Тест диаскин инвитро: Цены на прививку Диаскинтест (диагностика туберкулеза) детям и взрослым в ДЦ ИНВИТРО, сделать прививки от туберкулеза в Электростали и области

T-SPOT.TB, сдать анализ на туберкулез

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Форма представления результата и интерпретация:

В ответе указывается количество спотов (специфически сенсибилизированных Т-лимфоцитов) после инкубации по антигенам А (ESAT-6) и B (CFP-10). Приводится общая оценка результата теста в качественной форме. 

Интерпретация по количеству спотов: 

  • ≤ 4 – отрицательный; 
  • 5-7 – сомнительный; 
  • ≥ 8 – положительный. 

Возможные формы заключения: «положительный», «отрицательный», «сомнительный».

«Положительный»: образец содержит эффекторные Т-клетки, реактивные (специфически сенсибилизированные) к M. tuberculosis. 

«Отрицательный»:  образец не содержит эффекторных Т-клеток, реактивных (специфически сенсибилизированных) к M. tuberculosis в значимой концентрации.

«Сомнительный»:  Получен пограничный результат. Целесообразно провести повторное исследование через 1-2 месяца. При повторном получении пограничного результата для уточнения статуса пациента по ТВ инфекции следует использовать другие методы обследования и/или данные эпиданамнеза.

Для использования в целях установления диагноза или исключения туберкулеза, а также для оценки вероятности наличия латентной туберкулезной инфекции, при интерпретации результатов T-SPOT.TB необходимо принимать во внимание весь комплекс эпидемиологических, анамнестических и клинических данных и результаты других проведенных диагностических исследований.

Примечание. Отрицательный результат не исключает возможности экспозиции к M. tuberculosis или текущей инфекции. При получении отрицательного результата T-SPOT.TB теста лицам, имевшим недавний контакт с инфицированными и отрицательный результат T-SPOT.TB теста, а также при наличии значимых клинических признаков возможной инфекции следует повторить тестирование через шесть недель. По оценкам, приведенным производителем, чувствительность метода при исследовании лиц с подтвержденным культуральным методом туберкулезом составила 95,6%.

Положительный результат не позволяет различить латентную инфекцию и активное заболевание. Для подтверждения активной формы туберкулеза следует применить другие тесты (ПЦР или культуральное исследование мокроты, рентгенографию грудной клетки). Хотя применяемые в данном тесте антигены отсутствуют в вакцине БЦЖ и у большинства других микобактерий, ложноположительный результат может отмечаться у лиц с инфекцией M. kansasii, M. szulgai, M. gordonae или M. marinum. При подозрении на такие инфекции могут потребоваться альтернативные тесты. Применение T-SPOT.TB теста не оценивали у лиц, получавших более одного месяца противотуберкулезную терапию. По оценкам, приведенным производителем, специфичность метода в группе лиц с низким риском туберкулеза составила 97,1%.

Микобактерии туберкулеза, определение ДНК (Mycobacterium tuberculosis, DNA) в синовиальной жидкости

Метод определения ПЦР с детекцией в режиме «реального времени».

Исследуемый материал Синовиальная жидкость

Доступен выезд на дом

Определение ДНК возбудителей туберкулеза, комплекса микобактерий: M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. microti, M. africanum в синовиальной жидкости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени».

Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок) – распространённое, социально зависимое заболевание человека. Болеют им и животные. Возбудитель туберкулёза открыт Р. Кохом в 1882 г. Это кислотоустойчивые аэробные бактерии (74 вида) рода Мycobacterium, широко распространённые в почве, воде и у животных. У человека чаще всего возбудителем является Mycobacterium tuberculosis. Второй по частоте является Mycobacterium bovis. Оба вида очень устойчивы ко многим факторам внешней среды, а в организме очень долго остаются жизнеспособными и могут вызвать заболевание через многие годы после заражения. Очень важно, что микобактерии туберкулёза могут образовывать так называемые L-формы. Сохраняясь в организме, они создают противотуберкулёзный иммунитет.

Длительное время туберкулёз может протекать скрыто и обнаруживаться случайно, хотя нередко уже проявляются такие симптомы, как слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, ночная потливость, а в крови – анемия и лейкопения. В настоящее время, несмотря на все достижения антимикробной терапии, туберкулёз угрожает будущему нации. Поэтому все методы диагностики, особенно его латентных форм являются крайне важными.

Существует много методов лабораторной диагностики туберкулёза: микроскопия мазка (чаще всего для этого используют мокроту), классический культуральный метод, ИФА. Всем им присущи достоинства, но и определённые недостатки, в частности, обнаружение микобактерий только в случае их достаточного количества.

В последние годы для диагностики используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Её высокая чувствительность позволяет обнаружить в исследуемом материале единичные клетки и даже их фрагменты ДНК. Метод исключает перекрёстные реакции и специфичность достигает 100%. ПЦР позволяет дифференцировать ограниченные и диссеминированные формы туберкулёза, особенно у детей даже при отрицательных результатах микробиологических исследований.

Аналитические показатели:

  • определяемый фрагмент – специфичные участки ДНК микобактерий;
  • специфичность определения – 100%;
  • чувствительность определения- 100 копий ДНК микобактерий в образце.

Владимира Путина просят исключить пробу Манту из ОМС » Медвестник

Главный внештатный детский специалист фтизиатр Минздрава России, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков, главный научный сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Валентина Аксенова напомнила, что, согласно утвержденным Всероссийским обществом фтизиатров рекомендациям по проведению тестирования на туберкулез, возможны несколько вариантов диагностики, включая диаскинтест и Т-тест (T-spot). Их результаты будут признаваться достаточными для приема ребенка в дошкольное учреждение.

Как уточнила специалист, пробы Манту и диаскинтест проводятся путем введения аллергена внутрикожно, квантифероновый тест и T-spot – методом in vitro, то есть взятием крови из вены ребенка. Диагностика in vitro возможна при наличии надлежаще оснащенной лаборатории и специалистов. Сегодня такие лаборатории есть только в крупных городах, соответственно данный метод диагностики неприменим в отдаленных уголках и сельской местности, сказала она порталу Medvestnik.ru.

Валентина Аксенова указывает и на финансовый аспект вопроса: «Для массового скрининга диагностический метод должен быть доступным, недорогим и эффективным. Именно таковы диаскинтест и проба Манту, которые активно используются и рекомендуются для скрининга во всем мире. Предлагаемые альтернативные методы дороже на порядок. Кроме того, результаты теста in vitro обязательно должен посмотреть врач-фтизиатр, перед тем как дать справку-заключение. Те есть это дорогостоящая и хлопотная методика».

Главный детский специалист фтизиатр убеждена, что диаскинтест и проба Манту совершенно безвредны. Однако в стране сложилась большая группа людей с антипрививочными убеждениями, и именно они ратуют за альтернативные способы диагностики. Известны случаи, когда детям из-за отсутствия врачебного заключения, подтверждающего отсутствие туберкулеза, запретили посещать уроки, и они были переведены на домашнее обучение.  «Альтернативные тесты у нас используются, если имеются соответствующие показания для ребенка, например страдающего аллергическим дерматитом, и государство их в таких случаях оплачивает», – сообщила она.

Ведутся разработки российского аналога квантиферонового теста и T-spot, однако и они  будут в 2-3 раза дороже нынешних методик, сказала Валентина Аксенова. В отдаленных районах, где нет лабораторий in vitro, они будут по-прежнему недоступны.

Проверка на туберкулёз: какой метод выбрать?

Туберкулёз в России распространён настолько, что к сорока годам 70-90% жителей нашей страны инфицированы им. Это не значит, что они больны: после инфицирования иммунитет большинства людей справляется с бактерией. Вероятность заболеть составляет в среднем 8% в первые два года после инфицирования, затем постепенно снижается, и формируется приобретенный клеточный иммунитет. Среди взрослых чаще болеют люди ослабленные, живущие в плохих условиях, при недостатке света и свежего воздуха. Тем не менее, заразиться может абсолютно каждый из нас. Поэтому так важно проходить регулярные проверки на туберкулёз и проверять своих детей.

ВАЖНО! Информация из статьи не может быть использована для самодиагностики и самолечения! Назначить необходимые обследования, установить диагноз и составить план лечения может только врач на консультации!

Зачем нужна прививка БЦЖ?

ВОЗ рекомендует массовую вакцинацию новорожденных против туберкулёза во всех странах, где эта болезнь распространена. Поэтому на 3-5 день после рождения, еще в роддоме, всем новорожденным бесплатно делают прививку БЦЖ. Но эта вакцина не защищает от инфицирования туберкулёзом. Её задача несколько иная. Если не привитый ребенок младше 2 лет будет инфицирован туберкулёзом, у него крайне высока вероятность развития туберкулезного менингита и генерализованных форм туберкулеза, которые очень быстро приводят к смерти. БЦЖ достаточно надёжно защищает ребенка именно от этих форм. Она также защищает детей от легочной формы туберкулеза, но уже менее эффективно.

Какие ещё прививки нужны детям до 2-х лет?

Проба Манту

Проба Манту ежегодно проводится всем детям до 7 лет. Это не прививка (!), а иммунологический тест, показывающий, есть ли в организме возбудитель туберкулеза. При этом внутрикожно вводится туберкулин — специфический белок, содержащий антигены человеческого и бычьего туберкулеза. Через 72 часа измеряется размер папулы. На результат реакции Манту может повлиять посещение сауны, долгое принятие ванны, бассейн и расчёсывание места введения пробы. Временный контакт с водой никак не влияет на результаты пробы Манту, поэтому мнение о том, что Манту нельзя мочить — миф.

Диаскинтест тест

Он проводится детям с 8 лет.  Также является кожной пробой. Но если в Манту используются антигены как человеческого, так и бычьего туберкулеза, то в диаскинтесте — только антигены туберкулеза человека. Диаскинтест гораздо более специфичен: реакция на него возникает, только если в организме есть активные бактерии туберкулеза. Проще говоря — если проба Манту положительная, это ещё ничего не значит: эта проба часто дает и ложноположительные реакции. А вот после диаскинтеста появилась реакция — это более серьёзный показатель.

Точность Манту составляет 50-70%, диаскинтеста — 90%.

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест — один из новых методов диагностики туберкулёза по анализу крови. Он основан на определении в крови гамма-интерферона, который вырабатывают клетки в ответ на внедрение туберкулезной палочки. В отличие от Манту и диаскинтеста, квантифероновый тест не требует введения в организм никаких антигенов и бактерий. Кровь для исследования берут из вены. Результат готов через несколько дней, и его точность намного выше, чем у кожных проб. Тест будет положительным, только если человек действительно болен.

T.SPOT.TB («ти-спот»)

Этот метод диагностики туберкулеза по крови аналогичен квантифероновому тесту. Отличие в том, что квантифероновый тест определяет в крови гамма-интерферон, вырабатываемый в ответ на внедрение туберкулезной палочки, а Т-СПОТ определяет сами Т-клетки, которые вырабатывают гамма-интерферон на присутствие микобактерии туберкулеза. Оба теста одинаково чувствительны и информативны (до 97%), они чувствительнее диаскинтеста и намного чувствительнее реакции Манту. «Ти-спот» практически исключает ложноположительные и ложноотрицательные реакции, в то время как квантифероновый тест все-таки может давать ложноположительную реакцию, если во время сдачи крови человек был, например, болен ОРВИ.

Сравнительная характеристика четырех тестов на туберкулёз

МантуДиаскинтестКвантифероновый тестT.SPOT.TB
Точность50,00%90,00%97,00%97,00%
Оценка данныхСубъективнаяСубъективнаяОбъективнаяОбъективная
Ложноположительные результатыЧастоРедкоКрайне редкоНет
При скрытой форме туберкулезаНе достоверенНе достоверенДостоверенДостоверен
ПротивопоказанияМногоЕстьНетНет
Побочные реакцииЕстьРедкоНетНет
При ВИЧ и других иммунодефицитахНе информативенНе информативенИнформативенИнформативен
Способ исследованияКожный тестКожный тестАнализ кровиАнализ крови

ПЦР

Чтобы отличить активную форму туберкулеза от латентной, используется специфический тест — ПЦР (исследования мокроты на ДНК). Таким образом, диаскинтест, ти-спот и другие тесты позволяют определить, болен ли человек туберкулезом вообще (легочным или внелегочным), а ПЦР — болен ли он им в активной форме.

Флюорография

Всем взрослым с 15 лет в России рекомендуется раз в год проходить флюорографию. Детям с 15 до 17 лет разрешено выполнять Флюрографию, но это не отменяет постановку Диаскинтеста. Справку со свежим снимком требуют везде — даже при посещении ребенка в больнице. Флюорография — это скорее «коллективный барьер» на пути туберкулеза, чем метод выбора для индивидуальной проверки. Флюрография выявляет только легочные формы туберкулеза.

Если у вас остались вопросы по методам диагностики туберкулеза — позвоните нам: +7 812 331 00 00, мы ответим на них!


Читайте также:

Диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB

Диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА МЕТОДОМ T-SPOT.TB

 В ГБУЗ ПК «Клинический фтизиопульмонологический медицинский центр»

1) г. Пермь:

  • Детская поликлиника ГБУЗ ПК «КФМЦ»:

Адрес: г. Пермь, ул. Металлистов, 9.

Проезд от ст. Пермь II трамваем маршрута №4; от ост. «Центральный рынок»: автобусами маршрутов №77, 36, 32, трамваем №11 до остановки «Рабочий поселок».

Часы работы поликлинического отделения:

пн.- пт.: 8.00 – 19.00

сб.: 9.00 – 15.00

вс.:  выходной день.

Телефон регистратуры: (342) 206-34-01

E-mail:

  • Взрослая поликлиника:

Адрес: 614045, Пермь, ул. Советская 102б.

Забор крови производится каждую среду с 10-00 до 10-30

Телефон регистратуры: (342) 233-21-82

E-mail: 

  • Для проведения T-SPOT.TB необходимо записаться в детской или взрослой поликлинике (стоимость можно узнать в
    прейскуранте
    ) и уточнить дату сдачи крови.

2) г. Чайковский:

Обследование на тест T-spot проводится в лаборатории Чайковского филиала ГБУЗ ПК «КФМЦ» (г. Чайковский, ул. Речная, д. 2 Б).

Запись на обследование по телефонам: 7-40-20; 7-40-22

График приема анализов:

  • Понедельник: с 8-00 до 15-00
  • Среда: с 8-00 до 15-00
  • Четверг: с 8-00 до 9-30

3) г. Березники:

8(34242) 6-39-82, 8(34242) 6-79-98

Обследования проводятся при наличии информированного согласия законных представителей несовершеннолетних детей.

T-SPOT.TB– это иммунологический способ диагностики туберкулеза.

Внимание! Для его проведения нужна кровь исследуемого.

Название T-SPOT.TB расшифровывается так:

литера T обозначает T-лимфоциты, клетки крови, на основе ответа которых производится исследование

Слово SPOT это перевод с английского языка, означающий “пятно”. В результате лабораторного опыта в лунке образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит.

TB это сокращенное международное обозначение туберкулеза.

Важно помнить, что Т-СПОТ является способом количественной диагностики наличия в организме туберкулеза, но не дает возможности отличить активную форму туберкулеза  от  латентной.

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (гамма- интерферон).

В настоящее время в условиях ГБУЗ ПК «КФМЦ»  проводится коммерческий диагностический тест, T-SPOT.TB (в России методика использования Т-СПОТ зарегистрирована в 2012 году (регистр. УД № ФСЗ  2012/648), с помощью техники Elispot, определяющий количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-γ [2].

Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной M.tuberculesis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.

Внимание!  Проба Манту с 2ТЕ ППДЛ и проба с Диаскинтестом, рентгенологические обследования проводятся на бесплатной основе.

Иммунологический тест in vitro (T-Spot) проводится как альтернативный метод, он не входит в программу государственных гарантий по организации бесплатной медицинской помощи гражданам и проводятся на платной основе. Стоимость исследования можно узнать в прейскуранте.

 СЛУЧАИ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Т-СПОТ

·  у лиц с аллергическими и аутоимунными заболеваниями;

·  у детей, привитых БЦЖ, у которых выявлено ложноположительная реакция Манту. В этом случае ценно сделать это малоинвазивное исследование до рентгенографии легких.

·  у пациентов, проходящих терапию подавляющую иммунитет, как например, глюкокортикостероидная  или лучевая терапия, пациенты находящиеся на диализном лечении,  с замещением функции почек;

·  при наличии хронических заболеваний, сопровождающихся снижением или истощением иммунитета, как например, ВИЧ инфекция , тяжелые формы   сахарного  диабета, или пневмокониозы;

·  при подозрении на внелегочные формы туберкулеза.

Внимание! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты теста T-SPOT ТВ.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К СДАЧЕ АНАЛИЗА

Кровь на Т-СПОТ ТВ можно сдать, по предварительной записи,  по  телефону регистратуры детской поликлиники   ГБУЗ ПК «КФМЦ Адрес: г. Пермь, ул.Металлистов, 9. Тел. (342) 206-34-01.

Обследования проводятся при наличии информированного согласия законных представителей несовершеннолетних детей.

  • Забор крови на исследование  проводится   в процедурном кабинете детской поликлиники   ГБУЗ ПК «КФМЦ»  г. Пермь, ул. Металлистов, 9. с  8-00  утра. 
  • За два часа до исследования нельзя есть. Кровь забирают из вены.
  • Результат проведенного исследования   можно получить через 4 дня.

ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТА АНАЛИЗА Т-СПОТТБ.

Результатом исследования могут быть два варианта ответа.

Чтобы понять, что значит каждый из них мы приводим расшифровку анализа Т-СПОТ:

  • Отрицательный результат теста  – организм вероятно не инфицирован туберкулёзом
  • Положительный результат теста  – организм инфицирован туберкулёзом, необходима консультация и обследование у  фтизиатра
  • В любом случае результат интерпретирует врач!!!

Как можно обследовать ребенка на туберкулез без реакции Манту

Это очень распространенный вопрос среди родителей. Многим родителям не нравится регулярно водить ребенка в туб.диспансер по результатам реакции Манту.  Они ищут ей замену. Попробуем разобраться, существует ли на сегодняшний день более совершенный вариант массовой диагностики туберкулеза у детей.

Диаскинтест — это новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009г. Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью.

Диаскинтест – это белок, содержащий 2 антигена, присутсвующие в вирулентных штаммах Mycobacteriumtuberculosis  – возбудителя человеческого туберкулеза. Поэтому и реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacteriumtuberculosis, Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет, т. к. вакцина БЦЖ содержит другой вид M.bovis –  Поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным. Более того, этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Самого возбудителя туберкулеза он не содержит, поэтому заболевание вызвать не может. Аналогично туберкулину он является неполным антигеном (гаптеном): на его введение иммунитет не вырабатывается, а уже имеющиеся в организме.готовые специфические антитела вступают с ним в реакцию. В остальном состав этого препарата аналогичен туберкулину (фенол, полисорбат 80 и т. д.) – препарат белковый, поэтому без консервантов не обойтись.

Техника  проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.

Оценка результатов.

Положительным тест считается при наличии папулы любого размера.

Сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы.

Отрицательной: след от укола.

Лица с сомнительной и положительной реакцией ( в соответствии с инструкцией к препарату) обследуются на туберкулез.

Диаскинтест является Российской разработкой, выпускается отечественным производителем,  в настоящее время он активно рекламируется.

Манту официально признается неточной (точность ее результатов оценивается, как 50-70%), а у диаскинтеста – 90%. Обсуждается возможность заменить Манту диаскинтестомдлямассовой диагностике туберкулеза у детей. С октября 2009г. внесены изменения в приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации», согласно которым при отрицательных результатах диаскинтеста профилактическое противотуберкулезное лечение детям не назначается (но обследование в т.ч. рентгенологическое по этому же приказу все же проводится).

Почему же Манту до сих пор не заменили на этот современный тест?

Потому что  у него тоже есть недостатки. Если туберкулин  достаточно часто дает ложно положительные результаты, то диаскинтест опасен ложно отрицательными:

1. Этот тест не чувствителен в отношении M.bovis — возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5 -15% случаях от всех форм заболевания, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. В разных источниках информация в отношении возбудителя коровьего туберкулеза и чувствительности к нему диаскинтеста расходится: из приказа 109 следует что тест чувствителен к наличию в организме вирулентных M.bovis , а из инструкции препарата — спавочникVidal — следует, что тест чувствителен только к Mycobacteriumtuberculosis — возбудителю человеческого туберкулеза . Хотя типичный возбудитель человеческого туберкулеза лидирует, как причина заболевания, другие патогенные для человека микобактерии туберкулеза не должны упускаться при диагностике заболевания. Поэтому рентгенологическое обследование детям с виражом по результатам Манту и отрицательным диаскинтестом  –  проводится.

2. Диаскинтест может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования, и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса, поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.

3. Ложно отрицательный результат может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитнымисостояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.

Поэтому не все фтизиатры настроены оптимистично в отношении этого препарата, как замены Манту для массовой туберкулинодиагностики.

Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод в совокупности с другими, в том числе у детей направленных на консультацию к фтизиатру по поводу увеличения р.Манту  –  для уточнения активности бактерий.

Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках, или после нее. Интервал между ними значения не имеет,  т. к. то и другое –  кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат говорит о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем попавшим извне и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.

Выводы:

Как у любого медицинского препарата у диаскинтеста имеется 2 стороны: преимущества и недостатки. 

Диаскинтест очень ценное достижение современной науки, но для скрининговой диагностики туберкулеза он не подходит из-за достаточно высокой вероятности ложно отрицательных результатов.

Знать о наличии этого препарата родителям очень полезно, чтобы иметь возможность грамотно задать вопросы фтизиатру, если этот метод диагностики Вам не предлагают.

Многие родители не хотят делать ребенку кожные пробы и рентгенографию, считая это вредным. Они пытаются найти замену этим методам. Существует ли на сегодняшний день такой абсолютно достоверный и безопасный метод, который можно использовать для массовой диагностики туберкулеза?

Анализы крови.

Остановимся на методах обследования, которые основаны на заборе крови (или других биологических жидкостей) у ребенка, следовательно, являются безвредными.

1.ПЦР – полимеразная цепная реакция.

Этот метод основан на обнаружении частичек ДНК возбудителя туберкулеза в биологических жидкостях: крови, моче, мокроте и т. д. Метод достаточно чувствителен, позволяет обнаружить возбудителя при наличии нескольких сотен микробов в 1 мл биологической жидкости. Но возбудитель может находиться внутри очажка или внутри клеток, в этом случае в биологических  жидкостях невозможно обнаружить даже фрагментов его ДНК – следовательно, ПЦР будет отрицательной. У детей с клиническим туберкулезом легких чувствительность этого метода колеблется от 25 до 83% т. е. при наличии клинически подтвержденного туберкулеза, а следовательно наличии возбудителя в организме, положительный результат ПЦР был от 25 до 83% больных детей, у остальных отрицательным. А специфичность ПЦР — 90%, т. е. в 10% случаев возможны ложноположительные результаты. Отсюда следует, что отрицательный результат ПЦР не исключает диагноза туберкулез и как самостоятельный метод для диагностики туберкулеза не используется. Этот метод выгодно отличается от других тем, что он обнаруживает непосредственно антиген (частички ДНК бактерий), а не антитела, как все другие методы диагностики. Поэтому его с успехом можно применять в тех случаях, когда возбудитель в организме присутствует, а иммунитет к нему не вырабатывается. Этот тест применяют в основном у детей с тяжелыми формами туберкулеза, у детей с иммунодефицитами, при различных формах внелегочного туберкулеза, когда диагноз не удается установить другими методами.

2.РПГА. Реакция непрямойгемаглютинации.

Метод основан на выявлении специфических антител в крови больного тубекулезом. Для анализа используется кровь больного и препарат: Диагностикумэритроцитарный туберкулезный антигенный сухой – бараньи эритроциты, на которых осажден антиген микобактерий туберкулеза. При туберкулезе реакция бывает положительной в 70-90% случаев, т. е. возможны ложноотрицательные результаты. Используют его как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения.

3.ИФА. Иммуноферментный анализ.

Метод основан на обнаружении антител к возбудителю туберкулеза в крови больного. У пациента берется кровь и тестируется на наличие антител, при этом используется: Тест система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Чувствительность метода составляет 60-70%, специфичность 90%, что не позволяет использовать метод для скринингового (массового), обследования населения на туберкулез. Метод используется для подтверждения диагноза и определения активности процесса.

4.Квантифероновый тест.

Тест проводится в пробирке: у больного берется кровь из вены и исследуется. Широко применяется для диагностики скрытого (латентного) туберкулеза за рубежом. У нас так же проводится в крупных городах: Москве, Санкт-Петербурге, но широкого распространения пока не получил.

Этот метод основан на определении в крови пациента специфического интерферрона. Т-лимфоциты пациента стимулируются специфическими антигенами М.tuberculosis. Только у людей инфицированных именно этим видом микобактерий тест будет положительным. У вакцинированных БЦЖ, а также инфицированных возбудителем коровьего туберкулеза тест будет отрицательным. 

Недостатки.

Квантифероновый тест имеет чувствительность  89% (в 11% возможны ложноотрицательные результаты), т.е. отрицательный тест не исключает диагноз туберкулез, поэтому применяется он у нас в России не вместо Манту и рентгена, а вместе с ними для уточнения диагноза.

Специфичность у него 99,2 %, это выше, чем у других методов диагностики туберкулеза. Поэтому положительный тест практически в 100% случаев служит доказательством инфицированности человека туберкулезом. Именно инфицированности, а не болезни.

Для взрослого населения  он не представляет большой ценности и для скрининговой диагностики туберкулеза  использоваться не может, т.к. в России микобактерией туберкулеза инфицирована большая часть взрослого населения.

А для ребенка его положительный результат подтверждает инфицированность микобактерией человеческого туберкулеза, но не показывает интенсивность (активность) этой инфицированности. Для подтверждения или исключения диагноза туберкулез все-равно нужен рентген, а для решения вопроса о назначении ребенку профилактического лечения кожные пробы: Манту или диаскинтест.

Этот тест широко используется для диагностики скрытого туберкулеза у лиц с иммунодефицитами и ВИЧ-инфекцией, когда Манту может быть ложно отрицательной. Этот тест может помочь подтвердить или снять диагноз туберкулез в сомнительных случаях. Но заменой Манту он не является.

Выводы:

Все выше перечисленные методы, включая диаскинтест, дают достаточно большой % ложно отрицательных результатов, при их массовом применении есть большая вероятность пропустить больных туберкулезом, поэтому для скринингового обследования детей ни один из них не подходит.

При всей своей неточности (50-70%), единственным методом подходящим для массового обследования детей на туберкулез по-прежнему остается реакция Манту. Она дает много ложно положительных реакций, но минимум ложно отрицательных. Она выявляет всех детей у которых в организме присутствуют любые микобактерии туберкулеза: патогенные и не патогенные для человека; в любом состоянии: активном и дремлющем. Педиатр по результатам  реакции Манту получает возможность выделить группу детей нуждающихся в дополнительном обследовании на туберкулез и отсечь не нуждающихся в этом детей, без риска пропустить больных и инфицированных.

У выделенной по результатам Манту группы детей проводится дальнейшее обследование, включающее традиционное рентгенологическое, которое хорошо дополняется перечисленными выше методами. По совокупности всех методов обследования выставляется окончательный диагноз.

Безопасный и 100% достоверный метод диагностики туберкулеза пока не изобрели.

Среди взрослого населения  России около 90% людей инфицировано туберкулезом, поэтому все мероприятия направлены на выявление явных клинических форм болезни, особенно легочных форм с бактериовыделением.  Поэтому у взрослого населения скринингом служит обязательнаяфлюрография, а другие методы являются дополнительными (уточняющими).

Родители, категорически не желающие делать ребенку реакцию Манту, а также родители детей, у которых есть противопоказания к Манту, обязаны обследовать детей рентгенологически не реже 1 раза в год. Обязательное обследование детей на туберкулез контролируется санитарными правилами РФ. В случае отказа – ребенок может не допускаться в коллектив.

Рентгенологический метод обследования органов грудной клетки, с наибольшей долей вероятности, исключает выраженные клинические формы туберкулеза органов дыхания, т.е. исключает попадание в детский коллектив детей – бактериовыделителей, т.е. являющихся заразными для других.

Следовательно, ответ на вопрос в заголовке статьи звучит так:

вместо Манту – только рентген.

Источники информации:

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза»

Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 109 от 21марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

существует ли альтернатива пробе Манту

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?

Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.


Партнер номинации — медицинская компания «Инвитро».


Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.


Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.


«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.

Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖРазмер рубчика после БЦЖПривитый иммунитет (мм)Неясная причинаПодозрение на инфицирование
1 год 6–10 мм 5–15 мм 16 мм Более 17 мм
2–5 мм 5–11 мм 12–15 мм Более 16 мм
0 мм 2–4 мм 5–11 мм Более 12 мм
2 года Вне зависимости от размера Уменьшение размера папулы или прежний ее размер Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет Вне зависимости от размера 5–8 мм либо уменьшение размера папулы Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм;
12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет Вне зависимости от размера 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
7–9 лет Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
Взрослые Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

  • Туберкулин вреден для здоровья, потому что инактивированные микобактерии вызывают аллергию и «нагружают иммунитет». Здесь есть небольшая доля правды: как препарат, туберкулин может вызывать аллергические реакции, не связанные с инфицированием, однако ни о какой «нагрузке» не может быть и речи, хотя бы потому что на него не вырабатываются антитела.
  • Проба Манту 2 ТЕ токсична, так как препарат содержит фенол. В туберкулиновой пробе фенол является консервантом, подавляющим рост бактерий и грибков [5]. При этом его количество настолько мало (0,00025 г), что не может оказать влияние на здоровье. Фенол является продуктом метаболизма бактерий, населяющих наш кишечник, поэтому он образуется в тканях организма, попадает в кровь и выводится с мочой. Ежедневно выводится примерно 0,1–0,15 г фенола, что во много раз превышает количество, содержащееся в препарате для пробы Манту.
  • Пробу Манту делают только в странах третьего мира. Это неправда: туберкулиновый тест делают во всем мире, включая США, Канаду, Германию, Данию и Нидерланды. Однако, из-за низкой заболеваемости в этих странах, туберкулинодиагностику обычно проводят только группам риска.

«Диаскинтест»

Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».

По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].

Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].

Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.

Таблица 2. Оценка ответной реакции на «Диаскинтест». Составлена по информации из инструкции.
РеакцияРазмер гиперемии и папулы
Отрицательная Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм
Сомнительная Наличие гиперемии при отсутствии папулы
Положительная: Папула любого размера:
— слабовыраженная положительная реакция До 5 мм
— умеренно выраженная реакция 5–9 мм
— выраженная реакция 10–14 мм
— гиперергическая реакция 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата

Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:

  • Он не чувствителен к M. bovis и, следовательно, не может диагностировать туберкулезный процесс, вызванный этим видом микобактерии. Конечно, число подобных случаев невелико, но все-таки это снижает эффективность теста.
  • Согласно исследованиям, у «Диаскинтеста» достаточно высокая чувствительность в выявлении туберкулезной инфекции как у детей — 90–96,7%, так и у взрослых — 78–81,5% [2]. Тем не менее остаются приблизительно 10–20% случаев, которые он пропускает.
  • «Диаскинтест» может быть отрицательным у туберкулезных больных с выраженными нарушениями работы иммунной системы из-за тяжелого течения болезни, а также у ВИЧ-инфицированных (в этом случае чувствительность теста зависит от уровня Т-лимфоцитов CD4+ [2]).

Что нужно знать о кожных пробах?

  1. Препарат для пробы Манту 2 ТЕ и «Диаскинтест» — маркеры туберкулезной аллергии, то есть они являются «аллергенами». Туберкулезная аллергия связана с иммунным ответом на M. tuberculosis, который делает организм чувствительным (сенсибилизированным) даже к малому количеству микобактерии. С помощью кожных тестов, содержащих раздражающий фактор (инактивированные частицы палочки Коха), этот процесс можно зафиксировать. Инфекционная аллергия является реакцией замедленного типа, поэтому результат проб оценивают не сразу, а через 72 часа.
  2. Кожная реакция на эти пробы является маркером Т-зависимого иммунного ответа, в котором задействованы Т-клетки CD4+ и CD8+ и ассоциированные с ними провоспалительные цитокины, IFNγ, TNF и т.д. Поэтому кожные тесты чувствительны в том числе и к латентному носительству, когда количество микобактерии крайне мало [4], [6].
  3. Как видно из таблиц 1 и 2, результаты кожных проб наблюдают в динамике, при необходимости сравнивая между собой значения предыдущих лет. Поэтому нет смысла делать диагностику туберкулеза, что называется «для галочки»: только для медкарты в детский сад или в школу — ее нужно проводить ежегодно (или хотя бы раз в два года).
  4. В трактовке результатов кожных проб существует понятие виража — резкое увеличение диаметра папулы на шесть и более миллиметров по сравнению с предыдущей пробой. Кроме этого, виражом считают не связанный с вакцинацией БЦЖ переход отрицательной реакции в положительную. Вираж пробы Манту не всегда означает инфицирование (он может быть и аллергического характера), однако для уточнения ситуации обычно назначают дополнительное обследование и консультацию фтизиатра.

Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?

Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].

В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!

Таблица 3. Сравнение результатов «Диаскинтеста» и пробы Манту в разных ситуациях. [9]
Результат пробы МантуРезультат «Диаскинтеста»
В норме:
у непривитых БЦЖ Отрицательный Отрицательный
у привитых БЦЖ Слабоположительный или положительный без гиперергии Отрицательный
При заражении:
у непривитых БЦЖ Положительный Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
у привитых БЦЖ Резко положительный Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
* Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный.

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).

Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].

Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].

Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).

Таблица 4. Оценка чувствительности и специфичности анализов крови IGRA по сравнению с туберкулиновой пробой Манту и «Диаскинтестом» в диагностике активного туберкулеза
«Квантиферон» [12]T-SPOT®.TB [12]Проба Манту [12]«Диаскинтест» [2]
Общая чувствительность 80%* 81%** 65%*** 93,3%
Общая специфичность 79% 59% 75% 93,7%
* Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
*** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
CIconfidence interval, доверительный интервал.

В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).

Таблица 5. Оценка специфичности и чувствительности анализов крови IGRA, пробы Манту и «Диаскинтеста» у детей и подростков в диагностике туберкулеза
Проба Манту [12]«Квантиферон» [12]T-SPOT®.TB [12]«Диаскинтест»
Специфичность 89,4% 85,8% 84% 86,3% [2]
Чувствительность 65,4% 79,9% 42,2% 90,5–96,7% [2]
94,8 [11]

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.

Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.

  1. Нестерова Ю. (2017). «6 самых популярных тестов на туберкулез: проблема выбора». МedАboutМe;
  2. Корецкая Н.М. (2013). Диаскинтест: новые возможности в диагностике туберкулеза. «Медицина в Кузбассе». 4, 3–8;
  3. Болезнь, не думавшая сдаваться;
  4. Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М., Леви Д.Т., Сельцовский П.П. (2017). 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту – сравнение эффективности. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 17, 67–77;
  5. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». (2003). Приказ № 109 Минздрава РФ;
  6. Слогоцкая Л.В. (2013). Туберкулинодиагностика и новые тесты для выявления инфекции. «Медицинский Вестник». 16, 14–15;
  7. Филинюк О.В., Колоколова О.В., Кабанец Н.Н. Диагностика туберкулеза у детей и подростков. Томск: СибГМУ, 2013. — 174 с.;
  8. Методы выявления туберкулеза у детей (методическое пособие). Москва, 1990;
  9. Яковлева Г.П. (2017). ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ. «Туберкулезная аллергия»;
  10. Слогоцкая Л.В. (2014). Иммунологические тесты со специфичными для Mycobacterium tuberculosis белками ESAT-6 И CFP-10. «Туберкулез и болезни легких». 1;
  11. Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. (2015). Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. «Педиатрическая фармакология». 12, 99-103;
  12. ECDC guidance: Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC, 2011. — 32 p.;
  13. Нечаева О.Б. (2016). Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. ЦНИИ ОИЗ;
  14. Testing in BCG-vaccinated persons. (2016). CDC;
  15. Аксенова В.А. и Леви Д.Т. (2012). Туберкулез у детей и подростков. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 1, 22–27.

Первое обнаружение Macrorhabdus ornithogaster в диких евразийских чижах (Carduelis spinus) в Германии. Пример из практики

Цель: Колонизация желудочных аскомицетных дрожжей Macrorhabdus (M.) ornithogaster может быть связана с хронической болезнью истощения у некоторых видов птиц в неволе. Распространенность и клиническая значимость M. ornithogaster у диких птиц в деталях неизвестны.

Материал и методы: В зимнем сезоне 2012/13 г. были микробиологически и патологически исследованы травмированные евразийские чижики (Carduelis spinus, n = 8) из района Ганновер, Нижняя Саксония, Германия.

Результаты: В шести из восьми травмированных Евразия Сискинс М.ornithogaster. Дрожжи диагностировали микроскопически во влажных мазках с перешейка желудка и / или в образцах фекалий. Гистопатологическое исследование (n = 4) макроскопически слегка увеличенного преджелудка у инфицированных птиц показало рост M. ornithogaster на поверхности слизистой оболочки и в протоках желез без воспалительной реакции. В качестве возможного признака ухудшения физической формы все шесть инфицированных чижей имели пониженную массу тела (в среднем 11,8 ± 1,64 г) в более низком диапазоне нормального веса по сравнению с двумя травмированными евразийскими чижами без M.ornithogaster (15,0 г), а также литературным данным. Сопутствующие кишечные бактериальные инфекции включают Escherichia coli, Clostridium perfringens или Salmonella Typhimurium, которые считаются аномальной бактериальной флорой для евразийских Siskins.

Заключение и клиническая значимость: Инфекции, вызванные M. ornithogaster, можно обнаружить в дикой популяции евразийских чижей в Германии.При лечении и реабилитации зябликов следует учитывать частое возникновение вторичных бактериальных инфекций, связанных с инфекциями M. ornithogaster.

Отслеживание движений соснового чучела – FeederWatch

Фото Дэвида Ф. Смита, Гранд-Джанкшен, CO

Каждые несколько лет FeederWatchers фиксируют крупное перемещение сосновых сискинсов в нижние 48 штатов. Когда после долгого отсутствия появляются чижики, многие любители кормления задаются вопросом, откуда взялись эти стадные зяблики и куда они уходят после зимы?

Вторжение 2008-09 гг.

Pine Siskins отлично проявили себя на кормушках в сезоне FeederWatch 2008-09.Мы слышали от участников FeederWatch, таких как Мэрион Кинни из Сомервилля, штат Нью-Джерси, и Кэй Джонсон из Сперривилля, штат Вирджиния, которые впервые попробовали сосновые сискинсы в своих кормушках. Остальные участники видели необычно большие стаи этих птиц. Ширли Робинсон из Райнлендера, штат Висконсин, писала: «Пайн Сискинс были повсюду. У меня так много этой зимой, что я наполняю свои пять мешков с чертополохом каждый день ».
Распространение сосновой черемши во время беспрецедентного вторжения в 2008-2009 гг., Согласно данным Project FeederWatch.Более темные оттенки красного указывают на то, что в среднем сообщалось о большем количестве чулок. Серые области указывают на отсутствие данных.

Сосновый чубушник – беспорядочный вид, что означает, что зимой эти птицы передвигаются неравномерно. Хотя чижей можно встретить любой зимой в большинстве районов США и Канады, зимой 2008-09 гг. Они посетили большее количество кормушек, и размер их стай был больше. В 2007-08 гг. Pine Siskins присутствовали на 24,4% участков Project FeederWatch по всему континенту по сравнению с 50% участков в 2008-09 гг.Средний размер стаи зимой 2007-08 гг. Составлял 11,7, а в течение 2008-09 гг. – 15 особей.

Отслеживание перемещений

Фото Рэйчел Банаи, Тинек, штат Нью-Джерси,
,

Данные FeederWatch отлично демонстрируют изменения в распределении и численности птиц, но, чтобы определить, куда, например, попали чижики, замеченные в Алабаме, нам необходимо идентифицировать отдельных птиц и следить за ними. К счастью, каждый год в Северной Америке миллионы птиц помечаются уникальными пронумерованными повязками на ногах, что является богатым источником информации для отслеживания отдельных птиц.Кольцевание проводится обученными, лицензированными мастерами по кольцеванию птиц, многие из которых являются гражданскими учеными, которые добровольно посвящают свое время изучению популяций птиц. Эти усилия организуются федеральными агентствами по охране дикой природы в США и Канаде в рамках международной программы кольцевания.

Для того, чтобы отслеживать перемещения сосновых чижей, мы получили записи из Лаборатории кольцевания птиц США для всех 31 004 чижей, обвязанных в США и Канаде в период с сентября 2008 г. по июль 2010 г. Из 31 004 обвязанных чулок 46 птиц были повторно пойманы или найдены мертвыми в более поздняя дата с номером группы, местом и датой встречи, сообщенная в Лабораторию кольцевания птиц.Птицы встречались через 3 дня и через 438 дней после кольцевания.
Места наложения полос (черные треугольники) и места восстановления (черные круги) для сосновых чулок, окаймленных полосами в южных штатах (красные линии), северо-восточных штатах и ​​Онтарио (синие линии) зимой 2008-09 гг. Линии показывают прямой путь между местом обвязки и местом восстановления отдельных птиц, но не обязательно отражают истинный путь движения. Обратите внимание, что одна птица, окольцованная в Саскачеване в сентябре 2008 года, была обнаружена в Пенсильвании в марте 2009 года, что позволяет предположить, что птицы, перемещающиеся на восток, прибыли с запада.

Картирование начального местоположения кольцевания и точки восстановления этих чижей выявило резкие и интересные закономерности, поскольку птицы из разных регионов, по-видимому, происходили из разных исходных популяций. Впоследствии почти на севере были встречены пять птиц, окаймленных в южных штатах зимой 2008–2009 годов.

Другая картина была зарегистрирована для птиц, окаймленных полосами на северо-востоке, когда эти птицы двигались на запад через континент. Три из этих птиц с северо-востока на северо-запад были обнаружены более чем через год после того, как их оклеили полосами, и, похоже, они провели две зимы подряд на противоположных сторонах континента! Например, в апреле 2010 года на острове Ванкувер, Британская Колумбия, была найдена черепица, которая первоначально была окольцована в центральной части штата Нью-Йорк в апреле 2009 года.Похожая картина была зарегистрирована для чулок, окаймленных полосами в центральной Пенсильвании в апреле 2009 года. Позже она была обнаружена в западном штате Вашингтон в июне 2010 года.
Фотография Дэвида Ф. Смита, Гранд-Джанкшен, Колорадо

В итоге, похоже, что чижики, которые перебрались в южно-центральные и юго-восточные штаты, были птицами, которые прилетели и вернулись в северо-центральную часть Северной Америки, в то время как те, которые переселились в северо-восточные США и юго-восточную Канаду, имели западное происхождение. .

Как сообщить о полосатой птице

Если вы встретите птицу с пронумерованной повязкой на ноге, обязательно запишите номер браслета, вид (если известен), ваше местоположение и дату, и позвоните по бесплатному телефону 1-800-327-BAND (2263) из где угодно в Канаде или США.

Ваши наблюдения предоставят ценную информацию о перемещениях птиц, а лаборатория кольцевания птиц предоставит вам обратную связь о том, когда и где птица была окольцована.
Фото Джилл МакЭлдерри-Максвелл, Бентон, ME

Идентификация сосновой шкуры

Когда вы впервые видите Pine Siskins, их может быть трудно идентифицировать.Иногда они смешиваются со стаей американских щеглов, которые похожи по размеру, форме и поведению, из-за чего их трудно заметить, если вы не присмотритесь. В одиночестве они очень похожи на самок домашних зябликов. У сосновых чижей есть коричневые полосы, как у домашних зябликов, но они меньше и имеют небольшие клювы. Крылья Pine Siskins тоже имеют оттенок желтого, но это трудно заметить, особенно на расстоянии.
Фото Дэвида Ф. Смита, Гранд-Джанкшен, штат Колорадо,

Более яркие особи имеют больше желтого цвета, а когда чижики расправляют крылья и хвост, желтый цвет становится более заметным.Вы можете узнать больше о Pine Siskins на веб-сайте Корнельской лаборатории All About Birds.

Вспышки сальмонеллы

Как это часто бывает у птиц, которые кормятся и устраиваются на ночевку плотными стаями, в некоторых стадах сосновых чулок были зарегистрированы вспышки сальмонеллы. Сальмонеллез вызывается бактериями, принадлежащими к роду Salmonella . Это частая причина смертности кормовых птиц, но симптомы не всегда очевидны. Больные птицы могут казаться худыми, взлохмаченными или иметь опухшие веки.Они часто бывают вялыми, и к ним легко подойти. Некоторые инфицированные птицы могут не проявлять никаких внешних симптомов, но являются переносчиками болезни и могут передавать инфекцию другим птицам.

Сальмонеллез в первую очередь передается при заражении фекалиями пищи и воды больными птицами, хотя он также может передаваться при контакте птиц с птицами. Иногда вспышки болезни вызывают значительную смертность у некоторых видов.

Если к вашей кормушке подлетает больная птица, сведите к минимуму риск заражения других птиц, тщательно очистив зону кормления.Если вы видите несколько больных птиц, снимите все кормушки как минимум на неделю, чтобы дать птицам возможность разойтись. Штаммы сальмонеллы, обнаруженные у птиц, могут быть опасны для человека, поэтому не трогайте больных или мертвых птиц и обязательно тщательно мойте руки после работы с кормушками.

Создание ex-vivo модели течения почек крупного рогатого скота для тестирования эмболических агентов: работа в стадии разработки | CVIR Эндоваскулярный

Подготовка насосного аппарата

Использовали списанный перфузионный роликовый насос (COBE Laboratories, Арвада, Колорадо).Акриловый резервуар для почки был подготовлен путем просверливания двух отверстий в боковой стенке резервуара для вставки артериальной и венозной трубки от насоса в резервуар. С помощью Y-образного соединителя венозная отводящая трубка была разделена на 2 сегмента: один для канюляции в почечную вену и один свободный конец отводящей трубки для забора воды из бассейна. Вдоль большой трубки оттока был сделан небольшой прокол для введения сосудистой оболочки 7Fr (Терумо, Сомерсет, штат Нью-Джерси) для обеспечения внутрисосудистого доступа.

Подготовка почек / канюляция

Почки взрослого крупного рогатого скота были собраны в течение 4 часов с местной бойни (перерабатывающий завод Виатрек, Пот, Техас) и доставлены в нашу лабораторию на льду и хранились при -20 ° C до дальнейшего использования. Всего было собрано шесть почек, пять левых и одна правая. Предпочтение отдавалось левым почкам, поскольку их было легче канюлировать, учитывая более длинные почечные вены. Почки не замораживали более 1 недели и все размораживали за 24 часа до экспериментов. Катетер Фолея 16Fr (McKesson, Grapevine, TX) использовался для канюлирования почечной вены и закреплялся путем надувания баллона Фолея с последующим наложением кисетного шва и застежки-молнии вокруг внешней стенки вены.В почечную артерию канюлировали кусок жесткой трубки 15Fr и фиксировали кисетным швом и двумя стяжками.

Начало перфузии почки

Канюлированная почка была погружена в водопроводную воду внутри бассейна. Свободный конец канюлированного катетера Фолея соединяли с венозной трубкой с помощью Y-образного соединителя, погруженного в воду. Емкость была заполнена водопроводной водой с температурой 25 ° C для погружения почки и свободного всасывающего конца Y-образного соединителя. Система была очищена от воздуха путем включения насоса с расходом 0.40 л / мин до присоединения артериального притока к почечной артерии. После того, как пузырьки воздуха были удалены из трубки, насос отключили. Проксимальный конец артериальной канюли 15Fr был подсоединен к трубке оттока артерии. Затем насос был активирован до скорости потока около 0,49 л / мин на основе нашего пилотного испытания. Собранная модель потока изображена на рис.1.

Рис. 1

(Слева) Фотография собранной проточной модели. (Справа) Иллюстрация перфузионной системы.Канюлированная почка погружается в таз. Трубка соединяет канюлированную почку с помпой. Свободный конец Y-образного соединителя на венозной трубке отбирает жидкость для щенка. Оболочка 5 Fr продвигается в артериальную трубку для доставки материалов для селективной катеризации при рентгеноскопии

Доставка эмболических материалов

Ангиография проводилась с помощью руки Siemens Arcadis C, предоставленной отделом лабораторных ресурсов животных нашего учреждения. Это исследование включало оценку трех материалов для эмболии: спиралей для эмболизации Tornado (Cook Medical, Bloomington, IN), Gelfoam (Pfizer, New York, NY) и клеевой смеси Histoacryl (B Braun, Bethlehem, Пенсильвания) + липиодол (Guerbert , Принстон, Нью-Джерси).Ангиография и эмболизация каждой почки проводились индивидуально резидентом-рентгенологом-первокурсником и двумя студентами-медиками под наблюдением интервенционного радиолога с 23-летним опытом сосудистых вмешательств. Каждый из эмболических материалов был доставлен в одну из трех сегментарных артериальных ветвей единственной почки (рис. 2). Катетер для кобры 5Fr (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс) с проволокой Glidewire (Terumo, Somerset, NJ) использовали для отбора сегментарных артерий и доставки эмболических материалов . После того, как катетер был помещен в почечную артерию, была проведена цифровая субтракционная ангиография (DSA) с использованием контрастного вещества Omnipaque (GE Healthcare, Wood Dale, IL), чтобы очертить анатомию артерии, оценить наличие интрапаренхиматозной или экстрапаренхимальной экстравазации и помочь в выбор сегментарных ветвей для развертывания различных эмболических агентов. Для спиральной эмболизации 3–4 мм 0,035 дюйма. толкаемые катушки развертывали с помощью проволоки Benston (Cook Medical, Блумингтон, Индиана). Частицы Gelfoam были приготовлены путем принудительного перемешивания кусочка Gelfoam размером 2 см на 2 см в шприце, заполненном 5 мл контрастного вещества, с использованием трехходового запорного крана до образования суспензии.Суспензию Gelfoam медленно развертывали с помощью пульсирующих болюсов под рентгеноскопией до тех пор, пока не наблюдался застой. Записывали объем Gelfoam, необходимый для достижения застоя. Для нанесения клея смесь из 2 мл липиодола и 1 мл гистоакрила вводили с медленной непрерывной скоростью до тех пор, пока в целевых сегментарных артериях не визуализировался отлив клея и последующий застой. Перед введением клея было проведено и завершено промывание катетера 3 мл D5W.

Рис. 2

a Неселективный предэмболизационный анализ DSA, отображающий сосудистую сеть почечной артерии. b Неселективный анализ DSA после эмболизации. Размещение спирали в задней сегментарной артерии черепа (белая стрелка) не демонстрирует заметного эмболического эффекта. Применение Gelfoam (черная стрелка) демонстрирует уменьшение дистального наполнения задней сегментарной каудальной артерии. Клей (стрелка) демонстрирует полную эмболизацию каудальной вторичной сегментарной артерии.

Сбор данных / анализ

Был записан вес почки при доставке в лабораторию. Приблизительное время замораживания регистрировали для оценки влияния на качество почечной ткани, выполнимость ангиографии и сегментарный отбор артерий.Время канюляции было собрано, чтобы оценить воспроизводимость и сложность построения модели. Для оценки вариабельности анатомической архитектуры сосудов была проведена преэмболическая DSA. Сообщалось об успешности выбора сегментарной артерии для определения возможности выполнения как минимум трех эмболических экспериментов в отдельных сегментах каждой отдельной почки. Показатель успешности развертывания эмболического агента регистрировался для оценки способности модели служить имитатором развертывания эмболии.Постэмболические неселективные DSA-изображения были выполнены и интерпретированы для оценки эмболического эффекта агентов. Для оценки осуществимости, практичности и безопасности эксперимента были записаны общее время работы и доза рентгеноскопии. Кроме того, вышеупомянутые точки данных были собраны для одной правой почки для прямого сравнения с результатами лечения левой почки.

Pine Siskin Life History, All About Birds, Корнельская лаборатория орнитологии

Habitat

Pine Siskin обычно гнездятся в открытых хвойных или смешанных лесах, но также обитают в парках, кладбищах и пригородных лесах, где они размножаются на декоративных хвойных или лиственных деревья.Хотя они предпочитают кормиться в открытых лесных пологах, где много семян шишек, они будут кормиться в таких разнообразных средах обитания, как лиственные леса и заросли, луга, луга, сорные поля, обочины дорог, чапараль, сады и лужайки на заднем дворе. Они стекаются к кормушкам на заднем дворе, предлагая мелкие семена. Минеральные отложения могут заманить их в непривлекательные места обитания, такие как зимние дорожные полотна, которые солят для таяния снега и льда. Вернуться к началу

Еда

Судя по названию, сосновые сискины любят семена сосны и других хвойных пород, таких как кедр, лиственница, болиголов и ель.Они также питаются семенами лиственных пород, таких как ольха, береза, сладкая камедь и клен. Они едят молодые почки ив, вязов и кленов, мягкие стебли и листья сорняков и даже молодые садовые овощи. Они собирают семена трав, одуванчики, звездчатку, подсолнечник и амброзию. Они кормятся насекомыми, пауками и личинками с листьев и кончиков веток, а иногда и с воздуха. Сосновые чижики охотно питаются кормушками на заднем дворе, предпочитая более мелкие семена без жесткой оболочки, такие как чертополох и масличный подсолнечник, но они будут собирать фрагменты более крупных семян, оставленные птицами с большим клювом, и иногда поедают сало.Они также питаются минеральными отложениями, включая золу, дорожную соль и свежий цемент. Было замечено, что они пили из колодцев, пробуренных сапсосами. Вверх

Гнездование

Размещение гнезда

Самка свободно прикрепляет гнездо к концу горизонтальной ветви, предпочтительно на средней высоте хвойного дерева. Пятно обычно хорошо скрывается листвой, часто другой веткой прямо над ним. Сосновые чижики часто гнездятся рыхлыми колониями, где соседние гнезда могут быть всего в нескольких деревьях от них.

Описание гнезда

В течение 5 или 6 дней самка строит неглубокое блюдце из веток, травы, листьев, стеблей сорняков, корешков, полос коры и лишайников диаметром 2,5–6 дюймов. Самец, который держится рядом, также может внести свой вклад в гнездовой материал. Самка выстилает внутреннюю чашку размером от 1 до 2,5 дюймов (глубиной до 2 дюймов) мехом, перьями, травой, мхом или пухом чертополоха. Она может завершить гнездо за несколько дней до кладки яиц. Гнезда слабо прикреплены к веткам и могут быть уязвимы для порывистых ветров.

Факты гнездования

Яйцо :
Размер кладки: 3-5 яиц
Количество выводков: 1-2 выводка
Длина яйца: 0,6-0,8 дюйма (1,5-1,9 см )
Ширина яйца: 0,4-0,6 дюйма (1,1-1,4 см)
Инкубационный период: 13 дней
Период гнездования: 13-17 дней
Бледно-зеленовато-голубой с коричневыми или красновато-коричневыми пятнами.
Состояние при вылуплении: Беспомощный, вес чуть более грамма, глаза закрыты, с темно-серым пухом на голове и спине.
Вернуться к началу

Поведение

Сосновые чижики порхают в самом верхнем кроне деревьев, несущих семена. Они часто цепляются вверх ногами за кончики веток, чтобы освободить свисающие шишки от семян. Обильные семена или нежные всходы заманивают их на землю для подкормки. Стайные стаи постоянно сверкают хрипящими контактными криками во время кормления или во время своего волнообразного полета.Необычно дружелюбные и не территориальные, они иногда гнездятся рыхлыми колониями, продолжая кормиться стаями вдали от гнезд. Самцы поют с высоты и во время круговых брачных полетов. Пары могут посещать гнезда других пар до и после высиживания. Во время высиживания самка остается на гнезде, а самец ее кормит. Зимние стаи и особи могут быть агрессивными в отношении источников пищи, бросая вызов конкурентам, опуская головы, расправляя крылья и хвост, и делая слабые угрожающие заметки.Следующим шагом являются агрессивные выпады, которые могут привести к дракам, в результате которых соперники могут подняться на несколько метров в воздух. Оппортунистический сосновый чубушник может добывать корм рядом с птицами с более тяжелыми клювами, собирая фрагменты более крупных семян, которые они не могут расколоть сами. И они будут запрыгивать на пушистые семенные головки одуванчиков, удерживая их на земле для облегчения сбора. Сосновые чижики иногда мигрируют стаями по несколько тысяч. Вернуться к началу

Conservation

Сосновые чижики довольно распространены, но их количество может быть трудно оценить из-за больших и трудно предсказуемых перемещений, которые они совершают каждый год.По оценкам Partners in Flight, численность популяции сократилась на 80% с 1970 года. По оценкам Partners in Flight, глобальная популяция размножения составляет 38 миллионов человек. Пайн Чижик получил 10 баллов из 20 по континентальной шкале оценки и считается обыкновенной птицей в условиях крутого спада. Домашние кошки, белки, ястребы, сойки и вороны могут охотиться на взрослых птиц, их яйца или детенышей. Плотные стаи сосновых чулок особенно уязвимы для вспышек сальмонеллы, передаваемой через кормушки (подробнее об уходе за кормушками).Исследования показали, что ДДТ и родственные им пестициды, а также цианид, используемый при добыче золота, оказывают на их население местное воздействие. Любовь Pine Siskins к месторождениям полезных ископаемых может заманить их на опасно загруженные дороги, соленые для таяния льда и снега. Утрата среды обитания из-за вырубки леса может быть уравновешена новыми коммерческими посадками хвойных лесов и готовностью сосновых чулок гнездиться в кустарниках и декоративных деревьях.

Наверх

Наконечники для двора

Сосновые чучела стекаются в кормушки чертополоха или нюджер и другие мелкие семена, такие как просо или лущеные семена подсолнечника.Они могут болтаться вокруг кормушек для целых семян подсолнечника, если птицы с толстым клювом плохо едят и роняют кусочки семян. Если на вашем дворе есть растения или сорняки с выносливыми семенами, такие как одуванчик, сосновый чубушник также может там питаться. Иногда они едят сало. Узнайте больше о том, что эта птица любит есть и какая кормушка лучше всего, с помощью списка птиц Project FeederWatch Common Feeder Birds.

Вернуться к началу

Кредиты

Доусон, Уильям Р. (2014). Сосна Сискиновая ( Spinus pinus ), вариант 2.0. В «Птицах Северной Америки» (редактор П. Г. Родевальд). Корнельская лаборатория орнитологии, Итака, Нью-Йорк, США.

Lutmerding, J. A. and A. S. Love. (2020). Рекорды долголетия североамериканских птиц. Версия 2020. Исследовательский центр дикой природы Патаксент, Лаборатория кольцевания птиц, 2020.

Partners in Flight (2017). База данных оценки сохранения птиц. 2017.

Зауэр, Дж. Р., Д. К. Нивен, Дж. Э. Хайнс, Д. Дж. Циолковски-младший, К. Л. Пардик, Дж. Э. Фэллон и У. А. Линк (2017). Обследование гнездящихся птиц Северной Америки, результаты и анализ, 1966–2015 гг.Версия 2.07.2017. Исследовательский центр дикой природы USGS Patuxent, Лорел, Мэриленд, США.

Сибли Д.А. (2014). Путеводитель по птицам Сибли, второе издание. Альфред А. Кнопф, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США.

Вернуться к началу

Тест-полоски для определения уровня глюкозы Omnitest x 50

Тест-полоски для определения уровня глюкозы Omnitest x 50 | Аптека EasyMeds перейти к содержанию
Тест-полоски на глюкозу Omnitest x 50

Краткий обзор преимуществ:

– Время измерения всего 5 секунд.
– Небольшой объем образца всего 0,5 л.
– Автоматическое кодирование исключает потенциальные ошибки пользователя.
– Совместимость со свежей капиллярной или венозной цельной кровью.
– Кровь автоматически втягивается в капилляр.
– Окно управления позволяет легко проверить, получил ли датчик достаточное количество крови.
– Предупреждение в случае недостаточной дозировки.
– Тест-полоски во флаконах с откидным верхом для удобства использования.
– Тест-полоску можно дотронуться до любой области сухими и чистыми пальцами.
– Срок годности после первого открытия: 6 месяцев, но не позднее срока годности, указанного на этикетке.

Тест-полоски предназначены только для использования с глюкометром Omnitest 5.

Точность измерения соответствует ужесточенным требованиям EN ISO 15197: 2013. Устройство предназначено только для диагностики in vitro.

Бренд: Braun B Medical Ltd Mov Тип: Полоски для определения глюкозы в крови EAN: 4046964730054 MPN: 4020335


Бесплатная доставка по Великобритании для всех заказов стоимостью более 40 фунтов стерлингов

“Закрыть (esc)” ложный

{“shop”: {“id”: 1989, “name”: “EasyMeds Pharmacy”}, “theme_color”: “# 04169fff”, “secondary_text_color”: “# 606f7b”, “questions_and_answers_active”: false, “buttons_color” : “# dae1e7”, “theme_transparent_color”: “initial”, “navbar_text_color”: “#ffffff”, “fonts”: {“form_post_font_size”: “2.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *