Острый средний гнойный отит мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Болезни уха и сосцевидного отростка (H60-H95)

H65 Негнойный средний отит

Включен: с мирингитом

Для указания перфорированной барабанной перепонки используйте дополнительный код (H72.-)

H65.0 Острый средний серозный отит

Острый и подострый секреторный отит

H65.1 Другие острые негнойные средние отиты

Средний отит, острый и подострый:

  • аллергический (слизистый) (геморрагический) (серозный)
  • слизистый
  • негнойный БДУ
  • геморрагический
  • серозно-слизистый

Исключены:

  • отит в результате баротравмы (T70.0)
  • отит средний (острый) БДУ (H66.9)

H65.2 Хронический серозный средний отит

Хронический туботимпанальный катар

H65.3 Хронический слизистый средний отит

“Клейкое” ухо

Хронический средний отит:

  • слизистый
  • секреторный
  • транссудативный

Исключена: адгезивная болезнь среднего уха (H74.1)

H65.4 Другие хронические негнойные средние отиты

Хронический средний отит:

  • аллергический
  • экссудативный
  • негнойный БДУ
  • серозно-муцинозный
  • с выпотом (негнойный)

H65.9 Негнойный средний отит неуточненный

Средний отит:

  • аллергический
  • катаральный
  • экссудативный
  • слизеподобный
  • секреторный
  • серозно-слизистый
  • серозный
  • транссудативный
  • с выпотом (негнойный)

H66 Гнойный и неуточненный средний отит

Включен: с мирингитом

Для указания перфорированной барабанной перепонки используйте дополнительный код (H72.-)

H66.0 Острый гнойный средний отит

H66.1 Хронический туботимпанальный гнойный средний отит

Доброкачественный хронический гнойный средний отит

Хроническая туботимпанальная болезнь [мезотимпанит]

H66.2 Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит

Хроническая эпитимпано-антральная болезнь [эпитимпанит]

H66.3 Другие хронические гнойные средние отиты

Хронический гнойный средний отит БДУ

H66.4 Гнойный средний отит неуточненный

Гнойный средний отит БДУ

H66.9 Средний отит неуточненный

Средний отит:

  • БДУ
  • острый БДУ
  • хронический БДУ

H67* Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках

H67.0* Средний отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Средний отит при:

  • скарлатине (A38*)
  • туберкулезе (A18.6*)

H67.1* Средний отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

Средний отит при:

  • гриппе
  • выявлен сезонный вирус (J10.8*)
  • вирус не идентифицирован (J11.8*)
  • выявлен вирус зоонозного или пандемического гриппа (J09*)
  • кори (B05.3*)

H67.8* Средний отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

H68 Воспаление и закупорка слуховой [евстахиевой] трубы

H68.0 Воспаление слуховой [евстахиевой] трубы

H68.1 Закупорка слуховой [евстахиевой] трубы

Сдавление слуховой [евстахиевой] трубы

Стеноз слуховой [евстахиевой] трубы

Стриктура слуховой [евстахиевой] трубы

H69 Другие болезни слуховой [евстахиевой] трубы

H69.0 Зияющая слуховая [евстахиева] труба

H69.8 Другие уточненные болезни слуховой [евстахиевой] трубы

H69.9 Болезнь слуховой [евстахиевой] трубы неуточненная

H70 Мастоидит и родственные состояния

H70.0 Острый мастоидит

Абсцесс сосцевидного отростка

Эмпиема сосцевидного отростка

H70.1 Хронический мастоидит

Кариес сосцевидного отростка

Свищ сосцевидного отростка

H70.2 Петрозит

Воспаление каменистой части височной кости (острое) (хроническое)

H70.8 Другие мастоидиты и родственные состояния

H70.9 Мастоидит неуточненный

H71 Холестеатома среднего уха

Холестеатома барабанной перепонки

Исключены:

  • холестеатома наружного уха (H60.4)
  • рецидивирующая холестеатома после мастоидэктомии (H95.0)

H72 Перфорация барабанной перепонки

Включены: перфорация барабанной перепонки:

  • устойчивая посттравматическая
  • послевоспалительная

Исключен: травматический разрыв барабанной перепонки (S09.2)

H72.0 Центральная перфорация барабанной перепонки

H72.1 Перфорация барабанной перепонки в области аттика

Перфорация pars flaccida

H72.2 Другие краевые перфорации барабанной перепонки

H72.8 Другие перфорации барабанной перепонки

Перфорация(ии):

  • множественные барабанной перепонки
  • полная барабанной перепонки

H72.9 Перфорация барабанной перепонки неуточненная

H73 Другие болезни барабанной перепонки

H73.0 Острый мирингит

Острый тимпанит

Буллезный мирингит

Исключен: со средним отитом (H65-H66)

H73.1 Хронический мирингит

Хронический тимпанит

Исключен: со средним отитом (H65-H66)

H73.8 Другие уточненные болезни барабанной перепонки

H73.9 Болезнь барабанной перепонки неуточненная

H74 Другие болезни среднего уха и сосцевидного отростка

H73.0 Острый мирингит

Острый тимпанит

Буллезный мирингит

Исключен: со средним отитом (H65-H66)

H73.1 Хронический мирингит

Хронический тимпанит

Исключен: со средним отитом (H65-H66)

H73.8 Другие уточненные болезни барабанной перепонки

H73.9 Болезнь барабанной перепонки неуточненная

H75* Другие поражения среднего уха и сосцевидного отростка при болезнях, классифицированных в других рубриках

H75.0*Мастоидит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Туберкулезный мастоидит (A18.0†)

H75.8*  Другие уточненные болезни среднего уха и сосцевидного отростка при болезнях, классифицированных в других рубриках

Публикации в СМИ

Хронический гнойный средний отит — хроническое гнойное воспаление оболочек полости среднего уха, характеризующееся периодическим или постоянным гноетечением, стойкой перфорацией барабанной перепонки и различной степенью тугоухости.

Этиология • Микроорганизмы •• Монокультура (70–80% случаев) — патогенные стафилококки и стрептококки, резистентные к большинству антибиотиков •• Микробные ассоциации (29–30% случаев) — стафилококки с протеем, синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями •• Грибы (24% случаев) — чаще обнаруживают Aspergillus niger • Снижение иммунологической реактивности, патология верхних дыхательных путей, особенности строения слизистой оболочки среднего уха (наличие складок, карманов, узких пространств) — неблагоприятное сочетание этих условий особенно выражено у детей, поэтому переход острого гнойного отита в хронический наиболее часто происходит в детском возрасте.

Классификация • Хронический гнойный эпитимпанит (ХГЭ) • Хронический гнойный мезотимпанит (ХГМ).

Клиническая картина • Локализация процесса в барабанной полости •• ХГМ — средний и нижний отделы •• ХГЭ — все отделы с преимущественной локализацией в верхнем (надбарабанном) углублении • Глубина распространения •• ХГМ — слизистая оболочка •• ХГЭ — слизистая оболочка и костные структуры • Жалобы •• ХГМ — гноетечение из уха, снижение слуха, может быть шум в ухе •• ХГЭ — гноетечение из уха, снижение слуха, шум в ухе, нередко головная боль, головокружение • Характер отделяемого •• ХГМ — слизистое или слизисто-гнойное, без запаха •• ХГЭ — гнойное, с запахом • Тип перфорации •• ХГМ — ободковая (центральная) •• ХГЭ — краевая • Патологическое содержимое в барабанной полости •• ХГМ — гной, грануляции, полипы •• ХГЭ — гной, грануляции, полипы, холестеатома • Характер тугоухости •• ХГМ — басовая •• ХГЭ — смешанная, с преобладанием басовой.

ЛЕЧЕНИЕ комплексное.

Консервативное лечение.
Общее лечение •• Полноценное питание, витаминотерапия •• Антибиотики вводят в/м только при обострении и лишь в том случае, если в течение первых 2–3 дней лечения воспалительный процесс не удаётся купировать физиотерапией (УФО, электрофорезом различных ЛС, аэроионотерапией, воздействием гелий-неоновым и углекислым лазером) и местным воздействием.

Местное лечение направлено на элиминацию гнойного очага в среднем ухе, состоит из трёх этапов •• I этап — высушивание барабанной полости, удаление гноя и другого патологического содержимого (грануляций, полипов, холестеатомных масс), создание наиболее благоприятных условий для проникновения в барабанную полость ЛС ••• Тщательный туалет барабанной полости сухими ватными тампонами на ватодержателях с 3% р-ром перекиси водорода, протеолитическими ферментами ••• Для прижигания грануляций (рыхлой кровоточащей ткани) чаще всего применяют 10–20% р-р серебра нитрата или ляпис in substantia, электроаспирацию специальной иглой, а также удаление грануляций с помощью ушного конхотома и кюретки. Полипы удаляют ушной петлёй •• II этап — непосредственное воздействие на слизистую оболочку среднего уха различными ЛС, не оказывающими раздражающего действия ••• 3% спиртовой р-р борной кислоты, 5% спиртовые р-ры салициловой кислоты и сульфата-натрия, 1–3% спиртовой р-р резорцина, 1% р-ры формалина и нитрата серебра, 30–50% р-р диметил сульфоксида, 1% водный р-р гидроксиметилхиноксилиндиоксида (только взрослым!) ••• При наличии аллергических реакций — ГК (местно) •• III этап — закрытие перфорации барабанной перепонки — прижигание краёв перфорации хромовой или трихлоруксусной кислотой, 10–25% р-ром серебра нитрата, 10% спиртовым р-ром йода.

Хирургическое лечение • Цели •• Искусственное закрытие дефекта барабанной перепонки с помощью биологических и синтетических материалов (добиться закрытия перфорации путём её рубцевания удаётся довольно редко) — мирингопластика •• Удаление патологических очагов из височной кости и устранение риска развития внутричерепных осложнений — санирующая общеполостная радикальная операция •• Улучшение слуха путём восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата — тимпанопластика при соблюдении следующих условий ••• Сохранность проходимости слуховой трубы ••• Наличие функционального резерва улитки ••• Отсутствие гнойного процесса в среднем ухе • Абсолютные показания к операции •• Кариес костных структур среднего уха •• Холестеатома •• Хронический мастоидит •• Парез лицевого нерва •• Лабиринтит •• Отогенные внутричерепные осложнения.

Прогноз при систематическом и адекватном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный, однако добиться улучшения слуховой функции бывает трудно.

Сокращения • ХГЭ — хронический гнойный эпитимпанит • ХГМ — хронический гнойный мезотимпанит.

МКБ-10 • H66 Гнойный и неуточнённый средний отит

Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика | Гаров Е.В.

Определение. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – заболевание среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки, периодическими выделениями из среднего уха, шумом в ухе и снижением слуха.

МКБ–10:
H66.1. Хронический туботимпальный гнойный средний отит (хр. туботимпанальная болезнь, мезотимпанит).
H66.2. Хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит (хр. эпитимпано–антральная болезнь, эпитимпанит).
Эпидемиология
ХГСО – распространенная патология среднего уха поликлинического и стационарного уровня оториноларингологической помощи. В структуре заболеваний уха на долю ХГСО приходится 27,2%. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР–патологией, которым оказывается помощь в ЛОР–стационарах, 5,7–7% страдают ХГСО, а в сурдологических отделениях – около 40%. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.), у 1,35% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1%. Одной из причин развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24–63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки. Костная резорбция при отите с холестеатомой, по данным ряда авторов, обнаруживается в 78,8% случаев.
Заболевание чаще двустороннее и является результатом предшествующего острого гнойного среднего отита. Немаловажную роль в развитии ХГСО играют тубарная дисфункция, бессистемное назначение антибиотиков, увеличение общей сенсибилизации населения, а в последние годы – травматические повреждения среднего уха.
Профилактика. Профилактика ХГСО – это рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию.
Скрининг. Профилактические осмотры оториноларингологом детского и взрослого населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.
Классификация
Согласно 10–й Международной классификации болезней различают хронический туботимпальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). В нашей стране придерживаются классификации И.И. Потапова (1959), основанной на локализации, размере перфорации барабанной перепонки и вариантах течения заболевания, где выделяются мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит. Внедрение эндомикроскопии в практику и результаты патоморфологических исследований при ХГСО показали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов воспаления и его последствий независимо от локализации дефекта перепонки. Сегодня при длительном течении ХГСО можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы, что отражает динамику воспаления и его исходы. Такой полиморфизм проявлений затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО (доброкачественный или нет) и объясняет активную хирургическую тактику в каждом случае заболевания.
Диагностика
Жалобы и анамнез. Пациентов с ХГСО беспокоят выделения из больного уха слизистого или гнойного характера, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. Характерными для холестеатомы являются гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные гнойные выделения, головная боль и клинические проявления осложнений (системное головокружение и др.). Частота обострений зависит от локализации перфорации, провоцирующих факторов заболевания и иммунной защиты организма. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение в отличие от мезо– и эпимезотимпанита, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) – постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха.
Физикальное обследование. Диагностика ХГСО основывается на характерной отоскопической картине. При отоскопии (отомикроскопии) можно оценить количество и характер отделяемого в слуховом проходе и барабанной полости, дефект барабанной перепонки и ее ретракцию, изменение слизистой оболочки медиальной стенки (от гиперплазии до полипа), состояние окон лабиринта, кариозную деформацию латеральной стенки аттика, рукоятки молоточка и наковальни, выявить грануляции и холестеатому (рис. 1).
При обострении верифицировать эти изменения затруднительно из–за воспалительных изменений кожи слухового прохода, барабанной перепонки и слизистой барабанной полости (рис. 2).
Для оценки состояния устья слуховой трубы, аттика и послеоперационной полости используется эндоскопия (жесткий эндоскоп диаметром 4 мм, угол осмотра 300, 700), как и для ведения фотодокументации (рис. 3). С помощью промывания или транстимпанального нагнетания антисептических растворов определяют проходимость адитуса, слуховой трубы и наличие холестеатомы в недоступных для осмотра отделах барабанной полости. Для определения степени проходимости слуховых труб используются пробы Тойнби, Вальсаль­вы, продувание слуховой трубы по Политцеру или с помощью катетера.
В оценке провоцирующих факторов важную роль играет эндоскопия полости носа и носоглотки.
Исследование слуховой функции с помощью разговорной речи, камертональных тестов (Ринне, Федеричи и Вебера) и тональной пороговой аудиометрии позволяет уточнить степень и характер слуховых нарушений. При ХГСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость. На степень тугоухости влияет не только локализация дефекта барабанной перепонки, но и сохранность, подвижность цепи слуховых косточек, наличие адгезий и лабиринтных осложнений.
Комплексное отоневрологическое исследование проводится при системном головокружении у пациента с ХГСО для диагностики отогенных осложнений (фистула лабиринта, лабиринтит и др.).
Инструментальные и лабораторные исследования. Для определения распространения процесса и наличия костной деструкции при ХГСО используется рентгенография височных костей по Шюллеру и Маейру. Однако данные исследования представляют меньшую информацию в сравнении с компьютерной томографией (КТ) височных костей. Высоко­разре­шающая КТ шагом 1–2 мм в аксиальной и коронарной проекции, выполненная в стадии ремиссии, дает полную информацию о сос­тоя­нии структур височной кости (рис. 4).
Больным ХГСО для назначения адекватной терапии проводится бактериологическое исследование отделяемого из уха на флору и ее чувствительность к антибиотикам. Часто выявляется полиморфная флора, но в то же время для мезотимпанитов характерна аэроб­ная, а для эпитимпанитов – анаэробная флора.
Клинические исследования крови и мочи, данные ЭКГ и рентгенографии легких назначаются для определения общего состояния больного и влияния хронического очага инфекции на организм в целом.
Дифференциальная диагностика
1) Мирингит (бактериальный, грибковый). Характе­ри­зуется скудными гнойными выделениями из уха и заложенностью уха. При отоскопии определяются утолщенность барабанной перепонки, грануляции на ее поверхности и грибковые мицелии без нарушения целостности барабанной перепонки (проба Вальсаль).
2) Холестеатома наружного слухового прохода. Проявляется скудными гнойными выделениями с неприятным запахом, грануляциями и деструкцией нижней стенки наружного слухового прохода. Предпо­сылками для образования служат узкий костный отдел и экзостозы наружного слухового прохода или его травма. Отсутствует снижение слуха. Помощь в диагностике оказывает КТ височных костей.
3) Врожденная холестеатома височной кости. Выяв­ляется, как правило, при КТ височных костей, так как длительное время не проявляет себя клинической симптоматикой. Отсутствует в анамнезе острый средний отит, хорошо развита клеточная система сосцевидного отростка. Клинические проявления обусловлены ростом холестеатомы и деструкцией лабиринта.
4) Туберкулезный перфоративный средний отит. Характеризуется атипичностью течения заболевания, белым фибринозным налетом на медиальной стенке барабанной полости, ранним периферическим парезом лицевого нерва и отсутствием эффекта от общепринятой консервативной терапии. В диагностике важную роль играют патоморфологические исследования биоптатов, рентгеновское исследование грудной клетки и проба Манту.
5) Гломусная опухоль (хемодектома). Может прояв­ляться полипом в слуховом проходе при экстратимпанальном росте и снижением слуха. Типичным симптомом является пульсирующий ушной шум. Отсутствуют сведения о заболевании среднего уха и выделения из него. Диагноз устанавливается по данным КТ височных костей в сосудистом режиме.
Показания к консультации других специалистов. При появлении отогенных осложнений (экстракраниальных или интракраниальных) показано проведение магнитно–резонансной томографии головного мозга, консультации невролога, окулиста и нейрохирурга для определения тактики лечения пациента.
Лечение
Цель лечения – ликвидация очага инфекции в среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения отогенных осложнений.
Показания к госпитализации:
• экстренные – при развитии отогенных осложнений на фоне обострения ХГСО госпитализация в ЛОР–отделение ургентной помощи для обследования и хирургического лечения в объеме санации;
• отсроченные – при обострении ХГСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для обследования и проведения консервативной терапии;
• плановые – при ремиссии ХГСО госпитализация в сурдологическое отделение для санации и реконструкции структур среднего уха.
Медикаментозное лечение
При обострении ХГСО эффективна местная терапия с применением антибактериальных (ушные капли «Ципромед», «Отофа», «Нормакс», «Данцил» и др.) с учетом чувствительности идентифицированной микрофлоры, гормональных (эмульсия гидрокортизона, р–р дексаметазона) или комбинированных (ушные капли «Комбинил Дуо») препаратов транстимпанально 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней. Наличие признаков интоксикации и осложнений определяет парентеральное назначение антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
При хронических заболеваниях в полости носа, искривлении перегородки носа и других процессах необходимо проводить консервативное их лечение или хирургическую коррекцию в плановом порядке, что в значительной степени повышает эффективность хирургии на среднем ухе.
Консервативная терапия при вялотекущем процессе у больных ХГСО оправдана в течение 10 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. В этот период проводится и обследование пациента. Местное лечение в качестве транстимпанальных нагнетаний целесообразно осуществлять с применением антибактериальных (0,5–1% р–р диоксидина, 0,01% р–р мирамистина и др.), муколитических (ацетилцистеин) и гормональных или комбинированных препаратов 2 раза в сутки. Комбинации вышеперечисленных препаратов с местными физическими факторами воздействия (лазерным облучением, электростимуляцией мышц слуховой трубы и др.) уменьшают явления катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (так называемого мукозита) и улучшают функции слуховой трубы. При диагностике холестеатомы в аттикальной зоне на дооперационном этапе рекомендуется максимально возможное удаление холестеатомных масс и использование препаратов на спиртовой основе (3% р–р борного или левомицетинового спирта) для уменьшения перифокального воспаления посредством дегидратации.
В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения.
Хирургическое лечение
Хирургическая санация при обострении ХГСО с отогенными осложнениями выполняется в экстренном или отсроченном порядке под общей анестезией в объеме аттикоантротомии с удалением задней стенки слухового прохода или в расширенном ее варианте в зависимости от осложнений.
В плановом порядке хирургическое вмешательство у больных ХГСО проводится через 6–12 месяцев после обострения в условиях специализированного отделения. Хирургия на «сухом» ухе всегда менее радикальна, позволяет дифференцировать и сохранить структуры среднего уха, избежать ятрогенных осложнений и добиться лучших результатов. Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется длительностью течения ХГСО, степенью распространения и выраженности патологического процесса, анатомическими особенностями сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, состоянием слуховой трубы, квалификацией хирурга и наличием современной аппаратуры. В связи с этим отохирурги используют интрамеатальный, эндауральный, заушный или комбинированный хирургические подходы.
При «сухих» центральных дефектах барабанной перепонки у пациентов с ХГСО интрамеатальным подходом после ревизии барабанной полости выполняется тимпанопластика I–III типа (по Х. Вульштейну) с применением в качестве пластических материалов аутотканей (аутохряща, аутофасции и меатального лоскута). При тотальных и субтотальных перфорациях тимпанальной мембраны эффективна только многослойная пластика, где в качестве опорного каркаса используется аутохрящевая пластина, которая при толщине 0,5 мм не влияет на звукопроведение.
У больных ХГСО и мукозитом после ревизии всех отделов барабанной полости и иссечения гиперплазированных участков слизистой оболочки вне зависимости от размера дефекта барабанной перепонки применяется многослойная пластика с (или без) дренирования барабанной полости, что в значительной степени повышает эффективность операции. Как показывают собственные наблюдения, проявления мукозита барабанной полости у больных ХГСО в силу незнания этой патологии часто принимают за обострение с элементами остеодеструкции, что является причиной необоснованного проведения больших по объему санирующих операций.
У пациентов с ХГСО и холестеатомой в зависимости от активности кариозного процесса, его распространенности и наличия осложнений используются щадящие закрытые и открытые методики санирующих хирургических вмешательств с одновременной реконструкцией звукопроводящей цепи аутотканями. При кистовидной невоспаленной холестеатоме в аттике и адитусе выполняется аттикоадитотомия интрамеатальным (эндауральным) подходом с удалением холестеатомы, реконструкцией аттика и тимпанопластикой I–III типа (закрытый вариант). При распространении невоспаленной холестеатомы в антрум предпочтительной является раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой комбинированным подходом, ко­торая обеспечивает адекватную санацию и сохранение задней стенки слухового прохода. В зарубежной практике эта методика самая распространенная (69% всех операций при холестеатоме). Обязательным условием выполнения закрытых санирующих вариантов операций является ревизия зоны локализации холестеатомы через 1 год. В случаях воспаленной или стелющейся холестеатомы в зависимости от ее распространения и наличия лабиринтных осложнений проводятся полуоткрытые (аттикоадитотомия) или открытые варианты операции (аттикоантротомия с удалением задней стенки слухового прохода) с тимпанопластикой III–IV типа эндауральным или заушным подходом. При невозможности одновременной тимпанопластики она может быть выполнена вторым этапом через 8–12 месяцев. Результаты тимпанопластики одновременно с санирующей операцией или выполненной вторым этапом существенно не различаются. Формирование большой мастоидальной полости требует мастоидопластики или удаления верхушки сосцевидного отростка для уменьшения послеоперационной полости.
За рубежом у 73% больных ХГСО с холестеатомой проводятся закрытые операции, у 27% – открытые, в том числе только у 1,3% больных выполняется радикальная санирующая операция на ухе. Многие авторы отмечают одинаковую частоту послеоперационных холестеатом, реперфораций и кохлеарных нарушений при открытых и закрытых методиках операций.
Представленная тактика лечения больных ХГСО позволяет у 92,4% добиться эффективности тимпанопластики, а при холестеатоме у 60% – выполнить операцию по закрытому варианту и у 93% больных провести тимпанопластику с хорошим функциональным результатом.
Прогноз заболевания благоприятный при постоянном наблюдении оториноларинголога, раннем выполнении санирующих, реконструктивных операций и качественном лечении обострений.




Литература
1. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор–помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат–лы VII науч.–практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – М., 2008. – с. 10–13.
2. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. – 2008. – Прил. 2. – с. 247–249.
3. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. – М.: Медицина, 1988. – 185 с.
4. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. – Томск, 2005. – Т. 1, 2.
5. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931–933.
6. Gacek R. Ear surgery. – Springer – Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s.
7. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle–ear cholesteatoma: post–operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re–aeration of reconstructed middle–ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249–255.
8. Mishiro Y. et al.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non–cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13–15.
9. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. – 2000; 114 (2): 97–100.
10. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (5): 474–479.
11. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443–448.
12. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958–961.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

код по МКБ 10: наружный, острый, средний

МКБ 10 – это международная классификация болезней 10-го пересмотра, принятая в 1999-м году. Каждому заболеванию присваивается код или шифр для удобства хранения и обработки статистических данных. Периодически (каждые десять лет) происходит пересмотр МКБ 10, в ходе которого система корректируется и дополняется новыми сведениями.

Отит представляет собой болезнь воспалительного типа, которая базируется в ухе. В зависимости от того, в каком отделе органа слуха локализуется воспаление, в МКБ 10 отит разделяется на три основные группы: наружный, средний, внутренний. Заболевание может иметь дополнительную маркировку в каждой группе, указывающую на причину развития или форму протекания патологии.

Содержание статьи

Наружный отит H60

Наружное воспаление уха, которое также называют “ухом пловца”, — это воспалительное заболевание внешнего слухового прохода. Недуг получил такое название в связи с тем, что риск подхватить заражение наиболее велик именно у пловцов. Объясняется это тем, что воздействие влаги на протяжении длительного время провоцирует инфицирование.

Также наружное воспаление уха часто развивается у людей, которые работают во влажной и жаркой атмосфере, пользуются слуховыми аппаратами или затычками для ушей. Незначительная царапина на внешнем слуховом проходе тоже может стать причиной развития болезни.

Основные симптомы:

  • зуд, боль в слуховом проходе инфицированного уха;
  • выделение гнойных масс из пораженного уха.

Наружный отит

Внимание! В случае закупоривания уха гнойными массами не прочищайте инфицированное ухо в домашних условиях, это может быть чревато осложнением заболевания. При обнаружении выделений из уха рекомендуется сразу же обратиться к врачу.

По МКБ 10 код наружного отита имеет дополнительную маркировку:

  • Н60.0 — формирование нарыва, гнойника, скопление гнойных выделений;
  • Н60.1 — целлюлит наружного уха — поражение ушной раковины;
  • Н60.2 — злокачественная форма;
  • Н60.3 — диффузный или геморрагический наружный отит;
  • Н60.4 — образование опухоли с капсулой в наружном отделе уха;
  • Н60.5 — неинфицированное острое воспаление наружного уха;
  • Н60.6 — иные формы патологии, в том числе хроническая форма;
  • Н60.7 — неуточненный наружный отит.

Средний отит H65-H66

Медики стараются как можно глубже проникнуть в тайны болезней для их более эффективного лечения. На данный момент различают много видов патологии, среди которых есть и негнойные виды с отсутствием воспалительных процессов в среднем ухе.

Негнойное воспаление среднего уха характерно накоплением жидкости, которую больной ощущает не сразу, а уже на более поздних сроках заболевания. Болевые ощущения при протекании болезни могут отсутствовать полностью. Отсутствие повреждений барабанной перепонки может также затруднить диагностику.

Справка. Чаще всего негнойное воспаление в среднем ухе наблюдается у мальчиков до 7 лет.

Данную болезнь можно разделить по многим факторам, среди которых особенно выделяют:

  • время течения заболевания;
  • клинические стадии болезни.

Острый средний отит

В зависимости от времени течения заболевания выделяют следующие его формы:

  1. Острая, при которой воспаление уха длится до 21 дня. Несвоевременное лечение или его отсутствие может привести к необратимым последствиям.
  2. Подострая – более сложная форма патологии, которая лечится в среднем до 56 дней и часто приводит к осложнениям.
  3. Хроническая – самая сложная форма заболевания, которая может затухать и возвращаться на протяжении всей жизни.

Выделяют следующие клинические стадии болезни:

  • катаральная – длится до 30 дней;
  • секреторная – болезнь протекает до года;
  • мукозная – затяжное лечение или усложнение болезни до двух лет;
  • фиброзная – самая тяжелая стадия болезни, которая может лечиться более двух лет.

Основные симптомы заболевания:

  • дискомфорт в области уха, его заложенность;
  • чувство, что собственный голос звучит слишком громко;
  • ощущение переливающейся жидкости в ухе;
  • устойчивое снижение уровня слуха.

Важно! При первых подозрительных симптомах воспаления уха сразу же обратитесь к врачу. Вовремя поставленный диагноз и необходимая терапия помогут избежать многих осложнений.

Негнойный средний отит (код по МКБ 10 – H65) дополнительно маркируется, как:

  • H65.0 — острый средний серозный отит;
  • H65.1 — иные острые негнойные средние отиты;
  • H65.2 — хронический серозный средний отит;
  • H65.3 — хронический слизистый средний отит;
  • H65.4 — иные хронические средние отиты негнойного типа;
  • H65.9 — негнойный средний отит неуточненный.

Хронический гнойный средний отит

Гнойный средний отит (H66) имеет разделение на блоки:

  • Н66.0 — острый гнойный средний отит;
  • Н66.1 — хронический туботимпанальный гнойный средний отит или мезотимпанит, сопровождающийся разрывом ушной перепонки;
  • Н66.2 — хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит, при котором происходит разрушение слуховых косточек;
  • Н66.3 — иные хронические гнойные средние отиты;
  • Н66.4 — гнойный средний отит неуточненный;
  • Н66.9 — средний отит неуточненный.

Внутренний отит Н83

Одним из наиболее опасных видов воспаления органа слуха врачи считают лабиринтит или внутренний отит (код по МКБ 10 – H83.0). В острой форме патология имеет ярко выраженные симптомы и быстро развивается, в хронической – болезнь протекает медленно с периодическим проявлением симптомов.

Внимание! Несвоевременное лечение лабиринтита может привести к весьма серьезным последствиям.

Локализуется заболевание внутри слухового анализатора. Из-за воспаления, которое находится рядом с мозгом, признаки такого заболевания весьма трудно распознать, так как они могут указывать на разные болезни.

Клинические проявления:
  1. Головокружение, которое может продолжаться довольно долго и исчезать мгновенно. Такое состояние очень сложно купировать, поэтому пациент может страдать от слабости и нарушений с вестибулярным аппаратом весьма продолжительное время.
  2. Нарушение координации движений, которое появляется из-за давления на головной мозг.
  3. Постоянный шум и потеря слуха – верные признаки заболевания.

Данный вид болезни нельзя лечить самостоятельно, поскольку лабиринтит может быть смертельно опасен и приводить к полной глухоте. Очень важно начать правильное лечение как можно раньше, только так есть большая вероятность обойтись без последствий.

Благодаря наличию понятной классификации (МКБ-10) открывается возможность вести аналитические исследования и накапливать статистику. Все данные берутся из обращений граждан и последующих постановок диагнозов.

Untitled — МКБ-10 :: Хронический экссудативный негнойный…

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

Десятый пересмотр

Полный перечень трехзначных рубрик, четырехзначных подрубрик и их содержание

Класс VIII.
Болезни уха и сосцевидного отростка (H60-H95)

Этот класс содержит следующие блоки:

Болезни среднего уха и сосцевидного отростка (H65-H75)

H65

Негнойный средний отит

Включено:

с мирингитом

H65.0

Острый средний серозный отит
Острый и подострый секреторный отит

H65.1

Другие острые негнойные средние отиты
Средний отит, острый и подострый:
• аллергический (слизистый) (геморрагический) (серозный)
• слизистый
• негнойный БДУ
• геморрагический
• серозно-слизистый

Исключено:

отит в результате баротравмы (T70.0)
отит средний (острый) БДУ (H66.9)

H65.2

Хронический серозный средний отит
Хронический туботимпанальный катар

H65.3

Хронический слизистый средний отит
“Клейкое” ухо
Хронический средний отит:
• слизистый
• секреторный
• транссудативный

Исключено:

адгезивная болезнь среднего уха (H74.1)

H65.4

Другие хронические негнойные средние отиты
Хронический средний отит:
• аллергический
• экссудативный
• негнойный БДУ
• серозно-муцинозный
• с выпотом (негнойны)

H65.9

Негнойный средний отит неуточненный
Средний отит:
• аллергический
• катаральный
• экссудативный
• слизеподобный
• секреторный
• серозно-слизистый
• серозный
• транссудативный
• с выпотом (негнойный)

H66

Гнойный и неуточненный средний отит

Включено:

с мирингитом

H66.0

Острый гнойный средний отит

H66.1

Хронический туботимпанальный гнойный средний отит
Доброкачественный хронический гнойный средний отит
Хроническая туботимпанальная болезнь [мезотимпанит]

H66.2

Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит
Хроническая эпитимпано-антральная болезнь [эпитимпанит]

H66.3

Другие хронические гнойные средние отиты
Хронический гнойный средний отит БДУ

H66.4

Гнойный средний отит неуточненный
Гнойный средний отит БДУ

H66.9

Средний отит неуточненный
Средний отит:
• БДУ
• острый БДУ
• хронический БДУ

H67*

Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках

H67.0*

Средний отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
Средний отит при:
• скарлатине (АЗ8 †)
• туберкулезе (A18.6 †)

H67.1*

Средний отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
Средний отит при:
• гриппе (J10-J11 †)
• кори (В05.3 †)

H67.8*

Средний отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

H68

Воспаление и закупорка слуховой [евстахиевой] трубы

H68.0

Воспаление слуховой [евстахиевой] трубы

H68.1

Закупорка слуховой [евстахиевой] трубы
Слуховой [евстахиевой] трубы:
• Сдавление
• Стеноз
• Стриктура

H69

Другие болезни слуховой [евстахиевой] трубы

H69.0

Зияющая слуховая [евстахиева] труба

H69.8

Другие уточненные болезни слуховой [евстахиевой] трубы

H69.9

Болезнь слуховой [евстахиевой] трубы неуточненная

H70

Мастоидит и родственные состояния

H70.0

Острый мастоидит
Сосцевидного отростка:
• Абсцесс
• Эмпиема

H70.1

Хронический мастоидит
Сосцевидного отростка:
• Кариес
• Свищ

H70.2

Петрозит
Воспаление каменистой части височной кости (острое) (хроническое)

H70.8

Другие мастоидиты и родственные состояния

H70.9

Мастоидит неуточненный

H71

Холестеатома среднего уха
Холестеатома барабанной перепонки

Исключено:

рецидивирующая холестеатома после мастоидэктомии (H95.0)
холестеатома наружного уха (H60.4)

H72

Перфорация барабанной перепонки

Включено:

перфорация барабанной перепонки:
• послевоспалительная
• устойчивая посттравматическая

Исключено:

травматический разрыв барабанной перепонки (S09.2)

H72.0

Центральная перфорация барабанной перепонки

H72.1

Перфорация барабанной перепонки в области аттика
Перфорация pars flaccida

H72.2

Другие краевые перфорации барабанной перепонки

H72.8

Другие перфорации барабанной перепонки
Перфорация(ции) барабанной перепонки:
• множественные
• полная

H72.9

Перфорация барабанной перепонки неуточненная

H73

Другие болезни барабанной перепонки

H73.0

Острый мирингит
Острый тимпанит
Буллезный мирингит

Исключено:

со средним отитом (H65-H66)

H73.1

Хронический мирингит
Хронический тимпанит

Исключено:

со средним отитом (H65-H66)

H73.8

Другие уточненные болезни барабанной перепонки

H73.9

Болезнь барабанной перепонки неуточненная

H74

Другие болезни среднего уха и сосцевидного отростка

H74.0

Тимпаносклероз

H74.1

Адгезивная болезнь среднего уха
Адгезивный отит

Исключено:

“клейкое” ухо (H65.3)

H74.2

Разрыв и дислокация слуховых косточек

H74.3

Другие приобретенные дефекты слуховых косточек
Слуховых косточек:
• Анкилоз
• Частичная утрата

H74.4

Полип среднего уха

H74.8

Другие уточненные болезни среднего уха и сосцевидного отростка

H74.9

Болезнь среднего уха и сосцевидного отростка неуточненная

H75*

Другие поражения среднего уха и сосцевидного отростка при болезнях, классифицированных в других рубриках

H75.0*

Мастоидит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
Туберкулезный мастоидит (А18.0 †)

H75.8*

Другие уточненные болезни среднего уха и сосцевидного отростка при болезнях, классифицированных в других рубриках

Содержание

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума

Последние сообщения

Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Нажми на картинку –
узнай подробности!

Ссылки на внешние страницы


20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!


Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 – Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума “Компас здоровья” – Библиотека сайта “Островок здоровья”

Заболевания среднего уха и сосцевидного отростка

11 Болезни уха и сосцевидного отростка

Непосредственно поражения среднего уха
Средний отит

Невоспалительный средний отит

AA80 Острый серозный или слизистый средний отит

AA81 Острый несерозный невоспалительный средний отит

AA82 Хронический серозный или слизистый средний отит

AA83 Неинфекционный средний отит с выпотом

AA8Z Невоспалитеьный средний отит, неуточненный

Гнойный отит

AA90 Острый гнойный отит

AA91 Хронический гнойный отит

AA91.0 Хронический туботимпанический гнойный отит

AA91.1 Хронический аттикоантральный гнойный отит

AA91.2 Другой уточненный хронический гнойный средний отит

AA91.Z Хронический гнойный средний отит, неуточненный

AA9Y Другие уточненные гнойные средние отиты

AA9Z Гнойные отиты, неуточненные

AB00 Острый средний отит

AA81 Острый несерозный невоспалительный средний отит

AA90 Острый гнойный средний отит

AB01 Хронический средний отит

AA82 Хронический серозный или слизистый средний отит

AA91 Хронический гнойный отит

AB0Y Другие уточненные средние отиты

AB0Z Средние отиты, неуточненные

AB10 Заболевания евстахиевой трубы

AB10.0 Дивертикул евстахиевой трубы

AB10.1 Зияющая евстахиева труба

AB10.2 Воспаление евстахиевой трубы

AB10.3. Закупорка евстахиевой трубы

AB10.Y Другие уточненные заболевания евстахиевой трубы

AB10.Z Заболевания евстахиевой трубы, неуточненные

AB11 Мастоидит или связанные с ним состояния

AB11.0 Острый мастоидит

AB11.1 Хронический мастоидит

AB11.2 Петрозит

AB11.3 Мастоидиты, не классифицированные в других рубриках

AB11.Y Другие уточненные мастоидиты или связанные с ними состояния

AB11.Z Мастоидит или связанные с ним состояния, неуточненные

AB12 Холестеатома среднего уха

AB13 Перфорация барабанной перепонки

AB13.0 Центральная перфорация барабанной перепонки

AB13.1 Аттическая перфорация барабанной перепонки

AB13.2 Другие краевые перфорации барабанной перепонки

AB13.Y Другая уточненная перфорация барабанной перепонки

AB13.Z Перфорация барабанной перепонки, неуточненная

AB14 Острый мирингит

AB15 Хронический мирингит

AB16 Тимпаносклероз

AB17 Адгезивные заболевания среднего уха

AB18 Разрыв или дислокация слуховых косточек

AB19 Приобретенные аномалии слуховых косточек, не связанные с разрывом или вывихом

AB1A Полип среднего уха

AB1A.0 Ауральный полип

AB1A.Y Другой уточненный полип среднего уха

AB1A.Z Полип среднего уха, неуточненный

AB1B Шрам среднего уха

AB50.0 Врожденная кондуктивная потеря слуха

AB33 Отосклероз

AB50.2 Врожденная смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

AB1Y Другие уточненные заболевания среднего уха или сосцевидного отростка

AB1Z Болезни среднего уха или сосцевидного отростка, неуточненные

Хронический гнойный средний отит – ГУЗ «Полоцкая центральная городская больница»

ХГСО чаще развивается после перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки в случае, если перфорация не закрылась самостоятельно, а также как продолжение экссудативного среднего отита, при котором возникло нагноение экссудата. Заболевание может сформироваться на фоне адгезивного среднего отита с развитием ретракционного кармана, в котором образуется в последующем холестеа- тома. Особая роль в развитии ХГСО принадлежит аденоидным вегетациям в детском возрасте. ХГСО страдают 0,8—1% населения. В структуре ЛОР- заболеваемости на долю этого заболевания приходится 15—22% обращений. Социальная значимость этого заболевания обусловлена как потенциальной опасностью для жизни больного в результате развития тяжелейших осложнений (гнойный менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга, тромбоз сигмовидного и других синусов мозговых оболочек, отогенный сепсис), так и возможностью развития лабиринтита, пареза или паралича лицевого нерва, тугоухости. Выраженная тугоухость встречается у 60% больных ХГСО, что значительно снижает качество жизни пациента и его социальную адаптацию. Среди других гнойных и негнойных заболеваний среднего и внутреннего уха на долю тугоухости, вызванной хроническим гнойным средним отитом, приходится 45—50%. В соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10 различают две формы ХГСО: хронический туботимпанальный гнойный средний отит (хронический мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хронический эпитимпанит). При хроническоммезотимпаните в воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка слуховой трубы и среднего и нижнего отделов барабанной полости. Костные структуры при этом остаются интактными. Перфорация формируется в натянутой части барабанной перепонки и может быть различной по форме, размеру и локализации. Эта форма хронического гнойного среднего отита считается доброкачественной. При второй форме заболевания — хроническомэпитимпаните процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на костные структуры среднего уха. Патологические изменения локализуются в аттике, адитусе, антруме и сосцевидном отростке. Перфорация обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки и является краевой. В указанных выше отделах среднего уха развивается кариозно-деструктивный процесс. Различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы хронического эпитимпанита. Такое деление является условным, так как в большинстве случаев определяются те и другие изменения. В большинстве случаев при хроническом эпитимпаните образуется и развивается холестеатома, определяющая течение заболевания и возникновение и прогрессирование морфофункциональных нарушений. Холестеатома является эпидермальным образованием, имеет соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающим к кости и нередко врастающим в нее. Холестеатома формируется в результате врастания в барабанную полость, а в последующем и в другие полости среднего уха эпидермиса наружного слухового прохода через краевую перфорацию барабанной перепонки, а также с краев центральной перфорации барабанной перепонки, из эпидермиса рукоятки молоточка при его припаивании к промонториальной стенке барабанной полости. Эпидермальный слой холестеатомного мешка постоянно разрастается, занимая все новые и новые отделы среднего уха. Слущенный эпидермис составляет содержимое холестеатомного мешка. Под влиянием раздражающего действия микроорганизмов, составляющих обязательный компонент холестеатомы, возникающего в результате их жизнедеятельности воспаления и продуктов распада, этот процесс усиливается. Холестеатома разрастается, давит на окружающие ткани, приводит к нарушению локальной микроциркуляции, в результате чего происходит медленный, но неукротимый лизис окружающих тканей — в первую очередь крыши барабанной полости и антрума, отделяющих полости среднего уха от полости черепа, слизистой оболочки и связочного аппарата барабанной полости, слуховых косточек и барабанной перепонки. Холестеатомы по локализации подразделяют на аттиковые, холестеатомы синусов и ретракционныехолестеатомы натянутой части. Аттиковые холестеатомы развиваются вследствие ретракции или перфорации в области ненатянутой части барабанной перепонки и распространяются в аттик, адитус, антрум, сосцевидный отросток и барабанную полость. Холестеатомы синусов развиваются при задневерхних перфорациях барабанной перепонки и из ретракций натянутой части барабанной перепонки в задних отделах. Они распространяются в тимпанальный и фациальный синусы и задние отделы барабанной полости, а оттуда под длинный отросток наковальни и дальше в аттик, адитус, антрум и сосцевидный отросток. Ретракционныехолестеатомы натянутой части развиваются при ретракциях или перфорациях всей натянутой части барабанной перепонки. Они распространяются до аттика под складками молоточка и телом наковальни или головкой молоточка. Холестеатомы данного вида развиваются обычно вследствие воспалительных процессов верхних дыхательных путей, приводящих к отрицательному давлению в полостях среднего уха. Кроме того, различают холестеатомыимплантационные, возникающие после санирующих и слухулучшающих вмешательств на среднем ухе, и первичные, являющие самостоятельным заболеванием, представляющим собой эпидермоидную кисту. Диагностика ХГСО основана на анализе жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального исследований. Пациент обычно обращается с жалобами на периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижение слуха, периодически возникающие боли в ухе, головную боль, боль или ощущение тяжести в заушной обрасти, ощущение пульсации в ухе, шум в ухе, головокружение.Жалобы на асимметрию лица свидетельствуют о поражении лицевого нерва. Жалобы на головокружение системного характера, тошноту, нарушение статики являются признаком поражения лабиринта. Жалобы на интенсивную головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру позволяют заподозрить внутричерепное гнойное или септическое осложнение. В анамнезе, как правило, есть указание на имеющееся у пациента хроническое заболевание среднего уха, однако при хроническом эпитимпаните в ряде случаев типичные жалобы и анамнез могут отсутствовать вследствие незначительного размера перфорации барабанной перепонки и негнойного развития холестеатомы. Некоторые пациенты, привыкнув к снижению слуха, особенно если оно одностороннее и нерезко выражено, расценивают это как норму. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, заболевания носа и носоглотки. Общий оториноларингологический осмотр позволяет оценить состояние ЛОР-органов и выявить заболевания, приведшие к формированию ХГСО. При наружном осмотре припухлость, болезненность и флюктуация в заушной области свидетельствуют о субпериостальном абсцессе. Важнейшим методом диагностики ХГСО является отоскопия, проведению которой предшествует туалет наружного слухового прохода. При отоскопии в наружном слуховом проходе чаще всего определяется гнойное отделяемое, поступающее из перфорации барабанной перепонки. Перфорация в большинстве случаев также хорошо обозрима. В стадии ремиссии барабанная перепонка может быть мутной, при обострении процесса — гиперемированной. При мезотимпаните перфорация расположена в натянутой части барабанной перепонки, при эпитимпните — в ненатянутой части или задневерхнем квадранте. Через перфорацию иногда можно наблюдать холестеатомные массы. Проба Вальсальвы позволяет выявить точечную перфорацию барабанной перепонки. Микроотоскопия с использованием отоскопа с увеличением или микроскопа позволяет различить детали барабанной перепонки, локализацию и размер перфорации, состояние барабанной полости, слуховых косточек, окон лабиринта; увидеть холестеатому. Эндоскопия наружного слухового прохода и барабанной перепонки жестким эндоскопом с углом осмотра 0°, 30° и 45° позволяет увидеть передние отделы барабанной перепонки, а при наличии обширной перфорации осмотреть отдельные элементы барабанной полости. Рентгенография височных костей в проекции Шюллера и Майера дает возможность оценить состояние ячеистой системы сосцевидного отростка, аттико-антральной области. Значительно более полную информацию позволяет получить КТ височных костей. КТ позволяет детально рассмотреть полости среднего уха, определить распространенность патологического процесса, оценить характер содержимого в полостях среднего уха, состояние цепи звукопроведения, увидеть холестеатому и ее локализацию. КТ или МРТ головного мозга показана при подозрении на внутричерепные осложнения, в том числе в сосудистом режиме при подозрении на тромбоз сигмовидного синуса. Аудиологическое обследование и тимпанометрия позволяют определить состояние слуха, поражение внутреннего уха, проходимость слуховой трубы. Принято считать,что характерным признаком ХГСО является кондуктивная тугоухость. Однако при длительном течении заболевания часто наблюдается смешанная форма тугоухости. Причиной этого является воздействие медиаторов воспаления на внутреннее ухо через окна лабиринта. Определение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы обязательно проводится при подготовке больного ХГСО к хирургическому лечению. Прессорная (фистульная) проба выполняется для выявления свища в области лабиринтной стенки. Положительная фистульная проба свидетельствует о фистуле лабиринта, чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала. При наличии отореи производится посев отделяемого из уха на микрофлору (аэробную, анаэробную и грибы) и ее чувствительность к антибиотикам. Дифференциальную диагностику следует проводить прежде всего между эпитимпанитом и мезотимпанитом. При этом учитываются присущие каждой из этих форм ХГСО диагностические признаки. ХГСО следует дифференцировать с хроническим и острым наружным отитом, а также с фурункулом или нагноившейся атеромой наружного слухового прохода. Так, боли в ухе, гноетечение и снижение слуха часто бывают при наружном отите, фурункуле и атероме. Сужение слухового прохода при наружном отите является одним из основных проявлений этого заболевания. Этот симптом затрудняет осмотр барабанной перепонки. В то же время при осложненном течении хронического гнойного среднего отита, при отслойке задней и верхней стенок слухового прохода также возникает сужение слухового прохода, что может создать ложное впечатление о наружном отите. При ХГСО нередко гнойное отделяемое, поступающее через перфорацию, вызывает воспаление и отек кожи наружного слухового прохода, что симулирует явления наружного отита. С целью дифференциальной диагностики между наружным отитом и ХГСО целесообразно использовать КТ височных костей. При фурункуле наружного слухового прохода и атероме чаще всего хорошо различим фокус первичного очага воспаления. Нередко при постановке диагноза ХГСО необходимы консультации других специалистов. Консультации невролога и офтальмолога показаны при подозрении на внутричерепные и септические осложнения, парезе или параличе лицевого нерва, вестибулярных нарушениях с целью исключения сосудистого генеза вестибулярных нарушений или острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Консультация нейрохирурга показана при подозрении на менингоэнцефалит с формированием или сформировавшимся абсцессом головного мозга. Осмотр терапевтом необходим при тяжелых соматических заболеваниях, эндокринолога — при сопутствующем сахарном диабете. Лечение больного ХГСО проводится с целью санации очага инфекции, улучшения или сохранения слуха, профилактики развития осложнений. Основу лечения при всех формах ХГСО составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки. Консервативное лечение проводится с целью подготовить больное ухо к предстоящей операции и как самостоятельный метод лечения должно применяться лишь в случае отказа пациента отоперации или невозможности ее проведения вследствие тяжелого соматического состояния пациента. Госпитализация больного для проведения хирургического вмешательства на среднем ухе показана после амбулаторной подготовки пациента, заключающейся в проведении курса консервативного лечения для снятия обострения процесса и создания лучших условий для хирургического, в том числе слухулучшающего этапа операции. Экстренная госпитализация показана при выраженном обострении хронического процесса, подозрении на развитие или уже развившееся внутричерепное и септическое осложнение. Целью хирургического вмешательства является санация пораженных процессом полостей среднего уха, восстановление функций среднего уха и предотвращение проникновения в него инфекции. Хирургическое вмешательство, сочетающее санирующий, реконструктивный и слухулучшающий этапы, является наиболее предпочтительным и наиболее часто используется в настоящее время. Все варианты санирующих операций с тимпанопластикой необходимо выполнять под наркозом, лишь мирингопластика может быть выполнена под местной анестезией. Тем не менее санирующую операцию под общим обезболиванием целесообразно дополнять местной анестезией с целью анемизации операционной раны. Для анестезии используют 4 мл 2% раствора лидокаина с добавлением 3 капель 0,1% раствора эпинефрина. Для хорошейанемизации сосцевидного отростка местную анестезию производят за 15—20 мин до разреза. Существует два основных подхода к среднему уху — ретроаурикулярный и эндоауральный. Преимущество ретроаурикулярного (заушного) доступа — хороший обзор и доступность для ревизии всей клеточной системы сосцевидного отростка, в том числе и верхушечных ячеек, хороший обзор переднего тимпанального угла, тимпанального устья слуховой трубы; недостаток — худшая по сравнению с эндоауральным подходом возможность осмотра окон лабиринта, стремени и наковально-стременного сочленения. Эндоауральный (внутриушной) подход дает возможность ревизии стремени, окон лабиринта, наковально- стременного сочленения. Доступ удобен дли удаления небольших аттикальной или аттикоантральнойхолестеатомы. Недостаток доступа — худшая, чем при ретроаурикулярном подходе, возможность осмотра переднего тимпанального угла и ревизии клеточной системы сосцевидного отростка. Большинство отохирургов предпочитают производить эндоауральный межхрящевой разрез по Геерманну в разных модификациях, позволяющий расширить наружный слуховой проход. Разрез по Геерманну чаще всего дополняют медиальным циркулярным разрезом от 12 до 6 ч по Розену, отступив на 4—5 мм от барабанного кольца, что позволяет значительно расширить обнажение кости верхней и задней стенок слухового прохода, planummastoideum с формированием малого меатотимпанального лоскута. Санирующие вмешательства на височной кости разделяют на:открытые, при которых создается единая полость из наружного слухового прохода, барабанной полости, аттика, адитуса, антрума и вскрытых клеток сосцевидного отростка;закрытые, при которых сохраняется или реконструируется задняя стенка наружного слухового прохода и латеральная стенка аттика; полузакрытые с сохранением костного мостика. Тимпанопластика в настоящее время стала неотъемлемой частью санирующих вмешательств. Наибольшее распространение получили аутотрансплантанты, такие как фасция височной мышцы, надхрящница козелка, хрящ с надхрящницей козелка или ушной, венозный трансплантат, жировая ткань. Кожу наружного слухового прохода и заушной области чаще используют как сандвич- трансплантат при тимпанопластике хрящом, надхрящницей или фасцией. Кожа в виде свободного лоскута или лоскута на ножке укладывается раневой поверхностью на трансплантат и деэпителизированные остатки барабанной перепонки. Аллогенные трансплантаты в настоящее время используют спорадически. Большинство отохирургов исходят из того, что для тимпанопластики всегда имеется возможность получить достаточное количество аутогенного материала без риска заражения пациента ВИЧ-инфекцией, гепатитом В и С. Особо следует остановиться на использовании хряща с надхрящницей ушной раковины или козелка. В настоящее время показано, что функциональные результаты операции с использованием эластичной неомембраны (фасции, надхрящницы) и ригидной неомембраны (хряща) одинаковы. В то же время хрящ имеет ряд преимуществ перед эластичными мембранами: легкость формирования по заданной форме, лучшая приживляемость, низкий риск лизирования, отсутствие риска образования ретракционных карманов и, как следствие, — резидуальнойхолестеатомы. Хрящ значительно большее время, чем фасция, может оставаться без васкуляризации. При использовании хряща с надхрящницей ряд отохирургов используют следующий прием. Хрящевой фрагмент ушной раковины берут в 2—3 раза больше размера перфорации. С одной из сторон надхрящницу отсепаровывают и от периферии смещают к центру хряща и оставляют фиксированной к хрящу на участке 1—2 мм2 в центре хряща в виде «бутона». Далее из хряща формируют лоскут по размеру перфорации. Надхрящницу противоположной стороны отсекают вместе с краями хряща по размеру перфорации. Хрящ укладывают в просвет перфорации, надхрящница, собранная в центре хряща, расправляется и занимает площадь большую, чем хрящ, тем самым дополнительно герметизируя место соприкосновения хряща с барабанной перепонкой. Хрящ также используют при так называемой «палисадной» тимпанопластике по Геерманну. Способ состоит в укладке хрящевых полосок шириной 1 мм параллельно рукоятке молоточка под тимпаномеатальный лоскут. В зависимости от положения лоскута по отношению к барабанной перепонке различают несколько способов его укладки: — лоскут уложен на остатки барабанной перепонки или фиброзное кольцо, при этом возможна укладка лоскута после удаления эпителия. — лоскут уложен под барабанную перепонку или под фиброзное кольцо; — лоскут введен в разрез барабанной перепонки. — комбинированный способ. Чаще его использу- ют для улучшения трофики свободного фасциальногоилинадхрящничного лоскута, который в заднем отделе укладывают под меатотимпанальный лоскут, а в переднем отделе — на деэпителизированную барабанную пере- понку. Однако при этом способе над местом перфорации создаются наиболее неблагоприятные условия для приживления лоскута. Здесь наиболее высока вероятность проникновения эпидермиса в барабанную полость с формированием холестеатомы, а также формирования репер-форации. Важнейшее условие удачного приживления трансплантата — тщательно выполненнаядеэпителизация краев перфорации барабанной перепонки. При этом важно удалить эпидермис не только с наружной поверхности, но и с края перфорации и с внутренней поверхности барабанной перепонки. Сверху лоскут укрывают перчаточной резиной или силиконовыми полосками. Наружный слуховой проход и послеоперационную полость выполняют турундами, пропитанными неототоксичными антибиотиками. Существуют различные классификации типов тимпанопластики. Наиболее paспространена классификация по Wullstein (1968). Тимпанопластику I типа производят после ревизии барабанной полости, когда хирург убедился в интактности цепи слуховых косточек, отсутствии грануляций и холестеатомы. В этом случае ревизию барабанной полости завершают мирингопластикой. Тимпанопластику II типа выполняют при дефекте рукоятки молоточка, но при сохранном наковально- стременном сочленении. В этом случае неотимпанальную мембрану укладывают на длинный отросток наковальни и выполняют мирингоинкудопексию. Однако такое сочетание поражения цепи слуховых косточек встречается достаточно редко, так как чаще при дефекте рукоятки молоточка возникает разрушение длинного отростка наковальни, что требует проведения оссикулопластики. ТимпанопластикаIII типа означает мирингостапедопексию, не подразумевая использования колумеллы. В настоящее время такой тип тимпанопластики используют редко. Большинство отохирургов в данном случае устанавливают протез на головку стремени. Тимпанопластика IV типа состоит в экранировании окна улитки при отсутствии арок стремени. Тимпанопластика V типа. При этом типе тимпанопластики производятфенестрацию латерального полукружного канала. Этот тип тимпаноплатики используют крайне редко. В настоящее время неотъемлемым этапом тимпанопластики стала оссикулопластика, которая позволяет восстановить цепь звукопроведения и при этом увеличить размер барабанной полости, что способствует лучшей вентиляции последней. Для оссикулопластики используют аутогенную наковальню, кортикальную кость, хрящ ушной раковины или козелка, полиэтилен, тефлон, гидроксиапатит, биокерамику, проволочные протезы. В последнее время широкое распространение получили титановые протезы Kurz — частичные и полные, легко формируемые по требуемой высоте. Протез для замещения части цепи звукопроведения называется PORP (partialossicularreplacementprosthesis) — частичный замещающий слуховые косточки протез. При колумеллизации между основанием стремени и молоточком или барабанной перепонкой (неотимпанальной мембраной) протез для замещения цепи звукопроведения называется TORP (totalossicularreplacementprosthesis) — тотальный замещающий слуховые косточки протез. Медикаментозное лечение ХГСО направлено на купирование обострения хронического процесса и не заменяет хирургическое лечение. ХГСО часто имеет полимикробную этиологию и вызывается 1—4 возбудителями одновременно. Спектр микроорганизмов представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, S. aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S. pneumoniae. Из анаэробов наиболее часто высеваются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillis. Достоверно показано, что присутствие анаэробов в отделяемом при ХГСО коррелирует с частотой и тяжестью осложнений заболевания. При длительном течении хронического отита все чаще выявляются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor. При антибактериальной терапии ХГСО необходимо учитывать полимикробную этиологию заболевания, продукцию β-лактамаз у 2 /3 возбудителей. Поэтому препаратом выбора для терапии хронического гнойного среднего отита является амоксициллина клавуланат. Преимуществами данного препарата является широкий спектр антимикробной активности, включающий аэробных и анаэробных возбудителей, стабильность к действию β-лактамаз стафилококков, некоторых энтеробактерий и анаэробов (фузобактерий, бактероидов, превотелл). Однако амоксициллина клавуланатнеактивен в отношении P. aeruginosa. В случаемикробиологически подтвержденной синегнойной этиологии необходимо применение местных (ципрофлоксацин) и системных препаратов (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, азтреонам, ципрофлоксацин).В осложненных случаях, когда выделены или предпола-гаются анаэробы, целесообразно назначать метронидазол внутривенно или в таблетках в дозе 500 мг 3 раза в сутки. Местное лечение обострения заболевания включает в себя туалет наружного слухового прохода, топическое применение хинолонов (ципромед, тобрекс) или других водорастворимых неототоксичных антибактериальных препаратов, таких как рифампицин (отофа), 30% раствор линкомицина, водные растворы цефалоспоринов. Учитывая высокую степень обсемененности полостей среднего уха и наружного слухового прохода грибами, при затяжном течении обострения ХГСО, низкой эффективности местной и системной антибактериальной терапии в схему лечения следует включать противогрибковые препараты: нитрофунгин для туалета наружного слухового прохода, клотримазол, флуконазол для закапывания в ухо, дифлюкан по 50 мг внутрь 1 раз в день в течение 1—2 нед. После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением оториноларинголога, а по показаниям — невролога, сурдолога, терапевта. Прогноз при ХГСО благоприятный, если лечение начато своевременно, неблагоприятный, если лечение осложнений начато несвоевременно или течение осложнений приобрело молниеносный, фатальный характер. Основой профилактики ХГСО является своевременное и рациональное лечение острого гнойного среднего отита, как перфоративного, так и неперфоративного, хронического экссудативного среднего отита, хронического адгезивного среднего отита, тубоотита. Большое значение в профилактике ХГСО придается своевременной санации носоглотки, носа и околоносовых пазух при таких острых и хронических заболевания, как синусит, ринит, искривление перегородки носа у детей и взрослых, аденоиды у детей. Главный внештатный оториноларинголог УЗО      А.В.Куликов

%PDF-1.5 % 477 0 объект > эндообъект 473 0 объект > эндообъект 472 0 объект >поток Adobe Acrobat 6.02006-12-20T15:15:09+08:00Adobe Acrobat 6.02022-01-12T03:46:07-08:002022-01-12T03:46:07-08:00uuid:f9dbf2cd-c634-4cbf-b3d8- 197e14b5ca6euuid:9674d90a-1dd1-11b2-0a00-8800883b8fffapplication/pdf

  • общедоступный
  • PDF Enhancer 3.1/Win1112 конечный поток эндообъект 468 0 объект > эндообъект 474 0 объект > эндообъект 478 0 объект > эндообъект 467 0 объект > эндообъект 466 0 объект > эндообъект 385 0 объект [454 0 Р] эндообъект 384 0 объект [451 0 Р] эндообъект 383 0 объект [448 0 Р] эндообъект 382 0 объект [445 0 Р] эндообъект 381 0 объект [444 0 Р] эндообъект 380 0 объект [443 0 Р] эндообъект 379 0 объект [442 0 Р] эндообъект 378 0 объект [441 0 Р] эндообъект 377 0 объект [440 0 Р] эндообъект 376 0 объект [439 0 Р] эндообъект 375 0 объект [438 0 Р] эндообъект 374 0 объект [437 0 Р] эндообъект 373 0 объект [436 0 Р] эндообъект 372 0 объект [435 0 Р] эндообъект 371 0 объект [434 0 Р] эндообъект 370 0 объект [433 0 Р] эндообъект 369 0 объект [430 0 Р] эндообъект 368 0 объект [429 0 Р] эндообъект 367 0 объект [428 0 Р] эндообъект 366 0 объект [427 0 Р] эндообъект 365 0 объект [426 0 Р] эндообъект 364 0 объект [423 0 Р] эндообъект 363 0 объект [422 0 Р] эндообъект 362 0 объект [421 0 Р] эндообъект 361 0 объект [420 0 Р] эндообъект 360 0 объект [419 0 Р] эндообъект 359 0 объект [418 0 Р] эндообъект 358 0 объект [417 0 Р] эндообъект 357 0 объект [416 0 Р] эндообъект 356 0 объект [415 0 Р] эндообъект 355 0 объект [414 0 Р] эндообъект 354 0 объект [413 0 Р] эндообъект 353 0 объект [410 0 Р] эндообъект 352 0 объект [409 0 Р] эндообъект 351 0 объект [408 0 Р] эндообъект 350 0 объект [407 0 Р] эндообъект 349 0 объект [406 0 Р] эндообъект 348 0 объект [405 0 Р] эндообъект 347 0 объект [402 0 Р] эндообъект 346 0 объект [401 0 Р] эндообъект 345 0 объект [400 0 р] эндообъект 344 0 объект [399 0 Р] эндообъект 343 0 объект [398 0 Р] эндообъект 342 0 объект [397 0 Р] эндообъект 341 0 объект [396 0 Р] эндообъект 340 0 объект [395 0 Р] эндообъект 339 0 объект [392 0 Р] эндообъект 338 0 объект [391 0 Р] эндообъект 337 0 объект [390 0 Р] эндообъект 336 0 объект [387 0 Р] эндообъект 387 0 объект > эндообъект 456 0 объект > эндообъект 178 0 объект >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC]/XObject>>>/StructParents 49/TrimBox[42.AŧuUǪC=+.³3 yp&w9?~6;LS-Ұe𒜞”F4P/041″V*I$Ɏi}dAqE*m$+/H>3l(Tʽ[email protected]

    IBIMA Publishing Primary Туберкулез среднего уха –

    Цитируйте эту статью как: Свати Тандон, Сатиндер Сингх, Асиш К. Лахири и Шалабх Шарма (2014 г.), «Первичный туберкулез среднего уха», Международный журнал клинических случаев в медицине, Vol. 2014 (2014), ID статьи 131557, DOI: 10.5171/2014.131557

    Copyright © 2014. Свати Тандон, Сатиндер Сингх, Асиш К.Лахири и Шалаб Шарма. Распространяется под Creative Commons CC-BY 3.0

    Аннотация

    Первичный туберкулез среднего уха остается диагностической проблемой из-за неспецифических и изменчивых клинических проявлений. Характерная клиническая триада безболезненных выделений из уха, множественных перфораций и бледных грануляций в расщелине среднего уха часто наблюдается, но может отсутствовать. Мы сообщаем о случае 10-летней девочки с двусторонними выделениями из уха с вовлечением аттика и лицевым параличом в отоларингологическое отделение нашей больницы.Хирургические данные выявили бледные грануляции в сосцевидном отростке и среднем ухе. Гистопатологическое и микробиологическое исследование иссеченной ткани показало наличие кислотоустойчивых бацилл. Данных за легочные или какие-либо другие туберкулезные очаги не было.

    Ключевые слова: туберкулезный средний отит, туберкулёз, гранулема

    Введение

    Туберкулез является одним из основных инфекционных заболеваний, наблюдаемых в развивающихся странах, таких как Индия.Туберкулезный отомастоидит был впервые описан Жаном-Луи Пети в 18 веке. Wilde описал характерную картину безболезненных выделений из уха, множественных перфораций и бледных грануляций в расщелине среднего уха2. Заболеваемость туберкулезным средним отитом составляет 0,04-0,9% в развитых странах3. Обычно это вторично по отношению к инфекциям легких, глотки и носа. Здесь мы представляем случай первичного туберкулезного среднего отита из нашего учреждения.

    История болезни

    В отоларингологическое отделение нашей больницы поступила девочка 10 лет с двусторонними выделениями из ушей и нарушением слуха с 3 лет, параличом лицевого нерва слева продолжительностью 20 дней.У нее был известный случай целиакии на безглютеновой диете.
                                                                       
    Ей была проведена мастоидэктомия вниз по стенке правого канала с декомпрессией лицевого нерва справа в предыдущем году в нашем институте, после чего ее лицевые функции полностью улучшились. В анамнезе не было болей в ушах, постаурикулярного отека или лихорадки. В анамнезе не было туберкулеза в семье или контакта с туберкулезом. Ребенок пользовался слуховым аппаратом с воздушной проводимостью в правом ухе и посещал больницу для периодической чистки правого уха.При осмотре ребенок хорошо упитан, афебрилен. При отоскопии слева выявлены грануляции аттика с гнойным отделяемым с обнажением кости наружного канала. Послеоперационная полость сосцевидного отростка с единичными бледными грануляциями справа. Паралич лицевого нерва нижнего мотонейрона слева IV степени (стадия Хауса-Брэкмана). Аудиометрия Pure Tone выявила двустороннюю смешанную тугоухость с костно-воздушным зазором 50 децибел. Исследования нервной проводимости свидетельствовали о тяжелой двигательной аксональной невропатии лицевого нерва с левой стороны.Ее системное обследование, предоперационные гематологические исследования и рентгенограмма грудной клетки были нормальными. Компьютерная томография высокого разрешения височной кости показала послеоперационную полость справа с ослаблением мягких тканей в левом среднем ухе со склерозом сосцевидного отростка, а также секвестром в дне левого наружного канала (рис.1).

     

    Рисунок 1. Компьютерная томография височной кости, показывающая полость сосцевидного отростка справа и затухание мягких тканей слева

     

    На основании вышеизложенного ребенок был направлен на мастоидэктомию слева и исследование лицевого нерва под общей анестезией.Во время операции были видны бледные относительно бессосудистые грануляции и некротическая кость, заполняющие аттик, антральный отдел и сосцевидный отросток. Наковальня и молоточек некротизированы и нездоровы. Секвестр из канала удален. Фаллопиевы каналы были интактны и просверлены для обнажения нерва. Оболочка нерва в горизонтальном сегменте была обнаружена отечной и поэтому разрезана для декомпрессии нерва. С учетом результатов операции грануляционная ткань была отправлена ​​на гистопатологическое и микробиологическое исследование для окрашивания и посева КУМ.Гистопатология выявила эпителиоидные гранулемы с большими участками некроза с многочисленными кислотоустойчивыми бациллами (рис. 2). Прямое флуоресцентное окрашивание также было сильно положительным для КУМ (3+) (рис. 3). Экспресс-культура КУМ выявила комплекс микобактерий туберкулеза.

    Рисунок 2. Эпителиоидные гранулемы при гистологическом исследовании

     

     

    Рисунок 3. Кислотоустойчивые бациллы, обнаруженные при окрашивании по Цейлу-Нильсену

     

    Ребенку была начата противотуберкулезная терапия категории 1, которая включала четыре схемы приема рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола в консультации с фтизиатром.Функции лицевого нерва уже показали улучшение с восстановлением функций мышц носогубной складки и угла рта и улучшением закрывания глаз в течение 2 недель после операции. В настоящее время ребенок находится на диспансерном наблюдении по поводу заживления сосцевидного отростка.
                                                                      
    Обсуждение

    Первичный туберкулез среднего уха — редкое заболевание. Туберкулезный средний отит следует подозревать в случаях хронического среднего отита, когда обычное лечение не дает желаемых результатов.Признаки и симптомы вариабельны и неспецифичны, поэтому их трудно отличить от хронического нетуберкулезного среднего отита. Классические симптомы безболезненной отореи, множественных перфораций барабанной перепонки и лицевого паралича, описанные в литературе, обычно не встречаются.4

    Необычные и разнообразные неспецифические проявления обычно приводят к поздней диагностике. Инфекция достигает среднего уха гематогенным путем или восходящим путем из евстахиевой трубы. Потеря слуха непропорциональна клиническим данным.Диагноз часто ставится после операции или при возникновении таких осложнений, как паралич лицевого нерва, лабиринтит, заушные свищи или абсцесс. Оценка должна включать тщательный осмотр уха, рентген грудной клетки и пробу Манту. Бактериологическое исследование ушных выделений может быть не таким чувствительным из-за высокой частоты вторичной бактериальной инфекции, которая может препятствовать росту бациллы Коха. Постоянное использование местных ушных капель в таких случаях также влияет на чувствительность культуры.Посевы ушных выделений обычно положительны примерно в 20-30% случаев4.

    В нашем случае имело место двустороннее поражение аттика, похожее на небезопасное аттико-антральное заболевание. Тяжесть заболевания в сочетании с параличом лицевого нерва заставила нас оперировать правую сторону. Интраоперационная находка справа: холестеатома без признаков туберкулеза.
                                                                     
    Только интраоперационные находки слева, на которых имелись бледные грануляции с некротизированной костью как в сосцевидном отростке, так и в наружном канале, позволили заподозрить туберкулез.Диагноз туберкулезного среднего отита был основан на выявлении кислотоустойчивых бацилл в эпителиоидных гранулемах при гистопатологическом исследовании с положительным прямым флуоресцентным окрашиванием. Положительная культура КУМ дополнительно подтвердила диагноз.

    макроскопически, в средних средах Otitis, бугорки появляются в полости средней ушей, воздействующей на слизистую оболочку на модульную оболочку, внутреннюю поверхность тимпаногической мембраны и слизистой оболочкой антрома.Эти бугорки инфильтрируются с казеозом и некрозом кости. Грануляции, окружающие косточки, приводят к абсорбции и разрушению косточек5.

    Микроскопически при гистопатологическом исследовании бугорков видны гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских клеток Лангерганса с центральным казеозным некрозом. «Казеозные гранулемы» являются патогномоничным гистопатологическим признаком туберкулеза6. Воспалительный ответ опосредуется реакцией гиперчувствительности IV типа.

    В литературе имеется несколько сообщений о связи между туберкулезом и глютеновой болезнью, но они специфичны для туберкулеза желудочно-кишечного тракта. В литературе нет исследований, связывающих туберкулез среднего уха с глютеновой болезнью. Корреляция между туберкулезом и глютеновой болезнью может быть связана с нарушением всасывания витамина D7. Недавно было показано, что витамин D активирует антимикробные пептиды, такие как LL” 37, которые участвуют во внутриклеточном уничтожении Mycobacterium tuberculosis.13 Витамин D также может индуцировать синтазу оксида азота в макрофагах, что опять-таки может подавлять рост M-туберкулеза. молекулы I и II, а также с генами фактора некроза опухоли (TNF) α и факторов комплемента С2 и С4. Полиморфизмы TNF α могут регулировать реакцию хозяина при туберкулезе. Трудно соотнести эту ассоциацию у нашего пациента.
                                                                       
    Противотуберкулезная терапия является основой лечения. Необходима послеоперационная противотуберкулезная химиотерапия, обеспечивающая быстрое и окончательное разрешение инфекционного процесса. Некоторые авторы предполагают, что хирургическое вмешательство полезно для лечения таких осложнений, как паралич лицевого нерва и удаление секвестра, а также для улучшения дренажа8. Хирургия в сочетании с препаратами АТТ дает хорошие шансы на выздоровление при сухости уха.
                                                                         Паралич лицевого нерва был зарегистрирован в случаях туберкулезного среднего отита примерно в 16% случаев у взрослых и в 35% случаев у детей10.

    Наш клинический случай обращает внимание на неспецифические признаки первичного туберкулезного среднего отита.Так как наш больной был прооперирован на одной стороне с интраоперационно обнаруженной холестеатомой, мы не заподозрили туберкулез в другом ухе. Если в случае хронического среднего отита наблюдаются атипичные клинические признаки, следует повторно брать посев выделений из уха, поскольку посев на туберкулез дает низкую урожайность. Для диагностики туберкулезного среднего отита требуется высокая степень настороженности, поскольку ранняя диагностика и своевременное лечение могут предотвратить повреждение уха и осложнения.

    ссылки

    1.Granato L и Limae Silva LA. Туберкулезный средний отит. Преподобный Брас Отоларингол 1973; 39: 125-32.

    2.Скольник П.Р., Надол-младший Дж.Б. и Бейкер А.Н. Туберкулез среднего уха: обзор литературы с поучительным клиническим случаем. Rev Infect Dis 1986; 8: 403-10.
    Издатель – Google Scholar

    3.Вайнер Г.М., О Коннелл Дж.Е., Пахор А.Л. Роль хирургии при туберкулёзном мастоидите: Адекватной химиотерапии не всегда достаточно. Дж. Ларингол Отол 1977; 111: 752-3.

    4. Мерседес Фабиана Араужо, Таис Гонсалвеш Пинейро, Игорь Тейшейра Раймундо, Витор Ямасиро Роша Соареш, Педро Иво Мачадо Араужо, Рикардо Луис де Мело Мартинс, Карлос Аугусто Коста П. Оливейра.Туберкулезный средний отит. Междунар. Доп. Отол. 2011 г.; 7:(3) 413-417

    5. Дж. Ф. Биррелл. Туберкулез уха у детей. проц. Рой. соц. Мед. Том 66, апрель 1973 г.
    Google Scholar

    6. Алакананда Дасгупта, Навдживан Сингх и Арати Бхатия. Абдоминальный туберкулез: гистопатологическое исследование с особым упором на перфорацию кишечника и брыжеечную васкулопатию. Врачи J Lab. 2009 г. июль-декабрь; 1(2): 56—61
    Издатель — Google Scholar

    7. Д.С. Сандерс, Дж. Уэст, М.К.Б. Уайт.Целиакия и риск туберкулеза: популяционное когортное исследование. грудная клетка. январь 2007 г.; 62(1): 1—2.
    Издатель – Google Scholar

    8. Майерсон М.С., Гилберт Дж.Г. Туберкулез среднего уха и сосцевидного отростка. Arch Otolaryngol 1941;33: 231-250
    Издатель – Google Scholar

    9. Adhikari et al. Туберкулезный средний отит с параличом лицевого нерва. Непальский журнал ЛОР-хирургии головы и шеи 2010;17-18

    10.Сингх Б. Роль хирургии при туберкулезном мастоидите. J Laryngo Otol 1991;105: 907-15
    Издатель – Google Scholar

    Джон Б.Gately Адвокат и советник по правовым вопросам

    Если вы являетесь военнослужащим, который получил ранение и не может выполнять свои обязанности, весьма высока вероятность того, что вы будете обработаны через версию системы физического освидетельствования (PEB) вашего отделения. Для тех, кто находится в Министерстве обороны, вы будете обработаны через совместную систему DOD / VA IDES. Для тех, кто работает в Береговой охране, Службе общественного здравоохранения и Корпусе NOAA, вы будете обрабатываться через устаревшую систему. Не беспокойтесь — я успешно представляю клиентов во всех подразделениях вооруженных сил и силовых структур в обеих системах уже более двух десятилетий.

    Шаг первый: получите наилучший совет

    После того, как вы попадете в систему оценки инвалидности вашей службы, вы обнаружите, что пытаетесь проложить свой путь через запутанный лабиринт медицинских, юридических и административных правил. Вы можете подумать: «… Должен ли я быть наполовину юристом, наполовину доктором и наполовину криптографом, чтобы разобраться во всем этом? Не волнуйтесь, здесь я могу помочь.

    Откуда вы знаете, что у меня есть навыки и профессиональные знания, необходимые для эффективного представления ваших интересов? Просто посмотрите на вкладку «Клиент и экспертная оценка», и вы увидите, что судьи, юристы и клиенты по всей стране думают обо мне, как установлено анонимной экспертной рецензией.Вы не можете купить эти мнения, отзывы и рейтинги — вы должны их заработать.

    Шаг второй: определение целей

    Когда вы входите в систему PEB, вам сначала нужно будет определить желаемый результат и разработать план его достижения. Если вы хотите, чтобы вас признали годным или чтобы вы оставались в постоянном статусе с ограниченной ответственностью до выхода на пенсию, то подход, который мы будем использовать при рассмотрении вашего дела, будет сильно отличаться от нашего подхода, если бы вы добивались выхода на пенсию по инвалидности.

    Лучший способ определить ваши цели — предоставить полный комплект ваших текущих медицинских документов для проверки юристу, который занимается военными законами об инвалидности. Много раз кто-то из-за границы или другой страны звонил мне, чтобы оценить его или ее дело. Расстояние не имеет значения в моей сфере деятельности, так как я путешествую по всей стране, чтобы представлять военнослужащих перед официальными слушаниями в Сиэтле, Сан-Антонио и Вашингтоне, округ Колумбия. Но я не высказываю мнения о случае потенциального клиента, пока не увижу его или ее медицинскую карту.

    Когда я рассматриваю дело с потенциальным клиентом по телефону, электронной почте или лично, я говорю этому человеку, на какой позиции он или она будут стоять, если дело будет рассмотрено сегодня, а затем рассказываю об их целях и желаниях. На основе этих обсуждений мы можем затем определить, как разработать доказательства, необходимые для достижения этих целей. Затем приступаем к работе.

    Шаг третий: изучение правил и способов игры:

    Крайне важно, чтобы вы начали изучать правила, положения, директивные записки и инструкции, регулирующие рассмотрение дел УИБ в вашем подразделении службы, особенно если вы проходите лечение в военном лечебном учреждении, управляемом другой службой или гражданским лицом. лечебное учреждение.Почему? Потому что между медицинскими сообществами различных вооруженных сил существуют значительные различия в навыках составления чертежей, которые могут оказать прямое влияние на исход вашего дела. Никогда не позволяйте никому говорить вам, что «…ваши записи будут говорить сами за себя».

    Видите ли, иногда то, как ваши медицинские работники пишут свои записи, может иметь значение между достижением ваших целей и их трагическим провалом. Вот почему очень важно убедиться, что вас представляет кто-то, кто знает, как должны быть составлены ваши документы, чтобы выиграть ваше дело.Не волнуйся, это моя работа.

    Я сделаю свою часть, если вы сделаете свою. Видите ли, для достижения ваших целей нам обоим потребуется работать вместе как одна команда. Поверьте мне, я знаю, каково это — «играть в боль» каждый день, так как у меня самого 50-процентный рейтинг постоянной инвалидности за травмы, связанные со службой. Вы можете чувствовать себя «сломанным» прямо сейчас, но я буду работать с вами, чтобы помочь вам найти новую нишу, где вы сможете поддерживать себя и заниматься новыми интересами и призваниями.

    Все, что я ожидаю от тебя, это твои самые лучшие усилия каждый день, потому что это не зрелищный вид спорта, мой друг. Это ваша жизнь, и она стоит любых усилий, которые мы прилагаем, чтобы обеспечить вам достойное будущее. По крайней мере, так я к этому отношусь. А ты?

    Шаг четвертый: возьмите на себя ответственность за собственное медицинское обслуживание:

    Нет никакой альтернативы тому, чтобы взять на себя ответственность за собственное медицинское обслуживание и рассмотрение вашего дела. Чем больше вы узнаете о своем состоянии здоровья, тем лучше вы будете готовы помочь мне выиграть ваше дело.Во многих случаях ключом к победе в вашем деле является простое умение эффективно описывать свои симптомы и ограничения вашим лечащим врачам и мне.

    Наличие адвоката, знакомого с широким спектром медицинских показаний, может сыграть решающую роль в выигрыше или проигрыше вашего дела. Например, в нескольких недавних сердечных случаях у меня были клиенты, которые страдали от синдрома «насосной головы» — состояния, которое вызывает нейрокогнитивный дефицит, иногда ошибочно принимаемый за депрессию.Эти травмы оказались оценены выше, чем само состояние коронарного шунтирования! Иногда ваше дело может потребовать нестандартного мышления. И, когда дело доходит до нестандартного мышления, это подводит нас к пятому шагу к победе в вашем деле PEB — признанию важности немедицинских доказательств для достижения ваших целей.

    Шаг пятый: осознайте важность немедицинских доказательств:

    Одной из областей, которую не понимают большинство военнослужащих, проходящих через систему УИБ, является важность немедицинских доказательств при принятии решения по вашему делу.Видите ли, у военнослужащего может быть ряд проблем со здоровьем, которые беспокоят его ежедневно, но при этом он не может выполнять свои обязанности. Если вы считаете, что просто болезнь или травма принесут вам пенсию по инвалидности или выходное пособие, то вы будете очень разочарованы исходом вашего дела.

    В системе PEB эта медицинская проблема также должна сделать вас непригодным для выполнения ваших обязанностей, если вам будет предложено выходное пособие по инвалидности или выход на пенсию по инвалидности. С другой стороны, для тех, кто хочет быть признанным пригодным, вы должны показать, что ваши травмы не мешают вам выполнять свои обязанности.Однако на самом деле никто не тратит много времени на обучение участников процесса PEB тому, как генерировать точные входные данные от их родительской команды для поддержки их кейсов. Это часть того, что я сделаю для вас.

    Многие командиры считают, что будут наказывать вас, описывая, сколько времени вы пропустили на рабочем месте из-за полученных травм. На самом деле все совсем наоборот. Если ваше командование описывает вас как способного выполнять свои обязанности, вы будете признаны годными, даже если вы не сможете завязать шнурки на ботинках.Наличие веских немедицинских доказательств, четко и убедительно описывающих, как ваши травмы влияют на вас на рабочем месте, может решить вашу проблему. Работая в команде, мы вместе создадим эти доказательства.

    Резюме и призыв к действию

    Вам решать, как получить наилучший совет и представительство для достижения ваших целей на арене PEB. Это потребует некоторых дополнительных усилий в те дни, когда вам может казаться, что вы даже не можете встать, но в конце концов это того стоит.В конце концов, это ваше будущее — сделайте его хорошим.

    Если вам нужна моя помощь в вашем деле, пожалуйста, свяжитесь со мной. Кроме того, пожалуйста, не стесняйтесь пересылать ссылку на этот веб-сайт всем, кому, по вашему мнению, это может быть полезно. В заключение позвольте мне пожелать вам дальнейших успехов и выразить глубокую благодарность за вашу службу нашей стране.

    в/р

    Джон «Джек» Гейтли

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *