Противопоказания к лапароскопии: Лапароскопические операции — Гинекология

Противопоказания и факторы риска при лапароскопии

Абсолютных противопоказаний к плановой лапароскопии для лечения гинекологических заболеваний не существует. В течение многих лет, считалось, что предыдущие открытые (полостные) операции на брюшной полости (лапаротомии) и кишечная непроходимость являются противопоказанием к лапароскопии из-за повышенного риска такого осложнения, как перфорации кишечника. Однако последние исследования показывают, что у квалифицированных хирургов такие осложнения встречаются реже при лапароскопии по сравнению с лапаротомией (открытой полостной операцией).

 

В гинекологической практике, наиболее частым противопоказанием является нестабильность гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений), например в результате кровотечения при разрыве маточной трубы на фоне внематочной беременности.

 

Другим традиционным противопоказанием была беременность. Но в последние годы, несколько больших исследований подтвердили безопасность использования лапароскопии во время беременности.

 

Наконец, разногласия продолжаются относительно того, насколько злокачественные гинекологические заболевания являются противопоказанием к лапароскопии.

 

Хотя не существует абсолютных противопоказаний для лапароскопии, несколько факторов риска, хорошо изучены.

 

Факторы риска при лапароскопии

 

Ожирение

 

Является хорошо известным фактором, увеличивающим риск любого оперативного вмешательства на брюшной полости и органах малого таза. При лапароскопии, излишний вес приобретает особое значение. Вес считается излишним если индекс массы тела (ИМТ) женщины более 25 кг / м 2 , если ИМТ более 30 кг / м 2 , то состояние расценивается как ожирение той или иной степени.

У женщин, страдающих лишним весом, а тем более у тех, кто страдает ожирением, каждый аспект лапароскопии становится более сложным и потенциально более рискованным. Размещение лапароскопических инструментов становится более сложным и часто требует специальных методов. Кровотечение из брюшной стенки могут чаще встречаться, потому что эти сосуды сложнее обнаружить. Некоторые внутрибрюшные манипуляции сложнее выполнимы из-за ограниченного операционного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами. Происходит это по причине увеличенных забрюшинных жировых отложений в области малого таза и увеличение экскурсии кишечника в операционное поле.

Снижение веса до плановой операции у пациенток с избыточной массой тела или ожирением было бы идеально. К сожалению, значительная потеря веса может длиться годами, и, чаще всего, невозможна. Более реалистичный подход заключается в информировании пациенток с повышенным риском, связанных с ожирением, а также ограничении объема оперативного вмешательства выполняемого во время лапароскопии.

Невозможно точно назвать вес, при котором лапароскопическая операция противопоказана, однако можно сказать, что выполнение лапароскопии у пациентов весом более 130 кг, требует существенных навыков, как со стороны хирургов, так и анестезиологов.

 

Возраст

 

Другим хорошо известным фактором риска является возраст. По мере «старения населения», показания к лапароскопии будут возникать у большего количества женщин преклонного возраста. Пожилые пациентки, как правило, имеют сопутствующие хронические заболевания, которые могут повысить риск возникновения осложнений во время проведения лапароскопических операций.

Наиболее важным фактором риска у возрастных пациенток являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Еще более риск возрастает у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не получают заместительную гормонотерапию после менопаузы. Интраоперационный стресс, связанный с анестезией и сама операция могут привести к внезапной сердечно-сосудистой декомпенсации на основе аритмии (нарушения ритма сердца), ишемии или инфаркта миокарда.

Особое значение имеет повышенная чувствительность пожилых людей к гипотермии, поскольку подавляющее большинство пациенток испытывают некоторую степень гипотермии во время лапароскопии. У пожилых пациенток, даже незначительное переохлаждение может увеличить риск развития нарушения ритма сердца и увеличить восстановительный период. 

 

Предыдущие операции на органах брюшной полости и малого таза

 

Вероятность возникновения спаек после лапаротомных (открытых операций на брюшной полости) достигает 20 и более процентов. Спайки возникают обычно между сальником, брюшиной и / или петлями кишечника. Учитывая, что при проведении лапароскопических операций требуется введение в брюшную полость острых инструментов, разумно предположить, что предыдущая операция может привести к увеличению риска травмы кишечника. Для снижения подобных рисков были разработаны специальные стратегии проведения лапароскопических операций у этой категории пациенток.

 

Факторы риска анестезии при лапароскопии

 

Время последнего приема пищи

 

Является одним из наиболее важных аспектов подготовки к операции. Учитывая, что общий наркоз и повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопии, может увеличить риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания этого содержимого в легочные пути) необходимо строго придерживаться временного интервала между последним приемом пищи и проведением лапароскопии.

Этот временной интервал до сих пор бурно обсуждается анестезиологами, однако общие рекомендации предписывают, что должно пройти не менее шести часов. У пациенток со сниженной функцией опорожнения желудка (например, при сахарном диабете вызванной вегетативной дисфункцией), либо при наличии предрасполагающих факторов для регургитации (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс), временной интервал между приемом пищи и началом анестезии должен быть более продолжительным.

В то же время, в экстренных ситуациях, таких как внематочная беременность или перекрут ножки яичника, общий наркоз и лапароскопия могут быть проведены после специальной подготовки в любое время.

 

Сердечно-сосудистые заболевания

 

Предоперационная оценка выбора метода оперативного лечения и подготовка пациенток к операции и анестезии чрезвычайно важна. Во время лапароскопических операций у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут развиться метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз и гипотермия, которые у предрасположенных пациенток приводят к нарушению ритма сердца.

Кроме того, риск развития аритмии может возрасти из-за раздутия живота углекислым газом. И наконец, риск повышен у пациенток с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно снижение сердечного выброса из-за снижения венозного возврата и увеличения периферического сосудистого сопротивления.

 

Заболевания легких

 

Несмотря на повышенный риск, лапароскопия предпочтительнее лапаротомии у пациенток страдающих бронхо-легочными заболеваниями. Особое внимание должно уделено пациенткам с гиперкапнией (повышением содержания углекислого газа в крови) и снижением вентиляции легких, которые могут быть обусловлены лапароскопией.

 

Связанные статьи:

 

Боли внизу живота

Менструальные боли

Признаки беременности

Гистероскопия

Кольпоскопия

Гистеросальпингография

УЗИ малого таза

УЗИ молочных желез

Маммография

Мастопатия

Миома матки

Эндометриоз

Киста яичника

Заболевания передающиеся половым путем

Воспалительные заболевания

Бактериальный вагиноз

Вирус папилломы человека

Овуляторный синдром, симптомы

Аденомиоз

Внематочная беременность

Выкидыш

Менопауза. Климактерический синдром

Недержание мочи

Опущение внутренних органов

Преждевременные роды

Удаление матки

Интимная пластическая хирургия

Лапароскопия | ПолиКлиника Отрадное

В современной медицине операции все чаще проводятся щадящими способами. Одним из них является лапароскопия. Это малотравматичная процедура, которая широко используется в лечении и диагностике различных заболеваний брюшной полости, а также в гинекологии, урологии и травматологии. Риск осложнений после нее сведен к минимуму, и пациент в короткий срок может вернуться к обычной жизни. 

Лапароскопия: что за операция и зачем она нужна

В отличие от классической операции врачебные манипуляции проводятся не через разрез, а через небольшие проколы. Благодаря этому у человека не остается на коже уродливых шрамов, а заживление происходит легче и без осложнений. Такой метод применяют не только при операции на внутренних органах, но также в диагностических целях.

Особенно целесообразно проведение лапароскопии при различных новообразованиях. Ведь за одну процедуру врач не только может исследовать опухоль, но и взять биоматериал для анализа, а при необходимости произвести ее удаление.

Показания:

  • бесплодие, причина которого не выявлена при других исследованиях;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования;
  • врожденные патологии развития внутренних органов;
  • заболевания женской репродуктивной системы – поликистоз яичников, спайки в маточных трубах, эндометриоз, кисты, полипы, миома и другие;
  • внематочная беременность;
  • хронические воспаления в органах малого таза;
  • внутренние кровотечения;
  • перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • травматические повреждения внутренних органов.

Лапароскопический метод применяется практически во всех областях медицины. С его помощью берут ткани для гистологического исследования, проводится детальное изучения состояния органов ЖКТ, мочеполовой и репродуктивной систем. Также успешно его применяют для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Лапароскопия применяется и в экстренных ситуациях. В этом случае нет времени для проведения полного детального исследования для выяснения причины тяжелого состояния человека. Использование лапароскопического оборудования позволяет быстро найти источник кровотечения, устранить его, а также провести удаление поврежденных тканей или органов. При этом не требуется делать большие разрезы, а значит можно избежать кровопотери.

Противопоказания к операции

Но несмотря на малую травматичность, лапароскопический метод имеет ряд относительных (временных) и абсолютных противопоказаний. 

Абсолютные противопоказания:

  1. Тяжелые патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
  2. Плохая свертываемость крови, которая не поддается коррекции.
  3. Множественные операционные или травматические рубцы в зоне проведения проколов.
  4. Кома.
  5. Невправимые грыжи брюшной стенки и диафрагмы.

В экстренном случае, если есть риск летального исхода, то выбор делается в пользу проведения операции. Абсолютное общее противопоказание только одно — агония (предсмертное состояние).

Если планируется плановая лапароскопия, то причиной для ее переноса служит ОРВИ, плохие результаты анализов, гипертонический криз. После выздоровления необходимо подождать месяц для восстановления организма, прежде чем назначать дату операции.

К относительным противопоказаниям врачи также относят:

  1. Пожилой возраст.
  2. 1 и 3 триместр беременности.
  3. Перитонит.
  4. Ожирение 3–4 стадии.

Важно! Решить вопрос о целесообразности проведения плановой лечебной или диагностической лапароскопии может только врач. 

Как правильно подготовиться к процедуре

Перед лапароскопией, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, нужно пройти полное обследование и сдать ряд анализов. Это необходимо для исключения возможных осложнений, а также выявления противопоказаний. 

Общими для всех являются:

  • развернутый анализ крови;
  • анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
  • лабораторное исследование мочи, кала;
  • ЭКГ;
  • флюорография.

В гинекологии дополнительно берут мазок из влагалища, проводят кольпоскопию и внутривагинальное УЗИ. Если назначена операция на брюшной полости, рекомендуется провести ее УЗ-исследование. При наличии хронических заболеваний требуется консультация и заключение профильного врача. 

Также проводится предварительная беседа с анестезиологом. Врач выбирает оптимальный вид наркоза, а также выясняется есть ли у пациента аллергия на лекарственные препараты. Если в период подготовки выявляется какое-либо воспаление, проводится лекарственная терапия.

Перед операцией обязательно пациент подписывает письменное соглашение о согласии на проведение лапароскопии. Врач должен детально объяснить пациенту суть и цель процедуры. 

При сильном волнении разрешается прием успокаивающих средств. Пациентам, у которых есть склонность к сосудистым заболеваниям, показано использование специальных антиварикозных чулок или эластичное бинтование во время операции.

За 7 дней до даты проведения лапароскопии из рациона нужно исключить все газообразующие продукты. Это газированная вода, бобовые, капуста, молоко, все крупы, кроме риса. Из фруктов под запрет попадают яблоки, виноград и груши. 

Если пациенту по состоянию здоровья необходимо принимать какие-либо медикаменты постоянно, то об этом нужно сообщать хирургу. В день процедуры рекомендован гигиенический душ. Все украшения, а также контактные линзы нужно снять.

Проведение операции

При назначении плановой лапароскопии в гинекологии обязательно учитывается менструальный цикл женщины. Если нет необходимости в срочности, то оперативное вмешательство назначается на «сухой» период. Результат диагностики в гинекологии, а также эффективность лечения напрямую зависит фазы цикла. 

Непосредственно перед процедурой запрещено пить или принимать пищу. Обычно процедура проводится утром. Ее длительность зависит от цели. Диагностика и взятие биоматериала занимает не более 30 минут, а лечебные манипуляции могут длиться 1–2 часа.

Суть лапароскопической операции

Количество проколов зависит от места проведения операции. Обычно делают 3 или 4 небольших отверстия размером до 1,5 см. В большинстве случаев используется общая анестезия или медикаментозный сон. 

Специальным устройством (троакар) делают прокол, и через него вводят в операционную зону необходимые инструменты. Основной инструмент – лапароскоп, он представляет собой полую трубку с микроскопической камерой, при помощи которой врачи контролируют свои манипуляции. Информация с камеры выводится на монитор в операционной. Также используется оптический кабель, который оснащен световой установкой.

Чтобы прилегающие к зоне вмешательства ткани не мешали операции, их приподнимают при помощи нагнетания в полость газовой смеси. Это позволяет создать пространство для врачебных манипуляций. После этого проводится тщательный визуальный осмотр. Если нужно берется часть патологической ткани для лабораторного исследования.

После окончания хирургических работ инструменты вынимаются. На проколы накладываются косметические швы. В стационаре после операции человек находится от 2 до 7 дней. Это зависит от объема проводимого вмешательства. Через 7–10 дней швы снимают. Если были наложены саморассасывающиеся нитки, то они не требуют снятия. Рубцы со временем светлеют и становятся внешне практически незаметными.

Реабилитационный период

Заживление ран после лапароскопического вмешательства происходит гораздо быстрее, чем после классической операции. Основной уход – обработка антисептическим раствором. При соблюдении рекомендаций врача осложнений практически не возникает. В первые дни возможны болевые ощущения, но они проходят самостоятельно. Иногда требуется ношение послеоперационного бандажа. Через неделю уже можно вернуться к обычному ритму жизни. 

Единственным ограничением является отказ от тяжелых физических нагрузок в течение 1–2 месяцев. Это зависит от индивидуальных особенностей организма. 

Преимущества и недостатки лапароскопического метода

К неоспоримым плюсам такого способа проведения операции можно отнести:

  • малозаметные послеоперационные рубцы;
  • практически исключены осложнения в послеоперационный период;
  • быстрое восстановление – уже через неделю можно вести привычный образ жизни;
  • минимальная кровопотеря из-за небольших проколов;
  • одновременное проведение диагностики и лечения.

Большим преимуществом является возможность удаления пораженного органа или образования, при его обнаружении. Даже если процедура осуществлялась только с диагностической целью.

Недостатками являются:

  • искаженное восприятие глубины проводимых манипуляций;
  • ограниченное пространство, в ходе которого не всегда можно выполнить необходимый объем работы;
  • острые инструменты, которыми нужно работать только смотря на экран. Это требует опыта и специального обучения.
  • отсутствие тактильных ощущений не позволяет правильно рассчитать силу, которая прилагается к органу.

В современной хирургии используется оборудование, которое в значительной мере уменьшает трудности работы хирурга в процессе лапароскопического вмешательства.

Возможные осложнения

Учитывая, что во время операции лапароскопическим методом хирурги не проникают руками в брюшную полость, то риск инфицирования сведен к минимуму. Также невозможно оставить в полости салфетку или какой-нибудь инструмент. В редких случаях могут наблюдаться осложнения:

  1. Возникновение подкожной эмфиземы из-за введения в брюшину углекислого газа.
  2. Травматические повреждения сосудов или органов инструментами.
  3. При использовании электродов возможны электроожоги, которые хирурги могут не заметить.
  4. Гипотермия, при использовании сухого холодного газа.

