Смесь для ингаляций небулайзер: Смесь для ингаляций: инструкция по применению, цена и отзывы :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

инструкция к препарату, показания и противопоказания

Ингаляции считаются очень результативным способом лечения болезней дыхательной системы. Их активно используют для терапии взрослых и детей с двухлетнего возраста. Преимуществом такого пути введения лекарственных средств является отсутствие проникновения их в кровоток и в ЖКТ. Активные вещества сразу попадают в органы дыхательной системы, пораженные недугом. Согласно большинству инструкций к смесям для ингаляций, эти средства не рекомендованы к применению для людей, склонных к аллергическим проявлениям. Рассмотрим подробнее данную процедуру.

Что такое небулайзер

Это прибор для введения лекарства путем ингаляции. Механизм действия небулайзера заключается в следующем. Препарат, помещенный в ингалятор, расщепляется на мельчайшие дисперсные частички. На выходе они образуют своеобразное облако, которое и вдыхает пациент. Такой путь распыления помогает препарату глубоко проникнуть в органы дыхания и добраться до очага воспаления.

Специальная дыхательная трубка, которой снабжен прибор, позволяет легко осуществить процедуру и предотвратить потери медикамента в носовой полости.

Виды небулайзеров

Известно несколько видов подобных аппаратов:

  • Компрессионные. Аэрозоль образуется в результате попадания мощной струи воздуха, которую создает компрессор, на медикамент. Этот прибор позволяет применять широкий спектр лекарственных средств. Минусы – в процессе работы образует шум.
  • Ультразвуковые. Под воздействием ультразвука идет процесс расщепления медикамента и превращение его в аэрозоль. Недостатки – образуются частички диаметром около пяти микрон, что не позволяет использовать данный небулайзер в терапии хронической обструктивной болезни легких, а также бронхиальной астмы. Кроме того, некоторые препараты под воздействием ультразвука теряют свои свойства.
  • Мембранные. В этом аппарате ультразвук воздействует на сетчатую мембрану. Она начинает движение, медикамент, проходящий через нее, расщепляется. Такой прибор имеет высокую стоимость и довольно сложен в уходе.

Введение лекарств с помощью ингалятора

Самым удобным способом лечения патологий дыхательной системы доктора считают смесь для ингаляций для небулайзера. В инструкции по эксплуатации отмечается, что для терапии допускается добавлять в ингалятор такие средства:

  • Гормоны.
  • Бронхолитики.
  • Антисептики.
  • Муколитики.
  • Антибиотики.

При помощи этого аппарата пациент легко справится с насморком. Для этого выполняют манипуляцию пять раз в день по 5–10 минут. Курс лечения также составляет пять дней. Избавиться от воспалительного процесса поможет следующая противоотечная смесь:

  • Хлорофилл – вытяжка из эвкалиптовых листьев. Она борется со стафилококком.
  • Морская соль – снимает отечность в пазухах носа.
  • Сбор лекарственного сырья – алтей, орех, тысячелистник. В комплексе эти травы облегчают состояние больного при мучительном кашле.

После процедуры желательно находиться в тепле, укутаться теплым пледом.

Когда доктор назначает такое лечение

В соответствии с инструкцией по применению, смесь для ингаляций рекомендована при таких состояниях и заболеваниях:

  • Образование спазма на фоне бронхиальной астмы.
  • Поражение легких грибками.
  • Инфекционные недуги ротовой полости.
  • Ринит, синусит, ларинготрахеит.
  • Воспаление легких, бронхит.
  • Ларингит, тонзиллит, трахеит.

Как использовать

Для приготовления рабочего раствора добавляют необходимое количество капель в горячую воду. Процедура вдыхания не должна превышать десяти минут. В противном случае возможны нежелательные явления в виде головокружения. Средняя продолжительность лечения составляет около семи дней. Количество процедур в день – не более трех. Индивидуальную схему терапии подбирает лечащий доктор. Согласно инструкции, смесь для ингаляций допускается применять и для полоскания горла.

Составы для детей

У малышей ингаляции используются для лечения фарингита, бронхита, вирусных инфекций, ангины и т. п. Их применяют и в качестве профилактического метода. Такой способ введения лекарств не только эффективный, но и безопасный. Лечебные составы проникают непосредственно в пазухи носа, легкие, горло, бронхи. Нежелательные реакции минимальны или вообще отсутствуют, так как активные вещества не всасываются в кровь. Одним из самых лучших средств, разрешенных к применению с двухлетнего возраста, признана смесь для ингаляций “Мосфарма”. В инструкции по применению говорится, что в ее состав входят:

  • Левоментол.
  • Вода очищенная.
  • Этанол.
  • Глицерол.
  • Эвкалипта настойка.

Раствор представляет собой прозрачную зеленоватую или желтовато-коричневую жидкость, обладающую антисептическим и антивоспалительным действием. Средство рекомендуют в составе комплексного лечения таких недугов:

  • Тонзиллит.
  • Бронхит.
  • Фарингит.
  • Пневмония.

Перед применением несколько капель смеси (количество зависит от возраста) разводят теплой водой. Длительность лечения – до десяти дней. В день проводится не более двух ингаляций по пять-десять минут. Нежелательные явления могут быть в виде аллергических проявлений, ларинго- и бронхоспазма. При таких состояниях препарат не следует использовать. Также он запрещен к приему в таких ситуациях:

  • Повышенная чувствительность к ингредиентам.
  • Бронхиальная астма.
  • Возраст до двух лет.

Смесь для ингаляций

Используют для лечения органов дыхательной системы и другие препараты. Один из них так и называется – “Смесь для ингаляций”. Входящие в состав медикамента растительные ингредиенты оказывают местное раздражающие воздействие и способствуют активации кровотока. В этом препарате имеются:

  • Эвкалиптовая настойка.
  • Ментол.
  • Глицерин.
  • Этанол.

В результате процедуры вязкий секрет разжижается и выводится из организма. Кроме того, препарат обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Все это указано в инструкции к смеси для ингаляций. 40 мл – объем средства в бутылочке. Она обязательно должна быть из темного стекла. Приобрести такой флакончик медпрепарата можно в любой аптеке. Особых условий хранения в домашних условиях средство не требует.

Среди противопоказаний следует отметить:

  • Аллергия на любой компонент, входящий в состав.
  • Бронхоспазм.
  • Возраст до двух лет.
  • Беременность на ранних сроках.

Согласно инструкции, смесь для ингаляций разрешена к использованию как для паровых ингаляций, так и для процедуры с небулайзером.

Нежелательные реакции:

  • Головокружение.
  • Аллергические проявления.
  • Ларинго- и бронхоспазм.

При передозировке у пациента могут возникнуть:

  • Тошнота.
  • Раздражение дермы.
  • Рвота.
  • Головокружение.
  • Слабость мышц.
  • Двоение в глазах.

В этом случае следует прекратить процедуру и вызвать доктора.

Инструкция по применению смеси для ингаляций Евдощенко Е.А. и Мельник В.П.

Уникальный состав, предложенный этими докторами, особенно эффективен для оказания ургентной помощи при таких состояниях:

  • Острый отек гортани.
  • Стенозирующий ларинготрахеит.

Компоненты, входящие в лечебную смесь:

  • Атропина сульфат.
  • Эфедрина гидрохлорид.
  • “Гидрокортизон” в виде суспензии.
  • Адреналина гидрохлорид.
  • “Дифенгидрамин”.
  • “Химотрипсин”.
  • “Прометазин”.
  • Аскорбиновая кислота.

При более легких состояниях пациента в качестве противовоспалительного и противоотечного действия используют состав из трех компонентов: “Дифенгидрамин”, “Гидрокортизон” и “Эфедрин”.

Действие всех препаратов направлено на инактивацию биологически активных медиаторов и снижение сосудистой проницаемости.

Заключение

Мы ознакомились с некоторыми инструкциями смесей для ингаляций.

Такой способ введения лекарств заслуживает внимания, так как он намного безопаснее, чем употребление препаратов внутрь. Кроме того, непосредственное воздействие на очаг поражения позволяет добиться результатов в короткие сроки.

Возможные варианты применения гелиево-кислородной смеси при острой респираторной патологии и в условиях пандемии COVID-19

Введение

Эпидемия/пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 заставила специалистов различных областей медицины всего мира искать новые подходы к лечению и профилактике этой респираторной инфекции. В первую очередь это связано с тем, что у части больных могут развиваться пневмония тяжелого течения и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Пневмония, ассоциированная с COVID-19, осложнения самой респираторной вирусной инфекции, а также хронической патологии могут приводить к необратимым последствиям и летальным исходам. Кроме того, длительность течения заболевания обусловливает большие сроки пребывания больных в стационаре, что в условиях эпидемии может препятствовать своевременному и полному оказанию медицинской помощи новым заболевшим при ограниченных ресурсах здравоохранения. Последствия тяжелых форм заболевания могут не только приводить к длительной нетрудоспособности и реабилитации, но и к инвалидности. Эти обстоятельства в полной мере можно отнести к другой острой респираторной патологии, например эпидемии гриппа тяжелого течения.

В апреле 2020 г. сформировались предположения о перспективах использования гелиево-кислородной смеси (гелиокс) в комплексной терапии больных COVID-19. Это было отражено в 6-й версии Федеральных вре́менных методических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению COVID-19 [1]. В нашей стране и за рубежом гелиокс уже много лет применяется для профилактики и лечения гипоксии тканей, ишемии и реперфузионного синдрома не только у пациентов с острыми и хроническими болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, но также при анемиях, травмах, интоксикациях, в ургентных ситуациях и программах реабилитации [2—4]. Кроме того, гелиокс находит применение и у здоровых [5]. В открытых источниках имеется много сотен публикаций о применении гелиево-кислородной смеси в разных областях медицины, на экспериментальных моделях. Однако публикаций с результатами клинических исследований, оценивающих применение гелиокса при COVID-19, на 08.05.2020 не найдено, заболевание «слишком молодое».

Цель настоящей работы — анализ научных публикаций, посвященных оценке применения гелиево-кислородной смеси при респираторной патологии и у здорового человека для описания возможных вариантов использования гелиокса в период эпидемии острой респираторной вирусной инфекции, включая COVID-19.

Материал и методы

В настоящем обзоре рассмотрены статьи, посвященные применению гелия при ОРДС, тяжелом обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или астмы, тяжелом остром поражении гортани (круп, дисфункция голосовых связок, обусловленная другими причинами). Проанализированы англоязычные источники из базы PubMed, отобранные по следующим ключевым словам: helium или heliox, а также в комбинации этих слов с respiratory disease, acute respiratory distress syndrome, pneumonia, asthma, COPD.

Результаты

I. Общая характеристика смеси кислорода с гелием

Газовая смесь гелия и кислорода не имеет запаха, не обладает бронходилатационным и наркотическим эффектами, не токсична, не канцерогенна и не оказывает длительного воздействия на организм человека [6]. Она инертна и не метаболизируется, может безопасно применяться у большинства пациентов [4].

Применение гелиокса было задокументировано около 100 лет назад. С 1930-х годов смесь используют при обструкции верхних дыхательных путей [3]. Вдыхание кислорода с гелием может облегчить поток газов через суженные дыхательные пути из-за его плотности, меньшей, чем воздуха или кислорода, что уменьшает турбулентность и приводит к более свободному течению ламинарного потока, более низкому общему сопротивлению дыхательных путей [7]. Было показано, что снижение сопротивления дыхательных путей при использовании гелия уменьшает диспноэ и усилия для обеспечения дыхания [8—11]. Клинически эффект гелиокса проявляется как значительное снижение частоты и работы дыхания [11] и уменьшение использования вспомогательных мышц для облегчения дыхания [12]. Сообщают, что использование гелиокса приводит к уменьшению у пациентов беспокойства [13]. Эффекты при применении гелиокса развиваются быстро, обычно в течение часа лечения. При этом гелиево-кислородная смесь не предназначена для замены другого вида терапии. В неотложных ситуациях ее обычно применяют, чтобы «выиграть время», пока устраняется препятствие для нормального дыхания (отек, инородное тело, острая обструкция дыхательных путей от другой причины и т.д.) [14]. Смесь кислорода с гелием может помочь лечить, например, симптомы дыхательной недостаточности, но без воздействия на причины [2, 12]. Сведения о прямом противовоспалительном эффекте гелия отсутствуют.

II. Эксперименты на моделях и исследования с участием здоровых добровольцев

Прекондиционирование

Имеются интересные экспериментальные данные об ишемическом прекондиционировании ингаляций гелия. Плазма крови, взятая у здоровых добровольцев (20 мужчин в возрасте 20—55 лет) через 6 ч после ингаляции гелия, оказывала протективное действие против гипоксии в экспериментах in vitro; при этом плазма, взятая через 30 мин и 24 ч не демонстрировала такого эффекта. Была использована модель из эндотелиальных клеток пупочной вены человека. Оценивали биологические маркеры повреждения клеток (активность лактатдегидрогеназы, уровень кавеолина-1 и эндотелиальной синтазы оксида азота). Авторы сделали заключение, что гелий (точнее, плазма крови здоровых добровольцев, которую брали через 6 ч после ингаляции гелия) «может защищать» органы от ишемического/реперфузионного повреждения в клинических условиях [5].

До этого исследования экспериментальные данные также показали раннее и позднее прекондиционирование эндотелия с помощью гелия у здоровых добровольцев (10 пациентов, ингаляция гелиево-кислородной смеси в соотношении 21:79 за 15 мин или 24 ч до ишемизирующего воздействия на руку) [15].

Ученые из Южной Кореи в 2020 г. опубликовали результаты оценки влияния гелиокса на сердечно-сосудистую систему и когнитивные функции у 10 дайверов (мужчины, средний возраст 35 лет). Дайверы осуществляли два погружения в неделю на глубину до 26 м на 20 мин, чередуя применение газовой смеси из сжатого воздуха (21% O2, 79% N2) и гелиокса (21% O2 и 79% He). Результаты показали, что «гелиоксическое погружение» значительно увеличивало насыщение крови кислородом (на 1,15%) и снижало уровень лактата в крови (на 57%) по сравнению с «воздушным» погружением (p<0,05). Существенных различий в частоте сердечных сокращений в покое, систолическом или диастолическом артериальном давлении и скорости пульсовой волны не было. Тест Струпа показал, что погружение с помощью гелиокса повышает когнитивную функцию по сравнению с воздушным погружением (p<0,05). Был сделан вывод о том, что погружение с применением гелиокса может способствовать уменьшению гипоксии у дайверов, снижать риск потери сознания и утомляемость, увеличивать продолжительность ныряния. Кроме того, улучшение когнитивных способностей, благодаря гелиоксу, может помочь в суждениях и преодолении трудностей в воде, по сравнению с погружениями с воздушной смесью [167].

Другие эффекты применения гелия

Именно добавление гелия в смесь с кислородом является предпочтительным перед использованием других инертных газов. Сравнение разных газов для механической вентиляции легких в экспериментальной инженерной модели новорожденного показало преимущество гелиокса, обладающего низкой плотностью, при обструкции дыхательных путей и без нее по сравнению с использованием в смеси ксенона (высокая плотность), аргона или закиси азота (плотность аналогична обычному воздуху). Потери газовой смеси с гелием были меньше, а производительность механической вентиляции — выше [17].

Кроме того, польза от применения гелиокса заключается и в снижении давления в периферических отделах дыхательных путей, например, при высокопоточной вентиляции легких через носовые канюли при сопоставимом снижении CO2 (сравнивали с применением воздуха или кислорода) [18]. Это свойство описываемой газовой смеси весьма важно, поскольку оно снижает риск повреждения легочной ткани непосредственно от самой респираторной поддержки.

III. Применение гелиево-кислородной смеси при неотложных состояниях у детей и взрослых, постэкстубационном стридоре и дисфункции голосовых связок

Неотложные состояния

Острый респираторный дистресс-синдром. Основываясь на том, что механическая вентиляция легких при неонатальном респираторном дистресс-синдроме и ОРДС у взрослых, которая необходима для лечения гипоксии, может вызвать или усугубить повреждение легких, вызванное дыхательной недостаточностью, C. Beurskens и соавт. [19] в 2015 г. провели анализ посвященных этой теме публикаций. Результатом стал обзор доклинических и клинических исследований использования гелиокса для вентиляции при остром повреждении легких с дыхательной недостаточностью. Гелий в газовой смеси с кислородом (гелиокс), имеющий низкую плотность, может уменьшить поток газа и снизить давление в дыхательных путях без ущерба оксигенации крови. Авторы обзора выполнили систематический поиск в базах данных PubMed и EMBASE, поисковые термины относились к ОРДС или острому повреждению легких, связанному с дыхательной недостаточностью, и соответствующему вмешательству. Было отобрано 20 работ: 6 статей описывали модели животных (3 «педиатрические» и 3 модели взрослых животных), 14 — клинические исследования (12 «педиатрических» и 2 у взрослых). В целом и работы на экспериментальных моделях (доклинические), и клинические исследования показали, что у детей и взрослых применение гелиокса улучшало газообмен, обеспечивая менее инвазивную вентиляцию при ее разных режимах и с помощью разного оборудования: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), разные виды неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), включая СИПАП, и др.

Неонатальные модели животных демонстрировали улучшение газообмена, менее инвазивную вентиляцию с уменьшением воспаления в легких. В моделях ОРДС на взрослых животных применение гелиокса улучшало вентиляцию как при контроле давления вентиляции, так и при спонтанном дыхании. Однако остается неясным, за счет чего уменьшается воспаление при применении гелиокса — за счет улучшения вентиляции легких при уменьшении ее интенсивности или благодаря прямому противовоспалительному эффекту смеси? Кроме того, авторы обзора отметили, что эффект от применения гелиокса при вентиляции легких развивается сразу. Все клинические исследования с ОРДС показали многообещающие эффекты гелиокса на краткосрочные исходы: минутную объемную вентиляцию, уровень применяемого давления, газообмен.

В исследованиях с детьми было показано уменьшение дыхательной работы и необходимости ИВЛ. Отдаленные исходы при применении гелиокса у взрослых пациентов не изучались. При этом небольшое число пациентов (от 1—2 при описании клинических случаев, максимум до 51 пациента в исследованиях с детьми и лишь 7 в наблюдательном исследовании взрослых больных), различия в дизайне исследований, в причинах ОРДС, отсутствие оригинальных данных работ и их качество ограничивают интерпретацию имеющихся сведений. Среди ограничений обзора авторы указали на недостаточность сведений о «параметрах» исходов и что, по их мнению, эффект гелиокса у больных астмой и ХОБЛ, вероятно, будет отличаться от эффекта при ОРДС. Основными были следующие выводы: гелиокс улучшает газообмен и может уменьшать интенсивность механической вентиляции при ОРДС с краткосрочной пользой; данные о клинических исходах ограничены [19].

Систематический обзор исследований [20], оценивающих добавление гелиокса к стандартной терапии бронхиолита у детей младше 2 лет с ОРДС, показал отсутствие значимого снижения частоты интубации в отделении интенсивной терапии (ОР 2,73; 95% ДИ 0,96—7,75) в 4 исследованиях с участием 408 пациентов, а также в одном исследовании с участием 69 пациентов — скорости выписки из отделения неотложной помощи (ОР 0,51; 95% ДИ 0,17—1,55). При этом авторы обзора отметили, что ингаляция гелиокса значимо снижала клинические проявления у неинтубированных детей. Учитывая хороший профиль безопасности, авторы заключили, что терапия гелиоксом может быть добавлена к стандартной терапии детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с острым бронхиолитом. Кроме того, ученые считают, что необходимы крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ) ингаляций гелиокса у детей с острым бронхиолитом; предполагают потенциальную выгоду от применения гелиокса при СИПАП-терапии и высокопоточной оксигенотерапии через носовые канюли с целью уменьшения длительности лечения ОРДС.

Круп. Большой обзор исследований с применением гелиокса при крупе у детей, проведенный I. Moraa и соавт. [21], показал некоторое краткосрочное преимущество ингаляций с гелиоксом при лечении тяжелого крупа или крупа средней тяжести у детей, получавших оральный или внутримышечный дексаметазон. Однако авторы указали на доказательства невысокого качества и высказали мнение, что в некоторых случаях использование гелиокса не имеет особых преимуществ перед обычным лечением.

Ингаляционная терапия при неотложных состояниях. В обзорной статье D. Jayesh и соавт. «Основы аэрозольной терапии при критических состояниях» (рус. перевод) (2016) авторы указали, что необходимы дальнейшие и крупномасштабные исследования влияния гелиокса при критических состояниях [22]. Такое заключение было основано на анализе данных 4 работ и, возможно, обусловлено как малой численностью изученных пациентов (10 больных), так и экспериментальным характером исследований (3 работы с искусственной моделью):

1. В одной из представленных работ с участием 10 пациентов было показано, что сочетание гелия и кислорода увеличивает осаждение аэрозоля, меченного индием 111 (111In), особенно в альвеолярной части легких, по сравнению с вдыханием аэрозоля с обычным воздухом. Кроме того, авторы свидетельствовали, что вдыхание лекарств в гелиево-кислородной смеси может иметь терапевтическую ценность при лечении пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей [23].

2. В другом исследовании ученые на искусственной модели (in vitro) определили, что смесь гелия с кислородом (соотношение 80:20) на 50% увеличивает доставку аэрозоля с b2-агонистом альбутеролом при механической вентиляции по сравнению с кислородом без гелия (p<0,001) и при использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ), и при применении небулайзера. А количество небулизированного препарата обратно коррелировало с плотностью газа (r=0,94; p<0,0001). В работе было сделано заключение, что при механической вентиляции легких с определенным потоком (в данном случае поток был 6 л/мин) и концентрацией гелиево-кислородной смеси в контуре может быть улучшена доставка аэрозоля с лекарственным препаратом у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей [24].

3. В третьем исследовании, также на искусственной модели, было определено, что использование гелиокса для небулайзера влияет на ингалируемую дозу препарата и размер частиц аэрозоля. Скорость потока газа через небулайзер при применении гелиокса должна быть увеличена (из-за его низкой плотности) [25].

4. В эксперименте на поросятах (10 здоровых и 10 с экспериментальной бронхопневмонией, вызванной P. aeruginosa) ингаляция цефтазидима через небулайзер в 5—30 раз повышала концентрацию препарата в легочной ткани при пневмонии по сравнению с его внутривенным введением (p<0,0001). Однако применение гелиево-кислородной смеси (соотношение 65:35) увеличивало концентрацию препарата в легочной ткани только у здоровых поросят и не влияло на нее у больных [26].

Постэкстубационный стридор. До настоящего времени постэкстубационный стридор является серьезной медицинской и социальной проблемой. Неэффективность его лечения зачастую ассоциирована с реинтубацией. Роль гелиокса для терапии этой патологии не изучена. Есть лишь примеры успешного лечения постэкстубационного стридора с применением гелиокса при BiPAP-терапии в связи с неэффективностью стандартного лечения у 2 пациентов [27].

Дисфункция голосовых связок. Авторы систематического обзора исследований с использованием гелиокса при дисфункции голосовых связок выявили, что все работы сообщают о положительных результатах гелиокса в качестве дополнительной терапии, однако ни одно исследование не имело достаточного методологического качества, чтобы подтвердить свои выводы. В обзоре сделано заключение, что необходимы дальнейшие исследования в этой области [28].

IV. Применение гелиокса при тяжелых обострениях ХОБЛ и бронхиальной астмы

ХОБЛ. Систематический обзор 2003 г. показал отсутствие достаточных доказательств преимущества гелиево-кислородных смесей в разных соотношениях газов для лечения тяжелых обострений ХОБЛ как у пациентов на вентиляции, так и без нее [29]. Спустя 15 лет в многоцентровом международном рандомизированном открытом исследовании применения гелиево-кислородной смеси при тяжелых обострениях ХОБЛ (6 стран, 16 центров неотложной помощи, 445 пациентов) было доказано, что гелиокс уменьшает респираторный ацидоз, энцефалопатию и частоту дыхания быстрее, чем воздух/O2, но не предотвращает отказ от НИВЛ. В целом процент неудач НИВЛ был низким.

Гелиокс вводили непрерывно в течение 72 ч во время и между сессиями НИВЛ. Включали больных с обострением ХОБЛ и PaCO2≥45 мм рт.ст., pH≤7,35 и хотя бы при одном из следующих условий: частота дыхания ≥25 в минуту, PaO2≤50 мм рт.ст. и насыщение кислородом, артериальное (SaO2) или измеренное методом пульсоксиметрии (SpO2), ≤90%. Пациентов наблюдали 6 мес. Основной конечной точкой была неудача НИВЛ (интубация или смерть без интубации в реанимации). Вторичными конечными точками были физиологические показатели, продолжительность вентиляции, продолжительность реанимации и пребывания в стационаре, 6-месячный период оценки обострений ХОБЛ и частоты повторных госпитализаций. Исследование было прекращено преждевременно из-за низкого общего уровня неудач НИВЛ: воздух/O2 — 32 случая (14,5%) против гелиокса — 33 случая (14,7%), p=0,97; время до неудачи НИВЛ составило в группе гелиокса 93 ч, в группе воздух/О2 — 52 ч (p=0,12). Улучшение показателей частоты дыхания, pH, PaCO2 и регресс энцефалопатии отмечались значительно быстрее при применении гелиокса. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии была сопоставимой между группами. У пациентов, интубированных после «провала» НИВЛ, при использовании гелиокса была более короткая продолжительность вентиляции (7,4±7,6 дня против 13,6±12,6 дней; p=0,02) и более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии (15,8±10,9 дня против 26,7±21,0 дней; p=0,01). Никакой разницы в частоте смертельных исходов ни в отделении интенсивной терапии, ни при 6-месячном наблюдении не было выявлено [30]. Пожалуй, это первое крупное РКИ применения гелиокса у больных ХОБЛ с оценкой краткосрочных и долгосрочных исходов.

Астма. Результаты обзора 2006 г. показали, что применение бронхолитика b2-агониста альбутерола через небулайзер с одновременной подачей гелиокса у больных бронхиальной астмой оказывает положительный эффект при тяжелых обострениях по сравнению с ингаляцией препарата с атмосферным воздухом: более выраженное увеличение ОФВ1 и пиковой скорости выдоха (ПСВ), более быстрое улучшение ПСВ у взрослых, а также более выраженный клинический эффект и снижение частоты госпитализаций у детей. Другие исследования у таких больных не выявили значимых преимуществ ингаляции альбутерола с гелиоксом или показали более выраженное уменьшение симптомов без влияния на показатели функции внешнего дыхания [31].

Руководство по лечению острого приступа астмы у детей Итальянского общества педиатрии указывает, что гелиокс можно применять при угрожающих жизни приступах. Оно основано на анализе научной литературы баз данных Cochrane Library и Medline/PubMed [32].

В то же время имеются исследования, не продемонстрировавшие существенных преимуществ гелиокса. Однако это были работы, включавшие слишком малое число пациентов, например, 8 больных астмой и 5 пациентов с ХОБЛ, имевших тяжелую обструкцию дыхательных путей. Кроме того, соотношение гелия и кислорода могло быть иным (65—70% He и 30—35% O2) [33].

V. Общее заключение о применении газовой смеси кислорода с гелием

Можно обобщить сведения следующим образом. Использование газовой смеси гелиокс при острых респираторных заболеваниях, включая COVID-19, возможно, не противопоказано и может быть ассоциировано с положительными эффектами в виде улучшения результатов лечения и исходов заболевания. Применение гелия не сопряжено с принципиальными трудностями, поскольку он не обладает побочными эффектами. Меньшая плотность гелия обеспечивает более легкое проникновение в ткани при турбулентных потоках газа/газовых смесей через препятствия в дыхательных путях. Это способствует и лучшей доставке кислорода в организм при ингаляции гелиокса. Такой механизм может использоваться для улучшения доставки ингалируемых лекарственных веществ, увеличения их биодоступности.

В то же время мы присоединяемся к мнению других ученых, считающих, что в целом доказательная база по медицинскому использованию гелиево-кислородной смеси довольная слабая — крайне мало РКИ, в большинство исследований включалось мало пациентов, недостаточно данных об отдаленных исходах. Несмотря на это, применение гелия в период эпидемии респираторной инфекции, например, COVID-19, представляется оправданным в связи с вероятной пользой при разных клинических ситуациях и способах использования.

Возможными показаниями для применения гелиокса могут быть не только терапия ОРДС, постэкстубационного стридора, но и, по-видимому, любая степень тяжести COVID-19. Можно предполагать, что при легком течении и средней степени тяжести применение гелиокса также может ускорить выздоровление, снизить вероятность и выраженность осложнений, в том числе от имеющихся хронических заболеваний.

Теоретически плазма крови от здоровых доноров (неиммунизированная) и переболевших COVID-19 (иммунизированная), взятая через определенное время после ингаляции гелиокса, может быть использована как компонент лечения по аналогии с экспериментальной работой, упомянутой выше [5].

По-видимому, возможно более широкое применение гелия для ингаляции самых разных лекарственных препаратов в связи с его химической инертностью, в том числе при подключении в контур оборудования для респираторной поддержки. Среди таких препаратов целесообразно оценивать и сурфактант. Повышение биодоступности препаратов при их ингаляционном введении у больных с поражением органов дыхания является одним из важных подходов к лечению [23—26].

Нельзя не отметить и потенциальную пользу применения гелиокса для реабилитации больных на раннем (стационарном) этапе и в более поздний восстановительный период. Возможно, этот подход уже используется и у реконвалесцентов COVID-19.

Эффект прекондиционирования (гипоксического, ишемического и др.) рассматриваемой газовой смеси позволяет думать о возможности профилактического действия ингаляций гелиокса в отношении пациентов, не инфицированных SARS-CoV-2 или другой потенциально опасной респираторной инфекцией (снижение вероятности развития заболевания?Вероятность менее тяжелого течения?): а) у здоровых лиц; б) у больных хроническими заболеваниями (неинфекционными и инфекционными), особенно, групп риска тяжелого течения; в) у всех категорий медицинских работников (врачей, медсестер, младшего медицинского персонала), волонтеров и немедицинского персонала, работающих в трудных условиях эпидемии, включая станции скорой медицинской помощи, дезинфекционные бригады.

Для работающих в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) ингаляции гелиокса могут быть полезны не только перед рабочей сменой. По аналогии с данными исследования корейских ученых [16], представляется целесообразной разработка безопасных портативных и легких систем с гелиоксом, которые можно было бы использовать непосредственно при длительной работе в СИЗ типа противочумного костюма. Вероятны в таком случае лучшая переносимость работы в СИЗ, включая физическое состояние и когнитивные способности, способность правильного принятия решений.

Безусловно, мы высказываемся с высокой долей осторожности. Ни один из указанных вариантов применения гелиокса для лечения/профилактики COVID-19 или другой острой респираторной инфекции не имеет строгих научных обоснований (или мы не нашли источников). Кроме того, в настоящее время нельзя отметить и наиболее оптимальное соотношение газов в смеси, предпочтительное оборудование для ингалирования/вентиляции. Скорее всего необходимо руководствоваться накопленным опытом специалистов соответствующих областей медицины. В каждом возможном варианте применения гелиокса, разумеется, необходимо придерживаться всех общих правил, требований, включая санитарно-противоэпидемические.

Представляется крайне важным формирование надежной доказательной базы по эффективности и безопасности гелиокса в разных клинических ситуациях, при разных способах и «дозах» введения (соотношение газов в смеси, скорость потока, температура газовой смеси, длительность и кратность введения, прерывистое/непрерывное и др.). С этой целью необходимо проведение научных клинических исследований с разным дизайном, включая РКИ и регистры, с верным методологическим планированием, точным сбором данных, оценкой ближайших и отдаленных исходов. Поскольку предполагается вероятность пользы от применения гелиокса, на наш взгляд, более этично проведение наблюдательных исследований без процедуры рандомизации больных при изучении тяжелых состояний (группой сравнения могут быть пациенты из учреждений, где не применялся гелиокс; возможно использование метода подбора пар).

В текущую эпидемию новой коронавирусной инфекции помощь для сбора информации и анализа результатов применения разных средств и методов лечения COVID-19 может оказать единая электронная база данных о больных COVID-19 и здоровых носителях SARS-CoV-2 с подробными социально-демографическими, антропометрическими, анамнестическими и другими сведениями, детализацией лечения и результатов обследования на всех этапах оказания медицинской помощи. В рамках научных работ можно рассматривать подходы и по анализу влияния гелиокса на здоровых носителей SARS-CoV-2. Например, оценивать влияние гелиокса на скорость элиминации возбудителя, характер и скорость формирования антител к SARS-CoV-2.

Ограничением нашей работы является анализ небольшого числа публикаций, главным образом зарубежных, отсутствие собственного опыта работы с гелиево-кислородной смесью.

Заключение

Гелиево-кислородные смеси много лет используются в клинической практике и научных работах, безопасны, имеют определенное место для применения в респираторной медицине, включая неотложные состояния. Их применение, по-видимому, может быть более широким и включать COVID-19. Однако требуется надежная доказательная база — проведение клинических исследований на уровне современных знаний доказательной медицины.

Участие авторов: концепция и дизайн — М.И. Смирнова; сбор и обработка материала — М.И. Смирнова, Д.Н. Антипушина; написание текста — М.И. Смирнова, Д.Н. Антипушина; редактирование — О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Современные ингаляторы – виды и использование

Ингалятором принято называть устройство для введения в организм лекарственных средств путем их распыления в нижние и верхние дыхательные пути. Ингаляции крайне эффективны в качестве профилактики и лечения большинства хронических и острых заболеваний дыхательных путей, таких как бронхиальная астма, пневмония, ринит, бронхит и многих других.

В зависимости от медицинского действия и спектра решаемых вопросов, все ингаляторы можно разделить на два основных класса – небулайзеры и паровые ингаляторы.

Всякий раз, при смене времени года, иммунная система человека не успевает молниеносно перестроиться в новых климатических реалиях, и неизбежно проседает на некоторое время, вынуждая своего носителя столкнуться с такими малоприятными симптомами, как кашель, насморк, слезящиеся глаза и боли в горле. Каждый из этих симптомов, а уж тем более, любая их комбинация, четко указывает на проблему со здоровьем, которая подлежит немедленному и окончательному решению, не терпящему отлагательств – ведь даже самые банальные проявления, казалось бы, легкой простуды могут вызвать серьезные осложнения, наносящие нашему здоровью непоправимый урон.

Давайте поговорим о лечении органов дыхания – ведь они являются первыми жертвами простуды в любом ее виде. Способов лечения дыхательных путей множество, но рекомендовать какой-то один из них не представляется возможным – то, что пойдет на пользу одному, может не принести ни малейшей пользы или даже навредить другому. Тем не менее, есть один универсальный метод лечения, использование которого будет показано практически каждому, кто столкнулся с острыми или хроническими заболеваниями респираторного тракта – это ингаляция.

Ингалятором принято называть устройство для введения в организм лекарственных средств путем их распыления в нижние и верхние дыхательные пути. Ингаляции крайне эффективны в качестве профилактики и лечения большинства хронических и острых заболеваний дыхательных путей, таких как бронхиальная астма, пневмония, ринит, бронхит и многих других.
В зависимости от медицинского действия и спектра решаемых вопросов, все ингаляторы можно разделить на два основных класса – небулайзеры и паровые ингаляторы.

Небулайзеры

Небулайзеры осуществляют дисперсное распыление лекарств, которое вкупе с маленьким объемом действующего вещества, позволяет доставить лекарственное средство как в нижние, так и в верхние дыхательные пути. Небулайзеры бывают трёх видов – ультразвуковые, компрессорные и меш-небулайзеры.

Ультразвуковой небулайзер осуществляет распыление лекарств с помощью ультразвука. Время одной процедуры с использованием такого устройства не превышает пятнадцати минут. Этого хватает, чтобы частицы действующего вещества проникли во все пораженные области носоглотки и оказали на их слизистые оболочки эффективное лечебное воздействие. Применение небулайзера ограничивается стойкостью действующего вещества к ультразвуку, ведь под его действием структура многих лекарственных средств просто разрушается. Чаще всего, с помощью небулайзера, осуществляются ингаляции различных травяных отваров и эфирных масел. Основными достоинствами ультразвукового небулайзера считаются небольшие габариты и бесшумность работы.

Компрессорные небулайзеры применяются практически для всех лекарств, которые необходимо распылить для доставки в организм пациента. Для этого компрессор внутри устройства создает мощный воздушный поток, в который добавляются распыляемые лекарственные средства. Компрессорный небулайзер позволяет более точно дозировать лекарство, так может оснащаться клапаном для прерывания потока воздуха. Многие модели компрессорных небулайзеров снабжены вдохом. Несмотря на довольно-таки внушительные габариты, компрессорные небулайзеры сегодня считаются самыми востребованными у потребителей.

Аэрозольная смесь, распыляемая с помощью меш-небулайзера, формируется путем просеивания сквозь вибрирующую мембрану с множеством микроскопических отверстий действующего лекарственного средства. Меш-небулайзер также имеет маленькие размеры и умеет работать бесшумно. Главным его недостатком является высокая цена.

Показания к применению:

– ОРЗ, такие как ларингит, тонзиллит, бронхит, воспаление легких
– болезни нижних дыхательных путей
– хронические заболевания дыхательных путей

Инструкции по применению:

– ингаляцию проводить не раньше, чем через 1,5 часа после приема пищи или физических нагрузок
– перед процедурой не применять отхаркивающие средства
– при воздействии на носовую полость, требуется использовать вспомогательные насадки, осуществляя вдох через нос, а выдох через рот
– во время процедуры осанка должна быть прямой, а вдохи глубокими и медленными. Перед выдохом следует задержать дыхание на 5-10 секунд. Следует избегать попадания действующего вещества в глаза
– время ингаляции не должно превышать 15 минут

Паровые ингаляторы

Паровые ингаляторы используются для лечения верхних дыхательных путей путем прогревания и воздействия на них лекарственных средств. Лекарство, в процессе ингаляции, оказывает целительное действие на дыхательные пути, а горячий пар смягчает носоглотку и трахею, оказывает обезболивающее действие и снимает отек слизистых оболочек, способствует отхаркиванию и улучшению кровообращения. Сочетание этих двух факторов благотворно сказывается на состоянии верхних дыхательных путей и ведет к их полному излечению. Паровые ингаляторы эффективно действуют при лечении сухого кашля, они эффективно увлажняют дыхательные пути и выводят из них избыток мокроты.

Показания к применению:

– ОРВИ
– болезни верхних дыхательных путей

Инструкции по применению:

– хорошо встряхнуть устройство перед ингаляцией
– нажав на ингалятор, медленно вдыхать пар через мундштук
– перед выдохом следует задержать дыхание на 5-10 секунд
– выдох осуществляется через рот, следующий выдох делать не раньше, чем через 30 сек
– после процедуры прополоскать водой рот

Не смотря на разные показания к применению парового ингалятора и небулайзера, ограничения их использования и правила хранения этих устройств одинаковы.

Противопоказания:

– температура тела более 37 градусов
– туберкулез
– заболевания крови
– сердечно-сосудистые заболевания
– легочная или сердечная недостаточность
– индивидуальная непереносимость используемого лекарственного средства или его компонентов

Правила хранения ингаляторов:

Ингалятор необходимо хранить в заводской упаковке, избегая внешних воздействий на прибор. После окончания ингаляции, прибор необходимо разобрать, удалить остатки лекарственных средств, промыть все его детали мыльной водой и просушить.

В заключение, хотелось бы заметить, что ингаляция – это распространенный и общепринятый сегодня способ лечения заболеваний респираторного тракта. Но всё же необходимо помнить, что использование ингалятора, как и любого иного медицинского средства или приспособления, требует обязательной предварительной консультации со специалистом.

Компрессорный ингалятор: какие лекарства можно использовать?

Ингалятором называют устройство, используемое при лечении заболеваний дыхательных путей. На рынке представлен широкий выбор аппаратов с различным типом устройства. Очень удобные и компактные небулайзеры, которые превращают раствор в аэрозоль посредством компрессора. Перед приобретением следует внимательно изучить, какие лекарства можно использовать в компрессорном ингаляторе.

Каждое устройство имеет свои особенности, поэтому сначала следует внимательно ознакомиться с инструкцией к товару. Не надо заниматься самолечением – консультация специалиста обязательна. Все выпускаемые для ингаляций лекарства применяются совместно с физиологическим раствором, который выступает в качестве увлажнителя, растворителя. Для каждого препарата существуют определенные соотношения для разведения. Перечислим, какие растворы используются в ингаляторе компрессорном при различных заболеваниях. Список ограничен наиболее популярными видами, дозировки назначаются лечащим врачом. Также им могут быть назначены другие препараты.

Лекарства для компрессорных ингаляторов (небулайзеров)

  1. Растворы лекарственные, оказывающие расширяющий эффект на бронхи (используются при бронхиальной астме, пневмонии, спазмах в бронхах): Беротек с действующим веществом фенотеролом при астме, Асталин при различных респираторных состояниях, Сальбутамол. Комбинированные препараты (Беродуал) лучше использовать с мундштуком, Атровент на базе ипратропиум бромида назначают при астме, кашле, спазмах.
  2. Лекарства для улучшения выведения мокроты при острых заболеваниях дыхательных путей, муковисцидозе, пневмонии. Не влияют на ее количество Лазолван и АмброГЕКСАЛ – их можно использовать даже новорожденным. Увеличивают количество мокроты Флуимуцил (имеет ряд противопоказаний), обычный физ. раствор хлорида натрия 0,9%, Пульмозим от застоя гноя в бронхах, Гипертонический раствор NaCI (3 или 4%), который редко назначают астматикам.
  3. В качестве антибактериальной терапии могут применяться антибиотики и противовоспалительные средства по назначению медицинского специалиста. Каждое средство обладает противопоказаниями, незнания которых может нанести сильный вред. Например, Флуимуцил (антибиотик) запрещено применять при бронхиальной астме, заболеваниях почек и печени, кровохаркании. Компрессорными ингаляторами проводится введение препаратов от туберкулеза и грибка. Антисептический эффект оказывают фурацилин, гентамицин.
  4. Противовоспалительные средства. При бронхиальной астме и для детей младше пяти лет широко используется Пульмикорт в виде суспензии для небулайзера. Также можно брать Кромогексал, но он менее эффективен.
  5. Иммуномодуляторы – Интерферон, Деринат.
  6. В качестве средства от сухого кашля используется Лидокаин. Он помогает при хронических ларингитах, раке легких, вирусных трахеитах.

Какие препараты не рекомендуется использовать

Стоит отдельно ознакомиться с тем, какие препараты для ингалятора компрессорного запрещены:

  • содержащие в составе различные масла или взвешенные частицы, домашние отвары, настойки травок;
  • лекарства, не оказывающие воздействия через слизистую: димедрол, папаверин и другие;
  • использование гормонов системного действия (гидрокортизон, преднизолон) посредством небулайзера неэффективно и поэтому не рекомендуется.

Рекомендации по проведению ингаляционной терапии

Чтобы лечение было эффективным, следует соблюдать некоторые правила. Проводить сеанс через 1,5 часа после трапезы, потом не разговаривать, не выходить на холод. При лечении носоглотки дыхание осуществляется через нос. Для лечения остальных органов вдох и выдох делаются ртом, можно использовать мундштук. Хранить готовое лекарство нельзя больше суток, находится оно должно в холодильнике и нагреваться до комнатной температуры непосредственно перед началом ингаляции компрессорным ингалятором.

Важно помнить о главном: консультация врача при выборе лекарственных препаратов и метода их введения обязательна!

Аэрозолю, где хочу

Трудно найти в России человека, не дышавшего в детстве «над картошкой». Считается, что эта процедура лечит любые простуды и бронхиты благодаря горячему пару, поднимающемуся над кастрюлей. Иногда вместо картошки используют медицинский прибор — паровой ингалятор. Если сейчас вы придете за ним в аптеку, вас, скорее всего, переспросят: «Вы имели в виду небулайзер?» — хотя это уже другое устройство. Кроме того, есть и более модные способы создавать «пар» — вейпы и электронные сигареты. Что общего у всех этих парогенераторов? Какие из них способны оказывать лечебный эффект, какие не имеют эффекта вообще, а какие откровенно вредны? И как быть с ответом на пресловутые вопросы: «Можно ли вейпить через ингалятор?» или «Можно ли вылечить бронхит вейпом?» Разбираемся вместе с партнером этого материала, компанией B.Well Swiss.


Пар или не пар

На первый взгляд кажется, что вейп, ингалятор, небулайзер, увлажнитель и кастрюля с горячей картошкой способны выполнять одну и ту же функцию — создавать облака густого пара. Однако следует помнить, что, во-первых, это все очень разные устройства, а во-вторых, то, что мы обычно принимаем за пар, таковым на самом деле не является.

Настоящий водяной пар — это оптически прозрачный газ без цвета и запаха, увидеть его невозможно. Но плотные белые облака, которые втягивает в легкие и выдыхает вейпер, — это и не дым, как от сигареты, потому что дым — это взвесь твердых частиц в воздухе. То, что образуется в вейпах, ингаляторах и увлажнителях, называется туманом, то есть взвесью капель жидкости в воздухе. Еще можно говорить «аэрозоль», так как этот термин подходит для любых типов частиц, висящих в воздухе, — и твердых, и жидких.

То, что туман выглядит белым, не должно удивлять. Капли жидкости в туманах, как правило, имеют размер порядка нескольких микрон, а в таких системах происходит рассеяние света. В результате лучи разных цветов спектра многократно отражаются от капель и перемешиваются. До наших глаз доходит именно эта смесь, то есть белый цвет.

Температура аэрозоля в каждом конкретном случае зависит от типа устройства, точнее, от того способа, каким создается туман. Самый опасный случай — горячая картошка, над которой по старой русской традиции в случае простуды рекомендуется дышать, накрывшись полотенцем — «пока горячая!». Контролировать температуру при этом невозможно, и иногда такая процедура приводит к ожогам верхних дыхательных путей.

На просторах интернета можно найти много вот таких чудесных объяснений. В этом комментарии, например, прекрасно все: «иммобилайзер» вместо «небулайзера», ультразвуковой вейп и увязающий в эфирном масле излучатель.

otvet.mail.ru

Вейп, или электронная сигарета, — это электронное устройство, создающее высокодисперсный аэрозоль, предназначенный для вдыхания. Основной элемент устройства — «атомайзер», или ватка, смоченная «жижей» (глицерином, пропиленгликолем или их смесью с добавками) и обмотанная проволокой, которая подключена к аккумулятору. Когда на проволоку подается напряжение, она раскаляется до 350 градусов Цельсия, часть жижи резко испаряется, а образующийся пар разбрызгивает основную ее массу. Это похоже на серию микровзрывов, только взрываются здесь пузырьки газа рядом с раскаленным металлом, поэтому туман, образованный вейпом, довольно горячий.

Кстати, есть особое направление «сабомных» вейпов, то есть sub-Ohm намоток, которые отличаются низким сопротивлением и, вследствие этого, высокой температурой образующегося тумана. До ожогов дыхательный путей тут дойти сложно (но можно), а вот «припечь» губы о металлический мундштук — легче легкого.

В современном паровом ингаляторе также происходит нагревательный процесс, но с нагревателем контактирует только чистая вода, а раствор для ингаляций просто увлекается горячим паром, поэтому ни на какую проволоку или ватку лекарство не попадает. Важный момент — в ингаляторе температура пара строго контролируется и составляет 43 градуса Цельсия. При такой температуре погибает большинство вирусов, а возможность ожога исключается.

Наконец, в небулайзерах туман создается механически, без нагревания: жидкость разбрызгивается или под действием колебаний специальной пористой мембраны (так называемые меш-небулайзеры), или за счет высокого давления, создаваемого компрессором. В результате получается туман, температура которого близка к комнатной.


Лечение или развлечение

Притом что все перечисленные устройства выполняют одну и ту же функцию — доставляют водяной раствор в органы дыхания, они способны оказывать очень разный эффект на организм. Все зависит от размера капель, создаваемых прибором, а размер определяется способом генерации тумана.

Капли размером более десяти микрон не могут проникнуть глубже верхних дыхательных путей, но вполне способны их согревать и увлажнять. Это случай паровых ингаляторов. С их помощью можно лечить насморк, делать ингаляции с настоями трав и маслами, выполнять СПА-процедуры и т.д. Для лечения по-настоящему серьезных воспалений в бронхах или в легких они не подходят.

Для глубокого лечения существуют небулайзеры разных конструкций. Они способны порождать капли размером от трех до пяти микрон, способные проникать в легкие вплоть до альвеол (частицы меньшего размера проходят сквозь дыхательные пути, не оказывая на них воздействия). Соответственно, именно к небулайзерам надо прибегать, если необходимо доставить лекарство к очагу воспаления в бронхах или легких.

А вот оздоровительный эффект вейпов очень сомнителен, несмотря на существующую среди вейперов практику «лечения» с помощью электронных сигарет. Все дело в конструкции устройства: вдыхаемый состав непосредственно контактирует с нагревательным элементом, а далеко не все препараты хорошо переживают резкий нагрев до нескольких сотен градусов. Кроме того, несмотря на популярную формулировку «электронная сигарета на 95 процентов полезнее обычной», известно, что в аэрозолях при вейпинге содержится довольно много примесей, в том числе продуктов горения или фрагментов раскаленной проволоки. Далеко не всегда это безопасно для организма. Поэтому электронные сигареты нельзя рассматривать как альтернативу медицинским приборам.


Так что единственная сфера применения вейпов в профессиональной практике — это терапия для тех, кто стремится бросить курить. Кстати, для этого подходят и обычные паровые ингаляторы. Доставка никотина в организм воздушно-капельным путем — гораздо более щадящая процедура, чем курение, так как позволяет избежать попадания в организм вредных смол и других продуктов горения.

А вот использовать паровой ингалятор в качестве забавы — для генерации столь любимого вейперами густого тумана — не получится. В вейпах в качестве основного компонента используются специальные вещества — глицерин или пропиленгликоль, которые ответственны за густоту образующегося аэрозоля. Но оба этих вещества обладают слишком большой вязкостью для парового ингалятора, он их просто не утянет.

Так что подведем краткий итог. Как вы уже поняли, картошку лучше просто посыпать укропом и съесть, а вейп (без никотина, конечно) использовать по назначению: выпускать клубы тумана и кричать: «Я дракоооооон!». А вот лечиться надо с помощью специализированных медицинских приборов — небулайзеров. А лучше просто не болеть.

Тарас Молотилин

инструкция по применению, показания и противопоказания

Ингаляции считаются очень результативным способом лечения болезней дыхательной системы. Их активно используют для терапии взрослых и детей с двухлетнего возраста. Преимуществом такого пути введения лекарственных средств является отсутствие проникновения их в кровоток и в ЖКТ. Активные вещества сразу попадают в органы дыхательной системы, пораженные недугом. Согласно большинству инструкций к смесям для ингаляций, эти средства не рекомендованы к применению для людей, склонных к аллергическим проявлениям. Рассмотрим подробнее данную процедуру.

Что такое небулайзер

Это прибор для введения лекарства путем ингаляции. Механизм действия небулайзера заключается в следующем. Препарат, помещенный в ингалятор, расщепляется на мельчайшие дисперсные частички. На выходе они образуют своеобразное облако, которое и вдыхает пациент. Такой путь распыления помогает препарату глубоко проникнуть в органы дыхания и добраться до очага воспаления.

Специальная дыхательная трубка, которой снабжен прибор, позволяет легко осуществить процедуру и предотвратить потери медикамента в носовой полости.

Виды небулайзеров

Известно несколько видов подобных аппаратов:

  • Компрессионные. Аэрозоль образуется в результате попадания мощной струи воздуха, которую создает компрессор, на медикамент. Этот прибор позволяет применять широкий спектр лекарственных средств. Минусы – в процессе работы образует шум.
  • Ультразвуковые. Под воздействием ультразвука идет процесс расщепления медикамента и превращение его в аэрозоль. Недостатки – образуются частички диаметром около пяти микрон, что не позволяет использовать данный небулайзер в терапии хронической обструктивной болезни легких, а также бронхиальной астмы. Кроме того, некоторые препараты под воздействием ультразвука теряют свои свойства.
  • Мембранные. В этом аппарате ультразвук воздействует на сетчатую мембрану. Она начинает движение, медикамент, проходящий через нее, расщепляется. Такой прибор имеет высокую стоимость и довольно сложен в уходе.

Введение лекарств с помощью ингалятора

Самым удобным способом лечения патологий дыхательной системы доктора считают смесь для ингаляций для небулайзера. В инструкции по эксплуатации отмечается, что для терапии допускается добавлять в ингалятор такие средства:

  • Гормоны.
  • Бронхолитики.
  • Антисептики.
  • Муколитики.
  • Антибиотики.

При помощи этого аппарата пациент легко справится с насморком. Для этого выполняют манипуляцию пять раз в день по 5–10 минут. Курс лечения также составляет пять дней. Избавиться от воспалительного процесса поможет следующая противоотечная смесь:

  • Хлорофилл – вытяжка из эвкалиптовых листьев. Она борется со стафилококком.
  • Морская соль – снимает отечность в пазухах носа.
  • Сбор лекарственного сырья – алтей, орех, тысячелистник. В комплексе эти травы облегчают состояние больного при мучительном кашле.

После процедуры желательно находиться в тепле, укутаться теплым пледом.

Когда доктор назначает такое лечение

В соответствии с инструкцией по применению, смесь для ингаляций рекомендована при таких состояниях и заболеваниях:

  • Образование спазма на фоне бронхиальной астмы.
  • Поражение легких грибками.
  • Инфекционные недуги ротовой полости.
  • Ринит, синусит, ларинготрахеит.
  • Воспаление легких, бронхит.
  • Ларингит, тонзиллит, трахеит.

Как использовать

Для приготовления рабочего раствора добавляют необходимое количество капель в горячую воду. Процедура вдыхания не должна превышать десяти минут. В противном случае возможны нежелательные явления в виде головокружения. Средняя продолжительность лечения составляет около семи дней. Количество процедур в день – не более трех. Индивидуальную схему терапии подбирает лечащий доктор. Согласно инструкции, смесь для ингаляций допускается применять и для полоскания горла.

Составы для детей

У малышей ингаляции используются для лечения фарингита, бронхита, вирусных инфекций, ангины и т. п. Их применяют и в качестве профилактического метода. Такой способ введения лекарств не только эффективный, но и безопасный. Лечебные составы проникают непосредственно в пазухи носа, легкие, горло, бронхи. Нежелательные реакции минимальны или вообще отсутствуют, так как активные вещества не всасываются в кровь. Одним из самых лучших средств, разрешенных к применению с двухлетнего возраста, признана смесь для ингаляций “Мосфарма”. В инструкции по применению говорится, что в ее состав входят:

  • Левоментол.
  • Вода очищенная.
  • Этанол.
  • Глицерол.
  • Эвкалипта настойка.

Раствор представляет собой прозрачную зеленоватую или желтовато-коричневую жидкость, обладающую антисептическим и антивоспалительным действием. Средство рекомендуют в составе комплексного лечения таких недугов:

  • Тонзиллит.
  • Бронхит.
  • Фарингит.
  • Пневмония.

Перед применением несколько капель смеси (количество зависит от возраста) разводят теплой водой. Длительность лечения – до десяти дней. В день проводится не более двух ингаляций по пять-десять минут. Нежелательные явления могут быть в виде аллергических проявлений, ларинго- и бронхоспазма. При таких состояниях препарат не следует использовать. Также он запрещен к приему в таких ситуациях:

  • Повышенная чувствительность к ингредиентам.
  • Бронхиальная астма.
  • Возраст до двух лет.

Смесь для ингаляций

Используют для лечения органов дыхательной системы и другие препараты. Один из них так и называется – “Смесь для ингаляций”. Входящие в состав медикамента растительные ингредиенты оказывают местное раздражающие воздействие и способствуют активации кровотока. В этом препарате имеются:

  • Эвкалиптовая настойка.
  • Ментол.
  • Глицерин.
  • Этанол.

В результате процедуры вязкий секрет разжижается и выводится из организма. Кроме того, препарат обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Все это указано в инструкции к смеси для ингаляций. 40 мл – объем средства в бутылочке. Она обязательно должна быть из темного стекла. Приобрести такой флакончик медпрепарата можно в любой аптеке. Особых условий хранения в домашних условиях средство не требует.

Среди противопоказаний следует отметить:

  • Аллергия на любой компонент, входящий в состав.
  • Бронхоспазм.
  • Возраст до двух лет.
  • Беременность на ранних сроках.

Согласно инструкции, смесь для ингаляций разрешена к использованию как для паровых ингаляций, так и для процедуры с небулайзером.

Нежелательные реакции:

  • Головокружение.
  • Аллергические проявления.
  • Ларинго- и бронхоспазм.

При передозировке у пациента могут возникнуть:

  • Тошнота.
  • Раздражение дермы.
  • Рвота.
  • Головокружение.
  • Слабость мышц.
  • Двоение в глазах.

В этом случае следует прекратить процедуру и вызвать доктора.

Инструкция по применению смеси для ингаляций Евдощенко Е.А. и Мельник В.П.

Уникальный состав, предложенный этими докторами, особенно эффективен для оказания ургентной помощи при таких состояниях:

  • Острый отек гортани.
  • Стенозирующий ларинготрахеит.

Компоненты, входящие в лечебную смесь:

  • Атропина сульфат.
  • Эфедрина гидрохлорид.
  • “Гидрокортизон” в виде суспензии.
  • Адреналина гидрохлорид.
  • “Дифенгидрамин”.
  • “Химотрипсин”.
  • “Прометазин”.
  • Аскорбиновая кислота.

При более легких состояниях пациента в качестве противовоспалительного и противоотечного действия используют состав из трех компонентов: “Дифенгидрамин”, “Гидрокортизон” и “Эфедрин”.

Действие всех препаратов направлено на инактивацию биологически активных медиаторов и снижение сосудистой проницаемости.

Заключение

Мы ознакомились с некоторыми инструкциями смесей для ингаляций.

Такой способ введения лекарств заслуживает внимания, так как он намного безопаснее, чем употребление препаратов внутрь. Кроме того, непосредственное воздействие на очаг поражения позволяет добиться результатов в короткие сроки.

Смесь для ингаляций способ применения


На сегодняшний день, ингаляция является наиболее эффективным средством для лечения и профилактики заболеваний, связанных с дыхательными путями.

Особенно она хороша для детей маленького возраста, которым не так легко дать лекарства, ведь ее главным достоинством является легкость в использовании.

К тому же эта действенная мера борьбы с ангинами и тонзиллитами —  намного приятнее и может принести долгожданное облегчение при боли в горле.
Многим знаком метод данный профилактики и лечения подобных недугов с помощью вдыхания паров вареной картошки над кастрюлей или вдыхания ароматов морской соли, разогретой на сковороде.

Но современный рынок способен предложить смесь для ингаляций состав, которой бывает самым разнообразным.

Например, одними из таких препаратов могут быть:

  • Отхаркивающие и противомикробные смеси, в состав которые входят ментол и настойка листьев эвкалипта.
  • Противовоспалительные, включающие в себя экстракты календулы, тысячелистника, ромашки.

Наиболее удобным способом проводить лечение бронхитов, ангин, фарингитов, трахеитов и других заболеваний дыхательной системы является смесь для ингаляций для Небулайзера.

Это устройств представляет собой ультразвуковой ингалятор, принцип действия которого заключается в том, что лекарственный препарат на выходе из прибора распыляется на дисперсные частицы, которые и попадают в дыхательные пути больного.

Основными веществами, которые можно применять для лечения с помощью Небулайзера можно назвать: антисептики, антибиотики, муколитики, бронхолитики, слабощелочные минералки, гормональные лекарства.

Таким прибором можно также эффективно справиться с насморком. Для достижения необходимого результата необходимо выполнять процедуру около 5 раз в день, по 5-10 минут. Курс лечения в основном составляет не менее 5 дней.

Если в придаточных пазухах носа и дыхательных путях возник воспалительный процесс, помочь убрать его может противоотечная смесь для ингаляций.

В качестве нее можно использовать:

  • Неконцентрированный раствор морской соли, который может заметно избавить от оттека носовых пазух.
  • Смесь тысячелистника, из листьев ореха и алтея, значительно облегчающую состояние больного, которого мучает кашель.
  • Хлорофилл – вытяжка из листьев эвкалипта, способный справиться со стафилококковой инфекцией.

После проведения процедуры следует хорошо укутаться.

Какие существуют смеси для ингаляций для детей


Ингаляция является особо популярной для детей, ведь этот метод профилактики и лечения заболеваний, связанных с дыхательной системой не только полезный но и безопасный.

В отличие от лекарственных сиропов и таблеток, лечебные смеси проникают непосредственно в легкие, горло, бронхи, носовые пазухи, при этом не проникая в кровь и не вызывая побочных эффектов. Благодаря такому принципу действия вылечить маленького пациента от бронхита, трахеита, ангины, вирусных инфекций и фарингита намного эффективнее и проще.

Смесь для ингаляции из распаренных растений

Сегодня можно услышать про множество смесей для ингаляции, которые предназначены для детей.

Основными из них можно назвать:

  • Смеси из распаренных растений (пихты, можжевельника, листьев эвкалипта, сосны и т.д.), оказывающие противовоспалительное и обеззараживающее действие.
  • Подогретый до 40 градусов мед в соотношении с водой 1:5.
  • Смеси базилика, кориандра и эфирных масел, способные оказывать противогрибковое воздействие.

Но наиболее эффективным средством, особенно подходящим для детей старше 2-ух лет является Мосфарма смесь для ингаляций.

Она представляет собой прозрачную жидкость зелено-коричневого или желто-зеленого цвета, в состав которой входит этиловый спирт, очищенная вода, глицерол, настойка эвкалипта и левоментол.

Благодаря таким натуральным составляющим лечебная смесь оказывает противовоспалительное и антисептическое средство.

Смесь от МосФарм для ингаляции
  • Применять смесь Мосфарм, предназначенную для  ингаляции рекомендуется курсом от 7 до 10 дней, по 10-20 капель, разведенных в теплой воде.
  • Вдыхать смесь необходимо 1-2 раза в день длительностью 5-10 минут.
  • Использовать такой метод лечения, также разрешается тем, чей вид деятельности связан с повышенной концентрацией внимания или вождением транспортного средства.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ

Смесь бронхолитическая для ингаляций


В случае проявления бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и бронхов назначается бронхолитическая терапия, направленная на устранение оттека и воздействие на тонус мышечного слоя.

В таком случае применяется бронхолитическая смесь для ингаляции состав, которой должен включать в себя метилксантины, β2-агонисты и м-холиноблокаторы.

Наиболее популярными препаратами, применяемыми в терапии можно назвать:

  • Сальбутамол, прием которого рекомендуется от 2,5 мг вещества при легких случаях и 5 мг в тяжелых. Ингаляция этой смесью должна не превышать 3-4 раза в день.
  • Фенотерол, известный как Баротек. Пациентам рекомендуется принимать по 1-2 мг вещества, срок действия которого составляет около 3 часов. Количество процедур ингаляции в день зависит от интенсивности бронхоспазмов.
  • Сульфат магния, который готовится в пропорциях 1 мл 25 % раствора сульфата магния на 2 мл физиологического раствора.

Преимуществами бронхолитической смеси для ингаляции состав, которой включает в себя короткодействующие и пролонгированные препараты являются то, что в отличие от медикаментозного лечения, вдыхания паров этих веществ способствует быстрейшему выздоровлению, купированию бронхиальных приступов и улучшению иммунитета.

В любом случае, будь то лечение детей или взрослых, либо легкое протекание болезней дыхательных путей или осложненные случаи, ингаляции специальными смесями окажет не только позитивное воздействие на микрофлору, но и будет намного безопаснее и полезнее, чем прием лекарственных препаратов. Ее непосредственное воздействие на органы дыхания позволит добиться необходимого результата в максимально короткие сроки.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Растворы для ингаляций – какие из них можно смешивать? Физико-химическая совместимость лекарственных растворов в небулайзерах – обновление 2013 г.

Обзор

DOI: 10.1016 / j.jcf.2013.09.006. Epub 2013 28 октября.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

  • 1 Педиатрическое отделение, Лютеранская больница Хамм, Хамм, Германия.
  • 2 Фармацевтический факультет, Университетский медицинский центр, Университет Йоханнеса Гутенберга, Майнц, 55131 Майнц, Германия.
Бесплатная статья

Элемент в буфере обмена

Обзор

Вольфганг Камин и др. J Cyst Fibros.2014 май.

Бесплатная статья Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

DOI: 10.1016 / j.jcf.2013.09.006. Epub 2013 28 октября.

Принадлежности

  • 1 Педиатрическое отделение, Лютеранская больница Хамм, Хамм, Германия.
  • 2 Фармацевтический факультет, Университетский медицинский центр, Университет Йоханнеса Гутенберга, Майнц, 55131 Майнц, Германия.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Многие пациенты, страдающие хроническими респираторными заболеваниями, полагаются на ингаляционную терапию с помощью небулайзеров.Около 25% пациентов, которым необходимо вдыхать несколько разных лекарств в день, экономят время, смешивая их для одновременной ингаляции. В этом обзоре представлен исчерпывающий обзор имеющихся данных о физико-химической совместимости обычно смешиваемых растворов и суспензий небулайзеров. Информация основана на наших исследованиях in vitro и тщательном поиске литературы. Результаты показывают, что многие растворы / суспензии для небулайзеров можно смешивать, не вызывая несовместимости. Однако некоторые вспомогательные вещества, содержащиеся в некоторых из протестированных лекарственных препаратов, могут быть идентифицированы как причина несовместимости, например.г. нарушение активности дорназы альфа. Исследования по оценке аэрозольных характеристик совместимых смесей, распыляемых с помощью обычно используемых небулайзеров, ограничены, и их следует поощрять. Клиническая эффективность одновременной ингаляции дублированных, трех- или четырехчастных смесей должна быть оценена в клинических исследованиях, прежде чем могут быть сделаны окончательные рекомендации по режимам ингаляции.

Ключевые слова: Аэрозоль; Совместимость; Смесь; Раствор / суспензия небулайзера; Обзор.

© 2013. Опубликовано Elsevier B.V. от имени Европейского общества муковисцидоза. Все права защищены.

Похожие статьи

  • Растворы для ингаляций: какие разрешено смешивать? Физико-химическая совместимость растворов лекарств в небулайзерах.

    Камин В., Швабе А., Кремер И. Камин В. и др.J Cyst Fibros. 2006 декабрь; 5 (4): 205-13. DOI: 10.1016 / j.jcf.2006.03.007. Epub 2006 5 мая. J Cyst Fibros. 2006 г. PMID: 16678502 Обзор.

  • Физико-химическая совместимость смесей дорназы альфа и тобрамицина, содержащих растворы небулайзеров.

    Кремер И., Швабе А., Лихтингхаген Р., Камин В. Krämer I, et al. Педиатр Пульмонол. 2009 Февраль; 44 (2): 134-41.DOI: 10.1002 / ppul.20955. Педиатр Пульмонол. 2009 г. PMID: 1

    33

  • Совместимость и аэрозольные характеристики фумарата формотерола, смешанного с другими растворами для небулайзера.

    Акапо С., Гупта Дж., Мартинес Э., МакКри К., Йе Л., Роуч М. Акапо С. и др. Энн Фармакотер. Октябрь 2008 г .; 42 (10): 1416-24. DOI: 10.1345 / аф.1L273. Энн Фармакотер. 2008 г. PMID: 18780805

  • Физико-химическая совместимость суспензии небулайзера флутиказона-17-пропионата с растворами небулайзера ипратропия и альбутерола.

    Камин В., Швабе А., Кремер И. Камин В. и др. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007; 2 (4): 599-607. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007 г. PMID: 18268934 Бесплатная статья PMC.

  • Физико-химическая совместимость небулайзированных лекарственных смесей, содержащих дорназу альфа и ипратропий и / или альбутерол.

    Кремер И., Швабе А., Лихтингхаген Р., Камин В.Krämer I, et al. Pharmazie. 2007 Октябрь; 62 (10): 760-6. Pharmazie. 2007 г. PMID: 18236781

Процитировано

2 артикул
  • Производство и клиническое применение первого иранского настольного ультразвукового небулайзера.

    Сиаваш М., Рахрови А., Оламазаде С., Эсмаили М.Сиаваш М. и др. Adv Biomed Res. 20 июля 2018 г .; 7: 114. DOI: 10.4103 / abr.abr_56_18. eCollection 2018. Adv Biomed Res. 2018. PMID: 30123788 Бесплатная статья PMC. Рефератов нет.

  • Практика доставки аэрозолей в итальянских центрах кистозного фиброза: национальное исследование.

    Gambazza S, Carta F, Brivio A, Colombo C. Gambazza S, et al. Arch Physiother.2016 15 января; 6: 1. DOI: 10.1186 / s40945-016-0015-3. eCollection 2016. Arch Physiother. 2016 г. PMID: 29340184 Бесплатная статья PMC.

Условия MeSH

  • Администрация, Вдыхание
  • Антибактериальные агенты / способ применения и дозировка *
  • Бронходилатирующие агенты / способ применения и дозировка *
  • Заболевания легких / лекарственная терапия *
  • Небулайзеры и испарители *

LinkOut – дополнительные ресурсы

  • Источники полных текстов

  • Источники другой литературы

  • Медицинские

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ – Обзор разработки комбинации лекарственное средство-небулайзер с биологическими препаратами

ПРЕИМУЩЕСТВА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДОСТАВКИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Было показано, что за последние несколько лет биологические препараты внесли большой вклад в лечение нескольких редких заболеваний.Если посмотреть на количество новых лекарств, одобренных FDA США, с 2014 года на биологические препараты пришлось примерно 27% новых разрешений. 1 Хотя их введение традиционно осуществляется с помощью внутривенных инъекций, исследования показали, что для лечения заболеваний, которые воздействуют на дыхательные пути, а точнее на нижние дыхательные пути, прямое введение для местного введения путем ингаляции оказалось более подходящим подходом.

Двумя основными преимуществами ингаляционной терапии для поддержки доставки биопрепаратов являются снижение потенциальных системных побочных эффектов и необходимость более низких доз для достижения терапевтического эффекта.В настоящее время сообщается, что наиболее распространенный способ введения, внутривенное введение, увеличивает системное воздействие биологических компонентов на различные части тела, что позволяет лишь небольшому количеству первоначально введенного лекарственного средства достичь легких. И наоборот, ингаляционная терапия продемонстрировала, что путем прямой доставки биологических препаратов в легкие активные фармацевтические ингредиенты могут быть успешно поглощены посредством местной доставки и, кроме того, избежать системного кровообращения.Более того, хотя выведение биологических компонентов из легких в основном занимает около 24 часов, период полураспада антител в плазме может исчезнуть только через 21 день или дольше. 2

В последние годы биологические препараты все чаще исследуются на предмет доставки с помощью ингаляционной терапии, что вызвало более глубокие дискуссии о последствиях разработки рецептур и их сочетания с соответствующими ингаляционными устройствами для более эффективных результатов лечения.

ПОСЛЕДСТВИЯ ВЫБОРА УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БИОЛОГИИ

Биологические препараты особенно чувствительны к нескольким факторам, таким как высокая температура, силы сдвига и экстремальный pH, которые могут привести к денатурации их структуры или вызвать агрегацию.Из-за вышеупомянутой природы биологических лекарственных средств выбор наиболее подходящей системы доставки жизненно важен для обеспечения высокой активности лекарственного средства при достижении дыхательных путей для эффективного лечения респираторных заболеваний.

Дополнительная обработка, необходимая для введения биологических препаратов с помощью ингаляторов сухого порошка (DPI), которая может потребовать замораживания или распылительной сушки препарата, подвергает биологические препараты воздействию экстремальных условий, которые могут легко привести к их разложению.С другой стороны, дозирующие ингаляторы (MDI), которые позволяют препарату находиться в жидком состоянии, также могут разрушать структуру белков, позволяя им находиться в жидкой среде в течение продолжительных периодов времени и в контакте с гидрофторалканом ( HFA) пороха, что еще больше подвергает риску их целостность. Хотя в последние годы удалось преодолеть некоторые из ранее упомянутых проблем, большие дозы, необходимые для достижения терапевтического лечения, также могут привести к игнорированию DPI и MDI при выборе подходящего устройства, оставляя небулайзеры в качестве наиболее подходящей системы доставки. 3

Небулайзеры, устройства, которые превращают жидкие лекарства в аэрозоли, обычно делятся на три категории: струйные, ультразвуковые и сетчатые небулайзеры. Разработанные ранее струйные небулайзеры работают за счет образования аэрозоля путем нагнетания давления воздуха в контейнер, заполненный жидким лекарством. Сдвиговые силы, возникающие во время этого процесса, очень вредны для биологических препаратов, которые могут легко агрегироваться во время процесса аэрозолизации. Точно так же тепло, выделяемое ультразвуковыми распылителями, которые производят аэрозоль с ультразвуковыми волнами, которые возбуждаются пьезоэлектрическим компонентом, также может приводить к денатурации биопрепаратов, делая их неактивными.Было показано, что только новейший тип небулайзеров, сетчатые небулайзеры, обеспечивает один из наиболее адекватных механизмов доставки биопрепаратов с низкими усилиями сдвига и тепловыделением. 4

В результате этого сценария некоторые из новых разработок, связанных с вдыхаемыми биологическими препаратами, сочетаются с сетчатыми небулайзерами, охватывающими диапазон показаний от астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) до муковисцидоза и бронхоэктатической болезни без кистозного фиброза.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ХАРАКТЕРИСТИК АЭРОЗОЛЯ

Одним из ключевых элементов успешной доставки биопрепаратов является выбор вспомогательных веществ. Добавление вспомогательных веществ может помочь защитить структуру биологических соединений и впоследствии помочь им сохранить свою стабильность и активность в водных растворах и даже после распыления. К сожалению, когда дело доходит до ингаляционных биопрепаратов, количество одобренных FDA ингаляционных вспомогательных веществ остается ограниченным. 5 Поверхностно-активные вещества, такие как полисорбат, а также хлорид натрия и аргинин, обычно используются в биологических препаратах для регулирования физико-химических характеристик, которые позже будут влиять на характеристики аэрозоля в сочетании с распылителями.

Для достижения желаемых характеристик аэрозоля и целевого высокого отложения в легких некоторые из основных свойств, связанных с аэрозолизацией жидкого лекарства, – это вязкость, поверхностное натяжение и осмоляльность.Некоторые биологические составы имеют тенденцию иметь более высокие уровни вязкости, особенно при высоких концентрациях. Этот фактор обычно связан с более низкой скоростью образования аэрозоля, что приводит к увеличению времени распыления. Снижающие вязкость вспомогательные вещества, такие как лизин и аргинин, могут быть добавлены в биологический состав для увеличения скорости вывода, что было описано как эффективный способ улучшения приверженности пациента лечению за счет сокращения времени распыления. 6 Другими часто используемыми вспомогательными веществами, которые, как было обнаружено, стабилизируют биологические составы, являются буферы, содержащие, среди прочего, хлорид натрия, соляную кислоту, лимонную кислоту, путем положительного регулирования и поддержания значения pH составов.

Подобным образом включение полисорбатов может снизить поверхностное натяжение и в то же время стабилизировать биологические препараты, предотвращая агрегацию. Тем не менее, было заявлено, что более низкое поверхностное натяжение приводит к более низкой производительности для сетчатых распылителей, которые обычно могут распылять растворы в диапазоне 35-75 мН / м (рис. 1). 7 Наконец, использование некоторых вспомогательных веществ также было связано с возникновением кашлевого ответа у пациентов, получающих ингаляционное лечение, из-за стимуляции временных рецепторов в афферентных нервах дыхательных путей. 8

Щелкните изображение, чтобы увеличить

НАСТРОЙКА НЕБУЛИЗАТОРА И СОРАБОТКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ УСТРОЙСТВ

В дополнение к альтернативным вариантам составления рецептур для доставки биопрепаратов сетчатые небулайзеры также предлагают решения для индивидуальной настройки, которые все больше становятся новой тенденцией в разработке комбинированных продуктов для лекарств и устройств. Изменения в аппаратном и программном обеспечении устройств направлены на удовлетворение требований по эффективной доставке биологических препаратов, не влияя на их свойства.Учет как один из фундаментальных факторов при настройке этих устройств – это сама сетчатая мембрана. Сетчатые мембраны могут различаться в зависимости от различных аспектов их состава, таких как материал, механизм образования, размер и структура пор, толщина мембраны и шаг. Комбинация этих аспектов порождает огромное количество альтернатив для соответствия характеристикам рецептуры. Точно так же модификации мощности и частоты привода сетки, полученные из встроенного программного обеспечения, могут дополнительно поддерживать доставку высоковязких биологических препаратов или лекарств с более низким поверхностным натяжением, вызванных полисорбатами.

Следовательно, совместная разработка комбинированного продукта лекарственного средства и небулайзера может достичь более высокого уровня успеха, когда знания как о составе, так и со стороны устройства объединены для разработки комбинированного продукта, в котором аспекты этих двух частей скорректированы для достижения желаемого результата (рис. 2). Тогда плавное общение между командами становится важным аспектом для решения проблем на ранней стадии технико-экономического обоснования, избегая потенциальных неудач на последующих этапах процесса разработки.

Щелкните изображение, чтобы увеличить

НОВЫЕ ФУНКЦИИ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Из-за более высокой стоимости биологических препаратов одной из основных целей при распылении этих препаратов является достижение повышенных уровней активных фармацевтических ингредиентов, доставляемых в дыхательные пути. Большинство сетчатых небулайзеров работают в режиме непрерывной подачи; тем не менее, в эти устройства были включены новые технологии, позволяющие переключиться в режим, в котором аэрозолизация происходит только в течение части цикла вдоха, тем самым уменьшая количество аэрозоля, которое в противном случае теряется во время выдоха. 9 Этот механизм, называемый срабатыванием дыхания, во многих случаях является предпочтительным решением при разработке новых комбинированных лекарственных препаратов и небулайзеров.

Активация дыхания может быть включена в небулайзер с помощью различных механизмов, которые могут быть механическими или электронными, при этом датчики давления являются одной из наиболее широко применяемых технологий. Ограничение образования аэрозоля во время определенной части дыхательного цикла не только позволяет увеличить доставляемую дозу, но также значительно снижает количество аэрозолей, попадающих в окружающую среду во время выдоха, а также потенциальное вытеснение аэрозоля, который не полностью оседает в легкие.Этот тип аэрозолей, известный как летучие выбросы, был обозначен как опасный для людей, окружающих тех, кто проходит ингаляционное лечение, что дает дополнительную причину для предотвращения их чрезмерного образования. 10

Еще одна особенность с быстро растущим спросом в области ингаляций – это возможность подключения. В последние годы возможность подключения стала лучшим выбором для ингаляторов и небулайзеров с целью мониторинга и улучшения приверженности пациентов. 11 Ожидается, что биологические препараты в комбинированных продуктах с небулайзерами также будут двигаться в направлении этой тенденции, поскольку это поможет лучше оценить эффективность лекарств либо в клинических испытаниях, либо позже в ходе коммерциализации.Создание взаимосвязанной среды между врачами, медсестрами, опекунами и пациентами позволит внимательно следить за лечением различных заболеваний, следить за развитием пациента и улучшать ожидаемый результат, даже если лечение проводится удаленно из дома. Из-за вовлечения личной и частной информации развитие этих сетей сопряжено с рисками безопасности, которые должны устраняться в соответствии с особыми правилами, чтобы гарантировать постоянную защиту личных данных пациентов.Уже действует ряд нормативных актов и руководящих принципов, в том числе Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) и Общий регламент по защите данных (GDPR). 12

РЕЗЮМЕ

По мере того, как новые методы лечения продолжают развиваться с развитием биологических методов лечения, прогнозируется также дальнейшее развитие новых подходов в области ингаляционной терапии, касающихся белков, пептидов и нуклеиновых кислот. В настоящее время сетчатые небулайзеры позиционируются как одна из лучших систем для доставки этих составов.Окончательная реализация этих проектов в конечном итоге будет зависеть от интеграции для совместной разработки между фармацевтическими компаниями и разработчиками устройств, чтобы объединить новые варианты лечения распространенных и редких заболеваний. Более того, включение новых функций, таких как возможность подключения и активация дыхания, будет по-прежнему повышать ценность разработки комбинированных продуктов биологических и небулайзеров, обеспечивая высокий уровень доставки лекарств и хорошо структурированную и безопасную сеть для мониторинга и улучшения приверженности пациентов. .

ССЫЛКИ

  1. Торре, Б.Г. И Альберисио, Ф. (2021 г.). Фармацевтическая промышленность в 2020 году. Анализ разрешений на лекарства FDA с точки зрения молекул. Molecules, 26 (3), 627. https://doi.org/10.3390/molecules26030627.
  2. Koussoroplis, SJ, Paulissen, G., Tyteca, D., Goldansaz, H., Todoroff, J., Barilly, C., Uyttenhove, C., Van Snick, J., Cataldo, D., & Vanbever, R . (2014). ПЭГилирование фрагментов антител значительно увеличивает время их локального пребывания после доставки в дыхательные пути.Журнал контролируемого выпуска: официальный журнал Общества контролируемого высвобождения, 187, 91–100. https://doi.org/10.1016/j.jconrel.2014.05.
  3. Респод, Р., Маршан, Д., Родитель, К., Пелат, Т., Туллиер, П., Турнамиль, Дж. Ф., Виауд-Массюар, М.С., Диот, П., Си-Тахар, М., Вечеллио, Л., & Heuzé-Vourc’h, Н. (2014). Влияние состава на стабильность и аэрозольные характеристики распыляемого антитела. mAbs, 6 (5), 1347–1355. https://doi.org/10.4161/mabs.29938.
  4. Причард, Дж.Н., Хэтли, Р. Х., Денайер, Дж., И Холлен, Д. В. (2018). Сетчатые небулайзеры стали лучшим выбором при разработке новых небулайзированных фармацевтических препаратов. Терапевтическая доставка, 9 (2), 121–136. https://doi.org/10.4155/tde-2017-0102.
  5. Bodier-Montagutelli, E., Mayor, A., Vecellio, L., Respaud, R., & Heuzé-Vourc’h, N. (2018). Разработка терапевтических ингаляционных протеинов для местного введения в легкие: каковы следующие шаги ?. Мнение экспертов по доставке лекарств, 15 (8), 729–736. https://doi.org/10.1080 / 17425247.2018.1503251.
  6. Бек-Бройхситтер М. (2019). Обеспечение доступности концентрированных составов антител для распыления с вибрирующей сеткой. Журнал фармацевтических наук, 108 (8), 2588–2592. https://doi.org/10.1016/j.xphs.2019.03.009.
  7. Притчард Дж. Н. (2017). Распыленная доставка лекарств в респираторной медицине: что нас ждет в будущем ?. Терапевтическая доставка, 8 (6), 391–399. https://doi.org/10.4155/tde-2017-0015.
  8. Чанг, Р., Квок, П., Гассабиан, С., Браннан, Дж.Д., Коскела, Х. О., и Чан, Х. К. (2020). Кашель как неблагоприятное воздействие на ингаляционные фармацевтические препараты. Британский журнал фармакологии, 177 (18), 4096–4112. https://doi.org/10.1111/bph.15197.
  9. Арунтари В., Бруинсма Р. С., Ли А. С. и Джонсон М. М. (2012). Проспективное сравнительное исследование стандартного небулайзера и небулайзера, активируемого дыханием: эффективность, безопасность и удовлетворенность. Респираторная помощь, 57 (8), 1242–1247. https://doi.org/10.4187/respcare.01450.
  10. МакГрат, Дж.А., О’Салливан, А., Беннет, Г., О’Тул, К., Джойс, М., Бирн, М. А., и Маклафлин, Р. (2019). Исследование количества выдыхаемых аэрозолей, попавших в окружающую среду во время распыления. Фармацевтика, 11 (2), 75. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics11020075.
  11. Дениер Дж. (2010). Мониторинг соблюдения режима доставки лекарств. Мнение экспертов по доставке лекарств, 7 (10), 1127–1131. https://doi.org/10.1517/17425247.2010.517520.
  12. Филлипс М. (2018). Международные нормы обмена данными: от ОЭСР до Общего регламента по защите данных (GDPR).Генетика человека, 137 (8), 575–582. https://doi.org/10.1007/s00439-018-1919-7.

Чтобы просмотреть этот выпуск и все предыдущие выпуски в Интернете, посетите www.drug-dev.com.

Эрнан Куэвас Брун – менеджер по маркетингу в HCmed Innovations.Он имеет более чем 7-летний опыт работы в области доставки лекарств, имеет степень бакалавра в области биомедицинской инженерии и степень магистра делового администрирования. Он отвечает за позиционирование небулайзеров HCmed на рынке, поддерживает разработку комбинированных лекарственных средств и небулайзеров с фармацевтическими компаниями, а также координирует брендинг продуктов и оказывает помощь в проектах по развитию бизнеса. Кроме того, он участвует в разработке подключенных устройств, поддерживает программы компании и устанавливает альянсы с новыми партнерами для расширения деятельности в области цифрового здравоохранения.

Тобрамицин (путь вдыхания) Использование по назначению

Использование по назначению

Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

Используйте это лекарство только по указанию врача. Не используйте его больше, не используйте его чаще и не используйте его дольше, чем прописал ваш врач.

Продолжайте использовать это лекарство в течение всего периода лечения, даже если вы или ваш ребенок почувствуете себя лучше после первых нескольких доз. Ваша инфекция может не исчезнуть, если вы перестанете использовать лекарство слишком рано.

Это лекарство поставляется с информационным бюллетенем и инструкциями для пациента. Прочтите эти инструкции и следуйте им. Спросите своего врача, если у вас есть какие-либо вопросы.

Если вы используете ингаляционный раствор:

  • Раствор для ингаляций тобрамицина расфасован в небольшие пластиковые контейнеры, называемые ампулами.Каждая ампула содержит одну полную дозу тобрамицина. Не используйте уже вскрытую ампулу. Также не используйте ампулы этого лекарства по истечении срока годности, указанного на упаковке.
  • Тобрамицин специально разработан для использования с распылителем PARI LC PLUS ™. Tobi® используется вместе с компрессором DeVilbiss® Pulmo-Aide®, а Bethkis® используется вместе с воздушным компрессором PARI Vios. Воздушный компрессор используется с распылителем, чтобы превратить лекарство в мелкий спрей.Вы вдохнете спрей через рот в легкие.
  • Используйте мундштук небулайзера, чтобы вдохнуть Bethkis®.
  • Вам нужно будет использовать небулайзер в течение 10-15 минут или до тех пор, пока лекарство из небулайзера не исчезнет. Когда чашка пуста, вы можете услышать шипящий звук.
  • Очищайте все части небулайзера после каждого использования.
  • Вы можете прополоскать рот или пососать леденцы, если ингаляционный раствор Tobi® оставляет неприятный привкус во рту.

Если вы используете ингаляционную капсулу:

  • Не проглатывайте капсулы для ингаляций.
  • Это лекарство специально разработано для использования с устройством Podhaler ™.
  • Храните капсулы в блистерной упаковке до тех пор, пока вы не будете готовы их использовать.
  • Всегда используйте новое устройство Podhaler ™ каждые 7 дней.
  • Чтобы вдохнуть это лекарство, полностью выдохните, стараясь получить как можно больше воздуха из легких.Положите мундштук в рот, держа устройство вертикально.
  • Вдохните медленно и глубоко.
  • Задержите дыхание примерно на 5 секунд, затем медленно выдохните.
  • Убедитесь, что капсула пуста после вдоха. Если в капсуле осталось немного порошка, повторите ингаляцию, пока капсула не станет пустой.
  • Протрите мундштук чистой сухой тканью. Убедитесь, что Podhaler ™ всегда остается сухим, чтобы он работал правильно.

Если вы принимаете какие-либо другие лекарства от муковисцидоза, продолжайте принимать их, как и до начала использования тобрамицина, если врач не назначил иное. Однако не помещайте в небулайзер другие вдыхаемые лекарства одновременно с тобрамицином. Другие ингаляционные лекарства можно использовать в чистом небулайзере до или после лечения тобрамицином. Рекомендуется принимать Тоби® Подхалер ™ в последнюю очередь.

Дозирование

Доза этого лекарства будет разной для разных пациентов.Следуйте указаниям врача или указаниям на этикетке. Следующая информация включает только средние дозы этого лекарства. Если ваша доза отличается, не меняйте ее, если это вам не скажет врач.

Количество лекарства, которое вы принимаете, зависит от его силы. Кроме того, количество доз, которые вы принимаете каждый день, время между приемами и продолжительность приема лекарства зависят от медицинской проблемы, для которой вы принимаете лекарство.

  • При инфекциях легких, вызванных Pseudomonas:
    • Для ингаляционной лекарственной формы (раствора):
      • Взрослые и дети от 6 лет и старше? Одна ампула или контейнер с 300 миллиграммами (мг) тобрамицина 2 раза в день в течение 28 дней в небулайзере. Затем прекратите использование этого лекарства и подождите 28 дней и повторите цикл (28-дневный цикл, 28-дневный цикл). Разница между дозами должна составлять не менее 6 часов.
      • Дети младше 6 лет? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
    • Для ингаляционной лекарственной формы (капсулы):
      • Взрослые и дети от 6 лет и старше? Четыре капсулы с 28 миллиграммами (мг) тобрамицина 2 раза в день в течение 28 дней в устройстве Podhaler ™. Затем прекратите использование этого лекарства и подождите 28 дней и повторите цикл (28-дневный цикл, 28-дневный цикл). Разница между дозами должна составлять не менее 6 часов.
      • Дети младше 6 лет? Использование и доза должны определяться вашим доктором.

Пропущенная доза

Если вы пропустите прием этого лекарства, примите его как можно скорее. Однако, если уже почти пришло время для вашей следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и вернитесь к своему обычному графику дозирования. Не принимайте двойные дозы.

Примите дозу Тоби®, как только вспомните. Если ваша следующая обычная доза будет менее чем через 6 часов, пропустите пропущенную дозу и вернитесь к своему обычному графику дозирования.

Хранилище

Хранить в недоступном для детей месте.

Не храните устаревшие лекарства или лекарства, которые больше не нужны.

Узнайте у лечащего врача, как следует утилизировать любое лекарство, которое вы не используете.

Хранить в холодильнике. Не мерзни.

Если вы не можете хранить раствор для ингаляций тобрамицина в холодильнике, храните лекарство в пакете из фольги при комнатной температуре до 28 дней вдали от источников тепла или прямого света. Не применять лекарство при комнатной температуре по прошествии 28 дней.

Храните капсулы Tobi® Podhaler ™ при комнатной температуре, вдали от источников тепла и прямого света.Храните капсулы и устройство Podhaler ™ в сухом месте.

Получите самую свежую информацию о здоровье от экспертов клиники Мэйо.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе достижений в области исследований, советов по здоровью и актуальных тем, касающихся здоровья, таких как COVID-19, а также опыта в области управления здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию.Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте в любое время, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

Подписаться!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе самой последней информации о здоровье.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить

Последнее обновление частей этого документа: фев.01, 2021

Авторские права © IBM Watson Health, 2022 г. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.

.

Как следует доставлять аэрозоли при инвазивной механической вентиляции?

Abstract

Доставка аэрозолей пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, представляет собой уникальные проблемы и по нескольким параметрам отличается от доставки лекарств через ингаляцию для пациентов со спонтанным дыханием.Успешная доставка аэрозоля во время инвазивной искусственной вентиляции легких требует тщательного рассмотрения множества факторов, которые влияют на количество лекарственного средства, вдыхаемого пациентом. Дозирующие ингаляторы и небулайзеры под давлением (струйные, ультразвуковые и вибрационные) являются наиболее часто используемыми устройствами для доставки аэрозолей у этих пациентов, хотя другие устройства для доставки, такие как ингаляторы сухого порошка, ингаляторы мягкого тумана и интратрахеальные распыляющие катетеры, также могут быть адаптированным для поточного использования. Бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды, антибиотики, легочные сурфактанты, муколитики, биологические препараты, гены, простаноиды и другие агенты вводятся путем ингаляции во время ИВЛ по различным показаниям.Цели ингаляционной терапии во время искусственной вентиляции легких могут быть наилучшим образом достигнуты путем (1) обеспечения доставки лекарственного средства; (2) оптимизация отложения лекарства в легких; (3) обеспечение постоянного дозирования; (4) отказ от несоответствующего лечения; (5) достижение воспроизводимого дозирования; (6) использование клинически осуществимых методов; (7) повышение безопасности вдыхаемых лекарств; и (8) контроль затрат на аэрозольную терапию. Методы введения аэрозолей с помощью различных устройств для доставки во время искусственной вентиляции легких хорошо известны, но в клинической практике по-прежнему существуют значительные различия, и необходимы руководящие принципы, обеспечивающие наилучшие методы для широкого диапазона клинических условий, встречающихся у пациентов с механической вентиляцией легких.

Введение

В Соединенных Штатах, по оценкам, ежегодно более 700 000 взрослых, поступающих в больницу, нуждаются в ИВЛ, 1 и многие из этих пациентов получают лечение путем ингаляции. В прошлом было широко распространено мнение, что аэрозольная терапия вряд ли будет успешной у пациентов с механической вентиляцией легких из-за чрезвычайно низкой эффективности доставки лекарств в этих условиях. 2 Считалось, что многие препятствия, особенно неспособность частиц лекарства проходить через контур вентилятора и эндотрахеальную трубку (ЭТТ), препятствуют эффективной доставке аэрозоля пациентам, находящимся на аппарате искусственной вентиляции легких, и эта точка зрения была подтверждена историческими исследованиями, которые выявили низкий уровень легочных отложений. аэрозольных препаратов в этой популяции пациентов по сравнению с амбулаторными неинтубированными пациентами. 3,4 Сложность аэрозольной терапии у пациентов, зависимых от ИВЛ, обусловлена ​​взаимодействием множества факторов, которые определяют отложение лекарственного средства в легких. За последние два десятилетия впечатляющие достижения в знаниях о взаимодействии этих факторов (например, влажности, рабочего цикла, конфигурации устройства и его размещения в контуре) внесли огромный вклад в улучшение методов доставки аэрозолей. 5 Действительно, мы многое узнали об оптимальных методах достижения адекватного осаждения лекарственного средства в легких как с помощью дозированных ингаляторов под давлением (pMDI), так и небулайзеров.Более того, новые конструкции портативных небулайзеров с батарейным питанием, в которых используется вибрирующая сетка для генерирования аэрозолей 6 и приводимые в движение гидрофторалканом (HFA) pMDI 7,8 , оказали значительное влияние на эффективность доставки аэрозолей во время механической вентиляции. Эффективность доставки лекарств в легкие у таких пациентов теперь может соответствовать или превосходить эффективность доставки аэрозольных лекарств у пациентов со спонтанным дыханием. 9

Значительный рост знаний об отложении аэрозолей у пациентов с механической вентиляцией легких стал результатом слияния трех серий исследований in vitro и in vivo, каждое из которых подтвердило выводы другого.Во-первых, стендовые модели механической вентиляции внесли неоценимый вклад в выяснение влияния множества переменных на эффективность доставки аэрозоля и в максимальную доставку лекарств в легкие. Такие исследования in vitro как с pMDI, так и с небулайзерами продемонстрировали, что с pMDI выход лекарства хорошо определен, а несколько элегантно выполненных исследований позволили довольно точно предсказать количество лекарства, доставленного в легкие. 10,11 Точно так же количество лекарственного средства, доставленного в легкие с помощью небулайзера, можно также оценить при определенных условиях работы небулайзера. 12 Если небулайзер синхронизирован для работы во время вдоха, выход лекарственного средства в минуту, определенный с помощью конкретных вентиляционных параметров (дыхательный объем, воздушный поток, время вдоха / общая продолжительность вдоха), можно использовать для точной оценки времени, необходимого для доставки указанное количество препарата. 12 Таким образом, возможность управлять условиями контура, параметрами вентиляции и условиями распыления может позволить оценить доставку лекарств с помощью различных распылителей, которые различаются по своей эффективности.Путем измерения выдыхаемого аэрозоля во время введения альбутерола из pMDI с помощью спейсерной камеры с использованием модели in vitro, имитирующей модели дыхания взрослых, и измерения количества аэрозоля, выдыхаемого пациентами с механической вентиляцией легких в аналогичных условиях, Финк и его коллеги 11 обнаружили, что 4,8% in vivo выдыхалось больше лекарственного средства, чем in vitro. Если вычесть разницу в 4,8% в выдыхаемом аэрозоле из 16,2% доставки в легкие in vitro, скорректированное осаждение in vitro составило 11.4%. Это значение (11,4%) очень похоже на расчетное осаждение 10,8% радиоактивно меченого аэрозоля у пациентов с механической вентиляцией легких с использованием pMDI с разделительной камерой в аналогичных условиях вентилятора после поправки на адсорбцию радиоактивности тканями. 4 Аналогичным образом, исследования с небулайзерами показали, что осаждение аэрозоля в нижних дыхательных путях, измеренное методом баланса массы, составляло ~ 15%. 13 Эти исследования in vitro показали удивительную стабильность значений отложения в легких с помощью различных устройств.

Во-вторых, у пациентов, находящихся на ИВЛ, оценка уровней препаратов в плазме, вводимых с помощью pMDI / небулайзера, отражает отложение в нижних дыхательных путях, поскольку ЭТТ предотвращает осаждение вдыхаемого препарата в ротоглотке и последующее всасывание через желудочно-кишечный тракт. Выдыхаемый препарат может обойти манжету ЭТТ и отложиться в ротоглотке, но это количество, как правило, минимально и не должно существенно влиять на уровни в плазме. После введения альбутерола с pMDI и спейсером площадь под кривой зависимости концентрации от времени у субъектов была лишь незначительно ниже, чем у здоровых людей. 14 Кроме того, измерение экскреции альбутерола с мочой у находящихся на ИВЛ субъектов с нормальной функцией почек показало, что восстановление альбутерола было самым высоким (38%) после введения с помощью pMDI и спейсера камеры, промежуточным (16%) с распылителем и самым низким (9%). ) с pMDI и прямоугольным портом, подключенным к ETT. 15 Эти результаты были аналогичны прогнозам, основанным на предыдущих исследованиях in vitro. Кроме того, было показано, что измерение уровней антибиотиков в трахеальных аспиратах субъектов, находящихся на искусственной вентиляции легких, после введения с помощью распылителя, подтверждает влияние влажности на доставку аэрозоля, которое ранее было описано in vitro. 16

В-третьих, у субъектов, находящихся на ИВЛ, значительные бронхолитические эффекты наблюдались после введения 4 вдохов (400 мкг) с pMDI 17 или 2,5 мг альбутерола со стандартным небулайзером (рис. 1). 18,19 Минимальное терапевтическое преимущество было получено при введении более высоких доз, в то время как возможность побочных эффектов увеличивалась. 17,19,20 В определенных клинических условиях более высокие дозы бронходилататоров могут потребоваться пациентам с тяжелой обструкцией дыхательных путей или если методика введения не является оптимальной.При тщательно выполненной технике введения наиболее стабильные субъекты с ХОБЛ на ИВЛ достигают почти максимальной бронходилатации после введения 4 вдохов альбутерола с pMDI или 2,5 мг с помощью небулайзера. 18 (рис. 2) Таким образом, доза, необходимая для достижения эффективной бронходилатации у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, была аналогична дозам, применяемым с pMDI и небулайзерами у пациентов со спонтанным дыханием. 21

Рис. 1.

Влияние альбутерола на минимальное сопротивление вдоху у 12 стабильных пациентов с ХОБЛ на ИВЛ.Значительное снижение минимального сопротивления вдоху произошло в течение 5 минут после введения 4 вдохов альбутерола. Добавление 8 и 16 затяжек (совокупные дозы 12 и 28 затяжек соответственно) не дало значительно большего эффекта, чем при 4 затяжках ( P > 0,05). Полосы представляют собой SE. * P <.001. Из ссылки 17, с разрешения.

Рис. 2.

Влияние альбутерола на максимальное сопротивление дыхательных путей (R max ) у стабильных субъектов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких.Было отмечено снижение сопротивления дыхательных путей по сравнению с исходными значениями в течение 10 минут после введения альбутерола. A: Изменение сопротивления дыхательных путей по сравнению с исходным уровнем (время 0) после 4 доз альбутерола из дозированных ингаляторов под давлением (pMDI). B: изменение сопротивления дыхательных путей по сравнению с исходным уровнем (время 0) после введения 2,5 мг альбутерола из небулайзера. Значительное снижение сопротивления дыхательных путей сохранялось в течение 2 часов и возвращалось к исходному уровню через 4 часа. Ответ на альбутерол, вводимый с помощью pMDI (0,4 мг), был сравним с ответом, полученным с помощью 2.5 мг через небулайзер. Полосы представляют собой SEM. * P <.01. ** P <.05. Из ссылки 18.

Различие между пациентами со спонтанным дыханием и пациентами на ИВЛ наблюдалось в продолжительности ответа бронходилататора, который, по-видимому, короче у стабильных пациентов с ХОБЛ на ИВЛ, чем у амбулаторных пациентов (2–3 часа против 4 –6 ч соответственно). 18,22 Таким образом, пациентам, находящимся на ИВЛ, необходимо назначать по расписанию бета-агонист короткого действия бронходилататора (альбутерол) каждые 3-4 часа.

Эти более ранние исследования предоставили доказательства того, что незначительные различия в способах введения вызывают заметные различия в эффективности ингаляционной доставки лекарств. 5 Однако, если тщательное внимание было уделено технике введения и доза лекарств была увеличена с учетом эффекта тепла и увлажнения, адекватные количества лекарств могли быть доставлены в легкие пациентов с механической вентиляцией легких для достижения значимого терапевтического эффекта. последствия. 17–20,22

Устройства для доставки аэрозолей пациентам с искусственной вентиляцией легких

Доставка аэрозолей пациентам с механической вентиляцией легких отличается от таковой у пациентов со спонтанным дыханием во многих отношениях (Таблица 1). 23 Ключевое отличие состоит в том, что введение аэрозолей обычно зависит от пациента, когда он дышит самостоятельно. Напротив, аэрозоли вводятся зависимым от вентилятора пациентам членом клинической бригады, обычно медсестрой или респираторным терапевтом, которые заботятся о пациенте.

Таблица 1.

Различия в доставке аэрозолей у пациентов с самопроизвольным дыханием и пациентов с механической вентиляцией

Ингаляторы с отмеренной дозой под давлением

pMDI обычно используются для введения ингаляционных препаратов пациентам с механической вентиляцией легких, поскольку они считаются рентабельными, удобными и надежными , и безопасно. 24,25 Все pMDI спроектированы как закрытые системы, состоящие из канистры с дозирующим клапаном, которая используется с уникальным мундштуком исполнительного механизма, который разработан специально для этой канистры. Эти приводы не подходят для использования в замкнутых контурах под давлением, которые обычно используются для механической вентиляции. Следовательно, сторонние исполнительные устройства, которые позволяют подключать pMDI в линию в замкнутых контурах под давлением, используются во время механической вентиляции. Эти устройства варьируются от простых адаптеров с портом и одним соплом до более сложных разделительных камер. 25 Характеристики варьируются в зависимости от конструкции адаптера и для одного и того же типа адаптера в разных составах pMDI, в зависимости от используемого лекарственного средства и пропеллентов. 26 Во время механической вентиляции в сухом неотапливаемом контуре вентилятора было протестировано исследование in vitro с тремя различными установками: угловой адаптер в ЭТТ; линейная спейсерная камера, размещенная на инспираторной конечности непосредственно перед Y-образным адаптером; и линейная камера, расположенная между Y и ETT. PMDI с угловым адаптером доставил наименьшее количество лекарства (7.3%), в то время как камера доставляла 32,1% на инспираторную конечность и 29% от номинальной дозы при помещении в ЭТТ. 27 Использование спейсера в форме камеры с pMDI привело к увеличению аэрозольной доставки лекарственного средства в 4-6 раз по сравнению с коленчатым адаптером или однонаправленным линейным спейсером. 4,27,28 Напротив, эффективность двунаправленной линейной прокладки была выше, чем эффективность однонаправленной линейной прокладки, и была достигнута сравнимая эффективность с прокладками камеры. 26

Эффективность доставки лекарств с помощью pMDI очень зависит от конфигурации устройства и техники введения. Исследования in vitro показали, что доставка аэрозольных лекарств в нижние дыхательные пути может варьироваться от 0,3% до 97,5% с pMDI. 3,10,11,27,29–31 Терапия pMDI может быть неэффективной, если не уделять должного внимания соответствующей технике введения. 19

Все pMDI требуют встряхивания и заливки, с несколькими запусками в воздух в помещении перед первым использованием и после продолжительных периодов времени между использованиями. 32 С переходом на топливо HFA рекомендуемые периоды между заправками были увеличены до нескольких дней. Однако если не встряхнуть баллон pMDI, который стоял в течение ночи, может снизить общую выделенную и вдыхаемую дозу на 25% и 35% соответственно. 33 После соответствующего встряхивания pMDI может быть введено до 8 срабатываний от pMDI без уменьшения испускаемой дозы, 10 , а испускаемая доза после срабатывания с 15-секундными интервалами аналогична дозе, испускаемой при срабатывании в производитель рекомендовал интервалы в 1 мин. 10 Удлинитель сопла для pMDI в виде тонкого катетера, который пересекает длину ETT, был предложен в качестве метода повышения эффективности доставки лекарственного средства в нижние дыхательные пути. 29,34 При использовании этой системы доставки существуют опасения по поводу закупорки катетера и повреждения слизистой оболочки, вызванного пропеллентами, поверхностно-активными веществами или другими составляющими состава pMDI. 35

Подключение pMDI к разделительной камере, расположенной на вдохе контура вентилятора в 15 см от ETT, увеличивает осаждение аэрозоля с улучшенным потенциалом для клинического ответа. 28,36 Ари и его коллеги, используя модель вентиляции взрослых с подогревом / увлажнением in vitro, количественно определили процент испускаемой дозы, доставленной дистально к ЭТТ из альбутерола pMDI с адаптером камеры, в каждом из трех положений: между ЭТТ и Y -вставка (7,6 ± 1,3%), в инспираторной конечности в 15 см от тройника (17,0 ± 1,0%) и в 15 см от вентилятора перед входом в увлажнитель (2,5 ± 0,8%). 37 На основании этих исследований pMDI и распорка камеры должны быть размещены на расстоянии 15 см от Y-образного переходника.

Таким образом, pMDI предлагает безопасный и эффективный метод введения лекарств в легкие пациентов, зависимых от ИВЛ. Использование pMDI – отличный вариант для прописанных лекарств, доступных в этой лекарственной форме, а доставка от 4 до 8 затяжек обеспечивает желаемый клинический ответ. Внимание к деталям, таким как тип используемого исполнительного механизма, размещение в контуре вентилятора и время срабатывания, необходимо для оптимизации терапии (таблица 2).

Таблица 2.

Оптимальная методика доставки лекарств с помощью pMDI у вентилируемых пациентов

Небулайзеры

Для доставки лекарств пациентам с механической вентиляцией используются три основных конструкции небулайзеров: (1) струйные небулайзеры, (2) ультразвуковые небулайзеры и (3) ) небулайзеры с вибрационной сеткой.

Струйные небулайзеры.

В струйном небулайзере струя сжатого воздуха или кислорода под высоким давлением проходит через узкое отверстие рядом с кончиком капиллярной трубки, основание которой погружено в раствор лекарственного средства, подлежащего распылению. 38,39 Низкое давление, создаваемое расширением струи, втягивает жидкость вверх по капиллярной трубке. Сила сдвига струи создает пленку жидкости, которая распадается на мелкие капельки под действием сил поверхностного натяжения. Более крупные частицы оседают на перегородке, расположенной перед потоком аэрозоля, и на стенках распылителя, тогда как самые мелкие капли покидают распылитель.В контуре механического вентилятора образующийся аэрозоль переносится в поток газа от вентилятора к пациенту. 39

Струйные небулайзеры просты в использовании и недороги по сравнению с сетчатыми и ультразвуковыми небулайзерами. Однако использование струйного небулайзера во время ИВЛ приводит к увлечению дополнительных 6–8 л / мин газа в контур вентилятора, что влияет на дыхательный объем, подаваемый пациенту. Струйные небулайзеры также могут инактивировать или денатурировать лекарство из-за сил сдвига. 38,40 Другими недостатками струйных небулайзеров являются необходимость в источнике питания, неудобно долгое время обработки, необходимость настройки и очистки оборудования, а также значительные различия в характеристиках различных небулайзеров, как в пределах одной марки, так и у разных марок. . 41–43 Следовательно, важно охарактеризовать эффективность струйного небулайзера, прежде чем использовать его для доставки аэрозольных лекарств пациентам с механической вентиляцией легких. Струйные небулайзеры по-прежнему широко используются у пациентов, пользующихся аппаратом искусственной вентиляции лёгких, из-за их знакомства с ними, простоты эксплуатации и низкой стоимости.

Ультразвуковые небулайзеры.

Ультразвуковые небулайзеры также используют электричество для создания высокочастотных колебаний, которые передаются на поверхность раствора для распыления. В жидкости создается стоячая волна, и капли, отрывающиеся от гребня этой волны, образуют аэрозоль. Чем выше частота вибрации, тем меньше размер генерируемых частиц и чем выше амплитуда вибрации, тем выше выход лекарства, доставляемого пациенту. 38 Хотя существует несколько марок ультразвуковых небулайзеров, доступных для использования у пациентов с механической вентиляцией легких, они обычно не используются в этих клинических условиях из-за проблем, связанных с их использованием, таких как их большой размер, относительная неэффективность, высокая стоимость, невозможность распыления. вязкие растворы, осаждение суспензий и более крупный размер частиц. 44–46 Другая проблема ультразвуковых распылителей заключается в том, что раствор лекарственного средства становится более концентрированным во время работы, а температура раствора повышается на 10–15 ° C после нескольких минут ультразвукового распыления. 44,45 Повышение температуры может денатурировать некоторые лекарственные формы.

Несколько коммерческих марок ультразвуковых небулайзеров адаптированы для доставки аэрозолей с помощью специальных вентиляторов. 31,47–49 Большинство ультразвуковых распылителей имеют более высокую скорость распыления и требуют более короткого времени работы, чем струйные распылители. 48 Чтобы решить проблему размера, используются ультразвуковые распылители меньшего объема с меньшими остаточными объемами, чем струйные распылители. 44,48,50

Размещение ультразвуковых распылителей проксимально или дистальнее Y-образного переходника в контуре вентилятора не влияет на эффективность доставки аэрозоля. 31,51 Точно так же размещение ультразвукового распылителя на вдохе контура вентилятора на расстоянии 50 см от Y-образного переходника не повысило его эффективность. 51 Эффективность доставки аэрозоля с помощью ультразвуковых небулайзеров можно было бы незначительно повысить за счет увеличения времени вдоха, уменьшения минутной вентиляции и использования более низкой частоты дыхания. 31,51 Следует отметить, что эффективность доставки аэрозоля с помощью ультразвуковых распылителей увеличивается вдвое за счет добавления цилиндрической камеры хранения (объемом 500–600 мл) на вдохе контура вентилятора. 31,51

Небулайзеры с вибрационной сеткой.

Распылители с вибрирующей сеткой, используемые при ИВЛ, новее и более эффективны, чем струйные или ультразвуковые распылители. В этих небулайзерах используются батареи или электричество для вибрации пьезоэлектрического кристалла и перемещения жидкого лекарства через микронную сетку с очень высокой частотой для образования аэрозолей. 6,46,52–56 Диаметр сетки влияет на размер частиц аэрозолей, производимых распылителями с вибрирующими сетками. Небулайзеры с вибрирующей сеткой более эффективны, чем струйные небулайзеры, из-за их небольшого остаточного объема (в пределах от 0 до 0%).От 1 мл до 0,5 мл). Поскольку аэрозоли, производимые небулайзерами с вибрирующей сеткой, имеют более высокую вдыхаемую фракцию, номинальная доза лекарств, вводимая для клинического ответа, может быть уменьшена по сравнению с струйными или ультразвуковыми небулайзерами. 6,52,56,57 Кроме того, небулайзеры с вибрирующей сеткой работают тише струйных небулайзеров. Поскольку небулайзеры с вибрирующей сеткой не охлаждают и не нагревают раствор, риск денатурации минимален, поэтому они рекомендуются для использования со сложной микроструктурой и большими молекулами. 58,59 Суспензии или вязкие лекарства могут закупорить поры сетчатого небулайзера, не оказывая заметного влияния на выходную мощность небулайзера. 60 Несмотря на опасения по поводу постоянства, с которым некоторые небулайзеры с вибрирующей сеткой передают объем, помещенный в резервуар, 61 их популярность для доставки аэрозолей пациентам с механической вентиляцией легких возросла. 62 Некоторые производители, такие как аппараты ИВЛ Hamilton SI и G5, интегрировали технологию доставки аэрозольных лекарств Aerogen.Небулайзер Aeroneb Solo компании Aerogen теперь доступен как интегрированный блок с аппаратом ИВЛ Maquet Servo-i. 63

Небулайзер с вибрирующей сеткой, синхронизированный с дыханием, Pulmonary Drug Delivery System (PDDS) Clinical – это одноразовая система доставки лекарств, которая в первую очередь предназначена для доставки аэрозольных лекарств пациентам с механической вентиляцией легких. 64 Терапия с помощью PDDS может быть продолжена, когда пациент может дышать самостоятельно и успешно экстубирован.Устройство также можно использовать для ингаляционной терапии у пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию легких. Генерация аэрозоля синхронизируется с определенной частью цикла вдоха с помощью модуля управления, который работает от адаптера переменного / постоянного тока. Датчик давления измеряет давление в дыхательных путях на вдохе контура вентилятора. Во время механической вентиляции повышение давления в дыхательных путях сигнализирует о возникновении механического давления от вентилятора и регистрируется микропроцессором в модуле управления для подачи питания на небулайзер в течение определенной части цикла вдоха.Контроллер имеет 2 программных алгоритма, один для использования во время искусственной вентиляции легких, а другой для использования, когда пациент отключен от аппарата ИВЛ. В режиме спонтанного дыхания модуль управления работает в простом синхронизированном режиме дыхания и генерирует аэрозоль в течение всей фазы вдоха . Для этого датчик давления отслеживает падение давления в дыхательных путях во время вдоха. PDDS Clinical изучается на предмет доставки ингаляционного амикацина пациентам с вентиляторно-ассоциированной пневмонией. 65

Факторы, влияющие на доставку лекарств через небулайзеры.

Аэрозольная доставка лекарственного средства из небулайзера в дистальные дыхательные пути / альвеолы ​​пациента с механической вентиляцией воздуха зависит не только от типа используемого небулайзера, но также от остаточного объема, режима распыления, положения распылителя в контуре вентилятора, газа поток, и поток смещения в контуре. 9 Такие факторы влияют на излучаемую дозу и затрудняют объективное сравнение клинических исходов.

Остаточный объем (также называемый мертвым объемом) – это количество лекарства, остающееся в небулайзере в конце лечения. Остаточный объем может варьироваться от 0,1 мл до 2,4 мл в зависимости от типа распылителя, используемого для лечения. Чем больше остаточный объем, тем меньше будет распыляемое количество лекарства. Как правило, ультразвуковые распылители и распылители с вибрирующей сеткой имеют меньшие остаточные объемы, чем струйные распылители. 48,50,56,61,64 Для струйных небулайзеров рекомендуется использовать объем заполнения 4–5 мл, если небулайзер не предназначен специально для меньшего объема заполнения. 43 Эта мера предосторожности увеличивает время лечения, одновременно разбавляя лекарство и позволяя распылить большую часть во время механической вентиляции.

Струйные небулайзеры каждой марки разработаны для оптимальной работы при определенном расходе от 2 до 8 л / мин, который должен быть указан производителем. Работа любого струйного небулайзера при более низком потоке или давлении приведет к увеличению размера частиц получаемого аэрозоля. Расход газа и время распыления обратно пропорциональны.Хотя работа струйного небулайзера при более высоком потоке газа уменьшит время лечения, необходимое для доставки указанного количества лекарственного средства пациентам, находящимся на механической вентиляции, это может иметь пагубные последствия, поскольку более высокие потоки газа могут увеличить доставляемый дыхательный объем. Дыхательный объем необходимо отрегулировать, чтобы учесть этот дополнительный объем, но эта поправка неточна. В отличие от струйных небулайзеров, ультразвуковые и вибрационные сетчатые небулайзеры работают от электричества и не зависят от потока газа.Методы использования струйных и вибрационных небулайзеров у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, описаны в таблицах 3 и 4 соответственно.

Таблица 3.

Оптимальная методика доставки лекарств струйным небулайзером у вентилируемых пациентов

Таблица 4.

Оптимальная методика доставки лекарств с помощью вибрационной сетчатой ​​небулайзера у вентилируемых пациентов

Размещение небулайзера в контуре вентилятора влияет на доставку аэрозольных лекарств при ИВЛ. . Предыдущие исследования показали, что размещение струйного небулайзера дальше от ЭТТ улучшает доставку лекарственного средства, что привело к рекомендации размещать небулайзер проксимальнее увлажнителя, то есть рядом с вентилятором. 31,37,51,66–68 Считалось, что непрерывный выход из струйного небулайзера заполнял инспираторную ветвь контура между вдохами, увеличивая процент выхода, подаваемого с каждым вдохом через вентилятор. Ван и его коллеги 69 сравнили 3 режима струйного распыления, т. Е. Прерывистый вдох, непрерывный и прерывистый режим выдоха, на моделях легких взрослых и детей со струйным небулайзером, расположенным проксимальнее увлажнителя. Доставка лекарственного средства не различалась между режимами распыления или взрослыми и педиатрическими условиями, но время распыления было больше в режиме прерывистого вдоха по сравнению с режимами непрерывного и прерывистого выдоха.Более того, Moraine и соавторы 70 показали, что у пациентов с механической вентиляцией легких размещение ультразвукового распылителя в контуре вентилятора рядом с увлажнителем не влияло на легочную биодоступность лекарства.

Распылители могут работать непрерывно с помощью сжатого газа или синхронизироваться с потоком газа от вентилятора. В то время как непрерывное струйное распыление приводится в действие сжатым газом из стенного выпускного отверстия 50 фунтов на квадратный дюйм или газового баллона, распыление с синхронизацией дыхания управляется отдельной линией для обеспечения рабочего давления и потока газа из вентилятора.Когда распыление синхронизируется с потоком вдоха из аппарата ИВЛ, потери аэрозоля во время выдоха сводятся к минимуму, а эффективность доставки лекарственного средства увеличивается в 4 раза по сравнению с непрерывным распылением. 16,68 Однако некоторые аппараты ИВЛ не обеспечивают адекватное давление рабочего газа, что может отрицательно влиять на размер частиц аэрозоля и эффективность доставки лекарства из распылителя. Некоторые новые аппараты ИВЛ имеют встроенную функцию небулайзера, которая может облегчить воспроизводимое и последовательное дозирование. 63,71 Распылители также могут быть адаптированы для непрерывной доставки аэрозолей в течение продолжительных периодов времени с помощью двухканального объемного инфузионного насоса, который смешивает лекарство с физиологическим раствором перед распылением и позволяет титровать дозу в соответствии с клиническими требованиями. 72

Струйные небулайзеры менее дороги, но ультразвуковые и вибрационные сетчатые небулайзеры более эффективны, чем струйные небулайзеры, поскольку они обеспечивают более высокую скорость распыления за более короткий период времени. 6,37,48,52,66,73 Относительная стоимость ультразвуковых и вибрационных сетчатых небулайзеров является ограничивающим фактором для их широкого использования у пациентов, находящихся на ИВЛ. 74

Ингалятор мягкого тумана

Адаптер, предназначенный для поточного использования ингалятора мягкого тумана Respimat (Boehringer-Ingelheim, Германия), пока коммерчески недоступен. Доставку in vitro дозы тиотропия, ипратропия бромида и альбутерола в комбинации сравнивали с доставкой pMDI с использованием различных удерживающих камер и спейсеров во время моделирования механической вентиляции.Respimat с прототипом встроенного адаптера обеспечивал лучшую доставку мелкодисперсных частиц, чем другие комбинации дополнительных устройств. 75

Ингаляторы для сухого порошка

Ингаляторы для сухого порошка могут использоваться в контурах вентиляторов либо путем использования потока вдыхаемого воздуха от вентилятора для генерирования аэрозоля, либо путем сначала получения аэрозоля, а затем захвата частиц лекарства в поток воздуха из вентилятора. . Эверард и его коллеги 76 использовали модифицированный Турбухалер в контуре сухого вентилятора и обнаружили, что ~ 20% номинальной дозы доставлялось в фильтр, расположенный на дистальном конце ЭТТ.Влажность снижает доставку лекарств из ингаляторов сухого порошка, 77 , а поскольку вентилируемые пациенты обычно получают теплый и увлажненный газ, возможность введения сухих порошков во время механической вентиляции требует дальнейшей оценки.

Интратрахеальный распыляющий катетер

Интракорпоральный распыляющий катетер (Aeroprobe; Trudell Medical International, Лондон, ОН, Канада) производит аэрозоль в трахее. 78 Предварительные данные предполагают, что отложение в легких улучшается при использовании катетера по сравнению с более традиционными формами введения аэрозоля. 79 Интратрахеальные распыляющие катетеры могут использоваться для нацеливания различных терапевтических агентов и генов на поражение легких у пациентов, находящихся на ИВЛ. 80,81 ; однако в настоящее время изучается использование интратрахеальных катетеров.

Выбор устройства для доставки аэрозоля у пациентов с механической вентиляцией легких

Традиционно pMDI назначались для амбулаторного лечения обструкции дыхательных путей, тогда как небулайзеры широко использовались во время посещений больниц.Однако бронходилататорная терапия с использованием либо pMDI, либо небулайзеров дает аналогичные терапевтические эффекты у пациентов, поддерживающих искусственную вентиляцию легких, 5,9,18,23,82,83 , и при оптимальном использовании pMDI и небулайзеры одинаково эффективны при лечении пациенты с обструктивной болезнью легких на ИВЛ. 21,84 В прошлом pMDI обычно использовались для рутинной терапии бронходилататорами из-за удобства использования и снижения вероятности заражения по сравнению со струйными небулайзерами. 85–88 В одном обзоре отделений интенсивной терапии новорожденных, использование pMDI значительно увеличилось за период примерно 10 лет. 87 Сообщалось, что в большинстве отделений интенсивной терапии для взрослых в США pMDI были предпочтительнее для рутинной терапии бронходилататорами. 88 Введение бронходилататора с pMDI ранее считалось более рентабельным, чем небулайзеры 89–91 ; однако это может больше не выполняться для фирменных HFA-pMDI, и новые распылители с вибрирующей сеткой удобны и менее подвержены бактериальному загрязнению, чем большинство струйных распылителей.Более того, в Кокрановском обзоре 2013 г. 92 не было обнаружено достаточных доказательств, чтобы рекомендовать pMDI по сравнению с небулайзерами у субъектов с механической вентиляцией легких, но, похоже, существует тенденция к достижению более низкого сопротивления дыхательных путей с помощью небулайзера. Во многих отделениях интенсивной терапии в США сейчас используются небулайзеры с вибрирующей сеткой для лечения бронходилататорами и для доставки антибиотиков, сурфактантов, простагландинов и других составов, которые недоступны в pMDI. 6,58,93

Самостоятельный электронный опрос среди 854 врачей, которые регулярно работали в отделениях интенсивной терапии в 70 странах (преимущественно в Европе), показал, что почти все использовали аэрозольную терапию при ИВЛ. 94 Небулайзеры использовали исключительно 43%, а pMDI также использовали 55%. Среди тех, кто использовал небулайзеры, струйные небулайзеры использовались чаще (55%), чем ультразвуковые (44%) или вибрационные небулайзеры (14%). В качестве продолжения этого опроса исследователи провели двухнедельное перекрестное исследование для оценки распространенности аэрозольной терапии в 81 отделении интенсивной и промежуточной терапии в 22 странах. 62 Среди субъектов, получавших искусственную вентиляцию легких, 22% получали по крайней мере одно ингаляционное лекарство в течение 2-недельного периода.Эта ингаляционная терапия проводилась с помощью струйного распылителя (42%), ультразвукового распылителя (17%), распылителя с вибрирующей сеткой (11%) или pMDI (29%). Таким образом, ингаляционные лекарственные средства обычно вводят пациентам с механической вентиляцией легких с помощью различных устройств, но существуют значительные различия между центрами в устройствах, используемых для доставки аэрозолей. 62,94 Для пациентов на ИВЛ распыление является наиболее универсальным и широко используемым методом доставки лекарств в легкие, тогда как pMDI больше подходят для доставки составов, доступных в этом устройстве (например, бронходилататоров), и это возможно для вводить дозу, вызывающую клинический ответ, по разумной цене, сопоставимой со стоимостью лечения небулайзером или ниже ее.

Лекарственные средства, вводимые путем ингаляции пациентам с механической вентиляцией легких

В настоящее время пациентам с механической вентиляцией вводят различные лекарственные аэрозоли, включая бронходилататоры, кортикостероиды, антибиотики, простаноиды, сурфактанты, муколитики, биологические препараты, гены и другие различные агенты. (Таблица 5). 93 Бронходилататоры – одни из наиболее часто используемых препаратов в отделении интенсивной терапии. 5,62,94,95 Показания к применению ингаляционных бронходилататоров у пациентов на ИВЛ показаны в таблице 6.

Таблица 5.

Терапевтические аэрозоли для пациентов с механической вентиляцией *

Таблица 6.

Показания к терапии аэрозольными бронходилататорами у пациентов с механической вентиляцией

У пациентов с искусственной вентиляцией легких с обструкцией воздушного потока, таких как пациенты с острой астмой, обострениями ХОБЛ или бронхиолита, часто используются ингаляционные бронходилататоры для снижения сопротивления дыхательных путей. 17–20,95 У пациентов с обструкцией воздушного потока ингаляционные бронходилататоры улучшают хрипы 96 и гемодинамику, 97 , а также снижают сопротивление дыхательных путей и уровни внутреннего PEEP (PEEPi). 5,17,36,97 Кроме пациентов с подтвержденной обструкцией выдыхаемого воздушного потока, было также показано, что поток выдоха улучшился после введения бронходилататоров в гетерогенной группе пациентов, находящихся на ИВЛ. 98 У пациентов с ОРДС повышенный уровень сопротивления дыхательных путей снижался с помощью распыленного метапротеренола. 99,100 Бронходилататоры также уменьшают работу дыхания. 101 Они также могут уменьшить ощущение одышки, улучшая взаимодействие пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких, и могут облегчить отлучение от груди у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом. 101 Комбинация β-2-адренергических и антихолинергических бронходилататоров имеет больший эффект, чем терапия любым агентом по отдельности. 102 β-агонисты могут также увеличивать мукоцилиарный клиренс 103 и ускорять разрешение альвеолярного отека у пациентов с острым повреждением легких или ОРДС. 104 Однако многоцентровое исследование было прекращено сразу после того, как промежуточный анализ показал, что введение распыленного альбутерола (5 мг каждые 4 часа в течение до 10 дней) не улучшило количество дней без ИВЛ или уровень смертности перед выпиской из больницы. 105 Таким образом, широкий спектр пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, получает бронходилататоры, а это увеличивает дополнительные расходы на лечение. 88 Однако неясно, дает ли регулярное назначение бронходилататоров такой разнообразной группе пациентов, помимо пациентов с обострениями астмы или ХОБЛ, какую-либо пользу с точки зрения улучшения клинических исходов, 105 , например, продолжительность ИВЛ. , продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице, госпитальная смертность или долгосрочная смертность.Более того, более высокие дозы β-агонистов могут вызвать гипокалиемию и сердечную аритмию. 19,106–108 К сожалению, не было проведено рандомизированных контролируемых исследований для оценки влияния терапии бронходилататорами на клинически значимые исходы у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. 21,88,109 Кроме того, различия в способах введения и оценке реакции затрудняют сравнение результатов различных исследований. 21

Растет использование ингаляционных антибиотиков, особенно ингаляционных аминогликозидов и ингаляционного колистина, для лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), вызванной лекарственно-устойчивыми грамотрицательными микроорганизмами.Для легочной доставки антибиотиков эффективные системы распыления необходимы как для достижения достаточной терапевтической эффективности, так и для сохранения времени, необходимого для введения общей дозы, в приемлемых пределах (15–30 мин). 73,110 Последние достижения в технологии небулайзеров, а именно разработка небулайзеров с вибрирующей сеткой и координацией дыхания, позволили значительно повысить эффективность доставки антибиотиков. 46,64,111 Рекомендации по лечению внутрибольничной пневмонии и ВАП признают методологические ограничения предыдущих исследований ингаляционных антибиотиков и дают слабые рекомендации по использованию ингаляционных антибиотиков в качестве дополнительной терапии для лечения пневмонии, вызванной микроорганизмами, чувствительными только к аминогликозидам. или колистин, или в качестве дополнительной терапии спасения для пациентов, которые не реагируют на системную противомикробную терапию. 112 Систематический обзор исследований, в которых преимущественно использовались струйные небулайзеры для доставки антибиотиков, пришел к выводу, что возникающая резистентность снижалась при вдыхании антибиотиков у субъектов с вентиляторно-ассоциированным трахеобронхитом и ВАП, вызванными чувствительными организмами. У субъектов с ВАП из-за резистентных организмов клиническое разрешение было выше, но продолжительность ИВЛ или смертность не улучшились. 113 В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании фазы 2 в параллельных группах сравнивали амикацин (300 мг основания) и фосфомицин (120 мг), рН и осмоляльность которых регулировали с помощью небулайзера с вибрирующей сеткой, расположенного проксимально Y-образный соединитель и непрерывно работать в увлажненном контуре. 114 Клиническая оценка легочной инфекции, смертность и клиническое излечение на 14-й день, а также смертность и дни без искусственной вентиляции легких не различались в группе лечения и группы плацебо. Подобно результатам систематического обзора, 113 пациентов с пневмонией, вызванной панрезистентностью Acinetobacter , продемонстрировали тенденцию к увеличению количества дней без искусственной вентиляции легких и более высоких показателей клинического излечения у субъектов, получавших амикацин и фосфомицин с корректировкой pH и осмоляльности. . 114 Ожидается, что в этом году завершится набор двух многоцентровых проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований фазы 3 с использованием исследуемого раствора ингаляционного амикацина, вводимого с помощью PDDS Clinical (NCT 01799993).В настоящее время рекомендуется использовать ингаляционные антибиотики в качестве дополнительной терапии для лечения вентилятор-ассоциированного трахеобронхита или ВАП, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устойчивыми к нескольким лекарствам. 112

У тяжелобольных пациентов рефрактерная гипоксемия и легочная гипертензия представляют собой сложные проблемы ведения лечения, а также влияют на заболеваемость и смертность. 115 Вдыхаемые вазодилататоры снижают легочное сосудистое сопротивление и постнагрузку правого желудочка с улучшением функции правых отделов сердца, несоответствием перфузии вентилятора и артериальной оксигенацией.Системные побочные эффекты, такие как гипотензия, которые возникают при внутривенном введении вазодилататоров, сводятся к минимуму при использовании ингаляционного пути введения. Вдыхаемый оксид азота (INO) используется в течение многих лет, и хотя он одобрен только для лечения гипоксической дыхательной недостаточности, связанной с клиническими или эхокардиографическими доказательствами легочной гипертензии у новорожденных (> 34 недель беременности), 116 его использование расширилось. во множество применений не по назначению в качестве спасательной терапии при острой гипоксической дыхательной недостаточности с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью или без них. 116 Однако ИНО очень дорогое и сопряжено с риском тяжелой рецидивирующей гипертензии, если лечение по какой-либо причине внезапно прекращается.

Непрерывные внутривенные инфузии простагландина I 2 (эпопростенол) или простагландина E 1 (алпростадил) применялись у пациентов с ОРДС для улучшения внутрилегочного шунтирования и тяжелой гипоксемии. Противовоспалительные и антитромбоцитарные свойства этих агентов могут иметь дополнительные потенциальные преимущества у пациентов с ОРДС. 117 После внутривенного введения эпопростенола пациентам с ОРДС давление в легочной артерии и сердечный выброс улучшились, но также увеличилась венозная примесь и системная гипотензия. 118,119 Напротив, вдыхание простагландинов снижает давление в легочной артерии и усиливает приток крови к хорошо вентилируемым, но плохо перфузируемым областям легких, что приводит к лучшему согласованию вентиляции и перфузии и улучшению оксигенации. 120,121 Помимо эпопростенола и алпростадила, для ингаляции также доступны аналоги простацилина, такие как илопрост и трепростинил.Эти агенты вызывают избирательное расширение сосудов легких в более низких дозах, а более высокие дозы могут привести к бронхоспазму и системным побочным эффектам. В то время как эпопростенол и алпростадил необходимо распылять постоянно, илопрост и трепростинил можно назначать с перерывами из-за их более длительного периода полувыведения из плазмы. Однако тяжелобольным пациентам может потребоваться введение каждые 2 часа, и точный режим дозирования этих агентов для пациентов с механической вентиляцией легких еще не определен.

У пациентов с ОРДС, находящихся на ИВЛ, ингаляционные эпопростенол и алпростадил так же эффективны, как и ИНО в улучшении оксигенации и гемодинамики, 122–124 , хотя преобладающие данные основаны на наблюдательных исследованиях и дозах используемых ингаляционных вазодилататоров, продолжительности терапии , и время начала терапии варьировалось. 125 Одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали алпростадил с плацебо, показало, что оксигенация улучшилась после кратковременного воздействия ингаляционного алпростадила, но изменение среднего значения P aO 2 / F IO 2 соотношение с алпростадилом не было значительно отличается от изменения с плацебо. 126 Ретроспективное, неинтервенционное когортное исследование с сопоставлением склонностей и не меньшей эффективности у пациентов с ОРДС показало, что медиана дней без ИВЛ с 1 по 28 день составляла 3.73 дня с ингаляционным эпопростенолом и 1,56 дня с INO, при средней разнице 2,16 дня (95% ДИ -0,61–4,9 дня). 127 Таким образом, было показано, что вдыхаемый эпопростенол не уступает ИНО. Таким образом, ингаляционные простагландины используются у пациентов с ОРДС для лечения рефрактерной гипоксемии и легочной гипертензии как менее дорогие альтернативы ИНО, но необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных методов введения ингаляционных простагландинов и их влияния на клинические исходы у пациентов с механической вентиляцией легких.Использование всех ингаляционных простагландинов для взрослых пациентов с ОРДС на ИВЛ в настоящее время не по назначению.

В то время как аэрозольная терапия в настоящее время рутинно и эффективно применяется у пациентов с механической вентиляцией легких, эти методы лечения часто используются случайным образом, и их использование в разных отделениях интенсивной терапии и в разных центрах мало согласовано. 62,94 Цель данной статьи – попытаться определить цели аэрозольной терапии при ИВЛ, чтобы методы лечения применялись более последовательно и рационально, при этом применяя оптимальные методы введения.

Целенаправленная аэрозольная терапия у пациентов с механической вентиляцией легких

Общая цель аэрозольной терапии заключается в обеспечении максимальной пользы для пациента при минимизации побочных эффектов. Эти цели можно концептуализировать, как показано в таблице 7.

Таблица 7.

Цели аэрозольной терапии у пациентов с механической вентиляцией

Обеспечение доставки лекарств

Путь от точки образования капель аэрозоля до легких должен оставаться свободным от каких-либо препятствия.Этот путь включает контур вентилятора, прямоугольный поворотный соединитель, встроенный всасывающий катетер, фильтр тепло-влагообменника (HME), искусственный дыхательный путь и сужение в верхних дыхательных путях. Еще одним фактором, который может снизить доставку частиц лекарства в легкие, является вымывание аэрозоля непрерывным потоком воздуха в контуре. Более того, наличие влажности в контуре играет очень важную роль в снижении эффективности доставки лекарств у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. 9,23

Тип искусственного дыхательного пути.

Размещение искусственного дыхательного пути с трубкой с манжетой, позволяющей создавать положительное давление, предотвращать аспирацию и облегчать отсасывание для поддержания проходимости дыхательных путей, важно для доставки высоких концентраций кислорода. Однако искусственный дыхательный путь является самой узкой частью контура вентилятора и местом наибольшего сопротивления воздушному потоку. Более узкий диаметр искусственного дыхательного пути по сравнению с обычным дыхательным путем в сочетании с высокими потоками вдыхаемого воздуха, используемыми во время механической вентиляции, предрасполагает систему к турбулентности воздушного потока и более высоким потерям твердых частиц из-за удара. 128 Воздействие аэрозоля на ЭТТ представляет собой существенный барьер для эффективной доставки лекарств при ИВЛ младенцев и детей (внутренний диаметр ЭТТ 3–6 мм), 129,130 ​​ с эффективностью доставки аэрозоля, которая ниже при более узких ЭТТ. 131 При механической вентиляции взрослых не было разницы в эффективности небулайзера с ЭТТ с внутренним диаметром 7 мм по сравнению с 9 мм. 67 Потери лекарства внутри ЭТТ можно свести к минимуму, разместив генератор аэрозолей на некотором расстоянии от ЭТТ вместо прямого подключения к нему. 128 Большая часть аэрозоля теряется в ЭТТ при увлажнении контура по сравнению с сухим контуром, и эта разница способствует снижению эффективности доставки лекарственного средства в контурах с увлажнением. 11 Исследования in vitro показали минимальное отложение лекарства в ЭТТ при использовании струйных небулайзеров; однако значительное отложение аэрозоля ЭТТ происходит при использовании ультразвуковых распылителей. 48

Отложение аэрозолей в трахеостомических трубках не изучалось так подробно, как с ЭТТ.Используя метод баланса массы, О’Риордан и его коллеги 13 обнаружили, что примерно 10% номинальной дозы от небулайзера откладывается в трахеостомической трубке субъектов, находящихся на механической вентиляции. Большая часть отложений аэрозоля (~ 7%) произошла во время выдоха, и <3% отложилось в трубке во время вдоха. Поскольку исследования in vitro не могут напрямую определить отложение аэрозоля во время выдоха, такие исследования могут значительно занижать фактическое отложение аэрозоля в искусственных дыхательных путях.Ари и его сотрудники 132 обнаружили на лабораторной модели механической вентиляции, что больший процент дозы доставлялся через трахеостомическую трубку по сравнению с ETT со струйным небулайзером или pMDI. Piccuito и Hess 133 сообщили, что на доставку лекарств через трахеостомическую трубку в лабораторной модели механической вентиляции влияют устройство доставки (небулайзер или pMDI), поток газа смещения и интерфейс пациента. В частности, эти исследователи сообщили, что у спонтанно дышащих пациентов с трахеостомией использование небулайзера без дополнительного потока газа и Т-образного переходника привело к 3-кратному увеличению доставки лекарства по сравнению с высоким потоком через контур (30 л / мин) и подключение небулайзера к трахеостомической маске. 133 Другое исследование in vitro показало, что удаление внутренней канюли трахеостомической трубки перед введением аэрозоля увеличивает доставку лекарства. 134 На моделях in vitro и in vivo (у 3 из 6 субъектов были трахеостомы) Миллер и его коллеги продемонстрировали, что распыление с помощью дыхания и влажность являются наиболее важными факторами, влияющими на доставку аэрозоля во время механической вентиляции. 16 Напротив, одна группа исследователей, которые сравнивали отложение в легких 99m Tc-меченного фенотерола, вводимого с помощью pMDI и спейсера, у пациентов с механической вентиляцией легких не обнаружила разницы в доставке аэрозоля между трахеостомией и ЭТТ (6.1% ± 2,8% против 4,6% ± 3,0% соответственно; P <0,12). 135

Тепло и влажность.

Настольные модели механической вентиляции неизменно демонстрируют сокращение до 40-50% в контурах обогреваемых и увлажненных вентиляторов по сравнению с сухими контурами при комнатной температуре. 10,11,30,66,136,137 Хотя более высокое осаждение при доставке холодного сухого газа может показаться привлекательным для доставки большего количества лекарства в легкие, повышенная эффективность доставки аэрозоля должна быть сопоставлена ​​с потенциальным повреждением слизистой оболочки дыхательных путей от продолжительной вентиляции с помощью холодный сухой газ. 9 Активные увлажнители с подогревом обычно используются при ИВЛ младенцев и маленьких детей, а также значительной части взрослых. Высокая температура и влажность вдыхаемого газа до условий, насыщенных температурой и давлением тела, способствует более нормальному мукоцилиарному клиренсу, предотвращает высыхание слизистой оболочки дыхательных путей и снижает бронхоспастические реакции на вдыхание холодного сухого воздуха. Повышенная влажность в контуре вентилятора связана с увеличением размера аэрозольных частиц во время механической вентиляции. 10,11,30,66,136,137 Когда pMDI используется в контуре вентилятора, влажность, вероятно, мешает испарению пропеллента, так что частицы лекарственного средства остаются большего размера и потери при ударе увеличиваются. 9,138 Несмотря на то, что влажность оказывает нежелательное влияние на доставку лекарств, удаление увлажнителя не рекомендуется для обычной аэрозольной терапии, поскольку для этого требуется разорвать цепь и подождать несколько минут, пока она не высохнет. Даже в этом случае, как показали Линь и его коллеги, такие вмешательства не могут улучшить доставку аэрозолей. 139 Эти исследователи сообщили, что эффективность доставки альбутерола из pMDI с разделительной камерой во время механической вентиляции с контуром с нагретой проволокой не снижалась в течение более чем 1 часа после включения подогреваемого увлажнителя. Снижение доставки аэрозоля происходило в результате образования значительной конденсации в прокладке и трубке, со снижением до уровней, о которых ранее сообщалось для контура увлажненного вентилятора. После 3 часов работы увлажнителя выключение увлажнителя на срок до 30 минут перед введением аэрозоля через pMDI не улучшило доставку лекарственного средства. 139 Авторы предположили, что наличие водяного конденсата в контуре и камере было достаточным для достижения достаточно высокой абсолютной влажности, которая продолжала снижать эффективность доставки вдыхаемого лекарства даже после выключения увлажнителя. 139

Для недорогих лекарств, таких как сальбутамол или ипратропия бромид, повышение дозы может быть безопаснее, чем выключение увлажнителя. Для более дорогих лекарств, таких как антибиотики, потенциальное преимущество в эффективности сухого контура ИВЛ может быть рентабельным.Если для доставки аэрозолей необходимо использовать сухой контур вентилятора, вентилятор должен использоваться с HME, а введение лекарства должно осуществляться за короткий период (<10 мин), чтобы свести к минимуму воздействие сухого газа на слизистую дыхательных путей. . 83

HME используются в качестве альтернативы увлажнителям с подогревом. 140 Фильтр в HME улавливает тепло и влагу выдыхаемого воздуха и передает их часть в воздух при следующем вдохе, обеспечивая около 70% абсолютной влажности при 30 ° C.Фильтр HME улавливает частицы лекарства в аэрозоле и значительно снижает эффективность доставки лекарства. Следовательно, HME должен быть удален из контура во время обработки аэрозолем или pMDI должен быть помещен между HME и ETT. В то время как размещение pMDI между HME и ETT может обеспечить адекватную доставку лекарства, с распылителем, расположенным дистальнее HME, обратный поток аэрозоля может осаждаться на фильтре HME и увеличивать его сопротивление воздушному потоку, тем самым увеличивая работу дыхания для пациента. . 141 Некоторые производители представили HME, которые обеспечивают доставку аэрозолей. В этих HME поток инспираторного газа обходит фильтр в HME во время доставки аэрозоля, так что можно достичь адекватной доставки аэрозоля без удаления HME из контура. 142

Плотность вдыхаемого газа.

Плотность вдыхаемого газа также влияет на доставку лекарств при ИВЛ. Высокий вдох при искусственной вентиляции легких связан с турбулентностью.Вдыхание менее плотного газа, такого как гелий-кислородная (гелиокс) смесь 70:30, делает воздушный поток менее турбулентным и более ламинарным, что может улучшить осаждение аэрозолей за счет уменьшения потерь на столкновение с частицами, вызванных турбулентностью воздушного потока. 143 Использование смесей гелиокса улучшило доставку лекарств в педиатрической модели ИВЛ. 144 В лабораторной модели искусственной вентиляции легких у взрослых было отмечено, что доставка лекарств из pMDI была на 50% выше при использовании гелиокс-смеси 80:20, чем при использовании только кислорода. 145 Напротив, работа распылителя с гелиоксом уменьшала выход лекарства и вдыхаемую массу. 145,146 Предпочтительной стратегией максимального увеличения осаждения аэрозоля с помощью распылителя является подача на него кислорода со скоростью 6–8 л / мин и увлечение аэрозоля в контур вентилятора, содержащий гелиокс. 145 Отложение аэрозоля в нижних дыхательных путях увеличивается на 50% при использовании этого метода по сравнению с использованием самого кислорода в контуре вентилятора. 145 Важно помнить, что гелиокс может отрицательно повлиять на работу некоторых аппаратов ИВЛ, и поэтому систему необходимо протестировать перед использованием, чтобы предотвратить вредное воздействие на пациентов. 147 148

Гелиокс используется в клинической практике в течение многих десятилетий; однако его роль в лечении пациентов с тяжелой астмой, обострениями ХОБЛ или бронхиолитом дала неоднозначные результаты. 149,150 Кроме того, лечение гелиоксом является дорогостоящим и технически сложным, и его роль в лечении пациентов с искусственной вентиляцией легких не установлена. 151

Препятствие в контуре вентилятора.

Любое препятствие в контуре вентилятора или ЭТТ, вызванное скоплением воды, изгибами или перегибами, может привести к большему воздействию аэрозоля в месте сужения.Угол выхода при открытии дыхательного пути также влияет на свойства потока аэрозоля и возможность столкновения с частицами. Перед введением аэрозолей следует эффективно отсосать слизистые пробки, блокирующие искусственные дыхательные пути. После того, как трубка помещается в дыхательные пути, образуется альгинатная полисахаридная матрица, известная как биопленка. 152 Сужение и шероховатость внутренней поверхности искусственных дыхательных путей, создаваемые этими биопленками, могут иметь дополнительный эффект на потери аэрозоля.

Смещение потока.

При включении потока смещение потока в контуре вентилятора помогает уменьшить дыхательную работу пациента. Наличие смещенного потока увеличивает перенос аэрозоля из генератора аэрозолей и увеличивает вымывание аэрозоля из контура во время выдоха, когда для доставки аэрозоля используется непрерывно работающий небулайзер, но это не оказывает аналогичного влияния на доставку лекарства из pMDI. . 10 Ари и его коллеги 66 изучали влияние смещения потока с помощью распылителя и небулайзера с вибрирующей сеткой на доставку альбутерола на модели искусственной вентиляции легких у взрослых.Они сообщили, что увеличивающиеся потоки смещения в контуре вентилятора уменьшали количество осажденного аэрозоля, а более низкие потоки смещения (≤ 2 л / мин) рекомендуются для большей подачи аэрозоля с распылителями, которые работают непрерывно. 66 Воздействие смещенного потока больше для струйных небулайзеров, чем для небулайзеров с вибрирующей сеткой, поскольку зазор аэрозоля от контура вентилятора увеличивается за счет смещения потока в дополнение к непрерывному потоку из струйного небулайзера.

Поворотный соединитель / катетеры для всасывания в линию.

Значительные потери аэрозоля происходят на соединении между тройником и ETT. 11 Более крупным частицам лекарственного средства в аэрозоле трудно преодолеть прямой изгиб поворотного соединителя. Оптимизированный подход, который исключает резкие изменения диаметра компонентов контура вентилятора и применяет плавную кривизну к изменениям пути аэрозолей, является предлагаемой альтернативой, которая может привести к повышению эффективности доставки аэрозолей. 153 Аналогичным образом, некоторые проточные отсасывающие катетеры могут препятствовать доставке аэрозоля.Manthous и его коллеги обнаружили значительно больший эффект распыляемого альбутерола на сопротивление дыхательных путей у 3 пациентов с механической вентиляцией, когда они подключили Y-образный переходник непосредственно к ETT, по сравнению с эффектом, наблюдаемым при установке катетера для всасывания в линию и соединителя. 154

Препятствия на основных воздушных трассах.

Обструкция трахеи и крупных бронхов дистальнее искусственного дыхательного пути, вызванная опухолями, стенозом, трахеомаляцией, стриктурами, отеком или грануляционной тканью, может отрицательно повлиять на доставку аэрозоля в нижние дыхательные пути.Стеноз трахеи может иметь большее влияние на отложение более крупных частиц лекарства (10 мкм), чем более мелких частиц лекарства (2,5 мкм). 155 В таких клинических ситуациях гелиокс можно использовать в качестве дополнительной терапии для снижения сопротивления дыхательных путей. 156 и улучшения доставки аэрозолей за пределы критической обструкции.

Оптимизация отложения лекарства в легком

Отложение лекарства в легком должно быть оптимизировано для достижения желаемых клинических эффектов. 23 Параметры вентиляции и положение пациента могут определять отложение лекарства в нижних дыхательных путях во время искусственной вентиляции легких.

Факторы, связанные с вентилятором.

Характеристики дыхательного аппарата ИВЛ оказывают важное влияние на доставку аэрозольного лекарства. Дыхательный объем 500 мл или более (у взрослого), 10 более длительное время вдоха и более медленные потоки вдоха улучшают доставку аэрозоля. 10 Инспираторный поток 30–50 л / мин оптимален для доставки аэрозоля; однако медленные потоки вдоха могут увеличивать время вдоха и, уменьшая время выдоха, могут иметь непредвиденные последствия в виде увеличения PEEPi. 148 Доставка лекарства линейно коррелирует с более длительным рабочим циклом (время вдоха / общая продолжительность дыхания) как для pMDI, так и для небулайзеров. 10,11,67 Более того, доставка лекарств улучшается, когда pMDI синхронизируется с имитируемым спонтанным дыханием по сравнению с контролируемым дыханием с помощью аппарата ИВЛ с аналогичным дыхательным объемом. 10

Форма волны вдоха влияет на доставку лекарства из небулайзеров, но гораздо меньше влияет на доставку лекарства из pMDI. 157 В отличие от pMDI, эффективность небулайзера во время вентиляции с контролируемым давлением может отличаться от эффективности вентиляции с регулируемым объемом.Использование спейсера с pMDI повышает эффективность терапии бронходилататорами у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Наилучшие результаты достигаются, когда срабатывание pMDI синхронизируется с началом вдоха. 5,28

У пациентов с ХОБЛ на ИВЛ применение внешнего ПДКВ на уровне, уравновешивающем ПДКВ, усиливает бронхолитический эффект альбутерола. 97 Аддитивные эффекты внешнего PEEP и альбутерола можно объяснить действием альбутерола на уменьшение неравенства постоянной времени, тем самым вызывая рекрутирование альвеол во время приливной вентиляции, а применение внешнего PEEP поддерживает это рекрутирование альвеол.Чистый эффект заключается в том, что уровень PEEPi заметно снижается при сочетании альбутерола и внешнего PEEP. 97 Напротив, Герен и его коллеги сообщили, что после введения распыленного фенотерола механика дыхания улучшилась, когда ПДКВ было установлено на ноль. 158 Повышение уровня PEEP до 85% от уровня PEEPi не усиливает реакцию бронходилататора. 158 При должном внимании к технике введения можно ожидать ответа бронходилататора у большинства пациентов с астмой или ХОБЛ на ИВЛ.Однако у большинства пациентов на ИВЛ не наблюдается дополнительных эффектов при применении более высоких доз лекарств. 17

Положение пациента.

Пациенты со спонтанным дыханием обычно принимают позу сидя или стоя во время ингаляции аэрозоля. Напротив, большинство пациентов лежат или полулежат, получая искусственную вентиляцию легких и ингаляционную медикаментозную терапию. Пациентам, зависимым от искусственной вентиляции легких, во время ингаляционной терапии желательно сидеть в постели или в кресле. У пациентов с обострениями ХОБЛ назначение бронхолитических аэрозолей полулежачим пациентам давало значительный ответ. 5,17–19,20,22,36,82 Положение полулежа с поднятым изголовьем кровати на 20–30 ° над горизонтом должно быть достаточным для пациентов на ИВЛ, которые не могут сидеть прямо. во время приема аэрозоля.

Используйте соответствующие методы для оценки ответа.

Реакция на бронходилататоры зависит от нескольких переменных: геометрии дыхательных путей пациента, степени чувствительности дыхательных путей, тяжести заболевания, количества и типа секрета, а также контррегулирующих эффектов воспаления дыхательных путей и других препаратов.Большинство исследователей оценивают реакцию путем измерения сопротивления дыхательных путей на вдохе. Сопротивление дыхательных путей у пациентов, находящихся на ИВЛ, обычно измеряется путем быстрой окклюзии дыхательных путей при постоянном надувании потока. 159 Этот метод включает выполнение задержки дыхания в конце вдоха путем перекрытия порта выдоха. Общее или максимальное сопротивление на вдохе можно разделить на минимальное сопротивление на вдохе, которое отражает омическое сопротивление дыхательных путей, и дополнительное эффективное сопротивление (то есть разницу между максимальным и минимальным сопротивлением на вдохе). 159 Точно так же окклюзия дыхательных путей в конце выдоха вызывает повышение давления в дыхательных путях до плато, что означает PEEPi. 36

У большинства пациентов с ХОБЛ на ИВЛ наблюдается снижение сопротивления дыхательных путей и PEEPi после введения бронходилататора. То, что разница между максимальным и минимальным сопротивлением на вдохе не уменьшается значительно после введения альбутерола с pMDI 17,36 , предполагает, что эффект бронходилататора проявляется преимущественно в центральных дыхательных путях с небольшим влиянием на вязкоупругие свойства или постоянные во времени неоднородности в легких.Кроме того, альбутерол существенно не влияет на эластические свойства легких. 36 Напротив, большее уменьшение разницы между максимальным и минимальным сопротивлением вдоху было отмечено после введения фенотерола и ипратропия бромида через распылитель. 82 Эту разницу в реакции между pMDI и небулайзерами можно объяснить более высоким отложением лекарства в периферических дыхательных путях при использовании небулайзера.

Кондили и его коллеги измерили сопротивление дыхательной системы на выдохе у пациентов с механической вентиляцией легких с обострениями ХОБЛ. 160 Они обнаружили, что альбутерол значительно снижает сопротивление выдоху на вдохе и увеличивает скорость опорожнения легких до конца выдоха. Интересно, что эти исследователи не обнаружили никакой корреляции между изменениями сопротивления на выдохе на вдохе и изменениями сопротивления в конце вдоха после введения альбутерола. 160 Это несоответствие может быть связано с дополнительным вкладом ограничения потока и сужения дыхательных путей во время выдоха в общее сопротивление выдоху.

Кривые давления, расхода и объема, контуры «поток-объем» и «давление-объем» постоянно отображаются на большинстве современных аппаратов ИВЛ. У пациентов с механической вентиляцией легких с обструкцией дыхательных путей оценка этих форм волны у прикроватной помощи для распознавания аномалий функции, оптимизации настроек аппарата ИВЛ для содействия взаимодействию между пациентом и аппаратом ИВЛ и в диагностике осложнений до развития явных клинических признаков. 161 Формы сигналов давления, расхода и объема помогают обнаружить наличие динамической гиперинфляции.Постоянство потока в конце расслабленного выдоха указывает на то, что система превышает пассивную функциональную остаточную емкость и что поток управляется положительной упругой отдачей дыхательной системы в конце выдоха, что указывает на присутствие PEEPi. 161 Сравнение кривых объема потока и кривых зависимости потока от времени, полученных до и после введения препарата, можно использовать для оценки улучшения пикового потока выдоха и снижения PEEPi с помощью бронходилататоров. 161

Были исследованы клинические конечные точки для ингаляционных антибиотиков и других ингаляционных методов лечения.Неясно, должно ли микробиологическое или клиническое излечение быть целью лечения пациентов с механической вентиляцией легких. Использование ингаляционных антибиотиков в качестве дополнительного лечения затрудняет демонстрацию превосходной эффективности, особенно при наличии инфекции, вызванной микроорганизмами, чувствительными к антибиотикам, которые пациент уже получает. 114 Для определения эффективности и безопасности ингаляционной антибиотикотерапии были предложены альтернативные дизайны исследований и конечные точки. 162 Вдыхание легочного сурфактанта у пациентов с ОРДС на ИВЛ не привело к улучшению клинических исходов. 163,164 Аналогичным образом, ингаляционные простагландины используются у пациентов с ОРДС для лечения рефрактерной гипоксемии и легочной гипертензии, но их влияние на клинические исходы у пациентов с механической вентиляцией легких не установлено. 125

Обеспечьте постоянное дозирование

Размер частиц.

При механической вентиляции более крупные частицы задерживаются в контуре вентилятора и ЭТТ.Для оптимизации доставки лекарств устройства, производящие аэрозоли со средним аэродинамическим диаметром <2 мкм, более эффективны при механической вентиляции, чем устройства, производящие аэрозоли с более крупными частицами. 9,13,130 Распылители и pMDI доставляют аэрозоль, эквивалентную массе аэрозоля, превышающей ЕТТ в модели вентилятора. 30 Хотя небулайзеры, которые производят аэрозоли с меньшим размером частиц, использовались при механической вентиляции, им требуется значительно больше времени для доставки стандартной дозы. 13,16,56,64 Распылители с вибрирующей сеткой производят аэрозоли с переменным размером частиц, но значительная часть образующегося аэрозоля имеет размер <3,3 мкм (мелкодисперсная фракция). 55–57

Синхронизация генерации аэрозоля с потоком воздуха на вдохе.

Время срабатывания pMDI в зависимости от дыхательной схемы пациента имеет большое влияние на доставленную дозу лекарства. Срабатывание pMDI должно быть синхронизировано с точным началом вдоха, чтобы максимизировать аэрозольную доставку лекарственного средства.По словам Диота и его сотрудников, 30 отсутствие синхронизации срабатываний с вдохом снижает массу вдыхаемого лекарства на 35%. Когда pMDI приводится в действие в цилиндрическую прокладку, синхронизированную с вдохом, его эффективность увеличивается примерно на 30% по сравнению с приведением в действие во время выдоха. 30 Точно так же небулайзеры могут быть синхронизированы для образования аэрозоля во время потока воздуха на вдохе из вентилятора. 13,64 Во время прерывистой работы небулайзер генерирует аэрозоль только во время фазы вдоха, а вентилятор компенсирует поток в небулайзер для поддержания постоянного дыхательного объема и минутной вентиляции. 5,83 Очевидно, прерывистый режим более эффективен для доставки аэрозоля, чем непрерывное образование аэрозоля. 13,66

Избегайте перебоев.

Для проведения ингаляционной терапии с pMDI требуется всего несколько минут. Однако для проведения лечения с помощью струйного небулайзера может потребоваться 10–15 минут, а лечение тяжелобольных пациентов может быть прервано для других вмешательств. Вероятность прерывания лечения тем выше, чем больше продолжительность терапии.Среднее время распыления струйными небулайзерами (GaleMed, Тайбэй, Тайвань), работающими в прерывистом инспираторном режиме с помощью аппарата ИВЛ Galileo Gold (Hamilton Medical), составляло почти 40 минут. 69 Доставка антибиотика с помощью клинического устройства PDDS может потребовать введения аналогичной продолжительности. 64 Существует явная возможность прерывания лечения при такой длительной работе небулайзера, и следует включить сигнализацию, чтобы предупредить лиц, ухаживающих за пациентом, о том, что лечение было остановлено.В качестве альтернативы можно рассмотреть возможность использования непрерывного или прерывистого экспираторного распыления для сокращения продолжительности лечения небулайзером. 69

Изменчивость между устройствами.

Работа небулайзера во время механической вентиляции может иметь сильно изменяющуюся эффективность для доставки аэрозоля, если не уделяется пристальное внимание ряду факторов, влияющих на работу небулайзера. Миллер и его коллеги 16 обнаружили до 16-кратного изменения уровней антибиотиков в мокроте после доставки с помощью струйного небулайзера.Учет влажности контура и распыления, активируемого дыханием, может устранить большинство наблюдаемых различий. 16

Изменчивость между поставщиками.

Пациентов со спонтанным дыханием учат самостоятельно вводить ингаляционные лекарства, тогда как пациенты с механической вентиляцией легких полагаются на врачей или медицинских работников для введения ингаляционных лекарств. Клинически часто наблюдаются существенные различия в реальной практике введения аэрозолей между различными практикующими врачами.Отложение лекарства в легких можно было бы заметно уменьшить за счет относительно незначительных изменений в методике введения. 5,19,154 При использовании оптимальных методов введения в легких достигается адекватное отложение лекарственного средства и наблюдается значительный ответ.

Избегайте неправильной терапии

Мукоактивные агенты.

Задержка секрета в дыхательных путях может предрасполагать пациентов на ИВЛ к развитию пневмонии. Механическое отсасывание – современный метод очистки секретов у пациентов с механической вентиляцией легких – болезненен и может привести к травме трахеи.Ацетилцистеин (мукомист) часто используется для улучшения выведения секрета за счет снижения вязкости мокроты. Однако сообщения об увеличении сопротивления дыхательных путей на вдохе после введения муколитических агентов в виде аэрозоля 165 или после болюсной инстилляции 166 могут представлять проблему при рутинном использовании этих агентов. Было показано, что рекомбинантная человеческая ДНКаза (Pulmozyme, Genentech, Сан-Франциско, Калифорния) улучшает клиренс слизи у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, с повреждением спинного мозга и рецидивирующим ателектазом, резистентным к традиционному лечению. 167 Пульмозим не может быть рекомендован для рутинного использования при лечении зависимых от аппарата ИВЛ пациентов с сгущенными выделениями или слизистыми пробками из-за нехватки средств. Систематический обзор с метаанализом выявил только 2 испытания, сравнивающих распыленную дорназу альфа с плацебо, отсутствием терапии или гипертоническим раствором. 168 Доказательства были низкого качества и не сообщали о какой-либо пользе или вреде от использования распыленной дорназы альфа у тяжелобольных пациентов. Мукоактивные агенты могут играть роль в предотвращении коллапса легких и гипоксемии у находящихся на ИВЛ пациентов с густыми густыми выделениями, которые не поддаются другим формам лечения.На момент написания этого обзора недостаточно доказательств, подтверждающих использование вдыхаемых мукоактивных агентов при ведении пациентов с механической вентиляцией легких, и необходимы дальнейшие исследования.

Кортикостероиды для ингаляций.

У пациентов с искусственной вентиляцией легких роль ингаляционных кортикостероидов (ICS) не была определена. У пациентов, получавших длительную вентиляцию легких по поводу тяжелой ХОБЛ, Nava и Compagnoni наблюдали небольшое, но статистически значимое снижение сопротивления дыхательных путей при приеме флутиказона. 169 Комбинация салметерола и флутиказона, вводимая пациентам с механической вентиляцией легких с помощью pMDI (4 дозы), по сообщениям, снижала сопротивление вдоху, 170 , но этот эффект, вероятно, был из-за компонента салметерола в комбинации. Несмотря на отсутствие исследований, показывающих эффективность ИКС при ИВЛ, большинство респондентов сообщили об использовании ингаляционного будесонида или метилпреднизолона в международных исследованиях. 62,94 Кроме того, многие пациенты, особенно с обострениями астмы или ХОБЛ, получают высокие дозы системных стероидов парентерально или энтерально.Дополнительная польза, если таковая имеется, от сравнительно гораздо меньшей дозы ИКС (например, 1 мг ингаляционного будесонида против 240 мг метилпреднизолона внутривенно или 60 мг преднизона перорально) вряд ли будет значительной. Также существует повышенный риск пневмонии с ИКС у пациентов с ХОБЛ. 171,172 ХОБЛ является известным фактором риска развития пневмонии у пациентов с механической вентиляцией легких, 173 и существует потенциал для дальнейшего повышения риска пневмонии при ИКС.Кроме того, использование ИКС может привести к значительным расходам, особенно в сочетании с β-агонистом длительного действия. По причинам, указанным выше, преимущества ИКС у пациентов с ХОБЛ на ИВЛ неясны, и их использование не основано на доказательствах. Было показано, что у пациентов с гипоксемией с риском развития ОРДС раннее вмешательство с применением комбинации ингаляционного формотерола и будесонида привело к более быстрому улучшению оксигенации. 174 В этом исследовании более высокая доля субъектов в группе плацебо находилась в шоке на исходном уровне, и сообщаемые различия в потребности в искусственной вентиляции легких и частоте ОРДС, которые благоприятствовали группе лечения, больше не наблюдались после поправки на исходный шок. 174 Таким образом, не существует убедительной пользы от использования ICS, и необходимы дальнейшие исследования для определения соответствующего режима дозирования, а также рисков и преимуществ использования ICS или ICS и β-агонистов длительного действия у пациентов с механической вентиляцией легких.

Ингаляционные β-агонисты.

β-агонисты обычно используются в качестве бронходилататоров у пациентов с искусственной вентиляцией легких. 62,83,94 Хотя есть определенные показания для использования β-агонистов у пациентов с механической вентиляцией легких, в настоящее время они используются во многих клинических ситуациях, где их преимущества неясны. 88 Высокие дозы альбутерола, вводимые с помощью pMDI, вызывали кашель и тахикардию, 17 и в 3–6 раз превышающая обычную распыленную дозу альбутерола вызывали наджелудочковую и желудочковую эктопию. 19 Возникновение тахиаритмий может быть проблемой у пожилых пациентов с уже существующей болезнью сердца, фибрилляцией предсердий или желудочковой тахикардией в анамнезе. В этом отношении результаты большого многоцентрового исследования BALTI 105 несколько обнадеживают.В этом исследовании у субъектов, получавших распыленный альбутерол, была более высокая частота сердечных сокращений по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, но возникновение впервые возникшей фибрилляции предсердий (10% в обеих группах) и других аритмий было одинаковым в 2 группах. Однако в этом исследовании распыление альбутерола не улучшило количество дней без ИВЛ или смертность, и исследование было прекращено досрочно. 105 Кроме того, необходимо рассмотреть отчет о том, что введение β-агонистов может увеличить риск VAP. 175

Широко распространенное использование β-агонистов у пациентов с механической вентиляцией легких, у которых нет четких показаний к их применению, особенно в высоких дозах, не привело к улучшению клинических исходов и потенциально может нанести вред.Таким образом, следует избегать частых и высоких доз распыленных β-агонистов у пациентов на ИВЛ, если нет особых показаний для их применения.

Составы для внутривенного введения.

Раньше ингаляционные растворы антибиотиков готовили из внутривенных препаратов, содержащих консерванты, такие как фенол и бисульфиты. Эти растворы часто были гипертоническими, у них не было нейтрального pH, а присутствие упомянутых выше консервантов способствовало раздражению дыхательных путей, кашлю и бронхоспазму. 176 Антибиотики для ингаляций должны быть специально разработаны, чтобы избежать раздражающего действия. Растворы лекарственных препаратов для ингаляции должны иметь осмоляльность 150–550 мОсм / кг, содержать не менее 77 мг-экв / л хлорид-ионов и предпочтительно иметь pH от 4,8 до 8. 177–179 Растворы, не содержащие ионов (например, декстроза). растворов) с большей вероятностью вызовут кашель. Консерванты в лекарственных растворах, такие как динатрий этилендиаминтетрауксусная кислота или бензалкония хлорид, могут вызывать сужение бронхов или гиперчувствительность дыхательных путей, которые нельзя полностью устранить предварительной обработкой альбутеролом. 180–183

Комбинации лекарственных средств.

Присутствие консерванта в растворе лекарственного средства увеличивает производительность распылителя, вероятно, из-за снижения поверхностного натяжения по сравнению с растворами без консервантов. 184 Совместное распыление альбутерола с другими лекарствами может непредсказуемо повлиять на мощность распылителя и характеристики аэрозоля. 185 Добавление раствора альбутерола, содержащего хлорид бензалкония, к небулайзерному раствору тобрамицина увеличило выход тобрамицина без изменения размера частиц аэрозоля, 186 и добавление поверхностно-активных веществ для предотвращения вспенивания раствора ингибитора альфа-1 протеазы увеличило выход лекарственного средства . 187 Физическая и химическая совместимость лекарственных смесей также требует подтверждения, и это было продемонстрировано с несколькими растворами небулайзера. 188–190 Например, было обнаружено, что раствор фумарата формотерола физически и химически совместим с несколькими другими растворами лекарств. 191 Примеси к лекарственным средствам или последовательное введение давали более высокий выход лекарства, чем распыление отдельных лекарств, но не было значительных изменений в характеристиках полученного аэрозоля.Из-за непредсказуемых эффектов добавок лекарств в клинической практике следует избегать смешивания растворов лекарств.

Обеспечьте воспроизводимость дозирования

Дозирование лекарства должно быть воспроизводимым у пациентов, пользующихся аппаратом искусственной вентиляции легких. Осаждение аэрозоля зависит от возраста пациента, габитуса и положения тела, влажности, а также типа и тяжести заболевания легких. Отложение в легких радиоактивно меченных аэрозолей у младенцев на ИВЛ с бронхолегочной дисплазией было всего 0.98% ± 0,2% и 0,22% ± 0,1% с pMDI и спейсером или струйным небулайзером соответственно. 192 Низкая эффективность доставки лекарств компенсируется меньшим размером легких у младенцев и детей. По сравнению со стандартными 1,3 мкг альбутерола / кг массы тела, доставляемого при каждом срабатывании pMDI вентолин-HFA у 70-кг спонтанно дышащего взрослого мужчины, диапазон для спонтанно дышащих младенцев и маленьких детей варьируется от 0,8 до 2,6 мкг альбутерола. подача / кг массы тела / срабатывание с помощью HFA-pMDI и удерживающей камеры с клапанами Aerochamber Plus. 83 Ингаляционные бронходилататоры (β-адренергические и холинолитические препараты) эффективны у новорожденных и младенцев на ИВЛ с острыми, подострыми и хроническими заболеваниями легких. 193–195 Альбутерол, вводимый с помощью pMDI и Aerochamber, оказался более эффективным, чем введение с помощью небулайзера. 193,194 При ИВЛ младенцев pMDI оказываются более эффективными, чем струйные небулайзеры; при осторожной технике введения одной или двух доз альбутерола pMDI и спейсерной камеры должно хватить для рутинной терапии.У детей старшего возраста эффективность pMDI и небулайзеров улучшается с возрастом, 137 196 , а факторы, влияющие на доставку лекарств, аналогичны таковым у взрослых. 197 Тучные люди и люди с ХОБЛ, как правило, имеют более центральное отложение аэрозолей. 54,198

Тип вентилятора, режим вентиляции и параметры вентиляции также влияют на осаждение аэрозоля в легких и количество выдыхаемого аэрозоля. Ввиду бесконечного количества вариаций режимов и настроек аппарата ИВЛ, возможных в клинической практике, не может быть единой рекомендуемой настройки, универсально применимой для подачи аэрозолей во время механической вентиляции.Соответственно, аэрозольную терапию необходимо подбирать индивидуально для пациентов и оптимизировать для соответствующих клинических условий. Осведомленность о сложности и нюансах доставки аэрозолей у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, необходима для достижения успешных результатов. Необходимы руководящие принципы, которые помогут клиницистам достичь лучших практик в различных клинических условиях, с которыми сталкиваются пациенты с искусственной вентиляцией легких.

Использовать клинически осуществимые методы

Сумка для ручной реанимации.

Ари и его сотрудники 199 заметили, что ручной реанимационный мешок, подключенный к ЭТТ или трахеостомической трубке, обеспечивает в 3 раза более высокую доставку аэрозоля по сравнению с другими интерфейсами.Это различие можно объяснить тем фактом, что закрытие конца трубки позволяет заряжать контур лекарством, и лекарство переносится потоком распылителя к собирающему фильтру. 200 Этот метод введения лекарства может быть использован, когда пациенту с искусственными дыхательными путями необходимо быстро ввести высокие дозы бронходилататоров.

Повышение безопасности

Введение ингаляционных лекарств пациентам с механической вентиляцией легких должно быть безопасным для пациентов, лиц, осуществляющих уход за ними, и окружающей среды.С помощью струйного небулайзера дополнительный поток газа в контуре может изменить установленный поток и выданный дыхательный объем. Если вентилятор не компенсирует дополнительный поток газа из небулайзера, необходимо изменить настройки сигнализации. Такая регулировка особенно важна для детей, зависимых от искусственной вентиляции легких. Если настройки вентилятора меняются во время введения аэрозоля, их следует вернуть к настройкам предварительной обработки по завершении лечения.

Настройки вентилятора.

Используемая методика может потребовать компромисса между оптимальными рабочими характеристиками устройства и состоянием пациента.Например, более высокий рабочий цикл увеличивает доставку аэрозоля, 10,11,13 , но может ухудшить динамическую гиперинфляцию у пациентов с ограничением воздушного потока. 148 Более высокий дыхательный объем может быть полезным для доставки аэрозоля, но может быть вредным для легких, особенно у пациентов с ОРДС. 201

Очистка.

Без тщательной очистки и дезинфекции небулайзеры могут быть источником аэрозолизации бактерий и, таким образом, могут предрасполагать пациентов к внутрибольничной пневмонии. 86 Из-за их конструкции риск бактериального заражения может быть меньше при использовании небулайзеров с вибрирующей сеткой по сравнению со струйными небулайзерами. Газовый поток, приводящий в движение небулайзер, создает дополнительный поток воздуха в контуре вентилятора, но это компенсируется в большинстве современных вентиляторов. Напротив, pMDI просты в применении, требуют меньше времени персонала, обеспечивают надежную дозу и не представляют риска бактериального заражения. Ретроспективный анализ пациентов, получавших поддержку аппарата ИВЛ в течение> 1 дня и лечения аэрозолями с помощью pMDI или небулайзера с вибрирующей сеткой, не обнаружил различий в количестве дней на ИВЛ (медиана 5/6 дней), частоте ВАП (5/6%) или в -больничная смертность. 202

Загрязнение цепи и частое отключение.

Струйные небулайзеры обычно присоединяются к контуру вентилятора с помощью стандартного Т-образного переходника, и присоединение или снятие небулайзера с контура вентилятора может прервать вентиляцию. Т-образные переходники с клапанами позволяют устанавливать и снимать струйный распылитель без потери давления в контуре вентилятора. Предпочтительны линейные устройства, которые не нарушают целостность цепи. Размещение небулайзеров с вибрирующей сеткой на сухой стороне увлажнителя снижает вероятность неоднократного прерывания цепи.По той же причине складные прокладки, которые остаются в контуре, предпочтительнее для использования с pMDI по сравнению с устройствами, которые необходимо удалять из контура после каждой обработки.

Блокировка фильтра выдоха.

Распыление лекарств может привести к закупорке фильтра в контуре выдоха контура вентилятора. 203 Когда это происходит остро, это может имитировать обострение астмы или привести к более серьезным последствиям, включая напряженный пневмоторакс, гипоксемию или сердечно-сосудистый коллапс.Закупорка фильтра более вероятна при непрерывном распылении, когда фильтр становится перенасыщенным влажностью, и при использовании неотапливаемых контуров вентилятора. 204 Более того, частицы лекарства в аэрозоле или липкие буферы в растворе лекарства также могут способствовать блокированию фильтра. 205 Фильтр выдоха следует проверять, если у любого пациента, находящегося на ИВЛ, развивается необъяснимый острый бронхоспазм или ПДКВ.

Токсичность лекарств.

Бронхоспазм возникает после вдыхания противомикробных препаратов, особенно после введения колистина, 206,207 и требует предварительной обработки бронходилататорами короткого действия, такими как альбутерол. 208,209 Возникновение бронхоспазма уменьшается, но не полностью предотвращается, если использовать ингаляционный тобрамицин без консервантов, а не внутривенный препарат. 210,211 Бронхоспазм у некоторых пациентов с астмой может быть невосприимчивым к альбутеролу. 209

Введение высоких доз β-адренергических бронходилататоров вызывает тахикардию и может вызвать предсердные и желудочковые аритмии. 19 В исследовании ARDS Network BALTI регулярное введение распыленного альбутерола приводило к значительному, но умеренному увеличению частоты сердечных сокращений, но не приводило к увеличению частоты фибрилляции предсердий или желудочковых аритмий. 105

Утечка аэрозолей в окружающую среду несет потенциальную опасность для окружающей среды и лиц, ухаживающих за пациентом. 212 213 Попадание антибиотиков в окружающую среду может представлять серьезный риск для здоровья, например анафилаксию у пациентов или лиц, осуществляющих уход, с аллергией на пенициллин. Вдыхание аэрозольных противомикробных препаратов, особенно пентамидина и полимиксина, может оказать неблагоприятное воздействие на медицинских работников. Кроме того, низкий уровень воздействия антибиотиков в окружающей среде может способствовать росту устойчивых к антибиотикам организмов. 211,214 Утечка аэрозолей в окружающую среду может быть уменьшена за счет использования приводимых в действие дыханием устройств доставки аэрозолей и высокоэффективных фильтров твердых частиц в конечности выдоха для фильтрации выдыхаемого воздуха.

Кашель и распространение инфекции.

В эпоху серьезных инфекций, для которых варианты лечения отсутствуют или ограничены, таких как лихорадка Эбола, тяжелый острый респираторный синдром, ближневосточный респираторный синдром, грипп h2N1 или туберкулез с чрезвычайно высокой лекарственной устойчивостью, методы лечения, вызывающие кашель, могут привести к передаче инфекции. инфекции. 215

Контрольные расходы

Затраты на терапию включают как прямые, так и косвенные затраты. Помимо стоимости лекарств и устройств, необходимо учитывать стоимость времени респираторных терапевтов, а также расходы, связанные с мониторингом и пребыванием в больнице. Ely с соавторами 91 подсчитали, что затраты на введение бронходилататоров через pMDI и небулайзеры составляют значительную часть общих затрат на респираторную помощь пациентам с механической вентиляцией легких.Однако на стоимость лечения могут влиять клинические показания. Например, ожидается, что стоимость введения антибиотиков или простаноидов будет выше, чем стоимость приема бронходилататоров. На стоимость конкретного лечения также влияют стоимость, эффективность и побочные эффекты сравнительного лечения. Наконец, стоимость также зависит от клинических результатов. Экономика использования ингаляционной терапии зависит от стратегий минимизации затрат, рентабельности, рентабельности и рентабельности, которые могут повлиять на то, какие лекарства и устройства используются у пациентов, зависимых от ИВЛ. 216 Таким образом, методы лечения, которые улучшают смертность и сокращают количество дней на ИВЛ или пребывании в ОИТ, могут быть более дорогими, но они считаются более рентабельными и, вероятно, получат большее признание, чем менее дорогие вмешательства, которые менее благоприятно влияют на клинические исходы. 217

Резюме

Доставка аэрозоля у пациентов с механической вентиляцией легких во многих отношениях отличается от проведения ингаляционной терапии у амбулаторных пациентов со спонтанным дыханием.Способы введения, необходимые для достижения эффективной доставки аэрозолей у пациентов, находящихся на ИВЛ, хорошо известны и учитывают множество факторов. Доставка аэрозолей через контуры вентилятора имеет потенциальное преимущество, заключающееся в том, что верхние дыхательные пути обходятся с помощью искусственных дыхательных путей, а время введения аэрозоля и параметры дыхания можно было бы лучше контролировать. Однако присутствие тепла и влажности в контуре вентилятора снижает эффективность доставки лекарств и требует введения более высоких доз, чем те, которые обычно используются у пациентов со спонтанным дыханием.Более того, пока не утверждены какие-либо специфические методы лечения для использования при ИВЛ, а влияние ингаляционной терапии на клинические исходы требует дальнейшего изучения. Целенаправленный подход, изложенный в этом обзоре, может повысить эффективность доставки аэрозолей и обеспечить более надежное и последовательное дозирование лекарств во время механической вентиляции. Ввиду сложности введения аэрозолей в этой клинической обстановке и важности соблюдения оптимальной техники введения для достижения желаемых терапевтических эффектов необходимы обновленные руководящие принципы для установления передовых методов доставки аэрозолей в различных клинических условиях, встречающихся в аппаратах ИВЛ. поддерживали пациентов.

Сноски

  • Переписка: Раджив Дханд, доктор медицины FAARC, Медицинский факультет, Высшая школа медицины Университета Теннесси, 1924 Alcoa Highway, U-114, Ноксвилл, TN 37920. Электронная почта: rdhand {at} utmck.edu.
  • Доктор Дханд представил версию этой статьи на симпозиуме New Horizons на Конгрессе AARC 2016, проходившем 15–18 октября 2016 г. в Сан-Антонио, штат Техас.

  • Доктор Дханд раскрывает отношения с Bayer, AstraZeneca, GSK и Sunovion.

  • Copyright © 2017 by Daedalus Enterprises

Водородно-кислородный генератор с распылителем для улучшения симптомов у пациентов, инфицированных COVID-19 – Полный текст

  • Время ремиссии клинических симптомов [Временные рамки: день с момента поступления до клинической ремиссии до 2 нед. ]

    Клинический симптом Ремиссия определялась как: температура тела пациента была нормальной в течение более 72 часов (без приема жаропонижающих средств или гормонов), не было одышки в сознании или уменьшения одышки.


  • продолжительность лихорадки [Временные рамки: день от температуры тела пациента от аномальной до нормальной, до 2 недель. ]

    продолжительность лихорадки – это время, в течение которого температура тела пациента была ненормальной。


  • Лестерский опросник по кашлю (LCQ) [Временные рамки: день от поступления до клинической ремиссии, до 2 недель. ]

    Шкала состояла из 19 вопросов в трех областях: физическом, психологическом и социальном, каждая с оценкой от 1,7. Каждый пункт представляет собой нежелательное явление, вызванное кашлем.Ответ оценивался по 7-балльной шкале Лайкерта. Чем выше оценка, тем лучше состояние здоровья. Общий балл варьировал от 7 до 21.


  • минимум кислорода [Временные рамки: день от поступления до клинической ремиссии, до 2 недель. ]

    Минимальный поток поглощения кислорода при 95% насыщении кислородом.


  • Отрицательный коэффициент конверсии [Временные рамки: с первого дня по 14-й. ]

    Отрицательный коэффициент конверсии нуклеиновой кислоты нового коронавируса в образцах из дыхательных путей через 14 дней после включения в исследование.


  • лейкоциты (WBC) [Срок: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    Лейкоцит (WBC) – это бесцветная сферическая клетка с ядрами. Общее количество здоровых взрослых людей составляет (4,0-10,0) x 109 / л, которое может изменяться в определенном диапазоне из-за разного времени суток и функционального состояния организма.


  • Красные кровяные тельца (эритроциты) [Срок: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    , также известный как красные кровяные тельца, в стандартных тестах часто обозначается сокращенно RBC на китайском и английском языках.Это самые многочисленные клетки крови в крови, а также самая важная среда для транспортировки кислорода через кровь у позвоночных. В то же время у них также есть иммунные функции.


  • Гемоглобин (Hb) [Временные рамки: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    Сокращенное обозначение гемоглобина – HGB или Hb. Гемоглобин – это особый белок, который переносит кислород в эритроциты. Это делает кровь красной. Он состоит из глобина и гема. Его глобиновая часть представляет собой тетрамер, состоящий из двух разных пар цепей глобина (α-цепь и β-цепь).


  • Тромбоциты (PLT) [Временные рамки: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    Тромбоциты – это небольшие кусочки цитоплазмы, высвобождаемые из цитоплазмы зрелых мегакариоцитов костного мозга. Хотя мегакариоцитов меньше всего в кроветворных клетках костного мозга, составляя всего 0,05% от общего числа ядерных клеток костного мозга, тромбоциты, продуцируемые мегакариоцитами, очень важны для гемостатической функции организма.


  • Количество лимфоцитов [Временные рамки: день госпитализации и клиническая ремиссия, до 2 недель.]

    Под подсчетом лимфоцитов подразумевается подсчет и расчет процентного содержания различных типов лейкоцитов.


  • Процент лимфоцитов [Временные рамки: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    Лимфоцит производит и переносит антитела и предотвращает вирусную инфекцию. Процент лимфоцитов определялся обычным анализом крови, нормальное значение составляло 20,0-40,0%. Процент лимфоцитов увеличивается в основном при инфекционных заболеваниях и снижается в основном при иммунодефицитных заболеваниях.


  • нейтрофилов [Срок: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    Мембрана нейтрофилов может выделять ненасыщенную жирную кислоту, арахидоновую кислоту. Под действием фермента арахидоновая кислота может дополнительно генерировать группу веществ паракринных гормонов, таких как тромбоксан и простагландин, которые играют очевидную роль в регулировании калибра и проницаемости кровеносных сосудов, также могут вызывать воспаление и боль и влиять на свертывание крови. .


  • C-реактивный белок (CRP) [Временные рамки: день госпитализации и клиническая ремиссия, до 2 недель. ]

    C-реактивный белок (CRP) – это разновидность белка (острый белок), содержание которого в плазме резко повышается, когда организм инфицирован или поврежден тканью. Он может активировать комплемент и усиливать фагоцитоз фагоцитов, чтобы играть роль в регуляции. Он может уничтожить патогенные микроорганизмы и поврежденные, некротические и апоптозные клетки ткани.


  • Фермент миокарда [Срок: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель.]

    Фермент миокарда – это общий термин для многих ферментов, существующих в сердце, включая аспартатаминотрансферазу (AST), лактатдегидрогеназу (LD или LDH), креатинкиназу (CK) и изофермент, a-гидроксибутиратдегидрогеназу (a-hbd) и т. Д. y во время острого инфаркта миокарда из-за некроза миокардиальных клеток высвобождаются различные ферменты в сердце, поэтому определение сывороточного центрального мышечного фермента полезно для диагностики и оценки инфаркта миокарда. предположение


  • функция печени [Срок: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель.]

    Цель исследования функции печени – выявить заболевание печени, степень поражения печени, причину заболевания печени, прогноз и причину желтухи. В настоящее время существует не менее десятков видов клинических исследований функции печени. Но каждый вид функционального теста печени может выявить только определенную функцию определенного аспекта печени, и до сих пор нет ни одного теста, который мог бы отразить все функции печени.


  • Функция почек [Срок: день поступления и клиническая ремиссия, до 2 недель.]

    Под функцией почек понимается функция почек по выведению из организма метаболических отходов, поддержанию стабильности электролитов, таких как натрий, калий, кальций, и кислотно-щелочного баланса. Обследование функции почек включает креатинин крови, азот мочевины крови, β 2-микроглобулин крови и мочи, альбумин мочи, иммуноглобулин G мочи, секреторный иммуноглобулин A мочи и т. Д.


  • Мышечный фермент [Временные рамки: день поступления и клиническая ремиссия , до 2 недель.]

    Мышечный фермент, как правило, означает: исследование изоферментов фосфокреатинкиназы и креатинкиназы, а также некоторых глутаминовых оксалоацетаттрансаминаз. В основном он используется для проверки распространенных мышечных заболеваний.


  • % PDF-1.4 % 384 0 объект > эндобдж xref 384 144 0000000016 00000 н. 0000003967 00000 н. 0000004126 00000 н. 0000005681 00000 п. 0000005708 00000 н. 0000005861 00000 н. 0000006211 00000 н. 0000006472 00000 н. 0000006997 00000 н. 0000007504 00000 н. 0000007746 00000 н. 0000007999 00000 н. 0000008163 00000 п. 0000008213 00000 п. 0000008263 00000 п. 0000008313 00000 н. 0000008427 00000 н. 0000017627 00000 п. 0000025735 00000 п. 0000034586 00000 п. 0000034698 00000 п. 0000034725 00000 п. 0000034856 00000 п. 0000035207 00000 п. 0000035454 00000 п. 0000035594 00000 п. 0000035621 00000 п. 0000036292 00000 п. 0000036606 00000 п. 0000037036 00000 п. 0000044379 00000 п. 0000044775 00000 п. 0000050272 00000 п. 0000057230 00000 п. 0000057605 00000 п. 0000064920 00000 н. 0000072753 00000 п. 0000072936 00000 п. 0000073006 00000 п. 0000073253 00000 п. 0000085553 00000 п. 0000088364 00000 п. 0000088450 00000 п. 0000095876 00000 п. 0000095946 00000 п. 0000096524 00000 п. 0000103835 00000 п. 0000104096 00000 н. 0000116979 00000 п. 0000117096 00000 н. 0000117165 00000 н. 0000117314 00000 н. 0000117424 00000 н. 0000117538 00000 п. 0000119339 00000 н. 0000119652 00000 н. 0000120047 00000 н. 0000122797 00000 н. 0000123081 00000 н. 0000132205 00000 н. 0000132244 00000 н. 0000170291 00000 п. 0000170330 00000 н. 0000207923 00000 н. 0000207962 00000 н. 0000208070 00000 н. 0000208176 00000 н. 0000208297 00000 н. 0000208446 00000 н. 0000208789 00000 н. 0000209131 00000 н. 0000209252 00000 н. 0000209401 00000 н. 0000209765 00000 н. 0000210201 00000 п. 0000210322 00000 н. 0000210471 00000 п. 0000210831 00000 н. 0000211263 00000 н. 0000211384 00000 п. 0000211533 00000 н. 0000211879 00000 н. 0000212306 00000 н. 0000212427 00000 н. 0000212576 00000 н. 0000212923 00000 н. 0000213255 00000 н. 0000213376 00000 н. 0000213525 00000 н. 0000216064 00000 н. 0000216411 00000 н. 0000216733 00000 н. 0000216854 00000 н. 0000217003 00000 н. 0000217337 00000 н. 0000217764 00000 н. 0000217885 00000 н. 0000218034 00000 н. 0000293062 00000 н. 0000293397 00000 н. 0000293729 00000 н. 0000293850 00000 н. 0000293999 00000 н. 0000294357 00000 н. 0000294789 00000 н. 0000294910 00000 н. 0000295059 00000 н. 0000295422 00000 н. 0000295860 00000 н. 0000295981 00000 п. 0000296130 00000 н. 0000296471 00000 н. 0000296813 00000 н. 0000296934 00000 н. Ok8eq ( & 8p * H “q8rA?> = X

    Влияние соотношения I: E на вдыхаемую дозу, доставляемую небулайзерами

    Abstract

    Доставка терапевтической дозы бронхолитического аэрозоля в легкие имеет решающее значение для оказания помощи пациентам в отделениях неотложной помощи.Большинство данных испытаний небулайзера собираются с использованием имитации дыхания с соотношением вдох / выдох 1: 1 (I: E). Мы исследовали влияние соотношения I: E на вдыхаемую доставляемую дозу (RDD) от 4 небулайзеров, используемых в палатах неотложной помощи, in vitro.

    Фракция тонкодисперсных частиц аэрозоля на выходе шести распылителей каждой марки (рис. 1) была протестирована с сульфатом сальбутамола (саламол 5 мг / 2,5 мл) с использованием лазерного дифрактора Malvern Spraytec. Доставленную дозу затем определяли для каждого небулайзера с использованием имитации дыхания (Vt = 500 мл, f = 15 ударов в минуту и ​​отношения I: E 1: 1, 1: 2 и 1: 3) путем вставки фильтра между небулайзером и имитатором дыхания. .Распылители работали со скоростью 8 л / мин до распыления плюс 60 с, и количество лекарства на фильтрах определяли с помощью ВЭЖХ. Вдыхаемая доставленная доза (RDD) = доставленная доза x фракция мелких частиц.

    Рисунок 1

    Среднее значение RDD для 4 небулайзеров, используемых в неотложной помощи, при различных соотношениях I: E (n = 6).

    Соотношение дыхания пациента I: E может меняться во время лечения в палатах неотложной помощи. Только одна торговая марка небулайзеров обеспечила среднюю RDD более 400 мг альбутерола для разных моделей дыхания с соотношением I: E от 1: 1 до 1: 3.Марка небулайзера и соотношение I: E модели дыхания влияют на RDD бронходилататора, что может иметь значение при лечении пациента.

    Сноски

    Цитируйте эту статью как: European Respiratory Journal 2020; 56: Дополнение. 64, 2757.

    Этот тезис был представлен на Международном конгрессе ERS 2020 г., в секции «Респираторные вирусы в эпоху« до COVID-19 »».

    Это тезисы Международного конгресса ERS.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *