Лечение кашля при фарингите у взрослых: Кашель при фарингите: чем лечить у взрослых и у детей :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

причины, симптомы, диагностика, лечение фарингита у детей и взрослых

01 Февраля 2012 г. Записаться на прием

Фарингит: симптомы и лечение воспаления слизистой оболочки глотки

Фарингит – воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки (лат. pharynx – верхней части желудочно-кишечного тракта человека, соединяющей полость рта и пищевод). Различают острый и хронический фарингит.

Причины заболевания фарингитом

  • Вирусная инфекция, ОРВИ (аденовирус, риновирус, вирус парагриппа, коронавирусами, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и др.).
  • Бактериальная инфекция – реже (возбудители – стрептококк, нейсерии, микоплазмы, хламидии).
  • Острая или хроническая инфекция верхних дыхательных путей.
  • Длительное раздражение слизистой оболочки глотки химическими и механическими агентами, вдыхание загрязненного воздуха.
  • Гастро-эзофагеальный рефлюкс (длительное воздействие на слизистую глотки кислого содержимого пищевода).

Симптомы фарингита

Симптомы фарингита имеют сходство с симптомами тонзиллита (ангины) и ларингита (воспалением гортани):

  • Боль в горле.
  • Першение, дискомфорт, «царапанье» в горле.
  • Сухой кашель.
  • Высокая температура.
  • Увеличение лимфоузлов в области шеи.

При проведении фарингоскопии – осмотре слизистой оболочке горла – врач-оториноларинголог отметит гиперемию (покраснение) и отек стенок глотки, возможно – увеличение небных миндалин. При ОРВИ и других инфекционных заболеваниях острый фарингит может протекать с высокой температурой, насморком, кашлем, болью в мышцах, сыпью и др.

Хронический фарингит большинство из нас привыкли переносить «на ногах» ввиду относительно удовлетворительного самочувствия и отсутствия ярко выраженных симптомов, что в корне неверно. Симптомы хронического фарингита – чувство сухости или першения в горле, иногда – сухой кашель, невозможность откашливания.

Различают простой, гипертрофический, атрофический фарингит. В некоторых случаях причиной возникновения хронического фарингита можно назвать частое употребление сосудосуживающих капель. Развивается т.н. постназальный синдром (стекание секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки).

Диагностика фарингита

Для квалифицированного врача-оториноларинголога диагностика любой формы и течения фарингита не представляет сложности. Диагностика фарингита основана на данных фарингоскопии, однако в некоторых случаях по необходимости специалист может принять решение о назначении дополнительных обследований.

Больные фарингитом, как правило, в редких случаях обращаются к врачу, предпочитая лечиться средствами из домашней аптечки или народными методами. Да, Вы можете добиться снижения температуры, снять боль в горле, улучшить мышечный тонус, однако причина фарингита – вирусная или бактериальная инфекция – не будет устранена. Без специальных обследований Вы не сможете точно установить эту причину, а значит, самолечение будет бесполезным и приведет лишь к кратковременному улучшению самочувствия.

Оториноларингологи ГУТА КЛИНИК при первых же симптомах фарингита рекомендуют воспользоваться помощью опытного специалиста для установления точной причины заболевания и назначения эффективной терапии.

Лечение фарингита в ГУТА КЛИНИК

Лечение фарингита в ГУТА КЛИНИК назначается индивидуально, в зависимости от формы заболевания (острая или хроническая), а также этиологии (причины заболевания) – проводится либо противовирусная, либо антибактериальная терапия.

Снятие симптомов острого фарингита осуществляется с помощью местных физиотерапевтических методов – полосканий горла антисептическими и противовоспалительными растворами, орошений, прижигания гранул лимфоидной ткани, криотерапии, лазеротерапия, ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез и т. д.

Комплексное лечение фарингита в подавляющем большинстве случаев дает отличные результаты и помогает справиться с заболеванием в кратчайшие сроки и максимально эффективно.

Запишитесь на прием к врачу прямо сейчас – мы знаем, как заставить фарингит отступить!  

Чем лечить кашель при фарингите у взрослых и детей?

Одним из основных симптомов фарингита и самым неприятным является кашель. Он сухой, приступообразный, порой, доходит до рвоты. Кашель при фарингите сопровождается сильным першением и зудом в горле. Его невозможно сдержать или убрать отвлекающими процедурами. Особенно, кашель может быть назойливым по ночам, больной мучается от бессонницы. К тому же, он долго не проходит.

В ходе течения фарингита, кашель может стать влажным с вязкой мокротой, которую, по-прежнему, трудно откашлять.

При атрофическом фарингите, не вовремя вылеченный кашель приводит к спазмам горла, сильному отеку и развитию ларингита, который проходит еще более мучительно.

Лечение

Кашель при фарингите – это симптом раздражения слизистой оболочки глотки болезнетворными бактериями, слизистыми выделениями из носа или ее отека. Следовательно, чтобы лечить кашель, нужно, как можно скорее, убрать его причины.

Кашель при фарингите требует долгого и трудоемкого лечения. Для облегчения состояния больного, врач, чаще всего, назначает:

  • Препараты, блокирующие кашель. Избавиться от сухого, непродуктивного кашля, который довольно серьезно осложняет жизнь пациенту, помогут средства, действующие на кашлевый центр в мозге. Но эти препараты назначаются только взрослым пациентам. Они не в состоянии лечить кашель при фарингите, но дают время для отдыха от надрывистого рефлекса. То есть, если кашель проходит, это вовсе не значит, что болезнь отступила. В аптеке данные препараты можно приобрести под названиями: Синекод, Либексин, Коделак. Но, прием их, может быть, только при сухом кашле, после появления влажного – их отменяют.

С этой же целью, назначается прием антигистаминных Тавегила и Супрастина – они не только купируют кашлевый рефлекс, но и навевают сонливость, что при фарингитных бессонных ночах тоже очень полезно.

Муколитики

С вышеперечисленными блокирующими препаратами их не принимают ни в коем случае. Отлично подойдет в лечение сухого кашля, как отхаркивающее и отвлекающее средство – старый, добрый Мукалтин.

Мукалтин зря не дооценивают, это  – довольно эффективное средство для лечения детей и взрослых. Кроме уменьшения количества приступов кашля, Мукалтин, в состоянии оказывать противовоспалительное, смягчающее и обволакивающее для горла действие. Мукалтин нормализует секрецию в бронхах, выводит мокроту, разжижая, тем самым, и облегчая ее отхаркивание.

Разрешен в применении у детей от 1 года. Взрослые принимают Мукалтин по 2 таблетки, максимум, 4 раза в сутки до еды. Детям от года Мукалтин дают по таблетке трижды в день, можно растворить таблетку в трети стакана воды с сахарным или фруктовым сиропом, от трех и до 12 лет – по таблетке 4 раза в день.

Противопоказания к Мукалтину:

  1. беременность и период кормления грудью, ведь данных об исследованиях, для этих состояний женщин, в инструкции нет. Это означает, что, в принципе, лечить им возможно, но доктор берет на себя ответственность и польза от препарата должна быть большей, чем вред;
  2. детский возраст до года;
  3. аллергия на компоненты Мукалтина.
  4. Лечение при помощи средств, угнетающие чувствительность слизистой горла. Это анальгетики в антисептических спреях, которые убирают боль в горле и снижают чувствительность этой области – Стопангин, Граммидин, Ангилекс. Этим же свойством обладает вышеуказанный Либексин.

В серьезных случаях, в больничных условиях проводится новокаиновая блокада.

Антисептики для горла

Их выпускается огромное количество и под разными названиями, но только врач может назначить, подходящий в определенном случае. В состав таких спреев, таблеток и пастилок входят антибактериальные и противовоспалительные компоненты. Принимать их, для наилучшего эффекта, лучше после полоскания.

Антисептик широкого действия, в виде спрея, – Мирамистин эффективен в борьбе с многочисленными грибками и микроорганизмами. Не менее эффективны таблетки для рассасывания Фарингосепт, Лизак, Фалиминт. Для достижения лучшего результата, таблетки для рассасывания нельзя разгрызать и запивать водою, а только держать во рту до полного растворения. Также популярны леденцы Стрепсилс.

  • Полоскания горла. Для полосканий горла, с целью устранения першения в горле, пригодны: физраствор, отвары и настои ромашки и календулы без спирта, растворы с Ротоканом, Хлоргексидином, Хлорофиллиптом на масляной основе.
  • Орошение носа масляными препаратами. Чтобы лечить сухую стадию ринофарингита и для смягчения слизистой при катаральном фарингите закапывают в нос Фарингоспрей, Хлорофиллипт, Пиносол. Но, данный метод полностью противопоказан при гипертрофическом фарингите и после возникновения насморка.

Антибиотики

При вирусном фарингите антибиотики будут бесполезны или, скорее, нанесут вред. Антибиотики назначаются в случае, если у больного есть:

  • повышенная температура тела;
  • усиление кашля, который становится грубым, лающим.

В таком случае, к приему рекомендованы антибиотики амоксициллиновой, цефаллоспориновой группы или макролиды. Необходимость препаратов, их вариацию и дозировку вправе определять только лечащий врач. Зачастую, в неосложненных случаях, доктор может остановить выбор на спрее Биопарокс.

Также, не редкость при фарингите, ингаляции с антибиотиком Декасан или Пенициллином.

  • Антигистаминные средства. Кроме вирусного и бактериального фарингита, встречается кашель при фарингите аллергической природы. Наряду с ликвидацией аллергена, в срочном порядке необходимо принять специальный антигистаминный препарат – Диазолин, L-Цет, Аллерон, Эдем.
  • Иммуностимуляторы, курс витаминов. Если организм ослаблен и не в состоянии сам вести достойную борьбу с атаковавшим его вирусом или бактерией, ему необходима поддержка в виде иммуностимулирующий средств. При не осложненном фарингите можно остановить выбор на интерфероновых препаратах – Амизон, Арбидол, Анаферон.

Не лишними будут и поливитамины, комплекс которых также лучше подобрать по совету лечащего врача. Самые популярные вариации витаминных комплексов для взрослых: Супрадин, АлфаВит, Витрум.

Физиотерапия


В амбулаторных условиях помогут лечить кашель:

  • электрофорез;
  • лазерное воздействие;
  • УВЧ-терапия;
  • при рецидивах гипертрофического фарингита продуктивно лечение в виде прижигания воспаленных участков креоном и лазером.

Если соблюдать все рекомендации врача, пользоваться рекомендованными средствами, которые есть в рецепте, то кашель проходит после 2 недель интенсивного лечения.

Лечение кашля при фарингите у детей

Лечить сухой кашель у детей нужно только после консультации с врачом-педиатром, самолечение и народные средства не должны быть допустимы. Лечение данного симптома у детей длится долго, по крайней мере, дольше, чем у взрослого населения. Так как, лечить детей предстоит от таких же симптомов, как и более старших людей, то принцип лечения сохраняется, корректируется только дозировка и форма выпуска лекарств. Несмотря на то, что кашель быстро проходит после приема средств с Кодеином и других препаратов, блокирующих в мозге кашлевый рефлекс, их прием является экстренной мерой и не рекомендуется при фарингите у ребенка.

Лечить детей антибиотиками также стоит лишь в том случае, когда имеется бактериальная причина заражения фарингитом.

В остальном, следует придерживаться диеты, давать много жидкости, орошать горло антисептиками, принимать муколитики и строго придерживаться советов педиатра.

Грипп и ОРВИ

Одними из самых распространенных инфекционных заболеваний являются грипп и другие ОРВИ. Ежегодно в межсезонный период активизируются сотни вирусов, способных вызвать простуду.
Повышение температуры тела, кашель, першение в горле, озноб, слабость, заложенность носа, частые головные боли – очевидные признаки данных заболеваний.
Для лечения используют симптоматические и противовирусные препараты. Своевременно принятые меры помогут приостановить дальнейшее развитие заболевания или перенести его в более легкой форме.

Вирусы быстро передаются от человека к человеку воздушно-капельным или контактным путем. Нередко стремительное распространение инфекции приобретает характер эпидемии. Поэтому врачи всего мира обеспокоены разработкой профилактических мер, позволяющих избежать заражения и смягчить негативные последствия ОРВИ. Профилактика гриппа и других ОРВИ включает целый комплекс мероприятий, в который входит вакцинация, прием противовирусных и другое.

ОРВИ

ОРВИ – это группа болезней, вызванных вирусами и проявляющихся преимущественно поражением дыхательных путей. Самой опасной из них является грипп. Поставить диагноз может врач по совокупности клинических проявлений заболевания и получив подтверждающие результаты лабораторной диагностики

Причины и симптомы ОРВИ

ОРВИ могут вызвать вирус парагриппа, гриппа (типы А, В, С), ротавирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, энтеровирусы Коксаки и ECHO, коронавирус. Симптомы ОРВИ, к которым относится и грипп, могут быть разными, однако для всех характерны следующие признаки: они сопровождаются повышенной температуры и одним или более симптомами, такими как озноб, головная боль, общее недомогание, потеря аппетита, а также определенные поражения дыхательной системы, которые могут включать ринит, фарингит, тонзиллит, ларинготрахеит, бронхит, иногда конъюнктивит. Симптомы зависят от типа вируса и особенностей организма конкретного человека. Дети обычно тяжелее переносят респираторные заболевания, чем взрослые. У ребенка даже обычная простуда, легко переносимая взрослыми, может давать осложнения в виде бронхита и пневмонии. Взрослые в большинстве случаев легко переносят простудные заболевания. Однако грипп является серьезным заболеванием, вызывающим и у них опасные осложнения.

Причины и симптомы гриппа

Грипп вызывают РНК-содержащий ортомиксовирус, который поражает слизистую верхних дыхательных путей. Болезнь сопровождается выраженной интоксикацией с сильными головными, суставными и мышечными болями, повышением температуры тела до 40 градусов. Главное отличие гриппа от простуды – тяжелое течение. Вирус гриппа активно распространяется аэрозольным способом в первые 5–6 дней от начала болезни.

Возможные осложнения гриппа

Наибольшее количество смертельных исходов при гриппе связано не с самим заболеванием, а с резвившимися в результате него осложнениями. При неблагоприятном течении гриппа, к нему может присоединиться бактериальная инфекция, вызывающая легочные, сердечно-сосудистые осложнения, осложнения со стороны нервной системы, ЛОР органов, которые возникают чаще всего у детей, беременных женщин, людей с ослабленным иммунитетом и хроническими патологиями дыхательной системы (группы риска). Самым опасным осложнением гриппа является пневмония, являющаяся главной причиной высокой смертности при гриппе. Лицам из группы риска рекомендуется уделять повышенное внимание профилактике, проводить вакцинацию, своевременно начинать лечение.

Арбидол

Препарат Арбидол показан для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у взрослых и детей. Согласно инструкции по медицинскому Арбидол активен в отношении вирусов гриппа А и В (Influenza virus А, В), а также других вирусов – возбудителей ОРВИ (коронавирус (Coronavirus), ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновирус (Rhinovirus), аденовирус (Adenovirus), респираторно-синцитиальный вирус (Pneumovirus) и вирус парагриппа (Paramyxovirus)).

Возможность применения препарата Арбидола при ОРВИ различной этиологии обусловлена универсальным механизмом действия препарата, заключающемся в блокировании этапа проникновения вирусов в клетку (фузии вируса). Благодаря данному механизму действия, препарат Арбидол обладает широким спектром противовирусной активности в отношении вирусов, вызывающих различные острые респираторные инфекции, и в том числе в отношении коронавирусов (Сoronavirus), что доказано многочисленными исследованиями.

Рекомендации по лечению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66(3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, A, J , B, K , C, L , D, M , E, N , F, O , г, м , ч, o, и i, j

Хосеп М.COTS

A Centro de atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

J Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Испания

Juan-Ignacio Alós

B Servicio de Microboogio, больница Universitario de getafe, Getafe, Madrid, Испания

K Grupo de Estudio de la infección en atención de la la infección encionola de infermedades infeccisas y microbioologya clínica (geiap-seimc), Испания

Mario Bárcena

C Centro de salud de valdiefierro, Zaragoza, Испания

L

L Sociedad Española de Médicos Generales Y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debrape, Барселона, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Cañada

E

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, GetXo, Vizcaya, Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Semergen), Испания

Niceto Gómez

F Servicio de OtorrinolaringoLogía, Больница Comarcal De Hellín, Hellín, Albacete, Испания

O Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patolyía Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

ANA Mendoza

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel VilaSeca

H Servicio de Otorrinolaringía, больница Клиник, Барселона, Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringoología y patología cérvico-facial (seorl-pcf), Испания

Carles Llor

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Мадрид

3 c, Испания

Centro de Salud de Valdiefierro, Zaragoza, Испания

D

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debaces, Барселона, Испания

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания

F Servicio de Оториноларингология, больница Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

G

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

H Servicio de Otorrinolaringoología, больница Клиник, Барселона, Испания

I Centro de Salud Jaume I , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en atención primaria de la soliedad españoloha de enfermedades infecciosas y microbiologya clínica (geiap-seimc), Испания

l Sociedad Española de Médicos Heatheres Y de Familia (SEMG), Испания

M Sociedad Española de Farmacia Comunitaria ( SEFAC), Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Семерген), Испания

O Sociedade Española de Otorrinolaringoología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

получила 2014 год 31 декабря; Принято 7 января 2015 г.

Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других репозиториях, финансируемых государством, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Abstract

Острый фарингит у взрослых является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, наблюдаемых в консультациях врачей общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным агентом является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который вызывает 5–30% эпизодов. В диагностическом процессе шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем выбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на обнаружение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых широкого спектра действия. Следовательно, были созданы алгоритмы лечения, включающие использование прогностических клинических правил и экспресс-тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода контагиозности и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин являются антибиотиками выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Ни макролиды не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов ведения может помочь в выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова:

Ключевые слова:

Ключевые слова: Фэрингит, взрослый, диагностика, лечение, reseptococcus pyogenes , антибиотики

RESUMEN

La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) EL EL ALTION EL AGUDA EL AGUNE ELAS EL EL ALTICOS Más Comunes En La Consulta del Médico de Familia.La etiología más frecuente es вирусная. Dentro de la etiologíabacterina, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clinica para predecir la posible etiologíabacterina, son una buena ayuda para seleccionar Qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antigeno estreptococico. Es conocido que, вообще говоря, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro.Así, кон-эль-manejo де лас-эскалас у ла Técnica де diagnóstico Rápido, elaboramos лос-algoritmos де manejo де ла FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con allergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAAbacterina y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. Ла имплантация де протоколос де актуасьон ан лас farmacias comunitarias puede сер де utilidad пункт identificar у cribar лос casos дие не requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых является одним из наиболее распространенных заболеваний.ОП приводит к значительному отсутствию на работе по болезни, каждый эпизод приводит к отпуску по болезни в среднем до 6,5 дней.1, 2 ставка 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), является причиной 20-30% всех случаев фарингита у детей и 5-15% у взрослых.2, 3

Постановка подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого можно назначить наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, с которыми СП сталкивается для врачей первичного звена.Антибиотики, как правило, чрезмерно назначают при ОП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и последующему увеличению расходов на здравоохранение.4, 5, 6, 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность в прогнозировании БГСА (49–74%), и поэтому являются показанием к назначение антибиотиков увеличивается, так как очень много ложноположительных результатов.8

Базовым тестом для диагностики ОП является посев миндалинового экссудата, обладающий очень высокой чувствительностью и специфичностью (90–95% и >95% соответственно)9. регулярное диагностическое использование. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, которые позволяют обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут.10 Большинство из этих тестов в настоящее время обладают высокой специфичностью (>95%), но их чувствительность низкая. примерно 80%, с диапазоном от 60% до 98%, хотя он варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов.11 Что касается лечения, БГСА по-прежнему на 100% чувствителен к пенициллину и должен оставаться препаратом выбора.12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы являются наиболее распространенными. Другими вовлеченными вирусами являются риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее распространенной бактериальной причиной является БГСА, вызывающий до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомное носительство распространено, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в АП в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки групп С и G). Реже ОП могут вызывать Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), Mycoplasma pneumoniae или инфекции верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae .13, 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое применение. Не было описано ни одного штамма, устойчивого к пенициллину, а минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не изменились за последние 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратами выбора у пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики. В последние годы сопротивление этим группам усилилось в разных частях мира, в том числе в Испании.Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как 14-атомные макролиды (эритромицин, кларитромицин) и 15-атомные макролиды (азитромицин) проявляют устойчивость на уровне 10-30%, 16-атомные макролиды (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7% устойчивости.15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должны быть известны и обновлены в каждой области, чтобы можно было сделать доступными альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращений за первичной медико-санитарной помощью (50% обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в стационарных и амбулаторных условиях.Многие из них проходят самостоятельно, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызванные БГСА, вызывают особую озабоченность.1, 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5% и 23% у молодых людей и очень редко у людей старше 50 лет.16

С точки зрения проявления, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно приходится на зиму и весну.Есть некоторые исключения, например, вызванные риновирусами или другими вирусами, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызываемые группой аденовирусов.

Механизмом передачи обычно является респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином. Вспышки также были описаны через зараженную пищу или воду, а также возможно распространение через руки.Можно заразиться стрептококковым фарингитом при прикосновении к язвочкам на коже, вызванным БГСА. С другой стороны, распространение фомитов, по-видимому, не играет большой роли в передаче этих вызывающих AP микроорганизмов.17, 18

В качестве факторов риска выделяют семейный анамнез, семьи, проживающие в условиях перенаселенности, загрязнение окружающей среды, в том числе хроническое курение. Все группы населения в равной степени подвержены риску, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых заболеваемость значительно ниже, но это также может быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций.Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне обычной простуды. Они обычно проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются такими вирусными симптомами, как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального ОП представляет собой острое начало с высокой лихорадкой с ознобом, выраженной одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов.показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показаны основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию ОП.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

Бактериальные Начало
Характеристики Вирусный
Возраст <4 и> 45 5-15
Сезонное Variable Зима-весна
постепенный вдруг
симптомы мягкая лихорадка, мягкая одынофагия высокая температура, тяжелая одиофагия
Другие симптомы
Другие симптомы кашель, конъюнктивит, ринит, миалгия, диарея головная боль, тошнота, рвота, сыпь
Глотка Эритематозный.Экссудат (65%) Тяжелое воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или отсутствуют Болезненные. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики, основанные на этиологическом возбудителе острого фарингита.

Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус 9.0293Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладают зимой
Грипп A и B Общевой холод
PANAINUENZA CODLUENZA CROUP ROOD, Laryninge Croup
Adenovirus PhareNhoconjunctive Fiver. Преобладает летом
Вирус Коксаки А Обычно поражает детей. Эпидемические вспышки летом. Высокая температура. Тяжелая одинофагия.Гиперемия дужек миндалин. Маленькие поверхностные волдыри с красным ореолом. Болезни рук, ящура
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать экссудат из глотки
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление глотки, миндалин, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Миндалины экссудаты в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Поражение печени. Прием антибиотиков может привести к макулопапулезной сыпи на туловище и конечностях
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с ВЭБ, а уровни трансаминаз более повышены
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и изъязвления на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (от штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Пятнисто-папулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможна ревматическая лихорадка
Стрептококки групп C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Скарлатинозная сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Фарингеальный экссудат.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Венсана. Гингивостоматита
Fusobacterium necrophorum септический тромбофлебит внутренней яремной: интенсивная боль, дисфагия, набухание и ригидность затылочных мышц
Francisella tularensis Pharyngotonsillitis. С употреблением в анамнезе недоваренного мяса диких животных
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может включать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммуносупрессией, проходящие множественное лечение антибиотиками, ингаляционными кортикостероидами или химиолучевой терапией. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP вирусного происхождения традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, на основании наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические проявления очень часто совпадают.8 Так, до 65% вирусных ОП имеют фарингеальный экссудат, а 30% бактериальных ОП могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Нагноительные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к очагу инфекции, или из-за распространения инфекции в дренажные зоны. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Более исключительными являются тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасцит, менингит или метастатический абсцесс путем гематогенного распространения.

Нагноительные осложнения могут появиться в 1–2% случаев бактериального ОП, которые не лечатся или лечатся неподходящим, недостаточно полным антибиотиком.18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что бактерии, отличные от БГСА, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще. чем GABHS, например S.anginosus , например.19 В настоящее время также обсуждается возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях.20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что снижение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение более частым в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение.21, 22, 23 Petersen et al.[24] описали, что при применении антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превысило 4000. Little и соавт. АП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Нагноительные осложнения имели место у 1,3% больных, независимо от того, получали ли они антибиотики немедленно, по отсрочке или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще встречались у пациентов с критериями Centor 0–2.25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Тяжелое воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническая эволюция протекает неудовлетворительно.Возникновение интенсивной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно навести на мысль о флегмоне или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляют выпячивание мягкого неба и смещение миндалин к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно полимикробная, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные полости и реже вызывать некротизирующий фасцит26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Негнойные осложнения

Следует упомянуть острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после латентного периода в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей,18 но остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах.14

Диагностика

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, так как в этих случаях необходимо лечение антибиотиками.

Клинические проявления

Диагноз в нашей стране обычно ставится клинически. Клиническими проявлениями, которые обычно сопровождают ОП, вызванный БГСА, являются: боль в горле, часто внезапное начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, воспаление и/или наличие миндалинового экссудата и болезненные шейные лимфоаденопатии, без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфичным для ОП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии малопригодны для дифференциации стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозирования

В различных исследованиях оценивались шкалы клинического прогнозирования, которые повышают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Наиболее известным является критерий Centor, в котором используются 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из присутствующих критериев добавляется балл, а общий балл составляет от 0 до 4.27 Другое были созданы прогностические шкалы, такие как McIsaac, а недавно FeverPAIN, созданная британскими исследователями.Однако шкала Центора является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, не имеющие ни одного из этих критериев или только одного из них, имеют очень низкий риск инфицирования БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, ни диагностического, ни терапевтического. Это то, что рекомендуется наиболее влиятельными руководствами по клинической практике, такими как Американского общества инфекционных заболеваний и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE).11, 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы нельзя использовать без дополнительной оценки ОП, вызванного БГСА, поскольку мы, врачи, привыкли переоценивать вероятность инфекций, вызванных этой причиной.11 Это подтверждается двумя исследованиями, которые показывают, что у пациентов с 4 критериями вероятность наличия БГСА-положительного мазка из зева составляет от 39% до 57% ( ). Самые высокие проценты обнаружены в исследованиях, проведенных на детях в возрасте от 5 до 14 лет, а самые низкие – у людей старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, есть ли у пациента ОП, вызванный БГСА. На самом деле, чувствительность клинической оценки колеблется от 29% до 74%, а специфичность — от 58% до 76%.8 Кроме того, мы, врачи первичной медико-санитарной помощи, по-разному оцениваем различные критерии Centor; так, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, так как мы назначаем антибиотики в 28 раз чаще при наличии этого признака, чем при наличии других 3 критериев (менее чем в 5 раз больше при наличии этих критериев).29

Таблица 3

Критерии Centor и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Критерии Centor
лихорадка или история лихорадки> 38 ° C
экссудат или гипертрофия миндалин
Тендерное laterocervical аденопатия
Отсутствия кашля
Центр Критерии № Вероятность инфекции с GABHS
4 39% -57%
3 25% -35%
2 10 %–17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из зева является контрольным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток – время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до сих пор недооценивалась, поскольку для их идентификации требуются строгие условия анаэробной культуры, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты быстрого обнаружения антигена БГСА (Strep A) были разработаны в восьмидесятых годах в образцах, взятых с помощью мазков.Преимущество этих методов заключалось в том, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на выделении углеводного антигена из БГСА из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; образец следует брать с помощью депрессора языка, удерживая язык неподвижным, беря образец из области миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Крайне важно избегать трения тампона о язычок, слизистую оболочку рта, губы или язык до и после взятия образца.30 Образцы мазков помещают в кюветы, в которые добавляют реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Достоверность зависит от метода взятия образца (ложноотрицательные результаты могут быть получены, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (лучший результат достигается при заборе из миндалин и/или задней стенки в глотку), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Стреп-А тем выше, чем выше число критериев Centor, представленных пациентом), наличие другие микробы в глотке (ложноположительные результаты могут быть получены, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и при использовании коммерческих марок.Еще один аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на стрептококк А не позволяет отличить острое состояние носительства, как и посев. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но его распространенность у взрослых не достигает 5%.31

Было замечено, что врачи, которые используют экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. немногим более 30% случаев с отрицательным результатом на стрептококк А.30 Это может быть связано с традицией систематического назначения антибиотиков пациентам с наличием как минимум 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты на обнаружение антигена, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, например вызванных S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Преимущество этих тестов состоит в том, что они позволяют диагностировать стрептококковый ОП в течение нескольких минут, при этом их специфичность превышает 95 % при использовании у пациентов с 2 и более критериями Centor.11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжать исследования новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь лечащему врачу принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками.34

Рекомендуемая диагностика

Стреп А – экспресс-тест, используемый в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только в случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Центора или без него рекомендации экспертов и руководства по клинической практике сходятся во мнении, что тесты или антибиотики не требуются.

У пациентов с 2 критериями Centro ситуация не уточнялась, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы.28 В недавно опубликованном исследовании Little et al.35 наблюдали, что антибиотики потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% реже, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования БГСА и, на основе результата, лечение положительных случаев.36 С этой точки зрения, наилучшая рекомендация для пациентов с критерием будет применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины).37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохое общее состояние.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного БГСА:

  • Для сокращения течения болезни . Лечение антибиотиками оказалось эффективным в уменьшении, хотя и очень незначительно, продолжительности симптомов фарингита, вызванного БГСА, в частности, на 16 часов.38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку антимикробная терапия может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно выявить ОП, вызванный БГСА, так как больные с ним получают пользу от антимикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях антибиотикотерапия ОП, вызванного БГСА, снижала частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматизм, хотя этот эффект наблюдался не во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП следует использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, используя правильное назначение противовоспалительных и/или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения антибиотиками других причин ОП.20 Ведутся споры о необходимости лечения инфекций, вызванных другими β-гемолитическими стрептококками, в основном групп С и G. Антибиотикотерапия стрептококков группы С может ассоциироваться с немного более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых (один день). 39. Также было доказано, что стрептококки группы С могут вызывать гломерулонефрит, а также случаи острой ревматической лихорадки. Больше вопросов вызывает польза антибиотикотерапии при ОП, вызванном стрептококком группы С.Другой причиной, заслуживающей большого внимания в последние годы, является заражение F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, что терапия антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, необходимость лечения стрептококков группы anginosus также не ясна.19

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия должна проводиться в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось именно с такой продолжительностью.В случае положительного результата на стрептококк А рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ/12 ч перорально), поскольку БГСА был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире.12

В случае непереносимости препарата выбора можно назначать амоксициллин 500 мг/12 ч.40 Также можно назначать цефалоспорины первого поколения, такие как цефадроксил 500 мг/12 ч.40 Если подтверждена аллергия на пенициллину, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг/8 ч в течение 10 дней или 16-атомный макролид, такой как джозамицин, 1 г/12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается выше 14- и 15-атомные макролиды, чем 16-атомные макролиды.В случае повторного стрептококкового ОП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг/8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

900 мг / 12 ч
Доза Доза Продолжительность Продолжительность
Первый выбор
Penicillin V (Пеноксиметильский пенициллин) 1,2 м I.ЕД/орально/12 ч 8–10 дней
Альтернативы
1  Пенициллин Г. 90,2 294 я. 1 доза
Amoxicillin 8-10 дней 9-10 дней
Cefadroxil 500 мг / 12 ч 8-10 дней
1
аллергический к бета-lactamics
джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Diacetylmidecamycin 600 мг / 12 ч 10 дней
Антибиотики для рецидивов
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней 10 дней
амоксициллин и клавулановая кислота 500 мг-125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется для симптоматического лечения

пока есть лихорадка; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью.41

Недавнее европейское руководство по лечению ОП рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве неантибиотического медикаментозного лечения.14 Ибупрофен и диклофенак несколько эффективнее парацетамола в облегчении болей в горле. Было показано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли в горле [42, 43]. симптомы горла без высокой температуры.Данные о пользе фитотерапии и акупунктуры при ОП противоречивы.14 Существуют дополнительные сомнения относительно пользы пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших 743 пациента, было отмечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли при ОП. Это преимущество было выше у взрослых пациентов, у пациентов с выраженной симптоматикой и у пациентов со стрептококковым ОП. Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводились в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП используют различные препараты для местного применения в виде таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. Недавно опубликованный метаанализ показал, что амброксол в дозе 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким.42 В обзоре Кокрейновской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает небольшое облегчение боль в горле по сравнению с плацебо, но оно вызывало больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, которые обеспечивают быстрое раннее облегчение боли, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использование разнородных доз.43, 44 Нет данных об использовании сладостей или меда.

Направление

Большинство AP диагностируются и получают лечение первой линии.45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и поэтому необходимо определить случаи, когда врач первичной может решить проблемы пациента, рационализировать имеющиеся ресурсы и быть более эффективным.46

Нам необходимо различать экстренное и отсроченное направление.

Emergency Referral

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная инструментальная манипуляция, или когда процесс может поставить под угрозу хороший исход для пациента47, 48:

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель продолжительность, с плохим исходом.
  • • Случаи с выраженным воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с обструкцией дыхательных путей.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегионарные осложнения49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным шейным отеком в области угла челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью затылочных мышц).

Отсроченное направление

Когда требуется лечение в больнице и обычно в связи с тонзиллэктомией.Показания к тонзиллэктомии следующие50:

Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год за последний год или
  • • Пять эпизодов каждый год за последние 2 года, или
  • • Три эпизода каждый год за последние 3 года, или
  • • Персистирующие симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный экссудат миндалин.
  • • Лихорадка ≥38 °C.
  • • Болезненная переднешейная лимфаденопатия.
  • • БГСА – положительный посев из зева.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как изнурительные симптомы и последствия для пациента и его семьи.

Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определяется как:

  • • Острое воспаление множественных шейных аденопатий.
  • • Лихорадка ≥38 °C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле является частой причиной обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки.51 Общественные аптеки являются доступными медицинскими центрами; поэтому к этому заболеванию следует подходить в соответствии с протоколом, чтобы решить, следует ли действовать из внебольничной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта – это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги приходит в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и просит фармацевта подобрать наиболее подходящее лекарство для конкретной проблемы со здоровьем.Если служба требует выдачи лекарства, это должно быть сделано в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантируя, после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство таким образом, который соответствует его клиническим потребностям, в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента, в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию о правильном использовании лекарства и в соответствии с действующим законодательством.52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учитывать следующие моменты ( ):

  • – Консультант.Проверьте, является ли консультирующий лицо человеком, у которого есть проблема со здоровьем.
  • – Причина консультации: боль в горле.
  • – Фармацевт должен спросить о симптомах: в участковом фармацевте лечат только самоизлечивающиеся проблемы со здоровьем.
  • – Проверьте:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на стрептококк А, если метод был утвержден и фармацевт правильно обучен его проведению ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на стрептококк А в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен проведению теста.
      • Проведение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в47:
      – отговорить пациента от обращения за антибиотиками без рецепта врача
      – скрининг на бактериальный AP
      – предоставить врачу диагноз заболевания
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу для подтверждения диагноза и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любое особое физиологическое обстоятельство (беременность…).
  • – Asses:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      гг.
      четкие реферальные критерии
      Системное последствие, с высокой лихорадкой и общими недомоганием
      предыдущая история ревматической лихорадки
      Другие критерии для направления
      в возрасте до 15
       Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и/или физиологическая ситуация, которая делает это необходимым
       Пациенты, у которых дисфония наблюдается более 3 недель или гнусавая речь
       Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • – Акт. Используя один или несколько вариантов из следующих:
    • • Рекомендовать без выдачи. Консультации по диете и гигиене:
      • – Увеличьте потребление жидкости.
      • – Легкая диета.
      • – Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • – Чаще мойте руки.
      • – Не курить.
      • – Поддерживайте увлажненную и хорошо проветриваемую атмосферу.
      • – Не напрягайте голос.
      • – Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Лекарственные препараты, не требующие рецепта врача
      • – Нестероидный анальгетик/противовоспалительный препарат местного действия: флурбипрофен.
      • – Нестероидный системный анальгетик/противовоспалительный препарат: ибупрофен.
      • – Анальгетик: парацетамол.
    • • Рекомендовать немедикаментозное лечение
    • • При необходимости обратиться к врачу.
    • • Мониторинг лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов.53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. согласно протоколу.

Выводы

Основная цель согласованного документа – руководство по лечению ОП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в внебольничных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология ОП – вирусная. БГСА является основным бактериальным агентом.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к гипердиагностике стрептококкового ОП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отобрать пациентов для экспресс-теста, полезны для этиологической диагностики.

  • 4.

    Экспресс-тесты следует использовать по определенным критериям, но не для всех ОП.

  • 5.

    Тест на стрептококк А рекомендуется, когда у пациента присутствуют 2 или более критериев по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотик выбора для лечения стрептококкового ОП – пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного БГСА. Спектр его действия уменьшен, и поэтому он вызывает меньше резистентности, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Ассоциация амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана при лечении нерецидивного стрептококкового ОП. БГСА не продуцирует β-лактамазы.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Внебольничная аптека, как служба здравоохранения, должна управлять ОП, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кто нуждается в медицинской помощи.

Конфликт интересов

Д-р Ллор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Университете Кардиффа в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (Шестое и Рамки седьмой программы), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не имеют конфликта интересов, о котором следует заявить.

Сноски

Пожалуйста, указывайте эту статью следующим образом: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones пункт эль manejo де ла faringoamigdalitis Aguda дель взрослых. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66:159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR) [Google Scholar]2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284:2912–2918. [PubMed] [Google Scholar]4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., проектная группа ESAC Использование антибиотиков в амбулаторных условиях в Европе и связь с резистентностью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]5. Совместный технический отчет EDDC/EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Академия]6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:c2096. [PubMed] [Google Scholar]9. Келлог Дж.А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.Дж. Клин Микробиол. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Ллор К., Эрнандес Анадон С., Гомес Бертомеу Ф.Ф., Сантамария Пуч Х.М., Кальвиньо Домингес О., Фернандес Пагес Ю. Проверка антигенного препарата в диагностике причинного фарингита против стрептококкового бета-гемолита группы А. Атен Примария. 2008;40:489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В., Гербер М.А., Каплан Э.Л., Ли Г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2012;55:1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2013; 368:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Весселс М. Р. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Sore Throat Guideline Group Руководство по лечению острой боли в горле.Клин Микробиол Инфект. 2012; 18 (Прил. 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Резистентность к макролидам, клиндамицину и телитромицину Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 г. J Антимикроб Химия. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Cenjor C., García-Rodríguez J.A., Ramos A., Cervera J., Tomás M., Asensi F. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Sociedad Española de Medicina General; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 15:74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Pineiro Pérez R., Hijano Bandera F., Álvez Gonzalez F., Fernández Landaluce A., Silva Rico JC, Pérez Cánovas C. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Педиатр (Барк) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Провоцирующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за медицинской помощью при боли в горле. Энн Интерн Мед. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение антибиотиков и госпитализация с серьезными гнойными осложнениями инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. БМЖ. 2004; 329:879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Sharland M., Kendall H., Yeates D., Randall A., Hughes G., Glasziou P. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ динамики во времени. БМЖ. 2005; 331:328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С. Защитный эффект антибиотиков от серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. БМЖ. 2007; 335:982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж., исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в условиях первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротизирующий фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Акта Отоларингол. 2005; 125:1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П., Броуди К.Е., Линк К. Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Мед Децис Мак. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и клинического мастерства, n.° 69; Руководство, Лондон: 2008 г. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [Google Академия] 29. Ллор С., Котс Дж. М., Бьеррум Л., Сид М., Герра Г., Арранс Х. Предписание антибиотиков для инфекций дыхательных путей и предикторов их использования. Атон Примария. 2010;42:28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Педиатр. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б.Б. Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мадурелл Дж., Балаге-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков экспресс-теста на обнаружение антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract. 2011;61:e244–e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Клин Инфекция Дис. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лаксминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам – необходимость глобальных решений. Ланцет Infect Dis. 2013;13:1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Little P., Stuart B., Hobbs F.D., Butler C.C., Hay A.D., Delaney B., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле: проспективное обсервационное когортное исследование.Ланцет Infect Dis. 2014;14:213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиралдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж.Ф., Имаз И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита у детей: анализ экономической эффективности. Eur J Педиатр. 2011; 170:1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Х.М., Арранс Х., Гомес М., Морато М.Л., Санчес К., редакторы. Руководство де enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Академия] 39. Цварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней в сравнении с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Е. Клинические исследования. Какие методы лечения обеспечивают наибольшее облегчение боли при фарингите? Дж. Фам Практ. 2011;60:293–294. [PubMed] [Google Scholar]42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Чарльзворт А., Спейт Дж., Миллер К. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки для горла флурбипрофена 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar]43. Russo M., Bloch M., de Looze F., Morris C., Shephard A. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149–e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рипол М.A. Escenario e identificación de Problemas. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]46. Мир Н., Трилла А., Квинто Л., Молинеро М., Асенхо М. ¿Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar]47. Асенсио Ньето С. GlaxoSmithKline España; 2010. Criterios de derivación ante patología ORL; стр. 8–16. [Google Академия] 48. Санчес Гомес С. Андалузское общество оториноларингологии и патологии шейно-лицевой области; 2012.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos; стр. 147–158. [Google Академия] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас infecciones устные у faríngeas Libro виртуальный де formación en ORL. Испания. 2008: 1–18. [Google Академия]50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Педиатрия.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]51. Consell de Col·legis Farmaceutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’acctuació farmaceutica en el mal de gola. [Google Академия]52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmaceutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmaceutica. Фармация Комунитария. [Google Академия]53. Бонафонте Химено М.А., Рикоте Белинчон М. Использование Streptotest en la farmacia comunitaria для быстрой дискриминации бактериального фарингита и вируса у взрослых.Farmaceuticos Comunitarios. 2013;5:59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по лечению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66(3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, A, J , B, K , C, L , D, M , E, N , F, O , г, м , ч, o, и i, j

Хосеп М.COTS

A Centro de atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

J Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Испания

Juan-Ignacio Alós

B Servicio de Microboogio, больница Universitario de getafe, Getafe, Madrid, Испания

K Grupo de Estudio de la infección en atención de la la infección encionola de infermedades infeccisas y microbioologya clínica (geiap-seimc), Испания

Mario Bárcena

C Centro de salud de valdiefierro, Zaragoza, Испания

L

L Sociedad Española de Médicos Generales Y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debrape, Барселона, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Cañada

E

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, GetXo, Vizcaya, Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Semergen), Испания

Niceto Gómez

F Servicio de OtorrinolaringoLogía, Больница Comarcal De Hellín, Hellín, Albacete, Испания

O Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patolyía Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

ANA Mendoza

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel VilaSeca

H Servicio de Otorrinolaringía, больница Клиник, Барселона, Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringoología y patología cérvico-facial (seorl-pcf), Испания

Carles Llor

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Мадрид

3 c, Испания

Centro de Salud de Valdiefierro, Zaragoza, Испания

D

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debaces, Барселона, Испания

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания

F Servicio de Оториноларингология, больница Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

G

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

H Servicio de Otorrinolaringoología, больница Клиник, Барселона, Испания

I Centro de Salud Jaume I , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en atención primaria de la soliedad españoloha de enfermedades infecciosas y microbiologya clínica (geiap-seimc), Испания

l Sociedad Española de Médicos Heatheres Y de Familia (SEMG), Испания

M Sociedad Española de Farmacia Comunitaria ( SEFAC), Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Семерген), Испания

O Sociedade Española de Otorrinolaringoología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

получила 2014 год 31 декабря; Принято 7 января 2015 г.

Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других репозиториях, финансируемых государством, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Abstract

Острый фарингит у взрослых является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, наблюдаемых в консультациях врачей общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным агентом является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который вызывает 5–30% эпизодов. В диагностическом процессе шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем выбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на обнаружение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых широкого спектра действия. Следовательно, были созданы алгоритмы лечения, включающие использование прогностических клинических правил и экспресс-тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода контагиозности и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин являются антибиотиками выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Ни макролиды не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов ведения может помочь в выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова:

Ключевые слова:

Ключевые слова: Фэрингит, взрослый, диагностика, лечение, reseptococcus pyogenes , антибиотики

RESUMEN

La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) EL EL ALTION EL AGUDA EL AGUNE ELAS EL EL ALTICOS Más Comunes En La Consulta del Médico de Familia.La etiología más frecuente es вирусная. Dentro de la etiologíabacterina, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clinica para predecir la posible etiologíabacterina, son una buena ayuda para seleccionar Qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antigeno estreptococico. Es conocido que, вообще говоря, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro.Así, кон-эль-manejo де лас-эскалас у ла Técnica де diagnóstico Rápido, elaboramos лос-algoritmos де manejo де ла FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con allergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAAbacterina y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. Ла имплантация де протоколос де актуасьон ан лас farmacias comunitarias puede сер де utilidad пункт identificar у cribar лос casos дие не requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых является одним из наиболее распространенных заболеваний.ОП приводит к значительному отсутствию на работе по болезни, каждый эпизод приводит к отпуску по болезни в среднем до 6,5 дней.1, 2 ставка 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), является причиной 20-30% всех случаев фарингита у детей и 5-15% у взрослых.2, 3

Постановка подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого можно назначить наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, с которыми СП сталкивается для врачей первичного звена.Антибиотики, как правило, чрезмерно назначают при ОП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и последующему увеличению расходов на здравоохранение.4, 5, 6, 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность в прогнозировании БГСА (49–74%), и поэтому являются показанием к назначение антибиотиков увеличивается, так как очень много ложноположительных результатов.8

Базовым тестом для диагностики ОП является посев миндалинового экссудата, обладающий очень высокой чувствительностью и специфичностью (90–95% и >95% соответственно)9. регулярное диагностическое использование. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, которые позволяют обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут.10 Большинство из этих тестов в настоящее время обладают высокой специфичностью (>95%), но их чувствительность низкая. примерно 80%, с диапазоном от 60% до 98%, хотя он варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов.11 Что касается лечения, БГСА по-прежнему на 100% чувствителен к пенициллину и должен оставаться препаратом выбора.12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы являются наиболее распространенными. Другими вовлеченными вирусами являются риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее распространенной бактериальной причиной является БГСА, вызывающий до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомное носительство распространено, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в АП в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки групп С и G). Реже ОП могут вызывать Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), Mycoplasma pneumoniae или инфекции верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae .13, 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое применение. Не было описано ни одного штамма, устойчивого к пенициллину, а минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не изменились за последние 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратами выбора у пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики. В последние годы сопротивление этим группам усилилось в разных частях мира, в том числе в Испании.Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как 14-атомные макролиды (эритромицин, кларитромицин) и 15-атомные макролиды (азитромицин) проявляют устойчивость на уровне 10-30%, 16-атомные макролиды (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7% устойчивости.15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должны быть известны и обновлены в каждой области, чтобы можно было сделать доступными альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращений за первичной медико-санитарной помощью (50% обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в стационарных и амбулаторных условиях.Многие из них проходят самостоятельно, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызванные БГСА, вызывают особую озабоченность.1, 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5% и 23% у молодых людей и очень редко у людей старше 50 лет.16

С точки зрения проявления, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно приходится на зиму и весну.Есть некоторые исключения, например, вызванные риновирусами или другими вирусами, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызываемые группой аденовирусов.

Механизмом передачи обычно является респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином. Вспышки также были описаны через зараженную пищу или воду, а также возможно распространение через руки.Можно заразиться стрептококковым фарингитом при прикосновении к язвочкам на коже, вызванным БГСА. С другой стороны, распространение фомитов, по-видимому, не играет большой роли в передаче этих вызывающих AP микроорганизмов.17, 18

В качестве факторов риска выделяют семейный анамнез, семьи, проживающие в условиях перенаселенности, загрязнение окружающей среды, в том числе хроническое курение. Все группы населения в равной степени подвержены риску, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых заболеваемость значительно ниже, но это также может быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций.Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне обычной простуды. Они обычно проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются такими вирусными симптомами, как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального ОП представляет собой острое начало с высокой лихорадкой с ознобом, выраженной одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов.показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показаны основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию ОП.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

Бактериальные Начало
Характеристики Вирусный
Возраст <4 и> 45 5-15
Сезонное Variable Зима-весна
постепенный вдруг
симптомы мягкая лихорадка, мягкая одынофагия высокая температура, тяжелая одиофагия
Другие симптомы
Другие симптомы кашель, конъюнктивит, ринит, миалгия, диарея головная боль, тошнота, рвота, сыпь
Глотка Эритематозный.Экссудат (65%) Тяжелое воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или отсутствуют Болезненные. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики, основанные на этиологическом возбудителе острого фарингита.

Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус 9.0293Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладают зимой
Грипп A и B Общевой холод
PANAINUENZA CODLUENZA CROUP ROOD, Laryninge Croup
Adenovirus PhareNhoconjunctive Fiver. Преобладает летом
Вирус Коксаки А Обычно поражает детей. Эпидемические вспышки летом. Высокая температура. Тяжелая одинофагия.Гиперемия дужек миндалин. Маленькие поверхностные волдыри с красным ореолом. Болезни рук, ящура
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать экссудат из глотки
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление глотки, миндалин, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Миндалины экссудаты в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Поражение печени. Прием антибиотиков может привести к макулопапулезной сыпи на туловище и конечностях
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с ВЭБ, а уровни трансаминаз более повышены
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и изъязвления на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (от штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Пятнисто-папулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможна ревматическая лихорадка
Стрептококки групп C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Скарлатинозная сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Фарингеальный экссудат.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Венсана. Гингивостоматита
Fusobacterium necrophorum септический тромбофлебит внутренней яремной: интенсивная боль, дисфагия, набухание и ригидность затылочных мышц
Francisella tularensis Pharyngotonsillitis. С употреблением в анамнезе недоваренного мяса диких животных
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может включать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммуносупрессией, проходящие множественное лечение антибиотиками, ингаляционными кортикостероидами или химиолучевой терапией. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP вирусного происхождения традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, на основании наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические проявления очень часто совпадают.8 Так, до 65% вирусных ОП имеют фарингеальный экссудат, а 30% бактериальных ОП могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Нагноительные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к очагу инфекции, или из-за распространения инфекции в дренажные зоны. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Более исключительными являются тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасцит, менингит или метастатический абсцесс путем гематогенного распространения.

Нагноительные осложнения могут появиться в 1–2% случаев бактериального ОП, которые не лечатся или лечатся неподходящим, недостаточно полным антибиотиком.18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что бактерии, отличные от БГСА, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще. чем GABHS, например S.anginosus , например.19 В настоящее время также обсуждается возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях.20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что снижение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение более частым в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение.21, 22, 23 Petersen et al.[24] описали, что при применении антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превысило 4000. Little и соавт. АП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Нагноительные осложнения имели место у 1,3% больных, независимо от того, получали ли они антибиотики немедленно, по отсрочке или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще встречались у пациентов с критериями Centor 0–2.25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Тяжелое воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническая эволюция протекает неудовлетворительно.Возникновение интенсивной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно навести на мысль о флегмоне или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляют выпячивание мягкого неба и смещение миндалин к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно полимикробная, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные полости и реже вызывать некротизирующий фасцит26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Негнойные осложнения

Следует упомянуть острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после латентного периода в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей,18 но остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах.14

Диагностика

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, так как в этих случаях необходимо лечение антибиотиками.

Клинические проявления

Диагноз в нашей стране обычно ставится клинически. Клиническими проявлениями, которые обычно сопровождают ОП, вызванный БГСА, являются: боль в горле, часто внезапное начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, воспаление и/или наличие миндалинового экссудата и болезненные шейные лимфоаденопатии, без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфичным для ОП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии малопригодны для дифференциации стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозирования

В различных исследованиях оценивались шкалы клинического прогнозирования, которые повышают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Наиболее известным является критерий Centor, в котором используются 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из присутствующих критериев добавляется балл, а общий балл составляет от 0 до 4.27 Другое были созданы прогностические шкалы, такие как McIsaac, а недавно FeverPAIN, созданная британскими исследователями.Однако шкала Центора является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, не имеющие ни одного из этих критериев или только одного из них, имеют очень низкий риск инфицирования БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, ни диагностического, ни терапевтического. Это то, что рекомендуется наиболее влиятельными руководствами по клинической практике, такими как Американского общества инфекционных заболеваний и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE).11, 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы нельзя использовать без дополнительной оценки ОП, вызванного БГСА, поскольку мы, врачи, привыкли переоценивать вероятность инфекций, вызванных этой причиной.11 Это подтверждается двумя исследованиями, которые показывают, что у пациентов с 4 критериями вероятность наличия БГСА-положительного мазка из зева составляет от 39% до 57% ( ). Самые высокие проценты обнаружены в исследованиях, проведенных на детях в возрасте от 5 до 14 лет, а самые низкие – у людей старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, есть ли у пациента ОП, вызванный БГСА. На самом деле, чувствительность клинической оценки колеблется от 29% до 74%, а специфичность — от 58% до 76%.8 Кроме того, мы, врачи первичной медико-санитарной помощи, по-разному оцениваем различные критерии Centor; так, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, так как мы назначаем антибиотики в 28 раз чаще при наличии этого признака, чем при наличии других 3 критериев (менее чем в 5 раз больше при наличии этих критериев).29

Таблица 3

Критерии Centor и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Критерии Centor
лихорадка или история лихорадки> 38 ° C
экссудат или гипертрофия миндалин
Тендерное laterocervical аденопатия
Отсутствия кашля
Центр Критерии № Вероятность инфекции с GABHS
4 39% -57%
3 25% -35%
2 10 %–17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из зева является контрольным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток – время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до сих пор недооценивалась, поскольку для их идентификации требуются строгие условия анаэробной культуры, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты быстрого обнаружения антигена БГСА (Strep A) были разработаны в восьмидесятых годах в образцах, взятых с помощью мазков.Преимущество этих методов заключалось в том, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на выделении углеводного антигена из БГСА из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; образец следует брать с помощью депрессора языка, удерживая язык неподвижным, беря образец из области миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Крайне важно избегать трения тампона о язычок, слизистую оболочку рта, губы или язык до и после взятия образца.30 Образцы мазков помещают в кюветы, в которые добавляют реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Достоверность зависит от метода взятия образца (ложноотрицательные результаты могут быть получены, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (лучший результат достигается при заборе из миндалин и/или задней стенки в глотку), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Стреп-А тем выше, чем выше число критериев Centor, представленных пациентом), наличие другие микробы в глотке (ложноположительные результаты могут быть получены, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и при использовании коммерческих марок.Еще один аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на стрептококк А не позволяет отличить острое состояние носительства, как и посев. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но его распространенность у взрослых не достигает 5%.31

Было замечено, что врачи, которые используют экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. немногим более 30% случаев с отрицательным результатом на стрептококк А.30 Это может быть связано с традицией систематического назначения антибиотиков пациентам с наличием как минимум 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты на обнаружение антигена, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, например вызванных S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Преимущество этих тестов состоит в том, что они позволяют диагностировать стрептококковый ОП в течение нескольких минут, при этом их специфичность превышает 95 % при использовании у пациентов с 2 и более критериями Centor.11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжать исследования новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь лечащему врачу принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками.34

Рекомендуемая диагностика

Стреп А – экспресс-тест, используемый в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только в случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Центора или без него рекомендации экспертов и руководства по клинической практике сходятся во мнении, что тесты или антибиотики не требуются.

У пациентов с 2 критериями Centro ситуация не уточнялась, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы.28 В недавно опубликованном исследовании Little et al.35 наблюдали, что антибиотики потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% реже, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования БГСА и, на основе результата, лечение положительных случаев.36 С этой точки зрения, наилучшая рекомендация для пациентов с критерием будет применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины).37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохое общее состояние.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного БГСА:

  • Для сокращения течения болезни . Лечение антибиотиками оказалось эффективным в уменьшении, хотя и очень незначительно, продолжительности симптомов фарингита, вызванного БГСА, в частности, на 16 часов.38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку антимикробная терапия может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно выявить ОП, вызванный БГСА, так как больные с ним получают пользу от антимикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях антибиотикотерапия ОП, вызванного БГСА, снижала частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматизм, хотя этот эффект наблюдался не во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП следует использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, используя правильное назначение противовоспалительных и/или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения антибиотиками других причин ОП.20 Ведутся споры о необходимости лечения инфекций, вызванных другими β-гемолитическими стрептококками, в основном групп С и G. Антибиотикотерапия стрептококков группы С может ассоциироваться с немного более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых (один день). 39. Также было доказано, что стрептококки группы С могут вызывать гломерулонефрит, а также случаи острой ревматической лихорадки. Больше вопросов вызывает польза антибиотикотерапии при ОП, вызванном стрептококком группы С.Другой причиной, заслуживающей большого внимания в последние годы, является заражение F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, что терапия антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, необходимость лечения стрептококков группы anginosus также не ясна.19

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия должна проводиться в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось именно с такой продолжительностью.В случае положительного результата на стрептококк А рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ/12 ч перорально), поскольку БГСА был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире.12

В случае непереносимости препарата выбора можно назначать амоксициллин 500 мг/12 ч.40 Также можно назначать цефалоспорины первого поколения, такие как цефадроксил 500 мг/12 ч.40 Если подтверждена аллергия на пенициллину, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг/8 ч в течение 10 дней или 16-атомный макролид, такой как джозамицин, 1 г/12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается выше 14- и 15-атомные макролиды, чем 16-атомные макролиды.В случае повторного стрептококкового ОП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг/8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

900 мг / 12 ч
Доза Доза Продолжительность Продолжительность
Первый выбор
Penicillin V (Пеноксиметильский пенициллин) 1,2 м I.ЕД/орально/12 ч 8–10 дней
Альтернативы
1  Пенициллин Г. 90,2 294 я. 1 доза
Amoxicillin 8-10 дней 9-10 дней
Cefadroxil 500 мг / 12 ч 8-10 дней
1
аллергический к бета-lactamics
джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Diacetylmidecamycin 600 мг / 12 ч 10 дней
Антибиотики для рецидивов
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней 10 дней
амоксициллин и клавулановая кислота 500 мг-125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется для симптоматического лечения

пока есть лихорадка; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью.41

Недавнее европейское руководство по лечению ОП рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве неантибиотического медикаментозного лечения.14 Ибупрофен и диклофенак несколько эффективнее парацетамола в облегчении болей в горле. Было показано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли в горле [42, 43]. симптомы горла без высокой температуры.Данные о пользе фитотерапии и акупунктуры при ОП противоречивы.14 Существуют дополнительные сомнения относительно пользы пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших 743 пациента, было отмечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли при ОП. Это преимущество было выше у взрослых пациентов, у пациентов с выраженной симптоматикой и у пациентов со стрептококковым ОП. Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводились в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП используют различные препараты для местного применения в виде таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. Недавно опубликованный метаанализ показал, что амброксол в дозе 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким.42 В обзоре Кокрейновской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает небольшое облегчение боль в горле по сравнению с плацебо, но оно вызывало больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, которые обеспечивают быстрое раннее облегчение боли, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использование разнородных доз.43, 44 Нет данных об использовании сладостей или меда.

Направление

Большинство AP диагностируются и получают лечение первой линии.45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и поэтому необходимо определить случаи, когда врач первичной может решить проблемы пациента, рационализировать имеющиеся ресурсы и быть более эффективным.46

Нам необходимо различать экстренное и отсроченное направление.

Emergency Referral

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная инструментальная манипуляция, или когда процесс может поставить под угрозу хороший исход для пациента47, 48:

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель продолжительность, с плохим исходом.
  • • Случаи с выраженным воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с обструкцией дыхательных путей.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегионарные осложнения49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным шейным отеком в области угла челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью затылочных мышц).

Отсроченное направление

Когда требуется лечение в больнице и обычно в связи с тонзиллэктомией.Показания к тонзиллэктомии следующие50:

Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год за последний год или
  • • Пять эпизодов каждый год за последние 2 года, или
  • • Три эпизода каждый год за последние 3 года, или
  • • Персистирующие симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный экссудат миндалин.
  • • Лихорадка ≥38 °C.
  • • Болезненная переднешейная лимфаденопатия.
  • • БГСА – положительный посев из зева.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как изнурительные симптомы и последствия для пациента и его семьи.

Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определяется как:

  • • Острое воспаление множественных шейных аденопатий.
  • • Лихорадка ≥38 °C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле является частой причиной обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки.51 Общественные аптеки являются доступными медицинскими центрами; поэтому к этому заболеванию следует подходить в соответствии с протоколом, чтобы решить, следует ли действовать из внебольничной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта – это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги приходит в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и просит фармацевта подобрать наиболее подходящее лекарство для конкретной проблемы со здоровьем.Если служба требует выдачи лекарства, это должно быть сделано в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантируя, после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство таким образом, который соответствует его клиническим потребностям, в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента, в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию о правильном использовании лекарства и в соответствии с действующим законодательством.52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учитывать следующие моменты ( ):

  • – Консультант.Проверьте, является ли консультирующий лицо человеком, у которого есть проблема со здоровьем.
  • – Причина консультации: боль в горле.
  • – Фармацевт должен спросить о симптомах: в участковом фармацевте лечат только самоизлечивающиеся проблемы со здоровьем.
  • – Проверьте:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на стрептококк А, если метод был утвержден и фармацевт правильно обучен его проведению ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на стрептококк А в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен проведению теста.
      • Проведение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в47:
      – отговорить пациента от обращения за антибиотиками без рецепта врача
      – скрининг на бактериальный AP
      – предоставить врачу диагноз заболевания
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу для подтверждения диагноза и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любое особое физиологическое обстоятельство (беременность…).
  • – Asses:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      гг.
      четкие реферальные критерии
      Системное последствие, с высокой лихорадкой и общими недомоганием
      предыдущая история ревматической лихорадки
      Другие критерии для направления
      в возрасте до 15
       Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и/или физиологическая ситуация, которая делает это необходимым
       Пациенты, у которых дисфония наблюдается более 3 недель или гнусавая речь
       Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • – Акт. Используя один или несколько вариантов из следующих:
    • • Рекомендовать без выдачи. Консультации по диете и гигиене:
      • – Увеличьте потребление жидкости.
      • – Легкая диета.
      • – Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • – Чаще мойте руки.
      • – Не курить.
      • – Поддерживайте увлажненную и хорошо проветриваемую атмосферу.
      • – Не напрягайте голос.
      • – Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Лекарственные препараты, не требующие рецепта врача
      • – Нестероидный анальгетик/противовоспалительный препарат местного действия: флурбипрофен.
      • – Нестероидный системный анальгетик/противовоспалительный препарат: ибупрофен.
      • – Анальгетик: парацетамол.
    • • Рекомендовать немедикаментозное лечение
    • • При необходимости обратиться к врачу.
    • • Мониторинг лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов.53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. согласно протоколу.

Выводы

Основная цель согласованного документа – руководство по лечению ОП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в внебольничных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология ОП – вирусная. БГСА является основным бактериальным агентом.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к гипердиагностике стрептококкового ОП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отобрать пациентов для экспресс-теста, полезны для этиологической диагностики.

  • 4.

    Экспресс-тесты следует использовать по определенным критериям, но не для всех ОП.

  • 5.

    Тест на стрептококк А рекомендуется, когда у пациента присутствуют 2 или более критериев по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотик выбора для лечения стрептококкового ОП – пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного БГСА. Спектр его действия уменьшен, и поэтому он вызывает меньше резистентности, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Ассоциация амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана при лечении нерецидивного стрептококкового ОП. БГСА не продуцирует β-лактамазы.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Внебольничная аптека, как служба здравоохранения, должна управлять ОП, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кто нуждается в медицинской помощи.

Конфликт интересов

Д-р Ллор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Университете Кардиффа в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (Шестое и Рамки седьмой программы), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не имеют конфликта интересов, о котором следует заявить.

Сноски

Пожалуйста, указывайте эту статью следующим образом: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones пункт эль manejo де ла faringoamigdalitis Aguda дель взрослых. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66:159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR) [Google Scholar]2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284:2912–2918. [PubMed] [Google Scholar]4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., проектная группа ESAC Использование антибиотиков в амбулаторных условиях в Европе и связь с резистентностью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]5. Совместный технический отчет EDDC/EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Академия]6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:c2096. [PubMed] [Google Scholar]9. Келлог Дж.А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.Дж. Клин Микробиол. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Ллор К., Эрнандес Анадон С., Гомес Бертомеу Ф.Ф., Сантамария Пуч Х.М., Кальвиньо Домингес О., Фернандес Пагес Ю. Проверка антигенного препарата в диагностике причинного фарингита против стрептококкового бета-гемолита группы А. Атен Примария. 2008;40:489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В., Гербер М.А., Каплан Э.Л., Ли Г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2012;55:1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2013; 368:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Весселс М. Р. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Sore Throat Guideline Group Руководство по лечению острой боли в горле.Клин Микробиол Инфект. 2012; 18 (Прил. 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Резистентность к макролидам, клиндамицину и телитромицину Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 г. J Антимикроб Химия. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Cenjor C., García-Rodríguez J.A., Ramos A., Cervera J., Tomás M., Asensi F. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Sociedad Española de Medicina General; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 15:74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Pineiro Pérez R., Hijano Bandera F., Álvez Gonzalez F., Fernández Landaluce A., Silva Rico JC, Pérez Cánovas C. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Педиатр (Барк) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Провоцирующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за медицинской помощью при боли в горле. Энн Интерн Мед. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение антибиотиков и госпитализация с серьезными гнойными осложнениями инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. БМЖ. 2004; 329:879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Sharland M., Kendall H., Yeates D., Randall A., Hughes G., Glasziou P. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ динамики во времени. БМЖ. 2005; 331:328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С. Защитный эффект антибиотиков от серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. БМЖ. 2007; 335:982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж., исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в условиях первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротизирующий фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Акта Отоларингол. 2005; 125:1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П., Броуди К.Е., Линк К. Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Мед Децис Мак. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и клинического мастерства, n.° 69; Руководство, Лондон: 2008 г. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [Google Академия] 29. Ллор С., Котс Дж. М., Бьеррум Л., Сид М., Герра Г., Арранс Х. Предписание антибиотиков для инфекций дыхательных путей и предикторов их использования. Атон Примария. 2010;42:28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Педиатр. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б.Б. Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мадурелл Дж., Балаге-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков экспресс-теста на обнаружение антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract. 2011;61:e244–e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Клин Инфекция Дис. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лаксминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам – необходимость глобальных решений. Ланцет Infect Dis. 2013;13:1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Little P., Stuart B., Hobbs F.D., Butler C.C., Hay A.D., Delaney B., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле: проспективное обсервационное когортное исследование.Ланцет Infect Dis. 2014;14:213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиралдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж.Ф., Имаз И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита у детей: анализ экономической эффективности. Eur J Педиатр. 2011; 170:1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Х.М., Арранс Х., Гомес М., Морато М.Л., Санчес К., редакторы. Руководство де enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Академия] 39. Цварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней в сравнении с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Е. Клинические исследования. Какие методы лечения обеспечивают наибольшее облегчение боли при фарингите? Дж. Фам Практ. 2011;60:293–294. [PubMed] [Google Scholar]42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Чарльзворт А., Спейт Дж., Миллер К. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки для горла флурбипрофена 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar]43. Russo M., Bloch M., de Looze F., Morris C., Shephard A. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149–e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рипол М.A. Escenario e identificación de Problemas. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]46. Мир Н., Трилла А., Квинто Л., Молинеро М., Асенхо М. ¿Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar]47. Асенсио Ньето С. GlaxoSmithKline España; 2010. Criterios de derivación ante patología ORL; стр. 8–16. [Google Академия] 48. Санчес Гомес С. Андалузское общество оториноларингологии и патологии шейно-лицевой области; 2012.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos; стр. 147–158. [Google Академия] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас infecciones устные у faríngeas Libro виртуальный де formación en ORL. Испания. 2008: 1–18. [Google Академия]50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Педиатрия.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]51. Consell de Col·legis Farmaceutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’acctuació farmaceutica en el mal de gola. [Google Академия]52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmaceutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmaceutica. Фармация Комунитария. [Google Академия]53. Бонафонте Химено М.А., Рикоте Белинчон М. Использование Streptotest en la farmacia comunitaria для быстрой дискриминации бактериального фарингита и вируса у взрослых.Farmaceuticos Comunitarios. 2013;5:59–63. [Google Scholar]

рекомендаций по лечению острого фарингита у взрослых

Acta Otorrinolaringologica (английское издание). 2015 май-июнь; 66(3): 159–170.

Язык: английский | Испанский

, A, J , B, K , C, L , D, M , E, N , F, O , г, м , ч, o, и i, j

Хосеп М.COTS

A Centro de atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

J Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Испания

Juan-Ignacio Alós

B Servicio de Microboogio, больница Universitario de getafe, Getafe, Madrid, Испания

K Grupo de Estudio de la infección en atención de la la infección encionola de infermedades infeccisas y microbioologya clínica (geiap-seimc), Испания

Mario Bárcena

C Centro de salud de valdiefierro, Zaragoza, Испания

L

L Sociedad Española de Médicos Generales Y de Familia (SEMG), Испания

Xavier Boleda

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debrape, Барселона, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Хосе Л.Cañada

E

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, GetXo, Vizcaya, Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Semergen), Испания

Niceto Gómez

F Servicio de OtorrinolaringoLogía, Больница Comarcal De Hellín, Hellín, Albacete, Испания

O Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patolyía Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

ANA Mendoza

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

м Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Испания

Isabel VilaSeca

H Servicio de Otorrinolaringía, больница Клиник, Барселона, Испания

o Sociedad Española de Otorrinolaringoología y patología cérvico-facial (seorl-pcf), Испания

Carles Llor

i Centro de Salud Jaume I, Таррагона, Испания

j Sociedad Esp añola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

a Centro de Atención Primaria La Marina, Барселона, Испания

b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Мадрид

3 c, Испания

Centro de Salud de Valdiefierro, Zaragoza, Испания

D

D Farmacia Arizcun, Sant Pere debaces, Барселона, Испания

E Centro de Salud Algorta-Bidezábal, Getxo, Vizcaya, Испания

F Servicio de Оториноларингология, больница Comarcal de Hellín, Hellín, Albacete, Испания

G

G Farmacia Caelles, Reus, Tarragona, Испания

H Servicio de Otorrinolaringoología, больница Клиник, Барселона, Испания

I Centro de Salud Jaume I , Таррагона, Испания

j Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Испания

k Grupo de Estudio de la In fección en atención primaria de la soliedad españoloha de enfermedades infecciosas y microbiologya clínica (geiap-seimc), Испания

l Sociedad Española de Médicos Heatheres Y de Familia (SEMG), Испания

M Sociedad Española de Farmacia Comunitaria ( SEFAC), Испания

N Sociedad Española de Médicos de atención Primaria (Семерген), Испания

O Sociedade Española de Otorrinolaringoología y Patología Cérvico-Facial (SEORL-PCF), Испания

получила 2014 год 31 декабря; Принято 7 января 2015 г.

Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.U. и Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других репозиториях, финансируемых государством, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Abstract

Острый фарингит у взрослых является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, наблюдаемых в консультациях врачей общей практики. Наиболее распространена вирусная этиология. Среди бактериальных причин основным агентом является Streptococcus pyogenes или β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который вызывает 5–30% эпизодов. В диагностическом процессе шкалы клинической оценки могут помочь клиницистам лучше предсказать предполагаемую бактериальную этиологию путем выбора пациентов, которым следует пройти экспресс-тест на обнаружение антигена.Если эти методы не выполняются, часто возникает гипердиагностика стрептококкового фарингита, что приводит к ненужным назначениям антибиотиков, большинство из которых широкого спектра действия. Следовательно, были созданы алгоритмы лечения, включающие использование прогностических клинических правил и экспресс-тестов. Целью лечения является ускорение разрешения симптомов, сокращение периода контагиозности и предотвращение местных гнойных и негнойных осложнений. Пенициллин и амоксициллин являются антибиотиками выбора для лечения фарингита.Комбинация амоксициллина и клавуланата не показана в качестве начального лечения острой инфекции. Ни макролиды не показаны в качестве терапии первой линии; они должны быть зарезервированы для пациентов с аллергией на пенициллин. Правильный диагноз бактериального фарингита и правильное использование антибиотиков на основе имеющихся научных данных имеют решающее значение. Использование алгоритмов ведения может помочь в выявлении и скрининге случаев, не требующих антибактериальной терапии.

Ключевые слова:

Ключевые слова:

Ключевые слова: Фэрингит, взрослый, диагностика, лечение, reseptococcus pyogenes , антибиотики

RESUMEN

La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) EL EL ALTION EL AGUDA EL AGUNE ELAS EL EL ALTICOS Más Comunes En La Consulta del Médico de Familia.La etiología más frecuente es вирусная. Dentro de la etiologíabacterina, главный агент, ответственный за Streptococcus pyogenes или estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clinica para predecir la posible etiologíabacterina, son una buena ayuda para seleccionar Qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antigeno estreptococico. Es conocido que, вообще говоря, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro.Así, кон-эль-manejo де лас-эскалас у ла Técnica де diagnóstico Rápido, elaboramos лос-algoritmos де manejo де ла FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda.Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con allergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAAbacterina y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. Ла имплантация де протоколос де актуасьон ан лас farmacias comunitarias puede сер де utilidad пункт identificar у cribar лос casos дие не requieran tratamiento antibiótico.

Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, Adulto, Diagnóstico, Tratamiento, Streptococcus pyogenes , Antibióticos

Введение

Острый фарингит (ОП) у взрослых является одним из наиболее распространенных заболеваний.ОП приводит к значительному отсутствию на работе по болезни, каждый эпизод приводит к отпуску по болезни в среднем до 6,5 дней.1, 2 ставка 80%. Однако наиболее частый бактериальный агент, Streptococcus pyogenes или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), является причиной 20-30% всех случаев фарингита у детей и 5-15% у взрослых.2, 3

Постановка подозреваемого дифференциального этиологического диагноза, на основании которого можно назначить наиболее подходящее лечение, является одной из основных проблем, с которыми СП сталкивается для врачей первичного звена.Антибиотики, как правило, чрезмерно назначают при ОП, так как большинство его причин являются вирусными. Чрезмерное использование антибиотиков приводит к возможным побочным эффектам для пациента, селекции резистентности и последующему увеличению расходов на здравоохранение.4, 5, 6, 7

В обычной практике диагноз ставится на основании клинических критериев (лихорадка, экссудат миндалин, переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля), которые имеют низкую чувствительность в прогнозировании БГСА (49–74%), и поэтому являются показанием к назначение антибиотиков увеличивается, так как очень много ложноположительных результатов.8

Базовым тестом для диагностики ОП является посев миндалинового экссудата, обладающий очень высокой чувствительностью и специфичностью (90–95% и >95% соответственно)9. регулярное диагностическое использование. По этой причине были разработаны быстрые, простые в использовании и недорогие иммунологические методы, которые позволяют обнаружить стрептококковый антиген за несколько минут.10 Большинство из этих тестов в настоящее время обладают высокой специфичностью (>95%), но их чувствительность низкая. примерно 80%, с диапазоном от 60% до 98%, хотя он варьируется в зависимости от коммерческого бренда и признаков и симптомов пациентов.11 Что касается лечения, БГСА по-прежнему на 100% чувствителен к пенициллину и должен оставаться препаратом выбора.12

Этиология

Некоторые вирусы и бактерии могут вызывать ОП у иммунокомпетентных пациентов. Аденовирусы являются наиболее распространенными. Другими вовлеченными вирусами являются риновирус, энтеровирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, метапневмовирус человека, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1).

Наиболее распространенной бактериальной причиной является БГСА, вызывающий до 30% случаев у детей, но реже у взрослых. Бессимптомное носительство распространено, в основном среди детей. Другими бактериями, участвующими в АП в нашей среде, являются Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (β-гемолитические стрептококки групп С и G). Реже ОП могут вызывать Fusobacterium necrophorum , Borrelia vincentii , Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae (у подростков и взрослых, практикующих орально-генитальный секс), Mycoplasma pneumoniae или инфекции верхних дыхательных путей) и Chlamydophila pneumoniae .13, 14

На сегодняшний день стрептококки, вызывающие ОП, остаются чувствительными к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам, несмотря на их массовое применение. Не было описано ни одного штамма, устойчивого к пенициллину, а минимальные ингибирующие концентрации пенициллина G существенно не изменились за последние 90 лет. Макролиды и линкозамиды (клиндамицин) считаются препаратами выбора у пациентов с аллергией или подозрением на аллергию на β-лактамные антибиотики. В последние годы сопротивление этим группам усилилось в разных частях мира, в том числе в Испании.Однако эта проблема затрагивает не всех одинаково; в то время как 14-атомные макролиды (эритромицин, кларитромицин) и 15-атомные макролиды (азитромицин) проявляют устойчивость на уровне 10-30%, 16-атомные макролиды (мидекамицин, джозамицин) и линкозамиды остаются ниже 7% устойчивости.15 Распространенность устойчивости к макролидам и линкозамидам должны быть известны и обновлены в каждой области, чтобы можно было сделать доступными альтернативы пенициллину.

Эпидемиология

Острые инфекции слизистой оболочки и тканей ротоглотки являются одной из основных причин обращений за первичной медико-санитарной помощью (50% обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей) даже в отделениях неотложной помощи, в стационарных и амбулаторных условиях.Многие из них проходят самостоятельно, и использование антибиотиков в этих случаях не показано.

В повседневной медицинской практике инфекции, вызванные БГСА, вызывают особую озабоченность.1, 2 Они редко встречаются у детей в возрасте до 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет, который затем снижается до 5% и 23% у молодых людей и очень редко у людей старше 50 лет.16

С точки зрения проявления, самая высокая заболеваемость всеми инфекциями обычно приходится на зиму и весну.Есть некоторые исключения, например, вызванные риновирусами или другими вирусами, которые вызывают инфекции верхних дыхательных путей, распространенные в конце весны или даже в начале лета, например, вызываемые группой аденовирусов.

Механизмом передачи обычно является респираторный путь через капли слюны, выделяемые при кашле, чихании или даже когда инфицированный человек разговаривает с восприимчивым хозяином. Вспышки также были описаны через зараженную пищу или воду, а также возможно распространение через руки.Можно заразиться стрептококковым фарингитом при прикосновении к язвочкам на коже, вызванным БГСА. С другой стороны, распространение фомитов, по-видимому, не играет большой роли в передаче этих вызывающих AP микроорганизмов.17, 18

В качестве факторов риска выделяют семейный анамнез, семьи, проживающие в условиях перенаселенности, загрязнение окружающей среды, в том числе хроническое курение. Все группы населения в равной степени подвержены риску, независимо от их социально-экономического уровня или профессии.

У взрослых заболеваемость значительно ниже, но это также может быть частой причиной обращения за первичной медико-санитарной помощью, особенно в случае вирусных инфекций.Если причиной является БГСА, это обычно приводит к отсутствию на работе, что может включать отпуск по болезни до 6 дней за эпизод.

Клинические симптомы

Большинство случаев ОП имеют вирусное происхождение и возникают на фоне обычной простуды. Они обычно проявляются в виде эпидемических вспышек и сопровождаются такими вирусными симптомами, как заложенность носа, субфебрильная температура, кашель, дисфония, головная боль и миалгия. Течение бактериального ОП представляет собой острое начало с высокой лихорадкой с ознобом, выраженной одинофагией и дисфагией, но без общих вирусных симптомов.показаны основные клинические различия между вирусной и бактериальной этиологией. показаны основные признаки и симптомы, указывающие на специфическую этиологию ОП.

Таблица 1

Клинические различия между вирусным и бактериальным фаринготонзиллитом.

Бактериальные Начало
Характеристики Вирусный
Возраст <4 и> 45 5-15
Сезонное Variable Зима-весна
постепенный вдруг
симптомы мягкая лихорадка, мягкая одынофагия высокая температура, тяжелая одиофагия
Другие симптомы
Другие симптомы кашель, конъюнктивит, ринит, миалгия, диарея головная боль, тошнота, рвота, сыпь
Глотка Эритематозный.Экссудат (65%) Тяжелое воспаление. Экссудат (70%)
Аденопатии Множественные и небольшие или отсутствуют Болезненные. Увеличение в размере

Таблица 2

Специфические клинические характеристики, основанные на этиологическом возбудителе острого фарингита.

Микробы Клинические характеристики
Вирус
Риновирус 9.0293Преобладает осенью и зимой
Коронавирус Простуда. Преобладают зимой
Грипп A и B Общевой холод
PANAINUENZA CODLUENZA CROUP ROOD, Laryninge Croup
Adenovirus PhareNhoconjunctive Fiver. Преобладает летом
Вирус Коксаки А Обычно поражает детей. Эпидемические вспышки летом. Высокая температура. Тяжелая одинофагия.Гиперемия дужек миндалин. Маленькие поверхностные волдыри с красным ореолом. Болезни рук, ящура
Вирус простого герпеса 1 и 2 Гингивостоматит, волдыри и язвы, поражающие глотку и полость рта. Может включать экссудат из глотки
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Чаще встречается у подростков. Высокая температура. Общее недомогание. Астения. Миалгия. Тяжелое воспаление глотки, миндалин, которое может быть обструктивным и требует интенсивного противовоспалительного лечения.Миндалины экссудаты в 50% случаев. Воспаление шейных лимфатических узлов. Спленомегалия. Поражение печени. Прием антибиотиков может привести к макулопапулезной сыпи на туловище и конечностях
Цитомегаловирус Мононуклеозный синдром. Фаринготонзиллит менее тяжелый по сравнению с ВЭБ, а уровни трансаминаз более повышены
ВИЧ Первичная инфекция: лихорадка, миалгия, артралгия, кожная сыпь. Лимфаденопатии и изъязвления на слизистых оболочках без экссудата
Бактерии
Стрептококк группы А Фаринготонзиллит.Скарлатина (от штаммов, продуцирующих эритрогенные токсины). Пятнисто-папулезная сыпь более выражена в складках кожи. Малиновый язык. Шелушение во время выздоровления. Возможна ревматическая лихорадка
Стрептококки групп C и G Фаринготонзиллит
Arcanobacterium haemolyticum Фаринготонзиллит. Скарлатинозная сыпь
Neisseria gonorrhoeae Фаринготонзиллит
Corynebacterium diphteriae Фарингеальный экссудат.Стридор. Сердечная недостаточность
Анаэробные бактерии Стенокардия Плаута-Венсана. Гингивостоматита
Fusobacterium necrophorum септический тромбофлебит внутренней яремной: интенсивная боль, дисфагия, набухание и ригидность затылочных мышц
Francisella tularensis Pharyngotonsillitis. С употреблением в анамнезе недоваренного мяса диких животных
Yersinia enterocolitica Фаринготонзиллит.Энтероколит. Может включать экссудат
Mycoplasma pneumoniae Бронхит. Пневмония
Грибок
Candida spp. Пациенты с иммуносупрессией, проходящие множественное лечение антибиотиками, ингаляционными кортикостероидами или химиолучевой терапией. Беловатый экссудат в глотке и полости рта. Поверхностное поражение без лихорадки или аденита.

AP вирусного происхождения традиционно классифицируется как красный AP, а бактериальный AP как белый, на основании наличия или отсутствия экссудата.Однако клинические проявления очень часто совпадают.8 Так, до 65% вирусных ОП имеют фарингеальный экссудат, а 30% бактериальных ОП могут не иметь экссудата.

Осложнения острого фарингита

Нагноительные осложнения

Возникают из-за поражения структур, прилегающих к очагу инфекции, или из-за распространения инфекции в дренажные зоны. К ним относятся перитонзиллярный абсцесс и флегмона, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, мастоидит и гнойный шейный аденит.Более исключительными являются тромбофлебит внутренней яремной вены (синдром Лемьера), некротизирующий фасцит, менингит или метастатический абсцесс путем гематогенного распространения.

Нагноительные осложнения могут появиться в 1–2% случаев бактериального ОП, которые не лечатся или лечатся неподходящим, недостаточно полным антибиотиком.18 В нескольких исследованиях, опубликованных за последние 3 года, подчеркивается, что бактерии, отличные от БГСА, могут вызывать эти осложнения гораздо чаще. чем GABHS, например S.anginosus , например.19 В настоящее время также обсуждается возможная роль Fusobacterium в этих осложнениях.20

В некоторых публикациях высказывается предположение, что снижение назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей может быть связано с увеличением осложнений. Однако в этих исследованиях не удалось определить, было ли это увеличение более частым в группе, не получавшей лечения, чем в группе, получавшей лечение.21, 22, 23 Petersen et al.[24] описали, что при применении антибиотиков риск гнойных осложнений в течение первого месяца после постановки диагноза значительно снизился, а количество, необходимое для лечения для предотвращения одного серьезного осложнения, превысило 4000. Little и соавт. АП. Осложнения включали тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, импетиго и необходимость дальнейшей консультации в результате нерешенных симптомов в течение месяца после постановки диагноза.Нагноительные осложнения имели место у 1,3% больных, независимо от того, получали ли они антибиотики немедленно, по отсрочке или не лечили вообще. Однако две трети осложнений чаще встречались у пациентов с критериями Centor 0–2.25 14,2% потребовали дополнительной консультации. Тяжелое воспаление миндалин и сильная боль в ухе были независимыми факторами риска осложнений.

С клинической точки зрения мы должны подозревать возможность осложнения, когда клиническая эволюция протекает неудовлетворительно.Возникновение интенсивной односторонней боли с дисфагией и тризмом различной интенсивности должно навести на мысль о флегмоне или перитонзиллярном абсцессе. В этих случаях при осмотре выявляют выпячивание мягкого неба и смещение миндалин к средней линии. Инфекция в этих случаях обычно полимикробная, и у большинства пациентов требуется хирургическое дренирование. В исключительных случаях абсцесс может распространяться в глубокие шейные полости и реже вызывать некротизирующий фасцит26 или тромбофлебит внутренней яремной вены.

Негнойные осложнения

Следует упомянуть острую ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит; они возникают после латентного периода в несколько недель. Ревматическая лихорадка очень редко встречается в развитых странах; с ежегодной заболеваемостью один случай на 100 000 жителей,18 но остается основной причиной приобретенных сердечных заболеваний у детей в развивающихся странах.14

Диагностика

Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, врач первичной медико-санитарной помощи должен сначала выявить инфекцию БГСА, так как в этих случаях необходимо лечение антибиотиками.

Клинические проявления

Диагноз в нашей стране обычно ставится клинически. Клиническими проявлениями, которые обычно сопровождают ОП, вызванный БГСА, являются: боль в горле, часто внезапное начало, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, воспаление и/или наличие миндалинового экссудата и болезненные шейные лимфоаденопатии, без кашля. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является специфичным для ОП, вызванного БГСА, поэтому клинические критерии малопригодны для дифференциации стрептококковой причины от других причин.

Шкалы прогнозирования

В различных исследованиях оценивались шкалы клинического прогнозирования, которые повышают вероятность инфекции, вызванной БГСА. Наиболее известным является критерий Centor, в котором используются 4 критерия: лихорадка, фаринготонзиллярный экссудат, болезненная переднешейная лимфаденопатия и отсутствие кашля, где за каждый из присутствующих критериев добавляется балл, а общий балл составляет от 0 до 4.27 Другое были созданы прогностические шкалы, такие как McIsaac, а недавно FeverPAIN, созданная британскими исследователями.Однако шкала Центора является самой простой и часто используемой, и ее следует рекомендовать.

Пациенты, не имеющие ни одного из этих критериев или только одного из них, имеют очень низкий риск инфицирования БГСА и, следовательно, не требуют какого-либо подхода, ни диагностического, ни терапевтического. Это то, что рекомендуется наиболее влиятельными руководствами по клинической практике, такими как Американского общества инфекционных заболеваний и Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE).11, 28

Большинство экспертов считают, что эти клинические шкалы нельзя использовать без дополнительной оценки ОП, вызванного БГСА, поскольку мы, врачи, привыкли переоценивать вероятность инфекций, вызванных этой причиной.11 Это подтверждается двумя исследованиями, которые показывают, что у пациентов с 4 критериями вероятность наличия БГСА-положительного мазка из зева составляет от 39% до 57% ( ). Самые высокие проценты обнаружены в исследованиях, проведенных на детях в возрасте от 5 до 14 лет, а самые низкие – у людей старше 15 лет.Следовательно, использования этих шкал недостаточно, чтобы точно установить, есть ли у пациента ОП, вызванный БГСА. На самом деле, чувствительность клинической оценки колеблется от 29% до 74%, а специфичность — от 58% до 76%.8 Кроме того, мы, врачи первичной медико-санитарной помощи, по-разному оцениваем различные критерии Centor; так, в Испании врачи придают гораздо большее значение фаринготонзиллярному экссудату при ОП, так как мы назначаем антибиотики в 28 раз чаще при наличии этого признака, чем при наличии других 3 критериев (менее чем в 5 раз больше при наличии этих критериев).29

Таблица 3

Критерии Centor и вероятность заражения β-гемолитическим стрептококком группы А.

Критерии Centor
лихорадка или история лихорадки> 38 ° C
экссудат или гипертрофия миндалин
Тендерное laterocervical аденопатия
Отсутствия кашля
Центр Критерии № Вероятность инфекции с GABHS
4 39% -57%
3 25% -35%
2 10 %–17%
1 10%
Нет 2.5%

Микробиологические методы

Посев из зева является контрольным тестом для определения этиологии инфекции. Его главный недостаток – время, необходимое для получения результатов. Однако весьма вероятно, что этиология анаэробных инфекций до сих пор недооценивалась, поскольку для их идентификации требуются строгие условия анаэробной культуры, которыми обладают немногие микробиологические лаборатории. Тесты быстрого обнаружения антигена БГСА (Strep A) были разработаны в восьмидесятых годах в образцах, взятых с помощью мазков.Преимущество этих методов заключалось в том, что результат был доступен во время консультации. Они основаны на выделении углеводного антигена из БГСА из микроорганизмов, полученных из глоточного экссудата. Их легко применять в хирургии; образец следует брать с помощью депрессора языка, удерживая язык неподвижным, беря образец из области миндалин и задней части глотки, а также из любой воспаленной или изъязвленной области. Крайне важно избегать трения тампона о язычок, слизистую оболочку рта, губы или язык до и после взятия образца.30 Образцы мазков помещают в кюветы, в которые добавляют реагент, содержащий антистрептококковые антитела.

Достоверность зависит от метода взятия образца (ложноотрицательные результаты могут быть получены, когда было получено мало материала), от области, из которой он был взят (лучший результат достигается при заборе из миндалин и/или задней стенки в глотку), от процедуры и условий посева, от вероятности стрептококковой инфекции (некоторые авторы обнаружили смещение спектра, так что чувствительность Стреп-А тем выше, чем выше число критериев Centor, представленных пациентом), наличие другие микробы в глотке (ложноположительные результаты могут быть получены, если в глотке наблюдается значительный рост Staphylococcus aureus ), при использовании тестов, срок годности которых истек, и при использовании коммерческих марок.Еще один аспект, который следует учитывать, заключается в том, что положительный результат на стрептококк А не позволяет отличить острое состояние носительства, как и посев. Процент бессимптомных носителей может достигать 20%, но его распространенность у взрослых не достигает 5%.31

Было замечено, что врачи, которые используют экспресс-тесты для выявления антигенов, назначают меньше антибиотиков для лечения ОП, чем те, кто их не использует. немногим более 30% случаев с отрицательным результатом на стрептококк А.30 Это может быть связано с традицией систематического назначения антибиотиков пациентам с наличием как минимум 2 критериев Centor.

Экспресс-тесты на обнаружение антигена, используемые для этиологической диагностики ОП, специфичны для БГСА и не исключают других этиологий, например вызванных S. dysgalactiae и S. anginosus , которые имеют сходные клинические проявления. Преимущество этих тестов состоит в том, что они позволяют диагностировать стрептококковый ОП в течение нескольких минут, при этом их специфичность превышает 95 % при использовании у пациентов с 2 и более критериями Centor.11 Тем не менее, эти тесты не только бесполезны для исключения других причин, кроме БГСА, но в недавнем исследовании было замечено, что они не предотвращают возникновение осложнений, когда их результаты ложноотрицательны. 33 По этим причинам необходимо продолжать исследования новых, более надежных, быстрых диагностических тестов, чтобы помочь лечащему врачу принять более четкое решение о том, следует ли лечить ОП антибиотиками.34

Рекомендуемая диагностика

Стреп А – экспресс-тест, используемый в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи; его использование рекомендуется только в случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.

У пациентов с одним критерием Центора или без него рекомендации экспертов и руководства по клинической практике сходятся во мнении, что тесты или антибиотики не требуются.

У пациентов с 2 критериями Centro ситуация не уточнялась, и в настоящее время руководство NICE предлагает отсроченное назначение антибиотиков для этой группы.28 В недавно опубликованном исследовании Little et al.35 наблюдали, что антибиотики потребляли менее половины антибиотиков и повторно консультировались на 40% реже, чем пациенты, получавшие немедленное лечение антибиотиками.

Наиболее рентабельной стратегией является проведение экспресс-тестов на антигены у пациентов с большей вероятностью инфицирования БГСА и, на основе результата, лечение положительных случаев.36 С этой точки зрения, наилучшая рекомендация для пациентов с критерием будет применение методов быстрого обнаружения антигена (Strep A) ( ). Эта рекомендация совпадает с последним предложением Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Испанское общество семейной и общественной медицины).37

Рекомендуемый подход при остром фарингите у взрослых. БГСА: бета-гемолитический стрептококк группы А; PGC: плохое общее состояние.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения антибиотиками фарингита, вызванного БГСА:

  • Для сокращения течения болезни . Лечение антибиотиками оказалось эффективным в уменьшении, хотя и очень незначительно, продолжительности симптомов фарингита, вызванного БГСА, в частности, на 16 часов.38 Эта разница больше у подростков и молодых людей, поскольку антимикробная терапия может уменьшить симптомы в этих группах за 2 дня.
  • Для уничтожения микробов . В первичной медико-санитарной помощи важно выявить ОП, вызванный БГСА, так как больные с ним получают пользу от антимикробного лечения.
  • Для предотвращения заражения . Лечение антибиотиками делает культуру отрицательной в первые 24 часа в 97% случаев, что снижает риск заражения других людей.
  • Для предотвращения осложнений . В некоторых исследованиях антибиотикотерапия ОП, вызванного БГСА, снижала частоту острых гнойных и негнойных осложнений, таких как ревматизм, хотя этот эффект наблюдался не во всех публикациях.
  • Для улучшения симптомов . У пациентов с ОП следует использовать препараты для уменьшения основного симптома, боли в горле, используя правильное назначение противовоспалительных и/или анальгетиков.

В последние годы были опубликованы статьи о возможных преимуществах лечения антибиотиками других причин ОП.20 Ведутся споры о необходимости лечения инфекций, вызванных другими β-гемолитическими стрептококками, в основном групп С и G. Антибиотикотерапия стрептококков группы С может ассоциироваться с немного более короткой продолжительностью симптомов, но только у взрослых (один день). 39. Также было доказано, что стрептококки группы С могут вызывать гломерулонефрит, а также случаи острой ревматической лихорадки. Больше вопросов вызывает польза антибиотикотерапии при ОП, вызванном стрептококком группы С.Другой причиной, заслуживающей большого внимания в последние годы, является заражение F. necrophorum . Однако нет уверенности в том, что терапия антибиотиками может уменьшить продолжительность симптомов ОП, вызванного этой анаэробной бактерией. Как мы упоминали ранее, необходимость лечения стрептококков группы anginosus также не ясна.19

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия должна проводиться в течение не менее 8 дней, хотя предпочтительно в течение 10 дней, поскольку большинство исследований проводилось именно с такой продолжительностью.В случае положительного результата на стрептококк А рекомендуется использование феноксиметилпенициллина или пенициллина V (1 200 000 МЕ/12 ч перорально), поскольку БГСА был и остается чувствительным к этому антибиотику во всем мире.12

В случае непереносимости препарата выбора можно назначать амоксициллин 500 мг/12 ч.40 Также можно назначать цефалоспорины первого поколения, такие как цефадроксил 500 мг/12 ч.40 Если подтверждена аллергия на пенициллину, рекомендуется использовать клиндамицин 300 мг/8 ч в течение 10 дней или 16-атомный макролид, такой как джозамицин, 1 г/12 ч в течение 10 дней, поскольку резистентность к БГСА, хотя и снизилась в последние годы, остается выше 14- и 15-атомные макролиды, чем 16-атомные макролиды.В случае повторного стрептококкового ОП можно использовать комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты 500/125 мг/8 ч в течение 10 дней ( ).

Таблица 4

Специфическое лечение острого фаринготонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.

900 мг / 12 ч
Доза Доза Продолжительность Продолжительность
Первый выбор
Penicillin V (Пеноксиметильский пенициллин) 1,2 м I.ЕД/орально/12 ч 8–10 дней
Альтернативы
1  Пенициллин Г. 90,2 294 я. 1 доза
Amoxicillin 8-10 дней 9-10 дней
Cefadroxil 500 мг / 12 ч 8-10 дней
1
аллергический к бета-lactamics
джозамицин 1 г / 12 ч 10 дней
Diacetylmidecamycin 600 мг / 12 ч 10 дней
Антибиотики для рецидивов
Клиндамицин 300 мг / 8 ч 10 дней 10 дней
амоксициллин и клавулановая кислота 500 мг-125 мг / 8 ч 10 дней

Рекомендуется для симптоматического лечения

пока есть лихорадка; обеспечить достаточное потребление жидкости, избегать раздражителей и полоскать горло теплой водой с солью.41

Недавнее европейское руководство по лечению ОП рекомендует использование анальгетиков и противовоспалительных средств в качестве неантибиотического медикаментозного лечения.14 Ибупрофен и диклофенак несколько эффективнее парацетамола в облегчении болей в горле. Было показано, что флурбипрофен, противовоспалительное средство местного действия, более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли в горле [42, 43]. симптомы горла без высокой температуры.Данные о пользе фитотерапии и акупунктуры при ОП противоречивы.14 Существуют дополнительные сомнения относительно пользы пероральных кортикостероидов. В обзоре 8 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших 743 пациента, было отмечено, что короткий курс пероральных или внутримышечных кортикостероидов был более эффективен, чем плацебо, в облегчении боли при ОП. Это преимущество было выше у взрослых пациентов, у пациентов с выраженной симптоматикой и у пациентов со стрептококковым ОП. Однако качество исследований было низким, и большинство из них проводились в отделениях неотложной помощи.

Для облегчения симптомов ОП используют различные препараты для местного применения в виде таблеток, жидкостей для полоскания рта или аэрозолей. Недавно опубликованный метаанализ показал, что амброксол в дозе 20 мг вызывает небольшое уменьшение симптомов, но качество 5 включенных исследований было низким.42 В обзоре Кокрейновской библиотеки было обнаружено, что глюконат цинка оказывает небольшое облегчение боль в горле по сравнению с плацебо, но оно вызывало больше побочных эффектов и поэтому не рекомендуется для лечения ОП.

Некоторые препараты содержат местные анестетики, такие как лидокаин и бензокаин, которые обеспечивают быстрое раннее облегчение боли, хотя исследования демонстрируют низкое методологическое качество и использование разнородных доз.43, 44 Нет данных об использовании сладостей или меда.

Направление

Большинство AP диагностируются и получают лечение первой линии.45 Иногда мы сталкиваемся с ситуациями, когда необходимо направление в больницу, и поэтому необходимо определить случаи, когда врач первичной может решить проблемы пациента, рационализировать имеющиеся ресурсы и быть более эффективным.46

Нам необходимо различать экстренное и отсроченное направление.

Emergency Referral

В случаях, когда необходима госпитализация или немедленная инструментальная манипуляция, или когда процесс может поставить под угрозу хороший исход для пациента47, 48:

Острый фарингит
  • • Случаи продолжительностью более 2 недель продолжительность, с плохим исходом.
  • • Случаи с выраженным воспалительным компонентом, который, несмотря на лечение, препятствует нормальному глотанию.
  • • Подозрение на язычный фарингит с обструкцией дыхательных путей.
  • • Фарингит с подозрением на лимфоматозную инфильтрацию или любой другой неопластический процесс.
Локорегионарные осложнения49
  • • Аденит, переходящий в аденофлегмону.
  • • Флегмоны и перитонзиллярные абсцессы.
  • • Инфекции окологлоточного пространства.
  • • Инфекции заглоточного пространства с высоким риском развития медиастинита.
  • • Выраженная кривошея, которая может быть атланто-аксоидным подвывихом (синдром Гризеля).
Отдаленные осложнения

Синдром Лемьера: тромбофлебит внутренней яремной вены (ухудшение с ознобом, лихорадкой, болью и ипсилатеральным шейным отеком в области угла челюсти и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ригидностью затылочных мышц).

Отсроченное направление

Когда требуется лечение в больнице и обычно в связи с тонзиллэктомией.Показания к тонзиллэктомии следующие50:

Рецидивирующий тонзиллит

Рецидивирующий или рецидивирующий тонзиллит: клинические ситуации со следующими характеристиками:

  • • Семь или более эпизодов острого тонзиллита каждый год за последний год или
  • • Пять эпизодов каждый год за последние 2 года, или
  • • Три эпизода каждый год за последние 3 года, или
  • • Персистирующие симптомы в течение как минимум года.

Кроме того, каждый эпизод должен соответствовать хотя бы одному из следующих клинических критериев:

  • • Гнойный экссудат миндалин.
  • • Лихорадка ≥38 °C.
  • • Болезненная переднешейная лимфаденопатия.
  • • БГСА – положительный посев из зева.

Эти критерии называются минимально приемлемыми. Тем не менее, каждый случай следует оценивать индивидуально, взвешивая такие факторы, как изнурительные симптомы и последствия для пациента и его семьи.

Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс

Операция будет показана после 2 последовательных случаев ипсилатерального перитонзиллярного абсцесса.

Рецидивирующий аденит шейки матки

Определяется как:

  • • Острое воспаление множественных шейных аденопатий.
  • • Лихорадка ≥38 °C и общее недомогание.
  • • Продолжительность более 3 дней.
  • • Отсутствие инфекций нижних дыхательных путей.
  • • Сосуществование инфекции верхних дыхательных путей или острого тонзиллита.

Критерии частоты и соображения при оценке этих случаев те же, что описаны для рецидивирующего тонзиллита.

Управление в общественной аптеке

Боль в горле является частой причиной обращения за медицинской помощью, часто в общественные аптеки.51 Общественные аптеки являются доступными медицинскими центрами; поэтому к этому заболеванию следует подходить в соответствии с протоколом, чтобы решить, следует ли действовать из внебольничной аптеки или необходимо направление к врачу.

Рецепт фармацевта – это профессиональная услуга, которая предлагается, когда пациент или пользователь услуги приходит в аптеку, не зная, какое лекарство ему требуется, и просит фармацевта подобрать наиболее подходящее лекарство для конкретной проблемы со здоровьем.Если служба требует выдачи лекарства, это должно быть сделано в соответствии с критериями фармацевтической помощи, гарантируя, после индивидуальной оценки, что пациент получает и использует лекарство таким образом, который соответствует его клиническим потребностям, в точных дозах в соответствии с индивидуальные потребности пациента, в течение соответствующего периода времени, предоставляя информацию о правильном использовании лекарства и в соответствии с действующим законодательством.52

В рамках процедуры консультации по поводу боли в горле фармацевт должен учитывать следующие моменты ( ):

  • – Консультант.Проверьте, является ли консультирующий лицо человеком, у которого есть проблема со здоровьем.
  • – Причина консультации: боль в горле.
  • – Фармацевт должен спросить о симптомах: в участковом фармацевте лечат только самоизлечивающиеся проблемы со здоровьем.
  • – Проверьте:
    • • Признаки и симптомы. Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, обратитесь к врачу или предложите тест на стрептококк А, если метод был утвержден и фармацевт правильно обучен его проведению ( ).

      Таблица 5

      Использование теста на стрептококк А в общественной аптеке.

      • Если критерии бактериальной этиологии соблюдены, фармацевт предложит провести тест на стрептококк А, если методика была утверждена и фармацевт правильно обучен проведению теста.
      • Проведение этого диагностического теста в общественной аптеке полезно в47:
      – отговорить пациента от обращения за антибиотиками без рецепта врача
      – скрининг на бактериальный AP
      – предоставить врачу диагноз заболевания
      • Если результат теста отрицательный, будут приняты соответствующие фармацевтические меры
      • В случае положительного результата, помимо симптоматического лечения, пациенту будет рекомендовано обратиться к врачу для подтверждения диагноза и начните соответствующее лечение
    • • Было ли предыдущее лечение без улучшения.
    • • Использование других лекарств по другим причинам.
    • • Сопутствующие заболевания или недавняя госпитализация.
    • • Аллергия или непереносимость.
    • • Любое особое физиологическое обстоятельство (беременность…).
  • – Asses:
    • • Критерии направления к врачу ( ).

      Таблица 6

      Критерии направления к врачу из общественной аптеки.

      гг.
      четкие реферальные критерии
      Системное последствие, с высокой лихорадкой и общими недомоганием
      предыдущая история ревматической лихорадки
      Другие критерии для направления
      в возрасте до 15
       Пациенты с плохо контролируемым основным заболеванием (диабетики, пациенты с ослабленным иммунитетом…) и/или физиологическая ситуация, которая делает это необходимым
       Пациенты, у которых дисфония наблюдается более 3 недель или гнусавая речь
       Если пациент принимал антибиотик менее недели назад без улучшения
    • • Противопоказания.
    • • Возможные взаимодействия основного лекарства пациента с лечением, которое будет рекомендовано.
  • – Акт. Используя один или несколько вариантов из следующих:
    • • Рекомендовать без выдачи. Консультации по диете и гигиене:
      • – Увеличьте потребление жидкости.
      • – Легкая диета.
      • – Используйте одноразовые бумажные салфетки.
      • – Чаще мойте руки.
      • – Не курить.
      • – Поддерживайте увлажненную и хорошо проветриваемую атмосферу.
      • – Не напрягайте голос.
      • – Избегайте резких перепадов температуры.
    • • Лекарственные препараты, не требующие рецепта врача
      • – Нестероидный анальгетик/противовоспалительный препарат местного действия: флурбипрофен.
      • – Нестероидный системный анальгетик/противовоспалительный препарат: ибупрофен.
      • – Анальгетик: парацетамол.
    • • Рекомендовать немедикаментозное лечение
    • • При необходимости обратиться к врачу.
    • • Мониторинг лекарств, чтобы максимизировать эффективность и безопасность лечения, минимизировать риски, а также способствовать рациональному использованию лекарств и улучшению качества жизни пациентов.53

Лечение ангины в общественной аптеке. * См. согласно протоколу.

Выводы

Основная цель согласованного документа – руководство по лечению ОП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в внебольничных аптеках.

  • 1.

    Наиболее частая этиология ОП – вирусная. БГСА является основным бактериальным агентом.

  • 2.

    В целом, учитывая отсутствие специфичности признаков и симптомов, существует тенденция к гипердиагностике стрептококкового ОП с последующим ненужным чрезмерным назначением антибиотиков.

  • 3.

    Шкалы клинической оценки, которые позволяют отобрать пациентов для экспресс-теста, полезны для этиологической диагностики.

  • 4.

    Экспресс-тесты следует использовать по определенным критериям, но не для всех ОП.

  • 5.

    Тест на стрептококк А рекомендуется, когда у пациента присутствуют 2 или более критериев по шкале Centor.

  • 6.

    Антибиотик выбора для лечения стрептококкового ОП – пенициллин V, феноксиметилпенициллин.

  • 7.

    Эффективность пенициллина доказана, и на сегодняшний день не описано ни одного случая резистентного БГСА. Спектр его действия уменьшен, и поэтому он вызывает меньше резистентности, чем другие антибиотики.

  • 8.

    Ассоциация амоксициллина и клавулановой кислоты эмпирически не показана при лечении нерецидивного стрептококкового ОП. БГСА не продуцирует β-лактамазы.

  • 9.

    В нашей стране необходимо адаптировать назначение антибиотиков к имеющимся научным данным.

  • 10.

    Внебольничная аптека, как служба здравоохранения, должна управлять ОП, применяя протоколы для определения пациентов, которым требуется фармацевтическая помощь, и тех, кто нуждается в медицинской помощи.

Конфликт интересов

Д-р Ллор заявляет, что он получил грант от Fundació Jordi Gol i Gurina на исследовательский период в Университете Кардиффа в 2013 году и что он получает исследовательские гранты от Европейской комиссии (Шестое и Рамки седьмой программы), Sociedad Catalana de Medicina de Familia e Instituto de Salud Carlos III.Другие авторы не имеют конфликта интересов, о котором следует заявить.

Сноски

Пожалуйста, указывайте эту статью следующим образом: Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recomendaciones пункт эль manejo де ла faringoamigdalitis Aguda дель взрослых. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66:159–170.

Список литературы

1. Gabinete de Estudios Sociológicos, SOCIMED; Мадрид: 1990. Estudio Nacional de la Infección Respiratoria (ENIR) [Google Scholar]2. Бисно А.Л. Острый фарингит: этиология и диагностика.Педиатрия. 1996; 97: 949–954. [PubMed] [Google Scholar]3. Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284:2912–2918. [PubMed] [Google Scholar]4. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M., проектная группа ESAC Использование антибиотиков в амбулаторных условиях в Европе и связь с резистентностью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. [PubMed] [Google Scholar]5. Совместный технический отчет EDDC/EMEA.Стокгольм; 2009. Бактериальный вызов: время реагировать. Призыв сократить разрыв между бактериями с множественной лекарственной устойчивостью в ЕС и разработкой новых антибактериальных средств. [Google Академия]6. Костелло К., Меткалф К., Ловеринг А., Мант Д.М., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:c2096. [PubMed] [Google Scholar]9. Келлог Дж.А. Пригодность процедур посева из горла для обнаружения стрептококков группы А и в качестве эталонных стандартов для оценки наборов для обнаружения стрептококкового антигена.Дж. Клин Микробиол. 1990; 28: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Ллор К., Эрнандес Анадон С., Гомес Бертомеу Ф.Ф., Сантамария Пуч Х.М., Кальвиньо Домингес О., Фернандес Пагес Ю. Проверка антигенного препарата в диагностике причинного фарингита против стрептококкового бета-гемолита группы А. Атен Примария. 2008;40:489–494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В., Гербер М.А., Каплан Э.Л., Ли Г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г. Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2012;55:1279–1282. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ральф А.П., Карапетис Дж.Р. Группа стрептококковых заболеваний и их глобальное бремя. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2013; 368:1–27. [PubMed] [Google Scholar] 13. Весселс М. Р. Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med. 2011; 364: 648–655. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., ESCMID Sore Throat Guideline Group Руководство по лечению острой боли в горле.Клин Микробиол Инфект. 2012; 18 (Прил. 1): 1–28. [PubMed] [Google Scholar] 15. Tamayo J., Pérez-Trallero E., Gómez-Garcés JL, Alós JI, Испанская группа по изучению инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Резистентность к макролидам, клиндамицину и телитромицину Streptococcus pyogenes , выделенного в Испании в 2004 г. J Антимикроб Химия. 2005; 56: 780–782. [PubMed] [Google Scholar] 16. Cenjor C., García-Rodríguez J.A., Ramos A., Cervera J., Tomás M., Asensi F. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis.Acta Otorrinolaringol Esp. 2003; 54: 369–383. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Sociedad Española de Infectología Pediátrica; Sociedad Española de Medicina General; Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista; Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 15:74–88.[PubMed] [Google Scholar] 18. Pineiro Pérez R., Hijano Bandera F., Álvez Gonzalez F., Fernández Landaluce A., Silva Rico JC, Pérez Cánovas C. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Педиатр (Барк) 2011; 75: 342e1–3513e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Хидака Х., Курияма С., Яно Х., Цудзи И., Кобаяши Т. Провоцирующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri .Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:527–532. [PubMed] [Google Scholar] 20. Центор Р.М. Когда следует обращаться за медицинской помощью при боли в горле. Энн Интерн Мед. 2013; 159: 636–637. [PubMed] [Google Scholar] 21. Литтл П., Уотсон Л., Морган С., Уильямсон И. Назначение антибиотиков и госпитализация с серьезными гнойными осложнениями инфекций дыхательных путей: исследование связи данных. Br J Gen Pract. 2002; 52: 187–190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Маджид А., Уильямс С., Джарман Б., Айлин П.Назначение антибиотиков и госпитализация при инфекциях дыхательных путей в Англии. БМЖ. 2004; 329:879. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Sharland M., Kendall H., Yeates D., Randall A., Hughes G., Glasziou P. Назначение антибиотиков в общей практике и госпитализация по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ динамики во времени. БМЖ. 2005; 331:328–329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А., Дакворт Г., Ливермор Д.М., Хейворд А.С. Защитный эффект антибиотиков от серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. БМЖ. 2007; 335:982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Литтл П., Стюарт Б., Хоббс Ф.Д., Батлер К.С., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж., исследователи DESCARTE Предикторы гнойных осложнений при острой ангине в условиях первичной медико-санитарной помощи: проспективное клиническое когортное исследование. БМЖ. 2013;347:f6867.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Кабальеро М., Сабатер Ф., Трасерра Дж., Алос Л., Бернал-Спрекельсен М. Эпиглоттит и некротизирующий фасциит: опасное для жизни осложнение инфекционного мононуклеоза. Акта Отоларингол. 2005; 125:1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 27. Центор Р.М., Уизерспун Дж.М., Далтон Х.П., Броуди К.Е., Линк К. Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Мед Децис Мак. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 28. Национальный институт здоровья и клинического мастерства, n.° 69; Руководство, Лондон: 2008 г. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [Google Академия] 29. Ллор С., Котс Дж. М., Бьеррум Л., Сид М., Герра Г., Арранс Х. Предписание антибиотиков для инфекций дыхательных путей и предикторов их использования. Атон Примария. 2010;42:28–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Брайен Дж. Х., Басс Дж. В. Стрептококковый фарингит: оптимальное место для посева из зева.J Педиатр. 1985; 106: 781–783. [PubMed] [Google Scholar] 31. Каплан Э.Л., Гастанадуй А.С., Хуве Б.Б. Роль носительства в неудачах лечения после антибиотикотерапии стрептококков группы А в верхних дыхательных путях. J Lab Clin Med. 1981; 98: 326–335. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ллор К., Мадурелл Дж., Балаге-Корбелла М., Гомес М., Котс Дж. М. Влияние на назначение антибиотиков экспресс-теста на обнаружение антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract. 2011;61:e244–e251.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Дингл Т.С., Эбботт А.Н., Фэнг Ф.С. Рефлексивная культура у подростков и взрослых при стрептококковом фарингите группы А. Клин Инфекция Дис. 2014; 59: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 34. Лаксминараян Р., Дузе А., Ваттал С., Заиди А.К., Вартейм Х.Ф., Сумпрадит Н. Устойчивость к антибиотикам – необходимость глобальных решений. Ланцет Infect Dis. 2013;13:1057–1098. [PubMed] [Google Scholar] 35. Little P., Stuart B., Hobbs F.D., Butler C.C., Hay A.D., Delaney B., исследователи DESCARTE Стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле: проспективное обсервационное когортное исследование.Ланцет Infect Dis. 2014;14:213–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Хиралдес-Гарсия К., Рубио Б., Гальегос-Браун Дж.Ф., Имаз И., Гонсалес-Энрикес Дж., Саррия-Сантамария А. Диагностика и лечение острого фарингита у детей: анализ экономической эффективности. Eur J Педиатр. 2011; 170:1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 37. Котс Х.М., Арранс Х., Гомес М., Морато М.Л., Санчес К., редакторы. Руководство де enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 3-е изд. semFYC Ediciones; Барселона: 2010.[Google Академия] 39. Цварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней в сравнении с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Фрай Р., Бейли Дж., Блевинс А.Е. Клинические исследования. Какие методы лечения обеспечивают наибольшее облегчение боли при фарингите? Дж. Фам Практ. 2011;60:293–294. [PubMed] [Google Scholar]42. Уотсон Н., Ниммо В.С., Кристиан Дж., Чарльзворт А., Спейт Дж., Миллер К. Облегчение боли в горле с помощью противовоспалительной пастилки для горла флурбипрофена 8,75 мг: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности. Int J Clin Pract. 2000; 54: 490–496. [PubMed] [Google Scholar]43. Russo M., Bloch M., de Looze F., Morris C., Shephard A. Микрогранулы флурбипрофена для облегчения боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование. Br J Gen Pract. 2013; 63: e149–e155. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рипол М.A. Escenario e identificación de Problemas. Преподобный Эсп Кимиотер. 2003; 16:91–94. [PubMed] [Google Scholar]46. Мир Н., Трилла А., Квинто Л., Молинеро М., Асенхо М. ¿Qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? Un análisis de variación en áreas concretas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 495–501. [PubMed] [Google Scholar]47. Асенсио Ньето С. GlaxoSmithKline España; 2010. Criterios de derivación ante patología ORL; стр. 8–16. [Google Академия] 48. Санчес Гомес С. Андалузское общество оториноларингологии и патологии шейно-лицевой области; 2012.Otorrinolaringología en Atención Primaria. Guía Práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos; стр. 147–158. [Google Академия] 49. Сеги Мойя М., Перес Фернандес К.А. Complicaciones де лас infecciones устные у faríngeas Libro виртуальный де formación en ORL. Испания. 2008: 1–18. [Google Академия]50. Cervera Escario J., del Castillo Martín F., Gómez Campderá JA, Gras Albert JR, Pérez Piñeiro B., Villafruela Sanz MA. Педиатрия.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]51. Consell de Col·legis Farmaceutics de Catalunya; Барселона: 2014. Guia d’acctuació farmaceutica en el mal de gola. [Google Академия]52. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria; Мадрид: 2010. Foro de Atención Farmaceutica. Farmacia Comunitaria Foro de Atención Farmaceutica. Фармация Комунитария. [Google Академия]53. Бонафонте Химено М.А., Рикоте Белинчон М. Использование Streptotest en la farmacia comunitaria для быстрой дискриминации бактериального фарингита и вируса у взрослых.Farmaceuticos Comunitarios. 2013;5:59–63. [Google Scholar]

Лечение острого фарингита у взрослых: надежность экспресс-тестов на стрептококки и клинические данные | Инфекционные болезни | JAMA Внутренняя медицина

Фон Как использовать клиническую оценку, экспресс-тест на стрептококковый антиген (RSAT) и результаты посева для эффективного лечения острого фарингита у взрослых, неясно.

Методы В это проспективное когортное исследование было включено 372 взрослых пациента с фарингитом, пролеченных в швейцарской университетской клинике первичной медико-санитарной помощи.У подходящих пациентов с 2–4 клиническими симптомами и признаками (температура ≥38°C, экссудат миндалин, нежная шейная лимфаденопатия, отсутствие кашля или ринита) мы выполнили РАТ и получили культуру из горла. Мы измерили чувствительность и специфичность RSAT с культурой в качестве золотого стандарта и сравнили соответствующее использование антибиотиков с затратами на пациента, пролеченного соответствующим образом, для следующих 5 стратегий: симптоматическое лечение, систематическая RSAT, селективная RSAT, эмпирическая антибиотикотерапия и систематическая культура.

Результаты РАТ обладает высокой чувствительностью (91%) и специфичностью (95%) для диагностики стрептококкового фарингита. Систематическая культура зева привела к наибольшему использованию антибиотиков у 38% пациентов со стрептококковым фарингитом. Систематическая RSAT привела к почти оптимальному лечению (94%) и назначению антибиотиков (37%) с минимальным чрезмерным использованием антибиотиков (3%) и недостаточным использованием (3%). Эмпирическое лечение антибиотиками у пациентов с 3 или 4 клиническими симптомами или признаками приводило к более низкой частоте адекватной терапии (59%), но более высокой частоте использования антибиотиков (60%), чрезмерного использования (32%) и недостаточного использования (9%).Систематическая RSAT была более рентабельной, чем стратегии, основанные на эмпирическом лечении или посевах: 15,00, 26,00 и 32,00 долларов США соответственно на пациента, получавшего соответствующее лечение.

Выводы Используемый нами RSAT является достоверным тестом для диагностики фарингита у взрослых. Клинический подход, сочетающий в себе этот RSAT и клинические данные, эффективно снижает неадекватное назначение антибиотиков у взрослых пациентов с острым фарингитом. Эмпирическая терапия у пациентов с 3 или 4 клиническими симптомами или признаками приводит к чрезмерному использованию антибиотиков.

Фарингит является распространенным симптомом, на который приходится от 1% до 2% обращений к врачам первичной медико-санитарной помощи. 1 Острый фарингит у взрослых в основном вызывается вирусом; только около 10% случаев являются бактериальными, в основном вызванными β-гемолитическими стрептококками группы А, что является единственным показанием к антимикробной терапии. 2 При фарингите, вызванном стрептококком группы А (GASP), пенициллин V эффективно снижает продолжительность симптомов на 1–2 дня, распространение болезни и частоту гнойных осложнений и ревматизма, что является исключительным явлением в развитых странах. 3 -7 Антибиотикотерапия дает умеренные клинические преимущества у меньшинства пациентов с фарингитом, который является самокупирующимся заболеванием с низкой частотой осложнений. 3 ,4 Хотя антибактериальная терапия должна быть назначена лишь небольшому числу пациентов с ГАСП, врачи назначают антибиотики 73% пациентов с фарингитом. 8 Широко распространенное использование антибиотиков часто вызывает побочные эффекты (например, аллергию или диарею), увеличивает потребность в медицинских услугах и увеличивает расходы, а также способствует устойчивости бактерий. 3 ,9

Клинический диагноз GASP, поставленный врачом, имеет низкую чувствительность и специфичность, поскольку ни один элемент анамнеза или клинического обследования не является достаточно точным. 10 -12 Клинические оценки Centor et al. 11 и McIsaac et al. 13 , основанные на 4 клинических данных, являются действительными и надежными инструментами, которые позволяют клиницистам оценить вероятность GASP у взрослых. Недавние быстрые тесты на стрептококковый антиген (RSAT) с использованием оптических иммуноанализов дают немедленные результаты с более высокой средней чувствительностью (80–90%) и специфичностью (≥95%). 4 ,14 -17 Диагноз, основанный на результатах RSAT, может снизить количество ненужных назначений антибиотиков и затраты и не увеличивает частоту осложнений даже без культурального подтверждения отрицательных результатов RSAT. 13 ,15 -19 Однако посев из горла остается золотым стандартом для диагностики GASP, несмотря на его субоптимальную эффективность, стоимость и отсроченные результаты в клинической практике. 3 ,4,15

Недавние исследования у взрослых показывают, что клинический подход, основанный на посевах из горла, лучше, чем RSAT или эмпирическое лечение, для оптимизации назначения антибиотиков и экономической эффективности. 16 ,20 Поскольку ни одно клиническое исследование еще не сравнило эффективность, осуществимость и стоимость различных клинических подходов, нет основанного на фактических данных консенсуса в отношении наилучшего клинического подхода к лечению острого фарингита у взрослых, когда ключевым вопросом является диагностика и антимикробная терапия ГАСП. Руководящие принципы США, основанные на мнениях экспертов, рекомендуют 4 альтернативные стратегии, использующие клиническую оценку, результаты RSAT или результаты посева из горла, чтобы ограничить назначение антибиотиков пациентам, которые с наибольшей вероятностью будут иметь GASP и получат пользу от антимикробной терапии. 3 ,4

Это обсервационное исследование, проведенное в когорте взрослых амбулаторных пациентов с фарингитом, преследовало две цели: измерить эффективность RSAT по разным клиническим показателям и сравнить назначение антибиотиков с прямыми затратами для различных рекомендуемых стратегий с использованием клинической оценки, результатов RSAT и результатов посева. для лечения острого фарингита у взрослых амбулаторно.

Дизайн, сеттинг и участники

Мы провели проспективное когортное исследование в стационаре университетского центра первичной медико-санитарной помощи в Женеве, Швейцария, с 1 марта 1999 г. по 30 сентября 2001 г.Помощь оказывали 15 ординаторов и 8 лечащих врачей, среди которых многие меняются ежегодно, некоторые работают неполный рабочий день, а замены и ротации являются обычным явлением. Мы включили всех последовательных пациентов старше 15 лет с фарингитом, по крайней мере, с 2 из 4 клинических признаков Centor et al 11 : температура 38°C или выше, экссудат миндалин, болезненная шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля или ринита. Пациенты с отсутствием или одним симптомом или признаком были исключены, поскольку большинство экспертов согласны с тем, что им не требуется дальнейшее тестирование или антибактериальная терапия, поскольку распространенность GASP ниже 5%. 3 ,4 Ни один пациент не отказался от участия в исследовании. Исследование соответствовало этическим нормам Женевского университетского госпиталя, Женева, Швейцария.

Для каждого включенного пациента врач собирал анамнез, проводил клиническое обследование и определял балл Centor, соответствующий сумме 4 клинических данных. Для всех пациентов с оценкой от 2 до 4 врачи взяли 2 мазка из зева, 1 для RSAT и 1 для посева.Врачи были обучены проведению RSAT, оптического твердофазного иммуноферментного анализа (TestPack Plus Strep A w/OBC [On-Board Controls] II; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), в соответствии с инструкциями производителя. Сравнительное исследование показало, что данная РАТ обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в амбулаторной медицинской практике. 21 Культуры из горла инкубировали на 2 чашках с кровяным агаром в анаэробной среде без ингибитора и анализировали через 48 часов в Лаборатории бактериологии Университетской больницы Женевы.Врачи назначают лечение антибиотиками немедленно всем пациентам с положительными результатами RSAT или в течение 48 часов у пациентов с положительным посевом из зева. Наши местные руководства рекомендуют в качестве первого выбора пенициллин V по 1 миллиону единиц 3 раза в день в течение 10 дней или макролид у пациентов с аллергией на пенициллин.

Мы сравнили эффективность RSAT с результатами посева из горла, который считается золотым стандартом. Для всей выборки и каждой клинической оценки мы определили чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения с использованием метода Ньюкомба-Уилсона без коррекции непрерывности, 22 и отношений правдоподобия положительных и отрицательных результатов с их 95% доверительными интервалами. 23

Используя клинические данные и результаты испытаний, мы построили модель анализа решений (данные 3.5; Treeage Software, Уильямстаун, Массачусетс), сравнивающую назначение антибиотиков для 5 стратегий лечения острого фарингита у взрослых:

  • Симптоматическое лечение без обследования или лечения.

  • Систематическая РАТ с антибиотикотерапией у больных с положительными результатами.

  • Селективная RSAT у пациентов с 2 или 3 клиническими критериями и эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов с 4 баллами.

  • Эмпирическая антибактериальная терапия без тестирования у пациентов с 3 или 4 клиническими критериями.

  • Систематический посев с антибиотикотерапией у пациентов с положительными результатами.

Чтобы оценить эффективность каждого клинического подхода, мы использовали модель принятия решений для расчета следующих показателей: использование антибиотиков во всей когорте, адекватное использование антибиотиков у пациентов с GASP, чрезмерное использование антибиотиков у пациентов без GASP, недостаточное использование антибиотиков у пациентов с GASP, и соответствующее лечение антибиотиками у пациентов с GASP и без антибиотиков у пациентов без GASP.Мы не оценивали качество жизни, осложнения и побочные эффекты лекарств.

Для каждого клинического подхода мы рассчитали медицинские расходы на пациента, получившего надлежащее лечение. В базовом анализе с использованием цен 2002 года в швейцарских франках, переведенных в доллары США, затраты составили 25 долларов США за 10-дневный курс лечения пенициллином, 5 долларов США за RSAT и 18 долларов США за посев из горла. Затраты на консультацию и симптоматическое лечение были исключены, поскольку предполагалось, что они идентичны для каждого клинического подхода.Чтобы проверить надежность наших результатов, мы провели анализ чувствительности, чтобы оценить, повлияют ли распространенность GASP, чувствительность и специфичность RSAT, стоимость RSAT, стоимость антибиотиков и чувствительность культуры на экономическую эффективность каждого клинического подхода.

Мы включили 372 последовательных амбулаторных пациента с фарингитом, большинство из которых были молодыми, с небольшим преобладанием женщин (таблица 1). Частота клинических данных Centor et al. 11 была примерно одинаковой (60–75%).Более 80% пациентов страдали заболеванием средней степени тяжести с клиническими баллами 2 и 3. Общая распространенность GASP, основанная на посевах из горла, составила 37,6% и неуклонно увеличивалась с увеличением клинической оценки (23,6%, 41,0% и 60,3% соответственно). , для 2, 3 и 4 критериев). Распространенность стрептококков группы G составила 5,1%, а стрептококков группы С — 3,8%, при этом у 1 пациента в каждой группе были положительные результаты РАТ. Восемьдесят восемь врачей лечили в среднем 4,2 пациента в течение 3 последовательных учебных лет.

По сравнению с посевом из горла, RSAT показал высокую глобальную чувствительность (91.4%; 95% доверительный интервал, 85,6%-95,0%) и специфичность (95,3%; 95% доверительный интервал, 91,7%-97,3%). Эффективность RSAT была хорошей, с высокой положительной прогностической ценностью (92%), отрицательной прогностической ценностью (95%) и положительным отношением правдоподобия (19,3) (таблица 2). Чувствительность и положительные прогностические значения прогрессивно увеличивались с увеличением клинической оценки, что указывает на возможное смещение спектра, которое не было значительным, поскольку доверительные интервалы перекрываются. Специфичность и отрицательные прогностические значения оставались довольно постоянными независимо от клинической оценки.

Систематическая культура зева дала самые высокие показатели надлежащего лечения и использования антибиотиков, но также была самым дорогим клиническим подходом (таблица 3). При систематическом использовании RSAT показатели соответствующего лечения и назначения антибиотиков были почти оптимальными, с минимальным чрезмерным или недостаточным использованием антибиотиков. Более того, такой клинический подход стоил вдвое меньше и позволял принимать немедленные решения о назначении антибиотиков. Селективная RSAT у пациентов с клиническими баллами 2 или 3 и эмпирическое лечение у пациентов с клиническими баллами 4 приводили к чрезмерному использованию антибиотиков по более высокой цене.Эмпирическое лечение антибиотиками у пациентов с клиническими баллами 3 или 4 приводило к высокой частоте назначений антибиотиков, с более чрезмерным использованием у пациентов без GASP, чем у пациентов с GASP. При таком клиническом подходе менее 60% пациентов получали надлежащее лечение по более высокой цене. Симптоматическое лечение без тестирования или антибиотикотерапии было наименее дорогим клиническим подходом, но только 62% пациентов получали надлежащее лечение из-за недостаточного использования антибиотиков у всех пациентов с GASP.

При анализе экономической эффективности можно рассматривать только 3 стратегии (таблица 3). Симптоматическое лечение было наименее дорогостоящим и менее эффективным вариантом, систематическая РАТ имела самое низкое соотношение «затраты-эффективность», а систематическая культура была наиболее эффективным, но и самым дорогим вариантом.

Эти результаты не были чувствительны к изменениям распространенности GASP. Когда распространенность составляла менее 41%, систематическая RSAT была наименее дорогостоящим клиническим подходом по сравнению с систематической культурой.При более высокой распространенности эмпирическое лечение у пациентов с клиническими баллами 3 или 4 было менее дорогостоящим, но и менее эффективным, чем систематическая RSAT (расширенное доминирование).

При стоимости антибиотиков от 5,00 до 50,00 долларов систематическая РАТ снова была лучшим вариантом. Другие стратегии были либо менее эффективны при аналогичных затратах (прямое доминирование), либо имели более высокие коэффициенты предельной эффективности затрат (расширенное доминирование). Пока стоимость антибиотиков составляла менее 22 долларов США, эмпирическое лечение пациентов с клиническими баллами 3 или 4 было наименее дорогостоящим вариантом, но было менее эффективным, чем эмпирическое лечение (прямое доминирование).

Изменение стоимости RSAT от 1 до 20 долларов США не повлияло на эти результаты. Систематический RSAT оставался наименее дорогим вариантом, пока его стоимость не превышала 5,70 долларов США. После этого эмпирическое лечение пациентов с клиническими баллами 3 или 4 и селективной RSAT стало менее затратным, но менее эффективным, чем систематическая RSAT (расширенное доминирование).

Характеристики

RSAT не изменили наши выводы, потому что систематическая RSAT была лучшим вариантом, когда чувствительность RSAT была выше 37%, а ее специфичность выше 77%.Наконец, изменение чувствительности культуры до 90% не повлияло на эти результаты.

Наше исследование показывает, что RSAT может быть достоверным диагностическим тестом для диагностики GASP у взрослых с фарингитом, особенно в сочетании с клинической оценкой Centor и при использовании у пациентов с высокой вероятностью GASP. Согласно нашим результатам, лучшим клиническим подходом к диагностике и лечению фарингита у взрослых является систематическая РАТ у пациентов, имеющих как минимум 2 клинических признака, указывающих на ГАСП.Среди различных вариантов, рекомендуемых в руководствах, этот клинический подход оптимизирует назначение антибиотиков, ограничивая как чрезмерное, так и недостаточное использование, и является экономически эффективным. Сильные стороны этого исследования включают дизайн, основанный на довольно большой и реальной когорте взрослых пациентов первичного звена, сравнение соответствующих стратегий, рекомендованных в текущих руководствах, 3 ,4 и анализ экономической эффективности с надежными результатами.

Наше исследование имеет несколько потенциальных ограничений.Мы оценили теоретическое влияние различных стратегий на использование антибиотиков и затраты на основе модели анализа решений, а не на основе клинического испытания, оценивающего перспективную реальную практику и ее влияние на симптомы, качество жизни, осложнения, использование медицинских услуг и долгосрочные затраты. Поскольку пациенты были набраны из поликлиники университетской больницы, наше исследование могло включать отобранную выборку с более тяжелым заболеванием, чем пациенты, наблюдаемые в практике первичной медико-санитарной помощи. Диагностические тесты не позволили отличить пациентов с ГАСП от стрептококковых носителей, распространенность которых среди взрослых минимальна.Возможное присутствие выбранной популяции и носителей стрептококка может привести к переоценке распространенности GASP. Однако это вряд ли изменит выбор наилучшего клинического подхода, поскольку анализ чувствительности показал, что более низкая распространенность GASP не влияет на использование антибиотиков и экономическую эффективность.

Систематическая RSAT пропускает большинство случаев стрептококкового фарингита групп C и G. Однако это, вероятно, мало влияет на наиболее эффективный клинический подход, поскольку распространенность этих видов фарингита составляет менее 10%, они не вызывают серьезных осложнений, и нет убедительных доказательств того, что антибактериальная терапия приносит пользу. 2

Одна культура из зева не является оптимальным стандартом, поскольку ее чувствительность составляет от 90% до 95%. Использование двух разных культур в качестве стандарта могло изменить производительность RSAT; однако этот эффект, вероятно, невелик, поскольку методика отбора проб для обоих тестов идентична и выполнялась одновременно одним и тем же человеком. Анализ чувствительности показал, что соответствующее лечение и экономическая эффективность не зависели от чувствительности культуры. Использование 2 культур в качестве стандарта является спорным и не отражает реальных условий клинической практики или аналогичных исследований в первичной медико-санитарной помощи. 15 -17

Сравнение эффективности RSAT ограничено различиями в тестах, популяциях и профилях заболеваний между исследованиями. В более ранних исследованиях производительность RSAT была ниже и более изменчива; однако недавние исследования по тестированию RSAT на основе высокочувствительных оптических иммуноанализов показали аналогичную специфичность, но более низкую чувствительность. 14 -16 В большинстве исследований тестировали RSAT у детей и включали всех пациентов с фарингитом независимо от клинической оценки.Многие ложноотрицательные результаты RSAT могут быть связаны с меньшей бактериальной нагрузкой у пациентов с более низким клиническим баллом. Эта повышенная чувствительность с более высокими клиническими показателями предполагает смещение спектра, о котором сообщают другие с аналогичной чувствительностью. 24 Этот эффект мог повысить чувствительность в нашем исследовании, которое включало только пациентов с клиническими баллами от 2 до 4 и более высокой распространенностью GASP. Таким образом, клинический подход, основанный на RSAT, у пациентов с более высокими клиническими показателями увеличил частоту диагностики GASP и адекватного назначения антибиотиков.Ложноположительные результаты RSAT не связаны с клинической оценкой, отдельными врачами или группой жителей, и лишь некоторые из них связаны с перекрестными реакциями со стрептококками, не относящимися к группе А. Они могут быть вызваны проблемами при транспортировке или хранении некоторых культур. Наш анализ чувствительности подтверждает, что систематическая RSAT, вероятно, является наиболее эффективным клиническим подходом, поскольку на него не влияют возможные изменения чувствительности и специфичности RSAT.

В аналогичном исследовании стратегии, основанные на культуре, дали несколько лучшие результаты, чем стратегии, использующие RSAT для диагностики GASP с соответствующей антибактериальной терапией. 16 Эти противоречивые результаты можно объяснить разной распространенностью GASP в двух исследованиях (21,9% против 37,6%). Это несоответствие может быть результатом различных методов оценки, условий, характеристик пациентов и смещения спектра, предложенного нашими результатами. Однако оба исследования показали, что эмпирическое лечение пациентов с более высокими клиническими показателями приводит к чрезмерному использованию антибиотиков. 16 Neuner et al 20 недавно сообщили, что культура немного более рентабельна, чем RSAT.Однако их исследование было основано не на клинических наблюдениях, а на модели принятия решений с использованием допущений, взятых из литературы. Кроме того, некоторые из их предположений отличались от наших данных, таких как стратегии, проверенные на всех пациентах, независимо от клинической оценки, более низкая распространенность GASP и стоимость RSAT в 2,7 раза выше.

Наши результаты показывают, что сочетание систематической RSAT с клинической оценкой является наиболее эффективным клиническим подходом к диагностике и лечению острого фарингита у взрослых.Они не поддерживают подходы, основанные на результатах посева из горла или эмпирическом лечении, которые рекомендуются в недавнем руководстве. 3 Клинический подход, основанный на клинической оценке и RSAT, ограничивает назначение антибиотиков в основном пациентам с GASP, которые получают пользу от этого лечения. 3 ,4 Ориентация на этих пациентов повышает эффективность антибактериальной терапии, сокращает продолжительность симптомов и частоту гнойных осложнений. 5 ,6 Клиническая польза может быть небольшой у отдельных пациентов, но существенной в популяции, в которой заболевание распространено.Этот клинический подход также удобен в клинической практике, поскольку позволяет принимать немедленные терапевтические решения и ограничивает чрезмерное назначение антибактериальной терапии. 13 ,17 Предотвращает задержки в лечении, что снижает эффективность облегчения симптомов и увеличивает нагрузку на последующие телефонные звонки. Клинический подход, основанный на RSAT, также может снизить побочные эффекты и затраты на ненужную антибактериальную терапию. 3 Поскольку врачи назначают противомикробную терапию, обычно нерекомендуемые антибиотики широкого спектра действия, большинству пациентов с фарингитом, систематическая RSAT может способствовать ограничению развития устойчивости к антибиотикам в сообществе. 3

Наш анализ экономической эффективности применим к другим странам с другим экономическим статусом, поскольку наш анализ чувствительности показывает, что RSAT является предпочтительным клиническим подходом для широкого диапазона затрат. Например, результаты остаются неизменными для розничной цены в США на 10-дневный курс лечения пенициллином (5,00-20,00 долларов США), который рекомендуется в более низких дозах, чем в Швейцарии. 3 ,20

Хотя наши результаты показывают, что один клинический подход является более эффективным, недавние исследования, включая наше, не использовали экспериментальный план и, следовательно, пришли к другим выводам.Чтобы определить оптимальный подход к лечению фарингита у взрослых, рандомизированные контролируемые испытания могли бы проверить и сравнить различные стратегии лечения в первичной медико-санитарной помощи и измерить их влияние в реальной практике на назначение антибиотиков, симптомы, качество жизни, осложнения, побочные эффекты терапии, здравоохранение. использования и затрат.

Мы пришли к выводу, что RSAT является достоверным тестом для диагностики фарингита у взрослых. Сочетание RSAT с клинической оценкой представляется эффективным и рентабельным клиническим подходом к ограничению назначения антибиотиков и надлежащему лечению острого фарингита у взрослых.

Адрес для переписки: Жан-Поль Юмейр, доктор медицины, магистр здравоохранения, амбулаторная медицинская клиника, отделение общественной медицины, университетская клиника Женевы, 24 rue Micheli-du-Crest, CH-1211, Женева 14, Швейцария (Jean-Paul.Humair @hcuge.ch).

Принято к публикации: 17 августа 2005 г.

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Предыдущие презентации: Это исследование было частично представлено на 16-й Всемирной конференции семейных врачей; 14 мая 2001 г.; Дурбан, Южная Африка; и на 25-м ежегодном собрании Общества общей внутренней медицины; 4 мая 2002 г.; Атланта, Джорджия.

1.Армстронг GLPinner RW Амбулаторные визиты по поводу инфекционных заболеваний в США, с 1980 по 1996 год. Arch Intern Med 1999; Р. Дж. Хоффман Дж. Р. Бартлетт Дж. Г. и другие. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: предыстория. Ann Intern Med 2001;134509- 517PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Bisno А.Л.Гербер МАГуолтни ДжМ младший Каплан Э.Л.Шварц RHInfectious Diseases Society of America, Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А.  Clin Infect Dis 2002;35113- 125PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Del Mar CBGlasziou PPSpinks AB Антибиотики при боли в горле. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4)CD000023PubMedGoogle Scholar6.Zwart ССах APRuijs Г. Дж. Габбельс JWHoes АВде Мелькер Пенициллин РА при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ 2000;320150-154PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Даньели CFvan der Graaf Ю. Де Мелькер РА Помогает ли пенициллин пациентам с болью в горле? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract 1996;46589-593PubMedGoogle Scholar8.Linder Дж. А. Стаффорд RS Лечение антибиотиками взрослых с болью в горле местными врачами первичной медико-санитарной помощи.  JAMA 2001;2861181- 1186PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Little PGould CУильямсон IWarner Гантли МК в месяц AL Повторное посещение и осложнения в рандомизированном исследовании стратегий назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. BMJ 1997;315350-352PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Komaroff ALPass ТМАронсон доктор медицины и другие. Прогноз стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med 1986;11- 7PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Centor РМ Уизерспун Дж. М. Далтон HPBrody CELink K Диагноз стрептококкового фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи. Med Decis Making 1981;1239-246PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Ebell МХсмит М.А.Барри HCIves Кэри M Рациональное клиническое обследование: есть ли у этого пациента острый фарингит?  JAMA 2000;2842912- 2918PubMedGoogle ScholarCrossref 13.МакИсаак WJGoel ВТо TНизкий DE Валидность оценки боли в горле в семейной практике   CMAJ 2000;163811- 815PubMedGoogle Scholar14.Gerber MATanz Р.Р.Кабат Вт и другие. Оптический иммуноанализ на β-гемолитический стрептококковый фарингит группы А: офисное многоцентровое исследование. JAMA 1997; 277899-903PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Gerber М.А.Шульман ST Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Rev 2004; 17571- 580PubMedGoogle ScholarCrossref 16.McIsaac В. Дж. Келлнер JDAufricht PVanjaka ALow DE Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых.  JAMA 2004;2

7- 1595[опубликованное исправление появляется в JAMA . 2005;294:2700]PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Atlas SJMcDermott СМманноне CBarry MJ Роль тестирования по месту оказания помощи пациентам с острым фарингитом. J Gen Intern Med 2005;20759-761PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Webb KH Имеет ли смысл культуральное подтверждение высокочувствительных экспресс-тестов на стрептококки? анализ медицинского решения.  Педиатрия 1998;101e2PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Webb KH Использование высокочувствительного экспресс-теста без культурального подтверждения отрицательных результатов.  J Fam Pract 2000;4934- 38[опубликованное исправление появляется в J Fam Pract . 2000;49:378]PubMedGoogle Scholar20.Нойнер Дж. М. Хамель MBPhillips RSBona КАРОНСОН MD Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Ann Intern Med 2003;139113-122PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Morandi PADeom Амаурис А.Ронер P Внешний контроль качества прямых тестов на антиген для выявления антигена стрептококка группы А.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22670- 674PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Newcombe RG Двусторонние доверительные интервалы для одиночной пропорции: сравнение семи методов. Stat Med 1998;17857-872PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Simel DLSamsa GPMatchar БД Отношения правдоподобия с уверенностью: оценка размера выборки для диагностических тестов. J Clin Epidemiol 1991;44763-770PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Dimatteo Л.А.Ловенштейн SRBrimhall BReiquam Гонсалес R Взаимосвязь между клиническими признаками фарингита и чувствительностью экспресс-теста на антиген: свидетельство смещения спектра. Ann Emerg Med 2001;38648-652PubMedGoogle ScholarCrossref

Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор диагностической точности симптомов и признаков и валидация шкалы Centor | BMC Medicine

  • 1.

    Маккормик А., Флеминг Д., Чарльтон Дж.: Статистика заболеваемости из общей практики. Четвертое национальное исследование 1991-1992 гг. Исследование, проведенное Королевским колледжем врачей общей практики, Управлением переписей и обследований населения и Министерством здравоохранения.ХМСО. 1995 г., [http://www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/MB5No3.pdf]

    Google Scholar

  • 2.

    Линдер Дж. А., Стаффорд Р. С.: Лечение антибиотиками взрослых с болью в горле врачами первичного звена по месту жительства: национальное исследование, 1989–1999 гг. ДЖАМА. 2001, 286: 1181-1186. 10.1001/джама.286.10.1181.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 3.

    Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH: Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А.Американское общество инфекционистов. Клин Инфекция Дис. 2002, 35: 113-125. 10.1086/340949.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 4.

    Краткое клиническое руководство NICE Техническая группа: Инфекции дыхательных путей – назначение антибиотиков. Назначение антибиотиков при самоизлечивающихся инфекциях дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Клиническое руководство NICE 69. Лондон: Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства.2008 г., [http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuideline.pdf]

    Google Scholar

  • 5.

    Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB: Антибиотики при боли в горле. Кокрановская система базы данных, ред. 2006 г., 4: CD000023.

    ПабМед Google Scholar

  • 6.

    Snellman LW, Stang HJ, Stang JM, Johnson DR, Kaplan EL: Продолжительность положительных культур из горла на стрептококки группы А после начала антибактериальной терапии.Педиатрия. 1993, 91: 1166-1170.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 7.

    Бисно А.Л.: Острый фарингит. N Engl J Med. 2001, 344: 205-211. 10.1056/NEJM200101183440308.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 8.

    Mirza A, Wludyka P, Chiu TT, Rathore MH: Посев из горла необходим после отрицательных экспресс-тестов на обнаружение антигена. Клин Педиатр (Фила).2007, 46: 241-246. 10.1177/0009

    62.

    Артикул Google Scholar

  • 9.

    Anonymous: Диагностика и лечение стрептококковой ангины. Наркотик Тер Бык. 1995, 33: 9-12.

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Грэм А., Фэйи Т. Отчет о клиническом случае, основанный на фактических данных. Боль в горле: диагностические и терапевтические дилеммы. БМЖ. 1999, 319: 173-174.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 11.

    Valkenburg HA, Haverkorn MJ, Goslings WR, Lorrier JC, De Moor CE, Maxted WR: Стрептококковый фарингит у населения в целом. II. Частота приступов ревматизма и острого гломерулонефрита у больных. J заразить Dis. 1971, 124: 348-358. 10.1093/infdis/124.4.348.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 12.

    Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.К., Айвз К., Кэри М.: Рациональное клиническое обследование. У этого пациента острый фарингит?ДЖАМА. 2000, 284: 2912-2918. 10.1001/jama.284.22.2912.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 13.

    Walsh BT, Bookheim WW, Johnson RC, Tompkins RK: Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975, 135: 1493-1497. 10.1001/архинте.135.11.1493.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 14.

    McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле.CMAJ. 1998, 158: 75-83.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 15.

    Breese BB: Простая система показателей для предварительного диагноза стрептококкового фарингита. Am J Dis Чайлд. 1977, 131: 514-517.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 16.

    Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K: Диагноз острого фарингита у взрослых в отделении неотложной помощи.Принятие медицинских решений. 1981, 1: 239-246. 10.1177/0272989С8100100304.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 17.

    Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR: Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Энн Интерн Мед. 2001, 134: 506-508.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 18.

    Kerdemelidis M, Lennon D, Arroll B, Peat B: Руководство по лечению боли в горле в Новой Зеландии.N Z Med J. 2009, 122: 10-18.

    ПабМед Google Scholar

  • 19.

    Вонг С.С., Вилчински Н.Л., Хейнс Р.Б., Рамкиссунсингх Р.: Разработка оптимальных стратегий поиска для выявления надежных исследований клинического прогнозирования в MEDLINE. AMIA Annu Symp Proc. 2003, 728-732.

    Google Scholar

  • 20.

    Kastner M, Wilczynski NL, McKibbon AK, Garg AX, Haynes RB: Систематические обзоры диагностических тестов: фильтры библиографического поиска («Клинические запросы») для диагностических исследований точности работают хорошо.Дж. Клин Эпидемиол. 2009, 62: 974-981. 10.1016/j.jclinepi.2008.11.006.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 21.

    Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J: Разработка QUADAS: инструмент для оценки качества исследований диагностической точности, включенных в систематические обзоры. БМС Мед Рез Методол. 2003, 3: 25-10.1186/1471-2288-3-25.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 22.

    Кокрановское сотрудничество: Кокрановский справочник по обзорам точности диагностических тестов. 2005 г., [http://srdta.cochrane.org/handbook-dta-reviews]

    Google Scholar

  • 23.

    Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T: Прогнозирование язв стопы у пациентов с диабетом: систематический обзор и метаанализ. Кью Мед. 2007, 100: 65-86.

    КАС Статья Google Scholar

  • 24.

    Кокрановское сотрудничество: менеджер по обзору (RevMan). Версия 5.0. Копенгаген. 2008, Дания: Северный Кокрейновский центр

    Google Scholar

  • 25.

    Reitsma JB, Glas AS, Rutjes AW, Scholten RJ, Bossuyt PM, Zwinderman AH: Двумерный анализ чувствительности и специфичности дает информативные сводные показатели в диагностических обзорах. Дж. Клин Эпидемиол. 2005, 58: 982-990. 10.1016/j.jclinepi.2005.02.022.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 26.

    Харборд Р., Уайтинг П.: Метанди: метаанализ диагностической точности с использованием иерархической логистической регрессии. Стата Дж. 2009, 9: 211-229.

    Google Scholar

  • 27.

    Атлас С.Дж., МакДермотт С.М., Маннон С., Барри М.Дж.: Краткий отчет: роль тестирования по месту оказания медицинской помощи для пациентов с острым фарингитом. J Gen Intern Med. 2005, 20: 759-761. 10.1111/j.1525-1497.2005.0143.х.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 28.

    Canada JM, Serna AC, Cruz NG-E, de la Iglesia JG, Ortiz LB, Fernandez MNF: Возможна ли диагностика стрептококкового фарингита?. Атон Примария. 2007, 39: 361-365. 10.1157/13107724.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Chazan B, Shaabi M, Bishara E, Colodner R, Raz R: Клинические предикторы стрептококкового фарингита у взрослых. Isr Med Assoc J. 2003, 5: 413-415.

    ПабМед Google Scholar

  • 30.

    Jamiel Y: Достоверность оценочной карты как прогноза стрептококкового фарингита по мазку из зева. Диссертация: MMSc. Университет Окленда. 2005 г., Новая Зеландия, Департамент общей практики и первичной медико-санитарной помощи

    Google Scholar

  • 31.

    Johansson L, Månsson NO: Экспресс-тест, посев из горла и клиническая оценка при диагностике тонзиллита. Фам Практ. 2003, 20: 108-111. 10.1093/фампра/20.2.108.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 32.

    Клякович М. Симптомы боли в горле и лечение в общей практике. NZ Med J. 1993, 106: 381-383.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 33.

    Lindbaek M, Høiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P: Клинические симптомы и признаки у пациентов с ангиной с большими колониями вариантов B-гемолитических стрептококков групп C или G по сравнению с группой A. Br J Gen Pract. 2005, 55: 615-619.

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 34.

    McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE: Достоверность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ. 2000, 163: 811-815.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 35.

    Meland E, Digranes A, Skjaerven R: Оценка клинических признаков, позволяющих прогнозировать стрептококковый фарингит. Scand J Infect Dis. 1993, 25: 177-183. 10.3109/0036554930

    82.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 36.

    Розенберг П., МакИсаак В., Макинтош Д., Кролл М.: Диагностика стрептококкового фарингита в отделении неотложной помощи: лучше ли оценка боли в горле, чем экспресс-тестирование на стрептококковый антиген?. CJEM. 2002, 4: 178-184.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 37.

    Treebupachatsakul P, Tiengrim S, Thamlikitkul V: Инфекции верхних дыхательных путей у взрослых тайцев: распространенность и прогнозирование бактериальных причин, а также эффективность использования рекомендаций по клинической практике.J Med Assoc Thai. 2006, 89: 1178-1186.

    ПабМед Google Scholar

  • 38.

    Humair JP, Revaz SA, Bovier P, Stalder H: Лечение острого фарингита у взрослых: надежность экспресс-тестов на стрептококки и клинические данные. Arch Intern Med. 2006, 166: 640-644. 10.1001/архинте.166.6.640.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 39.

    Llor C, Hernandez Anadon S, Gomez Bertomeu FF, Santamaria Puig JM, Calvino Dominguez O, Fernandez Pages Y: Валидация быстрого антигенного теста в диагностике фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы.Атон Примария. 2008, 40: 489-494. 10.1157/13127228.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 40.

    Seppala H, Lahtonen R, Ziegler T, Meurman O, Hakkarainen K, Miettinen A, Arstila P, Eskola J, Saikku P, Huovinen P: Система клинической оценки при оценке фарингита у взрослых. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993, 119: 288-291.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 41.

    Vergouwe Y, Steyerberg EW, Eijkemans MJ, Habbema JD: Достоверность прогностических моделей: когда модель клинически полезна?. Семин Урол Онкол. 2002, 20: 96-107. 10.1053/суро.2002.32521.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 42.

    Позес Р.М., Себул Р.Д., Коллинз М., Фагер С.С.: Важность распространенности заболевания для передачи правил клинического прогнозирования. Случай стрептококкового фарингита. Энн Интерн Мед. 1986, 105: 586-591.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 43.

    Мохер Д., Либерати А., Тетцлафф Дж., Альтман Д.Г., Группа PRISMA: Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. ПЛОС Мед. 2009, 6: e1000097-10.1371/journal.pmed.1000097.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 44.

    Heckerling PS, Harris AA: Стрептококковый фарингит у взрослых пациентов отделения неотложной помощи.Дж. Фам Практ. 1985, 21: 302-307.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 45.

    Гулич М., Трибель Т., Цейтлер Х.: Разработка и проверка простого двухэтапного алгоритма выявления стрептококковой инфекции у взрослых с болью в горле. Eur J Gen Pract. 2002, 8: 57-61. 10.3109/138147802034.

    Артикул Google Scholar

  • 46.

    Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD, Ervin CT, Cretin S, Winickoff RN, Branch WT: Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых.J Gen Intern Med. 1986, 1: 1-7. 10.1007/BF02596317.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 47.

    Солак С., Эргонул О.: Краткое сообщение: клинические предикторы выделения бета-гемолитического стрептококка группы А при инфекциях верхних дыхательных путей. Микробиол бул. 2005, 39: 333-337.

    ПабМед Google Scholar

  • 48.

    Граймс Д.А., Шульц К.Ф.: Уточнение клинического диагноза с помощью отношения правдоподобия.Ланцет. 2005, 365: 1500-1505. 10.1016/С0140-6736(05)66422-7.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 49.

    Wigton RS, Connor JL, Centor RM: переносимость правила принятия решения для диагностики стрептококкового фарингита. Arch Intern Med. 1986, 146: 81-83. 10.1001/архинте.146.1.81.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 50.

    Leeflang MM, Scholten RJ, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM: Использование методологических поисковых фильтров для выявления исследований диагностической точности может привести к пропуску соответствующих исследований.Дж. Клин Эпидемиол. 2006, 59: 234-240. 10.1016/j.jclinepi.2005.07.014.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 51.

    Centor RM, Dalton HP, Campbell MS, Lynch MR, Watlington AT, Garner BK: Быстрая диагностика стрептококкового фарингита у взрослых пациентов отделения неотложной помощи. J Gen Intern Med. 1986, 1: 248-251. 10.1007/BF02596194.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 52.

    Гербер М.А., Шульман С.Т.: Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Rev. 2004, 17: 571-580. 10.1128/CMR.17.3.571-580.2004.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 53.

    Чобий Б.А. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Ам семейный врач. 2009, 79: 383-390.

    ПабМед Google Scholar

  • 54.

    Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS, Bona K, Aronson MD: Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Анализ экономической эффективности. Энн Интерн Мед. 2003, 139: 113-122.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 55.

    McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE: Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ДЖАМА. 2004, 291: 1587-1595. 10.1001/jama.291.13.1587.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 56.

    Bont J, Hak E, Hoes AW, Macfarlane JT, Verheij TJ: Прогнозирование смерти пожилых пациентов с внебольничной пневмонией: проспективное проверочное исследование, в котором проводится повторная оценка инструмента оценки тяжести CRB-65. Arch Intern Med. 2008, 168: 1465-1468. 10.1001/архинте.168.13.1465.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 57.

    Brindle P, Beswick A, Fahey T, Ebrahim S: Точность и влияние оценки риска в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор. Сердце. 2006, 92: 1752-1759. 10.1136/час.2006.087932.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 58.

    Worrall G, Hutchinson J, Sherman G, Griffiths J: Диагностика стрептококковой ангины у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование офисных средств.Кан Фам Врач. 2007, 53: 667-671,666.

    Google Scholar

  • 59.

    Linder JA, Chan JC, Bates DW: Оценка и лечение фарингита в практике первичной медико-санитарной помощи. Разница между рекомендациями в основном академическая. Arch Intern Med. 2006, 166: 1374-1379. 10.1001/архинте.166.13.1374.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 60.

    McIsaac WJ, Goel V, To T, Permaul JA, Low DE: Влияние на назначение антибиотиков повторных клинических подсказок с использованием оценки боли в горле: уроки неудачного исследования вмешательства сообщества.Дж. Фам Практ. 2002, 51: 339-344.

    ПабМед Google Scholar

  • 61.

    Garg AX, Adhikari NKJ, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J, Sam J, Haynes RB: Влияние компьютеризированных систем поддержки принятия клинических решений на эффективность практикующего врача и результаты лечения пациентов: систематический обзор. ДЖАМА. 2005, 293: 1223-1238. 10.1001/jama.293.10.1223.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 62.

    Фрэнсис Н.А., Батлер С.С., Худ К., Симпсон С., Вуд Ф., Наттолл Дж.: Влияние использования интерактивного буклета об инфекциях дыхательных путей у детей в консультациях первичной медико-санитарной помощи при повторном консультировании и назначении антибиотиков: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ. 2009, 339: b2885-10.1136/bmj.b2885.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • Стрептококковый фарингит и его побочные эффекты: распространенная и необычная этиология

    Срочное сообщение: Фарингит является частой основной жалобой при оказании неотложной помощи, но не все боли в горле связаны со стрептококковым (стрептококковым) фарингитом.Несвоевременная диагностика и лечение некоторых причин ангины может привести к катастрофическим последствиям.

    Эпидемиология

    На острый фарингит приходится 1-2% всех обращений в амбулаторных условиях. 1 Большинство фарингитов, наблюдаемых в неотложной помощи, имеют вирусную этиологию. Наиболее распространенной бактериальной причиной фарингита является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), на который приходится 5–15 % обращений по поводу ангины у взрослых и 20–30 % у детей. 2

    Случай

    В остальном здоровый 28-летний мужчина обратился за неотложной помощью после нескольких дней лихорадки и болей в горле, которые усиливались при глотании, что привело к уменьшению перорального ввода. Он отрицал какие-либо контакты с больными. Его видели за несколько дней до этого, и у него был отрицательный результат на грипп и экспресс-тест на стрептококк. При первом визите ему прописали амоксициллин из-за беспокойства по поводу стрептококкового фарингита, но его симптомы не улучшились.

    Физикальный осмотр

    Пациент выглядел хорошо, но явно чувствовал себя некомфортно.При осмотре горла была обнаружена двусторонняя эритема с экссудатом миндалин. Миндалины опухли с двух сторон, несколько сильнее справа. Увулярной девиации не отмечено. У него не было стридора, затрудненного дыхания или слюнотечения. Остальная часть его экзамена была нормальной. Легкие чистые, хрипов нет, сердце ритмичное, без шумов, живот мягкий, безболезненный.

    Неотложная помощь

    Пациент был направлен в местное отделение неотложной помощи из-за подозрений на перитонзиллярный или заглоточный абсцесс в зависимости от степени отека.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ФАРИНГИТА

    Вирусный фарингит

    Вирусы являются наиболее частой причиной фарингита. В дополнение к боли в горле у пациентов обычно также отмечаются кашель, субфебрильная температура, конъюнктивит и общее недомогание. Физический осмотр часто показывает эритематозную ротоглотку.

    Вирусный фарингит более вероятен, если нет миндалинового экссудата, слюнотечения, стридора, асимметрии миндалин или небных петехий.Диагноз клинический. Распространенные вирусы, вызывающие фарингит, включают риновирус, аденовирус и коронавирус. Более подробный список вирусов, связанных с фарингитом, можно найти в таблице 1 . 2 Никаких анализов или антибиотиков не требуется; тем не менее, тестирование на БГСА целесообразно в зависимости от тяжести фарингита по сравнению с другими симптомами. Состояние самокупируется при поддерживающей терапии.

    БГСА (т.е. стрептококковый фарингит)

    Фарингит БГСА чаще всего встречается у детей и молодых людей.Редко встречается у детей младше 3 лет и взрослых старше 40 лет. Признаки и симптомы стрептококкового фарингита включают боль в горле, лихорадку, отек миндалин, миндалиновый экссудат, шейную лимфаденопатию и отсутствие кашля (в совокупности известные как критерии Centor). Модифицированные критерии Centor включают возраст пациента. (Алгоритм использования модифицированных критериев Центора можно увидеть в таблице 2 .) Небные петехии встречаются редко, но когда они присутствуют, этот признак на 95% специфичен для БГСА. 3

    [Примечание редактора: Американское общество инфекционистов рекомендует проводить лечение только в случаях положительного RADT или посева из горла. Рассмотрение эмпирических антибиотиков было бы разумным в условиях, где эти тесты не доступны немедленно (например, телездравоохранение).]

    Рекомендуется экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) для подтверждения стрептококкового фарингита. RADT обладают высокой специфичностью в отношении стрептококка группы А. Нет необходимости получать культуру из горла при положительном RADT из-за их высокой специфичности.В популяциях с низким уровнем риска (т. е. у пожилых людей) отрицательный результат RADT не требует подтверждающего посева, поскольку частота БГСА у взрослых довольно низка. 2 У детей в возрасте до 3 лет стрептококковый фарингит маловероятен, а вероятность осложнений при диагностике низкая. Таким образом, не рекомендуется рутинно брать мазки у детей младше 3 лет, если они не имеют прямого контакта с человеком, у которого был диагностирован БГСА.

    Почти всегда уместно лечить антибиотиками положительные результаты RADT или посевов из горла.Стрептококковый фарингит чаще всего доброкачественный, и даже более вероятно, что он будет таковым, если его выявить и лечить. При отсутствии лечения пациенты подвергаются более высокому риску некоторых осложнений, таких как перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, шейный лимфаденит и мастоидит. После разрешения фарингита могут развиться острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Хотя эти состояния относительно редки, считается, что они являются вторичными по отношению к иммунному ответу, а не напрямую связаны со стрептококковой инфекцией. 4

    Хотя большинство причин фарингита в центре неотложной помощи будут либо вирусными, либо связанными с БГСА, следующие этиологии должны быть включены в дифференциальный диагноз:

    • Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) чаще всего у подростков и молодых людей в возрасте до 40 лет, при этом БГСА является наиболее распространенной этиологией. Признаки и симптомы ПТА включают одностороннюю боль в горле, лихорадку, болезненное глотание, а при прогрессировании – затрудненное открывание рта (т.е. тризм) и изменения голоса.Результаты физикального осмотра могут быть сходны со стрептококковым фарингитом, но их можно отличить по наличию слюнотечения, приглушенному голосу (также известному как «горячий картофельный голос») и контралатеральному отклонению язычка. PTA обычно можно диагностировать клинически без визуализации. Когда есть диагностическая неопределенность, визуализация, такая как КТ мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием или УЗИ, может помочь подтвердить диагноз и дифференцировать от других причин. 5,6 Золотым стандартом подтверждения (и лечения) является удаление гнойной жидкости при аспирации иглой.

      Без лечения ПТА может привести к нарушению дыхания или кровоизлиянию из-за некроза в оболочку сонной артерии. Лечение, как правило, заключается в дренировании ЗБА с аспирацией иглой, разрезом и дренированием или немедленной тонзиллэктомией. Пациентов следует лечить системными кортикостероидами, такими как преднизолон, и антибиотиками, такими как амоксициллин/клавуланат, клиндамицин или цефалоспорины второго или третьего поколения. Пациентов с легкими симптомами, без тризма или нарушений дыхательных путей или с небольшими абсцессами можно лечить только антибиотиками. 7

      • Заглоточный абсцесс (RPA)

      Заглоточные абсцессы развиваются в потенциальном пространстве заглоточно в задней части глотки. Из-за расположения этих абсцессов РПА трудно отличить от других причин боли в горле. Кроме того, физикальный осмотр у этих пациентов может быть совершенно нормальным, за исключением незначительного вздутия задней части глотки.

      RPA чаще всего встречаются у детей ясельного и школьного возраста.Им часто предшествует недавняя инфекция верхних дыхательных путей или травма. Презентация RPA часто похожа на PTA. Уникальные результаты осмотра, которые должны вызывать опасения по поводу RPA, включают ригидность шеи и приглушенный голос. Отказ разгибать шею является тревожной находкой при осмотре и должен усилить подозрение на РПА у ребенка соответствующего возраста.

      КТ шеи с внутривенным контрастированием является предпочтительным методом визуализации для оценки и диагностики. Как и в случае PTA, раннее распознавание и лечение имеют решающее значение.Пациентам, которые беспокоятся о нарушении проходимости дыхательных путей из-за RPA, может потребоваться окончательное восстановление проходимости дыхательных путей. Эти пациенты должны быть срочно переведены в отделение неотложной помощи с помощью скорой помощи, так как лечение потребует разреза и дренирования отоларингологом. Рассмотрение вопроса о начале антибиотикотерапии разумно, но не должно откладывать обращение в ближайшее отделение неотложной помощи.

      В то время как общепринятое мнение заключалось в том, что при всех диагнозах перитонзиллярного абсцесса следует проводить разрез и дренирование, несколько недавних исследований показали, что пероральная антибиотикотерапия может быть одинаково эффективной при небольшом или раннем ПТА. 7

      Мононуклеоз, более известный как «моно», обычно вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Распространение происходит в основном через слюну. Моно – это в первую очередь болезнь подросткового возраста.

      Пациенты с мононуклеозом обычно имеют лихорадку, боль в горле, лимфаденопатию и значительную утомляемость. Наличие гепатоспленомегалии следует оценивать при осмотре.

      Диагноз мононуклеоза обычно основывается на клинической оценке и тесте на гетерофильные антитела (AKA Monospot).Лечение поддерживающее, антибиотики не рекомендуются.

      Пациентам следует рекомендовать не пользоваться общей посудой для питья или зубными щетками, а также целовать других при наличии симптомов, чтобы предотвратить распространение инфекции. Пациентам также следует рекомендовать избегать контактных видов спорта или потенциально травмирующей деятельности из-за повышенного риска разрыва селезенки.

      У пациентов с мононуклеозом, начавших лечение антибиотиками, такими как амоксициллин, может появиться пятнисто-папулезная сыпь из-за реакции гиперчувствительности, которая обычно начинается через несколько дней после начала приема антибиотиков; это может происходить в 95% случаев. 8 В этом случае прием антибиотиков следует прекратить. Сыпь проходит самостоятельно.

      Эпиглоттит описывает состояние воспаления и отека надгортанника. Ранее он обычно вызывался гриппом H типа типа B. С появлением вакцины против HiB теперь он гораздо реже встречается у детей. В настоящее время взрослые болеют эпиглоттитом чаще, чем дети.

      Помимо боли в горле, пациенты обычно наклоняются вперед и пускают слюни по мере того, как глотание становится все более трудным.Также часто наблюдается приглушенный голос.

      Признаки эпиглоттита можно увидеть на боковой рентгенограмме шеи. Однако КТ или прямая визуализация надгортанника при ларингоскопии более чувствительны (хотя и редко выполнимы при неотложной помощи).

      Убедить пациента с подозрением на эпиглоттит сохранять спокойствие важно, поскольку возбуждение и тревога могут усугубить обструкцию дыхательных путей. Пациенту может потребоваться интубация, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей; тем не менее, интубацию следует проводить в максимально контролируемых условиях, чтобы свести к минимуму риск неудачи. 9 После восстановления проходимости дыхательных путей следующим приоритетом является антибактериальная терапия. Это неотложный диагноз, и раннее распознавание чрезвычайно важно для минимизации риска окклюзии дыхательных путей.

      Молочница – это грибковая инфекция полости рта и/или пищевода. Это чаще всего вызывается видами дрожжей Candida . Молочница чаще всего поражает пациентов с использованием ингаляторов кортикостероидов, зубных протезов, недавнего использования антибиотиков, ВИЧ, диабета и других состояний с ослабленным иммунитетом. 10 Пациенты могут жаловаться на боль в горле и затрудненное глотание, а также могут заметить белый налет на языке или в задней части ротоглотки. Молочница – это прежде всего клинический диагноз. При осмотре выявляются белые налеты на языке, которые можно соскоблить. Основу лечения составляют противогрибковые препараты. В случаях легкой и средней степени тяжести противогрибковые препараты, такие как нистатин, можно наносить только на ротовую полость. В более тяжелых случаях или у пациентов с кандидозом пищевода рекомендуется системное применение флуконазола.

      • Гонококковый (ГЦ) фарингит

      Ежегодно в США регистрируется 820 000 случаев гонореи. 11 Может передаваться разными путями, в том числе перорально. ГЦ фарингит — это преимущественно заболевание, поражающее мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и его число увеличивается, 12 , но оно может возникать и у других лиц, практикующих рецептивный орально-генитальный секс. У пациентов могут быть легкие симптомы или они могут отсутствовать, а симптомы могут быть трудно отличимы от других инфекций, таких как БГСА.Признаки инфекции в других местах, включая прямую кишку, влагалище или уретру, с подозрением на сексуальный анамнез риска должны вызвать подозрение на ГЦ фарингит. Тестирование на ГЦ фарингит включает взятие мазка из задней части глотки и отправку на ПЦР. Пациентам с подозрением на фарингит, вызванным ГК, или с подтвержденным диагнозом ГК следует назначать цефтриаксон 250 мг в/м, а также азитромицин 1 г перорально из-за повышения резистентности ГК к цефалоспоринам. 11 Пациентов также следует проверить на хламидиоз, сифилис и ВИЧ и проконсультировать по вопросам безопасного секса.

      Дифтерия является чрезвычайно редкой причиной фарингита в Соединенных Штатах: в период с 2004 по 2017 год было зарегистрировано только два случая 6 , но она встречается и в других местах по всему миру: в 2016 году было зарегистрировано 7100 случаев. 10%) и приближается к 20% у детей младше 5 лет и пожилых людей. 6 Дифтерия характеризуется лихорадкой, болью в горле, кашлем и развитием псевдомембранозных бляшек в задней части ротоглотки, которые выглядят как толстый серый налет, который может быть достаточно обширным, чтобы вызвать нарушение проходимости дыхательных путей.Лечение дифтерии включает введение дифтерийного антитоксина, как только подозревается диагноз. 13 Рекомендации CDC по антибактериальной терапии: эритромицин или пенициллин. 6

      ИСХОД СЛУЧАЯ

      По прибытии в отделение неотложной помощи пациенту была назначена доза ампициллина/сульбактама и дексаметазон внутривенно. КТ с внутривенным контрастированием показала ранний перитонзиллярный абсцесс. После обсуждения с ЛОРом он был выписан на амоксициллин/клавулановую кислоту.

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      Когда пациент обращается за неотложной помощью с болью в горле, наиболее вероятной этиологией является вирус или ГАС; однако важно проводить широкую дифференциальную диагностику, включая ПТА, РПА, эпиглоттит, мононуклеоз, молочницу, гонококковый фарингит и дифтерию, поскольку некоторые из этих причин могут быть опасными для жизни, если диагноз не установлен. Пациентов, которым требуется визуализация или неотложная помощь, следует направлять в отделение неотложной помощи; 911 следует активировать, если есть опасения по поводу нарушения проходимости дыхательных путей.При наличии показаний лечение антибиотиками должно быть направлено на снижение и без того низкого риска вторичной инфекции, а также на снижение риска распространения и продолжительности симптомов.

      ССЫЛКИ

      1. Schappert SM, Rechtsteiner EA. Оценки использования амбулаторной медицинской помощи за 2006 г. Статистический отчет о состоянии здоровья Natl. 6 августа 2008 г. (8): 1–29.
      2. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В. и др. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин Заражение Дис . 2012;55(10):e86-e102.
      3. Чобы Б.А. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Am Fam Phys. 2009;79(5):383-390.
      4. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Стрептококк группы А. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html. По состоянию на 29 февраля 2020 г.
      5. Steyer TE. Паратонзиллярный абсцесс: диагностика и лечение. Am Fam Phys.  2002;65(1):93-97.
      6. Батталья А., Берчетт Р., Хуссман Дж. и др.Сравнение только медикаментозной терапии с медикаментозной терапией при хирургическом лечении перитонзиллярного абсцесса. Отоларингол – Хирургия головы и шеи . 2018;158(2):280–286.
      7. Souza DLS, Cabrera D, Gilani WI, et al. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения перитонзиллярного абсцесса: ретроспективное обсервационное исследование. Ларингоскоп . 2016;126(7):1529-1534.
      8. Лузуриага К., Салливан Дж. Инфекционный мононуклеоз. N Английский J Med . 2010;362:1993-2000.
      9. Эпиглоттит: восстановление проходимости дыхательных путей. Открытая анестезия . Доступно по адресу: https://www.openanesthesia.org/epiglottitis_airway_management/. По состоянию на 1 мая 2020 г.
      10. Гонсалвес В. А., Чи А. С., Невилл Б. В. Общие поражения полости рта: часть I. Поверхностные поражения слизистой оболочки. Am Fam Phys.  2007;75(4):501-506.
      11. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Гонококковые инфекции у подростков и взрослых. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm. По состоянию на 8 октября 2020 г.
      12. Крюк EW 3rd, Бернштейн К.Поцелуи, обмен слюной и передача Neisseria gonorrhoeae . Ланцет Infect Dis . 2019;19(10):e367-e369
      13. Всемирная организация здравоохранения. Оперативный протокол клинического лечения дифтерии. Бангладеш, Кокс-Базар. Версия 10, декабрь 2017 г.

      Колин Джонсон, DO, PGY-3 — врач неотложной помощи в Региональном медицинском центре Адены. Эван Джонсон, OMS-III , студент Колледжа остеопатической медицины Университета Де-Мойна.Авторы не имеют соответствующих финансовых отношений с какими-либо коммерческими интересами.

      Робитуссин для взрослых от сильного кашля + облегчение боли в горле, максимальная сила – 4 жидких унции

      Робитуссин для взрослых от сильного кашля + облегчение боли в горле, максимальная сила – 4 жидких унции | Обряд помощи

      Магазин не будет работать корректно в случае, если куки отключены.

      Похоже, в вашем браузере отключен JavaScript. Для наилучшего взаимодействия с нашим сайтом обязательно включите Javascript в своем браузере.

      Вы успешно зарегистрировались

      {{#если ошибка}} {{/если}} {{успех}} {{/в}} {{/в}} {{/в}}

      {{#genertatePrescriptionText PharmaDetails.считать}} Ваши {{count}} {{рецепты}} {{status}} {{/generatePrescriptionText}}

      логин Пожалуйста, войдите в свою аптечную учетную запись

      {{/в}}

       Добавить управление аптекой

      {{/в}} {{/в}} {{/в}} {{/в}} {{/в}}

      Средства от аллергии. Купить сейчас

      {{/в}} {{/в}} {{/в}} {{/в}}

      Робитуссин

      Цены зависят от магазина

      FSA/HSA соответствует требованиям

      Нет в наличии для онлайн-продажи

      От производителя

      ИНФОРМАЦИЯ О ПРОДУКТЕ

      Артикул №0378932

      Вы кашляете бурей. У тебя так болит горло, что трудно глотать. Нельзя отрицать, что ты болен. Когда ничто другое не помогает, почувствуйте себя снова с успокаивающей формулой, специально разработанной для облегчения самого сильного кашля и боли в горле. Жизнь идет своим чередом, не позволяйте болезни остановить вас.

      • Способствует облегчению даже самого сильного кашля и боли в горле
      • Формула максимальной силы для облегчения симптомов, возникающих при простуде или гриппе
      • Сильнодействующая охлаждающая жидкость для сильного облегчения боли в горле взрослые
      • Содержит бутылку на 4 унции и мерный стаканчик.Для детей от 12 лет и старше.
      • Этот предмет может иметь право на возмещение FSA и HSA. Если у вас есть какие-либо вопросы относительно FSA или HSA, просмотрите раздел часто задаваемых вопросов .

      ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

      Дополнительная информация
      Название продукта Робитуссин для взрослых от сильного кашля + облегчение боли в горле, максимальная сила – 4 жидких унции
      Количество упаковок 1
      Тип контейнера пластиковая бутылка
      Форма Жидкость
      Сила (медицина) 20
      Прочность ЕД мг
      Дозировка 1
      Дозировка ЕД жидких унций
      Цвет Вкладка «Спецификации» Другое
      Страна производитель Канада
      Лучший для Лихорадка
      Стойка 65

      КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ

      Не принимайте более 6 доз в течение 24 часов.Не превышайте рекомендуемую дозировку. Прием дозы, превышающей рекомендуемую (передозировка), может вызвать серьезное повреждение печени. Измеряйте только с прилагаемым мерным стаканчиком. Продолжайте дозировать продукт. мл миллилитр. Этот продукт для взрослых не предназначен для детей младше 12 лет. Взрослым и детям старше 12 лет по 20 мл каждые 4 часа. Детям до 12 лет не использовать. Каждые 20 мл содержат 13 мг натрия. Хранить при температуре 20-25°С (68-77°F). Не охлаждать.

      ИНГРЕДИЕНТЫ

      Активные ингредиенты: ацетаминофен, USP 650 мг – обезболивающее/лихорадочное средство.Декстрометорфан HBr, USP 20 мг – средство от кашля; Неактивные ингредиенты: безводная лимонная кислота, FD&C Red No. 40, глицерин, ментол, натуральный и искусственный ароматизатор, полиэтиленгликоль, полисорбат 80, пропиленгликоль, очищенная вода, бензоат натрия, цитрат натрия, раствор сорбита, сукралоза, ксантановая камедь.

      БЕЗОПАСНОСТЬ

      Предупреждение о печени: этот продукт содержит ацетаминофен.Серьезное повреждение печени может возникнуть, если вы принимаете более 6 доз в течение 24 часов, что является максимальной суточной дозой. С другими препаратами, содержащими ацетаминофен. 3 или более алкогольных напитков каждый день при использовании этого продукта. Предупреждение об аллергии: ацетаминофен может вызвать серьезные кожные реакции. Симптомы могут включать: покраснение кожи, волдыри, сыпь. Если возникает кожная реакция, прекратите использование и немедленно обратитесь за медицинской помощью. Предупреждение о боли в горле: если боль в горле сильная, сохраняется более 2 дней, сопровождается лихорадкой, головной болью, сыпью, тошнотой или рвотой, немедленно обратитесь к врачу.Не используйте, если вы сейчас принимаете рецептурный ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО) (некоторые препараты для лечения депрессии, психических или эмоциональных состояний или болезни Паркинсона) или в течение 2 недель после прекращения приема препарата ИМАО. Если вы не знаете, содержит ли ваш рецепт ИМАО, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем принимать этот продукт. С любым другим препаратом, содержащим ацетаминофен (рецептурным или безрецептурным). Если вы не уверены, содержит ли лекарство ацетаминофен, спросите у врача или фармацевта.Попросите врача перед использованием, если у вас есть: заболевание печени, кашель, который возникает со слишком большим количеством мокроты (слизи), проблемы с дыханием или хронический кашель, который длится или возникает при курении, астме или эмфиземе. Попросите врача или фармацевта перед использованием, если вы принимаете разжижающий кровь препарат варфарин. Прием любого другого обезболивающего/жаропонижающего средства. При использовании этого продукта не используйте больше, чем указано. Прекратите использование и обратитесь к врачу, если: Боль или кашель усиливаются или продолжаются более 7 дней. Лихорадка ухудшается или длится более 3 дней.Присутствует покраснение или отек. Возникают новые симптомы. Кашель возвращается или возникает с сыпью или продолжительной головной болью. Это могут быть признаки серьезного заболевания. Если вы беременны или кормите грудью, проконсультируйтесь с врачом перед использованием. Храните в недоступном для детей месте. В случае передозировки немедленно обратитесь за медицинской помощью или в токсикологический центр. Своевременная медицинская помощь имеет решающее значение как для взрослых, так и для детей, даже если вы не замечаете никаких признаков или симптомов.

      Отзывы 31

      Отзывы покупателей

      1. Отличное средство от кашля

        Я получил продукт бесплатно для моего обзора.Этот продукт отлично помогает при кашле и боли в горле. Я бы порекомендовал этот продукт. Я буду использовать это снова в будущем.

        Отзыв от

        опубликовано

      2. отличное средство от кашля

        Этот продукт работает быстро для облегчения кашля и боли в горле.Я бы порекомендовал этот продукт для большого облегчения.

        Отзыв от

        опубликовано

      3. Великий

        Мне понравилось успокаивающее ощущение, которое оно оставило у меня в горле.

        Отзыв от

        опубликовано

      4. Великий

        Мне понравилось успокаивающее ощущение, которое оно оставило у меня в горле.

        Отзыв от

        опубликовано

      5. Великий

        Нравится успокаивающее ощущение в горле, которое вы получаете от этого продукта

        .

        Отзыв от

        опубликовано

      6. Работает и имеет прекрасный вкус

        Я большой поклонник, тот факт, что это сироп от кашля со вкусом мяты, сам по себе заставляет меня любить его, но еще больше он отлично работает, успокаивая мою боль в горле.С того момента, как я проглотил его, я почувствовал, как мятный вкус помогает открыть носовые проходы, и через короткое время я почувствовал, как он работает в моем горле и теле. Robitussin – отличный бренд, и я буду обращаться к нему в любое время, когда заболею. Я определенно рекомендую всем, кто хочет бороться с симптомами кашля / простуды и предпочитает свежее мятное лекарство. #объявление #бесплатный образец

        Отзыв от

        опубликовано

      7. Помог мне избавиться от кашля

        У меня был кашель и боль в горле.Я использовал Robitussin Maximum Strength Serve от кашля и боли в горле. Вкус тоже был в порядке!

        Отзыв от

        опубликовано

      8. Удобно иметь под рукой в ​​холодное время года

        Robitussin Adult Severe Cough + Sore Throat Relief хорошо иметь под рукой в ​​сезон простуды и гриппа.Это помогло быстро избавиться от заложенности носа и кашля. Кроме того, мое болезненное першение и боль в горле стали намного лучше после приема Робитуссина. Мне нравится эта формула, потому что она позволяет мне продуктивно провести день, потому что не вызывает сонливости. Я получил это бесплатно от Smiley360 для моего обзора. Все мнения мои собственные.

        Отзыв от

        опубликовано

      9. Успокаивающий и эффективный

        Являюсь постоянным пользователем Robitussin уже много лет.Этот продукт для меня ничем не отличался от других продуктов Robitussin, кроме того факта, что он охлаждал мое горло. Однако это длится всего минуту или около того. Это успокоило мой кашель, что было главной целью. Я не думаю, что купил бы этот конкретный продукт, потому что мне не понравился вкус мяты, но я продолжу быть пользователем семейства Robitussin.

        Я получил это бесплатно от Smiley360 для моего обзора. Все мнения мои собственные.

        Отзыв от

        опубликовано

      10. Успокаивающий и эффективный

        Являюсь постоянным пользователем Robitussin уже много лет.Этот продукт для меня ничем не отличался от других продуктов Robitussin, кроме того факта, что он охлаждал мое горло. Однако это длится всего минуту или около того. Это успокоило мой кашель, что было главной целью. Я не думаю, что купил бы этот конкретный продукт, потому что мне не понравился вкус мяты, но я продолжу быть пользователем семейства Robitussin.

        Я получил это бесплатно от Smiley360 для моего обзора. Все мнения мои собственные.

        Отзыв от

        опубликовано

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.