Количество осложнений при лапароскопии гораздо меньше, чем после полостной операции. Их можно избежать, если операцию будет проводить опытный специалист. Цена лапароскопии зависит от множества факторов (наркоз, материалы, медикаменты и др). 

Лапороскопия — Медицинский центр “Классика”

Лапароскопия – это мало травмирующий способ проведения диагностики и оперативного вмешательства.

Лапароскопию проводят путем проникновения в брюшную полость к органам малого таза с помощью нескольких проколов, а затем вводят через них инструменты-манипуляторы.

Манипуляторы оснащены микроинструментами, подсветкой и микрокамерами, которые позволяют проводить операции с визуальным контролем, при этом не производя больших разрезов, что снижает риск послеоперационных осложнений, минимизирует операционную травму тканей и сокращает сроки реабилитации.

При проведении лапароскопии, чтобы брюшная стенка не мешала проведению смотра и операций, ее приподнимают за счет нагнетания внутрь брюшной полости воздуха – накладывают пневмоперитонеум (надувают живот).

Операция сопровождается разрезами и болевыми раздражениями, поэтому проводится под наркозом.

Показания

Лапароскопия очень широко используется в гинекологии:

  • при бесплодии неясной причины, которая не выявлена при детальном не инвазивном исследовании.
  • при неэффективности гормональной терапии при бесплодии,
  • при операциях на яичниках (склерокистоз, кисты яичников, опухоли яичников),
  • при подозрении на эндометриоз, спаечную болезнь,
  • при хронических тазовых болях,
  • при эндометриозе придатков матки, яичников, полости малого таза,
  • при миоматозном поражении матки,
  • при перевязке маточных труб, при внематочной беременности, разрыве трубы,
  • при перекруте яичника, кисты, апоплексии яичника, внутреннем кровотечении,
  • при обследовании малого таза.

Противопоказания к лапароскопии

Абсолютно противопоказана лапароскопия в гинекологии

  • при тяжелых сердечнососудистых и легочных заболеваниях,
  • при шоковом состоянии, в состоянии комы,
  • при выраженном истощении организма,
  • при нарушениях в системе свертывания.

Также противопоказана операция путем лапароскопии при грыжах белой линии живота и передней брюшной стенки, при грыжах диафрагмы.

Плановая лапароскопия противопоказана при ОРВИ, необходимо выждать как минимум месяц с момента болезни. Также запрещена операция при выраженных изменениях анализов крови и мочи, при бронхиальной астме, при гипертониис высоким давлением.

Подготовка

Операции лапароскопии могут быть плановыми и экстренными.

При экстренных операциях подготовка может быть минимальной, если речь идет о спасении жизни пациентки!

Обязательно исследование группы крови и резус-фактора.

Перед операцией обязателен гинекологический мазок, проведение ЭКГ и флюорографии, УЗИ гинекологических органов, а если имеются хронические болезни – заключение терапевта о безопасности наркоза.

Перед операцией врач-хирург объясняет суть процедуры и объем вмешательства, а анестезиолог осматривает и выявляет наличие аллергий и противопоказаний к наркозу.

При необходимости назначается медикаментозная и психопрофилактическая подготовка к операции.

При отсутствии противопоказаний к операции и наркозу женщина подписывает письменное согласие на операцию  отдельно на данный вид наркоза.

ГКБ №31 – Операция, которая не оставляет следов

Вот уже несколько лет, как эндоскопические методы в хирургии из «ближайших перспектив» превратились в реальность. Причем о преимуществах «операции через трубочку» мы все чаще узнаем не из публикаций в прессе, а от друзей и знакомых, которые после сложнейшей операции через 2-3 дня встали с постели, а через неделю приступили к работе. При этом – практически никаких заметных следов на теле, болезненных швов, и риска септических осложнений.
Эндоскопия ознаменовала настоящую революцию в диагностике и лечении различных заболеваний. Оптические системы и специальные приборы, использование которых предполагает данный метод, могут проникнуть практически во все полые системы человеческого организма; однако наибольшее распространение сегодня получили лапароскопические операции на органах брюшной полости. Таким способом можно удалять сложные образования, ставить диагноз, лечить самые разные заболевания внутренних органов. О значении и перспективах применения лапароскопии для решения «женских» проблем рассказывает главный гинеколог-эндоскопист ГКБ №31, Президент Московского Клуба гинекологов-эндокопистов, доктор медицинских наук, профессор Сергей Вячеславович Штыров.

Для начала давайте напомним читателям основные преимущества лапароскопии…

Помимо широко известных плюсов – минимальной травматичности, болезненности, кровопотери даже при самых сложных операциях, и как следствие минимального реабилитационного периода, у данного метода есть достоинства, которые лично я считаю просто бесценными. Прежде всего, это возможность одновременной диагностики, причем максимально наглядной – все, происходящее внутри, великолепно видно на экране. Значит, можно избежать как неприятных дооперационных диагностических процедур, так и дополнительных швов и разрезов. Вот простой пример: стремясь к полному прояснению диагноза, врачи нередко вынуждены разрезать живот пациентки от лона до пупка. Шрам от такого хирургического вмешательства остается на всю жизнь. А лапароскопические операции дают возможность при двух-трех проколах узнать все, что нужно для подтверждения диагноза. Но самое главное: лапароскопия позволяет сохранять органы, которые при полостных операциях спасти бывает проблематично. Например раньше при диагнозе перекрут придатков, что встречается в основном у молодых девушек и женщин, делали полостную операцию. Сохранить перекрученные органы удавалось редко. Лапароскопия же позволяет определить, в каком состоянии находятся придатки, и если они вполне здоровы, с еще не нарушенным кровообращением, избежать их удаления.

То же самое относится и к внематочной беременности. Не секрет, что полостные операции в этом случае нередко проводили после того, как проявления заболевания становились очевидными. Но, как правило, это означало разрыв и гибель маточной трубы, где чаще всего развивается плод. Если же такая ситуация повторялась, то после удаления обеих труб забеременеть естественным путем женщина уже не могла. С помощью лапароскопии можно своевременно поставить диагноз и удалить плодное яйцо до того, как оно разрушит трубу.

Какие еще гинекологические заболевания можно вылечить при помощи лапароскопии?

В настоящее время этим методом успешно делается около 90% всех гинекологических операций, при которых хирургу необходимо войти в область живота и малого таза. Среди плановых лапароскопических операций на первом месте по частоте стоит удаление матки при миоме, кисты яичников, а также воспалительные процессы. И если 10-15 лет назад бичом гинекологов были спайки, то теперь на «почетное» первое место вышел эндометриоз. По сути, эта болезнь представляет собой незапланированное разрастание клеток, выстилающих матку изнутри, в совершенно других местах – например, на поверхности брюшины. Есть версия, что яйцеклетка, которой природой предназначено двигаться по маточной трубе в матку, «теряет ориентацию» и погибает именно из-за патологической близости клеток, которым положено быть внутри матки. Но, так или иначе, эндометриоз является одной из причин бесплодия, и главная проблема, связанная с ним, – это диагностирование. Порой ни УЗИ, ни другие способы диагностики не могут выявить наличие участков разросшейся ткани. И только хирург-эндоскопист, введя оптический прибор в брюшную полость, способен не только увидеть полную картину заболевания, но и вылечить его. «Лишние» клетки могут удаляться или прижигаться током или лазером, и после проведения такой операции у многих женщин наконец-то появляется возможность забеременеть. Кроме того, лапароскопическим методом можно делать перевязку маточных труб при бесплодии, но самое главное – проводить полную диагностику и выявлять причины бесплодия, причем максимально щадяще для самой пациентки.

Какой наркоз используют при проведении лапароскопических операций?

Только общий. Для лапароскопических операций нельзя использовать так называемую спинномозговую анестезию. Несмотря на то, что сам прокол очень маленький (обычно делаются три-четыре прокола, каждый – по 5-10 мм), происходит достаточно глубокое проникновение в организм и одной местной анестезии здесь недостаточно. В целом же технология таких операций довольно проста. После того, как сделаны проколы, при помощи специального прибора – лапарофлятора – в брюшную полость вводится углекислый газ (это делается для того, чтобы чуть расширить брюшную полость и облегчить работу хирургу). После введения оптического прибора с источником света, врач уточняет предварительно поставленный диагноз, а затем наступает самая ответственная часть – оперативное лечение. Действует хирург при помощи специальных инструментов, наблюдая за ходом операции на экране. Еще один плюс таких операций – возможность вести запись, и подтверждать поставленный диагноз документально. Это особенно актуально при разрешении спорных вопросов, связанных, например, с бесплодием пациентки.

Насколько легче протекает послеоперационный период?

Как уже говорилось, вмешательство в организм при лапароскопической операции на порядок менее травматично и рискованно, чем при полостной. Вот лишь один факт: при многих обычных операциях нормой кровопотери является 300–400 мл, при лапароскопии же этот показатель составляет порядка 30-40 мл. Кроме того, благодаря минимальной величине разрезов произошла настоящая революция в плане профилактики различных осложнений. Отсутствие больших шрамов многократно снижает риск возможного заражения и воспаления. Все эти факторы в целом способствуют тому, что наши пациентки реабилитируются гораздо быстрее, чем перенесшие аналогичные полостные операции. У меня был случай, когда женщина, активно увлекающаяся конным спортом, через 9 дней после операции по удалению матки возобновила тренировки! Согласитесь, один только этот пример наглядно демонстрирует преимущества лапароскопии.

Есть ли какие-то противопоказания к проведению лапароскопических операций?

Возможность проведения лапароскопической операции лимитирует ее целесообразность. Причем мы исходим не из сложности или длительности вмешательства, а в первую очередь, из состояния пациентки. Нам очень важно, чтобы женщина почувствовала себя здоровой и вернулась к нормальному образу жизни в максимально короткий срок.
Что касается болезней, которые пока не лечатся при помощи лапароскопии, в первую очередь, это онкологические заболевания. Но думаю, что уже в ближайшем будущем и в этом случае будут проводиться операции лапароскопическим методом. В настоящее время единственным абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии служит состояние гемморагического шока. Все остальные относительные противопоказания – большая потеря крови, ожирение клиентки, наличие шрамов от предыдущих операций – на мой взгляд, напротив, являются показаниями к проведению именно лапароскопической операции, как более щадящей здоровье пациентки.

Лапароскопические методы оперативного лечения становятся все более привычными и в нашей стране. Тем не менее, далеко не все клиники на сегодняшний день могут предоставить своим клиентам возможность такой операции…

Да, к сожалению, пока эта методика применяется не во всех столичных больницах. Связано это и с немалой стоимостью оборудования, которое необходимо для проведения таких операций, и с подготовкой сотрудников. И очень обидно сознавать, что в наше время во многих местах все еще режут «по-старинке», зачастую оставляя шрамы на всю жизнь. Поэтому если речь идет не об экстренной, а о плановой операции, когда у женщины есть возможность немного подождать и выбрать клинику, она должна знать, что есть такая щадящая альтернатива. И если по показаниям лапароскопия ей подходит, она имеет право выбирать между двумя видами операций. Радует и тот факт, что с каждым годом эта методика становится все более доступной, в том числе и в финансовом отношении. А значит, поправить свое здоровье при помощи лапароскопических операций станет реальней.

Лапароскопия: преимущества, показания, противопоказания – Альтамедика, Винница

Лапароскопия – современный метод проведения операции на внутренних органах с помощью лапароскопа (тонкая трубка с окуляром и крошечной видеокамерой) и лапароскопических инструментов через небольшие разрезы. Операция выполняется под видео контролем (лапароскоп обеспечивает изображение на мониторе).

 Показания к лапароскопии:

  • в хирургии (грыжи передней брюшной стенки, аппендицит, каменный (калькулезный) и бескаменный холецистит).
  • в гинекологии (кисты яичников, миома матки, внематочная беременность, бесплодие, эндометриоз органов малого таза).
  • диагностическая лапароскопия позволяет провести осмотр внутренних органов, провести биопсию, может использоваться в сложных клинических случаях.

Противопоказания к лапароскопии:

  • нарушения показателей свертывающей системы крови.
  • высокая температура, ОРВИ.
  • общее истощение организма.

В виду того, что такие операции проводятся под общим обезболиванием, необходимо выполнить комплекс анализов и обследований. После заключения терапевта о том, что наркоз не навредит вашему здоровью, вас осмотрит врач анестезиолог. Перед операцией запрещается употреблять пищу в течение 8 часов и любые напитки в течение 2-х часов. Также назначаются две клизмы – вечером и утром перед операцией.

 Преимущества лапароскопии:

  • короткий период восстановления после операции (чаще домой можно будет выписаться на 2 – 3 сутки).
  • минимальная кровопотеря во время операции.
  • малотравматичность благоприятно влияет на послеоперационный период, интенсивные боли отсутствуют.
  • операции проводятся новейшими методами и современным оборудованием.

 Врачи МЦ “Альтамедика” проводят комплексную диагностику и лечение с индивидуальным подходом к каждому пациенту

Лысенко Р. В. (врач-хирург)

Статьи по теме:

Лапароскопия при травме

Обзор литературы
Лапароскопия при травме
И.В. Фёдоров
Казанская государственная медицинская академия

Введение

Опасность серьёзной травмы живота, особенно тупой, по своей природе, продолжает возрастать в большинстве стран мира. Малоинвазивные технологии, такие как лапароскопия, становятся стандартом для лечения многих хирургических проблем, минимизируя хирургическую травму, уменьшая послеоперационную боль, время госпитализации и восстановления и улучшая косметический эффект.

Применение лапароскопии для диагностики абдоминальной травмы впервые прицельно описано в 1977 [6, 18, 43]. В 1988 Cuschieri сравнил диагностический перитонеальный лаваж с лапароскопией, выполняемой 4мм оптикой при тупой травме живота и установил, что последняя во многом информативнее [12]. С тех пор частота использования этого метода при травме возрастает в геометрической прогрессии. Диагностическая лапароскопия (ДЛ) позволяет избежать напрасные (не лечебные) лапаротомии, улучшая интраоперационную визуализацию диафрагмы и позволяя эндоскопически устранить многие повреждения.

Однако, лапароскопия пока не получила широкого распространения при травмах. Для этого есть несколько серьёзных причин:

·                 У кровоточащих или потенциально кровоточащих пациентов время всегда дорого. Подготовка к лапароскопии занимает больше времени, чем к лапаротомии. Доступ при лапароскопии, идентификация источника кровотечения и, особенно, его остановка, занимают больше времени при лапароскопии, чем при лапаротомии.

·                 У гемодинамически стабильных больных с повреждением селезенки ДЛ может увеличить число спленэктомий.

·                 Риск нераспознанных пропущенных повреждений (особенно внутренних органов) высок. В литературе описывают от 41% до 77% пропущенных повреждений при использовании диагностических инструментов для обследования брюшной полости [50]. Очень многое зависит от самого оператора и в ряде случаев может приводить к пагубным результатам.

·                 Зачастую травмы происходят в ночное время, когда персонал менее заинтересован пускаться в сложные процедуры.

Показания

При травме лапароскопия может быть диагностической или лечебной. Обе показаны лишь у гемодинамически стабильных больных, в случаях, когда не ожидают обильного кровотечения.

Диагностическая лапароскопия

Эксплоративная лапаротомия как при тупой, так и при проникающей абдоминальной травме у больных с подозрением на повреждение внутренних органов связана с большим числом негативных (не лечебных) чревосечений с последующим длительным выздоравливанием (41%, по данным Renz [42]). ДЛ при травме предотвращает в среднем 57% (17-89%) напрасных лапаротомий [45]. В различных клиниках показания к ДЛ широко варьируют, включая подозрение на внутрибрюшное повреждение после тупой травмы, ножевые ранения с доказанным или вероятным повреждением фасции, огнестрельные ранения с внутрибрюшной траекторией, диагностику повреждений диафрагмы при проникающей ране в торакоабдоминальной зоне, диагностику трансдиафрагмальных ранений сердца. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ДЛ в предсказании необходимости лапаротомии составляет 75-100%. Когда ДЛ применяют для скрининга, число ложно-негативных исследований составляет менее 1% [22]. При проникающей травме чувствительность составляет 80-100%, специфичность – 38-86% и точность – 54-89% [27, 50].

Многие травма-центры включают ДЛ в алгоритм диагностики у больных с проникающей торако-абдоминальной травмой (рис.1) [4, 14, 23, 31, 47, 53,]. Пациентов без признаков шока, эвисцерации или перитонита подвергают «скрининговой лапароскопии» для идентификации повреждений париетальной брюшины или диафрагмы. В этой ситуации скрининговая лапароскопия – лучший путь в сравнении с местной ревизией раны (особенно у полных, крупных пациентов и при торакоабдоминальных ранениях). Повреждения диафрагмы наблюдают у 20% пациентов с проникающей раной в торакоабдоминальной зоне [16, 40]. Часто ранения диафрагмы остаются нераспознанными, не проявляют себя клинически и выявляются позже, при появлении угрожающих жизни осложнений, связанных с диафрагмальными грыжами. ДЛ неинформативна при ранениях задней стенки живота, когда преобладают ретроперитонеальные повреждения.

ДЛ с созданием перикардиального окна показана для исключения ранения сердца больным с проникающими торакоабдоминальными ранениями и стабильной гемодинамикой, свободной жидкостью в полости перикарда по данным УЗИ. Перикард необходимо вскрыть ножницами без использования электрохирургии из-за опасности дисритмии и повреждения миокарда [35].

Больные с тупой травмой живота, нестабильной гемодинамикой и позитивным FAST-тестом (Focused Abdominal Sonography in Trauma) требуют немедленной срединной лапаротомии. При травме ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола, как стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса.  Эта техника обеспечивает команду ургентных специалистов ценной диагностической информацией в течение нескольких секунд или минут, и является средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой. 

ДЛ может быть полезна у больных с тупой травмой живота без признаков кровотечения, но имеющих сомнительную картину по данным КТ (утолщение стенки кишечника, сморщивание брыжейки, расширение кишечных петель, газ в забрюшинном пространстве и/или свободный газ без повреждения паренхиматозных органов). А также у больных с сомнительными клиническими данными или находящимися без сознания. У 5% этих больных имеет место задержка с диагнозом, что увеличивает продолжительность болезни на 10-30% [35].

ДЛ при тупой травме с повреждением кишечной трубки имеет чувствительность 90-100%, специфичность – 86-100% и точность в 88-100% [50].

Результаты FAST-исследования могут быть классифицированы по трём группам: без повреждений; с повреждениями, не требующими хирургического лечения; с повреждениями, которые могут быть устранены лапароскопически при достаточном опыте хирурга.

Лечебная лапароскопия

Общество американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов постановило, что ДЛ противопоказана, когда имеются явные внутрибрюшные повреждения или перитонит [22]. Однако, хирургия последних лет подвергла эту аксиому сомнению.

За последние годы фактически было описано лапароскопическое ушивание повреждений любого органа, расположенного в брюшной полости. Ранения диафрагмы [43], паренхиматозных органов и ЖКТ [9, 29], были удовлетворительно ушиты лапароскопически. Большинство серий вышли из институтов, где производили полное лапароскопическое лечение тех или иных повреждений (даже при шоке и активном кровотечении), при полном отсутствии или минимальном количестве пропущенных ранений или угнетающим числом конверсий [9, 29].

Активное кровотечение при повреждении селезенки можно оперировать лапароскопически. Пациентов, которые продолжают кровоточить после эмболизации можно лечить аппликацией человеческого тромбина и, в крайнем случае, выполнить лапароскопическую спленэктомию [33, 38].

Неоперативное лечение повреждений печени и селезенки бывает успешным в 80% случаев. Многие из этих больных (около 75%) демонстрируют данные воспалительного ответа соответствующего гемоперитонеуму (температура, лейкоцитоз, дискомфорт, тахикардия) [28]. Использование лапароскопии для удаления старых сгустков из брюшной полости может быть успешно и безопасно [28]. Однако, по ходу процедуры удаление свернувшейся крови с поверхности солидных органов может привести к рецидиву кровотечения. Билому или жёлчный перитонит на фоне повреждения немагистральных желчных протоков также можно лечить аппликацией тромбина или лапароскопическим наружным дренированием [28, 33, 47].

Небольшие повреждения желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки могут быть ушиты лапароскопически. Когда требуется наложение анастомоза или длительное ушивание обширного дефекта, эту часть операции выполняют экстракорпорально, через минилапаротомный разрез [21, 24, 46].

Противопоказания

Хотя некоторые центры [9] и оспаривают это, гемодинамическая нестабильность – абсолютное противопоказание к лапароскопии. Главный аргумент состоит в том, что при лапароскопии невозможно быстро идентифицировать место кровотечения и выполнить немедленный гемостаз [2, 22].

Сопутствующая тяжёлая черепно-мозговая травма – также противопоказание к лапароскопии. Некоторые эксперименты на животных [19], случаи из практики [36] и наблюдение за больными с абдоминальным компартмент-синдромом позволяют предположить, что интрацеребральное давление может увеличиваться при высоком внутрибрюшном давлении, что усугубляет последствия травмы [25].

Такие противопоказания, как рубцы на передней брюшной стенке, на сегодня весьма относительны. Открытая лапароскопия по Хассону безопасно решает эту проблему. Однако, если внутрибрюшные спайки препятствую полноценному осмотру брюшной полости, показана лапаротомия.

Напряжённый пневмоторакс также может вызвать осложнения при торакоабдоминальном ранении, когда углекислый газ попадает в плевральную полость. При исходном подозрении на ранение диафрагмы пневмоперитонеум следует накладывать медленно, на низких цифрах внутрибрюшного давления [2].

Наиболее важное противопоказание к лечебной операции малоинвазивным доступом – недостаточный лапароскопический опыт хирурга, так как эндохирургическое ушивание повреждённого органа требует достаточно большого мастерства.

Техника

Подготовка и расположение больного с травмой при лапароскопии мало отличается от подготовки к лапаротомии. Инструменты для полноценной лапаро-торакотомии должны быть всегда доступны. Под пациента подкладывают валик и хорошо фиксируют больного к операционному столу. Изменение положения тела – ключевой момент для отведения внутренних органов и увеличения рабочего пространства. Пневмоперитонеум накладывают медленно и окончательно устанавливают на невысоких цифрах внутрибрюшного давления (8-12 мм рт. ст.). Небольшая скорость нагнетания газа позволяет своевременно выявить напряжённый пневмоторакс (увеличение вентиляторного давления и/или гипотензия). При возникновении такой ситуации немедленно проводят десуффляцию и дренируют плевральную полость с вероятной стороны повреждения. Переходят к лапаротомии [14].

ДЛ проводят через 10мм умбиликальный порт, введение которого предпочтительно открытым методом. Лапароскоп 30° диаметром 5-10мм даёт оптимальную визуализацию брюшной стенки, диафрагмы, печени и селезенки. Положение Трендленбурга или обратное Трендленбургу позволяет осмотреть верхний и нижний этаж брюшной полости. Боковые отделы осматривают при боковом наклоне операционного стола. Проникающее ранение живота приводит к истечению газа, что требует наложения шва или наружного прижатия раневого отверстия пальцами. Во многих случаях требуется отведение внутренних органов 5мм ретракторами, введенными через отдельные проколы. Оптика 5мм позволяет свободно переставлять её в разные порты, хотя и уступает 10мм эндоскопу по качеству изображения и освещённости.

Последовательность осмотра брюшной полости в поиске повреждений не отличается от лапаротомной техники [26]. Непрямые признаки повреждения кишки, как кишечное содержимое или гнойная жидкость должны быть тщательно визуализированы. Метиленовый синий, введённый через назогастральный зонд, позволяет распознать повреждение проксимальных отделов кишечника. Биохимическое исследование внутрибрюшного выпота на предмет наличия желчи или щелочной фосфатазы повышает чувствительность ДЛ в диагностике повреждений кишечника.

Обследование кишечника требует применения техники «из руки в руку», что позволяет осмотреть тонкую кишку от связки Трейца до слепой кишки. Толстую кишку осматривают от слепой до прямой, а далее – верхний отдел брюшной полости от пищевода до 12-перстной кишки, включая селезенку, печень и жёлчный пузырь. При необходимости дуоденум мобилизуют по Кохеру и осматривают её заднюю стенку, печёночный изгиб ободочной кишки мобилизуют при помощи гармонического скальпеля [9, 20, 26, 29]. Дополнительные троакары могут быть необходимы при ушивании ранения кишечника. После этого желательна проверка герметичности линии швов путём раздувания кишки, погружённой в солевой раствор. Диафрагму ушивают не рассасывающейся нитью иглой большого диаметра.

Для спленэктомии необходимо 4 порта. Врач всегда должен быть готов перейти к немедленной лапаротомии или лапароскопии с ручной ассистенцией для пережатия сосудов ворот селезенки [42]. Ручную ассистенцию в лапароскопии следует выполнять быстро, техника этой процедуры должна быть продумана в деталях заранее.

Конверсия к лапаротомии обязательна, когда обследование внутренних органов невозможно выполнить адекватно (ожирение, массивные послеоперационные спайки), или когда гемодинамика становится нестабильной по ходу лапароскопии. Хотя эндохирургия предлагает потенциальные преимущества, хирург никогда не должен преувеличивать роль минимально-инвазивной процедуры при травме в ущерб здравому смыслу и клинической целесообразности (рис.1).

Будущее

В недалёком будущем лапароскопия займёт важное место в лечении абдоминальной травмы у гемодинамически стабильных больных и разумное место – у нестабильных пациентов. Будущее нуждается в сравнительном анализе результатов лапароскопических и «открытых» операций – до широкого распространения данного опыта.

Главный интерес и предмет спора всегда будут представлять пропущенные ранения. Минимизация риска резидуальных повреждений тонкой кишки может состоять в комбинации ДЛ с лаважом и использованием стандартных лабораторных критериев [39].

Кривая обучения вполне преодолима для большинства хирургов, оперирующих в неотложной хирургии. Весьма важно прохождение специализированных курсов подготовки.

По мере нарастания пандемии ожирения лапароскопия быть может более благоприятной при травме, так как многие ранения у этих больных не проникают в брюшную полость, а внутренние органы в большей мере защищены массивным большим сальником. Следует иметь ввиду продолжительный срок госпитализации у больных с ожирением после срединной лапаротомии.

Скрининговая лапароскопия может быть выполнена под местной анестезией при травме у бодрствующих больных в неотложных отделениях (Weinberg). Лапароскопия может стать инструментом для сортировки больных в травма-центрах крупных городов.

Лапароскопия, будучи малоинвазивной процедурой, может снизить частоту развития синдрома системного воспалительного ответа, часто присутствующего у больных с множественной травмой.

Литература

1.      Baldassarre E, Valenti G, Gambino M, Arturi A, Torino G, Porta IP, Barone M. The role of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17:302-6.

2.      Ball CG, Kirkpatrick AW. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Scand J Surg 2007;96:197-204.

3.      Bendinelli C, Martin A, Balogh ZJ. Strangulated intercostal liver herniation subsequent to blunt trauma. First report with review of the world literature. Staged management and laparoscopic repair. ANZjS: 2012 (in press).

4.      Biffl WL, Moore EE. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care. 2010 Sep (in press)

5.      Bobbio, L. Ampollini, G. Prinzi, et al. Endoscopic Repair of an Abdominal Intercostal Hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18:523-525.

6.      Carnevale N, Baron N, Delaney HM. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report. J Trauma 1977; 17:634-41.

7.      Carobbi A, Romagnani F, Antonelli G, Bianchini M. Laparoscopic splenectomy for severe blunt trauma: initial experience of ten consecutive cases with a fast hemostatic technique. Surg Endosc. 2010;24:1325-30.

8.      Carrillo EH, Reed DN Jr, Gordon L, Spain DA, Richardson JD. Delayed laparoscopy facilitates the management of biliary peritonitis in patients with complex liver injuries. Surg Endosc 2001, 15:319-22.

9.      Cherkasov M, Sitnikov V, Sarkisyan B, Degtirev O, Turbin M, Yakuba ALaparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma. Surg Endosc. 2008;22:228-31

10.   Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, Ivatury RR, Scalea TM. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2010;68:721-33.

11.   Cui H, Luckeroth P, Peralta R. Laparoscopic management of penetrating liver trauma: a safe intervention for hemostasis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17:219 -222.

12.   Cuschieri A, Hennessy TP, Stephens RB, Berci G. Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents: preliminary results of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage. Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:153-5.

13.   Degiannis E,Bowley DM,Smith MD. Minimally invasive surgery in trauma: technology looking for an application. Injury2004;35:474-8.

14.   Fabian TC, Croce MA, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg. 1993;217:557-65.

15.   Feliz A, Shultz B, McKenna C,Gaines BA. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in pediatric abdominal trauma. J Pediatr Surg 2006;41:72-7.

16.   Friese RS, Coln CE, Gentilello LM. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2005;58:789-92.

17.   Gaines BA, Rutkoski JD. The role of laparoscopy in pediatric trauma. Semin Pediatr Surg. 2010;19:300-3.

18.   Gazzaniga AB, Slanton WEW, Bartlett RH. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen. Am J Surg 1976; 131:315-18.

19.   Goettler CE, Bard MR, Toschlog EA. Laparoscopy in trauma. Curr Surg 2004;61:554-9.

20.   Gorecki PJ, Cottam D, Angus LDG, et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopyfor trauma: a technique of safe and systematic exploration. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:195-8.

21.   Hope WW, Christmas AB,Dg Jacobs, RF Sing. Definitive laparoscopic repair of penetrating injuries to the colon and small intestine: A Case Report. J Trauma. 2009;66:931-932.

22.   Hori Y; SAGES Guidelines Committee. Diagnostic laparoscopy guidelines: This guideline was prepared by the SAGES Guidelines Committee and reviewed and approved by the Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), November 2007. Surg Endosc. 2008;22:1353-83.

23.   Huscher CGS, Mingoli A, Sgarzini G, Brachini G, Ponzano C, Di Paola M, Mondini C Laparoscopic treatment of blunt splenic injuries: initial experience with 11 patients. Surg Endosc 2006;20:1423-1426.

24.   Iannelli A, Fabiani P, Karimdjee BS, Baque P, Venissac N, Gugenheim J. Therapeutic laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13:189-191.

25.   Joseph DK, Dutton RP, Aarabi B, Scalea TM. Decompressive laparotomy to treat intractable intracranial hypertension after traumatic brain injury. J Trauma. 2004; 57:687-95.

26.   Kawahara NT, Alster C, Fujimura I, Poggetti RS, Birolini D. Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2009;67:3:589-95.

27.   Leppaniemi A, Haapiainen R Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a

prospective, randomized study. J Trauma 2003; 54):636-45.

28.   Letoublon C, Chen Y, Arvieux C, Voirin D, Morra I, Broux C, Risse O. Delayed celiotomy or laparoscopy as part of the nonoperative management of blunt hepatic trauma.

World J Surg. 2008;32:1189-93.

29.   Lin HF, Wu JM, Tu CC, Chen HA, Shih HC. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for abdominal stab wounds. World J Surg. 2010;34:1653-62.

30.   Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR, Skurnick JH, Baker S, Fabian TC, Fry DE, Malangoni MA. Free fluid on abdominal computed tomography without solid organ injury after blunt abdominal injury does not mandate celiotomy. Am J Surg 2001; 182: 6-9.

31.   Mallat AF, Mancini ML, Daley BJ, Enderson BL. The role of laparoscopy in trauma: a ten-year review of diagnosis and therapeutics. Am Surg. 2008;74:1166-70.

32.   Marks JM, Youngelman DF, Berk T. Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. Surg Endosc. 1997;11:272-6.

33.   Marzano E, Rosso E, Oussoultzoglou E, Collange O, Bachellier P, Pessaux P. Laparoscopic treatment of biliary peritonitis following nonoperative management of blunt liver trauma. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:26.

34.   Matz A, Landau O, Alis M, Charuzi I, Kyzer S. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg Endosc. 2000;14:537-9.

35.   McMahon DJ, Sing RF, Hoff WS, Schwab CW. Laparoscopic transdiaphragmatic diagnostic pericardial window in the hemodynamically stable patient with penetrating chest trauma. A brief report. Surg Endosc. 1997;11:474-5.

36.   Mobbs RJ, Ow Yang M. The dangers of diagnostic laparoscopy in the head injured patient. J Clin Neurosci 2002;9:592-3.

37.   Nasr WI, Collins CL, Kelly JJ. Feasibility of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series. J Trauma. 2004; 57:887- 889.

38.   Olmi S, Scaini A, Erba L, Bertolini A, Guaglio M, Croce E. Use of fibrin glue (Tissucol) as a hemostatic in laparoscopic conservative treatment of spleen trauma. Surg Endosc. 2007;21:2051-4.

39.   Otomo Y, Henmi H, Mashiko K, Kato K, Koike K, Koido Y, Kimura A, Honma M, Inoue J, Yamamoto Y. New diagnostic peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal injury. J Trauma 1998;44: 131-139.

40.   Powell BS, Magnotti LJ, Schroeppel TJ, Finnell CW, Savage SA, Fischer PE, Fabian TC, Croce MA. Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma. Injury. 2008;39:530-4.

41.   Pucci E, Brody F, Zemon H, Ponsky T, Venbrux A. Laparoscopic splenectomy for delayed splenic rupture after embolization. J Trauma 2007;63:687-690.

42.   Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma 1995;38:350-6.

43.   Simon RJ, Rabin J, Kuhls D. Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma. J Trauma. 2002;53:297-302.

44. Sitnikov V, Yakubu A, Sarkisyan V, Turbin M.The role of video-assisted laparoscopy in management of patients with small bowel injuries in abdominal trauma. Surg Endosc. 2009;23:125-9.

45.   Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, Earle DB, Fanelli RD. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009;23:16-23.

46.   Streck CJ, Lobe TE, Pietsch JB, Lovvorn HN III. Laparoscopic repair of traumatic bowel injury in children. J Pediatr Surg. 2006;41:1864-1869.

47.   Sugrue M, Balogh Z, Lynch J, Bardsley J, Sisson G, Weigelt J. Guidelines for the management of haemodynamically stable patients with stab wounds to the anterior abdomen. ANZ J Surg. 2007;77:614-20.

48.   Tytgat SH, Zwaveling S, Kramer WL, van der Zee DC. Laparoscopic treatment of gastric and duodenal perforation in children after blunt abdominal trauma. Injury. 2010 Dec (in press)

49.   Uranus S, Dorr K. Laparoscopy in Abdominal Trauma. Eur J Trauma Emerg Surg 2010; 1.

50.   Villavicencio RT, Aucar JA. Analysis of laparoscopy in trauma. J Am Coll Surg. 1999;189:11- 20.

51.   Vinces FY, Madlinger RV. Laparoscopic exploration and lavage in penetrating abdominal stab wounds: a preliminary report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15:109-12.

52.   Weinberg JA, Magnotti LJ, Edwards NM, Claridge JA, Minard G, Fabian TC, Croce MA. “Awake” laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds. Injury. 2007;38:60-4.

53.            Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, Kawahara NT, Porter JM, Fry WR, Poggetti R, Birolini D, Organ CH Jr. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma. 1997;42:825-31.

Лапароскопия яичника – цена на лапароскопические операции при лечении яичников в Перми

Яичники – главные железы женского организма, нормальное функционирование которых обеспечивает адекватное развитие в период полового созревания, функционирование женского организма в зрелом возрасте и вынашивание здорового ребенка. Практически все гинекологические заболевания связаны с всевозможными отклонениями от нормы именно в яичниках. Патология этих органов требует непременного наблюдения врача и своевременного лечения. В сети клиник «Мать и дитя» женщинам оказывается обширная и качественная помощь при самых различных заболеваниях яичников.

Основной метод как диагностики, так и хирургического лечения заболеваний женских половых желез на сегодняшний день – лапароскопический. Именно лапароскопические операции на яичниках – наиболее эффективные, безопасные и малотравматичные операция при следующих проблемах:

  • Поликистоз яичников
  • Эндометриоз внутренних половых органов, а именно эндометриоз яичников.
  • Перекрут придатков.
  • Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания.
  • Спаечный процесс в брюшной полости.
  • Доброкачественные новообразования женских половых желез.

Лапароскопия при кистах яичника

Лапароскопическое устранение кисты яичника является одной из самых широко применяемых операций в гинекологии. При этом для женщины хирургическое вмешательства проходит максимально щадяще. С одной стороны – длительность лапароскопии не превышает 30минут, с другой – кровопотеря в таких условиях лечения минимальна.

Реабилитационный период занимает крайне мало времени. Уже через несколько часов пациентка может заниматься самообслуживанием, а на следующей день – в состоянии отправиться домой. Буквально через 10 – 14 дней после лапароскопического вмешательства женщина в состоянии вернуться к привычному образу жизни, выйти на работу.

Показания к лапароскопии яичника

Как и любая другая операция, лапароскопия должна иметь свои показания и противопоказания. В некоторых случаях ее проведение бессмысленно или может даже навредить пациентке, тогда как в других – способно значительно облегчить проведение операции и избавить от излишней травматизации.

  • Диагностика. При помощи эндоскопии возможно проведение как диагностики, так и лечения. Диагностика применяется при неинформативности или малой информативности иных методов исследования (УЗИ).
  • Синдром поликистозных яичников. Лечение поликистозных яичников при помощи лапароскопии показано в случае неэффективности применяемой медикаментозной терапии. Наиболее часто производится дриллинг с целью облегчения овуляции.
  • Новообразования. Проведение лапароскопии позволяет не только визуально оценить состояние опухоли, характер ее роста, но и взять биопсию для определения наличия злокачественных клеток. В случае если опухоль доброкачественна и не обладает большими размерами, возможно ее удаление без лапаротомической операции.
  • Кисты. Производится вскрытие и удаление кисты яичника при лапароскопии.
  • Спаечный процесс в малом тазу. Наличие спаек очень часто становится причиной бесплодия, нарушения менструаций. Их рассечение позволяет значительно улучшить качество жизни женщины и восстановить репродуктивную функцию.
  • Перекрут придатков матки. Придатки матки во время лапароскопии устанавливаются в нормальное положение, а при их некрозе или наличии кисты – резецируют образование.
  • Эндометриоз. В ряде случае это заболевание поражает яичники, что приводит не только к развитию ряда симптомов, но и способен значительно препятствовать нормальному функционированию женских половых желез.
  • Гнойно-воспалительные процессы. Эндоскопическая методика позволяет удалить яичник при условии неэффективности антибактериальной терапии.

Противопоказания к лапароскопии яичника

В ряде случаев применение методики лапароскопической операции противопоказано, поскольку может не оказать никакого эффекта или вовсе привести к серьезным осложнениям.

  • Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе и яичника. Оперативное лечение злокачественных опухолей должно проводиться с удалением обширных частей органа и регионарных лимфатических узлов. Лапароскопия не способна обеспечить подобный объем операции.
  • Новообразования и кисты более 10 см в диаметре. Удаление таких новообразований эндоскопическим путем невозможно вследствие их большого размера.
  • Массивные внутренние кровотечения. Являются показанием к проведению срочной лапаротомической операции в связи с угрозой жизни.
  • Массивный спаечный процесс. Наличие чрезмерно большого количества спаек препятствует нормальному обзору эндоскопа и манипулированию специальными инструментами.
  • Чрезмерное количество газов в кишечнике. Препятствует нормальной работе хирурга-эндоскописта.
  • Перитонит. Является строгим показанием к лапаротомической операции в связи с угрозой жизни пациентке.
  • Сердечная или дыхательная недостаточность высокой степени. Введение в наркоз и, тем более, само оперативное вмешательство может привести к летальному исходу.
  • Инфаркт миокарда, инсульт сроком до 6 месяцев или вызвавшие серьезные осложнения. Во время вмешательства высок риск резкого ухудшения состояния больного.
  • Наличие острого или хронического инфекционного процесса. Проведение любого хирургического вмешательство противопоказано в связи с риском распространения инфекции.
  • Нарушение свертывающей функции крови. С большой долей вероятности кровотечение во время операции может привести к развитию шокового состояния или летального исхода.
  • Ожирение III – IV степени. Проведение лапароскопии невозможно в связи с тем, что эндоскопический инструментарий не сможет нормально функционировать из-за избыточного количества жировой ткани.

Подготовка к операции

При подготовке к лапароскопической операции на яичниках, как и при любом ином оперативном вмешательстве, необходимо проведение ряда исследований и мероприятий, направленных на улучшение прогноза лечения.

  • Общий анализ крови и мочи. Позволяет выявить отклонения от нормы и предположить характер имеющегося патологического процесса.
  • Биохимический анализ крови. Позволяет оценить показатели отдельных органов и систем с целью принятия необходимых мер и предотвращения возможных осложнений.
  • Коагулограмма. Позволяет оценить свертывающую функцию крови и предотвратить развитие кровотечений.
  • Определение наличия антител к ВИЧ, гепатиту В и С. Необходимо для выявления иммунодефицита или нарушения функции печени, а также предотвращения заражения медицинского персонала.
  • УЗИ или томография органов брюшной полости и малого таза. Позволяет оценить состояние внутренних органов и разработать тактику проведения оперативного вмешательства.
  • Группа крови и резус-фактор
  • Гинекологический мазок на флору и цитологию шейки матки
  • ЭКГ и консультация терапевта.

Сама женщина в предоперационный вечер должна исключить прием пищи, а за 3 – 4 часа до самой лапароскопии – перестать пить жидкость. Эти предосторожности необходимы для исключения развития рвоты во время наркоза или при выходе из него.

Как происходит лапароскопическая операция по удалению кисты яичника

Проведение подобной операции разделяется на несколько этапов, каждый из которых включает в себя конкретные необходимые действия:

  1. Анестезия. Во время лапароскопии используется ингаляционный наркоз. В качестве облегчения вхождения в него и снятия тревожности за 12 часов до хирургического вмешательства возможен прием седативных препаратов.
  2. Выполнение доступа. На передней брюшной стенке производится три небольших разреза, через которые вводятся особые проводники. Одно отверстие необходимо для введения самого эндоскопа – видеокамеры с источником света, а два других – для манипуляторов, с помощью которых выполняется вся операция.
  3. В брюшную полость нагнетается углекислый газ, который необходим с целью создания достаточного пространства для всех манипуляций. Углекислый газ абсолютно безвреден для брюшины и внутренних органов.
  4. Под контролем видеокамеры при помощи манипуляторов выполняются все необходимые действия. В частности, вскрытие кисты и отсос ее содержимого, удаление капсулы и остановка кровотечения.
  5. После откачки углекислого газа все три разреза зашиваются, наклеиваются стерильные одноразовые наклейки.

Послеоперационный период

В сравнении с лапаротомическими вмешательствами, восстановление после эндоскопических манипуляций протекает значительно легче и быстрее, что определяет главное преимущество данного метода. Пребывание в стационаре продолжается до 1-2 дня, после чего женщина может отправляться домой. Полноценная работоспособность восстанавливается уже через 1-2 недели.

После лапароскопических вмешательств исключено формирование послеоперационных грыж, сведен к минимуму шанс развития спаечной болезни или занесения патогенной микрофлоры.

В местах введения эндоскопического инструментария формируются маленькие, длиной в 0,5 – 1,0  см рубцы, которые практически не создают эстетических дефектов.

Выбор клиники для лапароскопии яичника

Проведение подобной операции, казалось бы, не составляет никакого труда. Тем не менее, к выбору лечебного учреждения следует подходить со всей ответственностью. Применение передовых технологий, качественное медикаментозное обеспечение, высокий уровень квалификации специалистов и качественный послеперационный уход – залог быстрого выздоровления. Именно таким требованиям отвечает Клинический госпиталь «Лапино».

Стоимость лапароскопии при кисте яичника

Цену лапароскопического лечения яичников формирует сразу несколько показателей: объем необходимого вмешательства и сложность его выполнения, индивидуальные особенности организма женщины и течения заболевания, современность используемого оборудования, объем вводимых лекарственных средств. Низкая цена на лапароскопическую операцию всегда должна насторожить и стать поводом для выяснения ее причины – в клинике вполне может использоваться устаревшее оборудование или часть лечебно-диагностического процесса банально не включена в прайс-лист.

Более подробно узнать о лапароскопии яичника, стоимости удаления кисты яичника и других оказываемых услугах, связанных с лапароскопией, можно по телефону +7-700-700-1

Лапароскопическая хирургия – AMBOSS

Последнее обновление: 2 марта 2021 г.

Резюме

Лапароскопическая хирургия – это малоинвазивный метод, используемый для выполнения хирургических процедур в брюшной полости с использованием специальных инструментов, вводимых через небольшие разрезы на брюшной стенке. Сначала доступ к брюшной полости осуществляется с помощью троакара или иглы Вереша, чаще всего по средней линии (околопупочная область). Затем брюшную полость продувают диоксидом углерода (CO 2 ).Волоконно-оптический инструмент (лапароскоп) вставляется в первый троакар для визуализации брюшной полости и создания других портов под прямым наблюдением. Лапароскопия часто является предпочтительной диагностической процедурой при большинстве плановых желудочно-кишечных и гинекологических операций. Противопоказан пациентам с шоком, сердечной / легочной недостаточностью, а также в случаях расширенных петель кишечника / перфорационного перитонита. У лапароскопии есть несколько преимуществ перед лапаротомией, поскольку используемые разрезы намного меньше (например,g., меньше послеоперационных болей, меньше респираторных осложнений). Однако операция технически сложнее, а осложнения (например, кровотечение, повреждение кишечника) сложно контролировать лапароскопически. Осложнения, характерные только для лапароскопии (вторичные при вдувании CO 2 в брюшную полость), включают гиперкарбию, пневмоторакс, пневмомедиастинум, венозную воздушную эмболию и послеоперационную боль в плече. Правильный отбор пациентов и хорошая хирургическая техника сводят к минимуму риски и осложнения лапароскопии.

Показания

Практически все плановые операции на брюшно-тазовой области можно выполнять лапароскопически. Вот несколько примеров:

Противопоказания

  • Абсолютные противопоказания [2]
  • Относительные противопоказания [2] [3]

Перечислим наиболее важные противопоказания. Выбор не исчерпывающий.

Процедура / заявка

  1. Анестезия: общая анестезия (чаще всего), в некоторых случаях может использоваться спинальная анестезия с / без эпидуральной анестезии [4]
  2. Доступ в брюшную полость (лапароскопический ввод): троакар / игла Вереша вводится через брюшную стенку (обычно по средней линии) в брюшную полость.
    • Троакар: инструмент с острым коническим концом, который используется для создания входного портала в полость тела.
  3. Создание пневмоперитонеума: брюшную полость инсуффлируют углекислым газом (CO 2 ). [5]
    • Позволяет визуализировать содержимое брюшной полости и создавать операционное пространство.
    • Повышает внутрибрюшное давление за счет вдувания газа в закрытую полость.
  4. Создание других портовых площадок
  5. Удаление инструментов и троакаров
  6. Эвакуация пневмоперитонеума
  7. Закрытие портовых участков: фасции портовых участков размером> 5 мм необходимо зашить в конце операции. [6]

Преимущества и недостатки лапароскопии

  • Преимущества лапароскопии перед лапаротомией включают:
    • Уменьшение послеоперационной боли, что приводит к:
    • Более короткой продолжительности послеоперационной кишечной непроходимости
    • Лучшему косметическому результату (меньшие шрамы)
    • Меньшему образованию спаек в брюшной полости
  • Недостатки лапароскопии в основном технические:
    • Операционное поле преобразуется в двухмерное изображение на мониторе.
    • Технически сложнее, чем лапаротомия
    • Сложность в остановке внутриоперационного кровотечения
    • Осложнения, характерные для лапароскопии (см. Ниже)

Осложнения

Интраоперационные осложнения

  • Травма соседних органов (например, кровеносных сосудов, кишечника, мочевого пузыря, твердых внутрибрюшных органов)

  • Аспирация содержимого желудка
  • Следует избегать внутрибрюшного давления> 20 мм рт. Ст., Поскольку это может потенциально привести к:
  • Пневмоторакс [7]
  • Пневмомедиастинум (редко) [8]
  • Подкожная эмфизема [9]
    • Состояние, возникающее в результате захвата воздуха или газа подкожными тканями
    • Обычно проявляется внезапным безболезненным отеком мягких тканей, часто в области верхней части груди, шеи и лица
  • Гиперкарбия и респираторный ацидоз
  • Венозная воздушная эмболия (редко) [10]

Большинство интраоперационных осложнений (пневмоторакс, респираторный ацидоз, воздушная эмболия) являются показаниями для преобразования процедуры в лапаротомию (открытая процедура).

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Список литературы

  1. Уолш Р.М., Хенифорд Б.Т. Роль лапароскопии при лимфоме Ходжкина и неходжкинской лимфоме. Semin Surg Oncol . 1999; 16 (4): с.284-292.
  2. Руководство по диагностической лапароскопии. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/ . Обновлено: 1 апреля 2010 г.Доступ: 4 апреля 2017 г.
  3. Kamine TH, Papavassiliou E, Schneider BE. Влияние абдоминальной инсуффляции при лапароскопии на внутричерепное давление. JAMA Surg . 2014; 149 (4): с.380-382. DOI: 10.1001 / jamasurg.2013.3024. | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Баджва С.Дж., Кульшреста А. Анестезия при лапароскопической хирургии: общая и региональная анестезия. J Операция минимального доступа . 2015; 12 (1): стр.4-9. DOI: 10.4103 / 0972-9941.169952. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Neuhaus SJ, Gupta A, Watson DI. Гелий и другие альтернативные инсуффляционные газы для лапароскопии. Эндоскопическая хирургия . 2001; 15 (6): с.553-560. DOI: 10.1007 / s004640080060. | Открыть в режиме чтения QxMD
  6. Хамуд М.А., Мишра РК. Различные техники закрытия порта в лапароскопической хирургии. Всемирный журнал лапароскопической хирургии . 2009; 2 (3): стр.29-38.
  7. Mendoza KCh, Suarez GC, Suguimoto A. Анестезиологический кризис в лапароскопической хирургии: Двусторонний спонтанный пневмоторакс: Диагностика и лечение, история болезни. Рев Коломб Анестезиол . 2015; 43 год (2): с.163-166. DOI: 10.1016 / j.rcae.2015.01.006. | Открыть в режиме чтения QxMD
  8. Куритас В.К., Папагианнопулос К., Лазаридис Г. и др. Пневмомедиастинум. Дж. Торак Дис . 2015; 7 (Приложение 1): стр.С44-49. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.01.11. | Открыть в режиме чтения QxMD
  9. Ott DE. Подкожная эмфизема: за пределы пневмоперитонеума. ЖСЛС . 2014; 18 (1): стр.1-7. DOI: 10.4293 / 108680813X13693422520882. | Открыть в режиме чтения QxMD
  10. Горди С., Роуэлл С. Сосудистая воздушная эмболия. Int J Crit Illn Inj Sci . 2013; 3 (1): с.73-76. DOI: 10.4103 / 2229-5151.109428. | Открыть в режиме чтения QxMD
  11. Holzheimer RG.Лапароскопические процедуры как фактор риска тромбоза глубоких вен, поверхностного восходящего тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии: клинический случай и обзор литературы. Eur J Med Res . 2004; 9 (9): с.417-422.
  12. Бишофф Дж. Т., Кавусси Л. Р., Ливитт Д. А.. Атлас лапароскопической и роботизированной урологической хирургии . Эльзевир ; 2017 г.
  13. Уилан Р.Л., Флешман Дж. В. Младший, Фаулер Д.Л., Аре Ч., Таламини М.А., Людвиг К.А. Руководство мудрецов: периоперационный уход в малоинвазивной хирургии . Springer ; 2006 г.

Является ли предыдущая абдоминальная операция противопоказанием для лапароскопической операции у пациентов с колоректальным раком? – Karayiannakis

Лапароскопия возникла как альтернативный хирургический подход после внедрения лапароскопической холецистэктомии в 1987 году, хотя определенные условия, такие как предыдущая абдоминальная хирургия (PAS), считались абсолютными противопоказаниями для этой техники.Технические достижения, связанные с разработкой и совершенствованием инструментов, растущим хирургическим опытом и повышением навыков лапароскопии с течением времени сделали лапароскопическую операцию предпочтительным методом в некоторых центрах для ряда сложных и технически требовательных процедур, таких как резекции желудка, колоректальной области и даже резекции печени и поджелудочной железы. В то же время традиционные абсолютные противопоказания для лапароскопической хирургии, такие как ПАСК, были пересмотрены и в значительной степени устранены, но все еще остаются проблемой.

В недавней статье доктора Ли и его коллег (1), опубликованной в онлайн-выпуске журнала Surgical Endoscopy за апрель 2016 г., оценивалось влияние PAS на краткосрочные и долгосрочные результаты лапароскопической колоректальной хирургии. Авторы ретроспективно проанализировали значительное количество пациентов (n = 3188) с первичным колоректальным раком, перенесших резекционную лапароскопическую колоректальную операцию, и сравнили пациентов с ПАС в анамнезе (n = 593) с пациентами без такого анамнеза (n = 2595).Они показали, что общий ПАВ не влиял на ряд интраоперационных (частота конверсии, время операции, количество извлеченных лимфатических узлов) или послеоперационных (время до образования газов или дефекации, продолжительность пребывания в больнице и общая частота осложнений) параметров. Однако, когда рассматривался большой ПА (определяемый как операция с участием более чем одного абдоминального квадранта), стало очевидным, что пациенты с большим ПАВ (n = 165) имели значительно более высокие показатели конверсии в открытую операцию по сравнению с пациентами, не имевшими в анамнезе предыдущих операций. интраабдоминальная хирургия (4.2% против 1,7%) и более высокий уровень общих послеоперационных осложнений (17,0% против 10,8%), в основном из-за продолжительной послеоперационной кишечной непроходимости и увеличения раневых осложнений. С помощью логистического регрессионного анализа также было установлено, что основной ПАВ является независимым фактором риска перехода к открытой операции (скорректированное отношение шансов = 2,74; 95% доверительный интервал: 1,197–6,269).

В целом, результаты этого исследования в целом согласуются с ранее опубликованными сериями (2, 3), показывающими, что лапароскопическая колоректальная хирургия может быть успешно и безопасно завершена у большинства пациентов с ПАВ и имеет аналогичные краткосрочные результаты без онкологического клиренса и компромисса по радикальности по сравнению с тем, у кого нет PAS.Однако важные детали, которые стоит проанализировать для лучшего понимания истинного влияния предыдущей интраабдоминальной хирургии на эффективность лапароскопической хирургии, отсутствуют, вероятно, из-за ретроспективного характера исследования. Число пациентов с ПАВ, у которых спаечные процессы значительно мешают проведению процедуры, расположение, степень, серьезность и качественные характеристики спаек, необходимость в проведении спаечного процесса, дополнительное время, необходимое для адгезиолиза, непреднамеренные повреждения кишечника, другие связанные со спаечением висцеральные повреждения или интра- и послеоперационные осложнения и связанные с спаечным процессом конверсии в открытое хирургическое вмешательство – все это важные параметры в этом контексте.Однако это может быть достигнуто только в перспективных условиях, специально предназначенных для решения этих проблем.

В предыдущем исследовании, использующем ту же методологию, конверсии, связанные с адгезией, чаще встречались у пациентов с большим или незначительным ПАВ по сравнению с пациентами без ПАВ как для толстой кишки (50%, 20% и 9,1%, соответственно), так и для прямой кишки (50%). %, 25% и 8% соответственно) онкологических больных, перенесших лапароскопическую колоректальную резекцию, в основном из-за определенных типов (гастрэктомия и колэктомия) предшествующей операции (2).Частота интраоперационных энтеротомий также была относительно выше в тех же группах (большая, легкая и без ПАВ) пациентов; 8,3%, 3% и 2,6% соответственно для пациентов с раком толстой кишки и 6,3%, 3,8% и 2,1% соответственно для пациентов с раком прямой кишки. Тем не менее, средняя продолжительность операции и другие интраоперационные и послеоперационные исходы, такие как кровопотеря, смертность, тяжесть осложнений, время перехода на мягкую диету, пребывание в больнице, не различались между группами.

В другом ретроспективном когортном исследовании оценивалось влияние определенных типов предыдущих операций или различных типов разрезов, использованных во время предыдущей операции, на результаты лапароскопической колоректальной хирургии (3).Связанная с адгезией конверсия в открытую операцию была значительно чаще среди пациентов с ПА, чем среди пациентов без ПА (5,6% против 1,6%). Многофакторный анализ выявил предыдущие медианные, верхние срединные и нижние срединные разрезы как факторы риска перехода в открытую операцию. Случайные энтеротомии тонкой кишки, происходящие либо во время первоначального доступа к брюшной полости, либо во время адгезиолиза, были значительно более распространены в группе PAS, чем в группе без PAS (0,9% vs. 0,1%) с множественными ПАВ, повышающими риск энтеротомии. ПАВ также ассоциировался с длительной послеоперационной непроходимостью кишечника и выделением газов, а также с задержкой перорального приема. Когда авторы рассмотрели тип выполненной процедуры и тип предыдущего разреза брюшной полости, стало очевидно, что лапароскопическая поперечная колэктомия с предыдущим средним и верхним срединным разрезом, лапароскопическая колэктомия слева с предыдущим верхним срединным разрезом и лапароскопическая тотальная колэктомия с предыдущим срединным разрезом были комбинации, наиболее вероятно связанные с переходом на открытую операцию.Эти данные подчеркивают препятствующую роль PAS в операционном поле будущей лапароскопической колоректальной хирургии, когда оба соответствуют одной и той же анатомической области.

И это исследование (1), и предыдущий отчет (3) включали в исследование пациентов, перенесших предыдущие лапароскопические операции. Это интересный вопрос, поскольку лапароскопическая хирургия получила широкое распространение, и во всем мире были выполнены сотни тысяч различных лапароскопических процедур. Теоретически лапароскопическая хирургия ассоциируется с меньшим повреждением внутренних органов и меньшим воспалительным ответом, чем ручное вмешательство во время открытой операции, и, следовательно, приводит к меньшему образованию спаек.По-видимому, небольшое количество лапароскопических случаев не позволило авторам конкретно изучить влияние предшествующей лапароскопической операции на результаты лапароскопической колоректальной хирургии. Было бы неудивительно, если бы в будущих исследованиях оценили влияние предыдущей лапароскопической или даже роботизированной хирургии (4) на последующую лапароскопическую колоректальную операцию.

Важная информация, представленная в этом исследовании, касается влияния лапароскопической хирургии колоректального рака на прогноз заболевания (1).Существует некоторый скептицизм в отношении онкологической безопасности лапароскопии у пациентов с ПА, поскольку технические трудности с обширным кишечником и манипуляциями с опухолью во время спаечного процесса могут нарушить принцип «без прикосновения», что приведет к отделению опухолевых клеток и интраоперационному распространению раковых клеток. Кривая выживаемости и многовариантный анализ выживаемости показали, что ПАСК, незначительный или большой, не оказывал отрицательного воздействия на общую выживаемость или выживаемость без заболевания. Хотя подробные сведения о продолжительности и полноте наблюдения за пациентом, использованном адъювантном лечении и причинах смерти от рака не приводятся, анализ кривых выживаемости показывает достоверную пятилетнюю общую выживаемость без признаков заболевания, превышающую 80%.Это впечатляющие цифры, учитывая, что почти две трети исследуемой популяции имели опухоли на поздних стадиях (Т3 и Т4) и почти у одной трети всех пациентов были метастазы (как видно из второй таблицы). Фактически, пациенты с анамнезом незначительных ПАВ показали значительно лучшую выживаемость без заболевания по сравнению с пациентами без ПАВ. Как отмечают авторы, это неожиданное открытие в основном связано со значительно большей выживаемостью без признаков заболевания у пациентов, перенесших аппендэктомию в анамнезе. Связь между аппендэктомией и рецидивом опухоли, если таковая имеется, неясна, в то время как нельзя исключить влияние неустановленных смешивающих факторов на это наблюдение.

