Эзофагит рефлюкс кашель: Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7 | partners

Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7 | partners

Хотя генез кашлевого синдрома чаще всего объясняется приведенными выше причинами, список возможных этиологических факторов ими не ограничивается. Ниже будут рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля.

Дисфункция вокальных хорд. Дисфункция вокальных хорд (ДВХ) относится к одной из форм функциональных нарушений дыхания. Общая распространенность ДВХ неизвестна. Клиническая картина складывается из эпизодов персистирующей одышки, кашля и свистящих хрипов (wheezing) проводного характера. Кашель сухой, «лающий» сочетается с изменением голоса (охриплость), раздражением горла.

Внезапные приступы одышки и инспираторный стридор, в отличие от бронхиальной астмы, длятся короткое время (минуты), проходят спонтанно, однако протекают с более тяжелой эмоциональной окраской, чувством страха смерти.

Развитие нарушений дыхания объясняют преходящей обструкцией верхних дыхательных путей вследствие их парадоксального перекрытия вокальными хордами во время вдоха. Провоцирующими факторами приступа могут стать вирусные инфекции, ингаляционные агенты, физические нагрузки, ГЭРБ, психологические расстройства. Развитие неадекватной одышки и появление сильного кашля во время физических нагрузок у элитных атлетов, у детей также может быть связано с ДВХ.

Дифференциальная диагностика ДВХ затруднена. Приступы нарушений дыхания при ДВХ имитируют БА и нередко требуют вызовов «скорой помощи» и госпитализаций. У больных с ДВХ часто ошибочно устанавливается диагноз БА, а отсутствие ответа на лечение объясняют тяжелой, рефрактерной БА, стероидозависимостью. Усложняет диагностику и то, что ДВХ может сосуществовать с БА.

Диагностика предусматривает, прежде всего, знание врачом основных клинических проявлений ДВХ:

  • Симптомы развиваются внезапно
  • Противоастматическая терапия неэффективна
  • Показатели спирографических исследований нормальные или указывают на внеторакальные признаки обструкции.

«Золотым стандартом» диагностики является оптоволоконная ларингоскопия, которая позволяет увидеть парадоксальные движения голосовых связок во время приступа. Использование видеотехнологий и проведение нагрузочных тестов повышает эффективность диагностики.

Спектр лечебных возможностей при ДВХ узок. Необходимо избегать воздействия триггеров, применять методы релаксирующей дыхательной гимнастики, методы биологической обратной связи. Обязательной является психологическая поддержка. При остром приступе используют ингаляции гелиокса, седативные средства.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Считается, что в структуре причин хронического кашля во всех возрастных группах гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) составляет 10–21%. Кашель имеет свои клинические особенности: он непродуктивный, усиливается после еды, в положении лежа на спине. Клинические проявления ГЭРБ могут быть классическими. Однако рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при латентном течении, когда нет явных симптомов изжоги и регургитации. Описаны случаи, когда хронический кашель был единственным проявлением ГЭРБ. У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы ГЭРБ более явные и предшествовуют появлению кашля.

Существуют две основные теории, объясняющие развитие кашля при ГЭРБ.

1) Рефлекс-теория. Считается, что раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом кашель (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи), то есть, происходит индукция вагусно-пищеводного трахеобронхиального кашлевого рефлекса.

2) Рефлюкс-теория. Согласно этой теории, кашель вызывается стимуляцией кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микроаспирации содержимого пищевода.

Рис. 1. Две теории развития кашля при ГЭРБ.

Одной из важных составляющих развития кашля у больных ГЭРБ является концепция «порочного круга». Предполагается, что хронический кашель может спровоцировать связанное с глотанием расслабление нижнего пищеводного сфинктера или его транзиторную релаксацию, которая на фоне повышенного трансдиафрагмального давления может привести к рефлюксу. Клиническая значительность понимания этих механизмов указывает на необходимость применения терапии, направленной на устранение причин развития «порочного круга» кашля.

Рис. 2. «Порочный круг» развития хронического кашля при ГЭРБ.

Следует помнить, что и различные лекарственные средства (эуфиллин, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) могут вызывать расслабление нижнего пищеводного сфинктера, провоцировать и усиливать клиническую симптоматику.

Чтобы установить связь кашля с ГЭРБ, используют стандартные методы диагностики – фиброгастроскопию и суточную рН-метрию. Возможные взаимоотношения ГЭРБ с кашлевым синдромом могут быть выявлены и с помощью специальных опросников для пациента.

Хронический кашель продолжительностью более 8 недель
Отсутствие влияния факторов внешней среды и курения
Отсутствие приема иАПФ
Рентгенограмма органов грудной клетки без отклонений или без клинически значимых отклонений от нормы
Исключение симптомов бронхиальной астмы: отсутствие эффекта в ответ на антиастматическую терапию или тест с метахолином
Исключение кашлевого синдрома верхних дыхательных путей
Исключение неастматического эозинофильного бронхита: отрицательный результат при условии правильно проведенного анализа мокроты исследования отрицательные, или кашель не уменьшился после применения иГКС

Табл. 1. Характерный клинический профиль для выявления кашля, вызванного ГЭРБ

Лечение ГЭРБ-ассоциированного кашля включает модификацию факторов, участвующих в механизмах его развития, диетические мероприятия и применение препаратов, снижающих кислотную секрецию. Длительность терапии составляет 4-8 недель, а в некоторых случаях до 3 месяцев.

Снизить массу тела при ожирении
Отказаться от курения и ограничение алкоголя
Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна
Избегать ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг, работа, сопряженная с наклоном туловища вперед, физические нагрузки с перенапряжением мышц брюшного пресса)
При явлениях изжоги или регургитации в положении лежа необходимо поднять изголовье кровати
Избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе

Табл. 2. Изменение образа жизни, рекомендованные при лечении ГЭРБ-ассоциированного кашля

Препаратами первой линии при лечении ГЭРБ и ГЭРБ-ассоциированного кашля являются ингибиторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразол по 40 мг в день и другие аналоги. Рекомендуются прокинетики (итоприда гидрохлорид — 50 мг 3 раза в день), альгинаты, антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг), адсорбенты.

Лекарственный кашель. Такой кашель является класс-эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Предлагаемые показатели частоты кашля, обусловленного применением любых ИАПФ, варьируют от 0,7 до 44%. Кашель сухой, приступообразный, напоминает кашлевой вариант бронхиальной астмы или коклюш взрослых.

Кашель обычно начинается через одну две недели, но может появиться и после шести месяцев от начала терапии.
Женщины страдают чаще, чем мужчины.
Кашель обычно проходит через неделю после прекращения приема препаратов, но может разрешаться и через месяц.
Наличие бронхиальной астмы не влияет на частоту развития кашля.
Иногда сопровождается бронхообструкцией.

Табл. 3. Характерные особенности капотенового кашля.

Механизм, отвечающий за ИАПФ-индуцированный кашель, неизвестен. Обсуждается значение повышения локальной концентрация кининов (брадикинина), субстанции Р, простагландинов, тромбоксана. Брадикинин может вызывать кашель путем стимуляции афферентных немиелиновых С-волокон блуждающего нерва. Остается неясным, почему кашель возникает только у некоторых пациентов, получавших ИАПФ. Предполагают роль генетических факторов.

Хронический кашель может быть связан и с применением лекарственных препаратов, к нежелательным эффектам которых относят развитие интерстициальных поражений легких (метотрексат, амиодарон, циклофосфамид, нитрофураны), способствующих бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов (бета-блокаторы, аспирин, НПВП), связанных с рефлюкс-эзофагитом (стероиды, бифосфонаты, теофиллины, антагонисты кальция). Применение муколитиков и отхаркивающих также инициирует кашель.

Психогенный кашель. При дифференциальной диагностике хронического кашля нужно помнить об уникальном виде кашля, не имеющем органической причины. Речь идет о психогенном кашле. Для его описания применялись различные термины: “функциональный кашель», «психогенный кашлевой тик», «синдром непроизвольного кашля», «соматический кашлевой синдром», «привычный кашель». В настоящее время вместо прижившегося во врачебной среде термина «психогенный кашель» постепенно внедряется термин «соматический кашлевой синдром».

Психогенный кашель чаще встречается у девочек в подростковом возрасте, но может развиваться и у взрослых. Это дневной, непродуктивный, громкий, «лающий» или напоминающий «крик диких гусей» кашель. Нарушения психоэмоционального статуса, стрессовые ситуации, включая сексуальные проблемы, считаются пусковым факторами.

К основному диагностическому критерию относят тот факт, что кашель перестает беспокоить пациента во сне (sine qua non). Все данные радиологических, серологических, клинических, эндоскопических исследований находятся в пределах нормы. У больных может быть ошибочно диагностирована бронхиальная астма.

Лечение функционального кашля составляют различные виды суггестивной терапии и гипноза.

Рис. 3. Основные подходы суггестивной терапии.

Необъяснимый кашель. К одному из фенотипов ГЧКС относят так называемый «необъяснимый» (unexplained) хронический кашель. Предлагались и другие определения: идиопатический, непонятный, неразрешимый, резистентный к терапии, рефрактерный, криптогенный, функциональный, и даже непокорный.

Идиопатический (необъяснимый) кашель и в настоящее время относится к одному из загадочных феноменов. Считают, что в общей структуре хронического кашля его реальная частота не превышает 10%. Чаще он преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Группа экспертов в рекомендациях по лечению необъяснимого кашля дает следующее определение необъяснимого кашля: необъяснимым ХК у взрослых принято считать кашель, который сохраняется дольше, чем 8 нед, и остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями (Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2015).

Для лечения необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии. В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения. За рубежом используется габапептин, применение которого сопряжено с риском побочных эффектов. Применение ГКС возможно только при наличии эозинофилии и повышенного уровня оксида азота. Эмпирическое использование ингибиторов протонной помпы не рекомендуется.

Кашель у пожилых. Стратегии контроля кашля у пожилых с нарушением физического и ментального статуса уделяется недостаточное внимание. Кашель у пожилых определяется как «неэффективный», «ленивый», он сочетается с нарушением мукоцилиарного клиренса. Кашель может возникать во время или после еды, может сочетаться с поперхиванием, дыхательными расстройствами.

У пожилых людей при развитии когнитивных нарушений отмечается депрессия кашлевого рефлекса, что в сочетании с дисфагией играет решающую роль в развитии аспирационных пневмоний. У пожилых с синдромом «хрупкости» слабая реакция на кашлевые стимулы. Развивается сложная цепочка взаимоотношений: деменция → дисфагия → дистуссия→ атуссия → «немая» аспирация → пневмония. Наличие аспирационной пневмонии в многом определяет прогноз у таких пациентов.

Рис. 4. Схема развития аспирационной пневмонии, ассоциированной с дисфагией и нарушениями кашлевого рефлекса.

В развитии аспирационных пневмоний определенное значение приобретает постельный режим, депрессия, применение седативных и снотворных препаратов. Паркинсонизм, цереброваскулярные, тяжелые сердечно-сосудистые и другие хронические заболевания, ГЭРБ также влияют на чувствительность к триггерам кашля.

Для профилактики аспирационных пневмоний используется функционально-ориентированная терапия, направленная на восстановление активности кашлевого рефлекса. Применяют различные вокальные упражнения. С целью повышения кашлевого рефлекса рекомендуют прием ИАПФ и амантадина. Для уменьшения чувства голода, особенно при госпитализации, рекомендуется более частый прием пищи. Остаются актуальными гигиена полости рта и прием пищи в положении сидя.

Кашель у больных раком легкого. Ассоциированные с раком и метастатическим поражением легких симптомы включают кашель, одышку, боль. Упорный, мучительный, болезненный кашель является распространенным симптомом рака легкого и развивается у 60% пациентов.

Методы паллиативной помощи при кашлевом синдроме у больных с раком легкого недостаточно известны и сбалансированы, поэтому требуется оптимизация менеджмента кашля у этой тяжелой категории пациентов.

При эндобронхиальной локализации рака осуществляется специфическое хирургическое лечение, радио- и химиотерапия. При коморбидных заболеваниях (ХОБЛ, бронхоэктазы, инфекции) проводится протуссивная терапия: N-ацетилцистеин, амброксол, ингаляции гипертонических растворов.

Симптоматическая терапия кашля включает весь спектр противокашлевых препаратов, а при их неэффективности рекомендуют применять ингаляции лидокаина. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Проводятся ингаляции 5% раствора лидокаина с помощью небулайзера.

В последние годы широко обсуждается вопрос использования ингаляций морфина с помощью небулайзера для уменьшения кашля, одышки, боли и тревоги у пациентов с раком легких. При небулайзерном применении морфина отмечаются минимальные побочные эффекты.

Имеются данные об использовании фуросемида для уменьшения респираторных симптомов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. У больных с терминальной стадией рака легкого через 30-40 минут после ингаляций фуросемида в дозе 20 мг через небулайзер отмечается уменьшение одышки, кашля длительностью 4 часа и более. Результат положительного действия ингаляций фуросемида объясняют блокадой легочных С-волокон в эпителии бронхов.

Немедикаментозные методы включают консультации, образовательные программы, супрессивную кашлевую технику, дыхательные упражнения.

Рис. 5. Рекомендованные дозировки препаратов для купирования кашлевого синдрома у пациентов с раком легкого.

ЭЗОВИСК – лечение кашля при рефлюкс-эзофагите

Рефлюкс-эзофагит или по другому гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание. Наиболее известным симптомом ГЭРБ является изжога, связанная с забросом (рефлюксом) кислого содержимого желудка в пищевод.

Однако, рефлюкс происходит не только в пищевод, но и в полость рта, глотку, гортань, трахею и даже бронхи. Особенно часто это происходит в ночное время – в положении лежа. Кашель, как симптом рефлюкс-эзофагита усиливается при обильном питании перед сном.

Кислое содержимое желудка при забросе в верхние дыхательные пути  раздражает нервные рецепторы – вызывая кашель, першение в горле, иногда чувство инородного тела.

 

Кашель при ГЭРБ, это не только дискомфорт: заброс содержимого желудка в гортань, трахею и бронхи – довольно опасный процесс, который может привести к развитию инфекции и/или воспаления бронхов и легких.

Кроме кашля, рефлюкс вызывает такие симптомы, как:

Охриплость. Когда желудочная кислота попадает в область голосовых связок или гортань,  голос может казаться более хриплым или резким, чем обычно. Этот симптом может быть особенно заметен по утрам, так как кислота с большей вероятностью поднимется по горлу, когда вы лежите.

Проблемы с горлом. Кислотный рефлюкс в глотку или заднюю стенку глотки также может вызывать атипичные симптомы. Вам может казаться, что у вас постоянно болит горло или вам всегда нужно откашляться. Кроме того, может возникнуть ощущение, будто в задней части горла есть ком, который не проходит. Другие симптомы включают частую икоту, проблемы с глотанием или тянущий кашель.

Проблемы с дыханием. Люди с т.н. бессимптомным рефлюксом могут испытывать хрипы или затрудненное дыхание в результате раздражения дыхательных путей из-за кислотного рефлюкса. ГЭРБ часто может усугубить бронхиальную астму и затруднить ее лечение.

Кариес. Желудочная кислота, которая попадает в рот, может разрушить или разъедать защитную эмаль зубов, в результате чего зубы становятся хрупкими и обесцвечиваются.

Лечение кашля при рефлюкс-эзофагите направлено на:

  • Предотвращение собственно рефлюкса – например препаратами на основе альгината натрия, которые образуют т.н. “альгинатный плот” (антирефлюксный барьер) на поверхности содержимого желудка;
  • Нейтрализацию кислого содержимого желудка при помощи ингибиторов протонной помпы или бикарбонатов;
  • Защиту слизистой полости рта, глотки и гортани – гиалуроновая кислота и/или хондроитинсульфат.

В состав “ЭЗОВИСКа” входят все перечисленные компоненты:

  • Альгинат натрия
  • Гиалуроновая кислота
  • Бикарбонаты

 

Принимать “ЭЗОВИСК” нужно 4 раза в день: после основных приемов пищи, а таккже (ОБЯЗАТЕЛЬНО) непосредственно перед сном, чтобы предотвратить самый опасный, ночной рефлюкс.

 

 

Купить “ЭЗОВИСК” со скидкой можно на:

 

Какая существует связь между изжогой и кашлем?

Кислотный рефлюкс — это нарушение, при котором происходит перемещение кислого содержимого желудка вверх по пищеводу. Кислота раздражает слизистую оболочку пищевода, что приводит к возникновению ощущения жжения в груди — изжоги. По данным Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology), США, более 60 млн американцев испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, более 15 млн из них — каждый день.

Изжога, которая возникает минимум 2 раза в неделю, может свидетельствовать о развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может привести к образованию язв и необратимым повреждениям органов пищеварительной системы и повышает риск развития рака пищевода, утверждают ученые. Кроме изжоги, симптомом ГЭРБ является хронический кашель (кашель считают хроническим, если он длится более 8 нед). По разным данным, этот симптом сопровождает ГЭРБ в 15-40% случаев.

Ученые считают, что при течении ГЭРБ кашель может возникать как рефлекторное действие с целью предотвращения кислотного рефлюкса или в том случае, когда содержимое желудка попадает выше пищевода, капельки кислоты оседают в гортани и глотке. Когда кислое содержимое желудка вступает в контакт с голосовыми связками и слизистой оболочкой горла, может развиваться воспаление, что приводит к появлению таких симптомов, как кашель, охриплость, першение в горле, ощущение инородного тела в горле. Весьма небольшого количества кислоты достаточно для раздражения слизистой оболочки горла и голосовых связок, только в 50% таких случаев у пациентов возникает изжога, утверждают ученые.

