Экссудативный отит мкб: Ошибка 404. Файл не найден

МКБ-10 код H65.9 | Негнойный средний отит неуточненный

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

Острый катаральный средний отит – профилактика и лечение

Острое воспаление среднего уха не ограничивается барабанной полостью, а вовлекает слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка, т.е. все полости среднего уха.

Возбудители заболевания – стрептококки, пневмококки, стафилококки и др. Понижают сопротивляемость им организма – охлаждение, инфекционные заболевания, болезни почек, авитаминозы, рахит, сахарный диабет и т. д.

Чаще всего бактерии проникают в среднее ухо из полости носа через слуховую трубу при любом остром отите или при обострении хронического воспаления слизистой оболочки (острый ринит, ОРЗ, грипп и т.д.).

Факторами, способствующими распространению инфекции являются неправильное сморкание (через обе ноздри, а не каждой поочередно), чихание, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодолевает барьер, которым и является слуховая труба.

У грудных детей к развитию отита предрасполагает анатомически короткая и широкая слуховая труба, пребывание в горизонтальном положении, частое срыгивание. Однако, при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, туберкулез и др.) возможен другой путь – через кровь. Патологические процессы слизистой оболочки носа и носоглотки и прежде всего аденоидные разрастания, закрывающие устья слуховых труб, поддерживают воспаление среднего уха, содействуют частым рецидивам и переходу в хроническую форму, особенно у детей.

Симптомы и течение

Боли, ощущение полноты и заложенности в ухе, понижение слуха, шум в ухе. Боль только иногда незначительная, обычно же сильная и постепенно нарастающая, ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы. Боль может быть пульсирующей, ноющей, колющей, сверлящей, усиливается при повышении давления в барабанной полости (сморкание, глотание, чихание, кашель) и часто лишает человека сна, аппетита, препятствует еде и т. д. Если отит осложняет общее инфекционное заболевание, то его возникновение сопровождается новым или еще большим повышением температуры. 

При осмотре выявляется в разной степени покраснение барабанной перепонки, болезненность ее при дотрагивании ватным фитильком, в некоторых случаях – при надавливании на козелок (симптом не постоянен). В крови отмечаются реактивные воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Лечение

Обычно в домашних условиях, если температура повышена, рекомендуется постельный режим. При симптомах начинающегося осложнения, особенно внутричерепного, необходима немедленная госпитализация. В начальной стадии заболевания прежде всего следует устранить боль в ухе. Болеутоляющим и лечебным действием обладают спирт 70 %, карболовый глицерин, новокаин и другие местные обезболивающие, которые закапывают в ухо. Имеются специальные капли, например – отинум.

В случае отсутствия этих средств можно воспользоваться обычной водкой или стерильным маслом (вазелиновое, растительное и др.). Все средства, вводимые в слуховой проход, необходимо слегка подогреть, опустив пузырек с лекарством в стакан с горячей водой. Капли вливают в слуховой проход с помощью пипетки таким образом, чтобы они его заполнили хотя бы наполовину (5-10 капель). Затем в слуховой проход вводится турунда (ватный фитилек) вплоть до перепонки и оставляется там на сутки.

При использовании спиртовых растворов следует, не вынимая тампона из слухового прохода, вливать лекарство в ухо 2-3 раза в день. Для уменьшения испарения нужно закрыть слуховой проход дополнительной сухой ватой. Одновременно с этим местно применяют тепло в виде согревающих полуспиртовых (водочных) компрессов, грелки, лампы синего света или физиопроцедуры (соллюкс, УВЧ). Однако, нужно помнить, что тепловые процедуры при повышенной температуре могут привести к резкому ее подъему. Поэтому сначала необходимо дать жаропонижающее (аспирин, анальгин, парацетамол и др.).

Одним из самых главных факторов в лечении отита и предотвращения осложнений является скорейшее восстановление проходимости слуховой трубы. С этой целью назначают сосудосуживающие средства в нос (нафтизин, галазолин, санорин, адреналин, эфедрин). Закапывать их нужно 3-4 раза в день в положении лежа на боку на стороне закапываемой половины носа по 5-6 капель. После сосудосуживающих закапывают бактерицидные капли, например, протаргол 2 % или колларгол 2 %.

Не следует пытаться самостоятельно промывать полость носа, особенно детям – это может привести к ухудшению и неблагоприятному течению отита. Антибиотики и сульфаниламиды часто приостанавливают процесс и быстро ликвидируют его.

Как проявляется и лечится средний отит (МКБ 10 – Н65-Н67) у детей? – Medaboutme.ru

Средний отит (МКБ 10 – Н65-Н67) у детей – это одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний в детской отоларингологии. Суть данной болезни заключается в инфекционном воспалении среднего уха. В большинстве случаев такая патология хорошо поддается лечению и не приводит к развитию каких-либо осложнений. Однако иногда при отсутствии своевременной медицинской помощи средний отит может стать причиной вторичного воспаления внутреннего уха, височной кости, внутричерепных структур. В этой статье мы поговорим о симптомах и лечении среднего отита у детей.

Как проявляется средний отит у детей?

При остром среднем отите на первое место в клинической картине выходит интенсивная боль в ухе. Болевой синдром сопровождается нарушением общего состояния ребенка с повышением температуры тела, появлением слабости и недомогания. Из-за резкой боли грудные дети становятся беспокойными, плаксивыми, отказываются от еды. В более старшем возрасте можно заметить ухудшение слуха у ребенка.

После перфорации барабанной перепонки интенсивность боли заметно спадает. Признаки интоксикационного синдрома также уменьшаются, однако снижение слуха сохраняется. Характерным симптомом являются обильные гнойные выделения из уха.

В среднем острый средний отит длится около двух или трех недель. В детском возрасте нередко встречаются латентно протекающие воспалительные процессы, не сопровождающиеся выраженной симптоматикой.

В том случае, если спустя некоторое время после полного клинического выздоровления у ребенка возникают повторные эпизоды среднего отита, говорят о рецидивирующем характере заболевания.

Иногда гнойный средний отит может приобретать хроническое течение. С клинической точки зрения он проявляется постоянным или периодическим вытеканием гноя из уха, прогрессирующим ухудшением слуха. В период обострения присоединяются признаки интоксикационного синдрома, усиливается боль в ухе.

Тактика лечения при среднем отите у ребенка


При бактериальной природе среднего отита в обязательном порядке назначаются антибиотики. В 2017 году ученые из Научно-клинического центра отоларингологии г. Москвы опубликовали работу, в которой было установлено, что при выборе антибактериального препарата при среднем отите у детей предпочтение следует отдавать амоксициллину. Дозировка и длительность лечения при этом зависят непосредственно от клинической картины заболевания.

Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. При необходимости проводятся дезинтоксикационные мероприятия.

Важно помнить о том, что любой лекарственный препарат может применяться только после консультации с врачом.

В том случае, если при гнойном отите на протяжении длительного времени не происходит перфорации барабанной перепонки, возникает необходимость в проведении парацентеза. Суть этой процедуры заключается в прокалывании барабанной перепонки специальной иглой, что позволяет снизить давление в среднем ухе, удалить экссудат.

После стихания острых воспалительных признаков показано назначение различных физиотерапевтических процедур, например, УВЧ-терапии или электрофореза.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

%d0%9e%d0%a2%d0%98%d0%a2%20%d0%a1%d0%a0%d0%95%d0%94%d0%9d%d0%98%d0%99%20%d0%9e%d0%a1%d0%a2%d0%a0%d0%ab%d0%99 — с русского на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АлтайскийАрабскийАрмянскийБаскскийБашкирскийБелорусскийВенгерскийВепсскийВодскийГреческийДатскийИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИсландскийИтальянскийКазахскийКарачаевскийКитайскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийЛатинскийЛатышскийЛитовскийМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПерсидскийПольскийПортугальскийСловацкийСловенскийСуахилиТаджикскийТайскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрумскийФинскийФранцузскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Нарушение слуха и заболевания уха у детей. Причины, решения и советы родителям

Оториноларингология

Гюнай Рамазанова:

Я – доктор Гюнай Рамазанова, кандидат медицинских наук, работаю в клинике «МедикСити» врачом-отоларингологом, и готовлю для вас передачу под названием «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня я решила пригласить великолепного лектора, Алана Исмайловича Асманова. Он работает в институте педиатрии имени академика Ю.В. Вельтищева, кандидат медицинских наук, руководитель отделения отоларингологии, детский отоларинголог и хирург.

Алан Исмайлович, я очень довольна, что вы сегодня у меня. Я часто слышу про Алана Исмайловича, первый раз я услышала, когда была на педиатрической конференции, и для меня был просто великолепный доклад! Алан Исмайлович говорит о редких заболеваниях, о том, чего мы не знаем, об очень интересных вещах. Сегодня я его пригласила, может быть, будет серия наших передач, первая из них – про банальный отит. Я думаю, что у нас будет очень интересная беседа, очень хочу услышать от вас про отит, потому что у вас детский контингент, вы каждый день с ним сталкиваетесь. Мы сегодня приготовили передачу под названием «Нарушение слуха и заболевания уха у детей. Причины и решения», и Алан Исмайлович даст родителям ответы и советы.

Первый вопрос: скажите пожалуйста, Алан Исмайлович, какие бывают отиты? Наружный, средний и внутренний. Расскажем сначала про наружный отит у детей.

Алан Асманов:

Надо сказать, что тема очень актуальная, и отиты по сей день у детей встречаются очень часто, у детей они встречаются гораздо чаще, чем у взрослых, имеют свои особенности течения. Для этого есть определенные предрасполагающие факторы – анатомические, физиологические, о них постараемся сегодня рассказать.

Чаще всего у детей возникает средний острый отит, самое частое заболевание, то есть воспаление небольшого пространства, которое находится между барабанной перепонкой и внутренним ухом. Его объем обычно около одного кубического сантиметра или меньше, в зависимости от возраста ребенка. Эта полость выстлана слизистой оболочкой, там находятся слуховые косточки, и туда открывается слуховая труба. Именно в этой зоне происходит очень много различных процессов, которые напрямую зависят от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки носа, носоглотки и так далее. Поэтому средний отит действительно очень част.

Наружный отит – чаще всего уже участь детей более старшего возраста, подростков. Как правило, наружный отит возникает из-за каких-либо внешних факторов, чаще всего – ныряние, купание в водоемах, какие-либо травмы и раздражение, механическое воздействие на стенку слухового прохода. Как правило, это дети, начиная от младшего школьного возраста и до подросткового, и старше. Наружные отиты – чаще всего, так называемый, отит ныряльщика, или отит пловца. Мы таких детей очень много видим где-то в сентябре, в конце августа, когда все возвращаются с отдыха, с дач, где озера, пруды, водоемы и так далее. Попадает флора, и возникает наружный отит. Для родителей: как распознать, наружный отит или средний отит? Ребенок может только сказать, что болит ухо, но тактика лечения наружного и среднего отита очень отличается. Поэтому, учитывая, что наружный отит поражает стенки наружного слухового прохода, может поражать даже ушную раковину, то даже дотрагивание до ушной раковины, до козелка будет крайне болезненным, жевательные движения для ребенка будут крайне болезненными, и он даже не даст дотронуться до уха. Для родителей это будет первый признак того, что это наружный отит.

Но, какой бы ни был отит, самостоятельно дома лечебные мероприятия проводить нельзя. Нередко при наружном отите требуется антибактериальная терапия. Если это действительно наружный отит и есть боль при дотрагивании до уха, то на какое-то время снять боль может помочь сухое тепло, если дело происходит в походно-природных условиях. Наружные отиты могут иметь разный генез, есть рецидивирующие наружные отиты, или персистирующие наружные отиты, для которых, когда появляется какая-либо флора, нередко синегнойная палочка, стандартная базисная терапия не всегда бывает эффективна. В таких случаях оправдано микробиологическое исследование, посев, для того чтобы понять, какой возбудитель, какова природа отита, и подобрать терапию. Локально могут быть применены и местные антибиотики. Очень часто наружные отиты бывают грибковой природы и требуют антимикотических препаратов.

Гюнай Рамазанова:

Это не означает, что ребёнок больше не может ходить в бассейн. Он вылечится и может идти, то есть можно вылечить?

Алан Асманов:

Конечно, совершенно однозначно.

Гюнай Рамазанова:

Идем по анатомии дальше. Меня интересует диагноз острый мирингит, он есть МКБ-10, сейчас не знаю, в МКБ-11 будет, нет.

Алан Асманов:

Мирингит – это воспаление непосредственно барабанной перепонки. Миринг – это барабанная перепонка, соответственно, мирингит – воспаление барабанной перепонки. Увидеть в реальной практике можно крайне редко. Чаще всего мирингит, то есть воспаление только барабанной перепонки, носит реактивный характер, например, при фурункуле наружного слухового прохода. Фурункул возникает в стенках слухового прохода, в наружном слуховом проходе обильное количество гноя, гной соприкасается с барабанной перепонкой, она отекает, инфильтрируется, утолщается, возникает реактивный мирингит. Здесь нужно правильно дифференцировать, понимать, что это не средний отит. Нужно лечить наружный отит, и тогда мирингит купируется. Это, пожалуй, единственный случай, когда можно увидеть мирингит, во всех остальных случаях мирингит сопровождает средний отит, потому что воспаляется слизистая оболочка и мукопериост среднего уха, барабанная перепонка тоже реагирует. Поэтому можно сказать, что любой средний отит сопровождается мирингитом.

Гюнай Рамазанова:

Понятно, то есть мирингит можно считать средним отитом. Вы сейчас рассказали про среднее ухо, барабанную полость. Мы должны сказать, что в норме там должен быть только воздух, правильно? Переходим к диагнозу, нозологии, которую называем экссудативный отит. Расскажите о нём, потому что очень много сейчас кривотолков про экссудативный отит.

Алан Асманов:

Вообще, говоря простым языком про среднее ухо для родителей, для наших слушателей, всё, что происходит в среднем ухе – в маленьком пространстве между барабанной перепонкой и внутренним ухом, зависит от состояния слуховой трубы, от её анатомии, от её функции. Основная функция слуховой трубы барометрическая, то есть слуховая труба выравнивает давление между барабанной перепонкой со стороны среднего уха и со стороны наружного слухового прохода.

Гюнай Рамазанова:

Регулирует внутри уха атмосферное давление.

Алан Асманов:

Да, именно эту функцию все могут хорошо ощутить в самолете, когда давление снаружи начинает падать. Мы делаем глотательные движения, и тогда выравнивается давление путем того, что воздух поступает через слуховую трубу в барабанную полость.

Гюнай Рамазанова:

В общем, барабанная полость — это закрытая полость, один выход —в носоглотку в виде трубы, слуховой трубы, потому что перепонка целая.

Алан Асманов:

Ещё есть отверстие, сообщающееся с сосцевидным отростком.

Гюнай Рамазанова:

Например, в самолете, когда в среднем ухе отрицательное давление, это означает, что внутри полости низкое давление; получается, барабанная перепонка втягивается внутрь, потому что там становится как вакуум.

Алан Асманов:

Да, барабанная перепонка втягивается в сторону отрицательного давления. Вообще, как только нарушается барометрическая функция, выравнивание давления, как только слуховая труба не в состоянии адекватно вентилировать барабанную полость, рано или поздно там начинаются какие-либо процессы. Начинается с банального втягивания барабанной перепонки. Взрослый человек может это ощутить и описать как заложенность уха, это первые признаки дисфункции слуховой трубы. Но ребенок это описать не может, дети знают только одно – болит или не болит, соответственно, этот этап дети пропускают, и ребенок никак не жалуется. А это первые признаки, когда ещё можно принять меры и вернуть нормальную функцию слуховой трубы, например, при гипертрофии аденоидов. Аденоиды зажимают слуховую трубу, появляется ощущение вакуума, ребенок никак его описать не может; мы лечим аденоиды, но в ухо никто не заглядывает, там начинается процесс. Вентиляционная, дренажная, барометрическая функции страдают, как только есть какая-либо механическая обструкция устья слуховой трубы.

Это может быть со стороны носоглотки, может быть отек толщи в слизистой оболочке самой трубы, евстахиит, который может возникнуть на фоне любого насморка, на фоне любого респираторного вирусного заболевания. При этом процессе в среднем ухе начинаются процессы экссудации, там появляется транссудат – выпот из межклеточного пространства. Через сосудистую стенку туда попадает транссудат – прозрачная стерильная жидкость. Это всё сопровождается заложенностью уха, и ухо ещё может даже не болеть, хотя на этом этапе нередко пациенты жалуются на то, что ухо, так называется, стреляет, начинается стреляющая боль. Перепонка начинает импульсивно втягиваться, и втяжения, особенно при глотании, могут давать стреляющую боль.

Гюнай Рамазанова:

Когда дети крутят головой, они чувствуют, например, какие-то волны или движения жидкости, или не могут чувствовать?

Алан Асманов:

Нет не могут, это не даёт боль, как правило. Экссудативный отит в том понимании, который мы называем экссудативный отит, в МКБ его называют хронический слизистый отит. Это хронический процесс, не гнойный хронический процесс. В результате длительной дисфункции слуховой трубы скапливается слизь в барабанной полости, и, чем дольше этот процесс происходит, тем более выраженными становятся изменения в барабанной полости, тем более вязкой становится слизь. Дальше что происходит? Со временем, если процесс длится от полугода до года, то эпителий, который выстилает барабанную полость, мерцательный многослойный эпителий начинает заменяться на цилиндрический эпителий, это называется метаплазия. А в цилиндрическом эпителии начинают уже появляться бокаловидные железы, которых в среднем ухе быть не должно, те самые железы, которые продуцируют слизь. Они начинают продуцировать слизь уже в среднем ухе, и вот тогда мы видим то, что в западной литературе называется glue ear, то есть клейкое ухо. Действительно, экссудат становится очень вязким, клейким, потому что это застойные явления, там нет никакой динамики, ничего не двигается, и постепенно, постепенно, прогрессивно ребенок теряет слух. Взрослые, конечно, редко до такой стадии доходят, потому что гораздо быстрее побегут к врачу. Взрослые испытывают большой дискомфорт, это неприятно, возникает такой симптом как аутофония, человек начинает слышать сам себя, когда говорит. Дети это всё пропускают.

Гюнай Рамазанова:

Родители же могут косвенно понять, что случилось с ребенком, насколько снижен слух?

Алан Асманов:

Родители могут понять, но, как правило, если родители не обращаются к отоларингологу, и хотя бы периодически ребенок не осматривается ЛОР-врачом, они понимают это тогда, когда процессу уже, как минимум, полгода, а то и год. Когда внезапно понимают, что ребенок вдруг стал переспрашивать, у него появилась такая привычка. Сначала родители очень долго это списывают на невнимательность и поведенческие особенности. Ну, переспрашивает, невнимательный, мультики смотрит, а на самом деле там уже идёт процесс. Многие родители приходят ко мне на приём и говорят: «Он уже 2 года переспрашивает, такой невнимательный, во всём такой». Мы делаем аудиометрическое исследование, выясняется, что там экссудативный отит уже, как минимум, год, вязкий экссудат, барабанная перепонка неподвижна, и у ребенка уже формируется кондуктивная тугоухость I–II степени. Здесь уже, скорее всего, без хирургического вмешательства не обойдётся.

Поэтому, если ребенок начинает переспрашивать, если это входит в постоянную привычку, настоятельно советуем обратиться к отоларингологу и посмотреть, как выглядит среднее ухо. Отоскопия, банальный осмотр уха, выполненный у отоларинголога, позволяет сразу заподозрить диагноз; ничего, что происходит за барабанной перепонкой, бесследно не проходит. Отоларинголог увидит и втяжение перепонки, и банальное нарушение вентиляции барабанной полости. Барабанная перепонка у детей прозрачная, у взрослых она может быть мутной, поэтому отоскопия, и уж тем более, если есть возможность – отоэндоскопия или видеоскопия позволит сразу заподозрить. Затем ребенка посмотрит сурдолог, подтвердит диагноз, а дальше надо искать причины.

Переходя к причинам, надо сказать, что у детей основная причина – это состояние глоточной миндалины или аденоидов. Гипертрофированные аденоиды или же горизонтально расположенные аденоиды, которые блокируют перитубарную зону, ― это самые коварные аденоиды. Слуховые трубы находятся на латеральной зоне носоглотки, а аденоиды имеют свойство расти из купола вниз, и таким образом могут абсолютно никак не мешать слуховым трубам, вы знаете.

Гюнай Рамазанова:

Смотря, какой череп у ребёнка, там же ещё боковая стенка носоглотки.

Алан Асманов:

Строение носоглотки имеет, конечно, анатомию, и особенности строения мягкого нёба, носоглотки, твердого нёба и так далее.

Гюнай Рамазанова:

Вообще, размер носоглотки. Бывают большие дети, совсем мелкие дети, кости разные.

Алан Асманов:

Одним словом, родители должны знать, что аденоиды могут никак не мешать дыханию, но при этом препятствовать нормальной работе слуховой трубы.

Гюнай Рамазанова:

Отлично вы сказали, это очень важно!

Алан Асманов:

Так бывает нередко. Во время приема нередко бывает, что я говорю: ребенка надо оперировать. «Как? У нас же аденоиды всего лишь II степени! Он у нас прекрасно дышит, зачем его оперировать?» Оказывается, аденоиды подковообразно расположены, они спускаются ровно в слуховую трубу. Родители должны ещё одно прекрасно понимать: есть много мифов про аденоиды. Степень аденоидов не является показанием или противопоказанием к операции, аденоиды могут быть III степени, рентгенологически их можно классифицировать как аденоиды III степени, но оперировать их не надо. Нужно взвешивать всё в совокупности: клинические проявления, степень затруднения носового дыхания, нарушение речи, частоту респираторных заболеваний, назофарингитов и так далее, и, конечно, состояние среднего уха, отиты. Поэтому, как только мы нашли отит, носоглотка, отит, носоглотка — никогда нельзя игнорировать носоглотку, если у ребенка есть проблемы со средним ухом. Острый отит, однократный острый отит – окей, может быть, действительно. Не всегда в носоглотке при этом могут быть хронические проблемы, но, если отит носит повторяющийся характер, однозначно нужно посмотреть, что происходит в носоглотке.

При среднем экссудативном отите, который является хроническим процессом, в 97 % случаев проблема со стороны носоглотки, в носоглоточной миндалине. Такой отит консервативно вылечить не всегда удается. У нас стране приняты, скажем так, не совсем стандарты, а некие традиции лечить отит определенным образом. По международным рекомендациям методов лечения, которые мы используем рутинно, нет, поэтому, если воспаление носоглотки правильным образом купировать и лимфоидная ткань сокращается, то, по идее, слуховая труба должна заработать, и отит купируется самостоятельно.

Гюнай Рамазанова:

Вследствие гравитации самостоятельно всё пойдёт?

Алан Асманов:

Если не тот отит, который уже 2 года у ребёнка, если только первые стадии экссудативного отита, то ещё может самостоятельно разрешиться. Здесь мы используем и муколитики, и различные физиотерапевтические методы, и антибиотики, и продувания, пневмомассажи и так далее. Но, родители задаются вопросом эффективности. Есть ситуации, когда, действительно, выбранный метод помогает ускорить процесс, но, если собственные функции слуховой трубы и организм ребенка не работают, то никакая физиотерапия и продувания, ничего не поможет. Поэтому слуховую трубу, у которой функция, в принципе, сохранна, лучше оставить в покое, ничего не делать, процесс в ней разрешится самостоятельно.

Гюнай Рамазанова:

Ещё вопрос: рецидивирующие экссудативные отиты. Есть у ребенка экссудативный отит, например, ты делаешь тимпанометрию, и там видишь – прямая линия, жидкость, всё понятно. Мы делаем повторы. Например, через месяц одна сторона – отрицательное давление, жидкости нет вроде бы по тимпанометрии, а потом снова возвращается. В течение года может 3-4 раза каждый ОРВИ заканчиваться жидкостью, экссудатом в ухе, что мы называем рецидивирующий экссудативный отит. Расскажите о нём, это показание к операции? Ведь у ребёнка была нормальная, пустая барабанная полость.

Алан Асманов:

Тот отит, про который вы говорите, это катаральная фаза экссудативного отита. Здесь механизм другой: нет метаплазии эпителия, тут нормальный эпителий, но у ребенка есть определённая анатомия, особенности анатомии слуховой трубы; она может быть немного заужена, могут быть близко расположены аденоиды. Соответственно, возникает ОРВИ – отек, труба закрылась, дисфункция, появился транссудат. Ещё не экссудативный отит, а транссудат. Отёк ушёл, поправились, 5-7 дней – труба открылась, жидкость ушла, и барабанная полость полностью пришла в норму.

Такие отиты, как правило, – возрастная особенность детей, при такой картине их не нужно оперировать. Если по истечении ОРВИ ухо приходит в норму, его оперировать не надо, ни ухо, ни носоглотку трогать не нужно. Другой вопрос, если после каждого ОРВИ экссудат держится по полгода, и родители ходят каждый раз, и физиотерапии, и продувания, промывания – здесь нужно задуматься. Это уже больше такой хронический процесс, с таким ухом нужно принимать меры.

Гюнай Рамазанова:

Как лечится экссудативный средний отит? Лучше привести всемирную практику.

Алан Асманов:

Приблизительно причины и патогенез мы обсудили. Резюмируя, надо сказать, что обязательно оценить состояние носоглотки, состояние аденоидов. Да, конечно, это нужно делать не при помощи рентгена носоглотки, а при помощи эндоскопии. Рентген носоглотки, насколько бы ни был качественный или не качественный, никогда не покажет, как выглядит устье слуховой трубы, аденоиды по отношению к устью, снимок покажет только размер аденоидов, и то не всегда достоверно. К сожалению, у нас эти снимки по сей день делаются постоянно. Я никогда не назначаю это исследование ввиду его неинформативности. Эндоскопическое исследование позволяет увидеть. Правильно выполненная эндоскопия на сегодняшний день для ребенка абсолютно безболезненна, есть фиброриноскопы с очень маленьким диаметром, который позволяет абсолютно безболезненно, даже без анестезии провести исследование, всё задокументировать, сфотографировать, записать видео и всё показать, объяснить родителям. Не надо бояться эндоскопического исследования носоглотки, родители как слышат «эндоскопия», так им кажется, что это какая-то невероятно кровавая, травматичная процедура, но это не так. Конечно, должна быть определенная техническая подготовка в клинике, для того чтобы комфортно выполнить процедуру.

Гюнай Рамазанова:

Делая жёстким эндоскопом, конечно, некоторых детей надо хорошо фиксировать, потому что даже опасно.

Алан Асманов:

Ригидные эндоскопы, жёсткие, для детей не очень удобны, потому что дети крутятся-вертятся; это травмирует стенки и может остаться неприятным воспоминанием у ребенка. Поэтому фиброскоп, то есть мягкий эндоскоп, которым можно осмотреть носоглотку. Это абсолютно безболезненная процедура. Они сейчас есть 2-миллиметрового диаметра, очень комфортно для ребенка. Эндоскопия практически обязательно, золотой стандарт в оценке состояния таких детей. Аудиометрия тоже позволяет оценить, измерить давление за барабанной перепонкой, оценить её подвижность. Если ребенок 5 лет и старше, может вступать в диалог с доктором, то можно оценить и степень потери слуха.

Гюнай Рамазанова:

Пороговая аудиометрия, а ещё есть тимпанометрия или акустическая импедансометрия, когда мы мерим подвижность перепонки.

Алан Асманов:

Если мы приходим к выводу, что у ребенка экссудативный средний отит, слуховая труба не работает полгода и более, до нормального идеального состояния барабанную полость излечить консервативно нам не удаётся, самостоятельно экссудат не дренируется, он становится всё более и более вязким, ребенок вступает уже в фазу клейкого уха, то нужно думать о хирургическом вмешательстве, чтобы там не образовались спайки, не начался фиброзный процесс и ребенок не получил в итоге стойкое снижение слуха. Надо сказать для родителей, что никакой экссудативный, адгезивный и даже острый отит никогда не приведёт к глухоте. Родители переживают: «У него экссудативный отит, не оглохнет ребенок?» Он не оглохнет, но потерять определенное количество децибел слуха, вплоть до половины, он может, что будет сказываться на качестве жизни, конечно. Если в раннем возрасте, в детстве своевременно, правильно, адекватно полечить, скорее всего, никаких проблем со слухом и со средним ухом у ребенка в дальнейшем не будет.

Хирургическому лечению можно посвятить целую передачу. Всегда лечение таких состояний, в 99 % случаев начинается с аденотомии. Здесь носоглоточная миндалина уже больше приносит вреда, нежели пользы, и носоглотку, и слуховую трубу нужно освободить, как обязательный этап. Нередко только аденотомии бывает достаточно для того, чтобы прекратить и убрать провоцирующий фактор из носоглотки. Слуховая труба начинает работать нормально, провокатора в виде аденоидов, которые, воспаляясь, индуцируют слуховую трубу, уже нет, соответственно, мы забываем про отиты. Это самый благоприятный сценарий.

Если состояние уже носит длительный характер, и экссудат за барабанной перепонкой вязкий, то врач при отоскопии и при тимпанометрии должен оценить, насколько вязкий экссудат. Если экссудат прозрачный, который у ребенка месяц-два за барабанной перепонкой, в нём видны пузыри воздуха, экссудат подвижный при различных функциональных пробах слуховой трубы, то зачастую такое ухо трогать и не надо. А если экссудату уже полгода и более, его нужно механически оттуда удалить. Это можно сделать только транстимпанальным доступом, сделав небольшое отверстие в барабанной перепонке. Не надо пугаться слова «отверстия», разрыва барабанной перепонки – от этого ребенок не оглохнет, перепонка у детей прекрасно заживает. Иногда даже слишком быстро заживает, быстрее чем нужно, потому что у детей репаративные способности к заживлению барабанной перепонки очень высокие за счет эпителия, за счет толстого и плотного фиброзного слоя у детей всё регенерируется. Иногда очень крупные перфорации заживают, удивляешься, у взрослых так не происходит. Поэтому не надо бояться этой процедуры. Удаление экссудата можно сделать при помощи микроскопа, мы сейчас это делаем при помощи эндоскопа – на мой взгляд, так удобнее; под контролем камеры доктор микроотсосом зайдет за барабанную перепонку, оттуда механически уберёт экссудат.

Гюнай Рамазанова:

То есть через разрез. Лазером или как?

Алан Асманов:

Есть разные виды доступа, кто-то предпочитает делать лазером. Какое преимущество лазера? Лазерная тимпаностомия называется, когда лазерное волокно подносят к барабанной перепонке, и выжигают, грубо говоря, небольшое отверстие диаметром с это лазерное волокно, как правило, отверстие 1,5 мм. За счет того, что лазер коагулирует края, отверстие долго не заживает и даёт своего рода эффект продленной вентиляции. Как правило, отверстие может не заживать месяц-два, в ряде случаев это применимо. Нужно оценить, насколько вязкий экссудат и насколько нужно такое отверстие.

Гюнай Рамазанова:

Вы в своей практике больше чем пользуетесь?

Алан Асманов:

В нашей практике лазерную тимпаностомию мы редко используем, не потому что я ее не люблю. Российская прерогатива больше, насколько я знаю, наши отоларингологи первыми начали делать миринготомию, но серьезной доказательной базы пока что именно этот метод не имеет. На Западе в большинстве случаев, в любой западной клинике, в США, в Англии, в Германии на любой экссудативный отит сразу ставится шунт, с чем я тоже не совсем согласен.

Что такое шунт? Шунт – это микроскопическая трубочка; она может быть силиконовой, может быть пластиковой или металлической, которая устанавливается в проделанное отверстие для того, чтобы оно не закрывалось. Через шунт происходит вентиляция барабанной полости до тех пор, пока не восстановится, и не возникнет обратная метаплазия эпителия, то есть не восстановится эпителий, который должен быть. Это происходит в течение от полугода до года, поэтому шунты оставляют на 6-12 месяцев. Они могут самопроизвольно выпадать, в процессе заживления барабанная перепонка выдавливает шунт. Это наиболее оптимальный вариант, в частности, таким образом выпадают силиконовые шунты. Но бывает, что они не выпадают, их приходится удалять. Бывает, что барабанная перепонка вследствие происходящих процессов становится очень дряблой, часть слоев барабанной перепонки, фиброзные волокна, разрушаются, остается только эпидермальный слой, он становится как пергаментная бумага. После установки шунта за счет того, что прекращается втяжение, мы убираем вакуум, адгезия прекращается, восстанавливается вентиляция, вырастают волокна, перепонка снова становится нормальной. Мы удаляем шунт, она закрывается. Если слуховую трубу удалось развентилировать, то мы забываем о проблеме, и такое ухо восстанавливается.

Но, однозначно ответить на вопрос, ставить шунт или нет, – сложно. Если коротко, то шунт нужно рассматривать тогда, когда процесс очень длительный, когда есть подозрения, основания полагать, что слуховая труба не восстановит быстро свою функцию, например, из-за рубцовых изменений, повторных операций в носоглотке, неудачная первый раз выполненная аденотомия. Или, например, я сегодня оперировал мальчика, мы установили ему шунт, почему? Потому что у него при симметрично расположенных аденоидах одна барабанная полость полностью не работает, слуховая труба, по какой-то причине с одной стороны экссудатив, с другой – нет. То есть, при абсолютно одинаково расположенных аденоидах, и со стороны носоглотки никаких видимых причин. Видимо, какой-то роцесс происходит в слуховой трубе, поэтому мы поставили шунт с одной стороны, понимая, что процесс будет не быстрым.

Но, я могу сказать по опыту, в большинстве случаев применяется миринготомия, то есть разрез барабанной перепонки и механическое удаление экссудата. Можно еще барабанную полость промыть лекарством, гормоном, этого бывает достаточно в 90 % случаев. Тогда отверстие закрывается через 5-7 дней, никаких ограничений в плане купания, ныряния у ребенка нет.

Гюнай Рамазанова:

То есть нет осложнений в виде незакрытия перфорации.

Алан Асманов:

Никак это ребенка в дальнейшем не обременяет и никак качество его жизни не нарушает.

Гюнай Рамазанова:

Интересно, ещё раз вернемся. Вы ригидным эндоскопом смотрите, делаете разрез парацентезной иглой, например, и смотрите, какой экссудат? Или вы начинаете аспирировать?

Алан Асманов:

Мы начинаем аспирировать.

Гюнай Рамазанова:

Это вязкое или всё-таки более жидкое?

Алан Асманов:

По консистенции экссудата можно понять, как работает отсос. Бывает, что экссудат не просто как клейкое ухо, он похож на каучук, его не удаётся вытянуть из уха, или иногда бывает настолько плотный, единый, гелеобразной веревкой вытягивается из среднего уха. Такой экссудат находится в среднем ухе не менее 8 месяцев, такое не происходит ни за месяц, ни за два.

Гюнай Рамазанова:

Это же идеально, мне понравилось! То есть в ходе операции ты уже знаешь, что делать с ребенком. Шунт стоит, ты думаешь: если там жидкость, экссудат свежей консистенции, можно просто убрать, аспирировать, промыть.

Алан Асманов:

Если экссудат очень вязкий, мы ставим туда шунт. Если этого не сделать, то отверстие закроется через 5-7 дней, там снова накопится экссудат, при этом будет свободная носоглотка.

Есть ещё один контингент детей с проблемами среднего уха, когда возникает адгезивный отит – самая неприятная форма дисфункции слуховой трубы, возникающая по причине иногда врожденной, иногда приобретенной. Чаще всего это бывает у детей с врожденными аномалиями лицевого скелета, есть определённые синдромы – синдром Дауна, синдром Крузона, синдром Пфайфера, расщелина мягкого, твердого нёба. Все эти дети попадают в зону риска по хронической дисфункции слуховой трубы. Иногда, даже применяя все методы, восстановить нормальную работу слуховой трубы у них никак не удается. У меня такие дети есть, наблюдаются. Мы ставим шунт один раз, ставим шунт второй раз, делаем пластику тубарного валика, удаляем аденоиды, и ничто не приводит к результату. Пока шунт стоит – всё хорошо, ребенок слышит, он счастлив, всё нормально; убираем шунт — перепонка зарастает, снова накапливается экссудат, начинается адгезия, перепонка втягивается, слух падает. Такие дети часто сами просят поставить им шунт, который не выпадет, и они ходят с шунтом. Есть шунты длительного ношения, они имеют фиксирующие лапки, которые расправляются за барабанной перепонкой; такой шунт никогда не выпадет.

Гюнай Рамазанова:

А он не очаг инфекции лишний раз? Всё-таки, барабанная перепонка – наш защитник.

Алан Асманов:

Если делать правильный туалет слухового прохода и избегать ныряний, купаний, то всё в порядке. Есть дети, которые годами носят такие шунты, потому что это единственный выход для них. Но они составляют очень маленький процент, для этого должны быть определённые условия. Как правило, я говорю, развивается вследствие аномалии развития.

Есть ещё один метод, который сейчас применяется, мы используем, ― баллонная пластика, дилатация. То есть баллон устанавливается в слуховую трубу через носоглотку, раздувается на 2 минуты и удаляется. Таким образом происходит расширение хрящевой части слуховой трубы.

Гюнай Рамазанова:

А у вас хорошие результаты? Почему-то я не очень доверяю этому методу.

Алан Асманов:

Конечно, если говорить про контингент, про который я говорил, с тяжёлыми адгезивными отитами, то будет бесполезно, не сработает. Более того, у детей с пороками развития нельзя использовать подобную дилатацию, потому что риски дегисценции канала сонной артерии. Если это так, то баллоном можно повредить. Поэтому у детей с аномалиями развития нельзя использовать баллонную дилатацию, это высокий риск.

Гюнай Рамазанова:

Я думаю, что надо поговорить про хронический гнойный средний отит. Про острый средний отит в нескольких словах хотим что-то услышать от вас, и я очень хочу последний интересный вопрос задавать. Расскажите, пожалуйста, про острый средний гнойный отит.

Алан Асманов:

Острый средний гнойный отит – наиболее частая проблема детей до 6 лет. На первом году жизни, с 2 до 6, когда идёт активная лимфопролиферация, активно растет вся лимфоидная ткань. В это время ребенок начинает ходить в детский сад, сталкивается с огромным количеством респираторной инфекции, начинает часто болеть, в носоглотку заселяется флора, ― это нередко провоцирует средние гнойные отиты. Остро начинающееся заболевание, никогда не бывает спонтанно только отит, всегда начинается с ОРВИ. Механизм здесь такой же – дисфункция слуховой трубы, но разница в том, что жидкость в барабанной полости инфицируется, бактерия попадает туда, и гнойный процесс очень быстро начинает развиваться, давить на барабанную перепонку. Появляется выраженная боль, интоксикация, температура, может быть даже жизнеугрожающим состоянием. Здесь является обязательной консультация отоларинголога или даже госпитализация.

Родителям пропустить это состояние практически невозможно, ребенок будет выраженно испытывать беспокойство. Если ребенок, допустим, до года, или не говорит, то он будет хвататься за это ухо, будет беспокойным, отказываться от еды и так далее, будет температура. Любой педиатр немедленно порекомендует осмотр у отоларинголога, чтобы исключить гнойный отит. Сейчас многие педиатры сами смотрят ухо, владеют отоскопией. Ребенка до года я бы в любом случае рекомендовал показать отоларингологу, как бы хорошо педиатр не владел отоскопией, даже до 2 лет, потому что у детей в таком возрасте отит может иметь латентное течение. У такого ребёнка барабанная перепонка очень толстая за счет фиброзных волокон, и иногда отоскопически обильный гнойный процесс можно даже не заподозрить, а парацентез ребенку показан, педиатр это не сможет распознать.

Гюнай Рамазанова:

Потому что это грозит мирингитом.

Алан Асманов:

Потому что гной куда-то должен деться. У него есть всего 4 пути в барабанной полости. Первый – это слуховая труба, но она уже не работает. Второй — это барабанная перепонка, возникает её деструкция, и гной попадает в слуховой проход; родители видят гной, выделяемый из слухового прохода. Третий путь – это сосцевидный отросток через aditus ad antrum, то есть вход в сосцевидную пещеру, что чревато развитием мастоидита. Четвертый путь – сквозь крышу барабанной полости, которая является очень тоненькой, происходит её лизис, и гной может попасть в полость черепа, не говоря о том, что вообще может вызвать сепсис. Это очень быстро может стать жизнеугрожающим состоянием, поэтому не нужно недооценивать гнойный средний отит, нельзя.

Гнойный отит просто так не возникает, начинается с катарального отита. Катаральную фазу иногда родители могут пропускать. Она может длиться всего 6-7 часов и очень быстро может перейти в гнойный отит, поэтому обязательно должен быть динамический отоскопический контроль. Родители должны об этом помнить, особенно, если они находятся с ребенком где-то далеко, где сложно вызвать доктора.

Гюнай Рамазанова:

Самый больной вопрос. Сейчас новая мода, родители занимаются здоровым образом жизни и так далее, и настроены против антибиотиков, я часто вижу. Причем, на нас в суд подают, что ты назначил антибиотики даже местно. Вопрос такой, я хочу, чтобы ваш ответ услышали. Есть стандарты, до 2 лет средний отит лечится антибиотиками, обязательное условие.

Алан Асманов:

Да, это правильно. До 2 лет диагноз острый средний отит, как прописано в наших стандартах, должен сопровождаться антибактериальной терапией. Если, скажем так, самая-самая начальная фаза и тубоотит, когда есть лишь дисфункция слуховой трубы, барабанная перепонка просто слегка втянута и немножко розоватая, нет температуры, ребёнок немножко беспокойный, может реагировать на ухо, теребит его – да, здесь можно обойтись местными противовоспалительными обезболивающими препаратами. Но нужно смотреть, потому что состояние может очень быстро развиваться. Если стоит диагноз катаральный отит, и уж тем более – гнойный, то системная антибактериальная терапия обязательно.

Гюнай Рамазанова:

Пройдемся: что такое нарушение слуха, и что бы вы хотели родителям о нём сказать?

Алан Асманов:

Нарушение слуха может быть двух типов. У нас есть системы органа слуха, которые звук доставляют, проводят, и системы, которые его воспринимают и анализируют. Первые – это ушная раковина, слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки и барабанная полость; если в них возникает воспалительная проблема, разрыв, травма, отит и так далее, то она вызывает, так называемую, кондуктивную тугоухость, нарушается звукопроведение. Если возникает ситуация, когда страдают нервные волокна, рецепторы, ядра в головном мозге – это вызывает сенсоневральную тугоухость. С кондуктивной тугоухостью всё более-менее понятно: нужно устранить кондуктивный компонент, восстановить цепь звукопроведения, слух будет восстановлен. С сенсоневральной тугоухостью сложнее, определить уровень поражения воспринимающего аппарата очень сложно.

Есть много сложных исследований тугоухости, в частности, КСВП, она может быть и врожденной, может быть приобретённой. Врождённая сенсоневральная тугоухость, есть скрининговые методы, опять же, КСВП – объективный метод исследования слуха, который позволит понять, если родители заподозрили. Двусторонний процесс родители быстро поймут – ребенок не реагирует на звуки, не говорит, не реагирует на громкие звуки, хлопки и так далее. Есть случаи, когда родители узнаю́т про врождённую сенсоневральную одностороннюю тугоухость или глухота, только когда ребёнок идёт в школу, потому что ребенок настолько хорошо адаптируется слышать одним ухом, что никто этого не понимает. У меня были пациенты, в 8 лет у ребенка выявляли одностороннюю сенсоневральную глухоту. Я интересуюсь: вы только узнали об этом? «Да, однажды ребенок лёг на подушку здоровым ухом, мы не могли его дозваться».

Гюнай Рамазанова:

Я видела на приеме ребенка, который поворачивался как бы в вынужденное положение, и стоит, слушает, а родители думают, что это его особенность.

Алан Асманов:

Да, поэтому правильная и своевременная настороженность и правильная, своевременная диагностика позволят. Что с этим делать? Сенсоневральную тугоухость очень редко можно излечить, но можно предотвратить её прогресс. Нужно выявить очаг, снять МРТ, посмотреть, в каком состоянии головной мозг и так далее. Надо понимать, что к ней могут приводить опухоли. Если они исключены и определена дисфункция нерва, нервного волокна, или его гибель на фоне ототоксических антибиотиков, либо из-за родовой травмы, трофических нарушений, сосудистых проблем, шейный отдел, позвоночник, ― причин сенсоневральной тугоухости может быть очень много, то нужно устранить причину, если возможно, а если нет, то нужно решать вопрос со слухопротезированием. Родители очень не любят слово «слуховой аппарат», на ребенка будут обращать внимание, показывать пальцем и так далее. Сейчас есть очень современные слуховые аппараты, очень миниатюрные, есть внутриканальные слуховые аппараты, которые устанавливаются прямо в слуховой проход, их не видно, и качество жизни ребенка будет совсем другим.

Гюнай Рамазанова:

Ребёнок не будет говорить, если не будет слышать.

Алан Асманов:

Когнитивные способности ребенка, конечно, существенно страдают. Ребенок плохо усваивает материал, появляются определенные комплексы, появляется определенное специфическое поведение; ребенок стесняется что-то не услышать, стесняется переспрашивать и так далее, и так далее. Есть слуховые аппараты, которые встраиваются в дужку очков. Поэтому надо решить вопрос, подобрать, девочки маскируют их за волосами и так далее, но это нужно сделать, не надо стесняться.

Гюнай Рамазанова:

Я еще родителям подсказываю, спрашиваю: когда вы все смотрите телевизор, или мультики, ребенок просит сделать громче, чем вы все слушаете? Это домашние тесты. Родители говорят: «Да нет, он из кухни слышит всё, что мы говорим», а на самом деле смотришь и видишь, что ребенок плохо слышит. У ребенка может быть волнообразно, то он слышит, то нет, – опять-таки, мы говорим про экссудат. На это надо обращать внимание. Что бы там ни было, если несколько дней подряд прицельно наблюдать за слухом ребенка, родители поймут сами, что ребёнок одной стороной переворачивается, он может, как вы сказали, на подушке лежать и не слышать и так далее. Очень важно наблюдать, чуть-чуть внимательнее смотреть на слух.

Алан Асманов:

Очень часто бывает, особенно, когда ребенок один в семье, родители очень привыкают к поведению ребенка, не замечают, что ребенок гнусавит, у него нарушен голос, он переспрашивает. Они настолько привыкают к нему. Когда есть еще дети, они видят разницу и обращают внимание. Поэтому нельзя игнорировать.

Гюнай Рамазанова:

Скажем в двух словах про травмы уха, инородные тела – тоже важно. В двух предложениях: насколько опасно, насколько дети коварные, что они делают со своими ушами.

Алан Асманов:

Я во всех лекциях для родителей всегда оставляю большой сектор для обсуждений инородных тел. Родители недооценивают, насколько шустрые, хитрые и быстрые их малыши. У меня у самого двое детей, и даже я с этим столкнулся. Дети обожают засовывать различные предметы, особенно яркие, в ухо и в нос.

Инородные тела делятся на несколько категорий. Это могут быть живые инородные тела, насекомые, которые заползают в ухо, как ни странно, это могут быть органические и неорганические. Например, горошина; она со временем начнет разлагаться, появится неприятный запах и так далее. Бусина может очень долго находиться. Надо только одно усвоить: если инородное тело не живое, не насекомое, то не надо даже пытаться самостоятельно вынуть его из уха, потому что в слуховом проходе есть очень узкое место, перешеек, минуя который, инородное тело достать будет очень сложно. Особенно круглые инородные тела – бусины, пули, стразы. Но, самое неприятное и ужасное инородное тело – это батарейки. Батарейка вызывает распад ткани, электрохимический ожог, начинаются очень серьёзные разрушения. Батарейки нужно катастрофически быстро вынимать из уха, поэтому с такой проблемой нужно быстро доставить ребенка в больницу. Единственное, что могут сделать родители: если инородное тело живое, жук заполз в ухо и вызывает очень серьезную боль своими движениями, то нужно закапать в ухо растительное масло, тем самым обездвижить насекомое. Потом врач должен его удалить. Так, наверное, вкратце.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое, что сегодня вы нашли время после операционного дня!

Алан Асманов:

Спасибо большое! Всего доброго!

Услуги — Городская клиническая больница №3 им. Б. И. Альперовича

ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке  госпитализации в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им.Б.И.Альперовича»

Приказ о взаимодействии при обращении за медицинской помощью жителей из других субъектов РФ

            Положение о порядке  госпитализации разработано с целью повышения экономической эффективности работы отделений ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича«, качества оказываемой медицинской помощи, упорядочения потока больных между амбулаторным и госпитальным звеном, предотвращения разногласий в вопросах обоснованности госпитализации, возникших между СМО и ЛПУ при проведении экспертизы качества лечения.

Госпитализация  пациентов в  профильные отделения круглосуточного  стационара ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича» для оказания специализированной  медицинской помощи  в плановом и экстренном порядке осуществляется в соответствии с   нормативными актами:

  • со статьями 34, 35 и 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
  • с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • областной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 30.12.2016 № 424а.

Порядок госпитализации:

  1. Направление на плановую госпитализацию осуществляют медицинские учреждения, врачи общей практики при условии предварительного обязательного обследования пациента в соответствии с профилем госпитализации.
  2. Перевод пациентов  из других ЛПУ г. Томска и Томской области подлежит согласованию  с заместителем главного врача по медицинской части или с заведующим профильного отделения.
  3.          ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И.Альперовича» осуществляет плановую госпитализацию пациентов в будние дни с 9.00 до 14.00 часов,  ЛОР отделение с 9.00 до 10.00 в будние дни
  4. Для плановой госпитализации необходимы следующие документы:
  • паспорт;
  • полис обязательного медицинского страхования/ полис добровольного медицинского страхования в случае госпитализации по ДМС;
  • направление из страховой компании, согласованное менеджером ДМС в случае госпитализации по ДМС;
  • выписка из амбулаторной карты/  медицинской карты стационарного больного предыдущих госпитализаций, при наличии (форма № 027/у), в том числе результаты диагностических исследований.
  1. Плановая госпитализация лиц призывного  возраста для экспертной оценки состояния здоровья осуществляется в профильные отделения по направлению военкомата Томской области. Дополнительные обследования, необходимые для верификации диагноза и отсутствующие в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И.Альперовича», выполняются на догоспитальном этапе.
  2. При отсутствии необходимых  данных обследований у пациентов, направленных на плановую госпитализацию в ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича»,пациенту может быть отказано в госпитализации либо перенесен срок госпитализации с целью дообследования.
  3. Для населения, прикрепленного к ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И.Альперовича», возможно проведение дообследования в условиях круглосуточного стационарного лечения.
  1. Экстренная госпитализация осуществляется: в ЛОР,  инфекционное отделения – круглосуточно, в остальные отделения – по графику дежурств по скорой помощи, утвержденному начальником Департамента здравоохранения Томской области.

Перечень исследований для плановой госпитализация указан в приложениях.

терапевтическое (приложение №1)

инфекционное отделение (приложение №2)

хирургическое отделение (приложение №3)

гнойная хирургия (приложение №4)

гастроэнтерологическое отделение (приложение №5)

пульмонологическое отделение (приложение №6)

урологическое отделение (приложение №7)

неврологическое отделение (приложение№8)

ЛОР отделение (приложение №9)

Согласно Областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Томской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 30.12.2016 №424а,  оказание медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме осуществляется в срок не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

Как плановая, так и экстренная госпитализация осуществляется на основании перечня показаний к госпитализации.

Хирургическое отделение

             Плановая госпитализация

  1. Неущемленные грыжи всех локализаций
  2. ЖКБ. Хронический холецистит вне обострения.
  3. Осложнения и проявления желчнокаменной болезни, не требующие экстренной госпитализации  (холедохолитиаз без механической желтухи, желчные свищи и т.д.)
  4. Доброкачественные стриктуры желчных протоков.
  5. Заболевания поджелудочной железы

—                   кисты

—                   опухоли

—                   панкреатические свищи

—                   хр. панкреатит

  1. Заболевания пищевода, желудка, ДПК, требующие хирургического лечения или инвазивной диагностики
  2. Постгастрорезекционные синдромы
  3. Заболевания печени:

—                   опухоли доброкачественные и злокачественные

—                   паразитарные заболевания

—                   кисты печени

—                   цирроз печени (для оперативного лечения)

—                   неуточненные

  1. Зоб узловой и диффузный токсический
  2. Варикозное расширение вен нижних конечностей
  3. Доброкачественные образования молочной железы
  4. Доброкачественные образования мягких тканей
  5. Доброкачественные опухоли селезенки и надпочечников
  6. Заболевания толстой и тонкой кишки
  7. Доброкачественные заболевания мягких тканей забрюшинного пространства
    1. Полипы желудочно – кишечного тракта, на полипэктомию

Экстренная госпитализация:

  1. Острый аппендицит.
  2. Ущемленные грыжи всех локализаций.
  3. Острый панкреатит, осложненные кисты поджелудочной железы, панкреонекроз.
  4. Хронический панкреатит в ст. обострения (при наличии осложнений, выраженного болевого синдрома)
  5. Острая кишечная непроходимость различной этиологии.
  6. Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная

—                   перфорацией

—                   кровотечением

—                   декомпенсированным стенозом

  1. Желудочное кровотечение неязвенного генеза (с-м Мейлори – Вейса, опухоль, кровотечение из ВРВП, геморрагический гастрит и т.д.)
  2. Желчнокаменная болезнь, осложненная:

—                   острым холециститом

—                   обострение хронического холецистита (с выраженным болевым синдромом)

—                   стриктурой протоков

—                   механической желтухой

—                   холангитом

  1. Механическая желтуха любого генеза.
  2. Перфорация пищевода
  3. Проникающие ранения грудной и брюшной полости
  4. Тупая травма живота с повреждениями внутренних органов (печень, селезенка, желудок, ДПК, кишечник).
  5. Острые тромбозы и эмболии сосудов н/конечностей (артерий, вен), критическая ишемия нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета, осложненная аневризма аорты при отсутствии показаний к оперативному лечению или невозможности перевода для оперативного лечения в специализированное отделение сосудистой хирургии.
  6. Острая мезентериальная ишемия
  7. Стриктуры пищевода различной этиологии (при необходимости экстренной гастроеюнстомии).
  8. Органические стриктуры выходного отдела желудка при наличии признаков декомпенсированного стеноза и необходимости в экстренной и срочной гастроэнтеростомии
  9. Осложненное течение очаговых поражений печени (паразитарных, опухолевых и др.)
  10. Обоснованные клинической картиной, данными лабораторных, инструментальных исследований на вышеуказанные заболевания с целью динамического наблюдения, проведения дополнительных, в том числе, инвазивных, диагностических процедур, определения дальнейшей тактики лечения

Гнойная хирургия

Плановая госпитализация:

  1. Эпителиально – копчиковая киста без нагноения.
  2. Гнойные свищи брюшной стенки и брюшной полости.
  3. Наружные кишечные свищи
  4. Инфицированные трофические язвы конечностей любой этиологии (артериальные, венозные, нейротрофические).
  5. Хронические гнойные остеомиелиты.
  6. Хронический геморрой.
  7. Сухая гангрена пальцев любой этиологии.
  8. Хронические гнойные заболевания мягких тканей..
  9. Киста урахуса.
  10. Рубцовые контрактуры, любой этиологии.
  11. Синдром диабетической стопы.

            Экстренная госпитализация:

  1. Сепсис (с хирургическим источником инъекции)
  2.  Рожистое воспаление туловища, конечностей, буллезно – некротические, осложненные формы.
  3. Инфицированные раны, осложненные лимфангиитом, лимфаденитом
  4. Глубокие и осложненные формы панариция.
  5. Острые гнойные заболевания мягких тканей (абсцесс, флегмона).
  6. Острые гнойно – деструктивные заболевания внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства

— острый деструктивный аппендицит

— острый гнойный парапроктит

— острый перитонит (фибринозный, гнойный, каловый)

  1. Острый гнойный плеврит, эмпиема плевры.
  2. Острый медиастинит.
  3. Острый геморрой и его осложнения.
  4. Острое кишечное кровотечение
  5. Гангрена конечностей любой этиологии
  6. Острый гнойный тромбофлебит
  7. Острые гнойные артриты, синовииты.
  8. Злокачественные новообразования внутренних органов, осложненные нагноением, перитонитом.
  9. Паразитарные заболевания внутренних органов, осложненные нагноением, перитонитом.
  10. Острый и хронический остеомиелит, осложненный абсцессом, флегмоной окружающих тканей.
  11. Острый гнойный мастит.
  12. Инфицированные ожоги туловища, конечностей (2-4 ст.) любой этиологии.
  13. Отморожение конечностей 2-4 ст.
  14. Послеоперационные гнойные осложнения.
  15. Любые заболевания, требующие экстренной госпитализации в хирургическое отделение у больных с наружными кишечными свищами.

Урологическое отделение

Плановая госпитализация:

  1. Новообразование (c-r) МПС
  2. Хр. пиелонефрит и его осложнения
  3. МКБ
  4. Гидронефрозы различной этиологии
  5. Структуры уретры
  6. Варикозное расширение вен семенного канатика
  7. Аденома простаты (оперативное лечение)
  8. Гидроцеле
  9. Заболевания полового члена
  10. Аномалии развития МПС (мочеполовой системы)
  11. Лейкоплакия мочевого пузыря.
  12. Кисты почки, семенного канатика, придатка яичка.
  13. Мочеполовые свищи.
  14. Обследование призывников от РВК.
  15. Другие нозологические формы, требующие стационарного обследования и лечения.

Экстренная госпитализация:

  1. МКБ (почечные колики при камнях различной локализации)
  2. Почечная колика некупирующаяся различной этиологии
  3. Травмы МПС
  4. Гематурия (исключая гломерулонефриты)
  5. О. пиелонефрит (включая осложнения)
  6. Хр. пиелонефрит в фазе обострения при неэффективности амбулаторного лечения.
  7. О. геморрагический цистит
  8. О. орхоэпидидимит (неспецифической этиологии)
  9. О. задержка мочи – различной этиологии
  10. Абсцесс простаты.
  11. Перекрут яичка.
  12. Парафимоз невправимый.
  13. Гнойные заболевания мошонки, полового члена.

ЛОР – отделение    

Плановая госпитализация:

  1. Заболевания носа и придаточных пазух:
  2. Острые и хр. риносинуситы (гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит)
  3. Вазомоторный ринит
  4. Деформация носовой перегородки.
  5. Дистрофические процессы в полости носа и придаточных пазух носа (озена)
    1. 5.  Доброкачественные опухоли наружного носа, полости носа и придаточных пазух            носа.
  1. Спаечные процессы в полости носа.
  2. Косметические операции наружного носа
  3. Болезни слезного аппарата.
  1.  Заболевания глотки:
  2. Хронический тонзиллит и аденоиды
  3. Доброкачественные опухоли глотки
  4. Атрофические заболевания слизистой глотки. 
  1. 4.   Заболевания, вызывающие храп (гипертрофия язычка и небных дужек)
  1. Заболевания гортани:
    1. 1.   Острый ларингит
    2. 2.   Хр. ларингит
    3. 3.   Парезы и параличи гортани.
    4. 4.   Хр. стенозы гортани и трахеи.
    5. 5.   Атрофические процессы слизистой гортани
    6. 6.   Склерома дыхательных путей
    7. 7.   Доброкачественные опухоли гортани.
  2. Заболевания уха:
  3. Острый наружный отит.
  4. Острый средний отит (с расстройством слуха).
  5. Хр. средний отит (эпи, мезотимпанит)
  1.        4.   Адгезивный отит
  2. 6.   Доброкачественные опухоли наружного и среднего уха.
  3. 7.   Аномалии развития наружного и среднего уха.
  4.        8.   Острая и хр. нейросенсорная тугоухость.

Экстренная госпитализация:

  1. .         Заболевания носа:
    1. Фурункул носа c осложнениями.
    2. Абсцесс носовой перегородки.
    3. Острые, гнойные риносинуситы. (осложненное течение)
    4. Риногенные орбитальные осложнения.
    5. Продолжающиеся носовые кровотечения различной этиологии.
    6. Риногенные внутричерепные осложнения (гнойный менингит, внутримозговые абсцессы).
    7. Травмы носа и придаточных пазух, сопровождающиеся кровотечениями, грубыми деформациями лицевого скелета и расстройствами дыхательной функции.
  1.  Заболевания глотки:
  2. Проникающие ранения глотки
  3. Флегмоны, абсцессы глотки
  4. Заболевания гортани:
  1. Острые флегмонозные заболевания гортани
  2.  Острые стенозы гортани различной этиологии
  1. Травмы гортани (ушибы, ранения)
  2. Заболевания уха:
    1. Острый гнойный средний отит (осложненное течение)
    2. Фурункул наружного слухового прохода
    3. Хр. средний отит, обострение
    4. Отогенные внутричерепные осложнения (отогенный сепсис, менингит, абсцесс головного мозга и мозжечка)
    5. Травмы наружного и среднего уха с признаками разможжения тканей, с потерей слуха, вестибулярными дисфункциями
    6. Болезнь Меньера и другие вестибулярные дисфункции.(приступный период
  3. Инородное тело пищевода крупных размеров.

Пульмонологическое отделение

Плановая госпитализация:

  1. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения
  2. Бронхиальная астма в стадии обострения, для уточнения диагноза, выявления степени тяжести (призывники из военкомата), подбор базисной терапии
  3. ХОБЛ в стадии обострения (легкое, среднетяжелое течение)
  4. Плеврит неуточненного генеза для верификации его причины, лечения.
  5. Пневмония легкой и средней тяжести без эффекта от лечения на амбулаторном этапе
  6. Диссеминированный процесс в легких (после исключения сепсиса, туберкулеза, онкопатологии) – идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА)
  7. Острый бронхит затяжного течения (диф. DS с ХОБЛ, БА)
  8. Муковисцидоз.
  9. Патология легких и плевры, лечение и обследование которой невозможно на других этапах лечения.

            Экстренная госпитализация:

1.      Внебольничные и госпитальные пневмонии средней и тяжелой степени, осложненные ОДН, ИТШ, полиорганной недостаточностью (у лиц до 60 лет)

  1. Внебольничные и госпитальные пневмонии легкого течения у пациентов старше 60 лет, имеющих сопутствующую соматическую патологию (сахарный диабет, ИБС, поражения печени, почек, бронхиальная астма, недостаточность кровообращения и т.д.)
  2. Рак легкого, осложненный параканкрозной пневмонией, плевритом.
  3. Экссудативный плеврит неуточненный с уровнем выпота выше V ребра с ОДН.
  4. ХОБ и ХОБЛ тяжелой степени с наличием дыхательной недостаточности III – IV ст. (гипоксическая кома) в стадии обострения, с декомпенсацией хр. легочного сердца (НК II В + III ст.)
  5. Бронхиальная астма среднетяжелая, тяжелая в стадии обострения (астматический статус).
  6.  Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.

Неврологическое отделение

            Плановая госпитализация:

  1. Последствия воспалительных заболеваний ЦНС (менингитов, энцефалитов).
  2. Сосудистые заболеваяния ЦНС и их последствия (ОНМК, ХИМ, ДЭ) в стадии субкомпенсации.
  3.  Последствия ЧМТ (гипертензионный, эписиндромы) и  последствия спинальных травм (парезы, нарушения ФТО) в стадии субкомпенсации.
  4. Демиелинизирующие заболевания ЦНС (рассеянный склероз, дебют, обострение хронического процесса).
  5. Экстрапирамидные и др. двигательные нарушения, впервые выявленные на амбулаторном этапе, либо в стадии декомпенсации (Б.Паркинсона, тремор, дистонии, хорея).
  6. Поражение отдельных нервов, корешков и сплетений в острый период, подострый период травматических повреждений.
  7. Острые полиневриты.
  8. Дегенеративные заболевания позвоночника в стадии обострения, при отсутствии эффекта от лечения  на  догоспитальном этапе.
  9. Экспертные случаи, требующие стационарного обследования (по направлениям перед МСЭ, военкоматы).
  10. Другая патология, лечение и диагностика которой  невозможна на  других этапах лечения.
  11. Боковой амиотрофический склероз.
  12. Эпилепсия в межприступный период

Экстренная госпитализация:

  1. Гипертензионный синдром неуточненного генеза
  2. Эпистатус , некупируемые судорожные приступы
  3. Острые невриты и полиневриты
  4. Некупируемый выраженный болевой синдром при дегенеративных заболеваниях позвоночника.
  5. Острая  вестибулярная дисфункция при исключении острой ЛОР-патологии.
  6. Хроническая ишемия головного мозга в стадии декомпенсации
  7. Миастенический криз

Терапевтическое отделение

             Плановая госпитализация:

  1. ИБС стенокардия напряжения ФК II — III ст.
  2. Кардиомиопатия
  3. Гипертоническая болезнь
  4. Хр. недостаточность мозгового кровообращения
  5. Последствия перенесенных ОНМК
  6. Анемия различного генеза
  7. Сахарный диабет I тип в стадии компенсации, субкомпенсации
  8. Сахарный диабет II тип в стадии компенсации, субкомпенсации.
  9. Ревматические болезни сердца.
  10. Деформирующий остеоартроз.

Экстренная госпитализация:

  1. Гипертензионный синдром неясного генеза
  2. ГБ

—   осложненная кризом, не купирующимся на догоспитальном этапе; с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

—   осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;

—   злокачественная АГ.

  1. ИБС стенокардия напряжения ФК II – III, НК II Б – III, осложнения: отек легких, ТЭЛА.
  2. Острый миокардит, перикардит.
  3. Кардиомиопатия НК III, осложнения: отек легких, ТЭЛА.
  4. Анемия средней, тяжелой степени  тяжести неясного генеза
  5. Сахарный диабет I тип в стадии декомпенсации, кетоацидоз., гипергликемия
  6. Сахарный диабет II тип в стадии декомпенсации кетоацидоз, гипергликемия
  7. Ревматические болезни сердца с НК II Б – III, осложнения: отек легких, ТЭЛА
  8. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, осложнения: ОПН
  9. Аллергическая реакция средней, тяжелой степени тяести в виде отека Квинке, анафилактического шока
  10. Воздействие внешних причин (утопления, электротравма)
  11. Асфиксия (повешение)
  12. Кома неясного генеза
    1. Острое отравление неуточненным спиртом.
    2. Острое отравление неуточненным веществом.
    3. Язвенная болезнь желудка (некупированный болевой синдром)
    4. Язвенная болезнь ДПК (некупированный болевой синдром)
    1. Цирроз печени невирусной этиологии в стадии декомпенсации с выраженной портальной гипертензией: варикозное расширение вен пищевода без угрозы кровотечения, рефрактерный асцит. Печеночная энцефалопатия III—IVct.
    2. Хронический гепатит невирусной этиологии (токсический, лекарственный) высокой степени активности.
    1. Шок   (геморрагический,   травматический,   септический,   анафилактический, кардиогенный).

19.Язвенный колит в фазе обострения, тяжелой степени тяжести

Гастроэнтерологическое отделение

Плановая госпитализация:

  1. Хр. описторхоз, на дегельминтизацию.
  2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложненная эрозивно – язвенным эзофагитом.
  3. Язвенная болезнь желудка, обострение
  4. Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение
  5. Особые формы гастритов (ригидный, гигантный, полипозный, эрозивный)
  6. Болезнь Крона, обострение
  7. Неспецифический язвенный колит, фаза обострения
  8. Хр. неинфекционный гастроэнтерит и колит, обострение
  9. Сосудистые болезни кишечника
  10. Дивертикулярная болезнь кишечника с осложнениями.
  11. Гепатиты (не вирусной этиологии), активная фаза.
  12. Фиброз и цирроз печени (не вирусной этиологии) активная фаза
  13. Хр. некалькулезный холецистит, обострение
  14. Хр. холангит, обострение.
  15. Дискинезии сфинктера Одди (состояние после холецистэктомии) с осложнением
  16. Хр. панкреатит, обострение.
  17. Болезнь оперированного желудка, обострение или декомпенсация.
  18.  Целиакия
  19. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  20. Жировая дегенерация печени
  21. Синдром Жильбера
  22. Язва пищевода
  23. Псевдомембранозный колит
  24. Синдром короткой кишки
  25. Спаечная болезнь вне обострения

Инфекционное отделение

Плановая госпитализация:

  1. Болезнь Лайма – хр. инфекция (манифестная форма. непрерывное или рецидивирующее течение).
  2. Острый вирусный гепатит, без выраженных  клинических симптомов.
  3. Хронический вирусный гепатит (В, С, В + С, В+Д).
  4. Хр. вирусный гепатит с исходом в фиброз и цирроз печени.
  5. Хронический описторхоз.

Экстренная госпитализация:

  1. Острый сальмонеллез.
  2. Острый шигеллез (дизентерия).
  3. Острые энтероколиты инфекционные (уточненной, не уточненной этиологии).
  4. Пищевые токсикоинфекции.
  5. Кишечный иерсиниоз.
  6. Экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулез).
  7. Дифтерия.
  8. Менингококковая инфекция.
  9. Корь.
  10. Первичные менингиты неуточненной этиологии.
  11. Энтеровирусная инфекция.
  12. Острый тонзиллит
  13. Острые распираторные заболевания с явлениями менингизма. Грипп средней и тяжелой степени
  14. Паротитная инфекция, осложненная менингитом и по эпидпоказаниям.
  15. Герпетическая инфекция, генерализованные и осложненные формы.
  16. Болезнь Лайма (ранняя локализованная и диссеминированная инфекция, острое течение).
  17. Острый эрлихиоз.
  18. Острый клещевой вирусный энцефалит.
  19. Острый вирусный гепатит.
  20. Хронический вирусный гепатит, высокой степени активности (с выраженными симптомами интоксикации, высокими показателями печеночных проб).
  21. Цирроз печени вирусный с явлениями печеночно-клеточной недостаточности  и отечно-асцитическим синдромом.
  22. Острый инфекционный мононуклеоз.
  23. Описторхоз, острая фаза.

Показания для госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации:

  1. Тяжелая механическая травма с массивной кровопотерей.
  2. Состояние после обширных оперативных вмешательств.
    1. Состояние после операций у больных с тяжелой сопутствующей патологией, реально угрожающей жизни пациента.
    2. Осложнения   во   время   операции   и   анестезии,   требующие   интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде.
    3. Тяжелые   формы   метаболических   нарушений   (диабетический   кетоацидоз, тяжелые электролитные нарушения и т.п.)
    4. Тяжелые нарушения сердечно — сосудистой системы ( гипертонический криз, тяжелые нарушения ритма сердца, острый инфаркт миокарда, развившийся во время госпитализации до решения вопроса о переводе в специализированный кардиологический стационар).
    5. Острая дыхательная  недостаточность  (астматический  статус,  пневмония с клиническим проявлением дыхательной недостаточности и т.п.)
  3. Коматозные состояния.
  4. Острое   нарушение   мозгового   кровообращения   (с   нарушением   сознания,

дыхания и кровообращения).- до решения вопроса о переводе в сосудистый центр

11. Выраженная эндо — и экзогенная интоксикация (сепсис, панкреатит, тяжелые

отравления).

Приложение №1

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в терапевтическое отделение

обязательных:

  1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 1 месяц)
  2. анализ мочи общий (давностью не более 1 месяц)
  3. кал на яйца глистов (давностью не более 1 месяца)
  4. анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, липидный спектр) — давностью не более 1 месяца
  5. ЭКГ((давностью не более 1 месяц)
  6. флюорография  органов грудной клетки (в течение года)
  7. осмотр глазного дна (давностью не более месяца)
  8. анализ крови на сифилис (давностью 6 месяцев)
  9. Анализ крови на ВИЧ (давностью 6 месяцев)

10. HbsAg, НСV (1 месяц)

дополнительных:

  1. консультация невролога (для больных с цереброваскулярной болезнью) — 1 месяц
  2. исследование уровня факторов свертывания крови (МНО, фибриноген, АЧТВ) — давностью не более 1 месяца
  3. Консультация кардиолога (для больных перенесших ОИМ, ИБС- давностью не более месяца)
  4. УЗИ сердца давностью до 6 месяцев

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                              Е.А.Моторина

                                                                                             Приложение №3

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в хирургическое отделение

обязательных:

  1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
  2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
  3. кал на яйца глистов
  4. анализ крови биохимический (общий белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель
  5. исследование крови на сифилис (1 месяц)
  6. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью не более 2 недель)
  7. флюорография органов грудной клетки (в течение года)

    для больных, поступающих на оперативное лечение:

  1. исследование уровня тромбоцитов в крови (давностью не более 2 недель)
  2. HbsAg, НСV (1 месяц)
  3. Анализ крови на ВИЧ (1 месяц)
  4. консультация терапевта (старше 45 лет) – 1 месяц
  5. спирография (с вентральными грыжами и ожирением II—III ст.) – 1 месяц
  6.  группа крови резус фактор
  7. Осмотр гинеколога (женщинам), осмотр уролога (мужчины старше 60 лет для оперативного лечения паховых грыж)

дополнительных:

1.При заболеваниях гепатобилиарной системы:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • ЭГДС

2.При заболеваниях желудка и кишечника:

  • ЭГДС
  • КФС
  • Rн-графия ЖКТ
  • ирригоскопия

3.При заболеваниях сосудов:

  • реовазография
  • доплерография сосудов
  • консультация ангиохирурга
  • консультация эндокринолога при диабетической ангиопатии)

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                         М.Е.Марьина

Приложение №4

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в отделение гнойной хирургии

обязательных:

  1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
    1. 2.  анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
      1. анализ крови биохимический (об. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель
      2. кал на яйца глистов (1 месяц)
      3. исследование крови на сифилис (1 месяц)
      4. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет) — давностью не более 2 недель
      5. флюорография органов грудной клетки (1 месяц)
      1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
      2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
    2. 6. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью — 1 месяц)
      1. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
      • ректороманоскопия
      • кал на дисбактериоз
      • ПТИ, тромбоциты, ВСК
      1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
      2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
      3. копроовоскопическое исследование (давностью не более 2 недель)
      4. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет) — давностью не более 2 недель
      5. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
      • анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген) — давностью не более 2 недель
        • УЗИ органов брюшной полости
        • ЭГДС по показаниям
        1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)
        2. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
        3. кал на я/гл (давностью 1 мес)
        4. анализ крови биохимический (глюкоза, СРБ, серомукоиды) — давностью не более 2 недель
        5. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью — 2 недели)
        6. рентгенография или флюорография органов грудной клетки (в течение месяца)
        7. спирография с пробой с бета-2-агонистом (1 месяц)
        8. анализ мокроты общий (2 недели)
        • УЗИ мочеполовых органов
        • экскреторная урография
        1. 1.  общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 1 месяца)
          1. анализ мочи общий (давностью не более 1 месяца)
          2. кал на я/гл (давностью 1 месяц)
          3. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью не более 1месяца)
          4. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
          5. анализ крови биохимический (об. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 1 месяца
  2.      3. анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, билирубин, глюкоза) давностью не более 2 недель
    1. кал на яйца глистов (1 месяц)

     для больных, поступающих на оперативное лечение:

  1. исследование уровня тромбоцитов в крови (давностью не более 2 недель)
  2. HbsAg, НСV (1 месяц)
  3. Анализ крови на ВИЧ (1 месяц)
  4. консультация терапевта (лицам старше 45 лет, давностью — 1 месяц)

дополнительных:

1.При заболеваниях гепатобилиарной системы:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • ЭГДС

2.При заболеваниях кишечника:

  • КФС
  • ирригоскопия

3.При заболеваниях сосудов:

  • реовазография
  • доплерография сосудов
  • консультация ангиохирурга
  • консультация эндокринолога (при диабетическом поражении)

4.При заболеваниях опорно-двигательного аппарата:

  • рентгенография заинтересованных сегментов конечностей

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                                     А.В. Помыткин

Приложение №5

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в гастроэнтерологическое отделение

обязательных:

дополнительных:

1.При заболеваниях печени и поджелудочной железы:

  • УЗИ органов брюшной полости
  • дуоденальное зондирование
  • маркеры вирусных гепатитов
  • анализ крови биохимический (тимоловая , холестерин, амилаза, щелочная фосфатаза)
  • дуоденальное зондирование
  • маркеры вирусных гепатитов (ВГВ, C, Д)
  • ПЦР (HVB, HVC)
  • сцинтиграфия печени или эластография печени

2.При заболеваниях желудка и кишечника:

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                                  М.Ю. Кречмер

Приложение №2

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в инфекционное отделение

обязательных:

дополнительных:

При заболеваниях печени и желчного пузыря:

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                         О.М. Виноградова

В.Л.Якимов

Приложение №6

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в пульмонологическое отделение

обязательных:

дополнительных:

  1. фибробронхоскопия
  2. СКТ ОГК при подозрении на новообразование легкого

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав.отделением                               И.В.Березко

Приложение №7

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в урологическое отделение

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)

  1. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
  2. кал на я/гл (1 мес)
  3. анализ крови биохимический (общий  белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель
  4. ЭКГ с описанием (лицам старше 45 лет, давностью не более 2 недель)
  5. флюорография органов грудной клетки (в течение года)
  6. исследование крови на сифилис  (давностью 1 месяц)

    для больных, поступающих на оперативное лечение:

  1. исследование уровня тромбоцитов в крови (2 недели)
  2. HbsAg, HCV  (давностью 1 мес)
  3. Анализ крови на ВИЧ (давностью 1 месяц)
  4. Консультация терапевта (старше 45 лет) – 1 месяц

дополнительных:

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                                   А.Н.Антипкин

Приложение №8

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в  неврологическое отделение

обязательных:

дополнительных:

1. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата:

  • рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях давностью не более 6 месяцев

2. При сосудистых заболеваниях:

  • осмотр глазного дна (давностью не более 1 месяц)
  • рентгенография черепа в 2-х проекциях ( при  отсутствии КТ, МРТ ) (давностью не более 1 месяц)
  • консультация терапевта (лицам старше 45 лет) (давностью не более 1 месяц)
  • эхоэнцефалография не позднее 3-х месяцев ( при отсутствии КТ, МРТ)

3. Последствия ЧМТ, эпилепсии

  • осмотр глазного дна ( не позднее 1 месяца )
  • рентгенография черепа в 2-х проекциях (при отсутствии  КТ , МРТ)
  • эхоэнцефалография не позднее 3-х месяцев
  • электроэнцефалография не позднее 3-х месяцев

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном этапе

Зав. отделением                              Н.Н.Гамалеева

Приложение №9

Перечень исследований, необходимых для плановой госпитализации в ЛОР отделение

обязательных:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый (давностью не более 2 недель)

  1. анализ мочи общий (давностью не более 2 недель)
  2. кал на я/гл (давностью 1 месяц)
  3. флюорография органов грудной клетки (в течение года)

    для больных, поступающих на оперативное лечение:

  1. исследование уровня тромбоцитов в крови (2 недели)
  2. анализ крови биохимический (общий белок, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, МНО, фибриноген) давностью не более 2 недель (при общей анестезии)
  3.  HbsAg, HCV  (давностью 1 мес)
  4. Анализ крови на ВИЧ (давностью 1 месяц)
  5. ЭКГ с описанием (давностью не более 2 недель)
  6. консультация терапевта (давностью 2 нед)
  7. анализ крови на сифилис (1 мес)
  8. Группа крови и резус фактор

дополнительных:

1. Хронические заболевания полости носа и придаточных пазух носа:

  • Рентгенография придаточных пазух носа/ КТ придаточных пазух

2. Хронические заболевания среднего уха:

  • рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру/ КТ височных костей

3.Рубцовые стенозы гортани и трахеи:

  • томография гортани

4.Нейросенсорная тугоухость:

  • рентгенография височных костей по Стенверсу
  • консультация невролога

5.Постожоговые стенозы пищевода:

  • рентгенография ЖКТ с контрастированием пищевода
  • ЭГДС

Перечень дополнительных исследований определяется заведующим отделением на догоспитальном

Зав. отделением                                А.С.Просекин

КР314 Отит средний острый

Клинические рекомендации

Отит средний острый

МКБ 10: H65.0/H65.1/H66.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР314

URL

Профессиональные ассоциации

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г.

Ключевые слова

отит острый средний отит

перфоративный

неперфоративный

гнойный

отоскопия

парацентез

типанопункция

Список сокращений

ЗОСО – затянувшийся острый средний отит;

КТ – компьютерная томография;

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОГСО – острый гнойный средний отит;

ОСО – острый средний отит

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция;

РОСО – рецидивирующий острый средний отит;

ХГСО – хронический гнойный средний отит;

ЭСО – экссудативный средний отит

Термины и определения

Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей.

Затянувшийся острый средний отит – определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками.

Рецидивирующий острый средний отит – наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха).

У детей при ОСО может отмечаться возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Заболевание как правило длится не более трех недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребёнка.

1.2 Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность.

В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомофизиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах. Они являются предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение [1,2,3].

Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы.

Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения, условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер.

Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо.

В условиях воспаления происходит накопление в полостях среднего уха экссудата, вязкость которого имеет тенденцию к увеличению при отсутствии дренирования.

При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. Через перфорацию, возникшую в барабанной перепонке, отделяемое часто эвакуируется из барабанной полости.

При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но экссудат задерживается в барабанной полости. Фактически воздушное пространство среднего уха исчезает. В условиях воспаления, нарушения аэрации, газообмена и дренирования среднего уха нерациональная антибиотикотерапия и иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха и развития хронического секреторного среднего отита [4, 5].

Основными возбудителями ОСО являются пневмококк

(Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков. Различные штаммы этих микроорганизмов

заселяют носоглотку у большинства детей. Биологические свойства S. pneumoniae обуславливают выраженную клиническую симптоматику и риск развития осложнений ОСО.

У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть грамотрицательная флора [4].

Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.

Спектр возбудителей несколько меняется при затянувшемся остром среднем отите (ЗОСО) и рецидивирующем остром среднем отите (РОСО). При бактериологическом исследовании резидуального экссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО H.influenzae выявляется более чем в половине случаев

(56-64%), при том что S.pneumoniae – всего в 5-29% случаев [6].

1.3 Эпидемиология

20-70% респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием ОСО. Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один – два раза, 7–8% детей – многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один – два раза, а 35% детей – многократно [7]. К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71% детей.

Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [8].

1.4 Кодирование по МКБ-10

H65.0 – Острый средний серозный отит

H65.1 – Другие острые негнойные средние отиты

H66.0 – Острый гнойный средний отит

1.5 Классификация

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавторами выделяют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха [9]:

Стадия острого евстахеита Стадия катарального воспаления

Доперфоративная стадия гнойного воспаления Постперфоративная стадия гнойного воспаления Репаративная стадия

По тяжести течения: ОСО может протекать легко, иметь среднетяжелое или тяжелое течение.

Общие сведения о серозном среднем отите (жидкость в ушах)

Серозный средний отит (SOM), также известный как средний отит с выпотом (OME), жидкость в ухе, выпот в среднем ухе (MEE) или секреторный средний отит, представляет собой состояние, при котором жидкость находится в среднем ухе.

«Серозный» относится к типу жидкости, которая собирается внутри среднего уха. Серозная жидкость обычно представляет собой жидкость соломенного (желтоватого) цвета или слизь. В этом случае наблюдается дисфункция евстахиевой трубы, и слуховая труба не может отводить жидкость, как обычно.

Факторы риска развития серозного среднего отита

Наиболее распространенной группой людей, подверженных риску заболеть серозным средним отитом, являются дети. Обычно это проходит через месяц. Однако, если проблема не решена, лечащему врачу вашего ребенка может потребоваться помощь в удалении жидкости.

Распространенные причины того, что у детей более вероятно попадание жидкости в ухо, включают разницу в евстахиевой трубе у детей и взрослых. У детей трубка короче и более ровная, что снижает вероятность дренирования жидкости.В то время как у взрослых трубка длиннее и имеет больший угол наклона, что позволяет гравитации способствовать дренированию среднего уха.

У детей наиболее вероятно наличие жидкости в среднем ухе в возрасте от трех до семи лет. У большинства детей будет по крайней мере один эпизод жидкости в среднем ухе до того, как они достигнут школьного возраста. Хотя это наиболее распространено у детей, у взрослых все еще могут быть проблемы с серозным средним отитом, просто это не так часто. (Если у взрослого средний отит, ему следует проверить носоглотку, так как иногда это может быть признаком рака носоглотки.) На риск могут повлиять нарушения, с которыми ваш ребенок родился, которые могут сделать его особенно склонным к попаданию жидкости в пространство среднего уха, включая:

  • Расщелина неба
  • Синдром Дауна
  • Другие врожденные (присутствующие при рождении) аномалии лицевых костей

Есть также много распространенных заболеваний или условий окружающей среды, с которыми сталкиваются дети, которые могут сделать их более склонными к развитию серозного среднего отита, включая:

Симптомы серозного среднего отита

Иллюстрация Брианны Гилмартин, Verywell

Вы не всегда можете испытывать симптомы серозного среднего отита, а это означает, что вы можете никогда не узнать, что он у вас есть, если это не будет замечено во время физического осмотра поставщиком медицинских услуг.Однако иногда в пространстве среднего уха достаточно жидкости, чтобы вы заметили один или несколько из следующих симптомов:

  • Боль
  • Потеря слуха
  • Заложенность уха
  • Ребенок тянет себя за ухо
  • У ребенка изменилось поведение

Если вы заметили длительное изменение поведения у вашего ребенка, как правило, лучше, чтобы медицинский работник оценил его на наличие проблем с ушами, таких как серозный средний отит.

Серозный средний отит vs.Ушная инфекция

Имейте в виду, что серозный средний отит — это , а не ушная инфекция, иначе известная как острый средний отит. В то время как у обоих есть жидкость в пространстве среднего уха, жидкость при остром среднем отите инфицирована, тогда как при серозном среднем отите это не так.

Инфекция уха изменяет форму барабанной перепонки, заставляя ее выпирать наружу. При серозном среднем отите форма практически не изменяется. Ваш лечащий врач может проверить это при постановке диагноза.

Вы также заметите разницу в симптомах. Ушная инфекция часто сопровождается лихорадкой. Уровень наблюдаемой боли также будет разным. В то время как вы можете испытывать боль при серозном среднем отите, уровень боли усиливается при ушной инфекции.

Диагностика серозного среднего отита

Ваш лечащий врач может обычно диагностировать серозный средний отит с помощью тимпанометрии или пневматической отоскопии.

Тимпанометрия — это тест, который измеряет ответные волны давления барабанной перепонки.Поскольку жидкость за барабанной перепонкой влияет на способность барабанной перепонки нормально двигаться, тимпанометрия может быть полезна для определения жидкости в ухе.

Во время пневматической отоскопии медицинский работник будет использовать отоскоп, к которому прикреплен шприц с грушей, что позволяет им оценить, насколько хорошо барабанная перепонка реагирует на изменение давления при сжатии шприца с грушей. Жидкость также можно определить, наблюдая за изменением цвета барабанной перепонки, представляющим изменения за барабанной перепонкой.

Продолжительность

Серозный средний отит обычно длится от двух до 12 недель. Если жидкость в среднем ухе сохраняется дольше трех месяцев, ваш лечащий врач обычно требует более агрессивного лечения жидкости. Неспособность исправить длительное наличие жидкости в ухе может привести к:

Лечение серозного среднего отита

Серозный средний отит обычно проходит без какого-либо вмешательства. Если жидкость за барабанной перепонкой не устранена в течение трех-шести месяцев, обычно лучше всего, чтобы ваш лечащий врач удалил жидкость, установив ушную трубку хирургическим путем.

Перед установкой ушных трубок ваш врач также осмотрит заднюю часть горла вашего ребенка, чтобы определить, не блокируют ли аденоиды слуховую трубу. Если аденоиды увеличены, ваш лечащий врач может порекомендовать аденоидэктомию, чтобы предотвратить закупорку слуховой трубы и дальнейшее скопление жидкости в среднем ухе.

Раздел четвертый: Диагностика заболеваний среднего уха

Раздел четвертый: Диагностика заболеваний среднего уха
Отология
Отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи

| Главная | Первый блок | Второй блок | Третий блок | Четвертый блок | Пятый блок | Шестая единица | Седьмой блок | Блок восемь | ссылки |

Болезни среднего уха обычно проявляются изменениями барабанной перепонки или через прозрачную барабанную перепонку.Здесь показаны наиболее распространенные условия.

Буллезный мирингит

Анамнез:
6-летняя девочка обратилась в клинику с сильной болью в правом ухе. Неделю назад у нее была простуда и лихорадка, и до сих пор у нее заложенность носа. Ее родители утверждают, что у нее не было дренажа из уха.

Осмотр:
При осмотре левого уха обнаружен пузырь, заполненный жидкостью, впереди молоточка. Хорошо видна только задняя часть волдыря.Нажмите на стрелку для просмотра видео

Информация: Буллезный мирингит многие считают прежде всего вирусным воспалением барабанной перепонки, сопровождающим простудные заболевания и грипп. Обычно это не вызывает повреждения среднего уха или слуховых косточек. Признаки и симптомы включают оталгию, закупорку, полноту, сильную боль при движении барабанной перепонки, геморрагические (герпетические) пузырьки на боковой поверхности барабанной перепонки и прилегающем канале.Барабанная перепонка может иметь пурпурный оттенок. На барабанной перепонке могут образоваться водянистые волдыри. Однако Дэвид Фэрбенкс, доктор медицины. в Антимикробной терапии в отоларингологии – Хирургия головы и шеи определяет острый буллезный мирингит при отсутствии предшествующей перфорации барабанной перепонки или холестеотомы как разновидность острого среднего отита. Он вызывается одними и теми же микроорганизмами (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) и лечится одними и теми же агентами.

Острый средний отит

Анамнез:
Это 30-летний мужчина, который поступил в офис с сильной болью в левом ухе, потерей слуха и лихорадкой в ​​течение последних 24 часов.Нажмите на стрелку для просмотра видео

Информация: Острый средний отит — острое начало воспалительного процесса в слизистой оболочке среднего уха, сопровождающееся местными или системными признаками. Инфекция приводит к вздутию барабанной перепонки, отеку и покраснению из-за бактерий или вирусов, которые мигрировали из носоглотки через евстахиеву трубу в среднее ухо. Евстахиева труба становится все более заблокированной воспалением, и жидкость накапливается под давлением.

Без лечения эта бактериальная инфекция протекает через четыре стадии .

  1. Первая стадия гиперемия слизистой оболочки . Закупорка евстахиевой трубы воспалением вначале вызывает отрицательное давление в полости среднего уха. Чувство полноты ощущается вместе с потерей слуха. Барабанная перепонка гиперемирована по рукоятке молоточка, вялой части и по периферии. Могут наблюдаться лихорадка и оталгия, но они не являются тяжелыми.
  2. Вторая стадия экссудация . Сыворотка, фибрин, эритроциты и полиморфноядерные лейкоциты выделяются в слизь, секретируемую бокаловидными клетками. Этот экссудат под давлением заполняет полость среднего уха. Барабанная перепонка сильно утолщается и выпячивается, что приводит к кондуктивной тугоухости, боли и оталгии. Возникает лихорадка. Достопримечательности плохо видны. У детей область сосцевидного отростка может быть болезненной и опухшей.
  3. Третья стадия нагноение ; также называют острым гнойным средним отитом.В этот момент происходит спонтанный разрыв барабанной перепонки, и в слизистой оболочке среднего уха присутствует пиогенная бактериальная экссудативная инфекция. Признаки и симптомы включают кондуктивную потерю слуха, боль, гнойные выделения, лихорадку, утолщение слизистой оболочки среднего уха, болезненность сосцевидного отростка и, возможно, абсцесс.
  4. Четвертая стадия либо разрешение , либо слияние и осложнения . Около 95% пролеченных случаев разрешаются спонтанно без слияния, что делает острый средний отит самокупирующимся патологическим процессом.У остальных 5% населения гной под давлением в сосцевидном отростке вызывает резорбцию костных перегородок воздухоносных клеток сосцевидного отростка, что приводит к слиянию (меньшие воздушные ячейки сливаются в более крупные полости неправильной формы, заполненные слизистой оболочкой, грануляциями и гноем под давлением). Эрозия кости во всех направлениях с образованием абсцесса внутри и/или снаружи сосцевидного отростка. Слизисто-гнойные выделения, колеблющиеся по количеству, продолжаются. Периодическая боль и болезненность сосцевидного отростка сопровождаются субфебрилитетом и лейкоцитозом, когда отделяемое находится под давлением.Рентгенография показывает декальцинацию и разрушение клеточных перегородок. Отмечается кондуктивная тугоухость. Другие признаки и симптомы могут включать провисание задне-верхней костной стенки меатуса, утолщение надкостницы и глубокую болезненность сосцевидного отростка.

Осложнения могут включать острый мастоидит, петрозит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, кондуктивную/нейросенсорную тугоухость и тромбоз латерального синуса. Осложнения за пределами барабанной перепонки и воздушных ячеек сосцевидного отростка включают поднадкостничный абсцесс сосцевидного отростка, экстрадуральный абсцесс, абсцесс головного мозга, лептоменингит и тромбофлебит сигмовидного синуса.Кость при остром сливающемся мастоидите мягкая из-за декальцинации и остеоклаза, но все еще живая. Новая кость может образоваться, когда гной, находящийся под давлением, освободится.

Хронический средний отит возникает при перфорации барабанной перепонки с постоянным изменением среднего уха или без него. Степень слизисто-гнойного воспаления в среднем ухе вариабельна. Признаки и симптомы включают потерю слуховой костной ткани, перфорацию, ретракцию, помутнение и грануляционную ткань, включая полипы.Перфорация барабанной перепонки может привести к врастанию плоского эпителия. Хотя дренаж может быть более или менее непрерывным, активная инфекция характеризуется гиперемированной, утолщенной слизистой оболочкой со слизисто-гнойным отделяемым.

Серозный отит, острый и хронический

Анамнез:
Это 66-летний мужчина, который поступил в клинику с заложенностью правого уха в течение одного месяца. Ему дали Аугментин по поводу предыдущего острого отита. Его предыдущая медицинская история имеет большое значение для хирургии расщелины неба в детстве и частых ушных инфекций.Нажмите на стрелку для просмотра видео Информация об аудиограмме: На этой аудиограмме показана кондуктивная тугоухость на правое ухо. Нерв имеет нормальный слух, о чем свидетельствует линия кости (черные стрелки) около 0 дБ. Воздушная линия (красные кружки) находится на уровне 45 дБ – 30 дБ. Жидкость в среднем ухе препятствует нормальной вибрации барабанной перепонки и слуховых косточек. Информация о тимпанограмме: На тимпанограмме видна плоская линия, поскольку жидкость препятствует подвижности барабанной перепонки.

Информация: Серозный средний отит (СОМ) – острый заболевание уха, обусловленное скоплением жидкого водянистого транссудата в среднем ухе. Дисфункция евстахиевой трубы является основной причиной. Респираторные инфекции и аллергии являются предрасполагающими факторами. Серозный отит обычно встречается у детей младше шести лет с отитом в анамнезе. Пациенты с ранним первым эпизодом отита, низкой массой тела при рождении, кормлением из бутылочки и детским садом в анамнезе также более склонны к этому заболеванию.У взрослых баротравма от полета или подводного плавания может вызвать серозный отит.
Взрослые с небными проблемами и поражениями или опухолями носоглотки могут предъявлять серозный отит в качестве первой жалобы. У пациентов, подвергающихся лучевой терапии головы и гипербарической оксигенации, часто обнаруживают жидкость в среднем ухе. Признаки и симптомы включают нарушение слуха, ощущение пузырения, ушную инфекцию с вздутием барабанной перепонки и боль. Слух может различаться в разных положениях, поскольку жидкость перемещается в полости среднего уха.

Серозный средний отит – хронический – длительное скопление негнойной жидкости из среднего уха за барабанной перепонкой. Серозный отит длительностью более трех месяцев поражает до 5-10% детей. СОМ часто встречается у пациентов с синдромальными состояниями, такими как синдром Тричера-Коллинза и трисомия 21, а также с такими аномалиями, как расщелина неба и синдром неподвижных ресничек.
Признаки и симптомы включают легкую отагию, заложенность носа, аутофонию, потерю слуха и изменение цвета барабанной перепонки с ограниченной подвижностью.Осложнения могут включать холестеотому и разрушение косточек.

Тимпаносклероз

Анамнез:
Пациент, 5-летний мальчик, поступил в клинику на плановый школьный медосмотр. Его история положительна для миринготомии и трубок в возрасте двух лет. У него нет потери слуха.

Осмотр:
Обратите внимание на беловатую область неправильной формы в положении 2-4 часа в левом ухе. Это свидетельствует о тимпаносклерозе фиброзного слоя барабанной перепонки.Нажмите на стрелку для просмотра видео

Информация: Тимпаносклероз — это коллаген в натяжной части барабанной перепонки, обычно обнаруживаемый у пациентов с рецидивирующим средним отитом в анамнезе. Тимпаносклероз проявляется в виде гладких, белых, слегка приподнятых участков плотной ткани. Обычно это происходит в области зажившей перфорации или экструдированной трубки после выздоровления от среднего отита. Потеря слуха обычно не отмечается, если не затронута большая часть барабанной перепонки.Тимпаносклероз обычно протекает бессимптомно. В редких случаях тимпаносклероз может поражать косточки и вызывать их фиксацию с последующей кондуктивной тугоухостью.

Полип ушной раковины

Анамнез:
Этот 52-летний джентльмен страдал длительным серозным отитом и перенес миринготомическую трубку. Через год больной обратился в клинику с жалобами на заложенность левого уха и снижение слуха. Трубка засорилась и была удалена.

Осмотр:
При осмотре левого уха перфорация видна в центре барабанной перепонки.Нажмите на стрелку для просмотра видео С этим изображением не связано видео.

Информация: Полип ушной раковины представляет собой грануляционную ткань со ножкой, отходящей от среднего уха через перфорацию в барабанной перепонке. Обычно это связано с холестеатомой или остаточной вентиляционной трубкой. При гнойном среднем отите полип является признаком консолидации и хронизации.Этот хронический процесс трудно излечить без хирургического вмешательства.

Полипы могут возникать поодиночке или в множественных количествах, а их размеры весьма различны. Они могут закупоривать слуховой проход и выступать из слухового прохода. Консистенция может варьироваться от очень мягкой до твердой. Они могут казаться эритематозными или бледными.

Полипы бывают двух типов: слизистая оболочка и грануляции . Оба имеют воспалительное происхождение и состоят из смеси полиморфноядерных лейкоцитов, плазматических клеток, тучных клеток, гигантских клеток и фибробластов, содержащих многочисленные новые кровеносные сосуды.

Полипы слизистой оболочки образуются из складок слизистой оболочки, которые выпячиваются и покрыты тем же эпителиальным слоем, что и среднее ухо. Грануляционные полипы обычно не покрыты эпителием и часто свидетельствуют о холестеатоме. Грануляционные полипы также могут возникать рядом с тимпаностомической трубкой.

Ретракционный карман

Анамнез:
Женщина 50 лет обратилась в клинику с жалобами на снижение слуха и заложенность правого уха в течение 2 месяцев.У нее нет острых симптомов. У нее была перфорация барабанной перепонки пять лет назад.

Осмотр:
Барабанная перепонка имеет заднюю ретракцию в положении «9 часов». Ретракция прозрачна, потому что это место предыдущей перфорации, которая зажила без фиброзного слоя. Верхний ретракционный карман виден в положении «12 часов» в области вялой части сустава. В этой области барабанная перепонка не имеет фиброзного слоя и часто втягивается из-за хронического отрицательного давления в среднем ухе.Нажмите на стрелку для просмотра видео

Информация: Ретракционный карман возникает, когда участок барабанной перепонки втягивается в полость среднего уха под действием хронического отрицательного давления. Верхний ретракционный карман возникает, когда вялая часть втянута в аттик. Задний ретракционный карман возникает, когда задняя часть БМ оттягивается, возможно, нависая над наковальней и стременем. Карман вызван дисфункцией евстахиевой трубы, создающей отрицательное давление в полости среднего уха.Физическая ориентация кармана в барабанной перепонке часто препятствует правильному отслаиванию эпителия, позволяя накапливаться остаткам кератина, образуя холестеатому.

Адгезивный отит

Анамнез: Женщина 75 лет жалуется на сильную потерю слуха на левое ухо. У нее на протяжении всей жизни рецидивирующие ушные инфекции и несколько операций по восстановлению барабанной перепонки (тимпанопластика).

Осмотр: Обратите внимание на сильную ретракцию барабанной перепонки.Нажмите на стрелку для просмотра видео

Информация: Адгезивный отит является конечной стадией серозного отита. Развивается в течение длительного периода времени на фоне хронического серозного среднего отита. Происходит атрофия барабанной перепонки, в результате чего она свисает и прилипает к наковальне и стремени, облитерируя полость среднего уха.

Холестеатома

История: Это 40-летний мужчина, у которого в детстве было много инфекций.Его единственная жалоба на данный момент – это потеря слуха и заложенность левого уха. У него не было операций на ухе.

Обследование: Холестеотома занимает все пространство среднего уха. Его можно увидеть сквозь прозрачную ТМ, и он кажется белым. Ориентиры барабанной перепонки видны, но имеется небольшое выпячивание

На втором снимке показана холестеотома, образовавшаяся в перфорационном или ретракционном кармане через барабанную перепонку и растущая кнаружи от барабанной перепонки. У пациента в анамнезе хронический средний отит; холестеатома представляет собой беловатую область в положении «12 часов».Нажмите на стрелку для просмотра видео

Информация: Холестеатома представляет собой скопление кератина в концентрических луковицеобразных слоях, содержащих кристаллы холестерина. Это вызвано плоским эпителием, разрастающимся в замкнутом пространстве. Разрастающаяся масса слущенного эпителия разрушает окружающую кость. Холестеатомы могут развиваться при ретракции барабанной перепонки или плоскоклеточной метаплазии в среднем ухе из-за давней инфекции.Характерным признаком является наличие белых ороговевших частиц в среднем ухе. Холестеотома обычно вызывает эрозию косточек и может повредить полукружные каналы и лицевой нерв, что приводит к потере слуха, головокружению и параличу лицевого нерва

Холестеатомы требуют хирургического вмешательства, обычно мастоидэктомии и возможной реконструкции цепи косточек. Нажмите на стрелку для просмотра видео
С этой картинкой не связано видео.

Информация: Евстахиева труба нормально закрыта. Он открывается при положительном давлении в носоглотке или при сокращении небных мышц. Он действует как клапан трепетания и остается закрытым, если только он не открывается добровольно или рефлекторно. При наборе высоты в самолете внешнее давление уменьшается, в результате чего объем воздуха в среднем ухе увеличивается. Это относительное увеличение давления в среднем ухе пассивно открывает евстахиеву трубу, уменьшая перепад давления.Во время спуска объем среднего уха уменьшается, создавая относительно отрицательное давление в среднем ухе. Это давление препятствует открытию евстахиевой трубы и может привести к необратимому отрицательному давлению, вызывающему боль, головокружение, разрыв барабанной перепонки, кровоизлияние в среднее ухо (гемотимпанум) или выпот и потерю слуха.

Гемотимпанум, показанный выше, придает пурпурный цвет ТМ. Полость среднего уха заполнена кровью, которая обычно рассасывается спонтанно. Тимпанометрия показала бы «плоскую» тимпанограмму.Деконгестанты могут быть предписаны, чтобы помочь в разрешении.

| Главная | Первый блок | Второй блок | Третий блок | Четвертый блок | Пятый блок | Шестая единица | Седьмой блок | Блок восемь | ссылки |


Администратор сайта: Барбара Хейвуд, доктор медицины.
Copyright © 2014
Все права защищены.

Особенности лечения экссудативного среднего отита у детей Причерноморья (Одесса и Черноморск, Украина)

Чисек С., Арслан А., Каракус Х.С., Ялас М., Саз Э.У., Пуллукку Х., Кок Г. Распространенность и сезонное распределение респираторных вирусов у больных с острыми инфекциями дыхательных путей, 2002-2014 гг. Микробиол бул. 2015;49 (2):188-200.

Дуда О. К., Бойко В. О., Коцубайло Л. П. Клинико-лабораторные особенности гриппа взрослых деревьев в сезоне 2015–2016 с. Здоровая суспензия. 2016;5(3-4):20-24.

Янц-Розекк. Цетиризин и инфекции дыхательных путей по мнению польских врачей // Pol.Меркур. Лекарский. 2006;21(125):454-458.

Кузнецова Л. В. Особенности терапии ОРВИ у больных с аллергическими заболеваниями. Украинская медицинская летопись. 2012;6(92):46-51.

Волосовец А. П., Кривопустов С. П., Павлик Е. В. Роль аллергического воспаления в повседневной врачебной практике. Оптимизация противоаллергической терапии. Такая подготовка и технология. 2010;1(67):71-74.

Зайков С. В. Эффективность антигистаминных препаратов при ОРВИ у детей с атопией.Здоровье Украина. 2012;3(22):44-45.

Татаурщикова Н. С. Острое респираторное заболевание у больного аллергиком, ключевые участники проблемы: что делать и что делать. Фарматека. 2016;18 (331):23-29. URL: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/33926.

Де Суттер А.И., Сарасват А., Ван Д.М.Л. Антигистаминные препараты от простуды. Кокрановская система баз данных. Ред. 2015; 29(11):CD00345. doi: 10.1002 / 14651858.CD009345.pub2.

Киллингли Б., Greatorex J., Digard P., Wise H., Garcia F. и соавт. Отложение вируса гриппа в окружающей среде от пациентов, инфицированных гриппом A(h2N1)pdm09: последствия для профилактики инфекций и борьбы с ними. Журнал инфекций и общественного здравоохранения. 2016;9(30):278-288. URL-адрес: https://doi.org/10.1016/j.jiph.2015.10.009.

Aroll B. Неантибиотическое лечение инфекций верхних дыхательных путей (простуда). Дыхание Мед. 2005. Том. 99 (12). С. 1477-1484. doi: 10.1016/j.rmed.2005.09.039.

Hussell T, Cavanagh M.M. Врожденный иммунный реостат: влияние на воспалительные заболевания легких и вторичную бактериальную пневмонию. Биохим Сок Транс. 2009;37:811-813. дои: 10.1042 / BST0370811.

Крючко Т. А., Ткаченко О. Я., Вовк Ю. А., Луканин А. В. Лечение аллергического ринита: путь от доказательной к практической медицине. Современная педиатрия. 2014;5(61):83-87.

Средний отит | Справочная статья по радиологии

Цитирование, DOI и данные статьи

Цитирование:

Шейх З., Weerakkody, Y. Средний отит. Справочная статья, Radiopaedia.org. (по состоянию на 7 февраля 2022 г.) https://doi.org/10.53347/rID-48711

Средний отит относится к воспалению или инфекции полости среднего уха.

Конкретный тип среднего отита зависит от различных клинических признаков и условий:

Чаще всего встречается у детей.

При остром среднем отите наиболее частой жалобой является оталгия. Другие общие признаки и симптомы включают оторею, потерю слуха, головную боль, лихорадку и раздражительность.Отоскопические признаки с наивысшей положительной прогностической ценностью для острого среднего отита представляют собой выпячивание барабанной перепонки с последующим нарушением подвижности при пневматической отоскопии 5 . Покраснение барабанной перепонки менее достоверно, но может быть использовано для постановки диагноза в сочетании с другими признаками, такими как наличие выпота в среднем ухе.

Средний отит с выпотом в большинстве случаев протекает бессимптомно. Когда пациенты имеют симптомы, наиболее частым признаком является легкая кондуктивная тугоухость.

При хроническом среднем отите наиболее частыми жалобами являются стойкая оторея и потеря слуха. Отоскопическое исследование показывает перфорацию барабанной перепонки.

Сочетание факторов предрасполагает к среднему отиту, но дисфункция или обструкция евстахиевой трубы считается одним из наиболее важных факторов. Врожденные дефекты неба, иммунитет хозяина и вирусная или бактериальная инфекция могут быть способствующими факторами.

Визуализация обычно не требуется в случаях острого среднего отита, поскольку диагноз является клиническим.Однако пациентам с хроническим средним отитом с потерей слуха, у которых невозможно визуализировать барабанную перепонку, может потребоваться визуализация. Точные характеристики визуализации различаются в зависимости от формы, но в целом включают

КТ

КТ височной кости с высоким разрешением выполняется в плановом порядке и может показать:

  • плотность мягких тканей в полости среднего уха
  • утолщенная барабанная перепонка
  • выпячивание барабанной перепонки
  • перфорация барабанной перепонки

Признаки, наблюдаемые скорее при хроническом, чем при остром среднем отите, включают:

  • уровень жидкости в среднем ухе (выпот)
  • костная эрозия (менее 10%)
  • прилежащий склероз и гипопневматизация сосцевидного отростка
  • холестериновая гранулема 6
МРТ
  • холестеатома
    • вызывает разрушение и эрозию слуховых косточек
    • похожий на массу внешний вид, а не зависимая жидкость
    • трудно исключить, если полость среднего уха диффузно затемнена
  • гемотимпанум
    • после травмы
    • связан с переломом основания черепа
  • 1.Trojanowska A, Drop A, Trojanowski P et-al. Заболевания наружного и среднего уха: рентгенологическая диагностика на основании клинических признаков и симптомов. Инсайты. 2012;3 (1): 33-48. doi: 10.1007 / s13244-011-0126-z – Свободный текст в публикации – Pubmed citation
  • 2. Гюль А., Акдаг М., Киниш В. и др. Рентгенологические и хирургические данные при хроническом гнойном среднем отите. J Craniofac Surg. 2014;25 (6): 2027-9. doi:10.1097/SCS.0000000000001017 – Опубликованная ссылка
  • 3. Payal G, Pranjal K, Gul M et-al.Компьютерная томография при хроническом гнойном среднем отите: значение в хирургическом планировании. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;64 (3): 225-9. doi:10.1007/s12070-011-0325-4 — Свободный текст в публикации — Pubmed citation
  • 4. Swartz JD, Wolfson RJ, Marlowe FI et-al. Поствоспалительная фиксация косточек: КТ-анализ с хирургической корреляцией. Радиология. 1985; 154 (3): 697-700. doi:10.1148/radiology.154.3.33 – Опубликованная ссылка
  • 5. Rothman R, Owens T, Simel DL. У этого ребенка острый средний отит?(2003) ДЖАМА. 290 (12): 1633-40. doi:10.1001/jama.290.12.1633 – Pubmed
  • 6. Джулиано А., Гинат Д., Мунис Г. Обзор изображений височной кости: Часть I. Анатомия, воспалительные и неопластические процессы. Радиология. 2013;269(1):17-33. doi:10.1148/радиол.13120733

Рекламные статьи (реклама)

Обновление на Otitis Media – профилактика и лечение

ALI QUREISHI, 1 Ян Ли, 2 Katherine Belfield, 3 John P Birchall, 4 Matija Daniel, 2



1 Отоларингология голова Хирургия шеи, больница общего профиля Нортгемптона, Нортгемптон, Великобритания; 2 Отдел биомедицинских исследований слуха NIHR Nottingham, Ноттингем, Великобритания; 3 Biomaterials Related Infection Group, 4 Оториноларингология Хирургия головы и шеи, Ноттингемский университет, Ноттингем, Великобритания и ведущая причина назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи.Несмотря на то, что существуют эффективные методы лечения, некоторые недостатки остаются, и, таким образом, более эффективные методы лечения приветствуются. Недавние открытия в области изучения среднего отита, касающиеся его этиологии и патогенеза, привели к дальнейшим исследованиям, направленным на разработку новых методов лечения. В этой статье представлен обзор последних данных, касающихся понимания острого среднего отита и среднего отита с выпотом, современных стратегий лечения, их ограничений, новых областей исследований и новых стратегий лечения.

Введение

Средний отит (СО) представляет собой группу сложных инфекционно-воспалительных состояний, поражающих среднее ухо, с множеством подтипов, различающихся по проявлениям, связанным с ними осложнениям и лечению. ОМ является основной причиной обращения за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения являются важной причиной предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах. 1 В этой статье представлена ​​обновленная информация о последних научных достижениях в области исследования СО и клинического ведения.

ОМ — патология среднего уха и слизистой оболочки среднего уха, позади барабанной перепонки (барабанная перепонка). Среднее ухо представляет собой полость, содержащую слуховые косточки (молоточек, наковальню и стремя), с евстахиевой трубой, расположенной спереди (ведущей в носоглотку), воздушными ячейками сосцевидного отростка сзади, барабанной перепонкой латерально и внутренним ухом медиально. Другими важными близлежащими структурами являются головной мозг и мозговые оболочки сверху и сигмовидный синус сзади, и любая инфекция среднего уха может распространиться на окружающие структуры с серьезными последствиями.Среднее ухо выстлано модифицированным респираторным эпителием, включающим реснитчатые клетки и бокаловидные клетки; эпителий продуцирует муцины, которые обычно транспортируются по евстахиевой трубе.

Различные типы ОМ проявляются по-разному. 2 Острый СО (ОСО) обычно поражает детей в возрасте до 2 лет и проявляется острыми начальными симптомами и признаками оталгии и лихорадки у ребенка с системным заболеванием. Это острое воспаление, которое может быть вызвано бактериями или вирусами.Особым подтипом ОСО является острый гнойный ОМ, который характеризуется наличием гноя в среднем ухе. Если барабанная перепонка перфорируется (это происходит примерно в 5% случаев, хотя сообщалось о более высоких показателях) 3–5 , тогда также будут присутствовать выделения из уха; перфорация обычно заживает спонтанно. 3 ОСО — одно из наиболее распространенных детских инфекционных заболеваний; в большинстве случаев болезнь проходит сама по себе, 6 , но имеет высокую заболеваемость, хотя смертность в целом низкая. 7,8

Относительно частым осложнением ОСО является острый мастоидит, определяемый как острое воспаление надкостницы и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка; это происходит, когда инфекция ОСО распространяется из самого среднего уха в воздушные ячейки сосцевидного отростка и их покрывающую надкостницу. Заболеваемость составляет 1,2–6,0 на 100 000 и обычно встречается у детей в возрасте до 2 лет. 9 Пациенты обычно обращаются с симптомами острого среднего отита в сочетании с заушным отеком и болезненностью сосцевидного отростка. Состояние более серьезное, чем неосложненный ОСО, обычно требующее госпитализации, внутривенного введения антибиотиков и хирургического вмешательства, если образовался абсцесс или мастоидит не ответил на антибиотики.

В отличие от ОСО и острого мастоидита, ОМ с выпотом (ОМЕ) является хроническим воспалительным заболеванием. Обычно поражает детей в возрасте от 3 до 7 лет. Характеризуется наличием выпотной клеевидной жидкости за интактной барабанной перепонкой при отсутствии признаков и симптомов острого воспаления; 10 по этой причине наиболее распространенным симптомом является потеря слуха, которая может привести к задержке речи или проблемам с обучением. Гистологически это хроническое воспалительное состояние, характеризующееся воспалением слизистой оболочки среднего уха, гиперпродукцией муцина и образованием измененного, более вязкого муцина. 11 Муцин является преобладающим компонентом выпота среднего уха, ответственным за густые вязкие свойства «клея»; многочисленные другие компоненты, включая бактерии, также были идентифицированы в выпоте среднего уха. 11

Потеря слуха при ОМЭ часто бывает преходящей, так как выпот в среднем ухе часто проходит спонтанно, 10 , особенно если ОМЭ следует за эпизодом ОСО; 6 при обнаружении ОМЭ при скрининге бессимптомных детей он разрешается у 63% к 3 месяцам и у 88% к 1 году. 6 По этой причине следует принять период «наблюдать и ждать» и предлагать лечение только тем, у кого выпот сохраняется. Когда ОМЭ является стойким, особенно если оно двустороннее и в раннем возрасте, оно может негативно влиять на развитие речи, образование и поведение, хотя степень влияния ОМЭ на эти факторы и качество жизни может быть вариабельной и противоречивой. 10

OME имеет более низкую распространенность у взрослых и часто ассоциируется с другими основными диагнозами.Finkelstein et al. 12 описал заболевание околоносовых пазух как доминирующий фактор у 66% взрослых с OME, с другими причинами, включая индуцированную курением гиперплазию носоглотки лимфоидной ткани и гипертрофию аденоидов у взрослых в 19% случаев, а также опухоли головы и шеи (в основном карциномы носоглотки) у 4,8%; только у 1,8% больных причина не была выявлена. По этим причинам ОМЭ у взрослых лечат с большей степенью подозрения, особенно когда он односторонний. Взрослых с диагнозом OME следует обследовать на наличие дополнительных основных состояний, а затем лечить соответствующим образом.

Двумя дополнительными воспалительными состояниями среднего уха являются хронический гнойный СО (ХГСО), характеризующийся наличием длительного гнойного воспаления среднего уха, обычно со стойкой перфорацией барабанной перепонки, и холестеатома, возникающая при ороговении плоского эпителия (кожи) присутствует в среднем ухе (в норме среднее ухо выстлано измененным респираторным эпителием). У пациентов с ХГСО часто наблюдается стойкая оторея, но этот симптом не является обязательным; они также могут испытывать потерю слуха, шум в ушах, оталгию и ощущение давления. 13 Хронический характер заболевания и постоянная перфорация означают, что лечение, как правило, многогранное, требующее антимикробных препаратов и хирургического вмешательства. Холестеатома обычно проявляется хроническими зловонными выделениями из уха и может быть диагностирована, когда в среднем ухе видны плоский эпителий и кератин; единственным лечебным лечением является хирургическое.

Хотя различные типы СО были описаны здесь как отдельные заболевания с дискретным кластером клинических симптомов, признаков, последствий и методов лечения, в действительности существует большая степень совпадения между различными типами, так что СО можно рассматривать как континуум/спектр болезней.AOM, CSOM и холестеатома также связаны с рядом важных внутричерепных и экстракраниальных осложнений, включая мастоидит, менингит, образование абсцесса головного мозга и тромбоз сигмовидного синуса; их раннее выявление особенно важно для ограничения заболеваемости и смертности.

Эпидемиология

Считается, что от 50% до 85% детей испытывают по крайней мере один эпизод острого среднего отита к 3-летнему возрасту, при этом пик заболеваемости приходится на период от 6 до 15 месяцев. 14 OME является наиболее распространенной причиной нарушения слуха у детей в развитых странах и может затронуть до 80% детей на определенной стадии, 10,11 ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 2,2 миллиона новых случаев OME. Америки. 15

Маленькие дети более склонны к АСО и ОМО из-за анатомической предрасположенности; евстахиева труба короче, более гибкая и горизонтальная, что позволяет носоглоточным патогенам относительно легко проникать в среднее ухо.Фактически было показано, что размеры носоглотки меньше у детей, страдающих повторными приступами ОСО. 16 Евстахиева труба созревает к 7 годам; это может объяснить относительное снижение заболеваемости СО после этого возраста. Незрелость иммунной системы также может быть фактором, способствующим ОСО.

Известно, что некоторые группы населения имеют более высокую заболеваемость СО; например, дети австралийских аборигенов 17 и дети из Гренландии. 18 Другие исследования выявили множество потенциальных факторов образа жизни и социально-демографических факторов, хотя существует определенная степень разногласий относительно относительной важности факторов риска, а также их взаимозависимости.К ним относятся факторы риска хозяина, включая возраст (<5 лет), мужской пол, этническую принадлежность (белый), низкий вес при рождении (<2,5 кг), преждевременные роды (<37 недель беременности) и использование пустышки, а также факторы окружающей среды, включая сезон рождения (весна/лето), отсутствие грудного вскармливания, посещение детского сада, количество братьев и сестер, образование/занятость родителей (более низкие социально-экономические группы), доход домохозяйства (ниже уровня бедности), личный и семейный анамнез ушных инфекций и дородовой/ послеродовое воздействие сигаретного дыма. 19 Совсем недавно атопия 20 и специфические генные аномалии ( TLR4 21 и FBX011 22 ) также были связаны с факторами риска развития СО.

Недавний всемирный систематический обзор показал, что ежегодно регистрируется 709 миллионов новых случаев ОСО, из которых более половины приходится на детей в возрасте до 5 лет, и был обнаружен 31 миллион новых случаев CSOM, из которых 22,6% приходится на детей в возрасте до 5 лет. 1 Обзор также показал, что нарушение слуха, связанное с ОМ, присутствовало у 30 человек.82 на 10 000 населения и 21 000 смертей были связаны с осложнениями, связанными с СО. Другие исследования во всем мире оценивают смертность в 28 000 случаев в год в результате осложнений, связанных с ОМ, в основном из-за абсцессов головного мозга и менингита. 23 Смертность обычно связана с CSOM, а не с другими типами OM. Таким образом, становится ясно, что ОМ не просто влияет на качество жизни, но с ним связана вполне реальная смертность.

Ежегодная распространенность диагнозов СО в Соединенных Штатах Америки снизилась на 28% в период с 1997 по 2007 год с 345 до 247 на 1000 детей, 19 со снижением, связанным с внедрением пневмококковой конъюгированной вакцины, которая, по-видимому, снизилась число лиц, страдающих СО в многочисленных исследованиях. 19,24

Этиология

Этиология СО многофакторна и связана с анатомическими вариациями, патофизиологией, включая взаимодействие между микробными агентами и иммунным ответом хозяина, и клеточной биологией расщелины среднего уха (сосцевидный отросток, полость среднего уха, евстахиева труба) и носоглотки. 25,26 Вирусные инфекции верхних дыхательных путей часто предшествуют эпизодам ОСО или совпадают с ними; примеры включают респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и цитомегаловирус. 27 В настоящее время считается, что вирусные инфекции играют ключевую роль в прогрессировании ОСО, а недавние рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали роль противовирусного лечения ОСО. 28 Считается, что вирусная инфекция носоглотки создает среду, способствующую бактериальной колонизации, адгезии к клеткам и проникновению в среднее ухо. 27

Бактерии, обычно вызывающие инфекции верхних дыхательных путей, чаще всего выделяют из выпота из среднего уха при ОСО.Это Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis и в меньшей степени Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes ; считается, что они попадают в расщелину среднего уха через евстахиеву трубу. Существует различная частота обнаружения этих бактерий в выпотах при ОСО, но чаще всего в недавних исследованиях выявлялись S. pneumoniae и H. influenzae . 29,30 Подобные бактерии также были выделены из жидкости при OME, хотя разные исследования в разных условиях в разных странах могут дать разные результаты. В целом, бактерии при OME аналогичны тем, которые наблюдаются при рецидивирующем AOM (RAOM). 31

Инфекции верхних дыхательных путей могут привести к гиперемии слизистой оболочки евстахиевой трубы и носоглотки. Возникающая в результате заложенность препятствует нормальной функции евстахиевой трубы, а регуляция давления в среднем ухе изменяется.При длительном течении может произойти аспирация возбудителей из носоглотки в среднее ухо. Затем присутствие этих патогенов стимулирует воспаление и скопление гноя в среднем ухе, что приводит к клиническим симптомам ОСО. В этот воспалительный период косточки среднего уха менее подвижны и могут подвергаться резорбции, 32 , что может даже привести к стойкой кондуктивной тугоухости. Исследования показали, что пациенты с меньшими сосцевидными полостями имеют больший риск развития хронического заболевания среднего уха; 27 Однако вопрос о том, является ли этот эффект причинным, остается спорным.У пациентов с хронической инфекцией также может развиться нейросенсорная тугоухость вследствие ототоксичности.

Патогенез ОСО сложен и многофакторен. На рис. 1 показаны некоторые сложные взаимодействия, которые могут привести к развитию АОМ.

Рисунок 1 Патофизиология ОСО.
Сокращения: ОСО, острый средний отит; ЭТ, евстахиева труба; МЭ, среднее ухо; ОРВИ, инфекции верхних дыхательных путей.

OME является гистологически хроническим воспалительным заболеванием.Лежащий в основе стимул приводит к воспалительной реакции 33 с выработкой большего количества муцина и измененных, более вязких типов муцина, 11 , который затем подавляет нормальный мукоцилиарный клиренс среднего уха с функциональной блокадой евстахиевой трубы, что приводит к накоплению густой, богатый муцином выпот из среднего уха. 26 За последние несколько лет стало известно, что бактериальные биопленки играют важную роль в этиологии ОМО. 34,35 Считается, что эти трехмерные сообщества бактерий, прикрепленные к поверхности, заключенные в самопродуцируемый внеклеточный матрикс и с измененным фенотипом, вызывают хронический воспалительный стимул, ведущий к ОМО.Хроническая биопленочная колонизация аденоидов может выступать в качестве резервуара для бактерий, попадающих в щель среднего уха в ОМ. 36 Гиперэкспрессия генов муцина также усугубляется сигаретным дымом. 37 OME может возникать в результате того, что для разрешения AOM требуется продолжительный период времени; например, недели или месяцы.

Были постулированы и другие теории развития OME. Часто считалось, что дисфункция евстахиевой трубы вызывает выпот в среднем ухе из-за отрицательного давления в расщелине среднего уха; однако недавно была описана более сложная роль евстахиевой трубы.Считается, что он играет роль в регуляции давления, клиренсе секреции и защите от носоглоточных патогенов. 26 Рефлюкс желудочно-пищеводной кислоты также может способствовать дисфункции евстахиевой трубы и последующему СО. 38 Генетические факторы, включая факторы, влияющие на иммунный ответ хозяина, также играют роль. 39 Комплексное взаимодействие различных факторов, ведущих к OME, показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Патогенез ОМЭ.
Сокращения: ET, евстахиева труба; МЭ, среднее ухо; OME, средний отит с выпотом.

CSOM обычно возникает, когда хроническая инфекция среднего уха препятствует заживлению острой перфорации. Холестеатома также может привести к хронической инфекции и воспалению среднего уха, но этиология сложна. CSOM часто наблюдается у детей; в развитых странах это часто является результатом введения вентиляционной трубки (вентиляционные трубки выдавливаются и оставляют перфорацию барабанной перепонки), в то время как в развивающихся странах CSOM часто является осложнением ОСО с перфорацией. 40 Хроническая или неадекватно леченная инфекция среднего уха при наличии перфорации может привести к миграции плоского эпителия по свободным краям перфорации, что сделает ее постоянной. Иммунологические и генетические факторы, помимо характеристик евстахиевой трубы, играют роль в этиологии CSOM; однако многие аспекты требуют дальнейшего изучения. 13 Хотя бактериальные культуры полезны при лечении резистентных к лекарствам организмов, исчерпывающие исследования показали, что в 90–100% хронических выделений из ушей образуется два или более изолята аэробных и анаэробных бактерий. 23

Диагностика

Существуют различные рекомендации, помогающие клиницистам диагностировать СО и его подтипы. ОСО дифференцируют от ОМЭ и ХСОМ на основании анамнеза и результатов обследования. Миринготомия (хирургический разрез барабанной перепонки) считается золотым стандартом диагностики жидкости среднего уха; 26 однако нецелесообразно подвергать этой хирургической процедуре каждого ребенка, когда диагноз может быть поставлен на основании осмотра в клинике.

ОСО представляет собой гнойный процесс среднего уха, поэтому присутствуют признаки и симптомы, соответствующие острому воспалению. ОСО обычно имеет короткий анамнез и обычно сопровождается лихорадкой, оталгией, раздражительностью, отореей, вялостью, анорексией и рвотой; одним только симптомам не хватает чувствительности и специфичности для диагностики. 41 В рекомендациях Американской академии педиатрии 42 указано, что ОСО следует диагностировать у детей с выпячиванием барабанной перепонки от умеренной до тяжелой степени или впервые возникшей отореей, не связанной с наружным отитом.Диагноз также может быть поставлен при легком выпячивании барабанной перепонки с оталгией или интенсивной эритемой барабанной перепонки; при отсутствии выпота в среднем ухе (по оценке с помощью пневматической отоскопии или тимпанометрии) диагноз маловероятен. Пневматическая отоскопия и тимпанометрия оценивают подвижность барабанной перепонки, и если неперфорированная барабанная перепонка неподвижна, это указывает на наличие выпота в среднем ухе; оба метода основаны на изменении давления в ушном канале: пневматическая отоскопия визуализирует непосредственно барабанную перепонку, а тимпанометрия оценивает подвижность посредством отражения звука.Если у ребенка три эпизода ОСО в течение 6-месячного периода или четыре за 1 год, это состояние называется РАСО. 43

OME может возникать как остаточный эффект AOM, или может не быть предшествующей истории. Клинические признаки включают в себя проблемы со слухом, плохое внимание, поведенческие проблемы, задержку речевого и языкового развития, неуклюжесть и нарушение равновесия в анамнезе. 41 Отоскопия имеет жизненно важное значение для постановки диагноза, ее чувствительность и специфичность составляют 90% и 80% соответственно; 44 его можно увеличить с помощью пневматической отоскопии.Клинические признаки вариабельны и включают аномальный цвет (например, желтый/янтарный/синий), втянутую/вогнутую барабанную перепонку и уровни воздух-жидкость. Дополнительные доказательства получают с помощью аудиограммы (проверка слуха обычно показывает легкую кондуктивную тугоухость) и тимпанограммы (показывая неподвижную барабанную перепонку или отрицательное давление в среднем ухе). Опасения родителей по поводу потери слуха могут быть ненадежными и не должны заменять официальное аудиологическое исследование. 26

CSOM диагностируется при обнаружении постоянной перфорации барабанной перепонки наряду с мукозитом среднего уха с персистирующей отореей или без нее; выделения должны присутствовать в течение как минимум 2–6 недель. 40 Сбор анамнеза имеет решающее значение для разграничения ХСО, наружного отита и ОСО; при CSOM боль обычно не является преобладающим признаком, а выделения из уха, вероятно, будут более продолжительными. Диагноз подтверждается отоскопией, которая обычно выявляет перфорацию барабанной перепонки и связанные с ней выделения из среднего уха.

Текущее лечение

Существуют общепризнанные рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению различных типов СО. 45

В целом ОСО протекает благоприятно без лечения антибиотиками, при этом важную роль играют обезболивание и жаропонижающие.Мета-анализ показал, что приблизительно у 80% детей наблюдается спонтанное купирование ОСО в течение 2–14 дней. 46–48 У детей в возрасте до 2 лет результаты менее четкие, и разрешение может составлять всего 30% в течение нескольких дней. 49 В целом высокие показатели разрешения означают, что может быть уместным простое наблюдение за детьми с диагнозом ОСО в отсутствие предполагаемых осложнений.

Текущие рекомендации США по лечению ОСО рекомендуют назначать антибиотики детям в возрасте старше 6 месяцев при тяжелом одностороннем или двустороннем ОСО (оталгия средней или тяжелой степени, оталгия продолжительностью не менее 48 часов, температура 39°C). 42,50 Антибиотики также следует назначать при нетяжелом, но двустороннем ОСО у ребенка в возрасте 6–23 месяцев. В случае нетяжелого одностороннего ОСО у ребенка в возрасте 6–23 месяцев или нетяжелого одностороннего/двустороннего ОСО у ребенка в возрасте 24 месяцев и старше могут быть назначены антибиотики или предложено наблюдение; если выбрано наблюдение, должен быть предусмотрен механизм назначения антибиотиков, если симптомы не улучшаются в течение 48–72 часов. В дополнение к оценке состояния ребенка необходимо учитывать мнения опекунов или родителей и принимать совместные решения.Оценка боли и управление ею являются важным аспектом лечения ОСО. Важно отметить, что начальный период наблюдения не связан с большим риском осложнений по сравнению с пациентами, получающими немедленное лечение. 46

Рутинное назначение антибиотиков при ОСО колеблется от 31% в Нидерландах до 98% в США и Австралии. 41 Антибиотик выбора — амоксициллин, если ребенок не принимал его в течение последних 30 дней или не страдает сопутствующим гнойным конъюнктивитом.Антибиотики с дополнительным бета-лактамазным покрытием следует использовать в этих случаях или при наличии RAOM или истории острого среднего отита, не реагирующего на амоксициллин. Следует также учитывать аллергию пациента и использовать альтернативные агенты в ситуациях, когда существует аллергия на пенициллин.

При РАСО следует рассмотреть вопрос о хирургическом введении вентиляционных трубок, если РАСО связана с персистирующим выпотом в среднем ухе между приступами ОСО. 51 Профилактические антибиотики, как правило, не рекомендуются для RAOM, хотя систематический обзор отметил, что они эффективны; 52 Из-за беспокойства по поводу длительного воздействия антибиотиков и потенциальных побочных эффектов вентиляционные трубки 42 обычно являются предпочтительным вариантом.Как вентиляционные трубки, так и профилактические антибиотики эффективны только на время пребывания вентиляционной трубки (большинство вентиляционных трубок выдавливается через 6–9 месяцев после установки) или до тех пор, пока принимаются антибиотики, соответственно.

Как и в случае с ОСО, многие дети с ОМО не нуждаются в лечении из-за высокой частоты спонтанного разрешения. Однако, когда ОМЭ является двусторонним и сохраняется более 3 месяцев, шансы на естественное разрешение намного ниже, и лечение может быть полезным.Текущие руководства Великобритании и США 50,53 рекомендуют 3-месячный период наблюдения с последовательной аудиометрией и оценкой степени потери слуха и влияния на развитие ребенка, прежде чем определять необходимость лечения, хотя рекомендации не всегда соблюдаются. 54 Руководящие принципы рекомендуют хирургическое вмешательство в виде вентиляционных трубок или слуховых аппаратов. Установка вентиляционной трубки связана с рядом рисков, включая гнойную оторею (10–26 %), мирингосклероз (39–65 %), ретракционные карманы (21 %) и перфорацию барабанной перепонки (3 %). Т-образные трубки с более длительным сроком службы до 24%). 55 Кроме того, после экструзии трубок ОМО может вернуться, при этом в одном испытании с краткосрочными трубками было отмечено, что 20–25% детей нуждаются во втором комплекте вентиляционных трубок в течение 2 лет. 56 Также считается, что аденоидэктомия играет определенную роль в предотвращении рецидивирующего ОМЭ, 57 , но из-за сопутствующих рисков обычно не рекомендуется в качестве основного лечения ОМЭ, за исключением случаев частых или стойких инфекций верхних дыхательных путей. 53 Были опробованы многочисленные другие методы лечения OME, включая антибиотики, антигистаминные препараты и стероиды, но в настоящее время они не рекомендуются. 53

В отличие от AOM и OME, окончательное лечение CSOM обычно хирургическое, 13 с использованием различных описанных методов восстановления барабанной перепонки и удаления инфекции. Консервативное лечение целесообразно в отдельных группах пациентов с целью уменьшения приступов рецидивирующих выделений и инфекции и, следовательно, связанной с ними потери слуха. 58 Наиболее распространенным консервативным лечением является регулярный ушной туалет с последующим применением антибиотиков, антисептиков и местных стероидов. 40 Топические хинолоны (например, ципрофлоксацин) признаны наиболее эффективными в недавнем Кокрановском обзоре, 59 , но хотя они лицензированы в США, в настоящее время они не лицензированы в качестве ушных капель в Великобритании. Многие из часто используемых ушных капель основаны на аминогликозидах, и, хотя существуют опасения по поводу их потенциальной ототоксичности при использовании при наличии перфорации барабанной перепонки, в настоящее время все согласны с тем, что их использование безопасно в течение коротких контролируемых курсов и менее ототоксично, чем самой инфекции. 60 Только консервативное лечение обычно выбирается на основании выбора пациента, отсутствия вариантов хирургического вмешательства, когда пораженная сторона является единственным слышащим ухом или когда риски операции перевешивают ее пользу.

Новые стратегии профилактики и лечения

В настоящее время ОСО является частой причиной применения антибиотиков, а лечение ОМО и ОСО с помощью установки вентиляционной трубки является наиболее частой причиной хирургического вмешательства у детей в развитых странах. Тем не менее, использование антибиотиков может привести к возникновению резистентности и побочных эффектов, в то время как вентиляционные трубки обычно требуют общей анестезии, выдавливаются через некоторое время, и многим детям требуется повторная операция.Таким образом, желательно более эффективное лечение ОСО и ОМЕ. Идеальное лечение должно быть профилактическим, эффективным, незамедлительным, с устойчивой активностью и нетоксичным; текущие исследования сосредоточены на достижении этих целей.

Генетика

Генетические факторы, приводящие к предрасположенности к СО, изучены недостаточно, хотя было идентифицировано несколько генетических мишеней. Сообщалось об оценках наследуемости AOM и CSOM в 40–70%; однако большинство генов, лежащих в основе этой восприимчивости, еще предстоит идентифицировать. 61 Вполне вероятно, что существуют смеси врожденных защитных молекул, которые могут быть дефектными, а могут и не быть, что приводит к восприимчивости к ОМ. Потенциальными терапевтическими мишенями являются гены, регулирующие экспрессию муцина, продукцию слизи и реакцию хозяина на бактерии в среднем ухе. 39 Лучшее понимание генетики СО может также привести к разработке профилактических мер или минимизации факторов риска у восприимчивых людей.

Генетические исследования также выявили важную роль гипоксии в OME, и это может (частично) объяснить эффективность вентиляционных трубок, которые облегчают любую гипоксию в среднем ухе.Мышиные модели использовались для демонстрации роли сигнальных путей фактора, индуцируемого гипоксией, и фактора роста эндотелия сосудов (HIF-VEGF) в патогенезе OME, и они могут быть потенциальными будущими терапевтическими мишенями для лечения OME. 62 Модели AOM и OME на животных позволяют анализировать весь процесс заболевания и являются предметом экспериментальных манипуляций; по этим причинам были предприняты значительные усилия для улучшения моделей, используемых для оценки этого состояния; самые последние достижения в этой области включают мышей с нокаутом со спонтанным ОМ (с использованием MyD88 и TLR2) и индуцированным ОМ (с использованием TLR2, 4, 9, Trig, субъединицы 4 динактина) и животных моделей бактериальной и вирусной инфекции. 39

Пневмококковая вакцина

Профилактические меры для развития СО важны для ограничения воздействия этого заболевания, связанного с ним назначения антибиотиков и возникновения резистентности бактерий. Многообещающие антигены-кандидаты для вакцинации были идентифицированы у S. pneumoniae (наиболее частая причина ОСО), нетипируемого H. influenza и M catarrhalis . Пневмококковая конъюгированная вакцина была в первую очередь разработана для борьбы с инвазивным пневмококковым заболеванием (т. е. пневмонией), но доказала свою эффективность в отношении самой распространенной причины ОСО. 63 Поэтому в последнее время он привлек большое внимание.

Многочисленные систематические обзоры подтвердили эффективность пневмококковой вакцины в профилактике пневмококкового ОСО. 63,64 После внедрения 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) заболеваемость ОСО среди детей в США и Канаде снизилась. У детей в возрасте до 2 лет наблюдалось снижение ОСО на 43%, уменьшение назначения антибиотиков на 42% и снижение затрат, связанных с ОСО, на 32%. 65 Канадские исследования показали общее снижение ОСО на 25,2% с 2000 по 2007 год, при этом 13,2% связаны с вакциной, и с наибольшим влиянием на детей в возрасте до 2 лет. 64 Значительное снижение серотипов назофарингеальной вакцины также было отмечено после введения ЦВС7. 66 В то время как ЦВС7 привел к уменьшению числа серотипов, покрываемых вакциной, пневмококковый серотип 19А увеличился в носительстве и распространенности как отопатогена; 67 , кроме того, изоляты S.pneumoniae серотипа 19A, устойчивый ко всем препаратам, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования у детей для лечения ОСО. 68

Несмотря на многообещающие результаты, существуют опасения по поводу долгосрочной пользы от вакцинации. Недавнее исследование выдвинуло на первый план опасения по поводу увеличения частоты осложнений, связанных с ОСО. 69 После введения вакцинации уменьшилось количество осложнений, связанных с ОСО, включая мастоидит и другие внутричерепные осложнения; однако через несколько лет они вернулись к довакцинальным уровням. 69 Это падение и рост также были отмечены для пневмококковых инфекций из других мест, хотя в целом эти инфекции, по-видимому, менее распространены, чем до введения вакцинации. 70 Замена серотипа остается проблемой, равно как и рост числа непневмококковых патогенов. 69

Одним из потенциальных методов преодоления устойчивости к вакцинам может быть создание вакцины из широко консервативных белковых антигенов; это не зависит от серотипа и теоретически не связано с заменой серотипа. 63 Эта форма вакцины может быть более доступной и особенно полезной в развивающихся странах, где потребность в ней наиболее высока. 71 Разработаны более новые пневмококковые вакцины с защитой от дополнительных серотипов, в том числе 13-валентная пневмококковая вакцина и 11-валентная пневмококковая полисахаридная конъюгированная вакцина с протеином D в качестве носителя, которые также могут иметь дополнительные преимущества против нетипируемых H. influenzae ОМ. Роль стратегий иммунизации матерей также может быть интересна при оценке пользы для младенцев.

Разработки в области микробиологии и устойчивости бактерий

Общеизвестно, что широкое использование антибиотиков приводит к резистентности. Стресс, вызванный антибиотиками, может увеличить скорость генетической трансформации S. pneumoniae с целью создания устойчивого фенотипа. Кроме того, воздействие антибиотиков с субминимальной ингибирующей концентрацией увеличивает скорость мутаций пневмококка, что может привести к устойчивости к антибиотикам. 72 Пенициллин традиционно был антибиотиком выбора для S.pneumoniae , также эффективны макролиды и фторхинолоны. 73 Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний обеспечивает эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в 27 европейских странах и показывает общее незначительное увеличение показателей чувствительности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в период с 2009 по 2011 год. 74,75 данные за 2011 год показывают, что 8,8% из изолятов S. pneumoniae были нечувствительны к пенициллину, а 0.02% были устойчивы; кроме того, 14,6% и 14,1% изолятов пневмококка были нечувствительными и устойчивыми к макролидам соответственно, а 5,8% всех изолятов были нечувствительны к обоим. 75 Также была продемонстрирована устойчивость к фторхинолонам. 72,75 Точно так же нетипируемый H. influenza e, основной серотип, ответственный за СО, часто продуцирует бета-лактамазу и, таким образом, устойчив к ампициллину; 29,76,77 амоксициллин/клавуланат может быть предпочтительнее, 77 , но исследование в Испании показало, что 13% нетипируемых H.изоляты гриппа e были устойчивы даже к амоксициллину/клавуланату. 29

Дополнительной терапевтической проблемой является участие биопленок в OME. Способ роста биопленки способствует персистенции с помощью различных механизмов, включая фенотипически измененные «клетки-персистеры», которые могут повторно заселять бактерии биопленки; 78,79 защита экзополисахаридным матриксом, который физически блокирует защитные механизмы хозяина, приводя к неэффективной воспалительной реакции; и горизонтальный перенос генов, который может увеличить вирулентность. 79 Высокая частота рецидивов ОМО, 20–25% после удаления вентиляционной трубки, 80 также может быть объяснена персистенцией биопленки, поскольку вентиляционные трубки удаляют выпот, но не обязательно лечат основную биопленку. 56 Кроме того, биопленки могут развивать неподатливость и устойчивость к антибиотикам. 81 Биопленочные бактерии имеют пониженную скорость роста по сравнению с планктонной формой, и многие сайты-мишени антибиотиков в этом состоянии подавляются.Матрица и скопление бактерий могут физически блокировать попадание антибиотиков в некоторые популяции в биопленке при уровнях, превышающих минимальную ингибирующую концентрацию. 81 Резистентность, которая отличается от непокорности тем, что является результатом генетических мутаций, может возникать из-за повышенной гипермутабельности. 82 Клинически это означает, что для уничтожения биопленки обычно требуются уровни антибиотиков, которые в 10–1000 раз превышают уровни, необходимые для ингибирования планктонной формы. 83 Столь высокие уровни антибиотиков трудно безопасно обеспечить системно, но их можно достичь при местном введении лекарств. 57

Понимание того, что биопленки играют важную роль в патогенезе ОМЭ, открывает потенциал для новых стратегий лечения, основанных на эрадикации биопленок, включая новые методы доставки антибиотиков в очаг инфекции.

Доставка лекарств в среднее ухо

Местное введение антибиотиков непосредственно в ухо для лечения СО, в отличие от системного введения, может быть эффективной и более безопасной стратегией с учетом риска системной токсичности, особенно если требуется высокая доза. 84 Вообще говоря, существует две стратегии: транстимпанальное и внутрибарабанное введение. Транстимпанальная доставка основана на возможности диффузии терапевтических молекул через барабанную перепонку из слухового прохода в среднее ухо; этому может способствовать использование химических усилителей проницаемости. Эксперименты in vivo показали, что это многообещающая будущая стратегия, 85 , хотя в настоящее время она не используется в клинических условиях. Терапевтические агенты также могут быть доставлены транстимпанально в виде магнитных частиц, 86 , но опять же, в настоящее время это не используется в клинической практике для лечения СО.Возможное серьезное ограничение транстимпанальной доставки связано с ограниченным количеством препарата, который фактически может пройти через барабанную перепонку.

Альтернативой является доставка лекарств непосредственно в среднее ухо, что позволит гораздо большему количеству лекарства достичь предполагаемого места действия. Однако недостатком является необходимость надрезать или проколоть барабанную перепонку, чтобы добиться доставки лекарства. Было предложено множество различных методов, в том числе гели для доставки лекарств 87 и гранулы с антибиотиками 56 , причем последний метод продемонстрировал эрадикацию S.aureus in vitro.

Безопасность этих методов введения следует оценивать до их широкого клинического применения. Любое лекарство, а также носитель для доставки потенциально может быть токсичным при доставке непосредственно в ухо в больших количествах. Потенциально среднее или внутреннее ухо может быть поражено токсичностью, что повлияет на слух и/или равновесие. Таким образом, перед клиническим применением требуется всестороннее тестирование на токсичность.

Заключение

OME и AOM являются серьезной причиной заболеваемости пациентов и затрат для службы здравоохранения.Современные рекомендации диктуют их лечение, но остаются существенные недостатки. Недавние достижения в области микробиологии, изучения биопленок, разработки вакцин, генетики и доставки лекарств открывают возможности для улучшения лечения в будущем.

Подтверждение

Все авторы приняли достаточное участие, чтобы взять на себя ответственность за содержание этой статьи и претендовать на авторство в соответствии с руководством журнала.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Каталожные номера

1.

Монаста Л., Ронфани Л., Маркетти Ф. и др. Бремя болезней, вызванных средним отитом: систематический обзор и глобальные оценки. PLoS Один . 2012;7(4):e36226.

2.

Senturia BH, Bluestone CD, Klein JO, et al. Отчет специальной комиссии по определению и классификации ОМ и ОМЭ. Энн Отол Ринол Ларингол . 1980; 89: 3–4.

3.

Бергер Г. Характер спонтанной перфорации барабанной перепонки при остром среднем отите у детей. Дж Ларингол Отол . 1989;103(12):1150–1153.

4.

Пукандер Дж. Клинические особенности острого среднего отита у детей. Акта Отоларингол . 1983; 95 (1–2): 117–122.

5.

Калу С.У., Атая Р.С., Маккормик Д.П., Патель Дж.А., Реваи К., Чонмейтри Т.Клинический спектр острого среднего отита, осложняющего вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. Pediatr Infect Dis J . 2011;30(2):95–99.

6.

Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченного среднего отита. Ларингоскоп . 2003;113(10):1645–1657.

7.

Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Антибиотики при остром среднем отите у детей [обзор]. Cochrane Database Syst Rev . 2013;1:CD000219.

8.

Табурет SE, Field MJ. Последствия отита. Pediatr Infect Dis J . 1989; 8 (Приложение 1): S11–S14.

9.

Чесни Дж., Блэк А., Чу Д. Как лучше всего лечить острый мастоидит у детей? Ларингоскоп . Epub 12 июля 2013 г.

10.

ван Зон А, ван дер Хейден Г.Дж., ван Донген Т.М., Бертон М.Дж., Шильдер А.Г.Антибиотики при среднем отите с выпотом у детей [обзор]. Cochrane Database Syst Rev . 2012;9:CD009163.

11.

Кубба Х., Пирсон Дж.П., Бирчалл Дж.П. Этиология среднего отита с выпотом: обзор. Clin Otolaryngol Allied Sci . 2000;25(3):181–194.

12.

Финкельштейн Ю., Офир Д., Талми Ю.П., Шабтай А., Штраус М., Зохар Ю. Средний отит с выпотом у взрослых. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1994;120(5):517–527.

13.

Рейсс М., Рейсс Г. [Супаративный хронический средний отит: этиология, диагностика и терапия]. Мед Монатшр Фарм . 2010;33(1):11–16; викторина 17–18. Немецкий.

14.

Клейн Дж.О. Эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1989;8(Приложение 1):S9.

15.

Американская академия семейных врачей; Американская академия отоларингологии-Хирургия головы и шеи; Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом. Средний отит с выпотом. Педиатрия . 2004;113(5):1412–1429.

16.

Ренко М., Кристо А., Тапиайнен Т. и др. Носоглоточные размеры на магнитно-резонансной томографии и риск острого среднего отита. Дж Ларингол Отол .2007;121(9):853–856.

17.

Коутс Х.Л., Моррис П.С., Лич А.Дж., Кузос С. Средний отит у детей-аборигенов: решение серьезной проблемы со здоровьем. Med J Aust . 2002;177(4):177–178.

18.

Koch A, Homøe P, Pipper C, Hjuler T, Melbye M. Хронический гнойный средний отит у детей, родившихся в Гренландии: популяционное исследование заболеваемости и факторов риска. Pediatr Infect Dis J . 2011;30(1):25–29.

19.

Hoffman HJ, Daly KA, Bainbridge KE, et al. Панель 1: Эпидемиология, естественное течение и факторы риска. Отоларингол Head Neck Surg . 2013; 148 (Приложение 4): E1–E25.

20.

MacIntyre EA, Heinrich J. Средний отит в младенчестве и развитие астмы и атопических заболеваний. Curr Allergy Asthma Rep .2012;12(6):547–550.

21.

Macarthur CJ, Wilmot B, Wang L, Schuller M, Lighthall J, Trune D. Генетическая предрасположенность к хроническому среднему отиту с выпотом: однонуклеотидный полиморфизм гена-кандидата. Ларингоскоп . Epub, 8 августа 2013 г.

22.

Rye MS, Wiertsema SP, Scaman ES, et al. FBXO11, регулятор пути TGFβ, связан с тяжелым средним отитом у детей Западной Австралии. Гены Иммун . 2011;12(5):352–359.

23.

Всемирная организация здравоохранения. Хронический гнойный средний отит . Бремя болезни и варианты лечения . Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2004 г. Доступно по адресу: http://www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/otitis_media.pdf. По состоянию на 25 ноября 2013 г.

24.

Флетчер М.А., Фритцелл Б.Пневмококковые конъюгированные вакцины и средний отит: оценка клинических испытаний. Int J Отоларингол . 2012;2012:312935.

25.

Кайе-Томасен П., Херманссон А., Бакалец Л. и др. Панель 3: Последние достижения в области анатомии, патологии и клеточной биологии в отношении патогенеза среднего отита. Отоларингол Head Neck Surg . 2013; 148 (Приложение 4): E37–E51.

26.

Роверс М.М., Шильдер АГ, Цильхуис Г.А., Розенфельд Р.М.Средний отит. Ланцет . 2004;363(9407):465–473.

27.

Мерфи Т.Ф., Чонмейтри Т., Баренкамп С. и др. Панель 5: Панель микробиологии и иммунологии. Отоларингол Head Neck Surg . 2013; 148 (Приложение 4): E64–E89.

28.

Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, et al. Раннее лечение гриппа осельтамивиром у детей в возрасте 1–3 лет: рандомизированное контролируемое исследование. Клин Infect Dis . 2010;51(8):887–894.

29.

Пумарола Ф., Марес Дж., Лосада И. и др. Микробиология бактерий, вызывающих рецидивирующий острый средний отит (ОСО) и неэффективность лечения ОСО у детей раннего возраста в Испании: изменение патогенов в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцинации. Int J Педиатр Оториноларингол . 2013;77(8):1231–1236.

30.

Чен Ю.Дж., Се Ю.К., Хуан Ю.К., Чиу Ч.Клинические проявления и микробиология острого среднего отита со спонтанной отореей у детей. J Microbiol Immunol Infect . 2013;46(5):382–388.

31.

Stol K, Verhaegh SJ, Graamans K, et al. Микробное профилирование не различает рецидивирующий острый средний отит у детей и хронический средний отит с выпотом. Int J Педиатр Оториноларингол . 2013;77(4):488–493.

32.

Саломонсен Р.Л., Херманссон А., Кайе-Томасен П. Моделирование костной ткани при остром среднем отите. Отол Нейротол . 2010;31(7):1109–1114.

33.

Макартур С.Дж., Пиллерс Д.А., Панг Дж., Кемптон Д.Б., Трун Д.Р. Измененная экспрессия цитокинов внутреннего уха среднего уха при среднем отите мышей. Ларингоскоп . 2011;121(2):365–371.

34.

Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A, et al.Прямое выявление бактериальных биопленок на слизистой оболочке среднего уха у детей с хроническим средним отитом. ДЖАМА . 2006;12;296(2):202–211.

35.

Daniel M, Imtiaz-Umer S, Fergie N, Bichall JP, Bayston R. Вовлечение бактерий в средний отит с выпотом. Int J Педиатр Оториноларингол . 2012;76(10):1416–1422.

36.

Саафан М.Е., Ибрагим В.С., Томоум МО.Роль аденоидной биопленки при хроническом среднем отите с выпотом у детей. Eur Arch Оториноларингол . 2013;270(9):2417–2425.

37.

Preciado D, Kuo E, Ashktorab S, Manes P, Rose M. Сигаретный дым активирует NFκB-опосредованное высвобождение Tnf-α из клеток среднего уха мыши. Ларингоскоп . 2010;120(12):2508–2515.

38.

Таскер А., Деттмар П.В., Панетти М., Куфман Дж.А., Бирчалл Дж.П., Пирсон Дж.П.Рефлюкс желудочного сока и отек уха у детей. Ланцет . 2002;359(9305):493.

39.

Li JD, Hermansson A, Ryan AF, et al. Панель 4: Последние достижения в области среднего отита в молекулярной биологии, биохимии, генетике и моделях животных. Отоларингол Head Neck Surg . 2013; 148 (Приложение 4): E52–E63.

40.

Маркизио П., Чонмейтри Т., Лейбовиц Э. и др. Панель 7: Лечение и сравнительное исследование эффективности. Отоларингол Head Neck Surg . 2013; 148 (Приложение 4): E102–E121.

41.

Шотландская сеть межвузовских рекомендаций. Руководство № 66 . Диагностика и лечение среднего отита у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи . Эдинбург: Королевский медицинский колледж; 2003. Доступно по адресу: http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg66.pdf. По состоянию на 30 октября 2013 г.

42.

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013;131(3):e964–e999.

43.

Whittemore KR Jr. Какова роль тимпаностомических трубок в лечении рецидивирующего острого среднего отита? Ларингоскоп . 2013; 123(1):9–10.

44.

Bluestone CD, Кантекин Е.И. Факторы дизайна в характеристике и идентификации среднего отита и некоторых связанных с ним состояний. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 1979; 88 (5, часть 2, приложение 60): 13–28.

45.

К., Харрисон Л., Даниэль М. Лечение среднего отита с выпотом и рецидивирующим острым средним отитом. Оториноларинголог . В прессе, 2013 г.

46.

Марси М., Таката Г., Шекелле П. и др. Лечение острого среднего отита . Доказательный отчет/Оценка технологии № 15 .Rockville, MD: Агентство медицинских исследований и качества; 2001.

47.

Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Антибиотики при остром среднем отите у детей [обзор]. Cochrane Database Syst Rev . 2004;(1):CD000219.

48.

Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Педиатр . 1994;124(3):355–367.

49.

Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Verheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование амоксициллина по сравнению с плацебо при лечении острого среднего отита у детей в возрасте до 2 лет на базе первичной медико-санитарной помощи. БМЖ . 2000;320(7231):350–354.

50.

Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004;113(5):1451–1465.

51.

Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Клинические рекомендации: Тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Head Neck Surg . июль 2013 г .; 149 (Приложение 1): S1–S35.

52.

Лич А.Дж., Моррис П.Дж. Антибиотики для профилактики острого и хронического гнойного среднего отита у детей [обзор]. Cochrane Database Syst Rev . 2006; (4): CD004401.

53.

Хирургическое лечение детей со средним отитом с выпотом (ОСЭ) [веб-страница в Интернете]. Лондон: Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства; 2008 [обновлено 30 мая 2012 г.]. Доступно по адресу: http://guidance.nice.org.uk/CG60. По состоянию на 30 октября 2013 г.

54.

Даниэль М., Камани Т., Эль-Шуннар С. и др.Рекомендации Национального института клинического мастерства по хирургическому лечению среднего отита с выпотом: соблюдаются ли они и изменили ли они практику? Int J Педиатр Оториноларингол . 2013;77(1):54–58.

55.

Властаракос П.В., Николопулос Т.П., Коррес С., Тавулари Э., Цагарулакис А., Ферекидис Э. Втулки при среднем отите с выпотом: наиболее частая операция у детей. Но связано ли это со значительными осложнениями? Евро J Педиатр .2007;166(5):385–391.

56.

Daniel M, Chessman R, Al-Zahid S, et al. Уничтожение биопленки с помощью биоразлагаемых гранул с модифицированным высвобождением антибиотиков: потенциальное лечение ушного экссудата. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2012;138(10):942–949.

57.

ван ден Аардвег М.Т., Шильдер А.Г., Херкерт Э., Бунакер К.В., Роверс М.М. Аденоидэктомия при среднем отите у детей [обзор]. Cochrane Database Syst Rev . 2010;(1):CD007810.

58.

Woodfield G, Dugdale A. Фактические данные, лежащие в основе рекомендаций ВОЗ: стационарное лечение детей: какой режим антибиотикотерапии наиболее эффективен при хроническом гнойном среднем отите у детей? J Trop Pediatr . 2008;54(3):151–156.

59.

Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C. Сравнение системных антибиотиков и местного лечения хронических выделений из ушей с перфорацией барабанной перепонки [обзор]. Cochrane Database Syst Rev . 2006; (1): CD005608.

60.

Филлипс Дж.С., Юнг М.В., Бертон М.Дж., Суэйн И.Р. Обзор фактических данных и консенсусный отчет ENT-UK по использованию ушных капель, содержащих аминогликозиды, при открытом среднем ухе. Клин Отоларингол . 2007;32(5):330–336.

61.

Rye MS, Bhutta MF, Cheeseman MT, et al. Разгадка генетики среднего отита: от мыши к человеку и обратно. Геном маммы . 2011;22(1–2):66–82.

62.

Cheeseman MT, Tyrer HE, Williams D, et al. Пути HIF-VEGF являются критическими для хронического среднего отита у мутантов мышей Junbo и Jeff. ПЛОС Жене . 2011;7(10):e1002336.

63.

Пелтон С.И., Петтигрю М.М., Баренкамп С.Дж. и др. Панель 6: Вакцины. Отоларингол Head Neck Surg . 2013; 148 (Приложение 4): E90–E101.

64.

Wals PD, Carbon M, Sévin E, Deceuninck G, Ouakki M. Сокращение обращений врачей по поводу среднего отита после реализации программы пневмококковой конъюгированной вакцины в провинции Квебек, Канада. Pediatr Infect Dis J . 2009;28(9):e271–e275.

65.

Чжоу Ф., Шефер А., Конг Ю., Нуорти Дж.П. Тенденции в использовании медицинских услуг, связанных с острым средним отитом, маленькими детьми, застрахованными в частном порядке, в Соединенных Штатах, 1997–2004 гг. Педиатрия . 2008;121(2):253–260.

66.

Siber GR, Klugman KP, Mäkelä PH. Носоглоточный носитель. В: Siber GR, Klugman KP, Mäkelä PH, редакторы. Пневмококковые вакцины: Влияние конъюгированной вакцины . Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press; 2008: 279–300.

67.

Dunne EM, Smith-Vaughan HC, Robins-Browne RM, Mulholland EK, Satzke C. Назофарингеальные микробные взаимодействия в эпоху пневмококковой конъюгированной вакцинации. Вакцина . 2013;31(19):2333–2342.

68.

Пичичеро М.Е., Кейси мл. Появление полирезистентного штамма пневмококка серотипа 19А, не включенного в состав 7-валентной конъюгированной вакцины в качестве отопатогена у детей. ДЖАМА . 2007; 298(15):1772–1778.

69.

Даниэль М., Гаутам С., Скривенер Т.А., Меллер С., Левин Б., Куротта Дж. Какое влияние пневмококковая вакцинация оказала на острый мастоидит? Дж Ларингол Отол .2013;127 Приложение 1:S30–S34.

70.

Зангенех Т.Т., Баракко Г., Аль-Тауфик Дж.А. Влияние конъюгированных пневмококковых вакцин на изменение эпидемиологии пневмококковых инфекций. Вакцины Expert Rev . 2011;10(3):345–353.

71.

Левин О.С., Чериан Т., Хайджех Р., Нолл М.Д. Прогресс и будущие проблемы в скоординированном эпиднадзоре и выявлении пневмококковой и Hib-инфекции в развивающихся странах. Клин Infect Dis . 2009; 48 Приложение 2:S33–S36.

72.

Cornick JE, Bentley SD. Streptococcus pneumoniae: эволюция устойчивости к противомикробным препаратам к бета-лактамам, фторхинолонам и макролидам. Микробы заражают . 2012;14(7–8):573–583.

73.

Каплан С.Л., Мейсон Е.О. младший. Лечение инфекций, вызванных устойчивым к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev .1998;11(4):628–644.

74.

Европейский центр профилактики и контроля заболеваний. Надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Европе, 2009 г. Годовой отчет Европейской сети наблюдения за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net) . Стокгольм: Европейский центр профилактики и контроля заболеваний; 2010. Доступно по адресу: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1011_SUR_annual_EARS_Net_2009.pdf. По состоянию на 25 ноября 2013 г.

75.

Европейский центр профилактики и контроля заболеваний. Надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Европе, 2011 г. Ежегодный отчет Европейской сети наблюдения за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net) . Стокгольм: Европейский центр профилактики и контроля заболеваний; 2012. Доступно по адресу: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2011.pdf. По состоянию на 25 ноября 2013 г.

76.

Зоммерфлек П., Гонсалес Макки М.Э., Пеллегрини С. и др. Острый средний отит у детей младше трех месяцев, не вакцинированных против Streptococcus pneumoniae. Int J Педиатр Оториноларингол . 2013;77(6):976–980.

77.

Пичичеро М.Е. Средний отит. Pediatr Clin North Am . 2013;60(2):391–407.

78.

Льюис К. Персистерные клетки: молекулярные механизмы, связанные с толерантностью к антибиотикам. Handb Exp Pharmacol . 2012;(211):121–133.

79.

Сет А.К., Герингер М.Р., Хонг С.Дж., Леунг К.П., Мусто Т.А., Гальяно Р.Д. Моделирование ран, инфицированных биопленкой, in vivo: обзор. J Surg Res . 2012;178(1):330–338.

80.

Гейтс Г.А., Эйвери К.А., Прихода Т.Дж., Купер Дж.С. мл.Эффективность аденоидэктомии и тимпаностомии в лечении хронического экссудативного среднего отита. N Английский J Med . 1987;317(23):1444–1451.

81.

Стюарт П.С., Костертон Дж.В. Антибиотикорезистентность бактерий в биопленках. Ланцет . 2001;358(9276):135–138.

82.

Райдер В.Дж., Чопра И., О’Нил А.Дж. Повышенная мутабельность стафилококков в биопленках как следствие окислительного стресса. PLoS Один . 2012;7(10):e47695.

83.

Донлон Р.М., Костертон Дж.В. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev . 2002;15(2):167–193.

84.

Хоскисон Э., Даниэль М., Аль-Захид С., Шакешев К.М., Байстон Р., Бирчалл Дж.П. Доставка лекарств в ухо. Тер Делив . 2013;4(1):115–124.

85.

Khoo X, Simons EJ, Chiang HH, et al. Препараты для транстимпанальной доставки антибиотиков. Биоматериалы . 2013;34(4):1281–1288.

86.

Сарвар А., Немировский А., Шапиро Б. Оптимальные конструкции постоянного магнита Хальбаха для максимального вытягивания и выталкивания наночастиц. Дж Магн Магн Матер . 2012;324(5):742–754.

87.

Jang CH, Park H, Cho YB, Choi CH.Влияние антиадгезивных тампонажных средств на среднее ухо морской свинки. Int J Педиатр Оториноларингол . 2008;72(11):1603–1608.

классификация отита

классификация отита

Классификация среднего отита


Средний отит — общий термин, обозначающий воспаление внутри среднего уха. общность термина «средний отит» часто мешало научному исследование и сравнение клинических данных из-за неоднозначности терминологии .Чтобы облегчить клиническое исследование и уменьшить путаницу, Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (AHCPR) предлагает использовать следующие термины и определения при диагностике, оценке и лечении среднего отита.

Средний отит – «Воспаление среднего уха с признаками жидкости или инфекции или без них.

Острый средний отит — Жидкость в среднем ухе в сопровождении признаками или симптомами ушной инфекции (выпячивание барабанной перепонки обычно сопровождается боль; или перфорация барабанной перепонки, часто с дренированием гнойного содержимого) ».

Отличительный признак острого среднего отита (ОСО) недавнее начало инфекции среднего уха, проявляющееся одним или несколькими из следующих признаков или симптомов: оталгия (дергание или трение уха у детей младше 2 лет), лихорадка, раздражительность, анорексия, тошнота, рвота, диарея, ринит или реже – гнойное отделяемое в слуховом проходе, сопровождающееся снижением подвижности барабанной перепонки (БМ). Отоскопия покажет барабанную перепонку, которая является полной, выпуклой и непрозрачной.Если барабанная перепонка интактна, следует использовать пневматическую отоскопию для оценки подвижности барабанной перепонки. Сама по себе эритема барабанной перепонки не является окончательным признаком ОСО. ОСО обычно следует вскоре после начала инфекции верхних дыхательных путей.

графика 18-месячный мальчик

Средний отит с выпотом – жидкость в среднем ухе без признаков или симптомов ушной инфекции ».

характерно относительно бессимптомное наличие жидкости в среднем ухе среднего отита с выпотом (ОСЭ). Отоскопия может выявить полупрозрачный барабанная перепонка, но чаще она непрозрачная. Если барабанная перепонка прозрачная, можно увидеть уровень жидкости-воздуха. Рекомендуется пневматическая отоскопия для определения подвижность интактной барабанной перепонки. Неподвижная барабанная перепонка, либо втянутая или выпячивание, а отсутствие острых симптомов инфекции может быть показательным ОМЕ.

Предполагается, что транссудат жидкости может развиваться двумя путями. Первый – от увеличения сосудистая проницаемость из-за воспаления. Второе может быть связано с отрицательный градиент давления, который может возникнуть, когда евстахиева труба затруднено.

В любом случае жидкость считается скоплением сыворотки. Далее считается, что вязкая природа некоторых аспиратов обусловлена ​​реабсорбцией воды МЭ мембрана.

Рецидивирующий средний отит (ПЗУ) – определяется как « > 3 АОМ за шесть месяцев или > 4 АОМ за 1 год». Детям с риском ROM могут быть назначены профилактические антибиотики и/или хирургическое лечение. Характеристики, повышающие риск развития ПЗУ у ребенка, включают:

  • Расщелина неба, черепно-лицевые аномалии и синдром Дауна
  • Ранний первый эпизод (до 6 месяцев)
  • Семейный анамнез рецидивирующего острого среднего отита у брата, сестры или родителя
  • Посещение детских садов
  • Воздействие табачного дыма
  • Не на грудном вскармливании
  • Этническое происхождение: коренной американец или инуит (эскимос)


© RnCeus.ком

Клиническая оценка тимпанометрии 1000 Гц для диагностики экссудативного среднего отита у младенцев в Японии — Университет Окаяма

TY-JOUR

T1 — Клиническая оценка тимпанометрии 1000 Гц для диагностики экссудативного среднего отита у младенцев в Японии

AU – Катаока, Юко

AU – Маэда, Юкихиде

AU – Фудзисава, Ику

AU – Сугая, Акико

AU – Кария, Шин

AU – Нисидзаки, Кадзунори

1

Авторское право: Nishizaki, Kazunori

© 2019 Оториноларингологическое общество Японии Inc.. Все права защищены. Авторское право: Copyright 2019 Elsevier B.V. Все права защищены.

PY – 2019

Y1 – 2019

N2 – Тимпанометрия обычно проводится с использованием зондирующего тона с частотой 226 Гц для детей старшего возраста и взрослых. Недавно сообщалось, что тимпанометрия с частотой 1000 Гц может быть более полезной, чем тимпанометрия с частотой 226 Гц для измерения состояния барабанной перепонки у младенцев. В этом исследовании мы проанализировали тимпанограмму 384 ушей 195 японских детей по зондирующему тону 226 Гц и 100 Гц и изучили, является ли первый или последний более полезным для диагностики экссудативного среднего отита.Тимпанограммы были классифицированы как тип А, тип В/плоский, тип С, отрицательный пик, двойной пик или не поддающиеся анализу в соответствии с классификацией Jerger, Marchant и Kei. Волновые формы тимпанограмм были более четкими у спящих детей, чем у бодрствующих. Из 384 ушей 316 (82,3%) показали нормальные отомикроскопические результаты, 51 ухо (13,3%) показали признаки экссудативного среднего отита и 17 (4,4%) – признаки стеноза канала. Среди тимпанограмм 316 ушей с нормальной барабанной перепонкой 219-69.3% показали нормальные тимпанограммы при тимпанометрии 226 Гц, в то время как 173 уха 54,7% показали нормальные тимпанограммы при тимпанометрии 1000 Гц. Таким образом, тимпанометрия с частотой 1000 Гц обеспечивала менее точную диагностику нормальной формы волны. Из 51 уха с экссудативным средним отитом в 39 ушах были получены кривые типа B/плоские, типа C или отрицательные остроконечные волны, свидетельствующие об экссудативном среднем отите, в 76,5% случаев при тимпанометрии на частоте 226 Гц и в 40 ушах при тимпанометрии на частоте 1000 Гц. Анализ данных выявил чувствительность для диагностики экссудативного среднего отита 81.3% для тимпанометрии с частотой 226 Гц и 88,9% для тимпанометрии с частотой 1000 Гц; таким образом, частота обнаружения 1000-Гц тимпанометрии была выше. С другой стороны, специфичность составила 86,6% для тимпанометрии с частотой 226 Гц и только 67,6% для тимпанометрии с частотой 1000 Гц. Точность, отношение диагностических шансов, положительное отношение правдоподобия и отрицательное отношение правдоподобия составили 85,7%, 27,9, 6,045 и 0,217 для тимпанометрии с частотой 226 Гц и 70,8%, 16,7, 2,742 и 0,164 для тимпанометрии с частотой 1000 Гц. Таким образом, анализ данных, полученных у японских детей в нашем исследовании, выявил более высокую общую точность диагностики 226-Гц тимпанометрии, чем 1000-Гц тимпанометрии для диагностики экссудативного среднего отита.Тимпанометрия важна для оценки состояния барабанной перепонки у детей раннего возраста, однако для диагностики экссудативного среднего отита необходим всесторонний анализ результатов исследования барабанной перепонки, результатов проверки слуха и результатов визуализации.

AB — Тимпанометрия обычно проводится с использованием зондирующего тона с частотой 226 Гц для детей старшего возраста и взрослых. Недавно сообщалось, что тимпанометрия с частотой 1000 Гц может быть более полезной, чем тимпанометрия с частотой 226 Гц для измерения состояния барабанной перепонки у младенцев.В этом исследовании мы проанализировали тимпанограмму 384 ушей 195 японских детей по зондирующему тону 226 Гц и 100 Гц и изучили, является ли первый или последний более полезным для диагностики экссудативного среднего отита. Тимпанограммы были классифицированы как тип А, тип В/плоский, тип С, отрицательный пик, двойной пик или не поддающиеся анализу в соответствии с классификацией Jerger, Marchant и Kei. Волновые формы тимпанограмм были более четкими у спящих детей, чем у бодрствующих. Из 384 ушей 316 82.3% показали нормальные результаты отомикроскопии, 51 ухо, 13,3% показали признаки экссудативного среднего отита, а 17 4,4% показали признаки стеноза канала. Среди тимпанограмм 316 ушей с нормальной барабанной перепонкой 219-69,3% показали нормальные тимпанограммы при тимпанометрии 226 Гц, а 173 уха 54,7% – показали нормальные тимпанограммы при тимпанометрии 1000 Гц. Таким образом, тимпанометрия с частотой 1000 Гц обеспечивала менее точную диагностику нормальной формы волны. Из 51 уха с экссудативным средним отитом в 39 ушах были получены кривые типа B/плоские, типа C или отрицательные остроконечные волны, указывающие на экссудативный средний отит 76.5% при тимпанометрии с частотой 226 Гц и в 40 ушах при тимпанометрии с частотой 1000 Гц. Анализ данных выявил чувствительность для диагностики экссудативного среднего отита 81,3% для 226-Гц тимпанометрии и 88,9% для 1000-Гц тимпанометрии; таким образом, частота обнаружения 1000-Гц тимпанометрии была выше. С другой стороны, специфичность составила 86,6% для тимпанометрии с частотой 226 Гц и только 67,6% для тимпанометрии с частотой 1000 Гц. Точность, отношение диагностических шансов, положительное отношение правдоподобия и отрицательное отношение правдоподобия составили 85,7%, 27.9, 6,045 и 0,217 для тимпанометрии с частотой 226 Гц и 70,8%, 16,7, 2,742 и 0,164 для тимпанометрии с частотой 1000 Гц. Таким образом, анализ данных, полученных у японских детей в нашем исследовании, выявил более высокую общую точность диагностики 226-Гц тимпанометрии, чем 1000-Гц тимпанометрии для диагностики экссудативного среднего отита. Тимпанометрия важна для оценки состояния барабанной перепонки у детей раннего возраста, однако для диагностики экссудативного среднего отита необходим всесторонний анализ результатов исследования барабанной перепонки, результатов проверки слуха и результатов визуализации.

KW — тимпанометрия 1000 Гц

KW — тимпанометрия 226 Гц

KW — экссудативный средний отит 85072060858 & PartnerID = 8YFLOGXK

UR – http://www.scopus.com/inward/Cityby.URL?SCP=85072060858&partnerid=8yflogxk

U2 – 10.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.