В настоящее время, когда лапароскопия становится ключевой в лечении пациентов с колоректальным раком, этот отчет добавляет дополнительную информацию о возможности и безопасности лапароскопического подхода к пациентам, перенесшим открытые операции на брюшной полости в прошлом. Что наиболее важно, лапароскопическая операция у пациентов с колоректальным раком и ПАВ оказывается онкологически безопасной (1). Это не ставит под угрозу онкологическую полноту операции и не оказывает отрицательного воздействия на отдаленные результаты и прогноз заболевания.Более того, эти эффекты, по-видимому, действительны даже в случае перехода на открытую операцию (5). Хотя может произойти некоторая задержка в восстановлении послеоперационной функции кишечника и несмотря на возможность перехода на открытую операцию, особенно если ранее выполнялись определенные операции или операции в определенном месте, пациенты с ПАВ имеют право воспользоваться хорошо известными преимуществами лапароскопической хирургии. . Сама по себе открытая абдоминальная хирургия не должна быть противопоказанием для лапароскопической колоректальной хирургии, а лапароскопия должна рассматриваться как первичный хирургический подход даже у этих пациентов, альтернативой которой является открытая операция.


Благодарности

Нет.


Происхождение: Это гостевой комментарий, заказанный главным редактором Минхуа Чжэн (отделение общей хирургии, больница Жуйцзинь, Школа медицины Шанхайского университета Цзяотун, Шанхайская малоинвазивная хирургия, Шанхай, Китай).

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Комментарий к: Lee SY, Kim CH, Kim YJ, et al . Лапароскопическая хирургия у пациентов с колоректальным раком, перенесших ранее абдоминальные операции. Surg Endosc 2016. [Epub перед печатью].


Список литературы

  1. Ли SY, Ким Ч., Ким YJ и др. Лапароскопическая хирургия пациентов с колоректальным раком, перенесших ранее абдоминальные операции. Surg Endosc 2016. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
  2. Ким И.Ю., Ким Б.Р., Ким Ю.В.Влияние предшествующей абдоминальной хирургии на частоту перехода к открытой хирургии и краткосрочные результаты после лапароскопической хирургии колоректального рака. PLoS One 2015; 10: e0134058. [Crossref] [PubMed]
  3. Ямамото М., Окуда Дж., Танака К. и др. Влияние предшествующей абдоминальной хирургии на результаты лапароскопической колоректальной хирургии. Dis Colon Rectum 2013; 56: 336-42. [Crossref] [PubMed]
  4. Bhama AR, Wafa AM, Ferraro J, et al. Сравнение факторов риска незапланированного перехода от лапароскопической и роботизированной хирургии к открытой колоректальной хирургии с использованием базы данных Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC).Журнал Gastrointest Surg 2016; 20: 1223-30. [Crossref] [PubMed]
  5. Yerokun BA, Adam MA, Sun Z, et al. Предвещает ли конверсия при лапароскопической колэктомии неблагоприятный онкологический исход? Результаты от 104 400 пациентов. J Gastrointest Surg 2016; 20: 1042-8. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / ales.2016.09.08
Цитируйте эту статью как: Karayiannakis AJ. Является ли предыдущая операция на брюшной полости противопоказанием для лапароскопической операции у пациентов с колоректальным раком? Энн Лапароск Endosc Surg 2016; 1: 11.

Показания и противопоказания к применению лапароскопической хирургии почечно-клеточного рака

  • 1

    Hunt JD et al . (2005) Почечно-клеточная карцинома в связи с курением сигарет: метаанализ 24 исследований. Int J Cancer 114 : 101–108

    CAS Статья Google Scholar

  • 2

    Кавамура К и др. . (2000) Приобретенная кистозная болезнь почек. Hinyokika Kiyo 46 : 651–656

    CAS PubMed Google Scholar

  • 3

    Чжуанг З. и др. .(1996) Обнаружение мутаций гена болезни фон Хиппеля – Линдау в образцах спорадической почечно-клеточной карциномы, залитых парафином. Mod Pathol 9 : 838–842

    CAS PubMed Google Scholar

  • 4

    Portis AJ и др. . (2002) Долгосрочное наблюдение после лапароскопической радикальной нефрэктомии. Дж Урол 167 : 1257–1262

    Артикул Google Scholar

  • 5

    Fergany AF et al .(2000) Отдаленные результаты нефронсохраняющих операций по поводу локализованной почечно-клеточной карциномы: 10-летнее наблюдение. Дж Урол 163 : 442–445

    CAS Статья Google Scholar

  • 6

    Hafez KS et al . (1999) Нефроносохраняющая хирургия локализованной почечно-клеточной карциномы: влияние размера опухоли на выживаемость пациентов, рецидив опухоли и стадию TNM. Дж Урол 162 : 1930–1933

    CAS Статья Google Scholar

  • 7

    Allaf ME et al .(2004) Лапароскопическая частичная нефрэктомия: оценка отдаленных онкологических исходов. Дж Урол 172 : 871–373

    Артикул Google Scholar

  • 8

    Manikandan R et al . (2004) Что является настоящим золотым стандартом для опухолей почек небольшого объема? Радикальная нефрэктомия в сравнении с нефронсохраняющей хирургией. J Endourol 18 : 39–44

    CAS Статья Google Scholar

  • 9

    Robson CJ (1963) Радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном раке. Дж Урол 89 : 37–42

    CAS Статья Google Scholar

  • 10

    Франк I и др. . (2005) Независимая проверка классификации почечно-клеточной карциномы Американского объединенного комитета по раку 2002 г. на большой выборке из одного учреждения. Дж Урол 173 : 1889–1892

    Артикул Google Scholar

  • 11

    Лайтфут N и др. .(2000) Влияние неинвазивной визуализации на увеличение случайного выявления почечно-клеточного рака. Eur Urol 37 : 521–527

    CAS Статья Google Scholar

  • 12

    Herr HW (1999) Частичная нефрэктомия по поводу односторонней карциномы почек и нормальной контралатеральной почки: наблюдение через 10 лет. Дж Урол 161 : 33–34

    CAS Статья Google Scholar

  • 13

    Patard JJ et al .(2004) Безопасность и эффективность частичной нефрэктомии для всех опухолей T1 на основе международного многоцентрового опыта. Дж Урол 171 : 2181–2185

    Артикул Google Scholar

  • 14

    Clayman RV et al . (1991) Лапароскопическая нефрэктомия: сообщение о первоначальном случае. Дж Урол 146 : 278–282

    CAS Статья Google Scholar

  • 15

    Allan JD et al .(2001) Лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Eur Urol 40 : 17–23

    CAS Статья Google Scholar

  • 16

    Janetschek G et al . (2002) Лапароскопическая нефрэктомия опухоли [немецкий язык]. Urologe A 41 : 101–106

    CAS Статья Google Scholar

  • 17

    Вилле А.Х. и др. . (2004) Лапароскопическая радикальная нефрэктомия: методы, результаты и онкологические исходы в 125 последовательных случаях. Eur Urol 45 : 483–889

    Артикул Google Scholar

  • 18

    Намбираджан Т. и др. . (2004) Проспективное рандомизированное контролируемое исследование: сравнение трансперитонеальной лапароскопической и ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии. Урология 64 : 919–924

    Артикул Google Scholar

  • 19

    Winfield HN et al .(1993) Лапароскопическая частичная нефрэктомия: первый случай доброкачественного заболевания. J Endourol 7 : 521–526

    CAS Статья Google Scholar

  • 20

    Janetschek G et al . (1998) Лапароскопическая нефронсохраняющая операция по поводу мелкоклеточного рака почки. Дж Урол 159 : 1152–1155

    CAS Статья Google Scholar

  • 21

    Gill IS et al .(2002) Лапароскопическая частичная нефрэктомия по поводу опухоли почки: дублирование открытых хирургических методов. Дж Урол 167 : 469–467

    Артикул Google Scholar

  • 22

    Сингх Д. и др. . (2005) Лапароскопическая частичная нефрэктомия. J Endourol 19 : 451–455

    Артикул Google Scholar

  • 23

    Gill IS et al .(2003) Сравнительный анализ лапароскопической и открытой частичной нефрэктомии при опухолях почек у 200 пациентов. Дж Урол 170 : 64–68

    Артикул Google Scholar

  • 24

    Бисли К.А. и др. . (2004) Лапароскопическая и открытая частичная нефрэктомия. Урология 64 : 458–461

    Артикул Google Scholar

  • 25

    Abukora F et al .(2005) Лапароскопическая нефроносохраняющая хирургия: эволюция за десятилетие. Eur Urol 47 : 488–493

    Артикул Google Scholar

  • 26

    Gill IS et al . (2003) Лапароскопическая почечная гипотермия ледяной кашицы для частичной нефрэктомии: начальный опыт. Дж Урол 170 : 52–56

    Артикул Google Scholar

  • 27

    Janetschek G et al .(2004) Лапароскопическая частичная нефрэктомия при холодовой ишемии: перфузия почечной артерии. Дж Урол 171 : 68–71

    Артикул Google Scholar

  • 28

    Landman J et al . (2003) Почечная гипотермия, достигнутая ретроградной эндоскопической перфузией холодного физиологического раствора: методика и начальное клиническое применение. Урология 61 : 1023–1025

    Артикул Google Scholar

  • 29

    Guillonneau B et al .(2003) Лапароскопическая частичная нефрэктомия при опухоли почки: опыт одного центра по сравнению пережатия и отсутствия пережатия почечной сосудистой сети. Дж Урол 169 : 483–486

    CAS Статья Google Scholar

  • 30

    Fugita OE et al . (2004) Лапароскопическая радикальная нефрэктомия у пациентов с ожирением: исходы и технические аспекты. Урология 63 : 247–252

    Артикул Google Scholar

  • 31

    Капур А и др. .(2004) Сравнение лапароскопической радикальной хирургии почек у пациентов с ожирением и без него. J Endourol 18 : 657–660

    Артикул Google Scholar

  • 32

    Klingler HC et al . (2003) Преимущества лапароскопической хирургии почек более выражены у пациентов с высоким индексом массы тела. Eur Urol 43 : 522–527

    CAS Статья Google Scholar

  • 33

    Анаст JW и др. .(2004) Различия в осложнениях и исходах у пациентов с ожирением, перенесших лапароскопическую радикальную, частичную или простую нефрэктомию. Дж Урол 172 : 2287–2291

    Артикул Google Scholar

  • 34

    Риди МБ и др. . (1997) Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Шведского реестра здоровья. Am J Obstet Gynecol 177 : 673–679

    CAS Статья Google Scholar

  • 35

    Sainsbury DC et al .(2004) Лапароскопическая радикальная нефрэктомия в первом триместре беременности. Урология 64 : 1231

    Артикул Google Scholar

  • 36

    Desai MM et al . (2003) Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке с поражением почечной вены I. Дж Урол 169 : 487–491

    Артикул Google Scholar

  • 37

    Disanto V и др. .(2005) Забрюшинная лапароскопическая радикальная нефрэктомия по поводу почечно-клеточного рака с тромбом надпеченочной полой вены. Eur Urol 47 : 352–356

    Артикул Google Scholar

  • 38

    Desai MM et al . (2005) Влияние теплой ишемии на функцию почек после лапароскопической частичной нефрэктомии. BJU Int 95 : 377–383

    Артикул Google Scholar

  • 39

    Бхайани С.Б. и др. .(2004) Лапароскопическая частичная нефрэктомия у пациентов с неоплазией единственной почки. Урология 64 : 35–37

    Артикул Google Scholar

  • 40

    Flanigan RC et al . (2001) Нефрэктомия с последующим введением интерферона альфа-2b по сравнению с одним только интерфероном альфа-2b при метастатическом почечно-клеточном раке. N Engl J Med 345 : 1655–1659

    CAS Статья Google Scholar

  • 41

    Mickisch GH et al .(2001) Радикальная нефрэктомия плюс иммунотерапия на основе интерферона альфа по сравнению с одним только интерфероном альфа при метастатической почечно-клеточной карциноме: рандомизированное исследование. Ланцет 358 : 966–970

    CAS Статья Google Scholar

  • 42

    Rabets JC et al . (2004) Лапароскопическая и открытая циторедуктивная нефрэктомия при метастатической почечно-клеточной карциноме. Урология 64 : 930–934

    Артикул Google Scholar

  • 43

    Джослин С.А. и др. .(2005) Влияние лимфаденэктомии и узловой нагрузки на почечно-клеточную карциному: ретроспективный анализ базы данных Национального надзора, эпидемиологии и конечных результатов. Урология 65 : 675–680

    Артикул Google Scholar

  • 44

    Janetschek G et al . (2001) Лапароскопическая диссекция забрюшинных лимфатических узлов. J Endourol 15 : 449–453

    CAS Статья Google Scholar

  • Анестезия при лапароскопической хирургии | BJA Education

    • Лапароскопическая хирургия имеет много преимуществ для пациентов, включая уменьшение послеоперационной боли и меньше осложнений, связанных с раной.

    • Образование пневмоперитонеума вызывает значительные физиологические изменения, которые необходимо учитывать и компенсировать, чтобы избежать неблагоприятных исходов.

    • Определенные группы могут получить пользу от лапароскопических методов, например, пациенты с ожирением или люди с тяжелыми респираторными заболеваниями.

    • Осложнения могут иметь незаметное начало, и все организации, проводящие лапароскопические операции, должны иметь разработанные на местном уровне протоколы, чтобы персонал мог распознавать состояние пациентов после операции и быстро реагировать на них.

    Лапароскопические методы предлагают пациенту большие преимущества, такие как минимальный размер разреза и травм с меньшим послеоперационным дискомфортом, более короткая скорость выздоровления и меньшая частота послеоперационных раневых инфекций. Все эти факторы способствуют более короткому пребыванию в стационаре и снижению периоперационной заболеваемости. Следовательно, многие основные процедуры, которые когда-то требовали длительного послеоперационного восстановления, такие как передняя резекция прямой кишки или радикальная цистэктомия, теперь все чаще выполняются с использованием лапароскопических методов для улучшения результатов лечения пациентов. 1

    Тем не менее, лапароскопическая хирургия не лишена определенных рисков, связанных либо с рисками, связанными с отдельными лапароскопическими методами, либо с физиологическими изменениями, связанными с созданием пневмоперитонеума. В результате анестезиологические методы лапароскопической хирургии должны быть усовершенствованы, чтобы предвидеть эти отличия от открытой хирургии.

    Преимущества лапароскопической хирургии

    Основным преимуществом лапароскопической хирургии является сокращение времени восстановления после серьезной операции (таблица 1).Причины этого многофакторные: лапароскопический доступ снижает количество манипуляций с кишечником и брюшиной, что приводит к снижению частоты послеоперационной непроходимости кишечника. Следовательно, энтеральный прием можно возобновить быстрее, чем при открытых хирургических методах, что ограничивает потребность в внутривенном введении. жидкостные режимы, которые связаны с отеком тканей, плохим заживлением ран и длительным послеоперационным восстановлением.

    Таблица 1

    Риски и преимущества лапароскопической хирургии

    Снижение сердечно-сосудистой боли Острая боль почек недостаточность
    Преимущества . Риски .
    Уменьшение раневой инфекции Висцеральное и сосудистое повреждение
    Более быстрое выздоровление Осложнения, связанные с крайним положением
    Уменьшение заболеваемости
    Легочный ателектаз
    Венозная газовая эмболия
    ‘Синдром отсека нижних конечностей’
    Преимущества . Снижение сердечно-сосудистой боли Острая боль почек недостаточность Снижение сердечно-сосудистой боли Острая боль почек недостаточность
    Риски .
    Уменьшение раневой инфекции Висцеральное и сосудистое повреждение
    Более быстрое восстановление Осложнения, связанные с крайним положением
    Уменьшение заболеваемости
    Ателектаз легочной артерии . Риски .
    Уменьшение раневой инфекции Висцеральное и сосудистое повреждение
    Более быстрое выздоровление Осложнения, связанные с крайним положением
    Уменьшение заболеваемости
    Легочный ателектаз
    Венозная газовая эмболия
    ‘Синдром отсека нижних конечностей’
    Преимущества . Снижение сердечно-сосудистой боли Острая боль почек недостаточность
    Риски .
    Уменьшение раневой инфекции Висцеральное и сосудистое повреждение
    Более быстрое восстановление Осложнения, связанные с крайним положением
    Уменьшение заболеваемости
    Легочный ателектаз
    Венозная газовая эмболия
    «Синдром отсека колодца ноги»

    Во-вторых, требуются лапароскопические точки доступа, потому что точки доступа являются небольшими. избегают больших разрезов, таких как те, которые наблюдаются при открытых процедурах, тем самым сводя к минимуму осложнения, связанные с послеоперационной болью и заживлением ран.По мере развития лапароскопических методов количество требуемых портов было сокращено, и теперь однопортовая хирургия стала жизнеспособным вариантом. Эти факторы способствуют снижению заболеваемости раневыми и системными инфекциями после лапароскопической операции. 2

    Эти преимущества особенно полезны для нескольких групп пациентов. Лапароскопическая хирургия полезна для пациентов с ожирением, у которых открытые процедуры были бы технически очень сложными и которые особенно чувствительны к раневым инфекциям после операции.Примером этого является бариатрическая хирургия, где лапароскопическое бандажирование желудка позволило улучшить краткосрочные показатели смертности по сравнению с традиционными открытыми методами. 3

    Другие группы пациентов, которым эффективен лапароскопический подход, включают пациентов с тяжелым респираторным заболеванием, так как можно избежать послеоперационного ухудшения респираторной функции, которое может возникнуть после больших разрезов при неоптимальной анальгезии.

    Риски и противопоказания к лапароскопической операции

    Риски, связанные с лапароскопической операцией, можно разделить на категории для конкретного пациента, хирургические, позиционные или связанные с измененной физиологией, вторичной по отношению к образованию пневмоперитонеума.

    Лапароскопические операции никогда не следует отбрасывать как «рутинные» или «с низким риском», поскольку осложнения, как правило, более коварны по сравнению с традиционными открытыми методами. В недавнем отчете Национального агентства по безопасности пациентов (NPSA) было выявлено 48 серьезных инцидентов после лапароскопической операции за 7-летний период, в том числе 11 смертельных случаев, и сделан вывод о том, что все организации, проводящие лапароскопическую операцию, должны иметь местные протоколы, чтобы гарантировать, что персонал распознает и быстро реагирует на ухудшение состояния пациентов. после операции. 4

    Противопоказания для конкретного пациента

    Лапароскопическая хирургия традиционно противопоказана пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца, пороком клапанов сердца, значительным нарушением функции почек или терминальной стадией респираторного заболевания. Однако риск для отдельного пациента должен быть сбалансирован между риском осложнений, связанных с положением, продолжительностью, степенью абсорбции углекислого газа (CO 2 ) и физиологическими эффектами пневмоперитонеума для конкретной лапароскопической процедуры против укороченной время послеоперационного восстановления, которое может перевесить повышенный интраоперационный риск.Общепринятые противопоказания включают ранее существовавшее повышенное внутричерепное давление, тяжелую нескорректированную гиповолемию и пациентов с известными сердечными шунтами справа налево или открытым овальным отверстием.

    Хирургические риски

    Введение больших троакаров в брюшную полость, часто без прямой видимости, чревато повреждением твердых внутренних органов, кишечника, мочевого пузыря или кровеносных сосудов. Хотя повреждение сосудов в пневмоперитонеуме обычно проявляется сразу же, при пневмоперитонеуме может развиваться венозная тампонада, маскируя явное кровотечение.Кроме того, забрюшинные гематомы часто носят коварный характер, и постановка диагноза может быть отложена до послеоперационного периода, что может привести к значительному кровотечению.

    Венозная газовая эмболия может привести к катастрофическому коллапсу кровообращения и может быть вызвана прямым введением троакара в сосуд или непреднамеренным раздуванием твердого органа и обычно возникает в начале инсуффляции газа. Тяжесть зависит от объема введенного CO 2 , скорости введения, положения пациента и типа лапароскопической процедуры.К счастью, по сравнению с венозной воздушной эмболией риски несколько ниже из-за повышенной растворимости и быстрого всасывания CO 2 .

    Выбор позиции

    Позиционирование пациента определяется точкой зрения, которую хирург пытается оптимизировать, но часто включает крайние положения Тренделенбурга или обратного Тренделенбурга со значительными физиологическими эффектами. Крайнее положение подвергает пациента риску движения на столе, поэтому необходимо уделять пристальное внимание тому, чтобы пациент был надежно расположен, уязвимые точки давления и глаза были защищены на протяжении всей процедуры.

    Продолжительное крутое положение Тренделенбурга увеличивает риск отека мозга в дополнение к риску, связанному с пневмоперитонеумом (см. Ниже) и отеком верхних дыхательных путей, который может проявляться стридором после операции. Функциональная остаточная емкость и несоответствие вентиляции и перфузии (V / Q) ухудшаются, а при движении легких в головном направлении, трахеальная трубка может перемещаться в эндобронхиальном направлении.

    Одним из редких, но разрушительных осложнений длительной операции в крутом положении Тренделенбурга является начало «синдрома отсека нижних конечностей », вызванного сочетанием нарушения артериальной перфузии в приподнятых нижних конечностях, сдавления венозных сосудов опорами для нижних конечностей и уменьшение оттока бедренных вен из-за пневмоперитонеума.Возникающий в результате компартмент-синдром нижних конечностей проявляется после операции непропорциональной болью в нижних конечностях, рабдомиолизом и потенциально связанной с миоглобином острой почечной недостаточностью, что приводит к значительному увеличению заболеваемости и смертности.

    Факторы риска включают хирургическое вмешательство продолжительностью более 4 часов, мышечную массу нижних конечностей, ожирение, заболевание периферических сосудов, гипотензию и крутое положение Тренделенбурга. 5 Риски можно снизить, избегая периодических компрессионных чулок, регулярно перемещая ноги пациента во время операции и используя опоры для пяток / голеностопных суставов вместо опор для голеней / колен (стремена Ллойда – Дэвиса).При длительной операции в учреждении авторов пациента возвращают в горизонтальное положение не реже, чем каждые 2 часа, а нижние конечности массируют в течение 5–10 минут перед возвращением в положение Тренделенбурга. Пульсоксиметр также помещают на большой палец ноги во время операции, чтобы оценить адекватность пульсирующего потока в дистальных областях нижних конечностей.

    В обратном положении Тренделенбурга крайнее положение «головой вверх» приводит к уменьшению венозного возврата, что приводит к гипотензии и, возможно, к ишемии миокарда и головного мозга.Особенно уязвимы пожилые люди, пациенты с гиповолемией и пациенты с уже существующей ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями.

    Измененная физиология пневмоперитонеума

    Интраабдоминальная лапароскопическая хирургия требует преднамеренного создания пневмоперитонеума с использованием вдувания углекислого газа, чтобы обеспечить достаточную визуализацию для выполнения процедуры. По мере увеличения объема живота податливость брюшной стенки уменьшается, а внутрибрюшное давление (ВБД) растет.Когда ВБД превышает физиологические пороги, отдельные системы органов становятся скомпрометированными, что потенциально увеличивает заболеваемость и смертность пациентов, особенно у пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями.

    Сердечно-сосудистые эффекты

    По мере увеличения ВБД повышается системное сосудистое сопротивление (SVR) за счет как механического сжатия брюшной аорты, так и продукции нейрогуморальных факторов, таких как вазопрессин, и активации оси ренин-ангиотензин-альдостерон.Сдавление нижней полой вены снижает преднагрузку и может привести к снижению сердечного выброса и последующему снижению артериального давления, особенно если у пациента гиповолемия. Это может усугубляться смещением диафрагмы в головку, которое повышает внутригрудное давление с дальнейшим уменьшением кровотока через нижнюю полую вену, и сдавлением легочной паренхимы, которое увеличивает сопротивление легочных сосудов, что еще больше снижает сердечный выброс.

    Обратное положение Тренделенбурга также может привести к гипотензии из-за снижения преднагрузки за счет венозного накопления в нижних конечностях и тазу, что, в свою очередь, усугубляется снижением венозного кровотока в бедренной кости вследствие повышенного ВБД.

    Воздействие на органы дыхания

    Респираторные изменения происходят из-за повышенного ВБД и положения Тренделенбурга. Поскольку живот растягивается CO 2 , экскурсия диафрагмы ограничивается, что приводит к повышению внутригрудного давления, снижению эластичности легких и снижению функциональной остаточной емкости, что, в свою очередь, приводит к ателектазу легких, изменению соотношения V / Q и гипоксемии. Во время операции всасывается инсуффлированный CO 2 , вызывая увеличение P co 2 , что еще больше усугубляется несоответствием V / Q.

    Спланхнические эффекты

    Кровоток к почкам и печени значительно снижается с увеличением ВБД, и это должно быть важным фактором у пациентов с существующим заболеванием при определении пригодности для лапароскопической хирургии.

    Стойкие ВБД более 20 мм рт. Ст. Вызывают снижение кровотока в слизистой оболочке брыжейки и желудочно-кишечного тракта до 40% с прогрессирующим тканевым ацидозом, развивающимся при повышении давления.

    Почечные эффекты пневмоперитонеума значительны, и повышение ВБД признано независимой причиной острого повреждения почек.ВБД 20 мм рт. Ст. Снижает СКФ примерно на 25%. Механизмом этого постулируется нарушение градиента почечной перфузии, вторичное по отношению к комбинированному эффекту снижения почечного афферентного потока из-за нарушения сердечного выброса и уменьшения эфферентного потока из-за повышенного почечного венозного давления.

    Неврологические эффекты

    Повышенный ВБД вызывает повышение внутримозгового давления (ВЧД) за счет ограничения церебрального венозного оттока вследствие повышенного внутригрудного давления.Хотя клинические исследования показали, что церебральное перфузионное давление поддерживается повышением среднего артериального давления, которое происходит при повышенном ВБД, повышение ВЧД может привести к отеку мозга. Это способствует временной неврологической дисфункции, которую пациенты часто испытывают после продолжительных лапароскопических процедур, особенно тех, которые требуют длительных периодов крутого положения Тренделенбурга.

    Проведение наркоза

    Все пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, должны быть полностью обследованы перед операцией, особенно пациенты с повышенным риском осложнений пневмоперитонеума, и при выборе метода анестезии следует учитывать вероятность перехода на открытую процедуру.

    Периоперационное ведение

    Airway

    Наиболее распространенный метод обеспечения проходимости дыхательных путей включает установку оральной трахеальной трубки с манжетами (COTT), нервно-мышечную релаксацию и вентиляцию с положительным давлением. Это защищает от аспирации кислоты желудочного сока, позволяет оптимально контролировать CO 2 и облегчает хирургический доступ. Рекомендуется свести к минимуму вентиляцию мешком и маской перед интубацией, чтобы избежать вздутия желудка, и может потребоваться введение назогастрального зонда для спуска воздуха из желудка не только для улучшения хирургического обзора, но и во избежание повреждения желудка при введении троакара.

    Использование дыхательных путей ларингеальной маски (LMA) в лапароскопической хирургии остается спорным из-за повышенного риска аспирации и трудностей, возникающих при попытке поддерживать эффективный перенос газа при обеспечении более высокого давления в дыхательных путях, необходимого во время пневмоперитонеума. Несмотря на эти опасения, было проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих использование Proseal LMA (PS-LMA) по сравнению с COTT, с данными, подтверждающими, что PS-LMA эффективен и действенен для легочной вентиляции при лапароскопической хирургии. 6

    Вентиляция

    Пневмоперитонеум и крутое положение Тренделенбурга препятствуют эффективной вентиляции во время лапароскопической операции. Традиционные методы контроля объема используют постоянный поток для доставки заданного дыхательного объема и обеспечения адекватного минутного объема за счет повышенного риска баротравмы и высокого давления инфляции, особенно у пациентов с ожирением. Использование методов с контролем давления обеспечивает более высокие мгновенные пики потока, минимизируя пиковое давление, и было показано, что они обеспечивают улучшенный рекрутинг альвеол и оксигенацию при лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением.Добавление титрованных уровней ПДКВ можно использовать для минимизации рекрутирования альвеол, но это следует использовать с осторожностью, поскольку повышение ПДКВ может дополнительно снизить сердечный выброс в дополнение к эффектам пневмоперитонеума.

    Аналгезия

    Основным преимуществом лапароскопической хирургии является сокращение продолжительности послеоперационного периода, а также необходимость высококачественной анальгезии для предотвращения поздней выписки из больницы. По характеру малоинвазивной хирургии боль часто бывает кратковременной, но интенсивной, и до 80% пациентов потребуют опиоидной анальгезии на каком-то этапе периоперационного периода.Использование региональных методов, таких как субдуральная, эпидуральная и, в последнее время, блокада поперечной мышцы живота, все чаще используются в качестве методов, не требующих приема опиатов, особенно в лапароскопических техниках, где требуются более крупные разрезы. 7 Инфильтрация раны местным анестетиком полезна и снижает потребность в анальгетиках после операции, в то время как внутрибрюшинное введение левобупивакаина снижает послеоперационную боль и потребность в опиатах. 8 Дексаметазон также был предложен перед индукцией для снижения последующей потребности в опиатной анальгезии в первые 2 часа после лапароскопической гистерэктомии в дополнение к его противорвотным эффектам. 9

    Противорвотные

    Лапароскопическая хирургия часто сопровождается послеоперационной тошнотой и рвотой, что может вызвать сильное беспокойство, усилить боль и продлить период госпитализации пациентов. Поэтому профилактика важна, особенно у пациентов с другими факторами риска. Как и в случае открытой хирургии, мультимодальные режимы, такие как ондансетрон, циклизин и дексаметазон, кажутся наиболее эффективными в дополнение к общим мерам, таким как сдувание желудка, отказ от известных рвотных препаратов, например опиатов, и обеспечение послеоперационной анальгезии хорошего качества. 10

    Мониторинг

    По мере развития хирургических методов основные операции теперь выполняются лапароскопически и могут длиться несколько часов, со значительными физиологическими нарушениями у пациента и ограниченным доступом после начала операции. Воздействие пневмоперитонеума на дыхательную систему можно оценить с помощью капнографии и пульсоксиметрии, опираясь на информацию, доступную на современных анестезиологических аппаратах, такую ​​как пиковое и плато давления в дыхательных путях, доставленные дыхательные объемы и наблюдение за динамическими петлями потока-объема.

    Большинство анестезиологов рекомендуют использовать инвазивный артериальный мониторинг во время длительных операций, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако точная оценка предварительной нагрузки является особенно сложной задачей из-за влияния повышенного ВБД и, как следствие, внутригрудного давления на давление наполнения сердца. Следовательно, основанные на давлении показатели предварительной нагрузки, такие как центральное венозное давление, могут вводить в заблуждение, в то время как коммерчески доступные минимально инвазивные устройства, такие как монитор пищеводного допплера (ODM ™) или LiDCO ™ (монитор сердечного выброса с литиевым разбавлением), могут обеспечить более точную оценку предварительной нагрузки в эти обстоятельства. 11 Гемодинамическую нестабильность лучше всего лечить путем оптимизации предварительной нагрузки жидкостью и разумного использования вазоактивных препаратов. Поскольку УВО обычно повышается за счет компрессионного эффекта повышенного ВБД на брюшную аорту, инотропные препараты, такие как эфедрин, часто более эффективны, чем вазопрессоры, такие как метараминол.

    Послеоперационное ведение

    Боль обычно максимальна в течение первых 2 часов после процедуры, а продолжительный значительный дискомфорт возникает редко и должен повышать вероятность дополнительных осложнений.Послеоперационная боль в области кончика плеча после лапароскопической операции является обычным явлением, но может уменьшиться, если хирург удалит как можно больше газа из брюшной полости. 12

    Все пациенты должны получать дополнительный кислород во время выздоровления, чтобы смягчить влияние пневмоперитонеума на респираторную функцию. Техники рекрутирования альвеол, использующие кратковременное постоянное положительное давление в дыхательных путях или системы доставки кислорода с высокой скоростью потока, такие как Vapotherm ™, иногда требуются после операции, особенно у пациентов с существующим респираторным заболеванием или у пациентов, перенесших длительную операцию.

    Заключение

    За последние 30 лет анестезия при лапароскопической хирургии значительно усовершенствовалась, что привело к созданию техники, которая сводит к минимуму многие риски, осложнения и увеличивает продолжительность пребывания в больнице при открытой операции. Доля хирургических операций, выполняемых лапароскопически, будет продолжать расти, и анестезиологи должны понимать и безопасно управлять конкретными физиологическими изменениями, рисками и практическими проблемами, которые представляет лапароскопия.

    Конфликт интересов

    Не объявлено.

    Список литературы

    1“ и др.

    Лапароскопическая хирургия в сравнении с открытой операцией при раке толстой кишки: краткосрочные результаты рандомизированного исследования

    ,

    Lancet Oncol

    ,

    2005

    , vol.

    6

    (стр.

    477

    84

    ) 2,,.

    Лапароскопическая хирургия значительно снижает инфекцию в области хирургического вмешательства по сравнению с открытой операцией

    ,

    Surg Endosc

    ,

    2010

    , vol.

    24

    (стр.

    270

    6

    ) 3“ и др.

    Внедрение лапароскопической бариатрической хирургии в Англии: наблюдательное популяционное когортное исследование

    ,

    Br Med J

    ,

    2010

    , vol.

    341

    стр.

    c4296

    4

    NPSA / 2010 / RRR016 Лапароскопическая хирургия: неспособность распознать послеоперационное ухудшение

    5,.

    Синдром отсека колодца ноги после тазовых и промежностных операций в положении литотомии

    ,

    Postgrad Med J

    ,

    2005

    , vol.

    81

    (стр.

    534

    6

    ) 6,.

    Proseal – эффективная альтернатива интубации трахеи под контролем ларингоскопа

    ,

    Anaesth Intensive Care

    ,

    2007

    , vol.

    35

    (стр.

    52

    6

    ) 7,,, et al.

    Эффективность блоков поперечной мышцы живота при лапароскопических резекциях прямой кишки

    ,

    Surg Endosc

    ,

    2010

    , vol.

    24

    (стр.

    2480

    4

    ) 8“ et al.

    Повторная внутрибрюшинная инстилляция левобупивикаина для снятия боли после лапароскопической холецистэктомии

    ,

    Хирургия

    ,

    2009

    , vol.

    146

    (стр.

    475

    82

    ) 9.

    Эффективная обезболивающая доза дексаметазона после лапароскопической гистерэктомии

    ,

    Anesth Analg

    ,

    2009

    , vol.

    109

    (стр.

    607

    15

    ) 10,,, et al.

    Профилактическая противорвотная терапия ондансетроном, тропистетроном, гранисетроном и метоклопрамидом у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию; рандомизированное двойное слепое сравнение с плацебо

    ,

    Can J Anaesth

    ,

    1996

    , vol.

    43

    (стр.

    226

    31

    ) 11“ и др.

    Пищеводный допплер (ODM II) улучшает интраоперационный гемодинамический мониторинг во время лапароскопической операции

    ,

    Surg Laparosc Endosc Percutan Tech

    ,

    2005

    , vol.

    15

    (стр.

    332

    8

    ) 12,,, et al.

    Простой клинический прием для уменьшения боли в плече, вызванной лапароскопией: рандомизированное контролируемое исследование

    ,

    Obstet Gynaecol

    ,

    2008

    , vol.

    111

    (стр.

    1155

    60

    )

    © Автор [2011]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    Лапароскопия – обзор | Темы ScienceDirect

    3.5 Использование одной лапароскопии и в сочетании с ПЭТ / КТ для оценки метастазов ГК

    Лапароскопия – это метод, который позволяет напрямую оценить брюшную полость, аспирацию перитонеальной жидкости для цитологического исследования и обнаружение микродиссеминации.Согласно рекомендациям NCCN, этот метод рекомендуется (категория 2B) перед радикальным лечением для пациентов, прошедших неоадъювантную терапию, или для пациентов с местнораспространенным РЖ (≥T3, N +) (Рекомендации NCCN по клинической практике в онкологии (Рекомендации NCCN) , 2015). В настоящее время он используется только в избранных центрах, в основном в развитых странах. К сожалению, похоже, что этот метод диагностики не получит широкого распространения.

    Поскольку сообщалось, что и ПЭТ / КТ, и КЭКТ недостаточно эффективны для выявления распространения на брюшину, лапароскопия считается важным инструментом для исключения перитонеальных метастазов до операции.Также рекомендуется комбинировать этот метод с ПЭТ / КТ (Mezhir et al., 2011; Smyth et al., 2012; Standby et al., 2015).

    Было проведено большое проспективное исследование с участием 1241 пациента. Тридцать шесть процентов из них страдали от рака желудочно-пищеводного перехода, а у остальных испытуемых был местно-распространенный ГК. Предыдущие стандартные тесты не подтвердили наличие метастазов у ​​этих пациентов. Пациентам был проведен лапароскопический перитонеальный лаваж. После лапароскопии у 291 (23%) пациента были диагностированы перитонеальные метастазы, в том числе 198 (68%) пациентов с поражениями (M1), видимыми при лапароскопии, и 93 (32%) пациента с положительной цитологией (M1 Cyt +).Было показано, что медиана выживаемости при конкретном заболевании (DSS) для всей группы составила 1 год. Для группы M1 DSS составлял 0,8 года, а для группы M1Cyt + – 1,3 года. Выживаемость была значительно ниже в группе с видимыми изменениями по сравнению с пациентами на той же стадии заболевания без макроскопических метастазов. Также сообщалось о пролонгированной выживаемости у пациентов с M1Cyt +, которые после получения паллиативной химиотерапии получили отрицательные цитологические результаты при контрольной лапароскопии ( n, = 27), по сравнению с пациентами без цитологической регрессии ( n = 21).Для этих подгрупп DSS составлял 2,5 года по сравнению с 1,4 года, соответственно ( P = 0,0003). Хотя продление DSS было достигнуто после успешной химиотерапии, прогноз для этих пациентов все еще неблагоприятный, и полное выздоровление редко. Лапароскопия оказалась полезным диагностическим и прогностическим инструментом. Автор рекомендует включить этот метод в рутинную предоперационную стадию пациентов с опухолью желудка (≥T3 и N +) (Mezhir et al., 2011).

    В исследовании Smyth et al.авторы исследовали группу из 113 пациентов с местно-регионарно-распространенным ГК (≥T3, N +), диагностированным с помощью КТ и ЭУЗИ, чтобы улучшить предоперационное стадирование таких пациентов. Всем субъектам была проведена дополнительная ПЭТ / КТ 18-ФДГ и лапароскопия. В результате диагностического процесса у 31 (27%) пациента было выявлено ОМД (скрытое метастатическое заболевание), что сделало их непригодными для радикального хирургического вмешательства. ПЭТ / КТ показала отдаленные метастазы у 11 (10%) пациентов, а лапароскопия подтвердила перитонеальную диссеминацию у 21 (19%) пациента, пять из которых имели положительный цитологический анализ перитонеальной жидкости.Только у одного пациента одновременно были обнаружены метастазы обоими методами. ПЭТ / КТ выявила метастазы в кости ( n = 2), печень ( n = 4) и нерегиональные лимфатические узлы ( n = 6), которые не были обнаружены с помощью КТ, EUS или лапароскопии. . Ложноположительный результат с помощью ПЭТ / КТ был выявлен только для одного очага поражения, а именно для опухоли брюшины, которая оказалась экзофитной инфильтрацией первичной опухоли. Большинство случаев OMD диффузного гистологического подтипа не были видны на ПЭТ / КТ, однако они были обнаружены при лапароскопии.В целом 27% исследуемой популяции избежали ненужной, усугубляющей и дорогостоящей радикальной гастрэктомии с помощью лапароскопии и ПЭТ / КТ, а 10% из них – только с помощью ПЭТ / КТ. Было подсчитано, что объединение ПЭТ / КТ с КТ, EUS и лапароскопией сэкономило примерно 10 000 долларов на пациента. Проведение ПЭТ / КТ перед лапароскопией снизило затраты на дополнительно 2000 долларов на пациента за счет ограничения количества лапароскопических процедур, выполняемых у субъектов M1. Это было связано с тем, что биопсия ранее использовалась для проверки изменений ПЭТ у этих пациентов.Также была подчеркнута необходимость получения гистопатологического подтверждения среди субъектов с клиническим подозрением на метастазы ГК, выявленные с помощью ПЭТ / КТ. По результатам этого исследования лапароскопия и ПЭТ / КТ должны быть включены в стандартные диагностические процедуры, используемые для пациентов с AGC (Smyth et al., 2012).

    Лапароскопия – Заболевания желудочно-кишечного тракта – Справочник Merck Professional Edition

    Диагностическая лапароскопия – это хирургическая процедура, используемая для оценки внутрибрюшной или тазовой патологии (например, опухоли, эндометриоза) у пациентов с острой или хронической абдоминальной болью и работоспособности у больных раком.Он также используется для определения стадии лимфомы и биопсии печени.

    Абсолютные противопоказания к лапароскопии включают

    Относительные противопоказания включают тяжелую болезнь сердца или легких, большие грыжи живота, множественные операции на брюшной полости и напряженный асцит.

    Полный анализ крови, исследования коагуляции, а также определение типа и резус-фактора выполняются перед лапароскопией. Также делается рентген грудной клетки и живота (почек, мочеточников и мочевого пузыря).Лапароскопия выполняется стерильной техникой в ​​операционной или хорошо оборудованном эндоскопическом кабинете. Пациенту назначают местную анестезию плюс седативный эффект в / в и анальгезию опиоидом и седативным средством короткого действия (например, мидазолам, пропофол).

    Процедура включает введение иглы пневмоперитонеума в брюшную полость и введение углекислого газа для расширения живота. После увеличения отверстия в брюшную полость вводят перитонеоскоп и исследуют содержимое брюшной полости.Хирургические инструменты для биопсии и других процедур вводятся через отдельные отверстия. Когда процедура завершена, пациент удаляет углекислый газ с помощью маневра Вальсальвы, и канюля удаляется.

    Осложнения лапароскопии могут включать кровотечение, бактериальный перитонит и перфорацию внутренних органов.

    Название препарата Селект Трейд

    мидазолам

    Нет торговой марки в США

    пропофол

    ДИПРИВАН

    Щелкните здесь для обучения пациентов

    Холецистэктомия

    Определение (NCI) Хирургическое удаление желчного пузыря с помощью лапароскопа.
    Определение (MSH) Иссечение желчного пузыря через разрез брюшной полости с помощью лапароскопа.
    Концепции Лечебная или профилактическая процедура ( T061 )
    MSH D017081
    ICD9 51.23
    ICD10 30445-00
    SnomedCT 45595009
    CPT 47562
    Английский Холецистэктомия, Целиоскопическая, Лапароскопическая холецистэктомия, Холецистэктомия, Лапароскопическая, Целиоскопическая холецистэктомия, Целиоскопическая холецистэктомия, Холецистэктомия, Целиоскопическая, Холецистэктомия, Лапароскопическая, Лапароскопическая, Хирургическая холецистэктомия; холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия (лечение), лапароскопическая холецистэктомия, коленях Chole, лапароскопическая cholecystec, холецистэктомия эндоскопического, лапароскопические холецистэктомии, лапароскопии SURG холецистэктомия, хирургическая лапароскопия с холецистэктомией, лапароскопической холецистэктомией, эндоскопической холецистэктомией, лапароскопическая холецистэктомией (процедуры), лапароскопическая холецистэктомия
    Шведский Gallblåseoperation med лапароскоп
    Чешский холецистэктомия лапароскопическая
    финский Лапароскооппинен колекистэктомия
    Русский ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
    Итальянский Колецистэктомия при целиоскопии, Колецистэктомия при лапароскопии
    Французский Лапароскопическая холецистэктомия, Целецистэктомия, холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, Лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия8328
    Хорватский КОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ, ЛАПАРОСКОПСКА
    Польский Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego., Холецистэктомия лапароскопова
    Японский 胆 嚢 切除 – 腹腔鏡, 腹腔鏡 下 胆 嚢 摘 出 術, 腹腔鏡 胆 嚢 切除, 腹腔鏡 胆 嚢 術, 胆 嚢 切除 – 腹腔鏡 下, 胆 嚢 切除 術 – 腹腔鏡, 胆 嚢 摘 出 – 腹腔鏡 下, 胆 嚢 摘 出 術 – 腹腔鏡下, 腹腔鏡 下 胆 嚢 切除, 腹腔鏡 下 胆 嚢 切除 術, 腹腔鏡 下 胆 嚢 摘 出
    Норвежский Лапароскописк galleblærekirurgi, Laparoskopisk kolecystektomi, Kolecystektomi, Laparoskopisk, Galleblærekirurgi, лапароскописк, Laparoskopisk galleblæreoperasjon, Galleblæreoperasjon, Laparoskopisk
    Испанский colecistectomía laparoscópica (процедура), colecistectomía laparoscópica, Colecistectomía Celioscopica, Colecistectomía Laparoscópica
    Немецкий Cholezystektomie, laparoskopische, Laparoskopische Cholezystektomie, Cholezystektomie, zölioskopische
    Голландский Холецистэктомия, лапароскопия, холецистэктомия, лапароскопия, лапароскопическая холецистэктомия
    Португальский Колецистэктомия Laparoscópica
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.