Лечение длительного кашля у взрослых: Кашель с мокротой. Лечение, причины.

Особенности лечения затяжного кашля у детей

Особенности лечения затяжного кашля у детей

Особенности лечения затяжного кашля у детей

Дата публикации: 27.06.19

Кашель у ребенка является одним из частых поводов обращения к педиатру. Что же такое затяжной кашель? Кашель, который продолжается на протяжении нескольких недель и более на фоне адекватного лечения ребенка  называется затяжным.

К основным причинам затяжного кашля относятся:

  • синдром постназального затекания ( стекание вязкой слизи по задней стенке глотки)

  • рецидивирующий бронхит, пневмония

  • коклюш и паракоклюш

  • аллергические реакции ( длительный сухой кашель считается одним из симптомов бронхиальной астмы)

  • гастро-эзофагеальный рефлюкс-навязчивый, длительный кашель возникает в связи с забросом содержимого желудка в носоглотку в период сна и постоянно раздражает слизистую глотки, гортани и трахеи желудочным соком

  • невроз или психогенный кашель при остром стрессе или длительных переживаниях ребенка

Часто кашлевые приступы случаются по ночам, тогда не высыпаются ни дети, ни родители. Симптомы мучают малыша по ночам, не давая спокойно выспаться и родители ведут малыша к педиатру. В зависимости от того, какой тип кашля у ребенка, сухой или влажный, врач выбирает тактику лечения.

Общие рекомендации по лечению:

  • поддерживать оптимальную влажность в помещении. Если воздух теплый и сухой, то слизистые оболочки дыхательных путей будут сильно пересушиваться, и в результате слизистый секрет в бронхах будет застаиваться.

  • достаточно употреблять жидкости. При обильном питье мокрота будет намного легче выделяться из организма.

  • ингаляции ( солевые, содовые растворы, минеральная вода, настои лекарственных трав)

  • приступ кашля у ребенка можно ослабить с помощью массажных движений по грудной клетке ребенка. Делайте постукивающие и похлопывающие движения.

  • дыхательная гимнастика

  • препараты от кашля: сухой, навязчивый, мучительный, болезненный, нарушающий сон и аппетит  кашель используют противокашлевые лекарственные средства ( бронхолитин, синекод), малопродуктивный, но не навязчивый и не нарушающий сон и аппетит-отхаркивающие лекарственные препараты ( геделикс, гербион, мукалтин), с густой, вязкой, плохо отходящей мокротой –муколитические лекарственные средства( амброксол, бромгексин, ацетилцистеин).

Не занимайтесь самолечением!!! Обращайтесь в наш медицинский центр Westa

Цены на педиатрию

Запись по телефонам: +375 17 16 6 70 99; +375 29 175 57 15

ООО «Сервисный центр Веста»

220000

Республика Беларусь

Минская обл., Дзержинский р-н

км 319+800 Брестское направление автомобильной дороги М-1/Е-30 Брест (Козловичи) – Минск – граница РФ

+375 (17) 16 6 70 58

с мокротой, с температурой, без температуры, почему не проходит, причины, что делать, чем лечить, препараты

Главная / Новости / Как и чем лечить затяжной кашель у взрослого

Затяжной кашель у взрослого – состояние тяжелое и изнурительное для любого человека. Определив причину, можно провести лечение. Это позволит добиться полного выздоровления или продолжительной ремиссии хронического кашля.

Причины затяжного кашля у взрослых

Причины, которые приводят к сильнейшему кашлю у взрослых с температурой и без, могут быть разными. Это:

  • воспаление в дыхательной системе;
  • бесконтрольный прием лекарств;
  • курение;
  • плохая экологическая ситуация;
  • сухой воздух;
  • наличие инородного тела в просвете органов дыхания;
  • стресс.

На заметку!

Причиной могут стать острые и хронические заболевания легких, сердца, ЦНС, ЖКТ, обычно наблюдаемые при нормальной температуре тела.

Почему долго не проходит затяжной кашель

Затянувшийся кашель чаще всего долго не проходит из-за плохого лечения обычного простудного заболевания. К сожалению, люди нередко очень халатно относятся к болезни и надеются, что перестанут кашлять самостоятельно.

Читайте такжеКак и чем лечить лающий кашель у ребенка Сухой лающий кашель считают одним из самых опасных. При возникновении такого признака у детей нужно сразу же начинать лечение. Доктор Комаровский и другие детские врачи рассказывают, на чем…

Опасно в таком состоянии «слегка подлечиваться». К примеру – делать на ночь горчичники или дышать над горячей картошкой. Обычно это неэффективно и только усугубляет ситуацию. Помимо этого, многие недолечившиеся ходят работать, не зная, чем лечить, выбирая сомнительные способы, самостоятельно назначая себе антибактериальные препараты и принимая отхаркивающие средства при первых же симптомах болезни. Вследствие заболевание распространяется на окружающих.

Сопутствующие симптомы

Обычно непрекращающийся долгое время кашлевой рефлекс, кроме высокой температуры, сопровождается сопутствующей симптоматикой, помогающей врачу правильно диагностировать болезнь. К ней относят:

  • увеличение лимфоузлов;
  • озноб;
  • боль в голове;
  • проблемы дыхания;
  • красноту в горле;
  • першение;
  • хрипоту;
  • слабость;
  • ломоту в теле;
  • отсутствие аппетита;
  • нарушение стула;
  • резкое похудение;
  • болезненность в области в груди;
  • тошноту, рвоту;
  • выделения из носа;
  • ком в гортани.

Важно как можно быстрее обратиться в больницу, особенно, когда повысилась температура, присутствует спутанность сознания, есть расстройство речи и зрения, тахикардия с отеками. Срочно вызвать врача также надо, когда только развивается начало болезни, наблюдается сопутствующая симптоматика без температуры.

Как лечить затяжной кашель у взрослых

В терапии затяжного кашля с мокротой или без применяют различные методики. Это могут быть:

  • антибиотики, когда причина в бактериях;
  • лекарства, снимающие воспаление;
  • препараты для отведения мокроты (Мукалтин, Амброксол), назначаемые внутрь или в виде ингаляции.

По мере увеличения продуцирования мокроты назначают отхаркивающие средства. Они способствуют более легкому откашливанию и активному выведению влаги из органов дыхания. При сухом и мучительном кашле назначают противокашлевые препараты.

На заметку!

При наличии мокроты такие медикаменты не назначают, они могут спровоцировать ее застой в бронхах, что станет причиной осложнений.

Читайте такжеКак и чем лечить зеленые сопли у взрослого Возникновение первичных симптомов простуды сейчас может насторожить каждого человека. В разгар пандемии сложно понять, чем именно болен человек и определить конечный диагноз самостоятельно. И у…

Лекарственные препараты

Чем лечить, препараты, которые будут эффективны, знает только врач. Обычно в терапии применяют:

  1. Муколитические средства. Препараты выводят мокроту. Также муколитики не дают увеличиваться ее количеству. Если комплекс препаратов будет подобран правильно и прием проводят по назначению врача, вылечиться получится приблизительно за 7 дней.
  2. Отхаркивающие препараты. Отводят секрет из бронхов, если мокрота очень вязкая. Работа препаратов направлена на разжижение отделяемого.
  3. Бронхолитические средства. Такие препараты устраняют спазм в бронхах и борются с его причинами. Бронхолитики должны приниматься только по назначению специалиста. В практике зарегистрированы случаи, когда неправильно подобранные препараты приводили к сужению бронхов, спазмам в легких, отечности и накоплению слизи.
  4. Препараты от воспаления. Могут применять для терапии сухого и мокрого кашля. Они убирают першение и отечность, а также понижают чувствительность в горле и дыхательных путях. Помимо этого, такие средства приводят в норму газообмен в легочной системе.
  5. Антигистаминные средства. Лекарства устраняют аллергическое кашлянье.
  6. Средства, которые угнетают кашлевые рецепторы. Такие препараты воздействуют на центры, которые располагаются в головном мозге, нервные окончания и рецепторы органов дыхания. Выступают как местный анестетик. Могут применяться в роли эффективного средства для взрослых.

Также в лечении могут применять комбинированные средства. Лекарства этой группы объединяют в себе свойства бронхолитиков, муколитиков, отхаркивающих и антигистаминных препаратов. Кроме того, некоторые комбинированные таблетки снижают температуру, потому их можно применять по инструкции при гриппе и ОРВИ. Но эффект от лечения этими препаратами сопровождается большим количеством противопоказаний и побочных реакций. Их нужно очень осторожно принимать аллергикам и пациентам с определенными хроническими болезнями.

Народные средства

Часто применяют народные средства. Естественно, как дополнение к традиционному медикаментозному лечению. Часто врачи назначают согревающие компрессы, оказывающие воздействие на дыхательные пути. Они способствуют расширению сосудов, нормализуют кровообращение. Согревающие компрессы – это тепловая процедура и ее должен назначать только врач.

При комплексной терапии народными методами часто используют питье теплого молока. Этот напиток снижает раздражение гортани. Эксперты в области нетрадиционной медицины советуют пить теплое молоко для разжижения вязкого секрета и облегчения отведения мокроты. Оно смягчает горло и дыхательные пути, имеет в составе вещества, обладающие муколитическим и отхаркивающим свойствами.

На заметку!

Пользу принесет молоко – коровье или козье.

Профилактика затяжного кашля у взрослых

Чем лечить болезнь, ее лучше предотвратить. Для профилактики хронической и затянувшейся симптоматики рекомендуют доводить терапию любой, даже на первый взгляд несущественной простуды до конца.

Основные профилактические меры:

  1. Постоянно проводить проветривание и влажную уборку помещения.
  2. Полноценное питание с большим количеством овощей и фруктов.
  3. Прием мультивитаминного комплекса по назначению врача.
  4. Ежедневная зарядка, посещение бассейна или другие физические нагрузки не реже 2-3 раз в неделю.
  5. Курящим рекомендуют бросить или хотя бы сократить количество сигарет.

Затяжной кашель у взрослого – явление частое и требующее качественного лечения, контроля и наблюдения специалиста. Только врач на основании осмотра и после получения результатов анализов может выписать необходимые и самые действенные в конкретном случае препараты, которые помогут нормализовать состояние человека.

Нет, статистику занижают

65.94%

Нет, статистику завышают

16.45%

Да, доверяю

17.62%

Проголосовало: 31641

Мне нравитсяНе нравится

Задайте свой вопрос на сайте

Задать вопрос

65562 просм. 12 ответ. -3 голос.

59850 просм. 8 ответ. -17 голос.

57652 просм. 9 ответ. 0 голос.

Лечение хронического кашля у детей и взрослых. Платный прием в пульмонологическом отделении

Любой специалист скажет Вам, что проще вылечить пневмонию, чем лечить длительный кашель. Многие пациенты отчаянно лечат свой кашель антибиотиками. Отчаянно и долго. Порой лечение назначается самими пациентами по Интернету или социальным сетям. Иногда люди попадают к «неправильным» пульмонологам. Некоторые «горе-специалисты» любят искать антитела к вирусам как причину кашля.

Причем конечно их находят т.к. у подавляющего числа взрослого населения антитела к этим вирусам есть давно. Далее назначают препараты противовирусные, противогрибковые и еще антибиотики. Все это совершенно запутывает картину заболевания. При этом кашель либо не исчезает, либо усиливается.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Не нужно экспериментировать с лекарственными средствами без доказательств необходимости их применения. Необдуманным приемом препаратов вы либо столкнетесь с их побочным действием, либо «запутаете» клиническую картину, либо пропустите действительно опасное для здоровья состояние.

Профессиональные сообщества пульмонологов рекомендуют при лечении кашля не назначать противокашлевых препаратов, не выяснив причины кашля!

Подход в нашей клинике к хроническому кашлю системный. Используем актуальные алгоритмы диагностики и апробированные в НИИ пульмонологии схемы лечения.

Алгоритм нашей клиники при диагностике причин хронического кашля

Из представленной схемы видно насколько сложен диагностический поиск. Очень часто у пациента кашляющего несколько месяцев или лет, встречается сочетание легочной патологии с ГЭРБ и постназальным синдромом. Лечение такой «троицы» всегда сложное и не быстрое, требующее внимание со стороны пульмонолога, отоларинголога и зачастую аллерголога.

Основной принцип диагностики причин кашля – это исключение жизнеугрожающих заболеваний легких. И только после этого шага возможно рассматривать иные причины кашля.

Все необходимые специалисты нашей клиники имеют профессиональную подготовку, помогающую комплексно решить такую «многоходовую проблему» как хронический кашель.

Следующие случаи специфического кашля требуют особого внимания

Бронхиальная астма — частая причина хронического кашля у взрослых и является ведущей причиной у детей. В дополнение к кашлю могут отмечаться дистанционные хрипы, одышка. Однако у некоторых людей кашель — единственный симптом астмы. Связанный с астмой кашель может быть сезонным, может следовать за инфекцией верхних дыхательных путей, или может ухудшиться с похолоданием, изменениями влажности воздуха или резкими запахами.

ДЕЙСТВИЯ: Консультация пульмонолога + диагностические дыхательные тесты.

Диагностика включает проведения спирометрии с тестом на чувствительность к бронхолитическим препаратам (ФВД).

Современным и точным методом диагностики кашлевого варианта астмы является измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

В сложных случаях, когда нет определенности по поводу диагноза, мы проводим тест на гиперчувствительность дыхательных путей — бронхопровакационный тест.

Не следует продолжать лечение препаратами против астмы, если нельзя с уверенностью подтвердить диагноз «бронхиальная астма». Слабая реакция на лечение препаратами против астмы обычно является достаточной причиной для исключения диагноза «бронхиальная астма».

Хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ — основной симптом для пациентов этой группы КАШЕЛЬ. Кашель обычно с мокротой. В 80% случаев пациенты с длительным анамнезом курения.

ДЕЙСТВИЯ : Консультация пульмонолога + диагностические дыхательные тесты + анализы крови и мокроты.

Бронхоэктактическая болезнь — термин «бронхоэктатическая болезнь» охватывает рентгенографические признаки — это необратимая дилатация бронхов на периферии легких и утончение стенок бронхов, выявленное путем проведения КТ грудного отдела.

ДЕЙСТВИЯ : Консультация пульмонолога.

Для рака легких кашель является частым, но необязательным симптомом, иногда сопровождающимся кровохарканьем. Нет смысла отождествлять людей с хроническим кашлем, как пациентов с раком легких. Но помнить об этом симптоме необходимо, особенно если вы курильщик.

ДЕЙСТВИЯ : Консультация пульмонолога или пройдите ПУЛЬМО ЧЕК.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) является существенной причиной возникновения хронического кашля у взрослых. Рефлюкс может быть кислотным, а может и бескислотным. При эндоскопической ларингоскопии отоларинголог видит вне пищеводные проявления ГЭРБ. И может показать их пациенту при записи с видеокамеры во время приема.

ДЕЙСТВИЯ : Консультация пульмонолога.

Почему? Именно пульмонолог, исключив жизни угрожающие заболевания легких направит Вас к отоларингологу.

Синдром постназального затека — синдром кашля верхних дыхательных путей, ранее известный как синдром постназального затека, считается распространенной причиной хронического кашля у взрослых. Такая ситуация возможна у пациентов с аллергиями, простудой, ринитом и синуситом. Человек может чувствовать при этом заложенность носа или насморк, ощущать слизь на задней стенке глотки и при этом еще и часто кашлять. Однако, у некоторых людей выделения скудные, и кроме кашля пациенты ни на что не жалуются.

ДЕЙСТВИЯ : Консультация пульмонолога.

Почему? Именно пульмонолог исключив жизни угрожающие заболевания легких направит Вас к отоларингологу.

Первоначальными его причинами могут являться:

Риниты аллергические риниты, многолетние неаллергические риниты и вазомоторные риниты.

Синуситы.

Выводы и рекомендации

Поэтому если у вас есть хронический кашель, то вот Вам рекомендации:

  • Выбирайте специалистов разбирающихся в этой проблеме.
  • Наберитесь терпения и «отработайте» с пульмонологом весь диагностический алгоритм и выясните причину или причины Вашего кашля.
  • Только после установления причины приступайте к лечению под контролем специалиста.
  • Все лекарственные назначения применяются в соответствии с выявленными причинами кашля.

Лечение хронического рефрактерного кашля у взрослых

Eur J Intern Med. 2020 ноябрь; 81: 15–21.