В 75% случаев, когда хронический кашель является симптомом ГЭРБ, отсутствуют симптомы со стороны пищеварительной системы. Самым эффективным способом диагностики этого заболевания специалисты считают мониторинг уровня рН, который предполагает введение зонда через носоглотку в пищевод для измерения кислотности в течение 24 ч. Однако на практике чаще прибегают к установлению диагноза на основании симптомов и истории болезни.

Лицам, у которых выявлена ГЭРБ, специалисты рекомендуют внести некоторые изменения в образ жизни. Поддержание здорового индекса массы тела потенциально снизит давление на желудок и сократит количество кислоты, попадающей в пищевод. Снизить давление на желудок также можно посредством избегания сдавливающей тесной одежды. Курильщики более подвержены риску развития ГЭРБ. Лицам с этим заболеванием специалисты рекомендуют употреб­лять пищу медленно и избегать переедания, поскольку обильные приемы пищи препятствуют нормальному функционированию нижнего сфинктера пищевода, позволяя кислому содержимому желудка подниматься в пищевод. Также ученые не рекомендуют принимать горизонтальное положение во время и в течение 3 ч после приема пищи.

Некоторые продукты и напитки активизируют выработку кислоты в желудке, среди них алкоголь, кофеин, шоколад, цитрусовые, чеснок, мята, лук, специи, помидоры, жареные продукты и продукты с высоким содержанием жиров. Ученые настоятельно рекомендуют избегать употребления этих продуктов лицам с ГЭРБ.

Кроме ГЭРБ, 20 причин могут приводить к появлению хронического кашля, причем в 62% случаев задействовано больше 1 причины. Самые распространенные причины возникновения этого симптома: астма, инфекции дыхательных путей, хронический бронхит, постназальный синдром, курение, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. В случае, если кашель длится более 3 нед без признаков улучшения, а также сопровождается кровотечением, болью в груди, утрудненным дыханием, специалисты настоятельно рекомендуют обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

По материалам www.medicalnewstoday.com

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) – лечение, симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) в «СМ-Клиника»

После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни.

Правильно подобранная антирефлюксная терапия позволяет уменьшить рефлюкс, снизить повреждающие свойства рефлюктата (желудочного содержимого), улучшить пищеводный клиренс и защиту слизистой оболочки пищевода.

В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.

При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.

Следует иметь в виду, что многие антацидные препараты содержат в своем составе большое количество алюминия, и соответственно длительный, бессистемный их прием приводит к накоплению его в организме, что в старости увеличивает риск развития болезни Альцгеймера.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС: ОТ НОРМЫ ДО ПАТОЛОГИИ

Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.

Гастроэзофагеальный рефлюкс или ГЭР – это обратный заброс содержимого из желудка в пищевод. Любопытный факт: Симптомы рефлюкса у детей до 7 лет связаны с особенностями строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и незрелостью сфинктерного аппарата пищеварительной системы. Обратите внимание: Рефлюкс у детей до года – это синдром срыгивания. Срыгивание до столовой ложки после каждого кормления – вариант нормы. Если малыш срыгивает в большем объеме, порой не сразу после кормления, и при этом начинает плохо прибавлять в весе, то в этом случае уже требуется коррекция – для этого есть лечебные, антирефлюксные смеси (если ребенок находится на искусственном вскармливании). Важно: Первые месяцы жизни ребенка, находящегося на грудном вскармливании, маме необходимо соблюдать строгую гипоаллергенную диету с ограничением молочных, сладких продуктов и продуктов, усиливающих газообразование: бобовые, дрожжевой хлеб, сдобное тесто, виноград, грибы и пр. При повышенном газообразовании рефлюкс у малышей усиливается и происходят частые срыгивания.

– У некоторых детей со временем, рефлюкс приобретает патологическое течение и запускает каскад многих других проблем, в том числе, ребенок страдает частыми, вирусными инфекциями, лор-заболеваниями – объясняет Елена Владиславовна Вигуржинская. – Происходит это потому, что при забросе желудочного содержимого (желудочного секрета или пищевого комка в пищевод и, возможно, в ротоглотку, меняется рН, нарушается флора ротовой полости и снижается местный иммунитет, и ребенок попадает в так называемую группу «часто болеющие дети». У детей постарше клинически ГЭР проявляется в виде изжоги, отрыжек (воздушных и пищевых). Родители также могут почувствовать неприятный запах изо рта.

Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!

Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.

Факторы, способствующие развитию ГЭР: анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.

– Если пройти лечение, отрегулировать питание и наладить режим дня, то от ГЭР можно избавиться, – говорит заведующая педиатрическим отделением. – Не следует давать ребенку на ночь кислые продукты. Раньше пред сном детям советовали кефир, но этот молочный продукт закисляет желудок и действует агрессивно. При рефлюксе мы не рекомендуем кислые продукты (а особенно перед сном) – простоквашу, кефир, а также соки, кислые ягоды и фрукты. Можно в полдник попить ряженки или съесть нейтральный йогурт. Но в целом, рекомендую ограничить кислые продукты, в том числе кисломолочные.

Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.

Лечение ГЭР: Гастроэнтерологи назначают прокинетики, антацидные препараты, ингибиторы протонной помпы (лекарственные средства, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты)

. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.

Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.

– Повторюсь, что диету и здоровый режим дня нужно сохранять на всю жизнь, – говорит гастроэнтеролог. – Ребенку необходимо дробное питание. Нельзя переедать, питаться в сухомятку, запивать пищу лучше всего водой, некрепким чаем, компотом (груша, яблоко). Также не рекомендуется ложится спать на полный желудок. Шоколад и булочки, увы, под запретом.

Что такое рефлюкс – эзофагит? / Статьи специалистов / Семейная клиника “Танар”

Эзофагит является распространенным заболеванием, которое затрагивает органы пищеварения

Если вы страдаете недостаточностью кардиального сфинктера (это мышечный клапан, который закрывает промежуток между желудком и пищеводом), то пищеварительные соки и часть пищи попадают в пищевод. В нормальном положении сфинктер должен быть плотно закрыт, открываться он должен только, когда пища или вода поступает из пищевода в желудок. То есть, при возникновении недостаточности сфинктера, он постоянно находится в открытом состоянии, и содержимое желудка, в котором присутствует соляная кислота, может свободно забрасываться из пищевода в желудок.

Если соляная кислота будет постоянно воздействовать на слизистую оболочку пищевода, она воспалится. Это заболевание имеет название рефлюкс – эзофагит.

Симптомы рефлюкс-эзофагита.

Симптомы рефлюкс – эзофагита: изжога, которая усиливается, когда вы наклоняетесь вперёд либо когда лежите.

Также симптомы рефлюкс – эзофагита, это:  икота, срыгивание, отрыжка воздухом либо пищей, боль за грудиной либо “под ложечкой”, которая отдает в область сердца, левое плечо и может напоминать приступ стенокардии.

Для выявления причины боли стоит посетить поликлинику.

Диагноз “рефлюкс-эзофагит” можно подтвердить при помощи специальных методов исследования: рентгеноскопия, эзофагогастроскопия, эзофагоманометрия.

Из-за чего может развиваться недостаточность кардиального сфинктера?

Если вы сильно тужились, любите переедать, поднимали большие тяжести, злоупотребляете алкоголем, а может просто часто наклоняетесь вперёд.

Также, заболевание рефлюкс-эзофагит может появиться на фоне заболеваний: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, ожирение.

Для назначения правильного лечения, нужно распознать причину заболевания.

Если у вас выявили недостаточность кардиального сфинктера – не поднимайте тяжести больше пяти – шести килограмм; не носите тугие пояса и бандажи; не делайте физические упражнения, предусматривающие наклоны вперед, напряжение мышц брюшного пресса; следите за ежедневным опорожнением кишечника.

Спать нужно так, чтобы изголовье было приподнято, на паре подушек, также желательно, чтобы в приподнятом положении находилась вся верхняя часть туловища. Это положение тела позволяет избежать заброса содержимого желудка в пищевод.

Питание при рефлюкс – эзофагите

  • Нужно уделять пристальное внимание режиму питания. Пусть оно будет дробное – пять – шесть раз в день.
  • Кушать нужно небольшими порциями, последний прием пищи – нужно осуществлять не позднее, чем за три – четыре часа до сна.
  • Нельзя ложиться спать сразу после обеда. Нужно посидеть либо походить один час: для ускорения эвакуацию пищи из желудка в кишечник, что соответственно будет снижать заброс кислого содержимого желудка в пищевод.
  • Кушать можно только продукты, не провоцирующие появления изжоги.
  • Больной человек должен следовать рекомендациям доктора – что предполагает отказ от некоторых продуктов, ввод в рацион их полноценных заменителей.
  • Также, нельзя переедать, нужно отказаться от продуктов, вызывающих вздутие живота (свежей капусты, квашеной капусты, черного хлеба, грибов, зеленого горошка, фасоли, некоторых видов свежих фруктов и ягод, шоколада, острых приправ, алкоголя, газировки).
  • Все перечисленные продукты увеличивают внутрижелудочное и внутрибрюшное давление, из-за чего содержимое желудка забрасывается в пищевод.
  • Можно проследить, какие конкретно овощи, фрукты, ягоды вызвали такую реакцию, и ограничивать их употребление. А лучше – просто не кушать их свежими: из фруктов можно сварить компот, овощи можно потушить или запечь.
  • Нельзя есть поздно. Нельзя ложиться спать после еды, нельзя после еды выполнять действия, которые связаны с наклонами (стирка, уборка и др.). Лучше после принятия пищи походить либо посидеть.

При обострении рефлюкс – эзофагита врач может назначить более строгую диету: “пищеводный” стол либо диету №1 по Певзнеру.

Диета при рефлюкс – эзофагите разрешает употреблять:

  • яйца, сваренные всмятку,
  • сметану,
  • съедать немного протертого нежирного некислый творога,
  • различные виды каш, приготовленные на воде, каши молочные
  • кушайте протертое мясное и рыбное суфле,
  • готовьте тефтели, котлеты на пару,
  • размачивайте в воде или чае сухарики и хлеб,
  • яблоки запеченные, натертые на терке яблоки
  • молоко малой жирности;
  • нежирные сорта рыбы;
  • вчерашний хлеб;
  • различные компоты.

Нельзя употреблять такие продукты, как:

  • все виды алкогольных напитков;
  • газировку;
  • все виды кислых соков;
  • свежую капусту, квашеную капусту;
  • грибы;
  • черный хлеб;
  • бобовые культуры – зеленый горошек, фасоль;
  • шоколад;
  • приправы, особенно острые;
  • маринад, копченое;
  • жирное.

Во время обострения болезни, откажитесь от употребления свежих овощей и фруктов – лучше готовьте их на пару, варите, пеките.

Когда вы выясните – какие конкретно продукты провоцируют возникновение у вас изжоги – также  исключите их из своего меню.

Соблюдая диету при рефлюкс – эзофагите, учитывайте свои индивидуальные особенности – ведь обострение болезни могут провоцировать различные продукты.

Лечение рефлюкс-эзофагита

Прием лекарственных средств – для нейтрализации агрессивной желудочной кислоты, защиты слизистой оболочки пищевода, увеличения тонуса пищеводного сфинктера. Положительного  эффекта можно достичь с помощью приема антацидных (щелочных) препаратов – маалокса,  мегалака, фосфалюгеля. Они имеют противокислотное действие, обволакивающее действие, вяжущее действие, что помогает достичь противовоспалительного эффекта.

Также, принимайте антацидные препараты на ночь, т.к. кислотность содержимого желудка ночью увеличивается, а долгое пребывание в горизонтальном положении способствует появлению рефлюкса.

Сейчас аптеки предлагают огромный выбор лекарственных средств для лечения данной болезни, но не лечитесь самостоятельно, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Но, лечиться нужно обязательно: при отсутствии диеты, лечения, не исключено возникновение  тяжелых осложнений – язвы желудка, появления кровотечения, сужение пищевода.

Также, нужно помнить, что и после проведения лечения, вы должны соблюдать то, что прописал вам врач: соблюдайте диету, старайтесь избегать стрессов, не пейте крепкий кофе и чай, также, желательно бросить курить, не снимайте боль с помощью аспирина, избегайте применения лекарственных средств без рецепта врача.

Старайтесь поладить со своей болезнью. При соблюдении всех рекомендаций врача, можно добиться стойкой ремиссии, что сведет на минимум неудобства, которые причиняет вам болезнь.

Заместитель Главного врача Семейной клиники “ТАНАР” Воробьева Наталья Борисовна.

Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни -Оториноларинголог

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь также известна как ГЭРБ. Данное состояние возникает при забросе содержимого желудка в нижний отдел пищевода.

Различное pH содержимого желудка и пищевода приводит к воспалению и повреждению слизистой пищевода. Таким образом развивается эзофагит.

Как правило, рефлюкс сопровождают изжога, тошнота, чувство тяжести, отрыжка, которые испытывает человек и обращается к врачу. Это позволяет правильно провести диагностические процедуры и установить диагноз ГЭРБ, после чего заняться лечением патологии.

На практике же организм имеет достаточно сильные защитные механизмы, в результате чего изжога либо не появляется вовсе, или возникает крайне редко.

Не всегда при начинающемся процессе можно увидеть изменения даже на фиброгастродуоденоскопии, да и сам метод исследования провести нелегко, так как многие пациенты от него отказываются. Ещё один момент утяжеляющий процесс ГЭРБ – попытка скрыться за атипичными проявлениями для болезней пищеварительной системы.

К ним относят ощущение боли, комка, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель.

Какая же основная причина развития ГЭРБ?

Причиной развития ГЭРБ является слабость мышцы, которая находится на границе между пищеводом и желудком – нижний пищеводный сфинктер. На слабость сфинктера влияет неправильное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта и неправильный образ жизни (например, занятия спортом после еды). Из-за нарушения работы сфинктера развивается рефлюкс, или обратный заброс содержимого желудка в пищевод. В результате чего соляная кислота попадает на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительной системы, раздражая и приводя к её воспалению. Такое негативное влияние человек ощущает жжением в области грудной клетки.

Если содержимое желудка доходит до глотки либо гортани – возникает воспаление их слизистой оболочки, поражение голосовых связок, что проявляется не только изжогой и комом в горле, но и другими непривычными для классической ГЭРБ симптомами: осиплостью голоса; болью в горле; неприятными ощущениями при проглатывании пищи и слюны.

Также следует помнить, что при эзофагите дискомфорт и изжога развиваются довольно часто. Кашель же встречается в 50% случаев. Однако именно данный симптом может быть единственным проявлением патологии у 10% больных ГЭРБ.

Чтобы определить взаимосвязь больной глотки с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, следует проанализировать симптоматику. Таким образом, если дискомфорт в глотке появляется с утра, уходит спустя два-три часа и проявляется вновь ежедневно на протяжении семи и более дней, то это может свидетельствовать о желудочно-пищевом рефлюксе. Многие люди не связывают появление кашля с приемом пищи. Однако оно все-таки наблюдается. Проще всего его заметить через 20-30 минут после еды, именно через такое количество времени начинается активное переваривание продуктов. Чрезмерное количество пищи, несостоятельность желудочно-пищеводного сфинктера обуславливают возникновение рефлюкса.

Если кашель, першение в горле возникают по причине ГЭРБ без наличия легочной патологии, лечить его обычными средствами от кашля бесполезно. Леденцы и сиропы не воздействуют на заболевания. При эзофагите тактика лечения кашля должна быть направлена на устранение заброса содержимого из желудка в пищевод, а также изменение pH желудка в щелочную сторону.

Один из основных принципов лечения ГЭРБ — правильное поведение. Что это значит?

1.Исключите из рациона продукты, вызывающие избыточное выделение желудочной кислоты. 

  • Шоколад
  • Пряности
  • Лук и чеснок
  • Жареная и жирная пища
  • Кислые продукты, такие как томаты и цитрусовые
  • Мята и перечная мята

2.Ешьте часто, небольшими порциями. Частое употребление пищи небольшими порциями помогает вашей пищеварительной системе работать более эффективно, и избежать накопления желудочной кислоты. Никогда не продолжайте есть на полный желудок.

3.Подождите несколько часов после еды, прежде чем прилечь. Помогите своей пищеварительной системе справиться с силой тяжести и удержать кислоту в желудке, не наедаясь перед сном. Ложитесь спать по меньшей мере через 3 часа после еды.

4.Сбросьте лишний вес. Ожирение – это одна из главных причин появления кислотного рефлюкса. При избыточной массе тела наблюдается усиление давления, оказываемого на пищевод, что приводит к обратному току желудочной кислоты. Диета и физические упражнения помогут избавиться от неприятных симптомов без какого-либо дополнительного лечения.

5.Не употребляйте алкоголь и кофеиносодержащие напитки. Алкоголь и кофеин обладают способностью расслаблять нижний пищеводный сфинктер, и таким образом дают возможность кислоте проникать из желудка в пищевод. Исключение их потребления (особенно перед сном) может существенно облегчить симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

6.Бросайте курить. Курение мешает нормальному пищеварению и может повредить стенки пищевода. Даже если вы не можете полностью покончить с данной привычкой, максимально уменьшите количество выкуриваемых сигарет.

7.Носите свободную одежду. Тугие пояса могут сдавливать внутренние органы и мешать здоровому пищеварению. Носите штаны и юбки с поясами из эластичных материалов. Если на работе вы вынуждены носить форменную одежду или одежду из грубых тканей, то, придя домой, немедленно переоденьтесь в спортивный костюм или другую удобную одежду.

8.Приподнимите изголовье кровати на 10-15 сантиметров. ГЭРБ может усугубляться под действием силы тяжести, особенно если вы страдаете лишним весом или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также другими аномалиями зоны перехода пищевода в желудок. Когда же ваша голова немного приподнята, подняться кислоте в пищевод и выше не позволят законы физики.

9.Медикаментозное лечение  (Антацидные препараты, h3-блокаторы, Ингибиторами протонного насоса).

Будьте здоровы!

Заведующий отоларингологическим отделением А.П. Ивченко

Лечение хронического кашля, связанного с ГЭРБ

G&H Каковы наиболее распространенные причины хронического кашля? Как часто хронический кашель связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью?

RM Наиболее частыми причинами хронического кашля (т.е. кашля, который не проходит через 8 недель) традиционно были постназальный синдром, астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Часто считается, что ГЭРБ играет большую роль в развитии хронического кашля; есть сообщения, что 25% или более случаев хронического кашля связаны с ГЭРБ.Однако это не обязательно означает, что ГЭРБ является причиной хронического кашля у многих из этих людей. ГЭРБ встречается примерно у 20% американцев, а хронический кашель является очень распространенной проблемой, от которой пациенты с ГЭРБ не застрахованы. Из-за того, что исходная частота ГЭРБ составляет 20%, трудно отделить наличие расстройства от причинного эффекта расстройства.

G&H Каково современное понимание связи между хроническим кашлем и ГЭРБ?

RM Было предложено два механизма, объясняющих, почему у людей с ГЭРБ развивается хронический кашель.Наиболее интуитивная теория называется теорией рефлюкса, согласно которой рефлюкс поднимается выше пищевода и верхнего пищеводного сфинктера, что приводит к микроаспирации, когда микрокапли попадают в гортань или иногда попадают в бронхиальное дерево, непосредственно вызывая кашель как защитный механизм против рефлюкса. Другая теория известна как рефлекторная теория. Из-за общего эмбриологического происхождения дыхательных путей и пищеварительного тракта небольшой рефлюкс в пищевод может привести к эзофагобронхиальному рефлексу, вызывающему кашель.

Кроме того, некоторые исследователи обнаружили, что кашель может привести к рефлюксу, который затем приводит к циклу кашля (цикл кашель-рефлюкс-кашель).

G&H Есть ли связь между хроническим кашлем и некислотным или слабокислым рефлюксом?

RM Несмотря на то, что по этому вопросу проводились некоторые исследования, нет однозначного мнения о том, должен ли рефлюкс быть кислым или он может быть слабокислым/некислотным (pH >4).Многие врачи, которые считают, что рефлюкс может привести к хроническому кашлю, также считают, что рефлюкс может иметь рН выше 4. Пепсин можно найти в бронхиальном дереве людей с ларингофарингеальным рефлюксом, и он может вызвать повреждение даже при рН выше 4.

G&H Всегда ли у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭРБ, помимо кашля присутствуют стандартные симптомы ГЭРБ?

RM Эти пациенты делятся на 2 группы.Одна группа состоит из людей с кашлем, которые также имеют типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и регургитация. У этих людей основными проблемами обычно являются изжога и регургитация; кашель обычно является вторичной проблемой. Другая группа состоит из людей, которые обращаются только с кашлем, что, по определению, означает, что у них нет симптомов ГЭРБ. Врачи обучены рассматривать ГЭРБ как потенциальную причину кашля, несмотря на отсутствие симптомов ГЭРБ. К сожалению, эта группа пациентов плохо отвечает на стандартную терапию ГЭРБ (т. е. кислотосупрессивную терапию).Таким образом, при лечении пациента с хроническим кашлем очень важно учитывать как вероятность того, что у пациента есть ГЭРБ, так и то, что пациент ответит на подавление кислотности.

G&H Как, в частности, хронический кашель, связанный с ГЭРБ, отличается от хронического кашля, не связанного с ГЭРБ?

ринггитов В настоящее время очень трудно отличить два типа кашля. Для выявления признаков ГЭРБ могут быть выполнены рН-тестирование, рН-импедансометрия и/или верхняя эндоскопия.Трудность заключается в том, что наличие аномальных результатов в любом из этих исследований не доказывает причинно-следственную связь; положительный результат просто показывает наличие аномалий, указывающих на наличие ГЭРБ. У пациентов с идиопатическим кашлем эндоскопия верхних отделов очень часто (до 90%) дает отрицательный результат на любые признаки выраженной ГЭРБ, такие как эзофагит или пищевод Барретта. При pH-тестировании и pH-импедансометрии вероятность обнаружения выраженной ГЭРБ может варьироваться примерно от 10 до 50%, в зависимости от исследования.

Еще один способ, которым врачи пытались доказать, что кашель вызывается ГЭРБ, — это проведение пробной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП); пациенту назначают высокие дозы ИПП и наблюдают за ним в течение от нескольких недель до 3 месяцев, чтобы увидеть, улучшится ли его или ее кашель. Считается, что для улучшения истинного кашля, связанного с ГЭРБ, требуется примерно 3 месяца, потому что нервам, участвующим в кашлевом рефлексе, требуется время, чтобы вернуться к нормальной функции.

Имеются также указания на то, что хронический кашель может быть связан с ГЭРБ (например, кашель, возникающий ночью и/или постпрандиально, когда пациент лежит, не связанный с активностью и/или без наличия постназального кашля). капать).

G&H По имеющимся данным, насколько эффективна стандартная медикаментозная терапия ГЭРБ для лечения кашля у этих пациентов?

RM Более ранние исследования стандартной терапии ГЭРБ (ИПП) у пациентов с хроническим кашлем были преимущественно небольшими обсервационными исследованиями. Некоторые из этих исследований показали, что до 70% пациентов с хроническим кашлем реагировали на ИПП. Однако данные более поздних рандомизированных контролируемых исследований показывают, что ИПП для пациентов с хроническим кашлем не так эффективны, как мы первоначально предполагали.В самом последнем обзоре Кокрановской группы было обнаружено отсутствие убедительных данных, поддерживающих практику эмпирической терапии ИПП у пациентов с хроническим кашлем. Подгруппа пациентов, которые лучше всего реагируют на ИПП, это пациенты с сопутствующими симптомами ГЭРБ, такими как изжога и регургитация или положительный рН-тест, но даже в этой подгруппе только примерно треть пациентов будут реагировать на ИПП. В одном исследовании пациентов с хроническим идиопатическим кашлем и отсутствием изжоги не было различий в исходах между группой, получавшей высокие дозы ИПП, и группой, получавшей плацебо.

G&H Как обычно лечат этих пациентов?

RM К сожалению, в настоящее время не существует стандартов оказания помощи пациентам с подозрением на кашель, связанный с ГЭРБ. Этим пациентам следует сначала пройти обследование на легочную этиологию, такую ​​как астма, а также на отоларингологическую этиологию, такую ​​как ринит или постназальное затекание, до начала испытания ИПП, поскольку эти этиологии чаще являются причиной хронического кашля у пациента.Часто пациенты получают эмпирические испытания различных препаратов для лечения других состояний, таких как лекарства от астмы (например, бронходилататоры и ингаляционные стероиды), лекарства от аллергии и препараты для постназального капельного введения. Для адекватного проведения пробы эмпирической терапии ИПП у этих пациентов следует назначать высокие дозы ИПП 2 раза в сутки в течение 2—3 мес. Тем не менее, даже этот режим не помогает избавиться от кашля у 50-75% пациентов.

G&H Были ли в последнее время какие-либо разработки в области лечения хронического кашля, связанного с ГЭРБ?

RM Недавно были получены некоторые интересные данные об использовании габапентина у пациентов с хроническим кашлем, независимо от того, связан он с ГЭРБ или нет.До сих пор было проведено лишь небольшое количество исследований этого препарата, и только одно из них касалось лечения пациентов с кашлем и ГЭРБ. В исследовании, представленном на прошлогоднем собрании Американского колледжа гастроэнтерологов, мы с коллегами ретроспективно рассмотрели наш опыт использования габапентина для лечения пациентов, направленных в наш эзофагеальный центр третичной помощи по поводу хронического кашля. В этом исследовании мы использовали габапентин, начиная с низких доз (обычно 100 мг на ночь) и постепенно повышая дозу до 300 мг у большинства пациентов и до 900 мг и более у некоторых пациентов.Приблизительно у 75 % пациентов отмечалось субъективное улучшение кашля не менее чем на 50 %, независимо от показателей рН. Несмотря на то, что это было небольшое ретроспективное исследование без контрольной группы, оно показало, что даже пациенты с подтвержденной ГЭРБ в исследовании рН-импеданса могли реагировать на лечение, направленное на аномальный кашлевой рефлекс, вместо простого лечения ГЭРБ.

Примерно в то же время, когда были представлены наши данные, в журнале Lancet была опубликована статья, в которой исследователи провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пациентов с идиопатическим кашлем, получавших лечение габапентином или плацебо.Как и в нашем исследовании, эти исследователи обнаружили значительное улучшение качества жизни своих пациентов, связанного с кашлем, с числом, необходимым для лечения, равным 4. Однако, в отличие от нашего исследования, эти пациенты получали более высокие дозы габапентина с другим протоколом титрования. до 1800 мг при переносимости, что привело к 31% частоте побочных эффектов.

Использование габапентина для лечения хронического кашля является новой концепцией; насколько я знаю, большинство пульмонологов, отоларингологов и гастроэнтерологов не знакомы с этим вариантом лечения, так как в литературе он широко не описан.Однако некоторые педиатры уже некоторое время используют габапентин для лечения пациентов с хроническим кашлем.

G&H Каковы следующие шаги для исследований в этой области?

RM Первым шагом является проспективная демонстрация того, существует ли разница в ответе на габапентин на основании наличия или отсутствия ГЭРБ или аномального рН-импеданса. Может оказаться, что ГЭРБ сама по себе не вызывает кашель; ГЭРБ может быть просто одним из стимулов, вызывающих кашель у пациента с аномальным кашлевым рефлексом.Лечение ГЭРБ без лечения аномального рефлекса не обязательно может улучшить кашель; аномальный рефлекс также необходимо лечить. Таким образом, будущие исследования должны определить, стоит ли проводить исследование рН или рН-импеданса, или же врачам следует просто начать лечение таким агентом, как габапентин. Мы начали делать это в нашей практике у некоторых пациентов; после проведения базового гастроэнтерологического обследования (эндоскопия верхних отделов кишечника и испытание ИПП) мы эмпирически использовали габапентин для лечения пациентов с хроническим кашлем с очень похожими положительными результатами.

Еще одним важным шагом в будущих исследованиях является поиск препарата, подобного габапентину, но с меньшим количеством побочных эффектов. (Габапентин вызывает утомляемость, сонливость и иногда тошноту.) Прегабалин может быть многообещающим в этом отношении.

Наконец, важно выяснить, почему развивается ненормальный кашлевой рефлекс. Это может быть невропатия глотки, вызванная инфекцией, фоновым воспалительным заболеванием или ГЭРБ, которая поднимается в область глотки.Нам предстоит определить этиологию невропатии, а также разработать алгоритмы ее диагностики и лечения.

признаков ГЭРБ Кашель | Консультация пациента

Мысль о тарелке, полной пасты, залитой томатным соусом, звучит восхитительно или заставляет вас вздрагивать? Для людей, склонных к изжоге или болезненному жжению в груди, которое часто вызывается употреблением кислых продуктов, таких как томатный соус, обычно подходит вариант № 2.

Но хотя случайная изжога не имеет большого значения и может быть облегчена с помощью антацидов и изменения диеты, если эта жгучая боль в груди является постоянной жалобой, это может быть симптомом хронического состояния, называемого гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ, при котором кислота и частично переваренная пища из желудка возвращается в пищевод, трубку, соединяющую желудок с глоткой.

Хотя исследования показывают, что от 18 до 28 процентов людей в Северной Америке страдают ГЭРБ, существует еще одна рефлюксная болезнь, поражающая миллионы людей, некоторые из которых не знают об этом. Это называется ларингофарингеальным рефлюксом, ЛФР или «молчаливым рефлюксом». Вы также можете услышать, как это называется «ГЭРБ-кашель».

Ларингофарингеальный рефлюкс — это заболевание, возникающее в результате обратного заброса содержимого желудка, включая желудочную кислоту и пищеварительные ферменты, в дыхательные пути, объясняет доктор Джейми Куфман, директор Института голоса в Нью-Йорке и клинический профессор отоларингологии на горе Синай. .«(LPR) включает кислотный рефлюкс во все части дыхательных путей, включая нос, пазухи, голосовой аппарат, горло, трахею, бронхи и легкие».

В результате у людей с ФЛР может быть охриплость голоса или хронический кашель, им постоянно приходится откашляться, возникают проблемы с глотанием или они страдают от ноющего ощущения, будто что-то застряло в задней части горла, — говорит доктор Гэри Рейсс. гастроэнтеролог в Metropolitan Gastroenterology Associates в Марреро, штат Луизиана. ФЛР также может усугубить существующую астму и нарушения дыхания во сне, такие как обструктивное апноэ во сне.Эти типы симптомов могут быть ошибочно приписаны аллергии, проблемам с носовыми пазухами или легочным заболеваниям, особенно с учетом того, что у большинства пациентов нет явной изжоги или расстройства желудка. Из-за этого ФЛР обычно называют тихим рефлюксом.

ФЛР возникает из-за дефекта нижнего пищеводного сфинктера, мышцы, отделяющей пищевод от желудка. Люди, которые постоянно переедают, страдают ожирением или придерживаются нездоровой диеты, особенно если она слишком кислая и предполагает много ночных приемов пищи, скорее всего, разовьют ее.

«Нижний пищеводный сфинктер может со временем повреждаться и ослабевать — часто (из-за) вздутия от переедания — и больше не поддерживать адекватный барьер между желудком и пищеводом», — говорит Рейсс. «Желудок, особенно если есть повышенное давление из-за большого количества еды и избыточного брюшного жира, будет забрасывать содержимое в пищевод». Как только эти маленькие капли достигают верхних дыхательных путей и задней части горла, они могут вызвать приступ кашля. Это может быть потому, что ваше тело пытается защитить вас от частиц или потому, что эти частицы в вашем пищеводе вызывают рефлекс, который вызывает кашель, согласно статье в журнале Gastroenterology & Hepatology.В некоторых случаях также возможно, что кашель приводит к рефлюксу, который затем вызывает кашель, и неприятный цикл продолжается, сообщается в статье.

Важно лечить рефлюкс любого вида, потому что, если его не лечить, он может вызвать рубцевание гортани и дыхательного горла и увеличить риск развития рака пищевода, которым страдает примерно 1 из 132 американских мужчин и примерно 1 из 455 американцев. женщин на протяжении всей жизни, по данным Американского онкологического общества. По словам Рейсса, вы, вероятно, будете заинтересованы в поиске решений для лечения приступов кашля при ГЭРБ, потому что они могут значительно снизить качество вашей жизни из-за плохого сна, изменений голоса, которые ограничивают социальное взаимодействие, и астмы, которая ограничивает физическую активность.

  • Хронический кашель.
  • Постоянное прочищение горла.
  • Проблемы с глотанием.
  • Ощущение, будто что-то «застряло» в задней части горла.
  • Боль в горле.
  • Охриплость.

Не все случаи хронического кашля связаны с ГЭРБ, и не у всех больных ГЭРБ в результате развивается кашель. Даже наличие как ГЭРБ, так и хронического кашля не обязательно означает, что они связаны между собой, отмечается в статье в Gastroenterology & Heptaology Journal.

Вот почему для диагностики ФЛР вам потребуется подробный анамнез, медицинский осмотр и анализы, объясняет доктор Атиф Икбал, медицинский директор Центра лечения пищеварения в Медицинском центре MemorialCare Orange Coast в Фаунтин-Вэлли, Калифорния. Камера, прикрепленная к инструменту, используется для наблюдения за горлом и голосовыми связками, которые могут быть красными и раздраженными из-за кислотного рефлюкса. Во время другого обследования небольшой катетер, вставленный через нос в горло и пищевод, измеряет количество кислоты, попадающей обратно в горло.

Как избавиться от кашля при ГЭРБ

Людям, страдающим от кашля при ГЭРБ, Икбал советует исключить продукты, вызывающие кислотность, такие как шоколад, мята, помидоры и лук, и заменить их щелочными продуктами, которые фактически уменьшают количество кислоты, которую создает ваш желудок, включая зеленые овощи, бананы, миндальное молоко и овсянку.

Также избегайте кофеина, цитрусовых, коктейлей и газированных напитков, говорит Икбал, которые могут вызвать кислотность в желудке.И по возможности отдавайте предпочтение свежим или полностью натуральным продуктам, а не обработанным и консервированным.

«Большая часть того, что мы едим сегодня, подвергается процессу химического подкисления с помощью таких ингредиентов, как лимонная кислота и аскорбиновая кислота, чтобы храниться в банках или упаковках», — говорит Икбал. «Когда мы едим эти продукты, мы подвергаем наше горло воздействию этих дополнительных кислот, которые, конечно, могут затем активировать ферменты, которые разъедают слизистую оболочку нашего пищевода».

Другие предлагаемые модификации для лечения кашля при ГЭРБ включают:

  • Отказ от еды по крайней мере за три часа до сна.
  • Отказ от одежды, стягивающей талию.
  • Отказ от курения.
  • Жевательная резинка для увеличения слюноотделения и нейтрализации кислоты.

«Если нет реакции на изменение образа жизни и диагноз ясен, разумным следующим шагом будет лечение ослабленного нижнего пищеводного сфинктера», — говорит Рейсс. Варианты лечения включают эндоскопическую терапию — один из таких процессов, при котором используется радиочастотная энергия для ремоделирования и утолщения мышечной ткани между желудком и пищеводом — или хирургическое вмешательство для уплотнения клапана между желудком и пищеводом.

Хотя «не существует универсальной программы лечения, подходящей для всех», говорит Куфман, «изменение диеты и образа жизни является ключом к лечению как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе».

Гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический кашель: GI Motility онлайн

Susan M. Harding, MD, F.C.C.P., F.A.G.A.

Верх страницы

Ключевые моменты

  • Хронический кашель имеет более 20 причин, и до 62% случаев могут быть связаны с более чем одной причиной. Специфическая терапия причины хронического кашля приводит к разрешению кашля до 98% случаев.
  • Хронический кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), является второй по частоте причиной хронического кашля и определяется как кашель, который улучшается или устраняется с помощью специфической ГЭР-терапии.
  • Хотя ГЭР является причиной хронического кашля у 40% пациентов с хроническим кашлем, он может быть клинически бессимптомным у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР.
  • Патофизиологические механизмы хронического кашля, связанного с ГЭР, включают эзофаготрахеобронхиальный кашлевой рефлекс и микроаспирацию.Кроме того, некислотный желудочный рефлюксат и нарушение моторики пищевода также могут играть роль в кашле, связанном с ГЭР.
  • Американский колледж пульмонологов в январе 2006 г. опубликовал научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля.
  • В данных рекомендациях предлагается начинать эмпирическую терапию ГЭР с использованием терапии, направленной на изменение образа жизни, и ингибирования протонной помпы для выявления и лечения хронического кашля, связанного с ГЭР. Кашель часто проходит в течение 2 недель терапии ингибиторами протонной помпы, но у некоторых пациентов это может занять более 50 дней.Такие тесты, как определение рН пищевода и мониторинг импеданса, предназначены для лиц, не ответивших на лечение. Фундопликация используется у отдельных пациентов и у пациентов с некислотным ГЭР.
Верх страницы

Определение

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может поражать легкие и является причиной подострого и хронического кашля. Пищевод и легкое имеют общее эмбриональное происхождение и иннервацию блуждающего нерва.

В 1998 г. Американский колледж пульмонологов (ACCP) опубликовал свое первое научно обоснованное руководство по диагностике и лечению хронического кашля, которое включало систематический диагностический протокол. 1 Эти рекомендации были обновлены в январе 2006 г. 2 и включают эмпирический комплексный подход, который можно легко применить к отдельным пациентам.

Эти новые рекомендации определяют подострый кашель как кашель, продолжающийся от 3 до 8 недель, и хронический кашель, как кашель, продолжающийся более 8 недель у некурящего человека с нормальным иммунитетом. В нем также говорится, что у субъекта должна быть нормальная или стабильная рентгенограмма грудной клетки и он не должен принимать лекарства, которые могут вызвать хронический кашель, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).Использование этого систематического анатомического протокола позволяет определить причину хронического кашля в 88-100% случаев. Специфическая терапия причины хронического кашля приводит к разрешению кашля до 98% случаев. 1 Подострый и хронический кашель имеет более 20 этиологий. 1, 2, 3, 4, 5 3 (табл. 1).Несмотря на то, что ГЭР является причиной подострого кашля, в этом обзоре основное внимание уделяется хроническому кашлю.


Верх страницы

История болезни

Richard Irwin и коллеги 5 первоначально отметили, что ГЭР вызывает хронический кашель в 1981 году. Эти исследователи оценили спектр и частоту причин хронического кашля. В 1981 г. ГЭР был четвертой по частоте причиной хронического кашля с распространенностью 10%. 5 С появлением более сложных диагностических и терапевтических возможностей для выявления пациентов с ГЭР было обнаружено, что ГЭР является причиной хронического кашля в 36-41% случаев и в настоящее время считается второй по частоте причиной хронического кашля. 6 Кроме того, за последние 25 лет исследователи выяснили физиологические механизмы, объясняющие, как ГЭР вызывает кашель. Кашель также может быть вызван некислотным ГЭР. 7

Верх страницы

Эпидемиология

Когда диагноз связанного с ГЭР кашля основывается на благоприятном ответе на терапию ГЭР, проспективные исследования до и после вмешательства показывают, что ГЭР является одной из наиболее частых причин хронического кашля у взрослых. 3 У пациентов с хроническим кашлем распространенность хронического кашля, связанного с ГЭР, колеблется от 5% до 41%, в зависимости от того, как определяется ГЭР. 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13 кашель может иметь более одной основной причины. Например, недавние исследования показывают, что хронический кашель вызван более чем одним заболеванием в 62% случаев. 1 При объединении отчетов одна причина хронического кашля была обнаружена в 38-82% случаев, две причины кашля были обнаружены в 18-62% случаев, а три причины кашля были обнаружены в 42% случаев. 1 Тремя наиболее распространенными причинами хронического кашля являются синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее называвшийся постназальным затеканием), ГЭР и кашлевой вариант астмы. В целом исследования показывают, что ГЭР является причиной хронического кашля примерно у 25% взрослых. 14 Эти данные частично зависят от того, как ставится диагноз ГЭР. Например, если ГЭР диагностирован на основании анамнеза, эндоскопии или бариевой эзофагограммы, 10% пациентов с хроническим кашлем имеют ГЭР. 5 Однако, если используется 24-часовое исследование пищевода, ГЭР является причиной кашля у 40% пациентов. 15 Симптомы ГЭР пищевода присутствуют у 6-10% пациентов с хроническим кашлем; однако ГЭР может быть клинически бессимптомным с точки зрения пищевода. Irwin и коллеги 5 обнаружили, что 43% пациентов с кашлем (который улучшился или был устранен с помощью терапии ГЭР) не испытывали изжоги и/или кислого привкуса во рту, которые являются общими показателями тихого рефлюкса. Kiljander et al. 16 отметили, что у 28% пациентов с хроническим кашлем, состояние которого улучшилось на фоне терапии ГЭР, не было типичных симптомов ГЭР.В другом проспективном исследовании Irwin et al. 17 отметили, что у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, ГЭР был клинически бессимптомным. Таким образом, ГЭР является причиной хронического кашля в 41% случаев и является второй по распространенности причиной хронического кашля. Кроме того, у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, ГЭР протекает клинически бессимптомно (кашель улучшается при терапии ГЭР).

Верх страницы

Патофизиология

Два основных патофизиологических механизма играют роль в хроническом кашле, связанном с ГЭР, включая эзофаготрахеобронхиальный кашлевой рефлекс и микроаспирацию.Кроме того, некислый желудочный рефлюксат может вызывать кашель. Кашель также может индуцировать эпизоды ГЭР, вызывая самоподдерживающийся цикл кашель/ГЭР, который может еще больше усилить хронический кашель. Нарушение моторики пищевода также может играть роль.

Многие исследователи отмечают наличие эзофаготрахеобронхиального кашлевого рефлекса. Irwin et al., 18 , с помощью двухзондового рН-тестирования пищевода отметили, что кашель возникает одновременно с закапыванием кислоты в дистальный отдел пищевода в 28% случаев по сравнению с 6% времени при закапывании кислоты в проксимальный отдел пищевода.Ing и коллеги 19 отметили, что кислотообразование в дистальном отделе пищевода происходило одновременно с кашлем в 78% эпизодов кашля без признаков аспирации на рентгенограммах грудной клетки или при исследовании гортани. В рандомизированном контролируемом исследовании Ing и коллеги 20 также изучили афферентный путь кашлевого рефлекса, показав увеличение частоты кашля при пищеводной кислоте по сравнению с пищеводными инфузиями физиологического раствора. Блокирование афферентной ветви кашлевого рефлекса пищеводным лидокаином ингибировало вызванный кислотой кашель.Блокирование эфферентного звена кашлевого рефлекса ингаляционным ипратропием (антихолинергическим средством) также ингибировало кашель, но пищеводное введение ипратропия не подавляло кашлевой рефлекс. Это подтверждает наличие вагусно-опосредованного кашлевого рефлекса. 20 При таком нервном рефлекторном механизме рефлюксат в пищевод считается достаточным стимулом, чтобы вызвать кашель. 21

Существуют также локальные аксональные рефлексы между пищеводом и трахеей, которые могут влиять на кашель. 22 Например, Ferrari и коллеги 22 отметили, что порог кашля при вдыхании капсаицина ниже у субъектов с ГЭР, но без кашля, по сравнению с контрольной группой, независимо от наличия эзофагита, предполагая, что ГЭР может снижать кашлевой порог. Капсаицин поляризует С-волокна в афферентных нейронах, так что медиаторы нейровоспалительного процесса также могут играть роль.

Так почему же у одних людей ГЭР вызывает кашель, а у других нет? Потенциальных теорий предостаточно, включая различные характеристики реакции рецепторов пищевода и первичных афферентов, измененную реактивность кашлевого центра в центральной нервной системе, локальное высвобождение протуссивных нейротрансмиттеров и микроаспирацию.Для изучения этих возможностей необходимы дальнейшие исследования.

Кроме того, ГЭР может стимулировать афферентную часть кашлевого рефлекса, раздражая верхние дыхательные пути (например, в гортани) без аспирации, или раздражая нижние дыхательные пути путем макроаспирации или микроаспирации в легкое, или ГЭР может раздражать нижних дыхательных путей путем макроаспирации или микроаспирации.

Rolla и коллеги 23 обследовали семь человек с ГЭР и хроническим кашлем и семь человек с ГЭР, но без кашля.Они отметили, что у пациентов с хроническим кашлем были более высокие показатели ларингита, сниженное давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) и верхнем пищеводном сфинктере (ВПС), более высокое время контакта с кислотой пищевода и более продолжительное время клиренса из пищевода по сравнению с пациентами с ГЭР, но без ГЭР. кашель. Показатели ларингита были обратно пропорциональны провокационной дозе гистамина, необходимой для пяти приступов кашля. Кроме того, на фоне терапии ГЭР улучшились показатели ларингита и данные о провокационных дозах. 23 Benini et al. 24 выполнили биопсию бронхов у шести пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и выявили признаки воспаления дыхательных путей с десквамацией эпителия, с воспалительными клетками, включая моноциты.

Патерсон и Мурат 25 наблюдали микроаспирацию в гортаноглотку у девяти из 15 пациентов с хроническим кашлем. Примечательно, что у многих пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, были признаки повреждения гортани. Об этом также свидетельствуют Phua и его коллеги, 26 , которые исследовали тесты на чувствительность гортани и глотки у 15 пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и у 10 здоровых людей из контрольной группы.Порог ларингофарингеальной чувствительности был выше у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР (9,5 мм рт. ст.), по сравнению с контрольной группой (3,7 мм рт. ст.). Таким образом, сенсорная целостность гортаноглотки нарушена у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, что может предрасполагать к аспирации.

Нарушение моторики пищевода также может иметь значение. Kastelik и коллеги 27 отметили, что нарушение моторики пищевода часто встречается у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР. Они отметили, что у 67% пациентов с хроническим кашлем были отклонения от нормы манометрии пищевода.Кроме того, нарушение моторики пищевода было единственной аномалией пищевода, обнаруженной у одной трети пациентов. У этих пациентов было нормальное время контакта пищевода с кислотой. На данный момент неизвестно, является ли нарушение моторики пищевода неблагоприятным явлением из-за ГЭР или способствует ГЭР у этих пациентов.

Некислотный ГЭР также может влиять на хронический кашель. Ирвин и его коллеги 17 отметили, что пищеводная кислота и физиологический раствор вызывают кашель с одинаковой частотой, поэтому кислота может быть не единственным медиатором кашля.Кроме того, кашель, связанный с ГЭР, не всегда проходит, несмотря на контроль кислотности пищевода с помощью агрессивной медикаментозной терапии, и для его разрешения может потребоваться фундопликация. 28, 29 Sifrim и коллеги 7 подтвердили, что некислотный ГЭР действительно возникает у пациентов с хроническим кашлем. Они исследовали 28 пациентов с хроническим кашлем с комбинированным рН пищевода и импедансом и изучили временную связь между кашлем и кислотными событиями (рН <4), слабокислыми событиями (рН <7) и щелочными событиями (рН 7).Из 98 эпизодов ГЭР-кашля 65% были связаны с кислотным ГЭР, 29% — со слабокислотным ГЭР и 6% — со щелочным ГЭР, подтверждая, что как слабокислый, так и некислотный ГЭР временно связаны с кашлем.

Также может существовать самоподдерживающийся цикл положительной обратной связи между кашлем и ГЭР, когда кашель фактически ускоряет ГЭР. 20 Например, кашель может вызывать перепад градиента давления между брюшной полостью и грудной клеткой, что приводит к функциональному снижению давления НПС. Кроме того, кашель потенциально может вызвать временное расслабление НПС.Расслабление НПС, связанное с глотанием, также может предрасполагать к ГЭР в дистальном отделе пищевода. Затем ГЭР инициирует дистальный эзофаготрахеобронхиальный рефлекс, что приводит к эпизодам кашля и, возможно, циклу кашель-ГЭР. Хотя эпизоды ГЭР, вызванные кашлем, наблюдаются при 24-часовой записи рН пищевода, механизм, с помощью которого эпизоды ГЭР вызываются кашлем, до сих пор полностью не выяснен. 20

Верх страницы

Клинические признаки

Клинические признаки кашля, хотя бы частично вызванного ГЭР, включают хронический кашель, связанный с такими симптомами ГЭР, как изжога или регургитация.Усиление кашля может отмечаться при употреблении продуктов, снижающих давление НПС (мята перечная, шоколад, алкоголь). Используя проспективный дизайн исследования, Мелло и его коллеги 15 обнаружили, что подробные вопросы о характеристиках кашля, образовании мокроты и времени бесполезны для определения основной причины кашля.

Многие пациенты с кашлем, хотя бы частично вызванным ГЭР, не имеют симптомов ГЭР пищевода. Irwin и Madison 4 описывают клинический профиль пациентов с хроническим кашлем вследствие «тихого» рефлюкса.Этот клинический профиль основан на ретроспективном анализе четырех проспективных интервенционных исследований. 5, 8, 15, 30 Этот клинический профиль включает лиц с нормальными или стабильными незначительными рентгенограммами органов грудной клетки, лиц, не подвергавшихся воздействию раздражителей окружающей среды, и лиц, которые не курят и не курят. принимать ингибиторы АПФ или другие лекарства, которые могут вызывать хронический кашель. Кроме того, симптоматическая астма была исключена либо из-за того, что кашель не улучшался при агрессивной терапии, либо из-за отрицательного теста на ингаляцию метахолина.Синдром кашля верхних дыхательных путей (синдром постназального затекания) был исключен, при этом кашель не улучшился при терапии антагонистами H 1 первого поколения, а компьютерная томография (КТ) пазух не выявила признаков синусита. Кроме того, неастматический эозинофильный бронхит был исключен либо на основании того, что кашель не уменьшался на фоне ингаляционных или системных кортикостероидов, либо на основании отсутствия эозинофилов в цитологии мокроты. Эти люди соответствуют клиническому профилю пациентов с бессимптомным ГЭР.Таблица 2 иллюстрирует эти моменты.


Верх страницы

Анамнез

У пациентов с хроническим кашлем характер и время появления кашля не помогают в клинической оценке кашля, хотя бы частично вызванного ГЭР. 15, 30 Всех пациентов с хроническим кашлем следует расспросить о наличии типичных симптомов ГЭР пищевода, включая регургитацию, изжогу и дисфагию. Могут присутствовать и другие внепищеводные проявления ГЭР, включая охриплость голоса, ощущение кома в горле, боль в горле и дисфонию.Некоторые больные отмечают осиплость голоса и кашель после еды. Чаще у пациентов отмечается дневной кашель, который является непродуктивным и длительным — до 58 месяцев. 30 Пациенты могут заметить усиление кашля при приеме некоторых лекарств от астмы, которые способствуют ГЭР, включая теофиллин, ингаляционные 2 -адреномиметики, пероральные кортикостероиды, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, морфин и меперидин. 31, 32, 33, 34 У многих пациентов ГЭР протекает бессимптомно. 18

Верх страницы

Результаты физикального обследования

У пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, результаты физикального обследования обычно нормальны. Легочное исследование не выявляет хрипов, хрипов или признаков, характерных для других легочных заболеваний, которые могут вызывать кашель. Пациенты могут кашлять во время осмотра, особенно при продолжающемся дыхательном усилии. Признаки воспаления гортани могут быть обнаружены при эндоскопии верхних дыхательных путей. У пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, признаков постназального затекания в верхних дыхательных путях нет.

Верх страницы

Результаты лабораторных исследований

Существуют две возможные причины для проведения лабораторных исследований у пациентов с хроническим кашлем, вызванным ГЭР. Один из них — исключить другие причины хронического кашля, а другой — оценить наличие ГЭР.

В рамках лечения хронического кашля полезными являются следующие обследования: 1, 2, 4, 35

  • болезнь.
  • КТ органов грудной клетки с высоким разрешением для определения других причин хронического кашля из паренхимы легких (включая бронхоэктазы).
  • Спирометрия до и после бронхорасширяющей терапии с ингаляционным 2 -агонистом, проба с метахолином или мониторинг пиковой скорости выдоха для оценки астмы.
  • КТ придаточных пазух носа для выявления синусита и синдрома кашля верхних дыхательных путей (синдром постназального затекания).
  • Обследование верхних дыхательных путей с назальной эндоскопией для оценки синусита и синдрома верхних дыхательных путей (синдром постназального затекания).
  • Кардиологическое обследование на предмет возможного отека легких.
  • Цитология мокроты на эозинофилы для оценки неастматического эозинофильного бронхита.
  • Бронхоскопия при наличии показаний к бронхоскопии (например, при подозрении на эндобронхиальную анатомическую аномалию), подозрении на вторичный легочный процесс или для оценки источника кровохарканья.
  • Оценка коклюша полезна у отдельных пациентов: аспирация носоглотки на культуру Bordetella pertussis , отмечающая четырехкратное увеличение иммуноглобулина G (IgG) или IgA и антител к Bordetella pertussis .

Рекомендации Американского колледжа пульмонологов, основанные на фактических данных, помогут врачам пройти это сложное обследование. 1, 2, 4 С точки зрения гастроэнтеролога, большую часть этого обследования проводит пульмонолог, аллерголог или врач общей практики. Часто гастроэнтеролог оценивает пациентов с хроническим кашлем, у которых агрессивная медикаментозная терапия ГЭР оказалась неэффективной, или тех, у кого возникает вопрос, адекватно ли контролируется ГЭР.Гастроэнтерологи также могут наблюдать пациентов с осложненным ГЭР и пациентов с хроническим кашлем, рассматривающих возможность хирургической фундопликации.

Лабораторная оценка хронического кашля, связанного с ГЭР, включает эмпирическое исследование ингибитора протонной помпы (ИПП), эзофагеальную манометрию и рН-тестирование при лечении ГЭР и без него. 35

Исследование пищевода также может быть полезным для выявления пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, особенно у 75% пациентов, у которых симптомы со стороны пищевода отсутствуют.В некоторых случаях полезна эзофагеальная манометрия. Kastelik и соавт. 27 сообщили о манометрии пищевода и рН-тестировании у 34 пациентов с кашлем, связанным с ГЭР, определяемым по исчезновению кашля при терапии, направленной на ГЭР. Они определили нарушение моторики пищевода как наличие неперистальтических сокращений в 30% случаев, или амплитуду сокращений <15 см водного столба, или давление НПС <10 см водяного столба. Они отметили, что 21% пациентов имели нормальный рН пищевода и показатели манометрии, в то время как 79% имели по крайней мере один аномальный тест пищевода.У 67% пациентов были отклонения от нормы манометрии пищевода, при этом у 42% давление НПС было <10 см водяного столба. Интересно, что у 32% была аномальная манометрия с нормальными показателями рН пищевода, что означает, что эти люди не могли быть идентифицированы на основании критериев рН пищевода. Это исследование подтверждает, что нарушение моторики пищевода часто встречается у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и что нарушение моторики пищевода может быть единственной аномалией более чем у одной трети этих пациентов. Пищеводная манометрия также может быть полезна при оценке операционного статуса пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР.

Также полезно определение pH пищевода. Проспективные исследования, изучающие роль 24-часового рН-теста пищевода, показывают, что он имеет чувствительность около 90% и специфичность от 66% до 100% у пациентов с хроническим кашлем. 8, 17, 30 Временная корреляция между пищеводной кислотой и кашлем дает ключевую информацию. Kastelik и коллеги 27 отметили временную корреляцию кашля у 87% субъектов. Они определили корреляцию кашля как рН пищевода <4 одновременно или в течение 5 минут, предшествующих кашлю.Irwin и коллеги 1 отметили, что рН-тестирование пищевода у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, имело положительные и отрицательные прогностические значения 83% и 90% соответственно. Wunderlich и Murray 35 исследовали индекс ассоциации симптомов (SAI) у пациентов с хроническим кашлем. SAI равен 1 минус вероятность ложно значимой связи между кашлем и эпизодами (как определено точным тестом Фишера), умноженная на 100. SAI является более чувствительной мерой временной связи.Необходимо провести дополнительную работу для оценки точности ВОА. Irwin и коллеги 17 обнаружили, что корреляция эпизодов кашля с одновременными явлениями ГЭР более полезна, чем только время контакта кислоты с пищеводом, что может быть нормальным у пациентов с хроническим кашлем, отвечающих на терапию ГЭР. Существуют потенциальные проблемы с корреляцией кашля с пищеводной кислотой в том, что Paterson и Murat 25 контролировали кашель с помощью пищеводной манометрии. Кашель вызывает заметные изменения плеврального давления, которые можно контролировать с помощью эзофагеальной манометрии.Они отметили, что испытуемые сообщали только о 10% случаев кашля, определенных манометрически, при одновременном измерении рН пищевода и манометрии.

Определение pH пищевода также может быть полезным для подтверждения адекватности терапии ГЭР. Импеданс пищевода, интегрированный с рН, также может быть полезен при оценке наличия некислотного ГЭР у отдельных пациентов. 7

Тест Бернштейна может быть полезен у некоторых пациентов. Allen и Anvari 36 отметили, что положительный результат теста Бернштейна, вызывающий кашель, является предиктором ответа на кашель при хирургической фундопликации.Этот тест не часто используется в клинической практике. Бариевая эзофагограмма позволяет оценить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭР, но она имеет более низкую чувствительность, чем рН-тестирование пищевода. 1 Можно выполнить эндоскопию пищевода; однако у большинства субъектов нет признаков эзофагита, а эндоскопия пищевода имеет более низкую чувствительность, чем определение pH пищевода. 1 Радионуклидные исследования опорожнения желудка оценивают задержку опорожнения желудка, хотя с этим тестом сложно связать ГЭР и кашель.Оценка жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и индуцированной мокроты на наличие липидных макрофагов может быть маркером аспирации; однако он имеет низкую специфичность 57%. 37 Parameswaran et al. 38 отметили насыщенные липидами макрофаги в индуцированной мокроте и обнаружили, что их присутствие предсказывало наличие орофарингеального рефлюкса, что подтверждается двухзондовым 24-часовым тестированием рН пищевода и глотки. Клиническая полезность липидных макрофагов в индуцированной мокроте и жидкости БАЛ не была адекватно оценена у пациентов с хроническим кашлем, поэтому в настоящее время они не играют важной роли в диагностике хронического кашля, связанного с ГЭР.

Верх страницы

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического кашля, связанного с ГЭР, включает все возможные причины хронического кашля, как указано в рекомендациях ACCP, основанных на фактических данных по кашлю. 1, 2, 2, 3, 3, 4 4 Три наиболее распространенные причины хронического кашля:

  • Синдром отдельных дыхательных путей. Кашель вызывается более чем одной этиологией в 62% случаев; таким образом, клиницисты должны проявлять бдительность в отношении выявления других потенциальных причин хронического кашля. 1 Дополнительная информация представлена ​​ниже (см. Клиническое течение и осложнения), особенно если кашель не проходит при терапии ГЭР.

    Верх страницы

    Диагностика

    Стратегии диагностики хронического кашля, связанного с ГЭР, включают тщательный сбор анамнеза с учетом того, что у многих пациентов ГЭР протекает клинически бессимптомно. Эмпирическое исследование медикаментозной терапии ГЭР рекомендуется в качестве первого диагностического теста на кашель, связанный с ГЭР. Poe и Kallay 39 использовали анатомический диагностический протокол у 214 пациентов с хроническим кашлем, у которых разрешение кашля было сочтено успешным.Они отметили, что ГЭР вызывал хронический кашель у 31% субъектов, а хронический кашель, связанный с ГЭР, был клинически бессимптомным у 43% субъектов. Эмпирическая терапия ГЭР включала коррекцию образа жизни, ИПП и добавление прокинетиков при наличии дисфагии или при неэффективности терапии ИПП. Эмпирическая терапия ГЭР успешно диагностировала и вылечила хронический кашель, связанный с ГЭР, у 79% пациентов. Кашель разрешился в течение 4 недель у 86% пациентов. Пациентам, не отвечающим на лечение, рекомендуется тщательное тестирование с определением рН пищевода.

    Эмпирическую терапию ГЭР следует применять у пациентов с симптомами ГЭР пищевода, а также у тех, кто соответствует клиническому профилю «немого ГЭР», как указано выше (см. Клинические особенности). Эмпирическая терапия включает в себя изменение диеты и образа жизни, кислотоподавляющую терапию с добавлением прокинетиков либо изначально, либо при отсутствии ответа на кислотоподавляющую терапию, а также модификацию диеты/образа жизни. Реакция кашля на эмпирическую терапию должна оцениваться в течение 3 месяцев. У пациентов, у которых эмпирическая терапия оказалась неэффективной, не следует полагать, что ГЭР исключен как причина хронического кашля.Рекомендуется объективное обследование на ГЭР, поскольку эмпирическая терапия ГЭР может быть недостаточно интенсивной. 3 Исследование пищевода с эзофагеальной манометрией и рН-тестированием полезно, если эмпирическая терапия неэффективна. Комбинация рН пищевода и импедансометрии может быть полезна при оценке некислотного ГЭР. В таблице 3 представлены диагностические стратегии хронического кашля, связанного с ГЭР.


    Верх страницы

    Клиническое течение и осложнения

    Клиническое течение хронического кашля, связанного с ГЭР, разнообразно.В исследованиях, не использовавших ИПП, разрешение кашля было более продолжительным и занимало до 179 дней. 8 В исследованиях с использованием ИПП исчезновение кашля было намного более быстрым, и исчезновение кашля происходило в течение 2 недель; однако у некоторых пациентов это заняло до 53 дней. 40, 41 Это подтверждает, что агрессивное подавление кислотности следует начинать с приема ИПП два раза в день перед завтраком и ужином наряду с модификацией образа жизни.

    Основными осложнениями хронического кашля, связанного с ГЭР, является отсутствие разрешения кашля, несмотря на агрессивную терапию ГЭР.В таблице 4 показаны возможные причины неразрешенного кашля. 4 К ним относятся неадекватный контроль кислотности при терапии ГЭР и обострение ГЭР. Другой возможностью является неадекватная продолжительность терапии ГЭР. Кроме того, неспособность адекватно лечить сопутствующие причины кашля, которые увековечивают цикл кашель-ГЭР, может привести к неразрешению кашля. Одним из примеров может быть отказ от лечения кашлевого варианта астмы в условиях ГЭР. В отчете о клиническом случае было отмечено, что омепразол вызывает кашель. 42 На вкладыше к омепразолу (Прилосек) указано, что 1.1% пациентов, принимающих это лекарство, жалуются на кашель. 43 Некислотный ГЭР также может вызывать кашель. 7 Часто симптомы ГЭР улучшаются раньше, чем симптомы кашля.


    Верх страницы

    Лечение

    Лечение хронического кашля, связанного с ГЭР, включает модификацию образа жизни и снижение веса, если пациент страдает ожирением. Следует начать агрессивную кислотоподавляющую терапию с использованием ИПП за 30 минут до завтрака и за 30 минут до ужина и продолжать до тех пор, пока кашель не улучшится или не исчезнет.В этот момент врач может уменьшить дозу ИПП до одного раза в день или даже перейти на H 2 -блокатор. Добавление прокинетика целесообразно у пациентов с неразрешаемым кашлем на высоких дозах ИПП и у пациентов с дисфагией. 39 У пациентов, не ответивших на лечение, может быть полезным определение рН пищевода, когда пациент находится на лечении ГЭР. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическая фундопликация для устранения кашля. Mainie et al. 44 сообщили о случае женщины с хроническим кашлем, которой проводили мониторирование импеданса pH пищевода, у которого присутствовал некислотный рефлюкс.Фундопликация привела к разрешению кашля.

    Хирургическая фундопликация также может облегчить хронический кашель, связанный с ГЭР. Allen и Anvari 36 исследовали предикторы ответа на кашель при хирургической фундопликации. Они обследовали 287 пациентов с кашлем, подвергшихся лапароскопической фундопликации Ниссена с предоперационной эндоскопией, тестом Бернштейна, эзофагеальной манометрией с pH, измерением качества жизни и подтвержденной оценкой симптомов кашля. Все предметы были повторно оценены после операции.Предикторами положительного ответа на кашель у пациентов были положительный тест Бернштейна, более высокая предоперационная оценка кашля и хороший ответ на кашель на ИПП. Некоторым пациентам требуется хирургическая фундопликация для устранения кашля. 36 Как правило, хирургическая фундопликация рекомендуется пациентам с хроническим кашлем с улучшением кашля на фоне ИПП, которые считаются хорошими кандидатами на хирургическое вмешательство. Пациенты с некислотным ГЭР, подтвержденным сочетанием рН пищевода и импедансометрии, также могут быть рассмотрены для проведения хирургической фундопликации. 44 Эндоскопическая терапия ГЭР не оценивалась при хроническом кашле, связанном с ГЭР, и ее следует считать экспериментальной.

    Верх страницы

    Исходы

    Как упоминалось ранее, агрессивная терапия ГЭР приводит к уменьшению кашля или исчезновению кашля у большинства пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, при соблюдении соответствующего диагностического/терапевтического протокола. Во многих исследованиях изучались исходы кашля при агрессивной медикаментозной и хирургической терапии ГЭР. В таблице 5 представлены проспективные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования с использованием ИПП.Хотя в этих исследованиях присутствует значительная погрешность отбора, кашлевая реакция была отмечена по крайней мере у 35% субъектов. Наши коллеги 40 отметили, что устранение кашля заняло примерно 14 дней при использовании омепразола по 40 мг два раза в день в течение 12 недель. Kiljander и коллеги 16 провели перекрестное плацебо-контролируемое исследование и отметили значительное улучшение кашля после 8 недель приема омепразола по 40 мг в день. Были некоторые статистические проблемы, связанные с тем, как оценивалось исследование с перекрестным дизайном.Чанг и его коллеги 45 изучили Кокрановскую базу данных и отметили, что ГЭР был причиной кашля у 41% пациентов. Они провели метаанализ пяти исследований взрослых, использующих ИПП в течение 2–3 месяцев. Не было никакой разницы в разрешении кашля у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с пациентами, получавшими лечение. Было отмечено значительное улучшение показателей кашля при терапии ИПП со средней разницей -0,41 [95% доверительный интервал (ДИ) от -0,75 до -0,07] в перекрестных исследованиях. Авторы отметили значительную неоднородность исследуемых популяций в разных исследованиях, и у них не было достаточных доказательств для общих рекомендаций, включая продолжительность лечения ГЭР.

    Выходы хирургического фонда для хронического кашля, связанного с Герморическим хроническим кашлем, изложены в таблице 6. 28, 29, 29, 36, 47, 47, 48, 49, 50, 51 Девять проспективных исследований включают 689 субъектов. Из этих хирургически леченных субъектов у 586 (85%) наблюдался выраженный кашлевой ответ. 28, 29, 29, 36, 46, 47, 47, 47, 48, 49, 49, 50, 50, 51 Эти исследования имеют дизайн слабости, включая отсутствие ослепления, отсутствие контроля, использование тщательно отобранных групп пациентов и различных послеоперационных последующих процедур.Allen and Anvari 51 исследовали долгосрочные исходы кашля у 527 пациентов с хроническим кашлем с последующим наблюдением до 5 лет, используя утвержденную шкалу кашля. Через 6 месяцев они отметили, что у 83% пациентов был ответ на кашель, при этом у 52% из них кашель разрешился, а у 31% — от кашля. Через 2 года у 74% был ответ на кашель, у 43% – исчезновение кашля и у 31% – улучшение кашля. Через 5 лет у 79 % пациентов развился кашель, излечение у 36 % и улучшение у 35 %. Это исследование показывает, что за 5-летний период наблюдается снижение кашлевой реакции.Хотя хронический кашель, связанный с ГЭР, обычно имеет хороший исход, ГЭР является хроническим заболеванием, и кашель может вернуться после прекращения приема лекарств, поэтому может потребоваться эпизодическая и длительная терапия ГЭР. Хирургия может быть рассмотрена у отдельных пациентов.


    Верх страницы

    Заключение

    Гастроэзофагеальный рефлюкс является второй наиболее частой причиной хронического кашля у некурящих лиц с нормальной рентгенограммой грудной клетки, не подвергавшихся воздействию раздражителей дыхательных путей и не принимающих ингибиторы АПФ.Идентификация ГЭР как причины кашля затруднена, поскольку ГЭР клинически не проявляется у 75% пациентов, у которых кашель улучшился на фоне терапии ГЭР. Кроме того, хронический кашель вызван более чем одной этиологией в 62% случаев. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает кашель за счет эзофаготрахеобронхиального рефлекса и микроаспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа пульмонологов, основанные на фактических данных, рекомендуют эмпирические испытания терапии ГЭР для выявления и лечения хронического кашля, вызванного ГЭР.Тестирование пищевода может быть рассмотрено у пациентов, не реагирующих на кашель, и у пациентов, рассматривающих возможность операции фундопликации. Некислотный ГЭР требует мониторинга импеданса пищевода для выявления и часто требует хирургического лечения для разрешения. В будущих исследованиях будут определены более эффективные средства лечения кашля, вызванного ГЭР.

    Содержание, связанное со статьей

    • Моторика пищевода > disordersSynopsis Клинические расстройства полости рта, глотки и пищевода motilityReview Гортани и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseGastroesophageal рефлюкс и asthmaOverview моторики пищевода disordersReview изжога и пищевода оценка painEndoscopic пищевода моторики disordersEsophageal manometryGastroesophageal рефлюксная мониторинг: рН и impedancePathophysiology гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseNonerosive рефлюксная diseaseReflux эзофагита и пептической stricturesBarrett-х управление esophagusBarrett в adenocarcinomaHiatus herniaEosinophilic esophagitisMedical гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseEndoscopic терапии гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseSurgical терапии гастроэзофагеальной рефлюксной diseasePathophysiology ахалазии и диффузного пищевода spasmMedical и эндоскопическое управление лечения achalasiaSurgical для achalasiaOral, глоточной и пищеводных расстройств моторики при системной diseasesOral, глоточной и пищевода двигателя disorde rs у младенцев и детей Двигательная функция полости рта, глотки и пищевода при старенииГлоточные и пищеводные дивертикулы, кольца и паутины
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > и хронический кашельОбзор Нарушения моторики ротового, глоточного и верхнего пищеводного сфинктеровОбзор Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > Осложнения гортани Обзор Нарушения моторики ротового, глоточного и верхнего пищеводного сфинктеровОбзор Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > и астмаОбзор Нарушения моторики ротового, глоточного и верхнего пищеводного сфинктеровОбзор Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > глоточные осложненияОбзор Гортанно-глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и бронхиальная астма

    Пищевод и кашель: ларинго-глоточный рефлюкс, микроаспирация и блуждающие рефлексы | Кашель

  • 1.

    Ирвин Р.С., Коррао В.М., Праттер М.Р.: Хронический постоянный кашель у взрослых: спектр и частота причин и успешный результат специфической терапии. Ам преподобный Респир Дис. 1981, 123: 413-417.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 2.

    Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ: Хронический кашель как единственное проявление гастроэзофагеального рефлюкса. Ам преподобный Респир Дис. 1989, 140: 1294-1300. 10.1164/ajrccm/140.5.1294.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 3.

    Bel A, Labarre JF, Thivolle P, Passot E: бронхо-легочные проявления и гастроэзофагеальный рефлюкс. Пумон Кёр. 1977, 33: 345-350.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 4.

    Fitzgerald JM, Allen CJ, Craven MA, Newhouse MT: Хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс. CMAJ. 1989, 140: 520-524.

    Центральный пабмед КАС пабмед Google Scholar

  • 5.

    Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA: Лечение гастроэзофагеального рефлюкса при длительном неспецифическом кашле у детей и взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 1: CD004823-

    PubMed Google Scholar

  • 6.

    Кильяндер Т.О., Саломаа Э.Р., Хиетанен Э.К., Терхо Э.О.: хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с омепразолом.Eur Respir J. 2000, 16: 633-638. 10.1034/j.1399-3003.2000.16d11.x.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 7.

    Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE: Проспективная оценка исследования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в алгоритме диагностики и лечения хронического кашля. Am J Гастроэнтерол. 1999, 94: 3131-3138. 10.1111/j.1572-0241.1999.01504.х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 8.

    Faruqi S, Molyneux ID, Fathi H, Wright C, Thompson R, Morice AH: Хронический кашель и эзомепразол: двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное исследование. Респирология. 2011, 16: 1150-1156. 10.1111/j.1440-1843.2011.02014.х.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 9.

    Shaheen NJ, Crockett SD, Bright SD, Madanick RD, Buckmire R, Couch M, Dellon ES, Galanko JA, Sharpless G, Morgan DR, Spacek MB, Heidt-Davis P, Henke D: Рандомизированное клиническое исследование : подавление кислоты высокими дозами при хроническом кашле – двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Алимент Фармакол Тер. 2011, 33: 225-234. 10.1111/j.1365-2036.2010.04511.х.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 10.

    Zerbib F, Roman S, Bruley Des Varannes S, Gourcerol G, Coffin B, Ropert A, Lepicard P, Mion F: Нормальные значения импеданса глотки и пищевода в течение 24 часов ph у отдельных лиц, включенных и выключенных терапия и воспроизводимость между наблюдателями. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013, 11 (4): 366-72.10.1016/j.cgh.2012.10.041.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 11.

    Patterson N, Mainie I, Rafferty G, McGarvey L, Heaney L, Tutuian R, Castell D, Johnston BT: Эпизоды некислотного рефлюкса, достигающие глотки, являются важными факторами, связанными с кашлем. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2009, 43: 414-419. 10.1097/MCG.0b013e31818859a3.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 12.

    Kawamura O, Shimoyama Y, Hosaka H, ​​Kuribayashi S, Maeda M, Nagoshi A, Zai H, Kusano M: усиление слабокислого газового пищеводно-глоточного рефлюкса (ЭПР) и индуцированного глотанием кислого/слабокислотного ЭПР у пациентов с хроническим кашлем к ингибиторам протонной помпы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2011, 23: 411-418. 10.1111/j.1365-2982.2010.01658.х. e172

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 13.

    Ummarino D, Vandermeulen L, Roosens B, Urbain D, Hauser B, Vandenplas Y: Оценка гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с хроническим кашлем: рестех в сравнении с многоканальной внутрипросветной импеданс/ph-метрией.Ларингоскоп. 2012, Epub перед печатью

    Google Scholar

  • 14.

    Becker V, Graf S, Schlag C, Schuster T, Feussner H, Schmid RM, Bajbouj M: Анализ первого согласия и ежедневное сравнение ph-мониторинга глотки с ph/импедансометрией у пациентов с подозрением на ларингофарингеальный рефлюкс. J Gastrointest Surg. 2012, 16: 1096-1101. 10.1007/s11605-012-1866-х.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 15.

    de Bortoli N, Nacci A, Savarino E, Martinucci I, Bellini M, Fattori B, Ceccarelli L, Costa F, Mumolo MG, Ricchiuti A, Savarino V, Berrettini S, Marchi S: сколько случаев ларингофарингеального рефлюкса подозревается при ларингоскопии связаны ли гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь? Мир J Гастроэнтерол. 2012, 18: 4363-4370. 10.3748/wjg.v18.i32.4363.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google Scholar

  • 16.

    Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J: Надежность оценки результатов эндоскопического исследования гортани, связанных с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью.Ларингоскоп. 2002, 112: 1019-1024. 10.1097/00005537-200206000-00016.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 17.

    Kelchner LN, Horne J, Lee L, Klaben B, Stemple JC, Adam S, Kereiakes T, Levin L: Надежность оценки логопедом и отоларингологом ларингеальных признаков рефлюкса у бессимптомной популяции с использованием оценка обнаружения рефлюкса. Джей Голос. 2007, 21: 92-100. 10.1016/j.jvoice.2005.09.004.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 18.

    Musser J, Kelchner L, Neils-Strunjas J, Montrose M: Сравнение рейтинговых шкал, используемых при диагностике внепищеводного рефлюкса. Джей Голос. 2011, 25: 293-300. 10.1016/j.jvoice.2009.11.009.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 19.

    Декалмер С., Стоволд Р., Хоутон Л.А., Пирсон Дж., Уорд С., Келсолл А., Джонс Х., МакГиннесс К., Вудкок А., Смит Дж.А.: Хронический кашель: взаимосвязь между микроаспирацией, гастроэзофагеальным рефлюксом и частотой кашля.Грудь. 2012, 142: 958-964. 10.1378/сундук.12-0044.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Блондо К., Дюпон Л.Дж., Мертенс В., Тэк Дж., Сифрим Д.: Улучшенная диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с необъяснимым хроническим кашлем. Алимент Фармакол Тер. 2007, 25: 723-732. 10.1111/j.1365-2036.2007.03255.х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 21.

    Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, Zhang X, Tack J, Janssens J: Слабокислотный рефлюкс у пациентов с хроническим необъяснимым кашлем во время 24-часового мониторинга давления, рН и импеданса. Кишка. 2005, 54: 449-454. 10.1136/гут.2004.055418.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 22.

    Shay S, Tutuian R, Sifrim D, Vela M, Wise J, Balaji N, Zhang X, Adhami T, Murray J, Peters J, Castell D: Круглосуточный амбулаторный одновременный импеданс и рН-мониторинг: многоцентровый отчет о нормальных значениях от 60 здоровых добровольцев.Am J Гастроэнтерол. 2004, 99: 1037-1043. 10.1111/j.1572-0241.2004.04172.х.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 23.

    Zerbib F, Des Varannes SB, Roman S, Pouderoux P, Artigue F, Chaput U, Mion F, Caillol F, Verin E, Bommelaer G, Ducrotte P, Galmiche JP, Sifrim D: Нормальные значения и день вариабельность 24-часового амбулаторного мониторинга импеданса пищевода-ph в бельгийско-французской когорте здоровых добровольцев. Алимент Фармакол Тер.2005, 22: 1011-1021. 10.1111/j.1365-2036.2005.02677.х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 24.

    Lee JH, Park SY, Cho SB, Lee WS, Park CH, Koh YI, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS: Эпизоды рефлюкса, достигающие проксимального отдела пищевода, связаны с хроническим кашлем. Кишечник Печень. 2012, 6: 197-202. 10.5009/гл.2012.6.2.197.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google Scholar

  • 25.

    Амарис М., Дуа К.С., Найни С.Р., Сэмюэл Э., Шейкер Р.: Характеристика реакции верхнего пищеводного сфинктера во время кашля. Грудь. 2012, 142: 1229-1236.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google Scholar

  • 26.

    Vardar R, Sweis R, Anggiansah A, Wong T, Fox MR: Верхний пищеводный сфинктер и моторика пищевода у пациентов с хроническим кашлем и рефлюксом: оценка с помощью манометрии высокого разрешения. Дис пищевода. 2013, 26 (3): 219-25.10.1111/j.1442-2050.2012.01354.х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 27.

    Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, Buckton GK, Smith CM, Dakkak M, Morice AH: Аномальная моторика пищевода у пациентов с хроническим кашлем. грудная клетка. 2003, 58: 699-702. 10.1136/грудь.58.8.699.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 28.

    Fouad YM, Katz PO, Hatlebakk JG, Castell DO: Неэффективная моторика пищевода: наиболее распространенное нарушение моторики у пациентов с респираторными симптомами, связанными с ГЭРБ. Am J Гастроэнтерол. 1999, 94: 1464-1467. 10.1111/j.1572-0241.1999.1127_e.x.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 29.

    Дуа К., Сурапанени С.Н., Курибаяши С., Хафизулла М., Шейкер Р.: Защитные рефлексы глотки срабатывают до того, как будет превышен максимальный объем жидкости, который может безопасно удерживать гортань.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011, 301: G197-202. 10.1152/jpgi.00046.2011.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 30.

    Фуа С.Ю., МакГарви Л., Нгу М., Инг А. Дифференциальное влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на механостимуляцию и химиостимуляцию гортани. Грудь. 2010, 138: 1180-1185. 10.1378/сундук.09-2387.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 31.

    Phua SY, McGarvey LP, Ngu MC, Ing AJ: у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и кашлем нарушена механочувствительность гортани. грудная клетка. 2005, 60: 488-491. 10.1136/thx.2004.033894.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 32.

    Лэнгтон Дж. А., Мерфи П. Дж., Баркер П., Ки А., Смит Г.: Измерение чувствительности рефлексов верхних дыхательных путей. Бр Джей Анаст. 1993, 70: 126-130. 10.1093/бя/70.2.126.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 33.

    Прудон Б., Бирринг С.С., Вара Д.Д., Холл А.П., Томпсон Д.П., Паворд И.Д.: Кашель и голосовая чувствительность рефлекса остановки в норме и болезни. Грудь. 2005, 127: 550-557. 10.1378/груд.127.2.550.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 34.

    Choudry NB, Fuller RW: Чувствительность кашлевого рефлекса у пациентов с хроническим кашлем.Евр Респир Дж. 1992, 5: 296-300.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 35.

    Стоволд Р., Форрест И.А., Коррис П.А., Мерфи Д.М., Смит Дж.А., Декалмер С., Джонсон Г.Е., Дарк Дж.Х., Пирсон Дж.П., Уорд С.: Пепсин, биомаркер желудочной аспирации в аллотрансплантатах легких: предполагаемая ассоциация с отказом. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175: 1298-1303. 10.1164/rccm.200610-1485OC.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 36.

    Grabowski M, Kasran A, Seys S, Pauwels A, Medrala W, Dupont L, Panaszek B, Bullens D: Пепсин и желчные кислоты в индуцированной мокроте у пациентов с хроническим кашлем. Респир Мед. 2011, 105: 1257-1261. 10.1016/ж.рмед.2011.04.015.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 37.

    Pauwels A, Decraene A, Blondeau K, Mertens V, Farre R, Proesmans M, Van Bleyenbergh P, Sifrim D, Dupont LJ: Желчные кислоты в мокроте и усиление воспаления дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом.Грудь. 2012, 141: 1568-1574. 10.1378/л.11-1573.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 38.

    Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, McGuinness K, Jones H, Galloway S, Woodcock A, Houghton LA: Ассоциации акустического кашля и рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология. 2010, 139: 754-762. 10.1053/ж.гастро.2010.06.050.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 39.

    Kunsch S, Gross V, Neesse A, Sohrabi K, Nell C, Gress TM, Ellenrieder V, Koehler U: Комбинированный мониторинг легких и рефлюкса: пилотное исследование нового подхода к обнаружению ночных респираторных симптомов при гастроэзофагеальной рефлюксная болезнь. Алимент Фармакол Тер. 2011, 33: 592-600. 10.1111/j.1365-2036.2010.04559.х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 40.

    Bogte A, Bredenoord AJ, Smout AJ: Диагностические результаты мониторинга рН пищевода у пациентов с хроническим необъяснимым кашлем.Scand J Гастроэнтерол. 2008, 43: 13-19. 10.1080/00365520701580421.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 41.

    Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, ​​Smout AJ: Вероятность ассоциации симптомов: усовершенствованный метод анализа симптомов 24-часовых данных рН пищевода. Гастроэнтерология. 1994, 107: 1741-1745.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 42.

    Кавитт Р.Т., Хиггинботэм Т., Слотер Дж.К., Патель Д., Юксель Э.С., Ломинадзе З., Абу-Исмаил А., Пасрича Т., Гарретт К.Г., Хагаман Д., Ваези М.Ф.: отчеты о симптомах ненадежны при амбулаторном мониторинге рефлюкса. Am J Гастроэнтерол. 2012, 107 (12): 1826-32. 10.1038/ajg.2012.342.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 43.

    Декалмер С., Келсолл А., МакГиннесс К., Вудкок А., Смит Дж.А. Регистрация эпизодов кашля у пациентов во время 24-часового мониторинга импеданса пищевода [аннотация].Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175 (Реферативный выпуск): A380-

    Google Scholar

  • 44.

    Penagini R, Schoeman MN, Dent J, Tippett MD, Holloway RH: Моторные явления, лежащие в основе гастроэзофагеального рефлюкса у амбулаторных пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Нейрогастроэнтерол Мотил. 1996, 8: 131-141. 10.1111/j.1365-2982.1996.tb00253.x.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 45.

    Schoeman MN, Tippett MD, Akkermans LM, Dent J, Holloway RH: Механизмы гастроэзофагеального рефлюкса у здоровых людей. Гастроэнтерология. 1995, 108: 83-91. 10.1016/0016-5085(95)-Х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 46.

    van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ: Избыточный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вызван механизмами, отличными от транзиторных релаксаций. Гастроэнтерология.2000, 119: 1439-1446. 10.1053/гаст.2000.20191.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 47.

    Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB: Патогенез хронического стойкого кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Respir Crit Care Med. 1994, 149: 160-167. 10.1164/ajrccm.149.1.8111576.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 48.

    Яворкова Н., Варехова С., Пецова Р., Татар М., Балаз Д., Деметр М., Хирдель Р., Колларик М.: Закисление пищевода резко повышает кашлевую чувствительность у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и хроническим кашлем.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2008, 20: 119-124.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 49.

    Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, Rutgeerts P, Tack J: Результаты эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с подозрением на хронические симптомы уха, носа и горла, связанные с рефлюксом. Am J Гастроэнтерол. 2004, 99: 1419-1426. 10.1111/j.1572-0241.2004.30066.х.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 50.

    Poelmans J, Feenstra L, Tack J: Детерминанты долгосрочного исхода у пациентов с симптомами уха, носа и горла, связанными с рефлюксом. Dig Dis Sci. 2006, 51: 282-288. 10.1007/с10620-006-3126-у.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 51.

    Harding SM, Schan CA, Guzzo MR, Alexander RW, Bradley LA, Richter JE: Бронхоконстрикция, вызванная гастроэзофагеальным рефлюксом. Является ли микроаспирация фактором? Грудь. 1995, 108: 1220-1227. 10.1378/сундук.108.5.1220.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 52.

    Mansfield LE, Stein MR: Гастроэзофагеальный рефлюкс и астма: возможный рефлекторный механизм. Энн Аллергия. 1978, 41: 224-226.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 53.

    Райт Р.А., Миллер С.А., Корселло Б.Ф. Кислотно-индуцированные эзофагобронхиально-сердечные рефлексы у людей. Гастроэнтерология.1990, 99: 71-73.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 54.

    Schan CA, Harding SM, Haile JM, Bradley LA, Richter JE: Бронхоконстрикция, вызванная гастроэзофагеальным рефлюксом. Исследование внутрипищеводной инфузии кислоты с использованием современной технологии. Грудь. 1994, 106: 731-737.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 55.

    Wu DN, Yamauchi K, Kobayashi H, Tanifuji Y, Kato C, Suzuki K, Inoue H: Влияние перфузии пищевода кислотой на реакцию на кашель у пациентов с бронхиальной астмой.Грудь. 2002, 122: 505-509. 10.1378/сундук.122.2.505.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 56.

    Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL: Эффективность ингибиторов протонной помпы для лечения астмы у взрослых: метаанализ. Arch Intern Med. 2011, 171: 620-629. 10.1001/архинтернмед.2011.116.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 57.

    Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, Sekiguchi T, Hogan WJ, Arndorfer RC, Petrie DJ: Механизм гастроэзофагеального рефлюкса у лежачих бессимптомных людей. Джей Клин Инвест. 1980, 65: 256-267. 10.1172/JCI109667.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 58.

    Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ, Helm JF, Hauser R, Patel GK, Egide MS: Механизмы гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.N Engl J Med. 1982, 307: 1547-1552. 10.1056/NEJM198212163072503.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 59.

    Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M: Реакция хронического кашля на кислотосупрессивную терапию у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Грудь. 2013, 143 (3): 605-612.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 60.

    Келсолл А., Хоутон Л.А., Джонс Х., Декалмер С., МакГиннесс К., Смит Дж.А.: Новый подход к изучению взаимосвязи между субъективными и объективными показателями кашля. Грудь. 2011, 139: 569-575. 10.1378/гр.10-0438.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 61.

    Dent J: Ингибиторы рефлюкса: новая новая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Диг Дис. 2010, 11: 72-75. 10.1111/j.1751-2980.2010.00418.х.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 62.

    Boeckxstaens GE, Beaumont H, Mertens V, Denison H, Ruth M, Adler J, Silberg DG, Sifrim D: Влияние лесогаберана на рефлюкс и функцию нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2010, 139: 409-417. 10.1053/ж.гастро.2010.04.051.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 63.

    Shaheen NJ, Denison H, Bjorck K, Karlsson M, Silberg DG: Эффективность и безопасность лесогаберана при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Кишка. 2012, Epub перед печатью

    Google Scholar

  • 64.

    Dicpinigaitis PV, Rauf K: Лечение хронического рефрактерного кашля баклофеном. Дыхание. 1998, 65: 86-88. 10.1159/000029232.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 65.

    Xu X, Chen Q, Liang S, Lu H, Qiu Z: Успешное разрешение рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом, при лечении баклофеном. Кашель. 2012, 8: 8-10.1186/1745-9974-8-8.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google Scholar

  • 66.

    Lidums I, Lehmann A, Checklin H, Dent J, Holloway RH: Контроль транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса с помощью агониста GABA(B) баклофена у здоровых субъектов.Гастроэнтерология. 2000, 118: 7-13. 10.1016/С0016-5085(00)70408-2.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 67.

    Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Rauf K, Aldrich TK: Подавление кашля, вызванного капсаицином, агонистом гамма-аминомасляной кислоты баклофеном. Дж. Клин Фармакол. 1998, 38: 364-367. 10.1002/j.1552-4604.1998.tb04436.x.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 68.

    Каннинг Б.Дж., Мори Н., Леманн А. Противокашлевые эффекты лесогаберана, агониста периферического рецептора габаба, у морских свинок: сравнение с баклофеном и другими селективными агонистами рецептора габаба. Кашель. 2012, 8: 7-10.1186/1745-9974-8-7.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google Scholar

  • 69.

    Павеси Л., Суббурадж С., Портер-Шоу К.: Применение и проверка компьютеризированной системы регистрации кашля для объективного мониторинга острого кашля: метаанализ.Грудь. 2001, 120: 1121-1128. 10.1378/груд.120.4.1121.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 70.

    Smith JA, Hilton EC, Saulsberry L, Canning BJ: Противокашлевые эффекты мемантина у морских свинок. Грудь. 2012, 141: 996-1002. 10.1378/нач.11-0554.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 71.

    Young EC, Sumner H, Decalmer S, Houghton LA, Woodcock A, Smith JA: Способствует ли центральная повышающая регуляция рецептора n-метил-d-аспартата гиперчувствительности кашлевого рефлекса?Am J Respir Crit Care Med. 2010, 181 (Тезисы собрания): A5906-

    Google Scholar

  • 72.

    Морис А.Х., Менон М.С., Малреннан С.А., Эверетт С.Ф., Райт С., Джексон Дж., Томпсон Р.: Опиатная терапия при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175: 312-315. 10.1164/rccm.200607-892OC.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 73.

    Mintz S, Lee JK: Габапентин в лечении трудноизлечимого идиопатического хронического кашля: отчеты о клинических случаях.Am J Med. 2006, 119: e13-15.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 74.

    Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, Langstrom G, Lind T, Lundell L: Лапароскопическая антирефлюксная хирургия по сравнению с лечением эзомепразолом при хронической герпесе: рандомизированное клиническое исследование лотоса. ДЖАМА. 2011, 305: 1969-1977. 10.1001/jama.2011.626.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 75.

    Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, Oberg S, Crookes PF, Tan S, DeMeester SR, Hagen JA, Bremner CG: Многофакторный анализ факторов, прогнозирующих исход после лапароскопической фундопликации по Ниссену. J Gastrointest Surg. 1999, 3: 292-300. 10.1016/S1091-255X(99)80071-7.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 76.

    Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ, Broeders IA, Gooszen HG, Smout AJ: Влияние антирефлюксной хирургии на слабокислотный рефлюкс и отрыжку.Кишка. 2011, 60: 435-441. 10.1136/гут.2010.224824.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 77.

    Allen CJ, Anvari M: Кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом, и его реакция на лапароскопическую фундопликацию. грудная клетка. 1998, 53: 963-968. 10.1136/thx.53.11.963.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 78.

    Новицкий Ю.В., Завацкий Дж.К., Ирвин Р.С., Френч К.Т., Хасси В.М., Каллери М.П.: Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность антирефлюксной хирургии.Surg Endosc. 2002, 16: 567-571. 10.1007/s00464-001-8328-y.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 79.

    Kirkby-Bott J, Jones E, Perring S, Hosking SW: Лечение проксимального кислотного рефлюкса с помощью фундопликации предсказывает хороший исход при хроническом кашле, связанном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Langenbecks Arch Surg. 2011, 396: 167-171. 10.1007/s00423-010-0702-6.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

  • 80.

    Фаруки С., Седман П., Джексон В., Молинье И., Морис А.Х.: Фундопликация при хроническом трудноизлечимом кашле. Кашель. 2012, 8: 3-10.1186/1745-9974-8-3.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google Scholar

  • 81.

    Irwin RS, Zawacki JK, Wilson MM, French CT, Callery MP: Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: неспособность решить проблему, несмотря на полное/почти полное удаление кислоты из пищевода. Грудь. 2002, 121: 1132-1140.10.1378/сундук.121.4.1132.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 82.

    Ziora D, Jarosz W, Dzielicki J, Ciekalski J, Krzywiecki A, Dworniczak S, Kozielski J: Порог кашля лимонной кислоты у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью повышается после лапароскопической фундопликации. Грудь. 2005, 128: 2458-2464. 10.1378/сундук.128.4.2458.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 83.

    Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Hila A, Highland KB, Adams DB, Castell DO: Фундопликация устраняет хронический кашель из-за некислотного рефлюкса, выявленного импедансным рН-мониторингом. грудная клетка. 2005, 60: 521-523. 10.1136/thx.2005.040139.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google Scholar

  • 84.

    Tutuian R, Mainie I, Agrawal A, Adams D, Castell DO: Некислотный рефлюкс у пациентов с хроническим кашлем на кислотоподавляющей терапии.Грудь. 2006, 130: 386-391. 10.1378/грудь.130.2.386.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 85.

    Thoman DS, Hui TT, Spyrou M, Phillips EH: Лапароскопическая антирефлюксная хирургия и ее влияние на кашель у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Gastrointest Surg. 2002, 6: 17-21. 10.1016/S1091-255X(01)00013-0.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • Является ли ГЭРБ причиной кашля?

     

    Является ли ГЭРБ причиной вашего кашля?

    Есть много причин, по которым у человека может быть кашель, и ГЭРБ может быть одной из них.«Кашель — это защитный механизм, который ваше тело использует для очистки дыхательных путей», — объясняет доктор Кевин Джиллиан, доктор медицинских наук Института изжоги и грыж Вирджинии в Лортоне, штат Вирджиния. Но что вызывает кашель? Оказывается, это может быть множество вещей, от аллергии до кислотного рефлюкса и ГЭРБ. Не всегда можно точно определить причину кашля по звуку и при упорном кашле; вы всегда должны посещать своего врача. Тем не менее, есть некоторые ключевые различия в кашле, которые могут дать вам представление о том, что происходит.

    Постназальная капельница

    Это может быть влажный или сухой кашель. Слизь, стекающая по горлу (из-за аллергии или простуды), щекочет нервные окончания и вызывает кашель.

    Другие симптомы кашля, вызванного постназальным затеканием, могут включать; усиление кашля по ночам и ощущение щекотания в задней части горла. Если постназальное затекание вызвано аллергией, кашель может сопровождаться зудом в глазах и чиханием.

    Если вы подозреваете, что ваш кашель вызван аллергией, вам может помочь безрецептурный антигистаминный препарат.Если ваш кашель вызван остаточной простудой, естественные средства, такие как солевые растворы и пар, могут помочь уменьшить заложенность носа. Если ваши симптомы не улучшатся в течение 7–10 дней, обратитесь к врачу, чтобы исключить инфекцию носовых пазух, для которой могут потребоваться антибиотики.

    Астма

    Сухой кашель, заканчивающийся хрипами или хрипами, может быть вызван астмой. Астма — это состояние, которое характеризуется ограничением проходимости дыхательных путей. Это может вызвать затрудненное дыхание, а также хрипы и кашель.

    Другие симптомы кашля, вызванного астмой, могут включать усиление кашля ночью и во время физических упражнений.

    Если вы считаете, что у вас может быть астма, вам необходимо обратиться к врачу для диагностики и лечения этого потенциально опасного состояния. Если ваш врач подозревает, что у вас астма, он, скорее всего, назначит спирометрию, исследование функции легких. . Есть два типа лекарств для лечения астмы; препараты быстрого действия (бронходилататоры, облегчающие дыхание) и препараты, которые вы принимаете ежедневно, чтобы держать астму под контролем.

    ХОБЛ

    Хронический отрывистый кашель с выделением большого количества слизи, особенно по утрам, может свидетельствовать о ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких).ХОБЛ включает хронический бронхит и эмфизему. Основной причиной ХОБЛ является курение.,

    Другие симптомы ХОБЛ могут включать уменьшение кашля в течение дня; одышка, особенно при физической нагрузке; хрипы, усталость и стеснение в груди.

    Если ваш врач подозревает ХОБЛ, он обычно рекомендует тесты функции легких, такие как спирометрия и рентген грудной клетки. Болезнь лечится такими лекарствами, как бронходилататоры и ингаляционные стероиды. Если поставлен диагноз ХОБЛ, необходимо обязательно бросить курить.В крайних случаях может потребоваться оксигенотерапия

    Медикаментозный кашель

    Группа препаратов, известных как ингибиторы АПФ, обычно назначают для лечения высокого кровяного давления. Примерно у 20% больных они могут вызывать сухой кашель. Кашель, связанный с лекарствами, обычно начинается через несколько недель после начала приема этих лекарств.

    Если ваш кашель вызван вашим ингибитором АПФ, поговорите со своим врачом. Если у вас легкий кашель, врач может переключить вас на другой ингибитор АПФ. Если кашель сильный, ваш врач может полностью переключить вас на другой тип лекарств от артериального давления, например на блокаторы рецепторов ангиотензина или БРА.

    ГЭРБ

    ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) вызывает сухой спазматический кашель. ГЭРБ характеризуется забросом кислоты из желудка в пищевод. ГЭРБ является второй наиболее распространенной причиной хронического кашля, вызывая около 40% случаев, согласно обзору 2006 года, опубликованному в Nature.

    Симптомы кашля, вызванного ГЭРБ, включают усиление кашля, когда вы лежите или едите. Приблизительно у 75% пациентов с ГЭРБ с хроническим кашлем, вызванным ГЭРБ, отсутствуют другие симптомы.Однако, если есть другие симптомы, они обычно включают изжогу, охриплость и комок в горле (ощущение кома в горле). Обычно изжога является безобидным состоянием. Однако «если хроническую изжогу не лечить, она может привести к развитию пищевода Барретта, который является предшественником рака желудочно-кишечного тракта», — говорит доктор Джиллиан.

    Чтобы определить, вызван ли ваш кашель ГЭРБ, врач может назначить рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или эндоскопию. Кашель, вызванный ГЭРБ, часто не полностью контролируется лекарствами и корректировкой образа жизни.Минимально инвазивные лапароскопические операции, такие как фундопликация Ниссена и процедура LINX, контролируют рефлюкс и, таким образом, могут остановить кашель или значительно улучшить его.

    Оценка хронического кашля, вызванного ГЭРБ, и операция по его устранению доступны в Институте грыж и изжоги штата Вирджиния

    Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на голове и шее

    1. Миттал Р.К., Балабан ДХ. Пищеводно-желудочный переход. N Английский J Med .1997;336:924–32….

    2. Куфман Дж.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения голоса. В: Рубин Дж. С., изд. Диагностика и лечение нарушений голоса. Нью-Йорк: Игаку-Сёин, 1995: 161–75.

    3. Куфман Ю.А. Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): клиническое обследование 225 пациентов с использованием амбулаторного 24-часового рН-мониторинга и экспериментальное исследование роли кислоты и пепсина в развитии повреждения гортани. Ларингоскоп .1991; 101 (4, часть 2, приложение 53): 1–78.

    4. Уилсон Дж.А., Прайд А, Пирис Дж, Аллан ПЛ, Макинтайр CC, Маран АГ, и другие. Нарушение моторики глотки при ощущении комка. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1989; 115:1086–90.

    5. Хилл Дж., Стюарт Р.К., Фунг ХК, Нг ЭК, Чунг FM, Чанг С.С., и другие. Гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения моторики и психологические профили в этиологии globus pharyngis. Ларингоскоп . 1997; 107: 1373–7.

    6. Вайнберг Д.С., Кадиш СЛ. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Med Clin North Am . 1996; 80: 411–29.

    7. Тухилл Р.Дж., Улуалп С.О., Шейкер Р. Оценка гастроэзофагеального рефлюкса у больных с ларинготрахеальным стенозом. Энн Отол Ринол Ларингол . 1998; 107:1010–4.

    8. Джиндал Дж. Р., Милбрат М.М., Шейкер Р, Хоган В.Дж., Тухилл Р.Дж.Гастроэзофагеальный рефлюкс как вероятная причина «идиопатического» подсвязочного стеноза. Энн Отол Ринол Ларингол . 1994; 103:186–91.

    9. Хэнсон Д.Г., Камель ПЛ, Кахрилас П.Дж. Результаты антирефлюксной терапии при лечении хронического ларингита. Энн Отол Ринол Ларингол . 1995; 104: 550–5.

    10. Девени CW, Беннер К, Коэн Дж. Гастроэзофагеальный рефлюкс и заболевания гортани. Арка Сург .1993; 128:1021–7.

    11. Моррисон, доктор медицины. Является ли хронический гастроэзофагеальный рефлюкс причиной карциномы голосовой щели? Отоларингол Head Neck Surg . 1988; 99: 370–3.

    12. Цейтельс С.М., Хиллман Р.Э., Бантинг ГВ, Вон Т. Отек Рейнке: голосовые механизмы и стратегии лечения. Энн Отол Ринол Ларингол . 1997; 106: 533–43.

    13. Насри С., Серкарц Дж.А., Макальпин Т, Берке ГС.Лечение гранулемы голосовых складок ботулиническим токсином типа А. Ларингоскоп . 1995; 105: 585–8.

    14. McNally PR, Майдонович КЛ, Просек РА, Коллетт РП, Вонг РК. Оценка гастроэзофагеального рефлюкса как причины идиопатической охриплости. Научные раскопки . 1989; 34: 1900–4.

    15. Баредес С, Шах КС, Кауфман Р. Частота перстневидно-глоточной дисфункции при видеофлюороскопическом исследовании глотания у пациентов с дисфагией. Am J Отоларингол . 1997; 18:185–189.

    16. Фойснер Х, Зиверт Дж.Р. Дивертикул Ценкера и рефлюкс. Гепатогастроэнтерология . 1992; 39:100–4.

    17. Хендерсон Р.Д., Ханна ВМ, Хендерсон РФ, Марриет Г. Миотомия при перстнеглоточной дисфагии, вызванной рефлюксом. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . 1989; 98: 428–33.

    18. Смит П.М., Керр ГД, Кокель Р, Росс Б.А., Бейт СМ, Браун П, и другие.Сравнение омепразола и ранитидина в профилактике рецидива доброкачественной стриктуры пищевода. Гастроэнтерология . 1994; 107:1312–8.

    19. Рид Б.Дж. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1991; 20: 817–34.

    20. Маленький JP, Мэтьюз Б.Л., Глок МС, Куфман Дж.А., Ребуссен Д.М., Лафлин СиДжей, и другие. Внепищеводный рефлюкс у детей: 24-часовой двухзондовый рН-мониторинг у 222 детей. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 1997; 169:1–16.

    21. МакМюррей Дж.С., Холингер ЛД. Отоларингические проявления у детей с явными угрожающими жизни явлениями. Отоларингол Head Neck Surg . 1997; 116 (6 pt 1): 575–9.

    22. Бауман Н.М., Сандлер А.Д., Смит Р.Дж. Респираторные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Энн Отол Ринол Ларингол . 1996; 105: 23–32.

    23. Контенцин П, Нарси П. Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев и детей: исследование pH глотки. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1992; 118:1028–30.

    24. Холингер Л.Д. Хронический кашель. В: Cotton RT, Meyer CM, ред. Практическая детская отоларингология. Нью-Йорк: Липпинкотт-Рейвен, 1999: 117–28.

    История болезни и обзор литературы

    Предыстория . Хронический кашель часто связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).Роль гастроэнтеролога в лечении хронического кашля заключается в выявлении и лечении ГЭРБ. Неэффективная моторика пищевода часто связана с кашлем, вызванным ГЭРБ. Хронический кашель часто не поддается медикаментозному и хирургическому лечению, несмотря на адекватный контроль кислотности. Невосприимчивость требует тщательной легочной оценки. Патофизиология рефрактерного кашля у этих пациентов плохо изучена, поэтому лечение часто представляет собой сложную задачу. Представление дела . 75-летняя женщина из Ганы была обследована на хронический кашель, связанный с ГЭРБ.48-часовое амбулаторное исследование pH выявило воздействие кислоты на 4,9%, а манометрия с высоким разрешением показала снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, неадекватную реакцию на медикаментозное и хирургическое лечение ГЭРБ. Амбулаторное рН-тестирование после фундопликации показало хорошо контролируемый кислотный рефлюкс, но ее кашель все еще сохранялся. Повторная манометрия показала неэффективное нарушение моторики (НМД). Частые глотки воды в конечном итоге избавили ее от хронического кашля. Заключение . Частые глотки воды можно использовать для лечения гастроэзофагеального рефлюкса и кашля, вызванного неэффективной перистальтикой.Это приводит к повышенному пищеводному клиренсу кислоты, некислотному рефлюксу и проглоченному глоточному секрету, таким образом, прерывая цикл кашля, вызывает повышение внутрибрюшного давления с рефлюксом и усилением кашля.

    1. Введение

    Кашель — это защитный механизм, предотвращающий попадание инородных частиц в дыхательные пути. Кашель длительностью более восьми недель, хотя и спорный, у некурящего и иммунокомпетентного хозяина определяется как «хронический кашель» [1, 2]. Это один из наиболее распространенных симптомов, требующих оценки врача [3, 4].Учитывая чрезмерное использование дыхательных мышц, помехи в общении и лишение сна из-за ночных симптомов, хронический кашель влияет на качество жизни [5]. Распространенными причинами хронического кашля являются астма, постназальный синдром и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В большинстве случаев оценка кашля сводится к провоцирующим факторам [2]. После установления этиологии лечение основной причины приводит к исчезновению хронического кашля у большинства пациентов [6].

    После консультации гастроэнтеролог играет жизненно важную роль в установлении связи между хроническим кашлем и ГЭРБ. ГЭРБ является второй по частоте этиологией хронического кашля [5]. При отсутствии типичных симптомов ГЭРБ, таких как изжога, кашель может быть единственным проявлением этого состояния. Эмпирическая терапия двухнедельным ингибитором протонной помпы (ИПП) имеет как лечебную, так и диагностическую цель [7]. Разрешение кашля ожидается через 4 недели у 80% пациентов; а у пациентов, не ответивших на лечение, рекомендуется мониторинг рН пищевода [8].Кашель, вызванный ГЭРБ, не реагирующий на ингибиторы протонной помпы (ИПП), можно купировать с помощью прокинетиков. Впоследствии, если нет ответа на вышеупомянутую терапию, можно рассмотреть возможность фундопликации. Антирефлюксная хирургия показала многообещающие результаты при кашле, вызванном ГЭРБ, у пациентов с повышенным воздействием кислоты, что было изучено на амбулаторном рН [8].

    Неэффективная моторика пищевода (НЭП) представляет собой нарушение дистальной моторики пищевода. При манометрии высокого разрешения (HRM) он определяется как дистальный сократительный интеграл (DCI) <100 мм рт.ст./с/см (неудачное сокращение) или DCI >100, но менее 450 мм рт.ст./с/см (слабое сокращение) в 50% случаев. или более пробных глотков [9].Этиология ИЭМ изучена недостаточно. У пациентов с ИЭМ увеличивается время клиренса кислоты в дистальном отделе пищевода [10], что приводит к симптомам ГЭРБ. ВЭМ является одним из частых нарушений моторики пищевода у пациентов с ГЭРБ, хотя эта связь с ГЭРБ, определяемая при амбулаторном рН-мониторинге, является спорной [11, 12]. ИЭМ часто встречается у пациентов с респираторными симптомами, связанными с ГЭРБ, при этом преобладающим проявлением является кашель [13].

    Мы представляем случай хронического рефрактерного кашля, вызванного ГЭРБ.Диагноз ГЭРБ, подтвержденный 48-часовым амбулаторным рН-мониторингом, потребовал проведения фундопликации. После фундопликации кашель оставался рефрактерным, несмотря на хороший контроль кислотности, что продемонстрировано повторной амбулаторной регистрацией рН. Манометрия пищевода после фундопликации выявила неэффективное нарушение моторики (НЭМ). Насколько нам известно, литературы по лечению рефрактерного кашля, связанного с ГЭРБ, после фундопликации недостаточно. Наш случай остается новым, демонстрируя, что простое средство, такое как частые глотки воды, может привести к разрешению рефрактерного кашля, связанного с ГЭРБ, который сохранялся, несмотря на фундопликацию с хорошим контролем кислотности.

    2. Описание случая

    75-летняя женщина из Ганы с сопутствующими заболеваниями гипертонией (не принимающей ингибитор АПФ) и хроническим кашлем была направлена ​​в нашу гастроэнтерологическую клинику для лечения подозрения на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). ) как причина хронического кашля. По словам пациентки, у нее более десяти лет хронический кашель. Кашель был непродуктивным, без каких-либо отягощающих или облегчающих факторов. Она сообщила о постпрандиальной изжоге.Она вспоминает, что кашель начался до ее изжоги. Она сообщила, что при использовании альбутерола и ингибиторов протонной помпы (ИПП) ее кашель не улучшился. Она заметила некоторое улучшение изжоги. Она никогда не курила, и ее PPD был отрицательным. Не было предыдущего или текущего профессионального воздействия или воздействия домашних животных.

    Ей было проведено тщательное отоларингологическое обследование, включая ларингоскопию, которая выявила признаки хронического ларингофарингеального рефлюкса. Она была осмотрена пульмонологом и прошла спирометрию, визуализирующие исследования, бронхоскопию и анализ фракционного выдыхаемого оксида азота (FENO), и все результаты тестов были нормальными.

    Ей были назначены различные виды терапии, включая пероральные, назальные и ингаляционные кортикостероиды, монтелукаст и ингибиторы протонной помпы, но кашель не улучшился.

    Из-за типичных для нее симптомов ГЭРБ в 2011 году ей был проведен 48-часовой рН-тест Браво. Исследование выявило 4,9% времени с рН ниже 4 и в общей сложности 106 эпизодов рефлюкса, соответствующих ГЭРБ. Она была оценена для хирургического вмешательства, и в качестве предоперационного обследования была проведена манометрия пищевода с высоким разрешением.Манометрические данные, соответствующие ГЭРБ, выявили гипотензию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Впоследствии в 2012 г. пациентке была проведена лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

    После фундопликации симптомы отсутствовали. Однако через несколько месяцев ее кашель возобновился, но интригующим было отсутствие изжоги и явных симптомов кислотного рефлюкса. Она снова обратилась за обследованием по поводу кашля. В 2013 году она прошла ЭГДС и pH-тест Браво. Не было никаких признаков эзофагита, и эндоскопические доказательства фундопликации были оценены.Амбулаторный рН-тест показал 0,1% от общего времени воздействия кислоты и отсутствие корреляции симптомов. Она переехала в Гану на короткое время и не обращалась за медицинской помощью. Она продолжала принимать ИПП без значительных улучшений.

    Повторно обратилась за консультацией к гастроэнтерологу, так как кашель сохранялся. Физикальное обследование, включая жизненно важные признаки, было ничем не примечательным. В феврале 2018 года она прошла повторное исследование pH Bravo, которое показало нулевое воздействие кислоты, и исследование не соответствовало ГЭРБ (рис. 1 и таблица 1).

    параметры
    91 375
    Bravo рН пациентов в исследовании значения
    91 375
    кислота Время воздействия (ов) для рН <4,0 0

    Количество рефлюкса 0

    Demeester Всего очков 0,3


    впоследствии высокого разрешения пищевода манометрия был сделано в апреле 2018 года с выводами, указывающими на неэффективную моторику пищевода (таблица 2).

    + + + +

    Манометрия параметров пациентов исследования значения

    Среднее IRP 17 мм рт.ст. (норма <20)

    Среднее DCI 459mmHg.sec.cm (Normal <5000)

    Нормальная DCI (450 – 8000) 38,5%

    Среднее DL 11 сек (Нормальный >4.5)
    +
    Неэффективное 61,5% (норма <50.0%)
    +
    Hypercontractile (DCI 450 – 8000) 0% (норма <20,0%)

    Преждевременное (DL <4,5) 0% (норма <20,0%)

    шаблон Классификация Неэффективное моторики пищевода

    Транзит Завершено 30.8% глотает
    +
    дистального пищевода амплитуда 33 мм рт.ст. (Нормальный <= 220)
    +

    Второе мнение было запрошено из желудочно-кишечного эксперта моторики для медицинской Лечение неэффективного расстройства моторики пищевода. Учитывая отсутствие дисфагии, она не считалась хорошим кандидатом на медикаментозное лечение. Чтобы исключить некислотный рефлюкс как возможную этиологию рецидивирующего кашля, пациенту был предложен 24-часовой многоканальный внутрипросветный импеданс (MII) с контролем рН.Однако, учитывая хронический кашель и дискомфорт в носу, пациент отказался от дальнейшего вмешательства. Повторная ларингоскопия выявила отек гортани. Для лучшего очищения пищевода ей рекомендовали пить воду частыми глотками. Ей предложили взять с собой бутылку с водой и делать от 1 до 2 глотков воды каждые 15 минут. Впоследствии пациентка обратилась в нашу клинику для повторного визита и с радостью сообщила, что ее кашель после многих лет лечения и приема лекарств наконец-то прошел. Она сообщила о соблюдении частых глотков воды.В течение следующих 6 месяцев у пациентки было несколько интервалов наблюдения, где она сообщила о постоянном отсутствии кашля при нескольких глотках воды в течение дня.

    3. Обсуждение

    Изжога и отрыжка кислым, частые проявления ГЭРБ, являются наиболее частыми симптомами, с которыми сталкиваются гастроэнтерологи [14]. Разрешение симптомов после начального лечения ингибитором протонной помпы (ИПП) может поставить диагноз [15]. Однако считается, что он имеет низкую специфичность 54% [16].

    Внепищеводные проявления ГЭРБ включают астму, хронический кашель и ларингит.Имеются достаточные доказательства сильной связи ГЭРБ с респираторными и ларингеальными симптомами [15]. Тем не менее, как было предложено в Монреальском консенсусе, необходимо провести тщательную оценку, чтобы исключить причины таких внепищеводных симптомов, не связанные с ГЭРБ [17]. Они также высказали мнение, что внепищеводные симптомы редки при отсутствии типичных симптомов ГЭРБ. Людям с хроническим кашлем, даже с типичными симптомами ГЭРБ, следует провести обследование легких с визуализацией и бронхоскопией, чтобы исключить любое поражение легких.

    Пациентам с рефрактерной ГЭРБ следует оптимизировать медикаментозное лечение. Для пациентов с рефрактерными симптомами, несмотря на оптимизацию, для дальнейшей оценки проводится эндоскопия и амбулаторный мониторинг рН. Оцениваемые параметры включают наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, время воздействия кислоты (AET) и реакцию на терапию ингибиторами протонной помпы. Хирургический метод можно рассматривать для пациентов с повышенным AET (выше 6%) и хорошей корреляцией симптомов [18]. Тем не менее, лечение пациентов с множественными проявлениями ГЭРБ, такими как изжога и кашель, неясно, когда один из симптомов отвечает, а другой не поддается терапии, направленной на контроль кислотности.В нашем случае изжога имела соответствующую реакцию на ИПП, но улучшение кашля было минимальным. Оценка хирургического вмешательства у такого пациента должна проводиться в каждом конкретном случае с четким пониманием неэффективности хирургического вмешательства.

    Целесообразно понимать преимущества, а также недостатки различных методов амбулаторного рН-тестирования при оценке и лечении внепищеводных симптомов, таких как кашель. Беспроводная капсула Bravo® Capsule включает трансназальный или пероральный способ введения и развертывание капсулы в дистальном отделе пищевода с помощью аспирации.Амбулаторное рН-тестирование с помощью катетера включает трансназальное размещение рН-зонда с идентификацией нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с помощью манометрии. Катетер оставляют на срок от 24 до 48 часов в зависимости от протокола [19]. Переносимость пациента, оценка нескольких участков пищевода (дистальный, проксимальный и гипофарингеальный) и включение многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (MII) являются ключевыми характеристиками, которые следует учитывать при выборе метода. Система MII-pH имеет несколько участков пищевода (дистальный, проксимальный и гипофарингеальный) [20], а место рефлюкса может лучше помочь в понимании патогенеза кашля [21].Мониторинг импеданса с протоколом MII-pH, безусловно, имеет преимущества при оценке некислотного рефлюкса; он также помогает оценить корреляцию внепищеводных симптомов, особенно у пациентов, принимающих ИПП [22]. В нашем сценарии MII-pH с использованием катетера не выполнялся; следовательно, возможность некислотного рефлюкса остается невыявленной и остается недостатком в нашем случае.

    Фундопликация по Ниссену показала оптимальный результат при изжоге и кашле, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом [23].Постфундопликационный рецидив симптомов требует дальнейшей оценки. Характер неудач фундопликации определяется на основании измененной хирургической анатомии [24]. По сути, это может привести к нарушению работы желудочно-пищеводного барьера, что приводит к кислотному рефлюксу пищевода. Амбулаторное рН-тестирование после фундопликации может быть выполнено для оценки физиологических характеристик желудочно-пищеводного соединения [25]. В нашем случае оптимальный контроль кислотности был достигнут после фундопликации, по оценке амбулаторного рН-мониторинга.Сохранение кашля после фундопликации с адекватным контролем кислотности, несмотря на исчезновение других симптомов, должно побудить к оценке альтернативной этиологии. В представленном случае была проведена тщательная оценка с помощью визуализирующих исследований, бронхоскопии и ларингофарингоскопии.

    Нарушение моторики пищевода связано с хроническим кашлем [26]. Респираторные симптомы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, также чаще встречаются у пациентов с неэффективной моторикой пищевода [13]. Неясно, является ли неэффективная моторика пищевода результатом или причиной гастроэзофагеального рефлюкса [27].Вероятной причиной хронического кашля может быть нарушение моторики, вызванное снижением клиренса кислоты [13]. Нарушение моторики пищевода может быть результатом фундопликации [28] и не требует дальнейшего вмешательства. В нашем случае кашель оптимально контролировался в течение нескольких месяцев после фундопликации. Повторение симптомов требует изучения альтернативного объяснения. Неэффективная моторика пищевода в результате фундопликации может быть одним из правдоподобных объяснений. Важно понимать патофизиологию кашля у больного с гастроэзофагеальным рефлюксом.В рефрактерных случаях оценка основной этиологии кашля является сутью его лечения.

    Прокинетики можно использовать для лечения кашля, вызванного ГЭРБ. Облегчение опорожнения желудка придает его противокашлевое действие [2]. Их эффективность у пациентов с фундопликацией не ясна. Буспирон также можно использовать для симптоматического лечения пациентов с неэффективной моторикой пищевода. Эффективность была продемонстрирована при лечении дисфагии, изжоги и регургитации [29].Эффективность буспирона, хотя и не доказана при кашле, может быть использована в рефрактерных случаях, таких как наш.

    Пищеводно-бронхиальная стимуляция может вызывать хронический кашель, связанный с ГЭРБ [30]. Этот рефлекс может быть вызван связанной с аспирацией стимуляцией верхнего или нижнего отдела пищевода без какой-либо ларингеальной аспирации. Ирвин и др. изучали воздействие кислоты на дистальные и проксимальные отделы пищевода у пациентов с хроническим кашлем вследствие ГЭРБ и продемонстрировали, что стимуляция дистального отдела пищевода является вероятной этиологией хронического кашля [31].Шейкер и др. продемонстрировали избыточное воздействие глоточной кислоты у пациентов с респираторными или гортанными симптомами [32]. Рефлюкс-ларингит, вызванный ГЭРБ, также может быть одной из вероятных причин хронического кашля [33]. Аспирация желудочной кислоты в дыхательные пути может быть дополнительно исследована с помощью бронхоскопии и исследований органов грудной клетки [34]. Хотя это и не рассматривалось в литературе, у пациентов с фундопликацией и нарушением моторики пищевода может быть нарушен клиренс слюны пищевода. Катетерное исследование MII-pH вместе с данными ларингоскопии может помочь в оценке направления рефлюкса и дальнейшей дифференциации этиологии.Частые глотки воды могут увеличить просвет пищевода [35, 36] и, следовательно, могут быть средством от кашля, предотвращая стимуляцию пищевода и бронхов.

    В нашем представленном сценарии кашель мог быть результатом либо некислотного гастроэзофагеального рефлюкса, либо индуцированной неэффективной моторикой пищевода измененного клиренса глоточной секреции. Патофизиологическая основа для глотков воды, приводящих к разрешению рефрактерного кашля, может быть следующей: (i) глотки воды создают ощущение инородного тела и подавляют кашлевой рефлекс [37].(ii) Он прерывает пароксизм кашля, вызывающего кашель, и, следовательно, уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс, возникающий в результате рецидивирующего кашля. (iii) Он увеличивает клиренс кислотного и некислотного рефлюксного содержимого нижних отделов пищевода и, следовательно, подавляет кашель, вызванный стимуляцией нижнего отдела пищевода. (iv) Связанное с неэффективной моторикой пищевода снижение клиренса густых вязких слюнных и глоточных выделений помогает глотками воды.

    4. Заключение

    Хронический кашель – распространенное внепищеводное проявление ГЭРБ, часто связанное с неэффективной моторикой пищевода.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *