасности пациентов следует соблюдать все стандартные операционные процедуры, касающиеся взятия мазков и подсчета инструментов. Во всех учреждениях персоналу будет предложено записывать, выполняли ли они очистку влагалища, и если выполняли, то какой антисептик использовался, в отчете об операции КС в больничных записях.
Вагинальный антисептик хлоргексидина по сравнению с повидон-йодом для урогинекологической хирургии: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности
Доступно онлайн 29 декабря 2021 г.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.12.260Получить права и содержаниеСтруктурированный реферат
Исходная информация
Хотя повидон-йод (йод) является единственным вагинальным антисептическим раствором, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, отсутствуют сравнительные данные по оценке альтернатив. . Глюконат хлоргексидина легко доступен, рекомендуется несколькими обществами в качестве альтернативы для пациентов с аллергией на йод, и предварительные данные показывают, что он может обеспечить превосходный антисептик.
Цель
Основная цель данного исследования состояла в том, чтобы сравнить эффективность хлоргексидина и йода в качестве предоперационных вагинальных антисептических растворов в предотвращении наиболее распространенной хирургической инфекции после гинекологических операций, инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
Дизайн исследования
Мы провели рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности среди женщин, перенесших урогинекологические операции. Первичным критерием исхода была симптоматическая ИМП в течение 2 недель после операции. Вторичные исходы включали культурально подтвержденные ИМП через 2 и 6 недель, симптоматические ИМП через 6 недель, любую инфекцию в области хирургического вмешательства через 2 недели и жалобы пациентки на раздражение влагалища. Нам потребовалось 58 пациентов на группу, чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность хлоргексидина по сравнению с йодом (граница RR<1.5 для верхнего предела 95% ДИ) между группами для основного исхода.
Результаты
В общей сложности 119 пациентов (61 хлоргексидин; 58 йод) завершили первичный исход и были включены в анализ. Не было различий между демографическими характеристиками групп, историей болезни, выполненными операциями или периоперационными факторами. Хлоргексидин не уступал йоду в отношении основного исхода, симптоматических ИМП через 2 недели (10% против 17%; ОР 0,6; 95% ДИ <1.3). Хлоргексидин также не уступал йоду в отношении вторичных исходов ИМП (культурально подтвержденная ИМП через 2 и 6 недель, симптоматическая ИМП через 6 недель). Группы были схожими с точки зрения инфекции в области хирургического вмешательства (всего 3/119 (2,5%)) и наличия какого-либо раздражения влагалища (4/54 (7,4%) для обеих групп).
Выводы
Хлоргексидин не уступает йоду для вагинальной антисептики перед урогинекологической операцией в отношении ИМП. Учитывая аналогичную частоту послеоперационных ИМП, продемонстрированную в этом исследовании, и отсутствие различий в раздражении влагалища, хлоргексидин кажется безопасным и может быть разумным вариантом для вагинальной антисептики перед хирургическими процедурами.Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего изучения инфекции области хирургического вмешательства.
Key Words
урогинекологическая хирургия
рандомизированное контролируемое исследование
инфекции мочевыводящих путей
инъекции в место хирургического вмешательства
хирургический антисептик
Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)
Просмотр полного текстаРекомендуемые статьи
Ссылки на статьи
Периоперационные пути: ускоренное восстановление после операции
Уведомления об исправлениях для этого документа опубликованы на веб-сайте Акушерства и гинекологии .
Просмотр коррекции
Просмотр коррекции
Number 750 (подтверждено 2020)
Комитет по гинекологической практике
Этот документ одобрен Американским Урогинекологическим обществом. Это мнение Комитета было разработано Комитетом по гинекологической практике Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членом комитета Амандой Н. Каллен, доктором медицины.
ВЫДЕРЖКА: Гинекологическая хирургия очень распространена: гистерэктомия сама по себе является одной из наиболее часто выполняемых операционных процедур каждый год.Хорошо известно, что хирургический стресс вызывает катаболическое состояние, которое приводит к увеличению потребности сердца, относительной гипоксии тканей, повышению резистентности к инсулину, нарушению профилей коагуляции и изменению функции легких и желудочно-кишечного тракта. Пути ускоренного восстановления после операции (ERAS) были разработаны с целью поддержания нормальной физиологии в периоперационном периоде, что оптимизирует результаты лечения пациентов без увеличения послеоперационных осложнений или повторных госпитализаций. Основные принципы ERAS включают внимание к следующему: предоперационное консультирование и стратегии питания, в том числе избегание длительного периоперационного голодания; периоперационные соображения, в том числе фокус на регионарной анестезии и неопиоидных анальгетиках, балансе жидкости и поддержании нормотермии; и продвижение стратегий послеоперационного восстановления, включая раннюю мобилизацию и соответствующую тромбопрофилактику.Преимущества путей ERAS включают более короткую продолжительность пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационной боли и потребности в обезболивании, более быстрое восстановление функции кишечника, снижение частоты осложнений и повторных госпитализаций, а также повышение удовлетворенности пациентов. Не было показано, что внедрение протоколов ERAS увеличивает повторную госпитализацию, смертность или частоту повторных операций. Эти преимущества были воспроизведены во всем спектре гинекологических операций, включая открытые и минимально инвазивные подходы, а также доброкачественные и онкологические операции.Реализация программы ERAS требует сотрудничества всех членов хирургической бригады. Enhanced Recovery After Surgery — это комплексная программа, и данные свидетельствуют об успехе, когда несколько компонентов пути ERAS реализуются вместе. Успешная реализация схемы ERAS для всего спектра гинекологической помощи может улучшить уход за пациентами и системы оказания медицинской помощи.
Рекомендации и выводы
Американский колледж акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации и выводы относительно реализации путей ускоренного восстановления после операции (ERAS):
Ускоренное восстановление после операции Пути восстановления после операции были разработаны с целью поддержания нормальной физиологии в периоперационном периоде, тем самым оптимизируя результаты лечения пациентов без увеличения послеоперационных осложнений или повторных госпитализаций.
Цели снижения хирургического стресса и помощи организму в смягчении последствий такого стресса с помощью путей ERAS достигаются за счет реализации комбинации нескольких элементов, которые при объединении образуют комплексную программу периоперационного ведения.
Основные принципы ERAS включают внимание к следующему: предоперационное консультирование и стратегии питания, в том числе отказ от длительного периоперационного голодания; периоперационные соображения, в том числе фокус на регионарной анестезии и неопиоидных анальгетиках, балансе жидкости и поддержании нормотермии; и продвижение стратегий послеоперационного восстановления, включая раннюю мобилизацию и соответствующую тромбопрофилактику.
Преимущества путей ERAS включают более короткую продолжительность пребывания, уменьшение послеоперационной боли и потребности в обезболивании, более быстрое восстановление функции кишечника, снижение частоты осложнений и повторных госпитализаций, а также повышение удовлетворенности пациентов. Не было показано, что внедрение протоколов ERAS увеличивает повторную госпитализацию, смертность или частоту повторных операций.
Учреждения, рассматривающие возможность внедрения программ ERAS, должны тщательно изучить свою собственную инфраструктуру и поток пациентов на предоперационном и послеоперационном этапах лечения.
Чтобы программа ERAS была устойчивой, она должна быть встроена в качестве стандартной модели медицинской помощи в систему оказания медицинской помощи.
Расширенное восстановление после операции — это комплексная программа, и данные свидетельствуют об успехе при одновременном применении нескольких компонентов пути ERAS.
В учреждениях следует настоятельно поощрять использование путей ERAS.
Введение
Гинекологические операции очень распространены — гистерэктомия сама по себе является одной из наиболее часто выполняемых операций в операционной каждый год 1.Используя научно обоснованные протоколы периоперационного и послеоперационного ухода, можно снизить хирургический стресс, оптимизировать заживление и улучшить самочувствие пациента. Традиционные компоненты периоперационной помощи включают подготовку кишечника, прекращение перорального приема пищи после полуночи, обильное использование наркотиков, контролируемое пациентом применение анальгетиков, длительный опорожнение кишечника и постельный режим, использование назогастральных зондов или дренажей и постепенное возобновление питания. Однако многие из этих широко применяемых вмешательств не основаны на фактических данных, и их использование часто не способствует заживлению и выздоровлению 2.Имея это в виду, пути ERAS были разработаны с целью оптимизации результатов лечения пациентов путем введения вмешательств, которые подтверждены данными и доказали, что они либо снижают хирургический стресс, либо помогают организму смягчить негативные последствия такого стресса. 2. Основные принципы ERAS обратить внимание на следующее:
Предоперационное консультирование и стратегии питания, включая отказ от длительного периоперационного голодания , включая раннюю мобилизацию и соответствующую тромбопрофилактику.
Исходная информация
Хорошо известно, что хирургический стресс вызывает катаболическое состояние, которое приводит к увеличению потребности сердца, относительной гипоксии тканей, повышению резистентности к инсулину, нарушению профилей коагуляции и изменению функции легких и желудочно-кишечного тракта 3. Эта реакция может привести к дисфункции органов с повышенной заболеваемостью и отсроченным хирургическим восстановлением 4. Последствия отсроченного послеоперационного восстановления могут включать внутрибольничные инфекции, развитие венозной тромбоэмболии (ВТЭ), долгосрочное снижение качества жизни 5 и увеличение расходов на здравоохранение.
Ускоренное восстановление после операции Пути лечения были разработаны с целью поддержания нормальной физиологии в периоперационном периоде, тем самым оптимизируя результаты лечения пациентов без увеличения числа послеоперационных осложнений или повторных госпитализаций. Цели снижения хирургического стресса и помощи организму в смягчении последствий такого стресса с помощью путей ERAS достигаются за счет реализации комбинации нескольких элементов, которые в совокупности образуют комплексную программу периоперационного ведения.Enhanced Recovery After Surgery — это комплексная программа, и данные свидетельствуют об успехе, когда несколько компонентов пути ERAS реализуются вместе. Метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований показал, что внедрение по крайней мере 4 из 17 возможных компонентов пути ERAS у пациентов, перенесших колоректальные операции, привело к сокращению продолжительности пребывания в стационаре (более чем на 2 дня) и частоты осложнений (на 2 дня). почти 50%) 6 7 8 9 10 11 12.
Колоректальная хирургия была первой специальностью, в которой были реализованы программы ERAS.Когда пути ERAS были внедрены для доброкачественных гинекологических и гинекологических онкологических операций (с использованием открытого и минимально инвазивного доступа), результаты были обнадеживающими 13 14 15 16 17 18 19. Преимущества путей ERAS включают более короткую продолжительность пребывания в стационаре 16 20 21, уменьшение послеоперационной боли и потребность в обезболивании, более быстрое восстановление функции кишечника, снижение частоты осложнений и повторных госпитализаций, а также повышение удовлетворенности пациентов.
Многочисленные исследования также продемонстрировали значительную экономию средств, связанную с внедрением путей ERAS. В одном когортном исследовании 50 пациенток, перенесших вагинальную гистерэктомию по доброкачественным показаниям с использованием путей ERAS (по сравнению с 50 пациентками, перенесшими вагинальную гистерэктомию до внедрения ERAS), продолжительность пребывания в стационаре уменьшилась более чем на 50%, а процент пациенток, выписанных в течение 24 часа увеличились в пять раз 17. Примечательно, что в этом исследовании предоперационное обучение пациентов проводилось структурированной «гинекологической школой», в которой пациенты посещали часовые обучающие занятия (максимум 10 участников), которые включали аудиовизуальные материалы и вопросы и ответы. -сессии ответов перед операцией.Даже с добавлением формального учебного занятия и недавно нанятой медсестры-специалиста по ускоренному восстановлению протокол ERAS был связан с экономией затрат почти на 10% 17. Однако существуют различия между протоколами ERAS среди учреждений, выполняющих гинекологические операции; таким образом, существует потребность в разработке стандартизированных, основанных на фактических данных и специализированных руководств 16 23.
Предоперационное ускоренное восстановление после операции Компоненты
Предоперационное планирование ведения и оценка рисков связаны с улучшением результатов 6.Консультирование должно начинаться уже во время первоначального предоперационного визита с объяснения причин, лежащих в основе ERAS, и обсуждения ожиданий пациента. Раздаточные материалы, адаптированные для пациентов, могут быть полезны для информирования о целях ERAS и помощи пациентам в понимании той активной роли, которую они могут играть в уходе за собой. Предоперационная оценка риска должна включать выявление употребления табака и алкоголя, избыточного веса и ожирения, анемии и апноэ во сне. Эти факторы следует учитывать при выборе соответствующего предоперационного и послеоперационного ухода.Периоперационный период является критической возможностью для хирургов влиять на поведение и поощрять отказ от курения. Связанное с курением ухудшение заживления ран уменьшается, а функция легких улучшается в течение 4-8 недель после отказа от курения 24. Хотя польза от отказа от курения увеличивается пропорционально продолжительности отказа, были опасения по поводу кратковременного отказа от курения непосредственно перед операцией. новые исследования показывают, что краткосрочное прекращение курения в периоперационный период не причиняет вреда 25, 26, 27.Данные об опасном употреблении алкоголя немногочисленны, но предполагают, что у пациентов, употребляющих 3–4 порции алкоголя в день (рассматривается как «опасное употребление алкоголя»), частота осложнений (включая кровотечения, сердечные аритмии, нарушения заживления ран и необходимость интенсивной терапии) может быть на 50 % выше. госпитализаций) по сравнению с пациентами, которые употребляют 0–2 напитка в день. Частота осложнений увеличивается до 200–400% у тех, кто выпивает пять и более порций алкоголя в день 28. Кокрановский обзор 2012 года показал, что интенсивные предоперационные вмешательства по прекращению употребления алкоголя могут значительно снизить частоту осложнений 29.
Обсуждение запланированной продолжительности пребывания имеет решающее значение для обеспечения наличия соответствующей поддержки и удовлетворения ожиданий пациентов. Пациентам должна быть предоставлена возможность обсудить хирургическое планирование и обезболивание с хирургической бригадой и бригадой анестезиологов по желанию. Могут оказаться полезными назначенные медсестры, специализирующиеся на уходе по программе ERAS. 30. Ключевой стратегией успешного внедрения программы ERAS является активное участие всех сторон. В дополнение к партнерству с пациентом центральным компонентом успешной программы является сотрудничество междисциплинарной команды, включающей хирурга, предоперационную медсестру, анестезиолога, офисных медсестер и других важных сотрудников.
Надлежащая стратификация риска является важным компонентом улучшения хирургического восстановления. Модель оценки риска ВТЭ Каприни и шкала Роджерса могут быть использованы для оценки индивидуального риска, хотя необходимы более широко проверенные модели для конкретных групп пациентов [31, 32]. Системная гормональная терапия и использование оральных контрацептивов связаны с повышенным риском ВТЭ; однако общий риск остается довольно низким. Не существует исследований, демонстрирующих снижение послеоперационной ВТЭ при предоперационной отмене гормональной терапии, и эту практику не следует рекомендовать рутинно.У женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, изменения протромботических факторов свертывания крови сохраняются в течение 4-6 недель после прекращения приема, и риски, связанные с прекращением приема оральных контрацептивов за месяц или более до серьезной операции, должны быть сбалансированы с очень реальным риском нежелательной беременности. Нет необходимости прекращать прием комбинированных оральных контрацептивов перед лапароскопической стерилизацией маточных труб или перед другими кратковременными хирургическими вмешательствами. У тех, кто в настоящее время использует оральные контрацептивы, у которых есть дополнительные факторы риска ВТЭ во время обширных хирургических вмешательств, следует рассмотреть вопрос о профилактике гепарином [33].Наконец, предоперационная анемия связана с послеоперационной заболеваемостью и смертностью, и ее следует активно выявлять и корректировать 21.
Диета и подготовка кишечника
высокие метаболические потребности, вызванные хирургическим вмешательством. Традиционные хирургические требования голодания истощают гликоген печени и связаны с нарушением метаболизма глюкозы и повышенной резистентностью к инсулину, что, как было показано, отрицательно влияет на периоперационные результаты.В отличие от традиционных стратегий «ничего не принимать внутрь», пути ERAS позволяют избежать обезвоживания за счет сокращения предоперационного периода голодания и использования сложных углеводных напитков у пациентов без диабета. Было показано, что эта стратегия уменьшает предоперационную жажду и тревогу и уменьшает послеоперационную резистентность к инсулину при колоректальной хирургии, в конечном итоге сокращая продолжительность пребывания в стационаре и повышая удовлетворенность пациентов 30, 34, 35. операция не увеличивает содержимое желудка, не снижает рН желудочного сока и не увеличивает частоту осложнений 23.Таким образом, прозрачные жидкости следует разрешать за 2 часа до индукции анестезии, а твердую пищу — за 6 часов до нее. Интеграция мультидисциплинарного подхода важна для обеспечения согласия и соблюдения этих рекомендаций всеми членами хирургической бригады.
Доказательства того, что предоперационная механическая очистка кишечника улучшает результаты операции, ограничены. Кокрановский обзор 2011 года, посвященный 20 рандомизированным исследованиям с участием 5805 участников, перенесших плановую колоректальную операцию, не продемонстрировал различий в частоте раневых инфекций или несостоятельности анастомоза между группами участников, получавших или не получавших механическую подготовку кишечника 36.Хотя некоторые исследования показали, что комбинация пероральных антибиотиков с режимом механической подготовки кишечника снижает частоту инфекций и несостоятельности анастомозов 37, 38, 39, другие данные не продемонстрировали существенной разницы 40. Механическая подготовка кишечника также была предложена в качестве метода улучшения визуализации. операционного поля при лапароскопической операции. Тем не менее, рандомизированное контролируемое исследование с участием 146 женщин, которым была назначена лапароскопическая гистерэктомия с механической подготовкой кишечника или без нее, не показало различий в хирургии, оцененной как «хорошая» или «отличная» визуализация 41.Кроме того, механическая подготовка кишечника требует много времени, является дорогостоящей и неприятной для пациентов. Учреждения могут индивидуализировать свой подход; данные подтверждают, что в случаях четко определенной локализации и размера поражения рекомендуется совместное принятие решений между акушером-гинекологом и пациенткой 36.
Периоперационное ускоренное восстановление после операции Компоненты
Минимизация риска инфекции
Минимально по возможности следует применять инвазивные подходы, а разрезы должны быть как можно меньше 30.Пациентки, перенесшие гистерэктомию, которая классифицируется как чисто загрязненная операция, должны получать антибиотики широкого спектра действия для борьбы с кожными, вагинальными и кишечными бактериями [23, 42]. При лапароскопических операциях, не связанных с мочеполовой или пищеварительной контаминацией, антибиотикопрофилактика не требуется [23]. Внутривенные антибиотики следует вводить в течение 60 минут до разреза кожи. Амоксициллин-клавулановая кислота и цефазолин обеспечивают соответствующее антибиотическое покрытие против микробов, часто участвующих в послеоперационных инфекциях, хотя амоксициллин-клавулановая кислота более эффективна против анаэробов [43].Пациентам с тяжелой β-лактамной аллергией можно назначать комбинацию клиндамицина и гентамицина или хинолоны, такие как ципрофлоксацин 23. Медицинские работники должны проконсультироваться со своими больничными антибиотикограммами, чтобы подтвердить местные уровни чувствительности к выбранной схеме покрытия. При длительных процедурах рекомендуются дополнительные интраоперационные дозы выбранного антибиотика, вводимые с интервалами, в два раза превышающими период полувыведения препарата (измеряемый с начала предоперационной дозы, а не с начала операции), для поддержания адекватных уровней на протяжении всего периода лечения. операция 44.Профилактическая доза антибиотика должна быть увеличена у пациентов с ожирением (ИМТ [рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате] больше или равный 30), а в хирургических случаях с чрезмерной кровопотерей может быть назначена вторая доза профилактического антибиотика. целесообразно 44. Хотя в большинстве руководств нет конкретного определения «чрезмерной», данные предполагают дополнительную дозу цефазолина, когда кровопотеря превышает 1500 мл 44.
Выполните предоперационную подготовку кожи с помощью спиртосодержащего средства, если нет противопоказаний 45.Хлоргексидин-спирт является подходящим выбором. Кожные антисептики следует использовать в соответствии с инструкциями их производителей. Время скрабирования (мягкие, повторяющиеся возвратно-поступательные движения) для хлоргексидин-спиртовых препаратов должно составлять 2 минуты для влажных участков (паховая складка и вульва) и 30 секунд для сухих участков (живот), и дать высохнуть в течение 3 минут 46 , Однако при использовании скрабов с повидон-йодом для подготовки брюшной полости рекомендуемое время скраба может составлять до 5 минут 47. Затем раствор следует удалить полотенцем, а операционное поле обработать раствором повидон-йода для местного применения, который следует дать высохнуть в течение 2 минут перед драпировкой 47.Очищение влагалища либо 4% раствором хлоргексидина глюконата, либо повидон-йодом следует проводить перед гистерэктомией или вагинальной хирургией 44. Хотя в настоящее время только препараты повидон-йода одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для вагинальной антисептики места хирургического вмешательства, растворы хлоргексидина глюконата с низким концентрации спирта (например, 4%) безопасны и эффективны для использования не по прямому назначению в качестве вагинальных хирургических препаратов и могут использоваться в качестве альтернативы препаратам на основе йода в случаях аллергии или по желанию хирурга.Если необходимо удаление волос, предпочтительнее стрижка электрическим током, чем бритье. 23. Любое необходимое удаление волос следует проводить непосредственно перед операцией. , и повышенная легочная заболеваемость, все из которых могут задержать выздоровление и негативно повлиять на восприятие пациентами хирургического опыта. Несмотря на то, что существуют ситуации, в которых разумное использование опиоидов целесообразно для достижения послеоперационного контроля боли, эпидемия расстройств, связанных с употреблением опиоидов, и утечки наркотиков привлекла повышенное внимание к разработке альтернативных, поэтапных и мультимодальных и неопиоидных стратегий лечения боли.В качестве альтернативы назначению опиоидов кеторолак эффективен для купирования послеоперационной боли и не увеличивает послеоперационное кровотечение. и ингибиторы ЦОГ-2, как было показано, снижают общую потребность в наркотиках и улучшают послеоперационную боль и показатели удовлетворенности у женщин, перенесших тотальную абдоминальную гистерэктомию 49.Во время операции стратегии эпидуральной и спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией снижают общую смертность и послеоперационные осложнения, включая ВТЭ, кровопотерю, пневмонию и угнетение дыхания, миокардиальную инфекцию и почечную недостаточность, хотя такие стратегии ограничивают подвижность. Однако стратегии эпидуральной и спинальной анестезии применимы не для всех хирургических вмешательств. Блокада поперечной плоскости живота (обычно называемая ТАР-блокадой), которая включает инъекцию местного анестетика в фасциальную плоскость поперечной мышцы живота, также показала свою эффективность в некоторых исследованиях для снижения послеоперационного использования опиоидов у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. а также женщины, перенесшие тотальную абдоминальную гистерэктомию 51 52.Однако другие испытания дали менее обнадеживающие результаты. В одном рандомизированном контролируемом исследовании женщин, перенесших гинекологическую лапароскопию, блокада поперечной плоскости живота не привела к статистически значимым различиям в средних показателях послеоперационной боли 53.
Стратегия минимизации послеоперационного использования опиоидов уменьшает тошноту и рвоту, нарушение функции кишечника, отсроченную мобилизацию и легочная заболеваемость 54. Схемы, разработанные для минимизации послеоперационного использования опиоидов, также могут включать запланированное использование ацетаминофена, габапентина и нестероидных противовоспалительных препаратов.При вагинальной гистерэктомии могут быть полезны блокада парацервикального нерва или интратекальный морфин. При открытой общей гинекологической хирургии в послеоперационном периоде можно использовать спинальную анальгезию или торакальную эпидуральную анальгезию. Инфильтрация раны липосомальным бупивакаином, анестезирующим препаратом длительного действия, эффективным в течение 72–96 часов, также была предложена в качестве альтернативного подхода 2; хотя необходимы дополнительные данные о пользе его использования. Следует включить противорвотные средства для борьбы с послеоперационной тошнотой и рвотой.
Интраоперационный баланс жидкости и профилактика гипотермии
Большое внимание уделяется интраоперационной эуволемии и профилактике гипотермии, и для достижения этой цели необходимо тесное сотрудничество между анестезиологической и хирургической бригадами. Перегрузка жидкостью может привести к нарушениям электролитного баланса, периферическим отекам и нарушению подвижности, задержке восстановления функции кишечника и застою в легких, тогда как гиповолемия может привести к снижению сердечного выброса и доставки кислорода.Более того, даже легкая гипотермия (снижение центральной температуры на 1°C) стимулирует выработку надпочечниками стероидов и катехоламинов и приводит к увеличению частоты раневых инфекций, сердечных аритмий и кровопотери 4.
Использование трубок и дренажей
Хирургические дренажи должны быть удалены как можно раньше после операции. Рутинное использование назогастральных, абдоминальных и вагинальных дренажей затрудняет мобилизацию, увеличивает заболеваемость и продлевает пребывание в стационаре с ограниченными доказательствами пользы 55.Вагинальные тампоны могут вызывать дискомфорт и ограничивать передвижение, что важно для профилактики ВТЭ 30. Разумное использование назогастральных зондов во время операции (по возможности избегая их использования) не увеличивает несостоятельность анастомоза и, по сути, связано с уменьшением легочных осложнений и тенденция к сокращению продолжительности пребывания в стационаре 30. Удаление мочевого катетера, если он используется, в течение 24 часов также сокращает продолжительность пребывания в стационаре за счет снижения риска инфицирования 30. лапароскопические процедуры сопряжены с риском послеоперационных затруднений мочеиспускания и должны контролироваться с помощью остаточной проверки опорожнения после выписки, если есть клинические показания 30.
Послеоперационное ускоренное восстановление После операции Компоненты
Ранняя мобилизация и тромбопрофилактика
В послеоперационном периоде раннее передвижение (понятие с различными определениями, но обычно охватывающее время, проведенное вне постели уже в день операции) является основой лечения. Мобилизация защищает от ухудшения состояния, снижает тромбоэмболические осложнения, снижает резистентность к инсулину и в целом приводит к сокращению пребывания в стационаре 2. Ранней амбулации может способствовать предоперационное консультирование пациента, а также эффективные поэтапные мультимодальные схемы обезболивания, которые ограничивают зависимость от системных опиатов.Для пациентов с риском ВТЭ для дальнейшей стратификации риска можно использовать шкалу Каприни или шкалу Роджерса. компрессионные чулки, а также могут включать низкомолекулярный гепарин. Женщинам, перенесшим лапаротомию по поводу злокачественных новообразований брюшной полости или таза, следует проводить расширенную (28 дней) профилактику [54].
Питание и баланс жидкости
Протоколы, которые подчеркивают раннее кормление (возврат к обычному рациону в течение 24 часов) с использованием слабительных средств по мере необходимости, способствуют более раннему восстановлению функции кишечника и улучшают удовлетворенность пациентов. По возможности послеоперационный прием пероральной жидкости и кормление следует начинать в день операции. Жевательная резинка снижает частоту послеоперационной кишечной непроходимости, и ее использование следует рассматривать 54. Внутривенное введение жидкости следует прекратить в течение 24 часов после операции, поскольку оно редко требуется пациентам, способным поддерживать пероральный прием.Высокоэнергетические протеиновые напитки могут быть добавлены к диетическому режиму, чтобы обеспечить потребление белка и калорий во время перорального приема. Если необходимо поддерживать внутривенное введение жидкости, общий часовой объем не должен превышать 1,2 мл/кг, чтобы предотвратить объемную перегрузку. Предпочтительны сбалансированные кристаллоидные растворы, такие как лактат Рингера. Риск гиперхлоремического метаболического ацидоза увеличивается при введении больших объемов 0,9% физиологического раствора 54.
Уровень глюкозы в крови пациента должен поддерживаться в пределах от 180 мг/дл до 200 мг/дл 54.Периоперационная гипергликемия, или уровень глюкозы в крови выше 180–200 мг/дл, связана с плохими клиническими исходами, включая инфекцию, увеличение продолжительности пребывания в стационаре и послеоперационную смертность. к гипогликемии, которая сама по себе может привести к заболеваемости (включая судороги, повреждение головного мозга и сердечную аритмию). У некоторых пациентов может быть рассмотрен более строгий контроль, поскольку поддержание послеоперационного уровня глюкозы в крови ниже 139 мг/дл снижает частоту инфицирования области хирургического вмешательства на 35% у женщин с сахарным диабетом и послеоперационной гипергликемией [56].Уровни выше этого диапазона следует контролировать с помощью инсулина и регулярного мониторинга уровня глюкозы в крови 54. Существуют различные протоколы для достижения гликемического контроля, но данные слишком ограничены, чтобы рекомендовать один конкретный протокол вместо другого.
Выписка из больницы
Выписка из больницы должна основываться на критериях и включать оценку способности к передвижению, адекватного контроля боли с помощью пероральных анальгетиков и переносимости диеты. Должна быть предоставлена письменная информация, в том числе инструкции по уведомлению хирургической бригады, рекомендации по восстановлению и контактная информация для экстренных случаев.Вздутие живота перед выпиской не требуется. Должны быть доступны специальные рекомендации для пациентов, выписываемых в тот же день. Пациенты с обструктивным апноэ во сне также требуют особого внимания и рекомендаций по выписке, учитывая их повышенный риск послеоперационных осложнений 31. Примечательно, что внедрение программы ERAS не увеличивает частоту повторных госпитализаций или работу врача первичной медико-санитарной помощи 30.
Заключение
Принципы ERAS представляют собой научно обоснованный подход к хирургическому лечению, который бросает вызов традиционным парадигмам хирургического лечения.Использование путей ERAS привело к более быстрому хирургическому восстановлению, более короткой продолжительности пребывания в стационаре, большей удовлетворенности пациентов и снижению затрат по сравнению с традиционными подходами. Эти преимущества были воспроизведены во всем спектре гинекологических операций, включая открытые и минимально инвазивные подходы, а также доброкачественные и онкологические операции. Реализация программы ERAS требует сотрудничества всех членов хирургической бригады. Успешное внедрение схемы ERAS во всем спектре гинекологической помощи может улучшить уход за пациентами и системы оказания медицинской помощи, и использование путей ERAS следует настоятельно поощрять в учреждениях.
Рандомизированное контролируемое исследование — Penn State
TY — JOUR
T1 — Вагинальные и неонатальные салфетки с хлоргексидином при домашних родах в Пакистане
T2 — Рандомизированное контролируемое исследование
AU — Saleem, S.
, AU T.
AU – McClure, EM
AU – Pasha, O.
AU – Moss, N.
AU – Rouse, DJ
AU – Bartz, J.
AU – Goldenberg, 5 RL 9000 – 2007/11
Y1 – 2007/11
N2 – ЦЕЛЬ: Оценить переносимость и безопасность 0.Вагинальные и неонатальные салфетки, содержащие 6% хлоргексидина, для улучшения перинатальных исходов домашних родов в Пакистане и возможности традиционных акушеров и сотрудников проекта провести рандомизированное испытание этого вмешательства. Методы: фокус-группы беременных и небеременных женщин и подробные интервью с традиционными повитухами изучали препятствия на пути использования салфеток с хлоргексидином. Затем было проведено исследование женщин, рожавших дома в сопровождении традиционных повитух. Давшие согласие женщины были случайным образом распределены для получения либо 0.Вагинальные и неонатальные салфетки с 6% хлоргексидином или физиологическим раствором. Женщин и их младенцев наблюдали на 7, 14 и 28 день после родов. Оценивали приемлемость и переносимость вагинальных и неонатальных салфеток, а также исходы для матери и новорожденного. РЕЗУЛЬТАТЫ: Фокус-группы и интервью показали, что лечение хлоргексидином приемлемо для женщин и их медработников. Из 213 подходящих беременных женщин, к которым подошли, 203 (95%) дали информированное согласие, были включены в исследование и распределены по группам.Традиционные акушерки без труда применяли вагинальные и неонатальные салфетки с хлоргексидином в домашних условиях. Из 203 родов у 103 (51 %), из которых применяли 0,6 % хлоргексидин, не было аллергических реакций, зуда во влагалище, жжения или просьб о прекращении исследования. Последующее наблюдение через 28 дней после родов составило более 95%. Хотя в этом исследовании не было возможности показать существенные различия в неонатальных исходах между группами лечения, более низкая частота некоторых неонатальных неблагоприятных клинических исходов в группе хлоргексидина была обнадеживающей.ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование вагинальных и неонатальных салфеток с 0,6% хлоргексидином для профилактики неонатальной инфекции хорошо переносится и кажется безопасным. Испытание этого вмешательства традиционными повитухами в условиях домашних родов возможно. РЕГИСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: ClinicalTrials.gov, www.clinicaltrials.gov, NCT00121394.
AB – ЦЕЛЬ: Оценить переносимость и безопасность вагинальных и неонатальных салфеток с 0,6% хлоргексидином для улучшения перинатальных исходов при родах на дому в Пакистане, а также способность традиционных акушеров и сотрудников проекта провести рандомизированное исследование этого вмешательства.Методы: фокус-группы беременных и небеременных женщин и подробные интервью с традиционными повитухами изучали препятствия на пути использования салфеток с хлоргексидином. Затем было проведено исследование женщин, рожавших дома в сопровождении традиционных повитух. Давшие согласие женщины были случайным образом распределены для получения либо 0,6% хлоргексидина, либо физиологического раствора вагинальных и неонатальных салфеток. Женщин и их младенцев наблюдали на 7, 14 и 28 день после родов. Оценивали приемлемость и переносимость вагинальных и неонатальных салфеток, а также исходы для матери и новорожденного.РЕЗУЛЬТАТЫ: Фокус-группы и интервью показали, что лечение хлоргексидином приемлемо для женщин и их медработников. Из 213 подходящих беременных женщин, к которым подошли, 203 (95%) дали информированное согласие, были включены в исследование и распределены по группам. Традиционные акушерки без труда применяли вагинальные и неонатальные салфетки с хлоргексидином в домашних условиях. Из 203 родов у 103 (51 %), из которых применяли 0,6 % хлоргексидин, не было аллергических реакций, зуда во влагалище, жжения или просьб о прекращении исследования.Последующее наблюдение через 28 дней после родов составило более 95%. Хотя в этом исследовании не было возможности показать существенные различия в неонатальных исходах между группами лечения, более низкая частота некоторых неонатальных неблагоприятных клинических исходов в группе хлоргексидина была обнадеживающей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование вагинальных и неонатальных салфеток с 0,6% хлоргексидином для профилактики неонатальной инфекции хорошо переносится и кажется безопасным. Испытание этого вмешательства традиционными повитухами в условиях домашних родов возможно.РЕГИСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: ClinicalTrials.gov, www.clinicaltrials.gov, NCT00121394.
UR — http://www.scopus.com/inward/record.url?scp=35848970756&partnerID=8YFLogxK
UR — http://www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=35848970756&partnerID=8YFLogxK
U2 – 10.1097 / 01.aog.00285653.17800285653.17869.26
do – 10.1097 / 01.aog.00285653.17869.26
м3 – Статья
C2 – 17978107
AN – SCOPUS: 35848970756
VL – 110
SP – 977
EP – 985
Джо – 985
JO – акушерство и гинекология
JF – акушерство и гинекология
SN – 0029-7844
IS – 5
ER – 5
ER –
Вагинальная очистка вагинальных вагинальных с антисептическим решением перед доставкой Cesarean инфекции после операции
На основе рандомизированных контролируемых исследований мы решили определить, безопасно ли промывание влагалища раствором антисептика перед кесаревым сечением снижает риск материнских инфекций.
В чем проблема?
Очищение влагалища перед кесаревым сечением может уменьшить количество бактерий, которые естественным образом присутствуют во влагалище. Эти бактерии во влагалище и шейке матки могут попасть в матку во время хирургической процедуры и вызвать инфекцию слизистой оболочки матки и хирургической раны. Перед операцией обычно назначают антибиотики, чтобы снизить риск инфекций, но некоторые женщины все же страдают от этих осложнений.Некоторые антибиотики не всегда уничтожают все бактерии, и могут присутствовать устойчивые к антибиотикам бактерии. Вагинальная подготовка не может быть включена в уход, предоставляемый женщинам для уменьшения инфекции после операции. Растворы для очистки влагалища, такие как хлоргексидин и повидон-йод, недороги и имеют очень мало побочных эффектов.
Почему это важно?
Кесарево сечение является обычным явлением, и почти каждый третий ребенок рождается с помощью кесарева сечения в некоторых странах, например в США.У женщин, перенесших кесарево сечение, нередко развивается инфекция матки (эндометрит) или проблемы с кожным разрезом. Риск заражения выше, если у женщины отошли воды или она рожает до кесарева сечения. Эти осложнения могут замедлить восстановление женщины после операции и повлиять на ее способность заботиться о своем ребенке. Это Кокрановский обзор, впервые опубликованный в 2010 г. и обновленный в 2012, 2014 и 2017 гг.
Какие доказательства мы нашли?
7 июля 2019 года мы искали новые улики.В это обновление мы включили 21 рандомизированное контролируемое исследование с участием 7038 женщин, перенесших кесарево сечение. Исследования проводились в 10 странах (Саудовская Аравия, Пакистан, Иран, Таиланд, Турция, США, Египет, Великобритания, Кения и Индия). В контрольной группе в 18 исследованиях вагинальные препараты не применялись, а в трех исследованиях участники использовали вагинальные препараты в солевом растворе. Мы не включали испытания, в которых антибиотики не назначались до или во время операции или в которых женщины получали вагинальные препараты во время родов.В семнадцати исследованиях для очищения влагалища использовали повидон-йод, в трех — хлоргексидин и в одном — хлорид бензалкония.
Очищение влагалища антисептическим раствором непосредственно перед кесаревым сечением, вероятно, снижает частоту посткесарева сечения инфекции матки ( 20 испытаний, 6918 женщин; доказательства средней определенности). Это снижение наблюдалось как для растворов на основе йода, так и для растворов на основе хлоргексидина. Риск послеоперационной лихорадки (16 испытаний, 6163 женщины) и инфекции послеоперационной раны (18 испытаний, 6385 женщин) также, вероятно, снижается при очистке влагалища; оба доказательства со средним уровнем достоверности).Риск раневых осложнений или инфицирования матки может быть ниже у женщин, получающих предоперационную очистку влагалища раствором антисептика (2 исследования, 499 женщин). Ни в одном из исследований не сообщалось о каких-либо побочных эффектах, таких как аллергическая реакция на очищающий раствор или раздражение.
Дальнейший анализ показал больший эффект для рожениц по сравнению с нерожавшими женщинами для четырех из пяти изученных исходов (послекесарева сечения инфекция матки; послеоперационная лихорадка; послеоперационная раневая инфекция; раневое осложнение или инфекция матки), но это очевидное различие необходимо дополнительно исследовать в будущих испытаниях.Мы не наблюдали каких-либо различий между группами женщин с разорвавшейся плодной оболочкой и женщинами с неповрежденной плодной оболочкой.
Что это значит?
Очищение влагалища раствором повидон-йода или хлоргексидина (по сравнению с физиологическим раствором или без промывания) непосредственно перед кесаревым сечением, вероятно, снижает риск инфекции матки, лихорадки и инфицирования операционной раны. Дальнейший анализ показал, что эти преимущества обычно присутствовали независимо от того, использовались ли растворы на основе йода или хлоргексидина, а также когда женщины рожали до кесарева сечения.