Dina Visca

a Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Респираторная реабилитация Института Традате, Традате, Варезе, Италия

b Кафедра медицины и хирургии, Респираторные заболевания, Университет Инсубрии, Варезе-Комо Италия

Bianca Beghè

c Отделение респираторных заболеваний медицинского факультета Университета Модены и Реджо-Эмилия, Модена, Италия

Leonardo Michele Fabbri

d Отделение кардиореспираторных и внутренних болезней , Университет Феррары, Феррара, Италия

Альберто Папи

d Отделение кардиореспираторной и внутренней медицины, отделение медицинских наук, Университет Феррары, Феррара, Италия

Антонио Спаневелло

a IC Clinici Mastituti RC Scientifici , Респираторная реабилитация Института Традате, Традате, Варезе, Италия

b Кафедра медицины и хирургии, Респираторные заболевания, Университет Инсубрии, Варезе-Комо, Италия

a Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Респираторная реабилитация Института Традате, Традате, Варезе, Италия

b Кафедра медицины и хирургии, Респираторные заболевания, Университет Инсубрии, Варезе-Комо, Италия

c Секция респираторных заболеваний, Медицинский факультет, Университет Модены и Реджо-Эмилии, Модена, Италия

d Секция кардиореспираторной и внутренней медицины, отделение медицинских наук, Университет Феррары, Феррара, Италия

Автор, ответственный за переписку: Секция кардиореспираторной и внутренней медицины, отделение медицинских наук, Azienda Ospedaliero Universitaria Sant’Anna.Via Aldo Moro 8, 44124 КОНА-ФЕРРАРА, Италия.

Поступила в редакцию 23 апреля 2020 г.; Пересмотрено 28 июля 2020 г .; Принято 9 сентября 2020 г.

Copyright © 2020 Европейская федерация внутренних болезней. Опубликовано Elsevier B.V. Все права защищены.

С января 2020 года Elsevier создал ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на Elsevier Connect, общедоступном новостном и информационном веб-сайте компании. Настоящим Elsevier разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно доступными в PubMed Central и других репозиториях, финансируемых государством, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное повторное использование в исследованиях и анализы в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются компанией Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Кашель является распространенным респираторным симптомом, который считается хроническим, если он длится более восьми недель. В тяжелых случаях хронический кашель может существенно повлиять на качество жизни человека, и таких пациентов часто направляют на обследование к специалистам. В современных международных руководствах представлены алгоритмы лечения хронического кашля: в большинстве случаев лечения основного заболевания достаточно для улучшения или устранения симптомов кашля.Тяжелый хронический кашель может существенно повлиять на качество жизни пациентов и потребовать частого обращения к специалисту. В этом описательном обзоре мы обобщаем немедикаментозное и фармакологическое лечение взрослых пациентов с хроническим кашлем известной причины, который сохраняется после надлежащего лечения (хронический рефрактерный кашель, CRC) или хроническим кашлем неизвестной причины у взрослых пациентов . Если хронический кашель сохраняется даже после лечения основного заболевания или если хронический кашель не связан с какой-либо причиной, то можно рассмотреть симптоматический подход с нейромодуляторами, с габапентином в качестве первого выбора и опиоидами или макролидами в качестве альтернативы.Лечение патологии речи и/или нейромодуляторы следует обсудить с пациентами и тщательно рассмотреть альтернативные варианты, принимая во внимание риск/пользу. Новые многообещающие препараты находятся в стадии изучения (например, ингибиторы P2×3), но в этой области необходимы дополнительные исследования. Речевая патология может быть объединена с нейромодулятором, чтобы дать усиленный ответ на лечение в течение более длительного времени, предполагая, что немедикаментозное лечение может играть ключевую роль в лечении CRC.

Ключевые слова: Курение, Астма, Эозинофильный бронхит, Гастроэзофагеальный рефлюкс, Хронический риносинусит

1.Введение

Кашель — физиологическая реакция на механические и химические раздражители, обусловленная раздражением кашлевых рецепторов, расположенных преимущественно в эпителии верхних и нижних дыхательных путей, перикарда, пищевода, диафрагмы и желудка. Сложная рефлекторная дуга через блуждающие, диафрагмальные и спинальные двигательные нервы к экспираторной мускулатуре создает инспираторное и форсированное экспираторное усилие для очистки дыхательных путей [1]. При патологических состояниях известной и неизвестной этиологии хронический рефрактерный кашель (ХРК) может стать серьезной медицинской проблемой, поскольку пациентам, возможно, потребуется пройти повторные обследования, прежде чем будет поставлен диагноз, и/или попробовать несколько методов лечения с иногда плохим контролем симптомов, что ухудшает качество их лечения. жизнь и увеличивающееся экономическое бремя.

Кашель является одним из наиболее частых респираторных симптомов, приводящих к амбулаторному клиническому направлению. Первоначальная оценка направлена ​​​​на классификацию продолжительности и тяжести клинических проявлений в соответствии с рекомендациями Американского колледжа пульмонологов (ACCP), в которых перечислены три категории в зависимости от продолжительности: острый кашель, продолжающийся менее трех недель; подострый кашель, длящийся от трех до восьми недель; и хронический кашель, длящийся более восьми недель [2], [3], [4]. В острой фазе, когда присутствуют опасные для жизни признаки, такие как резкое усиление одышки, повышенное выделение мокроты, кровохарканье, лихорадка и потеря массы тела, лечение основных этиологических факторов является неотложным приоритетом.Подострый или хронический кашель может стать неприятным симптомом, который значительно ухудшает качество жизни, иногда сохраняясь в течение месяцев или лет после лечения.

Для оптимизации и выбора лечения хронического кашля, в частности КРР, современные рекомендации предлагают применять диагностический алгоритм для выявления возможных основных заболеваний [2], [3], [4]. В большинстве случаев выявляют ряд сопутствующих состояний [5], чаще всего синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее называвшийся постназальным затеканием), астму, гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный бронхит и непереносимость таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Другие хорошо известные триггеры и заболевания, связанные с кашлем, включают курение сигарет, профессиональные раздражители, инородные тела, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), новообразования грудной клетки, бронхоэктазы, кистозный фиброз и интерстициальные заболевания легких. После исключения этих причин, триггеров и заболеваний у некоторых больных может наблюдаться хронический кашель неясной этиологии, который называют «хроническим идиопатическим кашлем» или «хроническим кашлем неустановленной этиологии». Также был введен термин CRC, который включает кашель, который сохраняется, несмотря на оптимальное лечение основного заболевания (заболеваний) [2], [3], [4].В этом обзоре мы сосредоточимся на ведении CRC известной или неизвестной причины у взрослых.

За последнее десятилетие были разработаны международные рекомендации, помогающие врачам в клинической практике диагностировать, оценивать тяжесть и лечить кашель, особенно хронический кашель [3], [6]. Эти рекомендации рекомендуют определить потенциальные причины хронического кашля, а затем предложить конкретные методы лечения любого основного заболевания. Более того, они касаются лечения кашля у пациентов, основное заболевание которых остается неизвестным.

По оценкам, хронический кашель встречается у 13% населения в целом и может быть связан со значительным ухудшением качества жизни, а также тревогой и депрессией [7], [8], [9]. Это особенно часто встречается у пациентов, которые проходят многочисленные консультации и/или безуспешные терапевтические испытания, прежде чем им будет поставлен диагноз необъяснимого хронического кашля или CRC. Поэтому возрастает интерес к пониманию возможных механизмов этих клинических состояний.

Ранее мы рассмотрели определения, механизмы и диагностику хронического кашля у взрослых [10]. С этой точки зрения мы рассматриваем фармакологическое и немедикаментозное лечение хронического кашля известной или неизвестной причины у взрослых пациентов.

2. Синдром кашлевой гиперчувствительности

Целевая группа Европейского респираторного общества (ERS) ввела термин «синдром кашлевой гиперчувствительности» в 2014 г. и определила его как «клинический синдром, характеризующийся беспокоящим кашлем, вызванным низким уровнем термических, механических или химическое воздействие» [11].При патологических состояниях воспаление центральных и/или периферических компонентов кашлевого рефлекса может быть вызвано безобидными раздражителями, что приводит к чрезмерному кашлю из-за нейровоспаления, определяемого как «гиперчувствительность кашлевого рефлекса». Предполагая, что синдром гиперчувствительности к кашлю представляет собой распространенный механизм, ответственный за беспокоящий постоянный кашель известных или неизвестных причин, периферические и центральные нервные пути для кашлевого сигнала и рецепторов становятся новой мишенью для лечения и могут помочь понять клинические аспекты «трудно поддающегося лечению кашля».

Понятие синдрома гиперчувствительности к кашлю включает как хронический беспокоящий кашель известной причины, который остается беспокоящим даже после лечения основной причины (CRC), так и хронический идиопатический кашель без установленной причины.

3. Каких пациентов следует рассматривать для лечения патологии речи и/или нейромодулирующей терапии?

Большинство хронических респираторных заболеваний могут проявляться хроническим кашлем в качестве одного из симптомов, хотя хронический кашель редко является доминирующим симптомом и обычно поддается лечению основного заболевания.К сожалению, за исключением астмы, при которой респираторные симптомы, включая кашель, в значительной степени обратимы при лечении, хронический кашель, вызванный другими хроническими респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ или бронхоэктазы, лишь частично отвечает на специфическое лечение. Однако, если кашель не остается отрывистым и беспокоящим, этого частичного ответа обычно достаточно, и он не требует дополнительной речевой патологии и/или нейромодулирующего лечения. На самом деле, в большинстве случаев (включая хронические респираторные инфекции, пневмонию, бронхоэктазы, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз или продуктивный кашель при ХОБЛ) кашель следует уменьшить, но не отменить, поскольку он является важным защитным механизмом.Напротив, такое дополнительное лечение следует рассматривать для пациентов с одним или несколькими из этих заболеваний, когда хронический кашель остается надсадным и беспокоящим даже после адекватного лечения основного заболевания, а также у пациентов с хроническим надсадным и беспокоящим кашлем неясного генеза [2]. [3], [4]. Этот дополнительный подход к лечению может быть немедикаментозным и/или фармакологическим.

4. Международные рекомендации по лечению хронического рефрактерного кашля

Двумя наиболее влиятельными рекомендациями по лечению кашля, в частности CRC, являются: 1) разработанные [4] и обновленные [2] ACCP, и 2 ) разработанные ERS [3].Определения, классификация, диагностика и дифференциальная диагностика, оценка тяжести и лечение (немедикаментозное и фармакологическое) аналогичны в этих рекомендациях, и мы отсылаем читателя к оригинальным документам для подробного описания. В этом обзоре мы сосредоточимся на ведении CRC известного и неизвестного происхождения, описывая все доступные подходы, но подчеркивая, рекомендуются ли они руководствами.

5. Немедикаментозное лечение

Как упоминалось выше, кашель представляет собой внезапный выброс воздуха из легких через верхние дыхательные пути при разомкнутых голосовых связках [1], [6], [12].Повышенное напряжение в гортани участвует в фонации, дыхательной функции как части проводящих дыхательных путей и глотании, при этом двигательная дисфункция гортани в любой точке потенциально может привести к дисфонии и вызвать хронический кашель [12], [13]. Проблемы с голосом и нарушения подвижности голосовых связок отмечаются у 40% взрослых с хроническим кашлем [14]. Пение, разговор и крик чаще всего связаны с повышенным напряжением гортани и могут быть идентифицированы как триггер хронического кашля.Фонация может быть связана со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, может способствовать кислотному рефлюксу из желудка и стимулировать рецепторы давления в гортани, что приводит к хроническому кашлю [15], что вместе со стимуляцией рецепторов давления в гортани, может привести к хроническому кашлю.

Наиболее распространенной двигательной дисфункцией гортани является дисфункция голосовых связок (ДГС), которая заключается в непроизвольном приведении голосовых связок во время вдоха [14]. Связь между проблемами голоса и хроническим кашлем является обоснованием подхода к патологии речи при рефрактерном кашле [16].Действительно, при лечении хронического кашля были опробованы логопедия, дыхательные упражнения, методы подавления кашля и консультирование пациентов. Систематический обзор, сообщающий о пяти исследованиях таких вмешательств, показал улучшение тяжести и частоты кашля, хотя в нескольких исследованиях использовались проверенные инструменты измерения кашля [17]. Идентификация конкретных компонентов этого немедикаментозного подхода и его эффективности при хроническом кашле была описана Vertigan et al. в простом слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [18].Девяносто семь пациентов с рефрактерным хроническим кашлем были случайным образом распределены в группы лечения патологии речи или плацебо. Вмешательство состояло из четырех сеансов квалифицированного логопеда в течение двух месяцев. Компонентами лечения речевой патологии были обучение, голосовая гигиена, стратегии подавления кашля и психолого-педагогическое консультирование. Чемберлен и др. провели многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование у 75 пациентов с CRC и наблюдали улучшение качества жизни, связанного с кашлем (опросник Лестерского кашля), и частоты кашля (монитор кашля Лестерского кашля) в результате применения комбинированного физиотерапевтического и логопедического вмешательства. [19].

Образовательный компонент должен определить причины кашля и обозначить возможные негативные последствия продолжающегося хронического кашля. Пациенты должны понимать цели терапии, которые заключаются в подавлении кашля, несмотря на провоцирующее ощущение, и в улучшении способности пациентов добровольно контролировать кашель. Пациентов учат заменять конкурирующую реакцию, такую ​​как техника отвлечения внимания, глотание для подавления кашля или расслабленное горловое дыхание, чтобы уменьшить сужение гортани.Психообразовательное консультирование должно поддерживать пациентов и их контроль над своим кашлем, подчеркивая, что кашель является реакцией на раздражающие раздражители, а не явлением, не зависящим от них. Обучение гигиене голоса направлено на уменьшение или предотвращение раздражения гортани за счет отказа от пассивного курения, дыхания через рот и поведенческого управления гастроэзофагеальным рефлюксом. Броддус-Лоуренс и соавт. задокументировали, что стратегии по уменьшению кашля и откашливанию у людей с нарушениями голоса улучшают качество голоса [20].Кроме того, Соломон и соавт. обнаружили благотворное влияние адекватной гидратации на гортань, включая ослабление или задержку повышения голосового порога давления [21]. Кроме того, Вертиган и соавт. обнаружили, что лечение патологии речи было эффективным с точки зрения общей клинической оценки, реакции на симптомы и анализа параметров голоса [18].

В несравнительном исследовании Ryan et al. оценили наличие VCD у своих участников и исследовали эффективность лечения речевой патологии при CRC у пациентов с VCD.Субъекты с VCD получали логопедическую терапию у логопеда на сеансах каждые четыре недели, которые включали обучение, голосовую гигиену, стратегии подавления кашля, техники расслабленного горлового дыхания и психолого-педагогическое консультирование [22].

Терминология дыхательных упражнений различается в разных исследованиях, но методы контроля дыхания/диафрагмального дыхания и контроля расслабленного дыхания были описаны как направленные на расслабление мышц горла, шеи и плеч при одновременном увеличении экскурсий брюшной полости и уменьшении движения верхней части грудной клетки.Несравнительное ретроспективное исследование, проведенное Murry et al. была единственной, включившей дыхательные упражнения в качестве единственного вмешательства, а не составного пакета помощи [23]. Шестнадцать взрослых с хроническим кашлем прошли от 2 до 13 сеансов дыхательных упражнений в течение 4–23 недель. Пациенты с (VCD) и хроническим кашлем сообщали об аберрантной ларингеальной чувствительности, которая имела тенденцию к нормализации после ограниченного курса перетренировки дыхания с улучшением симптомов пациентов.

Райан и др.задокументировали снижение частоты кашля после вмешательства с использованием проверенного объективного показателя результата, Лестерского монитора кашля [24], [25]. Семнадцать взрослых с хроническим кашлем были обследованы квалифицированным логопедом в течение 14–18 недель до, во время и после вмешательства по патологии речи. Это вмешательство также уменьшило раздражение гортани с последующим снижением кашлевой чувствительности и позывов к кашлю. , тогда как порог кашля увеличился.

Патель и др.оценили эффективность амбулаторной физиотерапии кашля в пилотном проспективном обсервационном исследовании [26]. В этом исследовании сообщалось о значительном снижении частоты кашля и улучшении качества жизни, связанного с кашлем, благодаря вмешательству, которое состояло из обучения, консультирования, борьбы с кашлем, переобучения дыханию и голосовой гигиены.

В соответствии с текущими рекомендациями ERS, для пациентов с колоректальным раком, которые хотят альтернативы медикаментозному лечению, следует рассматривать многокомпонентные физиотерапевтические/логопедические вмешательства [3].Рекомендации ACCP рекомендуют выявлять пациентов с ротоглоточной дисфагией или наличием состояний, связанных с высоким риском аспирации, как потенциальных кандидатов на лечение речевой патологии [4].

Несмотря на эффективность и преимущества вмешательства при патологии речи, в литературе имеется ограниченное руководство относительно того, когда пациентов следует направлять на лечение. Пациенты, подходящие для лечения речевой патологии, — это пациенты, у которых кашель сохраняется, несмотря на медикаментозное лечение.Вмешательство в речевую патологию может быть особенно полезным для пациентов с сопутствующими заболеваниями гортани, такими как дисфония мышечного напряжения или индуцируемая обструкция гортани [27].

6. Фармакологическое лечение

6.1. Нейромодуляторы

Патологические механизмы могут воздействовать на центральные и периферические нейромодуляторы или вызывать гиперчувствительность кашлевого рефлекса. Большинство исследований CRC были сосредоточены на индивидуальном фармакологическом лечении или лечении патологии речи; несколько исследований оценивали эффективность комбинированного лечения.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Vertigan et al. показали, что комбинированное лечение прегабалином и речевой патологии было более эффективным, чем только речевая патология, с точки зрения частоты кашля, тяжести кашля и качества жизни, связанного с кашлем [28]. Кроме того, эффект комбинированного подхода сохранялся в течение четырех недель после прекращения фармакологического лечения. ) [28].

Среднее значение (95% ДИ) визуальной аналоговой шкалы тяжести кашля в зависимости от посещения и группы лечения.Воспроизведено и изменено с разрешения Vertigan et al., Chest 2016 [28].

Считается, что ряд агентов, как опиоидных, так и неопиоидных, подавляют кашель посредством воздействия на центральный центр кашля [2], [3], [11], [12]. Они модулируют усиленную нервную сенсибилизацию, которая является ключевым компонентом CRC. Кодеин является опиатом, традиционно используемым при кашле, но, несмотря на широкое использование, данные об эффективности при хроническом кашле ограничены (и противоречивы), и сообщалось о ряде побочных эффектов.В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании Smith et al. 21 пациенту с ХОБЛ случайным образом назначали кодеин в дозе 60 мг два раза в день или плацебо в течение одного дня [29]. Не было отмечено существенной разницы между группами в количестве кашля или субъективных оценках кашля, хотя размер исследования был небольшим, а доза кодеина низкой [29]. Хотя кодеин не эффективен при хроническом рефрактерном кашле и не рекомендуется в руководствах ERS ( ) [3], может быть полезен при длительном кашле, сохраняющемся после острых респираторных инфекций, включая COVID-19 [30].

Таблица 1

Резюме рекомендуемых вариантов фармакологического лечения хронического рефрактерного кашля [2], [2], [12].

Наркотики Smith and Woodcock 2016 Руководство по груди 2018 ERM
Morphine Рекомендуется
Gabapentin Рекомендуется Рекомендуется
Pregabalin Pregabalin Рекомендуется Рекомендуется Рекомендуется
Tramadol Не рекомендуется и не обескуражен Не рекомендуется и не обескуражен Не рекомендуется и не обескуражен
Codeine Не рекомендуется и не обескуражен Не рекомендуется и не рекомендуется Не рекомендуется
Декстрометорфан Не рекомендуется и не рекомендуется Не рекомендуется и не рекомендуется Нет
Амитриптилин Следует рассмотреть Не рекомендуется и не рекомендуется Не рекомендуется и не рекомендуется

Морфин эффективен, данные проспективных исследований ограничены, но не у всех пациентов.В двойном слепом перекрестном исследовании, проведенном Morice et al., 27 пациентов с постоянным кашлем продолжительностью более трех месяцев, которым не помогло специфическое лечение, были случайным образом распределены для получения морфина с медленным высвобождением (5 мг два раза в день) или плацебо для лечения. четыре недели. Морфин улучшил ежедневные показатели тяжести кашля, хотя кашлевой рефлекс не изменился [31]. Сонливость и запоры являются частыми побочными эффектами, но, несмотря на это, морфин рекомендуется рекомендациями () [3], [12].

Трамадол является опиоидом, подобным кодеину и морфину.Пилотное проспективное исследование Dion et al. на 16 больных нейрогенным кашлем отмечены противокашлевые свойства трамадола [32]. Тем не менее, трамадол не рекомендуется и не поощряется руководствами () [2], [3], [12].

Габапентин и прегабалин являются аналогами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которые связываются с потенциалзависимыми кальциевыми каналами и ингибируют центральное высвобождение нейромедиаторов. Это нейромодуляторы, обычно используемые для контроля боли и эпилепсии. Ли и др. сообщили данные 28 пациентов с хроническим кашлем об эффективности габапентина: 68% имели клинически положительный ответ, особенно при наличии нейропатии гортани; однако 17.8% жаловались на головокружение или сонливость [33]. Кроме того, Минц и соавт. описали шесть случаев применения габапентина при непреодолимом кашле; полное разрешение или значительное улучшение кашля наблюдалось в пяти из этих случаев [34]. В качестве побочных эффектов сообщалось об утомляемости и сонливости [34]. Кроме того, в рандомизированном исследовании Райана и соавт. у 62 пациентов с КРР в течение более восьми недель лечение габапентином в течение 10 недель значительно улучшило качество жизни, характерное для кашля (оценка Лестерского опросника кашля), тяжесть кашля (визуально-аналоговая шкала) и чувствительность кашлевого рефлекса (определяемую по количеству капсаицин, необходимый для пяти случаев кашля) с ограниченными побочными эффектами, чаще всего тошнотой, спутанностью сознания, головокружением, сухостью во рту и утомляемостью ( ) [35].После отмены габапентина наблюдалось снижение эффективности с точки зрения Лестерского опросника кашля и средней тяжести кашля, что еще больше подтверждало его противокашлевой эффект.

Средняя переменная оценка эффективности габапентина по сравнению с плацебо во время и после лечения с точки зрения тяжести кашля. Доза увеличивалась с 1-го по 6-й день и уменьшалась с 78-го по 83-й день. Лечение было полностью прекращено к визиту 4 (неделя 12; пунктирная линия). Воспроизведено и изменено с разрешения Ryan et al. Ланцет 2012 [35].

В недавнем рандомизированном клиническом исследовании Dong et al. габапентин сравнивали с баклофеном при лечении подозреваемого рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом [36]. Двести тридцать четыре пациента, у которых восьминедельный курс омепразола и домперидона оказался неэффективным, были отобраны и случайным образом распределены для получения либо габапентина, либо баклофена в течение восьми недель. Авторы пришли к выводу, что оба препарата обладают сходной терапевтической эффективностью, но габапентин предпочтительнее из-за меньшего количества побочных эффектов.Эти результаты свидетельствуют о том, что габапентин не снижает периферическую сенсибилизацию, но необходимы дополнительные плацебо-контролируемые рандомизированные контролируемые исследования, чтобы выяснить, как долго пациент с CRC должен оставаться на габапентине для достижения разрешения симптомов. Габапентин рекомендован действующими руководствами в качестве потенциального фармакологического лечения CRC () [2], [3], [12].

Введение прегабалина снижает уровни нейротрансмиттеров, таких как глутамат, норадреналин и субстанция Р [37].В отчете Li et al. прегабалин, назначенный для облегчения постгерпетической невралгии, также облегчил хронический кашель пациента, при этом серьезных побочных эффектов не было зарегистрировано после двух лет наблюдения [38]. Халум и др. задокументировали его эффективность при сенсорной невропатии гортани посредством ретроспективного исследования у 12 последовательных пациентов [37]. Необходимо тщательно взвесить соотношение риск/польза прегабалина по сравнению с габапентином при лечении КРР. Величина изменений в опроснике Лестерского кашля и тяжести кашля в этом исследовании с прегабалином была больше, чем в исследовании с габапентином [35, 39], однако побочные эффекты чаще встречались при приеме прегабалина, чем при приеме габапентина.Некоторые аспекты дизайна исследования могли усилить различия между габапентином и плацебо. Во-первых, известные эффекты габапентина на ЦНС могли влиять на маскировку лечения, что благоприятствовало габапентину. Во-вторых, исходная частота кашля была выше в группе габапентина, хотя и незначительно, что давало больше «пространства» для положительного эффекта. В-третьих, обследованная популяция была тщательно отобрана, что, возможно, позволило определить оптимальную целевую популяцию, но ограничивало использование габапентина очень немногими пациентами в реальной жизни.Кроме того, прегабалин имеет больший потенциал злоупотребления, чем габапентин, скорее всего, из-за его более быстрого всасывания и более быстрого начала действия. Прегабалин является вариантом лечения, рекомендованным текущими рекомендациями () [2], [3], [12].

Декстрометорфан, вероятно, является наиболее часто используемым неопиоидным средством от кашля; считается, что он обладает опиатными свойствами [40]. Тем не менее, несколько исследований оценивали эффективность декстрометорфана при хроническом кашле, а доступные исследования были проведены у взрослых и с использованием небольших выборок (16–99 пациентов в каждом исследовании) с противоречивыми результатами [41], [42].Из-за отсутствия должным образом спланированных и мощных рандомизированных клинических испытаний декстрометорфан не рекомендуется и не рекомендуется руководствами [2], [3], [12].

Амитриптилин — это трициклический антидепрессант и ингибитор обратного захвата серотонина, который был исследован Jeyakumar et al. для лечения CRC вследствие поствирусной невропатии блуждающего нерва [43] . В этом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 28 пациентов у большинства пациентов, получавших амитриптилин, был достигнут полный ответ, тогда как ни у одного из пациентов, получавших комбинацию кодеина и гвайфенезина, ответа не было [43]. . Авторы не сообщают, испытывали ли какие-либо пациенты побочные эффекты во время исследования. Во-вторых, Бастиан и соавт. провели проспективное неконтролируемое когортное исследование у 12 последовательных пациентов [44]. Все пациенты получали однократную открытую дозу 10 мг амитриптилина в течение 21 дня. Было зарегистрировано по меньшей мере 40%-ное снижение симптомов, о которых сообщали сами пациенты, что позволяет предположить, что испытание амитриптилина 10 мг (или других препаратов против невралгии) может быть полезным при хроническом кашле [44]. Наконец, ретроспективная серия случаев Norris et al.у 12 пациентов с сенсорными нейропатическими симптомами возвратного гортанного нерва зафиксировано улучшение нейропатических симптомов при лечении амитриптилином в течение двух месяцев [45]. Четырем пациентам без ответа или с невыносимыми побочными эффектами был назначен габапентин [45]. Амитриптилин не рекомендуется и не рекомендуется в руководствах () [2], [3], [12].

Принимая во внимание все упомянутые до сих пор исследования, была проведена оценка нескольких нейромодуляторов по крайней мере в одном положительном рандомизированном контролируемом исследовании.Эти методы лечения кажутся многообещающими для лечения хронического кашля. Группа экспертов по лечению кашля CHEST рекомендует только габапентин () [2], соотношение риска и пользы следует пересмотреть через шесть месяцев перед продолжением приема препарата. Руководства ERS рекомендуют испытание низких доз морфина с медленным высвобождением (5–10 мг два раза в день) у взрослых с CRC. Они также предлагают попробовать габапентин или прегабалин у взрослых с КРР [3].

В заключение следует отметить, что существует мало эффективных средств от кашля с приемлемым терапевтическим соотношением; необходимы более селективные агенты с более благоприятным профилем побочных эффектов.

Также изучалась возможная роль ингаляционных препаратов в лечении CRC. Местные анестетики (например, лидокаин или бупивакаин) в настоящее время используются для паллиативного лечения кашля, связанного со злокачественными новообразованиями. Кроме того, в более раннем исследовании ипратропия бромида сообщалось о значительном снижении тяжести кашля и хорошем профиле безопасности у пациентов с хроническим постоянным кашлем, хотя размер выборки был небольшим ( N = 14), а результаты впоследствии не были воспроизведены [46]. ].Последующие доклинические исследования показали, что тиотропий может напрямую модулировать активность сенсорных нервов дыхательных путей и тем самым кашлевой рефлекс посредством механизма, не связанного с его антихолинергической активностью [47].

6.2. Экспериментальные фармакологические нейромодулирующие методы лечения

Признание того, что хронический кашель характеризуется гиперчувствительностью периферических и центральных нервных путей, вовлеченных в кашель, расширило диапазон потенциальных терапевтических целей, находящихся в настоящее время на стадии изучения.Новый подход заключается в том, чтобы сосредоточиться на молекулярных путях, а не на нейронных механизмах [48].

Основными волокнами блуждающего нерва, опосредующими кашель, являются А-волокна и С-волокна, которые реагируют на механические и химические раздражители соответственно [49]. Рецепторы P2×3 экспрессируются афферентными нервами блуждающего нерва дыхательных путей и способствуют гиперчувствительности сенсорных нейронов [50]. Основываясь на лабораторных исследованиях, повышенная чувствительность рецепторов P2x3 на сенсорных нервных волокнах дыхательных путей (например, афферентных С-волокнах блуждающего нерва) может опосредовать сенсибилизацию кашлевого рефлекса и, следовательно, может быть потенциальной причиной рефрактерного кашля [51].Аденозинтрифосфат (АТФ) играет значительную роль в активации сенсорных С-волокон, и эта активация ингибируется блокадой рецепторов Р2х3 и Р2х2/3. В рандомизированном перекрестном исследовании с участием 24 пациентов с рефрактерным кашлем исследуемый антагонист P2×3, гефапиксант, ранее известный как AF-219, снижал количество кашля во время двухнедельных блоков исследования на 75% по сравнению с плацебо [51]. . Однако нарушение вкуса было отмечено у всех пациентов, принимавших гефапиксант, что послужило причиной исключения из исследования 6 пациентов; также часто встречалась тошнота (38%).В двойном слепом двухпериодном исследовании фазы 2, проведенном Morice et al. наблюдалось снижение кашлевого рефлекса у пациентов, получавших гефапиксант в дозе 100 мг [52]. Два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых двухпериодных перекрестных исследования с повышением дозы, проведенных Smith et al. гефапиксант в более низких дозах показал эффективность с меньшим количеством побочных эффектов [53]. Наконец, в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом параллельном исследовании Smith et al. исследовали влияние гефапиксанта на хронический кашель [54]. Данные доступны только в виде реферата, в котором авторы описывают значительное улучшение частоты кашля по сравнению с плацебо [54].Эти результаты подтверждают многообещающую терапевтическую цель в разработке для гиперчувствительности рецептора P2×3 при рефрактерном кашле, но необходимы дальнейшие исследования для определения безопасности и эффективности у большего числа пациентов.

Каналы транзиторного рецепторного потенциала (TRP) в изобилии присутствуют в дыхательных путях и экспрессируются во многих типах клеток дыхательных путей, включая первичные сенсорные афферентные нервы, эпителиальные клетки и гладкомышечные клетки [48]. В настоящее время разрабатывается несколько средств от боли, нацеленных на эти рецепторы.Однако, поскольку каналы TRP непосредственно активируются изменениями температуры, химических веществ, механической стимуляции, pH и осмоляльности и могут вызывать кашель, они также были предложены для лечения хронического кашля. Особый интерес в отношении кашля представляют представители семейств ваниллоидов (TRPV1, TRPV4), аникрина (TRPA1) и меластатина (TRPM8). На сегодняшний день фармакологическая модуляция каналов TRP для лечения кашля не оправдала ожиданий и еще предстоит изучить в качестве потенциальной мишени для лечения хронического кашля.TRPV1 был первым каналом, который рассматривался как ключевой регулятор кашля, но два двойных слепых перекрестных исследования фазы 2, проведенные Belvisi et al. и Халид и др. на TRPV1 не удалось показать улучшения частоты спонтанного кашля [55], [56]. Канал TRPA1 активируется рядом физических и химических факторов, включая низкие температуры, механическую стимуляцию, медиаторы воспаления и акролеин (компонент сигаретного дыма). Хотя исследования на животных продемонстрировали эффективность антагонистов TRPA1 в уменьшении кашля в ответ на кашель, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов не наблюдалось снижения частоты кашля в течение 24 ч или уменьшения кашля, вызванного лимонной кислотой [48]. ].TRPV4 признан осмосенсором и реагирует на различные раздражители, включая неопасные температуры, напряжение сдвига и механическую стимуляцию. Клиническое исследование антагониста TRPV4, GSK2798745, было прекращено досрочно, предположительно из-за отсутствия эффективности [48]. Наконец, TRPM8 активируется охлаждающими соединениями, такими как ментол, ицилин и эвкалиптол [48].

Потенциалзависимые натриевые каналы (NaV) опосредуют инициацию и распространение потенциалов действия в афферентных сенсорных нервах и представляют собой потенциальную терапевтическую мишень при кашле.Лидокаин, неселективный блокатор NaV-каналов, используется в клинических условиях для облегчения кашля и, как сообщается, безопасен [57]. Однако двойное слепое перекрестное исследование фазы 2 с использованием нового блокатора, нацеленного на селективное ингибирование подтипа NaV1.7 (GSK2339345), не смогло проиллюстрировать противокашлевой ответ [58].

Тахикинины, субстанция Р, нейрокинин А и нейрокинин В выделяются как из периферических окончаний афферентных нервов (преимущественно С-волокон), так и из центральных нервных структур.Рецептор тахикинина, рецептор нейрокинина 1, привлек внимание в качестве мишени для лечения хронического кашля. В Фазе 2 двойного слепого исследования (VOLCANO-1), проведенного Smith et al. у 244 пациентов было зарегистрировано значительное улучшение объективной частоты кашля и устойчивое снижение частоты кашля в дневное время [59].

Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, или nAChR, реагируют на нейротрансмиттер ацетилхолин и никотин и обнаруживаются в центральной и периферической нервной системе. Дикпинигайтис и соавт.изучали альфа7 (α7) подтип nAChR, который отвечает за противокашлевое действие никотина посредством активации ГАМКергических интернейронов в стволе головного мозга [60].

Азитромицин относится к классу макролидных антибиотиков. Он широко используется при лечении различных инфекций, включая внебольничные инфекции дыхательных путей и микобактериальные инфекции, а антибиотики-макролиды также обладают противовоспалительным действием. Ходжсон и соавт. исследовали потенциальное влияние азитромицина на хронический кашель в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [61].Лечение азитромицином в течение восьми недель не привело к улучшению состояния здоровья пациентов с хроническим кашлем по сравнению с плацебо.

Эритромицин был изучен Юсафом и соавт. в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом параллельном исследовании; авторы не зафиксировали разницы в изменении частоты кашля между группой эритромицина и группой плацебо, хотя наблюдалась значительная разница в изменении нейтрофилов мокроты в течение 12-недельного периода (снижение в группе эритромицина и увеличение в группе плацебо) [62].

PA-101 представляет собой новую формулу кромолина натрия и считается стабилизатором тучных клеток. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Бирринга и соавт. PA-101 был доставлен с помощью высокоэффективного небулайзера eFlow 52 пациентам с идиопатическим легочным фиброзом и хроническим кашлем [63]. Никакой пользы от лечения PA101 не наблюдалось [63].

В заключение следует отметить важные достижения в выяснении патофизиологических механизмов, лежащих в основе хронического кашля. Дополнительная информация, касающаяся нейробиологии, представила ряд новых вариантов фармакологического лечения, включая препараты, нацеленные на рецептор P2x3, которые кажутся наиболее многообещающими.

7. Выводы

Кашель является одним из наиболее распространенных респираторных симптомов и определяется как хронический, если он длится более восьми недель. В большинстве случаев он представляет собой наиболее неприятный симптом распространенных респираторных и нереспираторных заболеваний. Если хронический кашель сохраняется даже после лечения основного заболевания или если хронический кашель не связан с какой-либо причиной, то можно рассмотреть симптоматический подход с нейромодуляторами, с габапентином в качестве первого выбора [2], [3], [12]. ] и опиоиды или макролиды в качестве альтернативы.Лечение патологии речи и/или нейромодуляторы следует обсудить с пациентами и тщательно рассмотреть альтернативные варианты, принимая во внимание риск/пользу.

Новые многообещающие препараты находятся в стадии изучения (например, ингибиторы P2×3), но в этой области необходимы дополнительные исследования. Речевая патология может быть объединена с нейромодулятором, чтобы дать усиленный ответ на лечение в течение более длительного времени, предполагая, что немедикаментозное лечение может играть ключевую роль в лечении CRC. Международные руководства, основанные на общем мнении и данных наблюдений, содержат подробные алгоритмы исследования и лечения [2], [3], [12].Однако существуют значительные национальные и международные различия в оказании медицинской помощи, что приводит к различиям в доступных диагностических тестах и ​​стратегиях лечения как в первичной, так и в специализированной помощи. Качество жизни часто ухудшается у пациентов с хроническим кашлем, которые часто также имеют повышенное экономическое бремя. Смит и др. обеспечивает упрощенный подход, состоящий из четырех этапов: выявление и лечение очевидных причин; целенаправленное тестирование и лечение астмы, гастроэзофагеального рефлюкса и риносинусита; исследования для исключения более редких причин кашля; и лечение идиопатического или рефрактерного хронического кашля [12].Недостаток знаний или ограниченные экономические ресурсы в некоторых областях можно решить путем определения специализированных центров для междисциплинарного лечения (врач-пульмонолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, психолог, лаборатория функции легких и молекулярной биологии, респираторный физиотерапевт и логопед). хронического рефрактерного кашля и возможности проведения клинических испытаний в этой области.

Декларация о конкурирующих интересах

Нет.

Благодарности

Редакционную поддержку (в форме критического анализа содержания, написанного авторами, и редактирования грамматики и стиля журнала) предоставил Дэвид Янг из Young Medical Communications and Consulting Ltd.

Ссылки

1. McGarvey L., Gibson P.G. Что такое хронический кашель? Терминология. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:1711–1714. doi: 10.1016/j.jaip.2019.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Ирвин Р.С., Френч К.Л., Чанг А.Б., Альтман К.В., CHEST Expert Cough Panel Классификация кашля как симптома у взрослых и алгоритмы лечения: руководство CHEST и отчет экспертной группы. Грудь. 2018; 153:196–209. doi: 10.1016/j.chest.2017.10.016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3.Морис А.Х., Миллквист Э., Биксиене К., Бирринг С.С., Дикпинигайтис П., Доминго Рибас С. Руководство ERS по диагностике и лечению хронического кашля у взрослых и детей. Eur Respir J. 2020; 55 doi: 10.1183/13993003.01136-2019. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К., Буле Лл-П, Браман С.С., Брайтлинг К.Е. Диагностика и лечение кашля. Резюме: Руководство по клинической практике ACCP, основанное на фактических данных. Грудь. 2006; 129 doi: 10.1378/сундук.129.1_доп.1С. 1С–23С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Song W.-.J., Chang Y.-.S., Morice A.H. Изменение парадигмы кашля: помогает ли «кашлевая гиперчувствительность» нашему пониманию? Аллергия Азиатско-Тихоокеанского региона. 2014;4:3. doi: 10.5415/apallergy.2014.4.1.3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Гибсон П., Ван Г., МакГарви Л., Вертиган А.Е., Альтман К.В., Бирринг С.С. Лечение необъяснимого хронического кашля: руководство CHEST и отчет группы экспертов. Грудь. 2016; 149:27–44.doi: 10.1378/сундук.15-1496. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Бирринг С.С., Прудон Б., Карр А.Дж., Сингх С.Дж., Морган М.Д.Л., Паворд И.Д. Разработка показателя состояния здоровья, специфичного для симптомов, для пациентов с хроническим кашлем: опросник Лестерского кашля (LCQ) Thorax. 2003; 58: 339–343. doi: 10.1136/грудная клетка.58.4.339. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Сонг В.-Дж., Чанг Ю.-С., Фаруки С., Ким Дж.-Ю., Канг М.-Г., Ким С. Глобальная эпидемиология хронического кашля у взрослых: систематический обзор и метаанализ.Eur Respir J. 2015; 45:1479–1481. doi: 10.1183/0

36.00218714. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Чемберлен С.А.Ф., Гаррод Р., Доуири А., Мейсфилд С., Пауэлл П., Бюхер К. Воздействие хронического кашля: поперечное исследование в Европе. Легкое. 2015; 193:401–408. doi: 10.1007/s00408-015-9701-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Спаневелло А., Беге Б., Виска Д., Фаббри Л.М., Папи А. Хронический кашель у взрослых. Европейский J Стажер Мед. 2020 г.: 10.1016/j.ejim.2020.03.018. онлайн. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Морис А.Х., Милквист Э., Белвиси М.Г., Биксиене К., Бирринг С.С., Чанг К.Ф. Экспертное мнение о синдроме кашлевой гиперчувствительности в респираторной медицине. Eur Respir J. 2014; 44:1132–1148. doi: 10.1183/0

36.00218613. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Смит Дж. А., Вудкок А. Хронический кашель. N Engl J Med. 2016; 375:1544–1551. doi: 10.1056/NEJMcp1414215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Чанг К.Ф., МакГарви Л., Маццоне С.С. Хронический кашель как нейропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед.2013; 1: 414–422. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70043-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Вертиган А.Э., Теодорос Д.Г., Гибсон П.Г., Винкворт А.Л. Голос и симптомы верхних дыхательных путей у людей с хроническим кашлем и парадоксальным движением голосовых связок. Джей Голос. 2007; 21: 361–383. doi: 10.1016/j.jvoice.2005.12.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Перера Л., Керн М., Хофманн С., Татро Л., Чай К., Курибаяши С. Манометрические данные о сократительном рефлексе UES, вызванном фонацией. Am J Physiol – Gastrointest Liver Physiol.2008; 294:G885–G891. doi: 10.1152/jpgi.00470.2007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Гибсон П.Г., Вертиган А.Е. Речевая патология при хроническом кашле: новый подход. Пульм Фармакол Тер. 2009; 22: 159–162. doi: 10.1016/j.pupt.2008.11.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Чемберлен С., Бирринг С.С., Гаррод Р. Нефармакологические вмешательства для пациентов с рефрактерным хроническим кашлем: систематический обзор. Легкое. 2014; 192:75–85. doi: 10.1007/s00408-013-9508-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Вертиган А.Е., Теодорос Д.Г., Гибсон П.Г., Винкворт А.Л. Эффективность лечения речевой патологии при хроническом кашле: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности лечения. грудная клетка. 2006; 61: 1065–1069. doi: 10.1136/thx.2006.064337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Чемберлен Митчелл С.А.Ф., Гаррод Р., Кларк Л., Доуири А., Паркер С.М., Эллис Дж. Физиотерапия, речевое и языковое вмешательство для пациентов с рефрактерным хроническим кашлем: многоцентровое рандомизированное контрольное исследование.грудная клетка. 2017;72:129–136. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-208843. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Броддус-Лоуренс П.Л., Треоле К., Маккейб Р.Б., Аллен Р.Л., Топпин Л. Влияние профилактического обучения гигиене голоса на привычки гигиены голоса и перцептивные вокальные характеристики обучающихся певцов. Джей Голос. 2000; 14:58–71. doi: 10.1016/s0892-1997(00)80095-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Соломон Н.П., Диматтиа М.С. Влияние вокально утомляющей задачи и системной гидратации на пороговое давление фонации.Джей Голос. 2000;14:341–362. doi: 10.1016/s0892-1997(00)80080-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Райан Н.М., Вертиган А.Е., Гибсон П.Г. Хронический кашель и дисфункция гортани улучшаются при специфическом лечении кашля и парадоксального движения голосовых связок. Кашель. 2009;5:4. дои: 10.1186/1745-9974-5-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Murry T., Branski R.C., Yu K., Cukier-Blaj S., Duflo S., Aviv J.E. Сенсорный дефицит гортани у пациентов с хроническим кашлем и парадоксальным нарушением движения голосовых связок.Ларингоскоп. 2010; 120:1576–1581. doi: 10.1002/lary.20985. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Райан Н.М., Вертиган А.Е., Боун С., Гибсон П.Г. Чувствительность кашлевого рефлекса улучшается при лечении речевой патологии рефрактерного хронического кашля. Кашель. 2010;6:5. дои: 10.1186/1745-9974-6-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Бирринг С.С., Флеминг Т., Матос С., Радж А.А., Эванс Д.Х., Паворд И.Д. Leicester Cough Monitor: предварительная проверка автоматизированной системы обнаружения кашля при хроническом кашле.Eur Respir J. 2008; 31:1013–1018. doi: 10.1183/0

36.00057407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Патель А.С., Уоткин Г., Уиллиг Б., Муталитас К., Беллас Х., Гаррод Р. Улучшение состояния здоровья после физиотерапии для подавления кашля у пациентов с хроническим кашлем. Хрон Респир Дис. 2011; 8: 253–258. doi: 10.1177/1479972311422547. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Вертиган А.Э., Хейнс Дж., Словарп Л. Новые данные о лечении речевой патологии при хроническом рефрактерном кашле. J Allergy Clin Immunol Pract.2019; 7: 1756–1761. doi: 10.1016/j.jaip.2019.03.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Вертиган А.Э., Капела С.Л., Райан Н.М., Бирринг С.С., МакЭлдафф П., Гибсон П.Г. Комбинированная терапия прегабалином и речевой патологией при рефрактерном хроническом кашле: рандомизированное контролируемое исследование. Грудь. 2016; 149: 639–648. doi: 10.1378/сундук.15-1271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Смит Дж., Оуэн Э., Эарис Дж., Вудкок А. Влияние кодеина на объективное измерение кашля при хронической обструктивной болезни легких.J Аллергия Клин Иммунол. 2006; 117: 831–835. doi: 10.1016/j.jaci.2005.09.055. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Torjesen I. Covid-19: NICE не рекомендует использовать НПВП для лечения лихорадки у пациентов с подозрением на заболевание. БМЖ. 2020;369:m1409. doi: 10.1136/bmj.m1409. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Морис А.Х., Менон М.С., Малреннан С.А., Эверетт С.Ф., Райт С., Джексон Дж. Опиатная терапия при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175:312–315. doi: 10.1164/rccm.200607-892OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32.Дион Г.Р., Тенг С.Э., Ахлатис Э., Фан Ю., Амин М.Р. Лечение нейрогенного кашля трамадолом: экспериментальное исследование. Отоларингол Head Neck Surg. 2017; 157:77–79. doi: 10.1177/0194599817703949. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной невропатии гортани: диагностика и лечение. Энн Отол Ринол Ларингол. 2005; 114: 253–257. doi: 10.1177/000348940511400401. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Минц С., Ли Дж.К. Габапентин в лечении трудноизлечимого идиопатического хронического кашля: клинические случаи.Am J Med. 2006;119:e13–e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.10.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Райан Н.М., Бирринг С.С., Гибсон П.Г. Габапентин при рефрактерном хроническом кашле: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2012; 380:1583–1589. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60776-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Донг Р., Сюй С., Ю Л., Дин Х., Пан Дж., Ю Ю. Рандомизированное клиническое исследование: габапентин против баклофена в лечении подозреваемого рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом.Алимент Фармакол Тер. 2019;49:714–722. doi: 10.1111/apt.15169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Халум С.Л., Сайкамор Д.Л., Макрей Б.Р. Новый вариант лечения сенсорной невропатии гортани. Ларингоскоп. 2009; 119:1844–1847. doi: 10.1002/lary.20553. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Li J., Ye L. Влияние прегабалина на лечение хронического рефрактерного кашля: клинический случай. Мед (США) 2019;98:e15916. doi: 10.1097/MD.0000000000015916. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39.Райан Н.М. Обзор эффективности и безопасности габапентина при лечении хронического кашля. Эксперт Опин Фармаколог. 2015;16:135–145. doi: 10.1517/14656566.2015.981524. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Абдул Манап Р., Райт К.Э., Грегори А., Ростами-Ходжеган А., Меллер С.Т., Кельм Г.Р. Противокашлевой эффект декстрометорфана в зависимости от активности CYP2D6. Бр Дж Клин Фармакол. 1999; 48: 382–387. doi: 10.1046/j.1365-2125.1999.00029.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41.Yancy W.S., McCrory D.C., Coeytaux R.R., Schmit K.M., Kemper A.R., Goode A. Эффективность и переносимость лечения хронического кашля: систематический обзор и метаанализ. Грудь. 2013; 144:1827–1838. doi: 10.1378/сундук.13-0490. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Matthys H., Bleicher B., Bleicher U. Декстрометорфан и кодеин: объективная оценка противокашлевой активности у пациентов с хроническим кашлем. J Int Med Res. 1983; 11: 92–100. doi: 10.1177/030006058301100206. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43.Джеякумар А., Брикман Т.М., Хабен М. Эффективность амитриптилина по сравнению с препаратами, подавляющими кашель, при лечении хронического кашля, вызванного поствирусной невропатией блуждающего нерва. Ларингоскоп. 2006;116:2108–2112. doi: 10.1097/01.mlg.0000244377.60334.e3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Бастиан Р.В., Вайдья А.М., Делсупехе К.Г. Сенсорный нейропатический кашель: распространенная и излечимая причина хронического кашля. Отоларингол Head Neck Surg. 2006; 135:17–21. doi: 10.1016/j.otohns.2006.02.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45.Норрис Б.К., Швайнфурт Дж.М. Лечение рецидивирующих сенсорных нейропатических симптомов гортани. Энн Отол Ринол Ларингол. 2010; 119:188–191. doi: 10.1177/0003489410117. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Холмс П.В., Бартер К.Э., Пирс Р.Дж. Хронический постоянный кашель: применение ипратропия бромида в невыявленных случаях после инфекции верхних дыхательных путей. Респир Мед. 1992; 86: 425–429. doi: 10.1016/S0954-6111(06)80010-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Биррелл М.А., Бонвини С.Дж., Дюбюи Э., Махер С.А., Уортли М.А., Грейс М.С. Тиотропий модулирует транзиторный рецепторный потенциал V1 (TRPV1) в сенсорных нервах дыхательных путей: полезный нецелевой эффект? J Аллергия Клин Иммунол. 2014; 133: 679–687. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Роу Н.А., Ланди Ф.Т., Литерленд Г.Дж., МакГарви Л.П.А. Терапевтические мишени для лечения хронического кашля. Curr Otorhinolaryngol Rep. 2019; 7:116–128. doi: 10.1007/s40136-019-00239-9. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 50.Форд А.П. В погоне за антагонистами P2×3: новые методы лечения хронической боли и афферентной сенсибилизации. Пуринергический сигнал. 2012; 8:3–26. doi: 10.1007/s11302-011-9271-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Абдулкави Р., Докри Р., Холт К., Лейтон Г., Маккарти Б.Г., Форд А.П. Антагонист рецептора P2×3 (AF-219) при рефрактерном хроническом кашле: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2. Ланцет. 2015; 385:1198–1205. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61255-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52.Морис А.Х., Китт М.М., Форд А.П., Тершаковец А.М., Ву В.-К., Бриндл К. Влияние гефапиксанта, антагониста P2×3, на чувствительность кашлевого рефлекса: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Eur Respir J. 2019; 54 doi: 10.1183/13993003.00439-2019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53. Смит Дж.А., Китт М.М., Бутера П., Смит С.А., Ли Ю., Сюй З.Дж. Гефафиксант в двух рандомизированных исследованиях с повышением дозы при хроническом кашле. Eur Respir J. 2020 doi: 10.1183/13993003.01615-2019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54.Смит Дж. А., Китт М. М., Морис А. Х., Бирринг С. С., МакГарви Л. П., Шер М. Р. MK-7264, антагонист рецептора P2×3, снижает частоту кашля у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем: результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования фазы 2b. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:A7608. doi: 10.1164/ajrccm-conference.2017.195.1_MeetingAbstracts.A7608. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 55. Белвизи М.Г., Биррелл М.А., Уортли М.А., Махер С.А., Сатья И., Бадри Х. XEN-D0501, новый потенциальный антагонист временного рецептора ваниллоида 1, не уменьшает кашель у пациентов с рефрактерным кашлем.Am J Respir Crit Care Med. 2017;196:1255–1263. doi: 10.1164/rccm.201704-0769OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Халид С., Мердок Р., Ньюлендс А., Смарт К., Келсолл А., Холт К. Антагонизм временного рецепторного потенциала ваниллоида 1 (TRPV1) у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. J Аллергия Клин Иммунол. 2014; 134:56–62. doi: 10.1016/j.jaci.2014.01.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Лим К.Г., Ранк М.А., Хан П.Ю., Кио К.А., Моргенталер Т.И., Олсон Э.Дж. Долгосрочная безопасность распыляемого лидокаина для взрослых с трудно поддающимся контролю хроническим кашлем: серия случаев. Грудь. 2013; 143:1060–1065. doi: 10.1378/сундук.12-1533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Smith JA, McGarvey LPA, Badri H., Satia I., Warren F., Siederer S. Эффекты нового блокатора натриевых каналов GSK2339345 у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем. Int J Clin Pharmacol Ther. 2017;55:712–719. doi: 10.5414/CP202804. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Смит Дж., Allman D., Badri H., Miller R., Morris J., Satia I. Антагонист рецептора нейрокинина-1 орвепитант представляет собой новую противокашлевую терапию хронического рефрактерного кашля: результаты пилотного исследования фазы 2 (VOLCANO-1) Chest . 2020; 157: 111–118. doi: 10.1016/j.chest.2019.08.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Дикпинигайтис П., Каннинг Б., ДеВита Р., Перельман М., Лю К., Хэй Д. Противокашлевые эффекты агонистов никотиновых рецепторов альфа7 (α7). Eur Respir J. 2017; 50: OA4409. doi: 10.1183/1393003.конгресс-2017.ОА4409. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 61. Ходжсон Д., Андерсон Дж., Рейнольдс С., Оборн Дж., Микин Г., Бейли Х. Эффекты азитромицина при резистентном к лечению кашле: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Грудь. 2016;149:1052–1060. doi: 10.1016/j.chest.2015.12.036. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Юсуф Н., Монтейру В., Паркер Д., Матос С., Бирринг С., Паворд И.Д. Длительное применение низких доз эритромицина у пациентов с необъяснимым хроническим кашлем: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.грудная клетка. 2010;65:1107–1110. doi: 10.1136/thx.2010.142711. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Бирринг С.С., Вийсенбек М.С., Агравал С., ван ден Берг Дж.В.К., Стоун Х., Махер Т.М. Новый состав ингаляционного кромогликата натрия (PA101) при идиопатическом легочном фиброзе и хроническом кашле: рандомизированное двойное слепое исследование фазы 2 для проверки концепции. Ланцет Респир Мед. 2017;5:806–815. doi: 10.1016/S2213-2600(17)30310-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Хронический кашель у взрослых: поставьте диагноз и измените ситуацию

Попытки найти универсальный подход, к сожалению, обречены на провал.Мета-анализ лечения подострого кашля не выявил преимуществ монтелукаста, сальбутамола, флутиказона пропионата, будесонида, опиоидов или кодеина [20].

Одним из простых способов различения причины и последующего лечения кашля является разделение его на эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма и НАЛБ) и неэозинофильный хронический кашель [21]. Эозинофильные заболевания дыхательных путей можно диагностировать по повышенному количеству индуцированных эозинофилов в мокроте и фракционированному уровню оксида азота в выдыхаемом воздухе, а также заподозрить их по повышенному количеству эозинофилов в крови.Эти пациенты, скорее всего, будут хорошо реагировать на кортикостероиды, но в противном случае следует препятствовать рутинному использованию ИГКС при кашле без попытки выяснить этиологию и провести как можно более конкретное лечение [22].

Первыми шагами в лечении хронического кашля должны быть прекращение курения или использование ингибитора АПФ, если это происходит. Это приведет к исчезновению кашля в течение 4 недель после отказа от курения, хотя кашель может оставаться на всю жизнь [16], а кашель, связанный с применением ингибитора АПФ, обычно проходит в течение 2 недель, хотя, как сообщается, среднее время составляет 26 дней ( 16).Механизм кашля, вызванного ингибиторами АПФ, не совсем ясен, но, вероятно, вовлекает медиаторы протрузии брадикинин и субстанцию ​​Р. Эти химические вещества обычно разлагаются под действием АПФ и, как таковые, будут накапливаться в верхних дыхательных путях или легких при ингибировании фермента. 23].

Простагландины стимулируются брадикинином и могут вызывать кашель. Были даже случаи кашля, вызванного БРА (блокаторами рецепторов ангиотензина), хотя накопление брадикинина не должно происходить при приеме БРА [24].

Сообщалось о синдроме ситаглиптина, включающем кашель, одышку, утомляемость и ринорею, что интересно, чаще у пациентов с кашлем, вызванным АПФ, и/или аллергическим ринитом в анамнезе. Ринорея, кашель и утомляемость обычно уменьшались в течение первой недели приема ситаглиптина, в то время как для улучшения ПОСВ потребовалось 1–3 недели [25].

У иммунокомпетентных некурящих пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, с нормальной рентгенограммой грудной клетки (CXR) наилучшим подходом является использование систематического подхода, адаптированного к наиболее частым причинам хронического кашля.Откровенно говоря, точность диагноза подтверждается реакцией пациента на эти методы лечения. Таким образом, довольно быстрое начальное обследование включает сбор анамнеза, физикальное обследование, историю приема лекарств, рентгенографию и спирометрию. Таким образом, как с теоретической точки зрения, так и с точки зрения экономической эффективности, начинать с эмпирического лечения трех наиболее распространенных причин кашля (UACS, астма, ГЭРБ) предпочтительнее, чем обширное тестирование [26, 27]. Может потребоваться дополнительная терапия, а не просто изменение терапии, поскольку может быть более одной причины кашля.

Большая тройка

Синдром кашля верхних дыхательных путей

Поскольку синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS) является наиболее распространенной причиной хронического кашля, его следует лечить в первую очередь. Потенциальное лечение включает в себя избегание раздражителей окружающей среды и повреждающих антигенов, лечение синусита промыванием солевым раствором, назальными ингаляционными кортикостероидами, антигистаминными препаратами и антибиотиками. Не забудьте узнать и впоследствии отучить пациентов от назальных деконгестантов при медикаментозном рините.Дальнейшее обследование может включать тесты на аллергию для выявления аллергического ринита или КТ придаточных пазух носа для выявления синусита, по показаниям. Пациенты обычно реагируют на терапию UACS в течение 2 недель, но это может занять несколько месяцев [13].

Астма

Астма должна рассматриваться только после завершения оценки UACS и эмпирического лечения. В идеале, пациенты должны пройти спирометрию и рассмотреть возможность нормального бронхопровокационного воздействия метахолином. Отрицательная провокация метахолином во время появления симптомов практически всегда исключает астму.

Лечение астмы включает избегание триггеров, отказ от курения, противовоспалительную терапию ИГКС или потенциально ингибиторами лейкотриенов. Бронходилататоры включают бета-агонисты, которые следует назначать в сочетании с ИКС. Тиотропий в дополнение к ИКС или ИКС/ДДБА, антимускариновым препаратам длительного действия, также может помочь улучшить функцию легких, уменьшить симптомы и снизить частоту обострений [28].

ХОБЛ чаще проявляется одышкой, но хронический бронхит может сопровождаться длительным кашлем, связанным с ним.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Диагноз ГЭРБ может быть критически поставлен с помощью двухканального 24-часового мониторинга pH-зонда, но это не исследование первой линии, и его следует рассматривать у пациентов с рефрактерностью к терапии. У лиц с любыми изменениями голоса гибкая назофарингоскопия может выявить изменения в голосовой щели, которые, как известно, возникают при воздействии продуктов рефлюкса. К ним относятся отек гортани и эритема, псевдоборозда гортани и гипертрофия задней спайки или пахидермия.

Эмпирическое лечение с модификацией образа жизни и диеты в дополнение к кислотосупрессивной терапии, вероятно, первоначально предпочтительнее, чем тестирование, которое следует зарезервировать для рефрактерных случаев. Модификации образа жизни включают модификацию диеты, в том числе содействие снижению веса у пациентов с избыточным весом или ожирением, приподнятое изголовье кровати во время сна, отказ от приема пищи в течение 3 часов перед сном, ограничение потребления жиров, отказ от веществ, снижающих давление в нижнем пищеводном сфинктере, таких как кофеин, шоколад, мята, цитрусовые, алкоголь и курение, а также ограничение энергичных упражнений, повышающих внутрибрюшное давление [29].

Несмотря на то, что доступно множество кислотоподавляющих препаратов, включая блокаторы рецепторов гистамина 2, ингибиторы протонной помпы (ИПП), сулькрафат и антациды, максимальная медикаментозная терапия относится к приему ИПП два раза в день в дополнение к прокинетическому агенту наряду с модификацией образа жизни и диеты. Ответ можно увидеть всего через 2 недели, и для полной оценки ответа на лечение необходимо как минимум 6-8-недельное исследование, при этом некоторым пациентам требуется до 6 месяцев [30, 31]. Если у взрослого пациента на самом деле нет никаких симптомов изжоги или регургитации, эмпирическая терапия только ИПП вряд ли будет эффективной для устранения кашля [15].Побочные эффекты длительного применения ИПП включают гипомагниемию, повышенный риск внутрибольничной пневмонии, а также инфекций, вызванных Clostridium difficile , переломов и дефицита B12. Побочные эффекты доступных в настоящее время прокинетиков включают (в случае домперидона) удлинение интервала QT, сексуальные побочные эффекты и галакторею, среди прочего, в то время как в случае метоклопрамида они включают, среди прочего, позднюю дискинезию, тремор и седативный эффект.

Неаллергический эозинофильный бронхит

Неаллергический эозинофильный бронхит (НАЭБ) можно диагностировать с помощью индуцированного анализа мокроты, показывающего эозинофилию дыхательных путей в контексте нормального функционального тестирования дыхательных путей, бронхоскопии с лаважем и, возможно, биопсии.Лечение включает ICS, при этом пероральные кортикостероиды нередко необходимы в рефрактерных случаях. Ответ обычно наблюдается в течение 4 недель [15].

Симптомы и диагностика хронического кашля

Важно помнить, что хронический кашель длится восемь недель или дольше, потому что этот порог снижает вероятность того, что кашель вызван респираторной инфекцией или простудой. Самая важная проблема заключается в том, что это стало раздражать, разочаровывать, временами смущать и влиять на качество повседневной жизни.

Часто хронический кашель является симптомом другого заболевания, например хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), астмы или легочного фиброза. Если у вас есть одно из этих заболеваний и вы работаете с вашим лечащим врачом, чтобы справиться с этим состоянием, ваш кашель может улучшиться или исчезнуть.

Кроме того, хронический кашель может быть симптомом заболевания легких, которое еще не было диагностировано вашим лечащим врачом. Ваш поставщик медицинских услуг будет работать с вами, чтобы собрать подробный анамнез и физический осмотр, чтобы попытаться определить причину вашего хронического кашля.

Важно понимать, что хронический кашель может быть и признаком болезни, совсем не связанной с легкими. Ваш лечащий врач может направить вас на обследование к другим специалистам, помимо пульмонолога. Это может быть аллерголог, специалист по уху, носу и горлу (ЛОР) или специалист по пищеводу/желудку.

Когда обратиться к поставщику медицинских услуг

Кашель, который длится менее восьми недель, обычно вызывается респираторной инфекцией и проходит сам по себе.
Если у вас появился кашель любого рода, который продолжается более восьми недель, вам следует обратиться к своему лечащему врачу для тщательного обследования, чтобы определить, что его вызывает.

Как диагностируется хронический кашель?

Чтобы определить причину вашего хронического кашля, врач задаст вопросы о вашей истории болезни, проведет медицинский осмотр и проведет несколько анализов.

История болезни

Ваш врач задаст вам вопросы о вашем кашле, общем состоянии здоровья и активности:

  • Когда у вас начался кашель?
  • Отхаркивает ли ваш кашель мокроту?
  • Если есть слизь, какой консистенции и цвета? Есть ли кровь?
  • Есть ли какие-то особые причины, провоцирующие ваш кашель? (погода, качество воздуха, время приема пищи, время сна, экспозиция)
  • Были ли вы в тесном контакте с кем-либо, у кого есть подобные симптомы или известная респираторная инфекция, такая как простуда, туберкулез, пневмония или коклюш?
  • Есть ли у вас медицинские или хронические заболевания?
  • Вам трудно глотать?
  • У вас проблемы с пищеварением или изжогой?
  • Начали ли вы в последнее время принимать какие-либо новые лекарства?
  • Были ли какие-либо изменения в вашей домашней обстановке (новое ковровое покрытие, система отопления или кондиционирования воздуха, новые домашние животные и т.)?
  • Страдаете ли вы аллергией или сталкиваетесь с выделениями из носа?
  • Чем вы зарабатываете на жизнь? Каково ваше рабочее место? (пыль, сырость, холод и т. д.)
  • Чем вы занимаетесь в свободное время? Вы недавно путешествовали?
  • Употребляете ли вы табачные изделия (сигареты, сигары, трубки или электронные сигареты) или марихуану? Вы употребляете рекреационные наркотики?
Медицинский осмотр

В кабинете врача они измерят ваши жизненные показатели, включая температуру.Они могут проверить уровень кислорода в вашей крови, прикрепив к вашему пальцу небольшой безболезненный зажим. При необходимости врач осмотрит заднюю часть горла и ушей. Они прослушают ваши легкие и сердце с помощью стетоскопа, а также могут осмотреть ваши ноги и кожу.

Диагностические тесты

Ваш врач может решить назначить анализы, которые могут включать:

  • Рентген грудной клетки: быстрое и простое изображение грудной клетки
  • Образец крови: чтобы увидеть, борется ли ваш организм с инфекцией или есть ли признаки аллергии
  • КТ грудной клетки: более качественное изображение грудной клетки
  • Мазок из горла: обычно делается длинным ватным тампоном
  • Образец мокроты или мокроты: собран после глубокого кашля
  • Спирометрия: вас попросят резко и быстро выдохнуть в небольшое пластиковое устройство, чтобы измерить, насколько хорошо вы выдыхаете воздух
  • Провокационная проба с метахолином: дыхательный тест, часто используемый для диагностики или исключения астмы

Рассмотрено и одобрено Научно-медицинской редакционной группой Американской ассоциации пульмонологов.

Последнее обновление страницы: 23 октября 2020 г.

Хронический кашель | Состояние | UT Southwestern Medical Center

Экспертная диагностика и лечение хронического кашля

Периодический кашель является нормальным явлением и служит полезной цели: очищать горло и дыхательные пути. Однако слишком сильный кашель может быть признаком болезни и может вызвать другие проблемы, такие как повреждение гортани (голосового аппарата), нарушение сна или даже переломы ребер.Кашель, который длится более восьми недель у взрослых или более четырех недель у детей, считается хроническим.

Наш междисциплинарный подход часто сочетает в себе опыт прошедших стажировку ларингологов, пульмонологов, логопедов, аллергологов и других специалистов, занимающихся проблемами голоса, горла и легких. Наши врачи, терапевты и исследователи широко известны как эксперты в области точной диагностики и эффективного лечения хронического кашля.Благодаря нашим исследованиям мы внесли важный вклад в стандарт лечения и улучшаем жизнь пациентов здесь и по всей стране.

Причины хронического кашля

Наиболее распространенными причинами хронического кашля являются:

Некоторые менее распространенные причины хронического кашля включают:

Симптомы, сопровождающие хронический кашель

Наряду с хроническим кашлем могут возникать и другие признаки и симптомы . В зависимости от причины они могут включать:

  • Кровянистую мокроту (кашель)
  • Ощущение жидкости, стекающей по задней стенке глотки
  • Изжогу
  • Охриплость
  • Насморк или заложенность носа
  • 0 Одышку
  • Боль в горле

Диагностика хронического кашля

В UT Southwestern наши опытные врачи проводят тщательное обследование, которое включает: специфических потребностей пациента, мы иногда работаем со специалистами из других областей медицины, таких как гастроэнтерология.Основываясь на нашей оценке, мы часто начинаем лечение одной из распространенных причин кашля. Если первоначальное лечение не помогает, мы назначаем дополнительные анализы по менее распространенной причине.

Пациентам может потребоваться один или несколько дополнительных тестов, таких как:

  • Кислотный рефлюкс/pH/импедансометрия: Измерение количества кислой и некислой жидкости внутри пищевода
  • Тест на аллергию : Кожа или кровь тест для оценки системной аллергии
  • Бронхоскопия: Тест, в котором используется узкий эндоскоп с подсветкой, вводимый через рот в трахею, чтобы заглянуть внутрь легких
  • Грудная клетка Рентген : Технология визуализации с использованием излучения для получения изображений легких для выявления рака, пневмонии или других легочных заболеваний
  • Компьютерная томография (КТ) сканирование: на заболевание
  • Лабораторные анализы: Анализы мокроты для проверки на инфекцию
  • Ларингоскопия : тест, в котором используется узкий эндоскоп с подсветкой для визуализация горла и верхних дыхательных путей
  • Функциональные тесты легких: Неинвазивные тесты, позволяющие диагностировать астму и ХОБЛ путем измерения объема легких и скорости выдоха
  • Риноскопия: Тест, в котором используется эндоскоп с подсветкой для осмотра носовых ходов

Лечение хронического кашля

Лечение хронического кашля включает устранение основной причины, и варианты включают:

  • Блокаторы кислоты и диетические модификации при кислотном рефлюксе
  • Антибиотики при бактериальных инфекциях
  • Противогрибковые препараты при грибковых инфекциях
  • Антигистаминные препараты и иногда деконгестаминные препараты от аллергии и постназального синдрома
  • Бронходилататоры и ингаляционные стероиды при бронхите и других типах ХОБЛ
  • Противокашлевые препараты для контроля кашля
  • Методы подавления кашля, разработанные нашими логопедами, чтобы помочь уменьшить тяжесть и частотукашель
  • Ингаляционные препараты от астмы при кашле, связанном с астмой
  • Нейромодуляторы и внутрибольничные блокады нервов при сенсорной невропатии гортани
  • Отказ от курения

Самопомощь при хроническом кашле

Шаги, которые пациенты могут предпринять самостоятельно, включают:

:
  • Обильное питье для разжижения слизи и успокоения горла
  • Рассасывание леденцов с глицерином для облегчения сухого кашля и боли в горле
  • Использование увлажнителя воздуха для увлажнения воздуха
  • Вдыхание пара для увлажнения горла
  • Сокращение или отказ от курения

Хронический кашель Справочное руководство по заболеваниям

Медицинский осмотр отдела лекарств.ком. Последнее обновление: 29 июня 2021 г.

Обзор

Хронический кашель — это кашель, который длится восемь недель или дольше у взрослых или четыре недели у детей.

Хронический кашель – это больше, чем просто неприятность. Хронический кашель может прервать ваш сон и вызвать чувство истощения. Тяжелые случаи хронического кашля могут вызвать рвоту, головокружение и даже переломы ребер.

Хотя иногда бывает трудно точно определить причину хронического кашля, наиболее распространенными причинами являются употребление табака, постназальное затекание, астма и кислотный рефлюкс.К счастью, хронический кашель обычно исчезает после лечения основной проблемы.

Симптомы

Хронический кашель может сопровождаться другими признаками и симптомами, которые могут включать:

  • Насморк или заложенность носа
  • Ощущение стекания жидкости по задней стенке горла (постназальное затекание)
  • Частое откашливание и боль в горле
  • Охриплость
  • Свистящее дыхание и одышка
  • Изжога или кислый привкус во рту
  • В редких случаях кашель с кровью

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас кашель, который не проходит в течение нескольких недель, особенно если он сопровождается выделением мокроты или крови, нарушает ваш сон или мешает учебе или работе.

Причины

Эпизодический кашель является нормальным явлением — он помогает очистить легкие от раздражителей и выделений и предотвращает инфекцию.

Однако кашель, который не проходит в течение нескольких недель, обычно является результатом медицинской проблемы. Во многих случаях задействовано более одной причины.

Следующие причины, по отдельности или в комбинации, вызывают большинство случаев хронического кашля:

  • Постназальная капельница. Когда в вашем носу или придаточных пазухах выделяется лишняя слизь, она может стекать по задней стенке горла и вызывать кашлевой рефлекс.Это состояние также называют синдромом кашля верхних дыхательных путей (UACS).
  • Астма. Кашель, связанный с астмой, может появляться и исчезать в зависимости от времени года, появляться после инфекции верхних дыхательных путей или усиливаться при воздействии холодного воздуха или определенных химических веществ или ароматов. При одном типе астмы (кашлевой вариант астмы) кашель является основным симптомом.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В этом распространенном состоянии желудочная кислота возвращается в трубку, соединяющую желудок и горло (пищевод).Постоянное раздражение может привести к хроническому кашлю. Кашель, в свою очередь, усугубляет ГЭРБ — порочный круг.
  • Инфекции. Кашель может продолжаться долгое время после исчезновения других симптомов пневмонии, гриппа, простуды или другой инфекции верхних дыхательных путей. Распространенной, но недооцененной причиной хронического кашля у взрослых является коклюш, также известный как коклюш. Хронический кашель также может возникать при грибковых инфекциях легких, туберкулезной (ТБ) инфекции или легочной инфекции нетуберкулезными микобактериями.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). ХОБЛ, хроническое воспалительное заболевание легких, вызывающее затруднение оттока воздуха из легких, включает хронический бронхит и эмфизему. Хронический бронхит может вызывать кашель с выделением окрашенной мокроты. Эмфизема вызывает одышку и повреждает воздушные мешочки в легких (альвеолы). Большинство людей с ХОБЛ являются нынешними или бывшими курильщиками.
  • Лекарства от кровяного давления. Известно, что Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые обычно назначают при высоком кровяном давлении и сердечной недостаточности, вызывают у некоторых людей хронический кашель.

Реже хронический кашель может быть вызван:

  • Аспирация (пища у взрослых; инородные тела у детей)
  • Бронхоэктазы (поврежденные, расширенные дыхательные пути)
  • Бронхиолит (воспаление очень мелких дыхательных путей легких)
  • Муковисцидоз
  • Ларингофарингеальный рефлюкс (желудочная кислота забрасывается в горло)
  • Рак легкого
  • Неастматический эозинофильный бронхит (воспаление дыхательных путей, не вызванное астмой)
  • Саркоидоз (скопление воспалительных клеток в различных частях тела, чаще всего в легких)
  • Идиопатический легочный фиброз (хроническое рубцевание легких по неизвестной причине)

Факторы риска

Текущий или бывший курильщик является одним из ведущих факторов риска хронического кашля.Частое воздействие пассивного курения также может привести к кашлю и повреждению легких.

Осложнения

Постоянный кашель может утомлять. Кашель может вызывать различные проблемы, в том числе:

  • Нарушение сна
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Рвота
  • Чрезмерная потливость
  • Потеря контроля над мочевым пузырем (недержание мочи)
  • Сломанные ребра
  • Потеря сознания (обморок)

Диагностика

Ваш врач спросит о вашей истории болезни и проведет медицинский осмотр.Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр могут дать важную информацию о хроническом кашле. Ваш врач может также назначить анализы для поиска причины вашего хронического кашля.

Однако многие врачи предпочитают начать лечение одной из распространенных причин хронического кашля, а не назначать дорогостоящие анализы. Однако, если лечение не работает, вы можете пройти тестирование на менее распространенные причины.

Визуальные тесты

  • Рентгеновские снимки. Хотя обычное рентгенологическое исследование органов грудной клетки не позволяет выявить наиболее распространенные причины кашля — постназальный синдром, кислотный рефлюкс или астму, — его можно использовать для выявления рака легких, пневмонии и других заболеваний легких.Рентгенологическое исследование ваших носовых пазух может выявить признаки инфекции носовых пазух.
  • Компьютерная томография (КТ). КТ также можно использовать для проверки легких на наличие состояний, которые могут вызывать хронический кашель, или проверки носовых пазух на наличие очагов инфекции.

Функциональные тесты легких

Эти простые неинвазивные тесты, такие как спирометрия, используются для диагностики астмы и ХОБЛ. Они измеряют, сколько воздуха могут вместить ваши легкие и как быстро вы можете выдохнуть.

Ваш врач может запросить тест на провокацию астмы, который проверяет, насколько хорошо вы можете дышать до и после вдыхания метахолина (Провохолина).

Лабораторные анализы

Если слизь, которую вы кашляете, окрашена, ваш врач может захотеть проверить ее образец на наличие бактерий.

Объемные тесты

Если ваш врач не может найти объяснение вашего кашля, можно рассмотреть возможность проведения специальных объемных тестов для поиска возможных причин. Эти тесты могут включать:

  • Бронхоскопия. Используя тонкую гибкую трубку, оснащенную фонарем и камерой (бронхоскоп), врач может осмотреть ваши легкие и дыхательные пути.Биопсия также может быть взята из внутренней оболочки ваших дыхательных путей (слизистой оболочки) для поиска аномалий.
  • Риноскопия. С помощью оптоволоконного эндоскопа (риноскопа) врач может осмотреть носовые ходы, пазухи и верхние дыхательные пути.
Спирометр

Спирометр — это диагностический прибор, который измеряет количество воздуха, которое вы можете вдохнуть и выдохнуть, а также время, необходимое вам для полного выдоха после глубокого вдоха.

Лечение

Дети

Рентген грудной клетки и спирометрия, как минимум, назначаются для выявления причины хронического кашля у детей.

Определение причины хронического кашля имеет решающее значение для эффективного лечения. Во многих случаях хронический кашель может быть вызван более чем одним основным заболеванием.

Если вы в настоящее время курите, ваш врач обсудит с вами вашу готовность бросить курить и окажет помощь в достижении этой цели.

Если вы принимаете ингибиторы АПФ, ваш врач может переключить вас на другое лекарство, у которого нет побочного эффекта от кашля.

Лекарства, используемые для лечения хронического кашля, могут включать:

  • Антигистаминные препараты, кортикостероиды и противоотечные средства. Эти препараты являются стандартным средством лечения аллергии и постназального затекания.
  • Ингаляционные препараты от астмы. Наиболее эффективными средствами лечения кашля, связанного с астмой, являются кортикостероиды и бронходилататоры, которые уменьшают воспаление и открывают дыхательные пути.
  • Антибиотики. Если хронический кашель вызван бактериальной, грибковой или микобактериальной инфекцией, врач может назначить лекарства для лечения этой инфекции.
  • Блокаторы кислоты. Если изменения образа жизни не помогают справиться с кислотным рефлюксом, вам могут назначить лекарства, блокирующие выработку кислоты. Некоторым людям для решения проблемы требуется хирургическое вмешательство.

Средства от кашля

В то время, когда ваш врач определяет причину вашего кашля и начинает лечение, он может также назначить средство от кашля, чтобы попытаться ускорить облегчение симптомов.

Лекарства от кашля и простуды, отпускаемые без рецепта, предназначены для лечения симптомов кашля и простуды, а не основного заболевания.Исследования показывают, что эффективность этих лекарств не лучше, чем у неактивных лекарств (плацебо). Что еще более важно, эти лекарства имеют потенциально серьезные побочные эффекты, включая передозировку со смертельным исходом у детей младше 2 лет.

Не используйте безрецептурные лекарства, кроме жаропонижающих и обезболивающих, для лечения кашля и простуды у детей младше 6 лет. Кроме того, следует избегать использования этих лекарств для детей младше 12 лет.

Образ жизни и домашние средства

Следуйте плану лечения причины кашля, который дал вам врач.А пока вы также можете попробовать эти советы, чтобы облегчить кашель:

  • Пить жидкости. Жидкость помогает разжижать слизь в горле. Теплые жидкости, такие как бульон, чай или сок, могут успокоить горло.
  • Сосать леденцы от кашля или леденцы. Они могут облегчить сухой кашель и успокоить раздраженное горло.
  • Подумайте о меде. Чайная ложка меда может облегчить кашель. Не давайте мед детям младше 1 года, потому что мед может содержать вредные для младенцев бактерии.
  • Увлажнение воздуха. Используйте увлажнитель с прохладным туманом или примите паровой душ.
  • Избегайте табачного дыма. Курение или вдыхание пассивного курения раздражает легкие и может усилить кашель, вызванный другими факторами. Если вы курите, поговорите со своим врачом о программах и продуктах, которые помогут вам бросить курить.

Подготовка к встрече

Хотя сначала вы можете обратиться к своему семейному врачу, он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на легочных заболеваниях (пульмонологу).

Что вы можете сделать

Перед назначением составьте список, который включает:

  • Подробное описание ваших симптомов
  • Информация о медицинских проблемах, которые у вас были
  • Информация о медицинских проблемах ваших родителей или братьев и сестер
  • Все лекарства, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, витамины, растительные препараты и пищевые добавки, которые вы принимаете
  • Ваша история курения
  • Вопросы, которые вы хотите задать врачу

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вопросы, например:

  • Каковы ваши симптомы и когда они начались?
  • Вы недавно болели гриппом или простудой?
  • Курите ли Вы сейчас или когда-либо курили табак?
  • Курит ли кто-нибудь в вашей семье или на рабочем месте?
  • Подвергаетесь ли вы воздействию пыли или химикатов дома или на работе?
  • У вас изжога?
  • Вы что-нибудь кашляете? Если да, то как это выглядит?
  • Вы принимаете лекарства от кровяного давления? Если да, то какой тип вы берете?
  • Когда появляется кашель?
  • Что-нибудь облегчает кашель? Какие методы лечения вы пробовали?
  • У вас усиливается одышка или хрипы при физической нагрузке? Или при контакте с холодным воздухом?
  • Какова ваша история путешествий?

Ваш врач задаст дополнительные вопросы в зависимости от ваших ответов, симптомов и потребностей.Подготовка и предвосхищение вопросов помогут вам максимально эффективно использовать время, проведенное с врачом.

© 1998-2019 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER). Все права защищены. Условия эксплуатации.

Узнайте больше о хроническом кашле

Варианты лечения
Руководства по уходу
Путеводители Medicine.com (внешние)

Рефрактерный хронический кашель: новые перспективы в диагностике и лечении

Введение

Хронический кашель (ХК), определяемый как кашель, который длится более 8 недель, представляет собой комплексный симптом, который можно лечить по крайней мере в 4 различных медицинских областях: пульмонология, аллергология и Иммунология, пищеварение и оториноларингология.Кашель является конечным результатом рефлекса, опосредованного блуждающим нервом, и является частью его вегетативной функции, наряду с глотанием и голосом. Клинический диагноз СС основывается либо на причинно-следственной связи (астма, гастроэзофагеальный рефлюкс [ГЭР] и синдром резистентности верхних дыхательных путей), либо на заболеваниях, которые не обязательно связаны с причиной-следствием (ХОБЛ, рак, сердечная недостаточность)1. в этом обзоре мы обсудим исключительно первую группу.

После исключения эозинофильного воспаления дыхательных путей (астматический бронхит и неастматический эозинофильный бронхит) в случаях причинно-следственного ВК появляется все больше оснований рассматривать сенсорные нарушения блуждающего нерва как наиболее важная этиология, приводящая к так называемому хроническому гортанному кашлю (ХЛК).Мы используем термин CLC для определения кашля, возникающего при поражении ветви блуждающего нерва, иннервирующей гортань, где кашлевых рецепторов больше, чем в других местах. В этих случаях вполне возможно обнаружить сосуществование ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР), который представляет собой рефлюкс, восходящий в гортань из пищевода. Кроме того, поскольку блуждающий нерв иннервирует весь пищеварительный тракт, появляется все больше доказательств одновременной стимуляции различных афферентных ветвей, составляющих рефлекторную дугу кашля, в данном случае из гортани и пищевода.Глобальное видение заболеваний гортани и пищевода у пациентов с хроническим кашлем становится все более необходимым, и в этом документе мы представляем основу для этой новой ориентации.

У пациентов с РШМ, которые лечатся в оториноларингологии, в отличие от пациентов с РХ, возникшей в легких, почти всегда наблюдаются симптомы, связанные с кашлем, такие как откашливание или охриплость голоса, зуд в горле, комок в глотке, дисфагия, дисфония, одышка и/или стридор. Однако даже диагноз РШМ, связанный с эозинофильным воспалением дыхательных путей, который априори является специфически легочным, может быть связан с ГЭР.2 Клинические рекомендации по ВКК редко рассматривают ХЛК3,4, потому что либо симптомы кашля этого происхождения путают с кашлем, вызванным внепищеводным рефлюксом5, либо потому, что КШ может не быть преобладающим симптомом, как это обычно происходит при ВКК6 и как мы упомянутый ранее. Это отсутствие согласия в рассмотрении РЦ различного происхождения (из-за отсутствия консенсуса между отоларингологами, гастроэнтерологами и пульмонологами), скорее всего, является причиной высокой частоты необъяснимой или идиопатической РЦ, которая, следовательно, часто не поддается стандартному лечению.

Распространенность необъяснимого кашля варьирует, но есть опубликованные сообщения о том, что он достигает 42% случаев.7 верхних дыхательных путей. Гортань может играть важную роль в случаях рефрактерного РШМ. Этот аргумент обоснован тем, что он является источником важного потока афферентных импульсов кашлевого рефлекса из-за его анатомического положения в качестве связующего звена или моста между пищеводом и трахеобронхиальным деревом.Кроме того, сосуществование в гортани кашля и рефлекса закрытия гортани важно не только для защиты дыхательных путей во время глотания, но и является источником возникновения кашля, поскольку это первая станция для потенциально вредных вдыхаемых стимуляторов. Сенсорные рецепторы, которые вызывают смыкание голосовых связок и вызывают кашель как часть рефлекса закрытия голосовой щели, находятся не только в гортани, но также в трахее и верхних дыхательных путях. Они реагируют как на давление, так и на раздражающие раздражители.Поэтому неудивительно, что у пациентов с CLC появляется ощущение затрудненного дыхания.

В настоящее время считается, что в целом популяция пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей подразделяется на 2 типа. Одна группа – это больные астмой, то есть с реактивным заболеванием нижних дыхательных путей. Другая меньшая группа состоит из пациентов с реактивным заболеванием верхних дыхательных путей, у которых развивается обструкция гортани, то есть с различной степенью приведения голосовых связок.Отличительной чертой первой группы являются свистящие хрипы, а второй — стридор. Многим пациентам с ларингоспазмом или парадоксальным движением голосовых связок (PVCM) ошибочно ставится диагноз астма, хотя при тщательном анализе историй болезни почти всегда можно обнаружить, что у этих пациентов имеется инспираторный стридор, а не хрипы.8

3 термина, которые наиболее часто встречаются в литературе для заболеваний, у которых преобладающим симптомом является кашель, возникающий в гортани: PVCM, дисфункция голосовых связок (VCD) и ларингоспазм.Все три имеют общее либо постоянное, либо прерывистое закрытие голосовой щели. Обычно отоларингологи предпочитают PVCM. Наоборот, ВКД чаще используется пульмонологами и аллергологами. Представляют ли эти термины одно и то же расстройство общего происхождения? Многие недавние исследования не только определяют группу риска, но и общие симптомы, которые они представляют, среди этих CC, возможная физиопатология вагусной невропатии и несколько очень многообещающих методов лечения.9–13

Протоколы диагностики и лечения РШМ, как правило, разрабатывались пульмонологами,3,4 но теперь отоларингологи продемонстрировали новые перспективы в его лечении и лечении11, утверждая, что сенсорная невропатия гортани может быть причиной многих случаев огнеупорных СС.

Механизмы хронического кашля

Заболевания кашля и дыхания имеют общие афферентные сенсорные стимулы, которые возникают в аэропищеварительном тракте и направляются к стволу мозга. в свою очередь посылают афферентную информацию, опосредованную сенсорными нейропептидами.Интеграция этой информации приводит к моторным командам от головного мозга и ствола мозга, которые составляют эфферентный путь кашля. Сегодня мы знаем, что один кашлевой раздражитель сам по себе не может вызвать кашлевой рефлекс и что для возникновения кашля якобы необходима интеграция различных афферентных ветвей блуждающего нерва.15 Эта многофакторная концепция происхождения СС представляет собой новую перспективы не только для диагностики, но и для лечения.

Афферентная ветвь блуждающего нерва иннервирует обширные участки дыхательных путей и отвечает за возникновение кашлевого рефлекса.Эти области включают уши, глотку, гортань, легкие и области, иннервируемые желудочными, сердечными, пищеводными и кишечными ветвями блуждающего нерва. В кашлевом рефлексе участвуют 7 типов внутриэпителиальных сенсорных рецепторов. Наиболее важными являются быстроадаптирующиеся рецепторы (RAR) и рецепторы бронхиальных С-волокон. Оба также нейтрализуют раздражители бронхоспазма, включая химические и механические агенты, а также другие воспалительные медиаторы. дистальный дыхательный путь.14

Чувствительность кашлевого рефлекса у человека связана с двумя типами афферентных путей.17 Один индуцируется механосенсорными стимулами, которые передаются через миелинизированные нервные волокна, которые химически не реагируют (это означает, что они не реагируют на капсаицин). test) и основной функцией которого является предотвращение аспирации в легких. Другой – хемосенсорный путь, который состоит из нервных волокон группы С без миелина, и механизм передачи аналогичен механизму боли, вызванной повреждением ткани, и контролируется катионными каналами с временным рецепторным потенциалом, особенно TRPV1 и TRPA1 или «сенсором раздражения». ».Кашель появляется как единственная реакция нижних дыхательных путей на воспалительное поражение, так как отсутствует ответ на боль. Оба сенсорных афферентных пути заканчиваются в стволе мозга, в ядре одиночного тракта. На кашлевой центр может влиять область произвольных движений коры, так как кашлевой рефлекс может снижаться при угнетенном состоянии сознания. Кашлевой центр, вероятно, отличается от мозгового дыхательного центра, и на животных моделях было продемонстрировано, что, хотя общая анестезия может угнетать дыхательный центр, кашлевой рефлекс остается сохранным.

Общепринятое мнение состоит в том, что хроническое повышение чувствительности дуги кашлевого рефлекса связано с эозинофильным воспалением дыхательных путей, гастроэзофагеальным рефлюксом или изменениями верхних дыхательных путей после исключения применения ингибиторов ЭКА, воздействия табачный дым, ХОБЛ или явная патология на КТ грудной клетки.3 Но взаимосвязь на уровне нейронов между пищеводом, гортанью и легкими сложна. Недавно были описаны два рефлекса, один из которых представляет собой пищеводно-бронхиальный рефлекс, вызванный закислением дистального отдела пищевода18, а другой представляет собой ларингоэзофагеальный рефлекс, который может вызвать из гортани открытие нижнего пищеводного сфинктера и вызвать рефлюкс19 (рис.1). Более того, недавно австралийскими специалистами было доказано, что триггеры, стимулирующие афферентный путь кашля, составляют важную часть рефлекторной дуги, поскольку стимулы низкой интенсивности, такие как речь, смех, запахи, стресс, дым и т. может вызвать кашлевой рефлекс. По этой причине больше исследований по этой теме признают, что CC является нейропатическим сенсорным расстройством.

Перед началом КК большинство пациентов отрицают наличие каких-либо типичных симптомов, связанных с ХЛК, таких как откашливание гортани или горла, дисфония, ощущение комка в глотке или зуд.На начальных стадиях РШМ это отсутствие типичных симптомов создает как минимум 2 проблемы в его интерпретации. Во-первых, существует несколько областей, которые могут стимулировать кашлевой рефлекс одновременно, что было подтверждено у 62% пациентов, исследованных Ирвином и соавт.3. Из нашего собственного опыта при анализе 270 пациентов с ХК , мы подтвердили, что в 84% случаев было 2 или более потенциальных мест, где возник кашель. Во-вторых, медицинские карты пациентов с РХ часто включают наличие триггеров кашля или парестезии гортани, особенно при рефрактерном РХ. .12 Кроме того, если мы проанализируем отчеты о пациентах с ВК, лечившихся по общепринятому анатомическому диагностическому протоколу, мы редко увидим полное исчезновение упомянутого кашля. Есть просто описания улучшений разной величины. Поэтому мы должны признать, что лечение, направленное на одну конкретную причину ВК, как это принято в настоящее время, часто не является полностью эффективным.

РХ, возникающие в области гортани (CLC), в последнее время вызывают растущий интерес и связаны с состояниями гиперчувствительности или гипочувствительности слизистой оболочки гортани.Morrison et al.21 впервые представили концепцию раздраженной гортани, которая была профилирована на протяжении многих лет и получила несколько названий: поствирусная вагусная нейропатия, сенсорный нейропатический кашель и сенсорная нейропатия гортани. Существует большая путаница, вызванная используемой терминологией, и, вероятно, из-за этого факта ссылки, сделанные на эту патологию, не оказали большого влияния. Вагусная невропатия может поражать двигательные ветви блуждающего нерва, приводя к параличу или парезу голосовых связок, а также может поражать сенсорные ветви.Это может привести не только к КК, но и к парестезии гортани, включая такие ощущения, как зуд, комок в глотке, обильное выделение слизи из глотки, одинофонию или ларингеальные спазмы, особенно в том случае, если они возникают без воздействия триггеров. в виде продолжительной фонации и раздражающих раздражителей, что мы часто можем подтвердить, вызывая дискомфорт легкой пальпацией перстневидного хряща.

Такие авторы, как Morrison et al.предполагают, что ФЛР является агентом, который усиливает симптомы более чем у 90% пациентов с острым или рецидивирующим синдромом раздраженной гортани. 21 Более того, существует множество исследований, которые продемонстрировали, что раздражение, вызванное ФЛР, является причиной отсутствия ларингофарингеальной чувствительности. у пациентов с РШМ и ГЭР по сравнению с контрольной группой.10,23,24 В нашей группе мы разработали исследование, которое было представлено на Конгрессе SEPAR в 2012 г.25, в котором приняли участие 170 пациентов с РШМ и ГЭР. Мы заметили, что у 34% был положительный индекс эндоскопического рефлюкса, который является общепринятым объективным тестом для LPR26 (рис.2). Рис и др. также описали, что у одной трети пациентов с СС и поствирусной невропатией блуждающего нерва была ФЛР.13 В то же время Murry и соавт. слизистой оболочки гортани у пациентов с ФЛР.10 Кроме того, в этих гортанях со сниженной механочувствительностью, как ни парадоксально, может возникать состояние сенсорной раздражающей альтерации, которая может вызывать раздражающий кашель в качестве основного симптома, наряду с другими симптомами, такими как зуд в горле, ощущение комка pharyngis или инородное тело, чрезмерное выделение слизи из глотки и даже ларингоспазм.Поэтому разумно предположить существование анатомической и физиопатологической связи между CLC и ФЛР.

Некоторые авторы, такие как Morice, поддерживают идею о том, что CC на самом деле является частью более обширного синдрома, известного как синдром кашлевой гиперчувствительности (CHS). Физиологической основой CHS является рефлюкс, как жидкостный, так и газообразный, кислотный или некислотный, и включает несколько фенотипов, таких как эозинофильное воспаление дыхательных путей, ГЭР или поражение верхних дыхательных путей. Симптомы, связанные с гортанью, очень часты при этом синдроме, и автор оправдывает свою более глобальную гипотезу о ВК тем, что: (1) в гортани имеется большая плотность кашлевых рецепторов; и (ii) имеются данные об общей клинической истории среди всех фенотипов хронического кашля при применении Опросника гиперчувствительности кашля Халла.27

Хронический кашель, связанный с нейропатией гортани и ларингофарингеальным рефлюксом

Важной характеристикой невралгии является наличие триггерного феномена или сниженный порог провокации. Было высказано предположение, что невралгия верхнего гортанного нерва может быть отмечена в гортани как внезапное и преувеличенное ощущение, хотя и не болезненное, которое может привести к неконтролируемому кашлю или позывам к кашлю. Идея состоит в том, что порог возникновения кашлевого рефлекса значительно снижается.Поэтому в этой ситуации при минимальных раздражителях и даже при их полном отсутствии может возникнуть потребность откашляться. Ли и Ву предположили, что не поддающийся лечению КК также может быть проявлением сенсорной нейропатии гортани, наблюдаемой при электромиографии перстневидных мышц и/или стробоскопии.28 Амин и Куфман9 впервые описали связь между кашлем из-за нейропатии гортани и предшествующей вирусной инфекцией. дыхательных путей.

Но интересная идея заключается в том, что CC может быть синергическим, интегрированным ответом на ларингеальные раздражители и раздражающие раздражители компонентов рефлюкса, хотя поддерживается несколько ошибочных гипотез, которые не позволяют полностью принять эту связь.ЦК является частым симптомом в медицинской практике, и его связь с рефлюксом до сих пор полностью не доказана, несмотря на то, что характерный клинический анамнез может быть выявлен наряду с доказанным гастроэзофагеальным заболеванием у пациентов с ЦК5. У пациентов с ЦК при проведении аллергических проб , КТ лицевых пазух и грудной клетки, а также тесты функции легких — все в норме, почти несомненно, что причиной кашля является ГЭР29. Фактически, Ирвин указал, что КК может быть единственным симптомом у пациентов с ГЭР.Кроме того, недавно было продемонстрировано, что у пациентов с РШМ наиболее важен проксимальный некислотный рефлюкс19; поэтому неудивительно, что ГЭР может быть клинически бессимптомным (т. е. без изжоги) у 75% обследованных пациентов с РШМ.

Одна из проблем, связанных с определением конкретных причин ВК, связана с объективной диагностикой ГЭР. Функциональный диагноз ГЭР может быть верифицирован тремя способами: сохраняющаяся экспозиция кислоты в дистальном отделе пищевода (рН-метрия), микроаспирация из-за неэффективности верхнего сфинктера гортани (двойное исследование рН-метрии) или неэффективная моторика пищевода, приводящая к длительному кислотообразованию. время оформления.30 ФЛР часто рассматривается отоларингологами как частая причина РШМ, но пульмонологам все же необходимо более широкое признание ФЛР, поскольку утверждается, что существует некоторое совпадение между фенотипом пациентов с диагностированным кашлем из-за ГЭР и кашлем из-за ФЛР у пациентов. с ВК вследствие нейропатии гортани.31

Физиопатология ВШ, связанная с ГЭР, имеет 2 механизма: (1) воздействие кислоты в дистальном отделе пищевода, которое вызывает пищеводно-бронхиальный рефлекс, и (2) микроаспирация содержимого пищевода, которая восходит к гортани, а затем проникает в трахеобронхиальное дерево.Этот механизм аспирации называется непрямым, чтобы отличать его от прямой аспирации, при которой глоточный болюс попадает непосредственно в трахею, минуя пищевод (рис. 3). Первый механизм имеет место в дистальном ГЭР, а второй – в проксимальном ГЭР или ФЛР. Изолированный мониторинг рН пищевода не позволяет обнаружить все рефлюксы, особенно рефлюксы с небольшим содержанием кислоты или без нее, но, тем не менее, может представлять интерес для органов дыхания. Помимо кислотности, газожидкостный состав рефлюкса также может иметь значение в патогенезе ФЛР.Два недавних исследования, например, показали, что срыгивание и кашель, а не изжога, являются симптомами, которые чаще всего связаны с некислотным рефлюксом. pH-метр Wo предполагает, что нет убедительных доказательств того, что мониторинг проксимального уровня pH пищевода может предсказать ответ на лечение с помощью IBP у пациентов с симптомами ФЛР, поскольку этот метод может измерять только жидкий кислотный рефлюкс. Это привело к более детальному мониторингу гортанно-глоточной области.Более того, первоначальные методы измерения рН глотки были не совсем правильными из-за технических проблем, таких как высыхание катетера или скопление слизи и наличие остатков пищи. Система мониторинга Dx-pH (Dx-pH; Restech Corporation, Сан-Диего, Калифорния) представляет собой новое очень чувствительное и минимально инвазивное устройство, используемое для обнаружения кислотного рефлюкса на задней стенке глотки. Этот датчик обнаруживает кислоту как в аэрозольном, так и в жидком состоянии, устойчив к высыханию, и на его передачу сигнала не влияет контакт с жидкостями или органическими веществами.Винер сравнил традиционную 24-часовую рН-метрию пищевода с Dx-pH у 15 пациентов с внепищеводными симптомами. Всем событиям, измеренным с помощью метода Dx-pH, постепенно предшествовало падение pH в дистальном отделе пищевода.35 Кроме того, некоторые исследования pH в ротоглотке с помощью катетера Dx-pH показали растущий градиент pH от дистального отдела пищевода к ротоглотке. Ротоглотка, как правило, имеет слегка кислый рН, который редко бывает ниже 4. Это может объяснить, почему предыдущие исследования не были надежными при попытке отличить нормальных субъектов от группы пациентов с симптомами внепищеводного ГЭР или атипичными симптомами при Пороговое значение pH

Blondeau et al.разработали статистический индекс временной связи рефлюкса и кашля, известный как симптом-ассоциированная вероятность (SAP). В их исследовании положительный результат для SAP был обнаружен только у небольшой части (5%) пациентов с хроническим кашлем и кашлем, вызванным эпизодами ГЭР.36 Тем не менее, в соответствии с недавним исследованием Каннинга, необходимо должны быть сигналы от нескольких источников, чтобы вызвать кашлевой рефлекс.15 Таким образом, у пациентов с кашлем, вызванным ГЭР, в дополнение к сенсибилизации к рефлюксу в пищевод возможно одновременное сосуществование других кашлевых стимулов, и это поэтому необходимо расширить исследование, например, одновременно анализируя воспаление в нижних дыхательных путях2,18,37 или воспаление верхних дыхательных путей.38 Это исследование могло бы стать предметом будущих исследований.

После вирусной инфекции верхних дыхательных путей, протекающей с частым кашлем, больной обычно отрицает наличие каких-либо типичных симптомов ФЛР. Таким образом, одновременное появление ФЛР и РШМ после инфекции верхних дыхательных путей позволяет предположить, что вирусное воспаление могло поражать также ветви блуждающего нерва, иннервирующие пищевод и его сфинктеры. В гортани состояние острой гиперчувствительности, вероятно, является вторичным по отношению к поражению блуждающего нерва.Но когда развивается хроническая гиперчувствительность, например, из-за воспаления в результате повторяющихся эпизодов рефлюкса, следствием может быть аномальное образование нерва или изменение в кашлевом центре ЦНС. Идея о том, что пациенты с РХ, возникающей в гортани, у которых преобладают парестезии гортани, в основном вызванные состоянием хронической гиперчувствительности, может оправдать недавно опубликованные успехи в реадаптации или реабилитации дыхательных путей у пациентов с рефрактерным РХ.10-12 Имеются также исследования, демонстрирующие, что кашель, связанный с ПВХМ, может быть связан со снижением чувствительности рецепторов, расположенных в отечной слизистой оболочке гортани. Интересно подтвердить, что сниженная механочувствительность и повышенная химиочувствительность слизистой оболочки гортани из-за кислотного раздражения из пищеварительного тракта могут вызывать накопление частиц или раздражителей в области гортани. Следовательно, хронический кашлевой рефлекс может быть просто адаптивным механизмом очищения гортани.10 Cukier-Blaj утверждал, что раздражение гортани, вызванное рефлюксом, снижает чувствительность гортани, что приводит к компенсаторной двигательной реакции с гипераддукцией голосовых складок во время вдоха, с кашлем и дисфонией.39 Другая теория предполагает, что хроническое раздражение гортани из-за ГЭР с явными симптомами ларингеального клиренса предрасполагает гортань к большей чувствительности к различным внешним раздражителям, создавая порочный круг.21 Согласно этой гипотезе, после первоначального воздействия многие пациенты констатируют развитие «гиперчувствительности» с течением времени к нескольким триггерным раздражителям. такие факторы, как табак, холодный воздух, физические упражнения, духи, мыло, другие ароматы и эмоциональный стресс.Эта клиническая картина часто приводит к неправильным диагнозам, таким как астма или множественная химическая чувствительность. Хронический характер симптомов при этой патологии означает, что пациенты часто и безуспешно лечатся от астмы или других сопутствующих заболеваний до постановки правильного диагноза. Есть пациенты с сопутствующей астмой и ФЛР, но есть и другие, у которых ХК сочетается с другими симптомами, вызываемыми ФЛР, такими как эпизодическое ощущение удушья и нехватки воздуха, начинающиеся одновременно с респираторными симптомами.В этих случаях ФЛР кажется либо причиной, либо, по крайней мере, решающим фактором респираторных проблем. В заключение, необходимы дополнительные исследования для окончательного выяснения причинно-следственной связи множества симптомов и стимулов различного происхождения, которые могут одновременно проявляться у пациента с РШМ.

Хронический кашель как синдром гиперчувствительности

Синдром хронического кашля с гиперчувствительностью (CCHS) был предложен для выявления группы пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (UCC), для которых не было обнаружено морфологической причины, оправдывающей их CC с помощью традиционной анатомической диагностики, но которые сохраняют заметно повышенную чувствительность к капсаицину.Это предполагает аномалии в сенсорных нервах дыхательных путей. Сенсорные рецепторы, которые опосредуют кашель, полностью не известны, но каналы транзиторного рецепторного потенциала (TRP) из семейства ионных каналов являются сильными кандидатами, и было продемонстрировано, что в нервах наблюдается более высокая экспрессия ванилоида TRP-1. дыхательных путей пациентов с UCC.40 Это открытие подкрепляет концепцию CCHS неоспоримой физиопатологической основой.

Симптомы, которые обычно связаны с CCHS, включают покалывание или постоянное раздражающее ощущение, которое пациент локализует в груди или горле, скрипучий голос, дисфонию или PVCM.1 Высокая чувствительность к кашлевому рефлексу может считаться обратимой или стойкой у пациентов с ХКГС, а кашель, как правило, сухой или малопродуктивный. Тем не менее повышенная чувствительность нервов дыхательных путей не может ограничиваться только теми, которые связаны с кашлем. Таким образом, повышенная чувствительность рефлекса смыкания гортани и высокая распространенность дисфункции голосовых связок и голосовых нарушений при ХЛК повышают вероятность того, что ХК на самом деле является генерализованным нарушением иннервации дыхательных путей.6,38 Кроме того, если странные ощущения или парестезии гортани/трахеи и активация дуги кашлевого рефлекса после стимулов низкого уровня или даже без стимулов являются характерными признаками сенсорных нейропатических изменений, как указано выше, положительный ответ на недавнее введение нейромодулятора терапии, такой как габапентин или амитриптилин, подкрепили рассмотрение ВК как сенсорной невропатии41-44, возникающей там, где находится больше всего кашлевых рецепторов, то есть в гортани – отсюда и термин ХЛК.В других исследованиях РХ, таких как исследование Morice, утверждается, что CCHS является более универсальной концепцией РХ, поскольку она охватывает все его фенотипы, включая ХЛР, с общим этиологическим фактором ГЭР.

Недавнее исследование описывает важность рефрактерного колоректального рака, возникающего в верхних дыхательных путях. До двух третей пациентов с диагнозом ВК способны идентифицировать раздражители, вызывающие их кашель55; однако парестезия гортани, как часть симптоматического профиля РШМ, присутствовала у 94% пациентов с РР, рефрактерной к медикаментозному лечению и диагноз которых был основан на протоколе анатомической диагностики.11 Таким образом, мы полагаем, что если мы сгруппируем сенсорные изменения слизистой оболочки гортани с наименованием CLC под заголовком CCHS, анатомо-диагностические рекомендации по CLC завершатся, и CC установится как глобальная концепция аномальной дуги блуждающего рефлекса. с разными источниками происхождения.

Лечение хронического кашля, связанного с невропатией блуждающего нерва

Большинство пациентов с хроническим кашлем страдают риносинуситом, эозинофильным воспалением дыхательных путей, аллергией или рефлюксом и по-разному реагируют на специфические методы лечения этих патологий.Тем не менее, те, кто не отвечает на эмпирическое лечение, должны пройти серию тестов, чтобы попытаться диагностировать ХЛК. кашель оставался у большинства пациентов, хотя его интенсивность уменьшилась более чем на 50%.31 Логопедическая терапия может быть полезным методом лечения рефрактерного РХ, обеспечивающим пролонгированные результаты. Райан продемонстрировал, что голосовая реабилитация является эффективным методом лечения рефрактерного колоректального рака и что механизм, на котором она основана, обусловлен снижением чувствительности дуги кашлевого рефлекса, проявляющейся уменьшением позывов к кашлю и повышением кашлевого порога.46 В другом исследовании Vertigan et al. продемонстрировали, что CC, который сохраняется, несмотря на медикаментозное лечение, может поддаваться логопедическому вмешательству с показателем успеха 88% против 14% в группе плацебо.11

Ли считает, что CC может быть признаком сенсорной нейропатии гортани и, при невропатической боли она может уменьшиться с помощью нейролептиков.28 В открытых исследованиях препаратов, влияющих на периферические нервы и используемых для лечения невропатической боли, таких как амитриптилин и габапентин, было обнаружено, что эти препараты уменьшают тяжесть кашля.43,44 В настоящее время неясно, какая доза амитриптилина может повлиять на кашлевой рефлекс. Тем не менее, недавние публикации о неврологическом механизме боли позволяют предположить, что амитриптилин оказывает быстрое и продолжительное действие на нерв лучше, чем классический местный анестетик. Его эффективность может быть обусловлена ​​его способностью блокировать холинергические/мускариновые рецепторы или гистаминовые h2-рецепторы вместо блокирования передачи нейропатической боли. удвоение дозы IBP (40 мг/12 ч) и добавление ночной дозы ингибиторов Н3 (ранитидин 300 мг) для предотвращения избыточной секреции кислоты в ночное время,48 и это лечение должно быть продлено до тех пор, пока симптомы, особенно CC, не разрешатся сами по себе или не станут контролируемыми, после после чего лечение следует продолжать еще в течение 3 месяцев.49 Если наблюдается некислотный рефлюкс, агонисты ГАМК (баклофен) продемонстрировали свою эффективность благодаря их ингибирующей функции ряда транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. 50 Фундопликация, как последнее средство в случаях некислотного рефлюкса. рефлюксы, не реагирующие на медикаментозное лечение, могут быть уместны у некоторых пациентов с СС [51, 52]. происхождения и что гортань как место хронического поражения блуждающего нерва, при всем ее разнообразии, теперь представляет собой новую диагностическую перспективу.Недавние достижения в лечении этих пациентов включают введение логопедической терапии и лечения нейромодуляторами, особенно у тех лиц, у которых кашель сохраняется, несмотря на стандартное лечение. Кроме того, принимая во внимание тот факт, что CLC и LPR часто совпадают, с самого начала рекомендуется двойная терапия, направленная на оба объекта. Все эти цели лечения означают, что у любого конкретного пациента может возникнуть необходимость в скоординированных усилиях пульмонологов, отоларингологов, гастроэнтерологов и логопедов для достижения полного успеха в лечении хронического кашля.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Габапентин для лечения хронического кашля: новый подход… : Официальный журнал Американского колледжа гастроэнтерологов кашель и ГЭРБ. Однако лечение хронического кашля с помощью ИПП часто не приводит к улучшению симптомов даже у пациентов с подтвержденной ГЭРБ.Цель: цель этого исследования состояла в том, чтобы сообщить о нашем опыте использования габапентина (GBP) у пациентов с хроническим кашлем, направленных в специализированную эзофагеальную клинику.

Методы: Были проанализированы медицинские записи всех пациентов, наблюдавшихся в Центре заболеваний пищевода и глотания Университета Северной Каролины по поводу хронического кашля в период с 2009 по 2012 год. Пациенты были включены в анализ, если им был назначен ГБП одним из авторов с конкретным указанием на хронический кашель и они прошли хотя бы одно последующее обследование.Были извлечены демографические и клинические данные, в том числе самооценка тяжести кашля до и после GBP, предшествующая оценка и лечение кашля, а также дозировка GBP.

Результаты: Было выявлено 18 пациентов (средний возраст 60,3 года, 22% мужчины, 89% представители европеоидной расы), которым был назначен габапентин при хроническом кашле. Исходно все пациенты жаловались на ежедневный кашель. Семнадцать из 18 пациентов (94%) сообщили, что кашель был умеренным или тяжелым. Продолжительность кашля до лечения варьировала от 9 месяцев до 20 лет (средняя продолжительность: 2 года).Начальная доза ГБП варьировала от 100 до 900 мг/сут (медиана 100 мг/сут). Поддерживающая доза ГБП варьировала от 100 до 2700 мг/сут (медиана 300 мг/сут). Один пациент никогда не принимал назначенные лекарства и был исключен из последующего анализа. Из 17 оставшихся пациентов 12 (71%) сообщили о клинически значимом улучшении симптомов (улучшение в диапазоне 50-100%; в среднем 77%). Из 5 (29%), не сообщивших об улучшении, 1 пациент прекратил прием ГБП из-за сонливости. Процент пациентов, ответивших на GBP, существенно не различался в зависимости от того, были ли результаты исследования pH или pH-импеданса до лечения положительными (n=5) или отрицательными (n=8) (80% против 63%; p=0.51).

Заключение: У пациентов с хроническим кашлем, наблюдаемых в клинике третичной помощи при заболеваниях пищевода, низкие дозы габапентина улучшили симптомы у большинства пациентов, независимо от результатов теста на рефлюкс.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *